Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Бальнеофакторы в комплексном лечении детей с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ШУЧНО-ИССЩОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ

На правах рукописи АРЗУЫАНОВА ВИКТОРИЯ &ЩИШР0ВНА

Ш 616.838:616.833.1-011.-0.53.2

БАЛЬНЕОФАКГОга В КШШШШШ ЛЕЧЕНИИ ГЕЙ С ПООЩСГВИШИ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВШ

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 1994

Работа выполнена в Пятигорском Государственном научно-исследовательском институте курортологии Научные руководиеели: доктор медицинских: наук, профессор

Е.Б.Щухова доктор медицинских наук А.А.Овнанян

Ведущая организация РОССИЙСКИЙ НауЧНЫЙ ЦвНТр

медицинской реабилитации ^и физиотерапии /г ,

Защита состоится " / " -Д994 г. вуу^с '^¿гагов

на заседании специализированного совета при Пятигорском Государственном научно-исследовательском институте курортологии

по адресу <£7500, г.Пятигорск, ул.Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского Государственного научно-исследовательского института курортологии.

1'¡Р/>л 1 ? ) п у

Автореферат разослан "^¿у Л/¿:ъ С'Л-у 1994 г.

Ученой секретарь специализированного

_— Г.Н.Толмачев

Совета, нандидат медицинских наук-__

ВВВДЕНИЕ

Актуальность теш. Последнее десятилетие неуклонно растет продолжающаяся "эпидемия" "черепно-мозговых травм, что и определяет место травматизма среди приоритетных направлений современной клинической неврологии (Коновалов Ä.H. и соавт., 1986; Михайланко A.A. и соавт., 1993). У детей черепно-мозговая травма встречается чаще и составляет от 21 до 50$ всех травматических повреждений.

Посттравматический период - это динамический, неоднонаправленный процесс и степень тяжести травмы не всегда соответствует клиническим посттравматическим изменениям (Рома-данов А.П., 1986; tc^tc- /ц 1997 и др.). Детский возраст, в частности, возрастные особенности головного ыозга объясняют особую ранимость мозговой ткани и легкость возникновения дефектов. Под влиянием травмы формируется ряд синдромов из которых наиболее частыми являются церебрастенический и синдром гипертензионно-гидроцефальный (Осетров A.C., 1990, 1993; Волошин П.В. и соавт., 1993). Значительное количество больных, тяжесть клинических проявлений делает проблему реабилитации детей с данной патологией актуальной и значимой. Своевременно принятые меры могут способствовать оздоровлению детей с последствиями черепно-мозговой травмы. Немалую роль в этом вопросе должно сыграть лечение детей с последствием травмы на бальнеологических курортах с различными типами минеральных вод.

Многочисленными работами (Галина И.В., 1985-1988; Кара-чевцева Т.В., 1986; Бабина Л.Ы., 1986; Шухова S.B., 1987 и др.) доказана высокая эффективность бальнеолечения детей с

заболеваниями нервной системы, Курортное лечение последствий травматических повреждений головного мозга, а именно целесообразность использования радоновых ванн концентрацией 20 нКи/л в комплексе с грязевыми аппликациями или воздействием MSB на область шейных симпатических узлов, а также радоновых ванн концентрацией 40 нКи/л в комплексе с грязевыми аппликациями на шейно-воротниковую зону изучены в работах, проводимых сотрудниками детского неврологического отделения Пятигорской клиники (Шухова Е.В., 1987; 1990; Агранович О.В., 1987). Эти работы показали неоднозначность использования изучаемых факторов при различных синдромах, развившихся после закрытой травмы черепа.

Данных об использовании хлоридных натриевых, углекисло-сероводородных ванн у детей с последствиями черепно-мозговой травмы в доступной нам литературе нет. В связи с этим изучение эффективности применения естественных бальнеофакторов (радоновых, углекислосероводородных, хлоридных натриевых) для восстановительного лечения детей, перенесших черепно-мозговую травму, считаем своевременным и актуальный.

Даль работы. Разработка эффективных методов курортного лечения детей с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы с использованием различных бальнеологических факторов, при наиболее часто наблюдаемых синдромах последствий черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования. - Оценить воздействие различных природных факторов на клинические проявления заболевания, психоэаоциональнуо сферу, сиыпатико-адреналовую систему и меднаторный обмен, биоэлектрическую активность головного мозга и мозговой кровоток.

- Изучить влияние однократной бальнеологической процедуры (радоновой, углекислосероводородной, хлоридной натриевой) на вегетативные показатели.

- Определить наиболее эффективные методы комплексного санаторно-курортного лечения детей с учетом динамики клинических и параклинических проявлений при применении различных по составу вод.

- На основе анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения определить показания и противопоказания для направления на различные бальнеологические курорты детей с последствиями закрытой травмы черепа в зависимости от клинических проявлений, тяжести заболевания и времени, прошедшего после травмы.

Научная новизна. Впервые определены особенности воздействия бальнеофакторов.(радоновых, углекислосероводород-кых, хлсридних натриевых) на детей с последствиями закрытой травмы черепа. Шявлено аналгезирующее, седативное и нормализующее вегетативные функции действие природных факторов. Доказано нормализующее действие курортного лечения на скета-тико-адреналовую систему а нздиаторный обмен, биоэлектрическую активность головного мозга и мозговое кровообращение. Показано, что саногенотнческий эффект природных факторов реализуется через вегетативную нервную систему: нормализация вегетативного тонуса приводит к улучшению регионарного кровообращения, биоэлектрической активности мозга и, как следствие этого, к уменьшению нарушений в психоэмоциональной сфере.

Установлено отчетливое положительное действие однократ-

ной процедура на вегетативные функции организма. Получены данные, свидетельствующие о преимуществе радоновых ванн и, несколько уступающим им, хлоридных натриевых ванн по воздействию на клинические и параклинические проявления заболевания. Эффективность углекнслосероводородных ванн была значительно ниже вышеприведенных бальнеофакторов, в ряде случаев приводя к отрицательным результатам. Впервые разработаны показания и противопоказания для направления детей с последствиями черепно-мозговой травмы на курорты с различными минеральными водами.

Практическая значимость работы. Проведенная работа показала высокую гффектнвность лечения больных с последствием закрытой черепно-мозговой травмы путем применения различных по составу минеральных вод в -зависимости от клинического синдрома, тяжести, давности травмы. Детям с черепно-мозговой травмой, проявляющейся церебрастеннческны синдромом, показано курортное лечение с использованием радоновых, хлоридных и углекнслосероводородных ванн. При легкой и средней степени тяжести может назначаться любой из указанных факторов, при тяжелой степени церебрастении предпочтительней использование радоновых и хлоридных натриевых ванн.

Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом показано курортное лечение с использованием радоновых и хлоридных натриевых ванн. Лечение наиболее эффективно при легкой и средней тяжести заболевания, при тяжелой степени - предпочтительней радонотерапия.

Установлено положительное влияние ванн из пресной вода на клинические проявления при церебрастеническом и гипертен-

зионно-гидроцефальном синдромах, уступающее однако минеральным водам.

Курортное лечение наиболее эффективно в сроки от I до 2 лет после травмы. При направлении на курорт детей с гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом в ранний посттравматический период (до года) лечение следует проводить только радоновыми ваннами. При легкой степени клинических проявлений последствий закрытой черепно-мозговой травмы альтернативным методом курортному лечению может быть бальнеотерапия по месту жительства с использованием искусственных хлоридных натриевых ванн.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Под влиянием курортного лечения детей с последстви-еи закрытой черепно-мозговой травма уыеньпаются клинические проявления травмы, нормализуется функция сигшатико-адрена-ловой системы,. медиаторный обман, биоэлектрическая активность головного мозга и мозговое кровообращение, психоэмоциональная сфера.

2. Дифференцированное применение курортных факторов в зависимости от своеобразия их действия и клинических особенностей последствия черепно-мозговой травмы - основа получения максимального терапевтического эффекта.

3. Лечение радоновыми и хлоридннми натриевыми ваннами показано детям с церебрастеническии и гипертензионно-гидро-цефальным синдромами независимо от тяжести заболевания. Уг-лекислосероводородныа ванны уступают по эффективности радоновым и хлоридным натриевым водам при лечении больных с церебрастеническии синдромом и ухудпают течение заболевания

детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, в связи с чей, для лечения этой группы больных они противопоказаны.

Внедрение результатов работы. Разработанные методики лечения детей с ПЗЧМГ используются в практике Пятигорской клиники ГШШК, реабилитационного отделения городской детской больницы г.Пятигорска, курортной поликлиники г.Пятигорска, краевой детской больницы г.Ставрополя. Иатериалы работы доложены на конференции молодых специалистов Пятигорского ПШИК (1992). По теме диссертации опубликовано 2 статьи, выпущены методические рекомендации, информационное письмо.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 155 источников, из них 130 - отечественные и 25 - зарубежные.

СОДЕНШЗИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основывалось на клиническом наблюдении и данных специальных методов исследования 140 детей с последствиями закрытой черепно-мозговой травма, находящихся на курортном лечении в детской клинике Государственного научно-исследовательского института курортологии . В работу были включены больные с наиболее частыми синдромами последствий травмы - церебрастеническим (89 детей) и гипертеизионно-гидроЦефальшш (51). Среди обеледованных больных синдром двигательных нарушений не выделялся, так как появление грубого очагового поражения мозга с развитием двигательных нарушений формируется, как правило, после от-

крытых черепно-мозговых травы, что не входило в задачу исследования, Б связи с недоказанностью лечения на курорте детей с травматической эпилепсией их такло в разработку не включали.

Клинические проявления последствий черепно-мозговой травмы (ПЧНГ) изучались по специальной схеме с обращением особого вникания на анамнестические данные, жалобы. Выяснялись механизм и обстоятельства тразш, течение заболевания в острой периоде (в частности, длительность потери сознания), лечебные мероприятия, проводите до поступления в или-, нику. Учитывалось наличие сопутствующих соматических заболеваний, перинатальный анашоз, наследственность.

Изучалось общее состояние больного и его неврологический статус по общепринятой методике (черепно-мозговая иннервация, двигательная, чувствительная и рефлекторная сферы, координация движений).

Обследование состояния вегетативных функций проводилось по методикам, разработанным А.ШВейноы, О.А.Колосовой, А.Д.Соловьевой (1981), которко вклачали изучение: вегетативного тонуса с расчетом вегетативного индекса Нердо, вегетативной реактивности путем проведения пробы Даньини-Авнера и расчетом результатов пэ формуле Галю, вегетативного обеспечения деятельности по показателям оргоклшостатической пробы с вычислением среднего ортостатичоспого ускорения, ортостатического индекса лабильности, клиностатичесного замедления, ортоклиностатической разницы.

Клиническое изучение состояния вегетативной нервной системы дополнялось биохимическими исследованиями: определялось содержание адреналина и норадреналнна в суточном ко-

личестэе ночи по методу. Е.Ш.Ыатлиной (1966) и ацетилхилина, холинэстеразы в крови по методу Хестрина.

Особое внимание уделялось состоянию психических функций, нарушения которых относятся к наиболее частым осложнениям ЧУГ у детей (64$ по данным Исакова Л,Б., 1981).

Прогрева исследования включала помимо наблюдения га поведением больного, проведение специальных исследований в соответствии с рекомендациями В,¿1.Когана и Э.II.Коробовой (1967), дополненными рекомендациями Т.Д.Молодецких и К.П.Кир-дан (1980). В программу исследований входили четыре теста: заучивание 10 слов, написание "треугольников", написание "палочек", корректурная проба.

Состояние выспих психических функций изучалось не только специальным тестированием, но и осуществлялось непосредственным наблюдением за выполнением ребенком режима, принятого в клинике, скоростью адаптации к новым условиям, отношением, к товарищам, к персоналу, поведенческие реакции.

Проводилось обследование больных, которое включало электрофизиологические методы, в частности, электроэнцефалографию. Запись проводилась на восьмиканальном аппарате фирмы "Медикор" (Венгрия) в биополярных и монополярных отведениях, в соответствии с международной схемой "10-20" с усредненный общим электродом по обычной методике. Скорость движения бумаги - 3,0 мм в секунду, постоянный коэффициент времени - 0,3; максимальная пропускная способность колебаний высокой частоты - 70 Гц. Использовались функциональные нагрузки - световая (10-15 Гц), звуковая (55,0 Дб-550 Гц) и трехминутная гипервентиляция.

Состояние мозгового кровообращения оценивалось с по-

могзью рвоэнцефалогрпфлчаепого исследования. Запись реоэн-цефалогргфт проводилась при помощи приставки 4РГ 1-0,1 с регистрацией на 2-х канальном электрокардиографе в фронто-окцишггальном в фронтомастоидальном отведении. При оценке изучались регулярность и форма кривой, крутизна и длительность во подъема, величина максимальной амплитуде волны,наличие дополнительных волн. Высчитавались количественные показатели: Ш - реографичвский индекс; альфаД - отношение врекзни подъсш. основной раографической аолад ко всоду вре-кэнноцу интервалу в процентах; В/А - периферическое сопротивление в процентах; ICA. - косффациент ас;па:9трш1 в процентах.

Проводился осмотр больная: с оценкой состояния дисков зрительных нервов, степени изменения калибров сосудов сетчатки, объема полай зрения.

Все клинические, биохюсгсзскив и элактрофизиологичзскиа исследования проводились до и после курса лечения. Полученные данные обрабатывались статистически с пригэненпея критериев Стьвдонга (¿), непаранвтрнчвскнж катодов, корректурного анализа.

В Пятигорскую клтгаку дота поступали из различных районов республика. Всего обследовано 140 человек в возрасте от 7 до 14 лет, с давностью заболевания до двух лет.

Наиболее обширную группу составили дети с церабрасте-ническим синдромом - 69 человек. Клинически он характеризовался головной болью (таблица I), чаща диффузной, реке -локальной, головокружением несистемного характера, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, стаже-

Таблица I

Основные симптомы последствий травмы черепа у детей (в %)

Симптомы Цэребрастенн-часний етг Гипертензионно-гидроцефальный етг

Головная боль:

сильная 5,6 54,9

умеренная 40,4 41,1

слабая 49,4 3,9

Головокружение 47,2 27,4

Тошнота 21,3 68,8

Рвота 2,2 41,1

Утомляемость 67,4

Нарушение сна 22,5 27,4

Снижение памяти 24,7 31,3

Поведенческие нарушения 15,7 9,8

Координаторные нарушения 43,6 54,9

Тремор 19,1 29,4

Нарушение черепно-мозговой

иннервации:

зрительный 4,5 5,8

глазодвигательный 8,9 И,7

лицевой 35,9 45,0

слуховой 2,2 3,9

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЦЙ - 1,9

Нарушение рефлекторной сферы:

сухожильные рефлексы повышены

двухглавая 8,9 11,7

коленные 35,9 62,7

ахилловы 8,9 19,6

Тики 7,8 5,8

Фобии 16,8 5,8

Раздражительность 16,8 62,7

Плаксивость 15,7 19,6

Догоневроз 3,3 -

Энурез 6,7 -

нива успеваемости в паоло и другими астеническими проявлениями.

Изменения в неврологическом статусе представлены были рассеянной микросиштоматикой. Посттравматический гипертен-зионно-гидроцефальный синдром характеризовался четкими признаками ликворной гипертензии на фоне умеренно выраженных общекозговых симптомов. Основными яалобами были: приступообразная головная боль, чаще локальная, головокружение, раздражительность, плаксивость, наруаанио сна. В неврологическом статусе определялись признаки локального поражения центральной нервной систоа в виде недостаточности черепно-мозговой иннервации. При изучении вегетативной нервной системы у большинства детей, независимо от синдрома, отмечалось снижение ее функционального состояния с преобладанием значения симпатического отдала в регуляции деятельности.

Психологическое тестирование выявило как у детей с це-ребрастенией, так и с ишертонзионно-гидроцефальныы синдромом снижение психического тонуса в виде ослабленного внимания, замедленного мкаленип, снижения способности к переключению, длительному сосредоточению, затруднению в усвоении нового материала, причем выраленность этих нарупений была больше у детой с гипертензаонно-гидроцефальным синдромом (92,Ш по сравнению с цервбрастеническим (73,5%).

Эдоктрофязиологические исследования проводились у всех больных. Для больных с цервбрастеническим синдромом наиболее характерны электроэнцефалограммы с обычным распределением основных видов биоэлектрической активности и преобладанием диффузных изменений (у 33 детей). При гипертензион-но-гидроцефальном синдроме выявлены изменения биоэлектри-

ческой активности мозга в виде нарушения регионарного распределения ритмов, частотно-амплитудных сдвигов мекполушар-ной асишатрни, определялась параксизиальная и ешхахтивность (у 29 детей).

проведенное реоанцефалографическоа обследование выявило преобладание у большинства детей с цвребрастенией нарушение церебральной гемодинамики в виде снижения (у 49i?) кровенаполнения, изменение сосудистого тонуса (у 80?). У детей с гнпертензионно-гидроцефальныи синдроыои отмечено сниженио тонуса мозговых сосудов (7355) и внутричерепной венозный застой (27?6),

Таким образом, в отдаленный период травма функционально страдают практически все отделы центральной нервной системы, что выракается разнообразном клинических проявлений. Однако, при гипертензионно-гидроцефальном синдроме дисфункция средпн-нах структур головного мозга была наиболее значимой.

Для лечения были разработаны четыре лечебных комплекса. Первый (40 детей), включал радоновые ванны, второй (40) - уг-левволосероводородные, третий (40) - хлоридные натриевые и четвертый (20) - пресные ванны (плацебо). Лечебный комплекс помимо ванн, являющихся его основой, включал общесанаторный рогош, рациональное питание, JIM, массаж. Эффективность курортного лечения оценивалась с учетом динамики характера жалоб, неврологического статуса, обследования BHG, психологического тестирования, электрофизиологического (ЗЭР, РЭГ) и биохимического обследования.

Ёффект от проведенного лечения, в первую ошрэдь, от-мзчался самими больными. Так, у детей с цорэбрастонипзскш скндрокои независимо от примененных яечзбншс факторов к еон-

цу лечения отмечалось значительное уменьшение жалоб на головную боль, головокружение, раздражительность, плаксивость, агрессивность и др. Положительные сдвиги были отмечены и в неврологической статусе - уменьшился тремор пальцев вытянутых рук, покачивание в позе Роыберга, у части больных снижалась высота рефлексов (при их ояявлении в исходном состоянии).

Достоверные изменения, характеризующие состояние вегетативной нервной системы, касались нормализации артериального давленая, щльса у осах болызгх, умзньпзнив выраженности анроцианоза, гипергидроза у большинства детей. Нзиэнился в сторону нормализации вегетативный индекс Кордо, т.е. отмечалось повышение его у подавляющего больиинства больных (с 10,3 дб лочэния и 82,8% посла лечения; Р<0,05). Соответственно повысилась вегетативная реактивность, по даннш пробы Ашнера (с 37,9 до 82?; 0,05). Нормализация вегетативного обеспечения деятельности подтворздалась достоверным изменением показателей ортостатичэского тадекса лабильности и кли-ностатпчзсяого замедления (с 3,4 ± 0,15 до 1,5 ± 0,15 и с 4,5 + 0,62 до 2,4 ♦ 0,4; Р^О.Об).

О нормализации состояния вегетативной нервной система у детей о церобрастсниой свидетельствовала и тенденция к уволичзнкэ содержания адреналина н норадрэналина в ноче (с 7,® ♦ 0,71 до 15,12 ♦ 3,2 нц/с н с 7,25 ♦ 2,1 до 19,25 + 2,14 нц/с; Рг: 0,01), ацотияхолкна н холанэстврагы в крови (с 0,09 + 0,005 до 0,И ± 0,004 од. оке. я с 0,С7 * 0,003 до 0,11 ± 0,007 ед.экс.; Рл0,С5).

Проведение психологического обследования с использованием специальная тостов показало ушньшенне явлений астенгш,

выражающейся улучшением памяти кратковременной и долгосрочной, сенсемоторной активности, повышением работоспособности. Наиболее информативной была динамика показателей корректурной проба (с 89,2 до 6,8%; Р<0,01) и теста "заучивания 10 слов" (с 86,2 до 13,8%; Р<.0,01), Вса эти положительные изменения вегетативной нервной скстеьа и психоомоционального статуса свидетельствуют о возрастании функциональной активности глубинных отделов головного мозга (ствол, отделы полушарий, гипоталяыус и т.д.). Надо полагать, что улучшение состояния связано с компенсацией структурно-функциональных нарушений вылеперечисленных образований.

Улучшение состояния больных подтверждали и электрофи-зиологичаскиэ исследования, 0 нормализации биоэлектрических процессов головного мозга свидетельствовало увеличение числа большее с регулярный альфа-ритмом (с 52,40 ± 1,75 до 55,59 + 1,73$; Р< 0,05), снижением коэффициента ашлитудной асимметрии (с 15,5 * 0,94 до 11,2 + 1,52%; P¿0,05), что сближало 2ЭГ больного с ЭЭГ здорового ребенка.

Под влиянием приема ванн улучшалось мозговое кровообращение у подавляющего большинства больных - увеличился рео-графический индекс, коэффициент альфа/Г, уменьшился коэффициент асимметрии.

Сопоставление эффективности лечения детей с церебрасте-нией водами различного состава выявило различия в степени их воздействия. Наибольший прбцент положительных результатов был поалей, при лечении радоновыми ваннами и несколько меньший - при применении хлоридных натриевых ванн. Достоверно ниже был (Р-С0,05) лечебный эффект при применении углекисло-сероводородных ванн.

Наиболее успешным было лечение детей с давностью трав-ми от I до 2 лет (оценка "значительное улучшение" встречалась только у больных, лечившихся радоновыми и хлрридно-натриевыми ваннами), т.е. этот срок является наиболее оптп-иальным для детей с посттравматичасиой церабрастенией,

. Отмечена зависимость проводимого лечения от тяжести полученной травка. Значительно более эффективным оказалось лечение детей с легкой и средней степенью тяжести (таблица 2).

Таблица 2.

Эффективность лечения больных с церебрастеническии синдромом с различной степенью тяжести (в %)

1 Степень ! Градации эффективности

Комплекс I тяжести ! !состояния! I I значитель-1 ное улуч- ! шение 1 улучшение I незначи- ! без ! тельное ! 1 улучшение !перемен

легкая 22,2 77,8 -

I средняя тяжелая 7,7 92,3 100 - -

легкая - 100 -

П средняя - 100 -

тяжелая — 60 50

легкая 17,6 82,3 -

11 средняя тяжелая — 100 100 - -

легкая 75 25

1У средняя тяжелая — 75 25 100

Данные, полученные при изучении непосредственных результатов лечения, подтверждались в отдаленные сроки посла лечения.

— ю —

Проведенное анкетирование позволило установить отсутствие каких либо жалоб у половины детей через 12 месяцев после альфа-терапии; аналогичный результат зарегистрирован поело приега хлориднах натриевых ванн, но через 9 месяцев. Хорошее самочувствие а течение б месяцев после курса углвкиелосеро-водородных ванн отазчзно у 33% детей. Более достоверные результаты получены при обследовании в клинике зарез год после курортного лечения, в частности, по совокупности вегетативных тестов хорозий отдаленный результат установлен соответственно - у 95, 65 и 85>6. Таким образом, вновь выявляется статистически значимое прошуцество (Р^ 0,01; Р^0,05) радоновых и хлорадно-натриевьш ванн.

Что касается гипертонзионно- гидро-цефального синдрома,то положительная динамика прослеживалась лишь у детей, получавших радоновые и хлоридныа натриевые ванны. Об этом свидетельствовало улучшение общего состояния, уменьшение жалоб на головную боль, тошноту, рвоту, астенические проявления, а тапке улучшение неврологического статуса, (уменьшение тремора, координаторшх нарушений, нистагма). Нормализация лнщюродинамики объяснялась компенсацией структур, имеющих анатомическую связь с ликворными пространствами, прежде всего вадне-черепкой локализации.

Так же как и у детей с церебрастениеи в данной группе отмечалось улучшение функционального уровня вегетативной нервной системы, что проявилось нормализацией артериального давления и сердечного ритма« состояния потовых еелез, а также улучшением, вегетативного тонуса (с 9,1 до 81,836; 0,05), вегетативной реактивности (с 0 до 80?; Р^.0,01). Наряду с

улучшением вегетативных тестов отмечалась положительная динамика медиаторного и катехоламинового обмена (с 7,39 + 0,71 до 15,12 ♦ 3,2 ; Р< 0,01).

Психологическое тестирование, проведенное у детей с гипертенэионно-гидроцефальным синдромом, показало улучшение деятельности высших отделов головного мозга, ответственных за память, внимание. Это свидетельствовало о повышении тонуса коры головного мозга, по-видимому, связанного с увеличением афферентного потока со стороны ретикулярной формации ствола.

Под влиянием лечения у. больнэх отмечалось, по данным электроэнцефалограмм, повышение биоэлектрической активности. Об этом говорит увеличение, альфа-индекса и амплитуды альфа-волн. Реовнцвфалографическиа исследования также подтверждали улучшение мозгового кровообращения у больных, лечившихся радоновыми и хлоридными натриевыми ваннами.

Обращала на себя внимание плохая переносимость детьми с пгаертензионно-гидроцсфалыжа синдромом углекислосерово-дородных ванн. Уса первые процедуры внзывали увеличение числа яалоб, возникновение приступов нарушения ликвородинамшси, в связи с чем были уменьшены экспозиция ванн и количество процедур. Шесть человек в результате отрицательного воздействия сульфидной терапии &хли переведена на лечение радоновыми ваннами. Остальным (II детей) бил проведен полный курс углекислосероводородных панн. Данные, полученные в конце лечения, показали отсутствие динамики в состоянии вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности, состояния мозгового кровообращения, медиаторного обмена. Остальные показатели оказались хуже исходных - продолжало снижаться содержание адреналина, ухудшалась память,

внимание, показатели ЭЭГ (коэффициент амплитудной асимметрии). Ухудшение регистрировалось у детей, перенесших тяжелую травму с наличием частых острых нарушений мозговой ликвородина-мики и малым сроком давности травмы (4 месяца).

Таким образом, в отличие от результатов лечения детей с гипертенэионно-гидроцефальныы синдромом радоновыми и хло-ридными натриевыми ваннами, сульфидная терапия оказалась не эффективной, а в ряде случаев вызывала отрицательные изменения.

Неудовлетворительные непосредственные результаты лечения углекислосероводородными ваннами у этих детей подтверждалось и отдаленными результатами, что свидетельствует о нецелесообразности их применения при наличии гипертензионно-гидроцейального синдрома.

Анализ эффективности лечения в. зависимости от давности и тяжести заболевания показал, что и при гипертензионно-гидроцефальном синдроме наиболее эффективно было лечение детей с легкой и средней степенью тяжести травмы (таблица 3) при давности от I до 2 лет. Бри этом сроке со значительным улучшением, выписано 7 больных из 24, в то время как при лэ-бой другой давности результат "значительное улучшение" не был отмечен ни в одном случае. При направлении на курорт в ранний посттравматический период (до года) лечение следует проводить только радоновыми ваннами.

Вызывает интерес положительное действие пресных ванн при легкой степени поражения: была отмечена отчетливая положительная динамика в состоянии больных как при церебрасте-ническом, так и при гипертензионно-гидроцефальном синдромах. Это выражалось улучшением общего состояния, а также положи-

тельными сдвигами в состоянии показателей психологического тестирования и обследования вегетативной нервной системы, ко они были выражены менее отчетливо (по степени достоверности), чем при приеме минеральных ванн.

Таблица 3.

Эффективность лечения больных о гипертенэионно-гидроцефальным синдромом с различной степенью тяжести ( в % )

Лечебный комплекс 1 Степень 1 Градации эффективности

i I ! I тяжести ! заболе- ^ в алия ! ! значит 1 тельное! улучше-! ние ! улучшение -!незначи-! без !ухуд-!тельное ! ! !улучше- !перемен!шение ! ние !

легкая 25 ' 75 _

I средняя тяжелая 100 100 — — —

легкая 15,7 46,2 23,1 15,4

П средняя тяжелая — — 100 100

легкая 40 60 -

Ш средняя тяжелая — 100 33,3 66,6

легкая 100 -

1У средняя ' тяжелая — 50 50 100

Нами проведен анализ однократного действия природных факторов на вегетативные показатели. Как указывалось выше, у большинства больных при поступлении в клинику имелись изменения вегетативного индекса, свидетельствующие о преобла-

дании симпатикотонии. Установлено, что после однократной радоновой процедуры число больных с эйтонией существенно увеличилось. После хлоридно-натриевой ванны имела место тенденция к увеличение числа больных с эйтонией, а после углекис-лосероводородной ванны симпатикотония фактически сохранилась у большинства детей. При исследовании вегетативного обеспечения деятельности после однократной радоновой ванны нормализовались клиностатическое замедление, ортоклиностатический индекс лабильности. Тот гсе результат, но менее выраженный, получен после хлоридных натриевых ванн и не обнаружено существенных изменений после однократного приема углекислосе-роводородных ванн. Анализ этих показателей после курса лечения выявил нарастание положительного эффекта при приеме радоновых ванн, хлоридных натриевых, отсутствие его при лечении детей углекислосероводородгс21и ваннами.

Итак, результатом действия природных факторов явилось: нормализация функционального состояния вегетативной нервной системы, деятельности симпатико-адреналовой системы и биоэлектрической активности мозга. При этом, как показал анализ, существует тесная взаимосвязь между отдельными параметрами этих систем. Установлено, что независимо от качества природного фактора и клинического проявления последствий травмы улучшение регионарной гемодинамики сопровождается увеличением альфа-индекса ЭЭГ (/"-0,6 - 0,9; Р^О.Об - 0,001). По мере нормализации вегетативного тонуса (чаще речь шла об уменьшении симпатикотонии) улучшается мозговое кровоснабжение (по данным Ш). Это отмечено как при церебрастении, так и при гипертензии, независимо от метода лечения. Коэффициент корреляции составил 0,55 (Р-^0,05). Особенно четко это про-

ябилось в группе детей с гипертенэионно-гидроцефальным синдромом, получавших угленислосероводородкые ванны: усиление симпатокотонии приводило к ухудшению кровоснабжения мозга.

При сопоставлении альфа-инденса с тестом "заучивания 10 слов", установлено, что при увеличении альфа-индекса улучшается состояние краткосрочной и долгосрочной памяти. При этом коэффициент корреляции колебался от 0,6 до 0,8 (Р<0,05 -0,001) при обоих клинических синдромах и был наивысшим после приема радоновых ванн.

Проведенные исследования показали доминирующую роль вегетативных нарушений как в клинических проявлениях последствий закрытой черепно-мозговой травмы, так и в саногенетичес-ком эффекте действия природных факторов.

Подводя итоги проведенным исследованиям, можно сделать заключение о том, что наружное применение вод различного состава при ПЗЧИГ оказывает достаточно активное положительное воздействие на различные патогенетические звенья заболевания. Сакогенетический эффект природнзх факторов реализуется через вегетативную нервную систему: нормализация ее параметров приводит к улучшению регионарного кровообращения биоэлектрической активности мозга, психоэмоциональной сферы.

вывода

I. Наиболее частыми проявлениями последствий черепно-мозговой травмы у детей является церебрастенический и гипер-тензионно-гидроцефальный синдромы, К особенностям их клинических проявлений следует отнести нарушения в состоянии вегетативной нервной системы, выражающихся повышением активности сиыпатико-адреналовой системы, а также нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

2. Под влиянием курортного лечения детей с последствием закрытой черепно-мозговой травмы улучшается состояние больных, нормализуется функция сиыпатико-адреналовой система, медиатор-ный обмен, биоэлектрическая активность головного мозга и мозговое кровообращение. Лечебный эффект наиболее высок при назначении радоновых ванн, несколько ниже - при хлоридных натриевых и существенно ниже - при приеме углекислосероводород-ных ванн.

3. Приам углекислосероводородных ванн ухудаеет состояние больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом: усиливаются клинические проявления ликвородинаыических нарушений, усугубляется патология вегетативных и психоэмоциональных расстройств .

4. Терапевтический эффект зависит от форма, тяжести заболевания и давности травмы. Он наиболее высок при лечении детей с церебрастеническиы синдромом легкой и средней тяжести, в сроки от I до 2 лэт после травмы.

5. Однократная бальнеологическая процедура оказывает благоприятное влияние на вегетативные функции организма: улучшается вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности.

6. Применение пресных ванн положительно воздействует на состояние детей как с церебрастеническим, так и с гипертензионно-гидроцефальным синдромом с легкой степенью тяжести. Лечебный эффект достоверно уступает действию минеральных ванн.

7. У подавляющего большинства больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы терапевтический эффект радоновых ванн и хлоридных натриевых сохраняется 9-12 месяцев; при приеме углекислосероводородных ванн у детей с церебрасте-

ническим синдромом - б месяцев, а при гипертензионно-гидроце-фальном - отдаленные результаты лечения неудовлетворительные.

8. Ьальнеолечение - эффективный метод терапии детей с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. Саногенети-ческий эффект природных факторов реализуется через вегетативную нервную систему: нормализация ее параметров приводит к улучшению мозгового кровообращения, биоэлектрической активности мозга, психоэмоциональной сферы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЩДАЩИ

Рекомендуемые лечебные комплексы для детей с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы.

I. Для детей с церебрастеническам синдромом рекомендуется.

1. Радоновые ванны концентрацией 40 нКи/л, экспозицией 10 минут, при температуре воды 37°, 10 процедур на курс лечения, через день.

2. Хлоридные натриевые ванны концентрацией 20-30 г/л, экспозицией 10 минут, при температуре вода 37°, 10 процедур на курс лечения, через день.

3. Углекислосероводороднне ванны содержание сероводорода 11-13 иг/л, углекислоты - 0.8-1,0 г/л, экспозицией 10 минут при температуре вода 37°, 10 процедур на курс лечения, через день.

П. Для детей с гипертензионно-гидроцефальнкм синдромом рекомендуется.

1. Радоновые ванны с тега яе параметрам«.

2. Хлоридные натриевые ванны о теми же параметрами,

И. Детям с гипертензионно-гидроцефальшм синдромом с

тяжелой степенью тяжести и давностью травмы до года рекомендуется только:

I. Радоновые ванны с теми же параметрами,

1У. Детям с церэбрастеническим синдромом с тяжелой степень тяжести рекомендуется.

1. Радоновые ванны с теми же параметрами.

2. Хлоридные натриевые ванны с теми ке параметрами.

У. Детям с церебрастеничаским синдромом и с гипертен-зионно-гидроцефальным синдромом с легкой степенью тяжести рекомендуется проведение в домашних условиях. I. Пресные ванны экспозицией 10 минут при температуре 37°, 10 процедур на куре лечения, через день.

Курс лечения для всех детей включает проведение массажа шейно-воротниковой зоны, лечебную физкультуру, кликато-лечение, рациональное питание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арзуманова В.В. Применение естественных физических факторов в педиатрической практике // Тез. докл. П научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов республики Таджикистан. -Душанбе, 1991. - С. 138-139.

2. Арзуманова В.В. Эффективность лечения детей с цзреб-растеничесхим синдромом после перенесенной черепно-мозговой травмы радоновыми и углекислосероводороднши ваннами // Актуальные проблемы санаторно-курортйого лечения детей: Труда института. - Евпатория, 1993. - С, 96-97.

3. Арзуманова В.В. Курортное лечение детей с последствиями закрытой травмы черепа: Метод, рекомендации. - Пяти-

горек, 1992. - 16 с. (В соавторстве с Е.В.Щуховой, А.А.Ов-

наняном и др.).

4. В.В.Арзуыанова. Бальнеолечение детей с последствиями черепно-мозговой травмы в учреждениях для лечения матери и ребенка: Информационное письмо. - Пятигорск, 1993. - 16 с. (В соавторстве с Е.В.Щуховой).