Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Атопический дерматит и аллергический ринит как этапы возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни

На правах рукописи

БОСЕНКО ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ КАК ЭТАПЫ ВОЗРАСТНОЙ ЭВОЛЮЦИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ПЯТИ ЛЕТ ЖИЗНИ.

14.00.36. - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ16284(

Москва - 2007

003162847

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Караулов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Станислав Степанович Афанасьев

ФГУН МНИИЭМ им Г Н Габричевского Роспотребнадзора

доктор медицинских наук, профессор Ирина Вадимовна Кондратенко

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация:

Государственный научный центр Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России

оМ, У/ 2007 года в

Защита состоится CX/V г f 7._2007 года в '' часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 040 08 в НИЦ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им Н И Сеченова Росздрава по адресу г Москва, ул Б Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава по адресу 117998, г Москва, Нахимовский пр д49

Автореферат разослан у ^ октября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Аллергические заболевания (A3) встречаются у 2530% детей (Ильина H И Богова А В , 2004, Host А, Halken S , 2005) У большинства детей атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) манифестируют до 4-6 лет (Ильина H И, 1999, Балаболкин И И, 2004) В связи с этим изучение особенностей развития АД, АР и БА у детей первых лет жизни является особенно важным

АД - наиболее распространенное A3 у дошкольников, которое обычно предшествует развитию АР и БА, что определяет его как «входные ворота» для последующих A3 органов дыхания (Балаболкин ИИ, 1999, Wahn U, 2000) В течение первых 6-8 лет жизни БА может развиться у 1950% детей с АД (Белан Э Б и др , 2005, Wahn U et al, 1997, Shamssain M H et al, 1999) Существует мнение, что одним из факторов риска развития АР и БА является тяжелое течение АД (Gustafsson D et al, 2000, Ellis С, Luger T et al, 2003) Между тем, у большинства детей отмечается легкое течение АД, и часто встречается спонтанная ремиссия болезни к 3-8 годам (Illi S et al, 2004, Rottem M et al, 2004) Прогноз АД y конкретного ребенка неизвестен (Spergel G M, Palier A S, 2003) Меры профилактики респираторных A3 не разработаны, однако есть данные о том, что ранняя фармакотерапия может предотвратить развитие БА у ряда детей с АД (Warner JO , 2001) Поиск совокупности признаков, на основании которых можно было бы выявлять детей с наиболее высоким риском развития A3 органов дыхания среди большого числа больных с относительно благоприятным течением АД, с целью раннего терапевтического вмешательства, является необходимым и актуальным

АР встречается у 0,8-39,7% детей и представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т к нередко приводит к снижению качества жизни больных и является фактором риска БА (ARIA workshop report, 2001) Считается, что у детей до 2 лет АР встречается редко, но уже к 6 годам его распространенность в отдельных популяциях может достигать 42% (Wright AL et al, 1994, Kuhg M et al, 2000) Распространенность,

клинические особенности АР и факторы риска его развития у детей в возрасте до 6 лет и, особенно до 4 лет жизни, наименее изучены Результаты отдельных исследований показали, что распространенность симптомов АР среди детей 3-5 лет может составлять 6,1-26,1%, что сопоставимо с данными, полученными при изучении АР у детей старшего возраста (АгеИас! Я Н е1 а1, 2001, Реют Б в ег а1, 2003, МаппЬо Б й а1, 2007) Таким образом, АР может представлять собой не менее серьезную проблему у детей первых лет жизни, чем у школьников и подростков Связь АР с АД и БА, а также значение АР в возрастной трансформации АЗ у детей первых лет жизни мало исследовано и нуждается в изучении

Цель исследования. Определить значение атопического дерматита и аллергического ринита в возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни

Задачи исследования

1 Изучить распространенность атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном административном округе г Москвы

2 Выявить клинические особенности аллергического ринита и атопического дерматита у детей данной возрастной группы

3 Изучить связь аллергического ринита с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой у дошкольников

4 Определить закономерности развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом в первые 5 лет жизни

5 Выделить факторы риска ранней манифестации аллергического ринита

Научная новизна. Впервые определена распространенность АД, АР и БА среди детей от 1,5 до 4 лет жизни в Восточном округе г Москвы Выявлены клинические особенности АР у детей данной возрастной группы

Впервые научно обоснованы критерии выделения детей с повышенным риском раннего развития АР Показано, что АР является важным этапом возрастной трансформации аллергических болезней у детей первых лет жизни от АД к БА Установлено, что АР тесно взаимосвязан с БА и предшествует ее развитию у детей первых лет жизни Выделены возрастные периоды наиболее высокой заболеваемости АР у дошкольников с АД Доказано, что дети с АД имеют повышенную распространенность АР и БА как при персистенции симптомов болезни к 4-5 годам, так при наступлении стойкой ремиссии АД к данному возрасту

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить широкую распространенность и значительную гиподиагностику АД, АР и Б А у детей в возрасте от 1,5 до 4 лет Это обосновывает необходимость активного выявления АЗ среди детей данной возрастной категории с целью их своевременного лечения Показано, что анкетирование родителей позволяет установить значительное число детей с наличием ранее не диагностированных АД, АР и БА

Показано, что раннее выявление АР у детей первых 5 лет жизни может являться одной из важных мер профилактики БА Выявление высокой частоты латентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у детей данной возрастной группы с АР подтверждает необходимость полноценного обследования этих больных с целью своевременной выработки рекомендаций по элиминационным мероприятиям с целью предотвращения прогрессирования болезни еще на доклинической стадии

На основании результатов исследования детализированы рекомендации по наблюдению больных с АД Выработаны критерии, позволяющие выделять среди детей первых лет жизни с АД пациентов, нуждающихся в особенно пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дети с атопическим дерматитом имеют повышенный риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы вне зависимости от особенностей течения болезни и нуждаются в длительном наблюдении даже при достижении стойкой ремиссии атопического дерматита в первые годы жизни

2 В первые 5 лет жизни развитие аллергического ринита предшествует возникновению бронхиальной астмы и является ее предиктором, в связи с чем меры профилактики бронхиальной астмы должны быть направлены на максимально раннее выявление аллергического ринита у дошкольников

3 Детей 3-4 года жизни с атопическим дерматитом следует рассматривать как целевую популяцию для внедрения программ, направленных на ранее выявление и адекватное лечение аллергического ринита с целью предотвращения его утяжеления, а также формирования бронхиальной астмы

Внедрение в практику

Предложенные методы раннего выявления АР и БА у дошкольников и рекомендации по наблюдению детей с АД используются в практической деятельности клинико-диагностических центров детских поликлиник №№ 7, 81 и детской поликлиники № 117 г Москвы и рекомендуются для внедрения в работу педиатров и аллергологов

Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Апробация работы

Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им

И M Сеченова, лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ и CP РФ и иммунологического центра КБ № 83 МЗ и CP РФ 25 июня 2007 года

Основные результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии 03 10 2006, на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», 28 06 2007г

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает следующие разделы введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий 178 источников, из них 60 отечественных и 118 зарубежных, приложения Работа иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Организация исследования

Исследование проведено на базе детской городской поликлиники (ДГП) №7 Восточного административного округа (BAO) г Москвы Территория обслуживания поликлиники не имеет территориально-близких промышленных предприятий Население проживает в типовых панельных домах со сроком эксплуатации 25-30 лет

Методы сбора данных. Было проведено анкетирование родителей детей 2004, 2003 и 2002 годов рождения, возраст которых на момент включения в исследование составлял от 18 до 47 месяцев 30 дней (от 1,5 до 4 лет), проживавших на территории обслуживания ДГП №7 г Москвы В качестве

анкеты был использован модифицированный нами опросник эпидемиологической программы ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood), дополненный вопросами о симптомах пищевой и эпидермальной аллергии, а также о наследственности, курении в семье и особенностях бытовых условий Родители 380 (51,7%) детей были опрошены при плановых посещениях поликлиники в период диспансеризации декретированных возрастов, и 355 (48,3%) - по телефону Ход исследования I этап С августа 2004г по декабрь 2006г были опрошены родители 734 детей (из них 53,5% - мальчиков, 46,5% - девочек) {табл 1) Средний возраст детей на момент включения в исследование - 2,3 года (Me 2,4 [1,8 -2,9]), причем доля детей в возрасте от 1,5 до 2,5 лет составила 52,2%

Таблица 1

Доля детей из общей популяции, включённых в исследование

Год рождения Согласно участковой переписи, зарегистрировано на территории обслуживания поликлиники, число детей Включено в исследование, число детей (%)

2002 433 300 (69,3)

2003 407 243 (59,7)

2004 327 191 (58,4)

Всего 1167 734 (63,0)

II этап При наличии положительных ответов родителей на вопросы анкеты о симптомах АД и/или АР и/или Б А, проводилось обследование детей, которое включало уточнение данных анамнеза, физикальное обследование, клинические анализы крови, мочи, консультацию отоларинголога, аллергологическое обследование (кожные прик-тесты, определение общего и специфических ^Е)

Диагностика АЗ проводилась в соответствие с общепринятыми критериями (Атопический дерматит у детей диагностика, лечение и профилактика Научно-практическая программа Союза педиатров России

2000; Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. 2006, Global Initiative for Asthma. 2006, Allergic rhinitis and its impact on astlima. ARIA workshop report. 2001).

I этап. Анкетирование родителей 734 детей 2002г. рождения ЗООдег. 2003г. рождения 243реб. 2004г. рожденья 191реб

11 этап. Выявлено 238 детей с АД, Из них 129 (54,1%) - мальчики, 109 (45,9%) - девочки. Средний возраст 2,3 года (Ме 2,1 [1,7-2,9]) i i i

1 1

Группа наблюдения (дети с АД)

N = 93 N = 67 N = 78

Ш этап. Наблюдение детей с АД до 3-го года жизни (п=208) п= 88 (95%) - п=61 (91%) _ п=59 (76%)

до 4-го года жизни (п=149)

до 5-го года жизни (п=88)

Рис.1. Ход наблюдения детей с АД (схема).

III этап. Для изучения закономерностей развития A3 у дошкольников, в группу наблюдения были включены 238 детей изучаемой популяции с АД. Дети из группы наблюдения были повторно обследованы на 3-м, 4-м и 5-м годах жизни. Продолжительность наблюдения зависела от года рождения ребёнка (рис.1). Для последующего анализа возрастные интервалы были определены следующим образом: возраст от 12 до 23 месяцев - дети 2-го года, от 24 до 35 месяцев - дети 3-го года, от 35 до 47 месяцев - дети 4-го года, от 47 до 59 месяцев - дети 5-го года жизни.

Клинические методы исследования Кожные аллергологические тесты. Кожные прик-тесты (КПТ) проводили с набором водно-солевых экстрактов неинфекционных аллергенов, выпускаемых ФПО «Аллерген» (Ставрополь, Россия) и ОАО Биомед им.

И И Мечникова (Москва, Россия) Исследование проводили в период ремиссии A3 по стандартной методике (рекомендации МЗ СССР 10-11/20 от 10 марта 1985г) В качестве положительного результата учитывали появление волдыря в диаметре равного 3 мм или более Определение общего и специфических IgE Уровень общего и специфических IgE в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов и аллергенов фирмы Аллергофарма (Германия) Результаты представлялись в МЕ/мл Исследование функции внешнего дыхания. Компьютерную флоуметрию проводили детям старше 4 лет, способным осуществить маневр форсированного выдоха, с помощью спирографа Microloop (Micromedical, Великобритания, 2003г ) оснащенного детской анимационной программой Оценивали данные стандартных параметров кривой «поток-объем» (Савельев Б П , Ширяева И С , 2001) Бронхиальную обструкцию считали обратимой при увеличении ОФВ1 не менее, чем на 12% после ингаляции 200 мкг сальбутамола через спейсер (GINA, 2006)

Методы статистического анализа

Все данные, полученные в ходе исследования, были внесены в электронные таблицы Microsoft Excel Статистическую обработку данных проводили с помощью прикладного пакета программ «Statistica 6,0» Количественные параметры, не имеющие нормального распределения, представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом [Р25%-Р75%] Качественные параметры описывали численными значениями и пропорциями, для которых рассчитывали 95% доверительный интервал (95%С1) При сравнении выборок данных использовали непараметрические методы сравнение относительных частот качественных бинарных признаков с помощью у2 и точного критерия Фишера, степень выраженности различий в группах определяли отношением шансов (OR-odds ratio), для которого вычисляли доверительный интервал Проблему

множественных сравнений решали установлением критерия значимости различий р<0,005

Полученные результаты и обсуждение

Распространенность аллергических заболеваний у детей от 1,5 до 4 лет

В ходе исследования, проведенного среди детей от 1,5 до 4 лет жизни, проживающих на территории обслуживания ДГП № 7 BAO г Москвы, было установлено, что преобладающей аллергической патологией у детей данной возрастной группы являлся АД

На вопрос о зудящих кожных высыпаниях, возникавших когда-либо в жизни их детей, положительно ответили 249 (33,9%) родителей При дальнейшем обследовании у 23 (9,2%) из 249 детей с положительными ответами на вопрос о симптомах АД данного заболевания мы не обнаружили Напротив, у 11 (2,2%) из 485 детей с отрицательными ответами на вопросы анкеты в ходе дальнейшего исследования мы выявили АД Из них у 8 детей к моменту осмотра признаков АД не было, однако в медицинской карте были описаны клинические проявления заболевания и/или установлен диагноз аллергологом или дерматологом У 3 детей с отрицательными ответами на вопросы анкеты при физикальном обследовании установлены типичные проявления АД различной интенсивности, оцененной нами по шкале SCORAD от 4,1 до 20,2 баллов

Таким образом, АД в какой-либо период жизни ребенка отмечен у 238 (32,2%) из 734 детей изучаемой популяции К моменту включения в исследование у 68 (28,6%) из 238 детей была стойкая ремиссия заболевания и у 170 (71,4%) - симптомы АД сохранялись в течение последних 12 месяцев Следует отметить, что среди детей с АД диагноз был установлен у 54,1% больных, причем при тяжелом течении АД - в 100% случаев, при средне-тяжелом - в 65,2%, и только в 47,6% - при легком

Положительно ответили на вопросы о симптомах АР родители 15,8% (116/734) детей. На II этапе исследования АР был подтверждён у 73 (63%) из 116 детей, что составило 9,9% изучаемой популяции. Среди детей с АР к моменту включения в исследование диагноз был установлен только у 21 (29%) больного, но при этом только 6 (8%) из них состояло на диспансерном учёте, и то, в связи с сопутствующей БА. Большинство родителей детей с АР сами жалоб не предъявляли, за медицинской помощью по поводу симптомов болезни ранее не обращались, и АР был выявлен только при целенаправленном опросе и дальнейшем обследовании.

Появление эпизодов свистящего дыхания (ЭСД) когда-либо в жизни ребёнка, по сообщениям родителей, отмечалось у 79 (10,8%) из 734 детей, чаще у мальчиков (р<0,05). У 67 (84%) из них сведения о возникновении эпизодов бронхиальной обструкции, полученные от родителей, были подтверждены медицинскими документами. У 43 (5,9%) детей появлялись ЭСД в течение предшествующих 12 месяцев: 1-3 раза - у 29 детей (67%), 4-5 раз - у 11 (26%), 6-12 раз - у 3 (7%). У 17% (14/79) детей с наличием эпизодов свистящего дыхания была диагностирована БА, что составило 1,9% изучаемой популяции (2,5% мальчиков и 1,1% девочек), причём в 50% (у 7 детей) случаев БА мы диагностировали впервые.

АД АР БА

■ лёгкое О средней тяжести ■ тяжёлое

Рис. 2. Распределение детей с АЗ по тяжести течения болезни.

Отмечена значительная гиподиагностика АЗ у детей изучаемого возраста, одной из причин которой являлось преимущественно лёгкое

течение АД, АР и БА (рис 2) В то же время, нельзя не отметить, что у 30,5% детей с АД, и в том числе у 16,1% детей с его легким течением, в течение предшествующего года имелось нарушение сна из-за зуда Родители 10% детей с АД, отметили, что сон их детей был нарушен из-за зуда, в среднем, более 1 раза в неделю По мнению 88% родителей детей с АР, симптомы заболевания нарушали повседневную активность ребенка, причем в половине случаев - умеренно (42%) и сильно (3%) Появление у детей бронхиальной обструкции в 51% случаев приводило к госпитализации Эти данные свидетельствуют о негативном влиянии АЗ на качество жизни маленького ребенка, в том числе при их легком течении

В ходе работы установлено, что у 29,6% (217/734) детей исследуемой популяции, была, по крайней мере, одна из трех аллергических болезней АД, АР или БА Из них одно заболевание имели 176 (81,1%) детей, у 35 (16,1%) детей - было две болезни и только 6 (2,8%) - сочетание АД, АР и БА Эти данные еще раз подчеркивают необходимость ранней диагностики и адекватного лечения АЗ у детей данной возрастной группы для предотвращения прогрессирования болезней и нарастания числа сочетанных форм

Клинические особенности аллергического ринита и факторы риска его развития у детей от 1,5 до 4 лет

У большинства детей первые симптомы АР появились после 2-х лет у 24 (33%) из 73 больных - на 3-м и у 30 (41%) - на 4-м году жизни На 2-м году дебют АР отмечен у 18 (25%) детей и лишь у 1 ребенка (1%) -симптомы болезни возникли на 1-м году жизни Средний возраст детей к моменту установления диагноза АР составил 2,7 года Ме 2,8 (2,4-3,3)

У 92% детей АР был круглогодичным, 8% - имели исключительно сезонные проявления болезни Течение заболевания у большинства детей не было тяжелым, симптомы появлялись эпизодически, а обострения были кратковременными У 91% детей симптомы заболевания проходили

самостоятельно при прекращении контакта с аллергеном, и/или после приёма антигистаминных препаратов. Только 3% больных для контроля симптомов АР нуждались в топических глюкокортикостероидах.

По данным аллергологического обследования, у 43 (59%) из 73 детей с АР была отмечена сенсибилизация к 2 и более группам аллергенов. В спектре сенсибилизации преобладала бытовая (52%) и эпидермальная (52%) аллергия (рис.3). В 68% (26/73) случаев сенсибилизация к аллергенам животных была латентной. В тоже время отмечено, что у 43% (9/21) детей с симптомами АР, возникавшими при контакте с животными, результаты аллергологического обследования с эпидермальными аллергенами были отрицательными.

Аллергены:

Ш домашней пыли СЗ шерсти кошки 13 шерсти собаки

0 пыльцы деревьев Н пыльцы злаковых СП пыльцы сорных трав

И молока 0 яйца 9 рыбы

Рис. 3. Частота выявления сенсибилизации к аллергенам у детей с АР (положительные кожные прик-тесты и/или наличие специфических ^Е).

Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам обнаружена у 23 (32%) детей с АР, причём преобладала к пыльце деревьев. Хотя у 31 (42%) ребёнка с АР родители связывали появление симптомов весенне-летним

периодом, причинная значимость пыльцевой аллергии была подтверждена только у 12 (39%) из них В остальных случаях, сенсибилизации к пыльце растений обнаружено не было, и в процессе наблюдения четкой сезонности обострений не установлено В то же время, у 11 (15%) детей мы выявили латентную пыльцевую сенсибилизацию, чаще всего к пыльце деревьев и сорных трав Из 23 детей с положительными тестами с пыльцой растений в 5 (23%) случаях имелись признаки перекрестной пищевой аллергии

Сенсибилизация к пищевым аллергенам была выявлена только у 13 (20%) детей, причем совпадение данных анамнеза с результатами обследования отмечено только в половине случаев

Следует отметить, что при проведении кожных прик-тестов сенсибилизация к аллергенам была выявлена у 83% (54/65) детей с АР, обследованных с помощью данного метода Это демонстрирует возможность проведения кожного тестирования в данном возрасте

У 71% детей с АР выявлены сопутствующие аллергические болезни у 39 (53%) больных - аллергический конъюнктивит, у 29 (40%) -АД, у 12 (16%) - БА и у 5 (7%) - крапивница, отек Квинке

Проявления пищевой аллергии немедленного типа в виде крапивницы, отеков Квинке и/или приступов удушья у детей с АР встречались почти в 7 раз чаще по сравнению с детьми без АР (7% и 0,9% соответственно, р<0,001) Было установлено, что у детей с АР симптомы АД встречались в 2 раза чаще, чем у детей без АР (рис 4а)

Отмечено, что у 16,4% (12/73) детей с АР была БА, в то время как среди детей без АР - только в 0,3% (2/661) случаев В возрасте до 5 лет диагностика БА затруднена, в связи с отсутствием объективных методов ее верификации и большого разнообразия клинических фенотипов «свистящих хрипов» В связи с этим, важна оценка частоты возникновения «свистящего дыхания», как маркера эпизодов бронхиальной обструкции Установлено, что при наличии АР, эпизоды свистящего дыхания, возникавшие когда-либо в жизни ребенка, встречались почти в 4 раз чаще, и более чем в 9 раз чаще отмечались в течение последнего года, чем у детей без АР (рис 46)

« 40 ч

20

60.:

29,3

Й21

Дети с АР (п=73)

Дети без АР (п=661)

□ АД "когда-либо в жизни" Ш АД персистирующий

Дети с АР Дети без АР (п=73) (п=661)

■ свистящее дыхание когда-либо в жизни

И свистящее дыхание в течение последних 12 месяцев

■ бронхиальная астма

а б

Рис. 4. Распространённость симптомов АЗ в зависимости от наличия или отсутствия АР; а) симптомов АД, б) симптомов БА. Примечание: достоверные различия в группах *р<0,001

Аналогичные данные нами получены при сопоставлении частоты выявления АР у детей с симптомами БА. АР выявлялся достоверно чаще среди детей с ЭСД, возникавших когда-либо в жизни, в сравнении с детьми без данных симптомов (р<0,001). У 12 (86%) из 14 детей с БА обнаружен АР. Хотя эпизоды бронхиальной обструкции у детей до 4 лет могут иметь различную природу и ряда детей носить транзиторный характер, полученные результаты свидетельствуют об их тесной связи с АР.

Установлено, что АР значительно чаще встречался у детей, страдавших АД когда-либо в жизни, чем у детей, никогда не имевших симптомов АД (18,5% и 5,8%, соответственно, (Ж 3,65, р<0,001). Причём данные различия не зависели от возраста детей {рис. 5а). В то же время БА и ЭСД были ассоциированы с АД только у детей в возрасте 3-х лет (рис.56).

По данным семейного анамнеза установлено, что у 84% детей с АР кто-либо из родственников имел АЗ, причём один из родителей - в 71% случаев, в 50,7% — мать и в 28,8% - отец. У детей с АР чаще, чем у детей без АР мать страдала БА (р<0,001) и/или АР (р<0,05).

30

о4

>йа

а зо 0) С* о;

о ]0

О

2 года 3 года

□ Дети с АД В Дети без АД

2 года

6.3*

0,7 0,8

3 года

! Дети с АД В Дети без АД

а б

Рис. 5. Частота АЗ органов дыхания у детей с наличием / отсутствием симптомов АД когда-либо в жизни: а) АР б) БА. Примечания: достоверные различия в группах *р<0,05, **р<0,001

Мы не выявили связи АР у детей изучаемой популяции с полом ребёнка, а также такими факторами как: размер семьи, определяемый наличием старших сибсов, пре- и постнатальным пассивным курением проживанием в сырой квартире. Контакт с домашними животными нг был ассоциирован с повышенным риском ранней манифестации АР, так же как не было выявлено его протективного эффекта.

Таким образом, основными особенностями АР в изучаемой возрастной группе являлось лёгкое течение болезни, наличие преимущественно круглогодичных симптомов, что обусловлено преобладанием в спектре сенсибилизации аллергии к клещам домашней пыли и к шерсти животных, а также высокая доля детей с латентной сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. С АР были ассоциированы

эпизоды бронхиальной обструкции и БА Это позволяет рассматривать АР как клинический предиктор БА

Повышенный риск развития АР у детей в возрасте от 1,5 до 4 лет был ассоциирован со следующими факторами наличие A3 у одного из родителей или родственников 2-й линии родства (OR 4,38 (95%С1 - 2,328,29)), в первую очередь A3 у матери (OR 2,85(95%С1 - 1,75-4,66)), и прежде всего, наличие у нее БА (OR 4,75 (95%С1 - 2,06-10,94)), возраст ребенка старше 2,5 лет (OR 2,98 (95%С1 - 1,76-5,07)), наличие у него крапивницы, отека Квинке, связанных с пищевой аллергией (OR 8,03 (95%С1 - 2,39-26,99)) и симптомов АД в какой-либо период жизни (OR 3,65 (95%С1 - 2,22-6,00)) Наличие вышеперечисленных признаков позволяет выделять детей с повышенным риском ранней манифестации АР

Развитие аллергических болезней органов дыхания у детей с АД

Нам представлялось чрезвычайно важным оценить возрастную динамику развития A3 органов дыхания, прежде всего АР, у детей с АД У 68 (28,6%) детей, включенных в группу наблюдения, отмечалась стойкая ремиссия АД, у 118 (49,6%) детей было легкое, у 46 (19,3%) — средне-тяжелое, у 6 (2,1%) - тяжелое течение болезни У 134 (78,8%) из 170 детей с персистенцией симптомов АД был локализованным, у 34 (21,2%) -распространенным и у 2 (1,2%) - диффузным

Дебют АД на 1-м году отмечен у 78,2% детей, от 1 до 2-х лет - у 19,4% и только у 2,4% - после 2-го года жизни Средний возраст появления первых высыпаний составил 6,95 месяцев (Ме 6 [3- 9])

В ходе наблюдения установлено, что доля детей с полной ремиссией АД увеличивалась от 23,9% на 2-м, до 33,7% - на 3-м, 48,3% - на 4-м и 67% - на 5-м году жизни Симптомы АД к 4-му году жизни сохранялись у 51,7% (77/149), а к 5-му - у 32,9% (29/88) (рис 6) Во всех возрастных интервалах преобладали дети с легким течением АД Из 29

больных с персистенцией симптомов АД к 5-му году жизни у 24 (83%) детей отмечалось легкое, а у 17% - средне-тяжелое течение болезни

В то же время, доля детей с A3 органов дыхания прогрессивно нарастала со 2 года жизни Причем, темпы роста заболеваемости (доли детей, у которых впервые появилось заболевание в данном возрастном интервале) АР со 2-го по 4-й год жизни значительно опережали рост заболеваемости БА (рис 6) Показатель заболеваемости АР на 2-м году жизни составил 4,2% (10/238), на 3-м - 8,7% (13/208) Наибольшая заболеваемость АР (14,8%, 23/149) была у детей 4-го года и снижалась на 5-м году жизни (5,7%, 5/88) В то же время заболеваемость БА стабильно увеличивалась от 0,8% (2/238) на 2-м до 1,0% (2/208) - на 3-м, 2% (3/149) -на 4-м и 3,4% (3/88) - на 5-м году жизни

-в—АД -»—АР —*— БА

Рис. 6. Симптомы АД, АР и БА в группе наблюдения по годам

К 4-му году жизни 25,5% детей с АД имели АР и 4,7% - БА, а к 5-му году - 34,1% и 11,4%, соответственно У большинства детей АР предшествовал развитию БА, симптомы которой появлялись в период от 6

до 15 месяцев При анализе исходов АД к 4-5-му годам жизни установлено, что у детей со стойкой ремиссией болезни АР и БА развивались также часто, как и при персистенции симптомов АД (табл 2)

Таблица 2

Частота АЗ органов дыхания у детей в зависимости от течения АД

Год жизни Течение АД Аллергические болезни органов дыхания

есть нет

всего абс (%) только АР абс (%) АР+БА абс (%) абс (%)

4-й ремиссия (п=72) 15(20,8) 12 (16,6) 3 (4Д) 57 (79,2)

сохранение симптомов (п =77) 23 (29,9) 19(24,7) 4(5,2) 54 (70,1)

5-й ремиссия (п =59) 19(32,2%) 13 (22) 6(10,1) 40 (67,8)

сохранение симптомов (п =29) 11 (37,9%) 7(24) 4 (13,8) 19(65,5)

Определение совокупности клинических данных, позволяющих выделить детей с наиболее высоким риском развития АЗ органов дыхания, позволяет сузить круг детей с АД, нуждающихся в наиболее пристальном наблюдении При анализе факторов риска ранней манифестации АР у детей с АД установлено, что среди детей, у которых к 4-му году развился АР, чаще отмечен дебют АД на первом году жизни, чем у детей без АР (89% и 64% соответственно, р<0,005), и реже - на 2-м году жизни (8% и 26% соответственно, р<0,005) Средне-тяжелое / тяжелое течение АД со 2-го по 4-й год жизни не было ассоциировано с повышенным риском развития АР

При обследовании детей с АД на 2-3-м году жизни положительные КПТ были выявлены в 58,5% случаев Среди тех больных с АД, у которых к 4-му году жизни развился АР, по сравнению с детьми без АР, чаще встречались дети, на 2-3-м году жизни сенсибилизированные хотя бы к одному аллергену (76% и 42%, соответственно, р<0,005), к аллергенам кошки (47% и 14%, соответственно, р<0,005), а также, хотя бы к одному пыльцевому аллергену (32% и 3%, соответственно, р<0,005) Положительные КПТ (КПТ+) с пыльцой деревьев на 2-3-м году жизни были

обнаружены только в группе детей, у которых в последующем развился АР, и не встречались у детей без АР к 4-му году жизни

Таблица 3

Факторы риска развития АР у детей с АД

(Ж 95%С1

Факторы, связанные с повышенным риском

Сенсибилизация хотя бы к одному пыльцевому аллергену (КПТ+) 16,15 1,97-132,20

АЗ у одного из родственников 1-й или 2-й линии родства 6,57 1,90-22,73

Сенсибилизация к шерсти кошки (КПТ+) 5,58 1,78-17,43

Дебют АД на 1-м году жизни 4,79 1,58-14,47

Сенсибилизация, по крайней мере, к одному аллергену (КПТ+) 4,51 1,66-12,25

АЗ хотя бы у одного из родителей 3,22 1,45-7,14

Факторы, связанные с пониженным риском

Дебют АД на 2-м году жизни 0,24 0,07-0,84

Результаты исследования демонстрируют необходимость сбора детального семейного анамнеза и проведения раннего аллергологического обследования детей с АД, вне зависимости от особенностей его течения Эти меры должны способствовать выделению группы больных, нуждающихся в более пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА В особенном внимании нуждаются дети с ранней манифестацией АД, и, в первую очередь - при наличии в семье АЗ, в том

числе у родственников 2-й линии родства

***

Данные исследования демонстрируют эволюцию АЗ на протяжении первых пяти лет жизни ребенка от АД к БА, в которой АР является важным этапом и имеет большое значение как предиктор БА Результаты анализа возрастных особенностей развития АЗ органов дыхания показывают, что АР у детей с АД появляется в первые годы жизни и предшествует развитию Б А Наибольшая заболеваемость АР отмечается на 3-4 году жизни В связи с

этим, одной из важных мер профилактики БА у детей данной возрастной категории должно быть раннее выявление первых симптомов АР, прежде всего, среди детей с АД Своевременное аллергологическое обследование детей с АР, разработка индивидуальных программ по элиминации аллергенов, фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии необходимы для уменьшения риска прогрессирования и утяжеления как непосредственно АР, так и развития БА

ВЫВОДЫ

1 Распространенность атопического дерматита у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г Москвы составляет 23,2% (95%С1 - 20,2-26,3) У 97,9% детей с атопическим дерматитом симптомы болезни появляются в первые 2 года жизни В исследуемой возрастной группе преобладает легкое течение заболевания, у 69,4% детей Полная ремиссия атопического дерматита наступает у 48,3% детей к 4-му году жизни и у 67% - к 5-му

2 Распространенность аллергического ринита среди детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г Москвы составляет 9,9% (95%С1 - 7,9-12,3) Особенностями аллергического ринита у детей данной возрастной категории является наличие преимущественно круглогодичных симптомов, сенсибилизации к 2 и более группам аллергенов, а также преобладание в спектре сенсибилизации аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам Без целенаправленного опроса родителей более чем у 70% детей первых 4-х лет жизни аллергический ринит не диагностируется

3 Распространенность бронхиальной астмы в Восточном округе г Москвы у детей от 1,5 до 4 лет составляет 1,9% (95%С1-1,1-3,1) У 9,1% детей данной возрастной группы зафиксированы клинические проявления бронхиальной обструкции различной частоты

4 Атопический дерматит является фактором риска развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей первых 5-ти лет

жизни На 5-м году жизни у детей с атоническим дерматитом аллергический ринит развивается у 34,1%, а бронхиальная астма - у 11,4% больных

5 Факторами риска раннего развития аллергического ринита у детей с атопическим дерматитом являются наличие аллергических болезней у родственников первой или второй линии родства, в первую очередь у матери, дебют атопического дерматита на первом году жизни и наличие сенсибилизации к аллергенам, прежде всего - к пыльцевым и эпидермальным

6 Аллергический ринит у детей первых пяти лет жизни является фактором риска развития бронхиальной астмы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В период диспансерных осмотров детей декретированных возрастов необходимо анкетирование родителей, направленное на активное выявление АД, АР и БА

2 Дети с манифестацией АД на 1-м году жизни с отягощенным по АЗ семейным анамнезом должны наблюдаться не менее чем до 5 лет в связи с повышенным риском АР и БА В план диспансерного наблюдения с АД необходимо включать целенаправленный опрос родителей о симптомах АР, особенно у детей старше 2-х лет Всем детям данной категории показано аллергологическое обследование

3 Все дети с ранней манифестацией АР должны быть отнесены в группу повышенного риска развития БА Родителей детей с АР следует регулярно опрашивать с целью выявления симптомов БА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Босенко Ю А, Караулов А В , Сидоренко И В Возрастные особенности распространенности и течения атопического дерматита и респираторной аллергии у дошкольников / Материалы II Всероссийского конгресса по

детской аллергологии и иммунологии // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 (9) - с 62

2 Караулов А В, Сидоренко И В, Босенко Ю А Особенности сенсибилизации, определяемой посредством кожных прик-тестов, у дошкольников с респираторной аллергией / Материалы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 (9) — с 73

3 Босенко Ю А, Караулов А В, Сидоренко И В Распространенность аллергических заболеваний у дошкольников // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - 2007 -

с 95

4 Босенко Ю А, Караулов А В, Сидоренко И В Распространенность сенсибилизации к эпидермальным аллергенам у дошкольников с аллергическими заболеваниями // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - 2007 - с 95

5 Караулов А В , Босенко Ю А , Сидоренко И В Аллергический ринит у детей 1,5 - 4 лет г Москвы распространенность, клинические особенности, факторы риска / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологическийжурнал -2007 -№3, приложение 1 -с 105

6 Караулов А В, Сидоренко И В, Босенко Ю А Особенности сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у дошкольников с атопическим дерматитом / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологический журнал -2007 -№ 3, приложение 1 -с 137

7 Караулов А В, Сидоренко И В, Босенко Ю А Распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей 2-6 лет с атопическим дерматитом / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологический журнал -2007 -№ 3, приложение 1 -с 136

8 Караулов А В , Сидоренко И В, Босенко Ю А Распространенность и клинические особенности аллергического ринита у детей 1,5 до 4 лет // Российский аллергологический журнал - 2007 - № 4 - с 42-47

Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист 2 Подписано в печать 17 10 2007 г Тираж 100 экз Заказ № 3305 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allapnnt ш

Актуальность

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение распространённости аллергических заболеваний (АЗ) среди взрослых и /детей. Исследования последних лет показали, что АЗ встречаются у 25-30% детей: у 7-10% - бронхиальная астма (БА), у 15-20% - атопический дерматит (АД) и у 15-20% - аллергический риноконъюнктивит (АРК) [106]. Обычно АЗ манифестируют до 4-5лет жизни [45,64]. АД у большинства детей появляется до 2-х лет [4,5]. Более половины случаев персистирующей БА начинается до 3 лет и 80% - в возрасте до 6 лет [7, 16, 127]. У 63% детей первые проявления поллиноза возникают до 6 лет (до 3 лет - у 14% и с 3 до 6 лет - у 49%) [8]. В связи с этим изучение особенностей развития АД, аллергического ринита (АР) и Б А у детей первых лет жизни является особенно важным.

АД - наиболее распространённая аллергическая болезнь у детей I первых лет жизни [4]. По мнению многих исследователей, эпидемиология АД и в мире, и в особенности в России, изучена недостаточно, особенно у детей в возрасте младше 6 лет [56,59,38]. Известно, что АД является первой аллергической манифестацией в так называемом «атопическом марше» (АМ) [156]. Под «АМ» подразумевают естественную эволюцию АЗ, которая характеризуется типичной последовательностью смены клинических проявлений болезней, когда с возрастом одни симптомы идут на убыль, а другие прогрессируют. Обычно симптомы АД предшествуют развитию АР и БА, что определяет АД как «входные ворота» для последующих I аллергических болезней органов дыхания [6,29,153,156,169]. Согласно данным разных исследователей БА может сформироваться у 19-50% детей с АД в течение первых 6-8 лет жизни [9,22,153,169].

Существует мнение, что тяжелое течение АД у детей является фактором риска развития в дальнейшем у них АЗ органов дыхания [96]. В то же время, большинство исследователей считает, что у детей раннего и дошкольного возраста преобладает лёгкое течение АД и, часто отмечается спонтанная ремиссия к 3-8 годам. Прогноз АД у конкретного ребёнка неизвестен. Особенности развития A3 органов дыхания у пациентов с лёгким течением АД остаются недостаточно изученными, а меры профилактики АР и БА не разработаны. В то же время существуют данные о том, что ранняя фармакотерапия может предотвратить развитие БА у ряда детей с АД [171]. Поиск совокупности клинических признаков, на основании которых можно было бы выявить детей с наиболее высоким риском развития 'A3 органов дыхания среди детей с относительно благоприятным течением АД с целью раннего терапевтического вмешательства, является необходимым и актуальным.

При изучении возрастной эволюции A3 внимание большинства исследователей направлено на изучение формирования БА у детей с АД. Вместе с тем, значение АР в возрастной трансформации A3 у дошкольников с АД менее изучено и требует дальнейшего освещения.

АР является широко распространённым заболеванием. Согласно эпидемиологическим данным, ему подвержено от 10 до 25% населения [61]. ' В разных регионах России распространённость АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% [31]. Хотя АР не является жизнеугрожающей болезнью, его симптомы оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни больных: физическую и социальную активность, когнитивные функции -снижение способности к восприятию новых знаний и навыков [49,55]. У больных АР часто выявляются сопутствующие заболевания: аллергический конъюнктивит, синуситы, острый и хронический отит, евстахиит, снижение слуха [2,30,61]. АР является фактором риска развития Б А [61,109,177]. Таким образом, данное заболевание представляет серьёзную медико-социальную ' проблему.

Исследование распространённости симптомов аллергических заболеваний у детей в рамках программы ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) показало, что от 0,8% до 14,95 % детей 6-7 лет и от

-61,4% до 39,7% детей в возрасте 13-14 лет имеют симптомы АР [176].

Предполагается, что АР у детей до 2 лет встречается очень редко [61,118]. В то же время, уже к 6 годам жизни его распространённость в некоторых популяциях может достигать 42% [177]. В последние годы проведён ряд исследований среди детей от 3 до 5 лет. Согласно полученным результатам, распространённость симптомов АР у детей от 3 до 5 лет в странах Европы составляет от 6,1% до 26,1%, что сопоставимо с данными, полученными среди детей от 6 до 14 лет [65,126,144,175,176]. Эти исследования показали, что АР у детей данной возрастной группы может быть тесно связан с другими АЗ, в том числе, с АД и БА [144,177]. Таким образом, АР может представлять собой не менее серьёзную проблему у детей до 6 лет, чем в более старшем возрасте. В целом, существует ограниченное число научных исследований, посвящённых АР у детей младше 6-ти лет, и особенно -младше 4 лет. Распространённость, особенности, течения и факторы риска развития АР, а также его связь с другими АЗ у дошкольников, являются мало ■ исследованными и нуждаются в дальнейшем изучении [2,49,126].

В эпидемиологических исследованиях последних лет среди детей от 6 до 14 лет показана широкая вариабельность распространённости АЗ в странах с различным уровнем жизни и климатогеографическими ,характеристиками [165,176]. Эти данные позволяют предполагать, что и у детей первых лет жизни в разных регионах могут иметься особенности развития АД, АР и БА. Существует ограниченное количество как одномоментных, так и проспективных исследований среди детей дошкольников, демонстрирующих возрастную эволюцию АЗ [65,112,144, • 169]. Большинство из них проведено в высокоразвитых странах, что не позволяет обобщать их результаты для стран с другим уровнем развития, «стиля жизни» и климатических особенностей.

Исходя. из приведённых выше фактов, целью настоящей работы явилось: определить значение атопического дерматита и аллергического ринита в возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространённость атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном административном округе г. Москвы.

2. Выявить клинические особенности аллергического ринита и атопического дерматита у детей данной возрастной группы.

3. Изучить связь аллергического ринита с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой у дошкольников.

4. Определить закономерности развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом в первые 5 лет жизни.

5. Выделить факторы риска ранней манифестации аллергического ринитам

Научная новизна \

Впервые определена распространённость АД, АР и БА среди детей от 1,5 до 4 лет жизни в Восточном округе г. Москвы. Выявлены клинические особенности АР у детей данной возрастной группы. Впервые научно I обоснованы критерии выделения детей с повышенным риском раннего развития АР. Показано, что у детей первых лет жизни АР является важным этапом возрастной трансформации аллергических болезней от АД к БА. Установлено, что больных этой возрастной категории АР тесно взаимосвязан с БА и предшествует её развитию. Выделены возрастные периоды наиболее высокой заболеваемости АР у дошкольников с АД. Доказано, что дети с АД имеют повышенную распространённость АР и БА как при персистенции I I симптомов болезни к 4-5 годам, так при наступлении стойкой ремиссии АД к данному возрасту.

Практическая значимость

Проведённое исследование позволило установить широкую распространённость и значительную гиподиагностику АД, АР и БА у детей в 'возрасте от 1,5 до 4 лет. Это обосновывает необходимость активного выявления АЗ среди детей данной возрастной категории с целью их своевременного лечения. Показано, что анкетирование родителей позволяет установить значительное число детей с наличием ранее не диагностированных АД, АР и БА.

Результаты исследования демонстрируют, что раннее выявление АР у детей первых 5 лет жизни может являться одной из важных мер профилактики БА. Выявление высокой частоты латентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у детей данной возрастной группы с АР подтверждает необходимость полноценного обследования этих больных с I целью своевременной выработки рекомендаций по элиминационным мероприятиям с целью предотвращения прогрессирования болезни ещё на доклинической стадии.

На основании результатов исследования разработаны рекомендации по наблюдению больных с АД. Определены критерии, позволяющие выделять среди детей первых лет жизни с АД пациентов, нуждающихся в особенно пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети с атопическим дерматитом имеют повышенный риск развития аллергического ринита и бронхиальной' астмы вне зависимости от особенностей течения болезни и нуждаются в длительном наблюдении даже при достижении стойкой ремиссии атопического дерматита в первые годы жизни.

2. В первые 5 лет жизни развитие аллергического ринита предшествует возникновению бронхиальной астмы и является её предиктором, в связи с чем меры профилактики бронхиальной астмы должны быть направлены на максимально раннее выявление аллергического ринита у дошкольников.

3. Детей 3-4 годов жизни с атопическим дерматитом следует рассматривать как целевую популяцию для внедрения программ, направленных на ранее выявление и адекватное лечение аллергического ринита с целью предотвращения его утяжеления, а также формирования бронхиальной астмы.

Внедрение в практику

Предложенные методы выявления АР и БА у дошкольников и разработанные рекомендации по наблюдению детей с АД используются в практической деятельности клинико-диагностических центров детских поликлиник №№ 7, 81 и детской поликлиники № 117 г. Москвы и рекомендуются для внедрения в работу педиатров и аллергологов.

Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ и CP РФ и иммунологического центра КБ № 83 МЗ и CP РФ 25 июня 2007 года. i Основные результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологи^ и иммунологии в 2006г., на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» в 2007г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и i

- 140 -ВЫВОДЫ

1. Распространённость атопического дерматита у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г. Москвы составляет 23,2% (95%С1 - 20,2-26,3). У I

97,9% детей с атопическим дерматитом симптомы болезни появляются в первые 2 года жизни. В исследуемой возрастной группе преобладает лёгкое течение заболевания, у 69,4% детей. Полная ремиссия атопического дерматита наступает у 48,3% детей к 4-му году жизни и у 67% - к 5-му.

2. Распространённость аллергического ринита среди детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г.Москвы составляет 9,9% (95%С1 - 7,9-12,3). Особенностями аллергического ринита у детей данной возрастной категории является наличие преимущественно круглогодичных симптомов, сенсибилизации к 2 и более группам аллергенов, а также преобладание в /спектре сенсибилизации аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам. Без целенаправленного опроса родителей более чем у 70% детей первых 4-х лет жизни аллергический ринит не диагностируется.

3. Распространённость бронхиальной астмы в Восточном округе г.Москвы у детей от 1,5 до 4 лет составляет 1,9% (95%С1-1,1-3,1). У 9,1% детей данной возрастной группы зафиксированы клинические проявления бронхиальной обструкции различной частоты.

4. Атопический дерматит является фактором риска развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей первых 5-ти лет жизни. На 5-м году жизни у детей с атопическим дерматитом аллергический 'ринит развивается у 34,1%, а бронхиальная астма - у 11,4% больных.

5. Факторами риска ранней манифестации аллергического ринита у детей с атопическим дерматитом являются: наличие аллергических болезней у родственников первой или второй линии родства, в первую очередь у матери, дебют атопического дерматита на первом году жизни и наличие сенсибилизации к аэроаллергенам, прежде всего - к пыльцевым и аллергенам шерсти кошки.

6. Аллергический ринит у детей первых пяти лет жизни является фактором риска развития бронхиальной астмы. I I

- 141

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В период диспансерных осмотров детей декретированных возрастов необходимо опрашивать родителей о наличии симптомов АД, АР и БА у их детей, согласно разработанной анкете. I

1 2. Дети с отягощённым по АЗ семейным анамнезом и манифестацией АД на первом году жизни должны быть отнесены в группу повышенного риска развития АР и БА. Вне зависимости от течения АД и состояния кожных покровов таких пациентов следует наблюдать не менее чем до 5 лет с акцентом на активное выявление симптомов АР и БА с 3-го года жизни. Дети данной категории, вне зависимости от течения АД подлежат аллергологическому обследованию.

3. Для аллергодиагностики у детей первых лет жизни необходимо шире использовать кожные прик-тесты. С целью выявления детей с 1 повышенным риском развития АЗ органов дыхания у детей с АД целесообразно использовать набор из 4-7 основных аллергенов: клещей домашней пыли, аллергенов кошки, собаки, смесей пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав. При выявлении сенсибилизации к аэроаллергенам необходима разработка индивидуального плана элиминационных мероприятий, терапии и наблюдения.

4. Вне зависимости от тяжести течения болезни дети с АР должны быть своевременно и полноценно обследованы для определения объёма необходимых терапевтических мероприятий и отнесены в группу риска ' развития БА.