Аргон-плазменная электрохирургия в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне

Владыкина, Елена Викторовна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Аргон-плазменная электрохирургия в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Владыкина, Елена Викторовна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Аргон-плазменная электрохирургия в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне

На правах рукописи

ВЛАДЫКИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

АРГОН - ПЛАЗМЕННАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРАПА И СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУ Научно-клиническом центре оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Иванченко Геннадий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Михаил Петрович доктор медицинских наук Егоров Виктор Иванович Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет (РГМУ)

Защита состоится «/^ » ¿^-¿г^С, о,^,?? 2005 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.059.01 при ГУ Научно-клиническом центре оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123098 Москва, ул. Гамалеи, 15, ФУ «Медбиоэкстрем» КБ № 86, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «-^¿Г » 2005 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Феномен храпа и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) достаточно широко распространены. По данным литературы храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30-35 лет, у 60% и 40% соответственно в возрасте старше 60 лет (Lugaresi E. et al., 1982). По данным статистических исследований в Санкт-Петербурге храпом страдает 47% населения старше 19 лет, из них 20,7% СОАС (Блоцкий А.А., 2001).

В России лишь последние 10 лет проблеме храпа и СОАС стали уделять достойное внимание, в частности впервые, как нозологическая форма, было введено понятие - ронхопатия. Ронхопатия - это одно или несколько заболеваний, приводящих к гиперпластическим изменениям верхних дыхательных путей и храпу (Николаева И.В., 1997). В свою очередь храп определили, как акустический феномен, вызванный колебанием мягких тканей верхних дыхательных путей во время сна при неполной обструкции, и симптом синдрома обструктивного апноэ во сне (Olsen K.D., 1981). Синдром обструктивного апноэ во сне - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, связанным с перекрытием верхних дыхательных путей, при котором сохраняются дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки. Остановки дыхания достаточно продолжительны, что приводит к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливости. Диагноз СОАС ставят в тех случаях, когда эпизоды апноэ длятся не менее 10 секунд и возникают не реже, чем 10 раз за час (Guilleminault С, 1976).

Ронхопатия и СОАС оказывают отрицательное многофакторное

влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Исследователи отмечали случаи до 300-400 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что вело к постоянному недостатку кислорода в ночной период и существенно увеличивало риск развития тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во сне. У большинства пациентов наблюдалоль ожирение, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные изменения системы крови в виде эритроцитэмии. (Вейн А.М., 1998; Панова НА, 2001).

Проблема храпа и СОАС имеет важное социальное значение. Примерно у 80% храпящих из-за повышенной сонливости снижена трудоспособность, большое количество семей пациентов стоят на грани развода, известны случаи бытовых убийств, причиной которых послужил храп (Зильбер А.П., 1994; Овчинников Ю.М., Фишкин Д.В., 2000; Krespi Y.P.etal., 1994).

В последние годы разработано множество методик лечения храпа и СОАС. С этой целью используют консервативные и хирургические методы лечения. К хирургическим относятся различные операции на ЛОР-органах с целью нормализации дыхания. Основными операциями, устраняющими патологические изменения мягкого неба и небного язычка, являются: увулотомия, увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика. В последнее время хирурги перешли на менее травматичные методы лечения, такие как лазерная, радиочастотная и шейверная увулопалатопластика (Лопатин А. С, 1998; Плужников М.С., Блоцкий А.А., 2001; Kamami Y. V., 1990;BertolettiF. ,1996).

Многообразие методов лечения говорит о недостаточной эффективности каждого из них. До настоящего времени отсутствует единый подход к выбору тактики диагностики и лечения пациентов с

храпом и СОАС.

Описаны случаи таких осложнений увулопалатопластики, как кровотечение, назофарингиальные стенозы, функциональная недостаточность мягкого неба, смерть пациентов от гипоксии и кровотечения. Исследователи отмечают, что после хирургического лечения пациентов с храпом и СОАС в течение 1-2 лет в 80% случаев наступает рецидив заболевания (Fairbanks D.N., 1990).

Мало изученным является применение аргон-плазменного скальпеля при выполнении операций на ЛОР - органах (Цветков ЭЛ., 2002).

Все вышеизложенное приводит к необходимости осуществления данного исследования.

Цель работы:

повышение эффективности лечения больных с храпом и СОАС, путем применения аргон-плазменной увулопалатопластики в рамках этапного комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить исходные анатомо-функциональные особенности носа, глотки, гортани у пациентов с храпом и СОАС.

2. Выполнить комплексное исследование состояния органов и систем, определить функциональные показатели дыхательной, сердечнососудистой, нервной системы во время сна у больных храпом и СОАС.

3. Разработать схему этапного комплексного лечения больных с храпом и СОАС.

4. Применить метод аргон-плазменной увулопалатопластики (АГТУПП), определить показания и противопоказания к методу при храпе и СОАС.

5. Определить характер воздействия на ткань мягкого неба аргон-плазменного скальпеля при помощи морфологического исследования

материала, удаленного во время операции - аргон-плазменной увулопалатопластики.

6. Дать сравнительную оценку эффективности лечения на основе изучения ближайших и отдаленных результатов АПУПП и комплексного лечения больных с храпом и СОАС, включающего АПУПП и систему реабилитационных мероприятий.

7. Разработать рекомендации по профилактике храпа и СОАС.

Научная новизна работы.

Впервые, на основе комплексного изучения анатомо-физиологических особенностей верхних дыхательных путей и функциональных показателей дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, систем во время сна, разработана эффективная, научно обоснованная схема комплексного, этапного лечения больных храпом и СОАС с использованием аргон-плазменной электрохирургии.

Впервые установлены особенности частоты колебания мягкого неба у пациентов с храпом и СОАС во время бодрствования при помощи воспринимающего конденсаторного микрофона, соединенного с компьютерной системой обработки частоты звука.

Установлена зависимость между характером изменений ЛОР-органов, тяжестью храпа и СОАС, что позволяет определить тактику и объем хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

Разработан метод Аргон-плазменной увулопалатопластики, который обеспечивает щадящее выполнение хирургического вмешательства, с минимальным повреждением окружающей ткани и сокращение сроков заживления. Определены показания и противопоказания к методу.

Предложена многоплановая схема профилактики храпа и СОАС, на основе комплексного изучения этиологических факторов данного заболевания и анатомо-физиологических особенностей верхних

дыхательных путей.

Теоретический вклад.

Установлено, что аргон-плазменная увулопалатопластика является эффективным, щадящим методом лечения пациентов с храпом и СОАС, что подтверждено при морфологическом исследовании удаленного материала, зона коагуляционного некроза вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не содержит очагов карбонизации и составляет 165±48цкм.

Теоретически обоснована и клинически подтверждена необходимость комплексного, этапного лечения больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне.

Практическая значимость.

Разработанные и внедренные в клиническую практику результаты данного исследования позволили улучшить качество диагностики и повысить эффективность лечения больных храпом и СОАС. С помощью патогенетически обоснованного этапного метода лечения с применением аргон-плазменной электрохирургии, оптимизирована тактика лечения, получены хорошие, стойкие результаты.

Аргон-плазменный электроскальпель позволяет выполнить увулопалатопластику с минимальной кровопотерей и незначительными реактивными явлениями. Что дает возможность использовать метод в амбулаторной практике и, как следствие, делает его экономически выгодным, способным к широкому внедрению.

Определены показания и противопоказания к методу аргон-плазменной увулопалатопластики.

Разработана система профилактических мероприятий, которая позволяет устранить основные этиологические факторы заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в работе ЛОР-отделения

клинической больницы № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при Минздраве России, клинической Ордена Ленина больницы им. СП. Боткина, специализированной городской больницы г. Петропавловск- Камчатский. Апробация.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых оториноларингологов «Петербургу - 300 лет» (г. Санкт-Петербург, январь

2003 г.).

- на Российской конференции «Физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Элиста, сентябрь 2003 г.).

- на Ш Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, январь 2004 г.).

на Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина в оториноларингологии» (г. Кисловодск, май

2004 г.).

- на 21 международной конференция молодых оториноларингологов "Белые ночи в Санкт - Петербурге" (г. Санкт Петербург, май 2004 г.).

- на научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии» (г. Сосновый Бор, Ленинградская область, ноябрь 2004 г.).

Диссертационная работа апробирована на Научно-практической конференции ГУ НКЦ оториноларингологии Минздрава России 07 октября 2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем работы.

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и иллюстрирована 25 рисунками и 9 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 183 источника, в том числе 127 работ иностранных авторов. Положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность аргон-плазменной увулопалатопластики в лечении пациентов с храпом и СОАС.

2. Характер изменений ткани мягкого неба в области воздействия аргон-плазменного электроскальпеля.

3. Эффективность комплексного, этапного лечения пациентов с храпом и СОАС.

Содержание работы Характеристика больных и методы исследования.

В ГУ НКЦ оториноларингологии Минздрава Россини с 2002 по 2004 г. по поводу храпа и синдрома апноэ во сне было обследовано 150 больных, в возрасте от 23 до 66 лет, 105 мужчин и 45 женщин. Из них прооперировано в амбулаторных и стационарных условиях 100 больных (50 пациентам не понадобилось хирургическое лечение, либо они отказались от дальнейшего обследования и лечения). В процессе лечения они были разделены на две группы: 1-ая группа (основная) состояла из 60 пациентов, которым проводилось комплексное, этапное лечение по разработанной нами программе, 2-ую группу (контрольную) составили 40 пациентов, в этой группе по независящим от нас причинам лечение было ограничено только необходимыми хирургическими вмешательствами. Данные группы были адекватными по возрасту, полу пациентов, наличию у

них храпа, СОАС различной степени тяжести и патологии со стороны ЛОР-органов.

Разработанный алгоритм комплексного лечения феномена храпа и СОАС с применением аргон-плазменного скальпеля состоит из трех этапов.

Первый этап, подготовительный, включает: диагностику, разработку плана лечения, психологическую подготовку, исключение предрасполагающих факторов, подбор необходимой диеты, хирургическое лечение ЛОР-органов, направленное на восстановление свободного носового дыхания.

Мы обследовали больных по единой комплексной программе: изучение жалоб, подробный сбор анамнеза, анкетирование, антропометрия, (рост, масса тела, окружность шеи, индекс массы тела (ИМТ), осмотр ЛОР-органов, фиброэндоскопическое исследование носа, глотки и гортани с измерением анатомических структур глотки и выполнением пробы Мюллера, исследование частотных характеристик вибрации мягкого неба на звуке 'X", клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, обследование терапевтом, эндокринологом, неврологом, рентгенографическое исследование, компьютерную томографию, полисомнографию, гистологическое исследование материала, удаленного во время операции.

Посредством анкетирования мы провели антропометрическое исследование, которое позволило выявить взаимосвязь между особенностями конституции, избыточным весом и наличием у пациента храпа и СОАС. Исследовались следующие параметры: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ= вес (кг/рост2 (м2)), окружность шеи. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты антропометрического обследования пациентов (р<0,01)

Антропометре -ческие данные Храп СОАС

Мужчины М±о Женщины М±о Мужчины М±о Женщины М±в

Рост(м) 1,79 ±0,05 1,67 ±0,02 1,75 ±0,03 1,66 ±0,02

Вес (кг.) 95,0 ±11,7 86,3 ± 4,0 107,3 ±7,3 98,0 ±8,6

Окружность шеи (см.) 41,2 ±0,9 41,1 ±69,1 44,0± 1,9 42,5 ±0,7

ИМТ 29,13 ±2,75 30,87 ±1,59 33,72±3,09 34,38 ±0,88

Анализируя полученные результаты антропометрических исследований у больных в дооперационном периоде, получены достоверные различия в окружности шеи и ИМТ у мужчин с храпом и СОАС. Они составили для окружности шеи 41,2 ± 0,9 для мужчин с храпом и 44,0± 1,9 с СОАС, где р < 0,01. ИМТ у мужчин с храпом составил 29,13 ± 2,75 и 33,72±3,09 с СОАС, где р < 0,01.

При сборе анамнеза и анкетировании пациентов мы смогли лишь предположить у них наличие СОАС. По данным анкеты 140 человек (93%) набрали 6 и более баллов, что с высокой вероятностью говорит о наличии у них синдрома обструктивного апноэ во сне.

Ночное полисомнографическое исследование 60 пациентов с храпом позволило выявить не только наличие или отсутствие синдрома апноэ во сне, но и определить является апноэ обструктивным или центральным, степень тяжести заболевания, установить наличие отклонений в сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системах человека, наличие изменений структуры сна. Обследование показало

фрагментацию сна у всех 60 (100%) пациентов за счет увеличения процента бодрствования до 11,8+6,4%, количество обструктивных апноэ доходило до 283 за ночь, при этом индекс апноэ/гипопноэ был равен 63, в среднем количество обструктивных апноэ было 126,2+108,5 , а индекс апноэ/гипопноэ 40,6+23,0. У 1 (1,7%) пациента определили 9 эпизодов центрального апноэ без обструктивного компонента, связи с чем был поставлен диагноз - синдром центрального апноэ во сне, он был направлен для дальнейшего обследования и лечения в отделение неврологии. У обследованных пациентов насыщение крови кислородом зарегистрировано на уровне 83,2+3,0%, громкость храпа 95,0+6,2 дБ. У 53(88,3%) пациентов было обнаружено нарушение ритма сердца. У 51(85%) оно выражалось в уменьшении частоты сердечных сокращений во время апноэ до 51+5 удара в минуту и резком увеличении в период гипервентиляции до 98+6 ударов в минуту, а у 2 (3,3%) проявлялось синусовыми экстрасистолиями, непосредственно связанными с периодами апноэ. По результатам обследования пациентов установлен синдром апноэ во сне различной , степени тяжести, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по наличию или отсутствию СОАС

разной степени до операции

Храп без СОАС легкой СОАС СОАС

СОАС степени средней тяжелой СЦАС

степени степени

5 25 23 6 1

Таким образом, среди обследованных пациентов большинство, 48 (80%) человек, страдало СОАС легкой и средней степени тяжести, СОАС тяжелой степени был выявлен лишь у 6 (10%) больных.

При помощи фиброэндоскопического обследования с проведением пробы Мюллера и рентгенографии черепа в боковой проекции мы определяли уровень обструкции верхних дыхательных путей, который чаще всего был обусловлен гиперплазией мягкого неба, воспалительными заболеваниями полости носа и глотки.

Предложенная нами методика определения частотной характеристики вибрации мягкого неба во время произнесения звука "X" на вдохе позволила нам определить, что частота вибрации мягкого неба у не храпящих пациентов колеблется в пределах 140±8 Гц, а у храпящих 325±182 Гц(р<0,05).

При оториноларингологическом обследовании были выделены две подгруппы пациентов.

В первой подгруппе (40 пациентов) имела место патология только мягкого неба: гипертрофия мягкого неба и небного язычка, широкие задние небные дужки, сужение бокового размера глотки, снижение тонуса мягкого неба.

Во второй подгруппе (60 пациентов) патология мягкого неба сочеталась с заболеваниями полости носа и глотки: искривление перегородки носа, хронические риниты, аденоидные вегетации, хронический тонзиллит и гипертрофия небных миндалин.

Причем мы не отметили достоверной зависимости наличия у пациентов СОАС разной степени тяжести от нарушения носового дыхания, оно в большей степени было связано с избыточным весом больных и сопутствующей эндокринной патологией.

Проанализировав результаты обследования пациентов (150 человек) мы установили, что при наличии храпа синдром обструктивного апноэ во сне более вероятен у мужчин (90,5%), с избыточным весом (95%), с ИМТ 33,72±3,09, где р< 0,01, с окружностью шей 44,0± 1,9, где р< 0,01, при

длительности заболевания более 5 лет (81%), старше 40 лет (75%, средний возраст 42,5+10,9 года), с частотой колебания мягкого неба 325+182 Гц, где р<0,05.

После проведения обследования мы приступали к этапному лечению по разработанной нами схеме.

Схема этапного комплексного лечения.

На первом - подготовительном этапе мы проводили: диагностику (описанную выше), разработку плана лечения, психологическую подготовку, диетотерапию, хирургическое лечение ЛОР-органов, направленное на восстановление свободного носового дыхания. При этом 60 пациентам выполнили следующие операции: 3 - аденотомию, 2-. заднюю конхотомию нижних носовых раковин, 6 - полипотомию носа, 18

- вазотомию нижних носовых раковин, 12 пациентам - септопластику, 19 -сочетание септопластики с вазотомией нижних носовых раковин. Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде позволило оценить эффективность проведенного хирургического лечения: у 10 пациентов храп либо полностью исчез, либо уменьшился. В результате чего у этих 10 пациентов отпала необходимость в дальнейшем хирургическом лечении храпа.

Второй этап лечения — основного хирургического вмешательства

- включал увулопалатопластику(УПП) или увулопалатофарингопластику при помощи аргон-плазменного скальпеля. В подгруппе пациентов, которым были выполнены операции на первом этапе, мы приступали ко второму этапу через месяц. Увулопалатопластика была выполнена 90 пациентам: в основной группе - 54, в контрольной - 36 пациентам.

Оперировали под местной анестезией, щадящим методом. Для аппликационной анестезии применяли 10% 8. Ыосаш, для инфильтрационной анестезии мягкого неба 8. Штасаш Б-8, который

содержит адреналина гидрохлорид, связи с чем его действие начинается через 1 мин. и продолжается в течение 40 мин., снижается риск кровотечения. Для адекватной анестезии достаточно 2 мл. раствора, при этом ткань мягкого неба не искажается. Инъекции делали в следующие 7 точек: 1 - над основанием небного язычка, 2 и 3 - мягкое небо по сторонам от небного язычка до уровня предполагаемого разреза - точки маркеры, 4 и 5 - задние небные дужки, 6 и 7 - передние небные дужки. Через 1-2 минуты после инфильтрационной анестезии приступали

непосредственно к хирургическому вмешательству.

В зависимости от строения мягкого неба, небного язычка и небных миндалин мы выполняли 2 различных вида хирургического вмешательства. Рабочая мощность аргон - плазменного электроскальпеля составляла 95 Вт, скорость подачи аргона 3,5 л/мин.

1 вид: задние небные дужки не увеличенные, мягкое небо нормальных размеров, широкое заднее орофарингеальное пространство, снижение тонуса мягкого неба незначительное, но имеется выраженная гипертрофия небного язычка преимущественно по длине. В таких случаях производили два разреза по обеим сторонам язычка, увулотомию, т.е. отсечение небного язычка на уровне его исходного основания, формировали новый язычок 10 мм на 10 мм.

2 вид: гипертрофия небного язычка по длине или ширине; широкие задние небные дужки, сужающие боковой размер глотки; утолщенное мягкое небо, особенно в области своего нижнего края, сужающее заднее орофарингеальное пространство; сниженный тонус мягкого неба; небные миндалины либо удалены, либо находятся за небными дужками. В данном случае производили разрез на уровне верхнего края задних небных дужек с двух сторон, а затем по обеим сторонам язычка, отсекали небный язычок и формировали новый, отсекали нижний край мягкого неба и верхние части

задних небных дужек, оставляя не менее 1,5 см мягкого неба.

При гипертрофии небных миндалин 2-3 степени, наличии хронического тонзиллита выполняли одномоментно, сначала двустороннюю тонзиллэктомию обычным способом, а затем один из видов аргон-плазменной УПП - увулопалатофарингопластика (УПФП).

Пациенты легко переносили увулопалатопластику при помощи аргон-плазменного электроскальпеля: не было кровотечений, реактивные явления и боли в глотке после операции держались не более 7 дней и были не интенсивными, однако в контрольной группе иногда длились до 10 дней.

На 3-ем - восстановительном этапе мы проводили мероприятия,, направленные на скорейшее выздоровление и формирование упругого небного свода. Для чего больным был назначен курс противовоспалительной и обезболивающей терапии, дыхательной гимнастики и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба. В качестве обезболивающей терапии мы назначали таблетки Кетонала 150 мг - по 1 - 3 раза в день в течение 3-5 дней. С противовоспалительной целью, при отсутствии противопоказаний, больным был назначен курс ингаляций при помощи универсального портативного ультразвукового ингалятора INHApoгt, российского производства, с раствором Гидрокортизона и Метрагила №10. Для достижения необходимого противовоспалительного эффекта при каждой ингаляции мы в специальную чашку вводили 2,5 мл суспензии Гидрокортизона, 5 мл раствора Метрагила и физиологический раствор до уровня риски. Задавали преимущественный диапазон частиц 10-100 мкм, для воздействия на область ротоглотки, температура аэрозоля была в пределах 30-35°С. Ингаляции проводили 2 раза в день, по 10 мин, в течение 5 дней. Непосредственно после ингаляции больные отмечали улучшение

дыхания, уменьшение боли в глотке.

Дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба заключались в том, что больной должен был резко, с форсированным вдохом, с открытым ртом произносить звуки: "А-Э-А-Э", 10 раз подряд 3 раза в день в течение 10 дней, начиная с 7 послеоперационного дня, движения похожие на глубокие зевки в том же количестве, зажимать и с силой удерживать в зубах карандаш в течение 5 мин. 3 раза в день 10 дней. В дальнейшем пациенты выполняли описанные выше упражнения 1 рез в день в течение 6 мес.

Результаты лечения.

При гистоморфологическом исследовании установлено, что зона коагуляционного некроза вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не содержит очагов карбонизации и составляет 165+48 цмк, в отличие от операций, выполненных электроскальпелем, где некроз имеет большие размеры, 485+115умк (где р<0,05 по сравнению с группой, где выполнили аргон-плазменную УПП и четкую зону карбонизации. Минимальными оказались изменения в ткани, удаленной обычным скальпелем - зоны коагуляционного некроза нет.

Эффективность комплексного лечения храпа и СОАС оценивали на основании осмотра и опроса в течение ближайшего послеоперационного периода, повторного анкетирования и полисомнографии не ранее чем через 1 месяц после операции.

Непосредственно после проведенной аргон-плазменной увулопалатопластики края послеоперационной раны имели розовый цвет, мы не наблюдали черных следов обугливания ткани, кровотечений так же не было. В день операции боль в глотке была незначительная.

1 день после проведенной операции - послеоперационная рана покрыта фибрином, отмечается небольшой отек ткани мягкого неба,

усиление боли в глотке.

3 день после операции - фибриновый налет, отек, гиперемия краев раны, боль в глотке при глотании.

5 день - рана постепенно очищается от фибрина, уменьшается отек, уменьшается боль в глотке при глотании.

7 день - края послеоперационной раны ярко-розовые, фибринового налета нет, незначительная боль в глотке при глотании.

Через месяц после аргон-плазменной увулопалатопластики -сформированы новые контуры зева, новый язычок, края мягкого неба упругие, частично представлены нежной рубцовой тканью.

Полисомнография наиболее достоверно отразила эффективность лечения. Храп отсутствовал у 51 (85%) пациента, храп стал появляться реже, в более низкой тональности у 8 (133%) пациентов, не изменился храп у 1 (1,7%) пациента. У всех 25 пациентов с легкой степенью СОАС через месяц после операции СОАС не был диагностирован, из 23 со средней степенью тяжести СОАС через месяц после операции у 12 СОАС не был диагностирован, у 11 - легкая степень СОАС, из 6 с тяжелой степенью СОАС через месяц после операции у 1 СОАС не был диагностирован, у 2 - легкая степень СОАС, у 2 - средняя степень СОАС, у 1 степень СОАС осталась тяжелой, но индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 46 в час до 32. В среднем индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 40,6+23,0 в час до 15,4+15,2 (р<0,001), то есть более чем на 60%. Средний показатель насыщения крови кислородом за ночь стал равным 91,2+0,7% (р<0,001). У 51 пациента нормализовался ритм сердечных сокращений, у 58 снизился процент бодрствования в течении ночи и, как следствие, отметили у них отсутствие фрагментации сна.

Полученные результаты показали, что эффективность данного метода лечения достаточно высока. Послеоперационных осложнений в

ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде практически не наблюдалось. Только 5 больных (5,5%) в послеоперационном периоде отметили регургитацию жидкости в нос при больших глотках, которая полностью прошла в течение 1 дня. Мы связываем данное осложнение с индивидуальными особенностями восприятия местной анестезии, адаптационных возможностей каждого больного. Других осложнений не было. Все оперированные пациенты отметили улучшение самочувствия, повышение бодрости в течение дня, хороший сон. Однако у пациентов основной группы реактивные явления регрессировали быстрее - за 5,5+0,5 дней (в контрольной группе за 8,5+1,1 дней) и состояние психологического комфорта было выше. При выполнении пробы со звуком "X" на вдохе пациенты не могли имитировать храп, вибрации мягкого неба не было. Через месяц положительный эффект был отмечен в общем у 99 (99%) пациентов - 60 (100%) основной группы и 39 (97,5%) контрольной. Результат лечения мы оценивали на основании полисомнографии, под положительным эффектом имели в виду полное исчезновение храпа или редкое появление его в значительно меньшей тональности, снижение эпизодов апноэ более чем на 50%, повышение сатурации на 8,0+4,6%, в результате сатурация приближалась к номе, у 68 (89,4%) пациентов отметили стабилизацию артериального давления. Однако у 14 (14%) пациентов храп не исчез, но тональность его снизилась, эпизоды апноэ во сне стали реже, дневная сонливость несколько уменьшилась. У 1(1%) пациента не наблюдали положительной динамики. Мы связываем это с наличием рубцовой деформации мягкого неба, после выполненной в детстве тонзилэктомии, чрезвычайно выраженным ожирением (ИМТ=36), короткой толстой шеей (46 см) и длительным анамнезом - храп и синдром апноэ во сне более 10 лет.

Отдаленные результаты лечения (в нашем случае от 6 мес. до 2 лет)

свидетельствуют, что эффективность выше в группе, где проводилось этапное, комплексное лечение - хороший и удовлетворительный эффект наблюдали у 46 пациентов (76,7%, изначально- 100%), а в контрольной группе у 19 пациентов (47,5%, изначально 97,5%). Таким образом, в основной группе отметили 23,3% рецидивов заболевания, а в контрольной -48,7%.

На основании проведенного исследования следует сделать заключение о необходимости проведения тщательного комплексного клинического обследования больных с храпом и СОАС с целью определения показаний к хирургическому лечению. При наличии таковых методом выбора является аргон-плазменная увулопалатопластика, которая имеет преимущества, выражающиеся в бескровности операции, незначительных реактивных явлениях, хорошем заживлении раны, небольшой стоимости оборудования. Эффективность разработанного нами комплексного этапного лечения больных с храпом и СОАС позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в практику.

Выводы

1) Аргон-плазменная увулопалатопластика повышает эффективность хирургического метода лечения пациентов с храпом и СОАС, благодаря щадящему воздействию на ткани, минимальному кровотечению во время операции, отсутствию кровопотери, минимальной, кратковременной боли и реактивным явлениям в послеоперационном периоде.

2) Комплексное изучение состояния ЛОР-органов и функциональных показателей дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем позволило установить, что аргон-плазменная увулопалатопластика показана в 88% случаев.

3) При гистоморфологическом исследовании удаленного материала при аргон-плазменной УПП выявлено, что зона коагуляционного некроза

вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не содержит очагов карбонизации и составляет в отличие от операций,

выполненных электроскальпелем, где некроз имеет большие размеры, 485+115|1МК (р<0,05) и четкую зону карбонизации.

4) При клиническом исследовании определено, что заживление раны протекает быстрее, с легким рубцеванием, за 6,8+1,4 дней после аргон-плазменной эффективность метода составила 98%, в ближайшие послеоперационные сроки.

5) Предложен эффективный метод использования аргон-плазменной увулопалатопластики в рамках комплексной программы лечения больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне, которая включает 3 этапа:

-первый этап, подготовительный, состоит из комплексного обследования, психологической подготовки, диетотерапии и восстановления носового дыхания путем коррекции структур носа и носоглотки.

-второй этап - включает аргон-плазменную увулопалатопластику или увулопалатофарингопластику (по показаниям).

-третий этап, восстановительный, - мероприятия направленные на стабилизацию результатов, полученных на первых этапах лечения, и профилактику рецидива заболевания.

6) Предложена программа вторичной профилактики, которая включает мероприятия по снижению массы тела и повышению тонуса мышц глотки, основанная на полученных данных о том, что храп и синдром обструктивного апноэ во сне чаще встречаются у мужчин (90,5%), с избыточным весом (95%), с ИМТ 33,72+3,09, где р< 0,01, с окружностью шей 44,0+ 1,9, где р< 0,01, при длительности заболевания более 5 лет (81%), старше 40 лет (75%), с частотой колебания мягкого неба 325+182 Гц

(р<0,05).

7) На основании изучения данных полисомнографии в ближайшем и отдаленном периоде установлено, что эффективность лечения более стабильна в группе пациентов, которым проводили этапное, комплексное лечение в полном объеме, по разработанной схеме - в отдаленном периоде хороший и удовлетворительный эффект наблюдали у 46 пациентов (76,7%,), а в контрольной группе у 19 пациентов (47,5%).

Практические рекомендация

1) Предложена программа комплексного, этапного лечения больных с храпом и СОАС:

- на первом этапе лечения необходимо проводить комплексную диагностику, психологическую подготовку, исключить предрасполагающие факторы (курение и т.д.), диетотерапию, восстановление нормального дыхания через нос;

- в качестве второго этапа лечения мы рекомендуем проводить увулопалатопластику при помощи аргон-плазменного скальпеля в стационарных или амбулаторных условиях;

- для получения хороших отдаленных результатов необходимо проводить третий, восстановительный, этап лечения, включающий мероприятия, направленные на скорейшего выздоровление и формирование упругого небного свода. Для чего пациентам необходимо назначить курс противовоспалительной и обезболивающей терапии, дыхательной гимнастики и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба.

2) Выполнение увулопалатопластики показано только при установлении обструктивного характера апноэ, причем только в случае определения обструкции на уровне мягкого неба, для этого необходимо включать в план обследования полисомнографическое исследование и

проведение теста Мюллера.

3) После увулопалатопластики пациентов необходимо наблюдать не менее 2 лет, контролируя возможность рецидива заболевания.

4) В качестве профилактики храпа необходимо поддерживать индекс массы тела в пределах нормы (18-25), отказаться от курения, алкоголя, выполнять комплекс упражнений направленных на повышение тонуса мягкого неба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Применение аргон-плазменной электрокохирургии в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне // Российская оториноларингология. -2003. -№1(4).- 39-40 с.

2.Медицинская реабилитация больных храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне // Российская оториноларингология. - 2003. -4 (7) 2003. - с. 160-162. (совместно с Иванченко Г.Ф.)

3. Поэтапная медицинская реабилитация больных храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне // Материалы 1-ой международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003.-с. 80.

4. Поэтапное лечение феномена храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2003.- с. 54.

5. Ронхопатия и синдром обструктивного апноэ во сне. Комплексное, этапное лечение // III Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс

клинической медицины». - Москва, 2004.- с. 220.

6. «Храп и синдром обструктивного апноэ во сне: современные подходы в диагностике и лечении». // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии». - Сосновый Бор, Ленинградская область, 2004.-е. 52-57.

7. «Argon Plasma electrosurgery in the complex treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome» // Folia Otor. et Patholg. Respirat-2004. -Vol. 10.-№l-2.-P.28-31.

Подписано в печать 17.03. 2005 зак. 28. тир. 100. объем 1,5 п.л. Москва, Нахимовский проспект,32

✓г

цт? Ш-

Оглавление диссертации Владыкина, Елена Викторовна :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Современные вопросы этиологии, патогенеза, анатомо-функциональные особенности верхних дыхательных путей при храпе и синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС).

1.1.1. Анатомо-функциональные особенности верхних дыхательных путей при храпе и синдроме обструктивного апноэ во сне.

1.1.2. Современные вопросы этиологии, патогенеза храпа и СОАС.

1.2. Принципы и методики лечения храпа и СОАС.

1.2.1. Консервативное лечение.

1.2.2. Хирургическое лечение.

1.3. Основные принципы действия и преимущества аргон-плазменной электрохирургии.

Глава II. Характеристика больных и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Эндоскопический метод исследования.

2.2.3. Рентгенологические методы исследования верхних дыхательных путей.

2.2.4. Методики оценки обструкции верхних дыхательных путей.

2.2.5. Методика оценки вибрационных свойств мягкого неба.

2.2.6. Полисомнографическое исследования.

2.2.7. Психоаналитическая диагностика аддиктивного (зависимого) поведения курильщиков и пациентов с пристрастием к еде.

2.2.8. Гистологические методы исследования.

2.2.9. Статистические методы исследования.

Глава III. Результаты обследования больных с храпом и СОАС.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Результаты полисомнографического исследования.

Глава IV. Аргон - плазменная электрохирургия в комплексном этапном лечении больных с храпом и СОАС.

4.1. Этапное комплексное лечение храпа и СОАС.

4.2. Методика аргон-плазменной увулопалатопластики.

Глава V. Результаты лечения больных с храпом и СОАС с применение аргон-плазменной электрохирургии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5.1. Результаты морфологического исследования.

5.2. Динамика репаративных процессов.

5.3. Клиническая эффективность.

5.4. Динамика функциональных показателей дыхательной, сердечнососудистой и нервной системы по данным полисомнографии.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Владыкина, Елена Викторовна, автореферат

Феномен храпа и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются серьезной проблемой здравоохранения, однако в нашей стране лишь последние 10 лет ей стали уделять достойное внимание, в частности впервые, как нозологическая форма, было введено понятие - ронхопатия. Ронхопатия- это одно или несколько заболеваний, приводящих к гиперпластическим изменениям верхних дыхательных путей и храпу (35).

Проблема храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне актуальна связи с тем, что имеет достаточно широкое распространение. По данным литературы храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30-35 лет, у 60% и 40% соответственно в старше 60 лет. (28, 29, 36,50).

По результатам статистических исследований в Санкт-Петербурге храпом страдает 47% населения старше 19 лет, из них 20,7% СОАС (6). В США по исследованию за 1994 год 11845000 американцев в возрасте от 30 до 60 лет страдают синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАГС), 3029000 из них страдают СОАГС средней и тяжелой степени тяжести (37).

Данная проблема имеет важное социальное значение. Примерно у 80% храпящих из-за повышенной сонливости снижена трудоспособность, большое количество семей пациентов стоят на грани развода, известны случаи бытовых убийств, причиной которых послужил храп (35).

Ронхопатия и СОАС оказывают отрицательное многофакторное влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. У большинства пациентов наблюдается ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные изменения со стороны системы крови. Иногда может отмечаться до 300-400 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к постоянному недостатку кислорода в ночной период и существенно увеличивает риск развития тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во время сна (40).

В последние годы разработано множество методик лечения храпа и СО АС. С этой целью используют консервативные и хирургические методы лечения (27,28,29). К консервативным методам относятся: 1. Сон только на боку с приподнятым положением головы; 2.Снижение массы тела; 3. Отмена седативных и снотворных средств; 4. Исключение приема алкоголя перед сном; 5. Исключение курения; 6. Обеспечение максимально свободного носового дыхания. 7. Приспособления, препятствующие коллапсу дыхательных путей. 8. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (29).

Хирургические методы включают различные операции на ЛОР-органах с целью нормализации дыхания: септопластику, риносептопластику, подслизистую резекцию перегородки носа, пластику клапанов носа, нижнюю конхотомию, среднюю конхотомию, аденотомию, резекцию трубных валиков, операции на околоносовых пазухах, удаление сумки Торнвальда, тонзиллэктомию, резекцию язычной миндалины и другие (29, 37).

Основными операциями, устраняющими патологические изменения мягкого неба и небного язычка, являются: увулотомия, увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика. В последнее время хирурги переходят на менее травматичные методы лечения, такие как лазерная, радиочастотная и шейверная увулопалатопластика (5, 28, 29, 36).

Разнообразие методов лечения говорит о недостаточной эффективности каждого из них. До настоящего времени отсутствует единый подход к выбору тактики диагностики и лечения пациентов с данной патологией, что приводит к необходимости дальнейшего исследования проблемы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашей работы явилось повышение эффективности лечения больных с храпом и СОАС, путем применения аргон-плазменной увулопалатопластики в рамках этапного комплексного лечения.

Для достижения цели нами поставлены следующие задачи:

1. Оценить исходные анатомо-функциональные особенности носа, глотки, гортани у пациентов с храпом и СОАС.

2. Выполнить комплексное исследование состояния органов и систем, определить функциональные показатели дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы во время сна у больных храпом и СОАС.

3. Разработать схему этапного комплексного лечения больных с храпом и СОАС.

4. Применить метод аргон-плазменной увулопалатопластики (АПУПП), определить показания и противопоказания к методу при храпе и СОАС.

5. Определить характер воздействия на ткань мягкого неба аргон-плазменного скальпеля при помощи морфологического исследования материала, удаленного во время операции - аргон-плазменной увулопалатопластики.

7. Разработать рекомендации по профилактике храпа и СОАС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые, на основе комплексного изучения анатомо-физиологических особенностей верхних дыхательных путей и функциональных показателей дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем во время сна, разработана эффективная, научно обоснованная схема комплексного, этапного лечения больных храпом и СОАС с использованием аргон-плазменной электрохирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены показания и противопоказания к методу аргон-плазменной увул опалатопл астики.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в работе ЛОР-отделения клинической больницы № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при Минздраве России, клинической Ордена Ленина больницы им. С.П. Боткина, специализированной городской больницы г. Петропавловск- Камчатский.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение диссертационного исследования на тему "Аргон-плазменная электрохирургия в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне"

ВЫВОДЫ

3) При гистоморфологическом исследовании удаленного материала при аргон-плазменной У1111 выявлено, что зона коагуляционного некроза вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не содержит очагов карбонизации и составляет 165+48цмк, в отличие от операций, выполненных электроскальпелем, где некроз имеет большие размеры, 485+115цмк (р<0,05) и четкую зону карбонизации.

4) При клиническом исследовании определено, что заживление раны протекает быстрее, с легким рубцеванием, за 6,8+1,4 дней после аргон-плазменной У1111, эффективность метода составила 98%, в ближайшие послеоперационные сроки.

6) Предложена программа вторичной профилактики, которая включает мероприятия по снижению массы тела и повышению тонуса мышц глотки, основанная на полученных данных о том, что храп и синдром обструктивного апноэ во сне чаще встречаются у мужчин (90,5%), с избыточным весом (95%), с ИМТ 33,72±3,09, где р< 0,01, с окружностью шей 44,0± 1,9, где р< 0,01, при длительности заболевания более 5 лет (81%), старше 40 лет (75%), с частотой колебания мягкого неба 325±182 Гц (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Предложена программа комплексного, этапного лечения больных с храпом и СОАС:

2) Выполнение увулопапатопластики показано только при установлении обструктивного характера апноэ, причем только в случае определения обструкции на уровне мягкого неба, для этого необходимо включать в план обследования полисомнографическое исследование и проведение теста Мюллера.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Владыкина, Елена Викторовна

1. Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических исследований / В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец,—М.: Наука, 1964,— 128 с.

2. Алимов Г.В. Гигиена питания / Г.В. Алимов, Т.Б. Величковская, Т.Ф. Гвоздева и др.- М.-.ММСИ, 1996. 88 с.

3. Бабак С.Л. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным положительным давлением в воздухоносных путях / С.Л. Бабак, A.M. Бело, Р.Г. Бузунов и др. // Пульмонология. -1997.- №9. С.86-92.

4. Барабой В.А. Перекисное окисление и радиация / В.А. Барабой, В.Э. Орел, И.М. Карнаух. — К.: Наукова Думка, 1991.— 256 с.

5. Блоцкий A.A. Лазерная коррекция феномена храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ: Автореф. дисс. . докт. мед. Наук / A.A. Блоцкий. — СПб., 2001.— 36 с.

6. Блоцкий A.A. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ / A.A. Блоцкий, М.С. Плужников.— СПб.: Спец. Лит., 2002 — 176 с.

7. Вейн A.M. Сон человека. Физиология и патология / A.M. Вейн, К. Гехт. — М.: Медицина, 1989 — 272 с.

8. Вейн A.M. Синдром апноэ во сне: клинические проявления, диагностика, лечение / A.M. Вейн, Т.С. Елигулашвили, А.И. Мартенов и др. // Рос. мед. Вести. 2002,- №1. - С. 24-30.

9. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов / Ю.А. Владимиров // Патол. Физиология и эксперим. терапия.— 1989.— № 4.— С. 7—19.

10. Владыкина Е.В. Применение аргон-празменной электрохирургии в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне / Е.В. Владыкина // Российская оториноларингология. 2003,- №1(4).- С. 39-40.

11. Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна какфактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.М. Воронин // Клиническая медицина. 2001.- № 1,- С. 4 - 8.

12. Воронин И.М. Факторы риска обструктивных нарушений дыхания во время сна / И.М. Воронин // Пульмонология. 2003.- № 4.- С. 95 - 100.

13. Гапанович В. Я. О лечении храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник // Вестник оторинолар.— 1988 —№ 2,— С. 82.

14. Гапанович В. Я. Патогенетические факторы храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник // Здравоохранение Белоруссии, 1989.— № 2.— С. 31—33.

15. Горбачевский В. Н. Устройство для исследования дыхательной функции носа методом риноманометрии / В.Н. Горбачевский, Ю.В. Минин, В.Е. Макашев и др. // Журн. ушных, носовых и горловых бол.— 1990.— № 5.— С. 73—76.

16. Горбачевский В.Н. Тактика хирургического лечения больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / В.Н. Горбачевский, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и горловых бол.— 1993.— № 5—6.— С. 30—34.

17. Грачева М. С. Иннервация и функциональное значение мягкого неба / М.С. Грачева // Вестник оторинолар.— 1961.— № 6.— С. 11—17.

18. Додж М. Эффективная работа с Excel 7,0 / М. Додж, К. Кината, К. Стинсон.- СПб.: Спец. Лит., 1997.- 1031с.

19. Дорохов В.Б. Применение компьютерных полисомнографических полиграфов в психофизиологии и для клинических исследований / В.Б. Дорохов // Физиология человека. 2002. - том 28. - № 2. - С. 105-112.

20. Зелвеян П.А. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и артериальной гипертензии. / П. А Зелвеян , П.А. Ощепкова // Практикующий врач. 2002. - №2. -С. 28-30.

21. Зерницкий А Ю. Некоторые особенности зубочелюстной системы при синдроме храпа и показания для хирургического лечения : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / АЮ. Зерницкий. — СПб., 1999.—16 с.

22. Зилъбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зилъбер. — М.: Медицина, 1984 — 480 с.

23. Зилъбер А. П. Синдромы сонного апноэ / А.П. Зилъбер. — Петрозаводск, 1994.— 183 с.

24. Иванченко Г.Ф. Медицинская реабилитация больных храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне / Г.Ф. Иванченко, Е.В. Владыкина // Российская Оториноларингология 2003.- №4(7). - С. 160-162.

25. Карась А. Ф. Электронно-микроскопическое исследование мышечной ткани мягкого неба у больных при храпе / АФ. Карась, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и горловых бол.—1991.—№ 6.— С. 32—36.

26. Кулль М. М. Эндоларингеальное применение НИАГ-лазера / М.М. Кулль // Материалы к зональной научно-практической конф. оториноларингологов и выездной науч. сессии МНИИ уха, горла и носа.—М., 1987.— С. 239—241.

27. Лопатин А. С. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна / A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, А.Л. Калинкин и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник.— 1998.— № 5.— С. 1—11.

28. Лопатин А С. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ / A.C. Лопатин // Российская ринология.—1998.— № 1 С. 28—32.

29. Марковская Н.Г. Радиочастотная терморедукция тканей мягкого неба (сомнопластика) в лечении привычного храпа / Н.Г. Марковская // Рос. Оториноларингология. 2003,- №1(4) - С. 94- 95.

30. Минин Ю. В. Функциональное состояние головного мозга и мозгового кровообращения у лиц с храпом и обструктивной остановкой дыхания во время сна / Ю.В. Минин, Н.С. Мищанчук, Н.И. Перевозчикова // Журн. ушных, носовых игорловых бол.—1991.— № 5.— с. 40—46.

31. Минин Ю. В. Рентгено-анатомические параметры элементов глотки и мягкого неба у больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / Ю.В. Минин, Л.Г. Розенфельд // Журн. ушных, носовых и горловых бол.— 1991.— № 5.— С. 47— 50.

32. Минин Ю. В. Изменение состояния голосорбразующей системы и ее коррекция у больных храпом при хирургическом лечении / Ю.В. Минин, Е.А. Покотиленко // Журн. ушных, носовых и горловых бол.— 1992.— № 3—4.— С. 10—15.

33. Минин Ю. В. Некоторые патогенетические аспекты проблемы храпа / Ю.В. Минин, Н.Е. Нурищенко, А.Ф. Карась А. Ф. // Журн. ушных, носовых и горловых бол.—1994.—№ 1 — С. 18—53.

34. Николаева И. В. Ронхопатия (клиника, диагностика, лечение) : Автореф. дисс. канд. мед. наук. / ИМ. Николаева — М., 1997.— 19 с.

35. Овчинников Ю. М. Храп во сне и синдром апноэ. Возможности хирургического лечения в ЛОР-клинике / Ю.М. Овчинников, Л.И. Цукерберг, С.А. Нерсисян и др. // Рос. мед. журн.— 1995.— № 1.- с. 43-48.

36. Овчинников Ю. М. Варианты хирургического лечения больных с храпом и синдромом сонного апноэ / Ю.М. Овчинников, Д.В. Фишкин // Вестн. оторинолар,— 2000,— № 4,— С. 51—53.

37. Ойвин И.А. статистическая обработка результатов экспериментальных исследований / И.А Ойвин // Патолог. Физиология эксперим.терапия,- 1960.-№4.-С.76-85.

38. Палъчун В. Т. Некоторые аспекты хирургического лечения ронхопатии / В.Т. Палъчун, А.С. Лапченко // Вестн. оторинолар.—1998.— № 5.— С. 40—42.

39. Панова Н.А. Нарушения дыхания во сне / НА. Панова // НМЖ. 2001.- №3. с. 107-113.

40. Плужников М. С. Принципиальные возможности применения НИАГ-лазера воториноларингологии / М.С. Плужников // Материалы к зональной научно-практической конф. оториноларингологов и выездной науч. сессии МНИИ уха, горла и носа.—М., 1987.—С. 234—235.

41. Плужников М. С. Лазерная хирургия в оториноларингологии / М.С. Плужников, АИ. Лопотко, М. А. Рябова,—Минск, 2000,—С. 126—127.

42. Покотиленко А. К. Патоморфологические особенности тканей мягкого неба у лиц, страдающих храпом и обструктивным апноэ во сне / А.К. Покотиленко, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и горловых бол.— 1993.— № 1.— С. 21—25.

43. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Щепин Н.В. и др. Слип-апноэ синдром у ребенка 3-х лет / Ю.Л. Солдатский, EX. Онуфриева, Н.В. Щепин и др. // Вестн. огоринолар —1999 —№ 1—С. 57.

44. Талышинский А. М. Патогенез и хирургическое лечение храпа / А.М. Талышинский // Материалы региональной научно-практической конфер. оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО (Иркутск, 20—21 июня 1990 г.).—1990.—С. 178—179.

45. Талышинский А М. Патогенез храпа и закупоривающего сонного апноэ / А.М. Талышинский// Рос. рионология.— 1994.—№ 2.— С. 89-90.

46. Тарасов И.В. Хирургическое лечение храпа / И.В. Тарасов // Рос. Ринология. 1994.- приложение 2.- С. 91.

47. Трезубов В.Н. Использование профильных телерентгенограмм для дифференциальной диагностики аномалий размеров и положения челюстей / В.Н. Трезубов, P.A. Фадеев // Новое в стоматологии,— 1994.— № 4.— С. 30—33.

48. Федосеев Г. Б. Механизм обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев.— СПб, 1995.—С. 19—20.

49. Фишкин Д. В. Хирургическое лечение храпа и синдрома апноэ во сне: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / Д.В. Фишкин — М., 1999.— 21 с.

50. Фишкин Д.В. Обследование и лечение больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне хрпа и синдрома апноэ во сне / Д.В. Фишкин // Врач изпрактики. 2004. - №2 - С. 42-43.

51. Цветков Э.А Использование аргон-плазменной коагуляции в хирургии папилломатоза гортани и трахеи / Э.А. Цветков, П.В. Павлов, А.Н. Савин // Рос. Оторинолар. 2002. - №2 - С.93.

52. Чижова О.Ю. Значение диагностики обструктивных нарушений дыхания во сне для общей врачебной практики / О.Ю. Чижова // Новые СПб. Врачеб. Новости. 2003. - №3 - С. 31-36.

53. Шевцов В. М. Лечение ультразвуком больных, страдающих храпом / В.М. Шевцов // Сборник науч. трудов Владивостокского медицинского института.— Владивосток, 1972,— Т. 7,— С. 279.

54. Шевцов В.М. Гиперплазия мягкого неба: Автрреф. дисс. . доктора мед. наук. / В.М. Шевцов,— СПб., 1973.— 20с.

55. Шевцов В.М. Методы лечения при храпе и их эффективность / В.М. Шевцов, Николаев И. В. // Научные достижения в практическую работу.— М.,1994.— №. 7.— С. 142—145.

56. Anstead М. The spectrum of sleep-disordered breathing / M. Anstead, B. Phillips // Respiratory Care Clinics of North America.— 1999.— Vol. 5, № 3,- P. 363—377.

57. Arai H. Changes in work performances in obstructive sleep apnea patients after dental appliance therapy / H. Arai, H. Furuta, K. Kasaka et al. // Psychiatry & Clinical Neurosciences.— 1998,— Vol. 52, № 2,—P. 224—225.

58. Athen B. Intra-oral therapy of borderline sleep — related respiratory disorders with a modified protrusion — fixation of the mandible / B. Athen // Pneumologie.— 1999,— Vol. 53, №2,—P. 88—91.

59. Bacon W. Craniofacial characteristics in patients with obstructive sleep apnea syndrome / W. Bacon, J. Krieger, J. C. Turlot et al. // Cleft Palate J.— 1988 — Vol. 25.—P. 374—378.

60. Bearpark H. Snoring and sleep apnea. A population study in Australian men / H. Bearpark, L. Elliot, R. Grunstein et al. // Am. J. Respir. Grit Care Med. — 1995. —

61. Vol. 151, № 5. — P. 1459—1465.

62. Berry-Borowiecki de B. Indications for palatopharyngoplasty / B. Borowiecki, A.A. Kukwa, R. H. I. Blanks // Arch. Otolaryng.— 1985.— Vol. Ill, № 10.— P. 659—663.

63. Bertoletti F. Sleep apnea / F. Bertoletti, G. Tassi, L. Solada et al. // XVI Congress of the European Rhinologic Society, XV ISIAN, VIII Congres of the International Rhinologic Society. Abstract Book. — Ghent, Belgium, 1996. —P. 94.

64. Blythe W. R. Outpatient uvuloplasty: an inexpensive, single — staged procedure for the relief of symptomatic snoring / W. R. Blythe, D.E. Henrich, H.C. Pillsbury // Oto-laryngol. Head. Neck. Surg.— 1995.— Vol. 113, № 1,—P. 1—4.

65. Boudewyns A. Does socially disturbing snoring and / or excessive daytime sleepiness, warrant polysomnography? / A. Boudewyns, M. Willemen // Clin. Otolaryngol. 1997. - № 22. - P. 403-407.

66. Brander P. E. Nasopharyngeal symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Effect of nasal CPAP treatment / P. E. Brander, M. Solrinsuo, P. Lohela // Respiration. — 1999. — Vol. 66, № 2. — P. 128—135.

67. Braver H. M. Treatment for snoring. Combined weight loss, sleeping on said, and nasal spray / H. M. Braver, A.J. Block, M.G. Perri // Chest.— 1995 — Vol. 107, № 5,—P. 1283—1288.

68. Broussolle C. Sleep apnea syndrome in obese patients: are there any predictive factors? / C. Broussolle, D. Piperao, F. Gormand F et al. // Rev. Med. Interne. — 1994. — Vol. 15, № 3,—P. 161—165.

69. Camilleri A. E. Sleep nasendoscopy: what benefit to the management of snorers? / A.E. Camilleri, L. Ramamurthy, P.H. Jones // J. Laryngol. Otol.—1995.—Vol. 109,12 —P. 1163—1165.

70. Carrera M. Does the number of hypopnoeas influence the py in patients with obstructive sleep apnea? / M. Carrera, F. Barbe, A.G. Agusti // Respiratory Medicine 1998. — Vol. 92, № 8. — P. 1028—1031.

71. Catalfumo F. J. The epiglottis and obstructive s ep apnea syndrome / F.J. Catalfumo, A. Golz, S.T. Westerman et al. // Journal of Laryngology & Otology. — 1998. Vol. 112, № 10. — P. 940—943.

72. Chabolle F. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe obstructive sleep apnea / F. Chabolle, I. Wagner, M.B. Blunen et al. // Laryngoscope. — 1999. — Vol. 109, № 8. — P. 1273—1280.

73. Cole P. Bronchoalveolar lavage for the preparation of fn lung cells: Technique and complications / P. Cole, C. Turton, H. Lamyon // Brit. J. Diseases Chest.-1989.— Vol. 74, № 3.— P. 273—278.

74. Caiman M. F. A method of determining the correct amount of palatf resection in palatopharyngoplasty / M.F. Caiman, D.H. Rice // Laryngoscope. — 1985. — Vol. 95, № 5. — P. 609—610.

75. Conwey W.A. Evaluation of the effectivenes of uvulopalatopharyngoplasty / W.A. Conwey, F.J. Zorick, J.M. Sicldesteela et al. // Laryngoscope. — 1985. — Vol. 95, №1.— P. 70-74.

76. Cosman B. Mandibular hypopasia and the late development of pati ents withobstructive sleep apnea / B. Cosman, G.F. Crikelair // Laryngoscope. — 1998. — Vol. 98, —P. 226—234.

77. Coste A. Protruding the tongue improves posterior rhinomanometry in obstructive sleep apnea syndrome / A. Coste, F. Lopaso, M.P. d'Ortho et al. // European Respiratory Journal.— 1999.— Vol. 14, № 6,— P. 1278—1282.

78. Cvebtnic V. Temparary artifical obstruction of the nose and changes in gas exchange in the blood / V. Cvebtnic, S. Sventnic, I. Grbas // Laryngoscope.— 1981,—Vol. 91, №6.—P. 1001—1009.

79. Dayal V.S. Nasal surgery in the managment of sleep apnea / V.S. Dayal, E.A. Phillipson // Ann. Otol. Rhinol. Laryng. — 1985. — Vol. 94, № 6. — P. 550-554.

80. Decary A. Cognitive deficits associated with sleep apnea syndrome: a proposed neuropsychological test battery / A. Decary, I. Roulean, J. Montplaisir // Sleep. — 2000. — Vol. 23, № 3. — P. 369—381.

81. Djupesland G. Cephalometric analysis and treatment of patients with obstructive sleep apnea sundrome / G. Djupesland, T. Lyberg, O. Krogstedt // Acta Otolaryngol. — 1987. —Vol. 103.—P. 551—557.

82. Djupesland G. Palatopharyngoglossoplasty in the treatment of patient with obstructive sleep apnea syndrome / G. Djupesland, T. Lyberg, H. Schräder et al. // Acta-Otola-ryngol-Suppl-Stockh.— 1992.— Vol. 492,—P. 50—54.

83. Douglas N. J. Is the sleep apnea hypopnoea sundrome inherited / N.J. Douglas, V. Luke, R. Mathur // Thorax. — 1993. — Vol. 48, № 7. —P. 719—721.

84. Drecher A. de la Chaux R. Influence of nasal obstruction on sleep-associated breathing disorders / A. Drecher de la R. Chaux, G. Grevers et al. // Laryngo-Rhino-Otologie. — 1999. — Vol. 78, № 6. — P. 313—317.

85. Drecher A. de la Chaux R. Influence of pharyngeal anatomy on obstructive sleep apnea syndrome / A. Drecher de la R. Chaux, M. Refior et al. // Laryngo-Rhino-Otologie.— 2000.— Vol. 19.— P. 62.

86. Eisensehr I. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome / I. Eisensehr, B.L. Ehrenberg, S. Noachtar et al.// Neurology.— 1998,—Vol. 51, № 1.—P. 188—195.

87. Ellis P. D. Surgical relief of snoring due to palatal flutter: a preliminary report / P.D. Ellis, J.S. Williams, J.M. Shwerson // Ann-R-Coll-Surg-Engl.— 1993,— Vol. 75, №4,—P. 286—290.

88. Fairbanks D. N. F. Snoring and obstructive sleep apnea / D. N. F. Fairbanks, S. Fujita, T. Ikematsu et al. New York, 1987. — 268 P.

89. Fairbanks D. N. F. UPPP complications and avoidance strategies / D. N. F. Fairbanks // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1990. — Vol. 102. — P. 239—245.

90. Finkelstein Y. Uvulopolatopharyngoplasty vs laser-assisted uvulopalatoplasty. Anatomical considerations / Y. Finkelstein, M. Shapiro-Feinberg, G. Stein et al. // Archives of Otolaryngology — Head & Neck Surgery. — 1997. — Vol. 123, № 3. — P. 265—276.

91. Fisensehr I. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome / I. Fisensehr, B.L. Ehrenberg, S. Noochtar et al. // Neurology.— 1998,—Vol. 51, № l.p. 188—195.

92. Fleury B. Sleep apnea syndrome in the elderly / B. Fleury // Sleep. — 1992. — Vol. 15, №6. —P. 39—41.

93. Frank Y. Obstructive sleep apnea and its therapy: clinical and Polysomnographie manifestations / Y. Frank, R.E. Kravath, Ch. P. Pollak et al. // Pediatrics.— 1983.— Vol. 71, № 5.—P. 737—742.

94. Friberg D. Heavy suorer's disease: a progressive local neuropathy / D. Friberg // Acta-Oto-La-ryngologica. — 1999. — Vol. 119, № 8. — P. 925—933.

95. Franklin K.A. Snoring pregnants / K.A. Franklin, P.A. Hokmgren, F. Jonsson etal.//Chest. — 2000, — Vol. 117,№ 1.—P. 137—141.

96. Fujita S. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnoe syndrome uvulopolatopharyngoplasty / S. Fujita, W. Conway, F. Zorick et al. // Otolaryngol. Head. Neck Surg. — 1981. — Vol. 89. — P. 923—934.

97. Fujita S. Evaluation of the effectiveness of uvulopolatopharyngoplasty / S. Fujita, W. Conway, J.M. Sicklesteel et al. // Laiyngoscope. — 1985. — Vol. 95. — P. 70— 74.

98. Fujita S. Obstructive sleep apnea syndrome: pathophysiology, upper airway evolution and surgical treatment / S. Fujita // Ear. Nose. Throat. J. — 1993. — Vol. 72, № 1.—P. 67—72, 75—76.

99. Gagauz A. M. Nd-YAG laser surgery of snore and respiration obstruction during sleep / A.M. Gagauz, I. Ababii // Laryngo-Rhino-Otologie. — 2000. — Vol. 79. — P. 80.

100. Godlewski G. Deep localized Neodimium Nd:YAG laser photocoagulation in liver using a new water cold and echognided handpiece / G. Godlewski, S. Rony, C. Pignodel et al. // Las. Med. Surg. — 1992. — Vol. 8. — P. 501—509.

101. Gordon A. S. Surgery of snoring / A.S. Gordon, M.L. Giles, D.A. Harding et al. // J. Laryngol. Otol. — 1986. — Vol. 100, № 11. —P. 1263—1267.

102. Grontved A. Surgical treatment of snoring and sleep apnea / A. Grontved, K. Jorgensen, S.V. Petersen // Ugeskrift for Laser. — 1993. — Vol. 155, № 17. — P. 1279— 1280.

103. Gruner K. Argon Hochfrequenz Uvulopalatoplastik AHFUP / K. Gruner // Laryngo-Rhino-Otologie. — 1997. — Vol. 76. — P. 749-750.

104. Gugger M. Effect of reduced expiratory pressure on pharyngeal size during nosal positive airway pressure in patients with sleep apnoe: Evalution by continuous computed tomography / M. Gugger // Thorax. — 1992. — Vol. 47. — P. 809—813.

105. Guilleminault C. Obstructive sleep apnea / C. Guilleminault // Med. Clin. North. Amer. — 1985. — Vol. 89, № 6. —P. 1187—1203.

106. Guilleminault С. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring and borderline hypertension / C. Guilleminault, R. Stoohs, T. Shiomi et al. // Chest.— 1996.— Vol. 109, № 4.— P. 901—908.

107. Hagert B. Side effects after surgical treatment of snoring / B. Hagert, K. Wikblod, L. Odhvist et al. // ORL.— 2000,— Vol. 62,— P. 76—80.

108. Hakala K. Upright body position and weight loss improve respiratory mechanics and daytime oxygenation in obese patients with obstructive sleep apnea / K. Hakala, P. Maasilta, A.R. Savijarvi // Clinical Physiology.— 2000,— Vol. 20, № 1.— P. 50—58.

109. Hakkanen H. Blink duration as an indicator of driver sleepiness in professional bus drivers / H. Hakkanen, H. Summala, M. Partinen et al. // Sleep.- 1999.— Vol. 22, № 2.— P. 798—802.

110. Hamans E. Sleep related breathing disorders: the respiratory control system and its instability during sleep / E. Hamans, A. Boudewyns A, W. De Backer et al. // Acta. Otorhinolaryngol. Belg. — 1995. — Vol. 49, № 1. — P. 45—51.

111. Hanada T. Laser-assisted uvulopalatoplasty with Nd:YAG laser for sleep disorders / T. Hanada, S. Furuta, T. Tateyama et al. // Laryngoscope.— 1996.— Vol. 106, № 12, pt.l.— P. 1531—1533.

112. Harmon J. D. Snoring treatment /J.D. Harmon, W. Morgan, B. Chaudhary // South Med. J— 1989,—Vol. 82,—P. 161—164.

113. Hemes P.O. The surgical treatment of snoring / P.O. Hemes, D.A. Antonios, J.S. Corruth // Journal of Laryngology & Otology. — 1996. — Vol. 110, № 12. — P. 1103—1104.

114. Hoffstein V. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure / V. Hoffstein, S. Vinez, S. Mateika et al. // Amer. Rev. Resp. Dis.— 1992,— Vol. 145, № 4.— P. 841—845.

115. Hoffstein V. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea / V. Hoffstein, J.P. Szalai // Sleep.— 1993,— Vol. 16, № 2,— P. 118—122.

116. Hermann K. Diagnosis and therapy of primary snoring / K. Hermann, J.T. Maurer, K. Hirth // Laryngo-Rhino-Otologie. — 2000. — Vol. 79, № 3. — P. 180— 189.

117. Huang L. Biomechanics of snoring / L. Huang, S.J. Quinn, P.D. Ellis et al. // Endeavour.— 1995.— Vol. 19,№ 3.—P. 96—100.

118. Hung J. Association of sleep apnea with myocardial infarction in men / J. Hung, E.G. Whitford, R.W. Parsons et al. // Lancet. — 1990. — Vol. 336, № 8710. — P. 261—264.

119. Ilium P. Surgery for snoring / P. Ilium // 15 th Eropean Rhinologic Congress, 13 th ISIAN. Abstract Book. — Copenhagen, 1994. Abstract 125.

120. Ishida M. Mechanism of action and therapeutic indication of prosthetic mandibular advancement in obstructive sleep apnea syndrome / M. Ishida, Y. Inoue, Y. Suto et al. //Psychiatry & Clinical Neurosciences. — 1998. — Vol. 52, № 2. — P. 227—229.

121. Ishida M. Clinical efficacy of prosthetic mandibular advancement on obstructive sleep apnea syndrome / M. Ishida, Y. Inoue, K. Okamoto et al. // Psychiatry & Clinical Neuroscience.— 1999 — Vol. 53, № 2.— P. 323—325.

122. Jakobowicz M. Simple snoring: YAG laser and somnoplasty / M. Jakobowicz // Laryngo-Rhino-Otologie. — 2000. — Vol. 79. — P. 127.

123. Kamami Y. V. Laser CO2 for snoring. Preliminary results / Y.V. Kamami // Acta

124. Otorhinolaryngol.— Belg.— 1990.— Vol. 44, № 4,— P. 451—456.

125. Kamami Y. V. Interview with Dr. Yves-Victor Kamami: originator of laserassisted uvulopalatoplasty / Y.V. Kamami // Journal of Otolaryngology.— 1994.— Vol. 23, № 6.— P. 387—390.

126. Kamami Y. V. Outpatient treatment of snoring with CO2 laser: laser-assisted UPPP / Y.V. Kamami // Journal of Otolaryngology. — 1994. — Vol. 23, № 6. — P. 391—394.

127. Krespi Y. P. Laser-assisted uvuloplasty for snoring / Y.P. Krespi, S.J. Pearlman, A. Keidar et al. // J. Otolaryngol.— 1994,— Vol. 23, № 5,— P. 328—334.

128. Lambdin S.H. Laser treatment for snoring / S.H. Lambdin // Journal of the Mississippi State Medical Association. — 1994. — Vol. 35, № 11. — P. 319—321.

129. Leroy M. van Surell C. Short-term variability of blood pressure during sleep in snorers with or without apnea / M. Leroy van C. Surell, R. Pillere et al. // Hypertension.— 1996,— Vol. 28, № 6. — P. 937—943.

130. Loube D. I. Technologic advances in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome/D.I. Loube//Chest. — 1999. — Vol. 116, № 5. — P. 1426—1433.

131. Macdougald I. Sleep apnea. Laser therapy for OSAS / I. Macdougald // Nurs-Times. — 1994. — Vol. 90, № 19. — P. 32—34.

132. Marcus C. L. Pathophysiology of childhyood obstructive sleep apnea: current concepts / C.L. Marcus // Respiration Physiology. — 2000. — Vol. 119, № 2—3. — P. 143— 154.

133. Mathur R. Family studies in patients with the sleep apnea-hypopnea syndrome / Douglas M. J. / R. Mathur // Ann. Intern Med.—1995,—Vol. 122, № 3,—P. 174— 178.

134. Mc Combe A. W. An acustic screening test for obstructive sleep apnea / A.W. Me Combe, V. Kwok, W.M. Hawke // Clin. Otolaryngol. — 1995. — Vol. 20, № 4. — P. 348—351.

135. Mc Namara S.G. Obstructive sleep apnea / S.G. Mc Namara, R.R. Grunstein,

136. C.E. Sullivan I I Thorax. — 1993. — Vol. 48, № 7. — P. 754—764.

137. Mickelson S.A. Short-term objective and long-term subjective results of laser — assisted uvulopalatoplasty for obstructive sleep apnea / S.A. Mickelson, A. Ahuja // Laryngoscope. — 1999. — Vol. 109, № 3. — P. 362—367.

138. Naya M. Predictive value of the Muller maneuver in obstructive sleep apnea syndrome / M. Naya, E. Vicente, E. Llórente // Acta Otorrinolaringologica Española.— 2000,— Vol. 51, № 1.— p. 40—45.

139. Nieminen P. Nasalance scores in snoring children with obstructive symptoms / Lopponen H., Vayrynen M., et al. // International Journal of Pediatric Otorhi-nolaryngology.— 2000,— V. 52,—№ 1.—P. 53—60.

140. Nishimura T. Surgical treatment of obstructive sleep apnea and snoring / T. Nishimura // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi-Japanese Journal of Thoracic Diseases. — 1995. — Vol. 33. — P. 71—75.

141. Nobili L. Morning increase of whole blood viscosity in obstructive sleep apnea syndrome / L. Nobili, G. Schiavi, E. Bozano et al. // Clinical Hemorheology & Microcirculation.— 2000,— Vol. 22, № 1.— P. 21—27.

142. Penek J. Use of laser therapy in the treatment of snoring / J. Penek // Sleep.— 1994,— Vol. 17, № 2,— P. 195.

143. Pepin J.L. Obstructive sleep apnea syndrome: hooked appearance of the soft palate in awake patients — cephalometric and CT findings / J.L. Pepin, D. Veale, G. R. Ferretti et al. //Radiology.— 1999,— Vol. 210, № 1.—P. 163—170.

144. Petitjean T. Mandibular advancement orthotic for treatment of obstructive sleep apnea / T. Petitjean, M. T. Garcia Tejero, B. Langevin et al. // Revue des Maladies Respi-ratories.— 1999.— Vol. 16, № 4,—P. 463—474.

145. Polomaki H. Snoring, sleep apnea syndrome and stroke / H. Polomaki, M. Partinen, T. Erhinjuntti et al. // Neurology. — 1992. — Vol. 42, № 6. — P. 75—81.

146. Poza J. J. Sleep apnea syndrome and cerebral infarction (see comments) / J.J. Poza, A.Martinez, J.I. Esparanza et al. // Neurología. — 2000. — Vol. 15, № 1. — P.3—7.

147. Pracharktem N. Cephalometric assessment in obstructive sleep apnea / N. Pracharktem, S. Nelson, M.G. Hans et al. // Am. J. Orthod Dentofacial Orthop.— 1996.—Vol. 109, № 4.— P. 410—419.

148. Pradhan P. S. Scrining for obstructive sleep apnea in patients presenting for snoring syrgery / P.S. Pradhan, R.E. Gliklich, J. Winkelman // Laryngoscope.— 1996,—Vol. 106, №11.— P. 1393—1397.

149. Quinn S. J. Observation of the mechanism of snoring using sleep nasendoscopy / S.J. Quinn, N. Daly, P.D. Ellis // Clin. Otolaryngol.— 1995,— Vol. 20, № 4.— P. 360— 364.

150. Rauscher H. Nasal continuous positive airway pressure for nonapneic snoring / H. Rauscher, D. Formanek,H. Zwick // Chest.— 1995,— Vol. 107, № 1. P. 58—61.

151. Riley R. W. Palatopharyngoplasty failure, cephalometric roentgenograms, and obstructive sleep apnea / R.W. Riley, C. Guilleminault, N.B. Powell et al. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 1985. — Vol. 93. — P. 240—244.

152. Riley R. W. Inferior sagittal osteotomy of the mandible with hyoid myotomy suspension: a new procedure for obstructive sleep apnea / R.W. Riley, C. Guilleminault, N.B. Powell // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 1986. — Vol. 94. — P. 589— 593.

153. Riley R. W. Maxillary, mandibular and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients / R.W. Riley, C. Guilleminault, N.B. Powell // J. Oral. Maxillo-Facial Surg. — 1990. — Vol. 48. — P. 20—26.

154. Riley R. W. Obstructive sleep apnea surgery: risk management and complications / R.W. Riley, C. Guilleminault, N.B. Powell et al. // Otolaryngol. Head. Neck.

155. Surg.— 1997.— Vol. 117, № 6,— P. 648—652.

156. Rossner S. The sleep apnea syndrome in obesity: risk of sudden death / S. Rossner, L. Lagestrand, H.L. Persson et al. // J. Intern. Med. — 1991. — Vol. 230, № 2.—P. 135—141.

157. Sanchez Armengol A. The detection of the sleep apnea syndrome in a population of professional drivers / A. Sanchez Armengol, S. Cano Gomez, F. Capote Gil et al. // Anales de Medicina Interna.— 1997,— Vol. 14, №11.— P. 547—553.

158. Scholle S. OSA in children / S. Scholle, B. Rieger, G. Kempez et al. // Sleep and Breathing.— 2000,— № 4.— P. 17—22.

159. Series F. Physiologic, metabolic and muscle fiber tube characteristics of musculus uvulae in sleep apnea hypopnea syndrome and in snorers / F. Series, C. Gate, J.A. Simoneau et al. // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 95, № 1. — P. 20—25.

160. Sforza E. Determinants of the awakening rise in systemic blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome / E. Sforza, E. Lugaresi // Blood Press.— 1995.— Vol. 4, №4,— P. 218—225.

161. Shellock F. G. Dynamic MR imaging of the pharyngeal airway in patients with obstructive sleep apnea: comments on the technique / F.G. Shellock // AJR. Am. Roentgenol. — 1993. — Vol. 160, № 2.— P. 311—314.

162. Sher M. Anaesthesia for laser pharyngoplasty — a comparison of the tracheal tube with the reinforced laryngeal mask airway / M. Sher,J. Brimacombe, D. Laing // Anaesthesia & Intensive Care.— 1995.— Vol. 23, № 2.— P. 149— 153.

163. Skatvedt O. Laser-assisted uvulopalatoplasty: discription of the technique and pre- and postoperative symptoms / O. Skatvedt // Orl; Journal of Oto-Rhino-Laryngology & ins Related Specialties. — 1996. Vol. 58, № 5. — P. 243—247.

164. Sklar A.H. Reversible prateinuria in obstructive sleep apnea syndrome / A.H. Sklar, B.A. Chaudhary // Arch. Intern. Med.— 1998.— Vol. 148, № 1,—P. 87—89.

165. Skomro R. P. Clinical presentation of obstructive sleep apnea syndrome / R.P. Skomro, M.H. Kryger // Progress in Cardiovascular Diseases.— 1999.— Vol. 41, №5,—P. 331—340.

166. Solow B. Head posture inobstuctive sleep apnea / B. Solow, J. Ouesen, P.W. Nielsen et al. //Eur. J. Orthodont.— 1993.— Vol. 15.—P. 107—114.

167. Storek D. Is argon plasma coagulation the equivalent of laser in "flexible" endoscope? / D. Storek, K. Grund, A. Shuz et al. // Endoscope today. 1994. - № 2. -P. 163-170.

168. Sullivan C. E. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares / C.E. Sullivan, F.G. Issa, M. Berton-Jones et al. // Lancet.— 1991.—Vol. 1— P. 862—865.

169. Sulsenti G. Carbon dioxide laser uvulopalatopharyngoplasty (UPPP). Part I. Surgical technique / G. Sulsenti, P. Palma // Acta Otorhinolaryngologica Italica.— 1993,—Vol. 13, № 1,—P. 53—62.

170. Vaida A. M. Identifying obstructive sleep apnea in patients presenting for laserassisted uvulopalatoplasty / A.M. Vaida, G.J. Petruzzrlli, R.P. Walker et al. // Laryngoscope.— 1996,— Vol. 106, № 4,—P. 431—437.

171. Vladykina E.V. «Argon Plasma electrosurgery in the complex treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome» / E.V. Vladykina // Folia Otor. et Patholg. Respirat.-2004. Vol. 10. - № 1-2,- P.28-31.

172. Voogel A. J. van Mont fans G.A. Effects of treatment of obstructive sleep apnea on circadion hemodynamics / A.J. Voogel // Journal of the Autonomic Nervous System.— 1999.— Vol. 77, № 2—3,—P. 177—183.

173. Walker R. P. Early polysomnography findings and long-term subjective results in sleep apnea patients treated with laser-assisted uvulopalatoplasty / R.P. Walker, T. Garrity, C. Gopalsami // Laryngoscope.— 1999,— Vol. 109, № 9,— P. 1438—1441.

174. Young T. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? / T. Young, R. Hutton, L. Finn et al. // Arch. Intern. Med. — 1996. — Vol. 156, № 21. — P. 2445—2451.

175. Zucconi M. Habitual snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children: effects of early tonsil surgery / M. Zucconi, L. Ferini-Strambi, S. Palozzi et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 1993. — Vol. 26, № 3. — P. 235—243.

176. Zuccioni M. Craniofacial cephalometric evaluation in habitual snorers with and without obstructive sleep apnea / M. Zucconi, L. Ferini-Strambi, S. Palozzi et al. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 1993. — Vol. 109, № 6. — P. 1007—1013.