Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Ацинозноклеточная карцинома слюнных желез

На правах рукописи

. л .

00460

480

САПРИНА Оксана Александровна

АЦИНОЗНОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.12 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2010

Москва 2010

004601480

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре

имени Н.Н.Блохина РАМН (директор-академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук М.А.Кропотов

доктор медицинских наук Т.Т.Кондратьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Поляков доктор медицинских наук, профессор С.Б.Петерсон

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический ин ститут имени П.А.Герцена Росздрава

Защита-диссертации состоится «у »10 г. в_ч

сов на заседании диссертационного Совета (Д 001. 017. 02) в Учр ждении Российской академии медицинских наук Российском онк логическом научном центр им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Мое ва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского о кологического научного центра им Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ( Ю.А.БАРСУКОВ

Актуальность проблемы

Новообразования слюнных желез представляют небольшую, но весьма разнообразную группу и составляют 1-5% всех опухолей человека. Среди опухолей головы и шеи на их долю приходится 1015% опухолевых заболеваний рассматриваемой локализации. Аци-нозноклеточная карцинома занимает третье место среди злокачественных эпителиальных опухолей, после мукоэпидермоидой карциномы и неуточненной аденокарциномы. На ее долю приходится 17% от всех первичных злокачественных образований слюнных желез и 6% от всех опухолей слюнных желез^Играшк РЛ, ТЬеп-аиИ С., 1986). В 2004 г. в России число больных с впервые установленным диагнозом «злокачественное образование больших слюнных желез» составило у мужчин 0,24%, среди женщин 0,20% на 100000 населения (М.И.Давыдов, Е.М. Аксель, 2006).

В связи с малым количеством наблюдений, существовала противоречивость мнений исследователей относительно степени злокачественности ацинозноклеточных опухолей, а следовательно, и о тактике лечения их. К этой группе новообразований применяли множество терминов, оценивая их характер от доброкачественных, промежуточных форм и до признания злокачественного характера заболевания (Иаззтап Ь. 1983).

Недостаточно изучены методы дооперационной диагностики ацинозноклеточной карциномы, отсутствует алгоритм диагностики. Метод клинической цитологии, получивший широкое применение в последние десятилетия в распознавании различных новообразований, широко используется в диагностике образований слюнных желез, однако не всегда на дооперационном этапе возможно установление точного диагноза.

Весьма актуальным остается вопрос выбора метода лечения больных с данными новообразованиями слюнных желез. Различная оценка радиочуствительности опухолей способствовало утверждению двух основных методов лечения — комбинированного и хирургического. Основным видом хирургического вмешательства при

злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с/или без сохранения ветвей лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях соответствующих степени распространенности Т1—Т2 возможно выполнение субтотальной резекции. При комбинированном лечении остается спорный вопрос о целесообразности использования предоперационного или послеоперационного облучения и объема оперативного вмешательства. По данным авторов (Голдобенко Г.В., Любаев В.Л., 1992) при местно-распространенных злокачественных опухолях слюнных желез предоперационная терморадиотерапии позволила производить органо-сохранные операции.

Ацинозноклеточная опухоль долгое время считалась местноде-струирующим новообразованием и по клиническому течению напоминала доброкачественную опухоль (Пачес А.И., 1983). Однако многолетний опыт наблюдения РОНЦ им. Н.Н.Блохина подтверждает обратное. Одной из биологических особенностей новообразований, подтверждающих их злокачественность, является способность метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные органы. Однако остаются неизученными закономерности метастазирования с учетом морфологического строения опухолей, его частоты и сро-: ков возникновения, знания которых необходимы для разработки адекватной тактики лечения. Отсутствие данных о клиническом течении и влиянии на прогноз диктует необходимость дальнейшего изучения этих вопросов. Указанные вопросы являются основными в разработке лечебной тактики по отношению к зонам регионарного метастазирования.

Все вышеперечисленные проблемы явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Определение адекватной тактики лечения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ацинознокле-точной карциномы, исследовать закономерности метастази-рования ацинозноклеточной карциномы.

2. Изучить и разработать дифференциально-диагностические цитологические критерии ацинозноклеточной карциномы в группе карцином низкой степени злокачественности.

3. Проанализировать результаты лечения больных с ацинозноклеточной карциномой в зависимости от варианта строения опухоли и тактики лечения.

4. Разработать рекомендации по выбору наиболее адекватной тактики лечения больных с ацинозноклеточной карциномой.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез, исследованы закономерности ме-тастазирования. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические критерии ацинозноклеточной карциномы в группе карцином с низкой степени злокачественности. Проанализированы результаты лечения больных в зависимости от варианта строения опухоли и тактики лечения, разработаны рекомендации по выбору наиболее адекватной тактике лечения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез.

Практическая значимость

Разработаны рекомендации по диагностике и наиболее адекватной тактике лечения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез.

Апробация работы

Диссертация обсуждена 23 июня 2009 года на совместной конференции с участием отделений опухолей черепно-челюстно-лицевой области, верхних дыхательно-пищеварительных путей, лаборатории клинической цитологии, патологической анатомии опу-

холей человека, радиологического отделения, отделения опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии, кафедра онкологии ММА им.И.М.Сеченова, кафедры онкологии РМАПО, кафедра онкологии ФПДО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (2 в зарубежной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы включает 130 источников, из которых 10 отечественных и 120 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование представляет собой ретроспективный и проос-пективный анализ 46 клинических случаев АКК слюнных желез. При формировании группы исследования рассматривали пациентов с морфологически верифицированным диагнозом, получавших лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина в период с 1968 по 2008 гг. Число таких пациентов составило 57. В отношении указанной категории больных изучена медицинская документация архива РОНЦ им. Н.Н.Блохина: истории болезни, амбулаторные карты, протоколы операций, протоколы гистологических и цитологических исследований, выписные эпикризы из истории болезни. Был проведен пересмотр всех архивных гистологических препаратов, при этом диагноз АКК слюнных желез не подтвердился в И случаях. Все 11 наблюдений исключены из исследования. Таким образом, были включены 46 пациентов с первичной опухолью (27 случаев) и рецидивом (19 случаев).

В исследование были включены 17 мужчин с АКК слюнных желез и 29 женщин, в возрасте от 12 до 73 лет. Соотношение среди мужчин и женщин составило 1:1,7. Распределение по возрасту среди мужчин и женщин несколько отличалось: начало заболевания у женщин приходится на более поздние сроки, так средний возраст начала заболевания у женщин составил 42±17 лет, у мужчин 31±13 лет.

Наиболее часто встречалось поражение околоушной слюнной железы. Так, поражение околоушной слюнной железы встречалась у 40 пациентов (87%) и в 6 случаях (13%) наблюдалось поражение малых слюнных желез. Частота поражения правой (20 случаев, 51,3%) и левой (19 случаев 48,7%) околоушных желез не отличалась. В одном случае отмечено билатеральное поражение.

Распространенность поражения определяли согласно критериям Международной классификации злокачественных опухолей больших слюнных желез ТИМ 6-го издания. Распределение больных по стадиям заболевания при первом обращении за медицинской помощью указано в таблице 1. Кроме того, в исследование было включено 6 случаев ацинозноклеточной карциномы малой слюнной железы, классификация которой по стадиям не разработана.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям заболевания при первичном обращении

Больные с. впервые выявленной опухолью I стадия II стадия III стадия IV стадия Всего

Обследованные и получившие лечение в РОНЦ 10 (43,5%) 7 (30,4%) 5 (21,7%) 1 (4,3%) 23 (100%)

Обследованные и получившие лечение в других ЛПУ 9 (52,9%) 7 (41,2%) 1 (5,9) 17 (100%)

Всего 19 (47,5%) 14 (35,0%) 6 (15,0%) 1 (2,5%) 40 (100%)

Больные, . получавшие лечение в других лечебно-профилактических учреждениях и обратившиеся в РОНЦ в связи с рецидивом заболевания (всего 19 больных), были разделены на 3 группы, в зависимости от размеров рецидива. В группу с рецидивом менее 2,0 см вошли 5 пациентов (26,3%), в группу с рецидивом от 2,0 до 4,0 "см — 6 пациентов (31,6%), в группу с рецидивом более 4,0 см — 8 пациентов (42,1%).

Дооперационная диагностика включала в себя орофаринго-скопию, визуальную оценку функций мимической мускулатуры и конфигурации лица, пальпаторное исследование больших слюнных желез, а также лимфатических узлов шеи с обеих сторон. При оценке данных пальпации опухоли отмечали размер узла, распространенность (ограничена только областью железы или распространяется на окружающие ткани), болезненность, смещаемость опухоли, консистенцию узла, контуры узла. Из инструментальных методов использовали УЗИ области слюнных желез и шеи с двух сторон. Кроме того, при значительных размерах образования, а также локализации в глоточной части околоушной железы выполняли КТ и/или МРТ области локализации опухоли с толщиной срезов 2—4 мм. Пациентам также было проведено обследование с целью выявления отдаленных метастазов (рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства). В связи с тем, что клиническая картина и данные осмотра при АКК неспецифичны, лучевые признаки не позволяют выделить дифференциально-диагностические критерии АКК, единственным методом дооперационной диагностики, позволяющий установить диагноз является цитологическое исследование пунктата опухоли.

В нашем исследовании тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) проведена 36 пациентам, при этом диагноз АКК на основании цитологического исследования был установлен лишь в 6 случаях, что составляет всего 16,6%. Низкая чувствительность цитологической диагностики связана с тем, что опухоль встречается

относительно редко, многие специалисты-цитологи недостаточно ?

информированы относительно этого варианта опухоли слюнной железы, цитологические критерии недостаточно четко определены. Мы провели пересмотр цитологических препаратов, и разработали дифференциально-диагностические цитологические крите-' рии, позволившие нам утверждать, что картина соответствует аци-нозноклеточной карциноме слюнной железы в 100%. Кроме того, мы разделили больных на 3 группы с учетом цитологического варианта опухоли — хорошо дифференцированный (14 больных, 38^9%), умеренно дифференцированный (13 больных, 36,1%) и плохо дифференцированный (9 больных, 25,0%).

Хорошо дифференцированная АКК состояла преимущественно из клеток, сходных с эпителием ацинусов нормальной слюнной желез, так называемых серозных клеток. Клеточные признаки злокачественности не выражены, более того, опухолевые клетки практически плохо отличимы от пролиферирующего эпителия слюнной железы, что до пересмотра было причиной ошибочной интерпретации процесса как неопухолевого или как аденомы. В этой группе опухолевые клетки округлые или полигональные, с обильной, нежно вакуолизированной цитоплазмой различной степени базофилии и зернистости. Менее дифференцированный опухолевые клетки как правило, меньших размеров, имеют более ба-зофильную цитоплазму, внурицитоплазматические вакуоли и азу-рофильные гранулы. Ядра клеток небольших размеров, округлые, чаще эксцентично расположенные, с равномерно-зернистой структурой хроматина, иногда с мелкими ядрышками. Надо отметить, что в наших наблюдениях опухоли I группы все, за исключением одного наблюдения, были не слизьпродуцирущие карциномы.

Умеренно дифференцированной АКК отличалась большим разнообразием цитологических картин, хотя преобладающим в ней был характерный морфофенотип ацинарных клеток. В этой группе диагноз опухолевого характера поражения не вызывал сомнения, и в ряде наблюдений признаки полиморфизма и атипии клеток не позволяли исключить злокачественности процесса. Вакуолизиро-

ванные клетки чаще, чем в I группе образовывали папиллярные или сходные с ними структуры. Чаще встречались скопления клеток кубической или призматической формы с центрально расположенным ядром и негранулированной цитоплазмой, которые напоминают эпителий вставочных протоков. Атипичные клетки наблюдались как среди протокового эпителия, так и среди вакуоли-зированных клеток ацинарного типа. В целом, ацинозный компонент так или иначе преобладал в цитологических препаратах этой группы.

В III группе наблюдений опухолевые клетки демонстрировали более отчетливые признаки злокачественности, цитоплазма их отличалась меньшей вакуолизацией, в архитектонике преобладали папиллярные или сходные с ними структуры

В зависимости от проводимого лечения(хирургическое или комбинированное) все больные были разбиты на две группы, В группе больных с первичной АКК (всего 27 больных) только хирургическое лечение выполнено 12 (44,4%) пациентам, комбинированное— 15 (55,6%) больным. Среди больных с рецидивом опухоли (всего 19 больных) хирургическое лечение получили 5 (26,3%), комбинированное— 13 (68,4%) пациентов, 1 больной — только лучевую терапию в связи с неоперабельным процессом. Кроме того, в группе больных с рецидивом АКК, получившим комбинированное лечение, 2 проведено также лекарственное лечение в связи с выявленными отдаленными метастазами.

При поражении околоушных слюнных желез проведены субтотальная резекция железы, паротидэктомия с сохранением или без сохренения ветвей лицевого нерва. При поражении малых слюнных желез проводили удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Частота выполнения этих операций при первичных опухолях представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота основных видов хирургических вмешательств у больных с первичными ацинозноклеточиыми опухолями

слюнных желез

Вид хирургиче- ' Частота проведения

ского при первичных опухолях

вмешательства ВРОНЦ (N=27) В других ЛПУ (N=19) Всего (N=46)

Субтотальная резекция 15 (55,5%) 12 (63,1%) 27 (58,7%)

околоушной

слюнной

железы

Паротидэктомия с сохранением 5 (18,5%) 1 (5,3%) 6 (13,0%)

ветвей

лицевого нерва

Паротидэктомия без сохренения 1 (3,7%) 1 (2,2%)

ветвей

лицевого нерва

Удаление опухоли 4 2 6

малой слюнной (14,8%) (10,6%) (13,0%)

железы в пределах

здоровых тканей

Энуклеация 4 4

опухоли или (21,2%) (8,7%)

нерадикальное

иссечение

Криодеструкция 1

опухоли " (3,7%)

Всего 26 19 45

(96,3%) (100%) (97,9%)

Кроме того, в 1 случае была выполнена только лучевая терапия в связи с неоперабельным опухолевым процессом.

Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кости).

В нашем исследовании шейные лимфодиссекции были выполнены 6 больным (22,2%) из группы с первичной АКК и 7 больным (36,8%) с рецидивом опухоли. Кроме того, иссечение прилегающей к опухоли клетчатки в группе с рецидивом было проведено в 6 случаях (31,6%). При этом метастазы АКК слюнной железы в лимфатические узлы шеи были обнаружены только у 4 из 27 (14,8%) больных с первичной опухолью и у 5 из 19 (26,3%) с рецидивами. Следовательно, риск регионарного метастазирования при рецидиве возрастает в два раза.

Комбинированное лечение включало в себя хирургическое лечение с предоперационным или послеоперационным облучением Распределение больных, получавших лечение в связи с первичной опухолью в РОНЦ, по стадиям и виду лечения (хирургическое/комбинированное) представлено в таблице 3.

Таблица 3

Частота комбинированного и хирургического лечения в РОНЦ у лациентов с первичной АКК околоушной слюнной железы в зависимости от стадии заболевания

Стадия Число пациентов Хирургическое лечение Комбинированное лечение

I 10 (100%) 6 60,0% 4 40,0%

II 7(100%) 3 42,9% 4 57,1%

III 5(100%) — — 5 100%

IV 1 (100%) 1 100% — —

Всего 23 10 13

У оставшихся 4 пациентов из группы с первичной опухолью, получивших лечение в РОНЦ, опухоль локализовалась в малых слюнных железах, для которых классификация по стадиям не разработана. Таким образом, при I стадии заболевания чаще проведено только хирургическое лечение, а при II и III — комбинированное.

Комбинированное лечение проводили 15 (55,6%) больным, получавшим лечение в связи с первичной АКК в РОНЦ. Среди больных, обратившихся в РОНЦ по поводу рецидива ацинознок-леточной опухоли слюнных желез, лучевую терапию получили 14 (73,7%) больных, причем только 1 из этих больных (5,3%) ранее проводили лучевую терапию при лечении первичной опухоли. Двое больных (7,4%), после лечения в РОНЦ по поводу первичной опухоли, в связи с развитием рецидива также получили лучевую терапию. Предоперационная лучевая терапия была выполнена 5 больным, а послеоперационная— 10 больным из группы с первичной опухолью. По поводу рецидивов предоперационную лучевую терапию выполнили 3 больным, а послеоперационную — 12.

Решающее значение в диагностике АКК слюнных желез имеет морфологическая верификация диагноза при гистологическом исследовании операционного материала. При пересмотре архивных гистологических препаратов и при изучении патоморфоло-гических особенностей опухолевой ткани были выделены 4 основных гистологических типа: солидный (20,5%), солидно-лобулярный (41%), солидно-микрокистозный (20,5%) и микро-кистозный (18%). Мы исследовали возможность использования морфологического критерия для прогнозирования течения заболевания.

В нашем исследовании рецидивы опухоли наблюдались у 33,3%. больных. Время до возникновения первого рецидива в среднем составляет 5,7 лет (от 2 месяцев до 23 лет). Количество рецидивов, наблюдавшихся у больных, варьировало от 1 до 8, в среднем составляло около 2 рецидивов. При анализе материала не

отмечено влияние стадии заболевания на рецидивирование. При сравнении времени, прошедшего после удаления первичной опухоли до развития рецидива, у больных, оперированных по поводу первичной опухоли РОНЦ, и у больных, которым проводили удаление первичной опухоли в других ЛПУ, отмечено статистически значимое отличие (и=24,5; р=0,049). В первом случае среднее время до первого рецидива составило 9,0±7,3 лет, во втором случае было меньше и составило 4,5±5,5'лет. Анализ данной группы больных показал, что причиной рецидивирования в подавляющем большинстве случаев явилось нерадикальное удаление опухоли. Следует также отметить, что у 8 (53,3%) из 15 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в течение первого года после появления первых признаков опухоли и получивших радикальное лечение, в последующем диагностирован рецидив. Таким образом, темп роста образования определяет его агрессивное биологическое поведение и, следовательно, влияет на частоту рецидивов после проведенного лечения.

Общая 5-летняя выживаемость составила 100%, 10-летняя выживаемость — 95%. В связи с этим более чувствительным критерием эффективности лечения может служить показатель безрецидивной выживаемости.

■ Мы сравнивали показатели безрецидивной выживаемости у больных с различными клиническими признаками опухоли. При анализе влияния клинических признаков на показатель медианы безрецидивной выживаемости статистически значимых различий между группами с разным проявлением признака получено не было (таблица 4).

Таблица 4

Клинические признаки первичной ацинозноклеточной карциномой слюнной железы и медиана безрецндивной выживаемости больных

Клинический признак Медиана безрецидивной выживаемости, годъу Р

Консистенция опухоли Плотная 8,5 0,52

Эластическая 7,0

Смещаемость опухоли Смещаемая 9,0 0,78

Ограниченно смещаемая 8,0

Четкость контуров опухоли Четкие 9,5 0,69

Нечеткие 7,5

Боль в области опухоли Наличие боли 7,0 0,31

Отсутствие боли 6,0

Проведено также сравнение безрецидивной выживаемости у больных с различной распространенностью опухолевого процесса. Значения безрецидивной выживаемости не отличались между больными с I, II и III стадией ацинозноклеточной карциномы (таблица 5).

Таблица 5

5-летняя безрецндивной выживаемости больных

в зависимости от стадии заболевании

Стадия заболевания 5-летняя безрецидивная выживаемость

I 52%

II 52%

III 80%

Так среди больных с I стадией (19 больных) рецидив развился у 11(57,9%), из них у 8 (42,1%) — в течение 5 лет. Среди больных с II стадией (14 пациентов) рецидив развился у 10 (71,4%), из них в течение 5 лет — у 6 больных (42,9%). 5-летняя безрецидивная выживаемость для больных с III стадией составляет 80%, однако это различие статистически не значимо и обусловлено тем, что в этой группе было всего 6 пациентов, из которых рецидив был отмечен у 2, а 3 пациентов наблюдались в течение менее 5 лет. В связи с тем, Что в исследование включен только 1 больной с IV стадией, то сравнение по безрецидивной выживаемости с этой стадией было невозможно.

Медиана безрецидивной выживаемости у больных с I стадией заболевания при хирургическом и комбинированном лечении не отличалась и составила 10 и 11 лет соответственно (различие статистически не значимо, р=0,61).

Однако при сравнении результатов хирургического и комбинированного лечения у больных с II стадией АКК слюнной железы получено достоверное отличие между группами (рис. 1). Медиана безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении опухоли II стадии составляет 10 лет, в то время как при только хирургическом лечении этот показатель значительно меньше и составляет 2 года. Различие оказалось статистически значимым: Ъ-2,6; *р=6,009).

В группе больных с III стадией опухоли комбинированное лечение проводилось у 83% больных. В связи с тем, что только хирургическое лечение при этой стадии использовалось только у 1 больного, у нас нет достаточного количества наблюдений для сравнения этих двух методов лечения.

При сравнении результатов хирургического лечения при двух основных типах операций— субтотальной резекции околоушной железы и паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва — статистически значимых различий показателей безрецидивной выживаемости получено не было, р=0,55.

6-4

10

15 20 Время, годы

25

30

35

— комбинированное лечение

— хирургическое лечение

Рисунок 1.

Кривые безрецидивной выживаемости после хирургического и комбинированного лечения у больных с II стадией опухоли

При комбинированном лечении с применением предоперационной лучевой терапии 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 50%, в случае применения послеоперационного облучения этот показатель составил— 67%. Различие статистически не значимо, что может быть связано с недостаточным объемом выборки и временем наблюдения (р—0,93).

Безрецидивная выживаемость у больных с различными гистологическими вариантами АКК достоверно не отличалась. Так 5-летняя безрецидивная выживаемость для больных с солидным вариантом строения составила 67%, для больных с солидно-лобулярным строением — 42%, для больных с солидно-микрокистозным — 63%, а для больных с микрокистозным вариан-

том строения составила 86%, однако различия не достигают статистической значимости.

Гистологический вариант строения опухоли также не оказывал влияния на показатели выживаемости при хирургическом и комбинированном методе лечения (таблица 6).

Таблица 6

5-летняя безрецидивная выживаемость больных в зависимости от морфологического варианта опухоли при проведении хирургического или комбинированного лечения первичной опухоли

Гистологический вариант 5-летняя безрецидивная выживаемость Р

Хирургическое лечение Комбинированное лечение

Солидный 54% 76% 0,21

Солидно-лобулярный 45% 62% 0,18

Солидно-микрокистозный 56% 64% 0,13

Микрокистозный 68% 88% 0,11

Таким образом, 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с различными морфологическими вариантами опухоли при комбинированном лечении несколько выше, чем при хирургическом, что связано с общей тенденцией и вкладом в этот показатель результатов лечения больных с II и последующими стадиями (комбинированное лечение достоверно более эффективно). Однако выделить определенный гистологический вариант, обладающий выраженной чувствительностью, или наоборот резистентностью, к облучению не удается.

Мы сравнивали безрецидивную выживаемость у больных с разными цитологическими вариантами АКК). 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных из первой цитологической группы составила 73%, у больных из второй и третьей групп — 50% и

49,5% соответственно. Однако различия не достигали статистической значимости (р=0,38).

При анализе причин рецидивирования метод лечения не влиял на повторное рецидивирование. Так, больным, обратившимся в РОНЦ в связи с рецидивом опухоли (19) у 13 (68,4%) было проведено комбинированное лечение, у 5 больных (26,3%) — хирургическое лечение, 1 больной получил только лучевую терапию в связи с неоперабельным опухолевым процессом. Частота возникновения повторных рецидивов не отличалась в группах больных, которым было проведено комбинированное или только хирургическое лечение (таблица 7).

Таблица 7

Частота возникновения повторных рецидивов у больных, получавших комбинированное или хирургическое лечение в РОНЦ по поводу рецидива

Метод Общее число Без рецидива Повторный

лечения больных рецидив

с 1 рецидивом

Комбинированное 13 , 7 (54%) 6 (46%)

Хирургическое 5 3 (60%) 2 (40%)

В группе пациентов, получивших комбинированное лечение рецидива в РОНЦ, повторные рецидивы отмечены у 6 из 13 (46%) больных, среди больных, получивших хирургическое лечение — у 2 из 5 (40%) больных.

В нашем исследовании ни у одного из 4 пациентов, у которых были выявлены регионарные метастазы при обращении в связи с первичной опухолью, после проведения лечения не было отмечено повторных рецидивов. Такие результаты связаны с недостаточной прослеженностью больных: 3 из 4 (75%) больных наблюдались менее 5 лет после первой операции. В то же время, наличие регио-

нарных метастазов, вероятнее всего, не влияет на сроки возникновения рецидивов.

Отдаленные метастазы были диагностирован у двух больных. В первом наблюдении метастазы в легкие обнаружен через 6 лет после первой операции, при этом первый рецидив опухоли развился уже через 3 года после первой операции. Смерть больного наступила в течение б месяцев после обнаружения метастаза. Во втором наблюдении первый рецидив у больного развился уже через 1 год после первой операции, всего наблюдалось 5 рецидивов, метастазы в легкие выявлены через 9 лет после первой операции. Больной получил химиотерапевтическое лечение по поводу метастазов, смерть наступила через 10 лет после выявления. Таким образом, эти данные указывают на более агрессивное поведение опухоли при метастазировании.

При анализе 6 наблюдений АКК малых слюнных желез рецидивы наблюдались у 2 больных в сроки 1 месяц и 10 лет. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 80%. Таким образом, статистически значимых отличий в показателях безрецидивной выживаемости у больных с локализацией опухоли в малых и больших слюнных железах не получено.

Таким образом, АКК слюнных желез относится к карциномам низкой степени злокачественности , однако достаточно высокая частота рецидивов, выявление регионарных и отдаленных метастазов требуют особенного подхода к лечению этой опухоли с учетом полученных в нашем исследовании результатов.

ВЫВОДЫ

I. Ацинозноклеточная карцинома относится к опухолям низкой степени злокачественности и составляет 4,2% от всех опухолей слюнных желез. Характеризуется относительно высокой частотой рецидивирования(33,3%), низкой частотой регионарного(19,6%) и отдаленного метастазирова-

ния(4,2%). Клиническая картина не отличается от других опухолей слюнных желез.

2. Изучение цитограмм позволило выделить три цитологических варианта ацинозноклеточной карциномы слюнных желез. Среди выделенных трех групп, по данным цитологической диагностики, отмечены лучшие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости при хорошо дифференцированном варианте — 73%, в то время как при умеренно и плохо дифференцированном вариантах показатели составили 50% и 49,5% соответственно.

3. При I стадии заболевания показано хирургическое лечение, т.к. медиана безрецидивной выживаемости при хирургическом и комбинированном лечении не отличалась и составила 10 и 11 лет соответственно. При II стадии показано комбинированное лечение, так как этот показатель составил 10 лет, в то время как при хирургическом лечении медиана безрецидивной выживаемости значительно ниже и составила 2 года (*р=0,009).

4. При II, III и IV стадиях ацинозноклеточной карциномы целесообразно выполнение комбинированного лечения, при этом следует отдавать предпочтение послеоперационной лучевой терапии. 10-летняя безрецидивная выживаемость при применении предоперационной лучевой терапии составила 50%, послеоперационной — 67%.

5. Выполнение профилактической лимфодиссекции нецелесообразно, в виду низкой частоты регионарного метастазиро-вания(19,6%). '

Материалы диссертации опубликованы в следующих работах

1. Выбор объема операции при ацинозноклеточной карциноме слюнных желез. /O.A. Саприна, B.J1. Любаев, Т.Т. Кондратьева, В.П. Бойков, В.Ж. Бржезовский // III Европейская конференция по опухолям головы и шеи. — Загреб, 2008. — С. 54.

2. Ацинозноклеточная карцинома слюнных желез /О.А.Саприна, М.А. Кропотов, Т.Т. Кондратьева // Вестник РОНЦ имени Н.Н.Блохина. — 2009. — №2. — С. 2-10.

3. Тактика лечения Ацинозноклеточной карциномы слюнных желез. /O.A. Саприна, М.А. Кропотов, Т.Т. Кондратьева, В.Л.Любаев, Ю.С. Седова //Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. Вестник РОНЦ имени Н.Н.Блохина. — 2009. — №2. — С. 18. Приложение.

4. Возможности ультразвуковой томографии с применением режимов ЦПК и ЭДК, допплерографии в диагностике новообразований слюнных желез /Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, Л.А. Костяко-ва, И.А. Пилипчук, O.A. Сапрнна //Материалы 3-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Журнал «Медицинская визуализация». —М.: Ме-диЭкспо, 2009. — С. 359.

Подписано в печать 23.03.10 Формат 60x84/16

__Бумага офисная «8уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ №309

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24