Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение некоторых показателей крови и слюны в диагностике фиброза и прогнозировании его течения у больных хроническими диффузными заболеваниями печени

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА Татьяна Ю рьевна

ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ И СЛЮНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ФИБРОЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИИЕГО ТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003057647

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВА Ольга Поликарповна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ПЕНКНОВИЧ Август Аронович доктор медицинских наук, профессор КОРОЧКИНА Ольга Владимировна

Ведущая организация:

3 -й ЦКВ Г им. А. В ишневского

Защита диссертации состоится « » мая 2007 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За

Автореферат разослан ^я/У^л— 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ЛУКУШКИНА Е.Ф.

Общая характеристика диссертации Актуальность проблемы

Цирроз печени (ЦП) - важная медицинская и социальная проблема современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ЦП занимает восьмое место в рейтинге причин смерти в странах Европейского региона [The worlds heath report, 2004]. Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающихся в их финале фиброза, а затем и цирроза, исследователи та первое место ставят алкоголь (35,5 - 40,9%случаев), а на второе - вирус гепатита С (19,1 - 25,1% случаев) [Хазанов А. И. и соавт., 2001; Хазанов А. И., 2005; Галимова С. Ф. и соавт., 2001; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Игнатова Т. М., 2002]. В структуре смертности от цирроза печени на долю алкогольного цирроза приходится 42,8-63,4% случаев, HCV-цирроза -8,6-11,8% [ПлюснинС.В. и соавт., 2002; Павлов А. И. и соавт., 2005; Бобров А. Н. и соавт., 2006]. По данным Т. Poynaid и Y. Ratzin (2002), к злоупотребляющим алкоголем можно отнести 10% неселения Земного шара. Вирусом гепатита С (HCV) в настоящее время инфицировано более 200 млн человек в мире, и предполагается, что к 2015-2020 гг. это число удвоится [Armstrong G. L. et al., 2000; Seeff L. В., 1999]. В связи с этим, ранняя диагностика фиброза и цирроза печени с целью своевременного начала этиотропной и собственно ангифибротической терапии чрезвычайно актуальна. Пункционная биопсия, имеющая в настоящее время статус «золотого стандарта» диагностики патологических процессов в печени, в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере изменений в органе. Кроме того, всегда сохраняется риск развития тяжелых осложнений этой инвазивной диагностической процедуры [Галимова С. Ф. и соавт., 2001; ПинцаниМ., 2002; СеверовМ.В. и соавт., 2003]. Поэтому чрезвычайно актуальна разработка альтернативных, неинвазивных методов оценки печеночного фиброгенеза. На решение этой задачи было направлено множество исследований, основанных на применении инструментальных методов [Sanada М. et al., 2000; Caballero Т. et al., 2001; Sandrin L., 2003],

определении содержания в крови пациентов компонентов внеклеточного матрикса [Bayer Diagnostics, 2000; Т. Poynard et al., 2000; H. Д. Ющук и соавт., 2005], а также на оценке изменения в процессе фиброгенеза основных функций печени, состояния мембран гепатоцитов, содержания ростовых факторов [Бычкова В. И. и соавт., 2003; Макаров В. К., 2003; Царегородцева Т. М. и соавт., 2004; Павлов Ч. С. и соавт., 2006; Ягода А. В. и соат., 2006; Neuman М. et al., 1999]. Но способа диагностики фиброза печени, пригодного для применения в широкой клинической практике с точки зрения экономической приемлимости, простоты использования и специфичности показателей для ткани печени, в настоящий момент нет.

Также актуально раннее выявление заболеваний, приводящих к фиброзу и циррозу печени — в частности, хронического гепатита С (ХГС). В литературе имеются указания на определение вирусологических маркеров гепатита С не только в крови, но и в слюне [Чернецова О. В. и соавт., 2003; Воробьев О. В., 2000; Roy К. М. et al., 1998, Taliani G. et al., 1997, Kage M. et al., 1997], но результаты этих исследований неоднозначны. Кроме того, в данных работах не ставилась задача оценки вирусной нагрузки крови при различных стадиях процесса в печени (фиброз, цирроз), что также является важным для своевременного начала лечения.

Цель исследования: Изучить возможность диагностики и прогнозирования течения фиброза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени по изменению некоторых биохимических сывороточных и саливарных показателей и определению HCV-PHK в слюне.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинических проявлений хронических диффузных заболеваний печени в стадии ф иброза и цирроза.

2. Показать зависимость количественных изменений железа, гаммаглутамилгранспегггидазы и орнитиндекарбоксилазы в крови и слюне от

наличия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени фибротического процесса.

3. Изучить возможность диагностики фиброза и прогнозирования его течения по сочетанному изменению содержания в крови пациентов с НСУ-фиброзом и циррозом печени железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы на основе применения методов математического моделирования.

4. Оценить информативность исследования слюны по отношению к информативности исследования крови в диагностике фиброза печени и прогнозировании его течения у пациентов с НСУ-фиброзом и циррозом печени по сочетанному изменению железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы.

5. Провести сравнительную оценку результатов определения вирусологических маркеров хронического гепатита С в слюне в сопоставлении с уровнем вирусной нагрузкой крови в у пациентов с НСУ-фиброзом и НСУ-циррозом печени.

6. Сравнить возможности индикации НСУ-РНК в общей, изолированной и концентрированной слюне у больных хроническим гепатитом С.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые установлено, что исход хронического диффузного заболевания печени (фиброз или цирроз) можно прогнозировать по сочетанному изменению содержания в крови или слюне железа, гаммаглутамилтранспегттидазы и орнитиндекарбоксилазы. Впервые разработаны количественные критерии сочетанного изменения сывороточного или саливарного уровней железа,

гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы, позволяющие с вероятностью 90-95% диагностировать фиброз и прогнозировать его дальнейшее течение у больного хроническим диффузным заболеванием печени.

Впервые показана высокая информативность исследования слюны в прогнозировании развития фиброза и цирроза печени с применением количественных биохимических критериев, не уступающая информативности исследованию сыворотки.

Впервые показана зависимость частоты выявления НСУ-РНК в слюне от уровня вирусной нагрузки крови у больных с НСУ-фиброзом и НСУ-циррозом печени.

Впервые установлено, что для НСУ-фиброза и НСУ-цирроза печени характерна высокая виремия, которая сопровождается уровнем вирусной нагрузки слюны, достаточным для индикации современнымиметодами исследования. Впервые показана приоритетная информативность общей слюны (ротовой жидкости) для индикации НСУ-РНК по сравнению с изолированной слюной из выводного протока околоушной слюнной железы.

Практичес кая з начнм ость исследования Разработанные биохимические сывороточные и саливарные критерии фиброза и цирроза печени могут быть использованы при проведении неинвазивных исследований с целью выявления среди больных хроническими диффузными заболеваниями печени пациентов с фиброзом, нуждающихся в ранней этиотропной или патогенетической терапии, а также для неинвазивного динамического наблюдения за течением процесса фиброзирования печени у таких пациентов.

У больных с НСУ-фиброзом и НСУ-циррозом печени результаты индикации НСУ-РНК в слюне могут быть использованы для неинвазивной диагностики данной патологии и неинвазивного контроля уровня виремии.

Реализация результатов исследования Результаты исследования и основные практические рекомендации внедрены в работу гастроэнтерологического отделения областной клинической больницы им. Н. А. Семашко (г. Нижний Новгород), используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней при проведении лекций и практических занятий со слушателями после диплом ного образования.

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 - в центральной печати. Получен приоритет на изобретение от № 2006114890 от 02.05.2006г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Военно-медицинского института (2005-2007), на X Нижегородской сессии молодых ученых (секция «Медицина, биология»), посвященной 60-летию Победы (Нижний Новгород, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции гастроэнтерологов «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Нижний Новгород, 2006), на совместном заседании кафедр внутренних болезней, госпитальной и военно-полевой терапии с курсом токсикологии и радиационной защиты Военно-медицинского института ФСБ России и скорой и неотложной помощи Центра повышения квалификации и последипломного профессионального образования Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение в крови или слюне обследуемого с хроническим диффузным заболеванием печени железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы и комплексный анализ их уровней с применением разработанных нами количественных критериев позволяет с вероятностью 95% диагностировать развитие ф иброза печени.

2. В процессе динамического наблюдения за пациентом, которому ранее был поставлен диагноз фиброза печени, определение в крови или слюне железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы и комплексный анализ их уровней с применением разработанных нами количественных критериев позволяет с вероятностью 90-95% прогнозировать переход процесса в цирроз.

3. Метод исследования слюны с целью неинвазивной диагностики и прогнозирования течения фиброза печени по информативности не уступает исследованию крови.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 258 источников (из них 144 отечественных и 114 зарубежных). Содержание диссертации дополняют 33 таблицы, 10 диаграмм, 5 рисунков.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении гастроэнтерологии областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, в отделении общей терапии муниципального лечебно-профилактического учреждения № 33, в отделениях гепатологии и в консультативно-диспансерном кабинете городской инфекционной больницы №2. Для выполнения поставленных задач было обследовано 128 человек. Большую часть обследованных составили пациенты с хроническими диффузными заболеваниями печени (82 чел.): хроническим гепатитом С и циррозом печени алкогольного, вирусного, смешанного генеза и кригггогенным. 18 больных с гепатитом А и острым гепатитом С вошли в группу сравнения (в дальнейшем - подгруппа ОГ). Контрольная группа (условно-здоровые лица) составила 28 человек (в дальнейшем - подгруппа К). В группе пациентов с острой и хронической патологией печени (100 чел.) было 72 (72,0 %) мужчины и 28 (28,0 %) женщин. Средний возраст обследованных составил 43,8±12,9 года, мужчин - 41,2±11,4 года, женщин - 50,8±14,1 лет. В контрольной группе было 19 мужчин (67,9%) и 9 женщин (32, 1%), средний возраст обследованных составил 35,7±10,6 лет.

Диагноз хронического гепатита С и цирроза печени устанавливался в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями. Для уточнения степени тяжести цирроза печени использовалась шкала СЫИ-Тигсойе-Ри§Ь [РияИ К. N. е1 а1., 1973]. Пациентам с хроническим гепатитом и

циррозом печени в стадии компенсации проводилась лапароскопическая или чрескожная пункционная (иглой Mengini) биопсия печени с последующей оценкой биопгата на основе полуколичественной шкалы R. G. Knodell и соавт. (1981). Критерии включения в исследование для пациентов с фиброзом или циррозом печени: наличие морфологически подтвержденного диагноза; критерии исключения: кровотечения любой локализации в течение предшествующих обследованию 3-х месяцев и онкопатология. Критерии включения для больных ХГС: выявление в крови НС V-PHK и характерного для хронизации процесса спектра антител (наличие anti-HCV Core JgG «+», anti-HCV NS4 «+», anti HCV Core JgM «±») [С. H. Соринсон, 1998; А. Ю. Афанасьев, 1995; О. В. Молочкова и соавт., 1998]; критерии исключения: микст-инфекция HBV и/или ВИЧ.

В процессе проведения исследования пациенты были последовательно распределены в две группы. Группу № 1 (82 чел.) составили все больные хроническими заболеваниями печени с фибротическими и цирротическими изменениями. Группа была сформирована для поиска биохимических показателей крови и слюны с целью диагностики фиброза (цирроза) печени. Для проведения исследования пациенты были разделены на две подгруппы: Ф (фиброз) - 20 чел. и Ц (цирроз) - 62 чел. В группу №2 вошло 34 пациента с HCV-фиброзом (20 чел.) иНСУ-циррозом (14 чел.) печени. Данная группа была набрана для изучения значимости слюны в диагностике HCV-фиброза и HCV-цирроза печени в зависимости от уровня виремии.

В сыворотке крови и слюне пациентов группы № 1 оценивалось содержание железа, гаммаглутамилтранспепгидазы (ГТТО) и орнитиндекарбоксилазы (ОДК). Забор проб крови и слюны для определения биохимических показателей проводили всегда одновременно, в утреннее время, натощак. Периферическую кровь (5 мл)забирали шприцем из локтевой вены и помещали в стеклянную пробирку объемом 10 мл. После центрифугирования на 3 тыс. об/мин в течение 15 мин. получившуюся сыворотку помещали в стандартизованную пластиковую одноразовую микропробирку типа

«Эппендорф» объемом 1,5 мл. Забор общей слюны (ротовой жидкости) для исследования осуществляли в утреннее время, натощак, до чистки зубов (во избежание повреждения десен и попадания в пробу крови), после обязательного сголаскивания полости рта водой. Слюну собирали путем оплевывания в пробирку «Эппендорф». Определение биохимических показателей, как правило, проводилось в день забора проб.

Для оценки содержания железа в сыворотке крови и в слюне был использован метод атомно-сорбционной пламенной спектрофотометрии в соответствии с методическими рекомендациями П. Н. Любченко (1994) (спектрофотометр атомно-сорбционный СФ - 115 - Ml производства ПСЗ «Оптрон», г. Сумы, Украина, № государственной регистрации 11296-88).

Активность сывороточной и саливарной ГТТП определяли с помощью набора реагентов GTP-caiboxy «FL» производства фирмы «VITAL DIAGNOSTICS SPb» (г. Санкт-Петербург) унифицированным методом по «конечной точке» с использованием фотометра фотоэлектрического КФК-3 производства АО «Оптико-механическийзавод», г. Загорск.

Активность ОДК определяли на фотоколориметре эгоиматическим методом на основе убыли субстрата (орнигина) по методике В. А. Храмова (1997).

Всем обследуемым, вошедшим в группу №2, проводилось исследование крови в полимеразной цепной реакции (ПЦР)с целью качественной индикации HCV-PHK и определения вирусной нагрузки. Параллельно проводилось исследование общей слюны (ротовой жидкости) на наличие HCV-PHK. В случае обнаружения последней в общей слюне, проводился забор изолированной слюны ю выводного протока околоушной слюнной железы (Стенонова протока) с последующей качественной индикацией в образце HCV-PHK. Слюна больных с низким уровнем вирусной нагрузки крови (1х103 коп/м кл), результат качественной индикации HCV в которой оказался отрицательным, подвергалась концентрированию с последующим определением HCV-PHK в полученном концентрате.

Для сравнительного определения HCV-PHK в крови и в слюне забор проб крови и слюны проводили всегда параллельно, в утреннее время, натощак. Периферическую кровь (1 мл)забирали шприцем из локтевой вены и помещали в стандартизованную пластиковую одноразовую (во избежание коптаминации) микропробирку типа «Эппендорф» объемом 1,5 мл. Забор общей слюны для индикации НСV-РНК осуществлялся согласно приведенным выше правилам.

Изолированную слюну для исследования на наличие HCV-PHK собирали с помощью катетера подключичного, однократного применения, стерильного «Луер», ТУ 64-3-115-86, производства ОАО «Синтез», г. Курган, и присоединенного к свободному концу катетера шприца (5 мл).

Индикация HCV-PHK в образцах крови и слюны, как правило, проводилась в день забора проб. Для определения HCV использовалась двухкомпоненгная отечественная тест-система производства Центрального НИИ эпидемиологии МЗ России (Москва). Чувствительность использованного метода индикации HCV-PHK составила 1х103вирусныхгеномов в 1 мкл.

Слюну для концентрирования собирали в пластиковые градуированные одноразовые пробирки объемом 50 мл в количестве 30-35 мл. Забор производился в соответствии с вышеперечисленными правилами, путем сплевывания в пробирку. После этого образцы замораживались при температуре - 20° и хранились до проведения концентрирования и последующей ПЦР. Концентрирование слюны осуществлялось двумя способами (дробное осаждение на полютиленгликоль молекулярной массой 6000 и седименгационное осаждение в ультраценгрифуге со скоростью 27000 оборотов в минуту в течение 3 часов). Для седимингационного осаждения использовалась ультрацентрифуга препаративная К-32 производства машиностроительного завода «Молния» (г. Москва), 1980 г/в (ротор С-30, 30 тыс. оборотов в м инуту).

Статистическая обработка материалов проводилась на ЭВМ с использованием стандартных программ Excel и Statistica 6.0 Оценку уровней межгрупповых различий по количественным признакам производили с

использованием непараметрического критерия Уилкоксона-Манна-Уигни (и). Различия считали достоверными при г = 2 - 2,5 (р<0,05), высокодостоверными при! >2,5 (р<0,01)и не достоверным ипри 1 <2 (р>0,05).

Для уточнения достоверности различия между группами по изучаемым нами биохимическим показателям и для определения количественных критериев прогнозирования диагностики фиброза печени и прогрессирования его в цирроз был использован метод Байеса и последовательный анализ Вальда. Основные расчеты были проведены на основе известных методов математического моделирования для распознавания образов [Е. В. Гублер, 1978; В. В. Власов, 2001]. Метод Байеса позволяет рассчитать полную вероятность каждого из возможных вариантов заболевания, события или другого процесса, если у тест-объекта обнаружен определенный набор изменений показателей (симптомов заболевания или иных диагностических признаков). В качестве диагностических признаков нами было использовано содержание в определенном диапазоне значений отдельных биохимических показателей крови и слюны (железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы).

Результаты исследования Клиническая характеристика больных хроническим и заболеваниям и печени в стадии фиброза и цирроза

Результаты сравнительной оценки клинических проявлений фиброза и цирроза печени представлена в таблице 1. Клиническая картина цирроза в целом была более яркой, чем при фиброзе и отличалась от последнего по всем учитываемым нами признакам. При раздельной же оценке клинических проявлений у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным/декомпенсированным ЦП выяснилось, что клиническая картина при циррозе класса А существенно отличалась от клинических проявлений цирроза классов В и С (по шкале СЫИ-ТигсоИе-Ри§Ь), и в то же время была практически идентична клинической симптоматике фиброза печени.

Повышение аланинам инотрансферазы (АЛТ) наблюдалось у 50,0% пациентов подгруппы Ф и 71,0% больных с ЦП (табл. 2). При фиброзе и циррозе класса А речь в большинстве случаев шла об увеличении активности фермента в переделах 2 норм, в то время как при циррозе классов В и С имело место повышение уровня АЛТот 2 до 4 норм и более.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных с фиброзом и циррозом печени.

Симптом/синдром Подгруппы больных

Ф (п=20) Ц (п=62) Цирроз класса А (п = 18) Цирроз классов В и С (п = 44)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Слабость 10 50,0 52 83,9 10 55,6 42 95,5

«Малые» печеночное знаки 2 10,0 46 74,2 2 11Д 44 100,0

Ге патом егалия 16 80,0 58 93,5 15 83,3 43 97,7

С пле ном егалия 0 - 38 61,3 0 - 38 86,4

Холестатический синдром 2 10,0 40 64,5 2 11,1 38 86,4

Синдром желудочно-кишечного дискомфорта 8 40,0 40 64,5 11 61,1 29 65,9

Гем оррагический синдром 2 10,0 36 58,1 2 11,1 34 77,3

Тяж е сть/диском ф орт в правом подреберье 8 40,0 32 51,6 9 50,0 23 52,3

Сухость во рту 6 30,0 24 38,7 5 27,8 19 43,2

Повышение таких «печеночных» показателей, как билирубин, протромбиновый индекс и альбумин, входящих в критерии шкалы СЫ1с1-Тигсойе-Р1щ11, используемой для оценки степени компенсации цирроза и составления краткосрочного прогноза его прогрессирования, закономерно имело место в основном при циррозе классов В и С. У пациентов с фиброзом печени вышеперечисленные показатели превышали норму в единичных

случаях, как и при циррозе класса А. Частота превышения нормы ГГИТ была одинаково высокой при циррозе всех трех классов (табл. 2).

Таблица 2.

Данные лабораторных исследований пациентов с фиброзом и циррозом

печени.

Изменение показателя Подгруппы больных

Ф (п=20) Ц (п=62) Цирроз класса А (п = 18) Цирроз классов В и С (п =44)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Повышение АЛТ 10 50,0 44 71,0 10 55,6 34 72,3

Повышение ггта 2 10,0 53 85,6 14 77,8 39 88,6

Повышение общего билирубина 34 54,8 34 54,8

Снижение пта 1 5,0 32 51,6 1 5,6 31 70,5

Снижение альбумина 2 10,0 18 29,0 2 11,1 16 36,34

Уменьшение количества тром боцигов 16 25,8 1 5,6 15 34,1

То есть, разграничить компенсированный цирроз печени и фиброз- ту стадию заболевания, когда своевременно начатое лечение может оказаться наиболее эффективным - на основании оценки клинических проявлений и большинства лабораторных показателей «печеночного» профиля оказалось невозможным.

При сравнительной оценке клинических проявлений НСУ-фиброза и НСV-цирроза печени в зависимости от уровня виремии выяснилось, что вирусная нагрузка крови в целом незначительно влияет на клинику. Исключения составили такие проявления геморрагического синдрома, как кровоточивость десен, носовые кровотечения и телеангиэктазии, ю системных

поражений - артралгии, которые чаще встречались у пациентов с высокой вирусной нагрузкой (1x105"6 коп/мкл) по сравнению с пациентами со средней и низкой виремией (1x103"4 коп/мкл). Гепатомегалия различной степени выраженности имела место практически у всех пациентов как с низким/средним, так и с высоким уровнем вирусной нагрузки крови - 90,9% и 91,3% соответственно. Но при низкой и средней виремии превышение нормальных размеров печени при перкуссии по среднеключичной линии в среднем составило 2,38±0,23 см, а при высокой - 3,54±0,57 см, различие было статистически значимым (р<0,05). Анализ зависимости содержания в сыворотке AJIT от вирусной нагрузки крови существенной (статистически достоверной) разницы между группами не выявил.

Таким образом, клинические симптомы не могут быть использованы как достоверный маркер степени тяжести хронического гепатита С и надежный прогностический фактор.

Изменение содержания железа, гаммаглутамилтранспептвдазы и орнитиндекарбоксилазы в сыворотке и слюне больных с фиброзом и

циррозом печени

Поскольку фиброз у всех пациентов в нашем исследовании был обусловлен наличием у них хронического гепатита С, а цирроз у обследованных больных только в 45% случаев развился в финале этого заболевания, мы сочли необходимым вначале проанализировать раздельно уровень изучаемых нами показателей в крови и слюне пациентов с HCV- и не HCV-циррозом (алкогольным и кригттогенным). Для этого подгруппа Ц была разделена на 2 подгруппы: больные с HCV-циррозом (28 чел.) и с не HCV-циррозом (34 чел.). Анализ показал, что средние уровни железа, I I "111 и ОДК в подгруппах, как сывороточные, так и саливарные, оказались практически идентичны между собой. Это позволило нам для дальнейшего изучения объединить подгруппы пациентов с HCV- и не HCV-циррозом в одну -подгруппу Ц (62 чел.). Результаты определения содержания железа в сыворотке и слюне обследованных представлены в таблице 3.

Имело место статистически достоверное повышение содержания железа в сыворотке и слюне пациентов с фиброзом печени по отношению к условно-здоровым и снижение содержания микроэлемента в исследуемых биологических средах при развитии цирроза по отношению к больным с фиброзом. Среднее содержание сывороточного и саливарного железа при остром гепатите также оказалось ниже, чем при фиброзе печени, но незначительно и статистически недостоверно.

Результаты определения содержания гаммаглутамилтранспептвдазы в сыворотке и слюне обследованных представлены в таблице 4. Имело место последовательное, через фиброз к циррозу, статистически значимое увеличение активности ГТТП как в сыворотке, так и в слюне больных. Среднее содержание ГГТП в крови больных острым гепатитом оказалось в несколько раз выше, чем у больных с фиброзом печени, различие было статистически подтверждено, а соответствующее повышение фермента в слюне оказалось невыраженным и статистически незначимым.

Результаты определения активности орнитиндекарбоксилазы в сыворотке и слюне обследованных представлены в таблице 5.

Имело место выраженное, статистически значимое повышение активности фермента в сыворотке и слюне больных хроническими заболеваниями печени по сравнению с условно-здоровыми лицами. Отличие содержания орнитиндекарбоксилазы в сыворотке и слюне больных острым гепатитом и пациентов с циррозом от соответствующих показателей подгруппы Ф статистически значимым не было.

Таблица 3.

Содержание железа в сыворотке и слюне пациентов с фиброзом и

циррозом печени, пациентов с острым гепатитом и условно-здоровых лиц.

Подгруппа Биологическая X ± 5-, м км оль/л X 7 Достоверность

пациентов среда отличия от подгруппы Ф по критерию Уилкоксона-Манна-Уигни (II)

Ф (п=20) Кровь 23,64±2,11

Слюна 1,67±0,34

Ц (п=б2) Кровь 18,32±1,24 р<0,05

Слюна 0,83±0,11 р<0,05

К (п=28) Кровь 17,57±0,80 р<0,05

Слюна 0,91±0,27 р<0,01

ОГ(п=18) Кровь 21,90±1,64 р>0,05

Слюна 1,36±0,12 р>0,05

Таблица 4.

Содержание гаммаглутамилтранспегггидазы в сыворотке и слюне больных с фиброзом и циррозом печени, пациентов с острым гепатитом и

условно-здоровых лиц.

Подгруппа Биологическая Х±5-,мккат/л *' Достоверность

пациентов среда отличия от подгруппы Ф по критерию Уилкоксона-Манна-Уитни (и)

Ф (п=20) Кровь 0,71 ±0,12

Слюна 0,30±0,12

Ц (п=62) Кровь 2,86±0,31 р<0,01

Слюна 1,01±0,12 р<0,05

К (п=28) Кровь 0,26±0,03 р<0,01

Слюна 0,19±0,03 р<0,01

ОГ (п=18) Кровь 3,58±0,50 р<0,01

Слюна 0,42±0,07 р>0,05

Таблица 5.

Содержание орнигиндекарбоксилазы в сыворотке и слюне больных с

фиброзом и циррозом печени, пациентов с острым гепатитом и условно-

здоровых лиц.

Подгруппа Биологическая Х±£-, нкатА! л Достоверность

пациентов среда отличия от подгруппы Ф по критерию Уилкоксона-Манна-Уигни (и)

Ф (п=20) Кровь 0,04±0,02

Слюна 0,12±0,03

Ц (п=62) Кровь 0,07±0,01 р>0,05

Слюна 0,10±0,01 р>0,05

К (п=28) Кровь 0,004±0,001 р<0,01

Слюна 0,04±0,01 р<0,01

ОГ(п=18) Кровь 0,03±0,01 р>0,05

Слюна 0,07±0,01 р>0,05

С применением метода Байеса нами было вычислено, что:

1. при уровне сывороточного железа более 20,0 мкмоль/л, содержании в сыворотке II 111 более 0,3 мккат/л и ОДК - более 0,002 нкат/мл у обследуемого с хроническим диффузным заболеванием печени с вероятностью 95% верно предположение о наличии у него фиброза печени;

2. при уровне саливарного железа более 1,0 мкмоль/л, содержании в слюне ГГТО более 0,2 мккат/л и ОДК - более 0,05 нкатА1л у обследуемого с хроническим диффузным заболеванием печени с вероятностью 95% верно предположение о наличии у него фиброза печени;

3. при уровне сывороточного железа менее 11,5 мкмоль/л, содержании в сыворотке ГТТП более 1,0 мккат/л и ОДК - более 0,08 нкатАо у пациента, которому ранее был поставлен диагноз фиброза печени, с

вероятностью 95% верно предположение о прогрессировании фиброза в цирроз;

4. при уровне саливарного железа менее 1,2 мкмоль/л, содержании в сыворотке ГТТП более 0,6 мккат/л и ОДК - более 0,145 нкат/мл у пациента, которому ранее был поставлен диагноз фиброза печени, с вероятностью 90% верно предположение о прогрессировании фиброза в цирроз;

5. при уровне сывороточного железа более 22,5 мкмоль/л, содержании в сыворотке ГТТП менее 1,4 мккат/л и ОДК - более 0,015 нкат/мл у обследуемого с патологией печени с вероятностью 90% верно предположение о наличии у него фиброза, а не гепатита;

6. при уровне саливарного железа более 2,0 мкмоль/л, содержании в слюне ГТТП менее 0,36 мккат/л и ОДК - более 0,09 нкат/мл у обследуемого с патологией печени с вероятностью 90% верно предположение о наличии у него фиброза, а не гепатита.

Таким образом, были разработаны биохимические критерии разграничения таких состояний, как фиброз и отсутствие фиброза, фиброз и цирроз, фиброз и острый геттит. Данные критерии были рассчитаны нами раздельно для сывороточных и саливарных показателей, и было установлено, что слюна в качестве материала для подобного исследования не уступает сыворотке в информативности, а, соответственно, является более предпочтительной для использования вследствие простоты и удобства забора, не инв аз ив ноет и и безболезненности этой процедуры, отсутствия риска инф ицирования.

Результаты ивдикации HCV-PHK в сыворотке и слюне больных HCV-фнброзом и HCV-циррозом печени

Почти у 70% пациентов с HCV-фиброзом и HCV-циррозом печени был зарегистрирован высокий уровень вирусной нагрузки крови (1х105"6 коп/мкл), еще у 18% содержание HCV-PHK в крови составило 1х104 копАисл. Та часть пациентов, определить вирус в слюне которых не удалось (пациенты с

виремией 1х103 коп/мкл), составила среди больных с НСV-фиброзом и НСУ-циррозом менее 15%. При содержании вируса в сыворотке, равном 1х104 коп/мкл, в слюне он методами, применяемыми в современной медицинской практике, определялся у половины пациентов. При высоком же уровне виремии (1х105'6 копАнш) частота выявления НСУ-РНК в слюне возрастала до 71-100%. Таким образом, более, чем для 85% таких больных характерно среднее и высокое содержание НСV-РНК в крови и высокая частота выявления вируса в слюне.

При дополнительном обследовании 20 больных с НСУ-фиброзом и НСУ-циррозом печени с положительными результатами качественной индикации НСУ-РНК в ротовой жидкости, в изолированной слюне из Стенонова протока вирус был выявлен у 6 человек (30%). При сравнительной оценке вирусной нагрузки в общей и изолированной слюне различия в содержании НСУ-РНК выявлено не было. Таким образом, общая слюна (ротовая жидкость) оказалась более информативным материалом для индикации НСУ-РНК, чем изолированная из околоушной слюнной железы.

Ни в одном га образцов концентрированной слюны НСУ-РНК не была выявлена. Данный факт, на фоне выявления вируса гепатита С в слюне большей части больных с высокой виремией, на наш взгляд, свидетельствовал о сохранении нормальной функции гематосаливарного барьера при низкой вирусной нагрузке крови и о нарушении его проницаемости в отношении изучаемого нами вирусного агента при высокой виремии.

Выводы

1. Клиническая картина цирроза печени в стадии компенсации оказалась скудной и была неотличима от клинических проявлений хронического диффузного заболевания печени в стадии ф иброза.

2. Содержание железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнигиндекарбоксилазы в крови и слюне больных хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза и цирроза

статистически значимо отличалось от соответствующих показателей здоровых лиц.

3. Применение метода Байеса с использованием оценки сывороточных и саливарных уровней железа, гаммаглутамилтранспетггидазы и орнитиндекарбоксилазы позволило с вероятностью 90-95% диагностировать фиброз у обследуемого с хроническим диффузным заболеванием печени, а при динамическом наблюдении - прогнозировать прогрессирование фиброза в цирроз.

4. Информативность исследования слюны в диагностике фиброза печени и прогнозировании его течения с помощью анализа сочетанного изменения уровней железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и орнитиндекарбоксилазы не уступала сыворотке крови.

5. Уровень вирусной нагрузки крови у большинства больных с НСУ-фиброзом и НСУ-циррозом печени оказался высоким (1х105 6 коп/мкл). При данном уровне вирусной нагрузки НСУ-РНК с частотой 71-100% выявлялась также и в слюне. При низком уровне вирусной нагрузки крови НСУ-РНК слюне не выявлялась.

6. Общая слюна (ротовая жидкость) оказалась более информативным материалом для вирусологической диагностики хронического гепатита С, чем изолированная слюна из выводного протока околоушной слюнной железы.

Практические рекомендации

1. Для неинвазивной диагностики фиброза и цирроза печени на этапе амбулаторного обследования рекомендуется определять в крови или слюне пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени содержание железа, гаммаглутамилтранспепгидазы и

орнитиндекарбоксилазы и на основании анализа сочетанного изменения показателей предполагать фиброз или цирроз печени с проведением дальнейшего необходимого обследования.

2. При определении НСV-РНК в общей слюне пациента с НСУ-фиброзом или НСУ-циррозом печени при первичном обследовании или в динамике следует предполагать, что вирусная нагрузка крови больного высокая.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕ РГАЦИИ

1. Использование спектра апй НСУ в слюне для диагностики хронического гепатита С / Т. Ю. Яковлева // Ремедиум Приволжье. Выпуск «Гастроэнтерология». - Апрель 2004. - С. 4344.

2. Слюна как материал для диагностики различных клинических вариантов хронического гепатита С / О. П. Алексеева, Т. Ю. Яковлева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. Приложение № 23. Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической недели (25-28 октября 2004 г., гМосква). -2004.- ТХ1У,№ 5. -С. 72.

3. Возможность использования слюны в качестве материала для неинвазивной диагностики хронического гепатита С / О. П. Алексеева, Т. Ю. Яковлева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. Приложение № 24. Материалы 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (28-30 марта 2005 г., гМосква). -2005.-Т. XV, №1 - С. 72.

4. Возможность использования определения спектра апй НСУ в слюне для неинвазивной диагностики хронического гепатита С / Т. Ю.Яковлева // Материалы итоговой научно-практической конференции слушателей ВМИ ФСБ России - Н. Новгород, 14 апреля 2005. - С.84-86.

5. Определение НСУ РНК в общей и изолированной слюне больных хроническим гепатитом С / Т. Ю. Яковлева, В. Н. Мазепа, А. Г. Кургульский //Актуальные вопросы внутренней патологии: Сб. научных работ посвященных 10-летию кафедры внутренних болезней Военно-медицинского института ФСБ России /под ред. Борисова АЛ., -Н .Новгород, 2005. - С.141-145.

6. Клинический пример внепеченочных проявлений хронического гепатита С /Т.Ю.Яковлева, О.В. Абраменко // Актуальные вопросы внутренней патологии: Сб. научных работ посвященных 10-летию кафедры внутренних болезней Военно-медицинского института ФСБ России /под ред. Борисова А.Н., -НЛовгород, 2005. -С.146-150.

7. Значение некоторых биохимических показателей крови и слюны в скрининг-диагностике фиброза печени / Т. Ю. Яковлева, О. А. Мажара, А. Б. Бузина, И. О. Отмахова // Материалы итоговой научно-практической конференции слушателей ВМИ ФСБ России - Н. Новгород, 20 апреля 2006.-С.103-105

8. Значение слюны в скрининг-диагностике фиброза печени и динамическом наблюдении за его прогрессированием / Т. Ю.Яковлева, О. П. Алексеева, Л. В.Коркоташвили // Материалы научно-практической

конференции «День Российской науки». -Н Новгород, 7 февраля 2006. -С.3841.

9. Значение биохимических показателей крови и слюны в диагностике фиброза печени / Т. Ю. Яковлева // Ремедиум Приволжье. - Июль-август 2006.-С. 37-39.

Ю.Использование биохимических показателей крови и слюны для диагностики фиброза печени и динамического наблюдения за его прогрессированием / Т. Ю. Яковлева, Л. В. Коркоташвили, О. П. Алексеева //Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№ 8. -С. 4448

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза ОДК - орнитиндекарбоксилаза ПЦР - полимеразная цепная реакция НСУ, НСУ-РНК - вирус гепатита С ХГС - хронический гепатит С ЦП - цирроз печени

агй-НСУ - антитела к вирусу гепатита С

Отпечатано в типографии "АГХргтГ. 603057. Россия, г.НЛовгород. пер. Светлогорский. 13. Тел./факс: (8312) 123-002 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Цирроз печени - важная медицинская и социальная проблема современности. Данное заболевание является наиболее частой причиной смерти больных с неопухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Хазанов А. И. и соавт., 1998]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 2002 году в мире от цирроза печени умерло 786 тыс. человек (в среднем - 12,6 на 100 тыс. населения). В структуре смертности от болезней системы пищеварения доля циррозов печени составила 40%, а в общей структуре смертности по странам Европейского региона - 1,8%, заняв восьмое место в рейтинге причин смерти [The worlds heath report, 2004]. Цирроз печени вносит существенный вклад и в общегоспитальную летальность, в 60 раз превышая ее средний показатель. 70% умерших от цирроза печени погибают в трудоспособном возрасте (16-65 лет) [Павлов А. И. и соавт., 2005; Бобров А. Н. и соавт., 2006]. Хронический гепатит и цирроз печени занимают 2-4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет [Левитан Б. Н. и соавт., 2002].

Среди причин хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) и развивающихся в их финале фиброза, а затем и цирроза печени (ЦП), исследователи на первое место ставят алкоголь (35,5 - 40,9%случаев), на второе — вирус гепатита С (19,1 - 25,1% случаев) [Хазанов А. И. и соавт., 2001; Хазанов А. И., 2005; Галимова С. Ф. и соавт., 2001; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Игнатова Т. М., 2002]. В структуре смертности от цирроза печени на долю алкогольного цирроза приходится 42,8-63,4% случаев, HCV-цирроза - 8,6-11,8% [Плюснин С. В. и соавт., 2002; Павлов А. И. и соавт., 2005; Бобров А. Н. и соавт., 2006].

По данным Т. Poynard и Y. Ratzin (2002), к злоупотребляющим алкоголем можно отнести 10% неселения Земного шара. Цирроз печени формируется у 10-20% злоупотребляющих алкоголем [Зейтц Г., 2001; Шерлок Ш;, Дули Дж., 2002].

Вирусом гепатита С (HCV) в настоящее время инфицировано более 200 млн человек в мире. Предполагается; что к 2015-2020 гг. это число удвоится. Хронический гепатит G характеризуется непрерывно прогрессирующим течением с формированием цирроза печени у 12,5% больных за 20 лет и у 2030% больных за 30 лет [Armstrong G. L. et al., 2000; Seeff L. В., 1999]. Темпы прогрессирования фиброза. печени при HCV-инфекции имеют экспоненциальное течение,; то есть с увеличением сроков инфицирования возрастает скорость прогрессирования заболевания [Бурневич Э; 3., 2005]. В: данный момент доля пациентов на стадии цирроза печени: среди всех инфицированных HCV составляет 10-25%, и к 2015-2020 гг. ожидается значительное увеличение частоты выявления хронического гепатита G (ХГС) на стадии цирроза, а также значительно возрастет частота HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы и «печеночной» смерти: [Seeff L.B., 1999; Benvegnu L., 2004]. В: США и странах Европы на долю гепатита С приходится 20% всех случаев острого гепатита, 70% -хронического гепатита, 65% - гепатоцеллюлярной карциномы, 40% - цирроза печени и 30% - трансплантации печени [Никитин И. Г., 2002].

Ранняя диагностика фиброза и цирроза печени чрезвычайно важна, поскольку исследователями доказано, что своевременно начатая этиотропная терапия при хронических диффузных заболеваниях печени приводит к обратному развитию фиброза и приостанавливает развитие цирроза печени [Kershenobich D., Concepcion Gutierrez-Ruiz М;, 2005; Otare Hi, 2000; Tutsumi M., Takase S., 2000; Melekzaden R. et al., 2004; Dienstag J. L. et al., 1999; Kweon Y. O. et al., 2001; Farci P. et al., 2004; Sato. A., Suzuki H., 1998; Lau D. T.-Y. etal., 1998; Metwally M: A. et al., 2003; Shiratory Y. et al., 2000; Poynard T. et al., 1999; Pol S. et al., 2004; Poynard Т., 2002]. Кроме того, обсуждается возможность и изучается эффективность собственно антифибротической терапии [Granstein R. D., 1990; Baroni G. S. et al., 1996; Nelson D. R. et al.,

7 ,

2000-Kobayashi Т., 2000; Hernandez E. et al., 2002; Stickel F. et al., 2002; Rombouts K. et al., 2003; . Losach R. G., 2003; Nie L. et al., 2004].

ГГункционная биопсия, имеющая; в настоящее время - статус «золотого стандарта» диагностики патологических процессов в печени, в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере изменений в органе. Кроме того, всегда сохраняется риск развития тяжелых осложнений этой инвазивной диагностической процедуры [Галимова С. Ф. и соавт., 2001; Пинцани М., 2002; Северов М. В. и соавт., 2003]. В связи с этим чрезвычайно актуальна разработка, альтернативных, неинвазивных методов оценки печеночного фиброгенеза. Традиционные инструментальные методы исследования - (УЗИ, радиоизотопное исследование, компьютерная1 томография) имеют вспомогательное значение в диагностике доцирротических стадий заболевания в силу отсутствия четких критериев оценки фиброза на ранних этапах его развития; Для? решения задачи возможно более ранней неинвазивной диагностики фиброза печени в, течение последних лет в Японии был создан аппарат соноэластограф [Sanada М. et al., 2000]., во Франции— «Фиброскан» (фирма «Эхосенс»)-[Sandrin L., 2003; Saito Н., 2004], итальянскими исследователями была предложена автоматизированная система количественной оценки фиброза, печени с помощью компьютерной программы «Фиброквант» [Caballero Т. et al., 2001]!. Но на данный, момент, в силу различных причин, в том. числе экономического характера; эти методики не получили повсеместного распространения и далеки от применения в широкой клинической практике.

Исследования; Bayer Diagnostics (2000)= и Т. Poynard (2000) были основаны на измерении! в системной циркуляции сывороточных маркеров фиброгенеза — компонентов внеклеточного матрикса [Галимова С. Ф. и соавт., 2001;. Пинцани. М., 2002]. Несмотря на показательность результатов; широкое внедрение данных методик оказалось затруднительным по экономическим причинам, а также в связи с недостаточной специфичностью разработанных показателей для ткани печени. В настоящее время постоянно ведутся поиски новых биохимических сывороточных маркеров фиброза на основании оценки изменения в процессе фиброгенеза основных функций печени, состояния мембран гепатоцитов, содержания ростовых факторов [Бычкова В. И. и соавт., 2003; Макаров В. К., 2003; Царегородцева Т. М. и соавт., 2004; Павлов Ч. С. и соавт., 2006; Ягода А. В. и соат., 2006; Neuman М. et al., 1999]. Основным требованием к разрабатываемым тестам по-прежнему является доступность для применения в широкой клинической практике.

В литературе имеются указания на определение вирусологических маркеров гепатита С не только в крови, но и в слюне [Чернецова О. В. и соавт., 2003; Воробьев О. В., 2000; Roy К. М. et al., 1998, Taliani G. et al., 1997, Kage M. et al., 1997]. Результаты этих исследований неоднозначны, кроме того, в данных работах не ставилась задача оценки вирусной нагрузки крови при различных стадиях патологического процесса в печени (фиброз, цирроз).

Работ по определению биохимических показателей фиброза и цирроза печени в слюне в доступной нам литературе не найдено.

Между тем, исследование слюны имеет ряд преимуществ по сравнению с рутинными методами лабораторной диагностики с использованием крови, взятой из вены или из пальца. Это, прежде всего, простота и удобство сбора материала, неинвазивность и безболезненность процедуры, отсутствие риска инфицирования [Денисов А. Б., 2003]. В случае же работы со специфическим контингентом обследуемых (например, лица, употребляющие наркотики внутривенно) слюна является значительно более предпочтительным материалом для исследования по сравнению с кровью в силу психологических особенностей личности и состояния периферических вен данных пациентов [Онгарбаев А. Б. и соавт., 2004].

Следует различать слюну и ротовую жидкость. Собственно слюна — это секрет, полученный непосредственно из протоков слюнных желез. Продукт секреции слюнных и слизистых желез в совокупности с клетками слущенного эпителия, лейкоцитами, микроорганизмами, а также десневой жидкостью образуют ротовую жидкость [Денисов А. Б., 2003]. Ее еще называют общей слюной в противовес слюне изолированной, полученной из выводного протока какой-либо отдельно взятой слюнной железы. Состав ротовой жидкости определяется активностью и проницаемостью гематосаливарного барьера [Комарова JI. Г., Алексеева О. П., 1994]. Работ по индикации HCV-PHK с применением дополнительных методик (изолированный забор из выводных, протоков слюнных желез) нами в литературе не найдено. Среди научных разработок НИИ Вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН нам удалось найти описание исследования по концентрированию слюны с целью получения и очистки рекомбинантного полипептида - внутреннего белка cor вируса гепатита С (1-150 а.о.), экспрессированного в Е. Coli [Петракова Н. В. и соавт., 1997], что позволила нам опереться на данную методику при концентрировании слюны с целью повышения чувствительности метода индикации в ней HCV-PHK.

Эти данные и определили актуальность и цель работы, посвященной изучению возможных биохимических сывороточных и саливарных показателей фиброза печени и прогрессирования его в цирроз, а также определению вирусной нагрузки крови и связи уровня виремии с возможностью выявления HCV-PHK в слюне при HCV-фиброзе и HCV-циррозе печени.

Цель: Изучить возможность диагностики и прогнозирования течения фиброза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени по изменению некоторых биохимических сывороточных и саливарных показателей и определению HCV-PHK в слюне.

Задачи:

1. Провести сравнительную оценку клинических проявлений хронических диффузных заболеваний печени с различными стадиями фиброза - F2-3 и F4 (цирроз).

2. Показать зависимость количественных изменений железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы в крови и слюне от наличия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени фибротического процесса.

3. Изучить возможность диагностики фиброза и прогнозирования его течения по сочетанному изменению содержания в крови и слюне пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза F23 и в стадии цирроза железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы на основе применения методов математического моделирования.

4. Оценить информативность исследования слюны по отношению к информативности исследования крови в диагностике фиброза и прогнозировании его течения у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза F23 и в стадии цирроза по сочетанному изменению железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы.

5. Провести сравнительную оценку результатов определения HCV-РНК в слюне в сопоставлении с уровнем вирусной нагрузкой крови в у больных хроническим гепатитом С в стадии фиброза печени F2-3 и в стадии цирроза.

6. Сравнить возможности индикации HCV-PHK в общей, изолированной и концентрированной слюне у больных хроническим гепатитом С.

Новизна научных исследований:

В результате проведенного исследования впервые установлено, что исход хронического диффузного заболевания печени (фиброз F2-3 или F4 - цирроз) можно прогнозировать по сочетанному изменению содержания в крови или слюне железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы. Впервые разработаны количественные критерии сочетанного изменения сывороточного или саливарного уровней железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы, позволяющие с вероятностью 90-95% диагностировать фиброз и прогнозировать его дальнейшее течение у больного хроническим диффузным заболеванием печени.

Впервые показана высокая информативность исследования слюны в прогнозировании развития фиброза F2-3 и цирроза печени с применением количественных биохимических критериев, не уступающая информативности исследованию сыворотки.

Впервые показана зависимость частоты выявления HCV-PHK в слюне от уровня вирусной нагрузки крови у больных хроническим гепатитом С в стадии фиброза печени F2-3 и в стадии цирроза.

Впервые установлено, что для хронического гепатита С в стадии фиброза печени F2-3 и в стадии цирроза характерна высокая виремия, которая сопровождается уровнем вирусной нагрузки слюны, достаточным для индикации современными методами исследования.

Впервые показана приоритетная информативность общей слюны (ротовой жидкости) для индикации HCV-PHK по сравнению с изолированной слюной из выводного протока околоушной слюнной железы.

Практическая значимость работы:

Разработанные биохимические сывороточные и саливарные критерии фиброза и цирроза печени могут быть использованы при проведении неинвазивных исследований с целью выявления среди больных хроническими диффузными заболеваниями печени пациентов с фиброзом^ нуждающихся в ранней этиотропной или патогенетической терапии, а также для неинвазивного динамического наблюдения за течением процесса фиброзирования печени у таких пациентов.

У больных хроническим гепатитом G в стадии фиброза печени F2-3 и в стадии цирроза результаты индикации HCV-PHIC в слюне могут быть использованы для- неинвазивной!диагностики.данной патологии и неинвазивного контроля уровня виремии.

Это позволит избежать, возможных осложнений инвазивных диагностических методик, а также позволит повысить эффективность терапии за счет ее раннего начала и улучшит прогноз больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение в крови или слюне обследуемого с хроническим диффузным; заболеванием печени железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы и комплексный: анализ; их уровней; с применением^ разработанных нами количественных критериев позволяет с вероятностью > 95% диагностировать развитие фиброза печени:

2. В процессе динамического наблюдения за пациентом; которому ранее был. поставлен диагноз фиброза печени,, определение в крови или слюне железа, гаммаглутамилтранспептидазы; и орнитиндекарбоксилазы- w комплексный анализ их. уровней с: применением разработанных нами количественных критериев позволяет с вероятностью: 90-95% прогнозировать переход процесса в цирроз.

3. Метод исследования слюны с целью: неинвазивной диагностики и прогнозирования течения фиброза печени по информативности не уступает исследованию крови.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина цирроза печени в стадии компенсации оказалась скудной и была неотличима от клинических проявлений хронических диффузных заболеваний печени в стадии фиброза F2.3.

2. Содержание железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы в крови и слюне больных хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза F2-3 статистически значимо отличалось от соответствующих показателей здоровых лиц (р<0,05).

3. Применение алгоритма Байеса с использованием оценки сывороточных и саливарных уровней железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы позволило с вероятностью 90-95% диагностировать фиброз у обследуемого с хроническим диффузным заболеванием печени, а при динамическом наблюдении — прогнозировать прогрессирование фиброза F2.3 в F4 (цирроз).

4. Информативность исследования слюны в диагностике фиброза печени и прогнозировании вариантов его течения с помощью анализа сочетанного изменения уровней железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы не уступала сыворотке крови.

5. Уровень вирусной нагрузки крови большинства больных хроническим гепатитом С в стадии фиброза F2-3 и цирроза печени оказался высоким. При данном уровне вирусной нагрузки HCV-PHK с частотой 71-100% выявлялась также и в слюне. При низком уровне вирусной нагрузки крови HCV-PHK слюне не выявлялась.

6. Общая слюна (ротовая жидкость) оказалась более информативным материалом для вирусологической диагностики хронического гепатита С, чем изолированная слюна из выводного протока околоушной слюнной железы.

Практические рекомендации:

Для неинвазивной диагностики фиброза и цирроза печени на этапе амбулаторного обследования рекомендуется определять в крови или слюне пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени содержание железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы и на основании анализа сочетанного изменения показателей предполагать фиброз f2-3 или цирроз печени с проведением дальнейшего необходимого обследования.

При определении HCV-PHK в общей слюне пациента с хроническим гепатитом С в стадии фиброза печени F2.3 и цирроза при первичном обследовании или в динамике следует предполагать, что вирусная нагрузка крови больного высокая.