Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Анемия в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции

005017075 ЖїР^

На правах рукописи

АБРОСИМОВА Анастасия Андреевна

АНЕМИЯ В СТАДИИ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.01.09 — инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 (.іАП 2012

Москва-2012

005017075

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

АНОХИН Владимир Алексеевич.

доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник Специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД,

КРАВЧЕНКО Алексей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоц-развития РФ, заведующая кафедрой инфекционных болезней,

БЕЛЯЕВА Наталья Михайловна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов».

Защита диссертации состоится 25 мая 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета № Д 208.114.01 при Федеральном бюджетном учреждении науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская, Д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного учреждения науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.

Автореферат разослан

апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Благодаря появлению в конце 90-х годов XX века высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ), ВИЧ-инфекция в полной мере обрела статус распространенного хронического заболевания [Hoffmann C.J., Fielding K.L., Charalambous S. et al., 2008; Покровский B.B., Юрин О.Г., Беляева B.B. и др., 2001]. Поэтому принципиально важным стал учет клинико-лабораторных симптомов, ассоциирующихся, как с эффектом проводимого лечения, так и с общим прогнозом болезни [Hoffmann C.J., Fielding K.L., Charalambous S. et al., 2008; Moore, R. D., 2000]. Это и уровень CD4+-клеток, и выраженность вирусной нагрузки, факт развития и тяжесть отдельных оппортунистических инфекций и т.п. [Долгих Т.Н., Черешнев В.А., Назарова О.И., 2004; Lundgren J.D., Mocroft A., Gatell J.M. et al,. 2002, Кравченко A.B., Ермак Т.Н., Груздев Б.М., 2004]. К такого рода факторам отнесена и анемия [Levine А. М., 1999; Sloand Е. М., 2005; Semba R.D., Martin В.К., Kempen J.H. et al., 2005; Zon L.I., Arkin C., Groopman J.E., 1988]. Ассоциируясь с прогнозом болезни, она, как показали наблюдения, в значительной мере снижает и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов [Новик A.A., Ионова Т.И., 2007; Volberding, Р., 2002].

Не удивительно, что значимость анемии становится наибольшей в стадиях иммунодефицита [Park К.Н., Yu H.S., Jung S.I. et al., 2008; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004]. Этому способствует ряд оппортунистических инфекций, приводящих, как к формированию гемолиза (Mycoplasma pneumoniae, Эпштейна-Барр вирусная инфекция) [Бычкова, Е. Ю., 2003; Scheinberg Р., Fischer S.H., Li L. et al., 2007], так и к активному, специфическому подавлению гемопоэза на уровне структур костного мозга (туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, парвовирусная инфекция, грибковые заболевания) [Saathoff Е., Villamor Е., Mugusi F.et al., 2011; Schoenfisch A.L., Dollard S.C., Amin M. et al., 2011; Taglietti F., Drapeau С. M.,Grilli E .et al., 2010]. Отдельного внимания заслуживает и вполне самостоятельный и специфичный для ВИЧ-инфекции механизм поражения — инфицирование вирусом стволовых клеток (CD34+) с последующим их лизисом [Andrews, N. С., 2002; Mocroft A., Kirk О., Barton S. E. et al., 1999; Louache F., Debili N., Narandin A. et al., 1994; Intalapaporn P., Poovorawan Y., Suankratay C., 2006].

Большое количество исследований по данному вопросу ведется за рубежом, это подтверждено объемом публикаций на данную тематику [Adias

Т. е., Uko E., Erhabor О. N.. 2006; Mlisana Koleka, Auld Sara C, Grobler Anneke et al., 2008; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004; Mocroft A., Kirk O., Barton S. E. et al., 1999; Calis, J. C„ 2010; Sullivan P. S., Hanson D. L., Chu S. Y. et al., 1998; Snopkova S., Matyskova M., Husa P., Svoboda R., 2005; Calis J. C. ]., van Hensbroek M. В., de Haan R. J. et al., 2008]. В нашем регионе ситуация с анемией у ВИЧ-инфицированных остается малоизученной.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования стала популяция ВИЧ-инфицированных пациентов г. Казани в стадии вторичных заболеваний. Проанализировано 842 амбулаторных карт пациентов, находящихся в стадии вторичных заболеваний и/или со сниженным уровнем CD4+ клеток (ниже 200).

Предмет исследования — вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией в указанной стадии заболевания, анализ возможного влияния АРВТ на анемию, ее клинико-лабораторная характеристика у пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями.

Цель исследования:

Оценить клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности анемий у ВИЧ-инфицированных пациентов с вторичными заболеваниями для оптимизации диагностики и терапевтической тактики.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить распространенность, риск и возможные сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (4а, в) и/или при снижении уровня CD4+ клеток ниже 200 в мкл.

2. Проанализировать возможное влияние антиретровирусной терапии на анемию.

3. Определить диагностическую ценность клинических симптомов анемии при различных оппортунистических инфекциях. Оценить клинико-лабораторные особенности анемий при парвовирусной, цитомегаловирусной инфекциях, туберкулезе и других вторичных заболеваниях у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Предложить рекомендации по диагностике и профилактике анемий у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Методы исследования

В зависимости от этапа исследования проводились: эпидемиологический анализ данных, общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Достоверность полученных данных

Полученные данные были обработаны с использованием современных методов анализа (при помощи программ STATISTICA 7.0, и Microsoft Exell 2007). Использовались методы описательной, сравнительной статистики и анализа выживания (времени наступления события).

Парный двухвыборочный /-тест Стьюдента использован для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных. Для проверки гипотезы о «нормальности» распределения признака в каждой из сравниваемых групп использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Равенство дисперсий распределений признаков проверялось с помощью F-теста. Для всех вышеназванных тестов нулевая гипотеза отрицалась при значении р<0,05. В случае невыполнения данных критериев использовались непараметрические методы. Для сравнения трех независимых групп и более применялся непараметрический метод сравнения ANOVA (one-way analysis of variance) Краскела-Уоллиса и медианный тест. При получении результата р<0,05, проводили попарное сравнение с использованием теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р. Для оценки связи между признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения категорийных данных использовался метод х-квадрат, в случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони.

Чувствительность - доля позитивных результатов теста в группе больных пациентов, специфичность - доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов Отношение правдоподобия — отношение показателей вероятности получения положительного результата диагностического теста у больных к аналогичной вероятности у здоровых лиц.

При оценке бессобытийной выживаемости использовали метод Каплана-Майера. Доля «выживших» (в данном случае, проживших без наступления исследуемого события — анемии) рассчитывалась на момент развития анемии у каждого пациента как пропорция. В ее числителе — число пациентов, у которых развилась анемия, в знаменателе — число больных, доживших до этого момента без анемии за вычетом тех, кто до данного момента не отслежен (цензурирован). Кумулятивная бессобытийная выживаемость рассчитывалась как произведение всех пропорций. Уровень статистической значимости для всех тестов принят равным 0,05. Точность полученных величин выживаемости

оценивалась по формуле Гринвуда путем вычисления стандартной ошибки с последующим определением 95% доверительного интервала для каждого момента выбывания из статистической совокупности. Сравнение выживаемости в группах проводилось при помощи лог-рангового теста Мантела-Хензеля.

Научная новизна

Впервые, на основании анализа заболеваемости анемией, установлены сроки ее развития у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний в г. Казани. Установлено, что эта группа больных имеет наибольший риск развития анемии в сравнении с общей популяцией ВИЧ-инфицированных.

Установлена связь клинического варианта и тяжести развившейся анемии с фактом развития иммуносупрессии и с формированием вторичных заболеваний.

Впервые дана клинико-лабораторная характеристика особенностей течения анемии при каждой из оцениваемых оппортунистических инфекций в г. Казани. В большинстве случаев она имеет полиэтиологичный характер и является вариантом «анемии хронического заболевания».

Продемонстрирован положительный, корригирующий эффект АРВТ на показатели «красной крови», существенно превышающий риск возможных побочных реакций.

Теоретическая и практическая значимость работы

Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний и определены наиболее вероятные сроки ее развития. Установлено, что с прогрессированием ВИЧ-инфекции, степенью иммуносупрессии возрастает и риск развития анемии. Дана клинико-лабораторная характеристика ее наиболее распространенных вариантов и диагностической значимости отдельных клинических симптомов. Показано, что доминирующей формой является анемия хронического заболевания. Установлено, что анемия у ВИЧ-инфицированных в стадии вторичных заболеваний является клинически манифестной. Показано, что парвовирусная инфекция является частым спутником ВИЧ-инфекции и регистрируется примерно у каждого пятого пациента с анемией в г. Казани.

Подтвержден «антианемический» эффект антиретровирусной терапии, развивающийся на фоне снижения вирусной нагрузки.

Положения, выносимые на защиту

1. Анемия является распространенным заболеванием в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции у больных г. Казани. Развитие иммунодефицита способствует ускорению формирования анемии.

2. Характер развивающейся анемии при различных оппортунистических заболеваниях малоспецифичен; доминирующим вариантом является анемия хронического заболевания.

3. Использование антиретровирусной терапии способствует разрешению анемии. Антианемический эффект АРВТ превышает риск развития миелосупрессивных побочных эффектов этих лекарственных препаратов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (21-22 ноября 2006 г., г. Казань); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (26-27 апреля 2007г., г. Казань); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (2-3 апреля 2010г., г. Казань); III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (28-29 марта 2011 г., Москва); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (1-2 ноября 2011г., Казань); Расширенном заседании кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России (1 февраля 2012, Казань).

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 11-ти научных работах, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией МинобрнаукИ РФ.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Анализ данных компьютерной базы и амбулаторных карт пациентов, набор исследуемой и контрольной групп, получение информированного согласия на участие в исследовании, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, набор материала (сыворотки) для дополнительных лабораторных исследований, создание и наполнение баз данных, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Часть исследований была выполнена совместно с к.м.н., доцентом кафедры детских инфекций КГМУ Хасановой Г.Р., и к.м.н. Степановой Е.Ю.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу поликлиники и отделения медико-социальной реабилитации РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, отделений РКИБ, а также в процесс преподавания на кафедре детских инфекций КГМУ и на кафедре инфекционных болезней КГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 10 рисунками (5 графиков, 3 блок-схемы), включает 2 приложения. Библиографический список содержит 201 источник, в том числе 43 на русском и 158 — на английском языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в 2008-2011 годах на базе ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 3 этапа. Общая характеристика этапов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

I. Анализ заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний Историческое когортное исследование. Анализ «бессобытийной выживаемости» с использованием метода Каплана-Майера 842 документов (карты диспансерного наблюдения)

2. Анализ влияния АРВТ на течение анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов Историческое когортное исследование. Методы описательной статистики, параметрические методы 218 документов (карты диспансерного наблюдения)

3. Анализ клинико-лабораторных особенностей вторичных заболеваний, Выборочное исследование в течение 2008-2010Г.Г. Лабораторные методы 107 пациентов

послуживших причиной (серологические и ПЦР

развития анемии у ВИЧ- исследования), клинический

инфицировшшых пациентов анализ.

Непараметрические методы

сравнения

Для проведения первой части исследования из числа всех пациентов, состоявших на диспансерном учёте в ГАУЗ «РЦГТБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ, были выбраны 842 потенциальных участника исследования. Условиями включения в исследование было: нахождение на диспансерном учете в период с 2001 по 2009 гг. с диагнозом «ВИЧ-инфекция»; наличие клинических и/или лабораторных признаков иммунодефицита: в период с 2001 по 2009 г. диагностирована четвертая (а, б или в) клиническая стадия ВИЧ-инфекции (по классификации В.И.Покровского, 2001) и/или регистрировалось хотя бы однократное снижение уровня CD4+ клеток ниже 200 в 1 мкл в вышеуказанный период; проживание в г. Казани; возраст старше 14 лет.

В качестве точки начала отсчета времени для использования метода оценки бессобытийной выживаемости Каплана-Майера (в качестве точки «входа» в исследование) нами был выбран момент диагностики 4-й (а, б или в клинической стадии ВИЧ-инфекции по классификации В.И. Покровского, 2001) и/или снижение уровня CD4+ клеток ниже 200 в 1 мкл. При перерыве в лабораторном обследовании более 18 месяцев пациент считался «цензурированным» (выбывшим из исследования): результаты его последующих обследований не учитывались. Основным событием считалось снижение концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин (критерии ВОЗ для диагностики анемии).

При проведении второй части исследования была проведена оценка возможного влияния АРВТ на показатели уровня гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. В городе Казани с 2001 по 2009 гг. в ГАУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ АРВТ получали 218 пациентов. Были проанализированы диспансерные карты этих пациентов, терапия которым была назначена еще до июня 2009 года. Все больные были старше 14 лет.

Основную часть (из 218 человек) составили мужчины - 74,8%. 86,7% пациентов инфицировались инъекционным путем, 11,5% — половым. Средний возраст пациентов - 35,6±7,3лет. Выраженная иммуносупрессия — CD4+ клетки ниже 200 в 1 мкл была у более, чем половины пациентов - в 121 случаях (55,5%), умеренная иммуносупрессия, соответственно, у 97 больных (44,5%) . Клинико-лабораторные признаки иммуносупрессии наблюдались: в 4а стадии у 50 пациентов (22,9%), 4б-4в - у 61 (28,0%), 3 стадия ВИЧ-инфекции

(отсутствие оппортунистических заболеваний) встречалась у 107 (49,1%) пациентов. На момент назначения терапии у 87 пациентов уже регистрировалась анемия. У 131 пациента показатели «красной крови» были в пределах референтных значений.

Для изучения клинико-лабораторных особенностей анемий, развивающихся на фоне оппортунистистических инфекций, обследованы 107 пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний. В исследование не включались больные, получающие противовирусную терапию хронических вирусных гепатитов, пациенты в возрасте моложе 18 и старше 60 лет, беременные женщины.

Большую часть обследованных составили пациенты от 30 до 40 лет -57,0%. Преобладал инъекционный путь инфицирования (64,5%). Количество мужчин и женщин, вошедших в исследование, было примерно равным. Выраженную иммуносупрессию (CD4+ ниже 200/ мкл) наблюдали в 49 случаях <45,9%). Парвовирусная инфекция зарегистрирована у 21 больного (19,6% обследованных в этой группе), цитомегаловирусная инфекция у 29 (27,1%), кандидоз у 27 пациентов (25,2%), волосистая лейкоплакия у 21 (19,6%) и туберкулезу 14 (13,0%).

Стадия ВИЧ-инфекции на всех этапах определялась лечащим врачом РЦПБ СПИД. Диагноз большинства заболеваний устанавливались врачом-инфекционистом на основании данных клинического осмотра.

Все лабораторные исследования проводились в лаборатории ГАУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ. Пациенты обследовались в соответствии со стандартами диспансерного наблюдения за больными, состоящими на учёте с диагнозом «ВИЧ-инфекция».

В третьей части исследования проведено полуколичественное определение специфических IgM, IgG антител к парвовирусу в сыворотке крови или плазме человека, а также исследование методом ПЦР в режиме Real time. Были проведены дополнительные лабораторные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА. Использовались биохимические методы определения концентрации сывороточного железа (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX»), ОЖСС (тест-система Total iron-binding capacity, «RANDOX>>), а также методы ИФА для количественного определения ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и растворимого рецепторатрансферрина (реактив Human sT/R ELISA, BioVendor).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ заболеваемости анемией ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний и/или с лабораторными признаками иммунодефицита

Проведенное исследование позволило установить высокую вероятность, развития анемии у пациентов с клиническими (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторными (уровень С04-клеток менее 200 в 1 мкл) признаками выраженной иммуносупрессии. Исследование показало, что анемия у ВИЧ-инфицированных больных в этих фазах болезни развивается достаточно рано: медиана составила всего 517 дней (1 год 152 дня). Через 6 месяцев анемия развилась у 32,8% пациентов, через год у 46,1 %, а через 2 - у 55,4%.

Исследование, проведенное ранее и включавшее 410 пациентов на различных стадиях ВИЧ-инфекции, показало, что средний срок развития анемии в группе составляет 1616 дней (4 года 156 дней) с момента диагностики ВИЧ-инфекции [Степанова Е.Ю., 2010].

Таким образом, «вступление» больного теперь уже в стадию СПИД и развитие оппортунистических заболеваний повышает вероятность развития анемии примерно в 2 раза, срок развития анемии составляет 300 дней. С появлением вторичного процесса вероятность развития анемии у ВИЧ-инфицированных больных существенно возрастает (рисунок 1). Это наглядно демонстрируют сравнения их с группой лиц, имеющих только лабораторные признаки иммунодефицита (р>=0,01 по методике Хи-квадрат).

В наблюдаемой нами группе решающее влияние на частоту развития анемии имеет тендерный фактор: у женщин этот процесс формируется достоверно чаще 0=0,043). Мы не установили какой-либо связи темпов формирования анемии с зарегистрированной нозологической формой вторичного инфекционного заболевания (/>=0,205).

* о полные иабподения + цензурированные наблюдения

1.0 1 °'8

I 0.6

I О-5

" 0.2

0,1

О 200 400 600 600 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 время наблиздения, дни е пациенты с иммунодефицитом 6ei вторичных заболеваний (г»=123) 4 пациенты с иммуноде<(мц*тани (п=16в)

Рисунок 1. Выживаемость без анемии пациентов с вторичными заболеваниями

С учетом того, что 182 из 473 регулярно обследовавшихся пациентов (38,5%) не были включены в исследование, поскольку уже страдали анемией на момент диагностики у них стадии вторичных заболеваний и/или при снижении CD4+ клеток, становится очевидной очень высокая распространенность анемии у больных на стадии выраженного иммунодефицита. Более того, АРВТ, способствующая снижению вирусной нагрузки и опосредованно — разрешению вторичных заболеваний, не ассоциируется с увеличением случаев анемии у больных (р=0,187), несмотря на потенциально высокую миелотоксичность антиретровирусных препаратов.

Оценка возможного влияния АРВТ на развитие анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

Из 87 пациентов с анемией на момент начала АРВТ она купировалась у половины в течение года после начала терапии (48,3%). В течение последующих 2 лет «темп» разрешения анемии был значительно меньше, и в эти сроки у 40,2% пациентов на фоне проводимого АРВТ анемия не купировалась вовсе. Проведен анализ вероятности бессобытийного выживания (выживание без коррекции анемии) пациентов, которым была назначена АРВТ на фоне анемии при помощи метода Каплана-Майера. Из числа анализируемых наблюдений (87 пациентов) 52 или 59,8% были полными, а 35 (40,2%) -цензурированными. Для исследуемой группы медиана составила 468 дней (1 год 108 дней). У подавляющего числа ВИЧ-инфицированных пациентов с АРВТ назначенной на фоне анемии отмечается коррекция анемии в течение 1,5 лет (рисунок 2).

! 1 ! ! ! 1

1 Медиана 1 - 300 дней. Медиана 2 - 1100 дней.

1

и

У

Ц i— ¿-•И

ч

1

полные наблюдения +■ цензу рирсв анные наблюдения

100а 1200 1400 1600

время наблюдения, дни

Рисунок 2. Кумулятивная вероятность купирования анемии у больных ВИЧ-инфекцией,

получающих АРВТ (п=87) Назначение АРВТ ассоциируется с эффективным повышением уровня гемоглобина. Статистически значимое превышение среднего содержания гемоглобина зарегистрировано уже через 6 месяцев после начала терапии (р = 0,00001).У всех пациентов на момент коррекции анемии, вирусная нагрузка в значительной мере была снижена (до 5000 коп/мл), либо не определялась вовсе (р<0,05, при сравнении с пациентами у которых анемия не купировалась). Все это позволяет рассматривать подавление вирусной активности в качестве основного фактора коррекции анемии.

У 131 человека (60,1%) из исследуемой группы анемии на момент начала терапии не было. В процессе приема антиретровирусных препаратов она развилась у 42 пациентов (32,1%). Только у 9 (6,9%) в первые 3 месяца от начала терапии, в остальных 33 случаях причины развития анемии, скорее всего не были связаны с назначением АРВТ. Среди пациентов, у которых анемия развилась в первые 3 месяца от начала лечения (9 человек), у троих вирусная нагрузка определялась и после 3 месяцев АРВТ.

Из 52 пациентов с разрешившейся анемией, 47 (90,4%) получали схемы терапии включавшие в себя азидотгшидин и ставудин. Чаще всего назначались схемы комбивир+стокрин 38,5% и комбивир+калетра 21,1%. Среди больных с сохраняющейся анемией подобные схемы получал 31 человек (88,5%). При сравнении частоты назначения данных схем терапии, достоверной разницы нет р=0,78.

Клинико-лабораторные особенности анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями

Клиническая характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

При анализе клинических данных было установлено, что пациенты чаще всего предъявляют жалобы на слабость (37,4%) и сонливость (12,1%). Оценка чувствительности такого диагностического признака как «типичные жалобы» (слабость, утомляемость, головные боли, одышка учащенное сердцебиение, сонливость, извращение вкуса, желтуха, ломкость ногтей), в исследуемой группе среди пациентов продемонстрировала, что хотя чувствительность в общей группе была невысокой (39,3%) и не различалась при отдельных заболеваниях, специфичность теста составила 79%, а отношение правдоподобия положительного результата — 1,8. Таким образом, наличие характерных для анемии жалоб имеет достаточно высокую ценность в ее диагностике: такая клиническая ситуация встречается в 1,8 раз чаще, чем в группе сравнения. Сходную картину мы наблюдали при оценке чувствительности такого теста, как «наличие клинических симптомов» (84,1%) — бледность кожи и слизистых, гепатомегалия, геморрагический синдром, тахикардия. Его чувствительность при парвовирусной инфекции и туберкулезе составила 85,7%, а при цитомегаловирусной инфекции — 82,7%, что еще раз продемонстрировало то, что анемия у ВИЧ-инфицированного — клинически манифестный процесс.

У подавляющего большинства пациентов исследуемой группы (82,3%) установлена анемия 1 степени, анемия 2-й и 3-й степеней установлена у 9,3% и 8,4% пациентов, соответственно.

Для оценки возможной связи тяжести анемии с уровнями иммуносупрессии и вирусной нагрузкой наблюдаемых больных мы провели корреляционный анализ полученных результатов. Установлена статистически значимая положительная корреляция числа С£>4-лимфоцитов с показателями гемоглобина (г=0,20; /т=0,038). Напротив, уровень РНК ВИЧ с уровнем НЪ был связан слабо (г=-0,007; р= 0,94). При проведении последующего этапа статистической обработки были выявлены статистически значимые различия в уровне гемоглобина у пациентов с различной степенью иммуносупрессии (р=0,014). Сравнение показало, что при уровне СБ4+ клеток ниже 200 показатели гемоглобина были самые низкие, что, видимо, связано с присоединением вторичных заболеваний на фоне выраженного иммунодефицита. Разница показателей гемоглобина пациентов с высоким

(более 100000 коп/мл) и низким (менее 100000 коп/мл) уровнями вирусной

нагрузки не была статистически значимой.

***

Кпинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов с анемиями на фоне парвовирусной инфекции

Лабораторное подтверждение активной ПВИ (положительные результаты ПЦР, обнаружение М) было получено у 21 пациента (19,6% от числа обследованных). Количество мужчин (57,2%) и женщин (42,8%) в группе было примерно одинаковым, их средний возраст составил 32,5±5,8 лет. Количество пациентов с клинико-лабораторными признаками иммунодефицита и без таковых также было примерно одинаковым.

В 38,0% случаев ПВИ сочеталась с цитомегаловирусной инфекцией, в 28,6% - с различными формами туберкулеза. Анемия легкой степени (уровень НЬ 90 г/л и более) выявлена у 16 больных (76,2%), среднетяжелая (уровень НЬ от 70 до 89 г/л) — у 3, тяжелая форма (НЬ менее 70 г/л) — у 2 пациентов.

Проведена оценка гематологических показателей у пациентов с активной парвовирусной инфекцией. Мы не получили статистически значимых различий гематологических показателей с группой контроля (пациенты без оппортунистических инфекций). В 100% случаев анемия у больных была гипорегенераторная (содержание ретикулоцитов в периферической крови меньше контрольного показателя в 1,2%). Ни в одном из наблюдаемых нами случаев мы не регистрировали апластических кризов, столь типичных для парвовирусной инфекции (если судить по литературным данным). Чаще же всего у ВИЧ-инфицированных пациентов (в т.ч. и с ПВИ) мы наблюдали анемию смешанного происхождения. Доминирование в структуре причин факторов общего характера, характерных для хронического инфекционного заболевания, в значительной мере «затушевывают» специфику ПВИ поражения гемопоэтических структур. Тяжесть анемии при парвовирусной инфекции не

коррелировала с выраженностью иммуносупрессии (г = -0,067, р=0,798).

***

Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией на фоне цитомегаловирусной инфекции.

Активная ЦМВИ зарегистрирована у 29 пациентов (серопозитивность по /¿•М и/или наличие ДНК вируса, 27,1%). Соотношение по половому признаку в группе пациентов с ЦМВИ было примерно одинаковым (женщины 44,8%, мужчины 55,2%), средний возраст составил 32,9±5,6 лет. Цитомегаловирусная инфекция чаще встречалась при выраженной иммуносупрессии.

В 8 (27,5%) случаях ЦМВИ сочеталась с парвовирусной инфекцией, в 3 -с различными формами туберкулеза. Анемия легкой степени (уровень НЬ 90 г/л и более) выявлена у 25 (86,2%) больных, среднетяжелая {НЬ от 70 до 89 г/л) - у 1 и тяжелая форма (НЬ менее 70 г/л), соответственно, у 3 пациентов. Тяжесть анемии не коррелировала с выраженностью иммуносупрессии (г=0,31,р=0,18).

Наличие активной ЦМВИ инфекции не сопровождается достоверно значимыми сдвигами в процессах гемопоэза и реакцией клеток периферической крови. Однако, также как в группе пациентов с парвовирусной инфекцией, при цитомегалии средние показатели гемоглобина были ниже, чем у пациентов без оппортунистических инфекций.

У всех пациентов анемия была гипорегенераторной (содержание

ретикулоцитов в периферической крови менее 1,2%).

***

Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией и другими оппортунистическими заболеваниями (туберкулез, волосистая лейкоплакия, кандидоз)

Были проанализированы изменения показателей крови при оппортунистических инфекциях, маркирующих иммунодефицит, но не являющимися впрямую гематотропными (туберкулез, волосистая лейкоплакия, кандидоз). Во всех наблюдаемых группах преобладали мужчины. Путь инфицирования в подавляющем большинстве инъекционный. Туберкулез, волосистую лейкоплакию языка, орофарингеальный кандидоз в большинстве случаев мы регистрировали при выраженном иммунодефиците. Анемия во всех группах чаще протекала в легкой форме (при туберкулезе 85,7%, при волосистой лейкоплакии - 85,7%, при кандидозе - 88,9%).

Тяжесть анемии также не коррелировала с выраженностью иммуносупрессии ни при одном из наблюдаемых нами оппортунистических заболеваний.

В половине наблюдаемых случаев анемия была гипохромной и микроцитарной. При туберкулезе гиперхромии и макроцитоза эритроцитов не

встречалось вовсе. У всех пациентов анемия была гипопластической.

***

Показатели метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией

При развитии анемии, независимо от её этиологии, происходит нарушение метаболизма железа. Эти показатели были исследованы у 50 пациентов из группы 107 больных с ВИЧ-инфекцией и анемией.

Для проведения дифференциальной диагностики двух наиболее значимых видов анемий у больных ВИЧ-инфекцией - ЖДА и АХЗ, а также учета возможного сочетанного течения использовали алгоритм, предложенный Степановой Е.Ю. (модифицированный алгоритм Guenter Weiss, 2005).

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта

течения

На рисунке 3 видно, что у 29 пациентов (58% исследуемой группы) КНТ был менее 0,2. У 7 больных выявлен низкий уровень ферритина (менее 30 нг/мл). Этим пациентам установлен диагноз железодефицитной анемии: у всех наблюдали характерные для ЖДА микроцитоз и гипохромию.

В случаях с уровнем ферритина более 30 нг/мл определили отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина. Отношение менее 1,5 выявлено у 16 пациентов, более 1,5 — соответственно у шестерых.

В соответствии с этим алгоритмом, больные разделились на подгруппы следующим образом: больные с ЖДА - 7 человек (24,1%), с АХЗ - 16 (55,2%); у 6 пациентов (20,7%) развился смешанный вариант анемии (ЖДА+АХЗ).

Анемия хронического заболевания была наиболее частым видом анемии, развивающейся вне зависимости от пола пациентов. Она также актуальна для больных с разной степенью тяжести анемии; при этом наиболее тяжелые формы развиваются при сопутствующем дефиците железа.

Установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ диагностируется значительно чаще, чем ЖДА. При ПВИ

60,0%, при ЦМВИ - 50,0%, при туберкулезе 71,4%, при кандидозе 66,7%, при волосистой лейкоплакии 100%.

Выводы

1. Средние сроки (медиана) развития анемии в стадии вторичных заболеваний достоверно короче, чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов и составляют 517 дней. Через 6 месяцев анемия развивается у 32,8% пациентов, через год у 46,1%, а через 2 - у 55,4%. Вероятность ее развития выше у женщин (р=0,043), она не зависит от пути заражения и возраста пациентов. Присоединение вторичных заболеваний у пациентов с иммунодефицитом повышает вероятность развития анемии (р=0,03) в два раза (медиана составляет 300 дней).

2. Наличие характерных для анемии жалоб имеет высокую ценность в ее диагностике: такая клиническая ситуация встречается в 1,8 раз чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). Чувствительность теста «наличие клинических симптомов» в изучаемой группе составила 84,1%, что указывает на то, что анемия в этой стадии ВИЧ-инфекции формирует клинически манифестные варианты болезни.

3. У ВИЧ-инфицированных пациентов с лабораторными признаками дефицита функционального железа доминирующим вариантом анемии является анемия хронического заболевания, которая зарегистрирована нами у 55,2% больных. 24.1% пациентов установлен диагноз железодефицитной анемии, а 20,7% — сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

4. Влияние оппортунистических инфекций на процессы кроветворения в сравнении с прямым воздействием ВИЧ относительно небольшое и редко является причиной развития тяжелых форм анемии. Иммуносупрессия является основным фактором, влияющим на тяжесть анемии (г=0,20;р=0,038).

5. Парвовирусная инфекция — частое явление при ВИЧ-инфекции, регистрируемое практически у каждого пятого больного анемией (21%). Однако анемия в данном случае не имеет специфических для данной инфекции лабораторных признаков.

6. Положительный эффект АРВТ ассоциируется с разрешением анемии. Анемия купируется в первый год лечения у 48,3% больных, а через 2 года — у 59,8%. «Антианемическая» эффективность применения препаратов

связана с подавлением репликации ВИЧ. У 76,2% пациентов вирусная нагрузка была полностью подавлена на момент коррекции анемии.

Практические рекомендации Внедрить в стандарты лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан обследование пациентов на парвовирусную инфекцию.

Развитие клинико-лабораторных признаков иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией требует обследования с целью выявления анемии. В комплекс обследования необходимо включить оценку показателей метаболизма железа (сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина, растворимые рецепторы трансферрина, эритропоэтин)

Учитывая доминирование АХЗ в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных в стадии вторичных заболеваний целесообразно своевременное назначение АРВТ, способствующее улучшению показателей «красной крови» у данной категории пациентов. Назначение препаратов железа необходимо при выявлении уровня КНТ менее 0,20 и снижении уровня ферритина ниже 30 нг/мл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Весо-ростовые показатели детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции / Г.Р. Хасанова, A.A. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. — 2006. — Т. 87, приложение. — С. 89.

2. Анемия у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Г.Р. Хасанова, A.A. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. - 2006. — Т. 87, приложение. — С. 92.

3. Абросимова A.A. Анемии у ВИЧ-инфицированных детей/ A.A. Абросимова, Г.Р. Хасанова, М.В. Макарова //Актуальные вопросы инфекционной патологии. Казань. -2007.-С.39.

4. Абросимова A.A. Случай летального исхода от пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции /Абросимова A.A., JI.M. Малышева, Г.Р. Хасанова // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. -Казань: Отечество, 2007.- С. 78.

5. Применение коротких интерферирующих РНК для снижения экспрессии клеточных белков, необходимых для репликации ВИЧ 1 / Е.В. Головин, В.А. Анохин, A.A. Ризванов, A.A. Абросимова, Е.А. Мартынова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы V региональной науч.-практ. конф. // «Практическая медицина» - 2008. - №6 (30) приложение. - С. 36.

6. Анемия и ВИЧ-инфекция / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин, A.A. Абросимова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. -№ 3. - С. 58-61.

7. Парвовирусная инфекция / A.A. Абросимова, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова//Инфекционныеболезни.-2010.-Т. 8. -№ 1.-С.73-76.

8. Абросимова A.A. Парвовирусная инфекция В19 у ВИЧ-инфицированных больных с анемией / A.A. Абросимова // Молодые ученые в медицине: Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции. — Казань: Отечество, 2010.- С. 85.

9. Абросимова A.A. Роль парвовирусной инфекции в развитии анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов / A.A. Абросимова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — Москва,-2011.-С.-6.

10. Влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов / A.A. Абросимова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, Н.И. Галиуллин //Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Казань.-2011.-С,-43.

11. Оценка вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием метода Каплан-Майера / Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, A.A. Абросимова, Ф.И. Нагимова//Современные технологии в медицине.-2011 —Т. 4. — С. 109-112.

АРВТ

АХЗ

ВААРТ

ВИЧ

ВЛЯ

ВЭБ

ЖДА

ИФА

КНТ

ОЖСС

пви

РРТ

РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ

Список сокращений

антиретровирусная терапия

анемия хронического заболевания

высокоактивная антиретровирусная терапия

вирус иммунодефицита человека

волосистая лейкоплакия языка

вирус Эпшнейн-Барр

железодефицигная анемия

иммунофермекгаый анализ

коэффициент насыщения трансферрина

общая железосвязывающая способность сыворотки

парвовирусная инфекция

растворимые рецепторы трансферрина

Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства

Здравоохранения Республики Татарстан

сж сывороточное железо

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

цмви цигомегаловирусная инфекция

AZT зидовудин

d4T ставудин

Hb гемоглобин

МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците

мене средняя концентрация гемоглобина в единице объёма

MCV средний объём эритроцита

Подписано в печать 19.04.12 Бумага офсетная. Печать ризографическая. Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 1,2 Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 80 экз. Заказ 145/4

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательства Казанского университета

420008, г. Казань, ул. Профессора Нужина, 1/37 тел. 233-73-59, 292-65-60