Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония подростков: психосоматический аспект

РГБ ОД

I 7 ДПР 2002

На правах рукописи

КОВШОВА Ольга Степановна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПОДРОСТКОВ: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

14.00.06 - Кардиология 19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САМАРА-2002

Работа выполнена на кафедрах медицинской психологии и психотерапии; пропедевтики детских болезней Самарского государственного медицинского университета

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Кельцев Доктор медицинских наук, профессор Н. И. Мельченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г. П. Кузнецов Доктор медицинских наук, профессор А. А. Симаков Доктор медицинских наук, профессор В. Д. Менделевии

Ведущее учреждение: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится ¿^¿££¿-£2002 года в

// часов на заседании Диссертационного Совета Д 208. 085. 03 при Самарском государственном медицинском университете. Адрес: 4430921, г. Самара, Московское шоссе, 2А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171 )

Автореферат разослан « ъ ¿Ъп^ЛсЛ^2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессо

№3- У/С?. -3,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших социально -экономических и медицинских проблем не только из-за широкого распространения (25 - 30% среди взрослого населения России), но и ведущего места в структуре общей смертности (50%). Значительная распространенность АГ, большое число осложнений, приводящих к стойкой нетрудоспособности лиц молодого возраста, объясняет актуальность профилактики и реабилитации этого заболевания (Чазов Е. И., 1997; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. 2000).

Ведущие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. - высокое эмоциональное напряжение, состояние хронического стресса, которые необходимо своевременно учитывать в лечении и профилактике АГ (Гогин Е. Е., 1987, Айвазян Т. А., 1991, Зайцев В. П., 1995, Р. Г. Оганов , 2000; Кобалава Ж. Д., 2000).

Многочисленные исследования показали, что АГ детского и подросткового возраста в дальнейшем может трансформироваться в ГБ взрослых (Студеникин М. Я. 1973; Калюжная Р. А. , 1980 Надеждина Е. А., 1985; Белоконь Н. А. , 1987; Леонтьева И.В., 2000). При обследовании подростков у 3342% регистрируется АГ, которая в дальнейшем в 17 - 25% случаев приобретает прогрессирующее течение, то есть у каждого третьего формируется ГБ (ШварковС. Б., 1991; .Леонтьева И. В., 2000).

Недостаточная эффективность программ реабилитации и профилактики АГ на раннем этапе развития требует поиска новых превентивных мероприятий. В месте с тем комплексное исследование факторов, участвующих в развитии АГ подростков фрагментарны и не предусматривают интегративного взаимодействия клинициста, медицинского психолога и других специалистов. ,

В связи с чем в настоящем исследовании с позиции холистического подхода к болезни рассматривается взаимодействие комплекса клинических, социально психологических факторов, участвующих в развитии АГ подростков

Цель работы - определить клинические и психологические факторы становления артериальной гипертонии в подростковом возрасте и разработать комплексную программу медико-психологической реабилитации этого контингента больных.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональное состояние сердечнососудистой системы подростков с АГ.

2. Выделить определяющие диагностические гемодинамические критерии АГ подростков.

3. Определить значимые психологические факторы, участвующие в развитии АГ подростков, исследовав семейное воспитание, типологические эмоциональные характеристики, реакции в ситуации фрустрации и адаптацию к болезни.

4. Исследовать методами многомерного анализа (кластерного, дискриминантного, факторного) взаимосвязь между гемодинамическими и психологическими показателями.

5. Представить математическое обоснование взаимовлияния гемодинамических и психологических параметров при АГ подростков.

6. Разработать программу медико - психологической реабилитации подростков, страдающих АГ,

Научная новизна

Впервые проведено исследование показателей гемодинамики и особенностей психической адаптации

подростков с АГ на основе многомерного анализа (кластерного, дискриминантного и факторного).

Впервые в комплексном исследовании показано влияние негативных психологических факторов, определяющих дезадаптацию при АГ подростков: нарушения семейного воспитания, формирование неадекватного эмоционального ответа на ситуацию фрустрации и неадаптивное отношение к заболеванию.

Впервые, использовав дискриминантный и факторный анализ, исследовано взаимовлияние гемодинамических и психологических факторов в развитии АГ подростков, подтвержденное математической моделью.

Разработана программа комплексной медико психологической реабилитации подростков, при АГ, на основе учета взаимовлияния реактивности сердечно-сосудистой системы и психической дезадаптации.

Практическая значимость

Полученные результаты обоснованно подтверждают необходимость использования в диагностике и лечении АГ подросткового возраста значимых гемодинамических показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы - САД, ОПСС, МОК, ТМЖП в Д и ТЗС в Д.

На основе результатов исследования выяснены психологические факторы, определяющие дезадаптацию подростков с АГ, это: нарушения семейного воспитания, формирование эмоциональной нестабильности с высоким индексом психосоматизации, проявляющееся в ситуации фрустрации и стресса. Доказанное участие психологических факторов в патогенезе данного заболевания необходимо учитывать при патогенетически ориентированной психотерапии.

На основе полученных данных разработана программа медико-психологической реабилитации подростков с АГ, которая направлена на нормализацию клинико-

функционального состояния сердечно - сосудистой системы, гармонизацию отношения к болезни, коррекцию эмоционального состояния, семейных и межличностных отношений.

Положения, выноснмые на защиту

1. У подростков с АГ выявлены неблагоприятные клинико-функциональные характеристики деятельности сердечнососудистой системы: высокие значения ЧСС, САД, МОК, ОПСС, высокое внутримиокардиальное напряжение, сниженная толерантность к физической нагрузке.

2. Установлена зависимость между состоянием реактивности сердечно-сосудистой системы (МОК, САД, УО, ФВ, ТМЖП в Д и ТЗС в Д) при АГ подростков и типом реакции на фрустрацию, подтвержденная математической моделью.

3. Выявлены нарушения семейного воспитания при АГ подростков: доминирующая гиперпротекция; эмоциональное отвержение и высокая моральная ответственность.

4. Психическая дезадаптация подростков с АГ зависит от типа реакции в ситуации фрустрации и проявляется высокой эмоциональной чувствительностью, низкой самооценкой, низкой социальной активностью, высокой эмоциональной напряженностью, сенситивным и тревожным типом отношения к болезни.

5. При составлении программы медико-психологической реабилитации необходимо учитывать взаимовлияние гемодинамических и психологических параметров, участвующих в развитии АГ подростков, что служит основой профилактики раннего становления ГБ взрослых.

Внедрение

Результаты исследования используются в практической работе детского кардиоревматологического отделения Самарского клинического кардиологического диспансера, в работе городских кардиоревматологов по диспансерному

б

наблюдению подростков с артериальной гипертонией, в работе психотерапевтического кабинета Клиники Самарского государственного медицинского университета и в учебном процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии Самарского медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Первом Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1997); на 2-ой Всероссийской конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий» (Москва, 1999); на 3-ей Всероссийской конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий» (Москва, 2000); на III Всероссийской научно-практической конференции «Городская культура как социо - культурное пространство развития личности» (Самара, 2001); на 2-ом Всероссийском Симпозиуме «По прикладной и промышленной математике» (Самара, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 10 в центральной печати и монография «Артериальная гипертония подростков, психосоматический подход к диагностике и лечению». Получено три авторских свидетельства Всероссийского научно-технического центра /ВНТЦ/ (№ 73200100110 и №73200100111 от 28 мая 2001 г. и N° 72200100028 от 07 июня 2001г). Список работ представлен в автореферате.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке и изложена на 268 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, результаты клинического и психологического исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Библиографический

7

указатель содержит 365 источников, из них- 247 отечественные и 118 зарубежные. Иллюстрированный материал представлен 22 таблицами,28 рисунками,2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено исследование клинических и социально -психологических факторов развития АГ подростков. Исследование проведено на базе детского отделении Самарского Клинического кардиологического диспансера. Диагноз верифицирован в условиях стационара и соответствовал по «МКБ-10» шифру - 110163- НО - 115 - гипертензивная болезнь сердца, согласно классификации ВОЗ (1999) - Артериальная гипертония I степени (мягкая) -11 степени (умеренная).

Проведено клинико-психологическое обследование 197 подростков с артериальной гипертонией (основная группа), из них 94 - мальчика и 102 - девочки.

Контрольную группу составили здоровые подростки -100 человек (50 мальчиков и 50 девочек) с идентичными биологическими и социальными характеристиками.

В основной группе подростков с АГ преобладали 3 типа реакции в ситуации фрустрации, что позволило определить каждую подгруппу и подтвердить кластерным анализом. Выявленные кластеры представлены по типу:

1. необходимо-упорствующий интропунитивный тип (27 девочек, и 24 мальчика);

2. необходимо-упорствующий импунитивный тип 40 девочек, и 38 мальчиков;

3. самозащитный интропунитивный тип (35 девочек и 32 мальчика.) Рис.1.

В контрольной группе преобладал самозащитный экстрапунитивный тип реакции (50 девочек и 50 мальчиков.)

Рис. 1 Кластерный анализ типов реакции подростков с артериальной гипертонией

Методы исследования

Клинические методы исследования - общие (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение показателей АД и ЧСС в динамике наблюдения).

Методы функциональной диагностики: ЭКГ- обследование, ЭхоКГ, ВЭМ, суточное мониторирование.

Параклинические методы исследования - общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови на сахар, общий белок и его фракции, СРВ, холестерин и липиды.

Психологические методы исследования: Тест рисуночной ассоциации С. Розенцвейга (Тарабрина Н.В.,1984). Многофакторный личностный опросник Р. Кеттелла (Мельников В. М., Ямпольский Л. Т.,1985). Методика - «Анализ семейного воспитания» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1990). Психодиагностический опросник «Тип отношения к болезни» (Карпова Э. Б., Вассерман J1. И., 1987). Патохарактероло-гический диагностический опросник ( Личко А. Е., Иванов Н. Я.,1973).

Методы статистического анализа включали проведение дискриминантного анализа, факторного анализа (метод главных компонент), корреляционного анализа (с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена); анализ таблиц сопряженности с вычислением двустороннего варианта точного критерия Фишера. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости Р соответствовал 0,05, доверительная вероятность (РДов.0,95). Статистическая обработка психологических и клинических параметров проводилась с использованием унифицированного статистического пакета компьютерной обработки «Статистика-5,0-\¥»-«Корпорация STATSOFT», США, 1998.

На 1-ом этапе применялся кластерный анализ (метод Варда), на 11-ом этапе - дискриминантный и факторный анализ.

Основные результаты исследования

Семейный анамнез подростков с АГ показал наследственную отягощенность по ГБ: у одного родителя в 37% случаев, у обоих родителей - в 19% , наличие ГБ во втором поколении - у 28%. У 32% подростков с АГ перед началом заболевания имело место эмоциональное напряжение или состояние хронического стресса: смерть или тяжелое хроническое заболевание у близких (11%), алкоголизм родителей (15%), неполные семьи (25%), развод родителей (42%).

Наиболее частыми жалобами подростков с АГ являлись: головная боль, головокружение, кардиалгии, сердцебиение, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность. У 57% пациентов головная боль сочеталась с подъемом АД. Сравнительный анализ выявленных показателей представлен в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительные характеристики подростков с артериальной гипертонией

Показатели 1 подгруппа (п=51) 2 подгруппа (п=78) 3 подгруппа (п=67)

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии 44% 30% 26%

Длительность заболевания (год) 1,8 ±0,5 1,0+0,3 2,1+0,6

Характер жалоб:

Цефалгии 35% 34% 31%

Кардиалгии 31% 25% 44%

Астения 41% 40% 19%

Смешанные (утомляемость, головокружение, сердцебиение) 25% 39% 36%

Анализ гемодинамических показателей у подростков с АГ выявил ряд особенностей. Значения ЧСС в основной группе, в

первую очередь в 1-ой и 2-ой подгруппах, достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05).

Систолическое и диастолическое артериальное давление у подростков основной группы независимо от кластера имеет достоверно более высокие цифры и находится в пределах 90 - 95 процентиля. Тендерные различия выявляется только во 2-ой подгруппе. (Рис.2).

Показатель СДД (мм рт. ст.) выше в 1-ой (у мальчиков -112,8+1,34; у девочек - 110,8+2,6; р<0.05).) и 2-ой подгруппе (у мальчиков - 114,27±1,12; у девочек - 107,06±2,45; р<0.05).

Группы обследуемых

Рис. 2 Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений

Проба с физической нагрузкой (ВЭМ) у подростков с АГ, показывает снижение работоспособности, повышение

энергетических затрат сердца, неадекватное нарастание ЧСС и САД. (Табл.2)

У подростков основной группы ВЭМ вызывает неадекватно быстрое нарастание ЧСС и САД, что в сочетании с высокими показателями ИЭРС и ПЭ неблагоприятно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы.

Таблица 2

Показатели велоэргометрии обследуемых подростков

Показатели Пол N А (кгм) Вт/кг ДП (%) ИЭРС (УС. ед) ПЭ (ус. ед)

1 подгруппа Д 27 3174* ±653,3 1,6 ±0,8 321,0* ±11,4 2,61* ±0,15 6,8* ±1,6

2 подгруппа д 40 4213* ±613,2 2,1 ±0,23 232,4 ±10,1 1,41 ±0,22 8,1** ±0,65

3 подгруппа д 35 6619 ±433,5 3,4* ±0,2 217,1 ±10,2 1,23 ±0,18 4,8* ±0,43

«Контроль» д 50 7343* ±1364 2,3 ±0,2 245,8 ±30,7 1,93 ±0,23 2,68* ±0,87

1 подгруппа м 24 4360** ±879,1 2,2 ±0,16 348,0* ±13,1 1,70* ±0,08 6,78** ±1,21

2 подгруппа м 38 3656** ±437,5 1,9* ±0,86 259,0 ±18,4 1,42* ±0,17 7,08** ±1,6

3 подгруппа м 32 6611** ±541,2 3,4 ±0,1 296,0 ±20,6 2,61 ±0,26 5,26** ±0,61

«Контроль» м 50 14019* ±1138 3,2 ±0,3 267,8 ±22,4 2,31 ±0,11 1,34 ±0,17

Примечание: Различия достоверны по сравнению с К: *-р<0,05; **-р<0,001.

По данным доплерэхокардиографии показатели диастолической функции левого желудочка у подростков с АГ по сравнению с контрольной группой свидетельствует об увеличении линейных эхометрических параметров сердца (КДР, р<0,05) и объемных показателей центральной гемодинамики (КДО, КСО, МОК); о повышении сократительной способности

миокарда (ЧСС, р<0,05); р<0,05); и повышении показателя после нагрузки ЛЖ (КСН, р<0,05) и внутримиокардиального напряжения в конце фазы изометрического напряжения (сг тах, р<0,001).

У подростков с АГ по сравнению с контрольной группой выявлено нарушение функции расслабления ЛЖ, увеличение функции выброса и скорости сокращения волокон миокарда с возрастанием внутримиокардиального напряжения.

Таблица 3

Матрица классификации и описательная статистика (М+ш) показателей гемодинамики в основной группе

Мальчики Показатели значимых факторов (р<0,05)

МОК(л) САД ( мм рт ст) ТЗСвД ( мм ) ОПСС (дин/см-5 с)

1 кластер п=24 4,9+0,06 147,0+2,0 0, 75+0,02 2401,4+96,8

2 кластер п=38 4,3+0,2 139,2+0,83 0,74+0,4 1855+111,6

3 кластер п=32 4,9+0,05 141,6+2,8 7,8+0,2 1879,1+96,8

Девочки Показатели значимых факторов (р<0,05)

ФВ(%) УО(мл) ТМЖП в Д(мм) КСО (мл)

1 кластер п=27 67,3+1,0 71,0±0,3 0,67+0,08 28,0+0,8

2 кластер п=40 66,0+1,15 73,0+0,3 0,57+0,03 25,3+0,3

3 кластер п=35 69,7+1,2 67,6+0,09 0,67+0,03 25,6+0,3

В целом данные обследования показали, что у подростков 1 подгруппы имеется достоверное увеличение показателей ОПСС, уровня САД, ДАД, СДД и МОК (р<0,05), по сравнению с контрольной группой. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов (Белоконь Н.А.,

1987; Шварков С. Б., 1991; .Леонтьева И. В., 2000, Белозеров Ю.М.,2001).

Дискриминантный и факторный анализ позволил показать зависимость между гемодинамическими факторами и типом реакции на фрустрацию.

Матрица классификации выявленных

гемодинамических факторов (р<0,05) по кластерам, представлена в таблице 3.

В ходе факторного анализа получены гемодинамические факторы: по степени значимости - МОК, УО САД, ФВ, ОПСС, ТМЖП в Д, ТЗС в Д, подтверждающие в математической модели зависимость состояния реактивности сердечно-сосудистой системы от типа реакции на фрустрацию, имеющие тендерные различия

В таблице 4 представлена характеристика подгрупп основной и контрольной группы.

Таблица 4

Характеристика подгрупп (кластеров) обследуемых подростков

№ Образцы направлений и типов реакции

1 подгруппа 1)ЫР>ЕВ>СЮ; 2) Е>М> I; 3) 1 >е >ш -удевочек 3) 1 > Е >М'= е - у мальчиков

2 подгруппа 1)КР>СЮ>ЕО;2)М >1> Е; 3) 1 > М'> е - у девочек 3) М' > 1 > Е - у мальчиков

3 подгруппа 1) ЕО>№>СЮ; 2) I > М > Е; 3) Е > >М'= ш- у девочек 3) 1 > Е > М - у мальчиков

Контроль 1)ЕО>ЫР>ОБ; 2) Е > М > I 2) 3) Е >М' > ш

В 1 подгруппе имеет место относительное снижение экстрапунитивных реакций за счет возрастания

интропунитивных (I - 30,5±3,5 % и импунитивных М - 32,2+1,2%, р<0,05, и относительное снижение эгозащитных реакций (ЕО -

28,25±3,25 %) и возрастание необходимо-упорствующих реакций

(ЫР - 58,4±5,25 %, р<0,05), а также достоверное снижение коэффициента групповой адаптации (33,1%), по сравнению с контролем (50%, р<0,001).

Увеличение необходимо - упорствующих реакций 58,4%) в 1,5 раза в основной группе по сравнению с контрольной говорит о неудовлетворении потребности и низкой фрустрационной толерантности. Резкое увеличение показателя «¡» (31,2%) - «индекса психосоматизации» свидетельствует о предрасположенности к психосоматическому ответу.

Данные, полученные в основной группе, представлены на

рис. 3.

Низкая фрустрационная толерантность, преобладание самообвинительных реакций с принятием на себя ответственности за разрешение ситуации проявляется повышением АД, ЧСС, ОПСС и других гемодинамических показателей.

%}"""'....... ..... " ' "!

Е I М ОО ЕО № ССР.

Рис.3 Направление и тип реакции в ситуации фрустрации, социальная адаптация подростков с артериальной гипертонией

У подростков 2-ой подгруппы происходит аналогичное снижение эгозащитных реакций (ЕВ -26,3+3,3 %) и возрастание необходимо-упорствующих реакций (КР-42,25+ 6,05; р<0,05), в основном за счёт «»>, что также говорит о низкой фрустрационной толерантности лиц исследуемой подгруппы по сравнению с контрольной. Показатель групповой адаптации (49,3%) не имеет достоверных различий с контрольной группой.

Отличие 2-ой подгруппы от 1-ой состоит в ином направлении вектора агрессии - импунитивном с невысокой

внешней агрессивностью (Х!е / ^М^ 1,1 ±0,2), при этом агрессия

не проявляется во вне (£ Е / £д=0,76±0,1), а выражается в принятии на себя ответственности за разрешение конфликтной ситуации. Тендерные различия в подгруппе: О > М'> е) у девочек и (М' > \ > Е) - у мальчиков.

У подростков 3-ей подгруппы определяется достоверное

преобладание эгозащитных реакций (ЕО - 51,0±3,1 %), р<0,05), по сравнению с контрольной группой за счет снижения реакций, направленных на удовлетворение потребности. В этой подгруппе сохраняется тенденция принимать на себя ответственность за разрешение конфликтной ситуации 0 - 25%). Сравнение по образцам свидетельствует о лучшей фрустрационной толерантности лиц этой подгруппы, приближаясь к контрольной, однако социальная адаптация остается низкой (ССК=37,9%).

Общим для подростков основной группы по сравнению с контрольной является формирование неадекватного эмоционального ответа на фрустрацию, заключающееся в повышенной требовательности к себе, в низкой фрустрационной толерантности и в недостаточной групповой адаптации (ОСИ). Во всех трех подгруппах происходит увеличение «¡» - «индекса психосоматизации».

Различия в подгруппах говорят о том, что наименее адаптивной является 1-ая, имеющая самую низкую

фрустрационную толерантность, коэффициент групповой адаптации (31,2%) и самый высокий индекс психосоматизации (31%).

Проведенное сравнение показателей - факторов психической адаптации по тесту Р. Кеттелла в каждой подгруппе представлено в таблице 5. Дискриминантный анализ выявил достоверно значимые факторы, имеющие тендерные различия.

Таблица 5

Матрица классификации и описательная статистика по

факторам теста Р. Кеттелла (М ±т)

Показатели значимых факторов (р<0,05 )

Девочки «О» «м» «О» «02» «04»

1кластер 2,8 4,3 7,5 2,8 6,2

п=24 ±0,5 ±0,8 ±0,6 ±0,6 ±0,7

2 кластер 5,0 7,0 4,7 6,0 7,3

п=38 ±1,0 ±0,6 ±0,8 ±1,0 ±0,8

3 кластер 6,4 4,4 2,7 6,1 4,9

п=32 ±0,7 ±0,6 ±0,6 ±0,5 ±0,9

Показатели значимых факторов (р<0,05 )

Мальчики «В» «Б» «О» «I» «А»

1 кластер 6,2 5,7 2,9 7,2 5,8

N=20 ±0,5 ±0,6 ±0,7 ±0,4 ±0,4

2 кластер 3,5 3,7 5,1 6,0 5,9

п=33 ±0,3 ±0,5 ±0,6 +0,8 ±0,6

3 кластер 5,3 5,1 5,8 4,3 6,0

п=27 ±0,3 ±0,5 ±0,6 ±0,8 ±0,5

Примечание: Факторы по тесту Р. Кеттелла «в »- сила - слабость «сверх - Я»; «М»- мечтательность - практичность; «О» - неуверенный -уверенный; «С>2» - самодостаточность - соц. зависимость; «04» -напряженность - расслабленность; «I»- эмоц. ранимость - эмоц. невосприимчивость; «В»- эрудированный - неэрудированный; «И» -беспечность - тревожность; «А»- замкнутость - открытость.

У девочек 1-ой подгруппы по сравнению с 3-ей и контрольной группой - повышены факторы 0(+) и <24(+); снижены факторы: О(-), СМ-) что характеризует их, как тревожных, зависимых, с низким супер-эгоконтролем безразличных к социльным требованиям, склонных к самообвинению.

У мальчиков 1 и 2-ой подгруппы по сравнению с другими подгруппами л повышен фактор: 1(+),что характеризует их как ранимых и эмоционально напряженных.

В 3-ей подгруппе определены низкие значения фактора О(-) и высокие значения по факторам С(+), СЬ(+), что свидетельствует о уверенности, высокой активности, импульсивности, силе «сверх-Я». Подростки этой подгруппы обладают высокой социальной активностью, высоким самоконтролем. Из всех перечисленных факторов самый неблагоприятный - высокая сверхответственность

Исследование семейного воспитания подростков с АГ показало, что формула (Г+- У+, 3+, С-, ПДК-, НРЧ) показывает потворствующую гиперпротекцию (36%) по сравнению с контролем (21 %). Выявлены достоверно значимые различия у подростков с АГ, что указывает на влияние родительской гиперпротекции в формировании эмоциональной неустойчивости. В 1-ой подгруппе тип семейного воспитания характеризует высокая воспитательная неуверенность (ВН -2,0+0,3, р<0,05). Доминирующий тип воспитания потворствующая гиперпротекция; конфликтные отношения между родителями, что характеризует противоречивый тип воспитания, формирующий комплекс вины, зависимости и низкий контроль супер - эго.

Во 2-ой подгруппе тип семейного воспитания проявляется эмоциональным отвержением, чрезмерностью требований и гиперпротекцией (Г+, Т-, 3-, С-). У девочек преобладает С(+)-чрезмерность санкций - (3,6 + 0,3, р<0,05) - тип воспитания -

«эмоциональное отвержение» - (У-, Г-, 3+, С+). У мальчиков выявлена чрезмерность требований-обязанностей - Т(+)- (3,0 + 0,3, р<0,05) и гиперпротекция - Г(+)-(7,5 ± 0,6, р<0,05), что показывает воспитание - «повышенную моральную ответственность» (Г+, Т+, 3+, С±) и формирует у подростков ранимость, зависимость и эмоциональную напряженность.

Стилем семейного воспитания у подростков 3-ей подгруппы - является доминирующая гиперпротекция У(+), Г(+), З(-), С(-), Т(-), тендерных различий не выявлено.

Сопоставление полученных данных семейного воспитания по подгруппам показывает, что наиболее неблагоприятно сочетание воспитательной неуверенности, отсутствие единого стиля воспитания, конфликтные отношения между родителями.

Исследование типа отношения к болезни у подростков основной группы показало преобладание сенситивного типа (48,6%), который встречается в различных комбинациях с анозогностическим (11%), эргопатическим (19,2%), ипохондрическим (9,4%), тревожным (10%). Гармоничным тип отношения к болезни был лишь у 23% подростков основной группы. Общие характеристики типов отношения к болезни представлены на рисунке 4.

Рис. 4 Тип отношения к болезни подростков с артериальной гипертонией и контрольной группы

Сравнение эмоциональных реакций подростков основной группы с контролем по тесту ПДО с использованием методики

«критерия %2» показало преобладание психастенических, лабильных черт в структуре характера в 1-ой и 2-ой подгруппе (Рис. 5).

Во 2-ой подгруппе отличия по полу состоят в преобладании эпилептоидных черт характера у девочек.

0.9 у ~ ---------- ------- ' ^ --------------------------

0,8 -

0.7 + 1--- — / \

У *•

0.6 0,5 0,4 0,3 0,2 0.1 О

щ*

щ

щ.

щ

{Чьё

щ

ф-щ

т

ш

Йг

аа;

Г Э и !1 А Ш

Рис. 5 Типология эмоциональных характеристик подростков ( по критерию Х2)

сзз К '

3 I

В 3-ей подгруппе отмечено преобладание лабильного типа (0,80), шизоидного (0,72) и эпилептоидного (0,68), тендерные различия не определены.

На основе результатов исследования, определены общие психологические факторы, определяющие психологическую дезадаптацию подростков с АГ: нарушение семейного воспитания, эмоциональная нестабильность, низкая фрустраци-онная толерантность, и высокий индекс психосоматизации, сенситивный и тревожный тип отношения к болезни.

Учитывая результаты психологического обследования подростков составлена программа медико-психологической

реабилитации подростков с АГ. Программа направлена на нормализацию клинико-функционального состояния сердечно -сосудистой системы, стабилизацию эмоционального состояния, гармонизацию отношения к болезни и коррекцию семейных и межличностных отношений.

Программа медико - психологической реабилитации состоит из 3-х этапов на госпитальном этапе лечения подростков с АГ: I- подготовительный, П - основной и Ш - заключительный. В связи с тем, что у подростков 1-ой и 2-ой подгрупп (кластеров) выявлены аналогичные психологические проблемы, для проведения психотерапевтической работы они объединены в единую психотфапевтическую группу. Дифференцированная работа проводилась в 2-х группах:

1 группа - подростки 1 - 2 кластеров;

2 группа - подростки 3 кластера.

Количество участников в группе - 8 -10 человек.

Программа представлена на схеме 1.

В процессе психотерапии наблюдалась гармонизация типов отношения к болезни у 18 пациентов, снижение уровня дезадаптивных типов (сенситивного у 7 человек (14%) и тревожного у 5 (10%) и возрастанием эргопатического у 14 (29 %) и анозогнозического 10 (20%). Отмечалось достоверное снижение уровня сенситивного (с 22,1+1,3 до 12,5+0,7 баллов тревожного (с 18,1+1,5 до 8,5+0,9 баллов), ипохондрического (с 15,2+1,2 до 10,3+0,6 баллов) типов отношения к болезни.

Проведенное исследование показало, что при АГ подростков имеется перенапряжение адаптационных механизмов функционирования сердечно-сосудистой системы и выявляется психологическая и социальная дезадаптация. В связи с этим, комплексная программа медико-психологической помощи подросткам с АГ должна включать блок психологической реабилитации, направленной на снижение дестабилизирующих психологических факторов, которая проводится с учетом патогенеза заболевания, его прогноза и служит основой профилактики становления гипертонической болезни взрослых.

22

Схема 1

Программа

Медико - психологической реабилитации подростков с артериальной гипертонией

¡-ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП:

• психодиашосшка эмоциональных характеристик; типа реакции на фрустрацию, семейного воспитания и отношения к болезни;

• формирование пака1фалапической группы (8-10 человек);

• правигаработывгрупгае; П-ОСНОВНОЙ ЭТАП:

• проведение индивидуальной и групповой коггетшотовдгнческой и рациональной психотерапии.

• обучение методам психической саморегуляции (аутотренинг, мдарелаксирующая методика поИ.Г.Шуш>цу);

• «эмоциональное научение» и помощь пациенту в осознании проблем, поддерживающих болезнь (методы переживания и овладей« эмоциями);

• психологическая поддержка и закрепление навыков адаптивного поветр ия (методы подоержки и методы изменения понур втя)

• тренинг уверенности,

Ди{)ффа«1цжи«ш работа в 1рупгых.

1 гр\ттн-(щгроспч1( 1-2 юистфа):

1. «гашение самосшкииуверенносшвоебе;

2 самоооознание ткадзтивдаго поведения;

3. тученневъфажез »вой отреагнрованию эмоций. П подэдтпа- (подростки 3 кластера)

1. самоооознание поведения в конфликтных ситуациях; 2 обучение конструктивной конфронтации; 3. повышение творческих ресурсов личности (риоование, творчество, музыкогерагш).

Ш-ЗАКШОЧИШШНЬЙ ЭТАП:

1. формирование конструктивных форм детско родительского общения;

2. контроль эффективности психотерапии (психодиагностическое тестирование);

3. создание мотивации к продолжению работы на постгоспитальном этапе.

выводы

1. При АГ подростков выявлены неблагоприятные факторы функционирования сердечно-сосудистой системы: высокие показатели артериального давления, общего периферического сопротивления, внутримиокардиального напряжения и сниженная толерантность к физической нагрузке.

2. Проведение многомерного анализа (кластерного, дискриминантного и факторного) позволило соотнести показатели гемодинамики МОК, ФВ, САД, ТМЖП в Д, ТЗС в Д с типом реакции на фрустрацию и дифференцированно подойти к психологической помощи.

3. При АГ подростков по сравнению с контрольной группой выявлены психологические факторы, участвующие в развитии заболевания: высокие самообвинительные и агрессивные реакции, неконструктивное переживание чувства вины, высокий индекс психосоматизации, низкая фрустрационная толерантность, высокое напряжение, эмоциональная неустойчивость и низкая социальная адаптация.

4. Установлено влияние типа семейного воспитания на формирование у подростков типа эмоционального ответа в ситуации фрустрации, показавшее: в 1-ом кластере - воспитательную неуверенность и потворствующую гиперпротекцию, во 2-ом - высокую моральную ответственность и эмоциональное отвержение,. 3-ем - доминирующую гиперпротекцию.

5. Наиболее неблагоприятным типом отношения к болезни у подростков с АГ является сенситивный (48,6%), характеризующийся гиперсоциальной направленностью и интерпсихическим типом дезадаптации.

6. Разработана программа медико - психологической реабилитации подростков, страдающих АГ, которая

направлена на нормализацию клинико-функционального состояния сердечно - сосудистой системы, гармонизацию отношения к болезни, коррекцию эмоционального состояния, семейных и межличностных отношений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании диагностических и лечебных мероприятий врачам-кардиологам рекомендуется учитывать особенности эмоционального состояния подростков с АГ, что требует интеграции в лечебном процессе кардиолога, психотерапевта и клинического психолога.

2. С целью оптимизации медицинской помощи и повышения эффективности терапевтических мероприятий при наличии признаков психологической и социальной дезадаптации у подростков с АГ рекомендуется проведение психологической реабилитации на начальных этапах лечебного процесса для своевременной коррекции эмоциональных нарушений, отношения к болезни и повышения мотивации к лечению.

3. При оказании психологической помощи и психотерапии подросткам с АГ рекомендуется использовать предложенную программу медико - психологической реабилитации, реализующую интегративный подход к лечению АГ с учетом клинических, социально - психологических факторов заболевания.

4. В комплекс клинической диагностики АГ подростков необходимо включать исследование факторов психической дезадаптации, эмоциональной нестабильности, с целью своевременной психологической помощи и психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль эндокринной функции репродуктивной системы в прогнозировании гипертонической болезни у детей и подростков с вегетососудистой дистонией //Автореф. диссертации на соискание уч. ст. канд. мед. наук. - Самара, 1993.-c.17

2. Оценка психоэмоционального статуса у детей с вегетососудистой дистонией (соавт. Липатов A.A.) // Сборник работ 61-й итоговой научной студенческой конференции. -СамГМУ., 1994.-с. 20-22.

3. Значение реоэнцефалографии в раннем выявлении церебро-васкулярных нарушений у детей с вегетососудистой дистонией (соавт. Санталова Г.В.) «Новые технологии в педиатрии».-Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию ДГБ №10. - Самара, 1995.-е. 102-103

4. Ранние критерии становления гипертонической болезни у детей и подростков (соавт. Клебанова О.Р., Санталова Г.В.) // Материалы IY областного съезда акушеров -гинекологов, педиатров и терапевтов «Здоровая семья -медицинские аспекты, проблемы».-Самара, 1995.-е. 179-180

5. Психосоматические взаимоотношения при вегетососудистой дистонии у детей //«Актуальные вопросы медицинской реабилитации».- Самара, 1996.- с. 44-45

6. Диагностика гипертонической болезни у детей и подростков // Тезисы докладов научно-практическая конференция детских врачей Ульяновской области, 19-20 декабря, Ульяновск. - 1996.-с.92-93

7. Диагностика гипертонической болезни у подростков // Тезисы докладов Первого Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ - 1997, Москва,- с. 157

8. Психосоматическая профилактика при вегетососудистой дистонии у детей // Тезисы 5 областного съезда акушеров-

гинекологов, педиатров и терапевтов. - Самара, 1997.-c.242-243.

9. Комплексный подход в диагностике и лечении синдрома вегетативной дисфункции у детей (соавт. Зимнухова С.И., Кирилов В.В.) //Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. - Самара, 1997.-е 95-96.

10. Мониторинг здоровья. В кн.: Образованная Россия: специалист XXI века. Сборник докладов к III Съезду Петровской Академии наук и искусств,- СПб.: ПАНИ, 1997.-с.40-43.

11. Диагностика и лечение синдрома вегетативной дисфункции у детей // Методические рекомендации. (Соавт. Кельцев В.А., Санталова Г.В.).- Самара. - СамГМУ, 1997.-16с.

12. Проблемно-ориентированная психотерапия у детей с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы (соавт. Мельченко Н.И.) //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва. - «ОППЛ», 1999.- №4 с.45-47

13. Медико-психологическая служба в педиатрии, (соавт. Ханиева Л.Ф., Хашина O.A. В кн.: «Психолог в здравоохранении: вопросы диагностки, коррекции и супервизии «// Под. Ред. Н.И. Мельченко, .Г.В.Акопова. -Самара. -издСамПГУ, 1999.-C.69-81.

14. Анализ семейного воспитания и психологических факторов у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией (соавт. Мусиенко Е.В.) «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена» - // Сборник материалов YI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Самара, 1999.-с.235.

15. Супервизия в профессиональном становлении психотерапевта и медицинского психолога // Вестник последипломного медицинского образования. - Москва. РМАПО,1999.- с. 18-19.

16. Психотерапевтическая программа для подростков с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии».- Самара. - СамГМУ, 2000,- с.88-90.

17. Психосоциальные факторы в развитии артериальных гипертензий у подростков // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии». - Самара. -СамГМУ, 2000.- с.90-91.

18. Психосоматическая программа реабилитации подростков с синдромом вегетативной дисфункции // Сб. тезисов научно-практической конференции к 30-летию педиатрического факультета. - Самара. СамГМУ, 2000.-С.94-95.

19. Психотерапевтическая программа реабилитации подростков// Сб. тезисов научно-практической конференции к 30-летию педиатрического факультета. - Самара. -СамГМУ, 2000.-С.95-97.

20. Семья в развитии психосоматических заболеваний подростков И материалы 3 Международной научно-практической конференции. - Самара.- СИПКРО, 2000,-с.312-313.

21. Программа психологической помощи подросткам // Сб. тезисов 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Городская культура как социо-культурное развитие личности».- Самара,2000.-с. 66-67.

22. Программа психологической помощи и психотерапия подростков с пограничной артериальной гипертонией // Сб. докладов Всероссийской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранени. - Москва. - Московский институт медико-социальной реабилитологии, 2001 .-с.47-49.

23. Роль психологических факторов риска в развитии артериальной гипертензии у подростков. - Депонирована во ВНИИМИ ,03.07 2001.- № Д-26828. -12 с.

24. Математическое моделирование типа поведенческой реакции в ситуации фрустрации у подростков // Обозрение прикладной и промышленной математики.- том8,- выпускЬ-«ТВП».- Москва, 2001.- с.217

25. Анализ семейного воспитания у подростков с эссенциальной артериальной гипертонией // Семейная психология и психотерапия. - Москва, 2001 .-№ З.-с. 16-20

26. Математическая модель факторов гемодинамической регуляции при пограничной артериальной гипертонии у подростков // Информационный Бюллетень ВНТИЦ «Идеи, гипотезы, решения», Москва, 2001.-№4.- раздел «Медицина».-№73200100110

27. Патогенетическое обоснование и психотерапия пограничной артериальной гипертонии подросткового возраста // Информационный Бюллетень ВНТИЦ «Идеи, гипотезы, решения», Москва, 2001.-№4,- раздел «Медицина».-№ 73200100111

28. Экспериментально - психологическая диагностика факторов, участвующих в развитии пограничной артериальной гипертонии подростков //Информационный Бюллетень ВНТИЦ «Идеи, гипотезы, решения», Москва, 2001.-№4,-раздел «Медицина».-№ 72200100028

29. Артериальная гипертония подростков, психосоматический подход к диагностике и лечению. - Монография, «ИЦ «Книга», 2001.-100 с

30. Психологические факторы артериальной гипертонии подростков. //Казанский мед журнал, 2002.-№ 2.-е. 56-61.