Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антитела к коллагену и гиалуроновой кислоте в диагностике обострений ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ТАРАСОВ Андрей Анатольевич

АНТИТЕЛА К КОЛЛАГЕНУ И ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЕ В ДИАГНОСТИКЕ ОБОСТРЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор БабаеваАидаРуфатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КозловаИрина Вадимовна, доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Ведущая организация -

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится »2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208 008 02. при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

<££у,маА

2005 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах мира В России доля ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет от 40,4% у женщин до 56,6% у мужчин (Оганов Р Г, 2003, Беленков Ю Н, 2004) Эти данные позволяют считать совершенствование диагностики и лечения ИБС важнейшей проблемой современной кардиологии

С учетом того, что до 60% летальных исходов при инфарктах миокарда (ИМ) приходится на первые сутки от начала заболевания (Мазур Н А, 1985, Аронов Д М, 2003, Slany, 2000), а частота гиподиагностики инфарктов даже в крупных медицинских центрах России достигает 15% (Голиков А П, 2004), своевременная диагностика острых коронарных синдромов (ОКС) по-прежнему остается актуальной научно-практической задачей

Как известно, диагностика обострений ИБС строится на клинических данных и результатах инструментальных и лабораторных исследований Однако в первые часы развития ОКС они могут быть малоинформативными при стертой или нетипичной клинике заболевания, особенно при повторных ИМ, наличии предшествующих рубцовых изменений, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляции

Современные биохимические маркеры, применяемые для диагностики обострений ИБС (тропонины Т и I, миоглобин, КФК-МВ), отражают развитие повреждения и некроза кардиомиоцитов и неинформативны в предшествующий этому моменту период заболевания (Трифонов И Р, 2001)

В связи с этим представляется актуальной разработка методов ранней лабораторной диагностики ОКС в период нестабильности атеросклеротической бляшки (АСБ) до развития необратимого повреждения ткани миокарда

В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и ИМ) лежит единый патофизиологический процесс, заключающийся в разрыве или эрозии АСБ с последующим тромбообразованием в месте развившегося дефекта и дистальной окклюзией пораженного коронарного сосуда (Грацианский Н А, 2001, Довгалевский П Я, 2002)

В результате исследований, проведенных в последние годы (Davics, 2000, Kaplan , Aviram, 2000, Flood et al, 2002), установлено, что такие компоненты соединительной ткани сосудистой стенки, как коллаген и гликозаминогликаны, непосредственно участвуют в процессах, связанных с формированием АСБ, ее повреждением с последующей окклюзией

коронарной артерии При этом происходит нарушение нормальной структуры компонентов соединительной ткани, «обнажаются» скрытые ранее антигенные детерминанты, нарушается проницаемость сосудистой стенки, что делает возможным развитие иммунного воспаления с выработкой аутоантител (Климов А Н, 2003)

Изложенное выше послужило основанием для изучения уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте как маркеров нестабильности АСБ и повреждения соединительнотканных структур миокарда у больных с различными формами обострений ИБС

Работа является фрагментом темы, включенной в отраслевую федеральную научно-техническую программу «Кардиология» на 2001-2005 гг

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является совершенствование лабораторной диагностики обострений ИБС, прогнозирование течения ОКС путем количественной оценки уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови больных

Задачи исследования:

1 Проведение клинического, инструментального и лабораторного обследования больных ИБС и контрольной группы для верификации диагноза и оценки клинической формы ИБС

2 Отработка методики определения антител к коллагену (К) и гиалуроновой кислоте (ГК) с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ТИФА)

3 Определение уровня антител к К и ГК в сыворотке крови больных с обострением ИБС, у лиц контрольных групп с хронической ИБС (ХИБС) и без клинических признаков ИБС

4 Сравнительный анализ исходного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с ОКС, ХИБС, в контрольной группе лиц без ИБС и исследование динамики содержания антител к К и ГК у больных с обострением ИБС

5 Оценка содержания антител к К и ГК в зависимости от клинической формы и ЭКГ-варианта ОКС, а также от наличия осложнений ИМ

6 Оценка особенностей динамики содержания уровня антител к К и ГК при осложнениях ИМ

7 Анализ связи между содержанием антител к К и ГК и общепринятыми клиническими и лабораторными признаками ОКС

Научная новизна исследования:

Впервые у больных с различными формами ИБС исследован уровень антител к К и ГК в сыворотках крови с помощью ТИФА Впервые установлено, что обострения ИБС сопровождаются нарастанием уровня антител к К и ГК в сыворотках крови, который достоверно повышается по сравнению с контрольными группами больных Впервые определено, что степень повышения уровней антител к К и ГК коррелирует с тяжестью течения ОКС Впервые выявлено, что высокий функциональный класс НС сопровождается достоверным повышением уровней антител к К и ГК в крови по сравнению с контрольными группами Установлено, что развитие таких осложнений ИМ, как тромбэндокардит, ранняя постинфарктная стенокардия и постинфарктный синдром сопровождается более стойким повышением уровня антител к К и ГК в крови

Практическая значимость работы.

Метод иммунологической диагностики обострений ишемической болезни сердца, основанный на определении антител к К и ГК в сыворотке крови больных с различными формами ОКС, обладает высокой чувствительностью и может быть использован в качестве объективного лабораторного критерия диагностики различных клинических форм и эаектрокардиографических вариантов ОКС Специфичность теста достоверно повышается при параллельном определении антител к К и ГК в сыворотках крови Оценка иммунного ответа на К и ГК позволяет не только выявлять иммунологические сдвиги при ОКС, но и косвенно судить о тяжести течения обострений ИБС Использование разработанного метода в клинической практике позволяет проводить раннюю диагностику обострений ИБС, правильно оценивать тяжесть состояния больного, определять лечебно-диагностическую тактику и контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий

Основное положение, выносимое на защиту:

В сыворотке крови больных с обострениями ишемической болезни сердца происходит повышение содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте, коррелирующее с тяжестью поражения миокарда, что может быть использовано в лабораторной диагностике различных форм ОКС и прогнозировании их течения

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на 62-й и 63-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2004, 2005 гг), VI международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004 год), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004 год), IX региональной конференции молодых исследователей

Волгоградской области (Волгоград, 2004 год), VI терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005 год), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005 год), IV съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения» (Сочи, 2005 год).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 4 - в местной печати и 3 - в центральной.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются при обследовании больных ИБС в МУЗ клинических больницах № 4 и №7 города Волгограда.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы и второй -собственных исследований, которую составляют следующие главы: клиническая характеристика включенных в исследование больных, методы исследования, три главы, содержащие результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 5 диаграммами, 16 клиническими примерами. Библиографический указатель состоит из 68 отечественных и 142 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на клинических наблюдениях и исследованиях, проводившихся в 2002-2005 годах на базе клиники факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Клиническая характеристика больных.

Под наблюдением находилось 128 больных с различными формами ИБС, из них 66,4% мужчин и 33,6% женщин в возрасте от 38 до 79 лет. Средний возраст включенных в исследование лиц составил 66,5+0,8 года.

В качестве сопутствующей патологии у больных с ИБС наиболее часто встречались АГ (39,1%), клинически значимое атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов (19,5%) и ожирение (11,7%). Сочетание АГ с ожирением и/или атеросклерозом другой локализации наблюдалось у 26,5% больных. Ранее ИМ по данным анамнеза и медицинской документации перенесли 18,8% больных с ХИБС и 27,1% больных с ОКС.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и рекомендациям Комитета экспертов ВНОК (2001г.), больные с подозрением на ОКС при поступлении делились на 2 группы, что определяло лечебно-диагностическую тактику: ОКС с подъемом сегмента 8Т (ОКСП 8Т) и ОКС без подъема сегмента 8Т (ОКСБП 8Т) Уточнение окончательного диагноза проводилось в дальнейшем после комплексного обследования.

Общее количество больных с обострением ИБС, включенных в исследование, составило 96 человек: 59 с ОКСБП 8Т и 37 с ОКСП 8Т (таблица 4). Мужчины составили 65,6%, женщины - 34,4%. Средний возраст больных составил 66,8+0,7 лет. В 6,8% случаев ОКСБП 8Т закончился развитием Q-ИМ, в 42,4% - непроникающим ИМ и в 50,8% случаев была верифицирована НС. У 83,8% больных с ОКСП 8Т развился Q-ИМ, у 13,5 - поп^-ИМ и у 2,7% диагностирована нестабильная стенокардия (НС).

При ОКСБП сегмента 8Т отсутствие изменений на ЭКГ констатировалось в случаях, если ЭКГ при поступлении была нормальной, а также при наличии у больного постоянного ЭКС без возможности оценки ненавязанных стимулятором желудочковых комплексов, при указаниях на предшествующую БЛНПГ и/или рубцовые изменения в отсутствие какой-либо динамики со стороны комплекса QRST по сравнению с предыдущими ЭКГ. Перенесенный ранее ИМ по данным анамнеза и предоставленной документации имели 27,1% больных с обострением ИБС, у 14,6% из них определялись рубцовые изменения на ЭКГ в виде патологического зубца Q.

Q-ИМ был диагностирован у 35 включенных в исследование больных, поп^-ИМ - у 30 У 88,6% больных Q-ИМ дебютировал как ОКСП ST, в 11,4% случаях больные, у которых в дальнейшем развился Q-ИМ, при поступлении не имели подъема сегмента ST на ЭКГ и велись как больные с ОКСБП ST. №п^-ИМ развился у 42,4% больных с ОКСБП ST. В 13,5% случаях поп^-ИМ был констатирован у больных с ОКСП ST.

Нестабильная стенокардия диагностирована у 31 включенного в исследование больного. У 96,8% больных НС при поступлении был диагностирован ОКСБП ST. У пациентов с НС преобладали ее типичные болевые формы, 58,1% больных обратилось за помощью сразу же после затяжного приступа ангинозной боли в покое

Объем медикаментозной терапии соответствовал рекомендациям по диагностике и лечению острых коронарных синдромов ВНОК (2001 год) и определялся степенью риска и тяжестью состояния больного с учетом показаний и противопоказаний. Пациенты получали стандартную терапию внутривенная инфузия нитроглицерина с последующим переходом на пероральный прием пролонгированных нитратов, р-адреноблокаторы,

ингибиторы АПФ, дезагретатпы, антикоагуляшы, стлинм Iромболтическая терагшл стретокиназой проведена 17,7% пациентам с OKCI! ST в первые 6 часов от дебюта заболевания При наличии показаний применялись дарением, сердечные nuiKosiriu кардиотошжи, препараты гемодинамичесьою действия, наркотические и ненаркотичсскис анальгетики, симтомажческие средства

Группу больных с ХИЬС (32 человека) составппи лица, имеющие стабичьную стенокардию напряжения II-IV ФК по классификации Канадскою сердечно-сосудисгою общества (1979) Мужчин в этой [рунпе было 53,1%. женщин - 46,9% Средний возраст больных составил 65,9±1 5 юда В качестве ассоциированных клинических состоянии у больных имели место АГ, гюетинфарктныи кардиосклероз хронические нарушения ритма и проводимости, недостаточность кровообращения не выше III ФК по NYHA и/нли ПЬ стащи по классификации Стражеско И Д и Василенко В X Бо 1ьные с ХИБС получали следующую медикаментозную терапию в следующем объеме анптагретанты, р-адренобпок.поры, антагонисты кальция,нитраты статины, ишибиторы АПФ

В группу больных без признаков ИБС включено 30 пациентов, не имеющих клинических проявлении ИБС и не страдавших ею ранее Допускалось наличие 1-2 дополнительных факторов сердечио-сосудистою риска (ГОК,2003 г) за исключением сахарною диабета Средний во ¡pací лиц в л ой группе составит 63,4+1,2 roía. Мужчин бы ю 52,3%, женщин - 46,7% Бои,иые находились на стационарном лечении но поводу артериальной шпертензии 1-11 степени, поучали общепринятую an mi инертенмвную терапию 1аким обраюм, контрольные группы с группой больных ОКС но основным характеристикам достоверно не различались

Метоцы обследования. Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза и фискальное обследование }\яя детальной характеристики ангинозною бочевого синдрома использовались такие критерии, как особенности болевого синдрома (локализация иррадиация бо™, ее связь с физическои нагрузкой псичоэмоциональным напряжением, повышением арзериального давления) интенсивность ангинозной боли, частота болевых приступов, продолжительность болевого приступа, толерантность к физической нагрузке эффект от применения нитратов, наркотические и ненаркотических анальгетиков, вегетативные проявления (mejopragia cordis по Плетневу ДД слабость, noTnieocib, ' бледность кожиою покрова, тошнота, рвота), нарушения гемодинамики (повышение тпи снижение артериального давления)

Дня оценки ангинозной боли использовали ткачу вербальной оценки интенсивности болевого синдрома по Военное) О В (2002 г) дискомфортза грудиной -1 бант слабая бопь

- 2 балла, средняя боль - 3 балла; сильная боль - 4 балла; максимальная или очень сильная боль - 5 баллов.

Инструментальное исследование включало в себя электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.

При анализе ЭКГ учитывали наличие или отсутствие смещения сегмента ST относительно изолинии, динамические изменения зубца Т, признаки формирования патологического зубца Q, острое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, наличие нарушений сердечного ритма и проводимости.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате ECHO CAMERA ALOCA SSD-2000 с допплеровским датчиком, позволяющим работать в М- и В-режимах,. Учитывали наличие стойких зон гипокинеза, признаки аневризмы стенки левого желудочка, систолическую и диастолическую дисфункцию, признаки перикардита.

Рентгенография органов грудной клетки позволяла диагностировать признаки застоя крови в малом круге кровообращения, гидроторакс, расширение камер сердца, аневризму аорты, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, гидроперикард.

Лабораторное обследование включало в себя общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита; общий анализ мочи, билирубин с фракциями, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, сулемовая, тимоловая пробы, общий белок и его фракции; креатинфосфокиназа; С-реактивный белок (полуколичественным методом по Warworth); общий холестерин, р-липопротеиды; электролиты плазмы крови; время свертываемости крови, коагулограмма (протромбиновый индекс, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, тромботест, фибриноген плазмы, фибриноген В плазмы); глюкоза плазмы крови.

Особое внимание обращали на лейкоцитоз (> 9х10*9/л) в первые сутки от поступления в клинику. Оценивали динамику содержания лейкоцитов в, периферической крови и СОЭ к концу первой недели от поступления (симптом «перекреста»), а также повышение активности КФК на 1-2 сутки от клинического дебюта заболевания не менее, чем в два раза от верхней границы нормы, что считалось достоверным признаком некроза кардиомиоцитов.

Для количественной оценки содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа В качестве антигенов использовали коммерческие препараты коллагена и гиалуроновой кислоты производства ООО ICN-Pharmaceuticals,Inc Рабочее разведение для коллагена составляло 25 мкг/мл, для гиалуроновой кислоты - 100 мкг/мл. Исследуемую сыворотку использовали в разведении 1:8. В качестве конъюгата применяли антитела диагностические к

иммуноглобулину человека, меченные пероксидазой, производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н Ф. Гамалеи

Хромоген состоял из красителя - ортофенилендиамина и субстрата - перекиси водорода. Результаты цветной реакции оценивали на спектрофотометре с вертикальным лучом «Униплан»

Результаты проведенных исследований анализировали с помощью методов вариационной статистики. Определяли следующие основные показатели: среднюю величину уровня антител к коллагену, среднюю величину уровня антител к гиалуроновой кислоте, среднее квадратичное отклонение, ошибку репрезентативности, частоту выявления положительных результатов, коэффициент достоверности Стьюдента (при малом объеме выборок - с поправкой на число степеней свободы по Zar J Н), коэффициент корреляции Для обработки результатов использовались компьютерные программы «Biostat» и «Microsoft Excel - статистика».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ информативности общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных с различными формами ОКС показал следующее (табл 1). При всех формах обострений ИБС наиболее «чувствительными» оказались клинические признаки, такие как особенности болевого синдрома, нарастание явлений сердечной недостаточности, вегетативные проявления При ОКСП 8Т с последующим развитием Q-ИМ, изменения большинства лабораторных и инструментальных показателей при поступлении отмечались более, чем в 2/3 случаев При ИМ без зубца Q при поступлении достаточно информативны были ЭКГ-данные, исследование активности КФК и уровня С-реактивного белка, тогда как в группе больных с ОКСБП 8Т повышение активности КФК, уровня С-реактивного белка и «свежие» изменения на ЭКГ отмечались немногим более, чем у половины пациентов, а диагностически значимый лейкоцитоз - лишь у трети больных Эхокардиография в диагностическом плане при ОКСБП 8Т была информативна менее, чем у четверти пациентов. При НС большинство лабораторных и инструментальных показателей было изменено менее, чем в 25% случаев.

Результаты исследования уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с ОКС, ХИБС и у лиц без ИБС показали следующее (табл. 2) В группе больных с ОКС средний показатель уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте оказался достоверно выше, чем в группе больных с ХИБС и у лиц без клинических проявлений ИБС.

Таблица 1. Частота обнаружения изменений клинических, лабораторных и инструментальных данных у больных ОКС при поступлении

Диагностические признаки ОКСБП ST ОКСП ST НС Коп^-ИМ Q-ИМ

Боль или дискомфорт за грудиной 83,1 ±4,9 94,6+3,7 83,9+6,6 80,0+7,3 91,4+4,7

ОСН выше I степени по ЮШр 45,8+6,5 81,1+6,4 38,7+8,7 66,7+8,6 71,4+7,6

"Свежие" изменения ST и Т наЭКГ 59,3+6,4 100 22,6+7,5 93,3+4,6 94,3+3,9

Повышение уровня С-реактивного белка 54,2+6,5 67,6+7,7 29,1+8,2 73,3+8,1 74,3+7,4

Повышение уровня КФК 42,4+6,4 75,7+7,1 16,1 +6,6 66,7+8,6 80,0+6,8

Лейкоцитоз >9/хЮ*9/л 28,8+5,9 54,1+8,2 9,7+5,3 43,3+9,0 6О,О+8,3

Новые зоны стойкого гипо- и акинеза по данным Эхо КГ 23,7+5,5 40,5+8,1 0 40,0+8,9 48,6+8,4

При этом содержание антител к гиалуроновой кислоте в сыворотках больных с ХИБС и у пациентов без ИБС практически не различалось. В то же время уровень антител к коллагену у больных с ХИБС был достоверно выше, чем в группе больных без клинических признаков ИБС, что, по-видимому, отражает вовлечение коллагена в иммуновоспалительные реакции, лежащие в основе прогрессирования коронарного атеросклероза.

Исходя из средних значений содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в группе лиц без клинических проявлений ИБС, по формуле К=М+8 нами были рассчитаны границы нормы для данных показателей, которые составили для коллагена 1,36+0,68, для гиалуроновой кислоты 1,51+0,48 ед.оп пл. Положительными считались пробы, где уровень антител к коллагену превышал 2,04 ед.оп.пл., к гиалуроновой кислоте - 1,99 ед оп.пл.

Та б л и ц а -2. Содержание антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в крови больных ОКС и контрольных групп.

. Группы больных п, человек Антитела к коллагену Антитела к гиалу-роновой кислоте

М,ед.оа пл. т М,ед оп. пл. т

Больные с ОКС 96 2,75* 0,11 2,97* 0,13

Контроль (больные с ХИБС) 32 1,87* 0,14 1,80* 0,15

Контроль (лица без ИБС) 30 1,36 0,12 1,51 0,09

*-р<0,05

В группе больных с ОКС повышение уровня антител к коллагену обнаружено в 70,8% случаев, антител к гиалуроновой кислоте - в 73,9% (диаграмма №1). Частота выявления повышенного содержания антител к этим антигенам была достоверно выше, чем в контрольных группах.

Диаграмма №1. Частота обнаружения повышенного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с ОКС и в контрольных группах,0/»

При этом в группе больных с ХИБС уровень антител к коллагену был повышен у 31,2% пациентов, у больных без признаков ИБС - у 10,0% пациентов. Разница между двумя этими группами была статистически достоверной (1=2,11, р<0,05). Уровень антител к гиалуроновой кислоте у больных с ХИБС был повышен в 28,1%, у пациентов без клинических признаков ИБС - в 23,3% случаев, при этом разница между группами была недостоверной. Обращает внимание тот факт, что повышенный уровень антител к коллагену

и гиалуроновой кислоте у больных ИБС встречался почти в 3 раза чаще по сравнению с пациентами без клинических признаков ИБС

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о формировании иммунного ответа на высвобождающиеся в кровь при повреждении атеросклеротических бляшек, а также на содержащиеся в сердечной мышце коллаген и гиалуроновую кислоту, приобретающие антигенные свойства в условиях острого ишемического повреждения

Выраженность повышения уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при обострениях ИБС зависит от преобладающего механизма развития ОКС с одной стороны и степени повреждения атеросклеротической бляшки, межклеточного матрикса миокарда и сарколеммы с другой

Частота выявления повышенного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с ОКС значительно превышала процент положительных проб в контрольных группах, что говорит о достаточно высокой информативности данной методики

Следующим этапом нашего исследования был анализ зависимости уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте от форм ОКС и особенностей их течения

Было установлено, что при всех клинических формах и ЭКГ-вариантах ОКС происходит повышение уровня антител как к коллагену, так и к гиалуроновой кислоте (табл

3)

Таблица 3. Содержание антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с НС, гюп^-ИМ и ИМ при поступлении

Группы больных д-ИМ коп-д-ИМ НС ХИБС Без ИБС

Кол-во п=35 п=30 п=31 п=32 п=30

Уровень антител к коллагену, ед оп пл

М±т 3,24+0,17*** 2,81 + 16*** 2,23+0,19* 1,87+0,14 1,36+0,12

Уровень антител к гиалуроновой кислоте, ед оп пл

М±т 3,69+0,21* ** 2,75+0,19* ** 2,40+0,19*** 1,80+0,15 1,51+0,09

*- р<0,05 в сравнении с группой больных без ИБС • •- р<0,05 в сравнении с группой больных с ХИБС

Уровни антител к гиалуроновой кислоте при проникающем и непроникающем ИМ различались достоверно, но при этом значимых отличий между группами больных с поп-дИМ и НС выявлено не было. Среднее содержание антител к гиалуроновой кислоте в группах больных с различными клиническими формами ОКС достоверно превышало аналогичные показатели у пациентов из обеих контрольных групп, к коллагену - только при ИМ Содержание антител к коллагену у больных с НС достоверно превышало таковое в группе

больных без клинических признаков ИБС, в общей группе больных с НС отличие от группы больных с ХИЬС было недостоверным, но при выделении отдельной группы с тяжелой НС (111ФК по ВгашвдаЫ) различия становились значимыми (табл 4)

Таблица 4. Содержание антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в зависимости от ФК нестабильной стенокардии

Класс НС I II III ХИБС Без ИБС

Denovo Crescendo

Антитела к коллагену

М+ш, ед on гш 2,28+0,84 2,06+0,33 1,93+0,12 2,38+0,22» 1,87+0,14 1,36±0,12

Антитела к гиалуроновой кислоте

М+ш, едоппл 1,94+0,28 1,91+0,46 1,99+0,44 2,46+0,26* 1,80+0,15 1,51+0,09

• р<0 05

Как отмечалось ранее, повышенный уровень антител к К и ГК у больных с ОКС встречался достоверно чаще, чем в контрольных группах Наиболее часто повышенный уровень антител отмечался при поступлении у больных с ИМ (диаграмма №2), при этом разница в частоте обнаружения повышенного уровня антител к коллагену и ГК по сравнению с НС носила достоверный характер

Диаграмма №2. Частота обнаружения повышенного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с различными клиническими формами ОКС

В Антитела к коллагену

Ш Антитела к гиалуроновой кислоте

*-р<0,05

В динамике заболевания при всех клинических формах ОКС нами отмечено снижение уровня антител к котлагену и гиалуроновой кислоте (табл 5) К обоим компонентам соединительной ткани уровень антител снизился достоверно только в группе больных с рИМ Это, возможно связано с завершенным характером повреждения атеросклеротических бляшек при данной форме ОКС

Таблица 5. Динамика содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте крови при основных клинических вариантах ОКС

Форма ОКС При поступлении В динамике

коллаген ГК коллаген ГК

НС (п=31) М, ед оп пл 2,23 2,40* 1,89 1,84*

т 0,19 0,19 0,13 0,10

№т-р ИМ (п-28) М, ед оп пл 2 76 2,72 2 63 2,53

т 0,17 0,21 0,27 0,14

0-ИМ (п=30) М, ед оп пл 3,07* 3,64* 2 45* 2,92*

т 0,18 0,25 0,12 0,18

* - р<0,05

Снижение содержания антитет к гиалуроновой кислоте в динамике при НС может быть объяснено стабилизацией клеточных мембран кардиомиоцитов, наступающей после возобновления адекватной перфузии Интересно, что при ИМ уровни антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в динамике так и не достигли значений, характерных для ХИБС По-видимому, это обусловлено активным участием соединительнотканных компонентов в процессах постинфарктного ремоделирования

При сравнении уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при различных осложнениях ИМ (диаграмма №3 и №4), оказалось, что наибольший подъем значений исследуемых показателей отмечается при осложнениях, патогенетически связанных с развитием острой левожелудочковой недостаточности

В этих случаях мощная антигенная стимуляция, по-видимому, связана со значительной по объему деструкцией атеросклеротических бляшек и большим размером формирующейся зоны повреждения кардиомиоцитов Значительное повышение уровня антител к гиалуроновой кислоте при осложнениях, связанных с нарушением сердечного ритма и проводимости, может косвенно отражать индуцированные ишемией нарушения структуры сарколеммы кардиомиоцитов Таким образом, степень повышения уровня антител к компонентам соединительной ткани при различных осложнениях ИМ отражает как качественную, так и количественную сторону процессов, происходящих в миокарде и коронарных сосудах при ОКС

Оценивая динамику содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при осложнениях ИМ, мы отметили, что при эпистенокардитическом перикардите, ранней постинфарктной стенокардии, тромбэндокардите, постинфарктном синдроме уровень антител к коллагену снижается недостоверно, а при постинфарктном синдроме даже имеется тенденция к его повышению Уровень антител к гиалуроновой кислоте достоверно

снижается лишь при тписгснокардшическом перикардите. Гакая динамика можег отражать

процессы продолжающегося аутоиммунною воспаления в атеросклерот ической бляшке (при

постимфаркшоЬ стенокардии), либо реактивного воспаления при эяистенокардитическом

псрикарнне и тромбэндокардите, а также специфические аутоиммунные процессы,

происчочящие при постинфаркгном синдроме

В свяш с тем, что клинические, инструментальные и лабораторные данные играют

ведущую рочь в диагностике всех форм ОКС, мы изучили корреляционные свят уровнен

антител к коллагену и пталуроновой кислоте с наиболее значимыми общепринятыми

показателями (табл 6), а также сравнили информативность определения ашител к коллаген)

п I иал) роиовон кислоте с друг ими диагностическими методиками

Мседу уровнем антител к коллагену и ПС отмечена положительная корреляционная

связь средней силы С интенсивностью болевого синдрома исследуемые показатели

коррелировали умеренно Отмечена сильная корреляционная связь между уровнем анштел к

ГК и выраженностью острой левожелудочковой недостаточности при поступлении С

пошагсдем лейкоцитом при поступлении ангине та к коллагену и IК коррелировали слабо,

с активностью КФК выявлена связь средней силы Сильная корреляционная связь отмечена

между уровнем антител к коллагену и уровнем С-реактивного белка в крови.

Таблица 6. Степень корреляции между лабораторными и клиническими нок'ямн'лями у больных с обострением ИГ>0

и я X Выражен-| ность боли 1 1 ЛЖ недостаточность по КлШр № о В 3 § 4 | Уровень СРВ 1 Уровень КФК Антитела к коллагену

Антитела к коп яагену Аиплела к 1налуроновой кислоте 0,4801 0.6324 ОДОйЧ 0,6422 0,3399 -

0,6469 0,7204 0,2335 0,3225 0,4941 0,5909

11ри сравнении информативности определения антител к коллагену и гиалуроновой кислоте с общепринятыми методами объективной диагностики ОКС были получены след)югшге данные (диаграмма №5).

Диаграмма №5. Сравнение информативности основных общепринятых методов объективной диагностики ОКС и определения антител к коллагену и гиалуроновой кислоте

При ОКСП 8Т определение антител к коллагену и ГК не уступило таким методам объективной диагностики, как определение уровня СРВ и активности КФК в крови, достоверно превосходя по информативности исследование количества лейкоцитов и данные ЭхоКГ. При ОКСБП 8Т определение уровня антител обладало не меньшей информативностью, чем ЭКГ-диагностика и определение СРБ в крови, будучи более достоверным, чем исследование активности КФК, подсчет числа лейкоцитов и данные эхокардиографии. При НС определение уровня антител к коллагену и ГК достоверно превосходило по информативности большинство общепринятых методов объективной диагностики ОКС. Одновременное повышение уровня антител к К и ГК наблюдалось у 48,9% больных с обострением ИБС и у 6,5% лиц из контрольных групп, что говорит о достаточно высокой чувствительности и специфичности параллельного определения данных антител при диагностике ОКС.

Таким образом, результаты выполненной работы позволяют сделать заключение о том, что патологические механизмы, лежащие в основе обострений ИБС, способны индуцировать развитие специфических аутоиммунных реакций. Одним из проявлений этого процесса можно считать повышение уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови, которое обнаруживается у больных с различными формами ОКС. При этом в подавляющем большинстве случаев возникает достоверное повышение уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте, наиболее выраженное при развитии ИМ, что дает возможность использовать данную методику в качестве критерия лабораторной диагностики ОКС.

Изучение содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в динамике заболевания и при различных осложнениях может служить основанием для прогнозирования

О

0 Антитела к коллагену ■Антитела к ГК □Данные ЭКГ □ Уровень СРБ ■Активность КФК ^Лейкоцитоз

■Данные ЭхоКГ_

ОКСП БТ ОКСБП вТ

НС

*-р<0,05

течения обострений ИБС. Выявленная нами тенденция к сохранению и даже нарастанию уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при ранней постинфарктной стенокардии, тромбэндокардите и постинфарктном синдроме не исключает роль этих антител в поддержании воспаления и их участия в дальнейшем процессе дестабилизации атеросклеротических бляшек.

Метод определения антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при обострениях ИБС является достаточно информативным в диагностическом плане, при этом параллельное определение антител одновременно к двум компонентам соединительной ткани достоверно повышает его специфичность.

ВЫВОДЫ

1У больных с обострением ИБС уровень антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови достоверно превышает аналогичный показатель у больных с ХИБС и у лиц без признаков ИБС. При этом показатели содержания антител к гиалуроновой кислоте в группах больных с ХИБС и пациентов без ИБС практически не различаются.

2.Нарастание антител к коллагену и гиалуроновой кислоте увеличивается соответственно тяжести течения обострений ИБС (ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ-»ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ; HC->non-Q-HM-»Q-HM). Наиболее существенное повышение отмечается при ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ и ИМ с зубцом Q.

3.При нестабильной стенокардии уровень антител к гиалуроновой кислоте достоверно превышает аналогичный показатель в группе ХИБС и у пациентов без признаков ИБС. В отношении антител к коллагену различия между группами НС и ХИБС недостоверны, но при выделении наиболее тяжелых форм нестабильной стенокардии (III функциональный класс по Braunwald) различия между группами становятся достоверными.

4. Частота обнаружения повышенного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при обострениях ИБС достоверно превышает аналогичный показатель в группе больных с ХИБС и без ИБС: в группе больных с ОКС повышенный уровень антител к коллагену выявлен в 70,8%, к гиалуроновой кислоте - в 73,9% случаев против соответственно 20,9% и 25,8% в общей группе контрольных лиц. Параллельное определение обоих показателей увеличивает специфичность диагностики острых коронарных синдромов.

5.Уровень антител к коллагену и гиалуроновой кислоте достоверно коррелирует с клиническими проявлениями и основными лабораторными признаками заболевания, такими

как выраженность болевого синдрома, степень острой левожелудочковой недостаточности по классификации ЮШр, активностью креатинфосфокиназы и уровнем С-реактивного белка.

6. Наличие осложнений инфаркта миокарда сопровождается более выраженным повышением уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте, при этом наиболее высокие уровни антител к коллагену зафиксированы при осложнениях, патогенетически связанных с развитием острой сердечной недостаточности, а к гиалуроновой кислоте - при осложнениях, связанных с развитием острой сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма и проводимости.

7. В динамике заболевания достоверное снижение уровней антител к коллагену зафиксировано только при Q-ИМ, а к гиалуроновой кислоте - при Q-ИМ и нестабильной стенокардии, однако, при инфаркте миокарда снижение уровня антител в динамике не достигает показателей, характерных для больных с ХИБС.

8.Наличие таких осложнений, как эпистенокардитический перикардит, ранняя постинфарктная стенокардия, тромбэндокардит, постинфарктный синдром сопровождается более стойким повышением уровня антител к коллагену в крови. Достоверное снижение антител к гиалуроновой кислоте происходит только при эпистенокардитическом перикардите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1Диагностику обострений ИБС целесообразно проводить с учетом уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови. Определение может быть выполнено с помощью иммуноферментного анализа по разработанной методике. За нормальные значения уровня антител к коллагену следует принимать показатели, не превышающие 2,04 ед оп.пл., к гиалуроновой кислоте - 1,99 ед.оп.пл.

2.Нарастание уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте характерно для обострений ишемической болезни сердца. Оно может рассматриваться как свидетельство нестабильности атеросклеротичеекой бляшки, а также как маркер повреждения соединительнотканных структур миокардиального матрикса и сарколеммы кардиомиоцитов.

3.Выраженное повышение уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при поступлении характерно для тяжелых осложнений ИМ и является прогностически неблагоприятным признаком.

4.Сохранение повышенного уровня антител к коллагену характерно для таких осложнений. ИМ, как эпистенокардитический перикардит, ранняя постинфарктная стенокардия, тромбэндокардит и постинфарктный синдром; антитела к гиалуроновой кислоте остаются повышенными при ранней постинфарктной стенокардии, тромбэндокардите и постинфарктном синдроме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антитела к гликозаминогликанам при остром коронарном синдроме. // Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ. Вологоград -2003 г. - с. 102. (соавт. Давыдов СИ.)

2. Новые подходы к лабораторной диагностике острых форм ишемической болезни сердца // Конференция «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство». Оренбург - 2003г.- с.73-75. (соавт. Бабаева А.Р., Давыдов СИ.)

3. Антитела к гликозаминогликанам как маркеры нестабильности атеросклеротической бляшки в лабораторной диагностике острого коронарного синдрома // Материалы 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ. Волгоград - 2003 г.-с.34.(соавт. Давыдов СИ.)

4. Исследование уровня антител к гликозаминогликанам у больных с острым коронарным синдромом // Вестник ВолГМУ. - 2003г.- Т.59, №9.-с.114-115. (соавт. Бабаева А.Р., Давыдов СИ.)

5 Содержание антител к гиалуроновой кислоте в крови больных с обострением ишемической болезни сердца // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Вологоград - 2004 г. - с. 76.

6. Исследование уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови при обострениях ишемической болезни сердца // Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень - 2005r.-c.74.

7. Определение антител к компонентам соединительной ткани при остром коронарном синдрооме //Материалы четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения». Сочи - 2005 г. - с. 30-31. (соавт. Бабаева А.Р., Давыдов СИ.).

АД

БЛНПГ

ВНОК

ГАГ

ГК

ИБС

ИМ

ИФА

КФК

ЛПНП

НРС

НС

окс

ОКСБП ST ОКСП ST

соэ

СРБ

ТИФА

ФК

ХИБС

ЭКГ

ЭхоКГ

Non-Q-ИМ

О-ИМ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальное давление

блокада левой ножки пучка Гиса

Всероссийское научное общество кардиологов

гликозаминогликан(ы)

гиалуроновая кислота

ишемическая болезнь сердца

инфаркт миокарда

иммуноферментный анализ

креатинфосфокиназа

липопротеиды низкой плотности

нарушения ритма сердца

нестабильная стенокардия

острый коронарный синдром

острый коронарный синдром без подъема 8Т

острый коронарный синдром с подъемом 8Т

скорость оседания эритроцитов

С-реактивный белок

твердофазный иммуноферментный анализ функциональный класс хроническая ишемическая болезнь сердца электрокардиография, электрокардиограмма эхокардиография, эхокардиограмма инфаркт без зубца Q инфаркт миокарда с зубцом Q

Тарасов Авдрей Анатольевич

Антитела к коллагену и гиалуроновой кислоте в диагностике обострений ишемической болезни сердца

Автореферат

Подписано в печать 23 05 05. Формат 60x84 1/16. Уч -изд Л. 1. Тир 100. Зак. 168. Типография Волгоградской государственной сельскохозяйственной академии 400002, г. Волгоград, Университетский пр, 26.

о 9 ran zoos

V3M

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах мира. По данным проспективных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24,5% — в возрасте от 45 до 69 лет [12,32,206]. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13-15% [32,60]. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС [62].

Динамика заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями у населения России весьма неблагоприятна [12,32,60,62]: с 1988 по 1996 гг. число впервые обратившихся по поводу этой причины выросло на 35%. Увеличивается заболеваемость стенокардией. Максимальный темп роста заболеваемости ИМ пришелся на 1990 г., когда в России было зарегистрировано 158,7 тыс. случаев инфаркта, и в настоящее время рост заболеваемости ИМ продолжается.

В то время как в 80-90-е годы прошлого столетия смертность от ИБС снизилась во многих станах мира [206], в России этого снижения не отмечено. Напротив, в 90-е годы отмечен пик смертности от сердечнососудистых заболеваний [20]. В частности, от инфаркта миокарда смертность в 1990 году составила 39,4 на 100 тыс. человек. В начале 21 века показатели смертности от ИМ в России продолжают оставаться высокими.

В России, где общая смертность значительно выше, чем в других развитых странах, в настоящее время ИБС страдает 15-17% взрослого населения. Доля ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет от 40,4% у женщин до 56,6% у мужчин. Эти данные позволяют назвать диагностику и лечение ИБС важнейшей задачей современной кардиологии.

При этом, по данным статистической отчетности, в лечебных учреждениях, ведущих круглосуточный прием кардиологических больных с неотложными состояниями, госпитальная летальность при инфаркте миокарда колеблется в диапазоне от 3,5 до 18,3% и составляет в среднем 12,8%. Согласно результатам проведенных исследований по Москве [49,55], где располагаются крупные медицинские центры, имеющие в своем распоряжении современное лечебное и диагностическое оборудование, частота гиподиагностики Q-ИМ составляет в среднем 3,8%, а non-Q-ИМ соответственно 17,3%. При типичном и атипичных вариантах ИМ частота гиподиагностики составляет 13,4 и 21,2% соответственно. И если гипердиагностика обострений ИБС в большинстве случаев тактически оправдана, так как регулирует врачебную тактику в сторону интенсивного наблюдения за больными, то несвоевременная диагностика нежелательна и опасна для больного, так как может приводить к самым неблагоприятным последствиям [22]. В соответствии с руководством Американской коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (2000 г.) [69], под острыми коронарными синдромами понимают обострения ИБС с высоким риском развития ИМ. ОКС включают в себя ИМ с подъемом ST (ИМГОТ), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний, поэтому он используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость их ведения как больных с ИМ или НС.

В настоящее время для диагностики обострений ИБС, или острых коронарных синдромов, используются данные клинического обследования, ЭКГ, лабораторные исследования, визуализационные методики. Однако в первые часы от развития заболевания они могут быть малоинформативными в силу ряда обстоятельств: при стертой (пожилые больные, лица с тяжелой сопутствующей патологией, поражениями центральной и периферической нервной системы и др.) или нетипичной клинической картине заболевания, неинформативных данных ЭКГ (отсутствие изменений на ЭКГ, замедленная или нетипичная динамика на ЭКГ в первые часы дебюта ОКС, предшествующие рубцовые изменения, полная блокада левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляция и др.). В то же время биохимические маркеры, применяемые в настоящее время для диагностики обострений ИБС (тропонины Т и I, миоглобин, КФК-МВ), становятся положительными лишь при развитии некроза кардиомиоцитов и неинформативны в предшествующий этому моменту период времени [65,207,208]. Кроме того, специфичность даже таких чувствительных маркеров некроза миокарда, как сердечные тропонины, не является абсолютной. Показана возможность увеличения содержания этих белков в крови у больных без признаков ОКС, страдающих почечной недостаточностью, при расслаивающей аневризме аорты, у лиц с предшествующей тяжелой недостаточностью кровообращения, при миокардитах и у больных, получающих цитостатики [64,65,126,132,151,169]. Ни одна доступная в настоящее время визуализационная методика не позволяет достоверно выявить некроз кардиомиоцитов [21].

Таким образом, вопрос своевременной ранней диагностики обострений ИБС до настоящего времени не потерял своей актуальности, так как позволяет выявлять больных с максимальным риском неблагоприятных исходов, нуждающихся в интенсивном наблюдении, адекватном антитромботическом лечении и в мероприятиях по реваскуляризации миокарда.

В настоящее время доказано, что основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию обострений ИБС, являются атеросклероз и тромбоз [112,198,204]. Несмотря на то, что атеросклеротические бляшки, уменьшающие просвет коронарных артерий, служат причиной неадекватной перфузии миокарда и, следовательно, развития стабильной стенокардии, обострения ИБС возникают лишь при повреждении и разрыве этих бляшек с последующим тромбообразованием. Степень выраженности атеросклеротического стеноза коронарных сосудов не имеет прямой корреляционной связи с клиническими проявлениями ИБС и риском развития ОКС [75,99,114].

Изучено множество факторов риска развития и прогрессирования ИБС, однако пока не удалось полностью объяснить, что является первопричиной и основным пусковым механизмом острых коронарных осложнений. В последнее время широко обсуждаются воспалительная теория атеросклероза и роль воспаления в развитии ОКС [34,35,103]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений. Установлено, что атеросклеротический процесс, как правило, сопровождается признаками хронической воспалительной реакции: повышением в сыворотке крови больных уровня СРБ, фибриногена, плазминогена, провоспалительных цитокинов, общего количества лейкоцитов [143,147].

Результаты многочисленных проспективных исследований показали, что повышение уровня воспалительных маркеров лейкоцитов является предвестником развития острых коронарных осложнений у больных со стабильной ИБС [147,153,187]. Высокий уровень маркеров воспаления при асимптоматическом течении ИБС может свидетельствовать о наличии нестабильных атеросклеротических бляшек с последующим их разрывом, тромбозом и возникновением острых коронарных событий. Имеющиеся в литературе данные [157,199] свидетельствуют, что после стабилизации и купирования клинической симптоматики обострения ИБС сохраняются признаки персистирующего сосудистого воспаления, что подтверждается обнаружением на протяжении 6 месяцев после эпизода нестабильной стенокардии или non-Q-ИМ высокого уровня растворимых ICAM-1 и VCAM-1, Е-селектина и Р-селектина, являющихся хемоадгезивными провоспалительными молекулами, экспрессируемыми эндотелиальными клетками.

Повреждение коронарной атеросклеротической бляшки в результате ее воспаления и разрыва с последующей агрегацией тромбоцитов и тромбообразованием является основным механизмом, приводящим на фоне атеросклероза к развитию острых коронарных событий — нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти. Результаты многочисленных клинико-морфологических исследований позволили идентифицировать весь спектр повреждений поверхности бляшки: трещина, эрозия, изъязвление и разрыв. Изменения поверхности бляшки сопровождаются повреждением эндотелия и прилежащих соединительнотканных слоев капсулы. Установлено, что в разрыве бляшки, который ведет к тромбозу, участвуют воспалительные реакции [129,152,174,193].

Соединительная ткань, основными компонентами межклеточного вещества которой являются коллагеновые волокна и ГАГ, образует опорный скелет сердца. Помимо механической функции, компоненты основного вещества соединительной ткани в миокарде участвуют в регуляции проницаемости сосудистой стенки, выполняют транспортную функцию, образуют внешнюю оболочку мышечных волокон, т.н. сарколемму. При коронарном атеросклерозе в сосудистой стенке происходит накопление большого количества ГАГ, формируется густая коллагеновая сеть [129,152].

При остро развивающейся ишемии миокарда нарушается проницаемость стенки коронарного сосуда, в межклеточном веществе происходит накопление кислых мукополисахаридов, преимущественно гиалуроновой кислоты, развивается отек межклеточного матрикса, образуются дефекты в клеточных мембранах, в частности, в сарколемме, что свидетельствует о дезорганизации, соединительной ткани [49,53,179].

Антигенные свойства и иммунный ответ на компоненты соединительной ткани миокарда изучались отечественными и зарубежными авторами в большом количестве исследований. Так, R.Gupta [123] еще в 1977 году, изучая в экспериментах на животных иммуногенную активность тканей миокарда, доказал наличие антигенных свойств у полисахаридных комплексов, которые несли функцию гаптенов. Robbins R. с сотр. [189] выявили антигенные свойства у белково-мукополисахаридных комплексов, содержащих гиалуроновую кислоту, хондроитин-сульфат или гепарин. E.Espinosa и М. Н. Kaplan [108] выделили антиген, содержащий в своей структуре элементы коллагеновых цепочек, из ткани миокарда. Н.И.Брико и соавт. [13], используя метод ИФА, выявили увеличение содержания антител к ГК в сыворотках крови больных ревматическими заболеваниями. Holm S. с сотр. выявлены антигенные свойства у таких белков, широко представленных в сердечной мышце, как К, актин, миозин, тропонин, тропомиозин, d-актин [134].

Не вызывает сомнений тот факт, что ранняя постановка диагноза и связанное с ней адекватное лечение при обострениях ИБС чрезвычайно важны, так как достоверно улучшают как ближайший, так и отдаленный прогноз. Патологоанатомические исследования [204], ангиографические данные [81,101] показали, что при ОКС в большинстве случаев имеют место надрывы, дефекты поверхности и, наконец, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом тромбогенного содержимого, активация тромбоцитов, выделение вазоактивных субстанций и образование тромбов [114]. В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению ее размеров [71,99,101].

Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный процесс. Тромбы могут полностью закрывать просвет артерии на длительное время, приводя к развитию инфаркта миокарда. В других случаях наступает интермиттирующая окклюзия, либо тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его окклюзии, но обусловливая лишь снижение кровотока. Тромбы как пристеночные, так и окклюзионные динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновляться и прекращаться в течение достаточно длительного периода времени. Следует также учитывать, что 8% свежих разрывов АБ могут протекать бессимптомно [115]. Таким образом, «нестабильной» атеросклеротическая бляшка может оставаться неопределенно долго, занимая временной интервал от нескольких часов до суток и даже недель, что обусловливается такими факторами, как ведущий механизм ее повреждения (эрозирование, надрыв, разрыв бляшки, отрыв покрышки), активность воспалительного процесса, состояние свертывающей и противосвертывающей систем и др., не проявляясь клинически или сопровождаясь симптомами-предвестниками и заканчиваясь развитием таких осложнений коронарного атеросклероза, как внезапная смерть, НС, ОИМ [102]. Из имеющихся в распоряжении диагностических методик в этот период времени наибольшей информативностью и клинической «ценностью» будут обладать те, которые позволят выявить нестабильность атеросклеротических бляшек до развития полной окклюзии коронарной артерии и необратимого некроза кардиомиоцитов.

Особенно важное значение это приобретает в тех случаях, когда, с одной стороны, имеет место стертая клиническая картина заболевания (пожилой возраст, сахарный диабет, лица с тяжелой сопутствующей патологией, поражениями центральной и периферической нервной системы и др.), а с другой - неинформативные данные ЭКГ (отсутствие изменений на ЭКГ, замедленная или нетипичная динамика на ЭКГ в первые часы дебюта ОКС, предшествующие рубцовые изменения, полная блокада левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляция и др.). Современная диагностика позволяет выявлять лишь маркеры некроза миокарда (тропонин Т, тропонин I, MB - креатинфосфокиназа, миоглобин) и неинформативна при диагностике ОКС до стадии развития необратимых изменений в сердечной мышце [159,188,207,208]. Визуализационные методики в настоящее время не способны достоверно выявить нестабильную атеросклеротическую бляшку и очаг некроза в миокарде[147].

При остро возникающей ишемии миокарда дезорганизация компонентов соединительной ткани в коронарных сосудах происходит раньше, чем наступает необратимое повреждение миокардиальных клеток. В кровоток поступают фрагменты разрушенной нестабильной атеросклеротической бляшки, что сопровождается повышением уровня коллагена и гиалуроновой кислоты в крови и выработкой специфических аутоантител. В связи с этим можно предположить, что уровень антител к коллагену и гиалуроновой кислоте будет тем выше, чем длительнее и тяжелее ишемический эпизод. Процессы стабилизация атеросклеротической бляшки, уменьшение воспалительной реакции миокарде будут сопровождаться снижением антигенной стимуляции, уменьшением продукции антител к коллагену и гиалуроновой кислоте и являться предикторами более благоприятного течения заболевания.

Учитывая то, что при острых формах ИБС имеет место высвобождение компонентов соединительной ткани (коллагена и гиалуроновой кислоты), обладающих антигенными свойствами, а также нарушается целостность гистогематических барьеров, можно предположить, что на указанные компоненты соединительной ткани при ОКС будут вырабатываться специфические антитела, содержание которых в периферической крови будет коррелировать с тяжестью течения ОКС.

Целью настоящего исследования является совершенствование лабораторной диагностики обострений ИБС, прогнозирование течения ОКС путем оценки уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови больных.

Задачи исследования:

1.Проведение клинического, инструментального и лабораторного обследования больных ИБС и контрольной группы для верификации диагноза и оценки клинической формы ИБС.

2.Отработка методики определения антител к коллагену и гиалуроновой кислоте с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

3.Определение уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови у больных с обострением ИБС и у лиц из контрольных групп с ХИБС и без клинических признаков ИБС.

4.Сравнительный анализ исходного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с ОКС, ХИБС, в контрольной группе лиц без ИБС и исследование динамики содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте у больных с обострением ИБС.

5.Оценка содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в зависимости от клинической формы и ЭКГ-варианта ОКС (ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ), а также о наличия осложнений ИМ.

6.Оценка особенностей динамики содержания уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при осложнениях инфаркта миокарда.

7.Анализ связи между содержанием антител к коллагену и гиалуроновой кислоте и общепринятыми клиническими и лабораторными признаками ОКС.

Научная новизна исследования:

Впервые у больных с различными формами ИБС исследован уровень антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови с помощью ТИФА. Впервые установлено, что обострения ИБС сопровождаются нарастанием уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови, который достоверно повышается по сравнению с контрольными группами больных. Впервые определено, что степень повышения уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте коррелирует с тяжестью течения ОКС. Впервые выявлено, что высокий функциональный класс НС сопровождается достоверным повышением уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в крови по сравнению с контрольными группами. Установлено, что развитие таких осложнений ИМ, как тромбэндокардит, ранняя постинфарктная стенокардия и постинфарктный синдром сопровождается более стойким повышением уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в крови.

Практическая значимость работы.

Метод иммунологической диагностики обострений ишемической болезни сердца, основанный на определении антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови больных с различными формами ОКС, обладает высокой чувствительностью и может быть использован в качестве объективного лабораторного критерия диагностики различных клинических форм и электрокардиографических вариантов ОКС. Специфичность теста достоверно повышается при параллельном определении антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови. Оценка иммунного ответа на коллаген и гиалуроновую кислоту позволяет не только выявлять иммунологические сдвиги при ОКС, но и косвенно судить о тяжести течения обострений ишемической болезни сердца. Использование разработанного метода в клинической практике позволяет проводить раннюю диагностику обострений ИБС, правильно оценивать тяжесть состояния больного, определять лечебно-диагностическую тактику и контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Основное положение, выносимое на защиту:

В сыворотке крови больных с обострениями ишемической болезни сердца происходит повышение содержания антител к коллагену и гиалуроновой кислоте, коррелирующее с тяжестью поражения миокарда, что может быть использовано в лабораторной диагностике различных форм ОКС и прогнозировании их течения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 4 - в местной печати и 3 - в центральной.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на:

• 62-й и 63-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2004, 2005 г.г.)

• VI международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004 год)

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004 год)

• IX региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2004 год)

• VI терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005 год)

• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005 год)

• IV съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения» (Сочи, 2005 год)

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются при обследовании больных ИБС в МУЗ клинических больницах № 4 и №7 города Волгограда.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы и второй — собственных исследований, которую составляют следующие главы:

ВЫВОДЫ

1.У больных с обострением ИБС уровень антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови достоверно превышает аналогичный показатель у больных с ХИБС и у лиц без признаков ИБС. При этом показатели содержания антител к гиалуроновой кислоте в группах больных с ХИБС и пациентов без ИБС практически не различаются.

2.Нарастание антител к коллагену и гиалуроновой кислоте увеличивается соответственно тяжести течения обострений ИБС (ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ—ЮКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ; HC->non-Q-HM—>Q-HM). Наиболее существенное повышение отмечается при ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ и ИМ с зубцом Q.

3.При нестабильной стенокардии уровень антител к гиалуроновой кислоте достоверно превышает аналогичный показатель в группе ХИБС и у пациентов без признаков ИБС, в отношении антител к коллагену различия между группами НС и ХИБС недостоверны, но при выделении наиболее тяжелых форм нестабильной стенокардии (III функциональный класс по E.Braunwald) различия между группами становятся достоверными.

4. Частота обнаружения повышенного уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при обострениях ИБС достоверно превышает аналогичный показатель в группе больных с ХИБС и без ИБС: в группе больных с ОКС повышенный уровень антител к коллагену выявлен в 70,8%, к гиалуроновой кислоте - в 73,9% случаев против соответственно 20,9% и 25,8% в общей группе контрольных лиц. Параллельное определение обоих показателей увеличивает специфичность диагностики острых коронарных синдромов.

5.Уровень антител к коллагену и гиалуроновой кислоте достоверно коррелирует с клиническими проявлениями и основными лабораторными признаками заболевания, такими как выраженность болевого синдрома, степень острой левожелудочковой недостаточности при посткплении по классификации Killip, активностью креатинфосфокиназы и уровнем С-реактивного белка.

6. Наличие осложнений инфаркта миокарда сопровождается более выраженным повышением уровней антител к коллагену и гиалуроновой кислоте, при этом наиболее высокие уровни антител к коллагену зафиксированы при осложнениях, патогенетически связанных с развитием острой сердечной недостаточности, а к гиалуроновой кислоте - при осложнениях, связанных с развитием острой сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма и проводимости.

7. В динамике заболевания достоверное снижение уровней антител к коллагену зафиксировано только при Q-ИМ, а к гиалуроновой кислоте - при Q-ИМ и нестабильной стенокардии, однако, при инфаркте миокарда снижение уровня антител в динамике не достигает показателей, характерных для больных с ХИБС.

8.Наличие таких осложнений, как эпистенокардитический перикардит, ранняя постинфарктная стенокардия, тромбэндокардит, постинфарктный синдром сопровождается более стойким повышением уровня антител к коллагену в крови. Достоверное снижение антител к гиалуроновой кислоте происходит только при эпистенокардитическом перикардите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Диагностику обострений ИБС целесообразно проводить с учетом уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотке крови. Определение может быть выполнено с помощью иммуноферментного анализа по разработанной методике. За нормальные значения уровня антител к коллагену следует принимать показатели, не превышающие 2,04 ед.оп.пл., к гиалуроновой кислоте — 1,99 ед.оп.пл.

2.Нарастание уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте характерно для обострений ишемической болезни сердца. Оно может рассматриваться как свидетельство нестабильности атеросклеротической бляшки, а также как маркер повреждения соединительнотканных структур миокардиального матрикса и сарколеммы кардиомиоцитов.

3.Выраженное повышение уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте при поступлении характерно для тяжелых осложнений ИМ и является прогностически неблагоприятным признаком.

4.Сохранение повышенного уровня антител к коллагену характерно для таких осложнений ИМ, как эпистенокардитический перикардит, ранняя постинфарктная стенокардия, тромбэндокардит и постинфарктный синдром; антитела к гиалуроновой кислоте остаются повышенными при ранней постинфарктной стенокардии, тромбэндокардите и постинфарктном синдроме.