Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ ІСУДОВОЇПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Пилягіна Г а лина Яківна

УДК 616.89 - 008.44: (616 - 092 +616.89.008.19 - 073 - 085)

АУТОАГРЕСИВНА ПОВЕДІНКА: ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА КЛІШКО-ТИПОЛОГІЧШ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

14.01.16 - психіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

К иїв - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Чуприков Анатолій Павлович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної та судової психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович’ Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної і судової психіатрії, завідувач відділення пограничних станів та соматоформних розладів

доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович* Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет їм. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Провідна установа '

Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться « 27 » травня 2004 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26. 620. 01 в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий « 24 » квітня 2004 р.

• /.

Вчений секретар .спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Аісгуальність те ми. Згідно з прогнозом ВсесвітньоїОрганізаціїОхорони Здоров’я (ВООЗ)на 2020рік майже 1 530 000 людей на планеті покінчать із собою й ще в 10-20 разів більше здійснять с проби самогубства (WHO, 1999). Це в середньом у три добровільні смерті та реалізація тридцяти суїцидальних с проб-кож ноїхвшшни. Такі показники відображають як величезний масштаб проблем и аутоагресивноїповедінки(АЩтак іїїсерйозність. Щороку тільки у нашій країні за власним бажанням йдуть з життя 14,5 тис. осіб (Ч у приков А.П.та ін., 2002). М атеріали ВООЗта іншіданісвідчать про з начне зростання рівня АП за останні десятиріччя в усіх розвинутих країнах світу, враховуючи У країну (W НО, 1974, 1993;В03,1992; Wasserman D., 2002).Одним з найнебезпечнішихаспектів зростання рівня АП серед населення є виражена тенденція до збільшення суїцидальних спроб та інших еквівалентних ф орм сам оруйнівноїактивності (М орозов А.М 1998; WHO,2002). Постійне зростання рівня суїцидальної активностіспонукало формування національних програм з превенціїАП у різних країнах світу. В У країні такі заходи відповідають нагальній потребі у розв’язанні широкого кола означених питань на державном у рівні та визначають основні напрям и науково-дослідноїдіяльностіу суїцидології(Чуприков А.П.та ін., 1999; Aldridge D., 1999; М іжгалузева комплексна програм а «Здоров’я нації»,2002).

Д инам іка соціально-економ ічноїситуаціїспричиняє суттєвий патом орфоз клінічних проявів різ них психопатологічних порушень, враховуючи й АП. За м инуліпівстоліття, протягом якихАП перетворилась на одну з найактуальніших проблем психіатрії, суттєво зм інилися конкретні ф орм и аутоагресивної активності, її проявита соціально-психологічні пре диктори, а також психічні розлади, що сполучаються з сам оруйнівною поведінкою (Амбрумова А.Г., Тихоненко В .А., 1980;Бачериков Н.Е.,Згонников П.Т., 1989;Кутько И.И.та ін., 1989; Ам брумова А.Г., Постовалова JI .И., 1991 ;J1 апицкий М .А., Ваулин С .В., 2000; П илягина Г.Я 2002; Leenaars А., 2003).

Дослідження коморбідності АП та різних видів психічних розладів є одним з основних питань дослідницької, лікувально-діагностичноїта проф ілактичної роботи у психіатріїй суїцидології. Найбільшийрівень сам огубств, суїцидальних спроб та інших проявів аутоагресивних дій (А Д)реєструється при депресіях, шизофреніїта інших психотичних розладах, при алкогольній і наркотичній залежностях, що обумовлює високу ймовірність рецидивування АД (Пепеляева Т.И., Новикова Е.Д., 1984; Гречаная Т.Б., 1986; Данилова М .Б., Пепеляева Т.И., 1987;Hawton К.,Catalan J., 1987;Fawcett J.та ін., 1990;Blair-WestG.W. та ін., 1997; Inskip H.M . та ін., 1998; KjellanderC. та ін., 1998; Сам охвалов В.П., 1999; Palmer В .А., 2002; Reutfors J. та ін., 2003).

Останнім и рокам и значущим йзагрозливим соціально-дем ограф ічних проявом

АП є пом ітне зростання серед самогубців частки чоловіків працездатного віку та різке «ом олодження» АД - як сам огубств та суїцидальних спроб,так і інших еквівалентних форм саморуйнівноїповедінки (Бровина Н.Н., Ситечко Л.Н., 1998; ShafferD. та ін., 1996; Пушкарева Т.Н., 1998; Shah А.К., De Т., 1998).

До найпоширеніших предикторів АП відносять низку психологічних й соціальних чинників: різні варіанти м іжособистісних конфліктів у родині та з найближчим оточенням .відсутність адекватноїсам ореалізації,різніособистісні девіації, а також соціальну не влаштованість,а саме відсутність роботи,погане матеріальне становище, низький рівень соціального контактування (Моховиков А.Н., 1996; Тихо не нко В.А., 1998; Юрьева Л .Н., 1998;М енингер К., 2000; Шнейдм ан Э 2001).

На цей час до основних пошукових напрям ів у суїцидолог її м ожна віднести клініко-психопатологічні, нейробіологічні та епідем іологічні дослідження (Gunnell D.,2002;ShafferD.,2002;Bertolote J.M ,2003;De Leo D„2003;Rutz W„ 2003; Traskman-B endz L., 2003). Така широка палітра сф ери досліджень обум овлена багатоф акторністю природи АП. Клінічніта нейробіологічні дослідження у суїцидолог її дозволяють вирішити конкретні прикладні питання діагностики та терапія АП (Л аукс Г., 1996; Розанов В.А. та ін., 1999; М ann J .та ін., 1999; М ann J., 2003). До еф ективних методів лікування АП відносяться психофарм акологічна терапія і різні види психотерапії(Авруцкий Г.Я., Недува А. А., 1988;М оховиков А.Н., 1998; Я лом И., 1999;М оховиков А.Н., 2001; Пилягина Г.Я., 2003; Leichsenring F., Leibing Е., 2003; MollerH.J ., 2003).

Водночас постійне зростання рівня АП свідчить про численність невирішених проблем у клінічній суїцидології. Вірогідно, найбільш складною з них є відсутність об’єктивованих критеріїв оцінки йм овірностіф ормування та рецидивування АП, які надали б м ожливість розробляти й застосовувати цілеспрям овані, патогенетично обум овлені, еф ективнім етоди лікування АП. Це завдання розв’язується як з а допомогою визначення точних деф ініційокрем их проявів АП,так і завдяки ретельному клініко-феноменологічном у дослідженню патогенетичних механізм івїїроз витку (Ам брумова А.Г., Тихоне нко В.А., 1980; Жабокрицький С.В., 1996; Чуприков А.П. та ін., 1999; Л апицкий М .А., В аулин С.В., 2000;Wasserman D.,2002).

Для вирішення даних аспектів клінічної суїцидології розроблялися теоретичнімоделіАП (Фрейд3., 1996;М ann J.J .таін., 1999;Менингер К.2000; М оховиков А .Н., 2001; Ш нейдм ан Э., 2001; W as seiman D., 2002). Подібні робот и є поки що поодинокими, хоч необхідність вивчення патогенезу АП з м етою розробки прицільних м етодів терапіїта проф тактикиаутоагресивноїактивності не викликає сумнівів.

В ище наведене підкреслює актуальність та доцільність дослідження патогенетичних механізм ів суїцидогенезу іклініко-типологічнихаспектів

з

діагностики різних ф орм , типів АП,атакож м ожливості й еф ективності застосування ком плексних м етодів її діагностичного аналізу й лікування з урахуванням клініко-феноменологічнихособливостейаутоагресивнихпроявів, психологічних ісоціально-демограф ічнихпредикторів аутоагрессивной активності при наявності найбільш суїцидогенних психопатологічних розладів.

Зв’язок роботи з науковимп програмами, планами, темами. Тем а дисертаційноїроботи є ініціативного. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи У країнського НД [соціальної і судової психіатріїта нарколог іїМ ОЗУ країни за тем ою: «Дослідити особливості ф ормування аутоагресивної поведінки та розробити ком плексні патогенетичні м етоди її корекції та профілактики з використанням біологічної терапії (психоф арм акотерапії, латеральноїтерапії), психотерапії» (№ державної реєстрації0199и000494),атакож регламентуючихдокументівООН (1993),В 003 (1992, 2001, 2002) щодо розробки й здійснення національних програм, спрямованих на запобігання зростання рівня АП серед населення, рішенню ВерховноїРади У країни (1998)та окремого розділу М іжгалузевоїком плексної програм и «Здоров’я нації», прийнятоїКабінетом М іністрів України у 2002 році (Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року, № 14).

М ета і задачі дослідження. М ета роботи-дослідити ісистем атизувати: патогенетичні законом ірності ф ормування аутоагресивної поведінки з урахуванням їх ком орбідності з різним и видам и психічних розладів, клініко-ф еном екологічні особливості її зовнішніх та внутрішніх ф орм , науково обгрунтуватиклініко-патогенетичну типологіюзовнішніхформ аутоагресивної поведінки, а також розробити та впровадити метод диференційованої ком плексноїневідкладноїсуїцидологічноїдопом оги при зовнішніх ф орм ах аутоагресивної поведінки.

Для досягнення м ети дисертаційного дослідження поставленотакізадачі:

1. Дослідити ісистем атизувати загальні законом ірності патогенетичних механізм інформування зовнішніх та внутрішніх форм аутоагресивноїповедінки, розробити теоретичну м одель патогенезу аутоагресивноїповедінки на основі сучасних природничо-наукових методологічних підходів.

2. Дослідити і систем атизувати основні клініко-феном енологічні особливості конкретних клініко-патогенетичнихтипів зовнішніх форм аутоагресивної поведінки у найближчом у постсуїцидальном у періоді на основі аналізу патогенетичних м еханізм ів їх ф орм ування.

3. В изначити характер взаєм овпливу різ них видів ком орбідноїпсихічної патології на патогенетичні механізми формування окремих клініко-патогенетичних типів зовнішніх ф орм аутоагресивної поведінки на основі ком плексної діагностики аутоагресивної активності.

4. Дослідити і систем атизувати клініко-феном енолог Ічні особливості внутрішніх форм аутоагресивноїповедінкина основіаналізу патогенетичних м еханіз м ів їх ф орм ування.

5. В изначити характер взаєм овпливу різ них видів ком орбідноїпсихічної патології на патогенетичні механізми формування внутрішніх форм аутоагресивноїповедінки на основі ком плексноїдіагностикиаутоагресивної активності.

6. Провести комплексний аналіз впливу психологічних предикторів аутоагресивноїактивності(специф ічних психологічних девіацій особистостіу процесі онтогенезу) на патогенетичні механізм и су їцидогенезу при зовнішніх і внутрішніх форм ах та окремих клініко-патогенетичних типах зовнішніх форм аутоагресивної поведінки.

7. Розробити, впровадити у клінічну практику та оцінити ефективність методу дифере нційованоїкомплексної невід кладноїсуїцидологічноїдопомогиу найближчому постсуїцидальному періодіприокрем их клініко-патогенетичних типах зовнішніх форм аутоагресивної поведінки.

Об’єкт дослідження - аутоагресивна поведінка, патогенетичнім еханіз м и її роз витку.

Предмет дослідження- процес суїцидогенезу на тлі різних видів психічної патології, клініко-феном енолог Ічні особливості зовнішніх і внутрішніх форм аутоагресивноїповедінки та клініко-патогенетичних типів їїзовнішніх ф орм, психолог Ічні предиктори розвитку аутоагресивноїактивності, а також методи діагностики та лікування її різних форм й типів.

Методи дослідження. Для дослідження клініко-патогенетичних законом ір-ностей АП та їїпроявів було застосовано метод структурованого інтерв’ю у м ежах клініко-ф еном енолог ічного підходу. К лініко-психопатологічний м етод використано для оцінки психічного стану пацієнтів та діагностики психопатолог ічних розладів. Форм алізована оцінка психопатолог ічних порушень у досліджених пацієнтів здійснювалась завдяки м етоду психом етричного шкалірування з використанням шкал оцінки поз итивнихінегативнихсиндромів (РАЫ88)та вираже ності тривог и М . Гамільтона. Для виявлення особистісних девіаційта предикторів АП у межах експериментально-психологічного дослідження було застосовано тести сам ооцінки:вираженостіаутоагресивних предикторів (модиф ікована методика);рівня реактивноїтаособистісноїтривоги

Ч. С пілбергера-Ю.Ханіна; рівня без надійності А. Бека; соціально-психологічної адаптації К. Роджерса - Р. Дайм онда; акту ал із а ції психолог ічних захистів Р. Плутчека; психічних станів Г. Айзенка, а також значущості катам неетичних подій. Для діагностичноївериф ікаціїм еханіз мів нейровегетативноїдисфункції при внутрішніх формах АП (ВФ АП) було використано метод психоф із іолог ічного дослідження варіабельності серцевого ритм у з гідно з

методикою P.M. Баєвського (1984). Для статистичної обробки даних використовувались м етоди варіаційноїстатистикиз визначенням достовірності різниціу досліджених вибірках. М атем атична йстатистична обробка даних здійснювалась на персональном у ком п’ютеріза допом огою прикладного пакету Excel 5.0 for W indovvs.

Наукова новт на одержаних результатів. У перше в українській психіатрії на підставі багаторічного рандом ізованого клінічного дослідження проведено ком плексне дослідження АП, патогенетичних законом ірностейїїрозвитку, а також ф еноменологіїзовнішніх форм (ЗФ АП)та В Ф АП й окрем их клініко-патогенетичних типів їїЗФ А П. В перше запропоновано теоретичну м одель патогенезу АП з урахуванням розвитку їїокрем их форм ітипів. Вперше здійснено ком плексний аналіз мультифакторіальностігенеза й розвитку АП,а також патогенетичних м еханізм ів його формування у періодах А П, що клінічно не спостерігаються та спостерігаються,на основі положень теорії патологічного пристосування.

Вперше виявленіта проаналізованіклініко-ф еноменологічніособливостіЗФ АП та ВФ АП і типів її ЗФ АП. Вперше визначено критерії клініко-патогенетичноїтипологізаціїЗФ А П. В перше запропоновано й описано окрем і типи ЗФ АП (суїцидальний, парасуїцидальний, псевдосуїцидальний та асуїцидальний), які м ають суттєву різницю у патогенетичних м еханізм ах суїцидогенезу. В перше проаналізовано характер взаєм овпливу різних видів ком орбідних психопатологічних розладів невротичного іпсихотичного регістрів та окрем ихформ йтипіваутоагресивноїповедінки з урахуванням відмінностейу процесі їх суїцидогенезу.

Вперше було науково обгрунтовано та застосовано ком плекс ну діагностику всіхформ ітипів АП зурахуванням різнихвидів ком орбідних психопатологічних розладів. В перше з апропоновано м етодичний підхід щодо всебічного аналізу патогенетичних м еханізм ів формування АП за допомогою методу ком плексної діагностики на основі теорії патологічного пристосування у періодах, що клінічно не спостерігаються та спостерігаються.

У перше здійснено аналіз психологічних чинників А П, таких як прем орбідний тип особистості, окрем і характеристики проявів екзистенціальної кризи, тип долаючоїповедінкитощо,та продемонстровано їх значущість як пре дикторів й безпосередніх причин форм ування різних ф орм ітипів аутоагресивноїповедінки у періоді, що клінічно спостерігається. Також уперше здійснено систем ний діагностичний аналіз родинного дисфункціонування та продем онстровано значущість таких типів девіантних дитячо-батьківських взаєм овідносин,як ем оційно-залежні, перф екціоністські, віктим ні, м аніпулятивні виснажливі батьківські настанови, а також порушень статево-ролевих взаєм овідносин між батькам и як одного з основних предикторів роз витку аутоагресивноїактивності.

В перше у вітчиз няній психіатрії розроблено і впроваджено у клінічну практику м етод диф еренційованоїком плексноїневідкладноїсуїцидологічної допом оги(ДКНСД)у найближчому постсуїцидальному періоді при окрем их клініко-патогенетичнихтипахЗФ АП з визначенням критеріїв ефективності його застосування. В перше на підставі проведеного експерименту отримано клінічно обірунтованіта доказові дані щодо ефективності застосування Д КНС Д у найближчом у постсуїцидальному періоді при всіх типах ЗФ АП.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість результатів дисертаційного дослідження полягає у підвищенні якості діагностики та лікування АП як складовоївдосконалення кваліфікованоїспеціалізованої м едичноїдопом оги населенню. В ході дисертаційної роботи вперше було розроблено, запропоновано та впроваджено у клінічну практику методи ком плексного діагностичного дослідження ЗФ АП та ВФ АП і типів ЗФ АП з урахуванням різних видів ком орбідних психопатологічних розладів у хворих, що мають аутоагресивні прояви.

Отримані дисертантом експериментальні дані суттєво доповнюють сучасні уявлення про патогенетичнім еханізм исуїцидогенезу, клінічну феном енологію та динам іку роз витку окрем их ф орм ітипів АП. В иділення клініко-патогенетичних критеріїв діагностики окрем ихф орм ітипів А П дозволяє достовірно визначити ступень суїцидального ризику, а також ймовірність рецидивування аутоагресивних проявів у кожному клінічному випадку.

Автором переконливо доведено необхідність використання у лікувально-діагностичній роботі ком плексного аналізу родинного дисфункціонування як одного з основних предикторів с у їцидог е не з у. Та к, отрим аніу ході дисертаційного дослідження даніщодозначущостісуїцидогенного впливу девіантнихдитячо-батьківських взаєм овідносин суттєвооптим ізують заходи з сім ейноїтерашїта сім ейного виховання з м етою запобігання розвитку й рецидивування АП.

Впровадження результатів дисертаційного дослідження у клінічну практику загальноїпсихіатріїта суїцидологіїсприятим е подальшому розвитку і підвищенню еф е ктивності ліку вально-діагностичноїроботи. Отрим ані в ході дисертаційного дослідження дані дозволяють розповсюдити м етодиком плексної діагностики А П на практику психіатричних стаціонарів і загально соматичних лікарняних закладів. Результати дослідження та сф орм ульовані висновки приз начені для застосування у практичній роботі суїцидологів, загальних психіатрів,медичних психологів та іншихф ахівців, що працюють в суїцидології, а також у навчальній підготовці кваліфікованих кадрів за означеним и спеціальностям и на етапах перед- та післядиплом ної освіти.

Розробленів процесідисертаційногодослідження методи надання ДКНСД суїцидентам впроваджено у роботу Київськоїм іськоїклінічноїлікарні швидкої

допом оги, Л ьвівськоїобласноїпсихіатричноїлікарціта спеціалізованого центра кризових станів Вінницькоїобласноїпснхіатричноїлікарні. Результати дисертаційного дослідження використано у підготовці розділу «Корекція суїцидальності» навчального посібника «Психологія суїциду» та м етодичного посібника «С у ицидология. Основные терм ины и понятия», а також впроваджено у навчальний процес кафедри дитячої, соціальноїта судової психіатріїК М АПО ім . П.Л. Шупика і курсу з суїцидології кафедри медичної психології М іжрегіональної академ ії управління персоналом .

Особистий внесокз добувача. Дисертантка сам остійно виконала аналітичний оглядджерел науково-м едичноїінф орм аціїу відповідностідотем и роботи. Нею особисто розроблено відповідний інструм ентарій дослідження, особисто обстежено всіх пацієнтів клінічних груп та респондентів групи порівняння, сформовано бази даних, здійснено їх статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію. Здобу вач особисто розробила всі ос новнітеоретичні положення дисертаційноїроботи, з дійсніша їх експериментальне дослідження та практичне впровадження. Авторов і належить розробка м етодикиком плексноїдіагностики АП та метода надання ДКНСД.

Особистий внесок здобувана до публікацій в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК У країни, які написаніу співавторстві, полягав у наступному. У роботах № 1, 4, 11 зі списку праць, наведених наприкінціавтореферату, написаних спільно з А .П. Чуприковим, автором поставлено м ету й завдання дослідження, з дійсне но основний аналіз м едичноїінф орм ації, з роблено інтерпретацію отриманих даних,розробленім етодологічний базис основнихдослщницьких напрям ів у суїцидологіїта положення про організацію суїцидологічноїслужбив Україні,також яку статті№ 5, що опублікована разом з А.П. Чуприковим та Р.І. Нікіф оруком. У роботі№ 6, що опублікована разом з Л .О. Крижанівською, особистий внесок дисертантки складався з розробки м етодів дослідження, отрим ання основних інформ аційних м атеріалів та їх аналізу, підготовки висновків дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на засіданнях вченоїм едичної(протоколи№ 6 від 22.06.2001 р.,№ 4 від 22.04.2002 р.,№ 6 від 18.06.2003 р.)та апробаційної (протокол № 7 від 30.12.2003 р.)рад У країнського Н ДІ соціальної і судової психіатріїта нарколог ії, а також на наступних конф еренціях, сим поз іум ах, сем інарах:

м іжнародних - на М іжнародній науково-практичній конф еренції«Актуальні проблем и соціальноїта судової психіатрії і наркології» (22-24.10.2001 р., Київ, У країна), VI Регіональній конф еренції по біологічній психіатрії«Стресс и поведение» (26-28.10.2001 р.,М осква, Росія), IX Крим ському м іж народном у учбово-практичном у психотерапевтичном у сем інарі «Граю життя від своєї

особи» (30.04-6.05.2001 р., Крим, Судак), 111 Міжнародній конференції «Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в ХХ1веке?»(18-21.09.2001 р., Ростов-на-Дону, Росія), ШМ іжнародній науково-практичній конф еренції «Актуальні проблем и суїцидологіі» (16-18.05.2002 р., К иїв, У країна), їм іж народном у симпозіум і«Стрессизкстремальньіе состояния» (5-14.06.2002 р., К ара-Д аг, Феодосія (Крим ) У краина), V11 М іжнародній конф еренції по біологічній психіатри «Стресс и поведение» (26-28.02.2003 р., М осква, Росія), XXIIВсесвітньому конгресі Інтернаціональноїасоціаціїсуїцидальноїпревенції (10-14.09.2003 р., Стокгольм, Швеція);

українських - на республіканському сем інарі“Школа практической суицидологии” (11-13.05.1999 р., Київ), XVIКрим ському психіатричному колоквіум із еволюціїповедінки «М играционное поведение» (1-4.08.1999 р., Крим ), IV У країнській м іждисциплінарній конф еренції“Нейробиология стрессорного поведения” (28.01.2000 р., Київ), республіканській науково-практичній конф еренцІЇ«Проблем иекстрем альноїпсихіатрІЇ» (11-13.05.2000 р., Харків), II республіканському учбовому семінарі “Школа практичної суїцидології”: «Кризові стани, сучасні уявлення, діагностика, терапія» (21-23.11.2000р.,Кшв),Шреспубліканському науково-практичном у сем інарі “Школа практичноїсуїцидолог й”: «Психотерапія криз ових станів» (8-11.06.2001 р., К иїв), ХУШКрим ському психіатричному колоквіум із еволюціїповедінки «Ритуальное поведение» (1-4.08.2001 р., Крим).

Публікації.За матеріалам и дисертаціїопубліковано 37 наукових робіт,у тому числі21 стаття у фаховихвиданнях,затвердженихВАК України (з них 16 одноосібних), 9-у м атеріалах з’їздів, конференцій та симпозіум ів, а також 2 методичних посібника.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, семи розділів (ЗО підрозділів), узагальнення результатів досліджень,висновків, списку використаних джерел та 3 додатків, ії викладено на 436 сторінках машинописноготексту (282 сторінки-основний зм іст роботи і 154 сторінки-список використаних джерел, таблиці, м алюнки і додатки). С писок використаних джерел м істить 523 праці, з яких 206 -україном овних та російськомовних авторів, 317-зарубіжних авторів. Роботу ілюстровано 61 таблицею, 11 м алюнкам и, 5 повним и описам и досліджених клінічних випадків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Аналіз джерел м едичноїінф орм аціїдемонструє, що протягом всієї історії суїцидологіїздійснювались спроби систем атизувати АП. Існуючі теоретичні концепції А П, незважаючи на їх спрямованість на м оделювання етіопатогене-тичних процесів суїцидогенезу, переважно відображають взаємозв’язок мультифакторіальноїетіологічноїоснови й власних характеристик АП як результуючого ф еном енологічного еф екту суїцидогенезу. Аналіз сучасних наукових досліджень у суїцидологіїне дає ясного уявлення власно про процеси суїцидогенезу та патогенетичнім еханіз ми розвитку окрем их форм ітипів АП.

Том у другий розділ роботи присвячено обговоренню основних складових з апропонованоїт еоретичноїм одел і патогенезу А П на тлі сф орм ульованої дослідницької гіпотез и даного дисертаційного дослідження. Ця дослідницька гіпотеза заснована на положеннях про мультифакторіальну етіологію та еволюційний, адаптаційний характер АП.

Основні положення теоретичноїм оделі патогенез у АП розроблено на основі сучасних методологічних підходів, що дедалі більше поширюються у фундам ентальних природничих науках. До них належать принципи еволюційно-синергетичноїпарадигм и(Пригожин И.,Стингере И., 1986;Нуллер ЮЛ., 1992; Сам охвалов В .П., 1994; Хакен Г., 2002), які доз волили описати м еханізм и патологічного пристосування як підірунтя суїцидогенезу. В якостіструктурної ос нови теоретичної м оделі патогенезу А П застосовано систем ний клініко-феном екологічний підхід. Таким чином описано мультифакторіальнийетіологічний характер АП з урахуванням впливу психопатологічного, нейробіологічного (патобіологічного)та психологічного його ком понентів на процес суїцидогенезу. Одним з основних положень теоретичної м оделі патогенезу АП було ф орм улювання теорії патологічного пристосування як процесу, при яком у власне й відбувається формування аутоагресивних проявів. Представлені патогенетичні м еханізм и АП відображають розвиток аутодеструктивнихформ долаючої поведінки у процесі девіантного особистісного онтогенетичного розвитку у предиспоз иційном у й маніфестному періодах процесу патологічного пристосування. Процес патологічного пристосування як патогенетичний базис суїцидогенезу пояснює пристосувальну значущість АП як перетворення порушень нервово-психічноїдіяльностіу зм іщену активність. Розвиток форм АП, що клінічно спостерігаються, як з м іще ноїактивності відбувається при хронічній ф рустраціїіндивідуальних потребу процесі онтогенетичного розвитку на тлі та внаслідок девіантних дитячо-батьківських взаєм овідносин(якодногоз основних психологічних предикторів суїцидогенезу).Патологічнийхарактер особистості внаслідокдитячоїтравматизаціїпотенціюєформування когнітивно-емоційного дисбалансу й диспропорційного, девіантного психологічного особистісного

розвитку. Зм іщена активність, що формується при цьому, і є проявом періоду суїцидогенезу, що клінічно спостерігається. Вона може набути рис інтернальності (внутрішні ф орм и АП)абоекстернальності(зовнішніформ и АП) При ф орм у ванні зовнішніх ф орм АП в ум овах суїцидогенного конфлікту суїцидент вдається до АД. Розроблена теоретична м одель патогенезу АП,що відображає динам іку екстернальноїта інтернальноїформ зміщеноїактивностіна тлі зм ін особистісних стратегій пристосування у процесі онтогенетичного розвитку, стала підірунтям ем ліричноїчастини дисертаційного дослідження.

Виходячиз теоретичних положень патогенетичноїм одел і суїцидогенезу, визначено критеріїклініко-патогенетичноїтипологізаціїАП при зовнішніх ф орм ах ауто агресивної поведінки, що клінічно спостерігається. Розроблені критерії надають з м огу здійснювати адекватну оцінку вираженості АП у процесі діагностичноїкваліф ікаціїклініко-патогенетичних типів аутоагресивної поведінкита відображають практичну значущість теоретичноїмоделіпатогенезу АП,наякійбазуютьсям етоди її я кісної діагностики. На підставі критеріїв виз начення клініко-патогенетичних типів АП диф еренційовано суїцидальний, парасуїцидальний, псе вдосуїцидальний і асуїцидальний типи аутоагресивної поведінки, а також описані їх основні клінічній патогенетичні характеристики.

М атеріали ім етоди дослідження викладеноу третьому розділі. Доосновної групи обстежених увійшли 350 суїцидентів (ЗФ АП), що перебували після скоєння АД на лікуванні у К иївській лікарнішвидкоїдопом оги, а також 70 пацієнтів з ВФ А П, які проходили амбулаторно-консультативне лікування на базі К иївськоїпсихіатричноїл ікарні№ 1 .До групи порівняння ввійшли 108 осіб без аутоагресивних проявів. У сіхворіта респонденти групи порівняння були обстежені протягом 2000-2003 років.

М етоди та розроблена автором процедура дослідження доз волили здійснити порівняльний клініко-феном енологічний аналіз загальних клінічних та соціально-демографічних характеристик аутоагресивних проявів прирізнихформахйтипах аутоагресивної поведінки. Критеріїклініко-патогенетичноїтипологізаціїАП представлено у таблиці 1.

У групі суїцидентів обстежено 238 жінокта 112 чоловіків. При різних клініко-патогенетичних типах АП таке співвідношення з м інювалось: при псевдосуїцидальном у типі кількість жінок перевищувала чоловіків у 5,3 рази,а при асуїцидальном у типі жінок було у 1,7 рази менше за чоловіків. У групі з внутрішнім и формами агресивної поведінки (ВФ АП) жінок було у 3,2 рази більше, ніж чоловіків.

Середній віку клінічних групах становив 27,8+14,9 років у цілому в групі суїцидентів та 30,8+11,7 - у групі з ВФ АП. При суїцидальном у та асуїцидальном у типах АП агресивнідГїздійснювались в більш старшому віці,а при псевдосуїцидальному типі в 54,0% випадків у віці до 19 років.

Таблиця 1

К ритерії клініко-патогенетичної типологіз а ції зовнішніх форм аутоагресивної поведінки

Критерії типологізацї К лініко-патогенетичнітипизовнішніхформ аутоагресивної поведінки

суїцидальнии парасуіщдальнии пс е вдосу іцидал ь нии асуїцидальнии

особливост АП ретельне планування АД, вибір життєво небез печних способів їх здійснення ім пульсивніАД, вибір способів їх реалізації, що переважно не м ають безпосередньої загрози для життя дем онстративно-шантажніАД,вибір способів їх реалізації, що свідом о не м ають безпосередньої загрози для життя; см ерть м ожлива як нещасний випадок витончені жорстокі життєво небезпечні способи реалізації А Д; висока йм овірність см ерті

регістр розладів частіше непсихотичний непсихотичний непсихотичнии психогичний

патобіоло-гічна основа АП як відповідь-реакція нервово-психічної діяльності «тунельне» м ислення, виражені тривога істрах чи їх повне пригнічення на тлівиснаження гальм ування ЦНС з обов’язковим «включенням» програм и добровільного сам оз нищення виражена реакція тривоги 3 ф орм уванням когнп’ивно-ем о-ційного дисбалансу внаслідок зниження стре-состійкостіорга-нІзму на тлі гостроготранз и-торного посилення збудження ЦНС; програм а добровільного сам ознищення відсутня рентна, м аніпулятив-на поведінка на тлі когнітивно-ем оцінного дисбалансу з можливою вираженою реакцією тривоги; процеси збудження ЦНС пов’язані з вираженістю психічних порушень; програма добровільного сам ознищення відсутня м ожливо «включення» програм и добровільного сам ознищення (психотичний варіант)на тлі психотичних розладів та різкого гіперком пенса- торного посилення процесів збудження ЦНС

стадії адаптацій- ного синдром у перехід із стадії резистентності до стадії виснаження стадія тривоги стадія тривоги або без розгортання адаптаційного синдрому будь-яка стадія психотичного варіанту адаптаційного синдром у

Психоло- гічна м отивація м ехЯ'нізм «сам озапере- чення»; бажання добровільної см ерті внаслідок «негативного життєвого балансу» зм іщення ф рустрованої агресії на себе; бажання негайних змін у ситуації, а не досягнення добровільної см ерті на тлі ф рустрації життєвих потреб «регресивний» механізм реакціїна ф рустрацію життєвих потреб, прагнення м аніпулятивним способом змінити актуальну ситуацію на тлі інф антильних психологічних настанов з м іщення агресіїна себе, обум овлене з м істом хворобливих переживань, внаслідок психотичних розладів, суїцидальна м отивація зазвичай не усвідомлюється

Більшість суїцидентів мала середню спеціальну та середню освггу. Найвищій рівень освіти було виявлено при суїцидальному та асуїцидальному типах АП (відповідно 25,0 і 21,1 % осіб). Серед пацієнтів з ВФ АП особи з вищою освітою становили 41,4%.

В обох клінічних групах переважали особи, що не мали шлюбу. 12,3% суїцидентів та 17,2% пацієнтів з В Ф АП перебували у розлученні. 87,4% суїцидентів та 90,0% пацієнтів з В Ф АП м ешкали у власній родині або з батькам и. Ці дані свідчать, що найбільш значущою причиною суїцидогенезу є не стільки реальна соціальна сам отність, скільки специф ічна психологічна «самотність серед близьких».

32,6% суїцидентів м али постійну роботу, 25,7%були безробітним и,22,6% навчалися у школі чи інституті. Серед пацієнтів з ВФ АП постійну роботу мали 47,1% осіб, не мали роботи-18,6%, група учнів і студентів становила 24,3%осіб. У групі пацієнтів з ВФ АП тяжкоїсоматичноїпатологіївиявленоне було,тодіяк серед суїцидентів такі розлади спостерігались у 8,9% осіб. Наявність невиліковного тяжкого захворювання була безпосередньою причиною для реалізації істинних суїцидальних дій в 8,3% випадків у групі суїцидентів (при суїцидальному та асуїцидальному типах АП).

Успадковане обтяження мали 40,0% осіб у гру пі суїцидентів та 31,4%-у групі з В Ф АП. Найбільший рівень успадкованого обтяження з психічної патології було виявлено при псевдосуїцидальному типі, а найм енший-при асуїцидальному типіАП.У групі суїцидентів повщношенню до пацієнтівз ВФ АП було виявлено несуттєве (у 1,3 рази)переважання успадкованогообтяження із психічних розладів та алкогольної залежності.

Наявність суїцидальної історії в родині серед пацієнтів з ВФ АП спостерігалась у 17,1% осіб-в 1,6 раз и частіше, ніж у групі суїцидентів (10,6% випадків). Серед суїцидентів найчастіше цей критерій виявлявся при асуїцидальному та псевдосуїцидальному типах АП.

У четвертому розділі представлено аналіз ем піричних даних клініко-ф еном екологічних особливостей АП у групи суїцидентів. В ін доводить наявність якісних віцм інностейу м еханіз мах суїцидогенезу та в аутоагресивних проявах при різних клініко-патогенетичних типах АП.

69,1 % суїцидентів в цілому по групіздійснили АД вперше.Суїїщдоманічні тенденціїбуло виявленопрактичноу кожного десятогосуїцидента приусіхтипах АП за виключенням парасуїцидального типа.

Середусіх суїцидентів у 33,7% осіб було виявлено найгостріший (до 1 години)пресуїцидальний період, у 26,0% - гострий (до 1 доби), у 32,0%-протрагований (до 7 діб) і тільки у 8,3% - тривалий (понад 7 діб) пресуїцидальний період. С постерігалась очевидна тенденція до скорочення тривалості пресуїцидального періоду від тривалого до найгострішого в ряду:

суїцидальний - парасуїцидальний - псевдосуїцидальний типи АП. У 52,2% суїцидентів з суїцидальним типом АП спостерігався протрагований варіант пресуїцидального періоду з ісвідом им плануванням реалізаціїсуїцидальнихдій. «Н есуїцидальне» ф орм ування А П заф іксовано при асуїцидальном у типі, коли реалізація АД була зум овлена нестерпним бажанням дозавдання собішкодипід впливом гострих психотичних переживань.

Найиебез печніші для життя варіанти скоєння А Д було заф іксовано при суїцидальном у та асуїцидальном у типах АП. При суїцидальном у типі А П потяг до сам оз нищення мав істинно с в ідом ий і добровільний характер на тлі тривалих та виражених психогенних або афективних розладів. При асуїцидальном у ж типіАП суїциденти були неспром ожні до с в ідом ого волевиявлення в наслідок тяжких психотичних розладів м ислення, ем оцій чи с відом ості. А П у цих хворих ф орм увалася переважно на тлі хронічних психотичних розладів або гострихтяжких екзогенних (алкогольних, наркотичних) інтоксикацій. При парасуїцидальному та псевдосуїцидальному типах АП загрозажиттю приреалізації АД була суттєво м еншою. При парасуїцидальном у типі АП імпульсивне форм ування аутоагресивної активностіу більшості випадків потенціювалася різним и ф орм ам и адаптаційних розладів на тлі особистісних девіацій. Такі суїциденти декларували потяг до самоумертвіння як «самовшіучення»з психотравмуючоїситуації,тодіякістинною м отивацією була потреба у певних з м інах сам оїситуації, а не настанова на добровільну см ерть. При псевдосуїцидальному типіАП також виявлено нагальну потреба у змінах міжособистісних стосунків та ситуації, при цьому АД використовувалися якспосібм аніпулювання оточуючим и.У цих суїцидентів однією з головних клініко-ф еном енологічних особливостей була наявність провідної істеричноїсим птоматики (інфантильні настанови)-або в межах деком пенсації відповідного розладу особистості, або як ведуча ф орм а особистісноїдевіаціїу сполученні з різним и психогенними розладам и.

У кожному третьому випадку аутоагресивних дій (31,7%у групі)суїциденти перебувалиу стані алкогольного сп’яніння,щосвідчить про значущість цього чинника суїцидогенезу. Однак, якщо при суїцидальном у типіАП суїциденти частіше вживали алкоголь з м етою посилення ефекту отруєння, то при парасуїцидальном у типіАП алкоголізація знижувала контроль свідом ості, потенціювала прийняття імпульсивного суїцидального рішення.

Найчастішим и м отивам и реалізаціїАД у групі суїцидентів були потреба уникнення психотравм уючих переживань, а також почуття протесту й бажання пом сти. При суїцидальном у типі А П у 48,9%суїцидентів в якості м отиваційної основи А Д виявлено бажання уникнення тяжкості психічного стану, поз бавлення від нестерпних душевних страждань. Практично у кожного десятого суїцидента настанова на скоєння суїцидальних дій була пов’язана або з відм овою вщжиття (так званий «негативний життєвий баланс»), або з сам опожертвою. При

парасуїцидальном у типі А П м отиваційною основою А Д у 35,6% осіб було бажання уникнутипсихотравм уючоїситуації(покарання), ще у 34,1 %-почуття протесту та бажання пом сти, а також у 17,4% - поклик по допом огу. Демонстративно-шантажнімотивиАД виявлено тільки при псевдосуїцидальном у типі АП.М отивацією для реалізаціїАД у 62,0%випадків при цьом у типі було почуття протесту та бажання пом сти. В усіх суїцидентів з асуїцидальним типом АП м отиваційною основою вчинення АД були психотич ні розлади: у 82,9%осіб-під впливом персекуторних м аячних ідей, а також депресивно-параноїднихта галюцинаторно-паранощних переживань,у том у числі імперативних псевдогалю-цинацій. У 10,5%випадків суїцидентибули не з дат ні до с в ідом ого волевиявлення при реалізаціїАД внаслідок стану гостроїалкогольноїінтоксикації, а ще 6,6%-внаслідок гострого наркотичного сп’яніння.

Суїцидально-фіксованийваріант постсуїцидального періоду зустрічався у 50,0%суїцидентів при суїцидальном у (на тлі істинного прагнення вм ерти)тау 35,5% суїцидентів приасуїцидальному (у з в’язку з тяжкістю психічного стану )типах АП. Рентні настанови як м аніпулятивний варіант постсуїцидального періоду виявлявся у 30,0% суїцидентів при псевдосуїцидальном у типі АП. У 76,5% суїцидентів при парасуїцидальном у типі АП спостерігалась критична оцінка власних ауто агресивних дій. В цілому по групі суїцидентів у 48,8%осіб спостерігався еф ект сам овільного «обриву» аутоагресивних проявів після здійснених А Д натліафективного відреагування суїцидентом свого психічного стану та психологічних проблем . Ефект «обриву» АД спостерігався при парасуїцидальном у та псевдосуїцидальном у типах АП у 78,0 і 64,0% випадків відповідно, тоді як у суїцидентів з сущидальним та асуїцидальним типам и АП еф ект «обриву» було заф іксовано у 3,4 рази рідше.

Аналіз коморбідності АП та психопатолог ічних розладів серед суїцидентів виявив, що найчастіше при суїцидальном у, парасуїцидальном у та псевдосуїцидальном у типах А П діагностувалися транзиторні реактивні стани як різ ні види розладів адаптації(61,7% випадків у загальній групі), які не перевищували за тривалістю один рік. У групіз асуїцидальним типом АП не було заф іксовано жодного випадку розладів адаптації.

При оглядіу найближчом у постсуїцидальном у періоді після скоєння АД психічні розлади не виявлялись у 18,6% суїцидентів (у 34,8% осіб з парасуїцидальним тау 36,0%-з псевдосуїцидальним типам и АП). При суїцидальном у та асуїцидальному типах АП, а також у групі з В Ф АП психопатологічні розлади були зафіксовані в усіх випадках.

При суїцидальном у типі АП у 46,7% суїцидентів було діагностовано з мішаний емоційно-поведінковий розлад адаптації. У 32,6%випадках зустрічались різні варіанти аф ективних депресивних розладів ендогенного спектру. Переважним клінічним сим птом оком плексом при цьом у типі був депресивний

синдром, який з урахуванням його зм ішаних варіантів було діагностовано у 79,4% з цих суїцидентів.

При парасуїцидальном у типі АП у 88,6%випадків було виявлено розлади адаптації. Гостра реакція на стрес при цьом у типі спостерігалася у 1,3 рази частіше, ніж більш тривалі адаптаційні порушення, що доводить тезу про переважання ім пульсивного патогенетичного м еханізму ф орм ування А П при парасуїцидальном у типі. «Тривож но-ім пульсивний» генез АП у цієїпідгрупи суїцидентів підтверджувався наявністю у 74,3%випадках тривожно-ф обічноїі тривож но-астенічноїсимптом атики(тодіяк при суїцидальном у типі переважали депресивнірозлади на тлі виснаження адаптаційних особистісних резервів), а також значно більшою питом ою вагою дисфоричноїтаістеричноїсимптом атики порівняно з суїцидентам и з суїцидальним типом (відповідноу 3,7 та 3,3 рази більше).

При псевдосуїшшальному типі АП у 72,0%випадках виявлено розлади адаптації:гострітранзиторніреакціїу виглядідемонстративно-маніпулятивної аф ективно-ім пульсивноїреакціїспостерігалися у 1,4 раз и частіше, ніж при парасуїцидальном у типі А П. Тільки при псевдосуїцидальном у типі А П у 56,0% суїцидентів було діагностовано істеричний або інфантильний розлад особистості. Власне істеричний синдром булозаф іксовано тільки в одному випадку, тоді як в усіх інших випадках було виявлено сполучені варіанти істеричного синдрому: істеро-тривожний, істеро-дисф оричнийта істеро-депресивний (52,0;42,0 і2,0% випадків відповідно).

М еханізм суїцидогенезу приасуїцидальном у типі принципово відрізнявся від інших типів АП. Найчастіше при асуїцидальном у типі виявлялися випадки параноїднійшизофреніїз різним и типам и пере бігу-43,4% осіб. Більше третини суїцидентів, що страждали на шизофренію, мали період спостереження менше за рік. Додатковим психогенним тригером у цих суїцидентів був ф акт усвідом-лювання наявності хвороби на тлі продуктивноїпсихотичноїсим птом атики. С піввідношення шизоф ренії, інших психотичних розладів (хронічних м аячнихта реактивних психозів), психотичних розладів внаслідок нарком анії, афективних і органічних психозів при асуїцидальном у типі А П становило 8,3 :4,0:2,8 :1,5 :1,0. Найчастіше у підгрупі виявлялись депресивно-параноїдний синдром, синдром Кандинського-К лерам бо та параноїдний синдром .

Дані психометричного дослідження серед суїцидентів підтвердили суттєві відм інності психічног о стану обстежених при різ них типах А П. Зг ідно з і шкалою оцінки позитивних та негативних синдром ів (PANSS), найм енші показники психічних розладів виявлявся при парасуїцидальном у типі АП. Найбільші значення окрем их шкал спостерігалися при асуїцидальном у й суїцидальном у типах АП. Згідно з даним и, отрим аним и за шкалою оцінки ризику агресії, до патогном онічнихчинників АП відносилися гнівливість,складнощіу затрим ці

гратиф ікаціїта афективна лабільність. За допом огою цього м етоду не було виявлено суттєвих статистичних розбіжностей показників при всіх типах АП.

Результати дослідження, представлені у п’ятому розділі, підтвердили наявність якісних відм інностейу процесахсуїцидогенезу у пацієнтів з ВФ АП у порівнянні з патогенетичним и м еханізм ам иф ормування АП у суїцидентів.

Переважаючим для даноїгрупипацієнтів була наявність суїцидальних ф антазійта думок (по 25,7% випадків кожний показник). Суїцидальні задум и й тенденції з у стрічалися у цих хворих у 17,1 % випадків (кожний показник). У пацієнтів цієїгрупи тенденція до «обтяження» аутоагресивних проявів була прям о пропорційна гостроті та прЛву психопатологічної сим птом атики.

Тривалість наявностіаутоагресивнихспонуканьу пацієнтів з ВФ АП була суттєво більшою, ніж у групі суїцидентів :у жодном у випадку при ВФ АП період наявностіаутоагресивних спонукань був не м еншім за м ісяць,ау 28,6%хворихїх тривалість перевищувала три місяці. Тривалі аутоагресивні спонукання приВФ А П, які не призводили до зовнішніх дій, потенціювали підсилення внутрішньої напруги та зростання гостротипсихопатологічноїсим птом атики. Це відображало механізм формування інтернальноговаріантузм іщеноїактивностітапринципову нем ожливість форм ування конструктивноїдолаючоїповедінки, що визначало суттєву аутодеструктивну небезпеку ВФ АП у процесі хроніф ікаціїта ускладнення психічних порушень у хворих.

Я кщосуїцидентам булипритам анні мотиви протесту, помсти або відм овивід життя,то пацієнтам з ВФАП-мотивація надбання допом огиззовніякзняття з себе відповідальності за конструктивнізм іни ситуації (та/або власного стану).

67,1 % пацієнтів з В Ф АП м али негативне ставлення до ф акту наявності аутоагресивних спонукань та відчували страх по відношенню до власних аутоагресивних проявів, нем ожливості контролювати свій психічний стан. Це стало без посередньою причиною звертання за спеціалізованою допомогою. У пацієнтів з ВФ АП негативне ставлення до АП, як і рентні настанови, спостерігалися частіше, ніж серед суїцидентів. Позитивне ставлення до АП (скоєних агресивних дій) частіше виявлялося у групі суїцидентів.

Аутоагресивніспонукання у хворихз ВФАП формувались коморбідно зростанню тяжкості психічних порушень. При ВФАП психопатологічні порушення зустрічалися при будь-яком у регістрі розладів: від розладів органічного,екзогенного генеза до психогенних реактивних іособистісних невротичних порушень,тоді яку гру пісуїцидентів була виявлена суттєва різниця в регістрах уражень в залежності від типу А П. Найтяжчі психічні розлади, їх різном анітність були виявлені у осіб з В Ф АП та у суїцидентів з суїцидальним і асуїцидальним типам и АП, що відповідало найбільшоївираженості власне аутоагресивних проявів та психічних розладів у цих хворих, а також свідчило про

значущість аутодеструктивного ефекту для нервово-психічноїдіяльностіпри даних формах АП.

Тривалість психічних розладів в групі В Ф АП у середньому перевищувала три роки (у групі не було заф іксовано жодного випадку гострих транзиторних реакцій), оскільки В Ф АП я к інтернальна ф орм а з м іщеноїактивності роз вивалася на тлі хроніф ікаціїпсихічних розладів. Серед пацієнтів з ВФ АП переважали протрагованіта хронічні форм и невротичних розладів переважно астенічного кола (62,9% випадків), найбільш характерною була тривожно-фобічна сим птом атика, обу м овлена суб’єктивною тяжкістю хворобливих переживань.

Значення показників за шкалам иPANSSта М . Гам ільтона дорівнювали показникам, що були виявлені при псевдосуїцидальном у та суїцидальному типах АП. Рівень ризику агресії-найбільш значуща шкала для характеристикисуїцид-догенезу зовнішніх форм АП - у групі з ВФ АП був найм еншим .ПриВФ АП за шкалою М. Гам ільтона було заф іксовано суттєво більшу вираженість псих осо-м атичних розладів порівняно з групою суїцидентів. Ці результати відображали процеси інтерналізаціїзм іщеноїактивності, притаманні пацієнтам з ВФАП-на відм іну в ід суїцидентів, якім алиекстерналь ний варіант з м іщеноїактивності.

У таблиці 2 наведено узагальнені порівняльні дані психом етричного шкалірування в обох клінічних групах за t-критерієм Стьюдента (статистична різниця вважалась достовірною прир<0,05,що відзначено * або ** прир<0,01).

Таблиця 2

Узагальнені дані психом етричного шкалірування згідно шкал оцінки позитивних і негативних синдром ів (PAN SS)Ta в ираже hoc ті тривоги М . Гам ільтона в клінічних групах (в балах, М ± т)

Шкали У групіз ВФ АП В цілому Клініко-патогенетичнітипи All

по групі суїци- парасущи- псевдосуі- асуїци-

суїцидентів дальний дальний цвдальнии дальнии

N =70 N = 350 N = 92 N=132 N =50 N =76

HANSb позитивних L) у ¥ Ж 12,8* 11,1* у 10,0** 23,5

сим птом ів + 2,3 ±7,1 ± 4>7 ±2,4 ±2,6 ±6,6

негативних ■"9,3* 9,9* 8,8* 7,3** 7,4** 1 /,6

сим птом ів + 3,8 + 4,9 + 3,0 ± 1,2 ±1,3 ±4,6

загальноіпси- 36,6* 41,4* 42,2* 32,'/** 33,4* 60,9

хопатології ±3,8 ± 15,3 + 12,5 + 7,7 ±7,3 ± 14,0

оцінки ризику " 8,3 1 0, j 9,1 У,У 10,4 12,5

агресії ±10,1 ±2,4 ±2,6 ± 1,9 ±1,8 + 2,0

загальний 64,3* /4,4* 71,1* 58,6* 61,1* 1 14,5

сумарний бал ±17,8 ±27,6 ±19,9 ±11,3 ±11,4 ±23,5

М. 1 а- сумарнийЬал 19,0 16,4 і" 20,8 11,Г** 8,6** 25,2

м ільтона + 6,8 ±5,4 ±4,6 + 5,0 + 5,2 ±6,0

Психофізіологічнедослідження - аналіз індексу иапруженостізаР.М.Баєв-ським (1984)-підтвердило патологічне функціонування регуляторних механізмів при В Ф АП. Д из регуляція вегетативного ф ункціонування у групі з ВФ АП свідчила про суттєву виснаженість адаптаційних резервів на тлі хронічних аутоагресивних проявів.Зм іна індексу напруженості на тліпсихо-емоційного навантаження відповідала клінічним синдромальним характеристикам невротичного регістру-переважанню тривож но-ф обічноїабоастено-депресивної сим птом атики.

В ивчення психологічних предикторів АП, описане у шостому розділі, підтвердило їх важливість у процесах суїцидогенезу.

Порівняльний аналіз прем орбідного типу особистостівиявив переважання психастенічного типу особистості в обох клінічних групах: у 40,9% суїцидентів та у 60,0% пацієнтів з В Ф АП, що обум овлено специф ічним м еханізм ом «поведінковоїком пенсації» низькоїсам ооцінкиза допомогою формування різних форм АП. У групісуїцидентів достатню питому вагу м алитакож лабільний варіант афективно-нестійкого типу та істеричний тип особистості.

Дослідження продем онструвало розповсюдженість івираженість різних варіантів родинного дисф ункціонування як одного з основних психологічних предикторів суїцидогенезу. Порушення комунікаціїу родиніяк відсутність партнерськоївзаєм одіїспостерігалась у 90,0% випадків при всіх форм ахитипах АП. Ем оційна залежність як прояв патологічноїнезрілості м іжособистісних взаємовідносин була другим за частотою показником внутрішньородинних девіаційв обох клінічних групах.В їхосновіполягають сим біотичні девіантні дитячо-батьківські взаємостосунки з гиперопікою, жертовним ита перф екці-оністським и настановам и.Ьс основним патологічним проявом були порушення особистісного розвитку, закріплення у особи інф антильнихф орм поведінки з тенденцією доїхтрансформацїіваутодеструктивніваріантизм іщеноїактивності. Ем оційно-залежні відносини в родині найчастіше ф іксувалися припсевдо-суїцидальному типі А П та у пацієнтів зВФАП(у68,9і 61,4% випадків відповідно). Ригідні перф екціоністські батьківські настанови як специф ічна ф орм а психологічного насильства внаслідокум овноїлюбовіу 2,2 рази частіше виявлялися при ВФ АП (60,0%випадківХніж серед суїцидентів (26,3% випадків). В иховання з гиперопікою з боку м атеріяк варіант сим біотичноїем о цінної залежностіпридистантностійсубм ісивностібатька спостерігалося в 30,0% випадків при ВФ АП і у 32,0%- серед суїцидентів (у 52,0% випадків при псевдосуїцидальному типі АП). В іктим ні ж ертовніманіпулятивні батьківські настановну 2,3 рази частіше зустрічалися при ВФ АП, ніж у суїцидентів (44,3 та 19,7% випадків відповідно). Н айрідше такий варіант сім ейного дисф ункціонування виявлявся при парасуїцидальному типі АП. Виснажливі м аніпулятивні настанов и (позиція постійного зобов’язання перед батькам и)у

групі осіб з ВФ АП зустрічалися в 2,8 разичастіше,ніж серед суїцидентів (47,1 та 16,6% випадків відповідно). Також частіше, ніж у суїцидентів, при В Ф АП спостерігалося нехтування з боку батьків,їхем оційнобайдуже ставлення,(35,7 та 21,7% випадків відповідно). Найменше значення для потенціювання суїцидогенезу в обох групах мав фактор прямого ф ізичного насильства. Отже, специф ічні ф орм и психологічного насильства як варіант де в іант них дитячо-батьківських взаєм одій, а також ф актор дитя чоїтравм атизаціїмали більший аутодеструктивнийеф ектта суїцидогенний потенціал, ніж випадки багаторазового прям ого ф ізичного насильства. Найбільший суїцидогенний ефект родинного дисфункціонування було зафіксовано приВФ АП та псевдосуїцидальному типі АП, найм енший - при парасуїцидальном у й асуїцидальном у типах А П.

К ритерій наявності екзистенціальної криз и відображав суїцидальну готовність особистості:трансф орм ацію ф орм АП, що клінічно не спостерігаються у ті, які клінічно спостерігаються. Екзистенціальна криз а у групі з ВФ АП виявлялася практично в усіх випадках, тоді як серед суїцидентів її було заф іксовано у 73,7% випадків, переважно при суїцидальному типі АП .

У 87,1 %суїцидентів було виявлено інфантильні настанови у м іжособистісних стосунках при у сіх типах А П, окрім асуїцидального. При псевдосуїцидальному типіАП інфантильнінастановибулизафіксованіу 100,0%випадків.Пацієнтам з ВФ А П при найбільшій вираженості екзистенціальної кризи м іжособистісні інф антильні настанови булипритам аннінайм еншою м ірою (77,1 % випадків).

Визначення локусу контролю й типа долаючої поведінки яскраво продем онструвало характер психологічних девіацій у процесі суїцидогенезу. Я кщо при псевдосуїцидальному типі внутрішній локус контролю зовсім не м ав м ісця,то при суїцидальном у типі АП спостерігався його найбільший рівень (59,8% випадків). В цілому серед суїцидентів зовнішній локус контролю було заф іксовано у 2,1 рази частіше, ніж при ВФ АП (у цих пацієнтів частіше спостерігався внутрішній локус контролю,їм не були притам анні насильницькі, ім пульсивніаутоагресивніпрояви на тлі зовнішнього локусу контролю). В обох клінічних групах найчастіше виявлялися регресивно-афективні форм и долаючої поведінки,які потенціювалитрансформ ацію процесів патологічного пристосування у ф орм и АП, що клінічно спостерігаються.

Виявлено великий спектр чинників-без посередніх приводів дореалізаціїАД або розвитку ВФ АП. У більшості випадків реєструвалося сполучення причин з урахуванням зм істу суїцидогенного конфлікту,характеристик психологічного стану, а також типових патернів долаючої поведінки. Ці чинники м ожна розділитинатакісфери: проблем из психічним та соматичним здоров’ям,утому числі психічні розлади; особистіс ні девіації, переживання власноїнеспром ожності, без надії; м іжособистісні конфлікти в родині, з друзям и, розрив стосунків; випадки ф ізичного та психологічного насильства з боку оточуючих; соціальні

проблем и. В иключно психічні розлади, а також бажання позбавитися від нестерпних хворобливих переживань були суїцидогенним тригером тільки при асуїцидальному типі АП. Психічні і сом атичніпроблем и, їх суб’єктивна тяжкість та весь патологічний спектр переживань були основними чинниками м анифестного періоду суїцидогенез у при В Ф АП, а також при суїцидаль йому типі АП. При ВФ АП безпосередньою причиною розвитку аутоагресивних спонукань була специфічна група психологічних проблем - проявів екз истенціальноїкриз и. При псевдосуїцидальному і парасуїцидальном у типах АП суїцидогенез найчастіше був обум овленийм іжособистісним и конфліктам и,які потенціювали здійснення імпульсивних АД.

Дані психологічного тестування підтвердили достовірність статистичних відм інностей м іж експерим ентальним и групам и та групою порівняння (достовірність статистичних відм інностей оцінювалась за (критерієм Стьюдента для всіх показників, статистична різниця вважалась достовірною при р<0,05). Найбільшу вираженість особистісних девіацій було заф іксованоу суїцидентів з суїцидальним типом АП, а також приВФАП.

Данітесту оцінки вираженості аутоагресивних пре дикторів засвідчили, що показник власне аутоагресивних спонукань був найвищім у групи суїцидентів і перевищував такий у групи порівняння в 3,1 рази,групиз суїцидальним типом АП - у 5,0 разів, а у групи з ВФАП-уЗ,5 рази. Суттєво більш високі показники у клінічних групах булозаф іксовано по критеріям агресивностіта ім пульсивності (їх рівень при всіх форм ах ітипах АП перевищував показники групи порівняння більше, ніж вдвічі).

Рівень без надії, згідно з тестом сам ооцінки рівня безнадії А. Бека, при суїцидальному типі АП та при ВФ АП перевищував середнє значення у групі порівняння у 3,7 та 3,2 рази.

Тест сам ооцінкисоціально-психологічноїадаптаціїК. Роджерса-Р. Дайм онда підтвердив з начущість локусу контролю у суїцидогенез і. В обох клінічних групах його значення суттєво перевищували аналогічний показник у групі контролю. Показники прийняття-неприйняття себе та оточуючих свідчать, що у клінічних групах пацієнти м енш схильні до прийняття себе. В иключенням стали суїцидентиз псевдосуїцидальним типом АП,ступінь «самоприйняття»яких перевищував аналогічний показнику групі порівняння. В обох клінічних групах рівень ескапізму був достовірно вищим, ніж його значення у контрольній групі.

Тест визначення типів актуалізованих психологічнихзахистів Р. Плутчека продем онстрував, що в обох клінічних групах достовірно вищим и були показники за шкалам и регресії, з м іщення, проекції і ком пенсації. Ці дані підтвердили положення теоретичноїм одел і патогенезу А П про розвиток А П як екстернальний чиінтернальний варіанти з м іщеноїактивності внаслідок процесу патологічного пристосування при порушеннях онтогенетичного еволюціону-

вання.Присуїцидальному типі АП суттєво нижчим зазначення в групі контролю був рівень інтелектуалізації, що свідчило про неспром ожність цих пацієнтів до адекватної оцінки себе й оточуючої дійсності. При В Ф А П було виявлено достовірно вищий рівень психологічного захисту через пригнічення.

В обох клінічних групах по відношенню до групи порівняння достовірно вищим и були показники тривог и, ф рустраціїта ригідності (з а тестом самооцінки психічного стану Г. Айз енка), що підтвердило значущість екзпотенціальної тривоги та фрустраційноїнезадоволеності як психологічних предикторів суїцидогенезу. Достовірно вищий рівень ригідності в обох клінічних групах свідчив про нездатність до гнучкого ф ормування адаптивних стилів поведінки при на я вності АП на тлі виснажених адаптаційних резервів особистості.

Результатитесту сам ооцінки значущості катам неетичних подій виявили достовірно більшу кількість психотравм уючих обставину біограф ІЇпацієнтів з ВФ АП,атакож присущидальному йасуїцидальному типах АП повідношенню до групи порівняння.

У сьомому розділі представлені дані щодо розробки доцільних схем надання й результатів застосування ДКНСД суїцидентам у найближчому постсуїцидальному періоді. ДКНСД складаласяз адекватноїза обсягом та характером невідкладноїпсихоф арм акотерапії, націленоїна купірування, насам перед,тривожноїта астенічноїсим птом атики.а також невідкладного психотерапевтичного втручання, яке сприяло активаціїантисуїцидального бар’єру,трансф ормацГі'дезадаптившіх форм долаючоїповедінки і проробленню сам орйунівниих особистісних мотиваційних настанов.

Характерта обсяг невідкладноїф арм акотерапіївизначався типом АП івидом ком орбідних психічних розладів. Незалежно від типа АП '«основною м етою було зниження вираженостіафективних розладів («напруженості» афекту, тривож них, фобічних, депресивних сим птом ів),когнітивних порушень (ригідності,фрустрації) йвегетативноїдисфункщї.Суїцидентиз суїцидальним таасуїцидальним типами АП вим агали потужноїпсихоф арм акотерапії. Обсяг невідкладноїф арм акотерапії для суїцидентів з парасуїцидальним іпсевдосуїцидальним типами АП був значно м еншим, що пояснювалось більшою частотою субклінічного рівня вираженості психічних порушень таефектом «обриву» АД.У суїцидентівз непсихотичним и розладам иу невідкладній фарм акотерапіїАП використовувалися переважно бензодіазепиновітранквілізатори, при психотичнихрозладах застосовувалися як правило ін’єкційні нейролептики седативної дії(при депресивно-параноїдній сим птом атиці - у сполученні з антидепресантами).

Як доцільний м етод не в ідкладної психотерапії А П нам и застосовувалась кризова індивідуальна та/або сімейна психотерапія на підстав і екзистенціально-

гум аністичного підходу. В існуючих ум овах невідкладне психотерапевтичне втручання обм ежувалося кризовою підтрим кою та м отивацією на подальшу психотерапевтичну роботу. Основною м етою невідкладноїпсихотерапіїбуло відреагуваиня негативних ем оцій-з м еншення аф ективного ком поненту в стані психолог ічноїдезадаптаціїсуїцидента, а також посилення когнітивноїскладової-прояснення мотиваційних настанов у суїцидогенному конфлікті і способів його розв’язання.

Д инам іка даних психом етричного шкалірування за шкалою М. Гам ільтона після застосування Д К НС Д засвідчила найбільш суттєве зниження показників в цілом у у групіза показникам и напруженості (20,3%), депресивного настрою (19,8%), особливостей поведінки при огляді (19,7%), диссом нічних розладів (16,5%), вираженості страхів (15,0%)та тривоги (12,0%). Найм еншу динам іку показників після проведення Д КНСД булозаф іксованоу групахз суїцидальним та асуїцидальним типам и АП, тому що ці хворі потребують тривалого й потужноготерапевтичного втручання у зв’язку з вираженістю аутоагресивних проявів і психічних розладів.

Основним результатом надання ДКНСД було значне посилення антисуїцидальних настанов при парасуїцидальном у типі АП, що визначало низьку ймовірність рецидивування АП у цих хворих. При суїцидальному та асуїцидальному типах АП удавалось знизитивираженість аутоагресивних спонукань йпсихопатологічноїсимптом атики, а також націлити суїцидентів на необхідність подальшого лікування. А ктуаліз ація антисуїцидальних настанов та прояснення впливу особистісних розладів на формування аутодеструктивних стилів поведінки були основним завданням ДКНСД припсевдосуїцидальному типі АП. Ці суїциденти були зорієнтовані на необхідність, насам перед, психотерапевтичного втручання у м ежах сімейної терапії.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаціїздійснено нове вирішення актуальної проблем исучасної психіатрїі-ком плексне дослідження аутоагресивноїповедінки,яке дозволило дослідити йсистем атизувати патогенетичні законом ірностірозвитку, клініко-феном енолог ічні особливості різ них форм аутоагресивноїактивності, розробити її клініко-патогенетичну типологію, а також впровадити у клінічну практику нові якісні ком плексні м етоди діагностики та диф еренційованоїневідкладної суїцидологічноїдопомогихворим у найближчому постсуїцидальному періоді.

2. На підстав і запропонованої дослідницької гіпотез и була розроблена теоретична м одель патогенетичних механізм ів формування аутоагресивної поведінки. В иходя чи з сучасної природничо-наукової м етодології,вона враховує теоретичні положення еволюційно-синергетичноїпарадигм и ірозглядає

суїцидогенез як процес патологічного пристосування в межах онтогенезу особистості, дозволяючиописати патогенез різних форм аутоагресивної поведінки й обгрунтувати її клініко-патогенетичну типологію.

3. О крем і типи аутоагресивноїповедінки якісно відрізняються за своїм и патогенетичним и механізмам и роз витку. А сам е,критеріїкількості здійснених аутоагресивних дій, способів їх реалізаціїта небез пеки для життя, характеру пресуїцидального й постсуїцидального періодів, впливу додаткових патогенних факторів при здійсненні аутоагресивних дій, мотиваційному підгрунті аутоагресивної активності, наявності або відсутності еф екту сам овільного «обриву» аутоагресивних проявів після здійснених аутоагресивних дій відображають суттєві відм інностіу механізм ах суїцидогенезу при суїцидальном у, парасуїцидальном у, псевдосуїцидальном у та асуїцидальном у типах аутоагресивної поведінки.

4. О крем і клініко-патогенетичнітипи аутоагресивної поведінки формуються у взаєм озв’язку з ком орбідним и психічним и розладам и:суїцидальнийтип АП розвивається переважно на тлізатяж них розладів адаптації (46,7%), депресивних станів різ ного генезата вираженості(32,6%); парасуїцидальний-як правило на тлі різних видів розладів адаптації (88,6%), переважно сполучених з алкогольним и епізодам и або алкогольною залежністю;псевдосуїцидальний-внаслідок гостроїреакціїна стрес (72,0%),часто приїїсполученніз істеричним або інфантильним розладом особистості (38,0%); асуїцидальний тип - при параноїднійшизоф ренії (43,4%), тяжком у депресивному епізоді з психотичним и сим птом ам и (7,9%), гострих шизоф реноподібних психотичних розладах, гострих алкогольних чи наркотичних інтоксикаціях.

5. П ри суїцидальном у типі аутоагресивноїповедінки провідним и сим птом оком плексам и є депресивний (26,1 %), астено-депресивний (22,8%), депресивно-ф обіч ний (14,1 %) та тривож но-ф обіч ний (12,0% випадків) синдром и, при парасуїцидальном у - тривожно-фобічний (30,3% випадків), тривожно-дисф орічний (19,7% випадків) та тривожно-астенічний (12,9% випадків) синдром и, при псевдосуїцидальном у- істеро-тривожний (52,0%випадків)та істеро-дисф орічний (40,0% випадків) синдром и, при асуїцидальном у типі-депресивно-параноїдний(30,3%випадків),галюцинаторно-параноїдний(27,6% випадків)! параноїдний (17,1 % випадків)синдром и. За даним и психом етричного шкалірування патогномонічним и характеристикам и аутоагресивноїповедінки є вираже на тривож на та де пресивнасим птом атика,схильність до люті,труднощіу з атрим ці гратиф ікації, аф ективна лабільність й напруженість, а також поз итивні психотичні сим птом и при асуїцидальном у типі аутоагресивноїповедінки. П ри асуїцидальном у та суїцидальном у типах аутоагресивноїповедінки вираженість психопатологічних порушень суттєво вище.

6. Процес розвитку внутрішніх ф орм аутоагресивноїповедінки якісно

відрізняється від м еханізм ів суїцидогенезу зовнішніх форм аутоагресивної поведінки. С пециф ічним и характеристикам и внутрішніх ф орм аутоагресивної поведінки є переваження суїцидальних ф антаз ійта дум ок при відсутності їх зовнішньої реалізації, суттєво більша тривалість наявності аутоагресивних спонукань-переваж но від одного до трьох м ісяців (51,4%), а також потрібність уникання психотравм уючих переживань ізаклик про допом огу як переважаюча м отивація суїцидогенезу. В нутрішні форм и аутоагресивної поведінки м ають виражений аутодеструктивний ефект для нервово-психічноїдіяльності хворого, котрий впливає на процес хроніфікаціїйпосилення важкостіпсихічнихрозладів.

7. Гострота й важкість ком орбідноїпсихопатологічноїсим птом атикипри внутрішніх ф орм ах аутоагресивноїповедінкипрям о пропорційна вираженості аутоагресивних проявів. У пацієнтів з внутрішнім и формам и аутоагресивної поведінки превалюють різ ні варіанти протрагированих та хронічних ф орм невротичних розладів переважно астенічного кола (62,9%), адаптаційних (24,3%) та особистісних розладів (1 8,6%)з тривожно-ф обічною (28,6%), астено-депресивною (12,9%) й тривожно-астенічною (11,4%)сим птом атикою у структурі ведучих синдром ів. За даним и психом етричного шкалірування хворі з внутрішнім и форм ам иаутоагресивноїповедінким ають більш низький рівень агресивностіта більшу вираженість сом атизованих порушень,ніж суїццденти,а глибина та різ ном анітність психопатологічноїсим птом атики в даній групі відповідна показникам при суїцидальном у типі зовнішніх форм аутоагресивної поведінки. С пециф ічні проявита вираженість вегетативного дисфункціонування при внутрішніх ф орм ах аутоагресивноїповедінки підтверджує суттєву виснаженість адаптаційних резервів у цих хворих на тлі хронічних і виражених аутоагресивних проявів.

8. Найбільш роз повсюдженим и із начущим и психолог ічним и предикторам и суїцидогенезу при обох формах та всіх клініко-патогенетичних типах аутоагресивної поведінки є різні варіанти родинного дисф у нкціонування та їх сполучення. Найвагом ішийсуїцидогеннийвплив мають порушення комунікаціїу родині (87,6%), різні ф орм и ем оційноїзалежності (70,2%)з сим біотичною, гіперопекаючою поведінкою з боку матерізаумов дистантностійсубм ісивності батька, а також ригідні перфекціоністськи(43,2%),віктим ні(32,0%)і виснажливі (31,9%)маніпулятивні батьківські настанови, а також з нехтуюче, ем оційно байдуже відношення батьків до дітей (28,7%). Різ ном анітні варіанти девіантних дитячо-батьківських взаємовідносин частіше зустрічаються при внутрішніх форм ах аутоагресивноїповедінки та при псевдосуїцидальном у типі аутоагресивної поведінки, ніж при інших її типах.

9. П сихастенічний прем орбіднийтип особистості (50,4%)при обох ф орм ах і всіх типах аутоагресивної поведінки є одним з важливих психологічних предикторів суїцидогенезу. Більшість пацієнтів з внутрішнім и ф орм ам и

аутоагресивноїповедінкита суїцидентів виявляють оз наки екзистенціальної кризи як прояву особистісноїсуїцидальноїготовності(98,6 і 73,7% відповідно), інф антильні настанови у міжособистісних відносинах (77,1 і87,1%відповідно)та переважання регресивно-афективних патернів долаючої поведінки (44,3 і 51,4% відповідно), котрі потенціюють трансф орм ацію процесів патологічного пристосування у ф орм и аутоагрес ивноїповедінки, що клінічно спостерігаються. Зовнішній локус контролю частіше спостерігається у суїцидентів, ніж при внутрішніх форм ах аутоагресивної поведінки (36,6 і 17,1% відповідно), тоді як внутрішній локус контролю - навпаки (54,3 і 38,6% відповідно).

10. Сполучення декількох причин, котрі враховують зм іст суїцидогенного конфлікту, характеристики психологічного стану, а також типові пате рни долаючоїповедінки, без посередньо потенціюють розвиток форм аутоагресивної поведінки, що клінічно спостерігаються. При асуїцидальном у типі аутоагресивної поведінки аутоагресивні діїреалізуються виключно під впливом психопатологічних розладів на тлі бажання позбавитися нестерпних хворобливих переживань. Психопатолог ічні розлади і соматичні хвороби та їх суб’єктивна важкість, почуття власноїнеспром ожності є основними причинам и реалізації аутоагресивних дій при суїцидальному типі, а також суїцидогенезу при внутрішніх ф орм ах аутоагресивної поведінки. При парасуїцидальному та псевдосуїцидальном у типах аутоагресивноїповедінки переважно здійснюються ім пул ьсив ні аутоагрес ив ні дії, найбільш розповсюдженими без посереднім и причинам и котрих є м іжособистісні конф лікти.

11. Згідно даних психологічного тестування наявність й вираженість аутоагресивних проявів та психологічних порушень достовірно вище у клінічних групах по відношенню до групи порівняння. До основних психологічних пре дикторів аутоагресивноїповедінки відносяться високийрівень безнадійності, особистісноїтривож ності, ім пульсивності, агресивності, ригідності, фрустрації, зовнішній локус контролю, неадекватне сам овиправдання з завищеним неприйняттям себе, ескапізм, а також такізахиснім еханіз м и, як регресія, проекція, зм іщення і ком пенсація. Найбільша вираженість психологічних відхилень як предикторів аутоагресивноїповедінки з а даним итестовоїсам ооцінки спостерігається при суїцидальном у типіта внутрішніх ф орм ах аутоагресивної поведінки.

12. Найбільш клінічно обґрунтованим та адекватним варіантом спеціалізованоїпсихіатричноїдопом огиу найближчому постсуїцидальному періоді є м етод диф еренційованоїком плексноїневідкладноїсуїцидологічної допом оги. У ході дисертаційного дослідження доведено еф ективність його використання диф еренційованоїком плекс ної невідкладної суїцидологічної допом оги,у м ежах якоїрозроблено ізастосовано приціпьнісхем и невідкладної }) арм акотерапіїта психотерапіїпри виз начених клініко-патогенетичних типах ?овнішніх форм аутоагресивноїповедінки ірізних видах ком орбідноїпсихічної

патології. Основним и результатам и диференційованоїком плексноїневідкладної суїцидологічноїдопом оги є практично повне купірування психопатологічних симптомів та різке підвищення антисуїцидальних настанов при парасуїцидальному типі аутоагресивної поведінки, що суттєво знижує ймовірність їїрецидивування; а також зниження вираж еностіаутоагресивних спонукань, аф ективноїнапруги й агресивностіта інших психопатологічних сим птом ів,відповідних конкретному клінічном у типу аутоагресивноїповедінки, при суїцидальном у, псевдосуїцидальном у й асуїцидальном у їїтипах, що доз воляє мотивувати суїцидентів до подальшого адекватного лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чуприков А.П.,Пилягина Г.Я. К концепции поля психического//Журн. психиатрии и м ед. психол. - Д онецк, 1996. - № 1(2).- С. 69-78.

2. Ч уприков А .П., П иляг іна Г.Я. Розробка державноїпрограм и боротьби із зростанням суїцидальної активності в У країні//36. наук. пр. співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.-К., 1998.-Вип.7,кн. 1.-С. 157-159.

3. Ч уприков А.П., Пилягина Г.Я., Никиф орук Р.И.Проблем а суицидов в У крайне // М еждунар. м ед. журн. - 1999. - Т. 5, № 1. - С. 52-56.

4. Пилягина Г.Я. Аутоагрессия:биологическая целесообразность или психологический выбор? //Таврич.журн. психиатрии. - 1999.-Т. 3,№ 3(10).-С. 24-27.

5. ПилягинаГ.Я.К вопросу об адаптационной концепции в суицидологии// Таврич. журн. психиатрии. - 1999. - Т. 3, № 1 (8)—2(9).— С. 105-107.

6. Ciyzhanovskaya L., Pilyagina G. Suicidal В ehaviorin Ukraine, 1988-1998// Crisis. - 1999. -№ 20/4. - P. 1-8.

7. ПилягинаГ.Я.К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения //Таврич. журн. психиатрии.-2000.-Т.4,№ 1(12).-С. 22-24.

8. Пилягина Г.Я. Магические архетипы и ритуалы в патогенезе невротических расстройств и аутоагрессивного поведения //Таврич.журн. психиатрии. - 2000. - Т. 4, № 4(15). - С . 64-67.

9. Пилягина Г.Я. Феном ен аутоагрессии как способ врем енных переходов в пространстве //Таврич.журн. психиатрии.- 2001 .-Т. 5,№ 1(16).- С. 37-39.

10. ПилягинаГЛ.Многоликостьсаморазрушения (особенностипатогенеза аутодеструктивных эквивалентов).//Таврич.журн. психиатрии.-2002.-Т. 6, № 2(19).-С. 52-56.

11. Чуприков А.П.,Пилягина Г.Я .К вопросу о необходим ости организации суицидологической службы в Украине //Укр. вісн. психоневрол.-2002.-Т. 10, Вип. 2(31). - С. 154-157.

12. ПилягинаГ.Я.Клинико-патогенетическаятипологизацияаутоагрессив-

ного поведения // Арх. психиатрии. - 2003. - Т. 9, № 3 (34). - С . 24-30.

13. Пилягина Г.Я. М еханизм ы суицидогенеза и оценка суицидального риска при различны х ф орм ах аутоагрессивного поведения //Арх. психиатрии.-2003.-Т. 9, № 4(35). - С. 18-26.

14. Пилягіна Г.Я .Комплекснадіагностикааутоагресивноїповедінки//Вісн. В інницького держ .мед. університету. - 2003. - № 7 (2/2). - С . 735-739.

15. Пилягіна Г.Я .До питання про застосування ком плексної не відкладної суїцидологічної допомог и//М ед. перспективи.-2003.-Т. VIII, № З.-Ч. 1.-С. 58-61.

16. ПилягинаГЯ. Неотложная фармакологическая терапия аутоагрессивного поведения // Пробл. мед. науки та освіти. - 2003. - № З.-С. 48-51.

17. ПилягинаГЯ. Особенности суицидогенеза аутоагрессивного поведения в м олодом возрасте //Пробл. м ед. науки та освіти. - 2003. -№ 4. - С. 53-57.

18. Пилягина Г.Я. Синдром юношескойастеническойнесостоятельностиу суицидентов //Таврич. журн. психиатрии. - 2003.-Т. 7,№ 2 (23). - С. 81-86.

19. П илягина Г.Я .Прим енение ком плексных м етодов диагностики при аутоагрессивном поведении//Таврич.журн. психиатрии.-2003.-Т. 7,№ 3 (24)-С. 76-82.

20. Пилягина Г.Я .Принципы неотложной психотерапии аутоагрессивного поведения //Таврич. журн. психиатрии. - 2003. - Т. 7, № 4 (25). - С. 42-46.

21. Пилягина Г.Я .М еханизм ы патологического приспособления идетская травматизация всуицидогенезе//Укр. мед.часопис.-2003.-№ 6(38)-С.49-56.

22. Чу приков А .П., П илягина Г.Я ,,Войцех В .Ф. Су ицидология. Основные терм ины и понятия: Метод. пособ.-К., 1999,- 60 с.

23. Пилягіна Г.Я .Корекція суїцидальності//Психологія суїцида:М етод. посіб. - Ивано-Франковск: Плай, 2002 - С. 193-226.

24. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. Новый способ предупреждения суицидального поведения // Л ікування та діагностика. - 1997. -№ 3. - С. 62-63.

25. Пилягина Г.Я. Актуальные проблемы суицидологии в Украине и пути ее решения // Журн. практич. врача. - 1998. - № 6. - С . 2-6.

26. Пилягина Г.Я.Неотложные состояния в психиатрии и суицидологии// Журн. практич. врача. - 1999. - № 4. - С. 32-37.

27. Пилягина Г.Я. Психические расстройства в общетерапевтической практике //Doctor. - 2002. -№ 6. - С. 17-21.

28. Пилягина Г.Я. Ранняя диагностика психических нарушений в общесо-л атической практике // Ж урн. практич. врача. - 2002. - № 1.-С. 11-16.

29. Пилягина Г.Я . Аутоагрессия: биологическая целесообразность или їсихологический выбор? //Проблем ы психической деяте льности. Из бранные со непе кт ы лекций Республ. сем инара «Школа практической суицидологии» (11-

13.05.1999 г., Киев): Сб. трудов. - К ., 1999. - С. 28-35.

30. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Табачников С .И .Оперативная обстановка и проблем а предупреждения аутоагрессивной активности населения //Избранные м атериалы Цреспубл. учбового сем инара «Школа практической суицидологии» (21-23.1 1.2000г., Киев). - К., 2000. - С. 3-19.

31. Пилягина Г.Я. Методологические и клинико-патогенетические аспекты аутоагрессии как ситуационной приспособительной реакции //М ат-лы VI м еждунар. м еждисциплинарной конф. по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (М осква, 26-28 октября 2001 г.). - М ., 2001. - С. 65-68.

32. П илягина Г.Я., Ч уприков А .П., Балабаева Т.ВКуз нецов И .В., Ч уприко-ва Е.Г. С уицидальная активность и насильственная см ерть в У крайне. Динамические тенденции последнего десятилетия //М ат-лы Шм еждунар. конф. “Серийны е убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке” (Ростов-на-Дону, Россия, 18-21 сентября 2001 г.).-Ростов-на-Дону,2001.-С.404-407.

33. Пилягина Г.Я. Комплексные подходы в неотложной терапии суицидального поведения // М ат-ли III М іжнар. науково-практич. конф . «Актуальні проблем исуїцидологїї»:Зб.наук.праць.-К.:КІВС,2002.-С.91-97.

34. Пилягина ГЛ. М ноголикость сам оразрушения (особенностипатогенеза аутодеструктивных эквивалентов)//М ат-лы 1м еждунар. симпозиум а «Стресс и экстремальные состояния»(Кара-Даг,Феодосія (Крым)Украина5-14июня 2002 г.). - М ., 2002. - С. 68-70.

35. Пилягина Г.Я. К вопросу об исследовательской парадигм е в суицидологии//М ат-лы VIIm еждунар. м еждисциплинарной конф. по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (М осква, 26-28 ф евраля 2003 г.). -М.,2003.-С.87-89.

36. Pilyagina G. The С linical-pathogenetic typology ofAutoagiessive Behavior// XXIIW orld С ongr. ofthe International As sociation for Suicide Prevention (10-14 September2003, Stockholm, Sweden). - Stockholm (Sweden), 2004. - P. P2:l 3.

37. Tabachnikiv S., Pilyagina G. Onyshko Yu. Organization ofthe complex emergency suicidological help//XXIIW orid С ongr. ofthe International Association forSuicide Prevention (10-14 Septermber2003, Stockholm, Sweden).- Stockholm (Sweden), 2004. - P. 110:2.

АНОТАЦІЯ

Пилягіна Г.Я. Аутоагресивна поведіпка:патогенетичні механ'пм нта клініко-типологічні аспекти діагностики і лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - У крашський науково-дослідний інститут

соціальної і судової психіатрії та наркологіїМ 03 У країни. - К иїв, 2004.

Дисертацію присвячено ком плексном у дослідженню аутоагресивної поведінки (АП); систем атизаціїїїпатогенетичних м еханізм ів й процесів суїцндогенезу,клініко-феном енологічних особливостей внутрішніх» зовнішніх форм АП,а також визначенню клініко-патогенетичнихтипів «'зовнішніхформ; розробленню і впровадженню ефективних комплексних методів діагностикита диф еренційованої невідкладної терапії зовнішніх ф орм А П.

При дослідженні 3 50 хворих після скоєння суїцидальноїспроби, 70 пацієнтів з внутрішнім и формам и аутоагресивноїповедінкита групи порівняння (108 осіб) було запропоновано та доведено необхідність виз начення клініко-патогенетичних типів зовнішніх форм АП.

Проведено ком плексний клініко-ф еном енологічнийаналіз різних форм і типів АП з урахуванням різ них видів ком орбідних психопатологічних розладів та систем ний аналіз особистісних девіацій у ходісуїцидогенезу при різ них форм ах й клініко-патогенетичних типах АП. Розроблено й впроваджено м етоди надання диф еренційованої ком плексноїневідкладноїсуїцидологічноїдопом оги суїцидентам у постсуїцидальному періоді.

Ключові слова: аутоагресивна поведінка, патогенетичні механізми суїцидогенезу, клініко-патогенетична типологія аутоагресивноїповедінки, особистіснідевіації, диф еренційована ком плексна невідкладна суїцидологічна допом ога.

А НОТ А ЦИЯ

Пилягшіа Г .Я. Аутоагрессивное поведение:ттогенетические мехаїпвмьі и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученойстепенидоктора медицинских наук по специальности 14.01.16-психиатрия._Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии М 3 У краины ._К иев, 2004.

Диссертация посвящена решению научно-практической проблем ы ком плексном у исследованию аутоагрессивного поведения (АП )исистем атизации патогенетических закономерностей его формирования. В рамках ліссертационного исследования были выдвинуты положения теоретической .1 одели патогенеза аутоагрессивного поведения, которые отражают развитие іутодеструктивньї х форм преодолевающего поведения как преобразований іарушений нервно-психической деятельности в см ещенную активность в іроцессе девиантного личностного онтогенетического развития. На основе іатогенетическойм оделисуицидогенеза бы л и определены критерии клинико-іатогенетическойтипологизацииАП относительно его внешних форм и описаны

суицидальный,парасуицидальный,псевдосуицидальныйиасуицидальныйтипы

АП.

Для подтверждения положений теоретической м одели патогенеза АП были исследованы 350 суицидентов после совершения суицидальной попытки, 70 пациентов с внутренним и ф орм ам и АП и группа сравнения (108 человек).

Анализ клинической феноменологии аутоагрессивных проявлений в группе суицидентов подтвердил наличие качественных отличий в патогенетических м еханиз м ах развития АП при его отдельных типах по критериям количества совершенных АД, способов реализации аутоагрессивных действий и их опасности для ж из ни, характера пре суицидального и постсуицидального периодов, м отивационной основе АП, наличию или отсутствию эф ф екта сам опроиз вольного «обры ва» аутоагрессивных проявлений после осуществленных аутоагрессивных действий. Характер психических расстройств существенно отличался в зависим остиот механизмов суицидогенеза конкретных типов АП. АП развивалось при суицидальном типе преимущественно на фоне затяжных расстройств адаптации, депрессивны х состояний различного гене за и выраженности,припарасуицидальном - нафоне различных видов расстройств адаптации, при псевдосуицидальном - вследствие острой реакции на стресс, сочетанной с истерическим (инф антильны м )расстройством личности, при асуицидальным - при шизоф рении, тяжелом депрессивном эпизоде с психотическим и сим птом ам и, острых шизоф реноподобных психотических расстройствах, алкогольных или наркотических интоксикациях. В качестве ведущих при суицидальном типе АП были выявлены депрессивный,астено-депрессивны й итревож но-ф обический синдром ы, при парасуицидальном -тревожно-фобический,тревожно-дисф орический и тревожно-астенический синдром ы, при псевдосуицидальном - истеро-тревожный и истеро-дисф орический синдром ы, при асуицидальном типе - депрессивно-параноидный и галлюцинаторно-параноидны й синдром ы .

Суицидогенез внутренних форм ах АП качественно отличенот процесса развития внешнихформ АП.К его специфическим характеристикам относятся наличие суицидальных ф антазий и м ыслей без внешней реализации и существенно большая длительность наличия аутоагрессивных побуждений,а также вы раж енны й аутодеструктивны й эф ф ект наличия внутренних ф орм АП и его влияние на процесс хрониф икации и утяжеления психических нарушений. При внутренних формах АП острота и тяжесть психопатологической сим птом атики была пропорциональна вы раженности аутоагрессивных проявлений, дом инировали протрагированные и хронические адаптационные, невротические (астенические)иличностные расстройства с преобладанием тревожно-фобической и астенической сим птом атики.

При изучении психологических предикторов была выявлена значим ость для

суицидогенеза различных вариантов семейного дисфункционирования, в частности нарушений ком му никации в семье; раз личных форм эмоциональной зависим ости с симбиотическим , гиперопекающим поведением м атери при дистантности и субм иссивности отца; ригидных перфекционистских, истощающих, виктим ных м анипулятивных родительских установок и отвергающего, эмоционально без различного отношения родителей к детям. У подавляющего большинства суицидентов и пациентов с внутренним и форм ам и АП были выявлены состояние экз истенциальног о кризиса, высокий уровень инф ант ильных установок в м ежличностны х отношениях и регрессивно-аф фективные паттерны преодолевающего поведения. В качестве непосре детве н-ноготриггера суицидогенеза все исследуемые называлисочетание нескольких причин,включавшее содержание суицидогенного конфликта,характеристику психологического состояния,а также типичные паттерны преодолевающего поведения.

Данные психологическоготестировання доказали существенно более высокий уровень выраженности аутоагрессивных проявлений и патопсихологических нарушений в клинических группах по отношению к группе сравнения.

В рам ках исследования были разработаны и внедрены прицельные схем ы неотложной фармакотерапии и психотерапии как метода оказания диф ф еренцированной ком плексной неотложной суицидологической пом ощи. Результатом ее проведения при парасуицидальном типе АП было практически полное купирование психопатологических сим птом ов ирезкое повышение антисуицидальных установок. При суицидальном, псевдосуицидальном и асуицидальном типах АП снижалась выраженность аутоагрессивных побуждений, аф ф ективной напряженности и агрессивности, что поз воляло мотивировать суицидентов на дальнейшее лечение.

Ключевыестоед:аутоагрессивное поведение,патогенетические механизм ы суицидогенеза, клинико-патогенетическая типология аутоагрессивного поведения,личностные девиации,дифференцированная ком плексная неотложная суицидологическая помощь.

SUMMARY

Pilyagina G.Va. Self-destructive (autoagressive)behaviour:pathogenetic nechanisms, clinical-typological aspects of diagnostics and treatment -

Л anuscript.

Theses fbrdoctorofmedicine degree (habilitation ofM ,D.)in specialty 14.01.16-isychiatiy.-Ukrainian research institute ofsocial, forensic psychiatry and narcology._ Liev, 2004.

The thesis dedicated to the solution scientific -practicalproblems toanalysis of suicidogenesis pathogenetic mechanisms; definitions and descriptions ofclinical-phenomenological features internal and external forms ofs ell-destructive behaviour (SDB), and also clinical-pathogenetic types ofits external forms;to mining and intrus ion ofcomplex methods ofdiagnostics and emergency treatment ofextemal forms of SDB.

Atresearch 350 suicidents aftersuicidalattempt,70 patients with the internal forms ofSDB and respondent group confirmed the necessity both capability of differentiation ofthe forms and types ofSDB.

It developed the methods ofcomplex diagnostic research ofthe different forms and types ofSDB with allowance of different kinds co-morbid psychopathologic disturbances.The systems analysis ofpersonalpsychologicdeviations conductedas psychologic predictors ofautoagressive activity andtheirinfluence on suicidogenesis at the different forms and clinical-pathogenetic types ofSDB. It developed and inserted the methods ofdifferential complex emergents uicidologicalhelp in postsuicidal period after suicidal attempt.

Key words :self-destructive behaviour(autoagressive behaviour), pathogenetic mechanisms ofsuicidogenesis, clinical-pathogenetic typology ofthe self-destructive behaviour(autoagress ive behaviour), personal deviations and differential complex emergent s uicidological help.