Артроскопическое лечение хрящевых дефектов коленного сустава

Закирова, Александра Рустамовна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Артроскопическое лечение хрящевых дефектов коленного сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Закирова, Александра Рустамовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Артроскопическое лечение хрящевых дефектов коленного сустава

804613848

На правах рукописи

ЗАКИРОВА Александра Рустамовна

АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРЯЩЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 5 НОЯ 2010

004613848

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов на базе Городской клинической больницы №31

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор КОРОЛЁВ Андрей Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ РГМУ ЛАЗИШВИЛИ Гурам Давидович

Доктор медицинских наук, ведущий специалист, зав.отделением

ортопедии КБ № 83 ФМБА АГЗАМОВ Джахангир Салимович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится " ¿У" 2010 года в^У' ^&т-

сов на заседании Диссертационного Совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан "_" _ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В наши дни одной из самых актуальных и недостаточно изученных проблем современной артрологии является лечение локальных дефектов и заболеваний суставного хряща коленного сустава (Marcacci M., Kon Е., 2005; В. L. Clair, A.R. Johnson, 2009).

Независимо от генеза, при отсутствии лечения повреждённого гиалинового хряща, обладающего ограниченной способностью к регенерации, в коленном суставе могут возникать распространённые дегенеративные изменения (Bert JM,1997; Buckwalter J. A., 2001; А. А. Стадников, Г. M. Кавалерский, С. В. Архипов и др., 2008).

Во время артроскопии у 63% прооперированных пациентов определяется повреждение гиалинового хряща данной локализации (Curl WW, Krome J, Gordon S, 1997).

Считается так же, что уже начиная с 30-40-летнего возраста, на поверхности суставного хряща коленного сустава (особенно в нагружаемых зонах) обнаруживаются признаки возрастной эволюции - фибрилляции (разволокнения), а при более детальном, микроскопическом исследовании можно выявить множественные его разломы и расщепления (Jakobsen, R. В., Engebretsen, L. and Slau-terbeck, J. R., 2005). Соответственно, нарушение структуры и функции суставного хряща приводит к болевому синдрому, снижению объёма движений, деформации коленного сустава и в конечном итоге, как следствие выраженных дегенеративных изменений - к прогрессивной потере хрящевой ткани и необратимым артрозным изменениям (Levy A., Lohnes J., Scully S. et al., 1996; Alford, J. W. Cole, В. J., 2005).

Однако на ранних стадиях развития дегенативно-дистрофических изменений у пациентов не выявляется явно выраженный болевой синдром, что связано с отсутствием внутри хряща собственной сосудистой сети и нервов ( Ю.И. Афанасьев, H.A. Юрина, Е.Ф., 2002; H. Uozumi, T. Sugita, T. et al., 2009).

вание, мозаичная аутохондропластика, пересадка собственной культуры хонд-роцитов (Peterson, L., 2003).

Однако многие вопросы артроскопической хирургии коленного сустава и восстановительного лечения после операций остаются неизученными и требуют пристального исследования в связи с многообразием мнений в публикациях отечественной и мировой литературы. В частности, весьма противоречивы мнения по поводу артроскопических методов лечения локальных дефектов хрящевой ткани коленного сустава.

В данный момент в нашей стране отсутствует сформированная система показаний и противопоказаний для всех вышеперечисленных артроскопических вмешательств при наличии локального дефекта хряща коленного сустава. Помимо этого, нет чёткого представления о возможностях инновационных методик в данной сфере. Не разработана общепринятая тактика послеоперационного ведения и реабилитационного лечения пациентов. Недостаточно изучены ближайшие и отдалённые результаты артроскопического лечения локальных хрящевых дефектов коленного сустава человека. Всё это свидетельствует о неоспоримой актуальности избранной темы данного исследования, его теоретической и практической значимости, что и послужило в свою очередь основанием для его выполнения.

Цель работы

Улучшение результатов лечения пациентов с полнослойными и неполно-слойными дефектами хряща нагружаемой поверхности коленного сустава.

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдалённые результаты артроскопических операций: туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной аутохондропластики.

2. Проанализировать и дать сравнительную оценку болевого синдрома в реабилитационном периоде после туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной аутохондропластики.

в клинике наиболее эффективных способов артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава.

4. Разработать оптимальный алгоритм реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

1. В результате проведенной работы разграничены показания и противопоказания для лечения локальных хрящевых дефектов коленного сустава.

2. Разработана шкала для оценки отдалённых результатов после артроскопического лечения локальных дефектов хряща коленного сустава.

3. Проведена предоперационная и послеоперационная оценка функции коленного сустава на основании данных МРТ.

4. Проведен анализ и сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов после артроскопического лечения локальных дефектов хряща коленного сустава методами туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной ау-тохондропластики.

Практическая значимость

Улучшено качество артроскопического лечения больных с локальными дефектами хряща коленного сустава путем дифференцированного подхода к применению туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной аутохондро-пластики.

В ходе исследования разработана универсальная в использовании шкала для функциональной оценки коленного сустава, что позволяет внедрить данный метод в практику врачей ортопедов, занимающихся артроскопией коленного сустава.

Артроскопическое лечение следует проводить пациентам не только для своевременной, топической диагностики, но и для проведения хирургического восстановления дефектов хрящевой ткани коленного сустава.

Своевременная диагностика и наличие чёткой разграниченной системы показаний к артроскопической туннелизации, микрофрактурированию и мозаичной аутохондропластике дает возможность проведения эффективных оперативных и реабилитационных мероприятий, способствующих раннему восстановлению функции коленного сустава.

Внедрение

В практику ортопедического отделения Городской клинической больницы № 31 города Москвы внедрён метод применения, разработанной в ходе исследования, универсальной в использовании шкалы для функциональной оценки коленного сустава, а так же метод дифференцированного подхода к выбору артроскопического лечения: туннелизации, микрофрактурирования или мозаичной аутохондропластики при наличии локального дефекта хрящевой ткани коленного сустава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на: III Всероссийском Национальном конгрессе «Радиология-2009» 26-29 мая 2009г., г.Москва. X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» 9-12 декабря 2009г., РУДН, г.Москва. V Международной Пироговскаяой научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, 20 Юг, г.Москва.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, среди которых имеется статья, опубликованная в ведущем рецензируемом журнале, входящем в регистр ВАК и в электронном издании (регистрационное свидетельство №15287, номер государственной регистрации 032003060; 20.02.2009г.).

Полученные в настоящем исследовании данные включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре повышения квалификации по травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов, а так же учебное пособие в рамках инновационной образовательной программы РУДН «Артоскопическая диагностика в лечении заболеваний и повреждений суставов», 2008г., г.Москва.

Положения, выносимые на защиту

1. В зависимости от размеров дефекта суставной поверхности бедренной кости коленного сустава следует использовать различные виды артроскопического восстановления хрящевой ткани с применением туннелизации, микрофрактурирования или мозаичной аутохондропластики.

2. Полноценное восстановление конгруэнтности суставной поверхности и сохранение структуры хрящевой ткани при наличии локального дефекта хряща коленного сустава достигается применением артроскопической мозаичной артропластики цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения, изложена на 114 страницах машинописного текста (компьютерного набора) со списком литературы и приложением. В диссертации 56 рисунков и 17 таблиц. Список литературы включает 184 источника, отечественных - 28, иностранных -156.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность изучаемой проблемы. Сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, положения, выносимые на защиту, определена практическая значимость работы. Методы и материалы исследования:

1. Клинический метод;

2. Функциональный;

3. Статистический метод (метод шкал и опросников с применением: KOS (Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale), Lysholm а так же собственной шкалы, разработанной в ходе исследования);

4. Дополнительные методы исследования (МРТ).

В основу исследования вошли данные об артроскопическом лечении хрящевых дефектов коленного сустава репрезентативной группы, состоящей из 72 пациентов (43 - мужчины и 29 - женщин) в период с 2003 по 2008 годы на базе ортопедического отделения Городской клинической больницы №31 города Москвы. В данной группе 40 пациентам было выполнено микрофрактурирова-ние (23 - мужчины и 17 - женщин), что составило 56%. 21 пациенту была выполнена туннелизация (11 - мужчин и 10 - женщин), что составило 29%. И 11

пациентам бала выполнена мозаичная аутохондропластика (9 - мужчин и 2 -женщины), что в свою очередь составило 15%.

Средний возраст исследуемых мужчин составил 34 года, средний возраст женщин составил 39 лет.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу.

Возраст (в годах) Количество пациентов процентное соотношение

муж. жен. всего (%)

20 лет и моложе 2 4 6 8

21-30 лет 14 9 23 32

31-40 лет 20 3 23 32

41-50 лет 5 3 8 11

51-60 лет 1 8 9 13

61 год и старше 1 2 3 4

Как видно из диаграммы 1, наибольшее количество обращений пациентов с наличием локальных дефектов хрящевой ткани коленного сустава, требующих артроскопического лечения, составили мужчины в возрасте от 20 до 40 лет (34 человека из 43 прооперированных пациентов мужского пола). Диаграмма 1.

25 !

и -

& мужчины женщины 1 всего

20 лет и 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61 год и моложе старше

При выборе тактики хирургического лечения локальных дефектов гиалинового хряща коленного сустава, мы основывались на данных модифицированной классификации ОШегЬпс^е, 1961 (таблица 2), дифференцирующей все дефекты по глубине поражения хрящевой ткани, которая с тех пор была многократно интерпретирована и видоизменена множеством авторов, однако и по сей день является основой и мировым стандартом для хирургов, занимающихся артроскопическим лечением хрящевой ткани.

Таблица 2. Модифицированная классификация (МегЬпс^е.

Степень повреждения хряща коленного сустава Артроскопическая картина

1 степень Размягчение поверхностного слоя. Визуально хрящ тускнеет, теряет глянец.

2 степень Образование трещин. Разволонения до 1/2 слоя.

3 степень Отграниченная фрагментация хряща с образованием дефекта. Глубокие лоскутные отслоения более чем на 1\2 глубины.

4 степень Эрозия хряща до кортикальной пластинки.

Во время микрофрактурирования шилом-перфоратором Стедмана (81еас1тап) выполнялись микропереломы на заданную глубину (около 4 мм.) в количестве 3—4 на 1 см.2 субхондральной костной пластинки с образованием выделений из крови и жира, что в свою очередь приводит к остеоперфорации и восстановлению целостности дефекта хряща.

Этапы выполнения микрофртурирования при помощи шила Стедмана (пациент Г., 48 лет лет, и/б №19770)

± е. £

Рисунок 1. (а-1)

Во время субхондральной туннелизации, предложенной К.Н. РпсНе в 1959 г. производилось просверливание хряща и склерозированной субхондральной кости спицей Киршнера так, чтобы появилось хорошо выраженное кровотечение из спонгиозной кости, с последующим образованием заполнением дефекта и формированием гладкой суставной поверхности.

Этапы выполнения туннелзации (пациент Л., 25 лет, и/б №24627)

Рисунок 2. (а-с)

Показаниями к проведению операции остеохондральной аутотранспланта-ции служат локальные, ограниченные по площади (не более 2—4 см.2) травма-

тические повреждения хряща без выраженных дегенеративных изменений, рассекающий остеохондрит или остеонекроз.

Этапы выполнения мозаичной аутохондропластики (пациент Л., 25 лет, и/б №24627)

¿-к- ¿Г' Ш-Ш ИИ¡Иг Щк^й —в ;ДИ .«¿Д .-- -

Рисунок 3. Рисунок 4.

Все артроскопические вмешательства выполнялись под субарахноидаль-ной анестезией из двух малоинвазивных (8-10 мм.) нижнелатерального и нижнемедиального доступов. Причём в случаях мозаичной аутохондропластики использовались дополнительные доступы для выполнения забора и имплантации аутоматериала.

При этом следует учитывать, что некоторым пациентам, одномоментно выполнялась пластика ПКС (передней крестообразной связки), удаление свободных остеохондральных тел или резекция медиального/латерального мени-ска(ов).

Во время операции всем пациентам был применён гемостатический проксимальный пневматический турникет, который накладывали на уровне верхней трети бедра.

Гемотрансфузия ни в одном из случаев не применялась.

Для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений всем пациентам были назначены антикоагулянты, а также выполнялось эластичное бинтование прооперированной нижней конечности от пальцев стопы до верхней трети бедра в течение 7-14 суток. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений пациентам были назначены антибиотики

широкого спектра действия. С целью обезболивания в послеоперационном периоде были введены анальгезирующие препараты.

Всем пациентам швы были сняты на 12-14 сутки после операции.

Реабилитационная терапия в среднем составляла от 3 до 7 недель от момента операции и включала в себя: ЛФК, направленную на укрепление мышц бедра и своевременное восстановление активного образа жизни пациента), ФТЛ, массаж, а так же целях улучшения создания оптимальных условий для регенерации гиалинового хряща прооперированного коленного сустава не ранее чем через 1,5 месяцев после операции с периодичностью раз в полгода пациенты проходили курс внутрисуставного введения хондропротекторов на основе гиалуроновой кислоты, таких как Ферматрон, Остенил и т.п.

После применения микрорактурирования пациентам была рекомендована постепенная дозированная нагрузка на прооперированную нижнюю конечность в течение первых 3-5 суток после операции, а так же полный объём движений в коленном суставе по мере болевого синдрома с первых суток после операции. При туннелизации и мозаичной аутохондропластике пациентам была рекомендована ходьба с дополнительной опорой (костылями) без нагрузки на прооперированную ногу в течение 3 недель, а затем с дозированной нагрузкой — 3 недели, а так же фиксация коленного сустава в туторе в течение 3 недель после операции.

Клинический осмотр в послеоперационном периоде проводился через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно, с наличием данных рентгенологического и МРТ- обследования (Рис.5-7).

Результаты. Изучены результаты 72 артроскопических операций, из них: 40 - микрофрактурирований, 21 - туннелизация и 11 - мозаичных аутохондро-пластик. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции в среднем составила 3-8 суток.

Период наблюдения составил в среднем от 6 месяцев до 3 лет.

Нами были проведены клиническое обследование, оценка удовлетворённости пациентов, уровня физической и спортивной активности, функционального состояния, а также изокинетическая оценка мышечной силы. Результаты объективного обследования во всех группах пациентов были оценены по шкалам: Tegner Activity Scale, KOS (Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale), Lysholm. В процессе исследований нами была разработана собственная шкала для оценки степени болевого синдрома и двигательной функции коленного сустава.

В результате анализа данных анкетирования, а так же ранних и отдалённых результатов лечения исследуемых 72 (100%) пациентов обнаружено:

1. В группе, с применением микрофракиурирования (40 человек): хороший результат отмечен у 32 (45%) пациентов, удовлетворительный результат - у 8 (11%) пациентов. Данных за наличие неудовлетворительного результата в ходе исследования пациентов этой группы не выявлено.

2. В группе, с применением туннелизации (21 человек): хороший результат - 17 (24%) пациентов, удовлетворительный результат - 3 (4%) пациента. Одного пациента (1%) JL, 25 лет, и/б №24627 с диагнозом расслаивающий остеохондрит или болезнь Кёнига мы отнесли к неудовлетворительному результату, что было связано с сохранением болевого синдрома как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

3. В группе, с применением мозаичной аутохондропластики (11 человек): хороший результат - 9 (13%) пациентов, удовлетворительный результат - 1 (1%) пациент, неудовлетворительный результат - 1 (1 %) пациент У., 38 лет, и/б №6307 с отторжением аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде (Рис.3)

Рисунок. 3. Отторжение аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде (пациентУ., 38 лет, и/б №6307).

Количественное и процентное соотношение полученных результатов в следствие применения различных артроскопических методик в трёх группах исследуемых пациентов более наглядно приведено в диаграмме 2.

Диаграмма 2.

1 пац.

Осложнения приведены в таблице 3.

Таблица. 3. Осожнения.

Осложнения Общее количество Критерии Всего

Интраоперационные 0 Иитраоперационных осложнений у пациентов репрезентативной группы, состоящей из 72 человек, что составляет 100% всех исследуемых пациентов в ходе данного исследования обнаружено не было.

Ранние 1 Пациент У., 38 лет, и/б №6307 после операции мозаичной аутохондро-пластики (отторжение аутотранспланта-та)

Поздние 1 Пациент Л., 25 лет, и/б №24627 с диагнозом расслаивающий остеохонд-рит (сохранение выраженного болевого синдрома как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде)

Итого 2

Иитраоперационных осложнений у пациентов репрезентативной группы (72 человека, что составляет 100%) в ходе данного исследования обнаружено не было.

Выводы

1. В ходе наблюдения, лучшие объективные результаты артроскопического лечения хрящевой ткани коленного сустава получены при применении ау-тоходропластики.

2. У пациентов в остальных двух группах с применением туннелизации и мик-рофрактурирования не выявлено выраженных различий в оценке субъективной удовлетворённости, степени физической и жизненной активности, а также объективной и субъективной функции коленного сустава, за исключением оценки послеоперационного болевого синдрома, где лучшие результаты были отмечены после применения микрофрактурирования.

3. Правильный выбор хирургической тактики при лечении локальных дефектов хряща коленного сустава и четкое соблюдение реабилитационных ме-

роприятий позволили получить положительные результаты у 58 из 72 пациентов в сроки наблюдения от 6 до 36 месяцев.

4. Методика форсированной мобилизации оперированного коленного сустава с первых суток после микрофрактурирования способствует быстрому достижению высоких показателей функции коленного сустава, что благотворно сказывается на дальнейшей реабилитации пациентов, уменьшении сроков стационарного и амбулаторного лечения.

Практические рекомендации

1. При наличие у пациента локального дефекта наряду с разрывом передней крестообразной связки, необходимо одномоментно выполнять артроскопическую туннелизацию, микрофрактурирование или ауто-хондропластику и пластику передней крестообразной связки, что позволяет обеспечить адекватную стабилизацию коленного сустава, снижение патологической подвижности, таким образом создав более благоприятные условия для регенерации хрящевой ткани в зоне локального дефекта и предотвратить дальнейшее разрушение гиалинового хряща.

2. Замещение дефектов суставной поверхности коленного сустава с локальными, ограниченными по площади (не более 2—4 см.2) травматическими повреждениями хряща без выраженных дегенеративных изменений, рассекающий остеохондрит или остеонекроз, следует производить методом мозаичной аутохондропластики цилиндрическими ко-стно-хрящевыми аутотрансплантатами.

3. Во время микрофрактурирования шилом-перфоратором Стедмана ^еаётап) следует выполнялись микропереломы на заданную глубину (около 4 мм.) в количестве 3—4 на 1 см.2 субхондральной костной пластинки с образованием выделений из крови и жира, что в свою очередь приводит к остеоперфорации и восстановлению целостности дефекта хряща коленного сустава.

4. Универсальность в использовании и практическая простота применения разработанной в ходе исследования шкалы функциональной оценки коленного сустава позволяет внедрить данный метод в практику врачей ортопедов, занимающихся атроскопией коленного сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Закирова А.Р. Методы артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава // Научно-практический журнал, рекомендуемый ВАК «Врач-аспирант» - 2010. № 3 (2) 40 - С. 195-202.

2. Загородний Н., Королёв A.B., Закирова А.Р., Хаджихарламбус К., Ски-пенко Т.О., Безверхий C.B. Методы артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава // Сборник материалов Научно-практической конференции, посвящённой 40-летию ГКБ №31, Москва, 25 марта 2010. - С. 117-118.

3. Королёв A.B., Лазко Ф.Л., Загородний Н.В., Закирова А.Р., Ахпашев A.A. Артроскопическая диагностика в лечении заболеваний и повреждений суставов // Электронное издание на 1 CD-ROM /. - Регистрационное свидетельство № 15287 от 20 февраля 2009г. Номер государственной регистрации 0320803060.

4. Загородний Н.В., Королёв A.B., Закирова А.Р., Гнелица H.H., Ахпашев A.A. Изучение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после артроскопической туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной аутохондропластики у пациентов с наличием локальных дефектов хряща коленного сустава // Научный журнал трудов I Евразийского конгресса травматологов-ортопедов, Иссык-Куль, 11-12 июня 2009 — С.303.

5. Королёв A.B., Лазко Ф.Л., Загородний Н.В., Закирова А.Р., Ахпашев A.A. Артроскопическая диагностика в лечении заболеваний и повреждений коленного сустава // Учебное пособие РУДН, Москва - 2008. - 83 С.

6. Загородний Н.В., Королёв A.B., Закирова А.Р. Артроскопическое лечение локальных дефектов хрящевой ткани бедра коленного сустава // Научные труды IV Международной научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Здоровье и Образование в XXI веке» 23-25 мая 2003г. РУДН/ Москва - 2003. - С.245.

Закирова Александра Рустамовна (Россия)

АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРЯЩЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Работа посвящена изучению различных методик артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава. Оценены ближайшие и отдалённые результаты, проведен сравнительный анализ клинических результатов, разработан оптимальный алгоритм диагностики состояния хрящевой ткани поверхности костей, образующих коленный сустав, определены показания к применению в клинике наиболее эффективных способов артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава. Разработана универсальная шкала для оценки отдалённых результатов после артроскопического лечения локальных дефектов хряща коленного сустава.

Анализ результатов исследования показал, что правильный выбор хирургической тактики при лечении локальных дефектов хряща коленного сустава и четкое соблюдение реабилитационных мероприятий позволили получить положительные результаты у 58 из 72 пациентов в сроки наблюдения от 6 до 36 месяцев. Лучшие объективные результаты артроскопического лечения хрящевой ткани коленного сустава получены при применении аутохондропластики.

Zakirova Alexandra Rustamovna (Russia)

Arthroscopic treatment of knee cartilage damage

This is a study reveals different methods of arthroscopic treatment of osteochondral defects of the knee. Evaluated the immediate and long-term results, a comparative analysis of clinical results, the optimal diagnostic algorithm developed by the state of cartilage surface of the bones forming the knee joint, the indications for use in the clinic, the most effective ways of arthroscopic treatment of osteochondral defects of the knee. Developed a universal scale for assessing long-term results after arthroscopic treatment of local defects of knee cartilage. Analysis of the results of the investigation showed that the correct choice of surgical tactics in the treatment of local defects of knee cartilage and strict adherence to rehabilitation measures have yielded positive results in 58 out of 72 patients in the observation periods of 6 to 36 months. The best objective results of arthroscopic treatment of knee joint cartilage obtained with cartilage hondroplasty.

Подписано в печать 19.10.10. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,25. Заказ 1102

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Оглавление диссертации Закирова, Александра Рустамовна :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Анатомия, гистология и морфология хрящевой ткани коленного сустава человека.

1.2. Этиология и патогенез формирования локальных дефектов гиалинового хряща коленного сустава.

1.3. Классификация повреждений гиалинового хряща коленного сустава.

1.4. Методы исследования, применяемые в диагностике повреждений хрящевой ткани коленного сустава.

1.5. Лечение локальных дефектов хряща коленного сустава.

1.5.1. Дебридмент.

1.5.2. Коабляция.

1.5.3. Абразиопластика.

1.5.4. Туннелизация.

1.5.5. Микрофрактурирование.

1.5.6. Остеохондральная аутотрансплантация.

1.5.7. Аутотрансплантация хондроцитов.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Аргроскопические методы лечения дефектов хряща коленного сустава. Собственные клинические наблюдения.

3.1. Туннелизация.

3.2. Микрофрактурирование.

3.3. Мозаичная аутохондропластика.

3.4. Послеоперационная реабилитация пациентов.

Глава 4. Анализ результатов исследования.

Осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Закирова, Александра Рустамовна, автореферат

Независимо от генеза, при отсутствии лечения повреждённого гиалинового хряща, обладающего ограниченной способностью к регенерации, в коленном суставе могут возникать распространённые дегенеративные изменения (Bert J.M.,1997; Buckwalter J.А., 2001; Стадников A.A. и др., 2008).

Во время артроскопии у 63% прооперированных пациентов определяется повреждение гиалинового хряща данной локализации (Curl W.W., et.al, 1997).

Считается так же, что уже начиная с 30-40-летнего возраста, на поверхности суставного хряща коленного сустава (особенно в нагружаемых зонах) обнаруживаются признаки возрастной эволюции - фибрилляции (разволокнения), а при более детальном, микроскопическом исследовании можно выявить множественные его разломы и расщепления (Lucchinetti Е., et.al., 2002; Jakobsen R.B., Engebretsen L., 2005). Соответственно, нарушение структуры и функции суставного хряща приводит к болевому синдрому, снижению объёма движений, деформации коленного сустава и в конечном итоге, как следствие, к выраженным дегенеративным изменениям - к прогрессивной потере хрящевой ткани и необратимым артрозным изменениям (Levy A., Lohnes J. et al., 1996; Королёв A.B., 2004; Alford, J.W. Cole, B.J., 2005).

Однако на ранних стадиях развития дегенативно-дистрофических изменений у пациентов не выявляется явно выраженный болевой синдром, что связано с отсутствием внутри хряща собственной сосудистой сети и нервов (Афанасьев Ю.И., Котовский Е.Ф., 2002; Uozumi Н., Sugita Т., et al., 2009).

Множественные дискуссии и усилия хирургов в сфере восстановления суставного хряща приводят к внедрению широкого спектра хирургических вмешательств, среди них: артроскопическая туннелизация, микрофрактурирование, мозаичная аутохондропластика, пересадка собственной культуры хондроцитов (Peterson L., 2003).

Однако многие вопросы артроскопической хирургии коленного сустава и восстановительного лечения после операций остаются неизученными и требуют пристального исследования в связи с многообразием мнений в публикациях отечественной и мировой литературы (Королёв A.B., 2004). В частности, весьма противоречивы мнения по поводу артроскопических методов лечения локальных дефектов хрящевой ткани коленного сустава.

В настоящее время в нашей стране отсутствует сформированная система показаний и противопоказаний для всех вышеперечисленных артроскопических вмешательств при наличии локального дефекта хряща коленного сустава. Помимо этого, нет чёткого представления о возможностях инновационных методик в данной сфере. Не разработана общепринятая тактика послеоперационного ведения и реабилитационного лечения пациентов. Недостаточно изучены ближайшие и отдалённые результаты артроскопического лечения локальных хрящевых дефектов коленного сустава человека. Всё это свидетельствует об актуальности избранной темы данного исследования, его теоретической и практической значимости, что и послужило в свою очередь основанием для его выполнения.

Цель работы

Улучшение результатов лечения пациентов с полнослойными и неполнослойными дефектами хряща нагружаемой поверхности коленного сустава.

Задачи исследования

3. Провести сравнительный анализ клинических результатов, разработать оптимальный алгоритм диагностики состояния хрящевой ткани поверхности костей, образующих коленный сустав и определить показания к применению в клинике наиболее эффективных способов артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава.

4. Разработать оптимальный алгоритм реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

3. Проведена предоперационная и послеоперационная оценка функции коленного сустава на основании данных МРТ.

Практическая значимость

Артроскопическое исследование следует проводить пациентам не только для своевременной, топической диагностики, но и для проведения ' хирургического восстановления дефектов хрящевой ткани коленного сустава.

Внедрение

В практику ортопедического отделения Городской клинической больницы № 31 города Москвы внедрены методы артроскопической туннелизации, микрофрактурирования и остеохондральной аутотрансплантации, применяемые при лечении дефектов хряща коленного сустава. В этой клинике так же используется разработанная в ходе исследования, универсальная шкала для функциональной оценки коленного сустава в пред-м и послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования

В основу исследования вошли данные артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава репрезентативной группы, состоящей из 72 пациентов (43 - мужчины и 29 - женщин) в период с 2003 по 2008 годы на базе ортопедического отделения Городской клинической больницы №31 города Москвы. В данной группе 40 пациентам было выполнено микрофрактурирование (23 - мужчины и 17 - женщин), 21 пациенту была выполнена туннелизация (11 — мужчин и 10 — женщин) и 11 пациентам была выполнена мозаичная аутохондропластика (9 — мужчин и 2 - женщины).

Для оценки структурных и анатомических нарушений гиалинового хряща, а так же функционального состояния коленного сустава применяли клинический, функциональный, статистический метод, метод шкал и опросников с применением: KOS (Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale), Lysholm а так же собственной шкалы, разработанной в ходе исследования) и дополнительные методы исследования (MPT, Re).

Заключение диссертационного исследования на тему "Артроскопическое лечение хрящевых дефектов коленного сустава"

выводы

1. Мозаичная аутохондропластика коленного сустава является методом выбора при лечении локальных дефектов (не более 2-4 см. в диаметре), обеспечивая положительные результаты в 90% наблюдений данной группы.

2. Остеоперфоративные методы артроскопической туннелизации и микрофрактурирования локальных очагов повреждения суставного хряща не выявили между собой какого-либо преимущества по таким показателям, как степень физической и жизненной активности, субъективной удовлетворённости, объективной и субъективной функции коленного сустава за исключением интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, где лучшие результаты были отмечены после применения микрофрактурирования.

3. Разработанная нами опробированная в клинике шкала оценки состояния коленного сустава в пред- и послеоперационном периоде в полной мере отражает функцию коленного сустава и результаты оперативного лечения.

4. МРТ является методом оценки состояния хрящевого покрова коленного сустава, позволяющим выявить патологические изменения гиалинового хряща и субхондральной кости при отсутствии на ранних стадиях рентгенологических признаков.

5. Реабилитационные мероприятия после операций, восстанавливающих дефекты суставного хряща, направленные на щадащий режим лечебной физкультуры и в то же время, на укрепление мышц бедра, обеспечивают с одной стороны оптимальные условия для механического заполнения хрящевого дефекта и формирование гладкой суставной поверхности и с другой стороны — исключают формирование мышечной атрофии прооперированной нижней конечности.

6. При обнаружении локального дефекта хряща, важным условием выполнения мозаичной аутохондропластики является стабильность коленного сустава и целостность капсульно-связочного аппарата, что связано с обеспечением оптимальных условий консолидации костно-хрящевых цилиндров-аутотрансплантатов в зоне дефекта и соответственно репаративных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличие у пациента локального дефекта наряду с разрывом передней крестообразной связки, необходимо одномоментно выполнять артроскопическую туннелизацию, микрофрактурирование или аутохондропластику и пластику передней крестообразной связки, что позволяет обеспечить адекватную стабилизацию коленного сустава, снижение патологической подвижности, таким образом создав более благоприятные условия для регенерации хрящевой ткани в зоне локального дефекта и предотвратить дальнейшее разрушение гиалинового хряща.

2. Замещение дефектов суставной поверхности коленного сустава с л локальными, ограниченными по площади (не более 2—4 см. ) травматическими повреждениями хряща без выраженных дегенеративных изменений, рассекающий остеохондрит или остеонекроз, следует производить методом мозаичной аутохондропластики цилиндрическими костно-хрящевыми аутотрансплантатами при строгом соблюдении условий стабильности коленного сустава и целостности капсульно-связочного аппарата,

3. Наличие локальных хрящевых дефектов с Ш-ГУ степенью У хондромаляции, составляющими по площади от 4 до 6 см. являются методом выбора для микрофрактурирования, во время которого шилом-перфоратором Стедмана (81еас1тап) следует выполнять микропереломы на заданную глубину (около 4 мм.) в количестве 3—4 на 1 см.2 , до выделения «кровянистого» содержимого субхондральной кости, что в свою очередь приводит к остеоперфорации и восстановлению целостности дефекта хряща коленного сустава.

4. При наличии полнослойных дефектов хряща нагружаемой суставной зоны IV степени хондромаляции, по площади более 6 см.2 необходимо выполнять артроскопическую туннелизацию по РпсНе, таким образом, чтобы диаметр выполненных остеоперфоративных отверстий составил приблизительно 1,5-2 мм. (спица Киршнера), а расстояние между остеоперфоративными отверстиями составило приблизительно 5-6 мм.

5. Универсальность в использовании и практическая простота применения разработанной в ходе исследования шкалы функциональной оценки коленного сустава позволяет внедрить данный метод в практику врачей ортопедов, занимающихся атроскопией коленного сустава.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Закирова, Александра Рустамовна

1. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. Гистология. — 5-е изд., перераб. и доп. — Москва: Медицина, 2002. — 744 с.

2. Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л., Пашкевич Л. А. и др. // Весщ НАН Беларусь Сер. мед. навук. — 2007.— № 1. — С. 5—8.

3. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в остеологии. М.: Медицина, 2006. — 200 с.

4. Брюханов А.В., Клыжин М.А. Комплексное применение лучевых методов диагностики при обследовании больных с травматическими повреждениями коленных суставов. Сибирский медицинский журнал, том 23, 2, 2008, с.20-24.

5. Виноградова Т.П. Репаративный хондрогенез и возможности структурной реорганизации. М.1964

6. Горанов В.А., Горанова Ю.А., Арабей А.А. и др. // Военная медицина. — 2007. — № 3. — С. 35—39.

7. Ермак Е.М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике деструктивных и репаративных процессов в костной и хрящевой'тканях. Дисс. . д-ра. мед. наук — Челябинск: Ин-т, 2005. — 235 с.

8. Ермак Е.М. Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза. Меди цинский журнал "SonoAce-Ultrasound" №11, 2003.-76 с.

9. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. — М.: Издательский дом Видар -М, 2006.- 136 с.

10. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз: практическое руководство К.: Морион, 2003. - 448 с.

11. Козел Н.П. Комплексное лечение больных первого зрелого возраста с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов 1-2 стадии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Курган, 2006. — 22 с.

12. Королёв А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик: Дисс. . д-ра мед. Наук. — М., 2004. — 364 с.

13. Кузина И.Р., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава. — Новосибирск: Издатель, 2003. — 113 с.

14. Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 1988.— 46 с.

15. Лавришева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические иклинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.1996. -146 с.

16. Лучихина Л.В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза. Автореф. . дисс. д-ра. мед. наук-М.,1998.

17. Маланин Д.А., Писарев В.Б., Михайлов Р.А. и др. Влияние способов мезенхимальной стимуляции на заживление хронических полнослойных дефектов суставного гиаоинового хряща. Сб. матер. IV Конгресса РАО, 2001,12-13.

18. Маланин Д.А. Пластика полнослойных дефектов гиалинового хряща в коленном суставе: экспериментальные и клинические аспекты репаративного хондрогенеза: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Волгоград, 2002. 126 с.

19. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К. Эхография патологии коленного сустава. SonoAce international, 2006. — N 14. - С. 78-89.

20. Монахов В.В., Кузнецов И.А.Результаты эндоскопического лечения больных с болезнью Кенига. СПб. 2001. 98 с.

21. Насонова В.А., Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний. — М.: Медицина, 1985. 206 с.

22. Попов В.А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук. —Киев, 1987.

23. Стадников А. А., Кавалерский Г. М., Архипов С. В. и др. Оценка современных методов хондропластики дефектов гиалинового хряща коленного сустава. Ревмоортопедия, 2008, с. 82-85.

24. Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ-диагностика травмы коленного сустава. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 150 стр.

25. Черезов JI. Л. Пластика полномлойных дефектов покровного хряща коленного сустава цилиндрическими костно-хрящевыми ауто- и аллотрансплантатами малого размера. (Экспериментальное исследование). Вест, травматол. ортопед, им. Приорова, 2000, 2, 216-22.

26. Эйсмонт О.Л. // Мед. панорама. — 2004. — № 5 (40). — С. 62-65.

27. Эйсмонт О.Л. // Укр. журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. — 2004. — № 1 (8). — С. 23—28.

28. Akizuki S., Yasukaw Y., Takizawa Т. // Arthroscopy. — 1997. — Vol. 13. — P. 9—17.

29. Albert W. Pearsall, MD; Sudhakar G. Madanagopal, MD; James T. Hughey, BS (January 1, 2008) Osteoarticular Autograft and Allograft Transplantation of the Knee: 3 year Follow-up. Orthopeds

30. Alford J.W., Cole B.J. // Amer. J. of Sports Medicine. — 2005. — Vol. 33, N3. —P. 443—460.

31. Alford JW, Cole BJ. Cartilage restoration, part 1: Basic science, historical perspective, patient evaluation, and treatment options. Am J Sports Med 2005; 33:295-306.

32. Alleyne K.R., Galloway M.T. // Clinics in Sports Medicine. — 2001. — Vol. 20,N2.—P. 136—143.

33. Almqvist KF, Farr J, Cole B, et al. A single stage procedure for cell-based repair of symptomatic cartilage defects. 24 month results from a pilot study. Paper FP14-512. Presented at the 2010 ESSKA Congress. June 9-12. Oslo.

34. Alpaslan Oztürk, M. Recai Özdemir, and Yiiksel Ozkan. Osteochondral autografting (mosaicplasty) in grade IV cartilage defects in the knee joint: 2- to 7-year results. Int Orthop. 2006 June; 30(3): 200-204.

35. Altman R.D., Howell D.S., Cottlieb NX. // Sem. Arthritis Rheumatism. — 1987. —Vol. 17, N2. —P. 1-2.

36. Amiot LP, Lang K, Putzier M, Zippel H, Labelle H. Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine. 2000; 25(5):606-614.

37. Anders S., Schaumburger J., Grifka J. // Orthopäde. — 2001. — Bd 30. — S. 866—880.

38. Anderson A.F. Antegrade drilling for osteochondritis dissecans of the knee / A.F. Anderson, D.B. Richards, M.J. Pagnani, W.D. Hovis // Arthroscopy.1997.-V. 13.-P. 319-324.

39. Angele P, Fritz J. Navigation-guided transfer of cartilage defect geometry for arthroscopic autologous chondrocyte transplantation. Orthopedics. 2006; 29(10 suppl):S100-S103.

40. Angermann P., Harager K., Tobin L.L. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. — 2002. — N 10. — P. 6—9.

41. Athanasiou KA, Niederauer GG, Schenck RC Jr. Biomechanical topography of human ankle cartilage. Ann Biomed Eng. 1995; 23(5):697-704.

42. Axhausen G. Ueber dem Abgrenzungsvorgang am epiphysären Knochen. (Osteochondrtis dissecans König). Virchows Arch Path Anat 1924; 252: 458 -518.

43. B. Reider The Next Generation Am J Sports Med February 1, 2008; 36:233-234.

44. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol Suppl. 1993; (39):3-9

45. Bandi W (1978) Zur Pathogenese der Osteochondrosis dissecans (König) Unfallheilkunde 81:295-298.

46. Behrens P., Bruns J., Erggelet C. et al. // AG «ACT und Tissue Engineering» unter der Schirmherrschaft der DGU und DGOOC. DGU -Mitteilungen und Nachrichten, 2002. — Bd 45. — S. 43-51.

47. Bekkers J. E. J., Inklaar M., and Saris D. B. F. Treatment Selection in Articular Cartilage Lesions of the Knee: A Systematic Review Am J Sports Med November 1, 2009 37:148S-155S.

48. Bentley G., Greer R.B. //Nature. — 1971. — Vol. 230. — P. 385—388.

49. Bert JM (1997) Abrasion arthroplasty. Oper Tech Orthop 4:294-299.

50. Blevins F. T., Steadman J.R., Rodrigo J.J., Silliman J. // Orthopedics. —1998.—Vol.21. —P. 761—768;

51. Blewis ME, Nugent-Derfus GE, Schmidt TA, Schumacher BL, Sah RL. A model of synovial fluid lubricant composition in normal and injured joints. Eur Cell Mater. 2007; (13):26-39.

52. Bobic V (1996) Arthroscopic osteochondral autograft transplantation in anterior cruciate ligament reconstruction: a preliminary clinical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose 3:262-264.

53. Bobic V. // Knee. — 1995. — Vol. 2. — P. 58—59.

54. Bobic V. // Orthopäde. — 1999. — Bd 28. — S. 19—25.

55. Bolognesi M, Hofmann A. Computer navigation versus standard instrumentation for TKA: a single-surgeon experience. Clin Orthop Relat Res. 2005;440:162-169.

56. Bourne RB, Burnett RS. The consequences of not resurfacing the patella. Clin Orthop Relat Res. 2004;428:166-169.

57. Brittberg M, Lindhal A, Nilsson A (1996) Rabbit articular cartilage defects treated by autologous cultured chondrocytes. Clin Orthop 326:270-283.

58. Brittberg M. Cell carriers as the next generation of cell therapy for cartilage repair: A review of the matrix-induced autologous chondrocyte implantation procedure. Am J Sports Med. 2009 Dec 4. Epub ahead of print.

59. Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A. et al. // New Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. —P. 889—895.

60. Browne JE, Branch TP. Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8:180-189.

61. Bruns J, Klima H, Rosenbach B, Lüssenhop S (1993) Langzeitergebnisse nach der Klebung von osteochondralen Fragmenten bei der Osteochondrosis dissecans. Langenbecks Arch Chir 378:166-169.

62. Buckwalter J. A., Mankin H. J. // J. Bone Joint Surg. — 2001. Vol. 79A. —P. 612—632.

63. Buckwalter J. A., Rosenberg L. C., Hunziker E. B. // Articular cartilage: composition, structure, response to injury, and methods of facilitation repair / eds J. W. Ewing. — New York: Raven Press, 1990. P. 19-56.

64. Buckwalter J.A. // Clin. Orthopaedics and Related Research. — 1999. — Vol. 367S. —P. 224—238.

65. Buckwalter J.A., Lohmander S. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). —1994. — Vol. 76.—P.1405—1418.

66. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration, and transplantation. Instr Course Lect. 1998; 47:487-504.

67. Bulstra SK, Kuijer R, Eerdmans P, van der Linden AJ. The effect in vitro of irrigating solutions on intact rat articular cartilage. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76(3):468-470.

68. Cain E.L., Clancy W.G. // Clinics in Sports Medicine. — 2001. — Vol. 20, N2.—P. 236—248.

69. Chen CT, Bhargava M, Lin PM, Torzilli PA. Time, stress, and location dependent chondrocyte death and collagen damage in cyclically loaded articular cartilage. J Orthop Res. 2003; 21(5):888-898.

70. Chesterman P.J., Smith A.U. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). —1968. — Vol. 50,—P. 184—197.

71. Choi YS, Potter HG, Chun TJ. MR imaging of cartilage repair in the knee and ankle. Radiographics. 2008; 28(4): 1043-1059.

72. Chung CB, Frank LR, Resnick D. Cartilage imaging techniques: current clinical applications and state of the art imaging. Clin Orthop Relat Res. 2001; (391 Suppl):S370~378.

73. Cohen ZA, Roglic H, Grelsamer RP, et al. Patellofemoral stresses during open and closed kinetic chain exercises. An analysis using computer simulation. Am J Sports Med. 2001;29(4):480-487.

74. Curl WW, Krome J, Gordon S, Rushing J, Paterson-Smith B, Poehling GG (1997) Cartilage injuries: a review of 31516 knee arthroscopies. Arthroscopy 13:456-460.

75. Dervin G.F., Stiell I.G., Rody K., Grabowski J. // J. Bone Joint Surg. -2003. Vol. 85A, N 1. — P. 10—19.

76. Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR. Characterizing"osteochondral lesions by magnetic resonance imaging. Arthroscopy. 1991; 7(1): 101-104.

77. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo-controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 1993; 1(2):97-103.

78. Dunn, W. R., Lyman, S., Lincoln, A. E., Amoroso, P. J., Wickiewicz, T. and Marx, R. G. (2004) The effect of anterior cruciate ligament reconstruction on the risk of knee reinjury. Am J Sports Med, 32(8): 1906-14.

79. Dzioba R. The classification and treatment of acute articular cartilage lesions. Arthroscopy, 1988, 4,72-80.

80. Edelson R., Burks R.T., Bloebaum R.D. // Amer. J. of Sports Medicine. — 1995. — Vol. 23, N 3. — P. 345—349.

81. Ewers BJ, Dvoracek-Driksna D, Orth MW, Haut RC. The extent of matrix damage and chondrocyte death in mechanically traumatized articular cartilage explants depends on rate of loading. J Orthop Res. 2001; 19(5):779-784.

82. Ewing J.W. // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. — 1993. —Vol. 1. —P. 117— 121.

83. Ewing J.W. Articular cartilage and knee joint function. Basic science and arthroscopy. — New York: Raven Press, 1990.

84. Federico DJ, Lynch JK, Jokl P (1990) Osteochondritis dissecans of the knee: a historical review of etiology and treatment. Arthroscopy 6:190-197.

85. Ficat R. P., Ficat C., Gedeon P., Toussaint J. B. // Clin. Orthop. — 1979. — Vol. 144. —P. 74—83.

86. Fritz J, Gaissmaier C, Schewe B, Weise K. Cartilage repair in the knee joint. Unfallchirurg. 2006; 109(7):563-574; quiz 575-576.

87. Fritz J, Gaissmaier C, Schewe B, Weise K. Significance and technique of autologous chondrocyte transplantation. Zentralbl Chir. 2005; 130(4):327-332.94. g. Labs K. Modern Approach to the Treatment of Knee Osteochondral Defects. Lecture. Germany 2001.

88. Garrett JC (1998) Osteochondral allografts for reconstruction of articular defects of the knee. Instr Course Lect 47:517—522.

89. Gartner L.P, Hiatt J.M. Color Textbook of Histology, 3th ed., The McGraw-Hill Companies, 2006, 592 p.

90. Giannini S, Buda R, Vannini F, Di Caprio F, Grigolo B. Arthroscopic autologous chondrocyte implantation in osteochondral lesions of the talus: surgical technique and results. Am J Sports Med. 2008; 36(5):873-880.

91. Gigante A, Bevilacqua C, Ricevuto A, Mattioli-Belmonte M, Greco F (2006) Membrane-seeded autologous chondrocytees: cells viability and proliferation analysis. Knee Surgery Sports Traumatol. Arthrosc.

92. Glaser C. New techniques for cartilage imaging: T2 relaxation time and diffusion-weighted MR imaging. Radiol Clin North Am. 2005; 43(4):641-653.

93. Glinz W. // Chirurg. — 1993. — Bd 64. — S. 371—378.

94. Goldring SR, Goldring MB. The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2004; (427 suppl):S27-36.

95. GoymannV.//Orthopäde. — 1999. —Bd28. —S. 11—18.

96. Haggart G. E. // J. Bone Joint Surg. — 1940. — Vol. 22. — P. 717—729.

97. Hambly, K., Bobic, V., Wondrasch, B., Van Assche, D. and Mariovits, S. (2006) Autologous chondrocyte implantation postoperative care and rehabilitation: Science and practice. Am J Sports Med.

98. Hangody L, Kish G, Karpati Z, Udvarhelyi I, Szigeti I, Bely M. Mosaicplasty for the treatment of articular cartilage defects: application in clinical practice. Orthopedics. 1998; 21:751-756.

99. Hangody L., Duska Z., Karpati Z. // Techniques in Knee Surgery. — 2002. — Vol. 1,N 1,—P. 13—22.

100. Hangody L., Feczko P.F., Bartha L. et al. // Clin. Orthop. — 2001. — Vol. 391S. — P. 328—336.

101. Hangody L., Kich G., Karpati Z. et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. —1997. — Vol. 5. — P. 262—267.

102. Henderson I, Lavigne P, Valenzuela H, Oakes B. Autologous chondrocyte implantation: superior biologic properties of hyaline cartilage repairs. Clin Orthop Relat Res. 2007; 455:253-261.

103. Henrotin Y, Dubuc J. Cartilage repair in osteoarthritic patients: Utopia or real opportunity? F1000 Medicine Reports. 2009. 1:88.

104. Hunt N, Sanchez-Ballester J, Pandit R, Thomas R, Strachan R. Chondral lesion of the knee : a new localization method and correlation with associated pathology. Arthroscopy 2001 ; 17 : 481-490

105. Hunter W. // Philos. Trans. Roy Soc. Lond. — 1743. — Vol. 42. — P. 514—521

106. Hunziker E.B. // Osteoarthritis Cartil. — 2002. — Vol. 10. — P. 432-463.

107. Huskisson EC, Donnelly S. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee. Rheumatology (Oxford). 1999; 38(7):602-607.

108. Imhoff A.B. // Operat. Tech. Orthop. — 1995. — Vol. 5. — P. 192—203.

109. Insall J.N. Surgery of the Knee. — New York, Edinburg, London, Melbourne: Churchill Livingstone, 1984.

110. Jackson D.W., Scheer M.J., Simon T.M., Cartilage substitutes: overview of basic science and treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9(l):37-52.

111. Jackson DW, Scheer MJ, Simon TM. Cartilage substitutes: overview of basic science and treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9(l):37-52.

112. Jackson DW, Simon TM. Intra-articular distribution and residence time of Hylan A and B: a study in the goat knee published online ahead of print July 5, 2006. Osteoarthritis Cartilage. 2006; 14(12): 1248-1257.

113. Jakobsen, R. B., Engebretsen, L. and Slauterbeck, J. R. (2005) An analysis of the quality of cartilage repair studies. J Bone Joint Surg Am, 87(10): 22322239

114. Johnson L. L. // Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy. — 1986. — Vol. 2. — P. 54—69.

115. Johnson L.L. // Clin. Orthop. — 2001. — Vol. 391S. — P. 306—317.

116. Johnson L.L. Arthroscopic surgery: Principles and practice. — St. Louis: Mosby, 1986.

117. Johnson. L. L. Arthroscopic abrasion arthroplasty / eds J. B. McGinty. — Ed. 2. — Philadelphia: Raven Press, 1996. — P. 427—^46.

118. Jones DG, Peterson L. Autologous chondrocyte implantation. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88:2502-2520.

119. Kai Mithoefer, Karen Hambly, Stefano Delia Villa, Holly Silvers, and Bert R. Mandelbaum Return to Sports Participation After Articular Cartilage Repair in the Knee: Scientific Evidence Am J Sports Med November 2009; 37:167S-176S.

120. Kijowski R, Blankenbaker DG, Davis KW, Shinki K, Kaplan LD, De Smet AA. Comparison of 1.5- and 3.0-T MR imaging for evaluating the articular cartilage of the knee joint. Radiology. 2009; 250(3):839-848.

121. Kim H.K., Moran M.E, Keeley F.W. et al. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). — 1991. — Vol. 73. —P. 1301—1315.

122. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New Eng J Med. 2008;359:1097-1107.

123. Klug S., Willauschus W., Weseloh G. // Arthroskopie. — 1997. — Bd 10. -S. 36-43

124. Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, et al. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86:455-464

125. Kon E. Marcacci M. Articular cartilage engineering with Hyalograft C: four-year clinical results. #3c-4. Presented at the 6th Symposium of the International Cartilage Repair Society. Jan. 8-11, 2006. San Diego.

126. König F (1988) Über freie Körper in den Gelenken. Dtsch Z Chir 27:90109.

127. Kunzl M, Wild C, Mathis S, Johansson T. Autologous chondrocyte implantation. Decision Support Document 24. Vienna, Austria: Ludwig Boltzmann Institut füer Health Technology Assessment (LBI HTA); December 2009.

128. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 1. Art. No.: CD005118. DOI: 10.1002/14651858.CD005118.pub2.

129. Levy A., Lohnes J., Scully S. et al. // Amer. J. Sports Med. 1996. - Vol. 24. - P. 634-639.

130. Lexer E. // Surg. Gynecol. Obstet. 1908. - Vol. 6. - P. 601—610:

131. Lindqvist U, Tolmachev V, Kairemo K, Aström G, Jonsson E, Lundqvist H. Elimination of stabilised hyaluronan from the knee joint in healthy»men. Clin Pharmacokinet. 2002; 41(8):603-613.

132. Loening AM, James IE, Levenston ME, et al. Injurious mechanical compression of bovine articular cartilage induces chondrocyte apoptosis. Arch Biochem Biophys. 2000; 381(2):205-212.

133. Louisia S., Beaufils P., Katabi M., Robert H. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. 2003. - Vol. 11. - P. 33—39.

134. Lucchinetti E, Adams CS, Horton WE Jr, Torzilli PA. Cartilage viability after repetitive loading: a preliminary report. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10(1):71-81.

135. M. S. Kocher, J. J. Czarnecki, J. S. Andersen, and L. J. Micheli. Internal Fixation of Juvenile Osteochondritis Dissecans Lesions of the Knee Am J Sports Med May 1, 2007 35:712-718

136. Ma HL, Hung SC, Wang ST, Chang MC, Chen TH. Osteochondral autografts transfer for post-traumatic osteochondral defect of the knee: 2 to 5 years follow-up. Injury. 2004; 35(12):1286-1292.

137. Mandelbaum B.R., Browne J.E., Fu F. et al. // Amer. J. of Sports Medicine. 1998. - Vol. 26, N 6. - P. 853-861.

138. Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA, Iannotti J, Ratcliffe A (1994) Form and function of articular cartilage. In: Simon SR (ed) Orthopaedic basic science. American Academy ofOrthopaedic Surgeons, Rosemont, IL, pp 3-41.

139. Mariovits S, Striessnig G, Resinger CT, et al. Definition of pertinent parameters for the evaluation of articular cartilage repair tissue with highresolution magnetic resonance imaging. Eur J Radiol. 2004; 52(3):310-319.

140. Mariovits S, Zeller P, Singer P, Resinger C, Vecsei V. Cartilage repair: generations of autologous chondrocyte transplantation. Eur J Radiol. 2006; 57(1):24-31. Epub 2005 Sep 26.

141. Mariovits S., Kutscha-Lissberg F., Aldrian S. et al. // Radiologe. 2004. -Vol. 44.-P. 763-772.

142. Mathies В. Effects of Viscoseal, a synovial fluid substitute, on recovery after arthroscopic partial meniscectomy and joint lavage published online ahead of print May 26, 2005. Клее Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14(1):32-39.

143. Matsusue Y., Yamamuro Т., Hma H. // Arthroscopy. 1993. - Vol. 9. - P. 318-321.

144. Milgram J (1978) Radiological and pathological manifestations of osteochondritis dissecans of the distal femur. Radiology 126:305-311.

145. Minas T, Gomoll AH, Rosenberger R, et al. Increased failure rate of autologous chondrocyte implantation after previous treatment with marrow stimulation techniques. Am J Sports Med. 2009;37(5):902-908.

146. Minas T, Gomoll AH, Solhpour S, et al. Autologous chondrocyte implantation for joint preservation in patients with early osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(1):147-157.

147. Mintz DN, Tashjian GS, Connell DA, Deland JT, O'Malley M, Potter HG. Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance^ grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy. 2003; 19(4):353-359.

148. Mitchell N, Shepard N (1976) Resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations of the subchondral bone. J Bone Joint Surg Am 58:230-233.

149. Mitchell N., Shefhard N. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). 1976. - Vol. 58. -P. 230-233.

150. Mithofer K, Minas T, Peterson L, et al. Functional outcome of knee articular cartilage repair in adolescent athletes. Am J Sports Med. 2005;33(8):1147-1153.

151. Mithofer, K., Peterson, L., Mandelbaum, B. R. and Minas, T. (2005) Articular cartilage repair in soccer players with autologous chondrocyte transplantation: functional outcome and return to competition. Am J Sports Med, 33(11): 1639-1646.

152. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New Eng J Med. 2002;347:81-88.

153. Nam EK, Ferkel RD, Applegate GR. Autologous chondrocyte implantation of the ankle: A 2- to 5-year follow-up. Am J Sports Med. 2009;37(2):274-284.

154. Newman A.P. // Amer. J. of Sports Medicine. 1998. - Vol. 26, N 2. - P. 309-324.

155. Newman AP (1998) Articular cartilage repair. Current concepts. Am J Sports Med 26:309-324.

156. O'Connor MA, Palaniappan M, Khan N, Bruce CE. Osteochondritis dissecans of the knee in children. A comparison of MRI and arthroscopic findings. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84(2):258-262.

157. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patella. J Bone Joint Surg Br. 1961; (43):752-757.

158. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br. 1961;43:752-757.

159. Pascual-Garrido C., McNickle A.G., Cole B.J. Surgical Treatment Options for Osteochondritis Dissecans of the Knee Sports Health: A Multidisciplinary Approach July 1, 2009 1:326-334

160. Passler H.H. // Zentralbl. Chir. 2000. - Bd 125. - S. 500—504.

161. Peterson L. 11 Techniques in Knee Surgery. 2002. - Vol. 1, N 1. - P. 212.

162. Peterson L., Menche D., Grande D. et al. Chondrocyte transplantation: an experimental model in the rabbit abstr. / Transactions from the 30th Annual Orthopaedic Research Society, 1984. P. 218.

163. Petrella RJ, DiSilvestro MD, Hildebrand C. Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Intern Med. 2002; 162(3):292-298.

164. Pirdie AH (1959) The method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg Br 41:613-618.

165. Pitto RP, Graydon AJ, Bradley L, Malak SF, Walker CG, Anderson IA. Accuracy of a computer-assisted navigation system for total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88(5):601-605.

166. Plaweski S, Cazal J, Rosell P, Merloz P. Anterior cruciate ligament reconstruction using navigation: a comparative study on 60 patients. Am J Sports Med. 2006; 34(4):542-552.

167. Potter HG, Foo LF. Magnetic resonance imaging of articular cartilage: trauma, degeneration, and repair. Am J Sports Med. 2006; 34(4):661-677.

168. Pridie K.H. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). 1959. - Vol. 41. - P. 618-619.

169. Puhl W. // Orthop. Mitteilungen. 1994. - Bd 3. - S. 120-122.

170. Rand J.A. // Arthroscopy. 1991. - Vol. 7. -P. 358—363.

171. Reagan BF, Mclnerny VK, Treadwell BV, Zarins B, Mankin HJ. Irrigating solutions for arthroscopy. A metabolic study. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65(5):629-631.

172. Recht M, Bobic V, Burstein D, et al: Magnetic resonance imaging of articular cartilage. Clin Orthop Relat Res. 2001; (391 Suppl):S379-396.

173. Richter M, Amiot LP, Neller S, Kluger P, Puhl W. Computer-assisted surgery in posterior instrumentation of the cervical spine: an in-vitro feasibility study. Eur Spine J. 2000; 9(suppl 1):S65-S70.

174. Rodriguez-Merchän EC. When should: patellar resurfacing be in done in total knee arthroplasty? Paper F86. .Presented at the 9th European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology Congress. May 29-June 1, 2008. Nice.

175. Roos EM, Roos I-IP, Lolimander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)—development of a self-administered -outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998; 28(2):88-96.

176. Sah RL, Doong JY, Grodzinsky AJ, Plaas AH, Sandy JD. Effects: of compression on the loss of newly synthesized proteoglycans and proteins from cartilage explants. Arch Biochem Biophys. 1991; 286(l):20-29.

177. Salk RS, Chang TJ, D'Costa WFV Söomekh DJ, Grogan KA. Sodium hyaluronate in the- treatment of osteoarthritis of the ankle: a controlled, randomized, double-blind pilot study. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(2):295-302.

178. Schimmer RC, Dick W, Hintermann B. The role of ankle arthroscopy in the treatment strategies of osteochondritis dissecans lesions of the talus. Foot Ankle Int. 2001; 22(11):895-900:

179. Schmid A. Traumatischer Knorpelschaden Knorpelglättung? — Heidelberg, New York: Springer-Verlag; Berlin, 19921

180. Schuh A,. Salminen S, Zeiler G, Schraml A. Results of fixation; of osteochondral lesions of the talus using K-wires in German.: Zentralbl Chir. 2004; 129(6):470-475.

181. Seon JK, Song EK, Yoon TR, Bae BH, Park SJ, Cho SG. In vivo stability of total knee arthroplasty using a navigation system. Int Orthop. 2007; 31(1):45-48. Epub 2006 May 23.

182. Shapiro F., Koide S., Glimcher M. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). 1993. — Vol. 75.-P. 532-553.

183. Siyoung Y., Jonghwan K., Je-Hwang R., Hwanhee O., Churl-Hong C., Byoung J.K., Byoung H.M. and Jang-Soo Chun. Hypoxia-inducible factor-2a is a catabolic regulator of osteoarthritic cartilage destruction. Nature Medicine. 2010. №16, P.687 693.

184. Siyoung Y., Jonghwan K., Je-Hwang R., Hwanhee O., Churl-Hong C., Byoung J.K., Byoung H.M. and Jang-Soo Chun. Hypoxia-inducible factor-2a is a catabolic regulator of osteoarthritic cartilage destruction. Nature Medicine. 2010. №16, P.687 — 693.

185. Sledge S.L. // Clinics in Sports Medicine. 2001. - Vol. 20, N 2. - P. 354364.

186. Smith A.U. //Nature. 1965. - Vol. 205. - P. 782—784. ,

187. Snigur G. Malanin D. Some Aspects of Chondrogenie Potential of Mesenchymal Pluripotent and Maldifferentiated Cells in Experiments. Artroscopy 2001.

188. Spak RT, Teitge RA. Fresh osteochondral allografts for patellofemoral arthritis: long-term followup. Clin Orthop Relat Res. 2006; 444:193-200.

189. Sparmann M, Wolke B, Czupalla H, Banzer D, Zink A. Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support. A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85(6):830-835.

190. Steadman J.R., Rodkey W.G., Briggs K.K. // Sports Med. Arthrose. Rev. -2003.-Vol. 11.-P. 236-244.

191. Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK (1997) Microfracture technique for full thickness chondral defects. Oper Tech Orthop 7:300-307.

192. Stedman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG (2003) Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11 year follow-up. Arthroscopy 19:477 484.

193. Steinwachs MR, Guggi T, Kreuz PC. Marrow stimulation techniques. Injury. 2008;39 Suppl 1:S26-S31.

194. Takao M, Uchio Y, Kakimaru H, Kumahashi N, Ochi M. Arthroscopic drilling with debridement of remaining cartilage for osteochondral lesions of the talar dome in unstable ankles. Am J Sports Med. 2004; 32(2):332-336.

195. Tal S.D., Clarence L.S. // Techniques in Knee Surgery. 2004. - Vol. 3. -P. 193-197.

196. Tehranzadeh J, Booya F, Root J. Cartilage metabolism in osteoarthritis and the influence of viscosupplementation and steroid: a review. Acta Radiol. 2005; 46(3):288-296.

197. Tom Minas // Cartilage Repair ORTHOPEDICS November -2010;33(11):821.

198. Trattnig S, Ba-Ssalamah A, Pinker K, Plank C, Vecsei V, Marlovits S. Matrix-based autologous chondrocyte implantation for cartilage repair: noninvasive monitoring by high-resolution magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging. 2005; 23(7):779-787.

199. Trattnig S, Millington SA, Szomolanyi P, Marlovits S. MR imaging of osteochondral grafts and autologous chondrocyte implantation. Eur Radiol. 2007; 17(1): 103-118.

200. Uozumi H., Sugita Т., Aizawa Т., Takahashi A., Ohnuma M., and Itoi E. Histologic Findings and Possible Causes of Osteochondritis Dissecans of the Knee Am J Sports Med October 1, 2009; 37:2003-2008.

201. Waddell DD, Bert JM. The use of hyaluronan after arthroscopic surgery of the knee published online ahead of print November 25, 2009. Arthroscopy. 2010; 26(1): 105-111.

202. Wagner H.//Z. Orthop. — 1964.-Bd 98. —S. 333—355.

203. Wai E.K., Kreder H.J., Williams J.I. // J. Bone Joint Surg. 2002. - Vol. 84A.-P. 17-22.

204. Wang, Y., Ding, C., Wluka, A. E., Davis, S., Ebeling, P. R., Jones, G. and Cicuttini, F. M. (2006) Factors affecting progression of knee cartilage defects in normal subjects over 2 years. Rheumatology, 45(1): 79-84.

205. Wirth T, Rauch G (1992) Die Bedeutung der Arthroskopie fur die Differentialtherapie der Osteochondrosis dissecans des Kniegelenkes im Vergleich zur Röntgendiagnostik. Arthroskopie 5:2-5.

206. Wixson RL, MacDonald MA. Total hip arthroplasty through a minimal posterior approach using imageless computer-assisted hip navigation. J Arthroplasty. 2005; 20(7 suppl 3):51-56.

207. Zeidler H., Zacher J., Hiepe F. // Interdisziplinäre klinische Rheumatologie / Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 2001.

208. Эйсмонт O.JI., Скакун П.Г., Борисов A.B., Букач В.А., Малюк Б.В., Букач Д.В., Пипкин A.M., Пересада A.C. Современные возможности и перспективы хирургического лечения повреждений и заболеваний суставного хряща. Медицинские новости, 2008 №7 с. 12—20.