Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Артроскопия в диагностике туберкулеза суставов

На правах рукописи

ТИТОВ Алексей Геннадьевич

АРТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА СУСТАВОВ

Специальность: 14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

На правах рукописи

ТИТОВ Алексей Геннадьевич

АРТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА СУСТАВОВ

Специальность: 14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Михаил Сергеевич Сердобинцев

Научный консультант:

доктор медицинских наук Алексей Владимирович Елькин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич Тарасов

доктор медицинских наук Константин Анатольевич Новоселов

Ведущая организация: научно-исследовательский институт фтизиопульмо-

нологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится 2004 года в_часов на заседании специали-

зированного диссертационного совета Д.208.092.01 при Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, д. 2/4, тел. (812) 279-25-84 )

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, д. 2/4, тел. (812) 279-25-84 )

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т. И. Виноградова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успешная разработка и совершенствование методов лечения больных туберкулезом суставов дает возможность получать хорошие результаты при условии раннего выявления заболевания (Левашев Ю. Н., 2003; Сердобинцев М. С, 2003). Однако, отсутствие специфических клинических признаков (Званцева В. А., 1968) крайне затрудняет его своевременное распознавание.

Рентгенография и томография позволяют визуализировать очаг деструкции костей не менее 0,4 - 1,5 см (Советова Н. А., 2000; Algra P. et al., 1992). Остеопороз, сопутствующий специфическому артриту, и его синовиальным формам еще более усложняют эту задачу. Компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография показывают лучшие результаты по сравнению с традиционным рентгеновским обследованием (Советова Н. А. и со-авт., 1997; Васильев А. В., 2000), но они не получили пока достаточного распространения.

Бактериологическая и гистологическая диагностика костно-су-ставного туберкулеза является основным методом подтверждения специфической этиологии заболевания, она обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Званцева В. А., 1968; Иппен В. Г., 1970; Кочанова Н. К., 1970; Вишневская Е. Б., 1998; Wallace R. and Cohon A.S., 1976; Masood S., 1992; Mondal A., 1994:). Сходной эффективностью характеризуется методика полимеразной цепной реакции для выявления ДНК микобактерий туберкулеза, она дает ответ уже через 3-4 дня. Однако все эти методы требуют времени и специального оборудования.

Серологические реакции - высокоэффективные методики диагностики костно-суставного туберкулеза. Их роль возрастает на начальных стадиях развития заболевания или когда имеется тубер-кулезно-аллергический синовит. Точность выявления противотуберкулезных антител достаточно высока - от 50% до 100%, а

специфичность - 89% (Кнорринг Б. Е., 1976; Незнатный М. М. и Якунова О. А., 1983; Васильев А. В. и соавт., 1999). Включение современных достижений иммунологии в диагностику костно-су-ставного туберкулеза позволяет довести точность диагностики до 80-90% (Васильев А. В. и соавт., 1999). Отмстим, что современная бактериологическая и иммунологическая диагностика туберкулеза отличается технологической сложностью.

Эффективность туберкулиновых реакций как диагностического инструмента неоднозначно оценивается разными авторами, исследовавшими их при туберкулезе суставов (Васильев А. В., 2000; Watts H. G., Lifeso R. М., 1996). Противоречивость этих взглядов подтверждает необходимость разработки других, более надежных методов.

Таким образом, лучевые, бактериологические, гистологические и иммунологические методы служат недостаточно эффективным средством выявления пациентов с подозрением на туберкулез сустава в учреждениях общей лечебной сети. Существенно повысить уровень диагностики специфического поражения суставов можно, предложив быструю и доступную широкому кругу лечебных учреждений методику.

Цель исследования

Повышение эффективности ранней диагностики туберкулеза суставов за счет применения артроскопии.

Задачи исследования

1. Изучить возможность использования различных артроско-пических признаков или их сочетания для диагностики туберкулеза суставов.

2. Создать метод определения вероятностного диагноза туберкулеза сустава с использованием артроскопических признаков.

3. Определить точность, специфичность и чувствительность артроскопической диагностики туберкулеза.

4. Уточнить место артроскошш в алгоритме диагностики туберкулеза суставов.

Научная новизна работы

1. Впервые на значительном клиническом материале представлена подробная артроскопическая картина туберкулеза суставов.

2. На основании артроскопической характеристики представлена технология диагностики туберкулезного артрита и си-новита.

3. Впервые разработан алгоритм диагностики туберкулеза суставов с использованием артроскопичсских признаков и определено место артроскопии среди других методов диагностики туберкулеза суставов.

Практическая значимость

1. Внедрена доступная методика артроскопической диагностики, позволяющая проводить раннее выявление больных туберкулезом суставов, ускорить обследование примерно в 6 раз.

2. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий на основании общедоступных методов обследования установить критерии для направления больных в специализированные фтизиатрические учреждения.

3. Доказана целесообразность и необходимость применения артроскопии в учреждениях ОЛС у больных с синовитами неясной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Активный, неактивный туберкулез и заболевания суставов нетуберкулезной этиологии имеют различную артроскопи-ческую характеристику.

2. Анализ совокупности артроскопичсских признаков методами вероятностной статистики дает возможность обоснованно предположить туберкулез суставов.

3. Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет формировать группу больных с высокой вероятностью туберкулеза суставов, требующих углубленного обследования.

4. Диагностическая артроскопия является малотравматичным и доступным для широкого круга лечебных учреждений методом, как правило, не сопровождающимся осложнениями.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации отражены в двух методических рекомендациях, одном пособии для врачей, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

Результаты исследования внедрены в практику клинической работы отделения хирургии костно-суставного туберкулеза ГУ

"Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизи-опульмонологии Министерства здравоохранения РФ", туберкулезной больницы № 2 г. Санкт-Петербург, в учебный процесс кафедры фтизиатрии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Апробация

Материалы диссертации представлены на: VI съезде травматологов и ортопедов России (Н.-Новгород, 1997), IV съезде врачей -фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), заседаниях Санкт-Петербургского научно-медицинского общества травматологов-ортопедов (2001), на семи научно-практических конференциях регионального и республиканского уровня.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя из 126 источников литературы (из них 51 отечественных и 75 зарубежных). Работа изложена на 119 страницах, иллюстрирована 9 рисунками, 11 таблицами и 2 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включены результаты артроскопической ревизии 104 суставов у 101 больного, лечившихся в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии в период с 1985 по 2003 годы, по поводу туберкулеза и иных пограничных заболеваний.

51 (49,0%) артроскопическое вмешательство проведено мужчинам, 53 (51,0%) - женщинам. Возраст пациентов колебался от 1,8 года до 76,0 лет. Исследовано 102 коленных, один локтевой и голеностопный сустав.

Методика артроскопической диагностики туберкулеза суставов разработана на материале 71 наблюдения у 69 больных, которые были разделены на 3 группы в соответствии с предварительным эмпирическим опытом, указывающим на различия в эндоскопической картине при различных заболеваниях суставов. При формировании групп использовали классификацию туберкулеза суставов П. Г. Корнева (1971) и Э. Н. Беллендира (1986).

В первую группу объединены больные с активным торпидным рецидивирующим туберкулезом (13 наблюдений) и туберкулезно-аллергическим синовитом (7 наблюдений), на основании схожести артроскопической картины этих нозологических форм.

У больных первой группы абсолютными диагностическими критериями туберкулезной этиологии заболевания служили положительные результаты микробиологического и гистологического исследования. Кроме того были учтены данные анамнеза, свидетельствующие об обнаружении микобактерий, специфического туберкулезного воспаления в тканях сустава, костно-деструктив-ных изменений, результативности противотуберкулезной терапии. При обследовании в институте в комплекс лабораторных и инструментальных методик включили рентгенографию и специальные методы: бактериологические исследования (микроскопия и куль-туральное выделение МБТ, обнаружение ДНК микобактерий в операционном материале методом полимеразной цепной реакции), серологическое исследование крови и синовиальной жидкости пораженного сустава, определение аденозиндезаминазы синовиальной жидкости, показатели туберкулинодиагностики. В диагностике туберкулезно-аллергического синовита ведущее значение имели данные о повышенных тшрах антител к туберкулину в крови и синовиальной жидкости, результаты туберкулинодиагностики, сведения об экстраартикулярных локализациях специфического процесса, а в ряде случаев и эффективность курса противотуберкулезной терапии. Окончательный диагноз устанавлся путем комплексной оценки всех полученных данных.

Пациенты второй группы имели туберкулезный артрит в фазе затихания (6), посттуберкулезный остеоартроз (1), фибропласти-ческую стадию туберкулезно-аллергического синовита или деформирующий артроз (4). При верификации диагноза во второй группе учитывались данные анамнеза, предшествующего лечения и гистологического исследования биопсийного материала, выполненные до поступления в институт, результаты комплексного обследования в клинике костно-суставного туберкулеза.

Третья группа составлена из 40 наблюдений: 19 пациентов с последствиями травм суставов; 5-с реактивным или ревматоидным артритом; 5-с бактериальным неспецифическим артритом. Кроме того выявлены 3 случая артрофиброза, 3 - отсекающего

остеохондроза, по 2 наблюдения хондроматоза и ворсинчатого синовита, 1 - синдром склерозированных складок.

Больные третьей группы поступали с подозрением на туберкулез сустава, им проводили комплексное обследование, по результатам которого формулировался предварительный диагноз и исключалось туберкулезное поражение сустава. Окончательная верификация заболевания сустава у пациентов, страдающих последствиями травм, артрофиброзом, отсекающим остеохондрозом, хондроматозом, ворсинчатым синовитом и синдромом скле-розированных складок осуществлялась в ходе артроскопической ревизии и после исследования биопсийного материала. Диагностика неспецифического бактериального артрита основывалась на анализе клинической картины, лабораторных показателях, свидетельствовавших об активном воспалении, бактериологическом исследовании тканей сустава (возбудитель неспецифической гнойной инфекции выделен у 3 из 5 больных), результатах применения неспецифических антибактериальных препаратов. Диагностика реактивного и ревматоидного артрита проводилась при помощи анализа критериев клинических проявлений и специфических лабораторных тестов.

Для изучения результативности методики диагностической ар-троскопии использованы результаты обследования 33 суставов 32 больных различными заболеваниями. У них выявлены: активный туберкулезный артрит (2); туберкулезно-аллергический синовит (3), затихший туберкулез и посттуберкулезный остеоартроз (5), повреждения вспомогательного аппарата сустава (13), ревматоидный полиартрит (2), неспецифичсский артрит (1) и другие заболевания (7). Во всех случаях осуществлялась артроскопия коленного сустава.

Артроскопическая диагностика применялась в качестве самостоятельного или как этап хирургического вмешательства. Ее выполняли с помощью артроскопа и эндоскопической видеосистемы. Показаниями к ее проведению служили:

- синовит или артрит неясного происхождения, в том числе резистентный к обычной антибактериальной терапии;

- боли в суставе, происхождение которых невозможно объяснить по результатам общепринятых методик обследования;

- внутрисуставные образования неясного происхождения;

- субхондральные очаги костной деструкции, предположитель-

но сообщающиеся с полостью сустава;

- уточнение состояния суставного хряща, связочного аппара-

та, локализации очаговых проявлений заболевания сустава для планирования хирургического этапа артроскопии или открытого вмешательства.

Абсолютных противопоказаний к диагностической артроскопии не отмечалось, в качестве относительных учитывались:

- общее тяжелое положение больного;

- гнойничковый процесс на коже в области пораженного сустава;

- выраженная гипокоагуляция при невозможности её коррекции.

Применялся артроскоп диаметром 4 мм (с прямой 0° и скошенной 30° оптикой), 2 мм (с прямой 0° и боковой 90° оптикой) и эндоскопическая камера. Результаты оценивались визуально во время исследования и фиксировались на видеопленку с помощью видеомагнитофона.

Артроскопическое вмешательство выполнялось под местной, регионарной, внутривенной или эндотрахеальной анестезией. Применялась стандартная хирургическая техника, разработанная для операций на различных суставах (Burman M. S. et al., 1934; Steven F. V., 1992; Snyger S. J. et al., 1993; Ekman E. F., Poehling G. G., 1994; Stothers K. et al., 1995). Исследование полости сустава осуществлялось в жидкостной среде: изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. Для обескровливания сегмента конечности применялся резиновый бинт или пневматическая манжета.

После подготовки операционного поля в типичном месте исследуемого сустава остроконечным скальпелем делался "разрез кожи, подкожной клетчатки и капсулы длиной 5-10 мм (в зависимости от диаметра эндоскопа), через который вводилась защитная трубка с острым обтуратором. Уменьшение сопротивления тканей (ощущение провала) и истечение синовиальной жидкости при удалении обтуратора свидетельствовало о проникновении в полость сустава. Затем оценивались характер вытекающей синовиальной жидкости и её объем. Полость сустава промывалась изотоническим раствором до обратного тока прозрачной жидкости. По количеству израсходованной промывной жидкости, которую можно было ввести одномоментно, оценивался объем сустава. После этого вводили эндоскоп и осуще-

ствляли ревизию сустава. Особое внимание уделялось участкам синовиальной оболочки, покрытым фибрином и содержащим некротические ткани, и суставным поверхностям с оголенной или покрытой рубцом кортикальной пластинкой. Это связано с тем, что под фибрином и в непосредственной близости от очагов некроза располагается измененная синовиальная оболочка. Локальные изменения хряща могли свидетельствовать о наличии суб-хондрального очага туберкулеза. Для удачного выполнения прицельной биопсии в этих случаях удалялся фибрин и некротические массы конхотомом и брались кусочки ткани на границе с "живой" синовиальной оболочкой. Биопсийный материал из субхондрального очага деструкции получали с помощью острой ложечки объемом около 0,5 см3, которой аккуратно вырезали округлый фрагмент кортикальной пластинки и подлежащей губчатой кости, стараясь не допускать фрагментации материала. Полученный кусочек удалялся из полости сустава конхо-томом. По окончании диагностического этапа приступали к хирургическому или заканчивали вмешательство. Лечение в послеоперационный период проводилось в соответствии с общепринятыми принципами ведения подобных больных (Трачук А. П. и соавт., 1986; Jayson M. I. and Dixon A. S., 1968; Halbrccht J. L. and Jackson D. W., 1992).

Результаты артроскопической ревизии сустава фиксировались в специальных унифицированных протоколах, шифровались и вносились в базу данных персонального компьютера.

Для исключения (или минимизации) ошибок использованы 9 субъективных и 1 объективный критерии состояния различных структур сустава. Подробное их описание дано в таблице 1.

Перечисленные признаки оценивались по архивным видеозаписям у 8 больных, из которых сформировали три блока со случайным порядком эпизодов в каждом. Оценку предложенных признаков осуществляли врачи-ортопеды, имевшие различный опыт арт-роскопической хирургии, которые никогда ранее не видели представленные видеозаписи и больных. Результаты фиксировались в унифицированных протоколах, шифровались и сводились в таблицу для компьютерной обработки. Достоверностью оценки признака считалось среднее арифметическое внутреннего постоянства и стабильности. Внутреннее постоянство измерялось при

Таблица 1

Перечень критериев состояния сустава и их характеристика

Название критерия Принимаемые значения критерия (кодировка) Характеристика критерия

Прозрачность синовиальной жидкости Прозрачная (1) Жидкость светло-желтого цвета, однородная при макроскопичекой оценке; сустав не требует промывания раствором перед осмотром через артроскоп.

Непрозрачная (2) Жидкость различного цвета, иногда неоднородная при макроскопичекой оценке.

Наличие включений в синовиальной жидкости Отсутствуют (1) Во время ревизии жидкость, наполняющая сустав, дискретных образований не содержит.

Присутствуют (2) Во время ревизии перед объективом артроскопа флотируют мелкие образования, форму которых определить невозможно; макроскопически в синовиальной жидкости определяются мелкие дискретные образования.

Наличие фибрина Отсутствует (1) Фибрин в полости сустава отсутствует.

Присутствует (2) В полости сустава фибрин в виде флотирующих или фиксированных к синовиальной оболочке нитей или неоформленных скоплений.

Наличие сращений Отсутствуют (1) Сращения отсутствуют.

Присутствуют (2) Имеются сращения между листками синовиальной оболочки, синовиальной оболочкой и менисками, суставной поверхностью.

Продолжение табл. 1

Название критерия Принимаемые значения критерия (кодировка) Характеристика критерия

Наличие гиперплазии ворсин синовиальной оболочки Отсутствует (1) Синовиальная оболочка имеет типичную для конкретного отдела поверхность.

Присутствует (2) Имеются сосочковые (ворсинчаные) разрастания синовиальной оболочки в отделах сустава, в норме имеющих гладкую синовиальную оболочку.

Окраска синовиальной оболочки Нормальная (1) Поверхность желтовато-розовош цвета.

Бледная (2) Поверхность желтовато-белого цвета, иногда с голубоватым оттенком.

Красная (3) Поверхность желтовато-красного цвета, нередко с неравномерным красным окрашиванием.

Прозрачность синовиальной оболочки Прозрачная (1) Сквозь синовиальную оболочку хорошо различима структура прилежащих мышц, контуры мелких сосудов.

Непрозрачная (2) Структура прилежащих мышц не дифференцируется, сосуды видны плохо или не видны вовсе.

Наличие травматических повреждений вспомогательного аппарата сустава Отсутствуют (1) Травматических повреждений внутрисуставных структур нет.

Присутствуют (2) Имеются повреждения внутрисуставных структур в виде разрывов, отрывов, травматического удлинения связок.

Наличие некротических масс Отсутствуют (1) Различимые некротические массы в полости сустава отсутствуют.

Присутствуют (2) Различимые некротические массы в полости сустава присутствуют.

Окончание табл. 1

Название критерия Принимаемые значения критерия (кодировка) Характеристика критерия

Объем полости сустава Нормальный 60-80 мл для коленного сустава.

Уменьшенный Менее 60 мл для коленного сустава. Косвенный показатель уменьшения объема сустава: частичная или полная облитерация заворотов.

Увеличенный Более 80 мл для коленного сустава. Косвенные показатели, свидетельствующие об увеличении полости сустава: припухлость сустава при наличии в нем в течение длительного времени (более месяца) жидкости при сохранности всех заворотов.

помощи коэффициента Cronbach alpha, стабильность - при помощи коэффициента Kappa (Munro В. Н., Page E. В., 1993).

Сравнение частоты встречаемости вариантов признаков в группах больных проводилось методами непараметрической статистики (Munro В. Н., Page E. В., 1993).

При помощи методов вероятностной статистики были определены группы, позволяющие удовлетворительно классифицировать наблюдения в соответствии с окончательным диагнозом (Лфифи А., Эйзен С, 1982; Айвазян С. А. и соавт., 1974).

Для построения номограммы создали дискриминантные функции для двух главных компонент с вычислением величины веса каждого критерия и константы (Афифи А., Эйзен С, 1982; Гублер Е. В., 1978).

Вероятная принадлежность конкретного больного к одному из классов (групп) заболеваний (величина Z) определялась на основании суммы весов факторов и константы, затем, подставив численное значение этой суммы на номограмму, находили точку, соответствующую вероятности диагноза, выраженной в процентах.

Были определены пороговые значение величин Z (как 95% интервала колебания величин Z группы активного туберкулеза и объединенной группы неактивного туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний) и межпороговый интервал.

Эффективность разработанной процедуры классификации вычислялась как соотношение верно классифицированных (по разработанной схеме) случаев к истинному (полученному на основании группировки наблюдений по окончательным диагнозам), а ошибка - как отношение ошибочно отнесенных к группе наблюдений к истинному числу членов группы.

Специфичность, чувствительность, точность артроскопической диагностики туберкулеза была определена на материале 71 наблюдения трех групп. Для вычисления уровня осложнений и распространенности туберкулеза суставов среди синовитов неясной этиологии использовали все 104 наблюдения.

Применялось программное обеспечение BMDP New System, SPSS 8,0 for Windows, а также специальные программы для выполнения анализа главных компонент, вычисления собственных весов признаков и построения номограммы.

Результаты исследования и их обсуждение

В этой работе впервые описана артроскопичсская картина туберкулеза суставов при помощи признаков, обладающих достоверностью в диапазоне от 0,55 до 0,94. На примере 71 артроскопи-ческого исследования показана возможность оценить все 10 признаков в 91,6% случаев. В 6 (8,4%) наблюдениях сделать это не удалось: в 3 (4,2%) из них признаки не верифицировали по техническим причинам, т. к. необходимые для этого манипуляции в суставе могли нести угрозу для здоровья больного, и в 3 (4,2%) случаях затруднения трактовки имели методический характер.

В работах ряда авторов (Yates D. В. and Scott J. Т., 1975; Lindblad S., Hedfors E., 1985; Pause A. C, Pahle J. A., 1990; Merrill R. G. et al., 1990; Gynther G. W. et al., 1997) установлено, что существует устойчивая взаимосвязь между клиническими проявлениями заболеваний, приводящих к развитию синовита, внешним видом синовиальной оболочки и микроскопическими проявлениями воспалительной реакции: пролиферацией слоев синовиоцитов, увеличением количества кровеносных сосудов и клеточной инфильтрацией. В то же время только две упомянутые работы (Lindblad S. and

Hedfors E., 1985; Pause A. C, Pahle J. A., 1990) содержали анализ достоверности использованных артроскопических признаков.

Корреляционный анализ 10 признаков (см. табл. 1) показал, что шесть из них: Х3, Х4, X5, X6, Xg, X имеют достоверно различное распределение между группами наблюдений (р < 0,05) с превалированием в какой-либо из них. Это явилось основанием для проведения дифференциальной диагностики заболеваний на основании данных артроскопии и вероятностного метода обработки материала.

Выявлено различие артроскопической картины между первой и второй, первой и третьей группами. Поскольку характеристики второй и третьей групп существенно не отличались, они были объединены в одну группу. В таблице 2 представлены веса признаков для первой группы (А1) и новой объединенной группы (А2).

Таблица 2

Величины весов артроскопических признаков и постоянной

Кодировка признака Название признака Градации признака Вес

х. Прозрачность синовиальной жидкости Прозрачная(1) Непрозрачная(2) -0,17 0,36

Включения в синовиальной жидкости Отсутствуют(1) Присутствуют(2) -0,14 0,49

Фибрин Отсутствует^) Присутствует^) -0,39 0,80

х4 Сращения Отсутству ют( 1) Присутствуют(2) -0,37 0,30

Гиперплазия ворсин синовиальной оболочки Отсутствует( 1) Присутствует^) -0,58 0,44

Х6 Окраска синовиальной оболочки Нормальная(1) Бледная(2) Красная(З) Не определён -0,17 0,52

Хп Прозрачность синовиальной оболочки Прозрачная(1) Непрозрачная(2) -0,31 0,11

Окончание табл. 1

Кодировка признака пившие признака Градации признака Вес

Травматические повреждения вспомогательного аппарата сустава Отсутствуют(1) Присутствуют(2) 0,18 Не определён

Некротические массы Отсутствую^ 1) Присутствуют(2) -0,25 1,14

во- Объём полости • сустава Нормальный(1) Уменьшенный(2) Увеличенный(З) -0,11 0,09 0,01

Постоянная — -0,74

Примечание: в случаях, когда Х6 =1 или Х8=2, то наблюдение относится к группе А2.

Вероятность активного туберкулеза сустава (величина Z) была вычислена путем сложения весов признаков и постоянной. Методика определения величины Z была оформлена в виде номограммы (рис. 1), где вероятность туберкулезного поражения сустава определялась в процентах.

При проверке эффективность полученной процедуры оказалась равной 90%. Вероятность ошибки при отнесении больного к группе активного туберкулёза (At) была равной 0,35, а при отнесении пациента к группе неактивного туберкулёза или нетуберкулёзного поражения (Аз) - 0,07.

Для удобства практического использования номограммы высчитан 95% интервал колебания величин Z А1 и Аз. Для группы А, величина Z колебалась от 0,04 до 1,88 (среднее значение 0,96), для Аз - от - 1,69 до - 0,93 (среднее значение -1,31).

Попадание величины Z в интервал между - 0,93 и 0,04 (10% -5з% вероятности активного туберкулеза) свидетельствует о сомнительной принадлежности больного к одной из групп и требует более углубленного обследования.

Исследования в области артроскопической диагностики содержат примеры использования визуально-аналоговых шкал для описания патологических проявлений. Yates D. В. and Scott J. Т. (1975), Lindblad S. and Hedfors E. (1985); Merrill R. G. et al. (1990), Zschablitz A. et al. (1992) произвольно осуществляли классификацию патологической картины синовиальной оболочки, присваивали оценку в баллах каждой степени изменений и получали характеристику диагноза в виде суммы или среднего значения оценки нескольких отделов сустава. Однако следует отметить, что распределение степеней патологических проявлений у пациентов с различными диагнозами, выявление значимости различных признаков и вероятностной оценки артроскопического заключения с точки зрения окончательного диагноза в данных работах не производилось.

Эффективность диагностической артроскопии оценивалась по следующим показателям: точность диагностики, чувствительность и специфичность. Кроме того, был вычислен показатель удельного веса туберкулеза суставов среди синовитов неясной этиологии (Lang Т. A., Secic M., 1997).

Чувствительность метода определена как доля истинных положительных результатов, имея вводу артроскопическое заключение активного туберкулеза сустава с вероятностью не ниже 0,52. У 10 из 18 больных, имевших активный туберкулез сустава (у 2 больных не верифицировали один из признаков, и они были исключены из анализа), заболевание удалось обоснованно диагностировать по данным артроскопии. Показатель оказался равным 55,6%.

Специфичность (доля случаев нетуберкулезного поражения и неактивных форм туберкулеза суставов, т. е. истинно-негативных результатов) оказалась равной 95,7 %.

В результате правильный артроскопичсский диагноз установлен у 54 из 65 пациентов (6 наблюдений исключены из-за невозможности верификации всех признаков). Следовательно, точность артроскопической диагностики составила 83,1%.

Среди 33 наблюдений у 32 пациентов, не вошедших в основное исследование, в 3 (60,0%) из 5 случаев при активном туберкулезе сустава удалось обоснованно предположить туберкулез по данным артроскопии.

Оценка точности и специфичности артроскопического диагноза в работе Merrill R. G. et al. (1990) составила 89, 1 % и 100%, соответственно. Сходный уровень эффективности свойственен другим методам обследования, основанным на анализе изображения: эндоскопии желудочно-кишечного тракта, кольпоскопии и гистероскопии, ультразвуковым методам, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии (Runkel M. et al., 2000; Branca M. et al., 2001; Feller J. A., Webster K. E., 2001; Hentz J. G. et al., 2001; Sousa R. et al., 2001; 2001; Vande Berg В. С et al., 2001; Vceranarapanich S. et al., 2001; Walter A. J., Scheiman J. M. et al.; Yang M. T. et al., 2001.).

При проведении диагностической артроскопии и биопсии без дополнительных внутри- или внесуставных манипуляций (19 случаев) каких-либо осложнений после нее зафиксировано не было.

Включение артроскопии в комплекс методов диагностики си-новитов неясной этиологии позволило примерно в 6 раз сократить время обследования больных до установления окончательного диагноза.

Доля туберкулеза в структуре синовитов неясной этиологии, по данным настоящего исследования, составила 22,2%.

Методика применения артроскопии для выявления туберкулеза суставов

Рекомендуемая схема включения диагностической артроскопии в традиционный алгоритм обследования больных с синовитами неясной этиологии представлена на рисунке 2.

В ходе артроскопической ревизии сустава определяются признаки, суммируются их веса и вычисляется вероятность туберку-

Больные, страдающие синовитом

Осуществление диагностической артроскопии, калькуляция вероятности туберкулезной нтюлоши поражения сустава

Продолжение обследования в лечебном учреждении общей сети

Обследование в

противотуберкулезном лечебном учреждении с применением специальных методов

Рисунок 2. Алгоритм диагностики туберкулеза среди синовитов неясной этиологии с использованием артроскопии

лезного поражения обследуемого сустава. В том случае, если она оказывается ниже 10%, специфическая природа поражения крайне маловероятна, больному следует продолжить обследование в учреждениях общей лечебной сети. При показателе вероятности туберкулеза более 10% следует осуществить прицельную биопсию участков синовиальной оболочки, содержащих максимальные патологические изменения, подвергнуть биоптаты (а также синовиальную жидкость, если она была получена в достаточном количестве) бактериологическому и гистологическому изучению.

Для определения туберкулезно-аллергического синовита важным является также иммунологическое исследование крови и синовиальной жидкости на антитела к туберкулину. Пациентам с вероятностью туберкулезной этиологии поражения сустава более 10% показана консультация фтизиоостеолога вне зависимости от результатов изучения биоптатов.

Таким образом, по данным артроскопии можно определить вероятность туберкулеза сустава и выявить группу пациентов, требующих углубленной диагностики и обращения во фтизиатрическое лечебное учреждение. Обнаружение патологических изменений синовиальной оболочки служит основанием для прицельной биопсии. Гистологическое и бактериологическое изучение биота-тов, полученных при артроскопии, позволяет подтвердить диагноз туберкулеза или установить диагноз поражения сустава другой этиологии.

ВЫВОДЫ

1. В специализированном стационаре туберкулез суставов подтверждается у каждого пятого из больных, госпитализированных для верификации диагноза с различной патологией.

2. Установлено, что артроскопические признаки, патогномонич-ные для туберкулеза суставов, отсутствуют, однако, комбинации таких признаков, обладающих высокой достоверностью (от 0,67 до 0,75), как наличие некротических масс, фибрина, красное окрашивание синовиальной оболочки, наличие включений в синовиальной жидкости позволяет с высокой точностью предположить специфическую природу артрита.

3. Разработанный алгоритм диагностики туберкулеза суставов по артроскопическим признакам обладает высокой специфич-

ностью (95,7%)» точностью (83,1%) и чувствительностью (55,6%).

4. Диагностическая артроскопия, не вызывая осложнений, позволяет сократить время верификации туберкулеза приблизительно в 6 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая артроскопия показана больным с моно- и олигоартритами в случаях невозможности установить природу заболевания традиционными методами и должна быть включена в общепринятый стандарт диагностики при подозрении на туберкулез суставов.

2. Выявление некротических масс, фибрина, красного окрашивания синовиальной оболочки, включений в синовиальной жидкости увеличивает вероятность туберкулезного поражения сустава. При получении показателя Z, превышающего -0,93 следует направлять больного на обследование в лечебное учреждение противотуберкулезного профиля.

3. Во время проведения диагностической артроскопии необходима прицельная биопсия тканей, подозрительных на наличие специфического воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Титов А. Г., Сердобшщев М.С., Наконечный Г.Д. Опыт применения артроскопии в клинике костно-суставного туберкулеза // Оптимизация работы фтизиатр, службы в новых соц.-эконом. условиях промышленного региона: Сб. тр. науч. сессии института и тез. докл. рабочего совещания фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов (10-12 апреля 1996 г.). - Екатеринбург, 1996. - С. 59-60.

2. Титов А. Г., Ильин В.Г., Ремизов Н.В., Кац А.И. Возможности артроскопии в диагностике костно-суставного туберкулеза // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч.-практ. конф. (20-21 ноября 1997 г.). - Якутск, 1997. - С. 61 - 62.

3. Титов А. Г., Ильин В.Г., Ремизов Н.В., Кац А.И. Артролиз коленного сустава: техническое обеспечение и ранние резуль-

таты лечения // 6 съезд травматологов-ортопедов России. -Н. Новгород, 1997. - С. 509.

4. Титов А. Г., Сердобинцев М.С., Наконечный Г.Д., Советова Н.А. Артроскопические аспекты диагностики и совершенствование пластических методов хирургического лечения туберкулеза крупных суставов // III (XII) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 17-20 июня 1997). -М., 1997. - С. 87.

5. Артроскопия в дифференциальной диагностике туберкулезных поражений суставов: Метод, рекомендации № 98/25. / Сост. А. Г.Тигов, М. С. Сердобинцев, Г. Д. Наконечный; МЗ РФ. - СПб., 1998. - 12 с.

6. Титов А. Г., Сердобинцев М. С, Наконечный Г. Д., Мазурен-ко С. И. Предварительная оценка возможностей артроско-пической хирургии при туберкулезе суставов // Туберкулез как проблема здравоохранения на рубеже XX века: Тез. докл. регион, науч^практ. конф. - СПб., 1999. - С. 135.

7. Сердобинцев М. С, Наконечный Г. Д., Титов А. Г. Новые подходы в хирургической реабилитации больных туберкулезом крупных суставов //IV (XIV) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров: Тез. докл. - М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 172.

8. Титов А. Г., Соловьева С. А., Наконечный Г.Д., Сердобинцев М.С., Мазуренко СИ., Конгтинен Ю.Т. Анализ достоверности оценочных признаков для артроскопической диагностики туберкулеза суставов // Вторая международная ассамблея "Новые мед. технологии". - М., 2000. - С. 26.

9. Титов А. Г., Бунина Т. В., Сердобинцев М. С, Наконечный Г. Д., Мазуренко С. И. Оценка возможности диагностики туберкулеза суставов с помощью артроскопических признаков // Всерос. науч. конф. с международным участием "Проблемы сохранения здоровья". - Красноярск, 2001.

10. Егорова Л. В., Титов А. Г., Каргин Д. В., Сердобинцев М. С. Первый опыт использования артроскопической техники для коррекции гемофилической артропатии // Акт. вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Рос. науч.-иссл. института гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 г.). - СПб., 2002. - С. 191-192.

11. Артроскопические операции при туберкулезе коленного сустава: Пособие для врачей / Сост. А. Г.Титов, М. С. Сердо-бинцев, Г. Д. Наконечный, С. И. Мазуренко; МЗ РФ. - СПб., 2004. - 15 с.

12. Titov A. G., Nakonechniy G. D., Santavirta S., Serdobintzev M.S., Mazurenko S. I., Konttinen Y. T. Arthroscopic operations in joint tuberculosis // Knee. - 2004. - Vol.11. - P. 57-62.

Подписано в печать 17.09.04. Формат 60x88 '/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1,38. Печ. л. 1,5.

Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Отпечатано в типографии издательства «Ника» 191065, Санкт-Петербург, ул. Промышленная, д. 5.

»16755

Актуальность темы. В последние годы показатель заболеваемости вне-легочными формами туберкулеза в России достигает 3,7 на 100000 населения (Гарбуз А. Е., 1998; Шилова В. М., 2000) и, вероятно, будет расти в ближайшем будущем (Левашсв Ю. Н., 2003). Их удельный вес среди туберкулеза различных локализаций составляет 15 - 26% (Watts Н. G., Lifeso R. М., 1996; Mathlouthi A. et al., 1998). Доля поражений крупных суставов колеблется в пределах 10-15% (Кальниц В. В., 1963, Watts Н. G., Lifeso R. М., 1996).

Среди прочих заболеваний суставов случаи туберкулеза составляют сравнительно небольшую часть. Так, в странах Европы в общей структуре заболеваемости поражения суставов встречаются у 108,5 - 115/100000 населения в год (Kunnamo I, Kallio Р, Pelkonen P., 1986; Soderlin M. К. et al., 2002). Длительно текущие артриты и синовиты неясной этиологии (к которым принадлежат и пациенты с туберкулезом суставов) наблюдаются у 18,9 -41/100000 населения или 17,4 - 36 % всех лиц с впервые диагностированными болезнями суставов. В свою очередь в 2,2% случаев у них выявляется ко-стно-суставной туберкулез (Maffulli N. et al., 1995).

Однако, социальная значимость рассматриваемой группы больных несоизмеримо больше, нежели ее эпидемиологическое значение. Инвалидизи-рующий эффект костно-суставного туберкулеза обусловлен значительными деструктивными изменениями и вторичными деформациями скелета, развивающимися у больных к моменту их госпитализации в специализированный стационар. Основная причина тяжелого поражения опорно-двигательного аппарата - значительный (12,3 мес.) период времени, проходящий от первого обращения больного за медицинской помощью до установления диагноза (Сердобипцев М. С., 2003). В результате 70%-80% больных требуют сложных хирургических вмешательств и длительной реабилитации, а по окончании стационарного этапа лечения 60-80% пациентов получают вторую группу инвалидности (Джумалиев Б., Рашитова Ф. А., 1992; Гавриленко Н. Г., 2000; Ракина О. Н., 2003).

Разнообразие проявлений туберкулеза суставов, которое является прямым следствием большого количества его клинико-рентгенологических форм и вариантов реактивности организма больных, приводит к невозможности выделения специфических симптомов болезни, особенно в ее дебюте (Коваленко К. Н., 1969). Скудная клиническая картина без проявлений интоксикации может длительное время маскировать инфекционную природу заболевания. Натечные абсцессы и свищи нередко становятся первыми клиническими симптомами, заставляющими предположить туберкулезную инфекцию. К сожалению, последние констатируют запущенное заболевание.

Двухпроекционное рентгеновское обследование дает возможность обнаружить внутрикостные очаги разрушения балочной структуры диаметром от 0,4 до 1,5 см (Algra P. et al., 1992; Советова Н. А., 2000). Рентгеновская диагностика затруднена из-за остеопороза, окружающего очаги. Более информативные методы (рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) повышают выявляемость начальных стадий туберкулеза костей, но редко используются у обсуждаемой категории пациентов из-за ограниченной доступности и высокой стоимости исследований.

Бактериологические методы выявления специфического возбудителя (микроскопия препаратов, окрашенных по Циль-Нильсену, и посев на среду Левепштейна), при совместном использовании дают удовлетворительные результаты, однако, требуют длительного времени (от 1 до 2,5 хмес) (Званцева В. А., 1968; Червонский А. С., 1985; Бараш JI. И. и соавт., 1984; Васильев А.В., 2000; Watts Н. G., Lifeso R. М., 1996).

Методы лабораторной серологической и ПЦР-диагностики туберкулеза в тканевых образцах (Титов А. Г. и соавт., 2000; Lombard Е. Н. et al., 1994; Akcan Y. et al., 1997; van der Heijden I. M. et al., 1999) применяются лишь в ограниченном количестве учреждений. Кроме того, серологические методы имеют недостаточно высокую чувствительность и специфичность при их изолированном использовании.

Таким образом, совершенствование диагностики туберкулеза суставов, в том числе его синовиальных форм, является актуальной задачей. Для ее практического решения необходим диагностический метод, достаточно быстрый и информативный, доступный специалистам широкого круга лечебных учреждений.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики туберкулеза суставов за счет применения артроскопии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность использования различных артроскопических признаков или их сочетания для диагностики туберкулеза суставов.

2. Создать метод определения вероятностного диагноза туберкулеза сустава с использованием артроскопических признаков.

3. Определить точность, специфичность и чувствительность артроскопиче-ской диагностики туберкулеза.

4. Уточнить место артроскопии в алгоритме диагностики туберкулеза суставов.

Научная новизна:

- впервые на значительном клиническом материале представлена подробная артроскопическая картина туберкулеза суставов;

- на основании артроскопической характеристики представлена технология диагностики туберкулезного артрита и синовита;

- впервые разработан диагностический алгоритм с использованием артроскопических признаков и определено место малоиивазивного эндоскопического вмешательства среди других методов верификации туберкулеза суставов.

Практическая ценность работы

Внедрена доступная методика артроскопической диагностики, позволяющая проводить раннее выявление больных туберкулезом суставов, ускорить обследование примерно в 6 раз.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий на основании общедоступных методов обследования установить критерии для направления больных в специализированные фтизиатрические учреждения.

Доказана целесообразность и необходимость применения артроскопии в учреждениях OJ1C у больных с синовитами неясной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Активный, неактивный туберкулез и заболевания суставов нетуберкулезной этиологии имеют различную артроскопическую характеристику.

2. Анализ совокупности артроскопических признаков методами вероятностной статистики'дает возможность обоснованно предположить туберкулез суставов.

3. Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет формировать группу больных с высокой вероятностью туберкулеза суставов, требующих углубленного обследования.

4. Диагностическая артроскопия является малотравматичным и доступным для широкого круга лечебных учреждений методом, как правило, не сопровождающимся осложнениями.

Апробация и реализация результатов работы

По результатам исследования опубликованы 12 работ (одна журнальная статья, 9 тезисов в сборниках конференций и съездов, 1 издание методических рекомендаций, 1 пособие для врачей). Материалы исследования были представлены на VI съезде травматологов-ортопедов РФ, на IV съезде фтизиатров России, на заседании общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга, внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии МАПО, практическую деятельность клиники костно-суставного туберкулеза ГУ «СПбНИИФ МЗ РФ» и туберкулезной больницы № 2 г. Санкт-Петербург.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиогра

ВЫВОДЫ

1. В специализированном стационаре туберкулез суставов подтверждается у каждого пятого из больных, госпитализированных для верификации диагноза с различной патологией.

2. Установлено, что артроскопические признаки, патогномоничные для туберкулеза суставов, отсутствуют, однако комбинации таких признаков, обладающих высокой достоверностью (от 0,67 до 0,75), как наличие некротических масс, фибрина, красное окрашивание синовиальной оболочки, наличие включений в синовиальной жидкости, позволяют с высокой точностью предположить специфическую природу артрита.

3. Разработанный алгоритм диагностики туберкулеза суставов по артроско-пическим признакам обладает высокой специфичностью (90,9%), точностью (84,9%) и чувствительностью (66,7%).

4. Диагностическая артроскопия, не вызывая осложнений, позволяет сократить время верификации туберкулеза приблизительно в 6 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая артроскопия показана больным с моно- и олигоартрита-ми в случаях невозможности установить природу заболевания традиционными методами и должна быть включена в общепринятый стандарт диагностики при подозрении на туберкулез суставов.

2. Выявление некротических масс, фибрина, красного окрашивания синовиальной оболочки, включений в синовиальной жидкости увеличивают вероятность туберкулезного поражения сустава. При получении показателя Z, превышающего -0,93 (10%) следует направлять больного на обследование в лечебное учреждение противотуберкулезного профиля.

3. Во время проведения диагностической артроскопии необходима прицельная биопсия тканей, подозрительных на наличие специфического воспаления.