Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Аппаратная реинфузия в неотложной хирургии

?

На правах рукописи

КоПзсна Елена Николаевна

АППАРАТНАЯ РЕИНФУЗИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ.

14.00.29- гематологии и иерелнпанне крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. 11.1?. Склнфосовското Комитета здравоохранения ирапигсльства г. Москвы

Научные руководители: Член корреспондент РАМП, доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов

доктор медишшских наук, профессор В.Б. Хватов

Официальные онпопеш 1.1: док-юр медицинских наук,

H.H. Калинин

доктор медицинских паук, профессор A.B. Шестоиалов

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_»__2002 г. в_часов

па заседании диссертационного совета Д001.042.01 в Гематологическом научном центре но адресу: 125167, Москва, Нопозмковскпп проезд 4а

С'диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гсмаюлотичсского научного цсшра РАМН

Автореферат разослан «_»__2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

старшин научный сотрудник Рсук И.Д.

/V.T3 л

Введение. Актуальность проблемы.

Острая кровопотсря и сс лечение по-прежнему остается насущной проблемен"! в современной хирургии. За последние 10 лет в стране резко возросло количество пострадавших с сочетанной травмой, осложненной шоком и массивной кровопотсрей, приводящих к высокой летальности (Э.А Нечаев и JI. 11. Писснков, 1996; П.Г. Брюсов, 1997; М.М. Абакумов и соавг., 1998; 2001; Л.С. Ермолов, 2002). Основой компенсации шока п кропоиотерн остается ннфузпонно-трансфузионная терапия. Значительное увеличение гемотрансмиссипных инфекций (ВИЧ, Гепатиты В и С, сифилис), ятрогенных осложнений, сокращение донорских кадров ограничивают использование компонентов аллогенной крови и определяет развитие «бескровной хирургии». Активно разрабатываются иммунологическая и инфекционная безопас-ность гемокомпопентпой терапии (ЮЛ. Шевченко, Е.Б. Жибурт 1998).

Следует отметить, что выявляются все новые маркеры инфекционных вирусных заболеваний, передающихся парентеральным путем, уменьшая тем самым число здоровых кадровых доноров. Лабораторная служба не гарантирует абсолютной вирусной безопасности переливаемой донорской крови, ссылаясь на несовершенство тест-систем (Т.В. Голосова 1995, М.И. Наркевич 1998). Кроме того, аллогеппая кровь несет в себе опасность аллоиммунизацни, иммунологической несовместимости (Л.Г. Вашлай 1995, Г.И. Козинец 1996, А.Г. Румянцев и В.A. Ai раненко 1997). Все вышеперечисленное заставляет искан, альтернативные нуги компенсации кровонотери при плановых, отсроченных и -жетренных оперативных вмешательствах (If.B. Молчанов 1998; П.Н. Самсонова 1998, А.А. Рагимов, И.А. Крапивкип 1999, Richard К. Spense 1995, Lisander В. 1998, P.D.Mintz 1999), к которым относятся, прежде всего, различные методы аугогемотрапсфузпн. Обоснованы методы сбережения крови:

интраоперационная гемоднлюция, предоперационным сбор крови, интраоперационная аутотрансфузия (реиифузия), иослсопсрационпая аутотрансфузия, а также применение фармакологических средств, стимулирующих кроветворение. Такой подход широко обсуждается па различных отечественных и зарубежных конференциях, посвященных методам сбережения крови в хирургии (Рига 1997, Москва 1998, 1999, 2001,2002).

Отметим, что методы аутогемотрансфузии хорошо изучены и широко применяются преимущественно в плановой хирургии (И.С. Колесников и соапт. 1979, Ю.С. Суханов, В.А. Лгранснко 1997). Использованию аутокрови в больницах скорой медицинской помощи (БСМП) посвящены единичные публикации.

Наиболее приемлемым из всех видов аутотрансфузин в неотложной хирургии является интраонерациопная традиционная реннфузия крови при экстренных оперативных вмешательствах: закрытой травме груди и живота, проникающих ранениях грудной и брюшной полостей, сочстан-пой травме, (Е.А. Вагнер и соавт. 1984; М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев 1988), нарушенной трубной беременности (Н.И. Тихомирова 1978), реннфузия дренажной крови (Е.И. Пялик 1994, В.А. Соколов 1997).

Однако, методы традиционной реинфузии не позволяют избежать введения пациенту микросгустков, биологически-активных веществ, активирующих систему гемостаза и способствующих развитию ДВС-енндрома, а также в ряде случаев, не исключена возможность бактериального загрязнения реинфузируемой крови. Это определяет необходимость использования аппаратов для фракционирования крови с отмыванием клеток, которые и нашли широкое применение за рубежом. Первый опыт использования аппаратной реинфузии накоплен в отечественной хирургической практике (И.А. Крапивкин 1997; В.В.

Громова, Л.Ю. Лубнин 1999; О.Д. Люляепа 2001; Е.Е. Бирюкова 2001; A.C. Ермолов 2002).

Однако, как конструктивные решения, так и методы использования аппаратов типа Cell Saver должны соответствовать тактике оперативных вмешательств в стационаре скорой медицинской иомощн. С другой стороны, не решен вопрос - кто из специалистов должен осуществлять заготовку, переработку и использование компонентов аутокровн. Нет работ- но оценке медико-экономической эффективности аппаратной реппфузпи крови.

За рубежом организационно-тактическими вопросами аппаратной рспнфузпп кропи занимается анестезиологическая служба или выездные бригады Панков крови, что не соответствует положениям и нормативным документам отечественной медицины. Деятельность подразделений службы крови направлена на заготовку донорской крови п лишь консультативную помощь в проведении трансфузионной гераппи в ст ационаре. Последнее определяет необходимость разработки организационно-тактических мероприятий, направленных на совершенствование трапсфузноинон терапии и внедрение аутогемотрансфузни в деятельность отделения переливания крови стационара скорой медицинской помощи.

Цель: Разработать тактику эффективного использования аппаратной рсипфузип крови в неотложной хирургии. Задачи:

1. Провести оценку объема и степени тяжести острой кровонотери у пациентов хирургического стационара скорой медицинской иомощн.

2. Разработан, организационно-тактические мероприятия использования различных методов аутогемотрансфузни, аппаратной реинфузни, в частности, в неотложной хирургической практике.

3. Оценить методы фракционирования аугокрови при аппаратной реинфузии в неотложной хирургии.

4. Провести сравнительный анализ свойств аутокрови и ее компонентов, используемых для аппаратной реинфузии.

5. Оценить эффективность использования аппаратной реинфузии компонентов аутокрови в неотложной хирургии.

Научная новизна:

Научно обоснованы принципы реорганизации трансфузнологической службы многопрофильного стационара и внедрена ее новая структура, обеспечивающая эффективную, целенаправленную и адекватную аутотрансфузионную терапию больным и пострадавшим с осгрон кровопотсрей.

Разработана дифференцированная тактика ннтраонерациопного фракционирования полостной и раневой аугокрови. Медицинская технология аппаратной реинфузии проводится с учетом макроскопическом оценки излившейся крови, времени ее нахождения в серозной полости или операционной ране, характера травмы н тактики оперативного вмешательства. Установлено, что траисфузиопная среда -клеточный компонент аугокрови - не содержит включений, примесей и биологически активных веществ, которые могли бы при переливании больному неразделенной аугокрови, существенно изменить систему гомеостаза и вызвать ятрогенные осложнения.

Разработан и внедрен в трансфузиониую практику новый параметр -учтенная кровонотеря, который оценивается величиной глобулярного объема (мл), его дефицитом от должного у пациента (в %), или в стандартных дозах эритроцитов (СДЭ). Такой подход в трансфузиоппой практике позволил объективно отражать степень тяжести кровоиотсри, на количественной основе адекватно компенсировать дефицит глобулярного объема эрптроцитсодержащпми трапсфузпонными

средами и проводить сравнение различных трансфузноннмх программ, используемых в клинической практике.

Разработана иптраоперационпая ннфузнонио-трансфузионная терапия (ПТТ), включающая клеточный компонент аутокрови, объем которой в 1.4-1,8 раза превышает величину учтенной кровогютери. Ее основной сосганляютси являются кристаллоиды н коллоиды (55-60%), а зри грони (содержащие среды не превышают 20-27%. Адекватное интряонсрацномнос восполнение аутотрансфузионными средами большой, массивной и смертельной кровонотери у больных и пострадавших позволило, в среднем, в 33% случаев полностью исключить, а в 67% значительно уменьшить применение компонентов аллогенной крови. Это обеспечило снижение риска передачи I смотрансмпссивных инфекции и способствовало внедрению принципов сбережения крови в нео тложную хирургическую практику. Практическая ценность:

Определены организационно-тактические мероприятия,

направленные на совершенствование инфузионно-трансфузионной терапии в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи, обеспечившие целенаправленную и адекватную аутотрансфузионную терапию больным и пострадавшим с острой массивной кровоиотерей. Определены задачи м роль отделения трансфузиологии, круглосуточной дежурной трапсфузионнон бригады, обеспечивающих профессиональное взаимодействие траисфузиологической, анестезиологической и хирургической служб в МТТ, включающей и аппаратную репнфузию крови. Внедрена медицинская технология сбора и фракционирования аутокрови - аппаратная реипфузия - являющаяся безвредной, высокотехнологичном процедурой интраонерациоиной компенсации острой кровонотери у пострадавших с открытой и закрытой, изолированной и сочетаиной травмой груди и живота, у

хирургических больных сосудистою, гинекологического и травматологического профиля, имеющая высокую мсднко-•жономнческую эффективность. Апробация работы:

Материалы работы доложены на научно-практических конференциях:

1. «Острая кровонотсря и новая трапсфузионная тактика»,Москва, 1999.

2. «Новое в трансфузиологии», Москва, 2000,

3. «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии»,С/Пб., 2000; на научно-практическом симпозиуме с международным участием

«Бескровная хирургия - итоги и перспективы», Москва, 2002.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 3 «Хирургия повреждений груди и живота» НИИ скорой помощи им. И.В. Склпфосовского 17.04.2002 г.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдении и методов обследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Последний включает 207 названий, из них 135 работ

отечественных авторов и 72 - зарубежных. Работа изложена на ......

страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 15 рисунками.

Положения выносимые на защиту:

1. Реорганизация Службы крови многопрофильного стационара, включающая создание круглосуточной дежурной трапсфузнонной бригады, обеспечивает целенаправленную и адекватную ауготрансфузионную терапию больным и пострадавшим с острой массивной кровопотерей.

2. Разработанная дифференцированная тактика и медицинская технология аппаратной переработки аутокровн, с учетом ее макроскопической оценки, времени нахождения в серозной полости или рапе, характера травмы и вида оперативного вмешательства, обеспечивает получение концентрата функционально активных и морфологически полноценных клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в изотоническом растворе.

3. Клеточный компонент аутокровн является высокоэффективной составляющей пнтраонерацнониой ннфузионно-трансфузионнон терапии, компенсирующей дефицит глобулярного объема больных и пострадавших с острой массивной кровонотерей.

4. Трансфузнопный параметр - учтенная кровопогеря, выражаемая в дефиците глобулярного объема от должного у пациента или в стандартных дозах эритроцитов, обеспечивает объективную оценку степени тяжести кровоиотери и адекватность се восполнения.

5. Аппаратная ренифузия является безвредной и высокотехнологичной процедурой интраонерацнонной компенсации острой массивной кровоиотери в неотложной хирургии, имеющей высокую медико-экономическую эффективность.

Общая характеристика пациентов.

Работа основана на ретроспективном анализе 1329 историй болезни тяжело пострадавших и больных с острой кровонотерей, а также проспективном обследовании п лечении 412 пациентов (309 мужчин и 103 женщин), подвергнутых оперативному вмешательству и иитраонерацпопной аппаратной реннфузии крови в стационаре НИИ СП им. U.M. Склпфосоиского с 1997 по 2001 год.

Эги пациенты разделены на две группы: наибольшую группу (276 человек, 67%) составили пострадавшие с травматическими повреждениями, ножевыми и огнестрельными ранениями, из которых 127 человек имели закрытую сочетаииую травму груди, живота и опорно-двигательиого аппарата, 116 человек - открытую травму груди и живота. Эти пострадавшие были оперированы экстренно. С изолированным повреждением бедренной или тазовых костей было 33 нациста, оперированных отсрочено.

Группа хирургические больные включала 136 человек (33%). В эту группу вошли 109 пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, причем 43% (47 больных) из них имели разрыв; 19 пациенток с внематочной беременностью н 8 пациентов, которым проводилась трансплантация печени.

Среди пострадавших большинство (82%) были пациенты молодого и среднего возраста, среди хирургических больных преимущественно (67,2%) - пациенты среднего, пожилого и старческого возраста. Распределение 412 обследованных пациентов но степени тяжести кровопотери отражено в табл. I.

Большинство пациентов (264 человека, 64,1%) имели массивную (2854-2805 мл, дефицит ГО - 48,8-49,0%) и смертельную (4352-4756 мл, дефицит ГО 68,3-71,0%) кровонотерю, согласно классификации П.Г. Брюсова (1997).

Обоснованием к внедрению аппаратной реиифузии в хирургическую практику стационара скорой помощи явился анализ медико-технических параметров существующих аппаратов типа Cell Saver («спасателей крови»). Учитывались особенности характера оперативного вмешательства (экстренные, отсроченные, плановые) и темп интраонерационной кровопотери. При выборе аппарата значение имели следующие параметры: разделение на компоненты, метод

Таблица 1 .РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ АППАРАТНОЙ РЕИНФУЗИЕЙ ПО ОБЪЕМУ

УЧТЕННОЙ КРОВОПОТЕРИ

Кровопотеря Средняя большая Массивная Смертельная

Степень гиповолемии Легкая Умеренная Тяжелая Крайне тяжелая

Объем учтенной кровопотери на I больного

Нозологические ^ формы % п ( 1 ( Мл | деф ГО%* | мл | : х+т 1 ' ' деф.ГО%* | { мл 1 деф.ГО% хгга | 1 х±т ! х±т п мл х+т дефГО% х±т

Пострадавшие: 1 276 67 9 961г90 1 18,2*1.1 ■ 80 ' 1726+85 32,8±0.9 1 100 2854±120 ; 48,8+0,7 37 4352±303 68.3±0,9

Открытая изолированная и сочетанная травма груди, живота и ОДА 116 28,2 0 0 0 28 1803±75 34,2±1,1 50 2851±105 1 49,8+0,6 1 38 4094+346 63,4±1,1

Закрытая изолированная и сочетанная травма груди, живота и ОДА 127 30,8 0 0 0 33 1675165 32,6±0,9 44 2885±95 47,6+0,7 50 4610+310 73,7+1,3

Повреждения бедренной или тазовых костей 33 8,0 9 961+90 18,2±1,1 17 1612+105 30,6±1,9 7 2700+430 48.6±3,2 0 0 0

Больные: 136 33 6 867±85 16,9+0,9 53 ¡814+100 33,7±1,0 34 2805±110 49,0±0,б 43 4756±32 71,0±1,3

Аневризма брюшного отдела аорты 109 26,4 0 0 0 35 1867±85 34,5±1,1 31 28111110 49,2+0,6 43 4756+32 71,0±1.3

Внематочная беременность 19 4,6 6 867+85 16,9±0,9 13 1643±102 31,2±1,7 0 0 0 0 0 0

Трансплантация печени 3 2,0 0 0 0 5 1743+110 32,1±1,8 3 2752+420 47,8±3,4 0 0 0

ИТОГО 412 100 15 3,6 % 133 32,3 % 134 32,5 % 130 31,6 %

* Дефицит ГО от должного у пациента (в^о)

фракционирования, скорость сбора крови из раны, скорость переработки и возврата компонента, возможность проведения непрерывной процедуры сбора и реинфузии аутокрови, возможность наиболее полной элиминации (удаления) негативных факторов и примесей. Мы остановились на модели аппарата Cell Saver фирмы Fresenius (Германия) - система для непрерывной аутотрансфузии - Continues Auto Transfusion System (CATS) и аппарате Haemocell-350 (фирма Haemocell, Англия). В первом случае аппарат адекватен для проведения интраоперацнониой аппаратной реинфузии в экстренной хирургии при массивной кровопотере. Он характеризуется быстрым сбором полостной и раневой кропи (до 400 мл/мин.), самым большим объемом емкости для сбора такой крови (до 3000 мл), а замкнутая система магистралей аппарата позволяет одновременно собирать аутокровь, перерабатывать се и проводить реннфузию получаемого компонента. CATS обеспечивает максимальное удаление негативных факторов и примесей, включая антикоагулянт, и оптимально концентрирует получаемый клеточный компонент (Ht 65-75%). Аппарат Haemocell-350 более подходит для отсроченных оперативных вмешательств в травматологии. Он характеризуется небольшой емкостью для сбора крови (до 1200 мл), щадящим режимом заготовки аутокрови, что очень важно при переработке раневой крови. Преимуществом является также то, что аппарат очень прост в управлении. Методы исследования.

Пациенты, поступающие в операционный блок, были обследованы клинически и инструментально с номощыо лучевых методов (рентгенофафня, УЗИ). Наличие гемоторакса и гсмопсритонсума служило показанием к оперативному вмешательству и проведению аппаратной реинфузии. В ходе операции больным проводился мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ. Капиллярная кровь исследовалась па

содержание электролитов, КЩС и газов крови на анализаторе системы Radiometer (Дания). Исследовали коагуляциониые (на коагулографе Н-334), фибрииолитнчсскнс (активатор илазминогена, нлазминоген, нлазмин, ПДФ - нммунохимичсски), реологические (вязкость крови и плазмы, ИДО - па ротац8нониом вискозиметре АКР-2), гематологические (концентрация гемоглобина, уровень гематокрнта, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и размеры клеток - на цитоанализаторс) и биохимические (ионы К, Na, общий белок, фибриноген) свойства полостной, раневой, дренажной аугокрови и ее клеточного компонента. Лгрсгационную активность эритроцитов оценивали по методу В.Л. Шсстакова (1974), агрегационпую активность тромбоцитов - но Born (J.V.R.A. 1962). Оценку фагоцитарного звена иммунитета проводили с помощью хсмплгоминссцентного анализа на хсмшномпномстрс «Люцифер» (Хватов В.Б. и соавг. 1997).

Результаты исследования подвергали биометрической обработке, статистически значимую достоверность результатов исследования принимали при р<(),()5 (ГлаицС. 1998).

Соавторами работы являются A.C. Ермолов, В.Б. Хватов, М.М. Абакумов, В.J1. Лсмснев, В.Х. Тнмербаев, В.А. Соколов, Е.И. Бялик, И.Ю. Клюквин, H.H. Тихомирова, K.P. Джаграев, М.А. Годков, Ф.А. Бурдыга, H.A. Бурыкина, С.С. Рябова, А.И. Ветошкнн, A.B. Ложкин, П.А. Сахарова. Всем участникам этой работы выражаю искреннюю благодарность за сотрудничество.

Реорганизация службы крови.

Необходимость оказания интенсивной помощи, включающей трансфузнонныс среды, тяжелому контингенту пациентов потребовала реорганизации Службы крови стационара. Она была направлена на развитие клинического звена трансфузиологин, разработку организационно-тактических мероприятий по внедрению в неотложную

хирургическую практику методов «бескровной» хирургии, обеспечение круглосуточной работы врача-трансфузиолога. На рис. 1 представлена структура трансфузиологическон службы многопрофильного стационара, состоящая из двух секторов: производственного со стандартными функциями заготовки, фракционирования и обследования компонентов донорской крови и клинического. Основными задачами последнего являются компенсация острой кровопотери, профилактика развития коагулопатий, организация использования аутогемотрансфузиоиной терапии, включая реинфузиго крови. Звеном, объединяющем оба этих сектора, является круглосуточная дежурная трансфузиониая бригада, состоящая из врача- трансфузнолога и операционной медсестры.

Рис 1. Стриктура и функциональная направленность трансфузиоиной службы многопрофильного стационара

Такая реорганизация Службы кропи позволила за 4 года осуществить предоперационную эксфузню и пормоволсмнческую гемоднлюцшо у 1120 пациенгоп гинекологического, сосудистого, нейрохирургического и травматологических отделении. У 470 больных, оперированных экстренно и отсрочено, проведена шпраонерационная аппаратная реинфузия. Получено и переработано более 1,5 тонн аугокрови. Свойства аутокрови и ее клеточного компонента. Проведенная макроскопическая оценка крови, покинувшей сосудистое русло, позволила систематизировать наличие негативных примесей и включений в неразделенной кропи. Выявлено, что в 75% случаев отмечен выраженный гемолиз, в 70% случаев присутствие большого количества макросгустков, в 10-20% случаев примесь желчи, мочи, желудочного или кишечного содержимого в неритониальиой крови, что связано с нарушением целостности полого органа при открытых повреждениях брюшной полости. Особенностью раневой крови при травматологических операциях является присутствие в 30% случаев костного детрита и в 15-20% частичек тканей и жировых включений. Биохимическими исследованиями, выявлена высокая активность компонентов фибрпнолнтичсской системы за счет многократного повышения активности активатора плазминогена, плазмина и присутствия продуктов деградации фибриногена. В результате аппаратной переработки получен КЛЕТОЧНЫЙ КОМПОНЕНТ бссшшзмспплн аутотрансфузпоиная среда, представляющая собой концентрат морфологически полноценных и функционально активных клеток (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) в изотопическом солевом растворе. Аппаратная переработка обеспечивает удаление используемого яитнкоагулянта, свободного гемоглобина, ионов Калия, факторов дестабилизирующих систему гемостаза пациента (таблица 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ свойств полостной крови и се клеточного компонента.

АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ Полостная Кровь М+/-т Клеточный Компонент М+/-Ш кратность изменений %

ГЕМАТОКРИТ % 23+/-3 69+/-3* +200

ЭРИТРОЦИТЫ Т/л 2,8+/-0,9 7,8+/-0,7* + 179

ЛЕЙКОЦИТЫ С/л 8,5+/-0,3 7,5+/-0,4* -11,8

ТРОМБОЦИТЫ й/л 83+/-15 57+1-7 -31,3

ГЕМОГЛОБИН г/л 75+/-4 203+/-9* + 171

СВОБОДНЫЙ НЬ г/л 5,0+/-0,5 0,2+/-0,09* -96

КАЛИЙ ммоль/л 7,6+/-0,7 0,65+/-0,08* -91

ОБЩИЙ БЕЛОК г/л 53+/-5,3 1,3+/-0,1* -97,5

Фибринолнтическая Активность ФЕ/мл 0,30+/-0,03 0 -100

Активатор Плазминогена АЕ/мл 13,5+/-2,1 0 -100

Плазмин мКЕ/мл 167+/-15 0 -100

ПДФ (суммарные) г/л 2,3+/-0,3 0 -100

Клеточный компонент обладает хорошей текучестью и при переливании не изменяет реологических свойств венозной крови больного. Хемилюминесцентный анализа кислородзависимого метаболизма нейтрофилов клеточного компонента показал снижение удельной активности спонтанной и индуцированной хемилгоминссценции, что указывает на устранение активации системы фагоцитоза, выявленной в полостной крови.

Стандартизация объема, степени острой кровопотери и адекватности ее восполнения при аппаратной решнЬузии.

В споен оценке степени тяжести острой кровопотери мы ввели понятие учтенная кровопотсря, т.е. объем крови, собранной во время операции из серозных полостей или операционной раны, с учетом веса сгустков. Величина учтенной кровопотери оценивается в мл, дефиците ГО у пациента о г должного (в %) или в СДЭ. 1 СДЭ = 200 мл клеток с № 100 об%, что соответствует ГО стандартной дозы эксфузии донорской крови. Оценка объема кровопотери и объема трансфузионных эритроцптсодсржащпх сред в СДЭ, а также использование величины дефицита ГО от должного у пациента, позволили нам объективно характеризовать объем и степень тяжести кровопотери и оценить адекватность восполнения кислородоносителя. Особенности аппаратной реинфузии в неотложной хирургии.

Установлено, что начало аппаратной реинфузии с момента поступления пациента в стационар зависит от характера травмы. Так, пострадавшим с открытой травмой, при явных клинических проявлениях те моррагпческого шока, в первый же час от момента поступления проводилось оперативное вмешательство, поэтому у 88,8% пострадавших этой труним аппаратная реппфузия начиналась в это же время, тогда как при закрытой травме доля таких пациентов составила лишь 31,5%. Основной массе пострадавших с закрытой травмой груди и живота (47,2%) аппаратная реппфузия проведена через 3-12 часов после поступления в стационар (рис. 2).

до 1 часа 1-3 часа Э-в часов «иг часов 12-24 часа Время от момента поступления в институт

Рнс.2 Распределение пострадавших по времени начала операции и аппаратной реиифузии.

Полученный клеточный компонент аутокрови включали в интраомерацнонпую ИТТ больного, объем которой у пострадавших в среднем на 44% превышал объем учтенной кровоиотерп. Это позволило при большой кровопотере избежать использования аллогенных эритроцитсодержащнх компонентов, а при массивной и смертельной -значительно снизить их долю. Оценка эффективности аппаратной реиифузии основывалась на объеме получаемого клеточного компонента. Выделено два варианта процедуры аппаратной реиифузии: оптимальный вариант - возврат пациенту 55-75% глобулярного объема от величины учтенной кровопотсри, встречавшийся в большинстве случаев и осложненный вариант - возврат пациенту менее 35% глобулярного объема ог величины учтенной кровопотсри. Такой вариант процедуры был связан с наличием большого количест ва сгустков в собираемой крови, тромбированием магистралей аппарата в случае гиперкоагуляции у больных, с техническими погрешностями в сборе крови, а также со свойствами излившейся крови и временем ее пребывания в серозной полости. Осложненный вариант аппаратной реиифузии встречался в 18-25% случаев (таблица 3) и потребовал коррекции интраоперационной ИТТ пострадавших с кровопотсрсй. Так, уменьшение в 2 раза объема переливаемого клеточного компонента при

Таблица 3 АНАЛИЗ СБОРА ПОЛОСТНОЙ КРОВИ И ИНТРАОПЕРАНИОННОГО ВОЗВРАТА ЕЕ ГЛОБУЛЯРНОГО ОБЪЕМА У ПОСТРАДАВШИХ И

БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ.

Объем кровопотери Большая 2,2- 3,5 СДЭ j Массивная 3,6-4.9 СДЭ Смертельная > 5,0 СДЭ

Нозологические формы п Варианты процедур п Сбор Возврат п Coop Возврат п Сбор Возврат

СДЭ %* ! СДЭ о/шт СДЭ %* СДЭ %** СДЭ j %» СДЭ i %**

Открытая изолированная и 87 Огттимальн. 21 1,52 66,7 1,26 55.3 35 2,39 64,3 2,07 55,9 31 4,16 71,6 3,62 63,1

травма груди и живота 29 Осложнен. 7 1,04 44,4 0,71 30,3 15 1,56 44,2 1,36 38.5 7 4,24 63,9 2.42 36,5

Закрытая сочетанная травма груди, живота 85 Осттимальн. 24 1,97 69,1 1,63 57,2 23 2,72 71.4 2,31 60,6 33 4,09 72,5 3,54 62,8

42 Осложнен. 9 1,40 49,6 0,94 33,3 16 2,32 55,9 1,48 36,3 17 2,19 37,3 1,55 26,5

Аневризма брюшного отдела аорты 77 Оптимальн. 30 1,70 66,4 1,29 50,3 24 3,05 73,6 2,31 55,7 23 5.34 74,2 4,48 62,2

32 Осложнен. 5 0,89 35,7 0,58 23,3 7 1,70 39,4 1,19 27,6 20 4,20 60,2 2,31 33,0

* - процент сбора крови от объема учтенной кровопотери

** - процент возврата клеточного компонента от объема учтенной кровопотери

осложненном варианте аппаратной реинфузни, потребовало в среднем, 3-х кратного увеличения объема лонорских эритроцитсодсржащих сред при идентичных объемах других составляющих интраоперационной ИТТ у пострадавших со смертельной кровоно тереп. Выявлено, что при оптимальном проведении аппаратной реинфузни в раннем послеоперационном периоде (первые 3-е суток) общий объем ИТТ в 1,7 раза меньше, чем при осложненном варианте. При этом, осложненный вариант потребовал увеличения в этот период объема как синтетических коллоидов (в 2,5 раза), свежезамороженной донорской плазмы (в 1,5 раза), гак и донорских эрнтроцитсодержащих сред (в 3,5 раза). Таким образом, при осложненном варианте процедуры аппаратной реинфузни требуется последующая более интенсивная и экономически затратная ИТТ. Это также подтверждается значительно большим количеством осложнений у пациентов с массивной и смертельной кровопотерей при осложненном варианте реинфузни аутокрови. Так, пневмония встречалась у 66,7% пациентов, против 28,6%, явления ОГ1Н - у 50%, против 7,1%, а гнойно-сентическпс осложнения - у 100%, против 14,3% пациентов при оптимальном вариатс аппаратной реинфузни. Общая легальность при осложненном варианте достигала 62,5%, а при оптимальном -21,4%.

Пп'граонсранионная ИТТ у хирургических больных, особенно с аневризмой брюшного отдела аорты, учитывая их пожилой возраст, была направлена, прежде всего, на восстановление кислородтранспоргпой функции крови, при этом, важное значение приобретает какую эритронитсодсржащую среду использовать -ашюгелную или аутогенную. Применение клеточного компонента аутокрови, аутоэритромассы при большой и массивной кровопотсрс у больных с анвризмой брюшного отдела аорты, оперированных экстренно и отсрочено, способствовало адекватному восполнению дефицита ГО и удалось полностью отказаться от трансфузии

эритромассы донорской крови. Это оказалось возможным в случаях оптимального проведения процедуры аппаратной рсинфузни. Интраопсряциоинын лабораторный мониторинг п дальнейшее наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о том, что модифицированное трансфузнониое пособие, включающее клеточный компонент аутокрови, способствовало более быстрому выведению пациентов из геморрагического шока. Последовательность и адекватная пропорциональность И'ГТ позволяла восстановить объем циркулирующей крови, стабилизировать гемодинамику, купировать явления гипоксии тканей и гипокссмпп и поддерживать заданный глобулярный объем обеспечивающий адекватную кислородтранспортную функцию крови. Следует особо отмстить, что даже в раннем послеоперационном периоде до полного устранения явлений гиноволемии концентрация гемоглобина, уровень гематокрита и количество эритроцитов в должной мере не отражают степень послеоперационной анемии. В этой связи, основным контролирующим трансфузионным параметром являлась величина дефицита ГО, который не должен превышать 25-30% от должного у пациента. В постоиерацнопном периоде, при восстановленном О! (К, нами использовался транефузиопный триггер 90/30, т.е. введение эритроцнтсодержащих трансфузионных сред осуществляли лишь при концентрации гемоглобина ниже 90 г/л и гсматокритс менее 30%.

Выводы:

1. Разработана и внедрена в практику новая эффективная структура трансфузнологической службы многопрофильного стационара, обеспечившая целенаправленную и адекватную ауготрансфузпонпуго терапию больным и пострадавшим с острой массивной кровопотерей.

2. Круглосуточная дежурная трансфузионная бригада является связующим звеном между производственной и клинической деятельностью Службы крови в стационаре. Она обеспечивает профессиональное взаимодействие трансфузнологической, анестезиологической и хирургической бригад в иптраонерационном пнфузнонно-трансфузион-ном пособии, включающем аппаратную реинфузию крови.

3. Внедренная медицинская технология сбора и фракционирования ауюкрови (аппаратная реинфузия) проводится с учетом макроскопической оценки излившейся крови, времени се нахождения в серозной полости или операционной ране, характера травмы и тактики оперативного вмешательства.

4. Клеточный компонент аутокрови - бесплазменная трансфузионная среда в виде концентрата функционально активных и морфологически полноценных клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в изотоническом солевом растворе. В трансфузионной среде полностью отсутствуют негативные включения и биологически активные вещества системы плазменного гемостаза.

5. Клеточный компонент аугокрови является высокоэффективной составляющей интраонерационной инфузионно-трансфузионной

терапии п компенсации дефицита глобулярного объема у больных н пострадавших с острой кровопотерей.

6. Разработан и внедрен в трансфузионную практику новый параметр - учтенная кровонотсря, который оценивается величиной глобулярного объема (в мл), его дефицитом от должного у пациента (в %) или в стандартных дозах эритроцитов (в СДЭ). Это позволяет адекватно отражать степень тяжести острой кровопотери и оптимально компенсировать дефицит глобулярного объема эрнтроцитсодержащими трансфузионными средами.

7. Аппаратная ренпфузия и модифицированная интраоперационная пифузионпо-трапсфузионпая терапия, объем которой в 1,4-1,8 раза больше величины учтенной кровопотери, являются клинически высоко эффективными способами восполнения глобулярного объема у пациентов многопрофильного стационара.

8. Аппаратная рсипфузия является безвредной и высокотехнологичной интраонерацноиной процедурой компенсации острой массивной кровопотери у пострадавших с открытой и закрытой, изолированной и сочетанной травмой труди и живота, у хирургических больных сосудистого, гинекологическою и травматологического профиля и имеет высокую медико-экономическую эффективность.

Практические рекомендации:

1. Внедрение различных методов аутогемотрансфузии, включая иптраонерационпую аппаратную реинфузию, в неотложную хирургическую практику многопрофильного стационара, необходимо начинать с реорганизации Службы крови данного стационара, направленной па развитие клинического звена траисфузиологин и обеспечение круглосуточной работы врача-трансфузиолога.

2. Трансфузиониый параметр - учтенная кровопотеря, выражаемая в дефиците ГО от должного у пациента или в СДЭ, обеспечивает объективную оценку степени тяжести кровопотери и адекватность се восполнения

3. Аппаратная реинфузия является методом выбора при оказании экстренной медицинской помощи при острой кровоиотсре у пострадавших с закрытой и открытой травмой груди и живота, больных с аневризмой брюшного отдела аорты и внематочной беременностью. Получаемый клеточный компонент аутокрови, является эффективной трапсфузионной средой, обеспечивающий адекватное восполнение дефицита ГО.

4. Предложенная интраонерационная ИТТ, включающая клеточный компонент аутокрови, объем которой в 1,4-1,8 раза превышает величину учтенной кровоногери, обеспечивает адекватность восполнения кпслородтранснортной функции крови. Основным контролирующим интраоперанионным трансфузионным параметром является величина дефицита ГО, которая не должна превышать 2530% от должного у нацист а, а при восстановленном Ol (К рекомендован трансфузиониый триггер 90/30, т.е. введение эритроцитсодержащих сред при концентрации гемоглобина ниже 90 г/л и уровне гематокрита ниже 30 об%.

Список опубликованных работ:

1. Абакумов М.М., Ложкин A.B., Хватов В.Б., Лебедев Н.В., Кобзева E.H. «Влияние массивной кровопотери на оценку степени тяжести заболевания по шкале APACHE-II» Ж. Пробл. гемат. и пер. крови, 2001, 3, с. 45

2. Ветошкин А.И., Годков В.Б., Кобзева E.H., Булава Г.В., Васильев В.А., Хватов В.Б. «Исследование функциональной активности нейтрофилов крови на люминометре «Люцифер», Ж. «Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», 1997, т. 7(5), с. 266.

3. Гсльфеибсйн М.С., Кобзева E.H., Поздняков Л.В., Сахарова Е.А. «Опыт аутогемограисфузин в нейрохирургии» Ж. Пробл. Гематологии н псрслпваипя кропи, 2000, 2, с. 16

4. Юноквин И.10., Охотский В.П., Антонов В.В., Кобзева E.H., Сахарова Е.А., Чукпна Е.А., Ларионов К.С. «Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедра у пожилых больных», Мат. научно-практической конференции, М., 1999, с. 4-8

5. Кобзева E.H., Хватов В.Б., Леменев В .Л., Сахарова Е.А., Ванаг И.Н., Солодуха Г.С., Бялпк Е.И. «Пути оптимизации трансфузионного пособия в стационаре скорой медицинской помощи», Ж. «Новое в трапсфузпологпп», 1998,вып. 21, с. 43 - 47.

6. Кобзева E.H., Лемсиев ПЛ., Бялпк Е.П., Джаграев K.P., Сахарова Е.А., Хватов В.Б. «Опыт применения интраоперационной аппаратной рснпфузпп крови в стационаре скорой медицинской номощи», Ж. «Новое п трапсфузпологпп», 1999, выи. 23, с. 48 - 51.

7. Кобзева E.H., Хватов В.Б., Лемснсв В.Л., Сахарова Е.А. «Аппаратная рспнфузия крови - эффективная компенсация острой кровонотери», Ж. «Проблемы гематологии и переливания крови»,1999, 2, с. 20.

8. Кобзева E.H., Рябова С.С., Бурыкнна И.А., Ветошкин А.Н., Бурдыга Ф.А., Годков М.А., Меньшиков Д.Д., Хватов В.Б. «Клеточный компонент аутокрови больного для клинического использования», Ж. «Проблемы гематологии н переливания крови», 2000, 2, с 25-26

9. Кобзева Е.Н, Щсрбгок А.П., Тихомирова Н.И., Михайлова H.H., Иванова В.И., Сахарова Е.А., Ивашенцева H.H., Зенина Л.П., Годков М.А., Хватов В.Б. «Использование автоматизированной системы плазмафереза для получения компонентов аутокровн». Труды восьмой конференции Московского общества гемафереза, М., 2000, с. 102

10. Кобзева Е.Н, Сахарова Е.А., Бурдыга Ф.А., Зенина Л.П., Хватов В.Б. «Стандартизация эритроцитсодержащих компонентов при проведении аугогсмотрапсфузионнои терапии», Ж. Проблемы гематологии и переливания крови, 2001, 3, с. 53

11. Лсмепсв В.Л., Тихомирова H.H., Кобзева E.H., Сахарова Е.А., Ванаг H.H., Клюквин 11.Ю., Бялнк Е.И., Солодуха Г.С., Хватов В.Б. «Организации аутогсмофансфузии в стационаре скорой медицинской помощи», Ж. Проблемы гематологии и переливания крови, 1999,2, с. 22.

12. Ложкин A.B., Кобзева E.H., Хватов В.Б. «Массивная кровопотеря при политравме и организационно-методологические аспекты ее компенсации».Ж. «Новое в трапсфузпологпп», 2001, вып. 28, с. 75 -79

13. Ложкнн A.B., Кобзева Е.Н. «Компенсация острой кровопотери у пострадавших с сочстаниой травмой груди и живота» Ж. «Новое в зрапсфу ¡пологии», 2001, вып. 29, с. 46 - 49.

14. Ложкин A.B., Кобзева E.H. «К вопросу о диагностике тяжести кровопогери при политравме», В кн. «Неотложная помощь в клинических условиях» (ред. Луцевич О.Э.), Сб. научных работ МГМСУ, 2002, т.9, с. 59 - 62.

15. Соколов В.А., Бялик Е.И., Кобзева E.H., Хватов В.Б. «Опыт применения реинфузии «дренажной» крови при оперативном лечении переломов у пострадавших с сочетанной травмой», Ж. «Проблемы гематологии и переливания крови», 1997, №1,с. 13-16.

16. Уразов С.Х, Афонин Н.И., Шахсуваров В.Д., Ермолов A.C., Хватов В.В., Кобзева E.H., Люляева О.Д., Зеленкина Л.И. «Аутогемотрансфузии в клинической практике» Методические рекомендации Комитета здравоохранения правительства г. Москвы, М.,2001, 22 с.

17. Уразов С.Х, Афонин H.H., Шахсуваров В.Д., Ермолов A.C., Хватов 13. Кобзева E.H., Люляева О .Д., Зеленкина Л.И. «Аугогсмотрансфузии клинической практике», Ж. Вестник Службы крови России, 2002, I, с. 37-5(

18. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Поремский В.В., Кобзева E.H. «Пути оптимизации инфузионного пособия при оказании специализированной помощи при неотложных состояниях» Кн. «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях» Труды НИИ СП им. П. В. Склифосовского, М., 1995, т. 95,с.!42- 143..

19. Хватов В.Б., Сахарова Е.А., Кобзева E.H. «Применение автоматизированной системы для проведения донорскою плазмафереза», Ж. «Новое в трансфузпологии», 1996, вып. 15, с. 11 - 13.

20. Хпатоп В.Б., Годков М.Л.,Ветошкин Л.П.,Кобзева E.H.,Васильев В.Л.«Исследование функциональной активности нейтрофилов крови на лгоминомстре «Люцифер», Ж. «Новое в трансфузпологии», 1997, 18, с 37

21. Хватов В.Б., Сахарова Е.А., Кобзева E.H., Тимербаев В.Х «Использование аутокрови в БСМГ7» Труды 8-ой конф. Моск. общ гемафереза, М„ 2000, с. 120

22. Хватов В.Б., Кобзева E.H., Сахарова Е.А., Тимербаев В.Х., Лященко 10.11., Щербюк А.Н. «Организация заготовки, фракционирования аутокрови и контроль за использованием ее компонентов», Ж. Проблемы гематологии и переливания крови, 2000, 2, с. 40

23. Щербюк В.Н., Кобзева E.H., Сахарова Е.А., Тимербаев В.Х., Джаграев K.P., Шрамко Л.У., Примаков В.Ю., Иванова В.И., Хватов В.Б. «Аппаратная реинфузня п неотложной хирургии», там же, с. 45-46