Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония на рабочем месте и ее профилактика у работников железнодорожного транспорта

На правах рукописи

АНТРОПОВА Оксана Николаевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2009

00348 1134

003481134

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Осипова Ирина Владимировна;

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Елена Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николаева Алевтина Андреевна доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский центр профилактической медицины Россздрава России

Защита диссертации состоится «19»Яоктября 2009 г. в /У час. на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, № 175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета, ,

доктор медицинских наук А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в Российской Федерации (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).

Исследования последних лет продемонстрировали важность измерения АД вне кабинета врача с целью точной оценки тяжести АГ и идентификации более высокого риска у некоторых пациентов с нормальным АД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2009). В связи с этим впервые в Европейских (2007) и Российских рекомендациях (2008) был введен термин «амбулаторная гипертония» или «скрытая гипертония». Информация об этой форме АГ весьма ограничена, однако у таких пациентов наблюдали более высокую частоту ПОМ и метаболических факторов риска, чем у нормотоников (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).

Современные исследования позволяют с позиций доказательной медицины рассматривать стресс как независимый фактор риска ССЗ (Погосова Г .В., 2006; Гарганеева Н.П., 2008; Ford D.E. et al., 1998; Kubansky L. et al., 1998). Есть убедительные данные о влиянии стресса, связанного с работой, на риск развития АГ (Schnall P.L. et al., 1992; Light K.S. et al., 1995; Manuele S.B. et al., 1999; Pickering T.G. et al., 2000), ИБС (Marmot M.G. et al., 1991; Bosma H. et al., 1997; Belkic K. et al., 2000; Kuper H., Marmot M., Netterstrem B. et al., 2006), атеросклероза сонных артерий (Everson S.A. et al., 1997), инсульта (Tsutsumi A. et al., 2009/

Это стало основанием для выделения особой формы АГ -артериальной гипертонии на рабочем месте (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Sega R., 1999; Luders S. et al., 2000; Shrader J. et al., 2001). Данное заболевание мало изучено, но ряд исследований позволяет ассоциировать АГрм с ранним поражением органов-мишеней (Devereux R.B. et al., 1983; Schnall P.L. et al., 1992).

У представителей операторской профессии была проверена модель рабочего напряжения, приводящая к негативному воздействию на ССС (Vrijkotte T.G. et al., 2000; Hanson E.K. et al., 2001). Работники локомотивных бригад - это образец операторской профессии, в которой

сочетаются значительное психоэмоциональное напряжение и частые острые стрессовые ситуации, что способствует возникновению АГ (Цфасман А.З., 1983; 2003; 2005; 2007; Атьков О .К) . , 2008):.........

Одной из приоритетных задач отраслевого здравоохранения является обеспечение профессионального здоровья работников железнодорожного транспорта, основанное на принципах первичйой профилактики иеинфекционных заболеваний, с учетом производственно-профессионального риска (Куделькина H.A. с соавт.', 2006; Щетинин А.Н., 2006; Атьков О.Ю., 2007).

Таким образом, проведенные исследования позволяют с уверенностью говорить о патологической роли профессионального стресса как фактора риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день определены модели рабочего Напряжения, имеющие наибольшее значение в возникновении ССЗ, среди них особое положение имеют лица операторских профессий. Очевидна необходимость ранней диагностики и профилактики у этих лиц стресс-индуцированных состояний. Однако остается не до конца изученным вопрос о вкладе ФР в формирование АГрм, не выяснена роль стресс-реактивности в распознавании данного заболевания, не изучены особенности ремоделирования ССС и ЭФ, нет четкого представления о прогностической роли этой формы артериальной гипертонии. Решение данных вопросов могло бы улучшить раннюю диагностику АГрм, а также сформулировать стратегию ее профилактики и лечения.

Цель исследования: оценить влияние профессионального стресса на факторы риска и суммарный коронарный риск у работников железнодорожного транспорта. Выявить особенности течения артериальной гипертонии на рабочем месте у работников локомотивных депо и на этой основе разработать критерии ранней диагностики и меры профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных депо без ССЗ и с АГ.

2. Проанализировать показатели парного мониторирования артериального давления в рабочие и выходные часы и предрейсового осмотра у работников железнодорожного транспорта с АГ. Выявить особенности профиля АД у больных с АГрм. ,

3. Выявить особенности состояния вегетативной нервной системы и стресс-реагирования у больных АГрм с .помощью

психоэмоциональной пробы и оценки вариабельности сердечного ритма.

4. Выявить особенности поражения органов-мишеней у пациентов с АГрм.

5. Исследовать состояние эндотелиальной функции у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией на рабочем месте.

6. На основе рискометрии разработать стратегию многофакторной профилактики сердечно-сосудистой патологии у работников железнодорожного транспорта.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ основных и дополнительных факторов риска у работников железнодорожного транспорта без ССЗ и с артериальной гипертонией. Показано, что психоэмоциональное рабочее напряжение оказывает влияние на модифицируемые факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний: уровень общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридов, повышение частоты сердечных сокращений в выходной день и развитие метаболического синдрома.

Получены новые сведения о профиле артериального давления и частоты сердечных сокращений во время рабочего времени и перед рейсом у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией на рабочем месте. В исследовании установлены корреляционные взаимосвязи артериального давления на рабочем месте с факторами риска и поражением органов-мишеней.

Впервые проведена оценка роли предрейсовых измерений артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Показана сопоставимость гемодинамической реакции на рабочем месте и при психоэмоциональном тестировании. На основании исследования вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального тестирования выявлены особенности вегетативного статуса при артериальной гипертонии на рабочем месте. Получены сведения об изменении состояния вегетативной нервной системы и стресс-реактивности у больных в зависимости от длительности заболевания, стадии и возраста. В исследовании установлены взаимосвязи вариабельности сердечного ритма с сердечно-сосудистым ремоделированием.

Впервые обосновано использование психоэмоциональной пробы «математический счет» для диагностики ранних стресс-индуцированных сдвигов" у работников железнодорожного транспорта.

Исследование впервые выявило особенности сердечно-сосудистого ремоделирования у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Определено развитие диастолической дисфункции левого желудочка при впервые выявленной АГрм, преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка и атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов у пациентов с длительной АГрм.

Впервые установлено раннее нарушение функции эндотелия при артериальной гипертонии на рабочем месте, у этих больных выявлена склонность к вазоспастическому сосудистом}' ответу.

Проведена комплексная оценка 10-летнего прогноза развития сердечно-сосудистых событий с помощью трех рискометров, которая позволила выявить большую информативность шкалы РЛОСАМ для выделения группы .высокого коронарного риска у лиц стрессовой профессии.

На основе выявленных особенностей факторов риска и течения АГ впервые разработан оригинальный алгоритм первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта.

Практическая значимость. В настоящем исследовании разработаны особенности стратификации суммарного риска при первичной и вторичной профилактике у работников железнодорожного транспорта. Это позволяет научно обосновать наличие некоторых существенных факторов риска у обследованных лиц, наметить мероприятия по их выявлению, мониторированию и профилактике.

На основании оценки факторов риска у работников железнодорожного транспорта может быть определена группа риска развития АГ.

Ежемесячный анализ показателей предрейсового осмотра позволяет оптимизировать их использование с целью диагностики скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Установлена наиболее информативная психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счет», при использовании которой наиболее адекватно диагностируются гемодинамические стресс-индуцированные сдвиги у работников локомотивных бригад. Применение пробы «математический счет» позволяет выявить ранние

неблагоприятные изменения, связанные с наличием артериальной гипертонии на рабочем месте. Исследование ВСР позволяет оценить особенности вегетативного статуса у больных эссенциальной гипертонией и гипертонией на рабочем месте.

Показана необходимость оценки поражения органов-мишеней с учетом типа ремоделирования миокарда и диастолической функции левого желудочка, а также признаков раннего атеросклероза БЦС у работников локомотивных бригад со скрыто протекающей АГрм.

Данные о состоянии ЭФ у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте позволяют обосновать использование манжеточной пробы для раннего выявления дисфункции сосудистого эндотелия у работников железнодорожного транспорта.

Полученные новые сведения о негативном влиянии профессионального стресса на модифицируемые факторы риска ССЗ и течение АГрм позволяют разработать необходимые ранние профилактические мероприятия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У работников железнодорожного транспорта, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, под влиянием рабочего психоэмоционального напряжения увеличивается частота модифицируемых факторов риска развития ССЗ.

2. У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте усиливается влияние факторов риска и имеется повышенный абсолютный 10-летний риск развития ишемических событий.

3. Применение психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» и оценка вариабельности сердечного ритма позволяют выявить особенности вегетативного статуса и стресс-реактивности у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Наряду с мониторированием артериального давления в рабочие и свободные часы для ранней диагностики артериальной гипертонии на рабочем месте большую информативность имеет проба «математический счет».

4. Процесс сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертонией на ■ рабочем месте обусловлен концентрическим типом гипертрофии миокарда левого желудочка, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ и эндотелиальной дисфункции.

5. При прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у работников железнодорожного транспорта следует отдавать предпочтение рискометру PROCAM, учитывать наличие повышенной частоты сердечных, сокращений и абдоминального ожирения.

Апробация.работы, результаты исследования были доложены на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), XII научно-практической конференции с международным участием «Безопасность движения поездов» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе Негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД», в том числе терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики, поликлиники НУЗ ОКБ на станции Барнаул, а также НУЗ Центральная больница №6 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 работ, в том числе 9 статей в рецензируемых ВАК журналах, 1 зарубежная публикация, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ и решение о выдаче патента на изобретение.

Личный вклад автора заключается в проведении всех этапов диссертационного исследования от планирования и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных.

Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 12 от 28.11.06).

Структура диссертации. Работа изложена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 106 таблицами и 50 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики больных, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 348 источников, в том числе 99 отечественных и 249 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

На базе НУЗ ОКБ на станции Барнаул обследовано 750 мужчин, из них 500 были представителями операторской профессии (машинисты и помощники машинистов локомотивов), а 250 имели низкострессовую профессию.

Критериями включения в исследование были: мужской пол; возраст 20-55 лет; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматическая АГ; гипертонический криз, ухудшение течения АГ; III стадия АГ; наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний, сахарный диабет; нарушения ритма высоких градаций; хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем; острые заболевания; отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Целью первого этапа исследования было проанализировать ФР и оценить 10-летний суммарный коронарный риск у лиц, не имеющих ССЗ.В зависимости от профессионального фактора мужчины, не имеющие ССЗ, были распределены на группы.

Основную группу составили 303 машиниста и помощника машинистов локомотивов, группу сравнения - 118 пациентов, работа которых не была связана с психоэмоциональным напряжением. Средний возраст мужчин основной группы составил 40,2±0,6 лет, группы сравнения - 42,3±0,8 лет.

Цель второго этапа исследования - определить особенности диагностики и течения АГрм. Было проведено мониторирование АД в рабочие и свободные часы 430 пациентам (из них 211 больных - с ранее диагностированной АГ и 219 человек без установленного на момент исследования ССЗ). В зависимости от результатов этого обследования пациенты были распределены на группы. У 101 мужчины имелись нормальные значения АД в выходные и рабочие часы, и эти пациенты в дальнейшем не обследовались.

1 этап - изучение влияния стресса на развитие ССЗ

3 этап — особенности течения АГрм

С

4 этап - прогноз риска ССО

3

Рис. 1. Дизайн исследования

Первую группу составили 197 человек с АГрм, диагноз АГрм устанавливался, если уровень среднесуточного АД был более 135/85 мм рт. ст. и разница между показателями среднего АД, полученными в рабочие и свободные часы, составляла 8/5 мм рт. ст. и более.

Во 2-ю группу были включены 132 пациента с эссенциальной артериальной гипертонией (ЭАГ), которая диагностировалась при амбулаторной гипертонии по результатам мониторирования АД и измерения АД на плановых врачебных осмотрах.

Из них 64 пациента были работниками локомотивных бригад, а остальные 68 мужчин имели не операторскую профессию. Средний возраст пациентов 1 и 2-й групп составил 43,9±8,4 и 45,7±9,9 лет соответственно.

Среди пациентов 1 и 2-й групп у 38,6 и 31,8% мужчин соответственно была впервые диагностирована АГ. У остальных 61,4 и 68,2% пациентов 1 и 2-й групп соответственно имелась длительная АГ, установленная более 1 года назад по данным офисного измерения АД или суточного мониторирования АД в выходной день. У большинства пациентов (62,0 и 60,0%) с длительной АГрм и ЭАГ анамнез заболевания составлял менее 5 лет; продолжительность болезни от 5 до 9 лет имели 19,0 и 18,9% больных в 1 и 2-й группах соответственно, а у остальных 19,0 и 21,1% обследованных длительность повышения АД составляла более 10 лет.

Среди лиц с АГрм у 59,9% пациентов выявлена I стадия болезни, у 40,1% - II стадия, во 2-й группе I и II стадию имели по 50,0% больных. Наличие III стадии АГ являлось критерием исключения из исследования. На момент включения в исследование все пациенты имели I степень артериальной гипертонии. В анамнезе повышение АД I степени имели около половины пациентов обеих групп, II степень АГ имелась у 42,6 и 42,4% мужчин 1 и 2-й групп соответственно, у остальных 5,1 и 8,3% пациентов 1 и 2-й групп отмечалось повышение АД до III степени.

При анализе медикаментозной терапии выявлено, что большинство пациентов с длительной АГ принимали антигипертензивные препараты ситуационно (чаще препараты короткого действия), лишь четверть больных (24,8 и 25,6% в 1 и 2-й группах соответственно) получали рекомендуемую терапию регулярно. У пациентов, регулярно принимающих медикаментозную терапию, она была сопоставима в обеих группах.

Для оценки нормативных физиологических показателей ВСР и стресс-тестирования были обследованы 40 работников локомотивных бригад, не имеющих ССЗ, кроме того, в исследовании использовались данные предрейсового осмотра 58 здоровых операторов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка суммарного коронарного риска. Суммарный риск развития возможных сердечно-сосудистых событий рассчитывался по шкале SCORE (Conroy R.M. et al., 2003), рискометру PROCAM и Framingham.

Антропометрические ишерения. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ), измерялась окружность талии (ОТ).

Исследование липидного обмена. Определяли ОХС и ТГ ферментативными методами с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия) на биохимическом анализаторе «ЭПОЛЛ-20». ХС ЛПВП определяли после осаждения ферментативным методом. Расчет ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП проводили по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972).

Количественное определение С-реактивного белка проводилось с помощью высокочувствительного твердофазного иммуноферментного анализа.

Метод парного мониторирования АД. Мониторирование АД в рабочие часы и в выходной день осуществлялось с помощью аппарата для полуавтоматического измерения АД (модель UA-787 A&D Company, Yapan).

Предрейсовый медицинский осмотр. Показатели АД и ЧСС перед рейсом у работников локомотивных бригад оценивались при помощи автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров на базе комплексов КАПД-01-СТ (АСПО), созданной ЗАО Научно-производственного предприятия «Системные технологии» для медико-психологического обеспечения безопасности движения поездов. В среднем у больного было проанализировано 10,2±4,6 измерений.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР). Использовался метод 5-минутной записи ВСР с последующей автоматической обработкой данных на аппарате ЭК9Ц-01-«Кард» (кардиоанализатор девятиканальный компьютеризированный) (Россия). Оценивались временные и спектральные показатели, показатели вариационной пульсометрии.

Проба «математический счет» («МС») представляла собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого на протяжении последующих трех минут (Steptol А„ Sawade Y., Vogele G„ 1991).

Проведение психо ментального теста было основано на методике Georgiades A. et al. (2000), основанной на моделировании отрицательных эмоций при публичном чтении незнакомого текста в течение 3 мин. Оценивались максимальное АД на фоне пробы и изменение АД, по

сравнению с исходными значениями (Sherwood A. et al., 2000; Шевченко О.П. с соавт., 2004).

Эхокардиография (ЭхоКГ). Проводилось допплер-эхокар-диографическое исследование с помощью ультразвукового аппарата «Acusón Aspen» в М-, B-режиме непрерывного волнового импульсного и цветного допплеровского картирования, из апикальной, четырехкамерной, парастернальной по длинной оси позиций. Оценивали параметры, характеризующие размеры сердца, диастолическую и систолическую функцию, рассчитывали массу миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда (ИММ). Тип геометрических изменений ЛЖ определялся по принципу A. Ganau и соавторов (1992).

Дуплекс брахиоцефальных сосудов (БЦС) проводился на аппарате PHILIPS (Голландия) линейным сканером для поверхностных исследований. Состояние сосудистой стенки изучалось в B-режиме; кровотока - в импульсном допплеровском и режиме цветового допплеровского картирования.

Исследование эндотелиальной функции (ЭФ). Для оценки ЭФ использовалась проба с реактивной гиперемией плечевой артерии по методу D.S. Celemajer в модификации О.В. Ивановой (1998). Использовали эхолокацию высокого разрешения и допплерографию плечевой артерии.

Статистические методы обработки результатов исследования. При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Перед статистической обработкой была проведена проверка распределения на нормальность с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, данные представлялись в виде числа наблюдений (п), среднего значения признака (М), среднего квадратического отклонения (s). Сравнение показателей проводилось с использованием критерия t Стъюдента для связанных и несвязанных групп. Для количественных признаков, не имеющих нормального распределения, указывались медиана и 80% интерпроцентильный размах между 10-й и 90-й процентилями. В этом случае сравнение независимых групп проводилось с помощью критерия Манна-Уитни, а сравнение связанных групп - с помощью критерия Вилькоксона. Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия %*. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели мониторирования артериального давления в рабочие и выходные часы у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией

При проведении мониторирования АД у 197 пациентов была диагностирована АГрм, из них у 76 (38,6%) работников локомотивных бригад диагноз АГ поставлен впервые, у 121 (61,4%) больного имелась длительная АГ. У 132 больных диагностирована ЭАГ, из них у 42 (31,8%) она была выявлена впервые, у 90 (68,2%) пациентов АГ носила длительный характер. У 101 участника исследования определены нормальные цифры АД.

У больных 1 и 2-й групп показатели АД и ЧСС в свободные часы были сопоставимы (табл. 1). У пациентов с АГрм в рабочие часы, по сравнению со свободными, были большими среднее САД и ДАД на 7,5 (р<0,001) и 9,1% (р<0,001) соответственно, средняя ЧСС - на 7,6 (р<0,001). У больных с ЭАГ превышала значения в выходной день только ЧСС в рабочие часы на 6,4% (р<0,001). У больных 1-й группы были большими, чем во 2-й группе, средние САД и ДАД в рабочие часы на 3,6 (р = 0,002) и 6,0% (р = 0,001) соответственно, различия в рабочие и свободные часы САД в 3,1 раза (р = 0,001), ДАД в 4,5 раза (р = 0,001), ЧСС на 4,1% (р = 0,003) (табл. 1).

В результате исследования была выявлена корреляционная зависимость среднего САД в рабочие часы со стадией АГ (г = 0,4; р = 0,033) и окружностью талии (ОТ) (г = 0,2; р = 0,05), а также разницы САД между рабочими часами и часами отдыха с ОТ (г = 0,2; р = 0,005) и наличием раннего сердечно-сосудистого анамнеза (г = 0,3; р = 0,05).

Таблица 1

Показатели мониторирования АД в рабочие и свободные часы у

пациентов с АГ (M±s; медиана (10-й проценгиль - 90-й процентиль))

Показатель 1-я группа (АГрм), п= 197 2-я группа (ЭАГ), п = 132

САДср.раб (мм рт.ст.) 140,5±7,6ЛЛА!|!* 135,5±7,3

САДср.св (мм рт.ст.) 130,0±5,4 133,1±6,3

ДАДср.раб (мм рт.ст.) 87,9±4,8ЛЛЛ*** 82,6±5,2

ДАДср.св (мм рт.ст.) 79,9±4,6 80,8±5,8

ЧССср.раб (уд мин.) 78,7±7,6ЛЛЛ 76,5±7,9ЛЛЛ

ЧССср.св (уд мин.) 72,7±5,8 71,6±8,7

Различия САД (мм рт.ст.) 10,6(4,0-19,0)*** 3,4 (-2,0-12,0)

Различия ДАД (мм рт.ст.) 8,1(5,0-12,0)*** 1,8 (1,0-4,0)

Различия ЧСС (уд. в мин) 5,9 (0-14,0)** 3,7(2,0-12,0)

Примечание: ААА (р<0,001) - статистическая достоверность различий с показателем в свободные часы, *** (р<0,001), ** (р<0,01) - статистическая достоверность различий с показателем во 2-й группе.

У пациентов с впервые выявленной АГрм значения САД и ДАД в выходной день не превышали нормальные и были меньшими, по сравнению со 2-й группой, на 4,5 (р = 0,005) и 3,1% (р = 0,02) соответственно. В рабочие часы у этих больных увеличивались САД и ДАД на 6,9 (р<0,001) и 9,6% (р<0,001) соответственно, при этом среднее САД в рабочие часы было сопоставимо, а среднее ДАД больше на 4,1% (р = 0,01), чем во 2-й группе. Данные гемодинамические особенности позволяют говорить о наличии скрытой, «маскированной» АГрм.

Обследованные с длительной АГрм в выходной день имели сопоставимые показатели АД, а в рабочие часы большие, чем больные ЭАГ, средние САД и ДАД на 5,5 (р = 0,001) и 7,8% (р = 0,001) соответственно. Следовательно, пациенты с длительной АГрм имеют дополнительное повышение АД в период рабочего длительного психоэмоционального напряжения.

Таким образом, использование у лиц стрессовой профессии парного мониторирования АД позволяет диагностировать АГрм на ранних стадиях (когда АД повышено только во время рабочей нагрузки), адекватно оценить уровень АД не только в выходной день, но и в течение рабочего дня у пациентов с длительной АГ.

У пациентов обеих групп и здоровых лиц средние предрейсовые значения АД в течение месяца не превышали целевых значений. Однако у больных 1 и 2-й групп, по сравнению со здоровыми пациентами, было большим среднее САД на 4,6 (р<0,001) и 4,9 мм рт.ст. (р<0,001) соответственно, среднее ДАД - на 6,2 (р<0,001) и 4,0 мм рт.ст. (р = 0,01) соответственно, чаще встречалось повышение САД более 140 мм рт.ст. в 2,1 (р = 0,02) и 2,5 раза (р = 0,02) соответственно, повышение ДАД выше 90 мм рт.ст. - в 4,6 (р = 0,001) и 4,5 раза (р = 0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Частота повышения САД и ДАД (% от общего числа измерений) по результатам месячного анализа предрейсовых измерений у работников локомотивных бригад Примечание: # (р<0,001) - статистическая достоверность различий между % ДАД и САД, *(р<0,05), ***(р<0,001) - статистическая достоверность различий с показателем в 1-й группе, Л(р<0,05), лл(р<0,01) - статистическая достоверность различий с показателем во 2-й группе.

Значение предрейсовых осмотров в диагностике артериальной гипертонии на рабочем месте

'У

а^СЛД-'Мвхя fs.íf.

Различий показателей гемодинамики по результатам предрейсовых осмотров у больных с АГрм и ЭАГ выявлено не было. У больных 1-й группы по результатам предрейсового контроля АД в течение месяца повышение ДАД наблюдалось в 1,8 раза (р = 0,001) чаще, чем САД. У больных 2-й группы и лиц с нормальным АД частота повышения САД и ДАД выше целевых значений была одинаковой (рис. 2).

Предрейсовые значения САД были меньше его среднего значения при мониторировании на рабочем месте на 12,2 (р<0,001) и 8,7% (р<0,001) в 1 и 2-й группах соответственно, а среднее предрейсовое ДАД было меньше на 11,5 (р<0,001) и 8,1% (р<0,001) в 1 и 2-й группах соответственно. У нормотоников средние значения АД при предрейсовом измерении и мониторировании в рабочие часы были сопоставимы (рис. 3). Значения ЧСС у больных 1 и 2-й групп и здоровых при мониторировании на рабочем месте и измерении перед рейсом были сопоставимы.

♦ СЛДср.ЦК.Зр. С-САД ермочиящ, АДл/кр.прй,*^.

Рис. 3. Среднее АД при использовании мошггорирования па рабочем месте и предрейсовых измерений.

Примечание: * - достоверность различий с показателем при предрейсовом измерении (р<0,001).

Таким образом, полученные результаты позволяют выделить в группу повышенного риска развития АГрм лиц, имеющих частое повышение предрейсового АД (особенно диастолического) выше целевого уровня, несмотря на нормальные цифры среднего АД.

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией

Показатели ВСР у больных АГ и здоровых лиц представлены в таблице 2. У больных с АГрм и ЭАГ, по сравнению со здоровыми, были снижены временные показатели ВСР, изменены показатели вариационной пульсометрии, повышен коэффициент вагосимпатического баланса (ЬР/НР), что следует рассматривать как усиление влияния СНС и вышестоящих центров регуляции сердечного ритма (Рябыкина Г.В.,

Соболев A.B., 1998; 2000). Показатели ВСР у больных 1 и 2-й групп были сопоставимы.

Выявленные особенности регуляции сердечного ритма у больных АГрм зависели от возраста, стадии и длительности заболевания.

Больные обеих групп в возрасте младше 40 лет, а также пациенты с впервые выявленной АГ имели сопоставимые показатели ВСР.

Таблица 2

Значения параметров ВСР у больных АГ и здоровых (M±s)

Показатель АГрм, = 197 ЭАГ, п = 132 Здоровые, п = 20

SDNN (мс) 35,4±19,0 34,9±18,6 48,0±18,9ЛЛ

SDSD (мс) 26,3±12,9 25,2±11,1 48,7±13,5ЛЛЛ

NN50 (раз) 22,5±12,9 21,1±18,4 62,6±29,4ЛЛЛ

pNN50 (%) 7,4±5,6 6,2±5,3 29,7±13,3ЛЛЛ

AMO 27,6±10,9 27,2±11,1 18,5±8,7ЛЛЛ

BP 212,3±101,6 206,8±95,6 261,7±Ю2,4Л

ИН 102,7±77,7 118,6±б0,9 55,5±65,5ЛЛ

ИВН 167,7±71,6 170,б±72,6 94,7±54,8ЛЛЛ

ПАПР 31,5±12,5 31,3±15,0 20,2*15,5^

ОМ (мс2) 2333,0±1104,0 2428,0±1212,0 4068±1382,0***ЛА

VLF (мс2) 1113,0±589,0 1243,0±637,0 1292±650,6

LF (мс2) 735,5±326,8 725,3±387,5 1361±595,0***лл

HLF (мс2) 488,9±369,7 464,4±382,5 1414±565,0***лллл

LF/HF 3,0±1,8 1,9±2,5 lJiOJ*^

Примечание: ЛЛЛ(р<0,001), лл(р<0,01), л(р<0,05) - статистическая достоверность различий с показателем в 1-й группе, ***(р<0,001), **(р<0,01), * (р<0,05) - статистическая достоверность различий с показателем во 2-й группе.

У больных с I стадией АГ в 1-й группе, по сравнению со 2-й, был большим вегетативный показатель ритма на 17,2% (р = 0,02), что отражает смещение вегетативного баланса в сторону СНС, остальные показатели были сопоставимы.

У пациентов старше 40 лет с АГрм, по сравнению с ЭАГ, была меньшей процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов (pNN50) в 1,7 раза (р = 0,009), что является отражением повышения влияния СНС и свидетельством неблагоприятного прогноза ССО (Huykury Н. et al., 1996). Полученные нами результаты имеют особенное значение у лиц операторской профессии, поскольку в работе A.L. Hansen et al. (2003) было показано, что высокие временные показатели ВСР в покое связаны с более эффективным выполнением задач, которые включают в себя длительный контроль исполнительных (моторных) функций.

Спектральные характеристики сердечного ритма были меньшими в 1-й группе, по сравнению со 2-й группой, у больных старше 40 лет (общая мощность спектра (ОМ) меньше на 20,2%,р = 0,03; мощность волн очень низкой частоты (VLF) - на 25,1%, р = 0,03), у пациентов с длительной АГрм (ОМ меньше на 20,8%, р = 0,04; VLF - на 31,9%, р = 0,002), а также у больных со II стадией заболевания (ОМ меньше на 20,6%; р = 0,05; VLF - на 28,1%; р = 0,01).

Связь рабочей нагрузки со снижением показателей спектрального анализа была отмечена в ряде исследований (Jorna P.G., 1993; Veltman J.A., Gaillard A.W., 1993; Backs R.W., Seljos K.A., 1994; Houtveen J.H. et al., 2002; Collins S.M. et al., 2005).

В связи с этим можно предполагать, что условия длительного рабочего перенапряжения у работников локомотивных бригад приводят к гиперсимпатикотонии и последующему снижению спектральных характеристик сердечного ритма, свидетельствующему об истощении регуляторных систем.

Особенности стресс-реагировання у пациентов с артериальной гипертонией на рабочем месте

Диагностическое значение теста «МС» и теста с чтением незнакомого текста у работников железнодорожного транспорта исследовалось нами в пилотном исследовании. Оба теста были проведены пациентам с АГрм (п = 41), ЭАГ (п = 43) и здоровым лицам (п = 42).

У всех пациентов в ответ на пробу «МС» наблюдалось повышение САД, ДАД и ЧСС. У больных с АГрм прирост САД оказался большим, по сравнению с больными ЭАГ и здоровыми лицами, на 36,6 (р = 0,008) и 49,7% (р = 0,001) соответственно. Прирост ЧСС у пациентов АГрм был большим, по сравнению с ЭАГ и здоровыми лицами, на 42,1 (р = 0,001) и 42,9% (р = 0,002) соответственно. Прирост ДАД у больных АГрм, ЭАГ и здоровых был сопоставим. Реакция гемодинамических показателей при чтении незнакомого текста характеризовалась повышением АД и ЧСС у пациентов с АГрм и ЭАГ, а также повышением ЧСС в группе здоровых лиц. Различия в приростах гемодинамических показателей между группами отсутствовали.

У больных АГрм в ответ на тест «МС» стресс-индуци-рованные сдвиги были большими (прирост САД больше на 35,9% (р = 0,006), прирост ЧСС больше на 30,9% (р = 0,014), чем при чтении незнакомого текста (рис. 4).

Рис. 4. Стресс-индуцированные гемодинамические сдвиги у больных АГрм при психоэмоциональном тестировании Примечание: **(р<0,01), * (р<0,05) — статистическая достоверность различий с тестом с чтением незнакомого текста

Был сделан вывод о большей информативности теста «МС» для диагностики стресс-индуцированных гемодинамических сдвигов у работников железнодорожного транспорта

В дальнейшем для изучения стресс-реактивности была использована проба «МС». Стресс-реактивность у больных АГрм и ЭАГ зависит от длительности заболевания.

У больных с впервые выявленной АГ в 1-й группе, по сравнению со 2-й, отмечался больший прирост САД на 7,9 мм рт.ст. (р<0,001) и больший прирост ЧСС на 4,3 уд в мин. (р<0,001) (рис. 5).

У больных с длительной гипертонией в 1-й группе, по сравнению со 2-й, был меньше прирост САД на 3,4 мм рт.ст. (р = 0,03), но больше прирост ЧСС в 2 раза (р<0,001) (рис. 6).

Таким образом, исходно у пациентов с АГрм отмечается большая, по сравнению с ЭАГ, реактивность САД и ЧСС на индуцированный психоэмоциональный стресс. При длительном течении у пациентов с АГрм наблюдается снижение симпатической реактивности во время пробы «МС», что свидетельствует об истощении СНС и функциональной десимпатизации (Шабалин А.В. с соавт., 2003).

Рис. 5. Показатели теста "МС" у больных с впервые выявленной АГ

пржросж

Рис. 6. Показатели теста "МС" у больных с длительной АГ Примечание к рисункам 5 и 6: *(р<0,05), ***(р<0,001) - статистическая достоверность различий с показателем 2-й группы.

У здоровых лиц и пациентов с АГрм изменения САД и ДАД во время теста «МС» и на рабочем месте были сопоставимы (рис. 7). Поэтому метод психоэмоционального тестирования, требующий минимальных технических и временных затрат, может использоваться у работников железнодорожного транспорта в качестве скринингового обследования для определения неблагоприятных стресс-индуцированных гемодинамических сдвигов, характерных для АГрм.

При проведении исследования был выявлен ряд взаимосвязей между показателями гемодинамики при тесте «МС» и факторами риска ССЗ. Определены прямые корреляционные зависимости прироста САД с возрастом (г = 0,4; р = 0,01) и индексом атерогенности (г = 0,5; р = 0,001), прироста ДАД с индексом атерогенности (г = 0,4; р = 0,009) и толщиной интима-медиа БЦС (г = 0,3; р = 0,05). У пациентов с ранним сердечнососудистым анамнезом, по сравнению с лицами без отягощенной наследственности, имеется больший прирост САД на 35,0% (р = 0,001), а пациенты с абдоминальным ожирением имеют большие, чем больные с нормальной окружностью талии, приросты САД и ЧСС на 33,8 (р = 0,001) и 25,4% (р = 0,001) соответственно.

<. I а <м п, <и (VI ! д I х 1| > 1 ¿«рсшс

Отпет "МС 0 «онмтврнрвт»«! АД

Рис. 7. Приросты АД во время теста «МС» и рабочей смены у больных АГ и здоровых 20

Таким образом, на основании данных, полученных при парном мониторировании АД, анализе предрейсового АД и исследовании вегетативного статуса пациентов, можно сформулировать ряд положений, позволяющих улучшить диагностику АГрм у работников железнодорожного транспорта.

В группу риска развития АГрм следует включать курящих лиц, пациентов с абдоминальным ожирением, лиц с наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям.

При диагностике АГрм необходимо учитывать, что метод мониторирования АД в рабочие и выходные часы является эталоном диагностики, но должен включать анализ реакции ЧСС на рабочую нагрузку. В качестве скринингового исследования целесообразно проводить ежемесячный анализ предрейсового АД, включая в категорию риска лиц с частым повышением АД (прежде всего ДАД) выше целевого. Метод ВСР и тест «MC» позволяют выявить особенности вегетативного тонуса у больных АГрм. При этом в случае ранней диагностики скрытой АГ более информативным оказывается использование стресс-теста, при длительной гипертонии целесообразно использовать метод ВСР, причем оценивать спектральные его характеристики.

Структурно-геометрическое состояние левого желудочка при АГрм

При изучении показателей ЭхоКГ у больных АГрм отмечен меньший конечный диастолический размер на 3,8% (р = 0,04) и больший индекс массы миокарда левого желудочка на 9,1% (р = 0,001), чем при ЭАГ.

Таким образом, у пациентов с АГрм выявлены изменения, свидетельствующие о процессах ремоделирования миокарда по типу гипертрофии миокарда. Данный феномен можно объяснить гиперактивацией СНС и РААС (Мишунина Л.Щ. с соавт., 2000; Терентьев В.П., Беловолова Е.В., Зонис Б.Я., 2001; Devereux R.V., Roman M.J., 1999; Diez J et al., 2002; Li W. et al., 2002), которая лежит в основе патогенеза АГрм. Имеются литературные данные о том, что АГрм ассоциировала с ранним поражением органов-мишеней (Schnall P.L. et al., 1992; Armario P. et al., 1999; Pickering T.G., 2000).

У больных 1-й группы, по сравнению со 2-й, отмечены меньшая скорость раннего пика Е на 9,5% (р = 0,001) и большая скорость предсердного пика А на 19,1% (р = 0,001), сниженное отношение E/A на 33,3% (р = 0,001), а также больший размер левого предсердия на 5,0% (р = 0,01), Нарушение диастолической функции I типа было выявлено у 147 (74,6%) и 79 (59,8%) больных 1 и 2-й групп соответственно. Таким

образом, диастолическая дисфункция у лиц с АГрм наблюдалась чаще, чем при ЭАГ, на 14,8% (%2 = 8,0; р = 0,005).

При анализе данных ЭхоКГ гипертрофия левого желудочка была выявлена у 75 (38,1%) и 37 (28,1%) больных 1 и 2-й групп соответственно, т.е. частота ее была сопоставима. У пациентов 1-й группы нормальная геометрия (НГ) ЛЖ определена у 72 (36,5%) больных, концентрическое ремоделирование (КР) - у 50. (25,4%), концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) - у 48 (24,4%), эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) - у 27 (13,7%) пациентов (рис. 8). Среди лиц 2-й группы нормальная геометрия ЛЖ имелась у 59 (44,7%) больных, концентрическое ремоделирование - у 36 (27,3%), концентрическая ГЛЖ -у 16 (12,1%), эксцентрическая ГЛЖ-у 21 (15,9%) пациентов (рис. 9).

Таким образом, концентрическая ГЛЖ встречалась у больных с АГрм чаще на 12,3% (х2 = 7,9; р = 0,05), по сравнению с ЭАГ, при этом с данным типом ГЛЖ ассоциируется неблагоприятный прогноз (Devereux R.B. et al., 1991; Khattaz R.S., Senior R., Lahiri A., 1998; Roman M.J. et al., 2000).

Рис. 8. Тип геометрии левого желудочка у больных с АГрм

Рис. 9. Тип геометрии левого желудочка у больных с ЭАГ

Примечание: *(р<0,05) - статическая достоверность различий с показателем 1-й группы.

Пациенты с впервые выявленной АГ в 1-й группе, по сравнению со 2-й, имели одинаковые размеры ЛЖ и ИММ ЛЖ, но диастолическая дисфункция I типа у них выявлялась чаще на 24,1% (х2 = 6,3; р = 0,01).

У больных с длительной АГрм отмечены большие масса миокарда ЛЖ и ИММ ЛЖ на 6,8 (р = 0,02) и 9,7% (р = 0,02) соответственно, чем во 2-й группе. Признаки ГЛЖ имелись у 57 (47,1%) пациентов с АГрм и 28 (31,1%) больных с ЭАГ, т.е. встречались чаще на 16,0% (%2 = 5,5; р = 0,02) в 1-й группе. Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с длительной АГ были сопоставимы.

Таким образом, АГрм характеризуется ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ и дальнейшим развитием сердечного ремоделирования по типу концентрической ГЛЖ.

Поражение брахиоцефальных сосудов при артериальной гипертонии на рабочем месте

Увеличение ТИМ БЦС было определено у 93 (47,2%) и 45 (34,1%) пациентов в 1 и 2-й группах соответственно, из них у 29 (14,7%) и 15 (11,4%) больных в 1 и 2-й группах соответственно выявлялась атерома. Таким образом, у лиц с АГрм, по сравнению с больными 2-й группы, чаще на 13,1% (х2 = 5,6; р = 0,02) имеется атеросклеротическое поражение БЦС.

Дуплексное сканирование БЦС, проведенное больным с впервые выявленной АГ, позволило выявить увеличение ТИМ более 0,9 мм у 23 (30,3%) и 7 (16,7%) больных 1 и 2-й групп соответственно. Таким образом, признаки раннего атеросклероза БЦС встречались у больных 1 и 2-й групп с одинаковой частотой.

Среди пациентов с длительной АГ в 1-й группе увеличение ТИМ диагностировано у 70 (57,9%) больных, во 2-й группе - у 38 (42,2%) обследованных. Таким образом, при длительной АГрм признаки утолщения комплекса интима-медиа БЦС обнаруживаются чаще на 15,7% (X2 = 5,1; р = 0,02), чем при ЭАГ.

Полученные нами данные согласуются с исследованием S.A. Everson et al. (1997), выявившим связь между повышением АД, обусловленным стрессом, и развитием атеросклероза сонных артерий.

Выявлена прямая корреляционная зависимость ТИМ БЦС с возрастом (г = 0,3; р = 0,01) и уровнем общего холестерина (г = 0,2; р = 0,05). Обращает на себя наличие взаимосвязи ТИМ с ИММ ЛЖ (г = 0,2; р = 0,05) и Е/А (г = -0,4; р = 0,03), что свидетельствует об однонаправленности процессов сердечно-сосудистого ремоделирования. Отмечена прямая зависимость ТИМ и прироста ДАД при тесте «МС» (г =

0,3; р = 0,05), что отражает взаимосвязь стресс-реактивности с процессами сосудистого ремоделирования.

Таким образом, у пациентов с АГрм отмечаются более выраженные признаки атеросклероза БЦС.

Особенности эндотелиальной функции у работников

железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией

При сравнении показателей сосудодвигательной функции у пациентов с АГрм и больных с ЭАГ, различий исходных показателей манжеточной пробы выявлено не было. В обеих группах эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) была ниже нормативных значений и составила 5,4% (10-й процентиль - 13,5; 90-й процентиль - 32,0%) и 7,3% (10-й процентиль - 10,9; 90-й процентиль - 21,0%) в 1 и 2-й группах соответственно.

При анализе показателей ЭФ (рис. 10) установлено, что адекватный вазодилатационный ответ (ЭЗВД >10%) наблюдался у 74 (37,6%) и 57 (43,2%) больных в 1 и 2-й группах соответственно. Сниженную вазодилатацию имели 62 (31,5%) и 57 (38,6%) пациентов 1 и 2-й групп соответственно, у 61 (30,9%) и 24 (18,2%) больных 1 и 2-й групп наблюдался вазоконстрикторный ответ. У больных с АГрм, в отличие от больных с ЭАГ, вазоконстрикторный ответ на временную окклюзию сосуда отмечался чаще на 12,7%

0с2 = 6,7; р = 0,009).

¡ХЖ!Й!Й 0С«;!з><гиК1<!

Рис. 10. Тип реакции сосудистого эндотелия в пробе с реактивной гиперемией у больных АГ

Примечание: * (р = 0,009) - достоверность различий с показателем 2-й группы.

У лиц с впервые выявленной АГ ЭЗВД во 2-й группе была нормальной (медиана - 15,2%; 10-й процентиль - 6,6%; 90-й процентиль -24,0%), а у пациентов 1-й группы на 9,4% ниже (р - 0,001) и составила 5,8% (10-й процентиль - 17,3%; 90-й процентиль - 33,3%). У больных с впервые выявленной АГрм, по сравнению с такими же пациентами с ЭАГ, нормальная ЭФ определяется реже на 26,1% (%2 = 8,0; р = 0,005), а вазоконстрикторная реакция эндотелия на временную окклюзию плечевой артерии имеется чаще на 30,3% (х2 = 15,8; р = 0,001). Состояние ЭФ у больных с длительной АГ в обеих группах было сопоставимо.

Таким образом, у лиц стрессовой профессии с впервые выявленной АГрм имеется «скрытая гипертония», так как в выходной день АД находится в пределах целевого уровня, а повышение АД регистрируется только в рабочее время. Эти пациенты, по сравнению с больными ЭАГ, имеют повышенную стресс-реактивность в пробе «MC» и частое нарушение диастолической функции ЛЖ и эндотелиальной функции.

При длительной АГрм, по сравнению с ЭАГ, регистрируется сопоставимое повышение АД в выходной день, но более высокие его цифры в рабочие часы. Отличительными особенностями этих пациентов, по сравнению с больными ЭАГ, являются более выраженные процессы сердечно-сосудистого ремоделирования в виде увеличения частоты ГЛЖ и атеросклероза БЦС.

Факторы риска и суммарный коронарный риск у работников железнодорожного транспорта без сердечно-сосудистых

заболеваний

Основные ФР у лиц без ССЗ операторской и низкострессовой профессии представлены в таблице 3. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте факторов риска у работников железнодорожного транспорта.

Сопоставимые результаты получены в эпидемиологическом исследовании А.Н. Щетинина (2006), проведенном в популяции работников железнодорожного транспорта Западно-Сибирской железной дороги, в частности, почти у каждого мужчины (88,9%) в наиболее активном трудоспособном возрасте (25-44 лет) имелся один или сочетание основных ФР.

Как видно из представленных данных, лица стрессовой профессии, по сравнению с группой сравнения, чаще курили на 21,8% (%2 = 18,5; р = 0,001), чаще имели повышение уровня триглицеридов на 17,1% (у2 = 11,9; р = 0,006), тахикардию (ЧСС >80 в мин) на 9,4% (f = 4,5; р = 0,03) и абдоминальное ожирение на 8,3% (%2 = 4,2; р = 0,04).

Таблица 3

Частота факторов риска у лиц без ССЗ (абс., %)_

Фактор риска Основная группа, п = 303 Группа сравнения, п= 118

Курение 225 (74,3%) 62 (52,5%)***

Семейный анамнез ранних ССЗ 80 (26,4%) 24 (20,3%)

Дислипидемия: ОХС > 5,0 ммоль/л ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л ТГ > 1,7 ммоль/л 149(49,2%) 52(44,1%)

98 (32,3%) 47 (39,8%)

134 (44,2%) 49 (41,5%)

54 (17,8%) 27 (20,5%)

106 (34,9%) 21 (17,8%)**

Абдоминальное ожирение 56(18,5%) 12 (10,2%)*

Примечание: ***(р<0,001), **(р<0,01), *(р<0,05) - статистическая достоверность различий с показателем в основной группе.

Среди лиц стрессовой профессии 40 лет и старше высокий риск фатальных сердечно-сосудистых событий имелся у 1,8% пациентов, умеренный риск - у 33,3%, низкий суммарный риск по SCORE - у остальных (64,9%) мужчин. В группе сравнения лиц с высоким риском не было, умеренный суммарный риск обнаружен у 31,2%, низкий - у 68,8% обследованных.

При использовании Фремингемской шкалы и шкалы PROCAM у мужчин обеих групп в возрасте младше 40 лет в 100% случаев определялся низкий коронарный риск.

В основной группе у лиц 40 лет и старше имелся высокий риск по Framingham в 10,5% случаев, умеренный риск - в 16,7%, низкий риск ишемических событий - у остальных 72,8% пациентов. Аналогичная возрастная категория пациентов в группе сравнения имела высокий суммарный риск в 6,3% случаев, умеренный риск - в 16,6%, низкий 10-летний риск ишемических событий-в 77,1% случаев (рис. 11, 12).

При оценке по шкале PROCAM среди пациентов старше 40 лет в основной группе 7,8% мужчин имели высокий 10-летний риск ишемических событий, 12,3% - умеренный риск, а остальные 79,8% -низкий риск. В группе сравнения у 4,2% мужчин был определен высокий абсолютный риск ишемических событий по PROCAM, у 10,4% -умеренный риск, а у 85,4% - низкий суммарный коронарный риск (рис. 11,12).

П«К \\!

!Г|«1! ti \ <.<! !

С% 51Ж ■«)% м-".. Я1Ж !!>»<

Рис. 11. Распределение по категориям риска лиц основной группы старше 40 лет 26

if 1 1 ^ 1 ■лоц

Si ii> < "U* 'jf > "V , <>!<* 4 <■<! < <*? ¡H%

Ш liturw-li jniCK £3 рж'К Ш Ызккв |

Рис. 12. Распределение по категориям риска лиц группы сравнения старше 40 лет

Примечание к рисункам 11 и 12: *(р<0,05), **(р<0,01) — статистическая достоверность различий, по сравнению со шкалой SCORE.

При использовании всех трех шкал не было выявлено различий суммарного коронарного риска у лиц стрессовой профессии, по сравнению с группой сравнения. При выделении категории низкого 10-летнего суммарного коронарного риска получены сопоставимые результаты по рискометрам SCORE, PROCAM и Framingham.

Таким образом, для определения высокого риска у лиц стрессовой профессии оказались более чувствительными шкалы PROCAM в 4,3 раза (р<0,05) и Framingham в 5,8 раза (р<0,01), по сравнению со SCORE (рис. 11).

У лиц с отсутствием психоэмоционального напряжения на работе, предпочтительно использовать шкалу SCORE, выделяющую большую на 20,8% (р<0,01) категорию умеренного суммарного риска, по сравнению с PROCAM (рис. 12).

Особенности факторов риска и прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГрм

Частота ФР у больных АГ представлена в таблице 5. У больных с АГрм дислипидемия встречалась чаще на 30,4% (х2 = 34,3; р<0,001), по сравнению со 2-й группой. При этом среди лиц с АГрм чаще, чем у пациентов с ЭАГ, имелось повышение общего холестерина на 13,7% (х2 = 5,9; р = 0,02), ХС ЛПНП - на 12,4% (f = 4,9; р = 0,03) и уровня ТГ - на 11,3% (х* = 4,8; р = 0,03).

У больных с АГрм была больше, чем при ЭАГ, встречаемость метаболического синдрома на 15,7% (х2 = 7,3; р = 0,007), а также тахикардии (ЧСС >80 уд в мин) - на 13,5% (х2 ~ 9,2; р = 0,002).

Больные с впервые диагностированной АГ в 1 и 2-й группах имели сопоставимую частоту модифицируемых ФР. У больных с длительной

АГрм чаще встречается увеличение уровня общего холестерина (х2 = 8,0; р = 0,005) и ХС ЛПНП на 19,4% (%2 = 8,0; р = 0,005), больше частота метаболического синдрома на 26,0% (х2 = 9,3; р = 0,002), чем при ЭАГ.

Таблица 5

Частота факторов риска у больных АГ (абс., %)_

Фактор риска 1-я группа, АГрм (п = 197) 2-я группа, ЭАГ (п = 132)

Курение 142 (72,1%) 92 (69,7%)

Семейный анамнез ранних ССЗ 129 (65,5%) 80 (60,6%)

Дислипидемия: ОХС > 5,0 ммоль/л ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л ТГ > 1,7 ммоль/л 160 (81,2%) 67(50,8%)***

115 (58,4%) 59 (44,7%)

120 (60,9%) 64 (48,5%)*

51 (25,9%) 29 (21,9%)

67 (34,0%) 30 (22,7%)*

Метаболический синдром 113(57,4%) 55 (41,7%)**

Примечание: ***(р<0,001), * (р<0,05) - статистическая достоверность различий с показателем 1-й группы.

При оценке 10-летнего риска ишемических событий по Фремингемской шкале у больных младше 40 лет умеренный риск имели 16,7 и 15,0% в 1 и 2-й группах соответственно, остальные 83,3 и 85,0% пациентов - низкий суммарный коронарный риск. По шкале PROCAM среди этой же категории больных умеренный суммарный риск имелся у 16,7 и 10,0% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно, остальные пациенты имели низкий суммарный риск.

Результаты комплексной оценки суммарного коронарного риска у больных старше 40-55 лет с АГрм и ЭАГ представлены на рисунках 13 и 14. Как видно из представленных данных, риск развития ССС по SCORE и Framingham в анализируемых группах был сопоставим. При использовании рискометра PROCAM среди больных с АГрм, по сравнению с ЭАГ, выявляется лиц с высоким абсолютным риском ишемических событий больше в 1,8 раза (х2 = 3,9; р = 0,04).

т:х ->м

{•tamin s. 'i SCO R>

0% t0% зт 3«H 40% 50% 60% Ш, »0% 90% »00%

Рис. 13. Распределение по категориям суммарного риска больных с АГрм

..........CZlxZ-Z'Zp. Zi..................zzz

■ 1 1 1 !...........

■ Iii

■ i f...................................................ь о.............г™'" 'V T\W/~o > '

I'ROCAM

rftiiiiiiigeift

m жь 40% am «он too%

@ Очень высокий SBwctssmii £ЭУ.мерешш» S3Низкий

Рис. 14. Распределение по категориям суммарного риска больных с ЭАГ

Примечание: *(р<0,05), **(р<0,01), ***(р<0,001) - статистическая достоверность различий с рискометром SCORE

Сравнительный анализ рискометров показал, что у больных АГ в возрасте 40-55 лет Фремингемская шкала значительно завышает 10-летний риск развития сердечно-сосудистых событий, по сравнению с PR.OCAM и SCORE в обеих группах. Фремингемская шкала определяет в категорию очень высокого и высокого риска больше больных с АГрм в 3,3 раза (х2 = 32,8; р<0,001), по сравнению со SCORE, и в 1,9 раза (х2 = 14,6; р<0,001), по сравнению с PROCAM. Процент больных ЭАГ с очень высоким и высоким риском был больше в 2,7 раза (х2 = 15,6; р<0,001), по сравнению со SCORE, и в 3,3 раза (х2 = 20,2; р<0,001), по сравнению с PROCAM. Полученные данные сопоставимы с литературными сведениями, свидетельствующими о завышении реального абсолютного риска при использовании Framingham (Mennotti A. et al., 2ООО; Thom-sen T.F. et al., 2002; Brindle P. et al., 2003).

У больных 1 и 2-й групп число лиц с низким суммарным риском по SCORE было примерно в 2 раза меньше, чем при оценке по PROCAM и Framingham, за счет расширения категории умеренного суммарного коронарного риска. При использовании рискометров SCORE и PROCAM у больных с ЭАГ выделяется равнозначная группа высокого суммарного риска, а у больных с АГрм оценка по шкале PROCAM в 2 раза (р<0,05) расширяет категорию высокого риска. Это, видимо, связано с тем, что рискометр PROCAM дополнительно, по сравнению со SCORE, оценивает те факторы риска (уровень ХС ЛПНП и триглицериды), частота которых больше у больных с АГрм.

С учетом полученных данных можно рекомендовать для прогнозирования риска ССЗ и их осложнений у работников железнодорожного транспорта следующий алгоритм (рис. 15).

_ 1 Л . 1

"н.^ Г:-:-:

---i--1—_—

Для оптимизации профилактической работы разработана и апробирована на базе НУЗ ОКБ на станции Барнаул организационно-методическая модель, включающая проведение школы здоровья на рабочем месте (на территории локомотивного депо перед инструктажем в начале рабочей смены), использование методических рекомендаций для работников локомотивных бригад, а также проведение выездных акций профилактики.

Рис. 15. Алгоритм прогнозирования 10-летнего риска развития ССЗ и их осложнений у работников железнодорожного транспорта.

выводы

1. У больных АГрм, по сравнению с пациентами ЭАГ, имеется большая разница в рабочие и выходные часы средних САД/ДАД в 3,1/4,5 раза (р<0,001), а также ЧСС на 4,1% (р<0,01). Пациентов с впервые выявленной АГрм характеризуют нормальный уровень АД в выходные часы, повышенное АД только в рабочие часы. У больных с длительной АГрм средние показатели АД в выходные часы сопоставимы с таковыми у больных ЭАГ, а в рабочее время САД и ДАД больше на 5,5 (р<0,001) и 7,8% (р<0,001) соответственно. Выявлены взаимосвязи показателей гемодинамики в рабочие часы с окружностью талии (г = 0,2, р<0,05), наследственным анамнезом (г = 0,3, р<0,05) и стадией АГ (г = 0,4, р<0,05).

2. Имеющаяся система измерения АД перед рейсом не позволяет адекватно оценить его уровень на рабочем месте у работников локомотивных бригад с АГ, в отличие от лиц с нормальным уровнем АД. Использование среднемесячного (10,2±4,6 измерений) показателя частоты повышения предрейсового АД выше целевых значений (140/90 мм рт.ст.) позволяет выявить работников локомотивных бригад со скрытой артериальной гипертонией.

3. У больных с АГрм в начальную стадию заболевания имеется преобладание симпатического тонуса, что проявляется более высокими вегетативным показателем ритма на 17,2% (р<0,05) и коэффициентом вагосимпатического баланса на 25,0% (р<0,05). При длительной АГрм происходит снижение адаптационных возможностей ССС и уменьшение гуморального влияния на сердечный ритм, проявляющееся снижением общей мощности спектра на 20,6% (р<0,01) и мощности волн очень низкой частоты на 28,1% (р<0,01). Выявлена умеренная корреляционная зависимость между временными и спектральными характеристиками сердечного ритма и индексом массы миокарда левого желудочка.

4. Использование пробы «математический счет» у работников железнодорожного транспорта позволяет оценить характер стресс-индуци рованных гемодинамических сдвигов на рабочем месте. У больных с впервые выявленной АГрм, по сравнению с пациентами ЭАГ, имеется выраженная стресс-реактивность, что проявляется большими приростами САД на 6,3% (р<0,01) и ЧСС на 5,6% (р<0,001), а при длительной АГрм происходит изменение стрессовой устойчивости, характеризующейся меньшим приростом САД на 2,4% (р<0,05) и большим приростом ЧСС в 2,4 раза (р<0,001). Выраженность стресс-индуцированных сдвигов у больных АГрм зависит от возраста, наследственной предрасположенности, абдоминального ожирения, курения, толщины интима-медиа брахиоцефальных сосудов.

5. У больных АГрм возникает раннее ремоделирование сердечнососудистой системы, которое характеризуется большей, чем при ЭАГ, частотой диастолической дисфункции левого желудочка I типа на 14,8% (х2 = 8,0; р<0,01), концентрического типа гипертрофии левого желудочка - на 12,3% (%2 = 7,9; р<0,05), агеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов - на 13,1% (х2 = 5,6; р<0,05). Причем у пациентов с впервые выявленной АГрм большая частота диастолической дисфункции левого желудочка I типа на 24,1% - 6,3; р<0,01), а при длительной АГрм чаще имеется гипертрофия левого желудочка на 16,0% (%2 = 5,5; р<0,05) и атеросклероз брахиоцефальных сосудов на 15,7% (у? = 5,1; р<0,05). Выявлена корреляционная зависимость толщины интима-медиа БЦС с индексом массы миокарда ЛЖ (г - 0,2; р<0,05) и скоростными показателями диастолического наполнения ЛЖ (г = -0,4; р<0,05).

6. У больных АГрм имеется раннее нарушение эндотелиальной функции, которое определяется большей, чем у пациентов с ЭАГ, частотой вазоконстрикторного ответа плечевой артерии на 12,7% (х2 -6,7, р<0,01). У пациентов с впервые выявленной АГрм эндотелий-зависимая вазодилатация подавляется больше на 9,4% (р = 0,001), а при длительном анамнезе заболевания этот показатель сопоставим с больными ЭАГ.

7. Стресс, связанный с работой, у работников железнодорожного транспорта без сердечно-сосудистых заболеваний приводит к увеличению частоты курения на 21,8% (х2 = 18,5; р<0,001), гипертриглицеридемии -на 17,1% (х2 = 11,9; р<0,05), абдоминального ожирения - на 8,3% (х2 = 4,2; р<0,05), тахикардии в покое - на 9,4% (х2 =- 4,5; р<0,05), а также у больных с АГрм увеличивает частоту метаболического синдрома на 15,7% (х2 = 9,2; р<0,01), тахикардии в покое на 13,5 (х2 = 9,2; р<0,01), повышение общего холестерина - на 13,7% (х2 = 5,9; р = 0,02), ХС ЛГГНП и триглицеридов - на 12,4 (х2 = 4,9; р<0,05) и 11,3% (х2 = 4,8; р<0,05) соответственно.

8. При прогнозировании 10-летнего риска развития сердечнососудистых событий у лиц стрессовой профессии без ССЗ и с АГ для выявления категории суммарного коронарного риска более информативно использование шкалы PROCAM, по сравнению с рискометрами SCORE и Framingham. Среди больных с АГрм больше, чем при ЭАГ, лиц с высоким абсолютным риском ишемических событий по PROCAM в 1,8 раза (х2 = 3,9; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения первичной и вторичной профилактики ССЗ у работников железнодорожного транспорта необходима комплексная оценка факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе гипертриглицеридемия, тахикардия, абдоминальное ожирение) и суммарного коронарного риска по шкале Р1ЮСАМ.

2. Для своевременного выявления риска развития артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад целесообразно проводить ежемесячный анализ данных предрейсового осмотра с оценкой частоты повышения АД выше целевых значений.

3. Для диагностики скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад следует проводить мониторирование артериального давления и частоты сердечных сокращений на рабочем месте и в выходные часы.

4. С целью оценки состояния стресс-реактивности и выявления гемодинамических сдвигов, характерных для артериальной гипертонии на рабочем месте, целесообразно использование психоэмоциональной пробы «математический счет».

5. Для своевременной диагностики прогностически неблагоприятных изменений вегетативного статуса у больных с артериальной гипертонией необходима оценка вариабельности сердечного ритма, в том числе спектральных его характеристик.

6. Для более полного представления о поражении органов-мишеней в обязательный комплекс обследования должны входить оценка толщины интима-медиа БЦС, диастолической функции ЛЖ и типа ремоделирования миокарда, а также исследование эндотелиальной функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зальцман, А.Г. Распространенность факторов риска и поражение органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад / А.Г. Зальцман, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, О.Н. Антропова и др. // Железнодорожная медицина. -2005.-№9-10.-С: 23-27.

2. Осипова, И.В. Распространенность факторов риска и особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста / И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, E.H. Воробьева, О.Н. Антропова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, №2. -С. 10-15.

3. Осипова, И.В. Стрессоустойчивость и особенности психологического статуса у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертонией / И.В. Осипова, Трешутина Ю.В., А.Г. Зальцман, О.Н. Антропова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. -Т. 5, №8.-С. 5-10.

4. Воробьева, E.H. Значение выявления дислипопротеинемий в прогнозировании сердечно-сосудистых заболеваний / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, В.И. Горшков, О.Н. Антропова и др. // Сибирский консилиум. - 2006. -№6 (53). - С. 5-8.

5. Антропова, О.Н. Использование психоментального теста для диагностики стресс-индуцированной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Л.В. Борисова, Т.Б. Белоусова // Артериальная гипертония в практике терапевта, невропатолога, эндокринолога и кардиолога : тез. II Всерос. науч.-практ. конф. 1-2 марта 2006 г. - М., 2006. - С. 50.

6. Осипова, И.В. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с артериальной гипертонией и высоким уровнем профессионального стресса / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, С.Д. Михель, Т.В. Перевозчикова // Артериальная гипертония в практике терапевта, невропатолога, эндокринолога и кардиолога : тез. II Всерос. науч.-практ. конф. 1-2 марта 2006 г. - М„ 2006. - С. 54.

7. Осипова, И.В. Стресс-ицдуцированная гипертония у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Л.В. Борисова, И.Л. Маркина // Артериальная гипертония в практике терапевта, невропатолога, эндокринолога и кардиолога : тез. II Всерос. науч.-практ. конф. 1-2 марта 2006 г. - М., 2006. - С. 54.

8. Антропова, О.Н. Особенности стресс-реагирования при гипертонии на рабочем месте / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, JI.B. Борисова, Н.О. Глебов, Т.В. Белоусова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 5, №6 : Материалы Российского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». -М., 2006. - С. 27.

9. Воробьева, E.H. Алгоритм расчета глобального риска при гипертонической болезни / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, K.M. Усолкин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 5, №6 : Материалы Российского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - М., 2006. - С. 75-76.

10. Кузнецова, Е.И. Влияние эпросартана на суточный профиль артериального давления у работников подвижного состава, страдающих артериальной гипертензией / Е.И. Кузнецова, О.Н. Антропова, И.В. Осипова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 5, №6 : Материалы Российского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». -М., 2006. -С. 202.

11. Кузнецова, Е.И. Сравнительная эффективность влияния эпросартана и эналаприла на регресс гипертрофии левого желудочка у работников подвижного состава, страдающих артериальной гипертензией / Е.И. Кузнецова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Т.Е. Белоусова, Т.В. Перевозчикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 5, №6 ; Материалы Российского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». — М„ 2006.-С. 201.

12. Осипова, И.В. Поражение органов-мишеней у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Т.Б. Белоусова, И.Л. Маркина, С.Д. Михель // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). -Т. 5, №6 : Материалы Российского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - М., 2006. — С. 268-269.

13. Осипова, И.В. Метод эффективной многофакторной коррекции стресс-шщуцировашюй артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, JI.B. Борисова, E.H. Воробьева, О.Н. Антропова, Н.В. Кондакова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 5, №6 : Материалы Российского

конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». -М., 2006. -С. 269-270.

14. Воробьева, E.H. К вопросу взаимосвязи висцерального ожирения и коронарного риска / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, Н.Г. Веселовская, О.Н. Антропова, Н.М. Легкошкурова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета. -Барнаул, 2006. - С. 62-63.

15. Антропова, О.Н. Оценка коронарного риска и профилактика сердечнососудистых заболеваний у работников локомотивных депо / О.Н. Антропова, Л.В. Борисова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : мат. Регион, конф. с междунар. участием. - Кемерово, 2006. - С. 4.

16. Осипова, И.В. Особенности стресс-индуцированной гипертонии у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, Л.В. Борисова и др. // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии : мат. Регион, конф. с междунар. участием. -Кемерово, 2006. - С. 69-70.

17. Осипова, И.В. Состояние эндотелиальной функции у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, Г.А. Белошапкина и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : мат. Регион, конф. с междунар. участием. - Кемерово, 2006. -С. 70-71.

18. Методические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, E.H. Воробьева, А.Г. Зальцман, О.Н. Антропова, Т.Б. Белоусова. -Барнаул, 2006. - 35 с.

19. Антропова, О.Н. «Школа здоровья» на рабочем месте / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, Л.В. Борисова. — Рационализаторское предложение №819 от 26.05.2006.

20. Антропова, О.Н. Способ диагностики стресс-индуцированной гипертонии у работников железнодорожного транспорта / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, Л.В. Борисова. -Рационализаторское предложение №818 от 26.05.2006.

21. Антропова, О.Н. Небивалол в лечении артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Е.И. Кузнецова и др. // Профессия и лекарство : мат. конф. XIV Рос. национального конгресса «Человек и лекарство». - М,, 2007. -С. 71-82.

22. Антропова, О.Н. Оценка реакции сосудистого эндотелия на психоэмоциональный стресс у больных гипертопической болезнью / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Н.О. Глебов, Г.А. Белошапкина // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. XIV пауч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2007. - С. 9-10.

23. Осипова, И.В. Морфофункциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью II стадии, работников железнодорожного транспорта / И.В. Осипова, H.A. Лобанова, К.И. Шахматова, О.Н. Антропова, Т.В. Перевозчикова // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. XIV науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2007.-С. 160-161.

24. Осипова, И.В. Оценка суммарного риска у лиц стрессовой профессии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, H.H. Кречетова, E.H. Воробьева // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. XIV науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2007. - С. 168-169.

25. Шахматова, К.И. Суточная вариабельность сердечного ритма у работников «стрессовых» профессий / К.И. Шахматова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Т.В. Перевозчикова, H.A. Лобанова// Фундаментальные исследования. -2007. -№2. - С. 92-93.

26. Осипова, И.В. Оценка суммарного коронарного риска у лиц стрессовых профессий / И.В. Осипова, E.H. Воробьева, О.Н. Антропова, H.H. Кречетова, Т.Е. Белоусова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 6(5) : Материалы Российского и стран СНГ конгресса кардиологов «Кардиология без границ». -М., 2007. - С. 231.

27. Осипова, И.В. Оценка реакции эндотелия на психоэмоциональный стресс у больных гипертонической болезнью / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.М. Легкошкурова, Г.А. Белошапкина, НО. Глебов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 6(5) : Материалы Российского и стран СНГ конгресса кардиологов «Кардиология без границ». -М., 2007. - С. 230.

28. Осипова, И.В. Оценка фушсции эндотелия как раннего маркера сердечнососудистых заболеваний / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.М. Легкошкурова, Г.А. Белошапкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 6(5) : Материалы Российского и стран СНГ конгресса кардиологов «Кардиология без границ». - М., 2007. - С. 230-231.

29. Антропова, О.Н. Особенности эндотелиальной функции у лиц стрессовой профессии с гипертонией на рабочем месте / О.Н. Антропова,

И.В. Осипова, Н.О. Глебов, Г.А. Белошапкина, Т.В. Перевозчикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложите 1 к журналу). -Т. 6(5) : Материалы Российского и стран СНГ конгресса кардиологов «Кардиология без границ». -М., 2007. - С. 24.

30. Антропова, О.Н. Вариабельность сердечного ритма и показатели электрокардиографии высокого разрешения у работников стрессовых профессий с артериальной гипертонией / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, К.И. Шахматова, H.A. Лобанова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). - Т. 6(5): Материалы Российского и стран СНГ конгресса кардиологов «Кардиология без границ». - М„ 2007. - С. 24.

31. Антропова, О.Н. Взаимосвязь стресс-реактивности и эндотелиальной функции у больных с гипертонической болезнью / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Н.О. Глебов, Г.А. Белошапкина // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики : сб. тез. краевой конф. - Барнаул, 2007. - С. 9-11.

32. Осипова, И.В. Особенности ранней диагностики артериальной гипертонии па рабочем месте у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, О.Н. Ашропова, Н.В. Пырикова // Актуальные вопросы сердечнососудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики : сб. тез. краевой конф. - Барнаул, 2007. - С. 136-138.

33. Осипова, И.В. Особенности ремоделирования сердца у машинистов и помощников машинистов с артериальной гипертонией / И.В. Осипова, H.A. Лобанова, О.Н. Антропова // Актуальные вопросы сердечнососудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики : сб. тез. краевой конф. - Барнаул, 2007. - С. 139-140.

34. Осипова, И.В. Сравнительная оценка суммарного коронарного риска у лиц стрессовых профессий и в популяции / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, E.H. Кречетова, Т.Б. Белоусова // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики : сб. тез. краевой конф. - Барнаул, 2007.-С. 141-142.

35. Определение коронарного риска рискометром SCORE Altay : свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, A.B. Бородаева, Н.М. Гаврилешсо, Р.И. Воробьев, О.Н. Антропова и др. -№2007610945 от 1.03.2007.

36. Осипова, И.В. Профессиональный стресс и риск сердечно-сосудистых осложнений у лиц операторских профессий / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, И.В. Калинина, Т.Б. Белоусова //

Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение №2 к журналу). - Т. 7(4) : Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2008». -М„ 2008. -С. 28-29.

37. Осипова, И.В. Применение омега-3 кислот у пациентов высокого риска с целью ранней фармакопрофилактики сердечно-сосудистых осложнений / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, И.В. Калинина, И.И. Курбатова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение №2 к журналу). - Т. 7(4) : Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2008». - М., 2008. - С. 41.

38. Антропова, О.Н. Рискометрия и фармакопрофилактика сердечнососудистых осложнений у лиц стрессовых профессий / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, И.И. Курбатова, И.В. Калинина, // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения : тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2008. -С. 10-11.

39. Воробьева, E.H. Особенности эндотелиальной функции и сосудистой реактивности у больных гипертонической болезнью / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, H.A. Лобанова и др. // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения : тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2008. -С. 37.

40. Осипова, И.В, Особенности рискометрии у лиц стрессовых профессий / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, H.H. Кречетова, Т.Б. Белоусова // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения : тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2008. -С. 155.

41. Осипова, И.В. Эндотелиальная функция и сосудистая реактивность при гипертонии на рабочем месте / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.О. Глебов, Г.А. Белошапкина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7(1). - С. 19-23.

42. Антропова, О.Н. Сравнительная эффективность длительной гипотензивной монотерапии артериальной гипертонии на рабочем месте / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Е.И. Кузнецова, Н.В. Пырикова и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2008. - №31. - С. 14-18.

43. Осипова, И.В. Сравнительная эффективность энросартана и эналаприла у больных артериальной гипертонией / И.В. Осипова, О.Н. Антропова,

E.K Кузнецова, H.A. Лобанова II Системные гипертегоии. - 2008. - №1. - С. 36-39.

44. Осипова, И.В. Оценка суммарного коронарного риска у лиц, чья профессия связана со стрессом / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, Г.И. Симонова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. -№7(6). - С. 33-37.

45. Осипова, И.В. Оценка суммарного коронарного риска : практические рекомендации для врачей по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, И.В. Бахарева, Н,И. Мордвинова. - Барнаул 2008. - 15 с.

46. Osipova, I. Influence of stress at working place on the risk of developing cardiovascular diseases and there complications / I. Osipova, O. Antropova, E. Vorobyova // European Heart Journal. - 2008. - Vol.29. - Abstract Supplement:757.

47. Воробьев, Р.И. Значение определения показателей липидного метаболизма для прогнозирования инфаркта миокарда / Р.И. Воробьев, И.В. Осипова, Г.И. Симонова, О.Н, Антропова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. -№9. - С. 58-59.

48. Осипова, И.В. Роль частоты сердечных сокращений в диагностике стресс-ипдуцированной артериальной гипертонии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова // Кардиология-2009 мат. XI Всерос. науч.-образоват. форума. -М., 2009. - С. 191-193.

49. Осипова, И.В. Влияние стрессовых профессиональных нагрузок на артериальное давление операторов / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова // Кардиология-2009 : мат. XI Всерос. науч.-образоват. форума. - М„ 2009. - С. 193-194.

50. Осипова, И.В. Использование автоматизированной системы предрейсового осмотра для прогнозирования стресс-индуцированной артериальной гипертонии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова // Кардиология-2009 : мат. XI Всерос. науч.-образоват. форума. -М., 2009. - С. 195-196.

51. Антропова, О.Н. Особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, H.A. Лобанова, К.И. Шахматова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8(2). - С. 10-15.

52. Осипова, И.В. Особенности вариабельности сердечного ритма при стресс-индуцированной гипертонии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, К.И. Шахматова, К.Г. Головина, А.Г. Зальцман // Российский кардиологический журнал. - 2009. - №2(76). - С. 18-23.

53. Антропова, О.Н. Особенности поражения органов-мишеней у лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией / Г.И. Симонова, И.В. Пырикова, H.A. Лобанова // Материалы V Российской конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С. 15.

54. Осипова, И.В. Особенности вариабельности сердечного ритма при стресс-индуцированной гипертонии / О.Н. Антропова, К.И. Шахматова, Н.В. Пырикова, Г.И. Симонова // Материалы V Российской конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С. 69.

55. Способ диагностики артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц операторских профессий : решение о выдаче патента на изобретение / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, Н.В. Пырикова. -№2008115809/14 (017752) от 21.04.2008.

56. Антропова, О.Н. Профессиональный стресс и развитие стресс-индуцированной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Г.И. Симонова, E.H. Воробьева и др. // Кардиолония. - 2009. - №6. -С. 27-30.

Список сокращений

АГ "артериальная гипертония

АГрм артериальная гипертония на рабочем месте

АД артериальное давление

БЦС брахиоцефальные сосуды

ВСР вегетативная нервная система

глж гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

лж левый желудочек

«MC» математический счет

НУЗ негосударственное учреждение здравоохранения

ОКБ отделенческая клиническая больница

РААС ренин-ангиотензин-рениновая система

САД систолическое артериальное давление

СНС симпатическая нервная система

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

тг триглицериды

ТИМ толщина интима-медиа

ФР фактор риска

ХСЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭАГ эссенциальная артериальная гипертония

ЭхоКГ эхокардиография

ЭФ эндотелиальная функция

Автор выражает благодарность сотрудникам Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, лично главному врачу к.м.н. А.Г. Зальцману, зав. 1-м терапевтическим отделением к.м.н. Т.Б. Белоусовой, зав. отделением функционачъной диагностики Т.В. Перевозчиковой, зав. клинико-диагностической лабораторией И.А. Батаниной, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой. Автор искренне признательна своим научньш консультантам - проф. И.В. Осиповой и проф. E.H. Воробьевой за постоянную поддержку на всех этапах исследования.

Подписано в печать 14.10.2009. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Печать ризографная. Гарнитура "Times New Roman". Тираж 100 экз. Заказ №187 Отпечатана в типографии ООО «Акимирка» г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96

ССЗ прочно удерживают первое место среди причин смертности в экономически развитых странах (Health and Consumer Affairs Council Meeting, 2006). ССЗ - самая частая причина смерти мужчин и женщин в Европе, они обусловливают почти половину всей смертности на континенте, что составляет 4,35 млн. смертельных исходов ежегодно в 53 странах-членах ВОЗ Европейского региона (European Cardiovascular Disease Statistics, 2005). Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска ИМ и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в Российской Федерации (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).

Современные исследования позволяют с позиций доказательной медицины рассматривать стресс как независимый фактор риска ССЗ (Погосова Г.В., 2006; Ford D.E. et al., 1998; Kubansky L. et al., 1998). В международном исследовании INTERHEART было продемонстрировано ведущее место стресса и депрессии (третье место, опередив по значимости СД, АГ и ожирение) среди наиболее значимых факторов риска ИМ (Yusuf S. et al., 2004). Одной из наиболее полно изученных и значимых разновидностей хронического психоэмоционального стресса является стресс, связанный с работой (job strain). Работа, предъявляющая высокие психологические требования, является предиктором последующего развития ИБС (Marmot M.G. et al, 1991; Bosma H. et al, 1997; Belkic К. et al. 2000; Kuper H., Marmot M. 2003), причем независимо от всех известных факторов риска (MONICA II, 2006).

Бурный рост высоких технологий, в основе которых лежат автоматизированные системы контроля и управления сложными процессами, высветил проблему надежности человека-оператора как одного из важнейших элементов таких систем (Greeves C.B., 2002; Hobbs A., Williamson А., 2003; Kumar U., Malik H., 2003; Leveson N., 2004). У представителей операторской профессии была проверена модель рабочего напряжения, приводящая к негативному воздействию на ССС (Vrijkotte T.G. et al., 2000; Hanson E.K. et al., 2001). Работники локомотивных бригад — это образец операторской профессии, в которой сочетается значительное психоэмоциональное напряжение и частые острые стрессовые ситуации, что способствует возникновению АГ (Цфасман А.З., 1983; 2003; 2005; 2007; Атьков О.Ю., 2008).

К настоящему времени проведен ряд исследований, подтвердивших связь высокой психоментальной нагрузки на рабочем месте и частоты АГ. Это стало основанием для выделения особой формы АГ - артериальной гипертонии на рабочем месте (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Кобалава Ж.Д., Котов-ская Ю.В., Моисеев B.C., 2009; Sega R., 1999; Luders S. et al., 2000; Shrader J. et al., 2001). Хотя это заболевание недостаточно изучено, проведен ряд исследований, позволяющих ассоциировать артериальную гипертонию на рабочем месте с ранним поражением органов-мишеней (Devereux R.B. et al., 1983; Schnall P.L. et al., 1992).

Таким образом, полученные результаты позволяют с уверенностью говорить о патологической роли профессионального стресса как фактора риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день определены модели рабочего напряжения, имеющие наибольшее значение в возникновении ССЗ, среди них особое положение имеют лица операторских профессий. Очевидна необходимость ранней диагностики и профилактики у этих лиц стресс-индуцированных состояний. Однако остается не до конца изученным вопрос о вкладе факторов риска в формирование АГрм, не выяснена роль стресс-реактивности в распознавании данного заболевания, не изучены особенности ремоделирования ССС и эндотелиальной функции, нет четкого представления о прогностической роли этой формы артериальной гипертонии. Решение данных вопросов могло бы позволить улучшить раннюю диагностику АГрм, а также разработать своевременные методы профилактики и лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить влияние профессионального стресса на факторы риска и суммарный коронарный риск у лиц операторской профессии. Выявить особенности течения артериальной гипертонии на рабочем месте у работников локомотивных депо и на этой основе разработать критерии ранней диагностики и меры профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных депо без ССЗ и с АГ.

2. Проанализировать показатели парного мониторирования артериального давления в рабочие и выходные часы и предрейсового осмотра у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией. Выявить особенности профиля артериального давления у больных с гипертонией на рабочем месте.

3. Выявить особенности состояния вегетативной нервной системы и стресс-реагирования у больных с гипертонией на рабочем месте с помощью психоэмоциональной пробы и оценки вариабельности сердечного ритма.

4. Выявить особенности поражения органов-мишеней у пациентов с гипертонией на рабочем месте.

5. Исследовать состояние эндотелиальной функции у работников железнодорожного транспорта с гипертонией на рабочем месте.

6. На основе рискометрии разработать стратегию многофакторной профилактики сердечно-сосудистой патологии у работников железнодорожного транспорта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате анализа факторов риска у работников железнодорожного транспорта показано, что психоэмоциональное рабочее напряжение оказывает влияние на модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: уровень общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридов. В исследовании показано влияние рабочего стресса у операторов с артериальной гипертонией на рабочем месте и у лиц, не имеющих сердечно-сосудистой патологии, на повышение частоты сердечных сокращений в выходной день и развитие метаболического синдрома.

Получены новые сведения о профиле артериального давления и частоты сердечных сокращений во время рабочего времени и перед рейсом у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией на рабочем месте. В исследовании установлены корреляционные взаимосвязи артериального давления на рабочем месте с факторами риска и поражением органов-мишеней.

Впервые проведена оценка роли предрейсовых измерений артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Показана сопоставимость гемодинамической реакции в ходе рабочей нагрузки и при психоэмоциональном тестировании. На основании исследования вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального тестирования выявлены особенности вегетативного статуса при артериальной гипертонии на рабочем месте. Получены сведения об изменении состояния вегетативной нервной системы и стресс-реактивности у больных в зависимости от длительности заболевания, стадии и возраста. В исследовании установлены взаимосвязи вариабельности сердечного ритма с сердечно-сосудистым ремоделированием.

Установлено, что использование психоэмоциональной пробы «математический счет» позволяет диагностировать ранние стресс-индуцированные сдвиги у работников локомотинвых бригад.

Исследование выявило особенности сердечно-сосудистого ремоделиро-вания у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте: развитие диа-столической дисфункции левого желудочка, преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка, атеросклеротического поражения сосудов.

Впервые установлено раннее нарушение функции эндотелия при артериальной гипертонии на рабочем месте, у этих больных выявлена склонность к вазоспастическому сосудистому ответу.

Проанализированы особенности сердечно-сосудистого ремоделирования и состояние функции эндотелия у лиц с впервые выявленной (маскированной) и длительной артериальной гипертонией на рабочем месте.

Комплексная оценка 10-летнего прогноза развития сердечно-сосудистых событий с помощью трех рискометров позволила выявить большую информативность шкалы РЯОСАМ для выделения группы высокого коронарного риска у лиц стрессовой профессии.

На основе выявленных особенностей факторов риска и течения АГ определены методы профилактики ССЗ уработников железнодорожного транспорта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В настоящем исследовании разработаны особенности стратификации суммарного риска при первичной и вторичной профилактике у работников железнодорожного транспорта. Это позволяет научно обосновать наличие некоторых существенных факторов риска у обследованных лиц, наметить мероприятия по их выявлению, мониторированию и профилактике.

На основании оценки факторов риска у работников локомотивных бригад может быть определена группа риска развития АГ.

Ежемесячный анализ показателей предрейсового осмотра позволяет оптимизировать их использование с целью диагностики скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Установлена наиболее информативная психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счет», при использовании которой наиболее адекватно определяются гемодинамические стресс-индуцированные сдвиги у работников железнодорожного транспорта. Применение пробы «математический счет» позволяет выявить ранние неблагоприятные изменения, связанные с наличием артериальной гипертонии на рабочем месте. Исследование ВСР позволяет оценить особенности вегетативного статуса у больных эссенциальной гипертонией и гипертонией на рабочем месте.

При скрыто протекающей АГрм у работников локомотивных бригад необходима оценка поражения органов-мишеней с целью раннего выявления атеросклероза БЦС и ГЛЖ, с учетом типа ремоделирования миокарда и диастоли-ческой функции левого желудочка.

Данные о состоянии ЭФ у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте позволяют обосновать использование манжеточной пробы для раннего выявления дисфункции сосудистого эндотелия у работников железнодорожного транспорта.

Полученные новые сведения о негативном влиянии профессионального стресса на модифицируемые факторы риска ССЗ и течение АГрм позволяют разработать необходимые ранние профилактические мероприятия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У работников железнодорожного транспорта, не имеющих сердечнососудистых заболеваний, под влиянием рабочего психоэмоционального напряжения увеличивается частота модифицируемых факторов риска развития ССЗ.

2. У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте усиливается влияние факторов риска ССЗ и имеется повышенный абсолютный 10-летний риск развития ишемических событий.

3. Применение психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» и оценка вариабельности сердечного ритма позволяют выявить особенности вегетативного статуса и стресс-реактивности у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Наряду с мониторировани-ем артериального давления в рабочие и свободные часы для ранней диагностики артериальной гипертонии на рабочем месте большую информативность имеет проба «математический счет».

4. Процесс сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертонией на рабочем месте обусловлен концентрическим типом гипертрофии миокарда левого желудочка, атеросклеротическим поражением сосудов, ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ и эндоте-лиальной дисфункции.

5. При прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у работников железнодорожного транспорта следует отдавать предпочтение рискометру Р1ЮСАМ, учитывать наличие повышенной частоты сердечных сокращений и абдоминального ожирения.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 56 работ, в том числе 9 статей в рецензируемых ВАК журналах, 1 зарубежная публикация, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ и решение о выдаче патента на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), XII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста, иллюстрирована 106 таблицами и 50 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики больных, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 348 источников, в том числе 99 отечественных и 249 зарубежных авторов.

выводы

1. У больных АГрм, по сравнению с пациентами ЭАГ, имеется большая разница в рабочие и выходные часы средних САД/ДАД в 3,1/4,5 раза (р<0,001), ЧСС - на 4,1% (р<0,01). Пациентов с впервые выявленной АГрм характеризуют нормальный уровень АД в выходные часы, повышенное АД только в рабочие часы. У больных с длительной АГрм средние показатели АД в выходные часы сопоставимы с таковыми у больных ЭАГ, а в рабочее время САД и ДАД больше на 5,5 (р<0,001) и 7,8% (р<0,001) соответственно. Выявлены взаимосвязи показателей гемодинамики в рабочие часы с окружностью талии (г = 0,2, р<0,05), наследственным анамнезом (г = 0,3, р<0,05) и стадией АГ (г = 0,4, р<0,05).

2. Имеющаяся система измерения АД перед рейсом не позволяет адекватно оценить его уровень на рабочем месте у машинистов и помощников машинистов локомотивов с АГ, в отличие от лиц с нормальным уровнем АД. Использование среднемесячного (10,2±4,6 измерений) показателя частоты повышения предрейсового АД выше целевых значений (140/90 мм рт.ст.) позволяет выявить работников локомотивных бригад со скрытой артериальной гипертонией.

3. У больных с АГрм в начальную стадию заболевания имеется преобладание симпатического тонуса, что проявляется более высокими вегетативным показателем ритма на 17,2% (р<0,05) и коэффициентом ваго-симпатического баланса на 25,0% (р<0,05). При длительной АГрм происходит снижение адаптационных возможностей ССС и уменьшение гуморального влияния на сердечный ритм, проявляющееся снижением общей мощности спектра на 20,6% (р<0,01) и мощности волн очень низкой частоты на 28,1% (р<0,01). Выявлена умеренная корреляционная зависимость между временными и спектральными характеристиками сердечного ритма и индексом массы миокарда левого желудочка.

4. Использование пробы «математический счет» у работников железнодорожного транспорта позволяет оценить характер стресс-индуцированных гемодинамических сдвигов на рабочем месте. У больных с впервые выявленной АГрм, по сравнению с пациентами ЭАГ, имеется выраженная стресс-реактивность, что проявляется большими приростами САД на 6,3% (р<0,01) и ЧСС на 5,6% (р<0,001), а при длительной АГрм происходит изменение стрессовой устойчивости, характеризующейся меньшим приростом САД на 2,4% (р<0,05) и большим прирост ЧСС в 2,4 раза (р<0,001). Выраженность стресс-индуцированных сдвигов у больных АГрм зависит от возраста, наследственной предрасположенности, абдоминального ожирения, курения, толщины интима-медиа брахиоцефальных сосудов.

5. У больных АГрм возникает раннее ремоделирование сердечнососудистой системы, которое характеризуется большей, чем при ЭАГ, частотой диастолической дисфункции левого желудочка I типа на л

14,8% (х = 8,0; р<0,01), концентрического типа гипертрофии левого желудочка на 12,3% (% = 7,9; р<0,05), атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов на 13,1% (х2 = 5,6; р<0,05). Причем у пациентов с впервые выявленной АГрм большая частота диастолической дисфункции левого желудочка I типа на 24,1%) (х2 = 6,3; р<0,01), а при длительной АГрм - чаще имеется гипертрофия левого желудочка на 16,0% (х2 = 5,5; р<0,05) и атеросклероз брахиоцефальных сосудов на 15,7% (х2 = 5,1; р<0,05). Выявлена корреляционная зависимость толщины интима-медиа БЦС с индексом массы миокарда ЛЖ (г = 0,2; р<0,05) и скоростными показателями диастолического наполнения ЛЖ (г = -0,4; р<0,05).

6. У больных АГрм имеется раннее нарушение эндотелиальной функции, которое определяется большей, чем у пациентов с ЭАГ, частотой вазо-констрикторного ответа плечевой артерии на 12,7% (х2 = 6,7, р<0,01). У пациентов с впервые выявленной АГрм эндотелий-зависимая вазодилатация подавляется больше на 9,4% (р = 0,001), а при длительном анамнезе заболевания этот показатель сопоставим с ЭАГ .

7. Стресс, связанный с работой, у работников локомотивных бригад без сердечно-сосудистых заболеваний приводит к увеличению частоты курения на 21,8%) (х2 = 18,5; р<0,001), гипертриглицеридемии - на 17,1% (Х2 = 11,9; р<0,05), абдоминального ожирения - на 8,3% (х2 = 4,2; р<0,05), тахикардии в покое - на 9,4% (х2 = 4,5; р<0,05), а также у операторов с АГрм увеличивает частоту метаболического синдрома на 15,7% (х2 = 9,2; р<0,01), тахикардии в покое - на 13,5 (х2 = 9,2; р<0,01), повышения общего холестерина - на 13,7% (х2 = 5,9; р = 0,02), ХС ЛПНП и триглицеридов - на 12,4 (%2 = 4,9; р<0,05) и 11,3% (х2 = 4,8; р<0,05) соответственно.

8. При прогнозировании 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых событий у лиц стрессовой профессии без ССЗ и с АГ для выявления категории суммарного коронарного риска более информативно использование шкалы PROCAM, по сравнению с рискометрами SCORE и Framingham. Среди больных с АГрм больше, чем при ЭАГ, лиц с высоким абсолютным риском ишемических событий по PROCAM в 1,8 раза (Х2 = 3,9; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ данных предрейсового осмотра с оценкой частоты повышения АД выше целевых значений в течение месяца позволит своевременно выявить группу лиц, имеющих риск развития артериальной гипертонии.

2. Мониторирование артериального давления на рабочем месте и в выходные часы позволяет эффективно выявлять работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией на рабочем месте.

3. Использование психоэмоциональной пробы «математический счет» позволяет диагностировать состояние стресс-реактивности и выявить ге-модинамические сдвиги, характерные для артериальной гипертонии на рабочем месте.

4. Оценка вариабельности сердечного ритма у больных с артериальной гипертонией позволяет своевременно диагностировать изменение вегетативного статуса и прогностически неблагоприятное снижение ВСР.

5. Для более полного представления о поражении органов-мишеней в обязательный комплекс обследования должны входить оценка толщины интима-медиа БЦС, диастолической функции ЛЖ и типа ремодели-рования миокарда, а также исследование эндотелиальной функции.

6. Обследование работников железнодорожного транспорта с обязательной оценкой факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе липидных факторов риска, тахикардии, абдоминального ожирения) и оценкой суммарного коронарного риска по шкале Р1ЮСАМ позволит активно осуществлять первичную и вторичную профилактику ССЗ.