Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Асимметрияи контрактильной активности матки в III триместре беременности и ее клинической значение

и 2 1 п я"%

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БОТАШЕВА Татьяна Леонидовна

АСИММЕТРИЯ КОНТРАКТИЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МАТКИ В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ

14. 00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой тепени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 1992 г.

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акумерства и педиатрии НЗ Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Филимонов В.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский областной научно-иссле-

заседании специализированного совета К 084.53.02 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344700, г. Ростов-на-Дону. пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Орлов В.И.

кандидат биологических наук Пороменко А.Б.

Юровская В.П.

доктор медицинских наук, профессор Кожин ft.fi.

довательский институт акумерства и гинекологии

Защита состоится:

час. на

Автореферат разослан

Учений секретарь специализированного совета

Н.Г.Хорунмая

i' • ■ ' ' " 1 " ' '

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ

Почти любое исследование, посвященное изучению контрак-тильной активности миометрия, особенно в поздние сроки беременности, может оказаться недостающим звеном в расшифровке механизмов инициации родовой деятельности.

Однако, несмотря на планомерные усилия многих научных коллективов (V. В. Ourrie, 1980; J. Е. Buster, 1983; G. С. Liggins, 1983 и др.), до кардинального решения этой многогранной проблемы пока еще далеко. И по сей день актуально мнение Е. Дж. Квилигена (1984) заметившего, что "...хотя нам известно, что некоторые состояния матери и плода связаны с повышенным риском недонашивания, считать их причиной преждевременных родов было бы слишком самонадеянным, ведь мы не знаем даже причины своевременных родов".

Вторая причина видится в отсутствии устоявшихся клинических параллелей с видовыми и индивидуальными отличиями функциональной системы "мать-плацента-плод" (RJL Гармашева, 1952, 1967, 1971; И. А. Аршавский, 1957; А. Б. Порошенко, 1985; В. И. Орлов, А. Б. Порошенко, 1985, 1988), в связи с чем нет и не может быть ясного представления о вариантах нормального и патологического течения беременности.

Третья причина является следствием первых двух: отсутствие теоретически обоснованных средств обнаружения активности тех процессов, которые инициируют программу полноценной, а потому необратимой (N. Н. Daikoku, М. S. Burnhill, 1980) родовой деятельности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать новые средства диагностики угрожающих состояний функциональной системы "мать-плацента-плод" во II-III триместрах беременности с учетом видовых и индивидуальных отличий функциональной системы "мать-плацента-плод".

РЕАШЗАЦНЯ ПОСТАВЛЕННОЙ ЦЕЛИ ОСЩЕСТЗЛЯЛАСЬ PESSKiea СЩ&ШЩ ЗАДАЧ:

1. Изучить контрактильную активность симметричных отделов

матки во II-III триместрах беременности при физиологически протекающей беременности;

2. Изучить взаимосвязи контрактильной активности симметричных отделов матки с плацентарной латерализацией, показателями поведенческого латерального фенотипа;

3. Изучить взаимосвязи контрактильной активности матки, плацентарной латерализации с показателями "зрелости" шейки матки;

4. Изучить взаимосвязи контрактильной активности симметричных отделов матки с диагностически значимыми паттернами кардиоинтервалограмм плода;

5. Изучить контрактильную активность симметричных отделов матки в преддверии родов и во взаимосвязи с индивидуальными отличиями функциональной системы "мать-плацента-плод".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучены соотношения контрактильной активности симметричных отделов матки на протяжении II-III триместров беременности во взаимосвязи с плацентарной латерализацией, поведенческим латеральным фенотипом.

Впервые доказано, что преобладание правосторонней латерализации контрактильной активности во II-III триместрах беременности является внутренне присущим качеством матки Человека.

Впервые доказана связь латерализации контрактильной активности во II-III триместрах беременности с поведенческим латеральным фенотипом.

Впервые доказана связь двусторонней контрактильной активности с процессами, обуславливающими "созревание" шейки матки.

Впервые доказана связь паттернов кардиоинтервалограммы плода с индивидуальными отличиями функциональной системы "мать-плацента-плод".

Впервые доказано, что правосторонняя сонаправленность латерализации контрактильной активности и маточно-плацентарного комплекса характеризуется повышенной резистентностью функциональной системы "мать-плацента-плод".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложены диагностические критерии оценки результатов механогистерографии и кардиотокографии при угрожающем

состоянии беременности. С учетом асимметрии контрактильной активности матки во II-III триместрах беременности доказана необходимость регистрации механогистерограммы на правой и левой половинах матки.

Обоснована необходимость учета формы контрактильной активности матки и латерализации фетоплацентарного комплекса при проведении регистрации и интерпретации результатов синхронной механогистерографии и кардиоинтервалографии плода.

Непосредственным практическим результатом проведенного исследования является "Способ диагностики угрожающего состояния беременности" (положительное решение от 27.04.92 г. по заявке на изобретение N 4729372/14; приоритет от 30.08.89), а также "Способ диагностики состояния плода" (положительное решение от 29.05.91 г. по заявке на изобретение N4883540/14; приоритет от 28.11.90).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в женских консультациях ЦГБ им. Семашко, N12, N41, а также в отделении патологии беременности РНИИ акушерства и педиатрии, ЦГБ им. Семашко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации докладывались на областных научно-практических конференциях "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации." (Ростов-на-Дону, 1988); краевой научно-практической конференции "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации." (Ставрополь, 1990); конференциях молодых ученых и специалистов РНИИ акушерства и педиатрии МЗ РСФСР (Ростов-на-Дону, 1989, 1990, 1991); на II Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Медицинские микрокомпьютерные системы" (Ростов-на-Дону, 1991).

ПОЛОЖНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВШЮСИИЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Латерализация контрактильной активности матки Человека во 11-111 триместрах беременности, в тесном взаимодействии с поведенческим латеральным фенотипом, является показателем индивидуальных отличий функциональной системы "мать-плацента-плод".

2. Резистентность функциональной системы "мать-плацента-

плод" зависит от сонаправленности латерализации контрак-тильной активности матки и латерализации маточно-плацентарного комплекса.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были обследованы беременные женщины Октябрьского района г. Ростова-на-Дону, представляющего собой среднестатистический район, на территории которого проживает около 40 тысяч женщин детородного возраста

Основная выборка была сформирована из беременных II-III триместров, направленных на плановое пренатальное обследование из женских консультаций N12, N41 и женской консультации ЦГБ им. Семашко. Это позволило проводить исследования у беременных с преимущественно физиологическим течением беременности.

Общий объем выборки составил 1402 беременных; возраст беременных колебался в пределах 18-36 лет. Из них первородящих -876, повторнородящих - 413.

Исследование сократительной активности матки проводилось методом наружной механогистерографии, параллельно регистрировалась кардиоинтервалограмма плода.. Последовательная регистрация механогистерограммы всегда осуществлялась сначала на правой, а затем на левой половинах матки - 1161 беременная (основная группа). Для контроля была сформирована дополнительная группа - 241 беременная, у которых проводили синхронную билатеральную механогистерографию. Регистрация осуществлялась с симметричных участков правой и левой половин передней брюшной стенки беременной на уровне пупочного кольца. Время регистрации на каждой половине матки составило в среднем 20 минут при одинаковой скорости протяжки - 20 мм в минуту. Запись осуществляли на биомониторе ВИГ - 9141 (ГДР). При синхронной билатеральной регистрации использовались два биомонитора. У всех беременных определялась латерализация фетоплацентарного комплекса методом двумерного ультразвукового сканирования "АЛОКА - SSD-256".

Отдельную клиническую выборку составили беременные, у которых изучалось состояние нижнего сегмента и шейки матки во взаимосвязи с сократительной активностью матки. После регистрации механогистерограммы и обнаружения двусторонней контрак-тильной активности у беременных проводилось внутреннее

(влагалищное) исследование. Оценивались следующие параметры:

- состояние шейки матки - форма, величина, консистенция, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца). Результаты оценки степени "зрелости" шейки матки были представлены в баллах по шкале Bischop (Чернуха, 1983).

- состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, открыто или закрыто);

- предлежащая часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе, в выходе таза) (В.И. Бодяжина, 1986).

Беременные, страдающие истмико-цервикальной недостаточностью в разработку включены не были.

Определение индивидуальных показателей поведенческого латерального фенотипа осуществлялось по общепринятым методикам (Н.А. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1982; А. Е Чуприков, 1986).

При обработке полученных результатов в основном были использованы процедуры лог-линейного, многомерного дисперсионного анализа, средства анализа многомерных таблиц (ЕБейли 1970; А.Афифи, С. Эйзен, 1982 и др.). Вычисления осуществлялись на базе компьютера IBM 386/387 в операционной среде M3-D0S-4. 01; Clarion 2. 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ иссивдвишя И MX ОБСУГЗИШЕ

Игодцзоронюсть сю&аэтрэтквд отвзяоз катил та уровня ютггрготклъкой ахпаяюстм во II-III цвагзстрах берскешззста (гао данкна наругазой !@ханопстерогра$с1).

Предварительный анализ показал наличие выраженного неравенства симметричных отделов матки по уровню контрактильной активности (Х-327.4; <±Г—1; р-. ООО). Преобладала односторонняя контрактильная активность (61.26%), т.е. те случаи, когда контракции были зарегистрированы или только на правосторонних, или только на левосторонних механогистерограммах.

При рассмотрении структуры латерализации контрактильной

активности, у 85.21% обследованных беременных была зарегистрирована изолированная правосторонняя, лишь в 14. 79% - изолированная левосторонняя контрактильная активность.

В соответствии с полученными результатами был сформулирован вывод о том, что:

- симметричные отделы матки Человека во II-III триместрах беременности неоднородны по уровню контрактильной активности (Х-327.4; df-l; р-=0. ООО); правосторонняя латералмзация (85. 21Z) значхкэ преобладает над левосторонней (14.792).

Помимо односторонней, в оставшейся части случаев (38,74%) регистрировалась другая форма контрактильной активности -двусторонняя. В эту выборку были включены женщины, у которых в ходе последовательной регистрации контрактильная активность была обнаружена и на правосторонних, и на левосторонних меха-ногистерограммах. Доля "немых" механогистерограмм, зарегистрированных с левой половины матки существенно больше (44.54%) в сравнении с правыми отделами (29.68%).

Таким образом, можно сформулировать окончательный вывод:

- при физиологически протекающей беременности возбудимость правых отделов матки в сроки беременности 25-40 недель выше, чем левых.

При более подробном рассмотрении имеющихся отличий обнаружено, что:

(I) Большая доля правосторонних механогистерограмм характеризует контрактильную активность матки в целом, поскольку в 57. 4% - это случаи изолированной правосторонней контрактильной активности. Но, только 18. 95% левосторонних механогистерограмм могут иметь такую же значимость.

(II) Доля правосторонней фракции двусторонней контрактильной активности в структуре правосторонних механогистерограмм составляет 42.6%; доля левосторонней фракции в структуре левосторонних механогистерограмм 81.05%, т. е. существенно больше.

Следовательно, левосторонние механогистерограммы примерно в 80% случаев отображают только часть контрактильной активности матки. А значит, в этом же проценте случаев нельзя делать окончательного заключения о форме, амплитуде, частоте контракций, поскольку перечисленные параметры могут оказаться совершенно иными на правосторонней механогистерограмме.

Полученные данные имеют, на наш взгляд, большое практическое значение, так как позволяют выбрать наиболее оптимальную зону регистрации механогистерограммы в зависимости от цели проведения исследования (см. практические рекомендации).

Взаииоотиооенкя конграктмлькоЯ активности симметричных

отделов матки с возрастом и сроком беремошкх-ги

Было подтверждено существование в высшей степени достоверного взаимодействия контрактильной активности только со сроком беременности (критерий частной связи: Х-115. 488; <1Г=21; р-0.00001; критерий условной связи: Х-115.736; р-0.00000). Возраст беременной не оказывал значимого влияния на контрак-тильную активность симметричных отделов матки ни самостоятельно (критерий частной связи: Х=6.3684; р-0. 89638; критерий условной связи: Х-б. 6167; р-0. 88187). ни во взаимодействии со сроком беременности (Ь. Р. Х=152.326; сЗГ=б1; р-0.00001; Х-160. 483; р-0. 00001).

При анализе взаимосвязи формы контрактильной активности со сроком беременности обнаружено преобладание правых отделов матки по уровню контрактильной активности почти на всем протяжении беременности. Причем, увеличение контрактильной активности правых отделов матки происходит в первую очередь за счет изолированных правосторонних контракций.

Анализ неоднородности, который был проведен по каждой из сформированных градаций (критерий X) показал, что почти на всем протяжении анализируемых сроков неоднородность симметричных отделов матки по уровню контрактильной активности сохраняется (р<0.01), за исключением самых ранних сроков 25-26 недель (Х-0.000; с!Г-1; р-0. 951) и срока более 38 недель (Х-1.173; с!Г=1; р-0. 279).

Обратимся теперь к лог-линейной модели. Просмотр коэффициентов показывает, что начиная со сроков 31-32 недель беременности с большей вероятностью следует ожидать присутствия контрактильной активности на наружных механогистерограммах, причем максимальная вероятность приходится на срок беременности 35-36 недель (р<0.05), в 39-40 недель значение коэффициента становится недостоверным (г—0.58284; р>0.05).

Значения коэффициентов, соответствующих двусторонней

контрактильной активности почти зеркальны: вероятность обнаружения максимальна в сроки беременности 33-34 (2-3. 3975; р<0.05), 35-36 (2-3.4545; р<0. 05), 37-38 недель (2-3.1316; р<0.05), в 39-40 недель оценка не достоверна (2-1.1668; р>0.05). Нельзя не отметить явное уменьшение коэффициента взаимодействия в последней градации.

Максимум вероятности обнаружения правосторонней контрактильной активности приходится на срок беременности 33-34 недели (2=2.3075; р<0.05), с последующим снижением. В сроки беременности 39-40 недель коэффициент меняет знак (2—1.3397; р>0.05). Почти зеркальны значения коэффициентов, соответствующих левосторонней контрактильной активности.

Начиная со сроков беременности 37-38 недель возрастает доля "немых" механогистерограмм. Т. е., как ни странно, но именно в поздние сроки беременности возникает торможение контрактильной активности. На правой половине матки уже начиная со сроков беременности 31-32 недели начинается плавное падение доли изолированных правосторонних контракций к срокам беременности 39-40 недель. Соответственно, растет удельный вклад двусторонней контрактильной активности.

На левой половине матки изолированная левосторонняя контракт ильная активность остается примерно на одном уровне с некоторой тенденцией к подъему в сроки беременности 39-40 недель. Вклад двусторонней контрактильной активности здесь существенно больше, но к 39-40 неделе намечается тенденция к снижению.

Складывается впечатление о существовании качественных отличий механизмов, определяющих структуру контрактильной активности правых и левых отделов матки. В частности, уровень двусторонней контрактильной активности, похоже, связан:

- со степенью снижения возбудимости миометрия;

- с изменением вклада односторонней контрактильной активности.

А если так, то мы имеем дело с феноменом неясной природы, суть которого в том, что по данным наружной механогистерогра-фии, непосредственно в преддверии родов, возникает снижение уровня контрактильной активности, причем процесс этот начинается примерно со сроков беременности 37-38 недель и сопровождается качественным изменением структуры контрактильной

- 9 -

активности симметричных отделов матки.

Аналогичными оказались результаты сопоставления контрак-тильной активности симметричных отделов матки при синхронной регистрации механогистерограмм (контроль основной группы).

Следовательно, о распространении возбуждения с правых на левые отделы матки в сроки беременности 28-38 недель (сроки беременности в контроле) говорить не приходится, функциональная разобщенность очевидна.

Взамюотноюнмя контрактильной активности смметртных отделов матки с латерализацией маточно- плацентарного комплекса

В результате проведенного анализа обнаружено, что плацентарная латерализация взаимодействует, главным образом, с односторонней контрактильной активностью. Доля левосторонней контрактильной активности максимальна при левостороннем (12.77.), минимальна при правостороннем расположении маточ-но-плацентарного комплекса (5.6%). Соответственно, доля правосторонней контрактильной активности максимальна при правостороннем расположении плаценты (60.6%). Обращает внимание и тот факт, что в этом случае доля двусторонней контрактильной активности также минимальна.

Анализ коэффициентов модели показал, что вероятность обнаружения правосторонней контрактильной активности возрастает при правостороннем расположении плаценты (р<0.05). При левостороннем и нелатерализованном расположении вероятность, напротив, понижается, хотя эти коэффициенты модели не достоверны (р>0.05). Следовательно, взаимосвязь, а можно полагать и тормозное влияние, левостороннего и тем более нелатерализован-ного расположения плаценты на изолированную правостороннюю контрактильную активность существенно ниже.

На грани порога левостороннее расположение плаценты положительно взаимодействует с левосторонней контрактильной активностью. фимерно в той же мере правостороннее расположение -взаимодействует отрицательно. Опять-таки можно предположить существование тормовного влияния механизмов правостороннего маточно-плацентарного комплекса.

Значимых взаимодействий градации "двусторонняя контрак-

тильная активность" с плацентарным фактором не обнаружено.

Обобщив всю совокупность полученных результатов было решено более детально проанализировать саше поздние сроки беременности, в частности взаимодействия плацентарного фактора именно с градацией двусторонних форм контрактильной активности. Было показано, что в сроки беременности 39-40 недель для женщин с правосторонним расположением плаценты вероятность обнаружения двусторонней контрактильной активности снижается, тогда как с левосторонним расположением плаценты, напротив, возрастает (р< 0. 05). Диаметральны соотношения при левостороннем расположении плаценты: рост доли двусторонней контрактильной активности сочетается с увеличением вклада изолированных левосторонних контракций. И, наконец, совсем иная структура при нелатерализованном расположении плаценты.

Следователь но, есть основания утверждать, что одной из особенностей течения беременности, отличающих женщин с правосторонним расположением плацент, является возникающее непосредственно в преддверии родов тормоаение контрактильной активности, в частности двусторонних контракций, регистрируем« методом наружной механогистерографии.

Итак, не принимая в расчет ни структурную, ни амплитудную асимметрию контрактильной активности миометрия, можно утверждать, ЧТО:

(1) если в инициации изолированной контрактильной активности пусть сколь ни будь активную роль играют механизмы ма-точно-плацентарного комплекса, то следует признать, что к возникновению двусторонней контрактильной активности эти же механизмы, напрямую, отношения иметь не могут;

(2) поскольку механизмы маточно-плацентарного комплекса повышают вероятность обнаружения ипселатеральных, понижают вероятность обнаружения.контрлатеральных контракций, можно предполагать, что эти же или сходные механизмы могут препятствовать возникновению двусторонних форм контрактильной активности;

(3) трудно поверить, ; чтобы одни и те же механизмы могли столь по разному влиять на контрактильную активность контрплацентарных отделов матки в сроки беременности 38-40 недель, из чего можно предположить, что торможение контрактильной активности при правостороннем расположении плаценты, по-видимому,

отражает дефицит иных, опосредовано связанных с маточно-пла-центарным комплексом механизмов.

Еьщелим главный итог: существование латерализации конт-рактильной активности матки на протяжении II-III триместров беременности с резким правосторонним преобладанием (85%) является очередным проявлением индивидуальных отличий женского организма и, по-видимому, сулит новый этап в изучении механизмов интеграции функциональной системы "мать-плацента-плод".

Взаимосвязь латерального фзнотипа функциональной смстеш "мать" с нокхракгаяьной активность в спйютрэнныс отделов матки

В предшествующем разделе изучена стереоспецифика контрак-тильной активности матки во второй половине беременности, к числу проявлений которой можно отнести:

(1) латерализацию контрактильной активности во II-III триместрах беременности;

(2) повышение на плацентарной с параллельным понижением на контрплацентарной половине матки вероятности обнаружения контрактильной активности;

(3) особую двустороннюю форму контрактильной активности, связь которой с плацентарным фактором становится заметной только в самые поздние сроки беременности.

Доступным коррелятом асимметрии механизмов центрально-периферической интеграции функциональной системы "мать-плацента-плод" являются показатели поведенческого латерального фенотипа (А.Б.Порошенко, 1985). Поэтому вполне оправдан интерес к выяснению их взаимосвязей с особенностями контрактильной активности.

Было обнаружено, что плацентарный фактор, который по праву следует расценивать как один из наиболее существенных показателей асимметрии функциональной системы "мать-плацента-плод", значимо взаимодействовал только с односторонними формами контрактильной активности. В связи с этим, возникла мысль о необходимости раздельного сопоставления односторонних и двусторонних форм контрактильной активности. Было выделено

I

L

единственное значимое взаимодействие отклика (правосторонняя, левосторонняя контрактильная активность) - с асимметрией ногтевых лож мизинцев рук (критерий частной связи: Х-7. 84238; df-2; р-0.01982; критерий условной связи: Х-7.81553; р-0. 02009).

В структуре модели взаимодействие со сроком беременности было не достоверным (Критерий частной связи: Х-4.84888; df-5; р-0.43460; критерий условной связи: Х-4. 82201; р-0. 437999). Было обнаружено, что латерализация контрактильной активности взаимосвязана именно с морфологическим признаком неравенства рук (L.R.X-6. 3282; df-2; р-0. 04225; Х-6.9509; р-0.03095), и что эта взаимосвязь постоянна во времени, т. е. не зависит от срока беременности, а'следовательно и от динамики функционального состояния матки.

В страте с левосторонней асимметрией ногтевых лож мизинцев рук доля женщин с правосторонней датерализацией контрактильной активности не только не уменьшается, но, напротив, максимальна. Причем это увеличение происходит в основном за счет двусторонней контрактильной активности, доля которой в зтой страте минимальна, максимальна среди женщин с отсутствием асимметрии ногтевых лож мизинцев рук.

Представленные результаты позволяют полагать, что морфологический признак левшества достаточно жестко взаимодействует с механизмами, обеспечивающими латерализацию контрактильной активности во II-III триместрах беременности.

В тоже время, не следует забывать, что левосторонняя асимметрия ногтевых кож не снижает долю изолированных правосторонних контракций, в связи с чем, есть основания полагать, что преобладание правосторонней латерализации (85Z) контрактильной активности матки во II-III триместрах беременности обеспечивается, до известной степени, независимыми механизмами.

По итогам лог-линейного анализа латерализация контрактильной активности взаимодействует именно с показателем морфологического неравенства - асимметрией ногтевых лож мизинцев рук (критерий частной связи: Х-6.27329; df-2; р-0.04343; критерий условной связи: Х-7.07403; р-0.02910), взаимодействие которого с плацентарным фактором при такой группировке было недостоверным (критерий частной связи: Х-1.98437; df-2;

р=0. 37076; критерий условной СВЯЗИ: Х-2. 78513; р=0. 24844).

Анализ взаимодействия формы контрактильной активности и асимметрии ногтевых лож мизинцев рук показал, что при левостороннем расположении плаценты это взаимодействие высоко достоверно (Х-17.09; df-б; р-0.009). При правостороннем (Х-9.079; df-6; р-0.169) и нелатерализованном расположении плаценты (Х-10. 40; df-б; р-0.109) взаимодействие было не достоверным. Остается отметить, что при исключении женщин с правосторонним и нелатерализованным расположением плаценты лог-линейный анализ также дал значимый результат (L. R. Х-14.055; df-б; р-0. 02902; Х-16.16218; р-0. 01219).

Следовательно, выявлена достаточно интересная особенность: сонаправленность левосторонней асимметрии ногтевых лож мизинцев рук (морфологического показателя рукости) и плацентарной латерализации сопровождается значимым изменением структуры контрактильной активности: доля "немых" механогистеро-грамм возрастет, доля двусторонней активности снижается. Для сравнения, во всех остальных стратах, в том числе и при правостороннем расположении плаценты доля двусторонней контрактильной активности больше.

Интерпретация отмеченного факта тесно смыкается с многолетней дискуссией о природе левшества, которое рассматривается как отклонение от видового признака Человека (ЕЛБианки, 1985).

Итоги сопоставления двусторонней контрактильной активности с показателями поведенческого латерального фенотипа показали, что только моторное неравенство нижних конечностей (по тесту "нога на ногу") статистически достоверно взаимодействует с откликом, причем в составе сформированного комплекса 3-х факторное взаимодействие было недостоверным (L. R. Х-3.1650; df-5; р-0. 67456; Х-2. 9149; р-0. 71310). При рассмотрении двух-факторных взаимодействий обнаружено, что с двусторонней контрактильной активностью значимо взаимодействует моторная асимметрия ног (критерий частной связи: Х-4.13608; df-1; р-0.04198; критерий условной связи: Х-3.63107; р-0.05571).

Высоко достоверным было взаимодействие со сроком беременности (критерий частной связи: Х-19.24063; df-5; р-0.00173; критерий условной связи: Х-18. 73562; р-0. 00215). Итоги анализа позволяют считать, что моторное неравенство нижних конечностей

можно рассматривать как независимый фактор, т.е. без учета срока беременности. Взаимодействия с остальными показателями поведенческого латерального фенотипа были недостоверны (р>0.05).

На следующем этапе было решено уточнить особенности совместного взаимодействия моторной асимметрии нижних конечностей и плацентарной латерализации с двусторонней контрактильной активностью. Итоги анализа дают основание утверждать, что вероятность обнаружения двусторонней контрактильной активности во II-III триместрах беременности зависит от моторного неравенства нижних конечностей (Критерий частной связи: Х-3.51045; df-1; р-0.06098; критерий условной СВЯЗИ: Х-3.63220; р-0.05667). Связь с плацентарной латералиаацией была недостоверной. При нелатерализованном расположении плаценты градации отклика (отсутствие контрактильной активности - двусторонняя контрактильная активность) не зависят от моторного неравенства нижних конечностей. Тогда как при наличии плацентарной латерализации вероятность обнаружения двусторонней контрактильной активности значимо возрастет у женщин с левосторонним предпочтением при выполнении теста "нога на ногу".

Естественный интерес представлял также анализ динамики двусторонней контрактильной активности в самые поздние сроки беременности. Именно при правостороннем расположении плаценты возникает падение частот обнаружения двусторонней контрактильной активности. Сопоставление внутригрупповых куммулят подтверждает факт торможения двусторонней контрактильной активности в сроки беременности 38-40 недель при правостороннем расположении маточно-плацентарного комплекса.

Обобщая.полученные.результаты, подведем итог: доказано существование стереоизомерии матки - ключевого элемента функциональной системы "мать". Основным проявлением этой стереоизомерии является латерализация контрактильной активности, тесная взаимосвязь которой с доминирующим показателем "ру-кости" - асимметрией ногтевых лож мизинцев рук, предполагает столь- же тесную взаимосвязь с преобладающей ориентацией всей совокупности морфофункциональных асимметрий женского организма.

Цепь взаимосодействий правоориентированной функциональной системы "мать-плацента-плод" представляется нам как

сонаправленность:

- латерализации контрактильной активности матки;

- латерализации маточно-плацентарного комплекса;

- латерализации механизмов центрально-периферической интеграции функциональной системы "мать-плацента-плод";

- латерализации поведенческого латерального фенотипа, обеспечивающего связь с правоориентированной внешней средой.

Следуя этой логике, для правоориентированной функциональной системы "мать" отсутствие латерализации контрактильной активности, ее несовпадение с плацентарной латерализацией, наконец, синистральность как таковую, остается рассматривать как показатель отклоняющегося от нормы качества интеграции функциональной системы "мать-плацента-плод".

Клиническое значение двусторонней контрактильной активности

Контрактильная активность, сама по себе, далеко не всегда является 100% признаком угрозы прерывания беременности. Важнейшим дополнением называют "созревание шейки матки" (ЕС. Бак-шеев, Р.С.Орлов, 1976). Только в такой комбинации большинство клиницистов видит реальную угрозу, будь то преждевременных или же срочных родов (N. Н. Daikoku, М. S. Burnhill, 1980; L.Bartolucci et al. , 1984; и др.).

В связи с этим, по ходу набора материала была сформирована клиническая подгруппа, в основном из числа женщин, обращавшихся за помощью в консультативную поликлинику нашего института. Оценка "степени зрелости" проводилась по модифицированной шкале Bishop (Е. А. Чернуха, 1982). В первую очередь было решено оценить взаимодействие формы контрактильной активности матки со степенью "зрелости" шейки матки. Оказалось, что это взаимодействие высоко значимо, о чем можно судить по вероятности равенства нулю коэффициентов двухфакторного взаимодействия (Количество факторов 2; L. R. S- 12.44872; df-З; р-0.00599; Х-12.14646; р-0. 00690).

Основной вклад в структуру отличий вносят три градации: двусторонняя, левосторонняя и правосторонняя контрактильная

активность. Следовательно, по форме контрактильной активности можно вполне достоверно прогнозировать частоты отклика - "зрелости" шейки матки.

Цри анализе данных, с целью выяснения взаимосвязей "зрелости" родовых путей с латерализацией маточно-плацентарного комплекса, был введен дополнительный фактор - плацентарная ла-терализация. В итоге, высоко достоверным было только взаимодействие с формой контрактильной активности (критерий частной связи: Х-12.54626; с1Г-3; р-0.00573; критерий условной связи: Х-12.29286; р-0.006444). Цри сохранении только двух градаций формы контрактильной активности (двусторонняя; правосторонняя) был получен совпадающий результат, хотя значимость взаимодействия при такой группировке возросла (критерий частной связи: Х-10.00432; с!М.; р-0.00156; критерий условной связи: Х-10. 51298; р-0. 00119).

Таким образом, в пределах сформированной нами выборки (N-73) взаимодействие контрактильной активности с состоянием "зрелости" родовых путей можно рассматривать без учета плацентарной латерализации.

Цри наличии двусторонней контрактильной активности независимо от плацентарной латерализации доля обнаружения "зрелости" шейки матки не ниже 0.75, что вполне соответствует статистически подтвержденной оценке шансов 2.46:1. Однако, нельзя не отметить, что доля ложноположительных заключений максимальна при левостороннем расположении плаценты, минимальна при не-латерализованном расположении 0.13. Совершенно иной представляется структура ошибки при сопоставлении с односторонней контрактильной активностью. Доля этого рода ошибки при нелате-рализованном. расположении плаценты 0.43, при левостороннем расположении 0.5 и только при правостороннем расположении 0.13.

То есть, при обнаружении односторонней контрактильной активности ни о каком прогнозе отсутствия "зрелости" родовых путей при левостороннем и нелатерализованном расположении плаценты1 говорить не приходится. Однако при правостороннем расположении плаценты и наличии правосторонней контрактильной активности доля ошибки такого рода минимальна

Дальнейший анализ показывает, что доля ложноотрицательных заключений максимальна при левостороннем расположении плаценты

(0.50;0.56). Например, при отсутствии "зрелости" родовых путей доля двусторонней контрактильной активности в этой страте 0.56, при правосторонней контрактильной активности доля "зрелости" шейки матки 0.50. Эти результаты позволяют предположить:

- существование двух форм двусторонней контрактильной активности, одна из которых не связана с процессами "созревания" родовых путей (0.56);

- существование механизмов, непосредственно связанных с левосторонней латерализацией маточно-плацентарного комплекса, которые облегчают, а возможно инициируют процессы "созревания" родовых путей.

При нелатерализованном расположении плаценты прослеживается явная асимметрия: при отсутствии "зрелости" родовых путей доля двусторонней контрактильной активности относительно низка (0.20). В тоже время, при отсутствии двусторонней контрактильной активности доля ложноотрицательных заключений по нашей выборке 0.43.

Применение непараметрического дисперсионного анализа свидетельствует о высокой достоверности взаимодействия "зрелости" родовых путей (2 градации) с плацентарной латерализацией (Х-8. ООО; df-1; р< 0.005; коэффициент конкордантности Кендалла -0.2000). При включении формы контрактильной активности (2 градации: двусторонняя, правосторонняя) значимость еще более возрастает (Х-16.158; df-2; р<0. ООО; коэффициент конкордантности Кендалла -0.1857).

Итогом данного фрагмента исследования можно считать следующие положения:

- при правостороннем расположении плаценты степень "зрелости" шейки матки наилучшим образом взаимодействует с формой контрактильной активности;

- при правостороннем расположении плаценты и правосторонней латерализации контрактильной активности вероятность обнаружения "зрелости" родовых путей минимальна;

- двусторонняя контрактильная активность не равноценна по своей прогностической значимости, а потому соответствует различным состояниям функциональной системы "мать-плацента-плод".

Связь диагностически зкачмшх паттернов кардаюикгер-валагражы плода с контрактильной активностью махни (по данным наружной механогистерографии)

Из общего числа методик, позволяющих диагностировать гипоксию плода, наибольшую распространенность получил метод кар-диотокографии (Heinrich et al., 1985), сочетающий кардиоинтер-валографию плода с прямой регистрацией динамики интраамниаль-ного давления. Понятно, что в такой, классической модификации, основной сферой применения этой методики могли стать только родильные стационары. При использовании метода в пренатальном периоде, многие специалисты испытывают оправданные сомнения по поводу диагностической значимости кардиотокографических паттернов вне состояния генерализации контрактильной активности -непременного условия значимого повышения интраамниального давления.

Располагая результатами сопоставления контрактильной активности симметричных отделов миометрия, нетрудно понять, что почва для сомнений есть.

Настоящий фрагмент исследования посвящен выяснению следующих вопросов:

(1) контрактильная активность какой половины матки имеет наибольшую связь с уровнем фето-плацентарной гемодинамики, а следовательно и с динамикой кардиоинтервалограммы плода?

(2) зависит ли направленность этой связи от плацентарной латерализации, но, что самое главное, от состояний матки, первому из которых соответствует - односторонняя, второму -двусторонняя контрактильная активность.

При этом мы не ставили себе целью диагностировать состояние плода Задача была иной: на рэндомизированной выборке женщин, в массе своей с нормально протекающей беременностью, изучить вероятность обнаружения уже известных кардиотокографических паттернов во взаимосвязи с формой контрактильной активности, стороной регистрации механогистерограммы и плацентарной латерализацией.

Для решения поставленных задач были проанализированы все кардиотокограммы основной выборки. Напомним, что каждой

обследованной женщине соответствовало две кардиотокограммы: первая - регистрировалась при наложении механогистерографи-ческого датчика на правую, вторая - на левую половину матки. Выделяемые кардиотокографические паттерны соответствовали традиционной схеме: акцелерации (правильные, неправильные, комбинированные), децелерации (dipO, dipl, dip2, dip3). Как самостоятельный паттерн выделялась монотонность кардиоинтерва-лограммы плода. Для каждой кардиоинтервалограммы учитывалось количество эпизодов каждого паттерна за анализируемый временной интервал (10 мин).

Оказалось, что доля комбинированных акцелераций значимо возрастает при правосторонней контрактильной активности, но только при нелатерализованном расположении плаценты (Тест Шэф-фе: р- 0.00465). При право- и левостороннем расположении плаценты эти отличия были недостоверны.

Столь же четко взаимосвязь с плацентарной латерализацией прослеживалась и при сопоставлении частных средних децелераций типа dip2. Оказалось, что отмеченное в целом по выборке увеличение доли dip2 в состоянии односторонней контрактильной активности, характерно в основном только для левостороннего расположения плаценты (0.04548; 0.00050; тест Шеффе: р-0. 01283).

Обнаружено влияние организованных факторов на монотонность кардиоинтервалограммы плода. Только при правостороннем расположении плаценты, в состоянии двусторонней контрактильной активности значимо возрастает доля "монотонных" кардиоинтерва-лограмм относительно градации "правосторонняя активность" (0.04452; 0.00386; тест Шеффе: р-0.01473).

В результате проведенного исследования необходимо отметить факты, имеющие непосредственный практический выход:

- взаимодействие паттернов кардиоинтервалограмм с формой контрактильной активности и плацентарной латерализацией становится значимым лишь в том случае, когда механогистерографи-ческий датчик устанавливается на правую половину матки;

- информативность обследования, предусматривающего параллельную регистрацию кардиоинтервалограммы плода и наружной ме-ханогистерограммы, если судить по обнаружению паттернов dip2, dip3, также выше при наложении механогистерографического датчика на правую половину матки.

- 20 -

В сопоставлении с материалами предшествующего раздела нетрудно заметить, скажем так - большую информативность правой половины матки. Причем это обшая тенденция.

вывояы

1. Сюметркчные отделы матки Человека во II-III триместрах беременности неоднородны по уровню контрактнльюй активности (Х-327.4; df-1; р-0.ООО); правосторонняя латерализация значто преобладает над левосторонней.

2. Участие нервньк механизмов в обеспечении датера лизации контрактильной активности во II-III трнмострах беременности подтверждает сонапрааяешюсть с морфологическим показателем рукостн - асимметрией ногтевь« лох мизинцев рук (р<0.05), моторной асмыетрией наг (р<0.05)

a При правостороннем расположении плаценты состояние матки, прм котором регистрируются изолированные правосторонние контракции характеризуется наибольшей резистентностью в отношении процессов, инициирующих "созревание" родавьк путей.

4. Состояние однородности симметричньа отделов матки по уровню конхрактильной активности во II-III триместрах беременности сочетается с активацией процессов, инициируют« "созревание" родавьк путей.

5. Реакции кардореелфаторшй системы плода, в основной, взаимодействуют с контрактильной активностью правых отделов матки и зависят от плацентарной латерализации.

& Поздние децелерацхи (dip2) значимо чане возникают при левостороннем расположении плаценты в ответ на изолированные правосторонние контракции (р<0.05).

7. Комбинированные акцелерации значимо чаю возникают при нелахерализованном расположении плаценты в ответ на изолированные правосторонние контракции (р<0.05).

8. Эпизода "монотонности" кардиоинтервалаграшш плоха обнаруживаются значимо чаце (р<0.05) при правостороннем расположении плаценты и наличии двусторонних контракций.

9. В сроки беременности 38-40 недель вероятность обнаружения двусторонней контрактильной активности при левостороннем расположении плаценты возрастает, при правостороннем - снижается (р<0.05).

Практические рекомендации.

1. При наличии одноканального механогистерографа, если преследуется цель выделить беременных с наличием двусторонней контрактильной активности, вначале следует зарегистрировать левостороннюю механогистерограмму. В случае обнаружения контрактильной активности, примерно в 80% случаев следует ожидать обнаружения контракций и на правосторонней механогистерограм-ме. Это позволяет вдвое сократить время последовательной регистрации наружной механогистерограммы.

2. Беременные с двусторонней контрактильной активностью матки, зарегистрированной в сроки 25-37 недель беременности должны быть отнесены к группе риска по угрожающим преждевременным родам, поскольку двусторонняя форма маточной активности во II-III триместрах беременности сочетается с дилятацией цер-викального канала и укорочением шейки матки.

3. Ставя целью сопоставление кардиоинтервалограммы плода с наружной механогистерограммой, при наличии одноканального кардиотокографа следует отдавать предпочтение регистрации правосторонних механогистерограмм. В этом случае вероятность обнаружения контрактильной активности, а следовательно и информативность обследования, будут существенно выше.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности асимметрии контрактильной активности матки в III триместре беременности / А. Е Черноситов /. - // Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. -Ростов-на-Дону, 1988.- С. 104-106.

2. О роли "центра" в инициации спонтанных маточных контракций в III триместре беременности / А. В. Черноситов /. -// Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. - Ставрополь. 1989,- С. 131-132.

3. Хронобиологические аспекты информационно-диагностической системы оценки функционального состояния системы "мать-плод" / Е Г. Мирошниченко, ЕЕ. Билько, А. Е Черноситов /.-// II Всесоюзный симпозиум с международным участием "Медицинские микрокомпьютерные системы". - Ростов-на-Дону, 1991.- С. 26.

4. Способ диагностики состояния плода / А. Б. Порошенко А. Е Черноситов // Заявка на изобретение N 4883540/14, положительное решение от 29.05. 91.

5. Способ диагностики угрожающего состояния беременности / А.Б. Порошенко, Л. Г. Ковтунова, А. Е Черноситов // Заявка на изобретение N 4729372/14, положительное решение от 27.04.92.

Л