Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Автоматический анализ клеток крови в дифференциальной диагностике и мониторинге лечения микроцитарных анемий (МА) у детей

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Юлия Викторовна

АВТОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КЛЕТОК КРОВИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ МИКРОЦИТАРНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в НИИ Детской гематологии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Н.С.Сметанина

кандидат медицинских наук

Л.В.Байдун

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Неудахин Л.А.Жеребцов

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится_

на заседании диссертационного совета Д. 208

в НИИ Детской гематологии МЗ РФ (117513, Москва, Ленинский проспект, 117) С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ Детской гематологии Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук В.М.Чернов

Обшая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ

Клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных исследований во врачебной практике. Данные, полученные с помощью ручных методов исследования, хорошо осознаны и их интерпретация не вызывает затруднений в ходе клинико-лабораторного обследования больного (Владимирская Е.Б., 1999). В настоящее время созданы и широко внедряются высокотехнологичные системы анализа клеток крови, которые позволяют исследовать гораздо большее количество параметров, одновременно являясь более точными (подсчету подвергаются несколько тысяч клеток), и более производительными (можно исследовать 100 и более проб в час) (Байдун Л.В., 1996). При этом большинство врачей продолжает интерпретировать анализ крови, полученный автоматическими методами, используя привычные параметры ручного метода (НЬ, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), и, как правило, не используют такие важные индексы как MCV, MCH, MCHC, RDW (Koepke JA, 1991). В тоже время комплексный анализ эритроцитарных параметров позволяет врачу уже при первичном обследовании больных осуществлять дифференциальную диагностику анемий и, что особенно важно, избегать наиболее распространенной ошибки -гипердиагностики железодефицитной анемии (ЖДА) (Williams WJ, Beutler E, 1992).

Кроме того, автоматический метод, как более точный и чувствительный (Wintrobe ММ, 1998), обладающий большим спектром анализируемых параметров, позволяет быстрее оценить, во-первых, динамику заболевания, во-вторых, выделить группу больных с пограничными показателями, нуждающихся либо в дальнейшем обследовании, либо в динамическом наблюдении (Dallman PR, 1984).

Традиционная классификация анемий, основанная на параметрах, получаемых при ручном исследовании крови, имеет ограниченное применение при интерпретации данных автоматических гематологических анализаторов (в первую очередь имеется в виду разделение на гипо-, нормо- и гиперхромные анемии). В 1982 г J.D. Bessman с соавторами рекомендовал классификацию анемий, основанную на сочетании MCV (средний объем эритроцитов) и RDW (ширина распределения эритроцитов по объему), что более удобно в практическом применении особенно на первом этане исследования.

Таким образом, внедрение в практику автоматических анализаторов клеток крови, позволяет более детально описать эритроидный росток и, тем самым, усовершенствовать диагностический поиск у

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики и мониторирования эффективности терапии микроцитарных анемий у детей с помощью параметров, получаемых на автоматических анализаторах клеток крови. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать особенности гематологических параметров, полученных на автоматическом гематологическом анализаторе, у детей с микроцитарными анемиями.

2. Сравнить результаты исследования детей с микроцитарными анемиями с применением традиционных методов исследования и автоматического способа подсчета клеток крови.

3. Создать алгоритм диагностики микроцитарных анемий с учетом данных, полученных на автоматическом анализаторе.

4. Оценить динамику изменения эритропитарных параметров, полученных на автоматическом анализаторе, на фоне терапии основного заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Описаны эритроцитарные параметры у детей с железодефицитным состоянием (ЖДС) в зависимости от степени дефицита железа, у детей с различными формами бета-талассемии, альфа-1-талассемиеЙ, у больных с анемией при хронических заболеваниях (ЛХБ), наследственным сфероцитозом (НС) и наследственным эллиптоцитозом (НЭ), врожденной Х-сцепленной сидеробластной анемии (СБА).

2. Описаны особенности гемограммы при сочетании двух заболеваний (малая форма бета-талассемии и ЖДС, НС и ЖДС, НС и дефицит фолатов), приведен диагностический поиск при этих состояниях.

3. Проведено сравнение результатов, полученных автоматическим и ручным способами подсчета клеток, описана клиническая значимость каждого метода в диагностике микроцитарных анемий.

4. Разработан алгоритм диагностики микроцитарных анемий с использованием эритропитрарных параметров, получаемых на автоматических счетчиках, дополнительно разработан алгоритм при анемиях легкой степени тяжести.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Проведенное сравнение результатов клинического анализа крови, полученных автоматическим и ручным способами, позволит врачу правильно соотносить аналогичные данные, оценивать их точность, возможные ошибки методов (ситуации "ложного" завышения или занижения результатов).

Приведенный в данной работе дифференциально-диагностический алгоритм позволит врачу правильно ориентироваться уже на первом этапе исследования, ускорить диагностический поиск, избежать ненужных дополнительных исследований. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы РДКБ Минздрава РФ, Морозовской ДКБ г.Москвы и используются в постдипломной подготовке педиатров-гематологов на кафедре поликлинической педиатрии с курсом детской гематологии/онкологии ФУВ РГМУ.

Основные положения работы изложены в 1 пособии для врачей и в 6 публикациях. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов НИИ детской гематологии МЗ РФ, курса детской гематологии/онкологии ФУВ Российского государственного медицинского университета, клинических и лабораторных отделений РДКБ МЗ РФ 14 июля 2003 г. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 9-х глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа выполнена на ИЗ страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 4рисунками, 5 гемограммами, 2 клиническими примерами. Библиография содержит 138 источников, из которых 35 работы отечественных авторов.

Клиническая часть работы проводилась в отделениях РДКБ и НИИ ДГ МЗ РФ и в консультативной поликлинике Морозовской ДКБ. Комплексное исследование обмена железа осуществлялось в лаборатории патологии эритрона и обмена железа НИИ ДГ МЗ РФ, ручной и автоматический метод определения клинического анализа крови проводился в лаборатории иммунодиагностики и цитогенетики и биохимической

лаборатории ЦКБ Администрации Президента, биохимические исследования крови осуществлялись в клинико-биохимической лаборатории РДКБ.

Содержание работы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 295 детей с микроцитарными анемиями и 160 здоровых детей, составивших группу сравнения (дети не страдали гематологическими заболеваниями, все показатели гемограммы не выходили за пределы нормативных значений) табл. 1.

Учитывая, что средние значения эритроцитарных индексов, особенно МСУ, зависят от возраста, с целью единообразия и облегчения выявления общих тенденций в исследование включены дети в возрасте 3-12 лет (медиана - 5,6 лет).

Снижение МСУ менее 75 фл оценивалось как микроцитарное состояние.

Таблица 1.

Демографическая характеристика больных микроцитарными анемиями и детей группы сравнения_

больные микроцитарными анемиями группа сравнения

Колнчество детей 295 160

Возраст (медиава)(лет) 5,6 8,1

пол (м/ж) 150/145 74/86

У всех больных был собран анампез, произведен клинический осмотр, проведен комплекс исследований, состоящий из анализа периферической крови с помощью автоматического анализатора Cobas Algos 5 Diff ("Hoffmann La Roche", Швейцария). При ручном способе эритроциты и лейкоциты подсчитывались кондуктометрическим методом на полуавтоматическом счетчике частиц Laboiscale, гемоглобин определялся гемиглобинцианидным методом на приборе Eksma Hemoglobinometer MF1020, гематокрит определялся центрифугированием гепаринизированной крови с подсчетом отношения клеточной массы к объему плазмы, выраженного в процентах, тромбоциты определялись унифицированным методом подсчета в мазках крови по Фонио. Подсчет ретикулоцитов производился унифицированным методом после прижизненной окраски бриллиантовым крезиловым синим. Диаметр эритроцитов оценивался унифицированным микроскопическим методом с помощью окуляр-микрометра. Визуальным методом оценивались морфологические характеристики клеток крови (степень гипохромии, апизо-и пойкилоцитоза эритроцитов).

Содержание сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) определяли по методу Генри с использованием наборов фирмы "Lachema" (Чехия), содержание сывороточного ферритина (СФ)-иммуноферментным методом с использованием набора ДРГ (США).

Всем больным с талассемией и детям, у которых проводился дифференциальный диагноз с талассемией, исследовались уровни IlbA, НЬА2, HbF. Электрофорез гемоглобинов проводился на гель-агарозе в кислой (рН=6) и щелочной (рН=8,6) средах на приборе "Beckman" в соответствии с рекомендациями производителя.

Основные результаты лабораторных исследований детей с микроцитарными анемиями представлены в табл.2.

Как скршшнговый метод для разграничения ЖДА и малой формы бета-талассемии были применены дискриминационные формулы с использованием эритроцитарных индексов, полученных на автоматическом анализаторе (табл.8).

Больным с НС и НЭ был проведен тест осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) по унифицированному методу в модификации Л.И.Идельсона.

Трем больным с врожденной сидеробластной анемией была проведена пункция костного мозга, определена концентрация дельта-аминолевуленовой кислоты и копропорфиринов в моче по общепринятым методикам.

Дополнительно в работе было сравнено 75 парных анализов крови, полученных ручным и автоматическим методом, у детей с микроцитарными анемиями (ЖДА-28 больных, талассемия большая форма — 8 больных, талассемия малая форма — 21 больной, НС - 18 больпых). Образцы крови были исследованы на этапе первичной диагностики либо в один день, либо с разницой максимум в три дня. За это время состояние больных оставалось стабильным, заместительной терапии не проводилось. К врачам-лаборантам специального запроса прицельно описать морфологию эритроцитов не было. Цель работы

- оценить информативность каждого метода при потоке исследований в повседневной практике врача.

50-и больным (ЖДА - 10, талассемия - 12, АХБ - 10, НС - 9, апластическая анемия

- 9 больных) образцы крови были взяты в один день, гемограмма определялась ручным и автоматическим способом. Гематокрит при ручном методе измеряли на микроцентрифуге.

Данная группа была создана с целью проанализировать разницу в значениях эритроцитарных индексов, рассчитанных автоматическим и ручным методами.

Лабораторные показатели детей с микроцитарными анемиями.

Таблица 2.

показатели ЛДЖ (п-39) ОДА I степени (»=35) ЖДА II степени (.-17) Большая форма ß-талассемии (п-22) Промежуточная форма ß-тялассемим (п-17) Малая форма Р-таласеемни (а-52) Альфа талассемия (п-4) АХБ (0=27) СБА (п=3) Наследственный сфероцито' (■1=60) Наследственный эллнптоцнтоэ (п=8) Группа контроля (п=160)

IIb 12,7 + 0,1 г/л 119.0+1,1 (110-123) 100,55+0,8 (90-109) 79,14+6,08 (70-89) 73,57+5,2 (40-103) 93,33+3,1 (79-121) 103,6+2,4 (87-128) 111,6+143 93,6+2,1 76+13,1 105,0+5,43 (71-140) 116,7+15,8 (95-137) 134+0,05 (114-155)

не 37,0 + 3% 37,0+2,7 (30,8-39,5) 31,4+0.4 (25,8-33,8) 25,52+1,42 (24,1-27,9) 26,34+1,4 (13,4-29,7) 27,9+0,9 (25-31) 323+0,7 (22,7-33,5) 34,2+4,3 27,2+0,6 27,2+2,91 29,3+1,52 (20,4-41,4) 29,6+4,14 (25,3-363) 39,1+0,15 (32,6-45,4)

RBC 4,65 +0,5 х10"< 4,6+0,32 (441-5,49) 4,5+0.1 (3,05-5,37) 4,57+0,34 13,78-4,99) 3,01+0,3 (1,55-3,89) 4,33+0,2 (3,7499) 5,8+0,2 (4,15-6,96) 5,8+0,6 3.4±0,1 4,75+0,13 3,7+0,2 (2,5-4,88) 4,08+0,35 (3,67-4,62) 4,65+0,02 (3,93-5,49)

MCV 80,0+ 4,0 фл 81,9+4,28 (73-86,2) 71,2+1,2 (62-84,6) 56,14+4,7 (50-64) 65,16+2,4 (52-78) 64,35+2,9 (55-73) 57,4+13 (31-76) 62,0+1,7 82,6±1,6 57,1+4,53 77,2+1,59 (67-85) 74+4,96 (64-78) 843+033 (72,6-933)

MC1I 27,0 + 2,0 пг 27,8+1,98 (23^-29) 24,3+0,6 (19-29,8) 17,34+0,85 (16,2-19) 22,16+0,9 (16.6-26,8) 21,56+1,4 (17-29,7) 18,7+0,7 (16-24) 20,2+1,8 27,6+0,5 15,87+2,3 27,8+0,48 (25,1-31Л 29,9+1,39 (25,8-30,1) 29,0+0,09 (26,0-32,9)

МС11С 34,0 + 1Я г/л 339+13,9 (322-371) 330+4 (280-353) 309+29 (262-339) 327+6 (281-353) 313+9 (294-328) 328+5 (284-338) 31,5+3,3 333+3 27,63+2,3 362,7+6,6 (334-389) 346+213 (323-374) 344+0,5 (326-383)

RDW 11,5-14,5+% 16,03+1,5 (13,0-18,7) 17,49+1,8 (14,9-21,7) 24,14+3,7 (17-27,8) 21,15+1,2 (13,4-34,3) 20,6+1,3 (163-30,2) 15,8+0,7 (14,5-193) 15,9+0,5 15,4+0,4 34,66+5,2 20,7+7,31 (14,8-34,7) 21,2+6,5 (14,6-31,2) 11-14,5

Феррнтнн еыв. ЗО-ЗООвг/мл 23+532 (15-35) 5+4,39 (1-10) <10 1250+234 (81-2000) 830+541 (95-2000) 75,0+32 (27-560) 42,5+11 (35-50) 105+46 (40-950) 1033,3+ 344,6 нет данных нет данных 30-150

Fe сыворотки 12,5-30,4 мкиоль/л 18+8,27 (3,57-28,7) 4,32+5,2 (0,9-9,4) 3,49+2,5 (0,87-6,74) 23,9+1,8 (11,7-34,9) 19,6+1,4 (9,75-27,2) 17,6+2,1 (14,3-34,8) 17,5+5,8 (16-19,1) 33,3+5,8 (25,0-62,0) 23,8+11,3 нет данных нет данных 12,5-30

ожсс 64,4 -71,6 мкмоль/л 68,0+0,14 (64,3-80,2) 70,6+3,9 (64,5-80,2) 80,7+13,5 (69,9-105,6) 29,88+1,6 (27-43,6) 52,2+2,4 (36,6-66) 57,9+2,9 (303-70,5) 49,6+2,3 (48,9-50,4) 47,6+3,7 (24,0-61,2) 33,9+181 нет данных нет данных «5-7/

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exel.97 prof, с возможностью статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Железодефицитные состояния у детей Характеризуя эритроцитарные показатели при ЖДС у детей в целом, можно отметить следующие особенности (рис.1):

-количество эритроцитов у большинства больных в пределах нормы, независимо от стадии заболевания; может увеличиваться при ЛДЖ, уменьшаться при тяжелой анемии;

-значения MCV и МСН уменьшаются с нарастанием дефицита железа, снижение показателей идет практически параллельно, поэтому самостоятельного значения МСН не имеет, при продвинутых стадиях болезни падение МСН опережает MCV (рис.1);

-значение МСНС в пределах нормы у всех детей с ЛДЖ и у большинства (93%) с ЖДА I степени; основная часть больных (89%) с ЖДА П степени имеют снижение МСНС;

-показания RDW прогрессивно нарастают с углублением анемии. Группа детей с ЛДЖ оказалась неоднородной по своему составу, несмотря на то, что средние значения эритроцитарных параметров, за исключением RDW, были в пределах нормы. В группе выделены дети, у которых RBC было повышено (5,3-5,9х1012/л), MCV снижен или находится на нижней границе нормы, RDW в пределах нормы либо незначительно увеличена.

У 10-х детей была проанализирована динамика изменений эритроцитарных показателей в ходе лечения препаратами железа (актифсррин в суточной доза 5 мг/кг массы тела). Было отмечено обратное развитие основных показателей красной крови: увеличение концентрации НЬ, значений MCV и МСН, уменьшение RDW.

У 6-х детей при достижении уровня НЬ более 125 г/л зафиксировано количество RBC в пределах микроцитоз, незначительное увеличение RDW, что

было расценено, как продолжающийся ЛДЖ. Этим детям дополнительно был проведен курс лечения препаратами железа в профилактической дозе 2-3 мг/кг/сут. Показатели гемограммы полностью нормализовались через 2-4 месяца. В целом, эти дети нуждались в более продолжительном лечении.

Таким образом, регулярное (1 раз в месяц) исследование крови на гематологическом анализаторе позволяет более индивидуально подходить к длительности

ВВС (Х10 /л)

100 80 60 40 20 0

МСУ(фл)

-т- 'т.гтг-, ] *81.&»'"' - Г1 ; ,," : ';'1' , а 8 1 «и.**. 1 в^в!»-;' ** -г 1

Л ' ^ ' * ^ ~ " * ' : V ' - '-> г.-

' 1 • ' | 11 ■ ' I ■ V ' 5 >• '

Л» , | "Л Лг м. ' {г * 5»»1» - . .1

40 35 30 25 20 15 10 5 О

ИСНС (г/л)

; ... — , ^ . 35,К: т——гт-тт .. ' Ц-ЯОИ" »'>:Ч

->М". ЛI« ' " 28» ¡.'

1,»«;• V1 »ч 11' * 5 >. •

~ ! ^

1 '

1 ' '

35 30 25 20 15 10 5 О

МСН (лг)

- ('И —ГТ« 1,1 .nv.S-.j4 I'"' - . ; * - N1 1 .. И'«''«» -г!

■ ' > 1ч'-г'1п * , ' " , ? —.17,3*1,-- А •п. г, 7Г7 1&2- -' ^

• * "». >(<!.! ^ íí п « .»л' • ;

- г.,. '. :•]

: !■.• • -1 т'к-)::.'

30 25 20 15 10 5 О

ИЖ(%)

'л .-ч " -у"'"'. "

им [

• *» 1» 1 1П.П1 ' 'г • * ■•м

г* . . \ * 4*

лдж

ЖДА1ст.

ЖДАИст.

Изменения эритроцитарных параметров у больных ЖДС. Рисунок 1. в зависимости от тяжести заболевания.

лечения препаратами железа. Нормализация всех эритроцитарных параметров больного говорит о купировании железодефицита. В этой ситуации можно не прибегать к конторольному исследованию обмена железа.

Бета-талассемия

Основные особенности гемограмм, полученных на гематологическом анализаторе у больных с талассемией в зависимости от формы, представлены в табл. 3.

Количество эритроцитов зависит от формы заболевания:

- увеличенное количество эритроцитов (более 5,3 х1012/л) имеют практически все больные с малой формой бета-талассемии и некоторые больные с промежуточной трансфузионно-независимой формой (12% больных);

- снижение ИБС типично для большой формы заболевания.

Независимо от формы заболевания для всех больных с бета-талассемией характерно одинаково резкое снижение показателей МСУ и МСН. Больные с большой формой талассемии, регулярно получающие заместительную терапию эритроцитарной массой, суммарно имеют большее значение МСУ(за счет эритроцитов донора).

МСНС у большинства больных в пределах нормативных значений. При большой форме бета-талассемии значение МСНС может быть снижено (41% больных).

Эритроциты больных с промежуточной и большой формой характеризуются высокой степенью анизоцитоза. Особенно высоких значений достигает RDW после переливания эритроцитарной массы, когда одновременно оцениваются микроцитарные формы эритроцитов больного и нормальные донорские эритроциты. На гистограмме распределения ИБС по объему в этой ситуации можно увидеть два пика.

Значение RDW остается в пределах нормы только у детей с малой формой заболевания.

Гематологический анализатор у больных с бета-талассемией микроцитарную фракцию эритроцитов может оценивать и соответственно подсчитывать как тромбоциты. У 14 (40,9%) больных с большой формой бета-талассемии и у 9 (17,3%) с малой формой выявлен "ложный" тромбоцитоз. По данным ручного анализа у 36% больных с большой формой бета-талассемии количество тромбоцитов было сниженным, в то время как при автоматическом способе снижение числа РЬТ отмечено только у 13,6% больных.

У 7(31,8%) больных с большой формой бета-талассемии по данным автоматического способа обнаружен "ложный" лейкоцитоз за счет нормобластов, которые выявляются при ручном способе подсчета (количество нормобластов от 10:100 до 315:100 клеток крови).

Таким образом, ручной подсчет лейкоцитов и тромбоцитов необходим больным с большой и промежуточной формами бета-талассемии (особенно для контроля развития гиперспленизма).

Таблица 3.

Характеристика основных показателей гемограммы у больных с бета-талассемией.

Большая форма 0-талассемии п=22 Промежуточная форма (}-талассемии п=17 Малаа форма Р-талассемии п-52

3,01+0,3 433±0,2 5,8+0,2

квс И-100% <1-234% N-64,7% Л-11,8% Л-86,5% N -13,5%

нь 73,57±5Д 9033+5,1 трансфузионно-зависамые -70,5% тралсфузионно-независимые -29,5% 105,6+2,4 N -19,2% ДО (96-109) - 80,8%

МСУ 65,16+2,5 64,35+2,9 57,4+1,3

мен 22,16+0,9 21,56+1,4 18,7+0,7

мснс 327+6 N-59,1% ^ 40,9% 313+9 N-100% 328+5 N. 100%

21,5+1,2 20,6+1,3 15,8+0,7

RDW Щ>\У<20%-273% М)ДУ>20% - 72,7% RDW<20% - 683% И)\У>20%-31,7% N -133% КО\У>143% - 86,5%

Ь Г* (20-30х10'/л) 31,8% Й2,8-ЗДх10'/л) 13,6% ГГ* (153-19,830x10%) 17,6% N-100%

РЬТ" 0 (450-850x10'/л) 40,9% У (100-130х10'/л) 36,4% 0 (490x109/л) 5,9% |)(450-600х10'/л) 173%

* - повышение числа лейкоцитов за счет нормобпастов

** - повышение числа тромбоцитов за счет микроэритроцитов

У пяти больных (1 -с большой формой, 1-с промежуточной формой, 3-е малой формой) объем эритроцитов был выше 72 фл. Варианты бета-талассемии с нормальным объемом эритроцитов в литературе описаны. Такие пациенты вызывают большие трудности в диагностике, так как отсутствует один из опорных признаков заболевания -наличие микроцитарных гипохромных эритроцитов.

Эритроцитарные параметры у больных -с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА

В случае сочетания малой формы бета-талассемии и ЖДА, данные электрофореза гемоглобинов могут оказаться нормальными, что существенно затрудняет диагностику.

В исследование включено 6 детей. Диагноз ЖДС подтвержден у всех обследуемых на основании увеличения ОЖСС, снижения СЖ (СФ может быть в пределах нормы у таких пациентов). Диагноз бета-талассемии у 4-х детей был выставлен сразу на основании увеличения уровня НЬА2 более 3,5 %. У 2-х больных при первичном обследовании уровень НЬА2 оставался в пределах нормы, результаты обмена железа подтверждали ЖДС, а эритроцитарные параметры, полученные на автоматическом анализаторе, указывали на возможность наличия талассемии у этих детей.

У больных с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА по сравнению с малой формой бета-талассемии (без ЖДА) выявлены следующие особенности (табл.4):

количество эритроцитов (5,0+0,2х1012/л) снижено, р<0,01, уровень гемоглобина (93,8+1,9 г/л) меньше, р<0,01, МСНС ниже нормы (298+7 г/л; р<0,01), RDW значительно увеличена (32,8+2,2%; р<0,01), степень снижения объема эритроцитов (МСУ=57,6+1,6 фл) и пшохромия эритроцитов (МСН=17,1+0,1 пг) примерно такая же, как у больных с малой формой бета-талассемии (57,4+1,3 фл и 18,7+0,7 пг соответственно).

По сравнению с ЖДА в исследуемой группе выявлены следующие различия: снижение гемоглобина более выражено (НЬ 93,8+1,9 г/л и 100,55+0,8г/л у больных с ЖДА I степени, р<0,01), количество эритроцитов по-прежнему оставалось выше (ИБС 5,0+0,2х1012/л и 4,5+0,1х1012/л соответственно), р<0,01, значения МСУ и МСН значительно меньше (МСУ 57,6+1,6 фл и 71,2+1,2 фл и МСН 17,1пг+0,1 и 24,3+0,6пг, р<0,01), достоверно снижено МСНС (298+7 г/л и 330+4 г/л соответственно), р<0,01, значение RDW более высокое (32,8+2,2% и 17,49+1,8% соответственно), р<0,01.

Эритроцитарные показатели у больных с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА

малая форма бета-талассемии + ЖДА 1 по сравнению с малой формой бета-талассемии* 2 по сравнению с ЖДА* 3

ДОС И п

5,0+0,2x10и/л 5,8+0,2 (р,.,<0,01) 4,5+0,1

НЬ Л и

93,8+1,9 г/л 105,6+2,4 (р,.2<0,01) 100,5+0,8

МСНС Л и

298+7 г/л 328+5 (р,.2<0,01) 330+4 (ры<0,01)

Ш>\У 1Ш м

32,8+2,2 % 15,8+0,7 (рм<0,01) 17,5+1,8 (р„<0,01)

МСУ такое же и

57,6+1,3 фл 57,4+13 7и+и(р«<0,01)

Таким образом, для больных с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА, характерны:

очень высокий показатель RDW, снижение МСНС, выраженный микроцитоз при нормальном количестве эритроцитов и анемии легкой и средней степени тяжести.

После курса лечения препаратами железа (актиферрин в дозе 5 мг/кг/сут) количество гемоглобина и эритроцитов увеличилось, значения МСУ и МСН не изменились, степень анизоцитоза значительно уменьшилась, а показатель МСНС вырос до нормальных значений. Анализ крови стал характерным для больных с неосложненной малой формой бета-талассемии.

Альфа талассемия

В исследование включено четверо больных. Пациенты были направлены на обследование к гематологу в связи с выявлением микроцитарной гипохромной анемии легкой степени рефрактерной к терапии препаратам железа.

Диагноз альфа-1-талассемия установлен после проведение электрофореза гемоглобинов, где был обнаружен гемоглобин Барт (диагноз выставлен до 1,5 лет). Количество НТД и НЪБ и все показатели обмена железа у трех детей оставались в пределах нормы, у одного ребенка НЬА2 был слегка снижен. У всех больных при окраске бриллиант-крезиловым синим были выявлены тельца Гейнца.

Характеристика эритроцитарных параметров у больных с альфа-1-талассемией: -НЬ был немного снижен или находился в диапазоне нормальных значений (Ш,6±14,3г/л),

-количество эритроцитов увеличено (5,8+0,6х1012/л) (р<0,01), -гематокрит оставался в пределах нормы (34,2+4,3%),

-значения МСУ и МСН снижены (62,0+1,7 фл и 20,2+1 пг соответственно) (р<0,01), -значение МСНС в пределах нормы (315+33 г/л), -значение RDW немного увеличено (15,9+0,5%).

По литературным данным пациенты с альфа-1-талассемией имеют объем эритроцитов несколько больший, чем пациенты с бета-талассемией. При альфа талассемии значения МСУ укладываются в пределы 68-75 фл в отличие от бета-талассемии, где МСУ составляет примерно 55-65 фл.

Дополнительно обследовано 5 пациентов с анемией неясного генеза, которые имели показатели гемограммы такие же, как и при альфа- и бета-талассемии: небольшое снижение гемоглобина (112+1,1 г/л), увеличение количества эритроцитов (5,67+0,19х1012/л), умеренный микроцитоз (70+1,3 фл) и гипохромия (23,0+0,4пг), значения МСНС в пределах нормы (317+3 г/л), RDW незначительно повышена (16,7+1,87%). Параметры обмена железа и электрофореза гемоглобина в пределах нормативных значений.

Таким образом, пациентам с легкой анемией или без нее, незначительным эритроцитозом, умеренным микроцитозом, с небольшим анизоцитозом, с нормальными показателями обмена железа и электрофореза гемоглобипов, с соответствующим семейным анамнезом (наличие аналогичных данных у родственников) с высокой долей вероятности можно поставить диагноз альфа-талассемии.

Анемия при хронических заболеваниях. Группу больных с АХБ составили 27 детей, имеющих следующий диагноз: хроническая инфекция (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит) - 2, системные заболевания (геморрагический васкулит, системная красная волчанка) - 6, бронхиальная астма - 3, острый лейкоз - 5, болезнь Гоше — 1, больные с ХПН -10 человек. Диагноз АХБ был установлен на основании следующих критериев: 1) наличие хронического заболевания, 2) снижение уровня гемоглобина, 3) изменения в обмене железа (снижение уровня СЖ, снижение ОЖСС, нормальный или повышенный уровень СФ). Так как на

уровень СФ может влиять длительный гемотрансфузионный анамнез, в группу включены дети, имеющие не более пяти переливаний эритроцитарной массы.

Эритроцитарные параметры у больных с АХБ характеризовались следующими особенностями.

Средние значения RBC, НЬ, Нй были снижены (3,4+0,1 х1012/л, 93,6+2,1 г/л, 27,2+0,6% соответственно) относительно данных больных ЖДА I степени, р<0,01. Значения эритроцитарных индексов оставались в пределах нормы (МСУ = 82,6+1,6 фл, МСН = 27,6+0,5 пг, МСНС = 333+5 г/л). По литературным данным примерно 1/3 больных имеют снижение объема эритроцитов.

Среднее значение RDW - 15,4+0,4%, что соответствует литературным данным. Интересно отметить, что только больные с ХПН имели значение RDW строго в пределах нормы, у пациентов с другими заболеваниями RDW было более 14,5 %.

Таким образом, для больных АХБ характерно большее угнетение эритропоэза по сравнению с больными ЖДА, на что указывает снижение числа эритроцитов и гематокрита, р<0,01. Это единственная группа в составе микроцитарных анемий, в которой при уровне гемоглобина 90-100 г/л имеется снижение RBC. Эритроцитарные индексы (МСУ, МСН, МСНС и RDW) в большинстве случаев не меняются.

Врожденная сидеробластная анемия

В исследование включено 3 мальчика с диагнозом врожденная сидеробластная анемия (сцепленная с Х-хромосомой).

Диагноз был выставлен по совокупности данных: наличие микроцитарной гипохромной анемии, рефрактерпой к препаратам железа, лабораторное подтверждение перегрузки железом, обнаружение сидеробластов в костном мозге, снижение уровня дельта-аминолевуленовой кислоты.

Данные, полученные на гематологическом анализаторе, имели ряд ярких особенностей, отличных от других микропитарных анемий.

Количество эритроцитов в пределах нормы (4,75х1012/л+0,13).

Уровень гемоглобина (76+13,1 г/л) и гематокрита (27,23+2,91 %) соответствуют анемии средней и тяжелой степени, несмотря на нормальные значения RBC;

Эритроцитарные индексы указывают на выраженный микроцитоз и гипохромию (МСУ = 57,1+4,53 фл, МСН = 15,87+2,33 пг).

У больных СБА выявлено резкое снижение концентрации гемоглобина (МСНС-276,3+23,1 г/л), самое существенное в группе микроцитарных анемий.

Увеличение RDW также самое значительное (34,66+5,26%) в данной группе.

В диагностике СБА морфологическое описание эритроцитов остается необходимым диагностическим звеном. У этих больных в мазке периферической крови встречались микро и макроформы эритроцитов, овало- и сфероциты, стоматоциты, шизоциты, грушевидные клетки.

Наследственные мембранопатии

В данную группу включено 60 больных с наследственным сфероцитозом (НС) и 8 больных с наследственным эллиптоцитозом (НЭ).

У детей с НС выявлены следующие особенности эритроцитарных параметров.

Несмотря на то, что у всех больных диаметр эритроцитов был снижен, среднее значение МСУ осталось в пределах нормативных значений (77,2+1,59 фл), при этом МСУ ниже 75 фл имели 12 человек (20%), МСУ в интервале от 75 до 80 фл имели 37 человек (61,7%), МСУ более 80 фл имели 11 человек (18,3%).

Таким образом, наследственный сфероцитоз, классическая, микроцитарная гемолитическая анемия, по результатам, полученным на гематологическом анализаторе, не может быть причислена к данной группе. По классификации, предложенной Бессманом и соавторами, наследственный сфероцитоз относится к группе нормоцитарных анемий. Тем не менее, необходимо отметить, что у большинства больных объем эритроцитов стремится к нижней границе нормы (рис. 3).

Корреляции между степенью анемии и степенью снижения объема эритроцитов не выявлено.

Остальные эритроцитарные параметры характеризовались следующим образом:

- среднее значения МСН оставалось в пределах нормы (27,8+0,48пг);

- среднее значения МСНС составило 362,7+6,6 г/л; у 24 больных (40%) концентрация гемоглобина была выше нормы, что отражает клеточную дегидратацию эритроцитов характерную для этого заболевания;

- значения RDW (20,7+7,31%) у всех была детей выше нормы; при этом выявлено, что у детей при отсутствии гемолитического процесса на момент исследования значения RDW были близки к норме, показания RDW нарастали с усилением гемолиза.

Особенности эритроцитарных параметров у больных с НС, осложненным развитием дефицита фолатов

Известно, что развитие дефицита фолатов является типичным осложнением НС. Поэтому в исследовании дополнительно проведено динамическое наблюдение за больными (п = 10), у которых значение МСУ было выше, чем в основной группе (более 85 фл). Дети находились в стабильном состоянии, вне гемолитического криза, с уровнем ретикулоцитов в диапазоне 1,5-4,0%.

По литературным данным, учитывая широкий разброс нормальных значений МСУ для популяции в целом, при индивидуальном подходе, когда объем эритроцитов нарастает более 5 фл от исходного уровня, можно думать о дефиците фолатов или витамина В12

Больным из данной группы была назначена фолиевая кислота в дозе 1-3 мг/сут на 3 педели, после чего были взяты повторно анализы крови. У 7 детей МСУ снизился на 3-6 фл, у 3 остался без изменений, что «ех ^уяпйЬи8» подтвердило наличие дефицита фолатов.

Таким образом, высокие цифры МСУ или нарастание объема эритроцитов в динамике у больных с НС говорят о возможном дефиците фолатов, что позволяет провести своевременную медикаментозную коррекцию без дополнительных исследований.

Наследственный эллиптоцитоз

Описывая данную группу, следует отметить, что каких-либо существенных особенностей автоматический анализатор не выявляет. Для детей с НЭ характерно отсутствие анемии или небольшое снижение НЬ, высокая степень анизоцитоза (21,2+6,5%) и небольшая тенденция к микроцитозу (77+4,96 фл). По литературным данным при НЭ МСУ остается в пределах нормы.

В диагностике эллиптоцитоза более информативными остаются традиционные методы исследования (морфологическое описание эритроцитов и обнаружение признаков гемолиза).

Тем не менее, гематологический анализатор может оказаться полезным в более сложной клинической ситуации. Например, в группу с НЭ вошла девочка Б.К., чьи результаты явно отличались от остальных.

Приводим основные данные больной: RBC-3,95xlO12/л, НЬ-103 г/л, МСУ-64 фл, МСН-26 пг, МСНС-389 г/л, RDW-31,7%, р/ц-5,1%, овалоцитов в мазке 45%, ОРЭ - не

изменена, непрямой билирубин-110 мкмоль/л, печень выступала из-под реберной дуги на 2 см, селезенка - на 4 см). По результатам обследования ребенку поставлен диагноз: наследственный эллиптоцитоз. Учитывая нехарактерное для заболевания снижение МСУ и резкое увеличение КО"" был заподозрен сопутствующий железодефицит. Показатели обмена железа подтвердили предположение: СЖ- 6,7 мкмоль/л, ОЖСС - 66 мкмоль/л, НТЖ -10,1%, СФ < 10 нг/мг. Ребенку были назначены препараты железа.

Сравнение результатов, полученных ручным и автоматическим способами При сравнении результатов, полученных ручным и автоматическим способами, отмечено, что автоматический способ при диагностике микроцитарных анемий выявляет изменения более часто (рис. 2.).

автоматический метод ручной метод

■ □

Ю/шрыта МНЦ1 ЯС

Рисунок 2.Пропент изменений эритронитарных индексов у больных микроцитарными анемиями

Особенно значительная разница выявлена у больных с большим количеством эритроцитов. Так у детей с малой формой бета-талассемии количество эритроцитов более 5 миллионов при автоматическом способе зарегистрировало у 97% обследуемых, в то время как при ручном только у 7% детей.

При ручном способе подсчета в повседневной практике такие индексы как МСУ, МСН, МСНС не рассчитываются, так как необходимо дополнительно измерять гематокрит. В данной работе гематокрит был измерен на микроцентрифуге. Таким образом, появилась возможность рассчитать самостоятельно МСУ, МСН, МСНС, используя данные, полученные ручным способом, и сравнить их с данными автоматического анализа. Значения НЬ и RBC, полученные обоими способами, хорошо совпадали друг с другом. Ш, измеренный па микроцентрифуге, при небольшой степени анизоцитоза (RDW<20%), оказался на 3,3% выше, чем Ш, измеренный на автоматическом анализаторе. Соответственно, значения МСУ также были выше (на 5,8%). Завышение Ш объясняется наличием остаточной плазмы, которую невозможно удалить при центрифугировании. При высокой степени анизоцитоза, когда количество остаточной плазмы увеличивается, значения Ш по сравнению с автоматическим способом становится еще большим (5,7%). Соответственно, увеличиваются значения МСУ (больше на 8,3%), а значения МСНС, рассчитанные ручным способом снижаются (меньше па 2,9%). В исследуемой группе снижения МСНС в гемограмме, полученной на гематологическом автоматическом анализаторе, не выявлено. При ручном способе у 5-х больных описано уменьшение МСНС.

В диагностике микроцитарных анемий необходимость ручного анализа сохраняется в следующих случаях:

-морфологическое описание эритроцитов при НС, СБА, МГА, -подсчет ретикулоцитов,

- высокий тромбоцитоз при талассемии и ЖДА,

- высокий лейкоцитоз,

- при подозрении в развитии гиперспленизма.

При ЖДА, статистически наиболее распространенном виде анемий, информативная ценность ручного анализа невелика. Целесообразно ограничиться автоматическим способом определения.

Дифференциальная диагностика микроцитарных анемий

В диагностике микроцитарных анемий хорошо собранный анамнез и данные гематологического анализатора существенно сокращают диагностический поиск. Необходимые анамнестические данные представлены в табл.5.

Оценивая гемограмму, необходимо рассмотреть каждый параметр в отдельности (табл.6), а затем проанализировать их в совокупности.

Особенно хочется обратить внимание • на неоднородность группы больных с микроцитарными анемиями по объему эритроцитов и крайне широкую вариабельность МСУ у больных ЖДА (рис. 3)

И II 1 I 1 и 1 1 I 1 1 II | И И М 1 И II 1 И 1 1 1 1 1 1

- ' ЖДА(50 - 85фл) |р

: ! i............i i i ! i , i i

ТАЛАССЕМИЯ (52 - 75 фл) I | ¡

I 1 1 [

1 1 1

i ! I 1 : 1 1 1 1 1 1

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ (67 - 87 фл)

— 1 1 1 1 ........

1 АХБ (75- 85 фл) —

1—г1 г-;—i—г i i—:—i—:—

НОРМА (75 - 85 фл)

Í 1 1 1 i ! i 1 : 1 i .

_ I , I I I М I I I 1_III II I ! I i i i I ! I i » I I

50 55 60 65 70 75 80 85(фл)

Рисунок 3. МСУ у больных с микроцитарными анемиями.

В группе микроцитарных анемий подавляющее число больных имеют анемию легкой степени (среди ЖДС в основном это группа детей с ЖДА I степени, среди талассемических состояний наиболее распространена малая форма бета-талассемии, при АХБ редко встречается снижение НЬ ниже 90 г/л). Небольшое снижение гемоглобина и удовлетворительное состояние больного часто служат причинами отказа от полного обследования пациента. В такой ситуации только на основании снижения гемоглобина нередко ставится диагноз ЖДА и назначается необоснованное лечение препаратами железа. Анализ гемограмм, полученных на автоматическом анализаторе, при микроцитарных анемиях легкой степени позволил создать первый этап лабораторного скрининга на основе использования только эритроцитарных параметров (табл.7)

Основные данные анамнеза и осмотра у детей с микроцитарными анемиями.

Распространенность

наиболее распространенные

1.ЖДА - 90% от все» анемий 2АХБ - в 95% при хронических заболеваниях 3 .талассемии* (в соответствующих популяциях) преимущественно малая форма Р-талассемии и а — 1-талассемия **

встречаются редко

1.МГА

2.СБА*

3.свинцовая интоксикация

4.интоксикация А1 у больных на гемодиализе

5.дефицит витамина В«

6.тиреотоксикоз 7.эритропоэтическая порфир ия*

заболевания, при которых может быть микроцктоз

1.НС*

2.ПНГ в сочетании с ЖДА

3.иестабильный гемоглобин* 4 идиопагический гемосидероз

легких (ИГЛ)

Тип наследования

Национальность (для больных талассемией)

Врожденные — отмечены *

приобретенные

популяция Кавказа, Дагестана, Поволжья.Соеаыей Азии, башкиоылатасы

жалобы клинические симптомы

общая слабость снижение работоспособности одышка головокружение шум в ушах мелькание " мушек * перед глазами. бледность кожи и слизистых тахикардия, гипотония, расширение границ сердца, приглушение тонов сердца, систолический шум

общие симптомы

Клиническая картина

симптомы анемии

заболевания симптомы

-большая и промежуточная форма талассемии •СБА -частые трансфузии (тяжелые формы НС) постепенное развитие симптомов -увеличение печени и селезенки -костные изменения -кардиопатия •надпочечниковая недостаточность -сахарный диабет -евнухоидизм

желтуха (редко у больных с микроцитозом) НС.МГА, пром.форма талассемии, П11Г, нестабильный гемоглобин

ЖДА сухость кожи и волос, ломкость и изменение формы ногтей, ангулярный стоматит, дисфагия, pica chlorotica, дисфагия, нарушение работы сфинктеров при кашле и смехе, симптомы ВСД, немотивированный субфебрилитет.

АХБ определяется основным заболеванием, падение НЬ происходит за 3-4 месяца примерно до 90 г/л и далее стабилизируется

Р-талас семия большая форма - симптомы анемии тяжелой степени и перегрузки Fe промежуточная форма - симптомы анемии и перегрузки Fe, желтуха, ЖКБ малая форма - могут быть жалобы, связанные с анемией

НС желтуха, симптомы анемии, сплекомегалия, ЖКБ, готическое небо

МГА желтуха, геморрагический синдром, ОПН

СБА постепенное нарастание симптомов анемии и перегрузки Fe

Нестабильный lib симптомы анемии и желтухи, возможны гемолитические кризы на прием некоторых лекарств, развитие ЖКБ

ИГЛ с-мы ЖДА в сочетании с хроническим кашлем

- основное количество микроцитарных анемий неясной этиологии связано с а-1-талассемией

Эрнтроцитариые параметры у больных с мнкроцитарными анемиями RBC >5,3x10% RBC-N

-малая форма ß-тапассемии -a-1-талассемия иногда

-ЛДЖ

-ЖДА I степени -промежуточная форма талассемии

-ЖДС (кроме ЖДА III степени)

•промежуточная форма ß-талассемии

-a-1-талассемия

-врожденная СБА*

-НС

-нестабильный Hb

МСУ = N идя Ц •АХБ -НС

-иногда ЖДС -a-1-талассемия

МСУ ■= 75-85 фл

-ЖДС

-а-1^галассемия

МСНС > 380 г/л

МСН - самостоятельного значения не имеет, оценивается вместе с MCV

МСНС-N

-НС (у большинства) -ксероцитоз -неправильная калибровка аппарата

подавляющее большинство заболеваний

RDW = N или ft до 15,5%

RDW = 16-20%

-АХБ

- малая форма ß-талассемии

- сс-1-талассемия -1IC, без гемолиза •ЛДЖ (иногда)

НВС<3,8х10"/л

-АХБ

•большая форма ß-талассемия -ЖДА П1 степени -гемолитический или алластический криз при НС

МСУ < 70 фл

МСНС <320 г/л

-ЖДА II и III степени

-врожденная СБА

•ЖДА + малая форма ß-талассемия

-ЖДА+НС

-большая форма ß-талэссемии

RDW > 20%

•ЖДА П и III степени

•врожденная СБА

-ЖДА + малая форма ß-талассемия

-ЖДА+НС

-большая форма ß-талассемии -МГА

-НС, гемолитический криз

Первый этап лабораторного скрининга при мнкроцитярных анемиях легкой степени

ВВС МСУ мен мснс

ЖДА I степени N им N П

Малая форма бета-талассемяи А (Р<0,01) ии (р<0,01) ии (Р<0,01) N N11

Малая форма бета- талассемни в сочетании с ЖДА N ии (р<0,01) ии (Р<0,01) и (р<0,01) М (р<0,01)

АХБ и (р<0,01) N11 ни N N11

Альфа-1-талассемня 1Г (р<0,01) и (р<0,01) и (р<0,01) N N11

Условные обозначения: (I - снижение, Ш1 - значительное снижение показателя,

Й - повышение, - значительное повышение показателя, N - показатель в пределах нормы.

Дополнительно в качестве скринингового метода была проанализирована возможность использования дискриминационных формул, полученных на основании различий в эритроцитарных параметрах при ЖДА и малой форме бета-талассемии (табл.8).

Таблица 8.

Дифференциальная диагностика малой бета-талассемии и ЖДА с применением расчетных формул.

Формула Критерий Число правильных результатов

Талассе кия ЖДА Талассемия (п=23) ЖДА В сумме (п=58)

МСУ-(5хНЬ)-КВС-3,4 <1 >1 16(69,5%) 33 (94,2%) 49 (84,5%)

МСН/ИВС <3,8 >3,8 20 (86,9%) 33 (94,2%) 53 (91,4%)

\IC\7RBC <13 >13 21 (91,3%) 29 (82,8%) 50(86,2%)

0,01 х МСН х(МСУ)г <1530 >1530 23 (100%) 28 (80.0%) 51 (87,9%)

иве >5 млн <5 млн 23 (100%) 32(91,4%) 55(94,8%)

Процент правильно установленных диагнозов при проведении дифференциальной диагностики между ЖДА и малой формы бета-талассемии у 58 больных составил 84-95%, по литературным источникам 63-73%. У больных с АХБ расчетные формулы показали ЖДА, что совпадает с данными других исследователей.

Результаты использования формул показывают, что наиболее высокий процент правильных решений соответствует самому простому критерию - RBC < или> 5 млн. Использование других формул дает близкие результаты, однако, вычисления более громоздкие и поэтому в широкой практике мало применимы.

Таким образом, использование автоматического гематологического анализа может помочь врачу сориентироваться уже на этапе первого исследования крови и правильно провести последующую дифференциальную диагностику между ЖДА, АХБ и малыми формами талассемии.

Учитывая, что больные с ЖДА составляют основное количество больных с анемиями (>90%), высокую стоимость исследований, отсутствие возможности проведения полного объема диагностики на местах, отказ родителей от проведения обследования ребенка при его хорошем самочувствии, минимальный риск развития, перегрузки железом при даче препаратов железа в дозе 3 мг/кг/сут, необходимо выработать критерии проведения ферротерапии без исследования параметров обмена железа. В 1998 году в США были разработаны рекомендации по назначению препаратов железа без предварительной лабораторной оценки обмена железа (Recommendation to prevent and control iron deficiency in the US. Morb Mortal Wicly Rep 1998; 47(RR-3) 1-36 ).

Отсутствие заболеваний (острых и хронических), удовлетворительное состояние ребенка, снижение НЬ не более 90 г/л, позволяют врачу назначить препараты железа в дозе 3 мг/кг/сут без риска для здоровья. Подъем уровпя НЬ за месяц на 10 г/л и более подтверждает диагноз ЖДС «ex juvantibus» и требует дальнейшего проведения лечения. При отсутствии ожидаемой динамики необходимо провести дополнительные исследования.

Следующий шаг в диагностике' — оценка параметров обмена железа. Минимальный объем исследования - определение СЖ, ОЖСС, НТЖ, СФ. Проведение электрофореза гемоглобинов, биохимического анализа крови, морфологическое описание клеток крови и костного мозга, и некоторые другие исследования, зависят от данных, полученных на первом этапе диагностики. Объем исследования определяется в каждом конкретном случае. Дифференциальный диагноз микроцитарных анемий с необходимым объемом исследования представлен в табл.9.

Алгоритм диагностики микроцитарных анемий

Таблица 9.

RDW - N или слегка Ii RDW-ft RDW-Iffl

АХБ Малая форма талагсемня Промежуточная форма таласссмня Ьштыоая форма талагсемня адл Смешанный дефицит Механические гемолитические анемии Сидеробластяые анемия

-RBC-V -IIb —90-110г/л -ut-U -MCV снижаегте* к 1/3 случаев -MCH-N -MC1IC-N -RBC - выше 5 млн -Hb-100-110 г/л -ut-U -Mcv-Ull -MCII-UU -MCHC-N -RBC - (1 -Hb -70-100 г/я -ut-U -MCV-UU -Mai-К» -MCHC-N -RBC-UU -пь-Ш -ш-tu -mcv-VU -мсн-UU -MCI/C-N -RBC-N или U. -IIb-И -m-U -MCV nporpeccHBHoeU -MCII npurpecCHBHoeU -МОГС - начинает снижаться лрн средней степени тяжести •RBC-(i -нь-U -ииЦ •MCV-U -мсн-U •МОЮ - N или ü -RBC-W -нь-UU -ш-Wl -MCV-U -мсн-U -MClfC-N -RBC- часто N •Hb- 80-110 г/л -lit • Ин -MCV-У -mcii.U -мснс-lW

-WBC-fl -р/ц - N или U -СОЭ-ftfl -р/ц - часто О -часто высокий нормобласшз (ложный лейкоцитоз на гем анализаторе) -p/n-U -СОЭ - N или 11 -PLT - U -WBC-ft -2 пика на гистограмме -р/ц — повышены •два пика на гистограмме

•токсическая зернистость в нейтрофнлах мшфонитоэ, гинохромия, мншенсведние клетки часто микроэритроциты гем анализаторами подечнтваются как PLT ("ложный" тромбоцип») •млкроштя, гинохромия, (а также овалоциты и мншеиевидные клетки) •высокая степень аннзоцитоза, разнообразная форма эритроците» «микроцитоз, шиловидные, шлемовидные клетки -обнаружение более ] % дробленых э/ц -патогномонично -разнообразная морфотопи э/ц -пельгеровская аномалия н/ф •гмлограиуляция м/ф -моноциття -увеличение объема т/ц

-GK-N -OSCCC-U^HN -СФ-Ннян(1 -OK-N -ОЖСС-N •СФ-N -GK-NwmI? -ОЖСС-ЫилиЦ -СФ-N или Ii ■ос-Л -ОЖСС-К -СФ-fl чж-Л -ожсс-tl -СФ-U -обычно признаки жм -иногда признаки ЖДА -СЖ-N или it -ОЖСС-N илиU -СФ-Кияяй

-электрофорез Hb - N -изменения а электрофорезе \ lb •электрофорез Hb-N

Moiyr fiLTTV СРБ-ft Фибриноген - ft Серомуконд- ft Moiyr быть признаки гемолиза •лринакм внутрисосудистого гемолиза, -нарушения в коагулограмме по тину две •увеличение дельта-ачинолевуленовой к-ты, колролорфнринов, свинца в моче •уменьшение В* •костный мозг - 45-95% силеробластов

-наличие хроническою заболевания -отсутствие Viani на препарата же теза •чаше представители Кавказа и Средней Азии •соответствующий анамнез •рефрактерность к препаратам железа

1} - повышение, 4 - снижение, N - норм»

25 Выводы

1. Автоматический метод по сравнению с ручным способом подсчета клеток крови более объективен и точен. Снижение МСУ по данным автоматического гематологического анализатора отмечено у 84% больных (и, соответственно, всего у 60% больных при ручном способе); увеличение RDWу 81% (анизоцитоз у 45%); увеличение числа эритроцитов у больных с малой формой бета-талассемии выявлено в 94% случаев (и только 7% при ручном способе подсчета). Значение Ш, измеренного при помощи микроцентрифуги, больше на 3,3% по сравнению с Ш, определенным на гематологическом анализаторе. Эта разница возрастает до 5,7% при высокой степени анизоцитоза. Соответственно, МСНС, рассчитанная ручным способом, при высокой степени анизоцитоза становится "ложно" сниженной.

2. Каждую нозологическую форму микроцитарной анемии можно описать определенным набором эритроцитарных параметров:

- у детей с ЖДС параметры зависят от глубины дефицита железа: МСУ уменьшается (81,9+4,28 фл у детей с ДЦЖ, 71,2+1,2 фл у больных с ЖДА I степени, 56,14+4,7 фл при ЖДА II степени), RDW увеличивается (16,0+1,5%, 17,5+1,8%, 24,1+3,7% соответственно), снижение МСНС отмечается у 7% больных ЖДА I степени, у 89% больных ЖДА П степени, RBC у всех пациентов остается в пределах нормы;

- больные бета-талассемией имеют значения МСУ в пределах 55-65 фл и не зависят от клинической формы заболевания; при малой форме отмечаются эритроцитоз RBC= 5,3-6,3 хЮ12/л, НЬ = 90-110 г/л, МСНС - в пределах нормы, RDW=15,8±0,7%; у больных с промежуточной и большой формой RBC, НЬ, Ш снижены, RDW увеличена, МСНС снижена в 40% случаев;

- у детей с альфа-1-талассемией МСУ находится в пределах 68-75 фл, отмечаются эритроцитоз (5,8+0,6х1012/л), RDW = 15,9+0,5%;

- большинство пациентов с АХБ имеют анемию I степени, при этом RBC снижено (3,4±0,1хЮ12/л), МСУ в пределах нормы (82,6+1,6 фл), RDW = 15,4+0,4%;

- среднее значение МСУ у больных с НС находится в пределах нормы (77,2+1,6 фл), однако имеется тенденция к микроцитозу (у 20% МСУ<75 фл, у 62% МСУ=75- 80 фл, у 18% МСУ= 80-85 фл), только у больных с НС (40% случаев) отмечено повышение МСНС (362,7+6,6 г/л), RDW зависит от степени гемолиза (14,2-34,7%)

3. Выявлены следующие особенности эритроцитарных параметров:

- эритроцитоз (5,4- 6,Зх1012 /л) у 3-х больных с промежуточной формой бета-талассемии трансфузионно-независимым вариантом;

- резкое снижение МСУ = 57,1+4,5 фл и МСНС = 276,3+г/л, очень высокие показатели RDW = 34,6+5,2%, несоответствие между уровнем НЬ - 76±13,1г/л и RBC =4,75+0,13хЮ12/л у всех 3 -х больных СБА;

- эритроцитоз (5,3-5,9х1012 /л) в сочетании с микроцитозом (65-73 фл), с RDW до15,5% у детей с ЛДЖ;

- эритроцитоз (5,3-6,2х1012 /л), микроцитоз, незначительное увеличение RDW у 6 больных ЖДА, получающих лечение препаратами железа, при достижении НЬ>125 г/л.

4. Установлено, что отклонение эритроцитарных индексов от специфических для основного заболевания значений позволяет выявить сопутствующее дефицитное состояние. Сочетанное увеличение RDW > 20-25% и уменьшение МСНС < 32 г/л при наследственном микросфероцитозе, наследственном овалоцитозе, анемии при хронических болезнях и бета-таласссмии указывает на сопутствующий дефицит железа. В ходе динамического наблюдения за пациентами с наследственным сфероцитозом при обнаружении прироста МСУ более чем на 5 фл от исходного значения указывает на сопутствующий дефицит фолатов.

5. Полученные на гематологическом анализаторе данные предоставили возможность разработать алгоритм диагностики микроцитарных анемий I степени, позволяющий с высокой достоверностью (р<0,01) производить дифференциальную диагностику железодефицитной анемии I степени, малой формы альфа- и бета-талассемий и анемий при хронических болезнях только на основе эритроцитарных параметров

Практические рекомендации

1. Для обследования детей с анемиями рекомендовано внедрить разработанный алгоритм дифференциальной диагностики микроцитарных анемий. Данный алгоритм позволяет на первом этапе исследования оптимизировать диагностический поиск без привлечения дополнительных методов.

2. В диагностике микроцитарных анемий целесообразно ограничить применение ручного способа следующими случаями: подсчет ретикулоцитов, морфологическое описание эритроцитов при НС, СБА, МГА, подсчет нормобластов при высоком лейкоцитозе у больных большой и промежуточной формой бета-талассемии, подсчет тромбоцитов при высоком тромбоцитозе и при подозрении в развитии гиперспленизма.

3. Разработанный алгоритм анемий легкой степени, позволяющий отдифференцировать ЖДА от других микроцитарных анемий, удовлетворительное состояние ребенка, отсутствие заболеваний (острых и хронических) позволяют без проведения дополнительных исследований сразу назначить препараты железа в дозе 3 мг/кг/сут. Подъем уровня гемоглобина за месяц на 10 г/л и более подтверждает диагноз ЖДА «ех .щуапИЬш» и требует дальнейшего проведения лечения. При отсутствии ожидаемой динамики необходимо провести дополнительные исследования.

4. Мониторинг эритроцитарных индексов при терапии препаратами железа или фолиевой кислотой рекомендовано производить один раз в месяц. Восстановление до нормы эритроцитарных показателей, полученных на гематологическом анализаторе, позволяет без использования биохимических тестов констатировать выздоровление.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецова Ю.В., Ковригина Е.С., Токарев Ю.Н., Карамян Н.Л., Казанец Е.Г., Айвазова Д.Х. Оценка эритроцитарных параметров автоматического анализа крови и их применение для диагностики анемий. // Гематология и трансфузиология. - 1996. -5.-стр.45-47

2. Кузнецова Ю.В., Токарев Ю.Н Значение молекулярных исследований в диагностике мембранопатий. // Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов, 1996, Санкт-Петербург, стр.116

3. Кузнецова Ю.В., Байдун Л.В., Ковригина Е.С., Быкова Л.П., Карамян НА., Казанец Е.Г., Айвазова Д.Х. Значение эрнтроцитарных показателей в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей. // Современные проблемы стационарной помощи детям. - 2000. - 18-20 - стр.160-163.

4. Кузнецова Ю.В., Байдун Л.В., Ковригина Е.С., Быкова Л.П., Карамян НА., Казанец Е.Г., Айвазова Д.Х и др. Использование эритроцитарных индексов и показателей обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей. // Гематология и трансфузиология. - 2000. — 6. - стр.

5. Пособие для врачей "Анемии у детей" под редакцией Румянцева А.Г, и Токарева Ю.Н., главы: "Гемолитические анемии, обусловленные носительством нестабильного гемоглобина", "Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры и функции мембраны эритроцитов", "Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом эритроцитарных ферментов", "Врожденные дизэритропоэтические анемии", "Апластические анемии", "Мегалобластные анемии", "Алгоритм диагностики анемий" - МАКС-пресс. - 2000.

6. Кузнецова Ю.В., Маломуж О.И., Ковригина Е.С., Плясунова СА., Быкова Л.П., Байдун Л.В., Карамян Н.А., Казанец Е.Г., Айвазова Д.Х. Характеристика эритроцитарных параметров, полученных на гематологических автоматических анализаторах, у больных с врожденной сидеробластной анемией. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2003. - том 2. - с. 14-18

7. Румянцева Ю.В., Маломуж О.И., Кузнецова Ю.В. Сидеробластные анемии. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2003. - том 2. -с.18-25.

Список сокращений

МСУ - средний объем эритроцитов

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

АХБ - анемия при хронических заболеваниях

ВСД - вегетососудистая дистония

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитное состояние

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ИГЛ - идиопатический гемосидероз легких

ЛДЖ - латентный дефицит железа

МГА - механическая гемолитическая анемия

НС - наследственный сфероцитоз

НЭ — наследственный эллиптоцитоз

ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

СБА — сидеробластная анемия

СЖ - сывороточное железо

СФ - сывороточный ферритин

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

Подписано к печати ШШ Заказ 48 Тираж 100 экз Издательский центр МГАПИ

» - 4 О 0 6

ВЫВОДЫ

1. Автоматический метод по сравнению с ручным способом подсчета клеток крови более объективен и точен. Снижение МСУ по данным автоматического гематологического анализатора отмечено у 84% больных (и, соответственно, всего у 60% больных при ручном способе); увеличение КЕ^ у 81% (анизоцитоз у 45%); увеличение числа эритроцитов у больных с малой формой бета-талассемии выявлено в 94% случаев (и только 7% при ручном способе подсчета). Значение Ш, измеренного при помощи микроцентрифуги, больше на 3,3% по сравнению с Ш, определенным на гематологическом анализаторе. Эта разница возрастает до 5,7% при высокой степени анизоцитоза. Соответственно, МСНС, рассчитанная ручным способом, при высокой степени анизоцитоза становится "ложно" сниженной.

2. Каждую нозологическую форму микроцитарной анемии можно описать определенным набором эритроцитарных параметров: у детей с ЖДС параметры зависят от глубины дефицита железа: МСУ уменьшается (81,9+4,28 фл у детей с ЛДЖ, 71,2±1,2 фл у больных с ЖДА I степени, 56,14+4,7 фл при ЖДА II степени), ШЖ увеличивается (16,0±1,5%, 17,5±1,8%, 24,1 ±3,7% соответственно), снижение МСНС отмечается у 7% больных ЖДА I степени, у 89% больных ЖДА II степени, ИБС у всех пациентов остается в пределах нормы; больные бета-талассемией имеют значения МСУ в пределах 55-65 фл и не зависят от клинической формы заболевания; при малой форме отмечаются эритроцитоз КВС= 5,3-6,3 х1012/л, НЬ = 90-110 г/л, МСНС - в пределах нормы, 1Ш\У=15,8±0,7%; у больных с промежуточной и большой формой 11ВС, НЬ, Ш снижены, увеличена, МСНС снижена в 40% случаев; у детей с альфа-1-талассемией МСУ находится в пределах 68-75 фл, отмечаются эритроцитоз (5,8±0,6х1012/л), МУ\У = 15,9±0,5%; большинство пациентов с АХБ имеют анемию I степени, при этом 1ШС снижено (3,4±0,1х1012/л), МСУ в пределах нормы (82,6±1,6 фл), ЫЖ = 15,4+0,4%; среднее значение МСУ у больных с НС находится в пределах нормы (77,2+1,6 фл), однако имеется тенденция к микроцитозу (у 20% МСУ<75 фл, у 62% МСУ=75- 80 фл, у 18% МСУ= 80-85 фл), только у больных с НС (40% случаев) отмечено повышение МСНС (362,7+6,6 г/л), ИЖ зависит от степени гемолиза (14,2-34,7%)

3. Выявлены следующие особенности эритроцитарных параметров: эритроцитоз (5,4- 6,3х1012 /л) у 3-х больных с промежуточной формой бета-талассемии трансфузионно-независимым вариантом; резкое снижение МСУ = 57,1+4,5 фл и МСНС = 276,3+г/л, очень высокие показатели RDW = 34,6+5,2%, несоответствие между уровнем НЬ = 76+13,1 г/л и ЯВС =4,75+0,13x1012 /л у всех 3 -х больных СБА; эритроцитоз (5,3-5,9х1012 /л) в сочетании с микроцитозом (65-73 фл), с до15,5% у детей с ЛДЖ;

1 *) эритроцитоз (5,3-6,2x10 /л), микроцитоз, незначительное увеличение у 6 больных ЖДА, получающих лечение препаратами железа, при достижении НЬ>125 г/л.

4. Установлено, что отклонение эритроцитарных индексов от специфических для основного заболевания значений позволяет выявить сопутствующее дефицитное состояние. Сочетанное увеличение ИГ^ > 20-25% и уменьшение МСНС < 32 г/л при наследственном микросфероцитозе, наследственном овалоцитозе, анемии при хронических болезнях и бета-талассемии указывает на сопутствующий дефицит железа. В ходе динамического наблюдения за пациентами с наследственным сфероцитозом обнаружение прироста МСУ более чем на 5 фл от исходного значения указывает на сопутствующий дефицит фолатов.

5. Полученные на гематологическом анализаторе данные предоставили возможность разработать алгоритм диагностики микроцитарных анемий I степени, позволяющий с высокой достоверностью (р<0,01) производить дифференциальную диагностику железодефицитной анемии I степени, малой формы альфа- и бета-талассемий и анемий при хронических болезнях только на основе эритроцитарных параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обследования детей с анемиями рекомендовано внедрить разработанный алгоритм дифференциальной диагностики микроцитарных анемий. Данный алгоритм позволяет на первом этапе исследования оптимизировать диагностический поиск без привлечения дополнительных методов.

2. В диагностике микроцитарных анемий целесообразно ограничить применение ручного способа следующими случаями: подсчет ретикулоцитов, морфологическое описание эритроцитов при НС, СБА, МГА, подсчет нормобластов при высоком лейкоцитозе у больных большой и промежуточной формой бета-талассемии, подсчет тромбоцитов при высоком тромбоцитозе и при подозрении в развитии гиперспленизма.

3. Разработанный алгоритм анемий легкой степени, позволяющий отдифференцировать ЖДА от других микроцитарных анемий, удовлетворительное состояние ребенка, отсутствие заболеваний (острых и хронических) позволяют без проведения дополнительных исследований сразу назначить препараты железа в дозе 3 мг/кг/сут. Подъем уровня гемоглобина за месяц на 10 г/л и более подтверждает диагноз ЖДА «ех ^уапйЬив» и требует дальнейшего проведения лечения. При отсутствии ожидаемой динамики необходимо провести дополнительные исследования.

4. Мониторинг эритроцитарных индексов при терапии препаратами железа или фолиевой кислотой рекомендовано производить один раз в месяц. Восстановление до нормы эритроцитарных показателей, полученных на гематологическом анализаторе, позволяет без использования биохимических тестов констатировать выздоровление.