Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

\

МЙНЙСШРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Центраяышй ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

им. Н.Н.Приорова

1 Е Р Е П О Константин Михайлович

УДК 616.728-089.2&-06

АШШЧЕСКАЯ НЕШШЛЬНОСТЬ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭПДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(экспериментально-морфологическое, биомеханическое и клинико-статистическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских, иа^к

Москва - 1990 г.

Работа выполнена в Центральном орлена Тоудовсго Красного снамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Ш.Буачидзе воктоо медицинских наук, профессор Б.П.Павлов доктор мадкиинских наук, профессор Е.П.Панков

Ведувая организация-Харьковский научно-исследовательский, институт травматологии и ортопедии им. Ы.И.Ситеикс

г---

Зашита состоится • О и "¿Л Ру'лХ хд ?с<г.

на заседании специализированного совета Л 074.02.01 при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ор1 педии им. Н.Н.Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПИТО Автореферат разослан . ¿с /^СР/иА 1Э ^О?.

Ученый секретарь специализированного совета

Бухтоярова ®.Г.

г *iit i у а л ь н о с т ь темч. Тотальное аняопротезиро-ввние заняло прочное место в хирургии тазобедренного сустава. Однако, результаты его на отдаленных сроках наблюдения ухуява-пгся, независимо от современных .конструкций энпопрстезев, материалов, из которых они изготовлены, цементной или бесцементной техники операции.

По данным зарубежной литературы,частота и сроки возникнове-яия асептической нестабильности различны. Так, к.й. Kuller , 1979; K.Sinseseíi, 1980; P.Jacoulet et I.I. Picard, 1981 ; A.Turner, 3.N. Wroblewskl, 1984» - на материалах от несиолгких соте:! ло тысячи операция приводят 2-ñS нестабильности до 5-S лит.

Авторы, ориентировавшиеся на сроки от- S до 10 лет, отмечают значительно больший процент, нестабильности: от 25% до 66Ï '(A.S. Csrisson, t9S1; S.S. Dispon, A. Zernberger, f). Tryggo* . 198! ; O.Sb' reide, 3. Lillesto'l, A.Alho, K.Hrldsten, 1982; 0. Selkoras, 1982; H.H. Harris, U.E. White, 1982; С. Hierton, C.aioisjren, U.Undgren, 1983; И.О. Iindber9, A.S. Carlsscn. 1983). Ka причины и условия наступления асептической нестабильности эндсгтротезов су«ествует много взглядов.

Отмечают роль биомеханических факторов с учетом конструкции и ориентации гнозда и ноаии злдопротёза (J.O.ÏI-sser, J.С. Honings, 1381; H. Condene, A.Fery.J. Sonnetet« J.Lacoste, P.Ledus, . A. Gaucher. 1S81; A.S. Carlsson, C.^F.Centz, L. linder, 1333; E. Sudçuim, L.I. Havel In, 0.0. Lande, H.Rait, 19S3), {P. Bosen, H. Kristcn, K.Zweyiu¡IIer, Ш0; .4.L. Cliyton, T.L.Stringer , 1983}.

Обсуждает значение функциональной нагрузки, массы больных, их активности в послеоперационном периоде и в дальнейшем (H.A.R. Freeman, 1973; A.A. HçBcsth. R.N.foltz, 19.9; P.Bb'sch, H.Kristen, К. Zwtymtlíier, 1960; P-.R.D.Langen and с.A.И.О. Weis*. 19SO; A.S. Carlsso», С.F. Gentr, 1980; L. Linder, L. Lindberg,

- г -

A.S. Underg, A.S.Curlsson, 1983; *.R.T.6lItberty. 1983; C.Hierton, G.BIongren, U. Llndgren, 1983). Морфологическими исследования;«! установлено, что костную ткань пек эядопротези-рояаиии рассасывая» грэнуляции, образовавшиеся как реакция ор-ганиоыа на мегаллоэ (y.Vernon-Roberts, M./.R. Freeean, 1976; II.-П. Wlllcrt, К. SemlItsch, в.Buchhorn und U. ICriete, 1970).'

Однако неясно, почему быстро наступает нестабильность всего експлонтата. Рассасывание кости грануляциями идет медленно и характерные признаки его не обнорумгеаятся на протяжении диа-физа..ВоэраяеЬия против этого объяснения выдвинуты и другими авторами {R. Schneider, 1984). . .

В нгыей стране больвое признание получил, титано-комохромо-выР эндояротез Сивава. Меное, чем за 10 лет было выполнено более 1000 слераций (K.M. Сива«, 1974), В те гдды не накопилось ече достаточно данных об асептической нестабильности. В обобщавших работах гех лет осложнение лапе на выделялось,, хотя имело место <К.К.Нигматуллин,1974; К;К.Сиван, 1674); в 1978 году ни (К.М.Сива»»' К.М.Еерепо, 1978) не только отмечали асептическую нестабильность компонентов эндопротеза, но и подчеркнули ос- /;.» новнув роль в. ее возникновении длительных интенсивных нагрузок;

В . Советской Союзе-тотальное эндопротээироваяие тазобедренного сустава впервые применено с хорооими кяиничесними исходами

г »г.-. •

при болезни. Шгргипель-Мари-Веттерева. Естественно, что у этой категории больных были ограничена сроки послеоперационной иммобилизации,, яе выдвигались требования, направленные на ограничение ; физической активности и обеспечение сохранного ренина жизни рндопротазированных (K.M. Сивая, 1965). Это положение «ыло стихийно перенесено в широкую практику эндопротезирозаниг. Многие хирурги без достаточного минйтеского, биомеханического и voc-фолоплегкого обоснования приняли беэгипсовсе ведение больных,

короткие сроки постельного режима и имм^билнзация^анцвс наэ-, начевие ДМ. Нй Рыло дифференцированно* ограничений сздневиоЗ ходьбы и физического труда.

Клинико-статкстический анализ исходов в сроки по 16 лет у 572 Сольных после 673 операций показал, что у многих категорий \ больных такой подход приводит к ухудиении результатов после периоде благополучия.

В Советской Союзе и другие авторы предложила тотальна© вндспротезы (И.А. Моввович, А.А.Хускигдяяое, 1974: Я.И.Вераер, 1975; А.А.Корв, К.ИуКулкв, Д.И.Сереяа, Б.А.Таиькут, 13С0; С.В.Вирабов, 1934; В.И.Евсеев, Р.Л.Хабибышов, Г.Г.Пермяков, 1686), но конструктивно и функционально они не отличаются значительно от эидопротеза Сивава.ПО'даянин западной литературы, раеватнваются все эндопротезц,, независимо от конструкции и техники операции, - вопрос только во времени. Следовательно, поиски уиеньвенкя числа асептической нестабильности исюпсчительво путем изменения, конструкций ондопротеэов. п методика операции т современно« уровне нзуки и техники иаяо перспективны. Проблема не иояет бить реяека таяве повторил«) операциями, т.к. повторна® операции дают голько'59* полажитекъних исходов*

' В 80-е год« многие больные, которым выполнено эндоярокзиро-ванпе б-10 лет назад, стали обращаться к нам по поводу асенти-ческоЯ нестабильное?«. В новей стране эта проблема не изучена. Асептичесхгя нестабильность эидопротезов принимается как факт, который, в лунвеи случае, объяснявт результатов овибок в показаниях и технике операции, экстремальными воздеГСетсияии (В.*.. Тйныгут, 1981; А.К.Каяко, Г981). , - *

К.И.Сивая (1965) в ркспериманте обосновал применение эндопротезов из стали Х18Н9Т. Результата втого эксперимента не могут Сыть перенесены на титано-хоаохромовнй вндопротез, т.к.

различные металлы и неметаллы вызывают различные реакции гкамеР н влияют на процессы репаратианой регенераиии (Р.М.Лзизов, 1980; Х.И.СлуцхчЯ, Н.к,Севастьянова, Л.А.Мансурова, 1986).

Утвердившись в СССР на практике, вндопротеэирование не имеет обоснованной общности взглядов на проблему в целом. Неизвестны причине и частота асептической нестабильности, возможности ее профилактики и лечения. № убедились, что ыерь' направленные на обеспечение достаточно длительного покоя оперированной конечности р послеоперационном периода, сберегательный режим жиэни и труде больных привозят к стойких коровий результата«. 11ы увидели перспективу энечительного улучвения исходов андопротезированкя о новой, с;ерегагельно-профилактическом направлении. Следовательно, пхт^вльность темы обусловлена необходимость» ; реиениг проблемы возник&одей асептической'нестабильности зндо- , „ . протесов: установления ее, причины, условий и мер профилактики для улучаешш результативности ендопротезирования на отдалевкых . сроках. . • -.■.;•/■;■''

Мь.' преДТголожилй, что а с е п т йч еская песте бильность » «допросе» о-в раввивает--с я из-за повторяюцейся т р а в м а т и з а -цин кости жесткими компонентами эндопротезов при ходьбе.

Нельзя било исключить такие изменение уровня минерализации . костной 'ткани »а границе с эксплантатом под влиянием метвллоза и снижение прочностных характеристик кости на этой почве.

Эти положения явились рабочими гипотезами в нашей работе.

Знание причины асейгической нестабильности является ревавцим в улучшении исходов на отдаленных сроках наблюдения с использованием существующих андопротезов. т.к. позволяет обосновать правильное ведение больных в послеоперационном периоде,, дет», реко-

- 5 -

мендации для реабилитации на длительную жизненную перспективу и значительно продлигь хорсяие исходы у многих сотен Сольных. Это имеет Солыгое социальное значение. Результаты наших исследований, полученные о применением эндопротеэа Сквава, как модель», подтвердили основную гипотезу и имеют об?ее значение для проблемы эндопротезирования в СССР и бесцементных зндопротеэсв Запада.

Цели исследования. Установить причины асептической нестабильности тотального эндопротеэа, разработать «истеку профилактики и лечения нестабильности для улучшения клинических исходов па стд&лошшх сроках наблюдения.

Необходимо было выполнить следуявие задачи:

- смоделировать в эксперименте'на «рвотных условия, при которых сохраняется стабильность и возникает асептическая нестабильность овдопротеза или его компонентов; .

- изучить репаративнуг регенерацию я реакции Лганей при стабильном и нестабильном эксплантате из титане, и коиотроыа;

- установить морфологические признаки асептической нестабильности к возыовнне особенности регенерация и.рзаквди тканеП в связи с применением иовигх металлов;

- выявить ыеталлоз тканей, гратга&кех с эксплантатами, и установить его роле в наступлении асептической нестабильности;

- исследовать минеральное иайидеяив »нкроструктур костной ткани в связи с возможный иеталлозоы;

- изучить'рентгенологически различные состояния после ендо-протезироваяия и эксплантации отдельных яошояетгтов ондопротезов; '

- сравнением с морфологическими даннмиг установить признаки асептической нестабильности для ранней ронтгеяшгегической диагностики и разделения по степеням выраженности;

- сделать клинический анализ исходов, овибок я осложнений и определить значение последних в формировании истодов;

- провести статистический анализ и показать яагнсйзиэ фая-тори,. обусловливающие асептическую нестабильность и ее частоту;

- выполнить биомеханические исследования для соверЕенствова-•нип методики операции и обоснования чадящего ведвпия больных поело операции; , •

- ргзработать практические рекомендации, врачебную такти-

ну, хирургические приемы к способы профилактики и лечения асеп-, тическсй нестабильное«- ; ;

На учнея новизна г ее лед о в а и и я.

В вопросе причинности возникновения асептической иеста-билиносги'за рубежом принята "иеталлозная" теория.

Многие авторы отводят больвое «вето в развитии асептической нсотабклькости биомеханическим Акторам. Из их работ следует, что нестабильность наступает из-за несоответствия пространственной ориентации эидопротйза действии биомеханических сил.

С навей точки зрения, эндопротезирование - это системная проблема,.в которой эндопротеэы только часть ее. Мы стали иэу- . часть малоизвестную часть системы - реакции «ивой кости при различных условиях нагруяенйя. Научна« нови а на 1 иесяедования состоит в той, что нами доказана механическая при-;, чина аслптичёской нестабильности, как результата перестройки и рассасывания кости в ответчне раздравеиие, травмирование «встким, инородньш телом и Обосновано новое сохранно-профилактическое ; направление в эндопротеэировании тазобедренного сустава. /

В на стоячей работе впервые:

- экспериментально обосновано применение в кливикь титаио-комохромовых эядопротезов;

- доказаны: о) значение периода адаптации для фсомирования и созревания регенерата кости, которой •■фиксирует компоненты эндопротеза; б) роль длительных интенсишпк нагрузок на пмде-протез для перестроечных процессов и рассасывания костной ткани с формирование« нестабильности; в) возможность полноценных процессов репаративноЯ регенерации после рассверливания костномозговых полостей м введения в ких нессивнах титановых эксплантатов;

- двн клинический анализ исходов андопротзэирования на боль-лом числе больных.при длительных сроках наблюдении;

- установлено, что асептическая' нестабильность - наиболее частое осложнение, ухудвашее исходы на отдаленных сроках ¡»овладения; • . •

- проведено статистическое исследование 21 фактора, из определявших исходы ендопротезирования, показано, что важкейвики из них для возникновения нестабильности таятся темп и число циклов ходьбы; - - -

- выведены формулы предсказания исходов прг эняопротеоиро-ваняи; • •

- обоснован чадящий режим ведения в послеоперационное периоде и сохранный режим вязни и труда для эндойротезированяых;

- обоснована и внедрена «вдгесообразяая установка гнезда зядопротеза в диапазоне 30-45° к горизонтальной плоскости;

- определена нггрузка на больжой вертел от усилий средних ягодичных шло ггаскё операции ендопротезирования; .

- доказаны износ узла подвижности эндопротезов в условиях эксплуатации в организме и значение металлоэА для развитая асептической нестабильности;

• - описаны симптомы ранней реитген-диагноеяи» «септической нестабильности после вндопротезирования;

■ ' - 8 -

- обоснованы рекомендации: а) для целесообразной схемы конструирования эндопротеэов; б) для проведения операции; в) для послеоперационного периода; г) на длительную ииэиенкую перспективу эндопротеэированних;

- установлены допустимые дневные нагрузки эндопротеэирован-

яым;

- разработана схема врачебной тактики при различных степенях есепчкческой -нестабильности;

. - разработай и внедрен в клинику способ восстановления функции ¡Дзкечностк после удаления рвдопротоза.

Практическая ценнрсть работы и реализация результатов исследован и Я.^Нами списаян-ваакейшиа рентгенологические признаки, повываогие точность диагностики и олуяавде-показаниями к свое- . .. временной профилактике а'сеггеичесяой нестабильности.

Мы разработали практические рекомендации,' позволившие: . • •

- улучшить установку андопротеза во время операции, сто' обеспечило устойчивость гнезда у 45 больных до 10 лет;

- значительно снизить процент нестабильности на отдаленных • сроках наблюдения и получить только хорошие и удовлетворительные исходы у 110 больных;

- уиеньиить обращаемость больыи за амбулаторным лечениеи и их повторную инвалидизацию. . „

Основные полояерия о механической причине возникновения асептической нестабильности, практические рекомендации и оперативные приемы внедрены в Харьковском, Минском, свердловском институтах ортопедии п травматологии, Отделенческой больнице МПС на ста«5«Перово (г.Иосква) при лечении 360 больных. Схема рентгенологическою обследования внедрена в практическую работу .

СИТО я кафедры травматологии, ортогелии и ШХ Ярославского мединститута. Наяи данные используются в преподавании студентам Ярославского-и Ивано-Франковского мединститутов.Способ восстановления функции иияней конечности после удаления экяопротеза освоен Харьковским НИИОТ. Практические рекомендации успек:ю применены надо в лечении 110 больных, в личных и письменных консультациях более 800 больнкх, разработанные оперативные приемы к способа - у 85 больных.

Результат» гистологического исследования послуяили екслери-иеитальнш обоснованием для применения з югиикко гитаяо-комо-хроиовга окдопротезов и продет лицензии в б!А. Эта часть нашей работы проходила в плане НИР Научно-технического отделе ГОТО <Госрегястрация Р 7S060036). Значение экспериментального обоснования титано-комохремовых айдопротезов и других работ по эн-допротезироаанип, проверенных нами, тряяди отиечека преиияии Минздрава СССР (приказы по ЦИТО И» 67 от 17.05.78; 23 от 10.03.86, 100 от 17.04.69). Способ яечекйя неопериого бедра (авт. свид. JP 1398848 с приоритетом от 06.05.85) представлен на Е£НХ СССР в 1989 г. и удостоен Серебряной иад<у№.

На результаты иааях рентгенологических и гистологическьх исследований опирались Н.Д.Дятлова (1987) при подготовке кяцлк-датской диссертации по проблемам ВТЭ эвдопротез^оваяпнх и C.B. Вирабов (1988) ггри разработке эндопротеза с устойчивы» заделом в костную ткань (степограмма Ученого Совета ШГГО от 08.04.84, стр. II).

Данные биомеханического анализа исполотуотся в НТО ЦИТО при разработке новых эндопротеэов.

Апробация работы проведена на:

- Республиканской научно-практической конференции ортопе-лов-травмаголог'в Украины, посвяяенйой 100-летия со дня рождения М.И.Сигенко, г.Харьков, 10-П октября 1985 г.;

- 167, 168 и 113 заседаниях Ярославско-Костромского-Вола-гсдсяого oitecTBa тоавматологов-ортепедов, г.Ярославль, 27 Фев-txij.ri I99B г-,, 2? марта 1985 i;., 30 октября 1986;

531 заседании Московского обвества травматологов-ортопедов, г.Москва, S октября 1987 г.;

- .Всея'соэной научно-практической конференции "Эядопротеэи-рование суставол", г.Саратов, 1-2 декабря 1987 г.

Публикация результатов исследован и й \ По тене диссертации опубликовано 22 статьи в центральных яурналах и сборниках, получено 3 авторских свидетельства и 6 рационализаторских удостоверений. Диссертант является единственным автором 8 статей, 2 изобретений и рационализаторских предложения, которые отражают основные положения диссертации.

Объеи и структура диссертации. Диссертация изложена на 506 страницах. Состоит из введения, вось- " ми глав, заключения, вьгводоб, приложений.

Текст диссертации занимает 277 страниц, рисунки с подписи- ; ми - 115 страниц, указатель литературы - ,60 ctpammu приложения . - 54 стданици. Работа"имеет 301 рисунок и 14 таблиц. В указателе литература 241 Источник.отечественных и 333 источника зарубежных авторов. ' . .

На защиту выносятся следующие положения: !'

I. Эндопротеэироваиио - не окончательный результат, а состояние', которое при физических нагрузках и длитесь- ' ной ходьбе икеет тенденцию к ухудшению клинического исхода.

2. Ухуднение клинических исходоь тотального эндопротезироья-ния тазобедренного сустава не отдаленных сроках наблюдения часе всего обусловлено асептической нестабильность» протеза.

3. Причиной асептической нестабильности ондогтрлтеэа является взаимодействие ого с костью, ведуцее к реактивно!! перестройке я резорбции костной ткани! образование грануляционной гга-ни, как реакции организма на мэталлоэ, усиливает резорбция в частях костей, Слизко находящихся к узлу трения эндопротеаа.

4. Установка гнезда эндопротеза плоскостью первой лопасти не. подвздошную кость и под углом 30-45° к горизонтальной плоскости тела обеспечивает каибольвуи бтабильяоеть его поя нагрузками. Угол меаду вейкой и иоякой эвдопротезов должен приближаться

я 145-150°, а толцина нокки соответствовать заделу в корковый слоЯ диафиза. ■ »

5. Сохранение хорош* исходов у вндопротваироваишл на длительную жизненную перспективу достигается сберегательно-профилактический образом визпи: исключение« тякеяаго $изичестого труда и дифференцированный подходом к допустимому числу циклов

• еаедневной ходьбы с учетом заделе коипопентов эндопротеза и возраста Ильного.

Материал к метод« исследования. Работа представляет собой экспериментально-морфологическое, биомеханическое и клинияо-стэгислгоесков исследование с обработкой материала на ЭВМ. В экспериментальной частя исследованы рентгенограммы н ткани, взятые от 47 собак. Пзрвуо сери» составили 32 собаки, которыа вь/паяияли типичное эялогтротезироваяио (K.M. Сивав, 1967). Распределение яивотвых и сроки яаблвдеяия: 10 дней - 3 собаки, I месяц - 5,Я и 3 месяца по 3 собаки, 6 месяцев - б собак, I год - 5,2 года - 2,5 лет - 5 собак. Сроки

наблюдения выбраны в связи с периодами ведения больных после еи-допротезкрования.

Вторую сери» составили 15 собак, которым в вортлуккуе впадину и костномозговую полость отдельно вколачивали гнездо и ло*-гуш предварительяа отпилив «ейху »идоаротеэа. Распределение ии-вотгимх v сроки наблюдения: 10 дней - 2 собаки, I иеояц -2, ? месяца - 4, С моекцев - 5,2 года - 2 собаки. 8 первой серии видопротезы находилась лод нагрузкой, во второй серии компоненты акдопротеза под кагрузкоЯ ие были. Такая методика аксперииента. позволил^ вок'витЬ особенности реперативной регенерации и реакции костной ткани на эксплантаты при заделе их в губчатую кость и корковый стой диализа под нагрузкой и без нагрузки в различные периоды времени, установить наличие и степень ыеталлоэа тканей: а) только граничащих с металлом и б) усиленного продуктам износа в узла трения; определить степень минерализации микроструктур костной ткани диафиза бедра в 'условиях контакта с Vte-таллическим эксплантатом. УЧ5 собак были двусторонние операции по методикам первой и второй серий оо едоками наблюдения до 2' лет, что позволило сделать заключение об индивидуальной чувствительности к металлическому вксплантагу. Выводили кивотяых из * эксперимента после подколной ишьокции морфия внутривенный концентрированным раствором гексенала. Выделяли макропрепарать., вкхв- ' чающие вертлулную впадину, капаулу вокруг иЪйкя эндопротьза к диафиз ни!б уровня нианвго конца нокки. Делали рентгенографию.

Для гистологического исследования в'зяты 220 фрагментов, 75 фрагментов для спектрального анализа на металлов, 34 фрагмента для изучения минерализации микроструктур костной ткани. Подготовка препаратов по классической схеме микротехники. Окраска гэматоксилином н эозином и по Ван-Гизон. Съемки сделаны на микрофоте "Ратенау" при увеличениях: 32,60,120,160,252. Описание

морфологических препаратов производили с учетом Международной анатомической номенклатуры (М., 1980} и Ыеедународной гистологической номенклатуры (Киев, "Вика вкола", 1980).

Гнездо и иония эедопротеза Сивава изготовлены из титанового сплава BT5-I, имевшего в составе алюминий 4-6*. олово 2-й*. Узел трения изготовлен из сплава: кобальта 655, хрома 30*, солибде-на 5*. Проводили спектральный анализ фрагментов вертлу*ной впадины, проксимального и дистального концов диализа и $™броэной капсулы вокруг вейки эндопротеза на титан, алюминий, олово, кобальт, хром, молибден. Эти елементы в биологических объектах (кость, соединительная ткань и др.) в "норме" прямым спектральным анализом не обнаруживаются, хотя и югеются в виде микрозле-

* •

ментов. Контролем основному материалу слупили интактные ткани, а загрязнение металлом при распилах исклочено исследованием тонких участков тканей по лиииям распилов многих костей. Кусочки тканей озоляли в кварцевых тиглях в муфельной печи-при температуре + 400°С в течение часа. Оголенные образцы,смевивали со спектрально чистым упаажи порожком. Эмиссионный анализ проводили на кварцевом спектрографе ИСП-30 в дуге переменного тока (источник ДГ-2), при силе тока 8а. и вкспозиции 60 сек. Освевение «юли грехлинэовое, вирина «ели 0,016 им. Спектр каждого образца Фиксировали по два ра'за на спектральных фотопластинках (тип П, чувствительность 16 ел. ГОСТа). ; .

Расшифровку полученных спектрограмм производили на спектро-проекторе t1c-ï8 и измерительно« микроскопе мир-12 с помовыо "Атласа спектральных линий для кварцевого спектрографа". Установленные количества металлов выдавали в десятых, сотых и тысячных долях процента от навески в 25 иг.

——Статистически обработаны данные от 81 собаки обеих серий со сроками наблюдения 2, 3, б месяцев, 1,2 года и 5 лет. Исучена

зависимость исходов от задела эксплантата в норковый слой и губчатое вевество кости, наличия или отсутствия нагрукения эксплантата, наличия металлов в тканях, сроков наблюдения. Исходы -стабильное и нестабильное положение эксплантате - установлены на макропрепаратах, документированы рентгенологическим и гистологическим исследованиями . О нагрузке и ее продолжительности судили ■по клиническому наблюдению над «ивотиыми с учетом их темперамен- • та и сроков наблюдения. Наличие металлов определено спектральным анализом. Не учитывали вое и возраст собак - они были с не-больоуми различиями.

Лля ввода в ЭВМ данные кодировали числовыми символами: 4 и 2 - стабильно; I - нестабильно. Задел: 2 - корковый слой; I -гу'чатос^егество. Нагрузка - подвижность собак, умнояенная на сроки наблюдения. Наличие металлов: I - следы; 2, 3 - значимые I «шчества. Данные обрабатывали на ЭВМ с применением дискрими-нантногс анализа и ваговой регрессии. Иы.исследовали минеральную насыщенность микроструктур костной тиаяи, т.к. существует прямая связь между способностью костной ткаки противостоять механической негрузке и содервакием в ней минеральных солей {Т.Н.Алек- » сеева, 1565) • . ,. '

В качестве объектов исследования взяты остеоиы и вставочные пластинки верхней внутренней и нишней нарувпой частей бедренной

I . •

кости ;обаки, т.е. мест наиболее подверленных нагрузкам ноткой енпопрэтеза.

Встарочные плвстинки представляют собой старую по времени образования гостпуп ткань и дают представление о максимальной минерализации в период, преввествупгиС началу эксперимента. На каалой рентгенограмме бнча опрепелеил пиотиость минерального компонента в Г0-?0 точках. Вих .мечитэч средни? упорен 1, минерализации микроструктур и ливпчгон и* покя?.->т«»*еР. Была преевлена

минеральная насышенность балок костного регенерата, поскольку динамика минерализации позволяет более полно оценить реакция костной ткани.

Порядок исследования объектов был выбран от знлостальной поверхности диализа к периостальиой, далее к энлосталькой и т.д., т.е.на всю толщину кости. Это исключало пропуск оиень-и минерализации костных структур, не находящихся в непосредственном контакте с эндопротезом. Если бы оказалось, что минерч.чиг'аиия костных структур, расположенных энлостально, меняется, то это неизбежно сказалось бы на суммарных показателях результатов.

Подготавливали ели{« толииной от 70 до 132 мкм, что отвечало задачам этого исследования. Производили микрорентгеногрэ^и«). Степень минерализации костных структур оценивали количественно с помовьо ступенчатого алюминиевого стандарта с диапазоном толщин от 10 до 120 и км по методике контактной микрорентгеиогряфии, опиганной А.Н.Поляковым (1970). Усредненные данные плотности минерального компонента микроструктур находили по формуле W.M. Мостового (1954). Влияние временного фактора (сроков наблюдения) исследовали статистически с использованием дисперсионного анализа, представляягего сравнение нескольких средних величин (П.И. Пустыльник, 1968), - б навем исследовании ими являются показатели плотности минерального компонента остеонов.

Материалом клинико-статистического исследования являются исхоям 673 операций у 572 больнах с реяличной патологив!?, произведенных в ВИТО и лечебных учреждениях других городов Советского Соиэа.

Отдаленные исходы изучены в сроки 6-I0..II-I6 лет с учетом 21 фактора воздействия на исходы и самих исходов, каковыми при-нятц нозологическая группа, поя, возраст, масса, длительность

постельного режима и иммобилизации, вид иммобилизации, начало Л1К, начало полной нагрузки на конечность, способ ходьбы, задел ножхи ендопротеза в корковый слой или губчатое вевесяво, отдаленность срока наблюдения, боль, число циклов ходьбы, степень подвижности в эндопротезированном суставе, отношение больного к исходу операции и рентгенологические признаки: оссификаиия, последствия ошибок техники операции, наличие разорбции костной ткани различной степени вокруг компонентов ендопротеза. Клинические исходы оценены по трехбалльной системе К.К.Нигмагуллина (1973). Летальный ойялий оиибок и осложнений, ендопротезировання, учет их и соотнесение с частотой асептической нестабильности позволили уяснить до;..э последней в формировании исходов и, следовательно, ее социальное значение..

Чтобы выявить различие в исходах в зависимости от факторов вогцействия, отобрали 177' наблюдений из группы иоясартроэов со всеми известными факторами. Для ввода'а ЭВМ и статистической обработки материала факторы.воздействия и исходов кодировали числовыми символами, а "массу", "возраст" и другие реальные.' велйчи-; ны - "своими" численными выражениями. Сравнили данные факторов воздействия и исходы восновнсй исследуемой группе с таковыми в .• контрольной группе и собственным клинический материалом.

.В связи с трудностями учете остеопороэа по рентгенограммам ; различного качества СС.А.РеЙнберг, 1964), 'мы не вводили его в схему факторов,, но соотносили с возрастом больных, соответственно исследованиям А.Н.Полякова (1971). Источниками информации являлись истории болезни, амбулаторные карты поликлиники на больных ПИТО и карты-опросники для иногородних больных, личные осмотры более, чем 800 больных, более 1000 рентгенограмм р процессе лечепия больных и 333 рентгенограммы »а отдаленных сроках наблюдения от б до 10 и более лет.

При статистической обработке были поставлены следующие задачи:

1. Какие факторы при одновременном воздействии в наибольшей степени влияот на сохранение стабильности или возникновение нестабильности: а) гнезда; б) нолки вндопротеза.

2. (Такова вероятность воздействия каждого из Секторов.

Лонные обрабатывали на ЭВМ БС-1022 с печень» Пакета прикладных программ ВМДР и расвийгсвываяи с помояьо руководства "Статистический анализ . Подход с использование« ЭВМ" (Л. Л?ифи,

С.ЭЯзен, 1982). Использован» программы дискриуинатного анализа,

р

яаговоЯ регрессии, критерий х .

Для выявления среднего срока наступления асептической нестабильности произведен сравнительный.анализ исходов по рентгенограммам одноП и той «в группы,больных (80 человек), обследованных в 1977 и 1983-1934 годах.После 333 операций у 289 больных трудоспособного возраста с коксартрозами, болезиьюБехтерева и ревматоидным полиартритом изучена структура инвалидности в связи с диагнозами и клиническиии исходами. Систематизированы и объяснены озибки и ослоянения онлопротезирования. Ланя рентгенологическая схет описания с определение« начальных признаков нестабильности. У 25 больных были взяты 80 фрагментов тканей, грзничавих с эндопротезяии. При стабильном и нестабильном поло-я<9ят эпдопротеэов в сроки от I гола до 15-19 лет гистологически ЯСТ1ЮТИЭ однотипность реакций костной ткани в клинике и эксге-рииеате- Это позволило с учетом различий маес, нагрузок, сроков наблюдения интерпретировать данные экспериментальных исследований прниенителью к клинике больных. Спектральным анализом в 69 фрагментах ткавеП от 20 больных изучено наличие металлов компонентов эндопротеаов со сроками наблюдения от 3 недель до 15-19 лет.

На основе биомеханического метода по 243 рентгенограммам провепен анялиз типичных смешений гнезда вндопротеза. Сделаны записи биоолектртеской активности средних ягодичных мышц у 15 больних и на результатах вычислены усилия на больгоР вертел в послеоперационном периоде. На измерительной техническом приборе МИС-П изучено истирание 15 головок эндопротеэов,бивших в зксшгу-стг?ц;'и от I до 17 лет. Металлографическим способом показан характер перелома носки эндопротеза. Произведен биомеханический анализ распределения нагрузок на эндопротез и предложены рациональные «зиенениА конструкции зндопротеэов. Предложены различные операции при нчсмбильносги и для ее предупреждения. На трупах разработана люрлиик восстановления $vukuw .конечности после удаления эндопротеза. В работе использована новая ортопедо-трав-матологическая терминология (А.М.Хелимский,'1975; А.А.Корж, П.П. Лелеаский, 1976).

Хирургический эксперимент проведен в период с 1972 no 1978 годы в лаборатории экспериментальной травматологии ЦИТО. Другие части работы выполнены с 1979 по 1987 г. В научно-техническом отделе, 2 клиническом отделении, лаборатории биофизики, отделении патомор<гологии, отделении рентгенологии, вычислительном центра ШГО и лаборатории спектрального анализа бюро судебно--модицинской экспертизы ГУЗМ.

Основные результаты исследования Проведен анализ исходов эндопротезирования у 572 вольных, которым сделано G?3 операции. Ксксаргроз - 371 операция, инфекционный полиартрит и болезнь Бехтерева - 138 операций. Лругие нозологические группы имели кебольесе число больных. Мужчин было 237, »енпин -305. Средний воарас-: больных 46, 5В лет.

Общие исходы в сроки:наблюдения с г 3 до 16 лет распределялись

тая: хоровие - 360 операции - 54,38*; удовлетворигелькмо - Г38-- 20,5*; неудовлетворительные - 169 - 25,1?.

Нави денные -значительно отличается от дянниг других тпторор, оперировавших по Сиваву.

С нарастанием длительности сроков каблпдения, числа больных на этих сроках и в старших возрастных группах исходя ухудяаэтсп за счет асептической нестабильности энлопротазов, наиболее вероятной через 5-7 лет.

Автор Год Число операций Процент больных в возрасте ... лет Исходы

Всего 6-ГО лет И и более лет хор. удовл. неуд.

К.К.Ииг-матуллин 1973 465. 152 37 ♦ • 795 21-50 351 75,48* С5 14,2% 40 10,3*

З.И.Нуя- дии 1973 116 37 50-59 104 89,6* ГО 8,6* 2 1,7*

В.Л.То- 1408 1980 100 14 2 ср.47 60 60* 48 звх 2 2%

Б.А.Та-нькут 1331 165 I 38 18,ЭХ свыше 51 •126 76,4* 21 12,7% 18 10,9*

А.К.Кая-ко 1981 194 44 6 34,58 51-60 и ст. 132 68S 20. IS 23 11,9*

в.А.шен-дероь 1985 55 - 21-56 • 34 6I.3X 20 36,3* I Г,8*

К.М.Ше-рело 1980 673 229 134 60* 45-76 ' 365 54,38* 133 20,5% 165 25,1*

Основными ошибками о ослокиениями.вориирувсути . неудовлетворительные исхода являются первичная нестабильная установка

эндопротеэа (4.75Х), воспалительные процессы с исходом в глубокое нагноение и остеомиелит (7,281!) и асептическая нестабильность эндопротеэов (8%),. которые по нескольку лет били стабильны. Среди причин, повлиявших на снижение хорових исходов до удовлетворительных, основной является асептическая нестабильность - 14,1*.

. Поздние нагноения составляют только 1,3* от обиего числа операций, переломы ножки эндопротеэа - I.78X, значимые клинически ос- ■ сификации - О,80*. Асептическое расшатывание на отдаленных сроках является единственным весьма значимым осложнением, ведущим .к он.;пению результативности ендопротезирования.

Асептическая нестабильность на 540 операций без негнойных ословнениГ; составляет: через 3 года 4,02Х, через 6-10 лет - I5X, через II-16 - 4,75!. На всех сроках наблюдения расшатывавтся как весь ендопротеэ, так и его компоненты. Эндопротез - 36 (б,59Х), г«ездо - 38 (6,961), нокtea - 75 (I3.74X).

На этой материале асептическая нестабильность ухудиает исходы до удовлетворительных в 17,39% и до неудовлетворительных в 9,83%. Такова значимость этой проблемы в навей стране, т.к. подавляющее большинство операций произведено с вндопротезом Сиваша. Полученные нами данные слукат ориентиром и по другим андопротеэам, применяемым в Советском Союзе.

Статистическая обработка материала показала, что для стабильности гнезда при вероятности 97,5% имеет значение послеоперационная иммобилизация. Нестабильность при вероятности 88* ча-

< *

ад у аенвин. Для стабильности иокки с достоверностью более 97,5* имеет значение оадел в корковое вещество диафиза, а для формирования нестабильности - число циклов нагруяения и время наблюдения, - чем боль*е ети значения, тем выие вероятность нестабильности.

о

По критерии т. результаты с вероятность» 85% хуко у больных коксартрозаии, чем при болезни Бехтерева и ревматоидном артрите. НаибодыгиЯ процент нестабильности установлен при сроках наблюдения б-Ю лет. В возрасте 45-59 и 60-76 лет были прооперированы 47% больных, среди них было 50,4* вечцин.

По вопросам врачебно-трудовой экспертизы эндопротезировап-ных специальной литературы не существует. Анализ исходов 333 операций у 289 больных показал, что заключения ВТЗК различных городов не соответствуют состояния больных. 37Х эндолротезиро-ванннх, в том числе я поело двусторонней операции, не иуэят í'pynrra инвалидности, .среди них 18,96% с неудовлетворительным мс-охедом; все больные этой группы выиуядени много ходить, т.к. работают на Физической работе. Неудовлетворительных исходов у больных 1 и П групп инвалидности значительно меныге (11,9-12,9%). Освобовдение от работы или сидячая работа сберегают результаты вндопротезирования на уровне хорових и удовлетворительных. Анализ неудовлетворительных исходов во всех .группах инвалигмости и больных трудоспособного ЕОэраста без группы инвалидности показал, что исходы не были с самого начала таковыми, а наступали

• -

из-за больших нагрузок.

С другой стороны, П группа определена 42 больным, которые самостоятельно много работает, ходят, но не работают на производстве. С навей точки зрения,налицо завышение группы инвалидности: При хорошем хлияичёском исходе эндояротезированныэ могут быть признаны-годными к труду без установления группы. Незначительность и неопределенность аалоб на боли при неправильном истолковании рентгенограмм могут привести к.-неправильным заключениям в тех случаях, когда у больного начинается резорбция костной ткани вокруг эндопротеаа к формируется нестабильность.

В практической работе хирурга и врача-эксперта решающее значение для данной категории больных ¡шеот жалобы на боль и рентгеновские данные.

Стабильное положение эндопротеза характеризуется отсутствием гоны или едва уловимой зоной просветления мевду тень» костной ткани и тенью металла. Может иметь место склерозирование костяоГ: ткани в непосредственной близости к элемептам эндопротеза, особенно у иивнэго конца ножки. Нестабильность эндопротеза характеризуется зоной просветления. Начальным признаком этого процесса является тонкая пока просветления. Для понимания этого признака нужен некоторый опыт. Ориентировочно ее можно п^ииягь до 1,5 мм. Вдоль диафиза могут иметь место плотные линейные перюстальные иаслоегля. Выраженная и далеко заиедяая нестабильность диагностических трудностей не представляют: вокруг частей эндопротеза видна \ широкая, п 3*5 ми гона просветления, края которой склерозирова-ны, гнездо пролабирует дно вертлуаной впадины или смекается кверху, ногка эндопротеза вверху наклонена медиально, внизу ла-терально. В местах упоров ковки деформации диафиза, периосталь-ные наслоения.,На боковой ерике отсутствует тень костной ткани в окнах ножки.

. У больных различны морфологические проявления при стабильном и нестабильном вксплаитатв. Шейку вндопротеза окружает в виде муфт» соединительнотканная капсуле, различной степени плотности и толщины. Яри нагружЕьвемся протеве после I года и на более поздних сроках наблюдения она окравеиа в интенсивно теи-ныЙ или сияе-зедено-темный цвет.

Стабильное положение эксплантата от I года до 15 лет харек- : терийуется интимна» обрастанием ::остноЙ тканью. В непосредствен-

ной близости к металлу регенерат уплотняется, образуя зт.-ыкатель-нул пластинку. Гонкая соединительнотканная капсула отделяет кость от металла. Кость ив имеет признаков интечсивиоЯ перестройки и рассасывания, а капсула признаков воспаления на протя-«ении до 10-15 лег.

При нестабильно« эксплантате костная ткань находится в состоянии перестройки и резорбции в мостах давления эксплантата. Кость замещается соединительной тканьэ, поэтому на поздних сроках наблэдения капсула между неЯ и металлом толстая, часто многослойная, иногда .гааликизироваииая, иногда с некрозами со стороны соприкосновения с металлов. Капсулы умеренно инфильтрированы лимфоидными элементами, плазматическими клетками; есть фиб-рсблаеты, гистиоциты, иногда локальные инфильтраты, характеризующие вялый, длительный асептический воспалительны!5, процесс.

Обосновивая этио-патогенез нестабильности, приводим результат н экспериментальных исследований. Регенерация костной ткани протекает различно у собак, у которых установлены протез >ш его част» - гнездо и ножка,'- т.к. пря целостности Ггоотеза он находится под нагрузкой, а части протеза никогда ее не испытывали.

После установки эндоиротеза процессы репаративной регенерации' приводят к образования тонкой соединительной капсулы иегду костью и металлом.,Через 10 дней она еае незрелая, представлена рыхлой неоформленной клеточиояолокнистой ткань», которая-через 30 дней вполне созревает и далее за всех сроках наблюдения до. 5 лет выглядит квк зрелая фиброзная ткань. Признаки .послеоперационного воспаления в покое эксплантата стихвцт через 30 дней, а при нагрузкб - к 3-м меепцаы. *

Образование молодой губчатой кости на поверхности повреяден-ноП губчатой кости хорово вырааепо у»е в первые 10 дней, а на

кортикальной - от 10 до 30 дней.

Соотнося зоцачи эксперимента с потребностями клиники, ми показали раол) 'уя г темпах и качестве репаративной регенерации э условиях короткого или достаточно продолжительного постельного периода после операции, а такяе применения или отсутствия иммобилизации, интенсивного или кадяиего нагруяения эндопротеза в •песлаяушие годч лизни: вторая серия эксперимента, где.эксплаи-тиосэдны гнездо и ноика по отдельности - яадявее ведение больного-после операции и сберегательный реким яизни в последующие годы, н первая - отражала приблизительно такое «е положение дел, каким оно было у больных проанализированного материала.

При аксплантлции по отдельности гнезда и ножки, независимо от гири им костномозговой полости и Темперамента, у 15 животных насту..лло быстрое росстановлейие цостиой'ткани - через I месяц : годное выполнение регенератом меялопасткых пространств гнезда и окон ноики протеза. Отмечаем факт, который не встречен нами в литературе: до 2-го месяца сохраняется глубоко внедренная в меилопастные пространства гнезда старая кость, т.е. первичное крепление гнезда в кости закрепляется последующим регенератом. Соединительнотканная капсула, отделявшая металл от кости, очеиЪ тонкая. Послеоперационное воспаление затухает через 30 дней» Костная ткань к бгти месяцам непосредственно у металла уплотняется го степени занимательной пластинки! Интенсивная перестройка и резорбция костной ткани не отмечены на протяжении двух лет в зтой серии, а в основном эксперименте при сохранении стабильности - до 5 лет,

В послеоперационном периоде собаки начинают нагружать конечность в широком диапазоне времени от 4 до 30 дней, на втором месяце нагрузка полная. Ее. и эндопротез, несмотря нз нагрузку, езтяотен стабильным, костеоС,)азовательниР процесс ривесшчет-

ся за 3 месяца. Замыкательная пластинка образуется уяе через 2 месяца. Перестроечный процесс и резорбция костноЯ ткани не выражены, поверхность кости на границе е металлом ровная, глягкая. Капсула, отделявшая кость от металла, тонкая без приэнакоя воспаления. Стабильное положение протеза выявлено у спокойных, мало подвииных собак.

У 10 подвижных, много бегаюаих собак, Протезы нестабильны. Костеобрвэовательный процесс затягивается до 6 месяцев. Костная ткань постоянно перестраивается и разорбируется в местах наибольшей нагрузки эндопротезом, еамевается молодей клеточно-волокнистой соединительной тканью, которая постепенно зреет, уплотняется. Капсулы вокруг гнезда и нокки при нестабильности очень толстые, многослойные.

Процесс резорбции костной ткани и в клинике, и в эксперименте продол*вется годами. Посколвку мягяотканная толстая капсула не слуаит «естким ло*ем эндблротезу, последний под влиянием нагрузок постоянно раскачивается, травмирует капсулу. В капсуле начинается вялый асептический воспалительный процесс с инфильтрацией клеточными элементами. Постоянно отмечаются фибробласты, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, расяиренные напол-неетув сосуды: процесс идентичен тому, который'отмечен и в клинике. Идет медленное рассасывание костной ткани и процесс фиброзного отграничения эксплантата от кости. При очень интенсивных нагрузках или длительном процессе соединительнотканная капсула некротизируется, рассасывается, - тогда обкакается гол'чя притертая металлом кость. Идёт не только рассасывание, но и механическое истирание ио тной ткани. Притертая уплотненная костная ткань отмечена только При асептической нестабильности при нагружавшихся протезах у собак I серии н* сроках наблюдения 2, Я, 6 месяцев.

I, 2 года и 5 лет как о вертлу*моП впадине, тек и в костномозговой полости внизу у окончания не»те. Ни у одной собаки П серии не отмечен отот процесс. Именно сочетание этих факторов доказывает механическую природу асептической нестабильности энлопротозв.

В эксперименте отмечено, что при заделе нохки эндопротеэа в корковое вещество нестабильность формируется nosia: о губчатом при интенсивных, нагрузках до 3-х месяцев, в кортикальном - до Т года. Здесь теме отмечается принципиальное сходство с клиникой больных, хотя к в различном временном диапазоне.

Повреждение костей во время операции приводит к разрупелио . • сосудов и дистрофическому процессу с ис /езновекием остеоцктое • в эндостальных зонах. Остеоцитм появляются после полной перестройки костной ткаии при стабильном протезе - от б нес. до I года, при нестабильном - до 2-х лет. .'••'.

Остеопороэ коркового слоя диафиза выявляется после 30 дней у животных обеих серий. По патофизиологической сути'это остеопо-роо от недостаточной функциональной нагрузки, поскольку эндо-протЬз меняет направленность и силу нагрузок на кость, а при • нестабильности - й 1>езультат воздействия болевого фактора (Д.А. Новотелов, 1958). . '

Результаты спектрального анализа соединительной и костной тканей людей и экспериментальных кивотных' на металлов принципиально схожи. Металлы, из которых изготовлены эидопротезы, обнаружим как при стабильном, так и нестабильном полокеНии вндопрег-теза у кивотных и людей в сроки от 2-х месяцев до 15-19 лет. , С «аибольсим постоянством найдены хром, титан и кобальт, реке олово U молибден. Металлы накапливаются вблизи узла подвикности (трения) преимуаественно в соединительной ткани, а в костной - ( в значительно меньших количествах и на поздних сроках наблюдения

- у животных через I год и 5 лет следы, у людей через Т5 лот.

На длительных сроках наблюдения при нагружаемых протезах накопление металлов п тканях отмечаем в больягих количествах, С годами больве накапливаются хром, кобальт и молибден. Тенденции к увеличению олова и титана нет. 3 капсула): вокруг иеек вндоггоотезов в эксперименте уке через 2 месяца нмевтсн все металлы в значимых количествах, но титена и олова иеньшо. При эксплантации отдельных, частей эндопротееа металлы в тканях обнаружены реяе и в виде следов.

Лимфоциты найдены в соединительнотканных образованиях в половине из 40 объектов в эксперименте и у половины больных. Наличие их не совпадает е наличие« выраженного металлоза: у половины больных лиыфоцит'арной реакции нет при выраженной метал-лозе и, наоборот, при слабых явлениях металлоза отмечается инфильтрация лимфоцитами. Сроки наблюдения такяе не показали связи с наличием лимфоцитов: у одних-они есть до I года и позднее вплоть до 15 Лет, у других на тех ае сроках нет.

Эти данные эксперимента и клиники позволяют считать, что наличие лимфоцитов есть проявление индивидуальной иммунной реакции, которая не стоит в прямой связи'с количеством металлов в тканях, которая-с годами, вероятно, стихает и не имеет прямого отновения к перёстроечйтГ. процессам к резорбции костной ткани. При двусторонних операциях по методинам 1 и П серий индивидуальная чувствительность собак к вндопротезу исключена.

Статистическая обработка вкспериментвльяого материале не показала .достоверности свяэи юеталюв в тканях кивотных с исходами. , -V ■ '

Все виды статистического аиализз показали при вероятности 95* зависимость исхода от нагрузки , срока наблюдения я задело эксплантата в корковое мл и

- гв -

губчатое вещество диализа.

На сроках наблюдения от 10 дней до 5 лат нокка эндопротеза окруеена зрелой костной тканья, для которой характерно наличие остеонов средней и высокой степени минерализации. Статистическая обработка путем дисперсионного анализа подтвердила независимость минерализации от накопления эксплантата в костной ткани в длительной временной перспективе.

Таким образом, наличие'металлов в тканях не является первопричиной резорбции костной ткани или нарусекик ёе минерализации.

Изучив в различных условиях нагругения процессы репаратиа-ной регенерации костной ткани при применении в эксперименте титанового эндопротеза с'узлом подвив..ости из комохрсма на длительных сроках наблюдения до 5 лет, мы подвели научнуп фазу для применения как эндопротеза Сиввва, так и вндопротезов .бесцементного крепления других авторов.

Упруго-деформативнве свойства костной ткани проявляются при обычных Физиологических нагрузках (X.А. Янсон, 1975; И.В'. Кнетс, Г.О. Пфа^род, В.В. Саулгозис, 1980). Деформирование костной ткали и шесткого эхсплантата происходят в резко различной, степени (А.М.Татаротгов, 0;Г.Сухоруков, Х.А.Янссв , 1986). Это приводи? к постоянный микродвияениям эксплантата относительно эстноЯ ткаки, в костная ткань постоянно травмируется в наиболее нагружаемых местах. Для вертлукной впадия» это верхняя по- -лусфера соприкосновения с гнездом, для нокки - по- консольному принципу - вверху внутренний полуцилиндр диафиза, внизу - на--ру»иый. Длительная микрогравма вызывает реактивное состояние костной ткани с перестроечным процессом и рассасыванием; Полевение'эксплантата нарупается, травматизация костной ткани увеличивается - усиливается резорбция, присоединяются истирание и смятие костной ткани. На месте рассосавиейся кости образуется

молодая соединительная тяань, которая постепенно созревает, уплотняется - в целом формируется толстая соединительнотканная капсула, в которой отчетливо дифференцируются 2-3 слоя. Постоянная травматизация нестабильным оксгшактатом вызывает асептическое воспаление о клеточной и сосудистой реакцией. Металлоз также вызывает асептическое воспаление, которое eue более усугубляет процессы резорбции костей вблизи узла трения. Резорбция костной ткани живого организма под воздействием переменных циклических нагрузок, превыаащих адаптационное механизмы,есть процесс природно детерминированный. Короче: кость перестраивается и рассасывается от механического толчка местного эксплантата. По своей патогенетической сути этот процесс есть патологическая функциональная перестроена (И.$. Богоявленский, 1976).

Применяя медико-философские категории (В.П.Петленко и др., 1978), можно сформулировать так: причиной нестабильности эн-допротеэа является механическое взаимодействие яееткого инородного тела с живой субстанцией - костной тканью, в результате которого костная ткань находится в реактивном состоянии с перестроечными процессами и рейорбцией; пусковым фактором этого процесса является длительная "нормальная" ходьба (бег у экспериментальных животных ). Причина "срабатывает" тогда, когда интенсивность и-длительность пускового фактора чревыввют адаптационные механизмы, возмоввостм физиологический и репаративяой регенерации. . • "

Значение предлагаемой теории состоит в том, что она открывает .инструктивные возможности медицинской и социальной реабилитации значительного контингента зндопротезированных.

Дянные обзора литературы свидетельствуют, что наии впервые ввдвинуга концепция о том, что "нормальная" ходьба человека с эпдопротезом является пусковым механиэмои и причинным Фактором

наступления нестабильности вндопротеэа, до определенного времени бившего стабильным.

Практические рекомендации. Морфологический метод для доказательства природы генеза изменений в костной ткани совервекно надежен. Однако, в клинической практике этот метод для нас мало ценен, потому что моает быть использован как констатация далеко заведших изменений, потребо-вазяих повторвых вмеяательств, при которых и могет быть взят биопсийныЯ материал. .

Рентгенологический метод является здесь основным благодаря повсеместному применению. Необходимо только помнить, что рентгеновский метод в сравнении с морфологическим довольно "грубый", далеко не "ранний" (С.А.Рейнберг, 1964). Поэтому вндопро-тезированные долкны "проходить" рентгенологическое обследование при малейвих «алобах, желательно без них,, а мывление врача в процессе заключения по рентгенограммам долено быть не только констатирующим, тю и прогностическим. Рентгенологическая симптоматика является типичной для патологической перестройки.

Вйжна дифференциальная диагностика асептической нестабильности и канального" остеомиелита. Зона резорбции диафизарной стенки при воспалительном процессе нечеткая, "изъеденная", . "размытая", при асептической нестебильнрсти она более четкая. Воспалительный процесс обычно протекает с более выравенной болевой реакцией, больные раньае разгружают конечность, поэтому иояка вндопротоза, не подвергаясь нагрузке, не смещается -типично и зона просветления на снимках более равномерная с обеих сторон от нее на передне-заднем сяимхе.

При асептической нестабильности больные, как правило.

_ зг _

ходят, нагружая конечность. поэтому на рентгенограимах днэ^иэа отмечается типичная треугольная зона просветления вверху ла-терально, а внизу - медиально от ножки, соответственно ее наклону под нагрузкой.

Периостальные наслоения при асептической нестабильности характеризуются также однородностью, плотностью, равномерностью ; распространения по длине диафвэа, быстро формирующейся четкостью наружного контура, тогда как при канальном остеомиелите периостит имеет бахромчатый, облаховидннй характер, неравномерную плотность, "размытость" наружных контуров.

Результата наваго эксперимента позволяет положительно ответить и на важиейжий научно-практический вопрос о возможности скорой и полноценной' репаративной регенерации трубчатой кости с рассверленным костномозговым каналом и введенным в него массивным атифтом. Репаративяая регенерация костной ткани зависит не только от циркуяяторкых растрс&ств, «о и от способа ведения животных в послеоперационном периоде, позволяющем обеспечить компенсацию циркуляторнЫх иарувений. Этот вопрос весьма важен, т.к. от доказанности его зависит понимание того, что прочно установленный протез укрепляется плотным костным регенератом, для чего необходим покой в послеоперационной периоде, особенно у больных, которым ножку эндопротеза установили иг в корковый слой диафиза, а в губчатую кость, т.к. она легче сминается.

Навями принципами эндопротвзирсвания предусматривается:

- максимальная возможность закрепления эндопротеза во вре- . мя операции;

- организация послеоперационного периода о учетом хода операции и индивидуальных особенностей больного;

- рекомендации болькьш на длительную жизненную перспективу.

На операции. Диафиз бедренной кости следует отпиливать с оставлением коркового виступа на латеральное стороне для крепления вояьвого вертела. Костномозговой канал необходимо рассверливать по воэмояности до коркового слоя и плотно вколачивать ножку эндопротеза. Гнездо не разворачивать полностью и устанавливать его под углом 30-45° к горизонтали. Ске-летиновать и резецировать верхуаку большого вертела на 1-1,5 см для лучиего низведения вертелаи профилактики осскфикатов, а порозный вертел удалять. Округлять остаток малого ьертела для профилактики оссяфикатов и его сращения с тазом.

В послеоперационном периоде. Наиболее* взгам считаем длительность постельного реаима и прозе-дение иммобилизации. При прочной установке ножки в корковый.слой и гнезда в достаточно плотную губчатую кость вертлужной впадины у болышх до. пятой возрастной группы, т.е. до 45-50 лет, ■ постельный режим Пожат проводиться а деротационной айне нашей . конструкции до 5-6 недель при всех видах патологии, кроме ревматоидного полиартрита и болезни Бехтерева.

Несмотря на прочную установку эндопротеза на операционном столе, сравнительно продолжительный постельный режим необходим для консолидации больвого вертела. Степень срацения последнего является основным фактором в принятии ревеяия об активности больного на атом этапе. При удалении больвого вертела, прочном закреплении эндопротеза, а такав при ревматоидном полиартрита и болезни Бехтерева, постельное содержание мокет быть сокращено до 3-4 недель. Дыхательная гимнастика производится с первых дней, по показаниям возмоияая лечебная физкультура здоровой ногой с первых дней после операции, а оперированной - после прек- '

рачения иммобилизации.

При заделе нокки в губчатую кость, а гнезда - в менее плотву» губчатую кость вертлуаной впадины, постельный реяим продол«ели до 6-8 недель с иммобилизацией на 4-6 недель гипсовой виной по боковой поверхности конечности от реберной дуги до стопы. Судя по экспериментальным донным,, этого времени достаточно для образования регенерата кости и уплотнения его поверхности в пазах и окнах эвдопротеза. Колее надевнув иммобилизацию и удобства в обслуживании больных обеспечивают гипсовые ловяэкй с поясом. ЛФК - по прекращении иммобилизации.

В шестой возрастной группе, т.е. после 50-69 лет и старте, учитываем нарастающий остеопороз коркового слоя и его атрофии. Постельный режим и .иммобилизация п этой возрастной группе более зависят от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной сис-теи, свертывающей системы крови. Постельный решим сохраняли от 4 до 8 кед«ль. Чаще примегорш гипсовые повязки при отсутствии упомянутых обцих заболеваний или слабой их выраженности. Несмотря на желательность более продолаительной и строгой иммобилизации, 'средние ее сроки были также 4-6 недель.

Л$К оперированной конечности показана после рентгенологических признаков срастания большого вертела, но' не ранее 5 недель, она должка быть «адпвдй, форсированные разработки исключаются из-за опасности йовревдения.костного регенерата вокруг вндопротеза. Подгем больных показан через 7-8 недоль. При ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева больных можно поднимать черва 4-6 недель.

С учетом характеристик костной ткани й техники операции ^вгруз»унпри хадвбв с костылями раэревали в период от 6 до 12 'мэёМдоь.

Рекомендации на длительную «из пенную перспективу:

- эндопротеэированние доланы кметь собственную массу, соот-вотствугнауп конституции и возрасту, необходимо принимать решительные моры к умоньвению массы при ее увеличении, советуясь с терапевтом о диато и т.д.;

- ходить с палочкой; при ограничении сгибания в эндопроте-зированнои суставе необходимо пользоваться стулом на 10-15 см выше стандартного с сиденьем под углом, открытым кзади ориентировочно на 20°;

- избегать обуви на высоких каблуках, обувь до^вна быть с мягкой подошвой и каблуком;

- всемерная разгрузка конечности, щадящий режим:

а) исключение поднятия и но»ения тяжестей (допустимо 8-5 кг);

б) исхлочеиио длительной ходьбы, особенно с заделом ножки в губчатое вещество (допустима ходьба до 2-4 км в день);

в) только у молодых при заделе вндопротеза в плотную губчатую кость яертлужяой впадины и корковый слой диафиза допустима ходьба до 6-8 км в день;.

г) избегать многократных подъемов по лестницам; хирурги, ВТЭК и органы СОБЕС должны выдавать рекомендации, а райсовет« предоставлять жилплощадь вндопротезироваиньш на первых этаввху вблизи работы, способствовать обмену непоАходящей жилплощади;

д) органы СОБЕС должны обеспечивать индивидуальными средствами передвижения тех вндопротеаироввнйих, которые-хотят и могут работать, но живут далеко от работы;

в) ВТЭК должна выдавать рекомендации для устройства эндо-протезйроэакных г.п "сидячие" виды трудовой деятельности, для переучивания и овладения подходящими специальностями, ие свя-

авнными с нагрузками оперированной конечности или значительными усилиями;

ж) эндопротезированкые, особенно без группы инвалидности или ямеючие И группу, долена находиться на диспансерном учете и наблюдении с обязательной рентгенографией;

• э) необходима согласованность в работе хирурга и ВТЭК для своевременных практических профилактических мер, для установления группы инвалидности или перевода из одной в другую.

Установление группы инвалидности не выводится только как результат заболевания, а учитывает степень невозможности выполнения данной работы (В.М.Бурейко, 1980). Применительно к зпдо-протезированным этот критерий следует признать недостаточным по сяедувадш причинам'. Установка эщопротеза - не конечный результат лечения, а начало состояния, устойчивого или неустойчивого в зависимости от числа циклов нагрумения, условий быта, вида трудовой деятельности, задела ендопротеэа п кость различной плотности, возраста больного, значительной прибавки массы тела и других факторов. При неблагоприятных Факторах состояние сдвигается в сторону клинического ухудвония. Поэтому ВТЭН должна оценивать возможности трудовой деятельности ввдогтрогеэированных не только по их настоящему состоянию, а учитывать возможность ухуд-вения из-за будущих физических нагрузок. От.злмше отступления от предлагаемой схемы не могут поколебать, обоснованность ее как общего руководства в работе.

Тактика и лечебные мероприятия при асептической нестабильности

Боль к АН имеит стопроцентную статистическую корреляция, ю интенсивность боли у различных больных и с разними степенями

|

АН бывает неодинаковой.

Схема тактики при различных степенях АН.

Начало АН. Воль умеренная, о«5щее состояние хорожее, больной много ходил. Для любого возраста показаны: ограничение ходьбы, палочка, исключение новеиия ткжестей, туннелизация бедренной кости по Коржу-Кулипу, динамическое наблюдение.

Боль выраженная, общее состояние хорооеа - замена

ендопротеза.

Боль выраженная, обдее состояние ослаблено сопутствующими хроническими заболеваниями - извлечение, фиброз- • по-ыывечиая пластика.

Выраженная АН. Боль терпимая, обсяе состояние хоровее, до наступления нестабильности много ходил. Для молодого возраста показаны: замена эндопротеоа, снижение активности в дальнейшем при благополучном исходе. У старых больных предпочтительнее ограничите нагрузки, палочка, туннелизация по Коржу-Кулияу, при неэффективности'- извлечение, фиброзно-мывечная пластика.

Боль выраженная, обцее состояние хорожее. Для молодого возраста показано укрепление или замена ендопротеза,• при сопутсгвуввдх заболевания* в любом возрасте предпочтительнее извлечение, фиброзно-мыжечная пластика.

Далеко заведаая АН. Показано извлечение ендопротеза: у молодых больных с хороаим здоровьем - лавсановая бедренно.-седа-лииная связка; "у ослабленных - фиброэно-мавечная пластика.

При этой степени АН редко возможна замена ендопротеза из-за большой деструкции вартлужной впадины и диафиза.

Операции на тазобедренном суставе травматичны, сопровождается значительной кровопотерей. Повторное протезирование (на ойчем материале) привело к 38Х неудач, из них 15* составило ,

инфицирование. Радикальное оперативное выевательство мы считаем вынужденный реяением. Вольяинство больных с начинавшейся и выраженной неетбкльностью могут уменьаить нагрузку и попытаться обойтись без операции. Мы придерживались такой тактики со всеми больныыи нашего института и иногородними, которых иы консультировали в поликлинике или заочио. Прослешано б динамике за 3-5-10 лет, что нестабильность у 23 больных не прогрессирует при резком уменьшении нагрузок или прогрессирует медленно, что позволяет больным дожить с эндопротезом или решить какие-то . важные, яизквияые проблемы.

При замене эндопротеза нужно опасаться сломать ярая вертяужноЯ впадины, т.д. установка гнезда будет . непрочной. Необходимо Тщательно удалять фиброзную капсулу

костномозгового канала, резецировать торец диафиза'до I си, рассверливать топкой разверткой плотную кость под нижним концом яожкя, В случае затруднений рекомендуем использовать цемент. Успешная замена" эндопротеза выполнена майя II вольным со сроками наблпдепип до 12 лет.

Для у к р е п.л'е я и'я , я о а-к и выпиливаем аутотранс-плантат 9 х О,Б си в проксии&льиоЯ части диафиза. Обкапаем половину верхнего окна нмки. Выскабливаем фиброзную ткань. Разделяем трансплантат и вколачиваем куеки в Окио и между ездкой диафота и ножкой. Через дяафиз и иишкот половину окна ножки проводим вяя*. . '

5 трех больных после удаления эндопротеза вправили верхний ксиец бедренной костя в вертя у пнув впадину с удовлетворительными исходами.

Уменьшение укорочен** и улучшение опорпости »опечности ДОСТИГбЗТе* ф р » 9. » 6 • 'м- в 'в « 4 и- 0 К 1Р ж & с т и к о й .

Фиброзную капсулу, образовавшуюся вокруг шейки эндопротега, рассекаем сверху вниз. Удаляв» эндопротез и большой вертел. Фиброзную капсулу спиваем, поверх укладываем лоскут ягодичных мывц и подвиваем спереди, сзади и снизу. С удовлетворительным« исходами до II лет эта операция выполнена 12 больным.

По нашим данным, иа 30 больных посла удаления нвдопрстеза половина имеют неопорную конечность и пользуются постыляыи. С целью обеспечения спорности, подвижности и предупревдения укорочения мы разработали способ восстановления фу н к ц и и ни жней конечности, который успешно применен у трех больных. Срок наблюдения 5 лот. Снаружи внутрь просверливаем отверстие в диафизе на расстоянии-1,5 см от торца. Вокруг теявЯ ветви седалищной кости проводим лавсановую ленту, концы ее вводим изнутри кнаружи в отверстие в диафизе, обвиваем бедренную кость и скрепляем наларужной ее поверхности. При отведении бедра среднюю и малую ягодичные мывцы приживаем к наруаЯоЙ головке четырехглавой мышцы..

Разработаны и другие операция' и оперативные' приемы, которые караду с описанными, примерены у 85 больных . с хорошими исходами.

Контрольную группу составили 77 больных с дисплестяческими коксартрозами. Статистическая обработка принятых факторов воздействия показала, что'для положения гнезда в вертлувяой Еп'адине наиболее значимы "число даклов". кагруявнмя, "иммобилизация"; на стабильность ножки в костномозговом кая&пе'. оказываег значительное влияние "постельный режим" в послеопера- , «ионном триоде, "задел ножки" в корковый слой или губчатое ве-ееетво (хуяв), "число циклов" нагружения, "возраст". Вероятность 95-97,5*.

Учет важяеЯвих факторов в контрольной группе позволил вывести статистически достоверные формулы дел предсказания исходов, которые приняты: 4 балле - хоровий, нет резорбции; 3 - начало резорбции; 2 - выраженная резорбция; I - далеко эа-■еджая.

Исход по вертлужной впадяие:.

И. „„ -4,1+0,013'+ постельный режим + 0,103-+ вид иммобилизации -»•вп. ~ (+ до 8 недель,

- более 8 недель)

0,003.число циклов

Исход по диафяэу:

И_ - 0,927+0,743- состояние - 0,007- число циклов + д* вертлужной

впадины

+ 0,071- задал ножки + 0,037- + постельный режим

~ (+ до 8 недель, - более 8 недель)

Собственный и б 1 - р « а 1 объединяет НО больных. Мужчин бмхо 62, кеицйн - 48. С коксартрозами было 56 больных, инфекционным полиартритом и болезнью Бехтерева - 31 бальной, по несколько больных - другие виды патологии. Сроки наблюдения от 2 до-16 лёт. Средняя дневная нагрузка 3,7 км;

Структура оеибох, осложнений и исходов собственного клинического иатериала

Вид» ояибок к осложнений ИСХОДИ Всего на НО операций ошибок.и осложнений по видам

Неудопл. Удоплет. Хорожий

, I 2 ■ ■ 3 4 5

Воспалительный .процесс, нагноение 2<через

; 10 лет) -- 4 (3,6*)

' Ч *• 2 (све»ие) • Оиибки техники -■операции. ■.. .-• < '

Ошибки послеопера- 2 (без им- - 2 (1,8Х)

«ионного ведения иобилиэ.)

больных

Оссификация - ' 3 3 {2,78)

Перелом ножки I I 2 (1,8*)

эвдопротеаа

Недостаточный 2 - 2 (I,8*)

объем движений

Боль в области суп- - - 3 3 (2,7*)

. тава или диафиэа .

Асептическая

нестабильность - 8 в (7,3*)

Всего 9(6,3«) 15 (13,6*) 86(73,2«) 24(21,8«).

Сравнониэ по независимом факторам воздействия собствен-, нога материала о основной я контрольной группами показывает, что условия в собственной группе больных были хуже. Результаты лечения на сравнимых средник сроках наблюдения получены, однако, лучаие. ОбвиЯ процент овябок и.осложнений - 21,8« - в 2 раза иекьпе, чем в общем-массиве - 46*. Структура их такова, что она не привела к значительному ухудпению исходов. Режавдим здесь" является иебольжой процент асептической нестабильности, которая скиэиле только исходы до удовлетворительных в 8 яаблвденяях (7,3«), йо «да привела к неудовлетворительным исходам.

№ относим сто за счет регулируемых нами зависимых перемените, которые более соответствовали хлиивческой целесообразности,. чем в основиой.группе, отражающей ситуацию всего массива больных. Вштоянение с хранительных рекомендаций позволило сберечь хо-ровив исходи на длительное время.

Для доказательства эффективности навей копцепции яа практике мы «вывели средние статистические данные важнейших Дикторов воздействия группы собствояшго клинического материала к приво-^ дим их в сравнении с таксекки основной и контрольной групп.

Факторы Основная Контрольная Собственная

воздействия (среднестатистическое)

Пол Т.33 1,27 1,56

Кассе 76 ' 74,23' 74,6

Возраст 46,58 43,85 44.2

Задел ножки 5,64 б,Ь6 5,а

Задел гневда данных нет

Постельный режим 6,41 5,7 6,5

Иммобилизация 1,02 0,95 0,88

Длительность иммобияи- 4,41 / 4,9 4,5

эации

Качало Л5К 5,66 • 5,0 5,18

Начало ходьбм с нагрузкой 7,14 8,5 7,8

Способ ходьбы 5,25 3,74 3,1

Число циклов ' . 51,83 • 45,53 28

Время наблюдения 8,58 : 8,82 3,4

Клинический исход . , 1.44 Т.,78 1,8

Итак, в группе собственного материала по сравнение с контрольной имелось преимущество па полу (больве мувчин), был продолжительнее постельный режим и значительно меньжее число циклов ходьбы. Другие факторы отличалиоь незначительно и не. в сторону улучвения исхода, а наоборот. Тем не менее,голучены клинические исхода даае несколько лучяие, чем в контрольной группе.

При сравнении некоторых данных, имеющих важное социальное значение, выясняется, что в основной группе из 889 эндопротези-рованных работали 107, т.е. 37*; в собственной группе из 9* больных с хоровими исходами - 37, т.е. 39Х. Процент работавших собственной гоуппы дольных выве, хотя инвалидность в основной группе не.имели 37*, а я собственной группе - (25 больных

из ПО). В основной группе при 'одинаковых сроках наблюдения с собственной асептическая нестабильности иаступила у 17 больных из 107, что составляет 15,?*. п о<Вг тгО;Р>ню.Йр. иивалидизаиии.

В навей группе повторной инвалодязации по причине асептической нестабильности не было.

Это позволяет заключить, что реиаюздм условней достижения хороших исходов зндопротезнроваиия на длительных сроках наблюдения является сберегательно-профилактическое ведение больных как после операция, так и на протяжении их дальяейвей жизни, а такие показать преимущество при («пых нами практических рекомендаций над бесконтрсшьявст»» » от »с не ник иагруэох в основной группе больных.

Нева работа акспертюяталмо-теоретичюская, фундаментальная; Основной результат ее - доклзательотво новой теории.асептической'; нестабильности эвдояротеэо» - достигнут в »кеперименте. На »ток результате основав» ■оярепцкя сохранно-профилактического направления при 8ндопротеэачров8»имг в клинкке и доказана ее реэуль-тативность на болышх собетвеяж>Я груши, б ото« ваучно-практи-ческоа значение прододавяой работы. •, "" '

•ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов 673 операций.эндопротезирования, выполненных в 18 клиниках страны в сроки от 2 до 16 лет, позволил установить, что неудовлетворительные исходы составляй? 25 ДХ. Они обусловлены, в основном, асептической нестебильностыо (54 -- ЙХ), ранним нагноением (40 - 5,9*), ояибкахн тохники операции (32 - 4.75Х).

2. Среднестатистически асептическая нестабильность возникает через 5-6 лет после операции у 4,02%-больных, постепенно увеличиваясь до 15« через 6-10 лет. В возникновении асептической нестабильности тотального металлического эндопротеза веяными яв-ляятея ряд факторов: число циклов ходьбы, задел нояки, время наблюдения, постельный реяим и иммобилизация. Предсказание исходов может быть проведено по статистическим регрессионны« формулам. Между степенью выравенности асептической нестабильности эндопротеза, болью и клиническим исходом имеется стопроцентная статистическая корреляция.

3. Причина асептической нестабильности эндопротеза - рэаимо-(еЯствне между эядопротезом и костью: на переменную циклическую (агрузку яеетким эксплантатом «ость отвечает реактивной перетройкой и резорбцией. Пусковым фактором отого процесса являет-

я ходьба. Причина "срабатывает" тогда, когда,интенсивность и лигельность пускового фактора превышают адаптационные механизмы, рэможности физиологической к репаративиой регенерации.

4. Титановые компоненты эндопротеза. не иаруиают процессы зпэративноЯ регенерации, яе вызывают реакции от~ор«ения. Одна-. >, износ комохромовых поверхностей в узле подвилности обуслов-1В83Т металлов фиброзной капсулы, отделявшей кость от энвопротеза. ■разоганиё грануляционной ткани как реакции организма на металлов

и рассасывяние ею кости имеют место в непосредственной близости к узлу трения ендопротеза. Распространение грануляционной ткани медленное и,на навем материале, ре является основным патогенетическим звеном возникновения нестабильности,

Ъ. Стабильная установка гндопротеэа и исключение нагрузки . в послеоперационном периоде являются ваянейвими условиями диффе-ренцировки образующихся структур регенерата'костя, который через г 1-1,5 месяца плотно охватывает и прочно фиксирует компоненты

андоггротеза, отделяясь от них тонкой соединительнотканной капсу-. лой. При ранней нагрузке в послеоперационном периоде образующиеся структуры дифференцируются в соединительную ткань,'которая -Формирует толстую капсулу вокруг компонентов овдопротзза, не , обеспечивая их стабильности.

6. Максимальная устойчивость вндопротёза достигается ориентацией первой лопасти гнезда на тело подвздоаной кости и установкой ноики в корковый слой диафиза. Такое положение эндопротеза . соответствует биомеханическим требованиям и монет предотвратить ренятаь асептическую нестабильность при значительной нагрузке в " блаадйвие месада после операции. Однако, интенсивная и длятельг ная нагрузка осложняется развитием асептической нестабильности на более поздних сроках. ' ,

?. Эндопрогезированным противопоказаны значительные физичес-• кие нагрузки и.длительная ежедневная' ходьба. Молодым больным при , установке ноккй.в корковый слой диафиза допустимо ходить 4-6 км в день; е почти и спрческом возрасто - 2-3 км в день; при аадехб нозки в губчатую кость нагрузка даже в;молодом возрасте , не должна превышать 2-4 км в день.

8. Врачебно-трудовая вкспергиза обязана дифференцированно •определять группы инвалидности вндопротезированным, а при отсутствии показаний к инвалидности выдавать рекомендации для соответ-

ствукщего трудоустройства и обеспечения бытовых условий, направленных на исключение длительных циклических и больших одномоиент-шх нагрузок.

9. Для принятия тактических реакций целесообразно асептическую нестабильность ендопротезов разделять рентгенслогически по степеням на: начальную - зона резорбции дс 2 ш, выраженную -- зона резорбции.до, 5-7 мм и далеко ьаиедоую - типичные дислокации гнезда и нокки, деформации и раэруяение костей.

10. При асептической нестабильности тотального эндопротеза показана следующая-тактика: начальная нестабильность - осуществление охранительно-профилактических мероприятий (ограничение кодьбы, исключение иовеяия тякестей, пользование палочкой); зыракенпая нестабильность - методам« выбора являются оперативное гкрепленце пли .замена эндопротеза, возможно, с применением кост-юго цемента; делено зааедвая нестабильность - извлечение ендо-гротеза с созданием лавсановой бедренно-седалищной связки по на-(ей методике; у (Зольных о тяаелыми соматическими заболеваниями -

фиброзно-мыкечная пластика..

11. Впервые обоснованный нами для эндопротезировавнах сбе-егательно-профилактический принцип в пйслеоперациоинок периоде

длительной перспективе,позволил значительно улучпить клиничее-ие исходи: против 15* повторвой янвалидвоати но 283 бальных об-эго клинического материале, у которых этот. *(ринциа не соблюдал-и, на 110 больных, собственного м&териала со зедним сроком наблюдения б лет в силу асептической нестабильна -повторной инвалидности не было. ,

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Аллопластика по Сиваву после многократных оперативных вмевательств на тазобедренном суставе// Ортопед., травиатол. и протеэир. - 1972. - Р 9. - С. 87 (сооав*. К.И.Сивап, К.К.Нигма-тулин).

2. Полная замена тазобедренного сустава металлическим ендо-протезом при некоторых патологических состояяиях//Вестник хирурги» им. Грекова. - 1972. - * 10. - С. 77-30 (соаат. K.U.Chb&s).

3. Аллопластика тазобедренного сустава по Сиваву в подростковом и пнсаесхом возрасте//В кн. : Артропластика крупных суставов// И. , Медицина, 1974. - С. 184-189 (соавт. В.Л.Андрианов, .'* Н.Н.Нефедьвва).

4. Титано-кобальтовыЯ тазобедренный сустав системы Сиваяа// Ортопед., трааматол. и протезир. - 1976. - ? 3. - С. 71-75_ (соавт. К.И.Сяваи).

5. Эндопротсзирвоаиие у взрослых больных с врожденным вывихом бедра//Ортопад., травматол. ипротеэмр. г 1977. - * б. -.С.,

< I-б (соавт* K.M.Сивая, D.i.toimpo). .

6. Эндопротезироааяие тазобедренаого суспеа при псевдоартроза жейки бедра//В кн.: Повреждения и заболевания тазобедрен-

: ного сустава//Л., 1977. - С.' Ш-г1?4 (соавт.К.М.Сиваш,-Б.П.Морозов). ■ _

7. Итога яаучяга исследований, проблемы и принципы вндопро-теаироваиия тазобедренного суставам/Ортопед., травматол. и протезир. - 1978. - » 12. - С. 63-67 (соавт. К.М.Сивая).

8. Проблемы и принципы евдогтрогезироваиия крупных суставов хонечностзй//Сб.: Актуальные вопросы травматолог»» и ортопедии// 1978. - <Р 18. - С. 3-7 (соавт. К.М.Смвам и др.).

9. Совершенствование техники операции андопротезирсванмя тазобедренного сустава с применением цемента в эксперименте//!} кн. Изобретательство и рационализаторство в травматологии м ортопе-ПииХ/Н.1979. - П. - С. 53-54.

10. Новые технические приемы в эндопротозировянии тазобец-ренного сустава по Сиваку//Ортопед., травматол. и протезир. -1981. - JP 3. - С, 24-27.

11. Причины и условия стабильности v нестабильности тотального эндопротеза тазобедренного сустава//В кн.: Ортопедия, трав-

к'атология//Т. XIX. - кя. 3-4. - 1981. - С. I6I-I67 яа болгарском

■ * -

языке (соввт. К.М.Снвав).

12. Оценка нагрузки на отсеченный больяой вертел после эндо-[гротезирования тазобедренного сустава «о К.1Г. Сиваау//Ортопед., травмвтол. и протезир. - 1983. - ? 9. - С. 50-51 (ооавт. А.А. Гравкин).

13. Характеристика репаративной регенерации кости при зндо-тротезирований тазобедренного сустава по Сивапу//Ортопед., трав-<атол. и протезир. - 1084.- S 7. - С. 16-18 (соавт.А.Н.Поля-сов). ■ ;; ", "■..■•'..

14. Об эндопротезировакии тазобедренного сустава о применением цемента "симплекс" в 8ксперименте//0ртопод.', травматол. и про-гезир. - 1986. - Р 3. - С. 36-40.

15. Социально-трудовая реабилитация болышх, после ендопро-чезирования тазобедренного сустава//Ортоп'ед., травматол. м про-гёэир. - 1986. - $ 6. - Q. 70-74 (соавт. Н.А.Дятлова, В.П.Мсро->ов). • •.

15. О переломах бедренного компонента ендопротеза таэойед->енногс суствво//Ортопед., травматолог, н протезир. - 3.985. -9 II. - с. 63 (соавт. е.С.Вородкия. Б.П.Морозоз).

17. Результаты спектрального анализа костной ткани.при авдопротезирорании искусственным тнтано-ксЗалътовым суставом Сиааша//В кн.: Сндопротезированио в травматологии и ортопедии// Саратов.- 1987. - С. 106-112.

18. Участие вкспертов-сг.ектрогрофистов в ревении некоторых задач клиничэской ортопедии//В кн.: Материалы П Всероссийского съеода судебных медиков//Иркутск-Косква. - 1987.,- С. 43-46 (со-авт. Т.Ф.Иакаренко, Г.Г.Громова).

19. О бесцзмантном вндопротезе тазобедренного сустава// Ортопед., трйоиатол. и протезир. - 1988. - Ш 8. - С. 58-62.

20. Износ головок тотальных зндспротезов тазобедренного сустава//Ортспед., травиатол. и протезир. - 1988. - £ 6. - С.-

25-26. . • ;

21. Клинипо-басмехакиче'ское обоснование ориентации гнезда и вейки искусственного тазобедренного сустава//СЗ. материалов межобластной науч:-практич. нонф.//Москва, 19&9. - С. 21-24.

22. Анатомо-фуйюциокальное обоснование способа восстановления "функции конечности при болыаих яефактах верхнего конца бед-рэвной кости//Сб. материалов межобластной науч.-практич. конф.// И.,.1989. - С. 29-38.

Изобретения:

1. Эндопротез тазобедренного сустава. Авторское свидетельство № 1256742. •

2. Способ лечения неопорного бедра. Авт. свид." ® 1398848^

3. Эндопротез тазобедренного сустава систем« К.М.Шерепо. Авт. свад. Я5 192628 с приоритетом ст 28.12.87 г.