Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Атерэктомический способ реваскуляризации нижних конечностей

Г--

сг

^ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ■V- НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

УДК 616.133.12-318-089 616.12-008.331

ТАТАРИНОВ Вадим Сергеевич

АТЕРЭКТОМИЧЕСКИЙ СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научном центре хирургии (директор - академик РАМН Б.А.Константинов) Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко доктор медицинских наук. В.И. Овчинников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наукпрофессор Г.С. Кротовский доктор медицинских наук JI.H. Гетман

Ведущее учереждение - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится марта 1997 г. в 15 часов на заседании диссертационного ученого совета (К. 001. 29) Научного центра хирургии РАМН (Москва, Абрнкосовский пер., д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан 25 февраля 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.В.Гаврнленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной клинической ангиологии. Этот факт обусловлен широким распространением заболеваемости атеросклерозом и постоянной тенденцией к ее росту. Именно атеросклероз является основным этиологическим фактором, приводящим к сужению просвета артерии, ишемии органов и тканей. Атеросклеротический процесс неуклонно прогрессирует, вызывая необратимые изменения в артериальной стенке. Проводимое консервативное лечение в этих условиях часто оказывается неэффективным (Покровский A.B. 1992., Кротовский Г.С. с соавг. 1992, Рабкин И.Х. с соавт.1993, Becquemin J.P. et.al.1994).

В последнее десятилетие накоплен определенный опыт по лечению атеросклеро-тических поражений магистральных артерий нижних конечностей. Дальнейший прогресс в этом направлении зависит во-первых от глубокого изучения и внедрения в практику новых диагностических методов, во-вторых от глубокого и всестороннего анализа накопленного клинического материала и в третьих от внедрения в широкую практику новых методов оперативных вмешательств (Покровский А. В. 1988).

Современный подход к лечению окклюзирующих поражений артериальной системы должен объединять своевременную восстановительную хирургию и новейшие способы консервативного лечения. Пока не синтезированы препараты которые могли бы низировать атероматозный материал, стенозирующий просвет сосуда. Основными ;пособами реваскуляркзации нижних конечностей являются реконструктивные зосудистые операции и рентгенэндоваскулярные вмешательства: транслюминальная Заллонная ангиопластика, эндоваскулярное стентирование, роторная и лазерная эеканализация и некоторые другие методики, которые могут выполняться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими реваскуляризирующими шешательствами (Рабкин И.Х. с соавт. 1992, Шабалин А.Я. с соавт. 1992, Прокубовский 3. И. 1992, Гавриленко A.B. 1993).

Необходимо отметить, что у 20%-40% оперированных больных в отдаленном периоде мблюдения отмечаются различные осложнения, которые требуют повторных »конструктивных операций, а они, как известно, сопряжены с еще большими рудностями как для хирурга, так и для больного (Белорусов О. С. 1988, Клионер Л. И'. ; соавт. 1987, Белов Ю.В. с соаэт., 1993).

Вместе с этим наибольший риск представляют собой операции направленные на юсстановление кровотока одновременно на всех уровнях при мультифокальных юражениях у пожилых пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания Вагнер Е.А. с соавт., 1989).

В связи с вышеуказанным целесообразна и необходима разработка и внедрение практику менее травматичных, щадящих способов реваскуляризации, наиболее полн< отвечающих требованиям современной клинической медицины.

В последние годы все шире используются эндоваскулярные. рентгенологичеси контролируемые операции при хронической артериальной недостаточности нижни конечностей - эффективный, малотравматичный и относительно простой спосо лечения, не требующей сложных хирургических приемов и проведения общей анестези (Беличенко И.А. с соавт., 1984, Рабкин И.Х., 1992).

Одним из наиболее распространенных рентгенэндоваскулярных способо реваскуляризации является транслюминальная баллонная ангиопластика, которая стал по образному выражению D.Kim (1993) "золотым стандартом" в лечении хроническо артериальной недостаточности нижних конечностей.

Однако положительный эффект ангиопластики не достаточно стоек. Средни показатель рестеноза после транслюминальной ангиопластики при атеросклеротически поражениях сосудов в сроки более 6 месяцев достигает по данным разных авторов 105 - 54%. (Губка A.B. 1984, Рабкин И.Х. 1992, Кавгеладзе З.А. 1990, Strunk Н. et al. 1992).

Для повышения эффективности эндоваскулярных способов лечения артериально непроходимости Simpson J.B. et al. (1985) предложили способ направленной транс люминальной атерэктомии с применением специального катетера.

В настоящее время направленная атерэктомия применяется во многих медицински центрах за рубежом.

В нашей стране способ направленной атерэктомии до настоящего времени н использовался, что связано с существованием ряда весьма важных нерешенных вопросо таких как: отсутствие четкой концепции к применению атерэктомического способ реваскуляризации, отсутствие разработанных показаний и противопоказаний проведению вмешательства, отсутствие стандартизованной методики и техник вмешательства в зависимости от локализации и характера поражения, длительности стадии заболевания. Кроме того недостаточно освещены вопросы медикаменгозног обеспечения атерэктомической процедуры, неопределены критерии оценк эффективности и завершенности вмешательства. Недостаточно изучены отдаленны результаты направленной атерэктомии, а так же остается неясным вопрос: каком способу реваскуляризации следует отдавать предпочтение хирургическому ил эндоваскулярному, иными словами какой же способ эффективнее и максимальн отвечает современным требованиям медицины: транслюминальная ангиопластикг сосудистые реконструктивные операции или же направленная транслюминальна атерэктомия.

В связи с этим мы в данной работе преследовали следующую цель: изучить возможность применения направленной атерэктомии в программе лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при локализации поражения в подвздошно-бедренном артериальном сегменте.

Для выполнения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику направленной атерэктомии.

2. Разработать показания и противопоказания к проведению направленной транслюминальной атерэктомии при локализации поражения в подвздошно-бедренном артериальном сегменте.

3. Определить факторы риска, обусловленные техническими аспектами атерэкто-мической процедуры и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты направленной транслюминальной атерэктомии.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты направленной атерэктомии и провести сравнительную оценку результатов трех методов реваскуляризации: направленной транслюминальной атерэктомии, транслюминальной балонной ангиопластики и реконструктивных сосудистых операций.

Научная новизна. Впервые в России был получен опыт использования метода направленной транслюминальной атерэктомии в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. При этом было установлено, что реваскуляризация с помощью атерэктомического катетера Simpson является эффективным способом лечения, в ходе которого достигается максимально полное восстановление кровотока в пораженное конечности при минимальной травматизации артериальной стенки за счет направленной, визуально контролируемой элиминации стенозирующего атероматозного материала из просвета артерии.

Стандартизована и усовершенствована методика и техника атерэктомии, разработаны показания и противопоказания к ее применению, медикаментозное обеспечение атерэктомической процедуры, пре- и постатерэктомического периодов. Изучены ближайшие и отдаленные результаты метода, проведена сравнительная оценка отдаленных результатов направленной атерэктомии, транслюминальной ангиопластики и реконструктивных операций. Показана возможность применения метода в изолированном виде и в сочетании с транслюминальной ангиопластикой и реконструктивными сосудистыми операциями. Изучено влияние технических аспектов атерэктомической процедуры, на отдаленные результаты лечения.

Практическая ценность. Определены четкие показания и противопоказания к выполнению направленной транслюминальной атерэктомии при хронической

артериальной недостаточности нижних конечностей, что позволило оптимизировав лечебный процесс, свести к минимуму количество осложнений связанных с обширным) сосудистыми реконструкциями. Разработаны критерии завершенности атерэктомическо) процедуры и ее медикаментозное обеспечение.

Применение данного метода позволяет быстро и с минимальной травмой устранит причину ишемии конечностей, а в ряде случаев сократить объем реконструктивног хирургического вмешательства.

При выполнении направленной транслюминальной атерэктомии снижается рис возникновения осложнений, повышается процент технического успеха и снижаете число неудачных вмешательств, количество серьезных последствий, неудач. Кроме тог сокращаются сроки госпитализации и возвращения к нормальной жизнедеятельност Применение направленной транслюминальной атерэктомии не ограничивав возможности применения других эндоваскулярных вмешательств или последующе хирургической реконструкции.

Внедрение в практику. Метод направленной транслюминальной атерэктомии внедре в практику отделений сосудистой хирургии и отделения рентгенологии Тамбовско областной больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместно научной конференции отделения хирургии периферических сосудов НЦХ РАМН, отдел рентгенологии НЦХ РАМН, отдела рентгенохирургии НЦХ РАМН кафедр хирургический болезней №2 ММА И.М. Сеченова, кафедры сердечно-сосудисто хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: одна центральной печати и три за рубежом.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключени: выводов и указателя литературы. Работа, иллюстрирована^/рисунками и ^таблицам! изложена на /¿У страницах машинописного текста. Список литературы 35~содержа работ отечественных авторов и - зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены результаты лечения 107 пациентов проходивши лечение в НЦХ РАМН и Тамбовской областной больнице за период с 1977 по 1996 го; в возрасте от 31 года до 73 лет. Все пациенты страдали хронической артериально недостаточностью нижних конечностей вызванной у 101 человека (94.4%) облитер1 рующим атеросклерозом и у 6 человек (5,6%) - облитерирующим тромбангшлвд

Наиболее часто встретилась ишемия IIB и IIA (75.7%) по классификации Фонтена. Из всего количества пациентов было 3 (2.8%) женщин и 104 (97.1%) мужчин.

Для решения поставленных задач были выделены три группы пациентов. В первую основную группу вошли пациенты, перенесшие направленную атерэктомию в количестве 25 человек, вторую группу (40 человек) составили пациенты, которым была выполнена транслюминальная ангиопластика.Третью группу составили 42 человека, перенесшие хирургическую реконструктивную операцию. Две последние группы являлись контрольными.

Для выяснения состояния кровообращения нижних конечностей проводили полноценное клинико-инструментальное обследование, включающее в себя осмотр, сбор анамнеза, получение инструментальных и лабораторных данных, допплерография артерий нижних конечностей и, как завершение обследования, выполнялась рентгенконтрастная ангиография.

При установлении характера заболевания ориентировались на анамнестические, клинические и ангиографические результаты обследования. Ниже мы приводим характеристику группы пациентов, перенесших транслюминальную атеректомию. Облитерирующий атеросклероз как причина хронической артериальной недостаточности встретился у 23 (92%) пациентов, облитерирующий тромбангиит у 2 (8%). Сопутствующие заболевания встретились у 18 (72%) пациентов. Среди них коронарная болезнь - у 2 (12%) больных , хронический бронхит - у 10 (40%), сахарный диабет - у 1 (4%).

Наиболее часто отмечена HB - у 15 (60%) пациентов и IIA - у 6 (24%) степень ишемии по Фонте ну.

Поражения артериального русла локализовывались в основном в подвздошных и бедренных артериях. Среди них окклюзии отмечены у 7 (28%), стенотические поражения у 18 (72%), пациентов концентрические стенозы у 10 пациентов и 8 пациентов имели преимущественно эксцентрические стенозы. Поражение артерий голени встретилось у 5 (20%) пациентов, среди них поражение одной артерии у 3 (12%) и поражение двух из трех у 2 (8%) пациентов.

Поражение других артериальных бассейнов, в частности коронарных, диагностировано у 3 (12%) пациентов.

Давность хронической артериальной недостаточности колебалась от 6 месяцев до 2 лет (60%).

Среди указанной группы пациентов было 3 (12%) женщины.

После получения необходимых диагностических данных пациентам производили атерэктомическую процедуру по следующей методике: после обработки операционного

поля производится пункция и катетеризация пораженной артерии в антеградном или ретроградном направлении в зависимости от локализации поражения. В просвет сосуда устанавливается интродьюсер, размер которого зависит от выбранного атерэктомического катетера. На функциональную часть атерэктомического катетера натягивается предохранительный чехол производится позицирование резецирующей капсулы катетера в зоне стеноза, располагая ее таким образом, чтобы окно находилось напротив резецируемого сегмента атеросклеротической бляшки.

Сместив режущий элемент в проксимальный отдел капсулы производят раздувание фиксирующего баллончика под давлением 10-ЗО psi. Затем производится подключение электропривода и его активация. Для выполнения резекции бляшки толкатель ножа следует дислоцировать в дистальном направлении. После заполнения приемной камеры катетер удаляется, промывается гепаринизированным физиологическим раствором и при необходимости вновь вводится в пораженный сегмент для удаления новой порции атероматозного материала. При остаточном отверстии 1 -2 мм мы не практикуем раздувания фиксирующего баллона и первую порцию бляшки срезаем в условия* самофиксации катетера, для удаления последующих порций раздувание баллонг производили под минимальным давлением постепенно его наращивая. Для устранения окклюзии с помощью атерэктомического катетера необходима предварительна* реканализация окклюзированного сегмента балонным катетером диаметром Змм илу диагностическим катетером. При наличии выраженного кинкинга артерий дтч успешного прохождения извилистых участков необходима техника "длинны) интродьюсеров". Во всех случаях следует добиваться максимально полного восстановления нормального диаметра пораженного артериального сегмента.

При выполнении атерэктомической процедуры мы ориентируемся на разработанные критерии завершенности данного вмешательства:

- максимально полное восстановление нормального диаметра пораженной артериального сегмента или наличие резидуального стеноза не более 20%;

- невозможность получения новых порций атероматозного материала;

- при резидуальном стенозе более 20% и невозможности получения новых порш» атероматозного матерала следует применить атерэктомический катетер с больши\ рабочим диаметром или перейти к баллонной ангиопластике.

В данной работе использовано сочетание направленной атерэктомии с балонноу ангиопластикой в 4 (16%) случаях. Во всех случаях получено полное восстанонленш нормального диаметра артерии.

В ходе исследований была усовершенствована методика направленной атерэктомии От методики предложенной J.B.Simpson с соавт. (1985) она отличается следующим!-

юментами:

- при выполнении атерэктомии учитывается протяженность поражения и его размеры >тносительно диаметра пораженного сосуда;

- резекция атероматозного материала производится парциально, ориентируясь на >азмер капсулы атерэктомического инструмента и толщину атероматозной бляшки;

- если размер остаточного отверстия в стенозированном сегменте составляет меньше !-3 мм, то резекция первой порции атероматозного материала производится без аздувания прижимающего баллончика;

- резекцию следующих порций атероматозного материала производят раздувая баллон аким образом, чтобы в приемную капсулу погрузился слой толщиной максимально :оответствуюший диаметру капсулы атерэктомического инструмента.

Описанная модификация позволяет до минимума снизить эффект Доттера, фоисходящий при чрезмерном раздувании прижимающего баллона. Исключение то мента дилатации при атерэктомии снижает травматизацию артериальной стенки и юзволяет выполнить максимально полную элиминацию атероматозного материала.

В ходе выполнения данной работы была разработана система медикаментозного (беспечения атерэктомической процедуры, дающая возможность эффективно гредупреждать тромбоэмболические осложнения, как во время атерэктомической фоцедуры, так и после ее завершения.

Система медикаментозного обеспечения включает в себя три момента:

1. предоперационная подготовка;

2. интраоперационное медикаментозное обеспечение;

3. послеоперационное медикаментозное обеспечение.

Во время предоперационной подготовки назначали ингибиторы агрегации •ромбоцитов за три дня до операции, тиклид в дозе 500 мг/сут и спазмолитические :редства но-шпа 2 таб. в сутки. Перед вмешательством проводили премедикацию:

- димедрол 1% - 1,0;

- атропин 1% - 1,0.

Эмоциональным пациентам дополнительно вводили 2 мл реланиума.

Во время атерэктомической процедуры вводили гепарин в чистом виде и с физио-югическим раствором в общем количестве не превышающем 7500 ЕД. С целью профи-тактики ангиоспазма однократно внутриартериально вводили раствор но-шпы в количестве 2,0 мл. Внутривенно капельно производилось введение растворов низко-чолекулярньн декстранов (реоглюмян, реомяк-ргиекс, реополиглкжин) с молекулярной

- 8 -

массой 30-40000 Д в количестве 400,0 мл.

В послеоперационном периоде продолжали инфузию низкомолекулярных декстранов в течение трех дней по 400,0 мл/сут. В капельницу добавляли: галидор 1,0 мл, ксантинола никотината 15% - 5,0 мл, трентал 2,0% - 10 мл. Смесь вводили со скоростью 4,5 мл/мин. В дальнейшем переходили на прием тиклида 500 мг/сут, трентала 1200 мг/сут.

По выписке из стационара рекомендовали прием указанных препаратов в течение трех месяцев.

Оценку результатов производили в госпитальном периоде наблюдения, в ближайшем (до 6 месяцев) и отдаленном (более 6 мес.) периодах наблюдения на основании данных клинического осмотра, допплерографии и ангиографии.

Для качественной оценки непосредственных результатов пользовались критериями R.V.Rutherford с соавт. (1986). По этим критериям состояние пациента оценивалось в баллах:

+3 - полное отсутствие жалоб у пациентов с брахиолодыжечным индексом выше 0,9 после операции;

+2 - отмечалось увеличение дистанции «перемежающейся хромоты» брахиолодыжеч-ный индекс улучшился более чем на 0,1 по сравнению с дооперационным значением;

+ 1 - пациенты не отмечали улучшения, но брахиолодыжечный индекс возрос более чем на 0.1 по сравнению с дооперационным значением;

О - отсутствие изменений в ощущениях пациента и по данным ультразвукового исследования;

- 1 - пациент не отмечает изменений в своем состоянии, но брахиолодыжечный индекс уменьшился более чем на 0,1 по сравнению с дооперационным значением;

- 2 - выраженное ухудшение состояния оперированной конечности. При этом брахиолодыжечный индекс ухудшился более чем на ОДпо сравнению с дооперационным значением, имелись некрозы, изъязвления, выполнена ампутация на уровне стопы;

- 3 - ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра.

Отдаленные результаты оценивали по трем критериям: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Хороший результат вмешательства - отсутствие перемежающейся хромоты более чем через 250 м ходьбы по ровной поверхности.

Удовлетворительный результат - присутствовали жалобы на боль в нижних конечностях при ходьбе в интервале 50-200 м по ровной поверхности.

Неудовлетворительный результат - возникновение боли в нижних конечностях при

ходьбе на расстояние менее 50 м или даже если боль присутствовала в покое.

При оценке непосредственных результатов атерзктомической процедуры было констатировано улучшение в 100% случаев. Три балла набрали 21 (84%) пациент: 2 балла набрали -3 (12%) пациента. Более низких результатов получено не было.

При обследовании пациентов в сроки до шести месяцев было констатировано сохранение достигнутого улучшения состояния у всех 25 (100%) пациентов. Хороший результат наблюдался у 23 (92%) пациентов, удовлетворительный результат был констатирован у 2 (8%) пациентов. Неудовлетворительных результатов лечения не наблюдалось.

При оценке отдаленных результатов применения атерэктомического способа реваскуляризации нижних конечностей было отмечено: один удовлетворительный результат; хороший результат лечения наблюдался у 22(88%) пациентов; ухудшение состояния оперированной конечности было зарегистрировано у 2 (8%) больных.

При оценке эффективности в зависимости от этиологии поражения было установлено, что результаты лечения хронической артериальной недостаточности, вызванной облитерирующим тромбангитом значительно хуже, нежели при устранении атеросклеротеческих поражений артериального русла. При лечении хронической артериальной недостаточности, вызванной облитерирующим атеросклерозом улучшение отмечается в 100% случаях, в то время как у двух пациентов,страдающих тромангиитом констатировано ухудшение (р<0,05).

Отдаленные результаты атерэктомического способа реваскуляризации были сравнены с отдаленными результатами хирургической реконструктивной реваскуляризации и транслюминальной баллонной ангиопластики. Качество отдаленных результатов представлено на рис.1. Группы пациентов перенесших реконструктивные операции и баллонную ангиопластику по основным характеристикам были сравнимы.

Таким образом, при выполнении направленной атерэктомии отмечается высокая эффективность метода как в ближайшем так и в отдаленном периодах наблюдения. Отдаленные результаты направленной атерэктомии выше нежели результаты применения балонной ангиопластики и реконструктивных операций, однако разница статистически недостоверна (р>0,05), что свидетельствует, одновременно, о конкурентоспособности направленной атерэктомии с перечисленными способами реваскуляризации (рис. 2).

На основании полученных результатов были разработаны показания и противопоказания к применению атерэктомического способа реваскуляризации при окклюзиру-ющих поражениях магистральных артерий нижних конечностей.

Показания и противопоказания к выполнению направленной атерэктомии мы разделили на абсолютные и относительные.

п=42

п=25

88%

п=40

4,3% 6,7%

69%

Направленная атерэктомия

Транслюминальная ангиопластика

Реконструктивные операции

Хорошие

Удовлет.

Неудовлет.

Рис. 1. Отдаленные результаты трех методов реваскуляризации

85 80 75 70

р>0,05

о

Направленная атерэктомия -к - • Реконструктивные операции

-и-

годы

Транслюминальная ангиопластика

Рис.2. Положительные результаты при использовании трех методов реваскуляризации (по Коксу).

Абсолютные показания к направленной атерэктомии мы считаем следующие видь атеросклеротических поражений:

1. Эксцентрические стенозы обшей подвздошной артерии, проксимальной половинь наружной подвздошной, поверхностной бедренной и подколенной артерий.

2. Эксцентрические, концентрические стенозы, короткие окклюзии менее 5 с» наружной подвздошной , общей подвздошной, поверхностной бедренной, подколенно! артерий с элементами кальциноза.

3. Концентрические стенозы общей подвздошной и проксимальной половины наруж ной подвздошной, поверхностной бедренной и подколенной артерий.

4. Короткие сегментарные окклюзии общей, наружной подвздошной, поверхностно] бедренной и подколенной артерии.

Относительные показания к атерэктомии:

1. Эксцентрические, концентрические стенозы и короткие окклюзии подвздошны артерий нормальный диаметр которых превышает максимальный рабочий диамет] выпускаемых атерэктомических катетеров.

Абсолютные противопоказания к атерэктомии:

1. Окклюзия артерий голени на всем протяжении, т.е. - окклюзия путей оттока.

2. Облитерирующии тромбангиит.

3. Стенозы и окклюзии общей бедренной, наружной подвздошной артерий дистальной части, поверхностной бедренной артерии на участке прилегающем к общ« бедренной артерии.

Относительным противопоказанием к атерэктомии является наличие протяженно: окклюзии подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий.

Выводы:

1. Методика направленной транслюминальной атерэктомии является надежны* эффективным, малотравматичным способом реваскуляризации, оптимизирующи лечебный процесс, позволяющим реваскуляризировать нижние конечности пр одиночных и множественных поражениях, сократить сроки госпитализации пациентов

2. Направленная атерэктомия показана, при коротких сегментарных окклюзия стенозах, эксцентрического и концентрического характеров, локализующихся подвздошных и бедренно-подколенных артериях.

3. Направленнная атерэктомия противопоказана при диффузных поражениях, а така

при локализации поражений в артериях доступа и прилежащих к ним сегментах подвздошной и бедренной артерий.

4. При резидуальном стенозе более 20% направленную атерэкгомию следует дополнить баллонной ангиопластикой.

5. Гистологическое исследование полученного во время атерэкгомической процедуры материала дает возможность объективной оценки глубины воздействия на артериальную стенку.

6. Фактором,влияющим на качество отдаленных результатов является выраженность резидуального стеноза; в процессе атерэктомии следует добиваться максимально полного восстановления нормального диаметра артерии, в противном случае выраженность резидуального стеноза не должна превышать 20%.

7. Применение направленной атерэктомии в ближайшем послеоперацонном периоде дало 100% положительных результатов, в отдаленном периоде наблюдения 92%. Эффективность направленой атерэктомии сравнима с результатами применения баллонной ангиопластики и хирургических операций, при сравнении указанных методов отсутсвует статистически достоверная разница.

- 14 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации лечебного процесса при наличии показаний и совпадений диагностического и лечебного доступов целесообразно завершение диагностической ангиографии выполнением процедуры направленной транслюминальной атерэктомии.

2. Атерэктомический катетер следует подбирать таким образом, чтобы рабочий диаметр инструмента соответствовал нормальному диаметру сосуда или незначительнс превышал его.

3. Атерэктомическую процедуру следует проводить до максимально полногс восстановления нормального диаметра артерии, крайнем случае диаметр резидуальногс стеноза не должен превышать 20%.

4. При невозможности удалить большее количество атероматозного материала пр* резидуальном стенозе больше 20% атерэктомическую процедуру следует дополнял выполнением транслюминальной баллонной ангиопластики.

5. В целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо проводил антиагрегантную и антикоагулянтную терапию на всех этапах вмешательства, а также I до- и послеоперационном периодах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Транслюминальная атерэктомия из периферических артерий: первый опыт в России. Материалы международного конгресса по ангиологии. Париж, 1993. С. 42. В соавт. с Гавриленко А.В. и Овчинниковым В.И.

2. Направленная атерэктомия как альтернатива в реваскуляризации нижних конечностей. Материалы международного конгресса по ангиологии и сосудистой хирургии. Лимассол 1995. С.58. В соавт. с Гавриленко А.В. и Овчинниковым В.И.

3. Симпсоновская управляемая атерэктомия в лечении облитерирующих процессов нижних конечностей. Материалы конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" ММА им. И.М.Сеченова 1995. С. 37. В соавт с Гавриленко А.В. и Овчинниковым В.И.

4. Атерэктомический способ реваскуляризации нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия №2 1996. С.54-60. В соавт. с Гавриленко А.В. и Овчинниковым В.И.

5. Применение направленной транслюминальной атерэктомии в лечении поражений артерий нижних конечностей. Материла международного когересса по сердечнососудистой хирургии. Милан.1996. В соавт. с Гавриленко А.В. и Овчинниковым В.И.

6. Направленная транслюминальнаи атерэктомия. опыт 20 операций. Материалы 7-го Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. Вестник рентгенологии и радиологии № 4., 1996.С.117-118. в соавт. С Гавриленко А.В. и Овчинниковым В.И.