Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертензия у беременных: кардиоренальный континуум и оценка эффективности терапии

На правах рукописи

003490 151

ГАЙСИН Ильшат Равилевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2009

003490151

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» (ГОУ ВПО ИГМА)

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Лев Александрович Лещинский

доктор медицинских наук профессор Николай Иванович Максимов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Аркадий Николаевич Андреев доктор медицинских наук профессор Виктор Васильевич Трусов доктор медицинских наук профессор Борис Евгеньевич Гребенкин

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «29» декабря 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» (614000, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера (614000, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

Автореферат разослан ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований тендерных особенностей развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) привела к признанию все более значимого повышения их риска у женщин [Терещенко С.Н. и др., 2005; Глезер М.Г., 2006; Wexler L, 1999; Mosca L. et al., 2007]. В России в сравнительно молодом возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин и 36,0% мужчин [Оганов Р.Г., МасленниковаГ.Л., 2007]. У женщинотмечаетсябольшая,чемумужчин, частота таких факторов риска (ФР) ССЗ, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, гипертриглицеридемия, гиподинамия, тревога, депрессия [КобалаваЖ.Д.идр.,2004;ИзможероваН.В.идр.,2006;КуимовА.Д., 2006; Ткачева О.Н. и др., 2006; Чазова И.Е. и др., 2006; Шальнова С.А. и др., 2006; Чазов Е.И. и др., 2007; Moska L. et al., 2007]. Помимо этого, существует целый ряд факторов, присущих (благодаря репродуктивному статусу) исключительно женскому полу: оральная контрацепция, гестационная АГ, ге-стоз, преэклампсия, эклампсия, заместительная гормональная терапия в пе-рименопаузальном периоде [Шехтман М.М., 1999; Андреев А.Н. и др., 2003; Шалина Р.И., 2007; SattarN., Greer I.A., 2002; Duley L., 2003; Curtis K.M. etal., 2006; Stramba-Badiale M. et al., 2006]. Сама беременность, вследствие характерных гемодинамических, метаболических и эмоциональных изменений, является мощным стрессорным фактором для организма даже практически здоровых женщин [Шифман Е.М, 2002; Серов В.Н, 2006; Williams D, 2003].

ССЗ у беременных женщин являются одним из важнейших клинически значимых видов хронической экстрагенитальной патологии [Елисеев О.М., 1994; Медведь В.И., 2007; Siu S.C. et al., 1997; Thorne S.A., 2004]. Болезни сердца и сосудов встречаются у 10-32% беременных, и их частота неуклонно возрастает [Фролова О.Г. и др., 2005; Баранова Е.И., 2006; Савельева Г.М., 2006; Шехтман М.М., 2008; Стрюк Р.И. и др., 2009]. Летальность беременных, рожениц и родильниц от ССЗ составляет 0,2-2,5% [Елисеев О.М., 1994], однако удельный вес этой причины материнской смертности в развитых странах мира остается высоким (до 15-20%) и также растет [Кулаков В.И. и др., 2004; Радзинский В.Е., Гордеев А.Н., 2007]. В недавнем прошлом из общего числа женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний, по причине различных ССЗ погибали 22-33,4% [Ариас Ф., 1989; Елисеев О.М., 1994]. В настоящее время, благодаря значительному прогрессу медицинской науки, вопросы сохранения и сопровождения беременности у женщин со сложной кардиальной патологией, в том числе после реконструктивных операций, все чаще становятся актуальными в клинической практике [Затикян Е.П., 2004; Стрюк Р.И. и др., 2009; Deanfield J. et al., 2003; Oakley С. et al, 2003]. Суще-

ственно расширились показания для возможности вынашивания беременности у женщин, которым ранее не разрешалось иметь детей [Шехтман М.М., 2008; Vahanian A. et al., 2007].

Во многих странах специфика данной проблемы обусловила необходимость создания специализированных клиник и отделений (в больницах или родовспомогательных учреждениях) для централизованного наблюдения, лечения и родоразрешения беременных, страдающих ССЗ, а также для концентрации врачебного опыта ведения данных больных [Deanfield J. et al., 2003; Oakley С. et al., 2003]. Разделенная ответственность (или англоязычное понятие "shared care") в создании оптимальных медицинских условий для осуществления больной ССЗ женщиной функции материнства и охраны здоровья ее плода и новорожденного ложится на команду опытных специалистов, состоящую из акушеров-гинекологов, кардиологов, терапевтов, специалистов ультразвуковой диагностики, анестезиологов-реаниматологов, клинических генетиков и неонатологов [Валеева P.M. и др., 1994; Сабсай М.И. и др., 1996; Тетелютина Ф.К., 2001; Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2002; Шифман Е.М., 2002; Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., 2006; Медведь В.И., 2007; Мурашко Л.Е. и др., 2007; Серов В.Н., 2007; Мравян С.Р. и др., 2009; Стрюк Р.И. и др., 2009; Oakley С. et al., 2003; Vahanian A. et al., 2007].

Насовременномэтаперазвитияакушерства,перинатологииикардиологии чрезвычайно актуальной медицинской и гуманитарной проблемой остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной, реналь-ной и неврологической патологии у женщин [Токова 3.3., 2004; Верткин А.Л. и др., 2005; Макаров О.В. и др., 2006; Савельева Г.М. и др., 2006; Ткачева О.Н. и др., 2006; Баранова Е.И., Большакова О.О., 2008; Сидорова И.С. и др., 2008; Сухих Г.Т. и др., 2009; Barker D.J, 1995; Roberts J.M. et al, 2003; Wilson B.J. et al, 2003; Paradisi G. et al, 2006; Karthikeyan V.J, Lip G.Y.H, 2007; Wagner S.J. et al, 2007; Andersgaard A.B. et al, 2008; Craici I.M. et al, 2008; Leeman L„ Fontaine P, 2008; Vikse B. et al, 2008]. При этом, несмотря на несомненный научно-практический прогресс и в целом успех большого числа мультидис-циплинарных фундаментальных и клинических исследований в понимании глобальной проблемы АГ беременных, по-прежнему остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения диагностические подходы, коморбидные состояния, патогенетические механизмы, морфофункциональные проявления АГ у беременных и обоснованность лечебно-организационных мероприятий, направленных на снижение акушерских и перинатальных потерь.

Цель исследования - изучение кардиоренальных соотношений у беременных женщин с артериальной гипертензией, обоснование патогенетической терапии и анализ ее клинической эффективности в аспекте динамического наблюдения в региональном кардиологическом центре.

Задачи:

1. Оценить эффективность системы оказания кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике (УР) в отношении конечных медико-социальных показателей - материнской и перинатальной смертности.

2. Провести сравнительный анализ факторов сердечно-сосудистого и почечного риска у женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых доношенных детей, и у беременных с различными клиническими вариантами АГ (гипертоническая болезнь - ГБ, гестационная АГ - ГАГ, гестоз, сочетанный с ГБ гестоз). Дать оценку проявлений начальных стадий (субклиническое поражение органов), прогрессирования и конечной стадии сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек (ХБП) в динамике беременности у женщин с гипертензивными состояниями.

3. Исследовать особенности метаболических и морфофункциональных кардиоренальных изменений у женщин с различными вариантами ГАГ, основанными на результатах клинического, амбулаторного и домашнего измерения АД: изолированная клиническая АГ (ИКАГ), изолированная амбулаторная АГ (ИААГ) и АГ, диагностированная всеми тремя способами. Определить нозологические характеристики ГАГ и оценить влияние базисных и метаболических препаратов на суррогатные конечные точки и клинические исходы заболевания и беременности.

4. Провести анализ влияния ГБ у женщин на течение беременности и перинатальные исходы. Обосновать необходимость проведения антигипер-тензивной, дезагрегантной и метаболической терапии у беременных с ГБ.

5. Выявить клинические особенности ГБ у беременных с изолированным пролапсом митрального клапана (ПМК) и оценить эффективность комплексной терапии.

6. Изучить психологический статус, клинико-психологические соотношения, качество жизни (КЖ) беременных с АГ и влияние на эти показатели лечебных мероприятий.

Научная новизна работы. По результатам многолетнего исследования впервые показано, что, несмотря на увеличение гемодинамической нагрузки у беременных с ССЗ, прегравидарная подготовка, активная диспансеризация, гестационное сопровождение и рациональное лечение, охрана здоровья плода и новорожденного, бережное программируемое родоразрешение и

послеродовая реабилитация в условиях крупного регионального кардиологического центра позволяют значительно снизить перинатальные потери и свести к минимуму материнскую смертность.

На основе изучения клинического, функционального, метаболического и психологического профиля беременных с АГ разработан комплекс диагностических, прогностических подходов и патогенетически обоснованного лечения, являющийся новым научным направлением в акушерской кардиологии. Выявлены особенности липидного и аполипопротеинового обмена, кардиоваскулярного ремоделирования, функционального состояния почек и внутренней картины болезни у беременных с различными клиническими вариантами АГ.

Продемонстрировано, что частота и выраженность ФР и признаков поражения органов-мишеней, а также общий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений у здоровых беременных и в подгруппах женщин с ГАГ выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные - ИКАГ - ИААГ - АГ», то есть в континуум, где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся значимыми. Доказано, что ГАГ чаще всего является дебютом ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить перинатальные и акушерские исходы и отсрочить формирование ГБ после родов.

Работа является первым научным исследованием, в котором представлен кардиоренальный континуум беременных женщин с АГ: ФР, начальные стадии, прогрессирование и конечная стадия ССЗ и ХБП. Выявлено, что кардиоренальный статус беременных формирует континуум «здоровые - ГАГ -ГБ I стадии - ГБ II стадии - гестоз - сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности (ХПН).

Установлено, что ГБ у беременных женщин сопровождается свободноради-кальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями микроциркуляции и маточно-плацентарного кровотока, ухудшает течение беременности и перинатальные исходы. Впервые доказано, что преконцепционная подготовка, оказание комплексной специализированной помощи, использование антиги-пертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить становление кардиоренального континуума, снизить частоту осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов.

Показано, что наличие изолированного ПМК у беременных с ГБ усугубляет клиническую картину заболевания и может вызвать гемодинамические нарушения у женщин. Установлено, что применение средств метаболического (оротат магния), гемодинамического (антигипертензивные препараты) и седативного действия (фитотерапия) в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют регрессу клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

Установлено снижение КЖ беременных с АГ и выявлены особенности психологического реагирования на болезнь. Показано, что лечение беременных с АГ антигипертензивными, дезагрегантными и метаболическими препаратами в условиях многокомпонентного динамического наблюдения, прегравидарной подготовки и физиологической психопрофилактической подготовки к родам способствует улучшению КЖ и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Системный анализ ФР, субклинического поражения органов, прогрессирования и конечной стадии ССЗ и ХБП позволил сформулировать концепцию кардио-ренального континуума беременных женщин с АГ. Рациональный этапный подход к наблюдению женщин с АГ в преконцепционный, гестационный и послеродовый периоды с использованием комплексной антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии и немедикаментозных методов лечения (лечебно-охранительный режим, лечебная физкультура, физиологическая психопрофилактическая подготовка беременной и семьи к рождению ребенка, индивидуальная лечебно-профилактическая диета) в рамках объединенной высокоспециализированной региональной системы оказания кардиологической помощи беременным способствовал уменьшению формирования кардиоренального континуума, снижению перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Наличие региональной комплексной преемственной высокоспециализированной системы оказания медицинской помощи беременным женщинам с кардиоваскулярной патологией, преконцепционная подготовка, активная диспансеризация, планомерное динамическое гестационное сопровождение и рациональное лечение, адекватное программируемое родовспоможение и послеродовая реабилитация способствуют решению серьезной медико-

социальной проблемы по значительному снижению материнской и перинатальной смертности.

2. Кардиоренальные соотношения у беременных с АГ формируют континуум, где факторами риска являются возраст, семейный анамнез ССЗ и ге-стоза, курение, гиподинамия и гормональная контрацепция в анамнезе, уровень АД, тревожно-депрессивный синдром, увеличение массы тела (МТ), абдоминальное ожирение, оксидативный стресс, дислипидемия, нарушение углеводного и пуринового обмена, метаболический синдром, начальными стадиями - субклиническое поражение органов (дестабилизация клеточных мембран, дисфункция эндотелия, гипертрофия левого желудочка, диастоли-ческая и систолическая дисфункция, утолщение интимы-медии, атеросклероз сосудов, нарушения МЦ, альбумин- и протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперурикемия, небольшое повышение уровня сывороточного креатинина), стадией прогрессирования - атеросклероти-ческие ССЗ и ХБП и конечной стадией - сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность) и ХПН.

3. Составляющие кардиоренального континуума у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики ГАГ (клиническое, амбулаторное и домашнее измерение АД) выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные - ИКАГ - ИА АГ - АГ», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся достоверными. ГАГ в большинстве случаев является впервые возникшей во время беременности ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить перинатальные и акушерские исходы и отсрочить манифестацию ГБ после родов.

Оценка кардиоренального состояния у всей когорты беременных также позволила сформировать клинический континуум «здоровые беременные -ГАГ - ГБ I стадии - ГБ II стадии - гестоз - сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и ХПН.

4. ГБ у беременных женщин сопровождается выраженными свободно-радикальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями МЦ и маточно-плацентарного кровотока, ухудшает течение гестации и перинатальные исходы. Прегравидарная подготовка, оказание комплексной многокомпонентной специализированной помощи, использование антигипертензивной,

дезагрегантной и метаболической терапии способствуют уменьшению становления кардиоренального континуума у беременных с ГБ, снижению частоты материнских и фетальных осложнений и улучшению исходов родов.

5. Наличие изолированного ПМК у беременных женщин с ГБ усугубляет клиническую картину заболевания, ведет к гиперфункции миокарда левого желудочка и его перегрузке и может вызвать гемодинамические нарушения при наличии регургитации крови на митральном клапане. Использование, наряду с антигипертензивными и седативными (фитотерапия) препаратами, оротата магния в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют уменьшению клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

6. Гипертензивные состояния ухудшают КЖ беременных в связи с тревогой женщин о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, ограничивать физические нагрузки и т.д. У беременных с АГ чаще встречаются анозог-нозический, гармоничный, диффузный и эргопатический типы личностного отношения к болезни. Медицинские аспекты КЖ и психологическое состояние беременных с АГ зависят от таких клинико-социальных факторов как срок гестации, длительность и стадия ГБ, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение. Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, преконцепционная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению КЖ женщин и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные положения диссертации внедрены в практическую деятельность подразделений Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (далее РКДЦ) и в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ИГМА. Материалы работы использованы в многоцентровом эпидемиологическом исследовании «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «ДИАЛОГ» (2007) и в создании Европейского регистра «Беременность и болезни сердца» (European Registry on Pregnancy and Heart Disease, 2009) под эгидой Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology).

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии, акушерства и гинекологии, факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, поликлинической терапии ГОУ ВПО ИГМА и врачей РКДЦ в 2000-2009 гг. Положения диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (20002009), научно-практических конференциях с международным участием (Тюмень, 2000; Санкт-Петербург, 2008), Российском форуме «Мать и дитя» (2001), Всероссийских и региональных научно-практических кардиологических и терапевтических конференциях (Челябинск, 2001; Красноярск, 2001; Москва, 2001,2008), международных семинарах по кардиохирургии (Будапешт-Печ-Ижевск, 2004, 2008), Республиканских научно-практических конференциях и обществах терапевтов, кардиологов, акушеров-гинекологов (Ижевск, 2000-2009), Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005), межвузовских конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2000-2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе монография, патент на изобретение, 2 учебных пособия, информационное письмо для врачей УР и 8 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 290 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня опубликованных работ, списка литературы (последний включает 600 источников, из них 270 - на русском и 330 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, статистической обработки, анализа материалов и обобщении результатов. Личный вклад автора в диссертационную работу и в научные публикации составил 80%.

Материалы и методы исследования. В проспективное когортное и ретроспективное исследование были включены 17 948 беременных, рожениц и родильниц с кардиоваскулярной и ревматологической патологией, находившихся на лечении в системе оказания медицинской помощи беременным женщинам при РКДЦ в период с 2000 по 2007 год. В основе ее - комплекс-

ный высокоспециализированный мультидисциплинарный подход к единой стратегии и тактике наблюдения женщин и трехэтапная преемственность (I этап - догоспитальный (поликлиника и женская консультация), II этап -госпитальный (женское кардиологическое отделение стационара и родильный дом), III этап - реабилитационный (женская консультация, женское кардиологическое и детское кардиоревматологическое отделения) с консультациями больных и клиническим наставничеством врачей во всех подразделениях системы сотрудниками кафедр госпитальной терапии и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ИГМА (см. рис. 1).

Рис. 1. Клинико-организационная система оказания специализированной помощи при сердечно-сосудистых и ревматических заболеваниях у беременных женщин в Удмуртской Республике

Для решения задач изучения кардиоренального континуума, патогенетического обоснования и оценки эффективности базисной и метаболической терапии гипертензивных состояний у беременных в рамки открытого проспективного и ретроспективного контролируемого исследования методом случайной и типологической выборки были включены 575 женщин. Из них 385 беременных и их новорожденные дети составили группы активного наблюдения и сравнения. У 95 женщин с преэклампсией и 95 женщин без развившегося гестоза было проведено молекулярное исследование потенциальной генетической основы этого осложнения беременности.

I группу наблюдения составили 159 беременных женщин с различными вариантами АГ, получивших специализированное лечение в условиях РКДЦ и сформировавших клинические выборки для оценки кардиоренальных соотношений. У 38 из них была диагностирована, согласно рекомендациям Рабочей группы ВНОК по высокому АД при беременности (2008), ГБ I стадии, у 35 - ГБII стадии, у 42 - ГАГ, у 32 - гестоз и у 32 - гестоз, наложившийся на ГБ, или сочетанный гестоз (в динамике беременности у ряда женщин с ГБ и ГАГ формировался гестоз, что определяло «переход» этих больных в соответствующие группы).

Всем женщинам с АГ проводили адекватную длительную индивидуализированную антигипертензивную терапию (АГТ) медикаментозными препаратами, получившими доказательства относительной безопасности для плода в клинических исследованиях. Показанием к АГТ были уровни АДкл >140/90 мм рт.ст. В I триместре беременные получали метилдопу (допегит, "Egis", Венгрия) по 125-250 мг 2-6 раз в сутки. В случаях недостаточно эффективного контроля АД со II триместра гестации назначали пролонгированный нифедипин (коринфар-ретард компаний "AWD. Pharma", ФРГ и "P/i'va", Хорватия) по 20 мг 2 раза в день, метопролол (эгилок, "Egis", Венгрия) по 12,5-25 мг 2 раза в день или (в III триместре) - клонидин (клофелин, «Дальхимфарм», Хабаровск, «Фармакон», Санкт-Петербург) по 0,075-0,15 мг 3-4 раза в сутки в индивидуально подобранных эффективных (по уровню АД) дозах и комбинациях. Дезагрегантную терапию осуществляли дипири-дамолом (курантил, "Berlin-ChemieФРГ) по 25 мг 3 раза в день со II триместра и пентоксифиллином («Биохимик», Саранск) 2% 5,0 мл в инфузиях по 5 дней 1-2 раза во II половине гестации. В лечении гестоза также применялась инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами и противо-судорожная терапия сернокислой магнезией.

Во II группу наблюдения вошли 122 беременные (78 - с ГБ и 44 - с ГАГ), прошедшие поэтапное сопровождение в условиях РКДЦ. Помимо традиционного антигипертензивного и дезагрегантного лечения (аналогичного лече-

нию I группы), беременным II группы проводилась метаболическая терапия с включением фолиевой кислоты, витамина Е, оротата магния, актовегина, инозина и кокарбоксилазы. Фолиевую кислоту («Щелковский витаминный завод») назначали по 1 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев до планируемого зачатия ребенка и первые 3 месяца беременности, а-токоферол ("Zentiva", Словакия и "Unipharm", США) - по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день первые 3 месяца гестации. Со II триместра больные получали 3-4 курса оротата магния (магнерот, "Wörwag Pharma", ФРГ): по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день 1 неделю, далее по 500 мг 3 раза в день 3 недели. В III триместре гестации использовали депротеинизированный гемодериват актовегин ("Nycomed", Австрия) в инфузиях на физиологическом растворе по 5 мл 5-8 дней с последующим длительным приемом 1 таблетки (200 мг) 2 раза в день, кокарбоксилазу («Микроген», Томск) по 100 мг болюсно 5-10 дней и инозин (рибоксин, «Мосхимфармпрепараты» им. H.A. Семашко», Москва) 2% по 10 мл внутривенно струйно 10 дней, затем по 200 мг 3 раза в день per os в течение 1 месяца. Все назначаемые нами препараты дезагрегантного и метаболического действия разрешены к применению у беременных женщин [Кулаков В.И, Серов В.Н., 2008].

III группу наблюдения составили 42 беременные женщины с ГБ I, II стадий и изолированным ПМК. Наряду с индивидуальной рациональной АГТ, со II триместра эти больные получали 3-4 курса оротата магния по описанной выше методике.

Сравниваемые группы I, II и III (как беременные с ГБ, так и с ГАГ) были уравновешены (р>0,05) по возрасту, индексу МТ (ИМТ), нозологической структуре, степени, стадии, длительности АГ и риску сердечно-сосудистых осложнений, акушерскому анамнезу, наличию сопутствующей экстраге-нитальной патологии и гинекологических заболеваний, паритету родов. Беременные с развившимся на фоне ГБ сочетанным гестозом были старше женщин с «чистым» гестозом, имели большие показатели ИМТ, степени повышения АД, общего сердечно-сосудистого риска, более отягощенный акушерский анамнез, среди них было меньше первородящих.

Всем женщинам проводили стандартное общеклиническое и акушерское обследование и необходимый комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Наблюдение и лечение в РКДЦ включало также разъяснительные беседы, в том числе в «Школе больных АГ» (о сути АГ, возможных осложнениях, необходимости квалифицированного наблюдения и лечения, об угрожающих симптомах, при возникновении которых важно срочное обращение к врачу), обеспечение лечебно-охранительного режима с обязательным отдыхом в постели в утренние часы и днем в течение часа

на левом боку, физиологическую психопрофилактическую подготовку беременной и ее семьи к рождению ребенка, занятия лечебной физкультурой (легкие тренирующие физические упражнения, в том числе в плавательном бассейне), соблюдение индивидуальной лечебно-профилактической белково-растительной диеты, проведение седативной фитотерапии пустырником и мочегонной (уросептической) фитотерапии канефроном ("Bionorica", ФРГ). При развитии анемии под контролем уровня сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки проводилось своевременное лечение ферро-фольгаммой ('Wörwag Pharma", ФРГ). Беременные вели дневник самоконтроля, фиксируя динамику АД - СКАД (как минимум, 4 двойных измерения в день, а в процессе подбора АГТ - 8-10 раз в день), суточного диуреза (3-4 раза в неделю и чаще) и МТ (1 раз в неделю), прием препаратов, двигательную активность плода и т.д. Комплексное обследование плода и новорожденного в период ранней неонатальной адаптации включало клинический (в том числе оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, весовых и ростовых характеристик), лабораторный и аппаратный мониторинг.

В первую контрольную группу вошли 30 беременных с ГБ, не наблюдавшихся по тем или иным причинам у кардиолога в PK ДЦ и поступивших в родильный дом № 6 с различными осложнениями гестационного процесса после 24 недель или на роды. Ретроспективно было установлено, что в течение беременности они принимали допегит, клофелин, курантил и получали курсы внутримышечных инъекций сульфата магния без эффективного должного контроля АД. Была выявлена уравновешенность контрольной группы с основными группами наблюдения беременных с ГБ по возрасту, ИМТ, наличию сопутствующей экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний, паритету родов. Однако у больных групп I, II, III отмечалось более тяжелое течение ГБ (длительность, степень, стадия заболевания, риск осложнений) и более отягощенный (/><0,05) акушерский анамнез (гестоз, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, а также прерывание беременности по медицинским показаниям). Этим фактом, частично, объясняется наблюдение данной категории женщин в течение настоящей беременности в рамках специализированной системы при РКДЦ.

Вторую контрольную группу составили 32 практически здоровые женщины с неосложненным течением беременности и родов, родившие здоровых доношенных детей.

В исследование не были включены беременные с симптоматическими гипертониями, СД, другими эндокринными заболеваниями, ожирением II,

Ill степени, семейными гиперлипидемиями и женщины с многоплодной беременностью.

Измерение АДкл у беременных проводили с учетом всех клинических рекомендаций. Для суточного мониторирования АД (СМАД) и частоты пульса использовали аппарат "BPLab" («Петр Телегин», Н. Новгород).

Липидный и аполипопротеиновый (апо-) спектр сыворотки крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе "Cobas Mira" фирмы "Hoffman-La Roche" (Швейцария) с помощью наборов фирмы "Human" (ФРГ): уровни общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) - ферментативным колориметрическим методом с антилипидным фактором, ХС липопротеи-дов низкой плотности (ХС ЛНП) - прямым гомогенным ферментативным тестом после энзиматического удаления из зоны реакции липидов других классов, ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) - в супернатан-те после осаждения хиломикронов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛОНП) фосфовольфрамовой кислотой в присутствии хлористого магния; содержание апо-Л1, апо -В и липопротеида (а) - ЛП (а) - оценивали иммунотурбидиметрическим методом. Кроме того, рассчитывали концентрацию ХС ЛОНП по формуле ТГ /2,18, индекс атерогенности как (ХС - ХС ЛВП) / ХС ЛВП [Климов А.Н., 1995], соотношение ХС ЛВП и ХС ЛНП и отношение апо-5 / апо-/Я. Уровень глюкозы в венозной крови определяли глюкооксидазным / пероксидазным методом, креатинина - кинетическим / фотометрическим тестом, мочевой кислоты - ферментативным колориметрическим методом на анализаторе "Cobas Mira" с использованием реактивов фирмы "Human". Пробы крови брали свободным истечением из локтевой вены утром натощак через 12-14 часов после приема пищи. Все измерения выполняли трижды в течение беременности (в конце I, II и в середине III триместра) стандартизованными методами с регулярным контролем качества.

Антропометрические данные женщин учитывали исходно в преконцеп-ционном периоде или с вычетом прибавки веса в течение беременности. ИМТ рассчитывали по формуле МТ (кг) / рост2 (м2). Избыточную МТ диагностировали при ИМТ 25-29,9 кг/м2, критерием ожирения был ИМТ >30 кг/м2. В зависимости от типа распределения жировой ткани выделяли абдоминальное ожирение (АО) при окружности талии (ОТ) >88 см [Mancia G. et al, 2007] и отношении ОТ/ОБ (окружность бедер) >0,8 и глютеофеморальное ожирение при ОТ/ОБ <0,8. Совокупность не менее трех из пяти признаков -АО, глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л, АД >130/85 мм рт.ст., ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л и ТГ >1,7 ммоль/л - свидетельствовала о наличии у женщин метаболического синдрома (МС).

Микроальбуминурию (МАУ) оценивали путем количественного определения суточной экскреции альбумина с мочой иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе "Cobas Mira" с помощью реактивов фирмы "Horiba ABXPentra" (Франция). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) измеряли в пробе Реберга-Тареева по 24-часовому клиренсу креатинина.

Интегральный уровень оксидативного стресса (ОС) определяли методом активированной хемилюминесценции на аппарате ХЛГ-1 (Н. Новгород). Стабильность клеточных мембран (СКМ) изучалась по оригинальной методике перекисного гемолиза эритроцитов [Лещинский Л.А. и др., 1998]. Был исследован полиморфизм гена, кодирующего ключевой негативный регулятор Т-клеточного иммунного ответа - 4-го антигена цитотоксичности Т-лимфоцитов (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 - CTLA4).

УЗИ сердца и сосудов осуществлялось на аппаратах "Siemens Acusón CV 70" (ФРГ-США) и "Acusón 128 ХР/Юс" (США) мультичастотным (Р 4-2 МГц) и линейным (L 7 МГц) датчиками с регистрацией изображения на жестких магнито-оптических дисках. ЭхоКГ проводилась в М- и ^-режимах по методике, рекомендованной Комитетом по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии {American Society of Echocardiography's (ASE) Nomenclature and Standards Committee) [Lang R.M. et al., 2006]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) вычисляли по корригированной формуле ASE [Devereux R.B. et al., 1986] и индексировали к площади поверхности тела (ППТ). Об увеличении ИММЛЖ судили при значениях >80 г/м2, о гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) - более 110 г/м2 [Mancia G. et al, 2007]. Выделяли следующие геометрические типы ЛЖ: нормальная геометрия - НГ (нет ГЛЖ, относительная толщина стенок ОТС <0,42), эксцентрическое ремоде-лирование - ЭР (нет ГЛЖ, ОТС <0,42, КДР/ППТ >32 мм/и2), эксцентрическая гипертрофия - ЭГ (ГЛЖ, ОТС <0,42), концентрическое ремоделирование -KP (нет ГЛЖ, ОТС >0,42), концентрическая гипертрофия - КГ (ГЛЖ, ОТС >0,42). Состояние диастолической функции ЛЖ изучали по трансмитральному допплеровскому кровотоку [Мареев В.Ю. и др., 2007] с определением максимальной скорости в фазы раннего (пик Е) и позднего (пик А) наполнения, соотношения E/A, времени замедления раннего наполнения (DTE) и времени изоволюмического расслабления (IVRT).

Морфофункциональная характеристика сосудов включала оценку диаметра плечевой артерии (сША) и эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), а также толщины интимы-медии (ТИМ) и признаков атеросклероза общей сонной артерии. ЭЗВД изучали по приросту ¿/ПА в пробе с реактивной гиперемией через 60 секунд после снятия манжеточной компрессии [Марцин-

кевич Г.И. и др., 2002; Celermajer D.S. et al., 1992, 2002]. При ЭЗВД менее 10% судили о вазомоторной эндотелиальной дисфункции (ВЭД). На основании допплерометрии правой и левой маточных артерий (МА) и артерии пуповины (АП) плода судили о нарушениях кровотока в единой системе «мать-плацента-плод». При I А степени нарушения кривых скоростей кровотока отмечались лишь в одной или обеих МА, при I Б - в АП при нормальной гемодинамике в МА, при II степени - одновременно в одной или обеих МА и в АП, не достигающие критических изменений, при III степени - в обеих МА, АП, и фиксировался нулевой или обратный диастолический компонент кровотока [Стрижаков А.Н. и др., 1990; Медведев М.В., 2005].

Исследование микроциркуляции проводилось методом биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока по оригинальной шкале оценки, подтвержденной рационализаторскими предложениями [Логачева И.В. и др., 1999; Гайсин И.Р., Логачева И.В., 2000].

КЖ беременных определяли по оригинальной анкете, разработанной автором на основе Миннесотского опросника MLHFQ. Анкета состоит из 32 пунктов и позволяет оценить функциональную способность женщин, восприятие симптомов АГ и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни. Уровень реактивной и личностной тревоги устанавливали по шкале самооценки Спилбергера-Ханина. Психологические типы отношения к болезни определяли с помощью опросника А.ЕЛичко и соавт. (1987). Для оценки тревожно-депрессивного синдрома использовалась психологическая экспресс-диагностика [Зайцев В.П. и др., 1989].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программы "SPSS 13" (SPSS Inc., США) согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике. После проверки характера распределения данные представлены в виде средних (М) с ошибкой репрезентативности (т) и относительных (Р) величин. Для установления достоверности различий между группами сопоставления использовали критерии Стьюдента (t), Манна-Уитни (If), Пирсона (х2), отношение шансов, таблицу А.Я.Боярского (1955), при множественных сравнениях - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, f-. Оценку и силу связи между явлениями или признаками проводили с помощью коэффициентов парной корреляции Пирсона (г) или ранговой корреляции Спирмена (г). Различия считали достоверными при вероятности ошибок /><0,05; при р<0,1 отмечали тенденцию к отличию сравниваемых величин.

Проведение работы было одобрено Комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура ССЗ у женщин, прошедших госпитальный этап наблюдения и лечения в женском кардиологическом отделении РКДЦ в 2000-2007 гг., представлена на рис. 2. Характерной закономерностью является значительное возрастание доли хронической АГ (ХАГ) у беременных, что отражает рост ее распространенности и во всем мире. Р-Я-Затея и С.ШЬоп-Ргегсу (2004) объясняют это тем, что в индустриально развитых странах женщины все чаще откладывают рождение детей до 30- или даже 40-летнего возраста. В нашем наблюдении средний возраст беременных возрос с 25,4±0,1 лет в 2000 г. до 28,4±0,2 лет в 2007 (/><0,001). В нозологической структуре ХАГ значительно преобладала ГБ - 95,8%, в 4,2% случаев встречались симптоматические АГ (при хроническом гломерулонефрите, коарктации аорты, стенозе почечных артерий, СД и др.). В 63,5% всех случаев ГБ у беременных была диагностирована 1 стадия болезни, в 35,3% - II и в 1,2% - III стадия ГБ. Следует отметить, что в 18,3% случаев диагноз ГБ был впервые установлен во время настоящей беременности.

ХАГ считается примером экстрагенитальной патологии, при которой высоки показатели перинатальной смертности (ПС) и заболеваемости новорожденных, но относительно редко (лишь при неквалифицированном лечении) бывает материнская смерть [Медведь В.И., 2007].

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

□ ХАГ

□ НРС

□ ВИС

■ нцц

■ В-ни миокарда В Систем». заб.

■ РПС

ГОДЫ

случаи 100%

0%

2000 200! 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 2. Структура кардиоваскулярной патологии у лечившихся в стационаре беременных женщин: ХАГ - хроническая АГ; НРС - нарушения ритд»а сердца; В ПС, РПС - врожденные и ревматические пороки сердца; НЦД - нейроциркуляторная дистония

Тем не менее, у беременных с ХАГ в 20-50% случаев присоединяется ге-стоз [Ткачева О.Н. и др, 2006], который занимает в России 3-5 место в структуре причин материнской смертности [Кулаков В.И. и др, 2004; Серов В.Н, 2007]. По данным И.С.Сидоровой и соавт. (2008), в 40,9% случаев материнской смертности от гестоза у женщин была выявлена кардиоваскулярная патология (ГБ, НЦД, пороки сердца и др.), в 25% - МС, в 21,6% - хронические заболевания почек. В нашем исследовании при частоте развития гестоза 10,5-17,8% и эклампсии - 0-0,05% у беременных с ССЗ в течение 8 лет не было ни одного случая материнской смерти. Показатель ПС (в том числе ПС с учетом потерь рожденных с МТ 500-999 г), характеризующий состояние здоровья как матери, так и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи во время беременности, родов и после рождения, представлен на рис. 3 в сравнении с данными Росстата РФ [Фролова О.Г. и др, 2005]. Уровень ПС при некотором росте в 2003-2005 гг. до 10,6%о имел четкую положительную динамику и снизился за 8 лет в 1,9 раза, или на 46,8%. В 2007 г. показатель ПС составил 5,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми и был в 1,5 раза ниже, чем в целом по РФ. По итогам 2008 г. ПС снизилась до 5,5%о (6,0%о с учетом потерь рожденных с МТ 500-999 г), то есть в 2,0 раза по сравнению с уровнем 2000 г. До создания комплексной системы наблюдения беременных в РКДЦ показатель ПС у женщин с ССЗ в УР был равен 40%о.

ВI группе беременных женщин с ГБ и ГАГ нами были изучены и проанализированы важнейшие факторы сердечно-сосудистого континуума в сравнении с данными контрольной группы практически здоровых беременных (табл. 1).

—♦— РФ —О— РД 6 с учетом МТ 500-999 г —Д— РД 6 Рис. 3. Динамика перинатальной смертности в РФ и в кардиологическом роддоме УР (РД 6) на 1000 родившихся живыми и мертвыми

Показатель Беременные I гр. с ГБ, л=73 Беременные I гр. с ГАГ, л=42 Здоровые беременные, п~Ъ2 Р ГБ-ГАГ Р ГБ-3 р ГАГ-3

Возраст, лет 28,6±0,6 25,2±0,5 22,6±0,4 <0,01 <0,001 <0,01

Преконцепционные данные: гестоз в анамнезе, % (л) 16,4 (12) 4,8 (2) 0 нд <0,05 нд

оральная контрацепция в анамнезе, % (л) 24,6 (18) 35,7 (15) 9,4(3) нд <0,05 <0,05

курение, % (л) 8,2(6) 19,0 (8) 3,1 (1) нд нд <0,05

пассивное курение, % (л) 21,9(16) 9,5 (4) 6,3 (2) нд <0,05 нд

регулярная физическая активность, % (л) 27,4 (20) 21,4(9) 56,3 (18) нд <0,01 <0,05

достаточное потребление овощей и фруктов, % (л) 32,9 (24) 28,6 (12) 53,1 (17) нд <0,1 <0,05

регулярное употребление малых доз алкоголя, % (л) 8,2 (6) 9,5(4) 12,5(4) нд нд нд

Наследственная отягощен-ность по ССЗ, % (л) 57,5 (42) 52,4 (22) 28,1 (9) нд <0,01 <0,05

Наследственная отягощен-ность по гестозу, % (п) 13,7 (10) 21,4(9) 9,4(3) нд нд нд

Индекс массы тела, кг/м2 26,9±0,4 25,4±0,3 22,8±0,3 <0,05 <0,001 <0,01

Окружность талии, см 86,1±1,2 82,2±1,1 73,8±1,0 <0,1 <0,001 <0,001

Окружность талии / окружность бедер 0,81±0,01 0,79±0,01 0,75±0,01 нд <0,001 <0,05

Избыточная МТ, % (л) 38,4 (28) 38,1 (16) 6,3 (2) нд <0,001 <0,01

Абдомин. ожирение, % (л) 37,0 (27) 31,0(13) 0 нд <0,01 <0,05

Глютеофеморальное ожирение, % (л) 1,4(1) 4,8(2) 15,6 (5) нд <0,05 нд

Метабол, синдром, % (л) 82,2 (60) 69,0 (29) 0 нд <0,001 <0,001

Тревожно-депрессивный синдром, % (л) 20,5(15) 21,4(9) 6,3 (2) нд <0,05 <0,05

Развитие гестоза, % (л) 21,9 (16) 9,5(4) 0 нд <0,05 нд

МТ новорожденных, г 3112,3±62,1 3328,2±55,1 3551,3±53,« <0,05 <0,001 <0,05

Оценка по шкале Апгар на 1-й мин., баллы 7,12±0,09 7,83±0,08 8,22±0,07 <0,001 <0,001 <0,01

Оценка по шкале Апгар на 5-й мин., баллы 7,86±0,08 8,52±0,08 8,91±0,08 <0,001 <0,001 <0,01

Примечание: ГБ - гипертоническая болезнь, ГАГ - гестационная артериальная гипертензия, 3 - контрольная группа здоровых беременных, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, МТ -масса тела, нд - недостоверность различий (р>0,05)

У здоровых женщин контрольной группы липидный и апобелковый профиль сыворотки крови существенно отличался от липидного спектра у больных ГБ в течение всей беременности (табл. 2). Исходная (в I триместре) атеро-генная дислипидемия у беременных с ГБ четко ассоциировалась с гестозом и низкой МТ новорожденных (менее 2500 г). Так, наличие перенесенного гестоза в анамнезе коррелировало с концентрацией ХС (г =0,63; р<0,001), ТГ (г =0,57; р<0,001), ХС ЛНП (г =0,48; ^<0,001), холестериновым индексом атерогенности (г =0,51; р<0,001), апо-В/апо-Л1 (г =0,55; р<0,001). Развитие сочетанного гестоза было связано со значениями ТГ (г =0,38; /?<0,01), ХС ЛОНП (г =0,37; р<0,01), ХС ЛВП (г =-0,45; р<0,001), ХС ЛВП /ХС ЛНП (г=-0,42; ¿><0,01), апо-/!1 (г =-0,38; р<0,01), апо-В!то-А1 (г =0,46; /><0,001); рождение детей с низкой весом - с ХС (г =0,35; р<0,05), ХС ЛНП (г =0,32; р<0,05), апо-5/апо-Ж (г =0,38; р<0,01).

Таблица 2. Параметры липндтранспортной системы у беременных

Показатель Беременные I группы с ГБ (л = 73) Здоровые беременные (п = 32)

Конец 1 триместра Конец И триместра Середина III трим. Конец I триместра Конец II трим. Середина III трим.

ХС, ммоль/л 5,32±0,11* Р„, <0,001 6,21±0,12** Рп-ш^О« 6,95±0,12** р„,<0,001 4,83±0,10 р,„<0,01 5,56±0,11 Ри-т<0,01 6,12±0,12 рПи<от

ТГ, ммоль/л 1,62±0,04** />„,<0,001 2,15±0,05** Л,.,„<0,001 2,93±0,07** д,,,<0,001 1,17±0,04 р,„<0,001 1,55±0,05 Рг ,-„,<0,001 2,04±0,06 Р„,,<0,001

ХС ЛНП, ммоль/л 3,36±0,08** р,„1<0,05 3,69±0,09** Р„.ш<0,01 4,24±0,09** р,,,,<0,001 2,53±0,05 р,„<0,001 2,97±0,06 Р„-„,<0,05 3,29±0,08 Р,„,<0,001

ХСЛОНП, ммоль/л 0,74±0,06* Л„<0,05 0,98±0,07** Р„„,<0,01 1,34±0,09** Л,„<0,001 0,53±0,04 Л,,<0,05 0,70±0,05 Р„.„,<0,05 0,94±0,07 А,,.,<0,001

ХС ЛВП, ммоль/л 1,29±0,03** 1,32±0,03** 1,41±0,04** 1,48±0,04 р„,<0,01 1,78±0,05 1,86±0,05 Р,„,<0.001

Индекс атерогенности 3,12±0,08** />,„<0,001 3,80±0,09** 4,02±0,09** рш.,<0,001 2,26±0,05 Рш^Л 2,12±0,04 Pmn<Q¿ 2,25±0,05

ХСЛВП/ ХСЛНП 0,38±0,02** 0,3б±0,02** 0,32±0,01** />„,,<0,05 0,56±0,02 0,60±0,03 0,57±0,03

Апо-Л1, мг/дл 138,5±2,2** 142,3±2,4** 148,7±2,4** Р„,,<0,05 151,2±2Д Р,л,<0.01 164,2±2,4 Р„.„,<0,01 178,5±2,5 Р„,.,<0,001

Апо-Я, мг/дл 135,3±2,1** Ри,<0,001 155,1±2,5** Р„„,<0,05 166,2±2,7** р,,„<0,001 94,5±2,0 ры,< 0,01 109,2±2,1 115,3±2,4 Р,„,<0,001

Апо-В / Ano-Al 0,98±0,03** л.„<о,1 1,09±0,04** 1,12±0,04** Р„н0,05 0,62±0,02 0,66±0,03 0,63±0,03

ЛП (а), мг/дл 24,4±1,2** />,„<0,05 29,2±1,3** /»„.,„<0,001 35,6±1,7** р„„<0,001 18,3±1,1 20,2±1,2 22,5±1,4

Примечание: * - при сравнении с соответствующим по времени показателем в группе контроля/КО, 01; **-р<0,001

Продолжение беременности сопровождалось повышением уровней всех фракций липидов и апобелков. Незначительный рост уровня ХС ЛВП у женщин с ГБ в течение гестации при существенном повышении концентрации общего ХС сопровождался увеличением индекса атерогенности во II и III триместрах на 21,8 и 28,8%, тогда как у практически здоровых беременных он имел тенденцию к снижению на 6,2 и 0,4%. С другой стороны, антиатеро-генное соотношение ХС ЛВП /ХС ЛНП несущественно выросло в динамике беременности в контрольной группе на 7,1 и 1,8% (при ГБ - уменьшилось на 5,3 и 15,8%), аполипопротеиновый индекс атерогенности апо-б/апо-Л1 - возрос на 6,5 и 1,6% (при ГБ - на 11,2 и 14,3%).

Нарушение гликемии натощак было зафиксировано у 15 (20,5%) и нарушение толерантности к глюкозе - у 4 (5,5%) беременных с ГБ I группы. Таким образом, диагностическим критериям МС в период гестации соответствовали клинико-лабораторные данные у 82,2% женщин с ГБ.

Манифестация гестоза у больных ГБ сопровождалась значительно более высокими, чем при «чистой» ГБ, уровнями ТГ, ХС ЛОНП, ХС ЛНП, ЛП (а), ХС, глюкозы натощак, отношением апо-£/апо-Л1 и более низкими показателями ХС ЛВП, апо-Л1 и ХС ЛВП / ХС ЛНП. Вес детей при рождении в обеих группах был сопряжен с материнским индексом атерогенности (г=-0,56; /?<0,001), отношениями ХС ЛВП /ХС ЛНП (г=0,51; р<0,001) и апо-5/апо-Ж (г=-0,63; /КО,001).

Поскольку все ССЗ, связанные с развитием атеросклероза, являются многофакторными, в настоящее время считается целесообразной интегральная оценка универсальных и сопряженных друг с другом ФР [Оганов Р.Г., По-госова Г.В., 2007]. Известно, что шесть потенциально модифицируемых ФР (аномальное отношение апо-б/апо-/Л, курение, стресс или депрессия, СД, АГ, АО) и три фактора антириска (регулярная физическая активность, достаточное потребление овощей и фруктов, регулярное употребление малых доз алкоголя) на 90% определяют заболеваемость инфарктом миокарда независимо от географического региона, социально-экономического уровня развития страны, этнической принадлежности, возраста и пола пациентов [УиБиГ Б, е! а1., 2004]. В нашем исследовании все женщины, выкуривавшие 1 сигарету и более ежедневно, отказались от курения во время беременности. В обеих группах (ГБ и здоровые) беременные избегали и пассивного курения. Тем не менее, у куривших женщин (как и у пассивных курильщиц) чаще наблюдались проатерогенные дислипидемии (г =0,45; р<0,001), чаще развивался гестоз (г =0,38; /?<0,01), и чаще рождались дети с низкой

МТ (г =0,35; р<0,05). Распространенность факторов антириска ССЗ в целом была выше у женщин с неосложненным течением беременности (см. табл. 1), но и в этой группе элементы здорового образа жизни не были очень популярными. Обращает внимание низкая частота потребления до беременности достаточного количества овощей и фруктов, которое определяется как 45 порций или 300 г овощей в день [Mancia G. et al., 2007] и сопровождается уменьшением частоты гипертриглицеридемии (г =-0,29; £><0,05) и гестоза (г =-0,38; /К0,01). Недостаток физической активности до зачатия был ассоциирован с ИМТ (г =0,69; р<0,001), компонентами МС - АО (г =0,37; р<0,01), АГ (rs=0,41; /><0,01), ХС ЛВП (г =-0,32; р<0,05), - и гестозом (г =0,35; р<0,05). Регулярное употребление небеременными женщинами до 10-20 г этанола в день, хотя и мало распространено (8,2-12,5% случаев), сопровождается снижением частоты тревоги и депрессии (г =-0,28; /?<0,05) и дислипидемии в период гестации (г =-0,31; р<0,05).

Установлены связи, свидетельствующие о возможной роли гормональной контрацепции у женщин в развитии ГБ (ту=0,29; р<0,05), излишнего веса (rs=0,32; /К0,05), АО (г =0,38; р<0,01), МС (г =0,42; /КО,01). Положительный семейный анамнез ССЗ является важнейшим немодифицируемым ФР. Ранние ССЗ у родственниц <65 лет коррелировали с наличием у женщин ГАГ (rf=0,45; /КО,001) и гестоза в анамнезе (^=0,41; /КО, 01), избыточной МТ (г =0,55; /КО,001), АО (г =0,32; /КО,05), гипертриглицеридемии (г=0,48; /><0,001), МС (г =0,63; /КО,001) и развитием гестоза в течение настоящей беременности (г =0,35; /КО,05), тогда как семейный анамнез преждевременных ССЗ у мужчин <55 лет был связан у беременных с проатерогенными изменениями уровней ХС (г= 0,38; /КО,01), ХС ЛВП (г =-0,29; /КО,05), отношения апо-5/апо-Л1 (г =0,62; р<0,001) и МТ детей при рождении (г =-0,36; р<0,05). Что касается наследственной отягощенности по гестозу (которая определяется как гестоз у матери или сестры), то отсутствие связи с развитием у беременных гестоза может быть объяснено и наличием отцовского компонента в генетической предрасположенности к нему [Esplin M.S. et al., 2001].

У женщин с ГБ частота и выраженность тревожно-депрессивной симптоматики нарастала с увеличением срока беременности (соответственно 8,2, 15,1 и 20,5% в каждом триместре) и обратно коррелировала с градацией по шкале Апгар (г =-0,38; /КО,01) и весом новорожденных (г =-0,44; /К0,01). У беременных с ГБ нами была отмечена связь с положительным вектором между ИМТ и возрастом (г=0,35; /?<0,01), частотой гестозов (г =0,41; /><0,01) и с отрицательным вектором - оценкой новорожденных по шкале Апгар

(r=-0,56; p<0,001). Глютеофеморальное ожирение ассоциировалось с благоприятным течением беременности и исходами родов (г =1,0; /КО,001). Гино-идный (периферический) тип распределения жировой ткани традиционно считается признаком женственности и репродуктивного здоровья [Чернуха Г.Е. и др, 2007]. В противоположность этому, АО, о котором можно говорить в рамках МС без учета ИМТ [Manda G. et al, 2007], ни разу не встречалось у практически здоровых беременных.

Существенное напряжение липидтранспортной системы, выявленное у беременных в нашем исследовании, являлось, по сути, компенсаторной гестационной гиперлипидемией, обеспечивающей растущий плод пластическим материалом. Однако наличие у женщин ГБ и сопутствующих ей у части больных атерогенной дислипидемии и АО приводило во время беременности к нарушениям в системе обратного транспорта ХС: снижению потенциала синтеза ХС ЛВП и ano-Al и, по-видимому, к низкой загруженности ЛВП ХС. Гестоз индуцировал у женщин выраженные проатерогенные дисметаболические изменения, что косвенно подтверждает существующую точку зрения о единых генотипических и фенотипических особенностях ге-стоза (преэклампсии) и ССЗ [Sattar N, Greer I.А, 2002; Rodie V.A. et al, 2004; Bello N. et al, 2008]. Генетическим сходством гестоза и атеросклероза может быть обусловлено и увеличение риска ССЗ у детей, рожденных с низким весом от матерей с преэклампсией [Barker D.J, 1995, 1997].

В развитии у женщин во второй половине беременности ГАГ, по всей видимости, играет роль взаимоусиливающее влияние отягощенной наследственности по ССЗ, тревожно-депрессивного синдрома, увеличения МТ, признаков АО и МС, оральной контрацепции в анамнезе, курения, недостатка физической активности, употребления малого количества овощей и фруктов (см. табл. 1). Обращает внимание почти полное отсутствие различий в частоте сравниваемых факторов и показателей у беременных с ГАГ и ГБ, за исключением разницы в возрасте и ИМТ. То есть, развитие ГБ (так же как и прирост МТ) у женщин, имевших ГАГ в период беременности, - по сути, лишь дело времени. Вероятно, с отсутствием субклинического поражения органов при ГАГ и компенсированностью маточно-плацентарно-фетального кровотока (МПФК, см. табл. 3) связаны более высокие, чем при ГБ, оценки новорожденных по шкале Апгар и МТ детей при рождении. Некоторые авторы полагают, что ГАГ примерно в 1/2 случаев является предшественницей гестоза [Barton J.R. et al, 2001]. В нашем исследовании гестоз развился у 4 беременных с ГАГ I группы (9,5%). Поэтому, как и S.Lindeberg и соавт.

(1998), мы склонны утверждать, что в большинстве случаев ГАГ - это манифестирующая во время беременности латентная ГБ, своего рода «впервые возникшая ГБ». Гемодинамические, психоэмоциональные и метаболические нагрузки, неизбежно связанные с периодом гестации, при различном взаимодействии с другими ФР провоцируют у предрасположенных женщин достижение финального фенотипа - повышенного АД. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают необходимость отнесения женщин с анамнезом ГАГ к группе повышенного риска ССЗ в последующем [Sattar N.. Greer I.A., 2002; Wilson B.J. et al., 2003; Paradisi G. et al„ 2006].

Кардиоваскулярное ремоделирование. Визуализация сердца у женщин в конце I триместра гестации выявила выраженную гипертрофическую перестройку ЛЖ у больных ГБ. Если среднегрупповой ИММЛЖ при ГБ I стадии (81,5±1,8 г/м2) свидетельствовал о его увеличении (что, по мнению В.A. Vakili и соавт. (2001), уже повышает риск серьезных сердечно-сосудистых событий), то при ГБ II стадии (113,8±2,1 г/м2, р<0,001) - о явной ГЛЖ. Среди геометрических типов ЛЖ в контрольной группе здоровых беременных превалировала НГ, в группах ГБ — KP и КГ (табл. 3). Глобальная систолическая функция ЛЖ была несколько ниже при ГБ. В течение неосложненной беременности росла доля женщин с ЭР и ЭГ ЛЖ, что объясняется, с одной стороны, увеличением ОЦК и соответствующей нагрузки ЛЖ объемом, с другой - развитием физиологической эстрогензависимой, обратимой после родов ГЛЖ [Макаров О.В. и др., 2006; Ткачева О.Н., Барабашкина A.B., 2006]. Увеличение частоты эксцентрической геометрии ЛЖ отмечалось в динамике беременности и у больных ГБ. Адекватная АГТ у беременных женщин с ГБ способствовала регрессу КГ в 1/3 случаев.

Беременные с ГАГ имели, преимущественно, схожие с больными ГБ I стадии типы геометрии ЛЖ. У женщин с симптомами гестоза без сопутствующей экстрагенитальной патологии или с гестозом на фоне ГБ ремоделирование сердца проходило, в основном по менее благоприятному, концентрическому типу. При гестозе, характеризующимся значительным повышением ОПСС и гиповолемией [Макаров О.В. и др., 2006], констатировано симметричное утолщение стенок ЛЖ без его дилатации (концентрическая геометрия) и некоторое уменьшение размеров правых отделов сердца. Увеличение ИММЛЖ сопровождалось снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, нарастанием меридионального миокардиального стресса в диастолу (МСд) и тяжести ДД (бессимптомной систолической и диасто-лической дисфункцией), что свидетельствовало о дизадаптивном характере ГЛЖ при гестозе.

Таблица 3. Характеристика кардиоваскулярного ремоделироваиия при неосложненной беременности и различных вариантах АГ у женщин I группы (% обследованных)

Срок берем. Выборки берем. п Тип геометрии ЛЖ Стадия ДД ВЭД ТИМ >0,9 Степень наруш. МПФК

НГ ЭР ЭГ KP КГ I II III IА I Б II III

Конец ¡триместра ГГБI ст. 38 55,3 7,9 0 36,8 0 13,2 0 0 36,8 0 - - - -

ГБ II ст. 35 14,3 11,4 8,6 22,9 42,8 42,8 5,7 0 54,3 51,4 - - - -

Здоров. 32 84,4 15,6 0 0 0 ЗД 0 0 0 0 - - - -

Конец II триместра ГБ I ст. 38 36,9 26,3 10,5 26,3 0 18,4 2,6 0 26,3 0 0 0 0 0

ГБ II ст. 35 8,6 20,0 20,0 17,1 34,3 48,6 5,7 0 40,0 51,4 11,4 0 0 0

ГАГ 42 31,0 42,8 4,8 21,4 0 21,4 0 0 21,4 4,8 0 0 0 0

Гестоз 11 9,1 9,1 0 54,5 27,3 27,3 9,1 0 81,8 9Д 100 0 0 0

Соч.гес. 10 0 0 0 60,0 40,0 40,0 20,0 10,0 90,0 60,0 90,0 0 10,0 0

Здоров. 32 59,4 34,4 6,2 0 0 6,2 0 0 3,1 0 0 0 0 0

Середина III триместра ГБ I ст. 36 19,5 44,4 22,2 11,1 2,8 11,1 0 0 11,1 0 0 5,6 0 0

ГБ II ст. 21 0 38,1 19,0 14,3 28,6 28,6 4,8 0 19,0 38,1 38,1 0 0 0

ГАГ 38 18,4 42,1 21,0 13,2 5,3 26,3 2,6 0 21,0 5,3 0 2,6 0 0

Гестоз 32 0 6,2 3,1 56,3 34,4 21,9 6,2 0 90,6 6,2 56,3 25,0 12,5 6,2

Соч.гес. 32 0 0 9,3 31,3 59,4 18,8 12,5 6,3 93,8 59,4 68,8 6,2 15,6 9,4

Здоров. 32 28,1 46,9 21,9 3,1 0 6,2 0 0 3,1 0 0 0 0 0

Примечание: ГБ1, II ст. - гипертоническая болезнь I, II стадий; здоров. - контрольная группа здоровых беременных; ГАГ - гестационная АГ; соч. гес. - сочетанный гестоз; ЛЖ - левый желудочек; НГ - нормальная геометрия; ЭР - эксцентрическое ремоделирование; ЭГ - эксцентрическая гипертрофия; КР - концентрическое ремоделирование; КГ - концентрическая гипертрофия; ДД - диастолическая дисфункция; ВЭД - вазомоторная эндотелиальная дисфункция; ТИМ >0,9 - толщина интимы-медии > 0,9 мм, МПФК - маточно-плацентарно-фетальный кровоток.

Систолическая перегрузка левого предсердия и нарушение активной релаксации ЛЖ у больных ГБ привели к нарушениям диастолы ЛЖ в виде изменения скоростных показателей трансмитрального кровотока (снижение пика Е и повышение пика А) при I стадии ГБ (по сравнению с группой контроля) и в виде одновременного увеличения временных параметров фТЕ, 1УПТ), то есть замедленного расслабления ЛЖ, - при II стадии. ДД встречалась при различных типах геометрии ЛЖ, в том числе у практически здоровых беременных (возможно, из-за повышения ЧСС), однако нарушения диастоличе-ской функции были значительнее выражены у больных с ЭГ. Регресс ГЛЖ на фоне АГТ с достоверным уменьшением параметров ДД свидетельствует об общности и обратимости этих патологических процессов. Развитие гестоза, особенно на фоне сопутствующей ГБ, сопровождалось более выраженными изменениями ДД, связанными, по-видимому, с увеличением ригидности стенки ЛЖ и ослаблением силы эластической отдачи миокарда.

ЭЗВД в группе практически здоровых беременных в I триместре была существенно выше (19,2±0,8%), чем у больных ГБ I (12,1±0,5%; р<0,001) и ГБ II стадии (9,5±0,5%; /?<0,001). Увеличение стадии болезни сопровождалось четким ростом ВЭД (р! п <0,01). Доля больных ГАГ с ВЭД была выше, чем в группе контроля (р<0,05); ВЭД, таким образом, может играть важную роль в развитии АГ во время беременности за счет нарушения эндо-телийзависимой ауторегуляции сосудистого тонуса. Значительная ВЭД при гестозе подтверждает концепцию эндотелиоза как одного из основных его патогенетических звеньев [Шалина Р.И., 2007; Roberts J.M. 1998]. По данным О.Н.Ткачевой и А.В.Барабашкиной (2006), ЭЗВД <8,0% ассоциируется с неблагоприятным течением и исходами беременности и родов.

ТИМ возрастала по мере увеличения степени АГ и достоверно отличалась от показателей контрольной группы здоровых. Увеличение ТИМ >0,9 мм, являющееся вариантом субклинического поражения органов при АГ, в нашем исследовании закономерно чаще встречалось при ГБ II стадии и сочетанном с ГБ II стадии гестозе (табл. 3); в 10 случаях обнаружен также атеросклероз сосудов. При первом обследовании беременных была отмечена корреляция значений ТИМ с ЭЗВД (г=-0,48; р<0,01); учитывая центральную вазопротекторную роль эндотелия, можно утверждать, что ВЭД вносит свой вклад в развитие макрососудистых поражений при АГ у беременных.

Системные гемодинамические изменения, характерные для ГБ, отразились на состоянии саморегулирующегося МПФК в конце II триместра беременности лишь у 11,4% больных при II стадии болезни в виде уменьшения маточно-плацентарного кровотока (I А степень). В III триместре гестации, характеризующимся максимальными гемодинамическими нагрузками [Elkayam U., Gleicher N., 1998], срыв адаптационных возможностей кровотока в бассейне МА произошел у 38,1% женщин с ГБ II стадии (рт п трим <0,05), при этом фетоплацентарный кровоток сохранялся интактным (табл. 3). Изолированные нарушения в АП были зафиксированы в III триместре у двух беременных с ГБ I стадии (5,6%) и у одной - с ГАГ (2,6%; р>0,05). В целом, у больных ГБ I стадии и ГАГ в течение всего периода наблюдения отмечались однонаправленные физиологические изменения МПФК, аналогичные таковым у практически здоровых беременных. Развитие т.н. «чистого» гестоза (а также присоединение гестоза к ГБ) во всех 64 случаях сопровождалось нарушениями МПФК; у 6,2% и 9,4% (р>0,05) беременных соответствующих групп они достигали критических состояний, потребовавших досрочного родоразрешения. Известно, что обнаружение патологических параметров кровообращения в системе «мать-плацента-плод» является прогностиче-

ским признаком гестоза и ведущим механизмом становления и прогресси-рования фетоплацентарной недостаточности [Сидорова И.С, Макаров И.О., 2000; Медведев М.В. и др, 2005; Оп\уисН\¥е N. е1 а1, 2008]. При беременности, осложненной гестозом и задержкой внутриутробного роста, отмечается или недостаточность физиологического ремоделирования спиральных МА (эла-столиз, потеря мышечной оболочки и отложение фибриноида), или их поражение, приводящее к сужению просвета (спазм, острый атероз и тромбоз) [Бычков В.И. и др, 1996; Флейшер А. и др, 2005]. Существенное преобладание I А степени нарушений МПФК в группах беременных с гестозом подтверждает первичность патологических изменений в бассейне МА. Выявлена корреляция индекса резистентности (ИР) МА с ФВ ЛЖ (г=-0,38; р<0,01), ИММЛЖ (г=0,35; /КО,01), ЭЗВД (г=-0,32; /КО,01) и ТИМ (г=0,29; р<0,05). Последнее свидетельствует о возможных единых морфологических особенностях артериальной стенки, обусловливающих развитие гестоза и атеросклероза. Зарегистрирована прямая связь между систоло-диастолическим отношением МА и МСд (г=0,42; р<0,01). Наличие изолированного поражения АП у 25,0% женщин с гестозом характеризует, по-видимому, большую вероятность первичных дефектов имплантации и плацентации [Флейшер А. и др, 2005], нежели при сочетании гестоза и ГБ (6,2%; р<0,05). ИР АП коррелировал с ЭЗВД (г=-0,45; р<0,01), что подтверждает ключевую роль дисфункции эндотелия в цепи патологических процессов при гестозе.

Величины АД, полученные в домашних условиях с соблюдением методических основ СКАД, как и показатели СМА Д, были ниже значений А Дкл при всех вариантах АГ. Проведение СМАД и СКАД позволило диагностировать у 57 (35,9%) беременных с АГ I группы особые гипертензивные состояния - ИКАГ и ИААГ. Среди больных со II стадией ГБ не было ни одного случая ИКАГ или ИААГ: повышение АД у них фиксировалось как в клинических, так и в амбулаторных условиях. У беременных с ГАГ и ГБ без поражения органов-мишеней ИКАГ и ИААГ встречались более чем в 57% случаев: при ГАГ примерно с одинаковой частотой, а при ГБ I стадии ИКАГ отмечалась несколько чаще, чем ИААГ (р<0,1). У 40,6% женщин с «чистым» гестозом гипертензионный синдром носил характер ИКАГ или ИААГ, причем изолированное повышение амбулаторного АД фиксировалось у них чаще, чем ИКАГ (р<0,05). У 12,5% больных сочетанным гестозом АГ была также обнаружена изолированно либо в больничных, либо в домашних условиях. Все это подчеркивает практическую важность СМАД и СКАД в выявлении как ГБ в период гестации, так и в диагностике ГАГ и гестоза тогда, когда нет очевидного повышения АД .

Как показали проведенные исследования [Sega R. et al., 2005; Mancia G. et al., 2005; 2006], показатели СМАД и СКАД по сравнению с результатами клинического измерения АД более тесно коррелируют с ФР, признаками поражения органов и долгосрочным прогнозом. Поскольку беременность сопровождается физиологическим гестационным кардиоваскулярным ремо-делированием и гиперлипидемией, и на показатели ГЛЖ, ТИМ, липидного профиля, MC и др. влияют срок гестации, а также факт развития гестоза, мы сочли методически целесообразным проведение сравнительной оценки параметров кардиоренального континуума в зависимости от способа выявления АГ в группе больных ГАГ во II триместре гестации (табл. 4). По мере увеличения числа методов измерения АД, фиксирующих его повышение у беременных с ГАГ (клиническое АД при ИКАГ - СМАД и СКАД при ИААГ - АДкл, СМАД и СКАД при АГ), как правило, росли количество и выраженность ФР, а также частота субклинического поражения органов. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений при этом в группе больных ИААГ не отличался от такового при «обычной» АГ, что согласуется с данными T.Ohkubo и соавт. (2005) и T.W.Hansen и соавт. (2006).

Сходство многофакторной этиологии и патогенетических механизмов ССЗ и ХБП (дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензиновой системы, оксидативный стресс, системный воспалительный ответ), параллелизм между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а также наличие интегральных терапевтических подходов позволили сформировать концепцию кардиоренального континуума [Мухин H.A., Моисеев B.C., 2003; Смирнов A.B. и др., 2005; Sarnak M.J., Levey A.S., 2000; Rabelink T.J., 2004; El Nahas A.M., Bello A.K., 2005]. В динамике беременности у женщин с АГ нами проведен мониторинг параметров, характеризующих повреждение почек (альбуминурия) и состояние фильтрационной функции почек (креатининемия, СКФ), которые могут отражать высокую вероятность и сердечно-сосудистых осложнений (табл. 5).

У практически здоровых женщин в ходе беременности наблюдалось снижение уровня креатинина сыворотки крови ко II-III триместру на 11-14% от уровня I триместра (р<0,01), что могло быть связано как с физиологической гемодилюцией, так и с увеличением клиренса креатинина на 5-8% (/э<0,01). Суточная альбуминурия возросла на 50% к III триместру гестации (/К0,001), по-видимому также из-за гиперфильтрации, но ни в одном случае не достигала уровня МАУ.

Таблица 4. Показатели кардиореиального континуума при гестационной гипертензии у женщин I группы в конце II триместра беременности с различными вариантами диагностики Л Г

Показатель Клинические варианты АГ Р

ИКАГ ИААГ АГ, диагно-стиров. тремя методами ИКАГ-ИААГ ИКАГ-АГ ИААГ-АГ

Число больных (%) 13 (31,0) 11 (26,1) 18 (42,9) нд нд нд

Возраст, лет 22,8±0,6 25,3±0,72* 27,5±0,54* <0,1 <0,01 <0,1

Анамнез курения, %(п) 0 18,2 (2) 33,3 (6)2* нд <0,05 нд

ХС, ммоль/л 5,78±0,13 5,91±0Д22* 6,02±0Д2 '* нд нд нд

ХС ЛНП, ммоль/л 3,29±0,08 2* 3,35±0,092* 3,50±0,093* нд нд нд

ХС ЛВП, ммоль/л 1,62±0,05 * 1,56±0,052* 1,48±0,043* нд <0,1 нд

ТГ, ммоль/л 1,68±0,06 1,74±0,06 * 1,89±0,05 2* нд <0,1 нд

Апо-В/Апо-Л1 0,78±0,03 2* 0,87±0,043* 0,92±0,044* нд <0,1 нд

Глюкоза, ммоль/л 5,21±0,07 * 5,32±0,112* 5,45±0,Ю3* нд нд нд

Мочевая кислота, мкмоль/л 294,5±4,42* 306,2±4,8 3* 318,3±5,1 3* нд <0,05 нд

Абдоминальное ожирение, % (л) 0 27,3 (3) 3* 55,5 (10)3* <0,05 <0,01 <0,1

Метаболический синдром, % (п) 30,8 (4)2* 63,6 (7)3* 100,0 (18)"* <0,1 <0,05 <0,1

Наследственность по ССЗ, % (л) 30,8 (4) 63,6 (7) 2* 61,1 (И)2* <0,05 <0,1 нд

Наследственность по гестозу, % (п) 0 36,4 (4)2* 27,8 (5) <0,01 <0,05 нд

ИММЛЖ, г/м2 68,5±2,0 74,8±2,4 87,5±2,4 2* нд <0,001 <0,05

ТИМ, мм 0,55±0,02 0,59±0,022* 0,60±0,014* нд <0,1 нд

Креатинин, мкмоль/л 55,3±2,8 58,8±2,4 * 64,8±2,22* нд <0,05 нд

СКФ, мл/мин 110,9±3,02* 108,4±3,22* 100,5±3,5 3* нд <0,1 нд

Альбуминурия, мг/сут 22,8±0,8 24,3±0,9 27,5±0,62* нд <0,01 <0,1

Общий сердечнососудистый риск 2,63±0,114* 2,82±0,124* 3,0±04* нд <0,05 нд

Примечание: ИКАГ - изолированная клиническая АГ, ИААГ - изолированная амбулаторная АГ; * - при сравнении с соответствующим показателем в контрольной группе р<0,1; -* -р<0,05;3* — /?<0,01;4* -¿><0,001; нд-недостоверность различий

Таблица 5. Функциональное состояние почек у беременных I группы с артериальной гипертензией н группы здоровых

Срок гестации Выборки беременных Креатинин сыворотки, мкмоль/л Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин Альбуминурия, мг/сут

Конец I триместра ГБ 1 стадии, я=38 68,4±0,83* 109,3±1,2 3* 22,8±0,43*

ГБ И стадии, л=35 78,5±1,24* 94,5±1,3 4* 29,4±0,5 4*

Здоровые, «=32 62,4±1,2 118,7±1,8 18,4±0,4

Конец II триместра ГБ I стадии, л=38 60,9±0,7 108,4±1,75* 24,5±0,44*

ГБ II стадии, /¡=35 63,5±0,8 "* 99,3±1,54* 32,1±0,64*

ГАГ, «=42 60,2±1,4 107,3±1,93* 22,4±0,63*

Гестоз, л=11 94,2±2Д 4* 87,5±2,94* 321,2±Ш,5 4*

Сочет. гестоз, л=10 99,3±2,2 83,2±3,2 4* 353,2±12,24*

Здоровые, л=32 55,3±1,0 124,4±2,4 18,6±0,4

Середина III триместра ГБ I стадии, п=36 58,2±0,8 105,5±1,5 4* 22,9±0,5 4*

ГБ II стадии, л=21 62,7±1,1 3* 92,4±2Д 4* 32,9±0,84*

ГАГ, л=38 56,9±1,3 * 110,2±1,8 4* 21,8±0,5 3*

Гестоз, л=32 89,4±1,5 "* 82,2±2,04* 363,1±10,24*

Сочет. гестоз, я=32 93,1±1,84* 78,3±1,94* 384,5±8,2 "*

Здоровые, л=32 53,5±1,1 128,0±1,8 18,9±0,5

Примечание: * - при сравнении с соответствующим показателем в контрольной группе здоровых /><0,1; 2* -р<0,05;3* -р<0,01;4* -/><0,001

Параметры функционального состояния почек у беременных с гипертен-зивными нарушениями существенно отличались от показателей контрольной группы здоровых, прогрессивно ухудшаясь в очередном клиническом континууме: ГАГ - ГБ I стадии - ГБ II стадии - гестоз - сочетанный с ГБ гестоз. У женщин с впервые возникшей АГ во II половине беременности без протеинурии (ГАГ) в некоторых случаях отмечалось незначительное снижение СКФ <90 мл/мин и МАУ (альбуминурия 30-300 мг/сут), что свидетельствовало о раннем повреждении почек как органа-мишени у этих больных. Беременные с ГБ I стадии, в отличие от больных ГБ II стадии, по нозоло-

гическому определению не имели формальных признаков субклинического поражения почек. Однако существование высокодостоверных различий даже этих «нормальных» показателей ренальной функции на протяжении всего гестационного периода от соответствующих параметров группы здоровых беременных позволяет предполагать наличие повреждений почек у женщин с любой стадией ХАГ.

Структурно-функциональные нарушения почек той или иной степени выраженности (от МАУ и отсутствия гиперфильтрации до ренопаренхиматоз-ного поражения с протеинурией и почечной недостаточностью) имели место у всех женщин с развившимся «чистым» или сочетанным с ГБ гестозом, что требовало проведения соответствующей симптоматической и патогенетической терапии. Учитывая в ряде случаев раннее начало гестоза и длительное его течение при пролонгировании беременности, диагностическим критериям ХБП соответствовали лабораторно-инструментальные данные 25,0% больных гестозом (из восьми беременных у двух установлена 1-я, у пяти -2-я и у одной - 3-я стадия ХБП) и 31,3% больных сочетанным гестозом (из 10 беременных у четырех - 1-я и у шести - 2-я стадия ХБП). У беременных с ГАГ, а также с ГБ I, II стадий ХБП выявлена не была.

Оценка динамики состояния МЦ показала, что в группах больных ГБ по сравнению со здоровыми беременными отмечался значительно больший парциальный конъюнктивальный индекс ПКИр отражающий внесосуди-стые изменения, за счет большей выраженности периваскулярного отека, ге-моррагий, а при ГБ II стадии - и липоматоза. ПКИп, составленный из суммы сосудистых и внутрисосудистых изменений, также был существенно более высоким в группах беременных с ГБ. У женщин с гестозом были выявлены значительные нарушения во всех отделах МЦ, о чем свидетельствовали самые высокие значения общего КИ - от 10,9 балла при раннем развитии гестоза до 17 баллов при сочетанном с ГБ гестозе в III триместре беременности. Можно сказать, что «театр» патологических действий при гестозе развертывается на микроциркуляторном ложе. У больных гестозом выявлены уменьшение числа функционирующих капилляров, неравномерность калибра и обрывы сосудов, шунтирование, замедление кровотока вплоть до полной его блокады и ретроградного тока, сладж форменных элементов крови с развитием микротромбозов, появление патологических форм эритроцитов с малоэластичной мембраной, периваскулярный отек и кровоизлияния. Одновременно исследование системы гемостаза у женщин с гестозом подтвердило снижение числа тромбоцитов и первую-вторую стадии ДВС-синдрома.

Таким образом, взаимообусловленность, взаимозависимость и выраженность патологических процессов сердечно-сосудистой системы (включая бассейны МЦ и МПФК) и структурно-функциональных изменений почек у беременных женщин с гестозом и ГБ, клиническая предсказуемость конечных результатов позволяют рассматривать кардиоренальные взаимоотношения у них как непрерывную цепь событий, составляющих своеобразный треугольник (пирамиду), - кардиоренальный континуум (рис. 4).

Вершиной этого треугольника являются ХПН и сердечно-сосудистые осложнения. Геморрагический инсульт развился у одной больной с эклампсией на фоне сочетанного гестоза (3,1% или 0,6% I группы), ХПН диагностирована у одной женщины с гестозом (также 3,1% или 0,6% беременных с АГ). Сердечная недостаточность I, IIФК по NYHA определена у всех беременных I группы наблюдения с ГБ II стадии и сочетанным с ГБ гестозом, у 29 (76,3%) - с ГБ I стадии и у 18 (42,9%) больных ГАГ. По данным A. James и соавт. (2005, 2006), частота инфаркта миокарда во время беременности составляет 6,2, а инсульта -34,2 на 100 000 родов.

Сердечно-сосудистые осложнения (иифаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность)

Сердечно-сосудистые заоолеиалия

естабилизация мембран, ГЛЖ, диастолич. и систолическая ^дисфункция, нарушения МЦ, \ утолщение шггимы-меднп. \ атеросклероз сосудов

Гестот / Факторы риска \ Гипертоническая

/ (возраст, наследственная отягощенность, курение, \ болеть

/ гиподинамия, гормональная контрацепция,'АГ, \ / абдоминальное ожирение, дислшшдемия, тревожно- \ / депрессивный синдром, оксидативный стресс, \

/ нарушение углеводного и пуринового обмена, МС и лр.)\

Рис. 4. Кардиоренальный континуум беременных женщин с артериальной гипертензией:

МС - метаболический синдром, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, МЦ - микроциркуляция, СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая болезнь почек

Дестабилизация мембран, дисфункция эндотелия, альЬумии-, протеинурия. снижение СКФ, (

гиперурикемия, гннеркреа гининемия

В I половине беременности у практически здоровых женщин показатели СКМ и ОС, характеризующих цитомембранные процессы, были в пределах нормы. В конце II и в III триместре в контрольной группе выявлена тенденция к повышению уровня ОС (норма составляет 100-160 имп/с) и к уменьшению времени перекисного гемолиза эритроцитов (норма 150-220 с). У беременных с ГАГ и ГБ в динамике гестации выявлено снижение СКМ и повышение ОС, более существенные при II стадии ГБ. При развитии гесто-за отмечались значительная активация ОС до 195,5±3,2 имп/с (¿><0,001 при сравнении с данными контрольной группы) и уменьшение времени гемолиза эритроцитов до 132,2±1,8 с (р<0,001). При присоединении к ГБ гестоза мембра-нодеструктивные процессы оказались наиболее выражены. При этом, чем тяжелее были проявления гестоза, тем значительнее оказывались дестабилизация цитомембран и проявления ОС.

Наличие выработки при гестозе аутоантител к фосфолипидам, эндотелию, ангиотензин-1 рецепторам [Карпенко Л.В. и др., 2006; \Уа11ика1 в. а!., 1999; ОесЬепс! Л. е( а1., 2003] позволяет предположить, что у беременных женщин с гестозом происходит патологическая активация иммунной системы. В крупномасштабном исследовании Н. 11ес!а и соавт. (2003) обнаружили полиморфизм гена СТЬА4 при таких аутоиммунных заболеваниях, как болезнь Грейвса, аутоиммунный гипотиреоидизм и СД 1 типа. Для оценки взаимосвязи с гестозом изученных нами БИРя (полиморфизмов отдельных нуклеотидов) СТ60, Ю31, в>А49, Ю27_1, Ю30 и МНЗО гена СТ1А4 были проанализированы доминантная и гетерозиготная модели, а также распределение аллелей. Достоверных различий между беременными женщинами с гестозом и контрольной группой в частоте 57УРя гена СТ1Л4 найдено не было. Однако для полной оценки связи гена СТЬА4 с предрасположенностью к гестозу необходимы крупномасштабные генетические исследования с вовлечением не только матерей, но и их партнеров и детей.

Клиническая эффективность проводимой терапии АГ беременных женщин в нашем исследовании оценивалась как по суррогатным конечным точкам (повышенное АД, кардиоваскулярное ремоделирование, течение гестации и др.), так и по конечным точкам, характеризующим клинический исход (исходы беременности и родов, материнская и перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных). В табл. 6 представлены результирующие данные частоты и выраженности основных параметров кардиоре-нального континуума беременных с гипертензивными состояниями (ГБ, ГАГ и развившимся на их фоне гестозом) двух основных групп, наблюдавшихся в подразделениях РКДЦ.

Таблица 6. Показатели кардиоренального континуума в III триместре беременности у женщин с артериальной гипертензией

Показатель Беременные с ГБ и ГАГ I группы, /1=115 Беременные с ГБ и ГАГ II группы, л=122 Ри I

Факторы риска

Систолическое АД кл, мм рт.ст. 129,3±0,7 128,4±0,6 нд

Диастолическое АД кл, мм рт.ст. 78,2±0,6 75,3±0,5 <0,001

Курение, % (п) 6,9 (8) 8,2 (10) нд

Оксидативный стресс, имп/с 171,3±2,1 156,1±1,8 <0,001

ХС, ммоль/л 6,48±0,08 6,29±0,06 <0,1

ХС ЛНП, ммоль/л 3,82±0,05 3,56±0,05 <0,001

ХС ЛВП, ммоль/л 1,45±0,02 1,53±0,02 <0,01

ТГ, ммоль/л 2,38±0,03 2,13±0,02 <0,001

Апо-5 / Апо-Л1 1,03±0,01 0,94±0,01 <0,001

Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 5,51±0,05 5,45±0,04 нд

Мочевая кислота, мкмоль/л 329,4±3,5 315,3±2,9 <0,01

Метаболический синдром, % (л) 77,4 (89) 61,5 (75) <0,05

Тревожно-депрессивный синдром, % (л) 22,6 (26) 12,3 (15) <0,05

Начальные стадии (субклиническое поражение органов)

Стабильность клеточных мембран, с 141,5±1,8 182,1±1,5 <0,001

Общий конъюнктивальный индекс, баллы 6,32±0,24 5,35±0,20 <0,01

Вазомоторная дисфункция эндотелия, % (л) 31,3 (36) 18,0 (22) <0,05

Толщина интимы-медии > 0,9 мм, % (п) 19,1 (22) 16,4 (20) нд

Атеросклероз сосудов, % (п) 8,7 (10) 9,0(11) нд

ИММЛЖ, г/м2 103,5±2,1 97,5±1,8 <0,05

Диастолическая дисфункция ЛЖ, % (л) 18,3 (21) 12,3 (15) нд

Креатинин сыворотки, мкмоль/л 66,3±1,2 63,2±1,0 <0,05

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 96,5±1,5 97,5±1,3 нд

Альбуминурия, мг/сут 115,6±5,2 101,1±4,5 <0,05

Стадия прогрессирования

Сердечно-сосудистые заболевания, % (п) 0 0 нд

Хроническая болезнь почек, % (и) 3,5 (4) 0 нд

Конечная стадия

Инфаркт миокарда, % (п) 0 0 нд

Мозговой инсульт, % (л) 0 0 нд

Сердечная недостаточность, % (л) 71,3 (82) 56,6 (69) <0,05

Хроническая почечная недостаточность, % (л) 0 0 нд

Примечание: см. «Список сокращений», нд - недостоверность различий (р>0,05)

У больных I группы ФР и начальные стадии кардиоренального континуума перед родами были более выражены, чем у беременных II группы, что однако не отразилось на стадии прогрессирования и конечной стадии ССЗ и ХБП (за исключением меньшей частоты развития ХСН во II группе). Очевидное позитивное действие метаболической терапии на первые стадии континуума беременных с АГ, по-видимому, имеет в своей биохимической и патогенетической основе известные мембраностабилизирующие, антиокси-дантные, белковосинтетические и энергетические эффекты [Лещинский JI.A. и др., 2007; Кулаков В.И, Серов В.Н, 2008].

Сравнительная оценка акушерских и перинатальных исходов у беременных с ГБ основных групп и у больных ГБ контрольной группы (не наблюдавшихся по тем или иным причинам у кардиолога) свидетельствовала о преимуществах специализированного динамического сопровождения с применением базисных и метаболических препаратов (табл. 7).

Синдром ПМК характеризовался у беременных с ГБ многообразием клинических синдромов, связанных с полиорганными диспластикозависимыми изменениями ипатологическимисостояниями(кардиалгии, неврологические нарушения, астенический синдром и т.д.). Характер сердечно-сосудистого ре-моделирования у больных ГБ на фоне ПМК в конце I триместра беременности свидетельствовал о гиперфункции миокарда ЛЖ и его перегрузке и эндоте-лиальной дисфункции, вызванных, по-видимому, дезорганизацией роста тканевых структур миокарда и сосудов и гиперреактивностью компенсаторных механизмов. На фоне приема оротата магния произошло заметное снижение потребности в антигипертензивных средствах для поддержания адекватного АД у беременных. Существенно уменьшилась и частота клинических синдромов к середине III триместра беременности. У 3 (7,1%) женщин с ПМК и регургитацией на митральном клапане произошло усиление тяжести ХСН по NYHA в III триместре, что явилось показанием к плановой госпитализации их в родильный дом для подготовки к родоразрешению. Беременность закончилась срочными родами в 95,2%, преждевременными - в 4,8%, оперативными - в 19,0% случаев. Гестоз развился у 19,0% женщин, что не отличалось от показателей беременных с ГБ I и II групп без дисплазии соединительной ткани. МТ новорожденных составила 3294,4±63,2 г {рт <0,1; рпи >0,05), оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. - 7,75±0,09 и 8,13±0,08, соответственно (рШ1<0,01-0,05; , >0,05). Синдрома потери плода, перинатальной и материнской смертности не было. Заболеваемость новорожденных составила 476,2%о (рш j j>0,05), в структуре которой отсутствовали врожденные пороки развития.

Таблица 7. Течение беременности и исходы родов у больных гипертонической бо лезнью (ГБ) групп наблюдения и сравнения

Показатель Клинические группы Р

Больные ГБ I группы, л=73 Больные ГБ II группы, /г=78 Больные ГБ контр, группы, л=30 I—II I-K II-K

Ранний гестоз, % (п) 13,7 (10) 9,0 (7) 10,0 (3) нд нд нд

Угроза прерывания беременности, % (л) 27,4 (20) 19,2(15) 23,3 (7) нд нд нд

Гестоз, % (л) 21,9(16) 17,9(14) 56,7 (17) нд <0,01 <0,01

Хронич. внутриутробная гипоксия, % (л) 30,1 (22) 17,9 (14) 50,0 (15) нд <0,05 <0,01

Фетоплацентарная недостаточность, % (л) 21,9(16) 11,5(9) 40,0 (12) <0,1 <0,05 <0,01

Задержка внутриутробного роста, % (п) 21,9 (16) 10,2 (8) 40,0(12) <0,05 <0,05 <0,01

Синдром потери плода, %(«) 1,4(1) 0 10,0 (3) нд <0,05 <0,05

Преждевременные роды, %(«) 16,4 (12) 3,8 (3) 30,0 (9) <0,05 нд <0,01

Кесарево сечение, % (л) 24,7 (18) 19,2(15) 40,0(12) нд нд <0,05

Гестационный возраст новорожденных, недель 37,5±0,1 3 8,4±0,1 36,9±0,3 <0,001 нд <0,001

Оценка по шкале Апгар на 1-й мин., баллы 7,12±0,09 7,80±0,08 6,81±0,12 <0,001 <0,1 <0,001

Оценка по шкале Апгар на 5-й мин., баллы 7,86±0,08 8,31±0,07 7,53±0,Ю <0,01 <0,05 <0,001

Масса тела при рождении, г 3112,3±62,1 3375,3±56,1 2916,9±129,6 <0,05 нд <0,01

Длина тела новорожденных, см 50,1±0,4 51,2±0,3 49,1±0,7 <0,1 нд <0,05

Убыль массы тела на 3-4-й день, % 6,2±0,2 5,5±0,1 6,9±0,3 <0,05 нд <0,01

Отпадение остатка пуповины, сутки 3,8±0,06 3,5±0,05 4,8±0,08 <0,01 <0,001 <0,001

Второй этап выхаживания, %(«) 24,7 (18) 10,2 (8) 46,7 (14) <0,05 <0,05 <0,01

Перинатальная смертность, %о 13,7 0 66,7 нд нд <0,1

Мертворождаемость, %о 13,7 0 66,7 нд нд <0,1

Ранняя неонатальная смертность, %о 0 0 0 нд нд нд

Перинатальные потери, %о ¡3,7 0 100,0 нд <0,05 <0,01

Заболеваемость новорожденных, %0 520,5 448,7 666,6 нд нд <0,05

Материнская летальность 0 0 0 нд нд нд

Примечание: нд - недостоверность различий (/>>0,05)

КЖ беременных с АГ I группы наблюдения было снижено в среднем на 34,7±0,9%. Среди факторов, ухудшающих КЖ, чаще всего женщины называли (в порядке убывания значимости): тревогу за здоровье и жизнь ребенка (94,3%); беспокойство об отрицательном воздействии применяемых лекарств на плод (91,2%); необходимость периодически лежать в больнице (78,6%) и ограничивать свои физические усилия (78,0%); тревогу за свое здоровье, жизнь, судьбу; необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства (по 75,5%); трудность работы по дому; головные боли; общую слабость, вялость, быструю утомляемость (по 67,9%); невольную фиксацию внимания на артериальном давлении, ожидание повышения АД (66,0%); дополнительные материальные расходы, связанные с лечением (56,6%); необходимость ограничивать себя в любимой еде (53,5%); необходимость избегать эмоционального перенапряжения (46,5%); побочные эффекты от принимаемых лекарств (15,7%). В контрольной группе здоровых беременных КЖ было снижено на 13,8±0,8%, что в среднем в 2,5 раза меньше, чем в группе беременных с АГ (р<0,001). В I триместре гестации КЖ больных II группы наблюдения снизилось на 24,4±0,8% {рпл п к<0,001) и имело, в основном, сходные с ответами больных I группы причины ухудшения. Во II и III триместрах беременности КЖ женщин II группы достоверно улучшилось до 18,4±0,5 и 15,3±0,4%, соответственно (/?1П 1.Шч)ИМ<0!001,р]]]Птрим<0,01) и к родам приближалось к уровню оценки КЖ здоровых беременных (/><0,1).

При анализе оценки реактивной тревоги (тревога как состояние) и личностной тревоги (конституциональная тревожность как черта личности) выявлена умеренная тревожность (31-45 баллов) во все сроки гестации как у женщин с АГ, так и в контрольной группе здоровых, что свидетельствовало о средней степени эмоционального напряжения у всех беременных.

У большинства опрошенных женщин с АГ определены так называемые «чистые» психологические типы отношения к болезни (67,9%). Из них чаще всего встречались анозогнозический тип («активное отбрасывание мыслей о болезни и ее последствиях, отрицание очевидного») - 31,4%, гармоничный («трезвая оценка своего состояния») - 20,1% и эргопатический («уход от болезни в работу») - 8,2%, что характеризует высокую степень адаптации беременных к АГ. Дизадаптационный диффузный тип внутренней картины болезни встретился у 17,0% беременных с АГ, тогда как в контрольной группе здоровых женщин он не был зарегистрирован ни разу (/7<0,01).

выводы

1. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин имеют важнейшее медико-социальное значение. Комплекс организационных мероприятий в рамках крупного регионального кардиологического центра по созданию объединенной преемственной специализированной мультидисци-плинарной системы оказания помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией (кардиологические женская консультация, стационарное отделение и родильный дом) с проведением прегравидарной подготовки, активной диспансеризации, планомерным динамическим гестационным наблюдением и рациональным лечением, адекватным программируемым родовспоможением и послеродовой реабилитацией позволяет предотвратить материнскую смертность и снизить перинатальную смертность в 7,3 раза.

2. У женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых доношенных детей, отмечается преимущественно позитивный профиль факторов кардиоренального риска. При этом, несмотря на геста-ционное повышение уровня всех основных фракций липидов и апобелков, сохраняется их антиатерогенный потенциал, и не формируется метаболический синдром.

3. Развитие ГБ у женщин связано со взаимопотенцирующим влиянием отягощенной наследственности по ССЗ, гестационной АГ или гестоза в анамнезе и других факторов риска: тревожно-депрессивного синдрома, недостатка физической активности, приема комбинированных оральных контрацептивов, увеличения массы тела, признаков абдоминального ожирения, употребления недостаточного количества овощей и фруктов, активного и пассивного курения, оксидативного стресса, дислипидемии и метаболического синдрома.

4. Оценка кардиоренального статуса у здоровых беременных и беременных с гипертензивными состояниями позволяет сформировать континуум «здоровые беременные - гестационная АГ - ГБ I стадии - ГБ II стадии - ге-стоз - сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и хронической болезни почек с потенциальной опасностью развития кардиоваскулярных осложнений и ХПН.

5. Частота и выраженность факторов риска и признаков субклинического поражения органов, а также общий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики гестационной АГ (клиническое, амбулаторное и домашнее измерение АД) выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные - изолированная клиническая АГ - изолированная амбу-

латорная АГ - АГ», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся достоверными.

6. Гестационная АГ в 90,5-93,2% случаев является впервые возникшей во время беременности ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить исходы беременности и родов и отсрочить манифестацию АГ после родов.

7. ГБ у беременных женщин сопровождается свободнорадикальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями микроциркуляции и маточно-плацентарного кровотока, значительно ухудшает течение геста-ции, способствует прогрессированию фетоплацентарной недостаточности, задержке внутриутробного роста, рождению маловесных и недоношенных детей, снижает адаптационные возможности организма новорожденных, приводит к раннему и частому присоединению гестоза, а в каждом десятом случае - к развитию тяжелого гестоза вплоть до антенатальной гибели плода.

8. Преконцепционная подготовка, оказание комплексной многоэтапной специализированной помощи беременным с ГБ, использование антигипер-тензивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить формирование кардиоренального континуума, снизить частоту развития гестоза, пролонгировать беременность, уменьшить число осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов.

9. Наличие изолированного пролапса митрального клапана у беременных женщин с ГБ отягощает сердечно-сосудистые и цереброваскулярные проявления заболевания. Применение средств метаболического (оротат магния), гемодинамического и седативного действия в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют регрессу клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

10. У женщин во все сроки беременности отмечается умеренная реактивная и личностная тревожность, отражающая мобилизацию адаптивных процессов организма в условиях гестационной и родовой доминанты. У беременных женщин с АГ отмечается большее, чем у здоровых беременных, ухудшение качества жизни, что связано, в основном, с тревогой о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, периодически находиться в стационаре, ограничивать физические нагрузки, с появлением тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. У беременных с гипертензивными состояниями чаще встре-

чаются анозогнозический тип личностного отношения к болезни (31,4%,), гармоничный (20,1%), диффузный (17,0%) и эргопатический (8,2%). Выявлена связь медицинских аспектов качества жизни и психологического состояния беременных с АГ с такими клиническими и социальными факторами как срок гестации, длительность и стадия ГБ, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение.

Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, прегравидарная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению КЖ и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой по созданию оптимальной адаптации больной женщины и ее ребенка к беременности, родам и послеродовому периоду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения акушерских и перинатальных потерь у беременных с ССЗ необходим комплекс организационных мероприятий в рамках регионального кардиологического центра по созданию единой преемственной мультидисци-плинарной системы оказания медицинской помощи, включающей специализированные женскую консультацию, стационарное отделение и родильный дом.

2. Предложенная в настоящей работе оценка факторов риска кардио-ренального континуума и признаков поражения органов-мишеней у беременных женщин с АГ позволяет прогнозировать риск возникновения ССЗ и ХБП. Необходим динамический контроль показателей липидного спектра сыворотки крови, уровня гликемии, СКФ, МАУ, массы тела для проведения ранней первичной и вторичной профилактики атеросклеротических ССЗ, СД и ХБП у этих женщин после рождения ребенка и прекращения лактации.

3. Для оценки вероятного развития гестоза рекомендуется оригинальный способ прогнозирования, основанный на определении у беременных устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу (патент на изобретение Ш№ 2191384 от 20.10.2002 г., приоритет от 16.06.2000 г.). Реконвалесцен-ты гестоза и женщины со II стадией ГБ относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и ХПН и должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта (кардиолога, нефролога) для динамического контроля кардиоренальных показателей, проведения профилактических, в том числе нефропротективных, мероприятий и раннего начала лечения выявленной патологии.

4. У женщин, больных ГБ, рекомендуется следующий алгоритм лечебных мероприятий с использованием разрешенных к применению в аку-

шерской практике антигипертензивных, дезагрегантных и метаболических средств на фоне лечебно-охранительного режима, физиологической психопрофилактической подготовки беременной и семьи к рождению ребенка, занятий лечебной физкультурой (легкие тренирующие физические упражнения, в том числе в плавательном бассейне) и соблюдения индивидуальной лечебно-профилактической диеты:

а) этап преконцепционной подготовки

• отмена ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов,

• назначение метилдопы по 125-250 мг 2-6 раз в сутки, фолиевой кислоты по 1 мг 3 раза в день (в течение 3 месяцев до планируемого зачатия ребенка);

б) I триместр беременности

• метилдопа, фолиевая кислота, а-токоферол по 200 мг 2 раза в день,

• фитотерапия пустырником;

в) II триместр беременности

• метилдопа, пролонгированный нифедипин по 20 мг 2 раза в день, ме-топролол по 12,5-25 мг 2 раза в день в индивидуально подобранных эффективных (по уровню АД) дозах и комбинациях,

• дипиридамол по 25 мг 3 раза в день,

• оротат магния по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день 1 неделю, далее по 500 мг 3 раза в день 3 недели,

• фитотерапия пустырником, канефроном по 2 драже 3 раза в день;

г) III триместр беременности

• метилдопа, пролонгированный нифедипин, метопролол в указанных выше дозах, клонидин по 0,075-0,15 мг 3-4 раза в сутки,

• дипиридамол, пентоксифиллин 2% 5,0 мл в инфузиях 1-2 раза по 5 дней,

• оротат магния, актовегин в инфузиях на физиологическом растворе по 5 мл 5-8 дней с последующим длительным приемом 1 таблетки (200 мг) 2 раза в день, кокарбоксилаза по 100 мг болюсно 5-10 дней, инозин 2% по 10 мл внутривенно струйно 10 дней, затем по 200 мг 3 раза в день per os в течение 1 месяца,

• пустырник, канефрон.

5. Оценка качества жизни, особенностей личности, психологического статуса беременных с гипертензивными состояниями должна способствовать углублению методической основы оказания им индивидуализированной психологической и терапевтической помощи и проведения реабилитации с учетом клинических особенностей и вариантов личностного реагирования на заболевание.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Логачева И.В., Гайсин И.Р., Гольдина Е.Г., Мягков A.B., ЧернышеваН.Ю. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии // Труды Ижевской гос. мед. академии. - Т. 37. - Ижевск: Экспертиза, 1999.-С. 71-72.

2. Гайсин И.Р. Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов науч.-практ. конф, поев. 25-лет. образов. Совета молодых ученых и 55-лет. образов. Студенческого научного общества ИГМА. - Ижевск: Экспертиза, 2000.-С.29-31.

3. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Зонова Т.О., ШилинаЛ.В., ФеофилактоваЛ.Ф., Кочергина Ж.В. Современные аспекты диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Информ. письмо для терапевтов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики. - Ижевск, 2000. - 16 с.

4. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Кузелина С.Л., Феофилактова Л.Ф. Эффективность системы динамического наблюдения при артериальной гипертензии у беременных // Кардиология, основанная на доказательствах: Тезисы докл. I Российского нац. конгр. кардиологов. 10-12 октября 2000 г, Москва. -М, 2000.-С. 66.

5. Лещинский Л.А., Валеева P.M., Гайсин И.Р., Шилина Л.В. Опыт организации помощи беременным женщинам с пороками сердца и артериальной гипертонией // Лекции и доклады VI краевой науч.-практ. конф. кардиологов «Красноярскому городскому кардиологическому центру - 20 лет». 22-24 мая 2001 г, Красноярск. - Красноярск, 2001. - С. 105-107.

6. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Лещинский Л.А. Дестабилизация клеточных мембран и активация перекисного окисления липидов у беременных женщин с артериальной гипертонией // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. 5-6 июня 2001 г, Москва. - М, 2001. -С. 34.

7. Однопозова Л.Я., Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Салахова A.C. Ремоде-лирование сердца у беременных с артериальной гипертонией // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тезисы докл. Российского нац. конгр. кардиологов. 9-11 октября 2001 г, Москва. - М, 2001. -С. 280-281.

8. Серебренникова К.Г., Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., ФеофилактоваЛ.Ф. Комплексная терапия у беременных с артериальной гипертензией, качество

жизни и перинатальные исходы // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». 22-26 октября 2001 г, Москва. - М., 2001. - С. 182-183.

9. Гайсин И.Р., Сафиуллина Э.Ш., Семкова МЛ. Качество жизни и особенности клинико-психологических соотношений у беременных женщин с артериальной гипертонией // Труды Ижевской гос. мед. академии. - Т. 39. -Ижевск: Экспертиза, 2001. - С. 102-105.

10. Гайсин И.Р., Лещинский JI.A., Серебренникова К.Г., Одиянков Е.Г. Кардиолог и акушер-гинеколог: ведение беременности и родов у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы // От исследований к клинической практике: Сб. тезисов Российского над. конгр. кардиологов. 8-11 октября 2002 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2002. - С. 90.

11. Валеева P.M., Гайсин И.Р., Лещинский Л.А., Кочергина Е.В. Способ прогнозирования гестоза // Патент на изобретение № 2191384 от 20.10.2002 (приоритет от 16.06.2000).

12. Феофилактова Л.Ф., Гайсин И.Р. Оценка функционального состояния плода у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией // Проблемы клиники внутренних болезней. Вопросы современной фармакотерапии: Материалы конф., поев. 65-лет. каф. госпит. тер. ИГМА. 23-24 октября 2002 г., Ижевск. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - С. 149-150.

13.Серебренникова К.Г., Феофилактова Л.Ф., Гайсин И.Р., Зайцева Н.В. Течение беременности и исходы родов у женщин с первичной артериальной гипертензией // Труды Ижевской гос. мед. академии. - Т. 40. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - С. 178-181.

14. Гайсин И.Р. Эссенциальная артериальная гипертензия у женщин: влияние на течение беременности и исходы родов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т. 2, № 3 (Приложение «От исследований к стандартам лечения»: Материалы Российского нац. конгр. кардиологов. 7-9 октября 2003, Москва). - С. 76.

15.Гайсин И.Р., Беринг 3., Мюллер Д.Н., Люфт Ф.С. Существует ли взаимосвязь регулирующего Т-клеточный ответ гена CTLA4 с преэклампсией? // Материалы семинара «Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца». Будапешт-Печ-Ижевск, Россия-Венгрия, 2004. - С. 35-40.

16.Гайсин И.Р. Некоторые вопросы генетики артериальной гипертензии у беременных женщин // Труды Ижевской гос. мед. академии: Сб. науч. статей. - Т. 42. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 132-134.

17. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Оценка качества жизни и клинико-психологических соотношений у беременных женщин с артериальной гипер-

тензией // Медико-социальные проблемы демографии: Сб. статей. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 37-42.

18.Гайсин И.Р. Молекулярные и генетические механизмы артериальной гипертензии у беременных // Достижения отечественной кардиологии: Тезисы науч. конф. РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конф. молодых ученых-кардиологов. 1-2 июня 2005 г., Москва. - М., 2005. - С. 46.

19. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Артериальная гипертензия у беременных - фактор сердечно-сосудистого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4 (Приложение «Перспективы российской кардиологии»: Материалы Российского нац. конгр. кардиологов. 18-20 октября 2005 г., Москва). - С. 74.

20.Гайсин И.Р. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин: уч. пособие. - Ижевск, 2005. - 32 с.

21.Гайсин И.Р, Лещинский Л.А. Качество жизни беременных с артериальной гипертонией // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86, №5.-С. 368-371.

22.Лещинский Л.А., Максимов Н.И., Мультановский Б.Л., Гайсин И.Р., Быданова С.С. Корректоры метаболизма в кардиологии: монография. -Ижевск, 2007. - 176 с.

2Ъ.Гайсин И.Р. Происходит ли свободнорадикальная аутоагрессия при артериальной гипертонии у беременных женщин? // Морфологические ведомости. - 2007. - № 3-4. - С. 252-255.

24.Гайсин И.Р. Роль цитомембранных и генетических факторов при артериальной гипертонии у беременных женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 5, № 6. - Приложение 1 (Кардиология без границ: Материалы Российского нац. конгр. кардиологов, конгр. кардиологов стран СНГ. 9-11 октября 2007 г., Москва). - С. 60.

25.Гайсин И.Р., ШилинаЛ.В., Лещинский Л.А. Артериальная гипертония у беременных женщин: современные аспекты классификации, эпидемиологии и фармакотерапии // Труды Ижевской гос. мед. академии: Сб. науч. статей. -Т. 45. - Ижевск, 2007. - С. 126-133.

26.Гайсин И.Р. Метаболический синдром и беременность: некоторые аспекты проблемы // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конф., поев. 70-лет. каф. госпит. тер. ИГМА. 20 декабря 2007 г., Ижевск. -Ижевск, 2007.-С. 44-50.

21.Максимов Н.И., Гайсин И.Р. Структурно-функциональное состояние артериальной стенки у беременных с гипертонической болезнью: медикаментозная коррекция // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные

гипертонии: Тезисы IV Всероссийской науч.-практ. конф. 4-5 марта 2008 г., Москва. - М„ 2008. - С. 14.

28.Гайсш И.Р. Артериальная гипертония у беременных // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, № 2. - С. 190-194.

29.Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипертонической болезни у беременных // Клиническая медицина. - 2008. - Т. 86, № 9. - С. 25-28.

30.Гайсин И.Р., Шилина Л.В., Валеева P.M., Максимов Н.И. Клинико-эпидемиологические характеристики пороков сердца у беременных женщин // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Не-коронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 22.

31 .Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Метаболические средства

- компонент рациональной фармакотерапии хронической артериальной ги-пертензии у беременных // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2.

- Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 52.

Ъ2.Максимов НИ, Гайсин И.Р., Валеева P.M., Шилина Л.В., Лещинский Л. А. Организация кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 54.

33.Петухова В.А., Валеева P.M., Гайсин И.Р., Шилина Л.В., Золотарева ЕЮ. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с синдромом Марфана // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 73.

34. Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Ремоделирование сердца и сосудов у беременных с артериальной гипертонией // Морфологические ведомости. -2008.-№3-4.-С. 165-169.

35.Максимов H.H., Гайсин И.Р., Валеева P.M., Шилина Л.В., Исхакова A.C. Организация кардиологической помощи беременным с пороками сердца в Удмуртской Республике // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2008. - № 3-4. - С. 6-11.

36. Гайсин K.P., Всшеева P.M., ШилинаЛ.В., Чернышева Н.Ю., Максимов H.K Система оказания кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2009. - Т. 5, № 1.-С. 6-11.

37. Гайсин KP., Макашов Н.И., Исхакова A.C., Смирнова Е.С., Шилина Л.В., Вавилкина Ж.В., Ополонский Д.В., Соловьева A.A. Особенности липидного обмена при артериальной гипертонии у беременных женщин // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 2. - С. 62-71.

38.ШилинаЛ.В., ГайсинИ.Р., ВалееваP.M., СмирноваЕ.С., ЛещинскийЛ.А. Пролапс митрального клапана у беременных: медикаментозная поддержка, течение гестации и исходы родов // От диспансеризации - к высоким технологиям: Материалы конф., поев. 30-лет. Республиканского (Удмуртской Республики) клинико-диагностического центра. 24-25 августа 2009 г., Ижевск. - Ижевск, 2009. - С. 98.

39.Гайсин И.Р., Максимов Н.И., Валеева P.M., Исхакова A.C. Факторы сердечно-сосудистого континуума у беременных женщин с артериальной ги-пертензией // Труды Ижевской гос. мед. академии: Сб. науч. статей. - Т. 47. -Ижевск, 2009.-С. 109-114.

40.Гайсин И.Р., Максимов Н.И., Валеева P.M. Кардиоренальный континуум у беременных женщин с артериальной гипертензией // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6. - Приложение 1 (Кардиология: реалии и перспективы: Материалы Российского нац. конгр. кардиологов. 6-8 октября 2009 г, Москва). - С. 81.

41. Гайсин K.P., Валеева P.M., Максимов Н.И. Кардиоренальный континуум беременных женщин с артериальной гипертензией // Артериальная ги-пертензия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 590-597.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГТ - антигипертензивная терапия

АДкл - клиническое артериальное давление

АП - артерия пуповины

ano- - аполипопротеин

ВЭД - вазомоторная эндотелиальная дисфункция ГАГ - гестационная артериальная гипертензия ГБ - гипертоническая болезнь ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДД - диастолическая дисфункция

ИААГ - изолированная амбулаторная артериальная гипертензия

ИКАГ - изолированная клиническая артериальная гипертензия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КГ - концентрическая гипертрофия

КИ - конъюнктивальный индекс

КР - концентрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛП (а) - липопротеид (а)

М А - маточные артерии

МАУ - микроальбуминурия

МПФК -маточно-плацентарно-фетальный кровоток

МС - метаболический синдром

МСд - миокардиальный стресс в диастолу

МТ - масса тела

МЦ - микроциркуляция

НГ - нормальная геометрия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОС - оксидативный стресс

ОТС - относительная толщина стенок

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПКИ,, ПКИЦ - парциальные конъюнктивальные индексы I, II

ПМК - пролапс митрального клапана ППТ - площадь поверхности тела ПС - перинатальная смертность

РКДЦ - Республиканский клинико-диагностический центр

СКАД - самостоятельный контроль артериального давления

СКМ - стабильность клеточных мембран

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина интимы-медии

УР - Удмуртская Республика

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС - холестерин (общий)

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭР - эксцентрическое ремоделирование

ЭхоКГ - эхокардиография

ASE - American Society of Echocardiography (Американское общество эхокардиографии)

CTLA4 - cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (4-й антиген цитотоксичности Т-лимфоцитов)

NYHA-New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца) SNP - single nucleotide polymorphism (полиморфизм отдельных нуклео-тидов)

Отпечатано на оборудовании редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО ИГМА 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281 Тираж 100 экз. Заказ 41.

Актуальность проблемы

Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований тендерных особенностей развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) привела к признанию все более значимого повышения их риска у женщин [Терещенко С.Н. и др., 2005; Глезер М.Г., 2006; Wexler L., 1999; Mosca L. et al., 2007]. В России в сравнительно молодом возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин и 36,0% мужчин [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007]. У женщин отмечается большая, чем у мужчин, частота таких факторов риска (ФР) ССЗ, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, гипертриглицеридемия, гиподинамия, тревога, депрессия [Кобалава Ж.Д. и др., 2004; Изможерова Н.В. и др., 2006; Куи-мов А.Д., 2006; Ткачева О.Н. и др., 2006; Чазова И.Е. и др., 2006; Шальнова С.А. и др., 2006; Чазов Е.И. и др., 2007; Moska L. et al., 2007]. Помимо этого, существует целый ряд факторов, присущих (благодаря репродуктивному статусу) исключительно женскому полу: оральная контрацепция, гестационная АГ, гестоз, преэк-лампсия, эклампсия, заместительная гормональная терапия в перименопаузальном периоде [Шехтман М.М., 1999; Андреев А.Н. и др., 2003; Шалина Р.И., 2007; Сухих Г.Т. и др., 2009; Sattar N., Greer I.A., 2002; Duley L., 2003; Curtis K.M. et al., 2006; Stramba-Badiale M. et al., 2006]. Сама беременность вследствие характерных гемодинамических, метаболических и эмоциональных изменений является мощным стрессорным фактором для организма даже практически здоровых женщин [Шифман Е.М., 2002; Серов В.Н., 2006; Williams D., 2003].

ССЗ у беременных женщин являются одним из важнейших клинически значимых видов хронической экстрагенитальной патологии [Елисеев О.М., 1994; Медведь В.И., 2007; Siu S.C. et al., 1997; Thorne S.A., 2004]. Болезни сердца и сосудов встречаются у 10-32 % беременных, и их частота неуклонно возрастает [Фролова О.Г. и др., 2005; Баранова Е.И., 2006; Савельева Г.М., 2006; Шехтман М.М., 2008; Стрюк Р.И. и др., 2009]. Летальность беременных, рожениц и родильниц от ССЗ составляет 0,2-2,5 % [Елисеев О.М., 1994], однако удельный вес этой причины материнской смертности в развитых странах мира остается высоким (до 1510

20%) и также растет [Кулаков В.И. и др., 2004; Радзинский В.Е., Гордеев А.Н., 2007]. В недавнем прошлом из общего числа женщин, умерших от экстрагени-тальных заболеваний, по причине различных ССЗ погибали 22-33,4% [Ариас Ф., 1989; Елисеев О.М., 1994]. В настоящее время, благодаря значительному прогрессу медицинской науки, вопросы сохранения и сопровождения беременности у женщин со сложной кардиальной патологией, в том числе после реконструктивных операций, все чаще становятся актуальными в клинической практике [Зати-кян Е.П., 2004; Стрюк Р.И. и др., 2009; Deanfield J. et al., 2003; Oakley С. et al., 2003]. Существенно расширились показания для возможности вынашивания беременности у женщин, которым ранее не разрешалось иметь детей [Шехтман М.М., 2008; Vahanian A. et al., 2007].

Во многих странах специфика данной проблемы обусловила необходимость создания специализированных клиник и отделений (в больницах или родовспомогательных учреждениях) для централизованного наблюдения, лечения и родораз-решения беременных, страдающих ССЗ, а также для концентрации врачебного опыта ведения данных больных [Deanfield J. et al., 2003; Oakley С. et al., 2003]. Разделенная ответственность (или англоязычное понятие "shared care") в создании оптимальных медицинских условий для осуществления больной ССЗ женщиной функции материнства и охраны здоровья ее плода и новорожденного ложится на команду опытных специалистов, состоящую из акушеров-гинекологов, кардиологов, терапевтов, специалистов ультразвуковой диагностики, анестезиологов-реаниматологов, клинических генетиков и неонатологов [Валеева P.M. и др., 1994; Сабсай М.И. и др., 1996; Тетелютина Ф.К., 2001; Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2002; Шифман Е.М., 2002; Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., 2006; Медведь В.И., 2007; Мурашко JI.E. и др., 2007; Серов В.Н., 2007; Мравян С.Р. и др., 2009; Стрюк Р.И. и др., 2009; Oakley С. et al., 2003; Vahanian A. et al., 2007].

На современном этапе развития акушерства, перинатологии и кардиологии чрезвычайно актуальной медицинской и гуманитарной проблемой остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной, ренальной и неврологической патологии у женщин [Токова 3.3., 2004; Верткин A.JI. и др., 2005; Макаров О.В. и др., 2006; Савельева Г.М. и др., 2006; Ткачева О.Н. и др., 2006; Баранова Е.И., Большакова О.О., 2008; Сидорова И.С. и др., 2008; Сухих Г.Т. и др., 2009; Barker D.J., 1995; Roberts J.M. et al., 2003; Wilson В J. et al., 2003; Paradisi G. et al., 2006; Karthikeyan Y.J., Lip G.Y.H., 2007; Wagner S.J. et al., 2007; Andersgaard A.B. et al., 2008; Craici I.M. et al., 2008; Leeman L., Fontaine P., 2008; Vikse B. et al., 2008]. При этом, несмотря на несомненный научно-практический прогресс и в целом успех большого числа мультидисциплинарных фундаментальных и клинических исследований в понимании глобальной проблемы АГ беременных, по-прежнему остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения диагностические подходы, коморбидные состояния, патогенетические механизмы, морфофункциональ-ные проявления АГ у беременных и обоснованность лечебно-организационных мероприятий, направленных на снижение акушерских и перинатальных потерь.

Цель исследования - изучение кардиоренальных соотношений у беременных женщин с АГ, обоснование патогенетической терапии и анализ ее клинической эффективности в аспекте динамического наблюдения в региональном кардиологическом центре.

Задачи:

1. Оценить эффективность системы оказания кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике (УР) в отношении конечных медико-социальных показателей - материнской и перинатальной смертности.

2. Провести сравнительный анализ факторов сердечно-сосудистого и почечного риска у женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых доношенных детей, и у беременных с различными клиническими вариантами АГ (гипертоническая болезнь - ГБ, гестационная АГ — ГАГ, гестоз, сочетанный с

ГБ гестоз). Дать оценку проявлений начальных стадий (субклиническое поражение органов), прогрессирования и конечной стадии ССЗ и хронической болезни почек (ХБП) в динамике беременности у женщин с гипертензивными состояниями.

3. Исследовать особенности метаболических и морфофункциональных кар-диоренальных изменений у женщин с различными вариантами ГАГ, основанными на результатах клинического (АД М1), амбулаторного и домашнего измерения АД: изолированная клиническая АГ (ИКАГ), изолированная амбулаторная АГ (ИААГ) и АГ, диагностированная всеми тремя способами. Определить нозологические характеристики ГАГ и оценить влияние базисных и метаболических препаратов на суррогатные конечные точки и клинические исходы заболевания и беременности.

4. Провести анализ влияния ГБ у женщин на течение беременности и перинатальные исходы. Обосновать необходимость проведения антигипертензивной, де-загрегантной и метаболической терапии у беременных с ГБ.

5. Выявить клинические особенности ГБ у беременных с изолированным пролапсом митрального клапана (ПМК) и оценить эффективность комплексной терапии.

6. Изучить психологический статус, клинико-психологические соотношения, качество жизни (КЖ) беременных с АГ и эффективность лечебных мероприятий.

Научная новизна работы

По результатам многолетнего комплексного исследования впервые показано, что, несмотря на увеличение гемодинамической нагрузки у беременных с ССЗ, прегравидарная подготовка, активная диспансеризация, гестационное сопровождение и рациональное лечение, охрана здоровья плода и новорожденного, бережное программируемое родоразрешение и послеродовая реабилитация в условиях крупного регионального кардиологического центра позволяют значительно снизить перинатальные потери и свести к минимуму материнскую смертность.

На основе изучения клинического, функционального, метаболического и психологического профиля беременных с АГ разработан комплекс диагностиче

13 ских, прогностических подходов и патогенетически обоснованного лечения, являющийся новым научным направлением в акушерской кардиологии. Выявлены особенности липидного и аполипопротеинового обмена, кардиоваскулярного ре-моделирования, функционального состояния почек и внутренней картины болезни у беременных с различными клиническими вариантами АГ.

Продемонстрировано, что частота и выраженность ФР и признаков поражения органов-мишеней, а также общий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений у здоровых беременных и в подгруппах женщин с ГАГ выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные - ИКАГ - ИААГ — АГ», то есть в континуум, где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся значимыми. Доказано, что ГАГ чаще всего является дебютом ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить перинатальные и акушерские исходы и отсрочить формирование ГБ после родов.

Работа является первым научным исследованием, в котором представлен кардиоренальный континуум беременных женщин с АГ: ФР, начальные стадии, прогрессирование и конечная стадия ССЗ и ХБП. Выявлено, что кардиоренальный статус беременных формирует континуум «здоровые - ГАГ - ГБ I стадии — ГБ II-стадии - гестоз — сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности (ХПН).

Установлено, что ГБ у беременных женщин сопровождается свободноради-кальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями микроциркуляции (МЦ) и маточно-плацентарного кровотока, ухудшает течение беременности и перинатальные исходы. Впервые доказано, что преконцепционная подготовка, оказание комплексной специализированной помощи, использование антигипертен-зивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить становление кардиоренального континуума, снизить частоту осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов.

Показано, что наличие изолированного ПМК у беременных с ГБ усугубляет клиническую картину заболевания и может вызвать гемодинамические нарушения у женщин. Установлено, что применение средств метаболического (оротат магния), гемодинамического (антигипертензивные препараты) и седативного действия (фитотерапия) в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют регрессу клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

Установлено снижение КЖ беременных с АГ и выявлены особенности психологического реагирования на болезнь. Показано, что лечение беременных с АГ антигипертензивными, дезагрегантными и метаболическими препаратами в условиях многокомпонентного динамического наблюдения, прегравидарной подготовки и физиологической психопрофилактической подготовки к родам способствует улучшению КЖ и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Системный анализ ФР, субклинического поражения органов, прогрессирова-ния и конечной стадии ССЗ и ХБП позволил сформулировать концепцию кардиоренального континуума беременных женщин с АГ. Рациональный этапный подход к наблюдению женщин с АГ в преконцепционный, гестационный и послеродовый периоды с использованием комплексной антигипертензивной, дезагрегант-ной и метаболической терапии и немедикаментозных методов лечения (лечебно-охранительный режим, лечебная физкультура, физиологическая психопрофилактическая подготовка беременной и семьи к рождению ребенка, индивидуальная лечебно-профилактическая диета) в рамках объединенной высокоспециализированной региональной системы оказания кардиологической помощи беременным способствовал уменьшению формирования кардиоренального континуума, снижению перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Наличие региональной комплексной преемственной высокоспециализированной системы оказания медицинской помощи беременным женщинам с кардиоv васкулярной патологией, преконцепционная подготовка, активная диспансеризация, планомерное динамическое гестационное сопровождение и рациональное лечение, адекватное программируемое родовспоможение и послеродовая реабилитация способствуют решению серьезной медико-социальной проблемы по значительному снижению материнской и перинатальной смертности.

2. Кардиоренальные соотношения у беременных с АГ формируют континуум, где факторами риска являются возраст, семейный анамнез ССЗ и гестоза, курение, гиподинамия и гормональная контрацепция в анамнезе, уровень АД, тревожно-депрессивный синдром, увеличение массы тела, абдоминальное ожирение, оксидативный стресс, дислипидемия, нарушение углеводного и пуринового обмена, метаболический синдром, начальными стадиями — субклиническое поражение органов (дестабилизация клеточных мембран, дисфункция эндотелия, гипертрофия левого желудочка, диастолическая и систолическая дисфункция, утолщение интимы-медии, атеросклероз сосудов, нарушения МЦ, альбумин-, протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперурикемия, небольшое повышение уровня сывороточного креатинина), стадией прогрессирования — атеро-склеротические ССЗ и ХБП и конечной стадией — сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность) и ХПН.

3. Составляющие кардиоренального континуума у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики ГАГ (клиническое, амбулаторное и домашнее измерение АД) выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные — ИКАГ - ИААГ - АГ», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся достоверными. ГАГ в большинстве случаев является впервые возникшей во время беременности ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить перинатальные и акушерские исходы и отсрочить манифестацию ГБ после родов.

Оценка кардиоренального состояния у всей когорты беременных также позволила сформировать клинический континуум «здоровые беременные — ГАГ — ГБ I стадии - ГБ II стадии — гестоз - сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и ХПН.

4. ГБ у беременных женщин сопровождается выраженными свободноради-кальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями МЦ и маточно-плацентарного кровотока, ухудшает течение гестации и перинатальные исходы. Прегравидарная подготовка, оказание комплексной многокомпонентной специализированной помощи, использование антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии способствуют уменьшению становления кардиоренального континуума у беременных с ГБ, снижению частоты материнских и фетальных осложнений и улучшению исходов родов.

5. Наличие изолированного ПМК у беременных женщин с ГБ усугубляет клиническую картину заболевания, ведет к гиперфункции миокарда левого желудочка и его перегрузке и может вызвать гемодинамические нарушения при наличии регургитации крови на митральном клапане. Использование, наряду с анти-гипертензивными и седативными (фитотерапия) препаратами, оротата магния в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют уменьшению клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

6. Гипертензивные состояния ухудшают КЖ беременных в связи с тревогой женщин о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, ограничивать физические нагрузки и т.д. У беременных с АГ чаще встречаются анозогнозический, гармоничный, диффузный и эргопатический типы личностного отношения к болезни. Медицинские аспекты КЖ и психологическое состояние беременных с АГ зависят от таких клинико-социальных факторов как срок гестации, длительность и стадия ГБ, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение. Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, преконцепционная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению КЖ женщин и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные положения диссертации внедрены в практическую деятельность подразделений Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Уд-, муртской Республики (далее РКДЦ) и в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии и акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» (ГОУ ВПО ИГМА). Материалы работы использованы в многоцентровом эпидемиологическом исследовании «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «ДИАЛОГ» (2007) и в создании Европейского регистра «Беременность и болезни сердца» (European Registry on Pregnancy and Heart Disease, 2009) под эгидой Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology).

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии, акушерства и гинекологии, факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, поликлинической терапии ГОУ ВПО ИГМА и врачей-кардиологов и акушеров-гинекологов женского кардиологического отделения, родильного дома № 6 и других подразделений РКДЦ в 2000-2009 гг. Положения диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (2000-2009), научно-практических конференциях с международным участием (Тюмень, 2000; Санкт-Петербург, 2008), Российском форуме «Мать и дитя» (2001), Всероссийских и региональных научно-практических кардиологических и терапевтических конференциях (Челябинск, 2001; Красноярск, 2001; Москва, 2001, 2008), международных семинарах по кардиохирургии (Будапешт-Печ-Ижевск, 2004, 2008), Республиканских научно-практических конференциях и обществах терапевтов, кардиологов, акушеров-гинекологов (Ижевск, 2000-2009), Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005), межвузовских конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2000-2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе монография, патент на изобретение, 2 учебных пособия, информационное письмо для врачей Удмуртской Республики и 9 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов докторских диссертаций по медицине.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 294 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня опубликованных работ, списка литературы (последний включает 600 источников, из них 270 - на русском и 330 - на иностранных языках), приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками.

выводы

1. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин имеют важнейшее медико-социальное значение. Комплекс организационных мероприятий в рамках крупного регионального кардиологического центра по созданию объединенной преемственной специализированной мультидисциплинарной системы оказания помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией (кардиологические женская консультация, стационарное отделение и родильный дом) с проведением прегравидарной подготовки, активной диспансеризации, планомерным динамическим гестационным наблюдением и рациональным лечением, адекватным программируемым родовспоможением и послеродовой реабилитацией позволяет предотвратить материнскую смертность и снизить перинатальную смертность в 7,3 раза.

2. У женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых доношенных детей, отмечается преимущественно низкий профиль факторов кар-диоренального риска. При этом, несмотря на гестационное повышение уровня всех основных фракций липидов и апобелков, сохраняется их антиатерогенный потенциал, и не формируется метаболический синдром.

3. Развитие ГБ у женщин связано со взаимопотенцирующим влиянием отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, гестацион-ной АГ или гестоза в анамнезе и других факторов риска: тревожно-депрессивного синдрома, недостатка физической активности, приема комбинированных оральных контрацептивов, увеличения массы тела, признаков абдоминального ожирения, употребления недостаточного количества овощей и фруктов, активного и пассивного курения, оксидативного стресса, дислипидемии и метаболического синдрома.

4. Оценка кардиоренального статуса у здоровых беременных и беременных с гипертензивными состояниями позволяет сформировать континуум «здоровые беременные - гестационная АГ - ГБ I стадии — ГБ II стадии — гестоз - сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск воз

219

9. Наличие изолированного пролапса митрального клапана у беременных женщин с ГБ отягощает сердечно-сосудистые и цереброваскулярные проявления заболевания. Применение средств метаболического (оротат магния), гемодинами-ческого и седативного действия в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют регрессу клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

10. У женщин во все сроки беременности отмечается умеренная реактивная и личностная тревожность, отражающая мобилизацию адаптивных процессов организма в условиях гестационной и родовой доминанты. У беременных женщин с АГ наблюдается большее, чем у здоровых беременных, ухудшение качества жизни, что связано, в основном, с тревогой о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, периодически находиться в стационаре, ограничивать физические нагрузки, с появлением тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. У беременных с гипер-тензивными состояниями чаще встречаются анозогнозический тип личностного отношения к болезни (31,4 %,), гармоничный (20,1 %), диффузный (17,0 %) и эр-гопатический (8,2 %). Выявлена связь медицинских аспектов КЖ и психологического состояния беременных с АГ с такими клиническими и социальными факторами как срок гестации, давность и стадия ГБ, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение.

Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, прегравидарная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению качества жизни и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой по созданию оптимальной адаптации больной женщины и ее ребенка к беременности, родам и послеродовому периоду. никновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития кардиоваскуляр-ных осложнений и ХПН.

5. Частота и выраженность ФР и признаков субклинического поражения органов, а также общий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики гестацион-ной АГ (клиническое, амбулаторное и домашнее измерение АД) выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные - изолированная клиническая АГ - изолированная амбулаторная АГ - АГ», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся достоверными.

6. Гестационная АГ в 90,5-93,2 % случаев является впервые возникшей во время беременности ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить исходы беременности и родов и отсрочить манифестацию АГ после родов.

7. ГБ у беременных женщин сопровождается свободнорадикальными, про-атерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиова-скулярным ремоделированием, нарушениями микроциркуляции и маточно-плацентарного кровотока, значительно ухудшает течение гестации, способствует прогрессированию фетоплацентарной недостаточности, задержке внутриутробного роста, рождению маловесных и недоношенных детей, снижает адаптационные возможности организма новорожденных, приводит к раннему и частому присоединению гестоза, а в каждом десятом случае - к развитию тяжелого гестоза вплоть до антенатальной гибели плода.

8. Преконцепционная подготовка, оказание комплексной многоэтапной специализированной помощи беременным с ГБ, использование антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить формирование кардиоренального континуума, снизить частоту развития гестоза, пролонгировать беременность, уменьшить число осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов.

9. Наличие изолированного пролапса митрального клапана у беременных женщин с ГБ отягощает сердечно-сосудистые и цереброваскулярные проявления заболевания. Применение средств метаболического (оротат магния), гемодинами-ческого и седативного действия в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют регрессу клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

10. У женщин во все сроки беременности отмечается умеренная реактивная и личностная тревожность, отражающая мобилизацию адаптивных процессов организма в условиях гестационной и родовой доминанты. У беременных женщин с АГ отмечается большее, чем у здоровых беременных, ухудшение качества жизни, что связано, в основном, с тревогой о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, периодически находиться в стационаре, ограничивать физические нагрузки, с появлением тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. У беременных с гипертензивными состояниями чаще встречаются анозогнозический тип личностного отношения к болезни (31,4 %,), гармоничный (20,1 %), диффузный (17,0 %) и эргопатический (8,2 %). Выявлена связь медицинских аспектов КЖ и психологического состояния беременных с АГ с такими клиническими и социальными факторами, как срок гестации, давность и стадия ГБ, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение.

Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, прегравидарная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению качества жизни и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой по созданию оптимальной адаптации больной женщины и ее ребенка к беременности, родам и послеродовому периоду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения акушерских и перинатальных потерь у беременных с ССЗ необходим комплекс организационных мероприятий в рамках регионального кардиологического центра по созданию единой преемственной мультидисциплинар-ной системы оказания медицинской помощи, включающей специализированные женскую консультацию, стационарное отделение и родильный дом.

2. Предложенная в настоящей работе оценка ФР кардиоренального континуума и признаков поражения органов-мишеней у беременных женщин с АГ позволяет прогнозировать риск возникновения ССЗ и ХБП. Необходим динамический контроль показателей липидного спектра сыворотки крови, уровня гликемии, СКФ, МАУ, массы тела для проведения ранней первичной и вторичной профилактики атеросклеротических ССЗ, СД и ХБП у этих женщин после рождения ребенка и прекращения лактации.

3. С целью оценки вероятного развития гестоза рекомендуется оригинальный способ прогнозирования, основанный на определении у беременных устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу (патент на изобретение RU № 2191384 от 20.10.2002 г.). Реконвалесценты гестоза и женщины со II стадией ГБ относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и ХПН и должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта (кардиолога, нефролога) для динамического контроля кардиоренальных показателей, проведения профилактических, в том числе нефропротективных, мероприятий и раннего начала лечения выявленной патологии.

4. У женщин, больных ГБ, рекомендуется следующий алгоритм лечебных мероприятий с использованием разрешенных к применению в акушерской практике антигипертензивных, дезагрегантных и метаболических средств на фоне лечебно-охранительного режима, физиологической психопрофилактической подготовки беременной и семьи к рождению ребенка, занятий лечебной физкультурой (легкие тренирующие физические упражнения, в том числе в плавательном бассейне) и соблюдения индивидуальной лечебно-профилактической диеты: а) этап преконцепционной подготовки

- отмена ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов,

- назначение метилдопы по 125—250 мг 2-6 раз в сутки, фолиевой кислоты по

1 мг 3 раза в день (в течение 3 месяцев до планируемого зачатия ребенка); б) I триместр беременности

- метилдопа, фолиевая кислота, «-токоферол по 200 мг 2 раза в день,

- фитотерапия пустырником; в) II триместр беременности

- метилдопа, пролонгированный нифедипин по 20 мг 2 раза в день, метопро-лол по 12,5-25 мг 2 раза в день в индивидуально подобранных эффективных (по уровню АД) дозах и комбинациях,

- дипиридамол по 25 мг 3 раза в день,

- оротат магния по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день 1 неделю, далее по 500 мг 3 раза в день 3 недели,

- фитотерапия пустырником, канефроном по 2 драже 3 раза в день; г) III триместр беременности

- метилдопа, пролонгированный нифедипин, метопролол в указанных выше дозах, клонидин по 0,075-0,15 мг 3-4 раза в сутки,

- дипиридамол, пентоксифиллин 2 % 5,0 мл в инфузиях 1-2 раза по 5 дней,

- оротат магния, актовегин в инфузиях на физиологическом растворе по 5 мл 5-8 дней с последующим длительным приемом 1 таблетки (200 мг) 2 раза в день, кокарбоксилаза по 100 мг болюсно 5—10 дней, инозин 2 % по 10 мл внутривенно струйно 10 дней, затем по 200 мг 3 раза в день per os в течение 1 месяца,

- пустырник, канефрон.

5. Оценка качества жизни, особенностей личности и психологического статуса беременных с гипертензивными состояниями должна способствовать углублению методической основы оказания им индивидуализированной психологической и терапевтической помощи и проведения реабилитации с учетом клинических особенностей болезни и вариантов личностного реагирования на заболевание.

ПЕРЕЧЕНЬ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Логачева И.В., Гайсин И.Р., Голъдина Е.Г., Мягков А.В., Чернышева Н.Ю. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 37. — Ижевск: Экспертиза, 1999. - С. 71-72 (авторские 0,5 е.).

2. Логачева И.В., Гайсин И.Р., Мягков А.В., Голъдина Е.Г., Чернышева Н.Ю. Способ оценки состояния микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока // Ра-, ционализаторское предложение Ижевской государственной медицинской академии № 11/99 от 06.07.1999 (авторские 0,5).

3. Гайсин И.Р. Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА. - Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 29-31.

4. Кочергина Е.В., Гайсин И.Р., Кочергина Ж.В. Состояние стабильности клеточных мембран и перекисное окисление липидов у беременных с артериальной. гипертензией и поздним гестозом // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА. - Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 77—78 (авторская 1 е.).

5. Феофилактова Л.Ф., Кузелина С.Л., Гайсин И.Р. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией (предварительные результаты) // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА. —. Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 183-184 (авторская 1 е.).

6. Гайсин ИР., Валеева P.M., Зонова Т.О., Шилина Л.В., Феофилактова Л.Ф., Кочергина Ж.В. Современные аспекты диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Информационное письмо для терапевтов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики. — Ижевск, 2000. — 16 с. (авторские 12 с.)

7. Валеева P.M., Гайсин И.Р., Феофилактова Л. Ф., Шилина Л.В., Хамитов Р.Л., Горюшина В.Ф. Эффективность комплексной терапии артериальной гипертензии у беременных // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: Сборник научных трудов «Кардиологическому клиническому родильному дому — 20 лет». — Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 52-57 (авторские 4 е.).

8. Валеева P.M., Кочергина Е.В., Гайсин И.Р. Устойчивость эритроцитарных мембран и перекисное окисление липидов при артериальной гипертензии у беременных // Кардиология, основанная на доказательствах: Тезисы докладов I Российского национального конгресса кардиологов. 10-12 октября 2000 г., Москва. — М., 2000. - С. 51 (авторские 0,5 е.).

9. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Кузелина С.Л., Феофилактова Л. Ф. Эффективность системы динамического наблюдения при артериальной гипертензии у беременных // Кардиология, основанная на доказательствах: Тезисы докладов I Российского национального конгресса кардиологов. 10-12 октября 2000 г., Москва. — М., 2000. - С. 66 (авторские 0,5 е.).

10. Лещинский Л.А., Карбасникова Г.В., Валеева P.M., Полищук М.А., Тихонова И.А., Макарова О.М., Жуйкова А.А., Тюлъкина Е.Е., Логачева И.В., Гайсин И.Р. Методы метаболической терапии в современной кардиологии (учебное пособие для студентов V и VI курсов лечебного факультета): учебное пособие. - Ижевск: Экспертиза, 2000. - 12 с. (авторские 2 с.)

11. Гайсин И.Р., Феофилактова Л. Ф., Кочергина Ж.В. Оценка эффективности системной терапии артериальной гипертензии у беременных // Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Т. 38. — Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 78-80 (авторские 2 е.).

12. Валеева P.M., Кочергина Е.В., Гайсин И.Р., Феофилактова Л.Ф. Динамика перекисного окисления липидов и состояния мембранных структур у беременных с артериальной гипертензией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 38. - Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 90 (авторские 0,5 е.).

13. Валеева P.M., Кочергина Е.В., Гайсин И.Р., Лгщинский JI.A. Перекисное окисление липидов и состояние мембранных структур у беременных с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра. 22—23 ноября 2000 г., Тюмень. — Тюмень, 2000. - С. 34-35 (авторская 1 е.).

14. Кузелина C.JT., Гайсин И.Р., Валеева P.M., Феофилактова Л.Ф. Система этапного наблюдения беременных с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра. 22-23 ноября 2000 г., Тюмень.-Тюмень, 2000. — С. 93 (авторские 0,7 е.).

15. Гайсин И.Р. Диагностика и терапия артериальной гипертонии у беременных // Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Л. А. Лещинско-го. - Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 45-^48.

16. Валеева P.M., Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Клиническое значение определения стабильности мембранных структур - универсальный патологический процесс при ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии и гестозе // Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Л.А. Лещин-ского. - Ижевск: Экспертиза, 2000. — С. 90-93 (авторские 2 е.).

17. Гайсин И.Р., Логачева И.В. Способ оценки скорости кровотока в сосудах микроциркуляции // Рационализаторское предложение Ижевской государственной медицинской академии № 13/99 от 02.02.2000 (авторские 0,5).

18. Логачева И.В., Гайсин И.Р. Способ оценки тромбообразования в сосудах микроциркуляции // Рационализаторское предложение Ижевской государственной медицинской академии № 14/99 от 02.02.2000 (авторские 0,5).

19. Лещинский Л.А., Валеева P.M., Шилина Л.В., Гайсин И.Р. Система оказания помощи беременным с пороками сердца и артериальной гипертонией // Актуальные проблемы внутренней патологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора П.Д. Синицина. 25 января 2001 г., Челябинск. - Челябинск, 2001. - С. 23-26 (авторские 2 е.).

20. Салахова А.С., Однопозова Л.Я., Гайсин И.Р. Происходит ли ремоделирование сердца у беременных с артериальной гипертонией? // Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов. 10-13 апреля 2001 г., Ижевск. -Ижевск: Экспертиза, 2001. - С. 86 (авторские 0,5 е.).

21. Сафиуллина Э.Ш., Гайсин И.Р., Семкова М.П. Качество жизни и психологическое состояние беременных с артериальной гипертонией // Актуальные медиj ко-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов. 10-13 апреля 2001 г., Ижевск. -Ижевск: Экспертиза, 2001. — С. 87-88 (авторские 1,5 е.).

22. Лещинский Л.А., Валеева P.M., Гайсин И.Р., Шилина Л.В. Опыт организации помощи беременным женщинам с пороками сердца и артериальной гипертонией // Лекции и доклады VI краевой научно-практической конференции кардиологов «Красноярскому городскому кардиологическому центру - 20 лет». 22-24 мая 2001 г., Красноярск. - Красноярск, 2001. - С. 105-107 (авторские 1,5 е.).

23. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Лещинский Л.А. Дестабилизация клеточных мембран и активация перекисного окисления липидов у беременных женщин с артериальной гипертонией // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 5-6 июня 2001 г., Москва. - М., 2001. -С. 34 (авторские 0,5 е.).

24. Гайсин И.Р. Патология клеточных мембран и артериальная гипертония у беременных // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. 9-11 октября 2001 г., Москва. - М., 2001. - С. 87.

25. Однопозова Л.Я., Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Салахова А. С. Ремоделирование сердца у беременных с артериальной гипертонией // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. 9—11 октября 2001 г., Москва. - М., 2001. - С. 280-281 (авторские 0,5 е.).

26. Серебренникова К.Г., Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Феофилактова Л.Ф. Комплексная терапия у беременных с артериальной гипертензией, качество жизни и перинатальные исходы // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». 22-26 октября 2001 г., Москва. -М., 2001. - С. 182-183 (авторские 0,5 е.).

27. Гайсин И.Р., Сафиуллина Э.Ш., Семкова М.П. Качество жизни и особенности клинико-психологических соотношений у беременных женщин с артериальной гипертонией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 39. - Ижевск: Экспертиза, 2001. - С. 102-105 (авторские 3 е.).

28. Салахова А. С., Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Однопозова Л.Я. Структурно-функциональные изменения миокарда у беременных с артериальной гипертонией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 39. -Ижевск: Экспертиза, 2001. — С. 116-117 (авторская 1 е.).

29. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А., Серебренникова К.Г., Одиянков Е.Г. Кардиолог и акушер-гинеколог: ведение беременности и родов у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы // От исследований к клинической практике: Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. 8-11 октября 2002 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2002. - С. 90 (авторские 0,5 е.).

30. Валеева P.M., Гайсин И.Р., Лещинский Л.А., Кочергина Е.В. Способ прогнозирования гестоза (патент на изобретение RU№ 2191384, G01iV33/52) // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - № 29 (II часть). — 20.10.2002. - С. 393 (авторские 0,8 е.).

31. Гайсин И.Р. Оценка качества жизни и психологического состояния беременных с артериальной гипертензией // Проблемы клиники внутренних болезней. Вопросы современной фармакотерапии: Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 23-24 октября 2002 г., Ижевск. — Ижевск: Экспертиза, 2002. - С. 101-102.

32. Гайсин И.Р., Однопозова Л.Я. К оценке ремоделирования сердца у беременных с артериальной гипертензией // Проблемы клиники внутренних болезней.

Вопросы современной фармакотерапии: Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 23-24 октября 2002 г., Ижевск. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — С. 102-104 (авторские 1,5 е.).

33. Феофилактова Л.Ф., Гайсин И.Р. Оценка функционального состояния плода у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией // Проблемы клиники внутренних болезней. Вопросы современной фармакотерапии: Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 23— 24 октября 2002 г., Ижевск. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - С. 149-150 (авторская 1 е.).

34. Серебренникова КГ, Феофилактова Л.Ф., Гайсин И.Р., Зайцева Н.В. Течение беременности и исходы родов у женщин с первичной артериальной гипертензией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 40. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — С. 178-181 (авторская 1 е.).

35. Гайсин И.Р. Эссенциальная артериальная гипертензия у женщин: влияние, на течение беременности и исходы родов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. — Т. 2, № 3 (Приложение «От исследований к стандартам лечения»: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. 7-9 октября 2003, Москва). - С. 76.

36. Гайсин И.Р., Беринг 3., Мюллер Д.Н., Люфт Ф.С. Существует ли взаимосвязь регулирующего Г-клеточный ответ гена CTLA4 с преэклампсией? // Материалы семинара «Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца». Будапешт-Печ-Ижевск, Россия-Венгрия, 2004. — С. 35-40 (авторские 4 е.).

37. Гайсин И.Р. Некоторые вопросы генетики артериальной гипертензии у беременных женщин // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. — Т. 42. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 132-134.

38. Гайсин И.Р., Лещинский ЛА. Оценка качества жизни и клинико-психоло-гических соотношений у беременных женщин с артериальной гипертензией // Медико-социальные проблемы демографии: Сборник статей. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 37-42 (авторские 4 е.).

39. Гайсин И.Р. Молекулярные и генетические механизмы артериальной ги- • пертензии у беременных // Достижения отечественной кардиологии: Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов. 1-2 июня 2005 г., Москва. - М., 2005. - С. 46.

40. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Артериальная гипертензия у беременных —. фактор сердечно-сосудистого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4 (Приложение «Перспективы российской кардиологии»: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. 18-20 октября 2005 г., Москва). - С. 74 (авторские 0,8 е.).

41. Гайсин И.Р. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин: учебное пособие. - Ижевск, 2005. - 32 с.

42. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Качество жизни беременных с артериальной гипертонией // Казанский медицинский журнал. — 2005. - Т. 86, № 5. - С. 368371 (авторские 3,5 е.).

43. Лещинский Л.А., Максимов Н.И., Мультановский Б.Л., Гайсин И.Р., Быда-нова С.С. Корректоры метаболизма в кардиологии: монография. — Ижевск, 2007. — 176 с (авторские 48 е.).

44. Гайсин И.Р. Происходит ли свободнорадикальная аутоагрессия при артериальной гипертонии у беременных женщин? // Морфологические ведомости. -2007. - № 3-4. - С. 252-255.

45. Гайсин И.Р. Роль цитомембранных и генетических факторов при артериальной гипертонии у беременных женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 5, № 6. - Приложение 1 (Кардиология без границ: Мате-. риалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ. 9-11 октября 2007 г., Москва). - С. 60.

46. Гайсин И.Р., Шилина Л.В., Лещинский Л.А. Артериальная гипертония у беременных женщин: современные аспекты классификации, эпидемиологии и фармакотерапии // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. - Т. 45. - Ижевск, 2007. - С. 126-133 (авторские 5 е.).

47. Гайсин И.Р. Метаболический синдром и беременность: некоторые аспекты проблемы // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 20 декабря 2007 г., Ижевск. - Ижевск, 2007. - С. 44-50.

48. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Психосоматические, социально-психологические соотношения и качество жизни беременных с артериальной гипертонией // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конферен- • ции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 20 декабря 2007 г., Ижевск. — Ижевск, 2007. - С. 50-56 (авторские 5 е.).

49. Гайсин И.Р., Шилина Л.В., Лещинский Л.А. Актуальные вопросы гипертеизивных нарушений во время беременности // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 20 декабря 2007 г., Ижевск. - Ижевск, 2007. - С. 56-62 (авторские 6 е.).

50. Смирнова Е.С., Гайсин И.Р., Шилина Л.В. Гипертрофическая кардиомио--патия у беременной женщины: клиническое наблюдение // От научной идеи - к • клинической практике: Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. 20 декабря 2007 г., Ижевск. - Ижевск, 2007. - С. 152—156 (авторские 3 е.).

51. Максимов Н.И., Гайсин И.Р. Структурно-функциональное состояние артериальной стенки у беременных с гипертонической болезнью: медикаментозная коррекция // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: Тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции. 4-5 марта 2008 г., Москва. - М., 2008. - С. 14 (авторские 0,8 е.).

52. Гайсин И.Р. Артериальная гипертония у беременных // Казанский меди- • цинский журнал. - 2008. - Т. 89, № 2. - С. 190-194.

53. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипертонической болезни у беременных // Клиническая медицина. — 2008. - Т. 86, № 9. - С. 25-28 (авторские 3 е.).

54. Гайсин И.Р., Шилина Л.В., Валеева P.M., Максимов Н.И. Клинико-эпидемиологические характеристики пороков сердца у беременных женщин // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - Приложение № 1 (Материалы

Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 22 (авторские 0,7 е.).

55. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Метаболические средства — компонент рациональной фармакотерапии хронической артериальной гипертензии у беременных // Артериальная гипертензия. - 2008. — Т. 14, № 2. — Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 52 (авторские 0,8 е.).

56. Максимов Н.И., Гайсин И.Р., Валеева P.M., Шилина Л.В., Лещинский Л.А. Организация кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с между- 1 народным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 54 (авторские 0,3 е.).

57. Петухова В.А., Валеева P.M., Гайсин И.Р., Шилина Л.В., Золотарева Е.Ю. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с синдромом Марфана // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - Приложение № 1. (Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». 18-19 сентября 2008 г., Санкт-Петербург). - С. 73 (авторские 0,5 е.).

58. Гайсин И.Р., Максимов Н.И Ремоделирование сердца и сосудов у беременных с артериальной гипертонией // Морфологические ведомости. - 2008. -№ 3-4. - С. 165-169 (авторские 4 е.).

59. Максимов Н.И, Гайсин ИР., Валеева P.M., Шилина Л.В., Исхакова А.С. Организация кардиологической помощи беременным с пороками сердца в Удмуртской Республике // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2008. - № 3-4. - С. 6-11 (авторские 4 е.).

60. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Шилина Л.В., Чернышева Н.Ю., Максимов Н.И. Система оказания кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2009. — Т. 5, № 1. - С. 6-11 (авторские 4 е.).

61. Гайсин И.Р., Максимов Н.И., Исхакова А.С., Смирнова Е.С., Шилина Л.В., Вавилкина Ж.В., Ополонский Д.В., Соловьева А.А. Особенности липидиого обмена при артериальной гипертонии у беременных женщин // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 2. - С. 62-71 (авторские 8 е.).

62. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Вавилкина Ж.В., Исхакова А.С., Золотарева Е.Ю. Синдром Марфана у беременных женщин // От диспансеризации - к высоким технологиям: Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского (Удмуртской Республики) клинико-диагностического центра. 24—25 августа 2009 г.,. Ижевск. - Ижевск, 2009. - С. 28-29 (авторские 0,5 е.).

63. Шилина Л.В., Гайсин И.Р., Валеева P.M., Смирнова Е.С., Лещинский Л.А.

Пролапс митрального клапана у беременных: медикаментозная поддержка, течение гестации и исходы родов // От диспансеризации - к высоким технологиям: Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского (Удмуртской Республики) клинико-диагностического центра. 24-25 августа 2009 г., Ижевск. — Ижевск, 2009. - С. 98 (авторские 0,5 е.).

64. Гайсин И.Р., Максимов Н.И., Валеева P.M., Исхакова А.С. Факторы сердечно-сосудистого континуума у беременных женщин с артериальной гипертен-. зией // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. - Т. 47. - Ижевск, 2009. - С. 109-114 (авторские 5 е.).

65. Гайсин И.Р., Максимов Н.И., Валеева P.M. Кардиоренальный континуум у беременных женщин с артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6. - Приложение 1 (Кардиология: реалии и перспективы: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. 6-8 октября 2009 г., Москва). - С. 81 (авторские 0,8 е.).

66. Гайсин И.Р., Валеева P.M., Максимов Н.И. Кардиоренальный континуум беременных женщин с артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 590-597 (авторские 6 е.).