Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких: клинико-анатомические параллели, принципы программного лечения и реабилитаци

На правах рукописи

ГОЛОШУБИНА Виктория Владимировна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ, ПРИНЦИПЫ ПРОГРАММНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЮЗ177535

Омск -2007 г

003177535

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Росздрава

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор Галина Ивановна Нечаева

доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович

Официальные оппоненты

докюр медицинских наук, Ларионов Петр Михаилович ( Новосибирский НИИ патологии кровообращения им Н Ь Мешалкина) дотор медицинских наук Лив ¡ан Мария Анатольевна ( ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава)

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «сХг > декабря 2007 в /о часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 065 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел (3812)-23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « /Г » ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актулньностъ проб 1емы Среди пациентов первичного звена Российского здравоохранения широко представлены больные с хроническими обструктивными забопеваннями легких (ХОБЛ) не менее часто встречаются и больные артериальной гипертензией (АГ) У определенной част больных регистрируется сочетанная патология Частота артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3% в среднем составляя 34 3% (Задионченко В С,2003)

Патогенетическая связь этих заболеваний определяется заинтересованностью малою круга кровообращения с формированием в конечном итоге легочной гипертензии и гипертрофии сердца, а в поспедующем - комплекса патологических процессов еоо1ве1ывуюших юильной легочно-сердечной недостаточности При этом патоморфология ранних стадий патологии бронхо-легочной системы и сосудов малого круга кровообращения как на уровне трупной статики так и динамики пагочогических процессов практически пе описана Это связано с крайней редкостью биоисийного исследования ле1 ких в ранних стадиях ХОБЛ и отсутствием наблюдении начальных фаз паюлогии сосудов малого круга у этих бочьных Важность этого вопроса связана с необходимостью прогнозирования развития патологическою процесса в направлении формирования артериальной гипертешией или в сторону развшия ХОБЛ и ее осложнений На сеюдняшний день диагностические возможности чаще всего ограничиваются либо стадиен развернутой клинической картины болезни, либо терминальным периодом заболевания

Попытка активного лекарственного воздействия на одно заболевание во многих случаях сопряжена с угрозой развития ятрогенною обострения сочетанного заболевания (Карпов РС Дудко В А , Кляшев С М, 2004) Так, некоторые препараты, снижающие артериальное давление могут вызывать нежелательные эффекш у больных ХОБЛ - усиливать кашель, ухудшать бронхиальную проходимость Что требует заменять препарат уже на фоне развившейся ятрогениой патологии Использование нелекарственных факторов для повышения эффективности лечения больных АГ является перспективным направлением продолжающегося поиска новых гипотензивных средств Уровень качества жизни может быть использован как интегральный показатель при сравнении достоинств различных методов лечения и при определении оптимальных лечебных программ (Сенкевич Н Ю , Белевский А С 2000)

Наиболее трудную задачу составляет на сегодняшний день ранняя диагностика АГ у больных ХОБЛ Чрезвычайно широкая субьективная и объективная симптоматика ХОБЛ стушевывает симптоматику артериальной гипертензии, что влечет за собой позднюю диагностику заболевания и, соответственно, несвоевременное лечение Решением этой проблемы может быть скрининговое обследование ботьных ХОБЛ на уровне первичного звена здравоохранения с целью раннего выявления сопутствующей АГ Однако на сегодняшний день не определены соогветствуюшие маркерные показатели, не разработаны скрининговые диагностические методы

Цель работы разработка методов ранней диагностики артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ для проведения раннего и дифференцированного лечения в первичном звене здравоохранения

Задачи

1 Выявить морфологические эквиваленты артериальной гипертензии у лиц с ранними стадиями ХОБЛ

2 Проанализировать диагностические критерии ХОБЛ для определения параметра скринингового выявления начальных этапов формирования артериальной гипертензии

3 Разработать методику прогнозирования динамики течения артериальной гипертензии на фоне ХОБЛ в аспекте программного лечения в первичном звене здравоохранения

4 Разработать методику комплексного лечения больных с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии в аспекте профилактики прогрессирования заболеваний

5 Разработать методические принципы и алгоритмы ведения больных артериалыюи гипертензией на фоне ХОБЛ в первичном звене здравоохранения

Научная новизна исследования Впервые на основании исследования ранних сгалий ХОБЛ и АГ установлены особенности перекалибровки сосудов малого круга при относительно сохранных структурах бронхиального дерева Выявлены параллели между паточогиен бронхов на ранних стадиях ХОБЛ с присоединением АГ на уровне 1-2 стадий болезни с особенностями геометрии массы сердца, морфологии миокарда Установлена паралтелыюсть развития патологических изменений сердца с патологией легких в виде ХОБЛ Выявлено уменьшение объема бронхиального хряща при развитии ХОБЛ и сопровождающего ее пневмосклероза в том числе и перибронхиольного Выявленные сгруктурно-функшюнальные особенности паю'югии легких позволили предложить показатель (объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ|)) в качестве скриннингового маркера определяющею необходимость утубленного обследования пациента для ранней диагностики ар1ериалыюй I ипертензин Предложена методика ведения этой категории больных в первичном звене здравоохранения

Практическая значимость Результаты проведенного исследования являются основой для внедрения на уровне первичною звена здравоохранения скринипгового маркера «ОФВ1» для ранней диагноС1ики формирующейся ар1сриальной гипертензии у бочьных ХОБЛ Эю позволяет оптимизировать такшку комплексных пршрамм курации нацистов \казанной 1рупмы с це 1ью профилактики про! рессирования заболеваний и улучшения качества жизни пациенюв Испочьзование в первичном звене здравоохранения доступного и физически несложного д 1я пациентов с ХОБЛ исследования позволяет выявить группу больных с высоким риском формирования АГ, требующих более углубленного исследования состояния сердечно-сосудистой системы, а также составления программ индивидуального комплексного лечения и профилактики

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в том числе 1 в журнале по списку ВАК

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на УХ Всемирном Конгрессе Международного Допплеровского Общества совместно с Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизиру гошей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, (Тюмень, май 2006) на научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины в терапевтической практике», (Омск, июнь 2006), на межрегиональной конференции, посвященной 75-летию педиатрического факультета ОмГМА, (Омск, октябрь 2006) , а так же на совместном заседании сотрудников кафедр ПДО ОмГМА и кафедры судебной медицины

Положения, выносимые на защиту

1 При развитии хронической обструктивной болезни легких формирующееся ремоделированис сосудов малого круга кровообращения уже в ранних стадиях развития ведет к изменению внутрисердечного кровотока, морфометрических характеристик камер сердца, что соответствует морфологическим изменениям при артериальной гипертензии, сопровождающейся артериолоскперотическим нефросклерозом При этом у части больных ХОБЛ происходит раннее и быстрое изменение камер сердца эквивалентное хронической недостаточности кровообращения но правожелудочковому типу

2 Скриннинговым методом для ранней диагностики скрытой артериальной гипертензии при ХОБЛ является показатель спирографии - объем форсированного выдоха за первую секунду отражающий степень бронхиальной обструкции, которая косвенно характеризует степень гипоксии/гиперкапнии гипоксической вазоконстрикции, являющейся пусковым механизмом пульмогенной артериальной гипертензии

3 Лечение АГ у больных ХОБЛ с испотьзованчем в качестве гипотензивного препарата антагониста медленных кальциевых каналов амлолипина является патогенетически обоснованным и даеI положительный эффект При использовании в комплексном лечении немедикаментозных методов - лечебной физкучьтуры этот положительный эффект уситнвается как чере? улучшение объективных показателей центральной гемодинамики функции внешнего дыхания так и через утучшение показателей качества жизни

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр

терапевтического профиля ОмГМА, а так же семейной медицины ПДО, патологической анатомии , судебной медицины и используются в лекционном курсе соответствующих кафедр Рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ и АГ внедрены в учреждениях , имеющих первичное звено в г Омске и Омской области

Структура и объем диссертации Работа изложена на 142 страницах машинописного гексга иллюстрирована 9 рисунками и 22 таблицами Диссертация состоит из введения обзора литературы, главы о материалах и методах исследования^ трех пав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 214 источников, из которых 88 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследовании

Кпиническое исследование осушествлячось в трех группах пациентов

1 Больные артериальной гнпертензией без фоновой и сопутывующей патологии - 90 человек

2 Больные хронической обструктивной болезнью лаких без сопутствующей кардиальной патоло! ии - 69 человек

3 Больные хронической обструктивной болезнью легких с присоединившейся артериальной I ипертензиеи - 120 человек

Общее количество исследованных больных составило 279 человек Критерии включения

1 Среднетяжелая ХОБЛ - 2 стадия (( ¡01,1),2003 )

2 Базисная терапия ХОЬЛ атровент по 2 дозы 4 раза в сутки

3 Артериальная гипертензия И стадии, риск 3-4

4 Согласие больного участвовать в исследовании

5 Пациенты, способные адекватно оценивать свое состояние

Дизайн исследования представляет собой открытое проспективное рандомизированное исследование с четырьмя основными точками наблюдения

• Первичное скрининговое исследование

• Клиническое исследование

• Отбор препаратов или схем для лечения

• Оценка эффективности лечения и показании для реабилитации Патоморфологические исследования проводились на базе Омского областного бюро

судебно-медицинской экспертизы Исследование выполнялось на 78 трупах людей (таб 1) Учитывая тот факт, что ранние стадии ХОБЛ и АГ практически не имеют описанной патоморфологической характеристики, нами проводился отбор секционных наблюдений лиц мгновенно погибших на месте происшествия при отсутствии повреждений органов грудной клетки Все полученные данные анатомического исследования заносились в отдельные карты исследования с подробным описанием исследуемой области Возраст погибших ограничивался в исследовании от 40 до 59 лет 67 исследованных были лица мужского пола и 7 - женского что связано с особенностями структуры дорожно-транспортного травматизма Во всех случаях запрашивались медицинские документы и подвергались анализу В разработку брались только случаи, где имелись клинические или параклинические указания на наличие легочной патологии Исследование представляло собой описание единичных наблюдений

Таблица 1

Основные причины смерти лиц, погибших при дорожно-транспортных происшествиях

Причины смерти Число с ту чаев

Изолированная черепно-мозговая травма 56

Болевой шок 14

Изолированные повреждения таза без повреждения диафрагмы 4

Разрывы селезенки 4

Итого 78

Судебно-медицинская экспертиза вышеназванных случаев проводилась сотрудниками кафедры судебной медицины омской 1 осударственной медицинской академии Анализ дыхательной и сердечно-сосудистой систем в этих наблюдениях осуществлялся нами совместно с сотрудниками кафедры судебной медицины под руководством профессора Конева В П

Методы клинических исследований

Всем бопьным при первичном исследовании анализировали амбулаторные карты карты профилактических медицинских осмотров Подробно и!учали характер субъективной симптоматики

В комплекс обязательного обследования входили общие исследования крови и мочи определение глюкозы крови натощак, продуктов белкового обмена (остаточный азот мочевина, креатинин), общего холестерина Всем пациентам проводилось исследование сосудов глазного дна, ЭКГ, ЭхоКГ, спирография, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости При необходимости осуществлялось, краниография, компьютерная томография, магнигорезонансная томография ЦНС сердца, почек, надпочечников, ультразвуковое дуплексное сканирование аорты и ее ветвей ангиографическое и сцинтиграфическое исследование почек Все больные были проконсультированы эндокринологом, урологом, невропатологом, медицинским психологом и другими специалистами

Для верификации обструктивных и рестриктивных изменений бронхов применялась спирография Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялась на спирографе Pneumoscrin «Erich - Eger», Германия Для расчета должных показателей в компьютер вводились данные о пациентах пол, возраст масса тела и рост Исследование проводилось в условиях относительного покоя в положении сидя

Измерялись легочные объемы и емкости (Дыхательный объем (ДО, л), резервный объем вдоха (РОвд, л), резервный объем выдоха (РОвыд л), остаточный объем легких (ООЛ, л), жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л), форсированная жизненная емкос1ь легких (ФЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВI ,л), общая емкость легких (ОЕЛ л))

Рассчитывались показатели легочной вентиляции (частота дыхания (ЧД в мин ), минутный объем дыхания (МОД, л/мин), максимальная вентиляция легких (МВЛ, л/мин)) и резерв дыхания (РД, л/мин)

С помощью эхокардиографии и допплер-эхокардиграфии рассчитывались

1 Морфометрические показатели левого и правого желудочков конечный систолический размер ЛЖ (КСР см), конечный диастолический размер ЛЖ (КДР см), толщина миокарда межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд см), толщина миокарда задней стенки миокарда ЛЖ в систопу (ЗСЛЖс, см), толщина миокарда задней стенки миокарда ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖд см) толщина передней сгенки правого желудочка (ТСПЖ см), коэффициент относительной толщины стенок (ОТС)

2 Показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ г) индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/ м2), ударный объем (УО, мл) фракция выброса (ФВ, %) фракция систолического укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%AS, %), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf 1/сек), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), конечно-систолическое внутрижелудочковое давление (КСВЖД, мм ртст), систолический циркулярный стресс стенки ЛЖ (СЦССЛЖ, дин/см) систолический меридиональный стресс стенки ЛЖ (СМССЛЖ, дин/см)

3 Показатели, характеризующие диасголическую функцию левого и правого желудочка (транстрикуепидальный и трансмитральный кровотоки в режиме импульсной допплерографии) пиковая скорость фазы раннего диастолического наполнения (Е, м/сек), пиковая скорость фазы позднего диастолического наполнения (А м/сек) отношение пиковых скорое гей раннего и позднего диастолического наполнения между собой (Е/А), время изоволюмического расслабления левого желудочка (1VRT, мс), время замедления потока раннего наполнения ЛЖ Г1Ж (DT мс), время ускорения потока в выносящем тракте ЛЖ, ПЖ (AT, мс), продолжительность изгнания из ПЖ ЛЖ (ET, мс), отношение АТ/ЕТ

4 Показатели характеризующие состояние центральной гемодинамики частоia сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), конечный систолический объем (КСО, мл), конечный диастолический объем (КДО, мл), минутный объем (МО, ч/мин), величина общею периферическою сопротивления сосудов (ОПСС дин*с*см-5)

5 Систолическое давление в легочной артерш (СДЛА, мм pi ст)

6 Среднее давление в легочной артерш (СрДЛА, мм рт с г )

Качество жизни характеризовали как удовлетворенность человека своим физическим, психологическим и социальным состоянием

Всем больным АГ перед началом лечения, через 15, 6 и 12 месяцев после начала лечения осуществляли обследование по оценке качества жизни и факторов риска, а шкже количества и качества здоровья по анкетам разработанным в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, ТОО «Эскиз»

Патоморфологические методы

Оценке подлежали такие признаки, как размеры, наличие проявлений тотальной или изолированной гипертрофии сердца, ею отделов состояние крупных сосудов эластического и мышечно-эластического типов Сердце подлежало взвешиванию и измерению в стандартных позициях Производилось раздельное взвешивание сердца и вычислялся желудочковый индекс

Для световой микроскопии кусочки сердца , легких, почек, отобранные по методике Г Г Автацдилова (1973-1993), фиксировали в 10%-wm нейтральном формалине Парафиновые срезы окрашивали паногпическими и гистохимическими и специальными методами гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гиюну азур-П-эозином, ШИК-методом методом Косса, по Вейгерлу на эластику, по Вейгерту на фибрин Методы статистического анализа

Для установления причинно-следственных взаимоотношений между щученными показателями применяли корреляционный и дисперсионный анализы Предварительно для изучаемых признаков высчитывали попарно корреляционный показатель (г) Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с учетом объема выборки и распределения данных с применением параметрических (t-крнтерий Стьюдента дисперсионный анализ) и непараметрических критериев при отличии распределения от нормального (критерий Вилкоксона

Манн-Уитни, метод углово! о преобразования Фишера (р критерий Колмогорова-Смирнова X) Для решения одной из задач данного исследования - разработки дифференциально-диагностических критериев - использовался метод информационного анализа Окончательный отбор и ранжирование признаков осуществлялось после вычисления их информативности по Кульбаку

Статистически значимыми считали различия при вероятности ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу (ошибка первого рода, вероятность случайности различий) - р< 0,05

Результаты собственных исследований Патоморфологические исследования В соответствии с поставленными задачами исследования были отобраны 78 трупов лиц погибших от изолированной травмы черепа, как правило, внешней причиной смерти были дорожно-транспортные происшествия 11рактически все потерпевшие погибли на месте происшествия, то есть практически мгновенно, небольшая часть из них погибла в пределах последующих четырех шести часов после травмы - 7 случаев

В ходе вскрытий в легких выявлялись признаки ХОБЛ Важно подчеркнуть, что во всех случаях наблюдался свой комплекс ХОБЛ, а у отдельных погибших наблюдались признаки ХОБЛ

В 70 случаях были запрошены и представлены медицинские документы Исспедование легких у большинства из них показало наличие умеренных признаков эмфиземы достаточно часто наблюдались явления деструктивного бронхита в прикорневых отделах набчюдались цилиндрические и чешотчатые бронхоэктазы Перибронхиальная ткань была значигетьно уплотненной В зоне картины встречались кальцификаты

Гистологически определялась деструкция межальвеолярных перегородок и скопление в альвеолах экссудата, содержащего сидерофаги В крупных бронхах формировались очаговые воспалительные изменения стенок с развитием слущивания эпителиальной выстилки и появлением грануляционной ткани Во всех слоях бронха или бронхоэктаза наблюдалось хроническое воспаление с выраженной полиморфноклеточной инфильтрацией и грубым склерозом стенки и перибронхиального пространства Нарушения функций бронхиального дерева, обусловленные перечисленными факторами, способствуют инфицированию и хронизации воспалительного процесса Фиброзно-склеротические изменения развивающиеся при этом, усугубляют клапанный механизм бронхиальной обструкции В дальнейшем они ведут к дыхательной недостаточности, являющейся специфической формой нарушении функции внешнего дыхания и механики дыхания

Морфологические изменения бронхолегочнои системы при ХОБЛ приводят к изменению ф>нкции чышечно-хрящевого каркаса трахеобронхиалыюю 1ерева и альвеолярной ткани делая их повышенно эластичными с формированием бронхоэктазии Изменения грахеоброн\иалыю1 о дерева сопровождаются анскинемей стенки поздухопровоцящих путей (разчувание на вдохе и копапс на выдохе), что снособсгв>ет задержке эвакуации секрета

Фиброзно-склеротические изменения развивающиеся при этом усугубляют клапанный механизм бронхиальной обструкции Следует обратить особое внимание на изменения в хрящевой части бронхов Бронхиальные хрящи у больных где форма бронхиального дерева была изменена, подвергались деструкции в виде своеобразного истончения и размывания При этом в различ пых участках легкого или бронхов наблюдались калышфикаты метаболического типа Это, вероятно, свидетельствует о постепенном размывании хрящевого слоя бронхов, которые становились при этом более эластичными, играя определенную роль в бронхообструкции

Таким образом, исследование всех 78 секционных наблюдений позволило констатировать наличие в них признаков ХОБД как в рамках изменения бронхиального дерева, так и появление бронхиолита. являющихся патогномойичными изменениями свидетельствующими о возможности постановки диагноза хронической обструктивной болезни легких Практически во всех случаях отсутствовала перибронхиальная инфильтрация легочной ткани а воспалительные изменения в бронхах носили характер хронического Все это свидетельствует об отсутствии обострения ХОБЛ во всех отобранных 78 наблюдениях

Натомпрфплотя сердечно-сосудистой системы касалась как размеров объема камер сердца, массы, так и миокарда В ходе вскрытой устанавливались корреляционные отношения между патологией легких и сердца Анализ всех секционных наблюдений позволил проанализировать все морфометрические показатели сердца

В большинстве секционных наблюдений встречались повышения массы и размеров сердца, по сравнению со средними нормами данными Г Г Автандиловым Для целей диагностики начальных фаз легочного сердца или артериальной гипертензии были произведены раздельные взвешивания желудочков и предсердий сердца с вычислебнием желудочкового индекса

Исследование сердца больных показало обычные анатомические структуры, с неравномерной гипертрофией и атрофией отдельных волокон сердечной мышцы В околососудистых зонах развивалась рыхлая волокнистая соединительная ткань Кардиомиоциты подвергались дистрофическим изменениям

В миокарде во всех наблюдениях выявлялся диффузный и периваскулярный кардиосклероз Рыхлая соединительная ткань развивалась по периферии сосудов, в отдельных случаях в ней наблюдались гематогенные элементы в виде облаковидных, реже плотных инфильтратов Кардиомиоциты частично подвергались атрофии, причем среди них встречались гипертрофированные волокна Ядра кардиомиоцитов были крупными, гиперхромными, распластанными в центре клетки В цитоплазме наблюдались участки неравномерной фуксинофилии

Клапанный и пристеночный эндокард сохранял обычную структуру, однако, хорды и клапаны были несколько утолщены Гистологически они подвергались гиалинозу Изменения миокарда носили характер развития псевдогипертрофии В сосудах при этом определялись небольшие тромбы, включающие сегменггоядерные нешрофилы Сленки артерий подвергались плазматическому пропитыванию, 1ПИК-реагашя была резко усилена с ослаблением альцианофшши По периферии сосудистой стенки имелись скопления сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоцитарных клеток Элементы миокарда подвергались резкой дистрофии Ядра кардиомиоцитов выглядели бледными, цитоплазма их была равномерно розовой В отдельных кардиомиоцитах ядра не определялись, а сами они подвергались

фрагментации В шлерсчнции миокарда отмечашсь скопления пкпиоцитарныч клеток и единичные лим(]юциты

Раздельное взвешивание сердца позволило расиределшъ все имеющиеся секционные наблюдения на фи группы (Табт 2) В случаях, где желудочковый индекс был бочьше 06 наблюдалась относительная i ипер1рофия правого желудочка или тенденция к ней, проявившаяся уже в нарушении соотношения правых и левых отделов сердца по массе Следует подчеркнуть, что весь выбранный массив отличался от средних для России норм массой сердца Как правило в наши наблюдениях сердце по массе было больше нормы на 30-90г Такое увеличение массы сердца сразу свидетельствует либо о развитии артериальной гипертензии чибо о развитии легочного сердца Другая часть наблюдений, где желудочковый индекс был меньше 0 4, конкретно свидетельствовала о тенденции в сторону развития эксцентрической гипертрофии левого типа Гаких наблюдений в нашем массиве оказалось подавляющее большинство Определенная часть секционных наблюдений небольшая количественно имела характер нормальных отношений правых и чевых отделов сердца либо отсутствие тенденции i ипертрофии в жсцентрическом направлении Патоморфологическое исследование миокарда позволило исключить наличие миокардиы чибо каких-чибо дру| их вну трисердечных причин для развития тех ипи иных видов i ипертрофии

1аким образом во всей выборке секционных наблюдений [де имеются патология лаких типа обструктивной болезни имеются в подавляющем большинстве тенденция к жененфической i ипертрофии по типу преобладания левых отделов сердца Все это свидетельствуе1 о возможносш развития в этих случаях артериальной гипертензии, чю с функциональных позиции мо1ло бы полностью объяснить гемодинамический характер гипертрофии сердца Безусловно артериальная гипертензия имеет не единственный морфологический эквивалент в виде гипертрофии левых отделов сердца С целью подтверждения в рамках трупной статики наличия артериальной гипертензии мы предприняли исследование почек Конец формы

Таблица 2

Соотношения массы правых н левых отделов сердца

Секционная Колич Средняя Масса Масса Желудочко-

№ характеристика ество масса сердца правого левого вый индекс

сердца случа ев желудочка желудочка

1 Гипертрофия левого желудочка 59 360,0+16,2 85,0+5,4 240,0±3,4 Более 0,4

Нормальное

2 соотношение левого и правого желудочков 4 310,0+13,9 104,0+4,2 206,0±6,2 0,4-0,6

3 Гипертрофия правого желудочка 11 325,0+14,6 135,0+3,4 225,0+7,2 Менее 0,6

Концентрическая гипертрофия 4 390,0±17,5 160,6+6,4 229,4+6,9 0,4-0,7

сердца

Патоморфологня органов мочевыделения у погибших с признаками ХОБЛ и артериальной гниертензин

Морфологические изменения почек на нашем материале были оценены как единичные поражения почек с преимущественно клубочково-интерстициальной локализацией

Поражение клубочков соответствовало интракапиллярному гломерулиту и характеризовалась очаговой пролефиранией эндотелия сосудистых петель и клеток мезангия, в целом с увеличением клеточных элементов клубочков, часть капиллярных петель подвергались фибриноидному некрозу

и тромбозу, отмечалась > толщение базальной мембраны отдельных сосудистых петель и образование синехии между капиллярами В мозговом веществе почек - мелкие артерии с фок) сами фибриноидного набухания и гомогенизации медии определялись очаговые васкулиты просветы венул посткапилляров, аргсриот были дилатированы с агрегацией эритроцитов, стенки их отечны, строма почек полнокровна отечна с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией

Приведенные данные указывают на значительную роль поражения почек в общей картине в общей картине сочетания ХОБЛ и артериальной гипертензии Это обусловчивает необходимость безотлагательного клинического исследования функций почек при подобно! о рода состояниях Клинические исследования

Увеличение частоты возникновения системной ар!ериальной гипертонии у больных ХОБЛ коррелирует с нарастанием легочной !ипертонии и позвопяет предположить что развитие системной и легочной гипертонии при ХОБЛ имее! общие патогенетические механизмы Для определения возможных особенностей влияния системной артериальной гипертензии на морфо-функционалыюе состояние правых и левых отделов сердца обстедованы 120 больных с ХОБЛ вне периода обострения с присоединившейся артериальной 1 ипертензией

По результатам обследования \ больных ХОБЛ с присоединившейся А Г выявляются нарушения легочной гемодинамики спидегельствующие о повышении давтения в малом круге кровообращения (табп 3)

Таблица 3

Показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ

Показатель Больные ХОБЛ и АГ Контроль

СДЛА, мм рт ст 42 4 ± 0,79* 23,4 ± 0,34

СрДЛА, мм рт ст 25,9 ±0,81* 14,3 ±0,82

ДДЛА мм рт ст 18,5+ 0,9* 12 6 + 0,2

ОЛС, дин с см 5 872,9 + 44,3* 225,7 ±11,9

УЛС, уел ед 19 6 ± 0 9* 2,1 ±04

КДД мм рт ст 6,7 ±0,3* 3,3 ±0 3

Примечание показатели статистически значимы (р<0,05)

При этом легочная гипертензия носила умеренно выраженный характер У обследованных нами больных ХОБЛ с присоединившейся АГ наблюдалось достоверное повышение СДЛА на 45,2% в сравнении с группой контроля Отмечено повышение ДДЛА на 46,5% (р<0,001) СрДЛА было повышено в 1,8 раза по отношению к группе контроля (р<0,001) В группе больных ХОБЛ и АГ было повышено ОЛС и УЛС в 3,9 и 9,3 раза соответственно в сравнении с контрольной группой

Достоверная положительная корреляция установлена между систолическим давлением в легочной артерии и бронхиальным сопротивлением, остаточным объемом легких общей емкостью легких достоверная отрицательная корреляция - между систолическим давлением в легочной артерии и жизненной емкостью легких объемом форсированного выдоха за I с (табл 4)

Таблица 4

Корреляционная взаимосвязь между систолическим давлением в легочной артерии и _ некоторыми показателями фуикции внешнего дыхания___

Показатели О ЕЛ, % ООЛ, % ООЛ/ОЕЛ, % ЖЕЛ, % ОФВ, % ОФВ./ЖЕЛ %

СДЛА,мм т ст т=0,005 г-0,44* г=0,53* г=-0 51 * т=-0 52* т=0 17

Примечание * - р<0,05

Корреляция была сильной только с величиной бронхиального сопротивления а в остальных случаях - умеренной и слабой Поэтому по последним функциональным показатешм чараыеризующим течение ХОБЛ судить о величине давления в легочной артерии не представляется возможным При изучении влияния вентиляционных нарушений на гемоцинамику малого круга кровообращения было отмечено, что по мере возрастания степени обструкции бронхов увеличивалось систолическое диастолическое и среднее давление в ле1 очной артерии (р<0 05) Конечно-диастолическое давление в правом желудочке менялось незначительно (р>0,05)

Изучение показателей механической активности сердца и центральной гемодинамики у больных ХОБЛ с АГ позволило выявить следующие особенности функционирования сердечнососудистой системы У больных ХОБЛ с АГ по сравнению с группой контроля наряду с повышением давления в легочной артерии наблюдались выраженные изменения структурно-функциональных показателей правого желудочка Так у обследованных больных отмечалось достоверное увеличение ТПС ПЖ, превышающее аналогичный показатель в контрольной фуппс на 52% (р<0,001) Диаметр ПЖ был увеличен в среднем на 40 6% (р<0,001) в сравнении с контрольной группой (табл 5)

Таблица 5

)хокарди(1грлфичс1'кне показатели правого желудочка у больных ХОБЛ с присоединившейся артериальной гнпертензией

Показатель Больные ХОБЛ и АГ Контрольная группа

ТПС ПЖ, см 0,59 ±0,02* 0,39 ±0,01

КДР ПЖ, см 2,84 ±0,04* 2 02 ± 0,03

КСР ПЖ, см 1,87 ±0,04* 1,41 ±0,5

%AS ПЖ, % 26,4+ 1,8* 30,5 ± 2,2

Н/1) 0,20 + 0,01 0 21 ±0,01

КДРПП см 3,59 ±0,8* 3,23 + 0,9

PV Ушах, м/с 0,82 ± 0,03 0,78 ± 0,02

Примечание * - р<0,05

Конечно-диастолический размер (КДР) конечно-систолический размер (КСР) ПЖ и КДР ПП оказались увеличенными по сравнению с группой контроля на 41% 25 5% и 12% (р<0 01) соответственно Увеличение размеров полостей правого желудочка не сопровождалось ухудшением его систолической функции, о чем свидетельствовало отсутствие изменений степени переднезаднего укорочения ПЖ, а также максимальной скорости потока в легочной ар!ерии (РУ Углах) Увеличение времени выброса из ПЖ в легочную артерию (ЛА) (ЕТ) и уменьшение времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ (АТ) можно объяснить возросшим сопротивлением в ЛА

При оценке состояния диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ была выявлена диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации Отношение максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ было достоверно ниже чем в группе контроля на 30,1% (р<0 05) (табл 6)

I абчица 6

Поклатет диастолической функиин правого желудочка

Показатель Больные ХОБЛ с АГ Контрольная группа

AT мс 122,1 ±2,1 145,2 ±2,2

ET, мс 340,2 ± 2,7 332 5 ±2,9

AT/El 0,359 ± 0,003 0,432 ± 0,002

E, м/с 0,53 ± 0,01 0,59 ± 0,02

А м/с 0,47 ± 0,02 0,40 ± 0,02

E/A 1,13 ±0 04 1,47 ±0 04

Dl, мс 219,6 ±4 3 175,3 ± 3,2

IVRT, мс 107 9 ± 3,1 61,8 ± 3,1

Примечание показатели сгашсгически значимы (р<0 05)

При этом ошечалось удлинение времени июво номическот расслабления (IVRT) на 75 6% (р<0 05) и времени замедления диастолического наполнения (D1 ) на 25 5% (р<0,05) в сравнении с группой контроля что может быть резульгаюм значительного снижения скорости раннего диасюлического наполнения на фоне увеличения преднагрузки Г1Ж и замедления снижения давления в нем вследствие нарушения расслабления миокарда Установлено статистически достоверные различия между группой больных ХОБЛ с присоединившейся АГ и группой контроля по показателям А1 (р<0,05), ЬI (р<0,05) и АТ/ЕТ (р<0,05)

Нарушение диастолической функции ПЖ, вероятно обусловлено замедлением расслабления гипертрофированною миокарда ПЖ и увеличением носinai р> жи Об >том свнде!ельствует выявленная взаимосвязь между систолическим давлением в легочной артерии и максимальной скоростью раннего наполнения (Е) правого желудочка (г=-0,51, р<0,001), между максимальной скоростью раннего наполнения правого желудочка и толщиной его передней стенки (r=-0,41, р<0,01), а также между соотношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ПЖ (E/A) и толщиной стенки ПЖ (г=-0,52, р<0,001)

Установлена корреляционная взаимосвязь изменений диастолическои функции правого желудочка с СДЛА. ОФВ|, КДР ПЖ и ТПС ПЖ (табл 7)

Таблица 7

Корреляционная связь диастолической функции правого желудочка с некоторыми __показателями исследования

Показатель E/A ПЖ DT Г1Ж 1VRT ПЖ

СДЛА -0,59 051 0,53

ОФВ, 0,48 -0,39 -0 40

КДР ПЖ -0,43 0 38 0 43

ТПСПЖ -0,52 0,40 0,41

Примечание коэффициент корреляции между показателями статистически значим (р<0 05)

Более сильная корреляционная связь набпюдалась между показателями диастолической функции ПЖ и СДЛА ТПС ПЖ

Структурно-функциональные изменения со стороны ПЖ сопровождались изменениями систолической и диастолической функции левого желудочка (табл 8) При исследовании морфометрических показателей сердца у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ выявлены начальные признаки ремоделирования миокарда ЛЖ

Морфометрнческне показатели левого желудочка

Таблица 8

Показате щ Больные ХОБЛ с АГ Контрольная группа

ММЛЖ i 271 ) ±5,2 186 9+2 23

ИММЛЖ г/м"' 147 9 ±2 6 127,12±1 24

ТМЖП, см 1 14 ± 0 01 0 85±0 02

ТЗСЛЖ, см 1,24+0,02 1,02+0,02

КДО, мл 139,4 + 2,7 127 6 ±2,8

КСО, мл 59,5 ± 1,3 46,91 ±0,98

КДР, см 5,35 ± 1 4 4,91 ±0 11

КСР см 3 70 ± 0 05 3 09±0 08

УО м i 79 7 i 1 2 75 34Í4 2)

ФВ, % 57,61 1,5 63 32±2 31

%AS ЛЖ, % 31,3 ±0,6 38 05±1 24

2H/D 0,44 ± 0,01 0 38±0 02

ИС 0,63 ± 0,01 0,56 ± 0,02

Примечание показатели статистически значимы (р<0,05)

Состояние ЛЖ у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ характеризовалось увеличением массы миокарда ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки, толщинызадней стенки ЛЖ в сравнении с группой контроля (р>0,05) У данной категории больных КСР, КСО не отличались, а КДР и КДО были несколько повышены в сравнении с группой контроля Наблюдалось достоверное увеличение ударною объема (р<0,05) и ударного индекса (р<0,05) в сравнении с контрольной группой что свидетельствует о компенсаторной интенсификации кровообращения и наличия гиперкинетического шпа гемодинамики у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ У данных больных отмечалось также увеличение размеров ЛП (р<0,05) Сократительный процесс в миокарде протекал с увеличением систолических и циркулярного стрессов при одновременном росте внутрижелудочкового систолического давления (на 8,8% - р<0,05) Это указывало на снижение сократительной способности миокарда левого желудочка на фоне его повышенного напряжения, что можно было расценить как компенсаторную гиперфункцию ЛЖ При этом были увеличены индекс сферичности ЛЖ (ИС) на 12,5% (р<0,05), значения систолического меридионального стресса (MC) в сравнении с показателями группы контроля

При оценке диастолической функции ЛЖ у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ было выявлено ее нарушение по типу замедленной релаксации Так, у пациентов данной категории было отмечено уменьшение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (А) на 8,1% (р<0,05) и увеличение скорости предсердного диастолического наполнения (Е) на 16 7% (р<0,01), в результате чего отношение E/A было достоверно ниже (р<0,05) Также была увеличена продолжительность времени замедления потока в фазу раннего диастолического наполнения (DT) (р<0,05) и времени изоволюмического расслабления (IVRT) (р<0,05) Это свидетельствовало о напряженности процесса диастолического наполнения характеризующегося как снижением скорости кровотока во время ранней диастолы, так и увеличением вклада .систолы предсердия в наполнение ЛЖ, и, следовательно, о формировании диастолической дисфункции миокарда ЛЖ Была выявлена корреляционная связь СДЛА с показателями диастолической функции ЛЖ DT (r=0,40, р<0,001), IVRT (г=0,41, р<0,001) и E/A (г=0,48, р<0,001)

У больных ХОБЛ с артериальной гипертонией установлены особенности развития ремоделирования левого желудочка по сравнению с пациентами ХОБЛ с нормальным артериальным давлением При изучении типов ремоделирования миокарда левого желудочка отмечено, что нормальная геометрия ЛЖ у пациегтгов с ХОБЛ и артериальной гипергекзией сохранена лишь у 19,6% лиц. Концентрическая гипертрофия левого желудочка выявляется у 34,6% бальных ХОБЛ с артериальной гипергекзией У пациентов с ХОБЛ и присоединившейся артериальной гипергекзией эксцентрическая гипертрофия левого желудочка выявляется в 2 раза чаще, чем у больных ХОБЛ без АГ (27,1 и 13,6% соответственно, р<0,05)

Нарушение диастолической функции левого желудочка по релаксационному типу установлено у 70,5% бальных ХОЬЛ без АГ, у 82,4% пацнешов с артериальной птпертензней и у 90,5% лиц с ХОБЛ и АГ Полученные данные свидетельствуют о развитии диастолической дисфункции левого желудочка на начальных стадиях системной гипертонии, даже при отсутствии значимых структурных изменений левого желудочка (гипертрофии и дилатаиии)

Таким образом, проведенное исследование свишетельствуег о наличии особенностей формирования аргериальной гипертензии у болыгых ХОБЛ. обусловленных наличием комплекса гемодинамических с|акгоров риска, которые повышаю! вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, вследствие чего ни больные могут рассматривания в качестве группы высокого риска развития кардиовасг^тярной наголоши Наличие артериальной шпертешии у бопкпых ХОЬЛ способствует (¡юрмировашгю гипертрофии гевого .«елудочка. нарушению его даасгшическойфункгши

С целью вьгявления скринингового диагностического критерия артериа)тыюй гипертензии у больных ХОЬЛ нами проведена сравнительная оценка некоторых гемодинамических показателей у больных АГ, ХОБЛ и сочетанием ХОБЛ и АГ (табл 9) Были выя&тегты однонаправленные морфометрические изменения ЛЖ и ПЖ у 6С01Ы1ЫХ ХОЬЛ, больных АГ и у бальных ХОБЛ с АГ В группе бальных АГ, а также у больных ХОБЛ с АГ наблюдалось значимое увеличение размеров левого предсердия в сравнении с больными ХОБЛ без АГ и группой кошроля В этих же группах отмечалось увеличение КСР и КДР левого желудочка, достоверно отличаясь от группы больных ХОБЛ и кошроля (р<0,05)

Таблица 9

Показатели эхо- доппЛерокарднографни у больных исследуемых групп_

Показатель Контроль больные ХОБЛ больные АГ больные ХОБЛ с АГ

СДЛА, мм рт ст 23,4 ± 0,52 35,08 ±0 62 28,64 ±0,58 42,4 + 0 79*

СрДЛА, мм рт ст 14,8 + 0,82 20,74 ± 0,57 16 58 ± 0,56 25,9 ±0,81*

ЛП, см 3,71 ±0,04 3,77 ± 0,04 4,04 ± 0,03 4,02 ± 0,03

ТСПЖ, см 0,39 ±0,01 0,57 ±0,01 0,40 ±0,01 0,59 ± 0,02

ДПЖ, см 2,20 + 0,03 2,57 ± 0,04 2,29 ± 0,03 2,60 ± 0,04

МЖП см 0,85 ± 0,02 1,03 ±0,02 1 23 ± 0,05 1,14 ± 0,01

ММЛЖ, г 186,9 +2,23 193,1 ±10 4 268,63 + 5,2 271,1 ±5,2

ИММЛЖ, г/ м2 127,4 ±2,14 129,9 + 5,84 271,9 + 2,5 146,9 ±2,6

КДО, мл 127,92 + 0,98 121,01 +2,5 138,2 ±9,45 139,4 ±2 7

КСО, мл 46 91 ±0 98 46,3 ± 1,9 56,9 ±3,13 59,5 ± 1,3

ФВ, % 63,32 ± 1,0 61,7 + 0,9 58,85 + 3,26 57,6 ± 1,5

%AS, % 33,5 ±0,8 32,8 ±0,7 35 82 ± 2,10 31,3 ±0,6

Е ЛЖ м/с 0,86 ± 0,02 0 66 ± 0,03 0,61 ±0,01 0,59 ±0 01

Е/А ЛЖ 1,28 ±0,04 0 97 ± 0,07 0,87 ± 0,02 0,86 ± 0,02

1VRT ЛЖ, мс 81,3 ± 1,7 9,9 ± 1,2 102,95 ±4,94 100,7 + 1,2

А ПЖ, м/с 0,55 ± 0,03 0,61 ± 0 02 0,55 ± 0,03 0,47 ± 0,02

Е/А ПЖ 1,25 ±0,03 0,88 ± 0,02 1 06 ± 0,03 1,13 + 0,04

DT ПЖ, мс 176,7 ±4,3 220,1 ±5,7 206 ± 13,0 219,6 ±4,3

1VRT ПЖ, мс 81,0 ± 1,8 9,4 ± 1,2 89,5 ± 1,6 107,9 ±3,1

AT ПЖ, мс 144,1 +2,3 136,9 ±2,1 140,5 ±2,6 122,1 ±2,1

ET ПЖ, мс 334,1 +3,7 354,0 ± 4,7 335,1 ±3,9 340,2 ±2,7

АТ/ЕТ 0,43 + 0,003 0,39 ± 0,004 0,42 ± 0 004 0,359 ±0,003

Примечание различие показателей статистически достоверны (р<0,05)

Соответственно изменению размеров ЛЖ наблюдалось увеличение его объемов (КДО КСО) в ipynnax пациентов с артериальной гипертензией При оценке состояния стенок основных сердечных камер отмечалось увеличение толщины МЖП во всех трех группах исследуемых больных в сравнении с контролем (р<0 05) При этом толщина задней сгепки левого желудочка существенно не различалась ни в одной из обследованных групп При оценке ММЛЖ и И ММЛЖ наблюдалось увеличение средних значений этих показателей (на 4 75%) в группе больных АГ и ipynne больных ХОБЛ с АГ

В группах больных ХОЬЛ без АГ и ХОБЛ с АГ отмечалось увеличение 1СПЖ и Д11Ж по сравнению с группами больных АГ и контроля При оценке показателей сократмости миокарда выявлено достоверное снижение ФВ и %AS (на 9,7% и 7 09% соответственно) по сравнению с больными ХОБЛ и контролем

Таким образом, по результатам зхокардио1рафического исследования можно констатирован^ что у больных ХОБЛ АГ и ХОБЛ с АГ наблюдались процессы ремоделирования ЛЖ и ПЖ У бозьных ХОБЛ отмечались признаки гипертрофии ПЖ и увеличение его размеров У больных AI наблюдались увеличение левых отделов сердца повышение ММЛЖ а |акже HtKoiopoe снижение показателей сократимости ЛЖ В группе больных ХОБЛ с присоединившейся АГ о!мечалось наиболее выраженное увеличение размеров и толщины сгенок ЛЖ и ПЖ увеличение ММЛЖ и снижение насосной функции ЛЖ

При изучении основных параметров потока в выносящем тракте правого желудочка у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ и больных ХОБЛ без кардиальной патологии наблюдались однонаправленные изменения параметров поiока в выносящем тракте правого желудочка уменьшение AT возрастание ET и уменьшение отношения АТ/ЕТ, что является характерным признаком легочной гипертензии

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь отношения АТ/ЕТ с такими показателями как СрДЛА, ДПЖ, ТСПЖ, ОФВ1 (табл 10)

Таблица 10

Корреляционная взаимосвязь отношении времени ускорения к времени выброса _правого желудочка с некоторыми показателями обследования__

Показатель 1 СДЛА ДПЖ ТСПЖ ОФВ1

AT/ET 1 1=0,68 т=0,43 г=0,43 г=0,44

г - коэффициент корреляции Пирсона

По отношению АТ/ЕТ нами проведен расчет среднего давления в легочной артерии Из таблицы 9 видно, что у всех исследуемых групп больных отмечалось достоверное повышение СрДЛА по отношению к группе контроля, где оно составляло 14 В ± 042 мм рт ст Наиболее значительное повышение СрДЛА отмечалось в группах больных ХОБЛ (20 74 ± 0,57 мм рг ст ) и ХОБЛ с присоединившейся АГ (25,9 ±0 81 мм рт ст ), где средние значения были достоверно выше по отношению к группе больных АГ (16,58 ± 0 56 мм рт ст) Для изучения наличия и степени выраженности легочной гипертензии пациентам обследованных групп проведен расчет СДЛА Результаты нашего исследования показали, что у больных всех трех групп наблюдалось достоверное повышение СДЛА по отношению к группе контроля (р<0,05) Причем наиболее выраженное повышение СДЛА отмечалось в группах больных ХОБЛ и больных ХОБЛ с АГ Таким образом, у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ с АГ наблюдалось увеличение СрДЛА и СДЛА, при этом наиболее выраженное увеличение данных показателей выявлено у лиц с сочетанной кардиореспираторной патологией

По результатам проведенного эхокардиографического исследования можно констатировать что наиболее выраженные изменения структуры и фунции правых и левых отделов сердца а также более значимая легочная гипертензия отмечались в группе больных ХОБЛ с присоединившейся АГ В нашем исследовании показана взаимосвязь нарушений структуры и функции желудочков сердца с уровнем легочной гипертензии и выраженностью бронхообструкции

По мнению ряда авюров, уже на ранних стадиях заболевания ХОБЛ возникают нарушения сократительной функции миокарда которым предшествуют нарушения функции внешнего дыхания Выявленные в нашей работе нарушения диастолической функции миокарда на фоне ухудшения функции внешнего дыхания могут лежать в основе развития артериальной гипертешии, которая является основным среди сочетающихся с ХОБЛ заболеваний

В результате проведенных спирографических исследований выявлено, что у бочьных АГ отмечалось лишь некоторое снижение показателя ЖЬЛ в целом не выходившее за пределы нормы при нормальных значениях прочих показа гелей Значимые нарушения вентиляционной функции легких отмечались у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ с присоединившейся АГ причем не быта достоверных различий в значениях показателей спирографии между данными группами В данных группах по сравнению с контролем и больными АГ отмечалось выраженное снижение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость таких как ФЖЕЛ ОФВ| ОФВ1/ФЖЕЛ (Табз 11)

I аблица 11

Показатели функции внешнего дыхании у больных обследованных I руин

(в % от должных величин)

Показатель Контроль Больные АГ Больные ХОБЛ Больные ХОБЛ и АГ

ФЖЕЛ 94,3+1,3 89,5±1 9 66,8+2,1 * 65 6+2 *

ОФВ, 92,8±1,4 89,1 ±1,8 60,4±2,4* 58,7±2,2*

ОФВ1 /ФЖЕЛ 78,8±1,0 79,1+1,1 70,9±1,4* 68,9±1,4*

ПВС 91,6±1,7 87,9±1,8 59,0±2,1* 58,7±2,2*

МОС-25 91,0±1,9 88,1+1,7 49,6+2,6* 48,6+2,4*

МОС-50 92,2+1,8 87,1 + 1,9 46,6±2,7* 46 2±2 2*

МОС-75 91,8±1,8 87,8+1,8 51,8±2,8* 50,1+2,3*

СОС25/75 91,4+1,6 87,7±2,0 52,5±2,6* 51,4+2 3*

ЖЕЛ 95,3±1,4 89,9±1,2 72,0+1,8* 68,9+1 8*

Примечание * - р<0,05

В изученных группах больных ХОБЛ и ХОБЛ с присоединившейся АГ были резко снижены пиковая и максимальные объемные скоросш выдоха (ПОС МОС25, МОС50, МОС75) Снижение МОС25, МОС50, МОС75 свидетельствовало об обструкции как центральных так и периферических дыхательных путей Необходимо отметить что значения этих показателей у больных ХОБЛ и ХОБЛ с присоединившейся АГ между собой не различались

Таким образом в группах больных ХОБЛ и ХОБЛ с присоединившейся АГ при сравнении с контролем и больными АГ отмечались нарушения вентиляционной функции легких преимущественно обструктивного типа Отмечалось также снижение ЖЕЛ которое частично может быть обусловлено рестриктивными процессами в легких

Поскольку из всех представленных показателей ФВД наиболее информативным и адекватным в плане оценки тяжести ХОБЛ является ОФВ] , нами была исследована корреляционная взаимосвязь данного показателя с различными параметрами обследования (табл 12)

Таблица 12

Корреляционная связь ОФВ, с некоюрыми гемодинлмичсскими пок.мающми

исследования

Показатель СДЛА СрДЛА ТСПЖ E/A ПЖ DT ПЖ I IVRT ПЖ

ОФВ, -0,52 -0,41 -0,54 0,48 -0,39 1 -0 40

Примечание коэффициент корреляции между показателями статистически значим (р<0 05)

При проведении корреляционною анализа установлены взаимосвязи в общей группе пациентов с ХОБЛ между ОФВ| и отношением E/A правого желудочка, средним и систолическим давлениями в легочной артерии (р<0 05) У больных ХОБЛ страдающих артериальной (ипертензией выявлена взаимосвязь между ОФВ| и ГС11Ж между остальными гемодинамическими параметрами достоверных связей не выявлено

Таким образом выявлена корреляционная взаимосвязь степени обструкции бронхов с морфометрическими показателями ПЖ и уровнями давления в малом круге кровообращения

По результатам проведенного нами исследования артериальная гипертензия выявлена у 120 (63,49%) пациентов с ХОБЛ При сопоставлении больных ХОБЛ с наличием и отсутствием артериальной гипертензии отмечено, что пациенты с АГ были несколько старше (р<0 01), имели больший индекс массы тела (ИМТ) (р<0 05) по сравнению с больными без АГ В отличие от пациентов с эссенциалыюй артериальной гипертензией для больных ХОБЛ и артериальной гипертонией не характерна наследственная отягощенность У пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией снижение ОФВ|<60% выявлено в 71,2% случаях, а без i ипертонии — в 36,4% (р<0 05) Таким образом, у пациентов с ХОБЛ фактором риска развития артериальной гипертензии является выраженная бронхообструкция (снижение ОФВ| менее 60%) Это позволяет считать наличие ХОБЛ фактором риска развития артериальной гипертензии в популяции

Согласно цели исследования больные ХОБЛ с присоединившейся АГ были разделены на 2 группы Рандомизация проводилась методом пронумерованных заклеенных непрозрачных конвертов

Пациенты 1 группы - 60 человек, из них 24 мужчины и 36 женщин, получали базисную терапию ХОБЛ, а в качестве гипотензивных препаратов у них применялись антагонисты кальция -амлодипин (препарат «Капчек» фирмы «Ипка Лабораториз Лимитед», Индия) в дозе 5 мг в сутки Затем дозу препарата корригировали но она не превышала 10 мг в сутки

Пациентам 2 группы (60 человек, из них 18 мужчин и 42 женщины) на фоне аналогичной базисной терапии ХОБЛ был назначен ингибитор АПФ - эналаприл (фирмы «ЯКА-80» г Радовиш Р Македония) в дозе 10 мг в сутки, при последующей коррекции доза препарата не превышала 20 мг в сутки

С целью контроля и объективизации различий между традиционной фармакотерапией и комплекса медикаментозной и немедикаментозной терапии в проспективном 12-месячном наблюдении каждая группа через 4 недели была разделена на 2 подгруппы (А и Б), в одной из которых пациенты дополнительно к медикаментозной терапии выполняли ЛФК на основе динамических циклических нагрузок и приемов мышечной релаксации

До лечения у пациентов с ХОБЛ с присоединившейся АГ, включенных в исследование статистически значимых различий показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики не наблюдалось На фоне лечения в группах I и 11 выявлены однонаправленные изменения морфометрических и объемных показателей левого желудочка (табл 13) Так в обеих группах обследованных пациентов отмечалось уменьшение размеров ЛП, ТМЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ, КСО, КДО ЛЖ, а также увеличение ФВ и %DS (р<0 05)

Таблица 13

Сравнительная оценка эхо- и допплеркардногрлфнческих показателей в пациетов с ХОБЛ с присоединившейся АГ на фоне комплексного лечения

ЭхоКГ показатели Группа I Группа 11

До лечени После лечения После лечения с ЛФК До лечения После лечения После лечениия с ЛФК

ЛП, см 3,96±0,0 3 83±0 03 3,82±0,03* 3 97±0 04 3 82±0 03* 3,80±0,0

ТМЖП см 1 22±00 1 19±0 02 1 18±0.02 1 23±0 02 1 18±0 02 1 18±0

ДПЖ см 2 66±0 0 2 45±0 05 2 44±0 05* 2 65±0 06 2 49±0 06 2 47±0

ТСПЖ, см 0,5 8±0 0 0 54±0 02 0,53±0,02 0,59±0,02 0,52±0,02 0,51±0,

КДО, мл 139,6±4, 138,4±4,0 138,2±4,0 139,2±5,8 129,6±4,9 129,5±

КСО, мл 59,1±3 7 57,7±3 4 55,1±3,4 60 2±2 5 52,7±2,3 51 1±2

ФВ, % 57,4±0,6 59,9±0,7* 60,0±0 7* 57,8±0,7 59,8±0,8* 60,4±0

ОБ, % 31,1±1,2 31,4± 1 3 32,4±1,3 31,2±1 2 32,3±1,2 34,3±1,

СрДЛА,мм рт ст 23,3±0 6 19,3±0,63 18,1 ±0,61 23,6±0 59 21,4±0,64А 20,3±0,

СДЛА, мм рт ст 37,5±0,5 24,8±0,65 24,6±0,63 37,7±0,5 28,2±0,66 л 27,1±0,

Примечание различие показателей статистически достоверны (р<0,05)

* - р<0,05 (сравнение показателей до и после лечения проведено по парному критерию С Стьюдента), А - р<0,05 (сравнение показателей между группами 1 и 11 проведено по критерию I Стьюдснта)

В результате терапии амлодипином в течение I года отмечалось статистически значимое уменьшение диаметра правого желудочка (на 11% по сравнению с исходными данными), что косвенно свидетельствовало об уменьшении объемной перегрузки правого желудочка (ПЖ) и снижении давления в его полости Важно, что на фоне лечения амлодипином отмечено снижение СрДЛА на 17,3% и СДЛА на 34,2% по сравнению с исходными значениями

Под влиянием терапии эналаприлом статически значимо уменьшались размеры левого предсердия Выявлены снижение КДО и КСО и улучшение показателей сократимости левого желудочка, таких как ФВ (р<0,05) Отмечалось статистически значимое снижение СДЛА (на 25,6%) и СрДЛА (на 9,5%)

При сравнительной оценке действия амлодипина и эналаприла на давление в легочной артерии установлено более выраженное влияние амлодипина на давление в легочной артерии (р<0 05)

Также в нашей работе мы провели сравнительную характеристику показателей функции внешнего дыхания до и после лечения амлодипином и эналаприлом у больных ХОБЛ с присоединившейся артериальной гипертензией (табл 14)

Таблица 14

Показатели функции внешнего дыхания в двух группах пациентов, принимающих амлодипнн и эналаприл

Показатель Группа 1 Группа 11

До После После До После После

Лечения Лечения лечения с лечения лечения Лечения

(п=20) ЛФК (п-20) (п=20) с ЛФК (п=20)

ФЖЕЛ, % 63,2±1,1 68,2±1,1* 71,9±1,1 * 63,1 + 1,8 64 7+1 4 68,1+1 7

ОФВ,,% 57 1±3,5 65 4±3,2* 67 7+3 3* 57 2±3,4 61,4+3,6 63,2+3,5*

ОФВ|/ФЖЕЛ,% 70,8+2,4 74,3±2 6* 78 6±2 5* 70,9+2,4 72,1+2 2 74 9+2 4*

МОС2, 44,73=4,9 54,8+5,1 62 2+5,1 42,1 ±4,8 50,2+5 3 54,1±4,9

мое» 40,3+3,5 52,9+3 8 54,9±3 8 40,2+4,4 47 3+4,6 49,9+4,5

МОС7! 48,8+4,3 56,9+4,5 58,9+4 5 49,1+4,5 48,4+4 8 49 9+4 3

Примечание * — р<0,05

У всех больных, принимавших амлодипин, выявлено статистически значимое увеличение большинства показателей ФВД Важно отметить, что данный препарат благоприятно Действовал на нарушения функции дыхания и мало влиял на неизмененные показатели ФВД Наиболее выраженная динамика отмечалась среди показателей характеризующих бронхиальную проходимость на уровне сегментарных и мелких бронхов (МОС50 и МОС75), что позволило сделать вывод о бронходилатирующем эффекте амлодипина с преимущественным влиянием на мелкие бронхи

При терапии эналаприлом достоверных изменений показателей ФВД не было зарегистрировано, однако отмечалась тенденция к некоторому ухудшению бронхиальной проходимости, что является крайне нежелательным эффектом при ХОБЛ, где среднегодовое снижение ОФВ1 и так превышает физиологическую редукцию

Резюмируя полученные результаты, необходимо отметить выраженный гипотензивный эффект амлодипина и эналаприла В результате лечения амлодипином и эналоприлом у больных ХОБЛ с присоединившейся АГ отмечалось улучшение показателей внутрисердечнои гемодинамики и снижение давления в легочной артерии

Лечение как эналаприлом, так и амлодипином, оказало положительное влияние на уровень качества жизни больных ХОБЛ и сопутствующей АГ Однако более выраженное положительное влияние на различные аспекты жизни пациентов было отмечено на фоне комплексное лечение с применением ЛФК

В обеих подгруппах исследования, в которых применяли комплексное лечение с использованием ЛФК, отмечалось достоверное выраженное уменьшение клинической симптоматики заболеваний Отмечалось уменьшение одышки и кашля в период ремиссии ХОБЛ, а также снижение числа обострений ХОБЛ Применение физических упражнений оказало дополнительное положительное воздействие на самочувствие больных уменьшились раздражительность головные боли, головокружение, бессонница, повысилась трудоспособность, улучшилось настроение эмоциональный настрой на выздоровление Во всех подгруппах больных уровень артериального давления (АД) на фоне терапии не превышал 140/90 мм рт ст

По данным анкетирования (опросник «Эскиз») для больных ХОБЛ с сопутствующей АГ характерно выраженное снижение качества жизни средний уровень удовлетворенности различными аспектами жизни составлял 44,1% Этот показатель нельзя считать удовлетворительным, так как нижней границей принято считать не менее 60,0% После проведения лечения в группах I и И указанный параметр достиг 51,9% на фоне приема эналаприла, 55,4% после лечения амлодипином 62,8% на фоне комплексного лечения с

применением эналаприла и ЛФК, 66.2% в группе с использованием амлолипина и ЛФК (рис. 1). (р<0.05).

Рисунок 1.

Роза качества

с ХОБЛ и; ;.о лечения амлодипииом

Удовлетворенность различными аспектами жизни согласно уровня личных приоритетов у пациентов с ХОБЛ и АГ

Роза качества жизни пациентов с ХОБЛ и АГ после комплексного лечения

Условия проживания

Работа

Духовные потребности

Общение с друзьями

Материальный достаток

Жилищные условия

Семья

Душевный покой

Питание

Сексуальная жизнь

Развлечение, отдых

Соц и а ль на я защита П о ложен ие в обществе

Здоровье

Необходимо отметить, что положительное влияние на большинство аспектов жизни наших пациентов в одинаковой степени оказало лечение как жалаприлом, так и амлодипином В группах с применением ЛФК отмечалось выраженное улучшение качества жизни: психологического статуса, работоспособности, самочувствия.

Таким образом, путем выявления клинико-анатомических параллелей установлено, что при развитии морфологических эквивалентов ХОБЛ в легких верифицируются изменения гемодинамики, которые влекут за собой модификацию структуры малого круга кровообращения, что в конечном итоге приводит либо к развитию легочного сердца, либо артериальной гипертензии. Этому способствует быстрая перикалибровка сосудов малого круга кровообращения, которые в свою очередь, уже будучи измененными, ведут к гемодинамическим нарушениям, наблюдаемым при артериальной гипертензии, что в конечном итоге ведет к развитию стойкой артериальной гипертензии, имеющей свое отражение также и в морфологических эквивалентах почек, что показано в нашей работе. Исходя из этих предпосылок, клинически мы предприняли поиск скринингового дифференциального признака основного заболевания (ХОБЛ), которое указывало на развитие артериальной гипертензии или определенный ее уровень, пока еще не имеющей клинической манифестации (нестойкие и периодические повышения артериального давления). Исходя из корреляционных отношений показателей гемодинамики и функции внешне!« дыхания, таким признаком оказался объем форсированного выдоха за первую секунду. При снижении этого показателя ниже 60 %, больной подлежит углубленному исследованию на предмет выявления артериальной гипертензии, с последующим наблюдением и при клинических показаниях началом лечения.

Учитывая деструктивные процессы в кальцийсодержащей структуре легкого (бронхиальный хрящ), а также ремоделирование сосудов малого круга кровообращения, мы сочли наиболее

целесообразным избрать среди антигипертензивных средств антагонист медленных кальциевых каналов - амлодипин Использование его в комплексе с лечебной физкультурой позволило получить в условия первичного звена обнадеживающие результаты - отсутствие неблагоприятного действия на бронхо-легочную систему и улучшение показателей качества жизни, что способствует положи 1ельному отношению пациента к лечению ко трос в конечном итоге является длительным, поддерживающим

ВЫВОДЫ

1 В большинстве наблюдений при наличии признаков хронической обструктивной болезни легких имеются первичные морфологические эквиваленты артериальной гипертензии (эксцентрическая гипертрофия миокарда по левожелудочковому типу, артериолосклеротический нефросклероз)

2 Сочетанное течение хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии ведет к модификации сосудов малого круга кровообращения и развитию легочной гипертензии которая патогенетически связана с обеими нозологическими формами

3 Наличие патогенетических связей при формировании между хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией в модификации сосудов малого круга кровообращения требует постоянного скрининга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на предмет выявления артериальной гипертензии

4 Показатель спирографии - объем форсированного выдоха за первую секунду менее 60% от должного является эквивалентом ремоделирования миокарда правого и левого желудочков аналогичным таковому при артериальной гипертензии Это диктует необходимость включения таких пациентов с хронической обструктивной болезни легких в группу риска по развитию артериальной гипертензии

5 У больных хронической обструктивной болезнью легких с присоединившейся артериальной гипертензией в качестве гипотензивных средств предпочтительней использовать препараты из группы антагонисты медленных кальциевых каналов (амлодипин),

6 Комплексное лечение с применением лечебной физкультуры независимо от применяемого препарата привело к улучшению большинства показателей функции внешнего дыхания, что сочеталось с позитивными изменениями субъективных данных, фракции выброса, уровнем давления в малом круге кровообращения

7 Комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при сочетании хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии, включающий в себя амлодипин и лечебную физкультуру, является максимально адекватным в аспекте качества жизни пациентов и предпочтительным по сравнению с эналаприлом в первичном звене здравоохранения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В первичном звене у больных ХОБЛ следует один раз в три месяца проводить спирографию с расчетом объема форсированного выдоха за первую секунду

2 При снижении ОФВ1 менее 60% от должного следует проводить клиническое обследование, включающее в себя эхо- и допплеркардиографию, для выявления начальных признаков артериальной гипертензии

3 С целью медикаментозной коррекции артериальной гипертензии у больных ХОБЛ следует использовать препараты группы антагонисты медленных кальциевых каналов (амлодипин) как наиболее предпочтительные и патогенетически обоснованные

4 В комплексной программе лечения следует использовать лечебную физкультуру в виде циклических изометрических упражнений с постоянным контролем артериального давления и функции внешнего дыхания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Клинико-функциональные особенности центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких с системной артериальной гипертензией на фоне лечения антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / Г И Нечаева И А Викторова В В Голошубина, В Л Бельченко //Омский научный вестник - март 2005 -№1 -С 194-197

2 Комплексное лечение с применением лечебной физкультуры у пациентов с артериальной гипертензией и обструктивной болезнью легких / И А Викторова, В В Голошубина // Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры физиотерапии и курортологии Материалы пятой международной научной конференции студентов и молодых ученых Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов №2 (19) 2006 -21 апреля 2006 - Москва - С 10

3 Эходопплеркардиографические изменения центральной гемодинамики у пациентов с хронической обструктивпои болезнью легких и артериальной гипертензией на фоне лечения антагонистами кальция и ингибиюрами ангиотензинпревращающего фермента/ Г И Нечаева, И А Викторова, В В Голошубина // XV Всемирный Конгресс Международного Кардиологического Доилеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практическои конференцией но сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции 24-26 мая - Тюмень -С 103

4 Комплексное лечение больных с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей артериальной гипертензией/Г И Нечаева, И А Викторова, В В Голошубина // Омский научный вестник № 3 (37) май-июнь, 2006 - С 9-13

5 Лечебная физкультура в комплексной терапии больных с хронической обструктивной болезнью легких при сопутствующей артериальной гипертензии/ Г И Нечаева, И А Викторова, В В Голошубина // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины в терапевтической практике» 8 июня, i Омск, - С 58-64

6 Клинико-функциональные особенности кардиогемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией/ В В Голошубина // Сборник научных статей межрегиональной конференции, посвященной 75-летию педиатрического факультета ОмГМА 18 октября 2006 - С 20-24

7 Лечебная физкультура в комплекной терапии больных с кардиореспираторной патологией/ И А Викторова, В В Голошубина // Актуальные вопросы спортивной медицины лечебной физической культуры физиотерапии и курортологии Материалы шестой международной научной конференции студентов и молодых ученых Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов №2 (22) 2006 - 20 апреля 2007 - Москва - С 11

8 Изменение кардиогемодинамики у пациентов с артерильной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких/ И А Викторова, В В Голошубина // Профилактика и укрепление здоровья №4 2007 - С 16-20

На правах рукописи

ГОЛОН1> [>1111А Виктория Владимировна

АРТЕРИАЛЬНАЯ I ИИЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБ( ТРУКТИВНОЙ БОЛЕ ШЬЮ ЛЕГКИХ КЛИНИКО-АНМОМИЧЕС КИЕ

ПАРАЛЛЕЛИ,

ПРИНЦИПЫ ПРОГРАММНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14 0*0 05 - внутренние болезни 14 00 15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2007 г

Лицензия ЛР №020845

Подписано в печать 15 11 2007г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г Омск, ул. Ленина, 12, тел 23-05-98

Актуальность проблемы. Среди пациентов первичного звена Российского здравоохранения широко представлены больные с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких (ХОБЛ), не менее часто встречаются и больные артериальной гипертензией (АГ). У определенной части больных регистрируется сочетанная патология. Частота артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [1,8,17,36-41].

Патогенетическая связь этих заболеваний определяется заинтересованностью малого круга кровообращения с формированием в конечном итоге легочной гипертензии и гипертрофии сердца, а в последующем - комплекса патологических процессов, соответствующих тотальной легочно-сердечной недостаточности. При этом патоморфология ранних стадий патологии бронхо-легочной системы и сосудов малого круга кровообращения, как на уровне трупной статики, так и динамики патологических процессов практически не описана. Это связано с крайней редкостью биопсийного исследования легких в ранних стадиях ХОБЛ и отсутствием наблюдений начальных фаз: патологии, сосудов малого круга у этих больных. Важность этого вопроса: связана с необходимостью прогнозирования развития патологического процесса: в направлении формирования артериальной гипертензией или в, сторону развития ХОБЛ и ее осложнений. На сегодняшний день диагностические возможности чаще.всего ограничиваются либо стадией-, развернутой клинической картины; болезни, либо терминальным периодом заболевания.

Попытка активного лекарственного воздействия на одно заболевание во многих случаях сопряжена с угрозой развития ятрогенного обострения соче-танного заболевания [46,47]. Так, некоторые препараты, снижающие артериальное давление могут вызывать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ — усиливать кашель, ухудшать бронхиальную проходимость. Что требует заменять препарат уже на фоне развившейся ятрогенной патологии. Использование нелекарственных факторов для повышения эффективности лечения больных АГ является перспективным направлением продолжающегося поиска новых гипотензивных средств [26,54,112]. Уровень качества жизни может быть использован как интегральный показатель при сравнении достоинств различных методов лечения и при определении оптимальных лечебных программ [73,95-98].

Наиболее трудную задачу составляет на сегодняшний день ранняя диагностика АГ у больных ХОБЛ. Чрезвычайно широкая субъективная и объективная симптоматика ХОБЛ, стушевывает симптоматику артериальной ги-пертензии, что влечет за собой позднюю диагностику заболевания и, соответственно, несвоевременное лечение. Решением этой проблемы может быть скрининговое обследование больных ХОБЛ на уровне первичного звена здравоохранения с целью раннего выявления сопутствующей АГ. Однако на сегодняшний день не определены соответствующие маркерные показатели, не разработаны скрининговые диагностические методы.

Цель работы: разработка методов ранней диагностики артериальной ги-пертензии у больных с ХОБЛ для проведения раннего и дифференцированного лечения в первичном звене здравоохранения.

Задачи:

1. Выявить морфологические эквиваленты артериальной гипертензии у лиц с ранними фазами ХОБЛ.

2. Проанализировать диагностические критерии ХОБЛ, для определения параметра скринингового выявления начальных этапов формирования артериальной гипертензии.

3. Разработать методику прогнозирования динамики течения сочетания ХОБЛ и артериальной гипертензии в аспекте программного лечения в первичном звене здравоохранения.

4. Разработать методику комплексного лечения больных с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии в аспекте профилактики прогрессирова-ния заболеваний.

5. Разработать методические принципы и алгоритмы ведения больных артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ в первичном звене здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые на основании исследования ранних стадий ХОБЛ и АГ установлены особенности перекалибровки сосудов малого круга при относительно сохранных структурах бронхиального дерева. Выявлены параллели между патологией бронхов на ранних стадиях ХОБЛ с присоединением АГ на уровне 1-2 стадий болезни с особенностями геометрии, массы сердца, морфологии миокарда. Установлена параллельность развития патологических изменений в сердце с патологией легких в виде ХОБЛ. Выявлено уменьшение объема бронхиального хряща при развитии ХОБЛ и сопровождающего ее пневмосклероза, в том числе и перибронхиального. Выявленные структурно-функциональные особенности патологии легких позволили предложить показатель (объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1)) в качестве скринингового маркера, определяющего необходимость углубленного обследования пациента для-ранней диагностики артериальной гипертензии. Предложена методика ведения этой категории больных в первичном звене здравоохранения.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования являются основой для внедрения на уровне первичного звена здравоохранения скриннингового маркера «ОФВ1» для ранней диагностики формирующейся артериальной гипертензии у больных ХОБЛ. Это позволяет оптимизировать тактику комплексных программ курации пациентов указанной группы с целью профилактики прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни пациентов. Использование в первичном звене здравоохранения доступного и физически несложного для пациентов с ХОБЛ исследования позволяет выявить группу больных с высоким риском формирования АГ, требующих более углубленного исследования состояния сердечно-сосудистой системы, а также составления программ индивидуального комплексного лечения и профилактики.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале по списку ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XV Всемирном Конгрессе Международного Допплеровского Общества совместно с Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхро-низирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, (Тюмень, май 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины в терапевтической практике», (Омск, июнь 2006), на межрегиональной конференции, посвященной 75-летию педиатрического факультета ОмГМА, (Омск, октябрь 2006), а так же на совместном заседании сотрудников кафедр ПДО ОмГМА и кафедры судебной медицины.

Положения, выносимые на защиту:

1. При развитии хронической обструктивной болезни легких формирующееся ремоделирование сосудов малого круга кровообращения уже в ранних стадиях развития ведет к изменению внутрисердечного кровотока, морфометриче-ских характеристик камер сердца, что соответствует морфологическим изменениям при артериальной гипертензии, сопровождающейся артериолосклеро-тическим нефросклерозом. При этом у части больных ХОБЛ происходит раннее и быстрое изменение камер сердца, эквивалентное хронической недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.

2. Скриннинговым методом для ранней диагностики скрытой артериальной гипертензии при ХОБЛ является показатель спирографии - объем форсированного выдоха за первую секунду, отражающий степень бронхиальной обструкции, которая косвенно характеризует степень гипоксии/гиперкапнии, гипоксической вазоконстрикции, являющейся пусковым механизмом пульмо-генной артериальной гипертензии.

3. Лечение АГ у больных ХОБЛ с использованием в качестве гипотензивного препарата антагониста медленных кальциевых каналов амлодипина является патогенетически обоснованным и дает положительный эффект. При использовании в комплексном лечении немедикаментозных методов - лечебной физкультуры этот положительный эффект усиливается, как через улучшение объективных показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, так и через улучшение показателей качества жизни. Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр терапевтического профиля ОмГМА, а так же семейной медицины ПДО, патологической анатомии, судебной медицины и используются в лекционном курсе соответствующих кафедр. Рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ и АГ внедрены в учреждениях, имеющих первичное звено в г. Омске и Омской области.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 22 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования1 трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 214 источника, из которых 88 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В большинстве наблюдений при наличии признаков хронической об-структивной болезни легких имеются первичные морфологические эквиваленты артериальной гипертензии (эксцентрическая гипертрофия миокарда по левожелудочковому типу, артериолосклеротический неф-росклероз).

2. Сочетанное течение хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии ведет к модификации сосудов малого круга кровообращения и развитию легочной гипертензии, которая патогенетически связана с обеими нозологическими формами.

3. Наличие патогенетических связей при формировании между хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией в модификации сосудов малого круга кровообращения требует постоянного скрининга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на предмет выявления артериальной гипертензии.

4. Показатель спирографии — объем форсированного выдоха за первую секунду менее 60% от должного является эквивалентом ремоделирования миокарда правого и левого желудочков аналогичным таковомулри артериальной гипертензии. Это диктует необходимость включения таких пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в группу риска по развитию артериальной гипертензии.

5. У больных хронической обструктивной болезнью легких с присоединившейся артериальной гипертензией в качестве гипотензивных средств предпочтительнее использовать препараты из группы антагонисты медленных кальциевых каналов (амлодипин),

6. Комплексное лечение с применением лечебной физкультуры независимо от применяемого препарата привело к улучшению большинства показателей функции внешнего дыхания, что сочеталось с позитивными изменениями субъективных данных, фракции выброса, уровнем давления в малом круге кровообращения.

7. Комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при сочетании хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии, включающий в себя амлодипин и лечебную физкультуру, является максимально адекватным в аспекте качества жизни пациентов и предпочтительным по сравнению с эналаприлом в первичном звене здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В первичном звене у больных ХОБЛ следует один раз в три месяца проводить спирографию с расчетом объема форсированного выдоха за первую секунду.

При снижении ОФВ1 менее 60% от должного следует проводить клиническое обследование, включающее в себя эхо- и допплеркардиографию, для выявления начальных признаков артериальной гипертензии. С целью медикаментозной коррекции артериальной гипертензии у больных ХОБЛ следует использовать препараты группы антагонисты медленных кальциевых каналов (амлодипин) как наиболее предпочтительные и патогенетически обоснованные.

В комплексной программе лечения следует использовать лечебную физкультуру в виде циклических изометрических упражнений с постоянным контролем артериального давления и функции внешнего дыхания

120