Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные методы оценки метаболизма железа в дифференциальной диагностике и контроле эффективности лечения микроцитарных анемий у детей и подростков

003 1Т7818

На правах рукописи

КОВРИГИНА Елена Семеновна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА

В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МИКРОЦИТАРНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14 00 09 - педиатрия 14 00 29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Я п В чп'ч

Москва - 2008

003177818

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Токарев Юрий Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Сметанина Наталия Сергеевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич Доктор медицинских наук Мякова Наталья Валериевна

Ведущая организация* Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « 25 » января 2008 г в _ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 050 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» (ФГУ ФНКЦ ДГОИ) Росздрава, по адресу 117997, Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и на сайте www nudg ru

Автореферат разослан «_»_декабря 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Большая распространенность анемий в детском возрасте, продолжающийся рост заболеваемости анемиями детей и подростков Российской Федерации остаются важной медико-социальной проблемой Микроцитарные анемии - самая частая форма, причём подавляющее число случаев составляет железодефищпная анемия (ЖДА) Дифференциальный диагноз в группе микроцитарных анемий проводится между талассемией, свинцовой интоксикацией, анемией при хронических болезнях (АХБ), сидеробластной анемией (СБА), анемией у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих диализное лечение, и другими, более редкими состояниями

Основной патогенетический механизм в развитии микроцитарных анемий -дефицитный эритропоэз за сч&г нарушения созревания эритроцитов, всегда сопровождающийся нарушением обмена железа нарушение всасывания и/или использования железа (ЖДА), нарушения утилизации железа (талассемии, СБА), нарушение реутилизации железа (АХБ) (The Merck Manual of diagnosis and therapy, 2006) В связи с этим исследование параметров обмена железа является обязательным при изучении генеза микроцитарной анемии

Стандартные методы исследования обмена железа (сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) и сывороточный ферритин (СФ)) имеют ряд ограничений в диагностике микроцитарных анемий лабильность показателей, зависимость от наличия воспалительных процессов и возраста больного (Hoffman R., 1999)

В последнее время предложены более точные и технически более совершенные методы определения железа в организме концентрация в сыворотке крови растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) и содержание цинкпротопорфирина в эритроцитах (ЦПП) Эти методы зарекомендовали себя как высокоэффективные и информативные характеристики состояния эритропоэза (Hershko С , 1985, Labbe R F , 1999, Kuiper-Rramer Е Р , 1996, Rzik S , 2001)

Между тем, на наш взгляд, в литературе недостаточно освещены и систематизированы возможности использования рТФР и ЦПП для диагностики микроцитарных анемий у детей с различными гематологическими заболеваниями, в то время как эти параметры имеют преимущества по сравнению с травматичными исследованиями, поскольку требуют небольшого количества крови и легко воспроизводимы

В отечественной литературе и медицинской прессе отсутствуют публикации, посвященные исследованию ЦПП у каких-либо групп больных Данные, опубликованные по проблеме использования рТФР, скудны и противоречивы

Принимая во внимание актуальность поставленных вопросов и учитывая роль лабораторных исследований в практике гематолога, становится очевидной необходимость разработки рациональных методов исследования в дифференциальной диагностике и коррекции микроцитарных анемий у детей и подростков

Цель исследования

Разработка алгоритма диагностики микроцитарных анемий с использованием современных методов исследования обмена железа и обоснование возможности их применения в контроле терапии

Задачи исследования

1 Оценить эффективность стандартных методов исследования обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков

2 Оценить эффективность метода определения рТФР сыворотки в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков

3 Оценить эффективность метода определения ЦПП эритроцитов в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков

4 Изучить динамику изменения показателей рТФР сыворотки и ЦПП эритроцитов на фоне терапии микроцитарных анемий

Научная новизна

Впервые в нашей стране показана высокая эффективность определения рТФР и ЦПП для дифференциальной диагностики микроцитарных анемий (превышение нормальных значений во всех случаях ЖДА, независимо от возраста больного и фонового заболевания) Показано, что при других микроцитарных анемиях (АХБ, малая форма бета-талассемии) ЦПП остается в пределах нормальных значений Выделены наиболее информативные показатели для ранней диагностики патологических изменений эритрона (ЦПП для ЖДА, рТФР для ЛДЖ и ЖДА) Предложена точка разделения ЦПП в значении 40 мкмоль ЦПП/моль гема для диагностики ЛДЖ Установлено, что определение ЦПП в капиллярной крови при достаточном количестве исследуемого материала идентично определению ЦПП в венозной крови Отмечена меньшая эффективность рТФР и ЦПП при диагностике ЖДА в

госпитальной выборке нашего исследования, что связано с наличием в этой группе редких заболеваний сидеробластные анемии, большая форма бега-талассемии

Впервые показана целесообразность контроля концентрации рТФР и ЦПП у детей в возрасте до 1 года при лечении ЖДА и у больных с тХПН для устранения функционального дефицита железа (ФДЖ) Выявлено, что значения рТФР и ЦПП у больных с большой формой бета-талассемии зависят от адекватности проводимого лечения

Предложен алгоритм рационального использования методов исследования обмена железа в диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков

Практическая значимость

Показана возможность определения ЦПП в капиллярной крови для экономичной и малоинвазивной диагностики ЖДА и других микроцитарных анемий у детей и подростков Практическое использование рТФР позволяет выявить наиболее информативные признаки ФДЖ у больных с анемией при тХПН Обосновано определение концентрации ЦПП и/или рТФР для динамического контроля лечения ЖДА у детей раннего возраста и у больных анемией при тХПН, сопровождающейся ФДЖ

Установлено, что разработанный алгоритм диагностики микроцитарных анемий позволяет определить последовательность применения методов исследования обмена железа у детей и подростков и избежать лишних дорогостоящих исследований

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международной конференции «Чернобыльское сотрудничество и информирование проблемы и перспективы» (Минск, 2000 г ), на IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997г), Пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2006 г ), совместной научно-практической конференции клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (Москва, август 2007 г )

Внедрение результатов исследований

Предложенный алгоритм диагностического поиска внедрен в клиническую практику Российской детской клинической больницы (РДКБ) Росздрава, Морозовской ДКБ г Москвы и используется в постдипломной подготовке педиатров-гематологов на кафедре поликлинической педиатрии с курсом детской гематологии/онкологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета

Основные положения работы изложены в 2 пособиях для врачей и в 20 публикациях

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического

материала и методов исследования,_глав собственных исследований и обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа

выполнена на _ страницах машинописного текста, иллюстрирована _

таблицами,_рисунками Библиография содержит_источников, из которых

_работы отечественных авторов

Клиническая часть работы проводилась в отделениях РДКБ Росздрава (главный врач -дмн, профессор Ваганов НН) и ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, д.м н, профессор Румянцев А Г ), в отделении патологии эритрона (зав - к м н Румянцева Ю В ), в консультативной поликлинике Морозовской ДКБ (зав -к м н Фетисова ЛЛ ), поликлиниках и амбулаториях ряда городов и сел Брянской области, детском отделении ЦКБ Управления делами Президента РФ (главный врач - дмн Бронтвейн AT), Российском Государственном Гуманитарном Университете (г Москва), Доме ребенка № 9 г Москвы (главный врач Сувальская H П ) Комплексное исследование обмена железа осуществлялось в лаборатории регуляции эритрона ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (зав - д.м.н, профессор Сметанина НС), исследование клинического анализа крови на автоматической гематологической анализаторе проводилось в лаборатории иммунодиагностики и цитогенетики Центральной клинической больницы Управления делами Президента РФ (зав - к м н Лутошкин С Ф ) и клинико-цитологической лаборатории РДКБ (зав - кмн Байдун Л В), биохимические исследования крови осуществлялись в клинико-биохимической лаборатории РДКБ (зав - Лукьянова Е Г )

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование (за период 1995-2007 гг) включены 1535 детей и подростков в возрасте от 0,5 до 20 лет (медиана возраста составила 7 лет) По половому признаку обследованные пациенты распределились как 1,14 1 (818 мальчиков и 717 девочек) Часть детей были повторно обследованы через 3-12 мес Дети в возрасте до 1 года, в связи с особенностями обмена железа, были выделены в отдельную группу (табл 1)

Таблица 1

Демографическая характеристика детей и подростков, включенных в исследование

Демографическая характеристика Всего обследовано Повторно обследовано Дети в возрасте до 1 года Повторно обследовано детей до 1 года

Количество обследованных лиц 1535 284 103 41

Половое соотношение (мальчики/девочки) 818/717 159/125 58/45 22/19

Медиана возраста, лет (возрастной интервал) 7 (1 мес - 20 лет) 6 (1 мес -15 лет) - -

У всех больных был собран анамнез, произведен клинический осмотр, проведен комплекс исследований, состоящий из анализа периферической крови, выполненного на автоматическом гематологическом анализаторе Cobas Argos 5 DifF ("Hoffmann La Roche", Швейцария) Содержание СЖ и ОЖСС определяли по методу Генри с использованием наборов фирмы "Randox" (Великобритания), содержание СФ измерялось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов производства "DRG" (США), рТФР - методом иммуноферментного анализа с моноклональными антителами с использованием коммерческого набора "Orion diagnostic" (Финляндия), ЦПП - методом гематофлюоресценции с использованием коммерческого набора фирмы "Helena" (Франция) Вычисляли коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ) и коэффициент отношения рТФР к логарифму СФ (ТФР-Ф индекс) Значения норм приведены в табл 2

Всем больным с талассемией и детям, у которых проводился дифференциальный диагноз с талассемией, исследовались уровни НЬАг, HbF Электрофорез гемоглобинов проводился на гель-агарозе в кислой (рН=6) и щелочной (рН=8,6) средах на приборе "Beckman" в соответствии с рекомендациями производителя

Больным с врожденной СБА была проведена пункция костного мозга с подсчетом количества сидеробластов, определена концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты в моче по общепринятым методикам

Проведено 41 парное исследование ЦПП в капиллярной и венозной крови Парные образцы крови исследовали одномоментно и оценивали сопоставимость результатов при заборе крови из пальца и вены

Таблица 2

Нормативные значения (N.W.Tiefce, 2003)

Показатели Нормативы

3-5 мес 0,5 - 5 лет > 5 лет

Содержание гемоглобина (НЬ) (нижняя граница нормы), г/л 100 110 120

Величина гематокрита (нижняя граница нормы), % 32 35 - девочки 37 - мальчики

Количество эритроцитов, х10 /л 3,3-5,5 3,8 - 5,1

МСНС, г/л 29-37 32-36

МСУ, фл 70-85 75-87 80-94

МСН, пг 25-30 27-31

мж, % 14,5

СЖ, мкмоль/л 12,5-30

ОЖСС, мкмоль/л 45 - 62,5

НТЖ, % 25-45

СФ, нг/мл 50-600 10-150

ТФР, (1г/л 1,6-3,5

ТФР-Ф индекс 0,63-2,75

ЦПП, ммольЦПП/моль гема 30-75

НЬ А2, % 2-3,0

НЬ Б, % 5-80 <2

В диагностике железодефицитных состояний (ЖДС) латентный дефицит железа (ЛДЖ) и ЖДА, пользовались общепринятой классификацией (Nathan D ,Oski F , 2005), где

1 стадия - ЛДЖ со снижением запасов железа снижение СФ,

2 стадия - ЛДЖ с железодефицитным эритропоэзом снижение СФ и НТЖ, возможно изменены эршроцитарные индексы,

3 стадия - ЖДА те же изменения, что и на предыдущей стадии, сопровождающиеся снижением Hb

Степень тяжести ЖДА определяли по общепринятым критериям Легкая (I) степень - 99-90 г/л (у детей до 6 мес)

109-90 г/л (у детей с 6 мес до 5 лет) 119 - 90 г/л (у детей старше 5 лет) Средняя (II) степень - 89-70 г/л Тяжелая (III) степень - <69 г/л

Пациентам с выявленной ЖДА проводилась терапия препаратом железа (Тотема «Лаборатория Иннотек Интернациональ», Франция) из расчета 5 мг/кг/сут по элементарному железу в течение 3 мес

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2003 prof и программы Primer of Biostatistics version 4 03 by Stanton A Glantz (McGraw Hill)

Для статистической обработки данных ЦПП, рТФР и СФ использовали критерий суммы рангов Манна-Уитни и непараметрический критерий х2, рассчитывали коэффициент корреляции (г) Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование метаболизма железа стандартными методами при скрининге среди детей

и подростков

Проведено комплексное клинико-гематологическое обследование 1008 детей в возрасте от 6 мес до 17 лет (526 мальчиков и 482 девочки, медиана возраста 8 лет) Это были дети, проживающие в Москве, Московской и Брянской областях, проходившие диспансеризацию за период 1992-2005 годы Исследовали параметры периферической крови, полученные на автоматическом гематологическом анализаторе, и показатели метаболизма железа СЖ, ОЖСС, НТЖ, СФ Повторное обследование у 206 детей (121 мальчик и 92 девочки, медиана возраста 7 лет) проводилось через 3-6 мес после первичного

Анемия обнаружена у 42 (4,2%) человек (табл 3) Медиана возраста больных составила 6 лет Половое соотношение 19 мальчиков, 23 девочки Из них 10 детей в возрасте до года, 11 подростков (10 девушек и 1 юноша) Анемия I степени (Hb 116-91 г/л) была выявлена у 32 человек, анемия II степени (Hb 88 - 74 г/л) у 9 детей, анемия III степени (Hb 69 г/л) у 1 ребенка

ЛДЖ был выявлен у 152 (15,1 %) человек Из них 21 ребенок в возрасте до 1 года Медиана возраста составила 3 года

Частота встречаемости микроцитоза у детей с ЖДС увеличивалась с углублением дефицита железа (ДЖ) Основной критерий микроцитарных анемий - MCV был снижен у детей с ЖДА в 83,4 %, при ЛДЖ в 9,2 % случаев Если в клинической практике показатели MCV и МСН важны для диагностики анемий, то для скрининга следует использовать более эффективные параметры, поскольку эти показатели при ЖДС изменяются не всегда, что создает ограничения для диагностики ЖДА

В нашем исследовании около 30% от всех случаев ЖДС составляли дети из возрастной группы до 1 года, которая представляет трудности в диагностике в связи с особенностями содержания СФ Дети этой группы при наличии анизоцитоза, сниженных параметров МСУ, МСН, НТЖ и НЬ, в 48,4% случаев не имели снижения значений СФ У них были диагностированы различные стадии ЖДС по совокупности показателей

Из всех детей с ЖДС 19 человек в возрасте старше года (ЖДА - 10 пациентов, ЛДЖ -9 детей) имели снижение всех эритроцитарных индексов и НТЖ без снижения СФ (медиана 56 нг/мл) У этих детей на момент осмотра были обнаружены клинические проявления острых инфекционных заболеваний и жалобы, характерные для сидеропенического синдрома У этих пациентов были выявлены лейкоцитоз и повышение СОЭ Поскольку СФ, как белок острой фазы воспаления, повышается при инфекционных заболеваниях, то состояние этих детей было расценено как ЖДС, сопровождающееся острым воспалением

Таким образом, СФ в нашем исследовании не был снижен у 34 (17,5%) детей с ЖДС, сопровождавшимися острыми инфекциями и у детей в возрасте до 1 года Трудности в диагностике этих случаев ЖДС диктуют необходимость применения более совершенных методов исследования обмена железа.

Таблица 3

Результаты исследования обмена железа у детей при скрининге (п=1008)

Показатель Здоровые п = 814 ДДЖ п = 152 ЖДА п = 42

СЖ, мкмоль/л 20,2+4,1 18,1 + 7,01 10 ±3,7*

ОЖСС, мкмоль/л 54,5+7,8 70,4 ±7,1* 76,2± 11,1*

НТЖ,% 36,0+9,9 18,2 ±4,9* 11,1 ±7,3**

СФ, нг/мл Медиана (интервал) Старше 1 года 57 (30-240) 6 (1-Ю) 5 (1-7)

Младше 1 года (п=78) 46 (30-469) 36 (1-84) 28 (5-73)

* р < 0,05 по сравнению с нормальными значениями

** р < 0,01 по сравнению с нормальными значениями

По истечении 3-4 мес терапии препаратами железа у пациентов с установленным

диагнозом ЖДА обнаружена нормализация НЬ, МСУ и НТЖ Оценка степени пополнения

запасов железа у детей до года представляла сложности, т к инициальный уровень СФ был в

пределах референтных значений, кроме того, у двоих пациентов сохранялся анизоцитоз

Контрольное обследование прошли 11 человек с ЛДЖ, в том числе 8 детей возрастной

группы до 1 года. Ни один пациент из наблюдаемой группы не перешёл в стадию ЖДА, у

54% детей с ЛДЖ отмечалось спонтанное выздоровление Среди здоровых, прошедших

контрольное обследование (161 человек), ни у одного не сформировался ДЖ

Исследование метаболизма железа с использованием рТФР среди детей из группы

риска по развитию ЖДС

Обследовано 77 детей в возрасте от 4 мес до 6 лет (медиана возраста - 2 года), из них 35 мальчиков и 42 девочки, проживающих в доме ребенка Исследования проводились на автоматическом гематологическом анализаторе, а также оценивались СЖ и ОЖСС, рассчитывался НТЖ, измерялись СФ и рТФР

В результате проведенного обследования (табл 4) гипосидеремия была выявлена в 27 случаях, что составило 35% от всех обследованных ЛДЖ был выявлен у 17 (22%) детей (медиана возраста - 2,5 года, 9 мальчиков, 8 девочек), ЖДА у 10 (13%) детей (медиана возраста - 1,5 года, 4 мальчиков, б девочек) Остальные 50 человек (медиана возраста - 3 года, 22 мальчика, 28 девочек) были практически здоровы и не имели отклонений от нормальных значений в общем анализе крови и обмене железа. Эта группа детей была принята за контрольную Для выявления ЛДЖ в нашем исследовании за точку разделения были взяты результаты определения рТФР, полученные в контрольной группе (2,8+0,6 цг/л)

Таблица 4

Результаты исследования обмена железа у детей раннего возраста (п=77)

Показатель Здоровые п=50 ЛДЖ п=17 ЖДА п=10

СЖ, мкмоль/л 17,2+5,9 18,3 ±8,03 8,9 ±4,08*

ОЖСС, мкмоль/л 56,6+4,5 70,8 ± 8,02* 71,2 + 7,9*

НТЖ, % 29,3+2,6 25,7 ± 9,9 12,9 + 5,1**

СФ, нг/мл Медиана (интервал значений) Старше 1 года 57 (25-146) 7(5-11) 5(1-10)

Младше 1 года 65 (38-268) 22(13-212) 50 (7-282)

рТФР, цг/л 2,8+0,6 4,6 + 0,6** 5,8+1,4**

ТФР-Ф 1,79+1,2 2,91+2 4,09+2,8*

* р < 0,01 по сравнению с нормальными значениями

**р < 0,001 по сравнению с нормальными значениями

У всех 27 детей с ЖДС независимо от возраста отмечались признаки морфологических изменений эритроцитов, у всех пациентов выявлены анизоцитоз, реже микроцитоз (68,7%) и гипохромия (62,5%), а также изменение гематокрита в 50% случаев Значения ОЖСС были изменены при ЛДЖ и ЖДА во всех возрастных группах (р < 0,01) Коэффициент НТЖ имел статистически значимые отклонения только при ЖДА Значение СФ > всех детей с ЖДС в возрастной группе старше года было снижено У детей до 1 года с

ЖДС снижение СФ отмечено в 62 % случаев Проведенное у этих детей исследование содержания рТФР продемонстрировало повышение в среднем до 5,29 цг/л Значения рТФР были увеличены (р< 0,01) у всех детей с ЖДС Выявлено, что рассчитанный ТФР-Ф индекс не способствовал лучшему выявлению ЖДС Его значения при ЛДЖ не имели статистически достоверной разницы по сравнению с группой здоровых детей

Всем детям с ЖДС были назначены препараты железа и произведено контрольное исследование спустя 1 и 3 мес от начала терапии Через 1 мес от начала терапии гемограмма у всех детей не отличалась от здоровых пациентов, кроме сохранения микроанизоцитоза в 30% случаев ЖДА Показатели метаболизма железа (СЖ, ОЖСС, СФ), за исключением значений рТФР, восстановились у 74% детей Было выявлено повышение рТФР у детей с ЛДЖ, получавших терапию Вероятно, прирост рТФР в процессе терапии свидетельствует об активации эритропоэза под действием препарата железа. По истечении 3 мес терапии все показатели нормализовались (рис 1)

2

Сроки исследований

----- ЛДЖ(п=17)

- ЖДА (п=10)

Рис 1 Динамика концентрации рТФР у детей с ЖДС на фоне терапии препаратами железа.

При сравнении значимости различных показателей обмена железа для диагностики ЖДС у детей первого года жизни выявлено, что повышение уровня ОЖСС, в отличие от снижения уровней СЖ и СФ, является постоянным признаком при ДЖ в организме, что подтверждается повышением у этих детей значений рТФР Отмечается преходящее повышение рТФР при лечении ЛДЖ препаратами железа. По истечении 3 мес ферротерапии ЖДА и ЛДЖ, рТФР восстанавливается до нормальных значений Выявлено, что применение ТФР-Ф индекса не увеличивает точность диагностики ЖДС

и

Исследование метаболизма железа с использованием рТФР у детей с анемией, госпитализированных в соматические отделения

Обследовано 27 детей от 5 мес до16 лет (16 девочек и 11 мальчиков, медиана возраста 10 лет), которые были госпитализированы в больницы г Москвы с соматической патологией и имели анемию Использовались исследования, выполненные на автоматическом гематологическом анализаторе, оценивались показатели СЖ, ОЖСС и СФ, рассчитывался НТЖ, определялось содержание рТФР Анемия I степени (НЪ 109-91 г/л) была выявлена у 6 детей, анемия П степени (НЪ 89 - 75 г/л) у 15 пациентов, анемия III степени (НЬ 68 - 62 г/л) у 6 человек Количество эритроцитов было снижено только у больных с тяжелой анемией Снижение показателей МСУ и МСН при I и II степенях тяжести происходит параллельно, при тяжелой форме ЖДА темпы падения МСН опережают МСУ М5\*/ нарастает с увеличением тяжести ЖДА Характеристики метаболизма железа у этих детей приведены в табл. 5

Таблица 5

Результаты исследования обмена железа у детей с ЖДА (п=27)

Параметр Среднее значение М+ш Медиана (интервал значений) М+т

СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л НТЖ, % СФ, нг/мл рТФР, цг/л ТФР-Ф

Старше 1 года Младше 1 года

Анемия I степени, п=6 12,9+4,5 72,7+2,4 20,5+4,2 8,0 (4-15) - 3,8 (3,6-4,9) 4,07+1,4

Анемия II степени, п=15 8,9+5,9 75,1+11,3 11,8+8,3* 7,3 (1-10) п = 12 39,0 (8-84) п = 3 5,5* (3,4-15) 9,47+6,8

Анемия III степени п=6 6,0+3,7** 93,1 ±8 ** 6,3+ 3,5** 3,5 (1-5) - 9,8** (3,7-17) 23,4+16*

* р< 0,05 по сравнению с анемией лёгкой степени ** р< 0,01 по сравнению с анемией лёгкой степени

С целью определения зависимости рТФР и СФ при ЖДА всех степеней тяжести, в динамике (на фоне и после лечения препаратами железа) было проведено сравнение распределения СФ, в зависимости от величины рТФР (рис 2) На представленных диаграммах видно, что показатель СФ при рТФР < 3,6 цг/л был представлен как нормальными, так и сниженными значениями При значениях рТФР, не превышающих нормальные, медиана СФ составила 42 нг/мл Значения СФ при рТФР > 3,6 цг/л у всех пациентов были ниже нормы (медиана составила 7 нг/мл) Отмечена обратная корреляция рТФР со значениями СФ

рТФР < 3,6 цг/л рТФР > 3,6 цг/л

Рис 2 Распределение СФ в зависимости от величины рТФР у детей с ЖДА (п=27).

Всем детям с ЖДА была назначена терапия препаратами железа. Через 1 и 3 мес после проведения лечения препаратами железа у этой группы детей были сделаны контрольные исследования всех параметров метаболизма железа На фоне терапии все параметры обмена железа, включая рТФР, последовательно восстанавливались, достигнув по истечении 3 мес нормальных значений

Исследование метаболизма железа с использованием ЦПП у подростков

Обследовано 328 человек, обучающихся на 1-2 курсах высшего учебного заведения г Москвы Возраст обследованных - от 16 до 20 лет (медиана возраста - 17 лет) Проводилось анкетирование студентов, призванное описать социально-экономические условия, выявить наличие вредных привычек, хронических заболеваний, кровопотерь Исследования крови осуществлялись на автоматическом гематологическом анализаторе, оценивалось количество СЖ и ОЖСС, рассчитывался НТЖ, измерялись СФ и ЦПП

В результате проведенного обследования ЖДС было выявлено в 38% случаев ЖДА обнаружена у 7 девушек (2,1%), различные стадии ЛДЖ отмечены 118 (35,9%) студентов Остальные 203 человека не имели сидеропении, анемии и изменений эритроцитарных индексов. Эти студенты обоих полов, имеющие медиану возраста, совпадающую с общей возрастной характеристикой, составили контрольную группу В контрольной группе среднее значение ЦПП было равным 38,46+12,43 мкмоль ЦПП/моль гема (рис 3) Значение ЦПП 40 мкмоль ЦПП/моль гема было принято за точку разделения при диагностике ЛДЖ В контрольной группе у 32,5% студентов выявлено превышение точки разделения ЦПП, студенты с ЛДЖ имели подобные значения ЦПП в 82,6% случаев Различия ЦПП между группой с гипоферритинемией и группой ЛДЖ с железодефицитным эритропоэзом были недостоверны На стадии ЛДЖ с железодефицитным эритропоэзом отмечено достоверное

повышение ЦПП в сравнении с контрольной группой = 6744, ;?<0,001); однако пороговые значения ЦПП не достигались. Превышение нормальных значений ЦПП отмечалось во всех случаях ЖДА. У двух подростков мужского пола обнаружено повышение значений ЦПП без изменений статуса железа и эритроцитарных параметров.

Значения ЦПП в зависимое™ от стадии ЖДС

1 2 3 4 5

Стадии ЖДС

Рис. 3. Значения ЦПП в зависимости от стадии ЖДС у подростков (п=328).

1. здоровые,

2. гипоферремия(СЖ<12мкмоль/л),

3. ЛДЖ со снижением запасов железа (СФ <10 нг/мл),

4. ЛДЖ с железодефицитным эритропоэзом,

5. ЖДА.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена нелинейной корреляционной зависимости между ЦПП и НТЖ составил - 0,257 (р <0,0001), что является статистически значимой отрицательной корреляционной зависимостью (рис. 4).

Рис. 4. Нелинейная обратная корреляция между ЦПП и НТЖ у подростков (п= 328).

Рассчитанный коэффициент ранговой корреляции Спирмена для ЦПП и показателей СЖ, СФ, НТЖ, MCV, Hb составил -0,2, -0,275, -0,358, -0,67, -0,84 соответственно. На рис. 5 представлена лепестковая диаграмма, наглядно демонстрирующая нарастание корреляционной зависимости.

ГЕМОГЛОБИН

Рис. 5. Корреляция ЦПП и показателей: НЬ, МСУ, НТЖ, СФ, СЖ.

Наиболее тесная связь ЦПП наблюдается с МСУ и НЬ. Это свидетельствует о большей значимости определения ЦПП в глубокой стадии сидеропении, когда наблюдается снижение НЬ и/или эритроцитарных индексов.

Эффективность метода определения ЦПП для диагностики ЖДА очень высока (отмечается в 100% случаев ЖДА). На стадии ЛДЖ, сопровождающейся железо дефицитным эритропоэзом, исследование ЦПП с контрольным значением 40 мкмоль ЦПП/моль гема позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении.

Исследование метаболизма железа с использованием ЦПП у детей, госпитализированных в соматические отделения

Проведено обследование 65 человек, обратившихся в поликлинические отделения больниц г. Москвы с клиническими проявлениями сидеропении (дистрофические изменения кожи и её придатков, снижение аппетита, мышечная гипотония, снижение концентрации внимания, извращение вкуса и обоняния). Возраст обследованных детей из селективной выборке по обращаемости был от 4 мес. до ]6 лет (медиана возраста - 3 года), половое соотношение: 32 мальчика и 33 девочки. Пациентам проводились исследования крови на автоматическом гематологическом анализаторе, оценивались показатели СЖ и ОЖСС, рассчитывался НТЖ, измерялись СФ и ЦПП.

В результате обследования детей с симптомами сидеропении ЖДС было выявлено в 66% случаев ЖДА - 23 больных (35,4%) и ЛДЖ - 20 пациентов (30,8%), у остальных 22 человек сидеропении не обнаружено, что свидетельствует о неспецифичности этих жалоб

Среди всех обследованных детей ЦПП был повышен в 46,5% случаев ЖДС Коэффициент корреляции для параметров ЦПП и СФ составил -0,368 (р <0,0001) Корреляции между тяжестью анемии и значениями ЦПП выявлено не было

Таблица 6

Результаты исследования у детей с ЖДА до и после проведения терапии препаратами

железа (п=15)

Показатель До лечения На фоне лечения (через 1 мес ) После лечения (через 3 мес )

Среднее значение ± стандартное отклонение

Эритроциты, х10и/л 4,2 ± 0,8 4,7 ±1,1 5,1 ±0,1

НЬ, г/л 82,7 ± 18,1 107,7 + 19,7 122,7 ±6,7

Гематокрит, % 24,9 + 4,8 32,1+4,8 35,5 ±0,6

МСУ, фл 60,5 ± 5,2 70,3 ±11,3 72,8 ±4,4

МСН, ги- 20,0 + 2,7 23,5 ±4,3 25,2 ± 1,7

МСНС, г/л 33,0 ±1,9 33,5 ±2,2 34,7 ±2,4

ШЖ, % 19,8 ±4,0 16,0 ±3,3 16,4 ±4,3

СЖ, мкмоль/л 5,1 ±4,6 12,1 ±6,6 11,6 ±4,3

ОЖСС, мкмоль/л 76,8 ± 14,1 73,7 ±11,9 53,6 ± 10,2

НТЖ,% 7,1 ± 6,9 17,1 ± 9,6 22,3 ± 8,1

СФ, нг/мл Младше 1 года Медиана (интервал)

34 (8-216) 42 (17-230) 53 (19-234)

Старше 1 года 3 (1-4) 8 (1-48) 31 (11-122)

ЦПП, мкмоль ЦПП/моль гема 164 (110-364) 106 (78-191) 66 (35-168)

Из 15 детей с ЖДА, обследованных в динамике через 1 мес после начала лечения препаратами железа, у 6 восстановился НЬ и показатели обмена железа, но сохранялись изменения эритроцитарных индексов (Табл 6) Количество эритроцитов у этих 6 человек было повышенным (до 5,8х1012/л), что может свидетельствовать об активизации эритропоэза на фоне ферротерапии У остальных обследованных в динамике отмечалась тенденция к восстановлению показателей обмена железа, но уровень ЦПП ни у одного ребенка не достиг

референтных значений По истечении 3 мес почти у всех детей восстановились эритроцитарные параметры и показатели обмена железа. У 3 детей 1 года жизни с ЖДА средней степени тяжести через 3 мес терапии показатель ЦПП оставался выше референтных значений при нормальном значении СФ и НТЖ, выявлялись анизоцитоз и тенденция к эршроцитозу Данное состояние было расценено, как активация эритропоэза на фоне терапии с неполным восстановлением запасов железа

ЦПП является довольно "инертным" показателем по сравнению с другими параметрами обмена железа превышает нормальные значения при глубокой стадии ЖДС, восстанавливается после терапии препаратами железа в последнюю очередь

Сравнение результатов исследований ЦПП, полученных из капиллярной и венозной

крови

Произведено сравнение 41 парного результата определения ЦПП, полученного путем одномоментного забора крови из пальца и из вены Это исследование проведено с целью проанализировать разницу в значениях ЦПП, полученных из капиллярной и из венозной крови Среднее значение ЦПП в венозной крови составило 75,3 мкмоль ЦПП/моль гема, в капиллярной крови - 84,3 мкмоль ЦПП/моль гема Различия содержания ЦПП, рассчитанные с помощью коэффициента Стыодента, были недостоверны (р - 0,46) Среди обследованных у всех детей, которые имели ЖДА или недавно закончили терапию препаратами железа (10 человек), было выявлено повышение ЦПП Средний показатель в этой группе составил 153,3 мкмоль ЦПП/моль гема при заборе крови из вены и 163,6 мкмоль ЦПП/моль гема при заборе крови из пальца. Различия также являлись недостоверными (р - 0,72) У 31 ребенка показатели ЦПП венозной и капиллярной крови был в пределах нормы Исключение составили 3 человека, ЦПП капиллярной крови которых незначительно превышал нормальные значения (83-84 мкмоль ЦПП/моль гема) В этих случаях неполного совпадения результатов, полученных из венозной и капиллярной крови, капиллярной крови было взято недостаточно (менее 0,2 мл)

Опыт дифференциальной диагностики мнкроцитарных анемий с использованием современных методов оценки обмена железа (рТФР и ЦПП)

С дифференциально-диагностической целью было проведено обследование пациентов с микроцитарными анемиями (свдеробластная анемия, большая, промежуточная и малая формы бета-талассемии, АХБ и анемия при терминальной стадии ХПН) с использованием современных методов исследования обмена железа

В исследование включено 3 мальчика 4, 5 и 16 лет с врожденной сидеробластной анемией (сцепленной с Х-хромосомой) Диагноз был выставлен по совокупности данных наличие микроцитарной гипохромной анемии, рефрактерной к препаратам железа, лабораторное подтверждение перегрузки железом, обнаружение сидеробластов в костном мозге, снижение уровня дельта-аминолевуленовой кислоты У больных СБА выявлено значительное снижение МСНС 27,6+2,3 г/л и резкое увеличение МЖ 34,66+5,26%

Исследование параметров обмена железа выявило нормальные средние значения СЖ (18,5+6,4 мкмоль/л), самые низкие значения ОЖСС среди всех обследованных детей (32,5±2,3 мкмоль/л), значения СФ, увеличивающиеся с возрастом пациентов (от 76 до 564 нг/мл), и крайне высокие значения Ц1111 (от 305 до 395 мкмоль ЦПП/моль гема), что подтверждает литературные данные о росте уровня свободного эритроцитарного протопорфирина при СБА, вызванном снижением активности феррохелатазы (ЬаЬЬё Я, 1999) Таким образом, сочетание крайне высоких значений (> 25%) и ЦПП (> 300 мкмоль ЦПП/моль гема) с высокой вероятностью позволяют установить диагноз СБА при микроцитарной анемии и требуют проведения исследования гемосидерина в костном мозге

Обследовано 24 пациента (в возрасте от 2 до 18 лет, медиана возраста составила 9 лет) с бета-талассемией, в том числе 7 человек с малой и промежуточной формами, не получавшие трансфузионную заместительной терапии и 17 человек с большой формой, получавшие заместительную терапию эритроцитарной массой и хелаторную терапию При большой форме бета-талассемии забор крови производился перед очередным переливанием эритроцитарной массы Больные большой формой бета-талассемии были разделены на две подгруппы по степени адекватности терапии При соблюдении режима лечения дети (5 человек) получали регулярные трансфузии эритромассы (НЬ до трансфузий составлял не менее 90 г/л) в сочетании с регулярной хелаторной терапией дефероксамином в дозе 50 мг/кг/сут Медиана значений СФ в этой подгруппе составила 890 нг/мл, ЦПП 58 мкмоль ЦПП/моль гема, среднее значение рТФР 2,76±0,97 цг/л

В подгруппе с неадекватным режимом лечения (12 человек) отмечались нерегулярные трансфузии (НЪ до и после трансфузий колебался в пределах 55-89 г/л), терапия дефероксамином проводилась бессистемными, кратковременными курсами Как результат неадекватной заместительной терапии, все пациенты этой подгруппы имели деформацию плоских костей скелета, выраженную гепатоспленомегалию Медиана значений СФ у этих пациентов составила 1350 нг/мл, среднее значение рТФР было 11,0±1,6 цг/л ЦПП у пациентов из этой подгруппы также оказался выше нормы 75-130 (медиана 98) мкмоль ЦПП/моль гема

Высокие значения рТФР и ЦПП у группы больных большой формой бета-талассемии, не получающих адекватного лечения, обусловлены, вероятно, высокой активностью эритропоэза, характерной для данной патологии

В группе с малой формой бета-талассемии уровень ЦПП был в пределах нормальных значений 39-76 (медиана 58) мкмоль ЦПП/моль гема

Группу больных с АХБ составили 5 детей, со следующими заболеваниями системные заболевания (геморрагический васкулит, системная красная волчанка) - 2 человека, онкологические заболевания - 3 человека Трансфузии эритромассы этим пациентам не производились При исследовании параметров обмена железа отмечена тенденция к снижению СЖ (15,9+11,3 мкмоль/л), низкие значения ОЖСС (38,8+6,8 мкмоль/л), высокий уровень СФ у онкологических больных и его нормальные значения у больных с системными заболеваниями (медиана 300 нг/мл) Значения ЦПП у всех больных этой группы были в пределах нормы (медиана 48 моль мкмоль ЦПП/моль гема)

Обследованы 9 детей (7 девочек, 2 мальчика) с анемией при тХПН в возрасте 10-17 лет, получающих программный гемодиализ 3 раза в неделю и терапию препаратами эритропоэтина (ЭПО) 3 раза в неделю, предполагающую введение экзогенного железа Обнаружено снижение СЖ у 2 пациентов У пяти детей наблюдалось снижение НТЖ (среднее значение 14,7%) и у одного - снижение СФ менее 100 нг/мл У двух детей со снижением НТЖ показатели СФ были более 500 нг/мл Таким образом, при исследовании обмена железа стандартным набором диагностических тестов, был выявлен один пациент с ЖДА Проведенное исследование рТФР доказало, что остальные 8 пациентов имели скрытый ФДЖ уровень рТФР был более 10 цг/л Всем пациентам был рассчитан ТФР-Ф индекс, значение которого во всех случаях было больше 3, что доказывает истощение запасов железа на нужды эритропоэза. Обнаруженное повышение индекса у детей с тХПН позволяет нам присоединиться к мнению многих зарубежных исследователей о значимой роли определения ТФР-Ф для оценки ФДЖ (Horl W ,1996, Drueke Т, 1997).

Всем обследованным пациентам с тХПН, получавшим ЭПО, был назначен препарат железа per os и проведено контрольное обследование (спустя 3 мес ) У одного ребенка с ЖДА показатели СЖ, ОЖСС, НТЖ и СФ восстановились, у остальных 8 пациентов параметры оставались практически неизменными Уровень рТФР у всех пациентов по окончании терапии препаратами железа восстановился до нормальных значений, что свидетельствует о коррекции ФДЖ у этих детей Полученные данные свидетельствуют о том, что всем пациентам с анемией при тХПН, получающим ЭПО, должен проводиться контроль показателей метаболизма железа и сопроводительная терапия препаратами железа.

Эффективность показателей рТФР и ЦПП для диагностики микроцитарных анемий

Эффективность стандартного набора диагностических методов исследования обмена железа дискутируется давно В нашем исследовании использование показателей СЖ, ОЖСС, НТЖ и СФ для выявления ЖДС сопровождалось затруднениями в диагностике ранних стадий ЖДС, анемий у детей раннего возраста, нескорректированной анемии у больных, получавших ранее терапию препаратами железа, анемии сочетанного генеза у пациентов с талассемией, АХБ и тХПН

Для выяснения преимуществ современных методов диагностики нарушений обмена железа рассчитан процент измененных параметров при разных стадиях ЖДС, результаты сведены в табл 7 и табл 8

Таблица 7

Отклонение от нормальных значений тестов (% случаев) при диагностике ЖДС

ЖДА ЛДЖ Всего ЖДС

МСУ < 1 года 90 86 88

> 1 года 81 92 86

СФ < 1 года 40 57 49

> 1 года 70 93 81

Анализ представленных данных демонстрирует различную эффективность методов для диагностики ЖДС Очевидно, что эритроцитарные индексы и определение СФ имеют ограниченные возможности в диагностике ЖДС, особенно у детей первого года жизни

Методы определения рТФР и ЦПП являются высокоэффективными при диагностике ЖДС Точность диагностики ЖДА при использовании этих методов в скрининговых исследованиях достигает максимального значения, т е все пациенты с данной патологией будут иметь измененные значения

Для выявления ЛДЖ более эффективным тестом является рТФР, поскольку повышенные значения имели все пациенты с сидеропенией без анемии В диагностике ЛДЖ показатель ЦПП может быть эффективен в случае использования контрольного значения, принятого за пороговый критерий, в нашем исследовании точкой разделения было 40 мкмоль ЦПП/моль гема

В госпитальной выборке нашего исследования рТФР и ЦПП были менее значимы в диагностике ЖДС, что связано с наличием в этой группе редких заболеваний сидеробластная анемия и большая форма бета-талассемии

Таблица 8

Отклонение от нормальных значений тестов (% случаев) при диагностике ЖДС

СКРИНИНГ ГОСПИТАЛЬНАЯ ВЫБОРКА

ЖДА лдж ЖДА лдж

ЦПП 100 83* 100 73*

рТФР 100 100 100 нет данных

* отклонение от значений в точке разделения 40 мкмоль ЦПП/моль гема

Значения рТФР при ЖДА повышались и восстанавливались синхронно с другими параметрами обмена железа. Значения ЦПП были повышены во всех случаях ЖДА разной степени тяжести и у некоторых пациентов, получивших лечение препаратами железа. Повышение значений рТФР и ЦПП было неспецифично для ЖДС, а обнаруживалось, как маркер активного эритропоэза при гиперплазии эритроидного ростка у больных с сидеробластной анемией и большой формой бета-талассемии, не получающих адекватного лечения Параметр рТФР незаменим для диагностики ФДЖ в случае анемии при тХПН, где его точность приближается к максимальной

Расчет ТФР-Ф индекса в нашем исследовании продемонстрировал по сравнению с определением рТФР меньшую значимость в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий Необходимость в расчете ТФР-Ф индекса может возникать лишь в случае диагностики ФДЖ при тХПН

Диагностическая значимость различных методов исследования в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий отражена в табл 9

Диагностическая значимость различных методов исследования в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий

Этапы обмена железа Параметр Преимущества метода Ограничения метода

Запасы железа СФ • Не подвержен суточным и диетическим колебаниям • Низкие значения достоверно отражают ДЖ • Высокие значения (>1000 нг/мл) достоверно отражают перегрузку железом • Являясь острофазным белком, повышается при воспалении • Не корректен у детей в возрасте до 1 года • Не информативен при ФДЖ

Гемосидерин костного мозга • Прямое определение запасов железа • Инвазивный метод

Биодоступность железа, находящегося в циркуляции СЖ • Легко доступен для исследования • Подвержен суточным и диетическим колебаниям

ОЖСС • Высокие значения достоверно отражают ДЖ • Не информативен при ФДЖ

НТЖ • Коррелирует с уровнем гемосидерина костного мозга • Является расчётным, находится в прямой зависимости от СЖ, в обратной от ОЖСС

Адекватное поступление железа в костный мозг рТФР • Специфичен и чувствителен для ДЖ • Способен определить ФДЖ • Дорогостоящий

ЦПП • Чувствителен для ЖДА • Экономичен и прост в исполнении • Определяется в капиллярной крови • Не очень высокая специфичность для ДЖ

Утилизация железа костным мозгом МСУ МСН • Определяются автоматическим методом • Определяются в капиллярной крови • Не позволяют производить дифференциальную диагностику микроцитарных анемий

Алгоритм диагностики микроцитарных анемий

Микроцитарные анемии составляют подавляющее число среди всех случаев малокровия и представляют основные трудности в диагностике По патогенетическому механизму это анемии дефицитного эритропоэза за счёт нарушения созревания эритроцитов, в основе которого лежит нарушение обмена железа

• Нарушение всасывания и/или использования железа (ЖДА),

• Нарушения утилизации железа (талассемии, сидеробласшые анемии),

• Нарушение реутилизации железа (АХБ)

Поэтому основная задача лечащего врача - выявить причину дефекта метаболизма Для этого созданы новые тесты, использование которых полезно в случаях

• Необходимости подтверждения ЖДА, когда на это указывают клинические признаки и показатели гематологического анализатора - из этой же пробирки производится проба на ЦПП Повышенные значения свидетельствуют о ЖДА

• Если значения ЦПП очень высоки (>300 мкмоль ЦПП/моль гема) и сопровождаются значительным анизоцитозом (Ю^>25%), необходимы специфические исследования для подтверждения СБА

• При наличии клинико-лабораторных признаков ЖДА при нормальных или повышенных значениях СФ у ребенка в возрасте младше одного года необходимо определение рТФР или ЦПП для подтверждения ДЖ

• При наличии клинико-лабораторных признаков ЖДА при нормальных или повышенных значениях СФ у ребенка в возрасте старше одного года необходимо определение рТФР или ЦПП для диагностирования ДЖ при сочетанной талассемии, а также остром или хроническом воспалении

• У пациентов с анемией при тХПН, когда необходим контроль ФДЖ с использованием рТФР и расчетом ТФР-Ф индекса

• Проведения скринингового исследования ЛДЖ при помощи ЦПП с точкой разделения 40 мкмоль ЦПП/моль гема

ЦПП позволяет провести дифференциальную диагностику между ЖДА, талассемией и АХБ, поскольку изменение ЦПП не характерно для гемоглобинопатий и хронических заболеваний Микроцитарная анемия с нормальными значениями ЦПП, сопровождающаяся склонностью к эритроцитозу требует проведения электрофореза гемоглобинов В случае микроцитоза без изменений ЦПП и ЯВС можно предполагать наличие АХБ

Разгадывая "головоломку диагноза", мы всегда стремимся пройти верным и кратким путем. При создании алгоритма учитывались простота выполнения метода, экономическая и инвазивная целесообразность (рис 6).

Рис. 6 Алгоритм диагнос тики микроцитарных анемий с помощью современных методов исследования обмена железа

24

Выводы

1 Для дифференциальной диагностики микроцитарных анемий, с учётом незначительных различий в клиническом анализе крови, скудных клинических проявлений и невысокой эффективности эритроцитарных индексов (изменены в 86 % случаев), необходимо проведение комплексного исследования обмена железа с помощью современных методов диагностики

2 Группа детей в возрасте до 1 года представляет трудности в диагностике ЖДС в связи с возрастными высокими значениями СФ Неизмененные значения СФ в половине случаев ЖДС у детей в этой возрастной группе свидетельствуют о низкой эффективности СФ и необходимости применения современных методов исследования обмена железа

3 Эффективность определения ЦПП для скрининговой диагностики ЖДА очень высока (превышение нормальных значений во всех случаях ЖДА) ЦПП, как параметр с незначительной эффективностью в диагностике ЛДЖ (изменен в 83 % случаев), в значениях, превышающих 40 мкмоль ЦПП/моль гема, позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении

4 В сравнительном исследовании ЦПП венозной и капиллярной крови при достаточном количестве^ исследуемого материала выявлено совпадение результатов Обнаруженное при исследовании капиллярной крови снижение НЬ и специфические изменения эритроцитарных индексов с последующим определением ЦПП из пробирки с капиллярной кровью - эффективный, экономически выгодный и малоинвазивный метод диагностики ЖДА

5 При АХБ и малой форме бета-талассемии результаты определения ЦПП находятся в пределах нормальных значений Показатели рТФР и ЦПП у больных с большой формой бета-талассемии зависят от адекватности проводимой заместительной и хелаторной терапии

6 рТФР - высокоинформативный показатель обмена железа в диагностически трудных случаях при ЖДС у детей раннего возраста, при сочетании ЖДА и талассемии, при анемии тХПН

7 В связи с большей^ чем при скрининговом исследовании, распространенностью АХБ, талассемии, СБА в госпитальной выборке, точность рТФР и ЦПП в диагностике ЖДА составляет 100 % случаев, в диагностике ЛДЖ значимость ЦПП не очень высока (повышение в 73 % случаев)

8 рТФР и ТФР-Ф индекс способствуют выявлению ФДЖ в случаях анемии при тХПН При ЖДА и талассемии расчет ТФР-Ф индекса не повышает результативность диагностики

9 При динамическом наблюдении за пациентами, получившими терапию препаратами железа, показатели ЦПП и рТФР могут использоваться как критерий нормализации статуса железа и восстанавливаются синхронно с СФ

Практические рекомендации

1 Разработанный алгоритм диагностики микроцитарных анемий с использованием современных методов исследования обмена железа (ЦПП и рТФР) позволяет ускорить и упорядочить диагностику микроцитарных анемий и рекомендуется для практического использования

2 Для диагностики микроцитарных анемий рекомендуется исследование ЦПП капиллярной крови в качестве малоинвазивного и информативного метода

3 Для выявления ФДЖ в случаях анемии при тХПН рекомендуется использовать определение рТФР и расчет ТФР-Ф индекса.

4 При определении СФ следует учитывать, что у детей первого года жизни и у больных в острой фазе инфекционных заболеваний, результат недостоверен Рекомендуется использование ЦПП или рТФР для уточнения ЖДС

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Токарев ЮН, А П Андреева, А А Левина, Л М Кудрявцева, М М Цибульская, Ковригина Е С Влияние различных схем трансфузионной терапии на метаболизм железа у больных бета-талассемией // Тезисы доклада на съезде трансфузиологов -1996 -стр 89

2 Кузнецова Ю В, Ковригина Е С, Токарев Ю Н, Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X Оценка эритроцитарных параметров автоматического анализа крови и их применение для диагностики анемий // Гематология и трансфузиология - 1996 -5 - стр 45-47

3 Ковригина Е С, Андреева А П, Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X, Токарев Ю Н Клинико-лабораторная оценка эритрона и обмена железа у детей, проживающих в Брянской области /комплексное клинико-лабораторное исследование/ IV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Тезисы докладов - 1997 -стр 165

4 Кузнецова Ю В , Байдун Л В , Ковригина Е С , Быкова Л П, Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X Значение эритроцитарных показателей в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей // Современные проблемы стационарной помощи детям -2000 - 18-20-стр 160-163

5 Кузнецова Ю В , Байдун Л В , Ковригина Е С, Быкова Л П, Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X и др Использование эритроцитарных индексов и показателей обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей // Гематология и трансфузиология - 2000 - 6 - стр 46-48

6 Пособие для врачей "Анемии у детей" под редакцией Румянцева А Г и Токарева ЮН - МАКС-пресс -2000

7 Карамян, Н А, Казанец, Е Г , Айвазова, Д X , Ковригина, Е С, Токарев Ю Н , Сметанина, Н С Растворимый рецептор трансферрина значение в диагностике и контроле терапии анемий // Клиническая лабораторная диагностика - 2002 - N 9 - С 17-18

8 Кузнецова Ю.В., Маломуж О И, Ковригина Е С, Плясунова С А, Быкова Л П, Байдун Л В, Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X Характеристика эритроцитарных параметров, полученных на гематологических автоматических анализаторах, у больных с врожденной сидеробластной анемией // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2003 -том 2 -с 14-18

9 Ковригина Е С , Казанец Е Г , Карамян Н А, Айвазова Д X, Дьяченко И В , Сметанина Н С Исследование метаболизма железа при использовании перорального

препарата железа у детей, получающих диализную терапию // Нефрология, 2003, том 7, приложение 1, с 315

10 "Лечение талассемии у детей", Учебное пособие для врачей ЮН Токарев, Д Г Газиев, Н А Карамян, Е С Ковригина, Ю В Кузнецова, Ю Е Леонова М 2003

11 Болезни перегрузки железом (гемохроматозы) /Под ред А Г Румянцева и Ю Н Токарева - М ИД Медпрактика - М, 2004

12 Кузнецова Ю В, Ковригина Е С, Карамян Н А, Казанец ЕГ, Айвазова ДХ, Сметанина Н С Сочетанные формы железодефицитных состояний особенности диагностики с использованием параметров автоматического анализатора клеток крови // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии - 2004 - Т 3, N 3 - С 35-38

13 "Анемии у детей диагностика, дифференциальная диагностика, лечение" Пособие для врачей под редакцией Финогеновой Н А, 2 изд (главы Железодефицитная анемия, Атрансферринемия, Сидеробластные анемии, Талассемии, Серповидно-клеточная анемия, Этапы диагностики анемий) - М МАКС-пресс - 2004

14 Бокова Е В , Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X, Ковригина Е С Растворимые рецепторы трансферрина в диагностике дефицита и перегрузки железом у детей // Вопросы современной педиатрии 2004 -том 3 приложение №1 - стр 63-64

15 Бокова Е В , Ковригина Е С , Румянцева Ю В , Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X, Сметанина Н С Растворимый трансферриновый рецептор в диагностике, дифференциальной диагностике и прогнозе некоторых заболеваний у детей // Российский педиатрический журнал N 6,2006, стр 47-52

16 Тарасова И С , Красильникова М В., Ковригина Е С , Сметанина Н С Трехэтапный скрининг в диагностике железодефицитных состояний в организованных коллективах // Проблемы гематологии и переливания крови 2006, стр 76

17 Ковригина Е С , Карамян Н А , Казанец Е Г, Айвазова Д.Х, Красильникова М В , Кузнецова Ю В, Куликова О В , Мамедова Е А, Фетисова ЛЛ , Сметанина Н С Цинкпротопорфирин в диагностике дефицита железа у детей// Педиатрия, 2007, т 52, №5, стр 22-26

18 Ковригина Е С , Карамян Н А, Казанец Е Г, Айвазова Д X, Красильникова М В , Кузнецова Ю В, Сметанина Н С Цинкпротопорфирин при скрининге дефицита железа у подростков // Гематология и трансфузиология, 2007, №

28

Список сокращений

АХБ - анемия при хронических заболеваниях

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДЖ - дефицит железа

ДКБ - детская клиническая больница

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитное состояние

ЛДЖ - латентный дефицит железа

НТЖ - насыщение трансферрина железом

ОАК - общий анализ крови

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

РДКБ - Российская детская клиническая больница Минздрава РФ

рТФР - растворимые трансферриновые рецепторы в сыворотке

ТФР-Ф индекс - трансферриновых рецепторов/ферритиновый индекс

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

СБА - сидеробластная анемия

СЖ - сывороточное железо

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СФ - сывороточный ферритин

ФДЖ - функциональный дефицит железа

ФГУ ФНКЦ ДГОИ - Федеральное государственное учреждение "Федеральный научно-

клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии " Росздрава

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦПП - Цинкпротопорфирин в эритроцитах

ЭПО - эритропоэтин

Бе - железо

МСУ - средний объем эритроцитов

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците

НЬ - гемоглобин

ЛВС - эритроциты

КОДУ - ширина распределения эритроцитов по объему Тп - цинк

Заказ № 446. Объем 1 п.л Тираж* 100 ж;

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, j т Палиха-2а, 1ел. 250-92-06 www postaior ru

Актуальность

Анемии — наиболее распространенные гематологические заболевания у детей и подростков, что остаётся важной медико-социальной проблемой в Российской Федерации [1,9, 10, 13, 15, 23-25] и других странах [186-191, 200, 214, 220, 221]. Микроцитоз встречается при следующих состояниях: железодефицитная анемия (ЖДА), талассемия, свинцовая интоксикация, анемии при хронических болезнях (АХБ), сидеробластная анемия (СБА), анемия у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) на хроническом гемодиализе и ряд других, более редких состояний [ 17, 18,36, 167, 174, 199].

Основной патогенетический механизм в развитии микроцитарных анемий - дефицитный эритропоэз за счёт нарушения созревания эритроцитов, всегда сопровождающийся нарушением обмена железа: нарушение всасывания и/или использования железа (ЖДА), нарушения утилизации железа (талассемии, СБА), нарушение реутилизации железа (АХБ) [110, 199]. В связи с этим исследование параметров обмена железа является обязательным доказательством генеза микроцитарной анемии [149, 160-162, 181, 205, 206].

Стандартные методы исследования обмена железа (сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), сывороточный ферритин (СФ)) имеют ряд ограничений в диагностике микроцитарных анемий: лабильность показателей, зависимость от возраста и наличия воспалительных процессов [62, 76, 88, 90, 91, 94, 103, 104].

В последнее время предложены более чувствительные, но и технически более сложные методы определения железа в организме: концентрация в сыворотке растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) и содержание цинкпротопорфирина в эритроцитах (ЦПП). Эти методы зарекомендовали себя как высокоэффективные и информативные для изучения состояния эритропоэза [29,48, 50, 60, 62, 63, 77, 87, 123, 126, 156, 172-174, 180, 184, 202].

Этому вопросу посвящены работы целого ряда исследователей, позволившие получить информацию о клинической значимости рТФР и ЦПП [31, 33, 39, 45-47, 67, 135, 169, 177, 192, 195, 207].

В детской гематологии представляется более целесообразным применение малоинвазивных методов исследования, что делает чрезвычайно интересным вопрос использования капиллярной крови для оценки содержания железа в организме [12, 18, 62]. Публикации по исследованию ЦПП в капиллярной крови малочисленны и не освещают всех аспектов данного вопроса [178].

На сегодняшний день не решен вопрос диагностической значимости ЦПП для преанемической стадии дефицита железа [95, 106, 107, 127].

Определение концентрации рТФР и ЦПП позволяет клиницисту миновать трудности дифференциальной диагностики микроцитарных анемий при некоторых состояниях у детей (возрастные особенности, сочетанная патология). В литературных источниках встречаются единичные работы, посвященные изучению возрастных особенностей этих параметров (у детей в возрасте до одного года, у подростков) [16, 144, 147, 166]. Интересной представляется вариабельность показателей рТФР и ЦПП при дефицитном эритропоэзе, осложняющим талассемию или анемию при тХПН [148, 157].

Характерной чертой предшествующих исследований является акцент на использовании этих методов для диагностики анемий, но вопросы мониторинга терапии освещены недостаточно [54, 62, 176]. Крайне мало литературных источников обсуждают вопрос влияния программного лечения талассемии на экспрессию трансферриновых рецепторов и изменение концентрации рТФР в зависимости от адекватности терапии [73, 148, 173].

Современные методы лабораторной диагностики нарушений обмена железа заслуживают пристального внимания со стороны исследователей. Подобные работы в нашей стране не проводились, а данные зарубежных авторов достаточно разноречивы [126, 174, 202].

Актуальность этих исследований определяется необходимостью своевременной диагностики вида анемии, что позволит дать ряд практических рекомендаций по использованию различных методов исследования обмена железа у детей и подростков с микроцитарными анемиями.

Принимая во внимание актуальность поставленных вопросов и учитывая роль лабораторных исследований в практике гематолога, целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма диагностики микроцитарных анемий с использованием современных методов исследования обмена железа и обоснование возможности их применения в контроле терапии. В задачи исследования входило:

1. Оценить эффективность стандартных методов исследования обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.

2. Оценить эффективность метода определения рТФР сыворотки в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.

3. Оценить эффективность метода определения ЦПП эритроцитов в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.

4. Изучить динамику изменения показателей рТФР сыворотки и ЦПП эритроцитов на фоне терапии микроцитарных анемий.

Научная новизна

Впервые в нашей стране показана высокая эффективность определения рТФР и ЦПП для дифференциальной диагностики микроцитарных анемий (превышение нормальных значений во всех случаях ЖДА, независимо от возраста больного и фонового заболевания). Показано, что при других микроцитарных анемиях (АХБ, малая форма бета-талассемии) ЦПП остается в пределах нормальных значений. Выделены наиболее информативные показатели для ранней диагностики патологических изменений эритрона (ЦПП для ЖДА; рТФР для латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА). Предложена точка разделения ЦПП в значении 40 мкмоль ЦПП/моль гема для диагностики ЛДЖ. Установлено, что определение ЦПП в капиллярной крови при достаточном количестве исследуемого материала идентично определению ЦПП в венозной крови. Отмечена меньшая эффективность рТФР и ЦПП при диагностике ЖДА в госпитальной выборке нашего исследования, что связано с наличием в этой группе редких заболеваний: сидеробластные анемии, большая форма бета-талассемии.

Впервые показана целесообразность контроля концентрации рТФР и ЦПП у детей в возрасте до 1 года при лечении ЖДА и у больных с тХПН для устранения функционального дефицита железа (ФДЖ). Выявлено, что значения рТФР и ЦПП у больных с большой формой бета-талассемии зависят от адекватности проводимого лечения.

Предложен алгоритм рационального использования методов исследования обмена железа в диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.

Практическая значимость

Показана возможность определения ЦПП в капиллярной крови для экономичной и малоинвазивной диагностики ЖДА и других микроцитарных анемий у детей и подростков. Практическое использование рТФР позволяет выявить наиболее информативные признаки ФДЖ у больных с анемией при тХПН. Обосновано определение концентрации ЦПП и/или рТФР для динамического контроля лечения ЖДА у детей раннего возраста и у больных анемией при тХПН, сопровождающейся ФДЖ.

Установлено, что разработанный алгоритм диагностики микроцитарных анемий позволяет определить последовательность применения методов исследования обмена железа у детей и подростков и избежать лишних дорогостоящих исследований.

ВЫВОДЫ

1. Для дифференциальной диагностики микроцитарных анемий, с учётом незначительных различий в клиническом анализе крови, скудных клинических проявлений и невысокой эффективности эритроцитарных индексов (изменены в 86 % случаев), необходимо проведение комплексного исследования обмена железа с помощью современных методов диагностики.

2. Группа детей в возрасте до 1 года представляет трудности в диагностике ЖДС в связи с возрастными высокими значениями СФ. Неизмененные значения СФ в половине случаев ЖДС у детей в этой возрастной группе свидетельствуют о низкой эффективности СФ и необходимости применения современных методов исследования обмена железа.

3. Эффективность определения ЦПП для скрининговой диагностики ЖДА очень высока (превышение нормальных значений во всех случаях ЖДА). ЦПП, как параметр с незначительной эффективностью в диагностике ЛДЖ (изменен в 83 % случаев), в значениях, превышающих 40 мкмоль ЦПП/моль гема, позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении.

4. В сравнительном исследовании ЦПП венозной и капиллярной крови при достаточном количестве исследуемого материала выявлено совпадение результатов. Обнаруженное при исследовании капиллярной крови снижение НЬ и специфические изменения эритроцитарных индексов с последующим определением ЦПП из пробирки с капиллярной кровью -эффективный, экономически выгодный и малоинвазивный метод диагностики ЖДА.

5. При АХБ и малой форме бета-талассемии результаты определения ЦПП находятся в пределах нормальных значений. Показатели рТФР и ЦПП у больных с большой формой бета-талассемии зависят от адекватности проводимой заместительной и хелаторной терапии.

6. рТФР - высокоинформативный показатель обмена железа в диагностически трудных случаях: при ЖДС у детей раннего возраста, при сочетании ЖДА и талассемии, при анемии тХПН.

7. В связи с большей, чем при скрининговом исследовании, распространенностью АХБ, талассемии, СБА в госпитальной выборке, точность рТФР и ЦПП в диагностике ЖДА составляет 100 % случаев, в диагностике ЛДЖ значимость ЦПП не очень высока (повышение в 73 % случаев).

8. рТФР и ТФР-Ф индекс способствуют выявлению ФДЖ в случаях анемии при тХПН. При ЖДА и талассемии расчёт ТФР-Ф индекса не повышает результативность диагностики.

9. При динамическом наблюдении за пациентами, получившими терапию препаратами железа, показатели рТФР и ЦПП могут использоваться как критерий нормализации статуса железа и восстанавливаются синхронно с СФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный алгоритм диагностики микроцитарных анемий с использованием современных методов исследования обмена железа (рТФР и ЦПП) позволяет ускорить и упорядочить диагностику микроцитарных анемий и рекомендуется для практического использования.

2. Для диагностики микроцитарных анемий рекомендуется исследование ЦПП капиллярной крови в качестве малоинвазивного и информативного метода.

3. Для выявления ФДЖ в случаях анемии при тХПН рекомендуется использовать определение рТФР и расчёт ТФР-Ф индекса.

4. При определении СФ следует учитывать, что у детей первого года жизни и у больных в острой фазе инфекционных заболеваний, результат недостоверен. Рекомендуется использование рТФР или ЦПП для уточнения ЖДС.