Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у больных артериальной гипертонией

Зенин, Дмитрий Михайлович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у больных артериальной гипертонией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зенин, Дмитрий Михайлович Екатеринбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

Ы04608272

Зенин Дмитрий Михайлович

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А ИЮН 2010

Екатеринбург - 2010

004608272

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе общества с ограниченной ответственностью «Городская клиническая больница №41»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Смоленская Ольга Георгиевна

Оранский Игорь Евгеньевич; Архипов Михаил Викторович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций Доктор медицинских наук, профессор

Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечнососудистые заболевания, в том числе артериальная гипертония, по-прежнему доминируют в струюуре заболеваемости и смертности в развитых странах. В России гипертонической болезнью страдает около 40% взрослого населения.

В связи с этим ранняя диагностика атеросклеротических изменений сосудистой стенки у данного контингента больных становится наиболее актуальным.

Многочисленные исследования доказывают наличие клинической взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, а значит риском сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечнососудистой смертности.

Выявление основных факторов риска безусловно важно и имеет большое значение для диагностики атеросклероза в широкой клинической практике, но факторы риска нельзя приравнивать к самому атеросклеротическому процессу в сосудах, так как ни один ФР не имеет 100% совпадения с диагностикой атеросклероза и сформулированы они были при анализе заболеваемости, частоты проявлений острых сердечно-сосудистых катастроф или смертности. В связи с тем, что многие больные получают гиполипидемическую и гипотензивную терапию подсчет коэффициента коронарного риска у них затруднен и не всегда объективен. Выявляемость атеросклеротических изменений в коронарных артериях путем прямого рентгеноконтрастного исследования сосудов методом КТ КАГ дает возможность значительно более точно и на более ранних стадиях установить наличие атеросклероза.

Ранняя диагностика атеросклеротических изменений коронарных артерий способствует значительно более эффективной первичной и вторичной профилактике заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом, и, в первую очередь, ишемической болезни сердца.

Инвазивное исследование коронарных сосудов применяется в основном для диагностики клинически значимых стадий ишемической болезни сердца с целью уточнения объема необходимых хирургических реконструктивных вмешательств. Этот метод не годится для ранней доклинической диагностики атеросклероза.

В связи с этим большой интерес представляет прямое исследование коронарных сосудов без их катетеризации для выявления коронарного атеросклероза у данной категории больных.

Изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациентов с артериальной гипертонией, раннего выявления больных с высоким риском развития ИБС, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений.

Цель исследования

Выяснить особенности атеросклеротических изменений коронарных артерий у больных гипертонической болезнью без клинических проявлений ИБС с использованием компьютерной коронароангиографии и определить роль степени повышения артериального давления в развитии атеросклероза. Задачи исследования

1. Оценить состояние коронарного русла больных артериальной гипертонией по результатам КТ КАГ.

2. Сравнить состояние коронарного русла больных АГ и без артериальной гипертонии по результатам КТ КАГ.

3. Выявить особенности отложения и количество кальция в коронарных артериях по результатам методики Са-эсоге при КТ КАГ.

4. Сопоставить изменения в коронарных артериях с различными стадиями гипертонической болезни.

5. Сопоставить изменения в коронарных артериях с наличием различных факторов риска.

Научная новизна

По данным одномоментного исследования проведен анализ ангиографических результатов исследования коронарных артерий больных артериальной гипертонией и людей с нормальным артериальным давлением без клинических проявлений ИБС, т.е. на доклинической стадии атеросклеротического поражения, на мультидетекторном субсекундном компьютерном томографе.

Установлены особенности атеросклеротического поражения коронарных сосудов на различных стадиях гипертонической болезни.

Проведено сопоставление содержания кальция в коронарных артериях больных, страдающих гипертонической болезнью и нормотоников, при отсутствии клинических и функциональных проявлений ИБС с определением содержания кальция в коронарных сосудах по методике Са-эсоге.

Оценено влияние различных факторов риска развития ИБС (ДЛП, НУО, повышенная масса тела) на проявления атеросклероза коронарных артерий. Практическая значимость работы

Клинико-коронарографические сопоставления позволили выявить выраженную взаимосвязь артериальной гипертонии и атеросклероза, что важно для ранней диагностики атеросклероза и адекватного лечения больных артериальной гипертензией.

Заметное прогрессирование коронароатерогенеза при 2 и 3 стадиях АГ доказывает необходимость раннего начала лечения атеросклероза у больных артериальной гипертонией.

Особого внимания при профилактике и лечении атеросклероза заслуживают больные с сочетанием артериальной гипертонии, патологии углеводного обмена и повышенной массой тела.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод КТ КАГ для ранней диагностики атеросклероза коронарных артерий.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод комплексной оценки состояния коронарных артерий и подсчет количества кальция в сосудистой стенке внедрены в работу ООО «Городская клиническая больница №41» и Муниципального учреждения «Городская клиническая больница №40».

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов в ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, при проведении образовательных семинаров по проблеме атеросклероза и АГ с врачами терапевтами, кардиологами и неврологами города Екатеринбурга. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии (2006, 2010), на третьей конференции пользователей КТ сканерами Siemens Somaton World Meeting (Екатеринбург, 2006), на заседании областного общества терапевтов (2007,2009), на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии (2005, 2006, 2007), на Российской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Сашсг-Пегербург, 2004), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на 7-й международной научно-практической конференции (Москва, 2006). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК журнале.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который содержит 223 источника, в том числе 46 отечественных и 177 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 27 рисунками. Положения, выносимые на защиту.

1. У больных артериальной гипертонией без клиники ИБС атеросклеротические изменения в коронарных артериях встречаются значительно чаще, чем у людей такого же возраста с нормальным артериальным давлением.

2. АГ приводит к формированию кальцинированных бляшек, расположенных в стенке артерии и не вызывающих сужение просвета сосуда. Достоверно чаще встречается мношсосудистое поражение, с вовлечением ПМЖА, и диффузными изменениями по длинне сосуда.

3. Содержание кальция в коронарных артериях является надежным критерием диагностики коронарного атеросклероза у больных артериальной гипертонией и достоверно чаще встречается при АГ, чем в группе сравнения.

4. Степень повышения артериального давления связана с развитием прогрессировать атерогенных изменений в коронарных сосудах. Наиболее

значимые изменения, особенно при 3 степени АГ, касаются достоверного увеличения доли больных с прогностически неблагоприятным для развития ИБС содержанием кальция в сосудистой стенке.

5. Сочетание ДЛП, избыточного веса и НУО у больных АГ является неблагоприятным в плане развития атеросклероза. Шанс выявления патологии коронарных артерий у больных, имеющих указанные факторы риска, достоверно выше, чем в группе без указанных факторов риска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы обследования

В одномоментное исследование на условиях добровольного информированного согласия было включено 304 пациента, из них 269 мужчины. Средний возраст больных составил 52,71 ±7,9 года.

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины; возраст от 35 до 65 легг; больные гипертонической болезнью без клинических признаков ИБС; больные без ИБС и ГБ, с наличием сердечно-болевого синдрома.

Критериями исключения из исследования являлись: нарушения ритма сердца и проводимости; ХСН более 2 функционального класса; хроническая почечная и печеночная недостаточность более 1 степени; невозможность задержки дыхания (для избежания артефактов при КТ КАГ); непереносимость контрастного вещества при проведении КТ КАГ; беременность. Основным критерием исключения из исследования было наличие ИБС.

Больные были разделены на две группы: 1) с артериальной гипертонией (основная, 141 человек); 2) с нормальным артериальным давлением (группа сравнения, 163 человека). Среди больных основной группы было 33 человека страдающих ГБ 1 ст, 94 человека с ГБ 2 ст, и 14 человека с ГБ 3 ст.

По основным демографическим показателям (пол и возраст) различий между группами не было выявлено (таблица 1).

Следует отметить, что все основные факторы риска встречались у больных АГ достоверно чаще, чем в группе сравнения. 0111 наличия ожирения 10,08 (95% ДИ 4,89-20,77). ОШ наличия НУО 5,95 (95% ДИ 3,06-11,58). ОШ развития ДЛП при АГ в сравнении с нормотониками составило 2,59 (95% ДИ 1,61- 4,17). Патологические изменения касались всех атерогенных компонентов липидного спектра (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ) (рисунок 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика и факторы риска больных основной группы _и группы сравнения __

Показатель ГБ, п= 141 Без ГБ, п = 163 Pl-2

Средний возраст, М ± о 52,96±7,62 52,31±8,41 0,741

Мужчины, п (%) 127 (90,07%) 142(87,11%) 0,090

Женщины, п (%) 14(9,92%) 21 (12,88%) 0,113

САД, мм. рт. ст. 148,12±19,61 121,04±6,01 <0,001

ДАД, мм. рт. ст. 93,44±11,43 86,70±5,92 <0,001

ДЛП, п (%) 100 (70,92%) 79(48,47%) <0,001

НУО, п (%) 48 (34,04%) 13 (7,97%) 0,001

Гликемия натощак, ммоль/л 6,06±2,16 5,54±1,37 0,371

Гликемия после нагрузки, ммоль/л 7,25±3,25 7,31±1,95 0,831

25<ИМТ<30, п (%) 24 (17,02%) 43 (26,38%) <0,001

ИМТ>30,п(%) 56 (39,71%) 10(6,13%) <0,001

ОХС, ммоль/л 5,99±1,09 5,61±0,85 0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,45±0,98 3,07±1,0 0,001

ХСЛПОНП, ммоль/л 0,85±0,38 0,7±0,40 0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,68±0,39 1,81±0,28 0,001

ТГ, ммоль/л 2,01±1,17 1,67±0,98 0,001

КА 2,68±0,98 2.17±0,82 0,001

НОРМОТОНИЛИ

длп

НУО Ожирение

Осноонэя группа

Рис. 1. Отношение шансов выявления факторов риска у больных АГ и в группе сравнения

В ходе исследования все больные были обследованы по установленному протоколу, который включал в себя:

• общеклиническое обследование (осмотр больного, клинические и биохимические анализы, рентген, ФГС);

• дополнительные методы обследования (сахар крови и глюкозо-толерантный тест, постпрандиальный сахар у больных СД 2 типа); липидный спектр; велоэргометрическое тестирование или холтеровское мониторирование, ЭКГ;

• специальные методы обследования - КТ КАГ.

Компьютерная коронароангиография проводилась всем пациентам после подписания информированного согласия с подробным разъяснением механизма проведения процедуры и возможных побочных действий и осложнений.

Исследование коронарных сосудов проводилось на мультидетекторном компьютерном томографе (MDCT) Somatom Sensation 16, Siemens, с толщиной среза 1,0 мм, время сканирования 20-25 сек. Данный метод является безопасным, без катетеризации сосудов методом скрининговой оценки состояния коронарных артерий.

Статистическая обработки результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Excel», «SPSS Inc.» (версия 17) с применением методов корреляционного анализа для непараметрических данных. Результаты были представлены в виде среднеарифметического значения ± стандартное отклонение (M ± a), a также в процентах.

При сравнении количественных признаков более двух групп использовался дисперсионный анализ. Различия считались достоверными при вероятности Р<0,05. Отношение шансов рассчитывалось с помощью программы «Epicalcs». Различия считались значимыми, если доверительный интервал не включал значение 1,0. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом городской больницы №41 г. Екатеринбурга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты компьютерной коронарографии

Исследование коронарных артерий проводилось по данным компьютерной КАГ для выявления атеросклеротических изменений сосудов с оценкой следующих показателей:

1. Наличие атероматозных изменений в коронарных артериях.

2. Абсолютное количество кальция в коронарных сосудах (показатель Агатстона).

3. Тип атероматозной бляшки (мягкие, кальцинированные, смешанные) Под смешанными бляшками понимался гетерогенный характер бляшки, состоящей из мягкого и кальцинированного компонентов.

4. Характер роста бляшки (эндовазальный, экстравазальный, смешанный, циркулярный). Под смешанным ростом имеется ввиду наличие эндовазального и экстравазалыгого расположения бляшек в разных сегментах сосудов у одного больного.

5. Количество пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое поражение).

6. Преимущественная локализация атероматозных бляшек в основных коронарных сосудах (ОС JIKA и ПМЖА, ПКА, OA).

7. Распределение атероматозных поражений в сосудах (проксимальный, средний, дистальный сегменты, либо диффузное поражение сосудов), причем ОС JIKA принимался за один сегмент.

8. Количество гемодинамически значимых стенозов (более 50% просвета сосуда) и гемодинамически не значимых стенозов (менее 50% просвета сосуда). Результаты исследования коронарных артерий представлены в таблице 2.

При анализе КТ коронарограмм обследованных больных было установлено, что атеросклеротические изменения разной степени выраженности выявлялись у 96 из

141 больного артериальной гипертонией, что составляет 68,08% и достоверно больше, чем в группе сравнения (46,01%).

Включения кальция в стенке коронарных сосудов при артериальной гипертонии были обнаружены у 91 больного (64,53%) . Это также достоверно превышает аналогичные данные группы сравнения - 69 пациента (42,33%), р<0,001. Атеросклеротические бляшки с включением кальция дифференцировались как кальцинированные или смешанные.

Прогностически значимым для развития ИБС является содержание кальция, превышающее 75 процептилей по таблице отклонений показателя Агатстона. При наличии АГ установлено достоверно большее количество больных по сравнению с нормотониками, имеющее прогностически незначимое для развития ИБС содержание кальция в коронарных сосудах, 63 (44,68%) и 48 (29,44%) соответственно, р=0,006. Больных с прогностически значимым кальцинозом (>75 процентилей) при АГ было больше, 28 (19,85%), чем в группе сравнения, 21 (12,88%), но различия статистически недостоверны, р=0,100.

Мягкие бляшки (молодые и менее стабильные) встречались у небольшого числа больных в обеих группах с одинаковой частотой, у 5 больных (3,54%) в основной фунпе и у 6 (3,68%) в группе сравнения, р=0,950.

В начале формирования атеросклеротической бляшки рост ее происходит внутрь стенки сосуда (экстравазально), а при прорастании приблизительно 40% толщины сосуда начинается рост бляшки в просвет сосуда (эндовазально), который в последствии приводит к формированию стенозов. У большинства больных АГ (47 человек - 33,33%) рост атсросклеретических бляшек носил экстравазальный характер, что говорит о ранних стадиях атеросклеротического процесса. В ГС больных с экстравазальным расположением атеромы было в 2 раза меньше чем в основной (28 человека - 17,17%, р=0,001). Смешанный рост бляшки встречался также почти в 2 раза чаще при наличии АГ по сравнению с больными без АГ, у 25 человек (17,73%) и 15 (9,20%) соответственно, р=0,029.

Атеросклеротические изменения были выявлены во всех 4 исследованных коронарных артериях, но частота их поражения была различной. Патология ПМЖА обнаружена более чем у половины больных АГ - 84 больных (59,57%), изменения в ПКА и ОА отмечались почти одинаково: 38 больных (27,01%) и 42 больных (29,78%), соответственно, поражения ствола ЛКА выявлены у 14 больных (9,92%). В ГС изменения в сосудах были похожими по локализации, но в ПМЖА встречались достоверно у меньшего количества больных, у 64 человек (39,26%), р<0,001, что подтверждает универсальность поражения коронарных сосудов атеросклеротичееким процессом при различных факторах риска.

У 42 больных (29,78%) было однососудистое поражение, в основном оно касалось ПМЖА, самого крупного и значимого коронарного сосуда, питающего перегородку, переднюю стенку, верхушку и часть боковой стенки левого желудочка. В ГС частота 1-но сосудистого поражения была достоверно реже, 30 больных (18,40%), р= 0,020.

Многососудистое поражение зарегистрировано у больных АГ достоверно чаще, чем в группе сравнения (38,29% и 27,60% соответственно, р=0,048).

Таблица 2

Коронарографические показатели больных с ГБ и без ГБ

Показатель ГС,п=163 чел. (%) ОГ,п=141 чел. (%) ГБ 1ст,33 чел. (%) ГБ 2ст,94 чел. (%) ГБ Зет,14 чел. (%)

Патология артерий 75(46,01) 96 (68,08)* 19(57,57) 67 (71,27)* 10(71,42)

Кальцинация артерий 69 (42,33) 91 (64,53)* 17(51,51) 64 (68,08)* 10(71,42)*

Отклонение Агатстона<75 проц 48 (29,44) 63 (44,68)* 12(36,36) 46 (48,93)* 5(35,71)

Отклонение Агатстона >75 проц 21 (12,88) 28(19,85) 5(15,15) 18(19,14) 5 (35,71)*

Мягкая бляшка 6 (3,68) 5 (3,54) 2(6,06) 3(3,19) -

Смешанная бляшка 25 (15,33) 27(19,14) 7(21,21) 18(19,14) 2(14,28)

Кальцинированная бляшка 44 (27,00) 64 (45,39)* 10 (30,30) 46 (48,93)* 8(57,14)*

Экстравазальный рост 28(17,17) 47 (33.33)* 9 (27,27) 32 (34,04)* 6 (42,85)*

Эндовазальный рост 10(6,13) 5(3,54) 1 (3,03) 4 (4,25) -

Смешанный рост 15 (9,20) 25 (17,73)* 6(18,18) 18(19,14)* 1 (7,14)

Циркулярный рост 22(13,49) 19(13,47) 3 (9,09) 13 (13,82) 3 (21,42)

Однососудистое поражение 30(18,40) 42 (29,78)* 5(15,15) 32 (34,04)* 5(35,71)

Много сосудистое 45 (27,60) 54 (38,29)* 14 (42,42) 35 (37,23) 5 (35,71)

ОС ЛКА И (6,74) 14 (9,92) 3 (9,09) 10(10,63) 1 (7,14)

ПМЖА 64 (39,26) 84 (59,57)* 18(54,54) 56 (59,57)* 10(71,42)*

ОА 35 (21,47) 42 (29,78) 11 (33,33) 27 (28,72) 4 (28,57)

ПКА 34 (20,85) 38 (27,01) 9 (27,27) 25 (26,59) 4 (28,57)

Поражение 1\трети 44 (27,00) 50 (35,46) 10 (30,30) 36 (38,29) 4 (28,57)

Поражение 2\трети 12 (7,36) 13 (9,21) 2 (6,06) 9 (9,57) 2(14,28)*

Поражение ЗУгрети 1 (0,61) 1 (0,71) - 1 (1,06) -

Диффузное поражение 17(10,43) 32 (22,69)* 7(21,21) 21 (22,34)* 4 (28,57)

Патология КА без стенозирования 43 (26,38) 62 (44,00) 11 (33,33) 44 (46,80) 7 (50,00)

Коронарные стенозы 32(19,63) 34 (24,11) 8 (24,24) 23 (24,46) 3(21,42)

незначимые 16(9,81) 17(12,05) 3 (9,09) 12(12,76) 2 (14,28)

значимые 16(9,81) 17(12,05) 5(15,15) 11 (11,70) 1 (7,14)

*р<0,05 с ГС

Диффузные изменения в 2 или 3 сегментах в 2,2 раза чаще встречались у больных артериальной гипертонией (22,69% и 10,43% соответственно, р=0,004). Наиболее часто изменения касались проксимальных сегментов.

У больных АГ достоверно чаще определяются атеросклеротические изменения в коронарных артериях, не вызывающие стенозирования сосуда, подобная патология была у 62 больных (44,00%) АГ и у 43 человек (26,38%) ГС, р>0,05. Уменьшение просвета сосуда за счет развития атеросклеротических изменений в артериальной стенке без клинических проявлений ИБС выявлено у 34 больных (24,11%) ОГ и у 32 больных (19,63%) ГС, то есть несколько чаще при АГ, р>0,05.

Следует отметить, что при отсутствии стенозирования у больных АГ преобладали кальцинированные атеросклеротические бляшки (55 больных -88,70%) с экстравазальным ростом у 43 больных (69,35%). При наличии гемодинамически незначимых стенозов такие изменения выявлены у 5 больных (14,70%), р<0,01, а при наличии гемодинамически значимых стенозов - у 4 больных (11,76%), р<0,01. Больные с гемодинамически значимыми стенозами характеризовались наличием смешанных атеросклеротических бляшек (12 человек - 35,29%) с циркулярным ростом у 5 больных (14,70%). При наличии гемодинамически незначимых стенозов такие изменения встречались достоверно реже (у 9 больных - 26,47%), а при отсутствии атеросклеротических стенозов коронарных артерий лишь у 6 больных (9,67%), р <0,05 в обоих случаях. Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью стенотических изменений коронарных артерий и смешанным типом формирования атеросклеротической бляшки (г= 0,59, р<0,001), между степенью стенотических изменений коронарных артерий и смешанным ростом атеросклеротической бляшки (г= 0,47, р<0,001), между степенью стенотических изменений коронарных артерий и диффузными изменениями коронарных артерий (г= 0,40, р<0,001), между степенью стенотических изменений коронарных артерий и содержанием кальция в коронарных сосудах (г= 0,37, р<0,001), между содержанием кальция в коронарных артериях и трехсосудиетым поражением (г= 0,55, р<0,001).

В ГС качественная характеристика атеросклеротических изменений коронарных артерий была иной. Мягкие бляшки были обнаружены только у больных со стенозами коронарных артерий, у 5 человек (15,62%) с наличием гемодинамически незначимых стенозов и у 1 больного (3,12%) с гемодинамически значимым стенозом. Смешанные атеросклеротические бляшки были выявлены у 4 больных (9,30%) без стенотических изменений в коронарных артериях, у 10 больных (31,25%) с гемодинамически незначимыми стенозами и у 11 человек (34,37%) с гемодинамически значимыми стенозами. Наиболее существенные отличия касались кальцинированных атеросклеротических бляшек. Такие встречались у 39 больных (90,69%) ГС без признаков сужения просвета коронарных артерий, причем в 25 случаях (58,14%) рост бляшки был экстравазальным.

В ГС установлена достоверная связь средней силы между возрастом больных и распространенностью атеросклеротического процесса (г= 0,43, р<0,001) и между возрастом и количеством кальция в сосудах (г= 0,35, р<0,001), что свидетельствует о физиологических особенностях старения организма.

Таким образом, можно предполагать, что процессы атерогенеза с формированием стенотических изменений коронарных артерий у больных АГ идут по стандартному сценарию, схожему с изменениями в группе сравнения, но встречаются чаще и выражены сильнее, чем при отсутствии повышенного АД. Наиболее характерным является формирование кальцинированных бляшек с экстравазальным ростом у людей без признаков стенозирования. При наличии стенозов достоверно чаще выявляются смешанные и мягкие бляшки, прогностически менее благоприятные в плане развития острых сосудистых катастроф.

По мере повышения артериального давления выявлена тенденция к нарастанию атеросклеротических изменений коронарных артерий. Особенно это касается содержания кальция (при 1 степени повышения АД - в 51,51% случаев, при 2 степени повышения АД - у 68,08%, а у больных с 3 степенью АГ-у 71,42%), показателя Агатстона более 75 процентилей (15,15,%, 19,14% и 35,71% соответственно), однососудистого поражения (15,15%, 34,04% и 35,71% соответственно) (рисунок 2).

Поражение без стенозирования Поражение среднего сегмента Однососудистое поражение Циркулярный рост >75 проц Наличие Са

0% 30% 60% 90%

Рис. 2. Частота поражения атеросклеротических изменений коронарных артерий при разных степенях АГ.

Таким образом, атеросклеротические изменения коронарных сосудов выявляются у 68,08% больных АГ без клинических и функциональных проявлений ИБС. Выявляется повышенное содержание кальция в коронарных сосудах, различные по качеству, локализации и распространенности атеросклеротические бляшки во всех основных коронарных артериях с максимальным поражением ПМЖА. Установлена тенденция прогрессировавия атеросклеротического процесса при АГ по мере повышения артериального давления.

В ОГ никаких взаимосвязей возраста и изменения сосудов установлено не было, что подтверждает патологический характер обнаруженных изменений. Кроме этого в обеих группах была установлена достоверная, одинаковой степени выраженности взаимосвязь между различными проявлениями атеросклеротического процесса.

■ АГЗст ИАГ2СТ □ АГ 1 ст

о гс

Отношение шансов развития атеросклероза коронарных артерий у больных с артериальной гипертонией и группы сравнения

Шанс развития атеросклероза коронарных артерий у больных ГБ достоверно выше, чем в группе сравнения (ОШ 2,54, 95%ДИ 1,50-4,00). Прослеживается достаточно четкая тенденция в нарастании патологических изменений по многим важным характеристикам атеросклеротического процесса, в зависимости от степени повышения АД. В первую очередь это относится к увеличению количества больных с различными проявлениями коронарного атеросклероза, ОШ этих проявлений по сравнению с контрольной группой больных АГ 1 ст составила 1,59, для больных АГ 2 ст - 2,91, для пациентов с АГ 3 ст - 2,93.

Значительно нарастает вероятность обнаружения кальция в венечных артерий: у больных АГ 1 ст этот показатель составил 1,45, у больных АГ 2 ст -2,9, у больных АГ 3 ст - 3,40.

Шанс выявления значительной кальцинации (>75 процентилей по Агатстону), что является установленным фактором риска развития ИБС и требует медикаментозного лечения, также закономерно увеличивается по мере повышения АД: ОШ у больных АГ 1 ст составляет 1,21 (95% ДИ 0,42-3,47), у больных АГ 2 ст - 1,6 (95% ДИ 0,9-3,14), у больных АГ 3 ст - 3,75 (95% ДИ 1,15-12,29, р<0,01).

Кроме этого нарастает шанс атеросклеротического поражения ПМЖА: ОШ при АГ 1 ст - 1,85 (95% ДИ 0,87-3,94), при АГ 2 ст - 2,28 (95% ДИ 1,36-3,83), при 3 ст - 3,87 (95% ДИ 1,16-12,86); выявления кальцинированных бляшек: ОШ при АГ 1 ст - 1,17 (95% ДИ 0,52-2,67), при АГ 2 ст - 2,59 (95% ДИ 1,52-4,41), при 3 ст - 3,60 (95% ДИ 1,18-10,98) и бляшек с циркулярным ростом: ОШ при АГ 1 ст-0,64 (95% ДИ 0,18-2,27), при АГ 2 ст - 1,02 (95% ДИ 0,49-2,15), при 3 ст - 1,74 (95% ДИ 0,45-6,76).

Дифф лораж КА Пораж ПМЖА Циркулярный рост Экстравазальный рост Са бляшки >75 проц Наличие Са Патология КА

12,31

.............................................НТО 238

ЕШЩГТ02

И 0.64

ШПЕШЕ -> 1,85 I Г.Т4

тнмптпшпппнтшапниннишптниншинт

гбот

!||.И.|||И!||И.|||М|||||.|,|М1ЧЧЯ!И

ii.wiiiiin.im 1,45 I

3,43

I 3,61 I 3,60

3,40

о л. 2'93

2.91

3.87

■ АГ 3 ст ШАГ 2 ст □АГ 1 ст

Рис. 4. Отношение шансов выявления атеросклеротических изменений коронарных артерий при разных степенях АГ

Значение факторов риска в развитии коронарного атеросклероза

Комбинация различных факторов риска характерна для большинства больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты, полученные нами при анализе ФР 304 пациентов, подтверждают, что наиболее характерными для больных АГ являются сочетание АГ с ДЛП, НУО и повышенной массой тела (ПМТ). Теоретический и практический интерес представляют особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий больных, имеющих по 2 фактора риска. С этой целью мы выделили из всей когорты больных группы, имеющие и не имеющие по 2 ФР и сравнили полученные показатели с ОШ атеросклеротических изменений при анализе 1 ФР (АГ). Сочетание АГ и ДЛП приводит к достоверному увеличению шанса однососудистого поражения (ОШ 2,57, 95% ДИ 1,22 - 5,42, р=0,012) с экстравазальным ростом бляшки бляшки (ОШ 3,27, 95% ДИ 1,53 - 6,98, р=0,002) и к достоверному увеличению шанса развития гемодинамически незначимых стенозов (ОШ 2,99,95% ДИ 0,93 - 9,54, р=0,055), а также к уменьшению шанса кальцинации сосудов (ОШ 1,80, 95% ДИ 1,00 - 3,25 р=0,049, что меньше, чем ОШ в основной группе и группе сравнения). По-видимому, на ранних стадиях атерогенеза ДЛП не является таким мощным стимулом для развития атеросклеротических изменений коронарных артерий на ранних доклинических стадиях, как АГ. При появлении ДЛП процесс атерогенеза прогрессирует в сторону стенозирования и развития ИБС (рисунок 5).

АГ-ДЛП-

АГ+ДЛП+

АГ- НУО-

АГ+ НУ0+

Плож»»ыКА НигочиекшьцлицииКА Отхлоир»»« Arjt стона «75 ррсц ЭймрлгшРкммй рост Од w oty дн; то ? nopci: ад «г?

П4!*СА Коронарные С7я<сг.>ы

Патология артерий

Наличие кальцинами артерий

Отетоненме Ai атасна «75 проц

Кап ьцини рс евнн ая бп au та сжстргеаапы^й рост Односкул истое яорак^низ

ПМЖА Псрэ*ени» IVipem

Рис. 5. Отношение шансов возникновения патологии коронарных артерий у пациентов АГ+ДЛП+ и АГ-ДЛП-, АГ+НУО+ и АГ-НУО-.

Сочетание АГ с НУО приводит к достоверному и значительному росту шанса развития атеросклеротических изменений в венечных артериях (0111 2,58, 95% ДИ 1,29-5,14, р=0,006), к увеличению содержания кальция в сосудах (ОШ 2,79, 95% ДИ 1,43-5,45, р=0,002), к достоверному увеличению шанса однососудистого поражения (ОШ 2,27, 95% ДИ 1,09 - 4,73, р=0,025) с вовлечением ПМЖА (ОШ 2,81, 95% ДИ 1,43 - 5,53, р=0,002) с экстравазальным ростом бляшки (ОШ 3,68,95% ДИ 1,83-7,43, р<0,001) (рисунок 5).

Присоединение ПМТ к АГ также ведет к увеличению шанса атеросклеротических изменений в коронарных артериях (ОШ 3,59, 95% ДИ 1,92-6,76, р<0,001) с выраженной кальцинацией сосудов (ОШ 3,30, 95% ДИ

1,79-6,06, р<0,001) и поражением ПМЖА ПМЖА (ОШ 3,18, 95% ДИ 1,74 -5,80, р<0,001) (рисунок 6).

АГ-ПМТ- ' АГ+ПМТ+

Патология артерий -«--

Налиме кальцинации артерий -«--

Откдо« енмя Агатстона <75 проц

Отклонение А^э гстона ^75 проц

Кальцинированная бпяшга -О--

Экстра вэтальный рост -•-

Смешанный рост

Сам ос осуди пп е поражение

ПМЖА

Поражение 1Ттрети -•-

Рис. 6. Отношение шансов возникновения патологии коронарных артерий у пациентов АГ+ПМТ+ и АГ-ПМТ-.

Таким образом, на доклинической стадии атеросклероза артериальная гипертония является одним из наиболее существенных факторов риска развития клинических проявлений атеросклероза, степень повышения АД связана с прогрессированием атерогенных изменений в коронарных сосудах, а присоединение других факторов риска (ДЛП, НУО и ПМТ) приводят к прогрессированию и некоторым особенностям атерогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Атеросклеротические изменения коронарных сосудов у людей в возрасте 52,71±7,9 лет при наличии АГ и без клинических и функциональных признаков ИБС встречаются в 68,08% случаев, что достоверно чаще, чем в группе сравнения больных с нормальным артериальным давлением и отсутствием ИБС (46,01%). ОШ 2,54; 95% ДИ 1,56-4,00, р =0,015.

2. Количество больных с включением кальция в венечных сосудах достоверно выше при АГ (64,53%), чем в группе сравнения (42,33%), р<0,001. Среднее содержание кальция по Са-Бсоге при АГ составило 123,7±351,8 ед. Агатстона, в группе сравнения - 77,2±191,3 ед. Агатстона, р<0,05.

3. На доклинических стадиях атеросклероза в коронарных артериях у больных АГ преобладают кальцинированные бляшки, ОШ 2,24, (95% ДИ 1,393,63, р=0,001), расположенные в стенке артерии и не вызывающие сужение просвета сосуда, (33,33% больных в основной группе и 17,17 % больных в группе сравнения), ОШ 2,41 (95% ДИ 1,14-4,12, р= 0,001). Достоверно чаще встречается многососудистое поражение, ОШ 1,63 (95% ДИ 1,00-2,6 4, р=0,048) с вовлечением ПМЖА, ОШ 2,27 ( 95% ДИ 1,43-3,61, р<0,001 ) и диффузными изменениями по длине сосуда, ОШ 2,52 ( 95% ДИ 1,33-4,77, р=0,004).

4. Установлено отчетливое прогрессирование атеросклеротического процесса по мере утяжеления гипертонической болезни, выявлены разной силы

корреляционные связи между степенью стеноза и количеством кальция у пациентов с ГБ 1 и 3 ст (г1 =0,576, р<0,001 и гЗ=0,504, р<0,05), количеством кальция и 3-х сосудистым поражением у пациентов с ГБ 3 ст (г=0,849, р<0,001). При ГБ 2 ст шанс развития атеросклеротических изменений коронарных артерий достоверно увеличивается в 2,9 раза. ОШ 2,91 ( 95% ДИ 1,69-5,00, р <0,001). При ГБ 3 ст достоверно нарастает количество больных с прогностически значимым для развития ИБС содержанием кальция в коронарных сосудах, ОШ 3,75 (95% ДИ 1,15-12,29, р= 0,021).

5. Наличие артериальной гипертонии и других факторов риска (ДЛП, НУО или ПМТ) приводит к увеличению шанса развития атеросклероза и некоторым особенностям атерогенеза.

6. Проведение КТ КАГ дает возможность выделять больных с высоким риском развития ИБС для проведения адекватных мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При АГ достоверно чаще, чем в группе сравнения встречаются такие факторы риска ИБС, как ДЛП (70,92% больных АГ и 48,47% больных группы сравнения), избыточная масса тела и ожирение (56,73% и 32,51% соответственно) и различные нарушения углеводного обмена (34,04% и 7,97% соответственно), что необходимо учитывать при обследовании и лечении больных.

2. Прямое исследование коронарных артерий методом КТ КАГ является более информативным для диагностики атеросклеротических поражений коронарных артерий по сравнению с выявлением факторов риска развития атеросклероза и позволяет выявить больных на доклинической стадии болезни.

3. Больным АГ необходимо максимально рано начинать профилактику и лечение атеросклероза, в связи со значительными атеросклеротическими изменениями коронарных артерий.

4. Больные с сочетанием АГ с другими ФР (ДЛП, НУО или ПМТ) должны подвергаться тщательному диспансерному наблюдению и активной первичной профилактике ИБС в связи с высоким риском выраженных атеросклеротических изменений в коронарных сосудах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зенин Д. М. Значение артериальной гипертонии и нарушений углеводного обмена в развитии коронарного атеросклероза / Д.М. Зенин, ВЛ.Макарова, ОГ. Смоленская [и др.]// Системные гипертензии -2008.-№ 1-С. 9 -13.

2. Зенин Д. М. Значение отдельных факторов риска в развитии коронарного атеросклероза и ИБС по данным компьютерной коронароангиографии / ДМ. Зенин, В Л. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Сборник научных трудов сотрудников МУ «Городская клиническая больница №40».- Екатеринбург, 2008.- С. 18 -19.

3. Зенин Д. М. Современные методы диагностики атеросклероза / Д.М.Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Вестник УрГМА.- выпуск 15-Екатеринбург, 2006,- С. 91 - 94.

4. Зенин Д. М. Чувствительность скрининговой мультидетекторной компьютерной томографии коронарных артерий / ДМ. Зенин, В Л. Макарова, О.Г. Смоленская // Российский национальный конгресс кардиологов: сборник тезисов-М.-2006,- С. 222.

5. Зенин Д.М. Патология коронарного русла у больных с нарушением углеводного обмена / Д.М. Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Российский национальный конгресс кардиологов: сборник тезисов.- М,- 2006.- С. 341.

6. Зенин Д.М. Роль нарушений углеводного обмена (НОУ) в развитии коронарного атеросклероза / ДМ. Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская // IV съезд кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики

к высоким технологиям»: Сборник материалов,- Ханты-Мансийск, 2009- С. 209.

7. Зенин ДМ. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий при патологии углеводного обмена / Д.М. Зенин, В Л. Макарова, О.Г.Смоленская // Уральский медицинский журнал,-Екатеринбург, 2007.- С. 46 - 51.

8. Зенин ДМ. Значение отдельных факторов риска в развитии коронарного атеросклероза и ИБС / Д.М. Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов: сборник тезисов Уральской региональной научно-практической конференции,- Екатеринбург, 2007,-С. 87.

9. Зенин ДМ. Изменения коронарных артерий у пациентов с метаболическим синдромом / Д.М. Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Клиницист,-2007-№1.- С. 67.

10. Зенин Д.М. Коронарный атеросклероз и нарушение углеводного обмена / Д.М. Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Сборник научных трудов сотрудников МУ «Городская клиническая больница №40».- Екатеринбург, 2008.- С. 31-32.

11. Зенин Д.М. Патология коронарного русла у больных с нарушением углеводного обмена и больных с ИБС / Д.М. Зенин, В Л. Макарова, ОГ.Смоленская // Российский национальный конгресс кардиологов: сборник тезисов,- М,- 2006.- С. 153.

12. Зенин Д.М. Роль нарушений углеводного обмена в развитии коронарного атеросклероза / Д.М. Зенин, В Л. Макарова, О.Г. Смоленская [и др.] // Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов: сборник тезисов Уральской региональной научно-практической конференции,- Екатеринбург, 2007.- С. 85.

13. Зенин Д.М. Состояние коронарного русла у больных ИБС и нарушением толерантности к глюкозе / Д.М, Зенин, ВЛ. Макарова, О.Г. Смоленская // I Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: сборник тезисов.- М.- 2006.- С. 21.

14. Зенин Д.М. Состояние коронарных сосудов у больных с артериальной гипертонией / О.Г. Смоленская, ДМ. Зенин, ВЛ. Макарова // Российский национальный конгресс кардиологов: сборник тезисов. - М.- 2006.- С. 348.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГГН - гипергликемия натощак

ДАД - диасголическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ДЛП - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

КАГ - коронароангиография

КТ КАГ - КТ коронароангиография

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛС - липвдный спектр

МСКТ - многосрезовая компьютерная томография

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НУ О - нарушение углеводного обмена

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОХС - общий холестерин

0111 - отношение шансов

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СРБ - С-реакгивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ-триглицериды

ФР-фактор риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ЭКГ - электрокардиография

Зенин Дмитрий Михайлович

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 11.05.2010 г.

Подписано в печать 11.05.2010 г. Объем 1,12 п.л. Формат 64x84. Тираж 100 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИРА УТК (полиграфическое предприятие). Заказ №441. 620219, г. Екатеринбург, ул. 3

Оглавление диссертации Зенин, Дмитрий Михайлович :: 2010 :: Екатеринбург

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3'

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОЛОГИЮ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

1.1. Современные представления об атеросклерозе

1.2. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом

1.3. Артериальная гипертония - фактор риска коронарного атеросклероза

1.4. Инструментальная диагностика атеросклероза

1.5. Возможности компьютерной томографии коронарных сосудов

1.6. Сравнение инвазивной коронарографии и компьютерной томографии коронарных сосудов

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация исследования

2.2. Характеристика основной группы больных 31.

2.3. Характеристика группы сравнения

2.4. Сравнительная характеристика исследуемых групп больных

2.5. Методы обследования

2.6. Методики анализа результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ КОРОНАРОГРАФИИ

3.1. Коронарографическая характеристика больных артериальной гипертонией

3.2. Коронарографические показатели группы сравнения

3.3. Сопоставление результатов коронарографических исследований основной группы и группы сравнения

3.4. Сопоставление результатов коронарографических исследований в зависимости от степени гипертонической болезни

ГЛАВА 4. ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ КОМБИНАЦИЙ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ

КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ АГ

4.1. Отношение шансов развития атеросклероза коронарных артерий у больных с артериальной гипертонией и группы сравнения

4.2. Значение факторов риска в развитии коронарного атеросклероза

4.2.1. Отношение шансов атеросклеротического поражения КА у больных АГ и ДЛП

4.2.2. Отношение шансов атеросклеротического поражения КА у больных АГ и НУО.

4.2.3. Отношение шансов атеросклеротического поражения КА у больных АГ и ПМТ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Зенин, Дмитрий Михайлович, автореферат

Актуальность темы

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечнососудистые заболевания, в том числе артериальная гипертония, по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах [25, 31]. В России гипертонической болезнью страдает около 40% взрослого населения [1, 46]. У женщин АГ встречается значимо чаще, чем у мужчин, сочетаясь с ожирением и СД [10].

Многочисленные исследования доказывают наличие прямой взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, а значит риском сердечнососудистых осложнений [126, 139, 184]. Мета-анализ MacMahon et al, подтвердил, что вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД [146]. Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно-сосудистой смертности [126, 139, 184].

Взаимосвязь между АГ и атеросклеротическим поражением вполне объяснима. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии как АГ, так и ИБС. Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (ИМ) [76, 182]. Особый интерес вызывает тот факт, что нарушения эндотелий-зависимой регуляции тонуса коронарных артерий создают дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся анатомическому.

Не менее значимо, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, может сочетаться с ишемией миокарда даже в отсутствие атеросклероза коронарных, артерий. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что при ГЛЖ происходит снижение функционального резерва коронарного кровотока, обусловленное целым комплексом механизмов [113].

Таким образом, есть предпосылки считать, что АГ является достоверным фактором риска, стимулирующим развитие и утяжеляющим течение атеросклеротического поражения коронарных артерий. Но все имеющиеся заключения сделаны в основном на основании данных эпидемиологических исследований, по конечным точкам.

Ранняя диагностика атеросклеротических изменений коронарных артерий • способствует значительно более эффективной первичной и вторичной профилактике заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом, и, в первую очередь, ишемической болезни сердца.

Инвазивное исследование коронарных сосудов применяется в основном для диагностики ишемической болезни сердца с целью уточнения объема необходимых хирургических реконструктивных вмешательств. Этот метод не годится для ранней доклинической диагностики атеросклероза и, учитывая возможность безболевых эпизодов ишемии у пациентов с гипертонической болезнью, не может эффективно использоваться у данной категории больных, • для ранней диагностики.

Выяснить особенности атеросклеротических изменений коронарных, артерий у больных гипертонической болезнью без клинических проявлений ИБС с использованием компьютерной коронароангиографии и определить роль степени повышения артериального давления в развитии атеросклероза. Задачи исследования

1. Оценить состояние коронарного русла больных артериальной гипертонией по результатам КТ КАГ.

2. Сравнить состояние коронарного русла больных АГ и без артериальной гипертонии по результатам КТ КАГ.

3. Выявить особенности отложения и количество кальция в коронарных-артериях по результатам методики Ca-score при КТ КАГ.

4. Сопоставить изменения в коронарных артериях с различными стадиями гипертонической болезни.

5. Сопоставить изменения в коронарных артериях с наличием различных факторов риска.

Научная новизна

По данным одномоментного исследования проведен анализ ангиографических результатов исследования коронарных артерий больных артериальной гипертонией и людей с нормальным артериальным давлением без • клинических проявлений ИБС, т.е. на доклинической стадии атеросклеротического поражения, на мультидетекторном субсекундном компьютерном томографе (Siemens Somaton Sensation 16).

Оценено влияние различных факторов риска развития ИБС (ДЛП, НУО, повышенная масса тела) на проявления атеросклероза коронарных артерий.

Практическая значимость работы

Особого внимания при профилактике и лечении атеросклероза заслуживают больные с сочетанием артериальной гипертонии, патологии-углеводного обмена и повышенной массой тела.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод комплексной оценки состояния коронарных артерий и подсчет количества кальция в сосудистой стенке внедрены в работу ООО «Городская больница №41» и Муниципального учреждения «Городская клиническая больница №40».

Результаты исследования используются в лекционном материале и при-проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов в ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, при проведении образовательных семинаров по проблеме атеросклероза и АГ с врачами терапевтами, кардиологами и неврологами города Екатеринбурга. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии (2006, 2010), на третьей конференции пользователей КТ сканерами Siemens Somaton World Meeting (Екатеринбург, 2006), на заседании областного общества терапевтов (2007, 2009), на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии (2005, 2006, 2007), на Российской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, 2004), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на 7-й международной научно-практической конференции (Москва, 2006). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе одна -в рецензируемом ВАК журнале.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у больных артериальной гипертонией"

ВЫВОДЫ

1. Атеросклеротические изменения коронарных сосудов у людей в возрасте 52,71±7,9 лет при наличии АГ и без клинических и функциональных признаков ИБС встречаются в 68,08% случаев, что достоверно чаще, чем в группе сравнения больных с нормальным артериальным давлением и отсутствием ИБС • (46,01%). ОШ 2,54; 95% ДИ 1,56-4,00, р =0,015.

2. Количество больных с включением кальция в венечных сосудах достоверно выше при АГ (64,53%), чем в группе сравнения (42,33%), р<0,001. Среднее содержание кальция по Ca-score при АГ составило 123,7±351,8 ед. Агатстона, в группе сравнения - 77,2± 191,3 ед. Агатстона, р<0,05.

3. На доклинических стадиях атеросклероза в коронарных артериях у больных АГ преобладают кальцинированные бляшки, ОШ 2,24, (95% ДИ 1,393,63, р=0,001), расположенные в стенке артерии и не вызывающие сужение просвета сосуда, (33,33% больных в основной группе и 17,17 % больных в' группе сравнения), ОШ 2,41 (95% ДИ 1,14-4,12, р= 0,001). Достоверно чаще встречается многососудистое поражение, ОШ 1,63 (95% ДИ 1,00-2,6 4, р=0,048) с вовлечением ПМЖА, ОШ 2,27 ( 95% ДИ 1,43-3,61, р<0,001 ) и диффузными изменениями по длине сосуда, ОШ 2,52 ( 95% ДИ 1,33-4,77, р=0,004).

4. Установлено отчетливое прогрессирование атеросклеротического процесса по мере утяжеления гипертонической болезни, выявлены разной силы корреляционные связи между степенью стеноза и количеством кальция у пациентов с ГБ 1 и 3 ст (rl=0,576, р<0,001 и гЗ=0,504, р<0,05), количеством кальция и 3-х сосудистым поражением у пациентов с ГБ 3 ст (г=0,849, р<0,001).' При ГБ 2 ст шанс развития атеросклеротических изменений коронарных артерий достоверно увеличивается в 2,9 раза, ОШ 2,91 ( 95% ДИ 1,69-5,00, р <0,001). При ГБ 3 ст достоверно нарастает количество больных с прогностически значимым для развития ИБС содержанием кальция в коронарных сосудах, ОШ 3,75 ( 95% ДИ 1,15-12,29, р= 0,021).

5. Наличии артериальной гипертонией и других факторов риска (ДЛП, НУ О или ПМТ) приводит к увеличению шанса развития атеросклероза и некоторым особенностям атерогенеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При АГ достоверно чаще, чем в группе сравнения встречаются такие факторы риска ИБС, как ДЛП (70,92% больных АГ и 48,47% больных группы сравнения), избыточная масса тела и ожирение (56,73% и 32,51% соответственно) и различные нарушения углеводного обмена (34,04% и 7,97% соответственно), что необходимо учитывать при обследовании и лечении больных.

2. Прямое исследование коронарных артерий методом КТ КАГ является более информативным для диагностики атеросклеротических поражений коронарных артерий по сравнению с выявлением факторов риска развития атеросклероза и позволяет выявить угрожаемых больных на доклинической стадии болезни.

3. Больным АГ необходимо максимально рано начинать профилактику и лечение атеросклероза в связи со значительными атеросклеротическими изменениями коронарных артерий.

4. Больные с сочетанием АГ с другими ФР (ДЛП, НУ О или ПМТ) должны подвергаться тщательному диспансерному наблюдению и активной первичной профилактике ИБС в связи с высоким риском выраженных атеросклеротических изменений в коронарных сосудах.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зенин, Дмитрий Михайлович

1. Аронов Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний интерполяция на Россию Текст. // Сердце. - 2002. -№ 3. - С. 109-112.

2. Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции Текст. / Д.М. Аронов, В.П. Лупатов, Т.Г. Михеева // Кардиология.- 1995.- №12.- С. 8393.

3. Балаболкин М.И. Диабетология Текст. / М.И. Балаболкин.- М: Медицина.- 2000,- 672 с.

4. Балаболкин М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета Текст. / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Проблемы эндокринологии 2000.- Т. 46, №6.- С. 29-34.

5. Барац С.С. Клиника, Лечение и профилактика атеросклероза Текст. / С.С. Барац, О.Г. Смоленская // Екатеринбург.- 1998. 84 с.

6. Бессесен Д.Г. Избыточный вес и ожирение: Профилактика, диагностика, лечение Текст. / Д.Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином-Пресс.- 2004.- 240 с.

7. Волков В.И. Атеросклероз и атеротромбоз: патогенез, клинические проявления, лечение Текст. / В.И. Волков // Клинические лекции.-2002.- №2.-С. 13-22.

8. Гагарина Н.В. Кальциноз коронарных артерий: фактор риска внезапной коронарной смерти Текст. / Н.В. Гагарина // Медицинская визуализация.-2001, №2.- С. 45-47.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика Текст. / С. Гланц.- М.: Практика,- 1999.-459 с.

10. Глезер М.Г. Результаты российского исследования ПОЛОНЕЗ Текст. / М.Г.Глезер // Терапевтический архив. -2006.- Т. 78, № 4. С. 44-50.

11. Гуревич B.C. Современные представления о патогенезе атеросклероза Текст. / B.C. Гуревич // СПб., 2006,- Т. 1, №4.-С. 43-57.

12. Данилов Н.М Показания к проведению коронарной артериографии Текст. / Н.М.Данилов, Ю.Г.Матчин, Т.Т. Горгадзе // Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава.- М.: 2006.Т. 1, №1.-С.-25-27.

13. Дедов И.И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа Текст. / И.И. Дедов. М.: Медицина, 2000. - 111 с.

14. Дедов И.И. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты: руководство для врачей Текст. / И.И Дедов, Г.А. Мельниченко.- М.: МИА, 2004.- 456с.

15. Дедов И.И. Применение метформина у больных с абдоминальным типом ожирения Текст. / И.И. Дедов, С.А. Бутрова, Б.М. Мищенко // Проблемы эндокринологии.- 2000.- Т.46, №5.- С. 25-29.

16. Дедов И.И. Сахарный диабет Текст. / И.И. Дедов, М.В. Шестакова.- М: Универсум Паблишинг,- 2003.- 455 с.

17. Демин В.В. Клиническое руководство по внутрисосудистому ультразвуковому исследованию Текст. / В.В.Демин Оренбург, 2005. - 35 с.

18. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Прилож. 2.

19. Ефимов А. С. Актуальные проблемы клинической диабетологии патогенез. Классификация и лечение диабетических ангиопатий. Текст. / А. С. Ефимов // Медицинский вестник.- 2002.- №1. С. 14-16.

20. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома Текст. // Кардиология. 1999. -№8.-С. 37-41.

21. Ивлева А.Я. Повышение эффективности антигипертензивной фармакотерапии при уменьшении массы тела у молодых пациентов с алиментрно-конституциональным ожирением Текст. / А.Я. Ивлева, Н.В.

22. Полуянова, А.Г. Арутюнов // Артериальная гипертензия.- 2003.- Т. 9, №2.- С. 34-37.

23. Калашникова М.Ф. Особенности постменопаузального периода у женщин с эндокринными заболеваниями (клиническая лекция) Текст. /М.Ф. Калашникова, Ю.Б. Катхурия, Г.А. Мельниченко // Проблемы репродукции. -2003.- №1.- С. 44-52.

24. Калло И. Д. Механизмы и клинические проявления разрывов атеросклеротических бляшек Текст. / И.Д. Калло, В.Д. Эдварде, Р.С. Шварц // ИнтерМед.- 1998.-С. 1050-1060.

25. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. М.; 2000. -208 с.

26. Козлов С.Г. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца Текст. / С.Г. Козлов, А.А. Лякишев, Т.Е. Лобанова, А.А. Ширяев // Кардиология, 2001.- №9.-С. 81-86.

27. Котовская Ю.В. Основные результаты исследования ELSA. Текст. / Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалова // Качественная клиническая практика.- 2002.-Т.4.- С. 23-33.

28. Кухарчук В.В. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза Текст. / В.В. Кухарчук // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №2. - С. 36.

29. Либов И.А. Нарушение липидного обмена и атеросклероз: актуальность проблемы и диагностика Текст. / И.А. Либов // Лечащий врач.- №3.- 2001.-С. 7-9.

30. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология Текст. / Б.М. Липовецкий — СПб.: Наука, 2000.-119 с.

31. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.; 2000. 96 с.

32. Мычка В.Б. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом Текст. / В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, P.M. Богиева// Медицинский консилиум.- 2001.- Т.З, №1.- С.22-25.

33. Прокоп М. Спиральная и многосрезовая компьютерная томография Текст. / М. Прокоп, М. Галански.- М.: Thieme, 2003.- 1090 с.

34. Протасов Е. А. К вопросу об этиологии атеросклероза Текст. / Е.А. Протасов // Российский биомедицинский журнал. 2003.- Т.4.- С. 187.

35. Руксин В.В. Неотложная кардиология Текст. / В.В. Руксин.- М.: Лаборатория базовых знаний, 2003.- 512 с.

36. Синицын В.Е. Мультиспиральная компьютерная томография: исследование коронарных артерий Текст. / В.Е. Синицын, Д.Ю. Устюжанин // Болезни сердца и сосудов.- 2006.- Том 1, №1.-С.- 21-24.

37. Смирнова О. М. Особенности дебюта и прогноз сосудистых осложнений у больных медленно прогрессирующим диабетом взрослых. Пособие для врачей Текст. / О. М. Смирнова, О. Е. Соловьева; под ред. И. И. Дедова. М.: ЭНЦ РАМН, 2003.-40 с.

38. Сусеков А.В. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Текст. / А.В.Сусеков // Медицинский консилиум.- 2004.- Т.6, №11.- С. 21-24.

39. Терещенко С.Н. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет Текст. / С.Н. Терещенко, Н.А. Джаиани, А.В. Голубев // Медицинский консилиум.-2005.- Т.7, №5.- С.27-29.

40. Терновой С.К. Место мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца Текст. / С.К. Терновой, А.Л. Сыркин, П.Ш. Чомахидзе // Кардиология. 2004. - Т. 44, №12. - С. 23-26.

41. Терновой С.К. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий Текст. / С.К.Терновой, В.Е. Синицын, Н.В. Гагарина.- М.: Атмосфера, 2003.- 144 с.

42. Чазова И.Е. Метаболический синдром Текст. / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Медицинский консилиум.- 2002.- Т. 4, №11.- С. 14-17.

43. Чернявский A.M. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза Текст. / А.М Чернявский, A.M. Караськов, С.П. Мироненко // Бюллетень СО РАМН.- №2 (120).- 2006. С. 126-131.

44. Шальнова С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информативность, лечение, контроль Текст. / С.А. Шальнова, А.Д.Деев, О.В. Вихерева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2001.- №2.- С. 3-7.

45. North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. // J Am Coll Cardiol. 2006. - P. 1475-1497.

46. Achenbach S. Detection of calcified and noncalcified coronary atherosclerotic plaque by contrast-enhanced, submillimeter multidetector spiral computed tomography Text. / S. Achenbach, F. Moselewski, D. Ropers // Circulation.- 2004.-Vol. 109.-P. 14-17.

47. Achenbach S. Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multi slice spiral computed tomography Text. / S.Achenbach// Circulation.- 2001.- Vol.103.- P. 2535-2538.

48. Achenbach S. Detection of coronary calcifications by electron beam tomography and multislice spiral CT: clinical relevance Text. / S. Achenbach, A. Schmermund, R. Erbel // Z. kardiol.- 2003.- Vol. 92.- P. 899-907.

49. Achenbach S. Detection of coronary calcinosis with multislice spiral computerized tomography: an alternative to electron beam tomography Text. / S. Achenbach, A. Schmermund, R. Erbel // Cardiol.- 2002.- Vol. 91.- P. 642-649.

50. Achenbach S. Detection of coronary stenoses by multidetector computed tomography: it's all about resolution Text. / S. Achenbach // J. Am. coll. cardiol.-2004.- Vol. 43.- P. 840-841.

51. Achenbach S. Relation between coronary calcium and 10-year risk scores in primary prevention patients Text. / S. Achenbach, A. Nomayo, G. Couturier // Am. J. cardiol.- 2003.- Vol. 92, №12.- P. 1471-1475.

52. Achenbach S. Tomographic coronary angiography by EBCT and MDCT Text. / S. Achenbach, U. Hoffmann, M. Ferencik // Prog, cardiovasc. Bis.- 2003.-Vol. 46.-P. 185-195.

53. Achenbach S. Submillimeter multidetector spiral computed tomography Text. / S. Achenbach // Herz.- 2003.- Vol. 28, № 2.- P. 119-125.

54. AHA guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease Text. // Circulation.- 2001.- Vol. 104.- P. 1577-1581.

55. Agatston A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography Text. / A.S. Agatston, W.R. Janowitz, F,J. Hildner // J. Am coll. cardiol. 1990,- Vol. 15.- P. 827-832.

56. American heart association expert consensus document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease Text. / Am. coll. // Cardiol. -2000.- Vol. 36.- P. 326-340.

57. Anthony S. Electron-beam computed tomography, coronary artery calcium, and evaluation of patients with coronary artery disease Text. / S. Anthony, M. Fiorino // Ann. intern, med. 1998.- Vol. 128, №10.-P. 839-847.

58. Arad Y. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C- reactive protein and atherosclerotic cardiovascular disease events Text. / Y. Arad, K.J. Goodman, M. Roth // Hypertension.- 2005.- Vol. 46.- P. 173-175.

59. Arauz-Pacheco C. The treatment of hypertension in adults patients with diabetes. Technical review / C. Arauz-Pacheco, M.A. Parrott, P. Raskin // Diabetes Care. 2007.- Vol. 25.- P. 134-147.

60. Beaussier H et all. Carotid plaque, arterial stiffness gradient, and remodeling in hypertension. Text. / Beaussier H, Masson I, Collin C, Bozec E, Laloux B, Calvet D, Zidi M, Boutouyrie P, Laurent S. // Hypertension. 2008. - Vol. 52. - P. 729-736.

61. Bech J.W. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis Text. / J. W. Bech, B. Bruyne, N.H. Pijls // Circulation. 2004. - Vol. 103.- P.2928.

62. Becker C.R. Coronary artery calcium measurement: agreement of multi-row detector and electron beam CT Text. / C.R. Becker, T. Kleffel, A. Crispin // AJR.-2001.-Vol. 176.-P. 1295-1298.

63. Berman D.S. Relationship between stress-induced myocardial ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography Text. / D.S. Berman, • N.D. Wong, H. Gransar // Journal of the American college of cardiology.- 2004.-Vol. 44.- P. 923-930.

64. Bittner V. Women and coronary heart disease risk factors Text. / V. Bittner // J. cardiovasc. Risk .-2002.-Vol. 9, №6.- P. 315-322.

65. Brown G. Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid-lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein В Text. / G. Brown., J.AlbersJ., L.D. Fisher // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P.1289-1298.

66. Budoff M. J. Diabetes and progression of coronary calcium under the influence of statin therapy Text. / M. J. Budoff, K. Nasir, R. Mehrotra //American • heart journal.- 2005.- Vol. 149.- P. 695-700.

67. Cademartiri F. Improving diagnostic accuracy of MDCT coronary angiography in patients with mild heart rhythm irregularities using ECG editing Text. / F. Cademartiri, N. R. Mollet, G. Runza // AJR.- 2006.- Vol. 186.- P. 634638.

68. Carrigan Thomas P. et all. Prognostic utility of 64-slice computed tomography in patients with suspected but no documented coronary artery disease / Carrigan Thomas P. Et all // Eur. Heart J. 2009. Vol. 2. - P. 362 - 371.

69. Celermajer D. S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? J. . Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:325-333.

70. Cheng G.C. Distribution of circumferential stress in ruptured and stable atherosclerotic lesions. A structural analysis with histopathological correlation Text. / G.C.Cheng, H.M.Loree, R.D.Kamm // Circulation.- 1993 .- Vol. 87.- P. 1179-1187.

71. Clouse M.E. Noninvasive screening for coronary artery disease with computed tomography is useful Text. / M.E. Clouse // Circulation.- 2006.- Vol. 113.- P. 125146.

72. Cooper M. The prevalence of hypertension in patients with diabetes. Text. / M.Cooper // Hypertension and diabetes, New York: Lippincott Williams & Wilkins,. 2008.- P. 3-9.

73. Coronary assessment by CT scanning and catheter angiography: Protocol of a multi-center trial Cleveland clinic foundation. Text. / M. Garcia, M. Hoffmann, J. Lessick // Philips Medical Systems Cleveland OH. - 2004.-Vol.ll.- P. 30-35.

74. Crea Filippo. The unstable plaque: a broken balance / Filippo Crea and Felicita. Andreotti // Eur. Heart J. 2009. - Vol 8 - P. 1821 - 1823.

75. Ganz Peter. Structural and functional manifestations of human atherosclerosis: do they run in parallel? / Peter Ganz, Jennifer E. Ho, and Priscilla Y. Hsue // Eur. Heart J. 2009. Vol. 7.-P. 1556- 1558.

76. Davies M.J. Factors influencing the presence or absence of acute coronaiy artery thrombi in sudden ischaemic death Text. / M.J. Davies, J.M. Bland, J.R. Hangartner // Eur. heart. J.- 1989.- Vol. 10.- P. 203-208.

77. Davies M.J. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis Text. / M.J. Davies // Circulation 1996.- Vol. 94.- P. 2013-2020.

78. Deen D. Metabolic syndrome: time for action Text. / D. Deen // Am. fam. physician.- 2004.- Vol. 69.- P. 2875-2882.

79. Despres. J.P. From metabolic syndrome to global cardiometabolic risk Text. / J.P. Despres // Diabetes&Vascular disease resrarch.- 2007.- Vol.4.- Suppl. 1.- P. 38.

80. Donnelly R. Vascular complications of diabetes Text. / R. Donnelly, A.M. Smith, I.D. Gardner // BMJ.- 2000.- Vol. 320.- P. 1062-1066.

81. Edwards W.D. Atherosclerotic plaques: natural and unnatural history Text. / W.D. Edwards // Monogr. Pathol.- 1995.- Vol. 37.- P. 12-46.

82. Einstein AJ. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. / Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. // JAMA. 2007. - Vol. 298. - P. 317-323.

83. Elkeles R. Computed tomography imaging, coronary calcium and atherosclerosis. // Elkeles R. / Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008 - Vol. 6. - P. 1083-93.

84. Feyter P.J. Noninvasive visualisation of coronary atherosclerosis with multislice computed tomography Text. / P.J. Feyter, N. Molleta, K. Niemana // Cardiovascular radiation medicine.- 2004.- Vol. 5, №1.- P. 49-56.

85. Fiorino A.S. Electron-beam computed tomography, coronary artery calcium and evaluation of patients with coronary arteiy disease Text. / A.S. Fiorino // Ann intern med.- 1998.- Vol. 128.- P. 839-847.

86. Fitzgerald J.P. CRUISE investigators final results of the can routine ultrasound influence stent expansion (CRUISE) study Text. / P.J. Fitzgerald, A. Oshima, M. Hayase // Circulation. 2000. - Vol.102. - P.523-530.

87. Froelicher V.F. Electron-Beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease Text. / V.F. Froelicher, A. Robert, H.B. Brundage // Circulation.- 2000.- Vol. 102.- P. 126-140.

88. Fujii K. Intravascular Ultrasound Study of Patterns of Calcium in Ruptured Coronary Plaques Text. / K. Fujii, S. G. Carlier, G. S. Mintz // The American Journal of Cardiology.- 2005.- Vol. 46.- P. 158-166.

89. Fritdwald W.T. Estimation of the concentration of low-density-lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge Text. / W.T. Fritdwald, D.S. Fredrickson, R. J. Levy // Clin. Chem.-1972. Vol.l8.-P.499-502.

90. Garcia M. CATSCAN (coronary assessment by CT scanning and catheter angiography): Protocol of a multi-center trial Text. / M. Garcia, J. Hoffmann, M. Lessick // Medicamundi. 2004. - Vol. 48. - P. 30-35.

91. Gertz S.D. Usefulness of multidetector computed tomography for noninvasive evaluation of coronary arteries in asymptomatic patients Text. / S.D. Gertz // Am. J. cardiol. -2007.- Vol. 15.- P. 287-293.

92. Gieffers J. Chlamydia pneumoniae infection in circulating human monocytes is refractory to antibiotic treatment Text. / J. Gieffers, H. Fullgraf, J. Jahn // Circ.-2001.-Vol. 103.- P. 351-356.

93. Ghersin E. 16-MDCT coronary angiography versus invasive coronary angiography in acute chest pain syndrome: a blinded prospective study Text. / E. Ghersin, D. Litmanovich, R. Dragu. // AJR.- 2006.- Vol. 186.- P. 177-184.

94. Greenland P. Coronary artery calcium score combined with framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals Text. / P. Greenland, P. Stanley, M. Terence // JAMA.- 2004.- Vol. 291.- P. 210-215.

95. Guidelines on Diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. Text. / The task force on diabetes and cardiovascular diseases of the

96. European society of cardiology (ESC) and of the European association for the study diabetes (EASD) // Eur. heart J.- 2007.- Vol.28.- P. 88-136.

97. Gupta S. Chronic infection in the etiology of atherosclerosis the case for Chlamidia pneumoniae Text. / S. Gupta, J. Camm // Clin, cardiol. - 1997. -Vol. 20. -P. 829-836.

98. Halliburton S.S. Editor multi-slice computed tomography (MSCT): a new technology for cardiac imaging Text. / S.S. Halliburton, P.D. Richard // Cardiac iaging scientist head, Section of cardiovascular imaging.- 2002.- P. 4-5.

99. Herzog C. Muitidetector-row cardiac CT: diagnostic value of calcium scoring and CT coronary angiography in patients with symptomatic, but atypical, chest pain Text. / C. Herzog, M. Britten, J.O. Balzer // Eur. radiol.- 2004.- Vol. 14, №2.- P. 169-177.

100. Hoff J.A. Age and gender distributions of coronary artery calcium detected by electron beam tomography in 35,246 adults. Text. / J.A. Hoff // Am J cardiology.- -2001.-Vol. 87.-P. 1335-1339.

101. Hoffman M.H. Noninvasive Coronary Angiography with multisclice computed tomography Text. / M.H. Hoffman, H. Shi, D.C. Schmitz // JAMA.- 2005.- Vol. 293.- P. 2471-2478.

102. Hoshi T. Three-dimensional computed tomography angiography of coronary artery bypass graft with electron beam tomography Text. / T. Hoshi, T. Yamauchi, J. Kanauchi // Cardiol.- 2001.- Vol. 38.- P. 197-202.

103. Iftikhar J. Association between metabolic syndrome and subclinical coronary atherosclerosis in asymptomatic adults Text. / J. Iftikhar, M. Kullo, A.E. Cassidy // American journal of cardiology.- 2006 .- Vol. 94, №12.- P. 1554-1558.

104. Isomaa B. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome Text. / B. Isomaa, P. Almgren, T. Tuomi // Diabetes care.-2001.- Vol. 24.- P. 683-689.

105. Isoyama S. Coronary vasculature in hypertrophy. In: Sheridan D.J., ed. Left Ventricular Hypertrophy, lsted. London.; 1998:29-36.

106. Johnson Kevin M. Traditional Clinical Risk Assessment Tools Do Not Accurately Predict Coronary Atherosclerotic Plaque Burden: A CT Angiography Study Text. / Kevin M. Johnson, David A. Dowe, James A. Brink. // AJR. 2009. -Vol. l.-P. 235-243.

107. Juergens K. Using ECG-gated multidetector CT to evaluate global left ventricular myocardial function in patients with coronaiy artery disease Text. / K. Juergens, M. Grude, E. Fallenberg // AJR.- 2002.- Vol. 179.- P. 1545-1550.

108. Kaiser C.P. Calcium protocols focus on radiation dose For reproducibility, researchers measure mass rather than use Agatston method Text. / C.P. Kaiser, C. Hong // Radiology.- 2002.- Vol. 225.- P. 901-906.

109. Kannel W.B. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension. J. Hum. Hypertens. 2000; 14:83-90.

110. Kannel W.B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens. 2000; 13 (1 Pt2):3S-10S.

111. Kaul R. Detection of chlamydia pneumoniae DNA in CD3+ lymphocytes from healthy blood donors and patients with coronaiy artery disease Text. / R. Kaul, J. Uphoff, J. Wiedeman // Circ.- 2000.- Vol. 102.- P. 2341-2346.

112. Kawachi I. Smoking cessation in relation to total mortality retes in women a prospective cohort study Text. / I. Kawachi, G.A. Golditz, M.J. Stampfer // Ann. intern, med. 1993.- Vol. 119.- P. 992-1000.

113. Kevin W Coronary calcium screening in asymptomatic patients as a guide to risk factor modification and stress myocardial perfusion imaging Text. / W. Kevin,

114. J. H. O'Keefe, Т. M. Bateman // Journal of nuclear cardiology.- 2003.- Vol. 10.- P. 590-598.

115. Knez A. Determination of coronary calcium with multi-slice spiral computed tomography: a comparative study with electron-beam CT Text. / A. Knez, C. Becker, A. Becker// Int. J. cardiovasc. imaging 2002. Vol. 18. - P. 295-303.

116. Koster R. A small primer on the clinical use of MSCT for heart exams Text. / R. Koster // Cardiology.- 2004.- Vol. 4, №5.- P. 6-17.

117. Leber A.W. Non-invasive intravenous coronary angiography using electron beam tomography and multislice computed tomography Text. / A.W. Leber, A. Knez, C. Becker // Heart.- 2003.- Vol. 89, № 6.- P. 633-639.

118. MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335:765-774

119. Malmberg K. Metabolic control: resolving the controversies in acute myocardial infarction Text. / K.Malmberg // Diabetes&Vascular disease resrarch. -2007.-Vol.4.- Suppl. l.-P. 16.

120. Marano R. Non-invasive assessment of coronary artery bypass graft with retrospectively ECG-gated four-row multi-detector spiral computed tomography / R. Marano, M.L. Storto, N. Maddestra Text. // Eur. radiol.- 2004.- Vol. 14. P. 13531362.

121. Martuscelli E. Accuracy of thin-slice computed tomography in the detection of coronary stenoses Text. / E. Martuscelli, A. Romagnoli, F. Romeo // European heart journal.- 2004.- Vol. 25.- P. 1043-1048.

122. Matthew J. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary artery disease a multicenter study Text. / J. Matthew, M.D. Budoff, G. Demetrios // Circulation.- 1996.- Vol. 93.- P. 898-904-.

123. Meier B. Plaque sealing or plumbing for coronary artery stenoses Text. / B. Meier// Circulation.- 1997.- Vol. 96.- P. 2094-2095.

124. Milind Y. D. Relation of degree of physical activity to coronary artery calcium score in asymptomatic individuals with multiple metabolic risk factors Text. / Y.

125. Milind, N. Khurram, J. A. Rumberger // The American journal of cardiology.- 2004.-Vol. 94.- P. 729-732.

126. Mollet N.R. High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients reffered for diagnostic conventional angiography Text. / N.R. Mollet// Circulation.- 2005,- Vol. 112.- P. 2318-2323.

127. Mollet N.R. Multislice spiral computed tomography coronary angiography in patients with stable angina pectoris Text. / N.R. Mollet, F. Cademartiri, K. Nieman et al. // J. Am coll. cardiol.- 2004.- Vol. 43.- P. 2265-2270.

128. Moreno P.R. Atherothrombosis: the global approach for a global disease. Pathophysiology of atherothrombosis Text. / P.R. Moreno // Highlights monograph from an International expert meeting on atherombosis.- 1998.- P. 25.

129. Morgan-Hughes G.J. Higly accurate coronary angiography with submillimetre, 16 slice computed tomography Text. / G.J. Morgan-Hughes, C.A. Roobottom, P.E. Owens // Heart.- 2005.- Vol. 91.- P. 308-313.

130. Morgan R. H. Cardiac imaging technical advances in MDCT compared with conventional X-ray angiography Text. / Morgan R. H., J. Hopkins, M. Mahesh // Cardiology.- 2006.-P. 115-118.

131. Nair A. Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. / A. Nair, Barry D. Kuban, E. Murat Tuzcu // Circulation. 2002. -Vol. 106. - P. 2200.

132. Nasir K. Electron beam CT versus helical CT scans for assessing coronary calcification: current utility and future directions / K. Nasir, M.J. Budoff, W.S. Post // American Heart Journal.- 2003.- Vol. 146, № 6. P. 969-972.

133. Nico H.J. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up: a multicenter registry Text. / H.J. Nico, N.H. Pijls, V. Klauss // Circulation. 2002. - Vol.105. - P. 2950-2954.

134. Nieman K. Coronary angiography with multi-slice computed tomography / K. Nieman, M. Oudkerk, B.J. Rensing Text. // Lancet.- 2001.- Vol. 357.- P. 599-603.

135. Nissen S.E. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis Text. / S.E. Nissen // JAMA.- 2006.- P. 295.

136. Nissen S.E. Who is at risk for atherosclerosis disease? Lessons from intravascular ultrasound. Text. / S.E. Nissen // Am. J. med. 2002. - Vol. 112. -Suppl. 8.-P. 27-33.

137. Nyboe J. Smoking and risk of first acute myocardial infarction Text. / J. Nyboe, G. Jensen, M. Appleyard // Am. heart. J.- 1991.- Vol. 122.- P. 438-447.

138. O'Rourke R. A. Electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease Text. / R. A. O'Rourke, J. S. Forrester, P. S. Douglas // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 126-140.

139. Pasowicz M. Evaluation of potency of coronary artery bypass grafts and stents using multislice spiral computed tomography in comparison with angiography Text. / M.Pasowicz, P.Klimeczek, T.Przewlocki // Przegl lek.- 2002.- Vol. 59 (8).- P. 616619.

140. Patrick Т. H. The Hong Kong college of cardiology regarding electron beam computed tomography (EBT) Text. // Circulation.- 2005.- Vol. 111.- P. 1203.

141. Pundziute G. Atherosclerotic plaque characteristics on multi-slice computed tomography in diabetic and non-diabetic population Text. / G. Pundziute, J.D. Schuijf, J.W. Jukema // Eur heart J.- 2006.- Vol. 27.- Suppl. A.- P. 245.

142. Puterson S. European cardiovascular disease statistics / Peterson S, Peto V, RayneMet al. -2005.-P. 100-112.

143. Raggi P. Computed tomography coronary calcium screening and myocardial perfusion imaging Text. / P. Raggi, D.S. Berman // Journal of nuclear cardiology.-2005.-Vol. 12.-P. 96-103.

144. Raggi P. Identification of patients at increased risk of first unheralded acute myocardial infarction by electron-beam computed tomography Text. / P. Raggi, T.Q. Callister, B. Cooil // Circulation. 2000. - Vol.- 101 (8).- P. 850-855.

145. Raggi P. Progression of coronary artery calcium and occurrence of myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus Text. / P. Raggi, B. Cooil, C.Ratti//Circulation.-2005.-Vol. 111.-P. 1313-1320.

146. Raggi P. Prognostic value of coronary artery calcium screening in subjects with and without diabetes Text. / P. Raggi, L. J. Shaw, D. S. Berman // Journal of the American college of cardiology.- 2004.- Vol. 43.- P. 1663-1669.

147. Resnick H.E. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incidence -cardiovascular disease in nondiabetic american indians: The strong heart study Text.

148. H.E. Resnick, K. Jones, G. Ruotolo // Diabetes care.- 2003.- Vol. 26.- P. 861-867.

149. Ropers D. Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction Text. / D. Ropers, U. Baum, K. Pohle // Circulation.- 2003.- Vol. 107.- P. 664-666.

150. Rumberger J. Electron beam computed tomography coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons Text. / J. Rumberger, B. Brundage, D. Rader // Mayo clin. proc. 1999.- Vol. 74.- P. 243-252. •

151. Rybicki FJ. Initial evaluation of coronary images from 320-detector row computed tomography. / Rybicki FJ, Otero HJ, Steigner ML, Vorobiof G, Nallamshetty L Mitsouras D, Ersoy H, Mather RT, Judy PF, Cai T, Coyner K,

152. Schultz К, Whitmore AG, Di Carli MF. // Int J Cardiovasc Imaging. 2008. Vol. 24. -P. 535-546.

153. Sanusi H. C-reactive protein and the components of metabolic syndromes Text. / H. Sanusi, D. Josten, J.M. Adam // Diabetes&Vascular disease resrarch.-2007.- Vol. 4.- Suppl. 1.- P. 55.

154. Scanlon P. J. Diagnosis and screening for coronary artery disease with electron beam computed tomography Text. / P.J. Scanlon, D.P. Faxon, A.M.Audet // J. Am. coll. cardiol.- 1999 Vol. 33.- P. 1756-1824.

155. Schmermund A. Non-invasive computed tomographic coronary angiography Text. / A. Schmermund, R. Erbel // European Heart Journal.- 2005.- Vol. 26, №15.-P. 1451-1453.

156. Sealy C.H. Postprandial hyperglycemia is a key determinant of coronary atherosclerosis: an angiographic study Text. / С. H. Sealy, H. Drexel, H. Sourij // Diabetes & Vascular Disease Resrarch. 2007. - Vol. 4.- Suppl. 1.- P. 52.

157. Simons K. Cholesterol, lipid rafts and disease Text. / K. Simons, R. Ehehalt // J. clin. ivest.- 2002.- Vol. 110, № 5.- P. 597-603.

158. Schubert S. What is volume computed tomography? Text. / S. Schubert // European heart journal. 2004.- August, Suppl. G.- P. 49-51.

159. Schurgin S. Increased prevalence of significant coronary artery calcification in patients with diabetes Text. / S. Schurgin, S. Rich, T. Mazzone // Diabetes care.-2001,- Vol. 24.- P. 335-338.

160. Sowers J.R. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease Text. / J.R. Sowers, M. Epstein, E.D. Frohlich // Hypertension.- 2001.- Vol. 37.- P. 1053-1059.

161. Stamler J., Neaton J., Wentworth D. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension 1993; 13:2—12.

162. Standi E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrome Text. I E. Standi I I Eur. heart journal.- 2005.- Suppl. D.- P. 10-13.

163. Stanford W. Coronary artery calcium quantification at multi-detector row helical CT versus electron-beam CT Text. / W. Stanford, B.H. Thompson, T.L. Burns // Radiology.- 2004,- Vol. 230.- P. 397-402.

164. Stanford W. Imaging of coronary artery calcification. Its importance in assessing atherosclerotic disease Text. / W. Stanford, B. Thompson // Radiol, clin. north.- 1999.- Vol. 37.- P. 257-272.

165. Stary H.C. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of life Text. / H.C. Stary // Eur. heart J.-1990.- Vol. 11.-P. 3-19.

166. The DECODE study group. Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases? Text. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26.- P. 688-696.

167. The task force on the management of arterial hypertension of the European Society of hypertension and of the European Society of Cardiology./ Guidelines forthe management of arterial hypertension.// Hepertens J. 2007. - Vol. 25. - P. 11051187.

168. Turner R.C. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23) Text. / • R.C. Turner, H. Millns, I.M.Stratton // BMJ. 1998. - Vol. 316. - P. 823-828.

169. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Coronary vasomotor responses to acetylcholine relate to risk factors for coronary artery disease. Circulation 1990; 81:491-497.

170. WHO-ISH guidelines for the management of hypertension. // Hypertens. -1999.- Vol. 17.- P. 151-183.

171. Wick G. Autoimmune and inflammatory mechanisms in atherosclerosis Text. / G. Wick, M. Knoflach, Q. Xu // Annu. rev. immunol.- 2004.- Vol. 22.- P. 361-403.

172. Wilson P.W. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience Text. / P.W. Wilson, R.B. D.'Agostino, L. Sullivan // Arch, intern, med.- 2002.- Vol. 162, №16,- P. 1867-1872.

173. Wong N.D. The metabolic syndrome, diabetes, and subclinicalatherosclerosis assessed by coronary calcium Text. / N. D. Wong, M. G. Sciammarella, D. Polk // Journal of the American college of cardiology.- 2003.- Vol. 41.- P. 1547-1553.

174. Wood D.A. Euroaction: a new approach to preventive cardiology Text. / D.A. Wood // Diabetes & Vascular disease resrarch.- 2007.- Vol. 4.- Suppl. 1.- P. 18.

175. Yamagishi M. Coronary disease ultrasound. Re-evaluation in a cooperative multicenter intravascular ultrasound study (COMIUS) Text. / M. Yamagishi, H. Hosokawa, S. Saito // Circulation. 2002. - Vol. 66. - P. 735-740.

176. Yoon H.C. InterScan Variation in Coronary Artery Calcium Quantification in a Large Asymptomatic Patient Population Text. / H.C. Yoon // AJR. 2000. - Vol. 174.-P. 803-809.

177. Zellweger M.J. Prognostic relevance of symptoms vs. objective evidence of coronary artery disease in diabetic patients Text. / M.J. Zellweger, R. Hachamovitch, X. Kang // Eur. heart J.- 2004.- Vol. 25.- P. 543-550.