Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения нейроциркуляторной дистонии у больных с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

Демидова Лидия Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.04 «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-7 0КТ 2015

Астрахань 2015

005563009

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Панова Тамара Николаевна

Официальные оппоненты:

Бабаева Аида Руфатовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, заведующая кафедрой;

Шварц Юрий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Минздрава России, кафедра факультетской терапии лечебного факультета, заведующий кафедрой;

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» октября 2015 года в_часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских жиссертаций Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте agma.astranet.ru АГМА.

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинский наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается неуклонный и повсеместный рост заболеваемости нейро-циркуляторной дистонией (НЦЦ), что обусловлено нарастанием темпов социальных, экономических, технологических и даже климатических изменений, и требует от человека все возрастающей адекватной адаптации к условиям жизнедеятельности. НЦЦ - хроническая патология, относящаяся к группе функционально - структурных заболеваний, с многочисленными клиническими проявлениями, среди которых наиболее стойкими и частыми являются сердечно - сосудистые, респираторные и вегетативные расстройства, астенизация, плохая переносимость стрессовых ситуаций и физических нагрузок (Маколкин В.И., Гембицкий Е.В., 2003г.). По данным исследований Маколкина В.И., Латфуллина И.А. (2008г.) НЦЦ выявляют у 32-50% населения России. НЦЦ имеет высокий удельный вес среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у лиц молодого и среднего возраста. При среднетяжёлом и тяжёлом течении трудоспособность больных НЦЦ резко снижается в наиболее активный период жизни, что отрицательно отражается на её качестве. НЦЦ является интегральным фактором риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), включающих артериальную ги-пертензию (АГ), нарушение толерантности к углеводам, дисли-пидемию, гиперинсулинемию, особенно у молодых лиц из семей с отягощенным анамнезом по ишемической болезни сердца (ИБС) (Отева Э.А., 2000г., Розанов В.Б., 2007г.) Актуальность изучения проблемы исходов НЦЦ продиктована недостаточной эффективностью всех видов лечения и восстановления этой категории больных.

Из медицинской литературы известно, что у больных НЦЦ часто встречаются признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Последняя является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью и ростом этой патологии среди населения, особенно среди лиц молодого и трудоспособного возраста (Земцовский Э.В., 2010, 2012, 2013). Проявления ДСТ в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов с НЦЦ, способствуют

формированию соматической патологии, в первую очередь, ССС, с риском развития жизнеугрожающих осложнений (Нечаева Г.И и соавт., 2011; Ягода A.B. и соавт., 2010, 2011; Khoda-sevich L.S. et al., 2012)

В то же время НЦД является облигатным признаком ДСТ, протекая при этом с более выраженными субъективными и объективными проявлениями, и имеет свои особенности по сравнению с пациентами без признаков дисплазии.

Данные о распространённости ДСТ разноречивы — выяв-ляемость отдельных её проявлений в популяции варьирует от 8,5% до 85,4%, что обусловлено различными классификационными и диагностическими подходами. В литературе встречаются разрозненные сообщения, посвященные ассоциации НЦД с основными ССЗ - гипертонической болезнью (ГБ) и ИБС, а у больных НЦД с признаками ДСТ такие сообщения крайне малочисленны. Согласно данным литературы, у лиц с полиорганными проявлениями ДСТ обнаружена высокая частота АГ, достигающая 23-35,6 % (Ларина Г.И., 2005г., Нечаева Г.И.. 2007г.), однако вопрос о причинах ее возникновения изучен недостаточно. Врожденная ДСТ лежит в основе многих структурных и формообразующих изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые нарушения функций. В литературе имеется мало данных об органных проявлениях ДСТ, сопровождающихся АГ.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют как о широкой распространенности НЦД, так и о нерешенности проблемы патогенетической роли ДСТ в ее развитии. Малочисленны и противоречивы данные о частоте встречаемости и возможности прогнозирования риска развития при этом сочетании основных ассоциированных ССЗ - ГБ и ИБС, что делает актуальным проведение настоящего исследования. Медицинская и социальная значимость этой проблемы не вызывает сомнения.

Перечисленные выше нерешённые проблемы позволяют считать тему диссертации весьма актуальной и требующей дальнейшего изучения, учитывая ее не только теоретическое, но и большое практическое значение для прогнозирования и разработки эффективных методов профилактики основных ССЗ, ассоциированных с НЦД на фоне ДСТ.

Цель исследования

Разработать алгоритм прогнозирования риска развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у больных нейроциркуляторной дистонией, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости основных клинических синдромов нейроциркуляторной дистонии у больных, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани при различных исходах заболевания

2. Изучить частоту и структуру костно-суставных, кож-но-мышечных, сердечно-сосудистых и глазных признаков ди-зэмбриогенеза в зависимости от исходов нейроциркуляторной дистонии.

3. Исследовать наличие и уровень антител к коллагенам

II и III типа у больных с различными исходами нейроциркуляторной дистонии, протекающей на фоне дисплазии соединительной ткани.

4. Изучить возможную ассоциацию между уровнем антител к коллагенам II и III типов и фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани у больных с различными исходами нейроциркуляторной дистонии.

5. Разработать алгоритм прогнозирования развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у больных нейроциркуляторной дистонией, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна

Установлена частота встречаемости и структура костно-суставных, кожных, мышечных, сердечно-сосудистых и глазных признаков дизэмбриогенеза у больных с различными исходами нейроциркуляторной дистонии.

Изучено содержание и уровень антител к коллагенам II и

III типа и доказано их прогностическое значение у больных с различными исходами нейроциркуляторной дистонии, имеюших признаки дисплазии соединительной ткани.

Впервые разработан алгоритм прогнозирования развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у

больных нейроциркуляторной дистонией, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют оценить потенциальный индивидуальный риск развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у больных нейроциркуляторной дистонией, протекающей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Выявление лиц с высоким риском развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца поможет своевременно и дифференцированно проводить лечебно-профилактические мероприятия с учетом состояния конкретного больного.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На развитие сердечно-сосудистых заболеваний у больных нейроциркуляторной дистонией, протекающей на фоне дисплазии соединительной ткани, влияет количество синдромов дистонии и признаков дисплазии.

2. Больные НЦЦ, протекающей с признаками дисплазии соединительной ткани, имеют высокий риск перехода заболевания в гипертоническую болезнь или ишемическую болезнь сердца. В качестве дополнительного лабораторного критерия такого риска можно рекомендовать определение наличия и уровня антител к коллагенам II и III типа в сыворотке крови больных НЦЦ.

3. Используя разработанный алгоритм, включающий количество синдромов НЦЦ и костно-суставных признаков дизэм-бриогенеза, уровень антител к коллагенам П и III типа, можно прогнозировать вероятность развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у больных нейроциркуляторной дистонией, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани.

Личный вклад автора

Диссертантом лично составлен обзор литературы, представляющий современные данные о нейроциркуляторной дистонии и дисплазии соединительной ткани, их взаимодействии и роли в развитии ассоциированных гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Автор самостоятельно провела

сбор и анализ жалоб обследуемых, анамнестических данных, выполнила фенотипическое обследование, анализ электрокардиограммы (ЭКГ) в 12-ти отведениях, результатов холтеровско-го мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ) и суточного мониториро-вания артериального давления (СМАД), определение антител к коллагенам. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором лично проведён анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинической службы, терапевтического и кардиологического отделений Негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (НУЗ «МСЧ»).

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, клинических ординаторов, аспирантов, включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Астраханскоий государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на:

1) Итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города Астрахань и Астраханской области. Астрахань, 2010, 2012, 2013, 2014 гг.

2) Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011», г. Астрахань 2011г.

3) VI Национальном конгрессе терапевтов. — г.

- Москва, 2011,

4) 2-ом образовательном форуме «Российские дни сердца» г. С.-Петербург, 2014г.

5) Межрегиональной конференция «Кардиология и кардиохирургия» г. Астрахань, 2014г.

6) X, XI Всероссийских конгрессах по артериальной гипертонии (Москва, 2014г, Кемерово 2015г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых по перечню ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 190 источников, из которых 106 отечественных и 84 иностранных. Работа изложена на 141 странице компьютерного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 3 схемами, 3 клиническими наблюдениями и 9 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в соответствии с планом научных исследований университета. Номер государственной регистрации 01201064384.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе НУЗ «МСЧ» г. Астрахань в условиях клинико-диагностической поликлиники, кардиологического и терапевтического отделений стационара за период с 2008 по 2013гг.

Критерии включения в исследование: НЦЦ на момент исследования или в анамнезе, возраст от 18 до 60 лет.

Критерии исключения: наличие онкопатологии, заболеваний системы крови, аутоиммунных заболеваний, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, инфекционных болезней, хронических и острых воспалительных процессов любой локализации, инфаркта миокарда на момент исследования, дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло и т.д.), возраст моложе 18 и старше 60 лет

Отбор и ретроспективный анализ медицинской документации 1632 больных с основными ССЗ: НЦЦ, ИБС, гипертонической болезнью (ГБ) проведен за период с 2001 по 2013гг. среди работников Астраханского газодобывающего предприятия и их родственников.

Из них отобраны для исследования в основную группу 501 больной с диагнозом НЦД на момент исследования или в анамнезе и 319 пациентов, имевших НЦД в анамнезе без ССЗ и НЦД на момент исследования, составившие группу сравнения.

Все больные основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от диагноза на момент исследования:

1 подгруппа - больных с НЦД (96 человек);

2 подгруппа - больных с ГБ (226 человек),

3 подгруппа - больных с ИБС (179 человек).

Критерии включения в подгруппу исследования пациентов с ГБ:

- наличие НЦД в анамнезе,

- верифицированная ГБ по данным амбулаторной карты.

Критерии включения в подгруппу исследования пациентов с ИБС:

- наличие НЦД в анамнезе;

- верифицированная ИБС, которая подтверждалась наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда или типичной клиникой ИБС, в совокупности хотя бы с одним из следующих признаков: положительным результатом стресс-тестов, эпизодами ишемии миокарда, зарегистрированными при мониториро-вании ЭКГ, нарушением локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии.

Больные обеих групп были обследованы на наличие фе-нотипических признаков недифференцированной ДСТ. Таких пациентов было выявлено 218 человек в основной группе и 319 человек в группе сравнения. 179 больных основной группы и 54 из группы сравнения были обследованы на наличие антител к коллагену II и III типа методом ИФА. Контрольную группу на наличие антител к коллагену II и III типа составили 52 здоровых донора, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

На каждого больного заполнялась анкета, в которую вошли: пол, возраст, время установления диагноза НЦД и время смены диагноза на другие ССЗ, клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, лечение. Обследование лиц с фенотипическими признаками ДСТ включало также последовательную оценку всех диспластических проявлений. Все больные подписывали

информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Этическим комитетом АГМА №5 от 20.05.2014г.

Электрокардиография (ЭКГ) проводилась на шестика-нальном электрокардиографе SCHILLER CARDIOVIT АТ-1, Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) - на аппарате Astrocard-Holtersystems-2F в течение 24 часов, эхокардиоскопия (ЭхоКС) - на аппарате "Toshiba Xario", велоэргометрия (ВЭМ) -на компьютеризированной системе CASE фирмы GENERAL ELEKTRIK.

Наличие антител определяли с помощью тест-системы для определения антител человека к коллагенам II и III типа методом ИФА (фирма «ИМТЕК» г. Москва.). Уровень AT определялся в единицах оптической плотности (ЕОП) и в зависимости от показателей был обозначен как «низкий» (1-1,5 ЕОП), «средний» (1,6-2,0 ЕОП), «высокий» (2,1-2,5 ЕОП) и «очень высокий» (более 2,6 ЕОП). Менее 1,0 ЕОП расценивалось как отсутствие антител к коллагенам II и III типа.

Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах использовался пакет программ Statistika 7,0 (Statsoft). Проводилось исследование нормальности распределения признаков в группах по методу Шапиро-Уилка. Учитывая отличное от нормального распределение признаков в группе, использовались непараметрические методы описания (Me [LQ; UQ]), сравнения (тест Манн-Уитна), установления связи (тест Спирмана) данных. Для оценки вида зависимости одного показателя от других использовался линейный регрессионный анализ с применением прямой пошаговой процедуры (forward stepwise). Сравнение достоверности распределения признаков в группах проводилось с помощью критерия % . Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Для достижения поставленной цели мы изучили частоту встречаемости основных синдромов НЦД, частоту встречаемости и структуру основных признаков ДСТ, наличие и активность антител к коллагенам II и III типа у больных с различными исходами НЦД. Проведенное исследование показало широкую

распространенность НЦД: она встречалась у 16% лиц в возрасте 18-58 лет. Было установлено, что из 1632 лиц с НЦД на момент исследования или в анамнезе у 14% она трансформировалась в ГБ, у 11 % - в ИБС, у 6% диагноз НЦД сохранился, у 69% диагноз НЦД был снят.

Средний возраст мужчин с НЦД на момент обследования составил 30,6 лет, женщин- 32,8 года. По мере увеличения возраста отмечается смена диагноза на ГБ у 25% мужчин и у 20% женщин (средний возраст смены диагноза на ГБ составил 40,9 лет и 45,8 лет, соответственно) или ИБС у 21% мужчин и у 14% женщин (возраст смены диагноза на ИБС составил 49,9 лет и 54 года, соответственно). Средний возраст больных к моменту снятия диагноза НЦД (группа сравнения) составил 32,4 года у мужчин и 36,6 года у женщин. Среди мужчин данной группы признаки НЦД переставали регистрироваться в 2/3 случаев в возрасте 30-40 лет, примерно у половины женщин признаки НЦД переставали регистрироваться в возрасте до 30 лет, у другой половины - в возрасте от 30 до 40 лет. Однако последующий анализ показал, что такие изученные факторы, как пол, возраст, стаж НЦД на момент смены диагноза, антропометрические рос-то-весовые соотношения не имеют доказательной прогностической ценности.

Для клинической характеристики больных НЦД мы выбрали 5 синдромов: астенический, тахикардиальный, вегетативные кризы, кардиалгический, гипертонический. Несмотря на явно недостаточное число выделенных нами клинических синдромов НЦД для отражения всех возможных вариантов клинических проявлений этого заболевания, мы исходили из того, что среди больных НЦД каждого типа все-таки обнаруживаются преобладающие при нем группы с определенной общностью проявлений болезни и их патогенеза.

Оказалось, что большая часть мужчин (80,8%) и женщин (70,9%) основной группы с НЦД на момент исследования или в анамнезе имела два синдрома НЦД. Один синдром НЦД отмечен у 4,7% мужчин и 5,2% женщин, три синдрома НЦД - только у 14,% и 23,9% соответственно.

У больных группы сравнения отмечено обратное соотношение количества синдромов: один синдром отмечен у 61,2%

мужчин и 54,1% женщин, а два синдрома отмечены у 23,9% мужчин и 45,9% женщин. Более двух синдромов у больных с НЦД в анамнезе без сердечно-сосудистой патологии на момент исследования не было отмечено. В таблице 1 представлено количество клинических синдромов НЦД у больных основной и контрольной групп.

Таблица 1

Количество синдромов НЦД у больных основной и

контрольной групп

Количество синдромов Основная группа Группа с] равнения

мужчины женщины мужчины женщины

1 4,7% 5,2% 61,2% 54,1%

2 80,8% 70,9% 23,9% 45,9%

3 14,0% 23,9% 0 0

Частота встречаемости признаков ДСТ в нашем исследовании среди 1632 лиц с НЦД составила 33%, что значительно выше, чем в популяции в целом - 10% (Тимофеев Е.В., 2011г.). (Рис.1).

Рисунок 1. Частота встречаемости признаков ДСТ (%)

Из 226 больных с ГБ, имевших НЦД в анамнезе, нами было выявлено 26% лиц с признаками ДСТ, из 179 больных с ИБС - 39%, из 96 больных, имевших НЦД на момент обследования, - 56%. Частота встречаемости артериальной гипертензии у наших больных совпадает с литературными данными (2335,6%) (Отева Э.А. 2000г., Маколкин В.И. 2003г.). В то же время, как показано в работе Логинова C.B. и соавт. (2005г.), распространенность малых аномалий сердца у пациентов с ИБС также значительно превышает таковую в популяции (63,8%). Наиболее часто встречающимися малыми аномалиями сердца были погранично широкий корень аорты, дилатация ствола легочной артерии и пролапс МК. Поскольку НЦД является обли-гатным признаком ДСТ, становится понятной высокая частота трансформации НЦД в основной группе у наших больных в ИБС.

В группе сравнения обнаружено 28% лиц с признаками ДСТ. Основные признаки дисплазии соединительной ткани, достоверно чаще встречающиеся у больных НЦД относительно лиц группы сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные признаки дисплазии соединительной ткани,

достоверно чаще встречающиеся у больных НЦД

Система Наиболее часто встречающийся признак Частота встречаемости (%)

костно-мышечная сколиотическая деформация позвоночника, кифоз, кифосколиоз 50

суставная Легкая степень гипермобильности суставов 37,0

кожа атрофические юношеские стрии, не вызванные ожирением или беремешгостью 33,3

сердечнососудистая пролапс митрального клапана 68,5

пролапс трикуспидального клапана 62,9

Установлено, что частота встречаемости и количество признаков ДСТ достоверно выше у больных основной группы, чем в группе сравнения. И, если, по мнению Форстера О.В. и Шварца Ю.Г. (2003г.), «весьма важным для оценки степени ДСТ будет учет не только качества и локализации, но и общего количества аномалий («стигм»), то это положение должно быть справедливым и для прогноза развития ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний у больных НЦД с признаками ДСТ. В то же время, между группами больных с ГБ и ИБС отсутствуют достоверные различия в частоте встречаемости отдельных признаков ДСТ.

ДСТ, являясь преморбидным фоном, определяют предрасположенность к возникновению ассоциированных с ним заболеваний, своеобразие их течения и в определенной степени прогноз.

Генетически обусловленные нарушения фибриллогенеза при ДСТ приводят к пониженной устойчивости структурных компонентов соединительной ткани (СТ), к сдвигам гомеостаза и отрицательным воздействиям внешней среды с повышением продуктов распада СТ в биологических жидкостях. Выявленные специфические изменения биохимических показателей метаболизма СТ также используются в диагностике и определении прогноза ДСТ. Одним из многочисленных патогенетических механизмов развития ДСТ может являться ее разрушение посредством аутоимунных реакций.

Для оценки данного механизма у больных с различными исходами НЦД мы изучили у них содержание антител к коллагенам II и III типа в сыворотке крови (Рис.2). Нами выявлены антитела к коллагенам II и III типа у подавляющего большинства больных с ССЗ, имевших признаки ДСТ и НЦД в анамнезе: у 93,1% больных ГБ обнаружены антитела к коллагену II типа, у 96,6% - III типа;

у 98,7% больных ИБС обнаружены антитела к коллагену II тип, у 88,2% - III типа;

у всех больных с НЦД на момент обследования обнаружены антитела к коллагену II типа, у 96,2%, - 111 типа.

В то же время, между представленными нозологическими группами обнаружены различия в уровне антител.

Рисунок 2. Содержание антител к коллагенам II и III типа у пациентов основной группы (%)

Так, у больных ГБ определялись антитела к коллагену II типа только низкого (55,6%) и среднего уровня (44,4%), тогда, как к коллагену III типа - антитела высокого (30,0%) и очень высокого (38,3%) уровня.

У больных ИБС определялись антитела к коллагену II типа низкого уровня у 14,8% больных, среднего уровня - у 31,1% больных, высокого - у 54,1% больных; антитела к коллагену III типа были обнаружены также 88,2% больных ГБ, имеющих в анамнезе НЦД, причем, кроме антител низкого и среднего уровня, у большей части больных (68,3%) регистрировались антитела высокого (30,0%) и очень высокого (38,3%) уровня.

Однако сравнительный анализ уровня антител к коллагенам II и III типа у больных ГБ и ИБС, имевших признаки ДСТ, с наличием НЦД в анамнезе, не обнаружил достоверных различий в уровне антител к коллагенам. У подавляющего большинства больных группы сравнения антитела к коллагену II и III типа отсутствовали. Только у 3% больных определялись антите-

ла к коллагену II типа низкого уровня активности, у 6% больных - антитела к коллагену III типа также низкого уровня.

Таким образом, практически отсутствие антител к коллагенам И и III типа у лиц с НЦД в анамнезе и признаками ДСТ, у которых в последующем диагноз ССЗ был снят, и наличие антител к коллагенам И и III типа различного уровня у большинства больных ГБ и ИБС, ассоциированных с НЦД и ДСТ, требует дальнейшего анализа полученных данных для уточнения их прогностического значения в отношении исходов НЦД у больных с признаками ДСТ. Изучение частоты выявления феноти-пических признаков ДСТ у больных ССЗ с антителами к коллагенам II и III типа показало отсутствие взаимосвязи между характером поражений той или иной изученной нами системы и уровнем антител. Однако, анализируя частоту встречаемости отдельных признаков поражения этих систем, мы отметили, что более высокому уровню антител соответствует большее количество признаков ДСТ.

Для оценки степени влияния (определения независимых факторов прогноза) изученных параметров на развитие ГБ и ИБС у больных НЦД с признаками ДСТ был проведен корреляционный и регрессионный анализ частоты встречаемости различных синдромов НЦД, количества и структуры признаков ДСТ, наличия и уровня антител к коллагенам II и III типа. С помощью корреляционного анализа нами выявлена прямая корреляционная связь между риском ССЗ и симптомокоплексами общНЦД (г=+0,5547, р<0,05), общДСТ (г=0,6805, р<0,05), об-щКожа (г= +0,5363, р<0,05).

Для определения степени вклада вышеуказанных сим-птомокомплексов в формирование ССЗ с ними был проведен регрессионный анализ (где независимым показателем был риск ГБ или ИБС, зависимыми - общНЦД, общДСТ, общКожа). Получены следующие данные: для общ НЦД Beta = 0,180399, р<0,05; для общДСТ Beta = 0,175484, р<0,05; для общКожа Beta = 0,069985, р>0,05. Следовательно, при прогнозировании риска должны учитываться показатели общНЦД и общДСТ, при этом высокие риски развития в будущем кардиальной патологии будут при сочетании 3 и более симптомов из указанных симпто-мокомплексов, или сочетании 2 симптомов из обоих симптомо-

комплексов (риск > 50%). Симптомокомплекс общКожа имеет вспомогательный характер в расчете рисков ССЗ, поэтому мы его с этой целью не использовали. Чтобы оценить риски развития ГБ и ИБС от уровня антител к коллагенам - АТ2 и АТЗ, мы воспользовались методом регрессионного анализа. В качестве зависимой переменной модель включала показатель, отражающий основную сердечно-сосудистую нозологию, в качестве независимых - АТ2 и АТЗ. Величина Бета - коэффициентов позволяет сравнить вклады каждого предиктора в предсказание отклика. Установлено, что наибольший вклад в развитие сердечно - сосудистой патологии вносит предиктор АТЗ. Значение стандартизированного Бета - коэффициента для АТЗ: 0,643938, уровень его значимости: р<0,000001. Положительный знак коэффициента означает, что с нарастанием уровня АТЗ ухудшается прогноз в отношении ССЗ (от НЦД к ИБС). Несколько меньший вклад - у предиктора АТ2. Значение Бета - коэффициента для АТ2: 0,170443, уровень его значимости: р=0,002370. Знак коэффициента положительный, что также означает, что с нарастанием уровня АТЗ ухудшается прогноз в отношении ССЗ.

Построенное уравнение регрессии имеет вид: Риск сердечно-сосудистой патологии у пациентов НЦД с синдромом ДСТ = 0,326483 + 0,643938 х АТЗ + 0,170443 х АТ2, где 0,326483 - Бета-коэффициент; 0,170443 - значение Бета - коэффициента для АТ2; АТ2 - цифровое выражение полуколичественной оценки уровня антител к коллагену 2 типа;

0,643938 - значение стандартизированного Бета - коэффициента для АТЗ;

АТЗ - цифровое выражение полуколичественной оценки уровня антител к коллагену 3 типа

При значении коэффициента (К) от 0,6 до 1,59 прогнозируют минимальную вероятность развития ГБ и ИБС; при значении К от 1,6 до 2,59 - прогнозируют вероятность развития ГБ; при значении К>2,6 — прогнозируют вероятность развития ИБС. Таким образом, нам удалось построить достаточно простую и в то же время адекватную модель, позволяющую максимально точно прогнозировать исходы НЦЦ у больных с синдромом

ДСТ. Алгоритм прогнозирования риска развития ССЗ у больных НЦЦ и признаками ДСТ представлен схеме 1.

СХЕМА 1

Алгоритм прогнозирования риска развития сердечнососудистых заболеваний у больных НЦД с признаками ДСТ

Выводы

1. Выявленные в нашем исследовании высокая частота признаков ДСТ у больных НД и облигатность признаков НЦЦ при дисплазии указывают на необходимость поиска признаков дисплазии соединительной ткани у всех больных НЦЦ.

2. Наиболее частые признаки дисплазии соединительной ткани у больных НЦЦ - изменения со стороны сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и органа зрения. При исходе заболевания в гипертоническую болезнь или ишемическую болезнь сердца общее количество признаков дисплазии достоверно больше, чем у больных с НЦЦ в анамнезе без признаков сердечно-сосудистых заболеваний на момент обследования, независимо от вида этих признаков.

3. Частота обнаружения антител к коллагенам II и Ш типа у больных НЦЦ с дисплазией соединительной ткани на момент исследования или ее исходах в сердечно-сосудистые заболевания приближается к 100% в отличие от подавляющего большинства лиц группы сравнения, у которых антитела к коллагенам II и III типа отсутствовали. С нарастанием уровня антител к коллагенам II и III типа ухудшается прогноз в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, причем предсказательная ценность антител к коллагену III типа выше, чем к коллагену II типа.

4. Выявлены прямые и достаточные по силе корреляционные связи между риском развития ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний и общим количеством синдромов НЦЦ (г=+0,5547, р<0,05), между риском развития ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний и общим количеством костно-суставных признаков дизэмбриогенеза (г=0,6805, р<0,05).

5. Алгоритм, созданный на основе многофакторного регрессионного анализа и включающий ряд факторов: частоту встречаемости различных синдромов НЦД, количество костно-суставных признаков дисплазии соединительной ткани, наличие и уровень антител к коллагенам II и III типа, позволяет оценить потенциальный индивидуальный риск развития ассоциированных с НЦЦ гипертонической или ишемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани у больных НЦЦ и облигатность признаков НЦЦ при дисплазии соединительной ткани указывают врачу на необходимость поиска признаков дисплазии соединительной ткани у всех больных НЦЦ.

2. При прогнозировании риска развития гипертонической болезни или ишемической болезни сердца у больных с НЦЦ в анамнезе или на момент обследования, которые имеют признаки ДСТ, врачу рекомендуется учитывать общее количество синдромов НЦЦ и общее количество признаков поражения опорно-двигательного аппарата. При этом высокие риски развития в будущем сердечно-сосудистой патологии (риск > 50%) будут при наличии 3-х и более синдромов или признаков из указанных симптомокомплексов, или сочетании не менее 2 синдромов и признаков из каждого симптомокомплекса.

3. При выявлении высокого риска развития кардиальной патологии рекомендуется определение в сыворотке крови больных антител к коллагенам II и III типа и их уровня.

4. Рекомендуется рассчитать индивидуальный потенциальный риск развития гипертонической или ишемической болезни сердца, используя предложенный алгоритм, включающий общее количество синдромов НЦЦ и признаков поражения опорно-двигательного аппарата, наличие и уровень антител к коллагенам II и Ш типа.

5. При расчете рисков развития кардиальной патологии рекомендуется пользоваться следующей формулой:

Риск сердечно-сосудистой патологии у пациентов НЦЦ с синдромом ДСТ = 0,326483 + 0,643938 х АТЗ + 0,170443 х АТ2, где АТ2 и АТЗ - цифровое выражение полуколичественной оценки уровня антител к коллагенам II и III типа. При значении коэффициента от 0 до 0,59 - предлагается динамическое наблюдение за пациентом. При значении от 0,6 до 1,59 - у пациента сохраняется НЦЦ, в связи, с чем необходимо проведение лечения, устраняющего дисбаланс вегетативной нервной системы. При значении от 1,6 до 2,59 - дополнительно проводится профилактика артериальной гипертензии, при значении коэффициента выше 2,6 - профилактика ИБС.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

1. Демидова, JI.A. Признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, имевших нейроциркуляторную дистонию в анамнезе / Демидова JI.A., Демидов A.A., Кушала-кова О.Г. // Современные проблемы науки и образования. -2013. - №1, http://www.science-education.ru/107-8305

2. Демидова, JI.A. Гипертоническая болезнь как исход нейро-циркуляторной дистонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Демидова JI.A., Панова Т.Н., Демидов A.A. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: http://www.scien.e-education.rU/l 17-13558

3. Демидова, JI.A. Ишемическая болезнь сердца как исход ней-роциркуляторной дистонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Демидова JI.A., Панова Т.Н., Демидов A.A. // Астраханский медицинский журнал - 2014. -№3.-С. 31-38

Список остальных работ по теме диссертации

4. Демидова JI.A. Ретроспективный анализ клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии / Демидова JI.A., Курьянова JI.B., Маслова Н.В.// Труды Астраханской Государственной медицинской академии. —Астрахань, 2010. -Т.41 (LXV). — С. 107-108

5. Демидова JI.A. Анализ клинических проявлений и исходов нейроциркуляторной дистонии за десятилетний период наблюдения / Демидова Л.А., Курьянова Л.В., Маслова Н.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011» . -Астрахань, 2011.-С. 175-179

- 6. Демидова, Л.А. Вариабельность клинических синдромов нейроциркуляторной дистонии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от тендерных особенностей / Демидова Л.А., Демидов A.A., Курьянова Л.В. // VI Национальный конгресс терапевтов. — 2011. - С. 66-67

7. Демидова, Л.А. Анализ тендерных особенностей больных нейроциркуляторной дистонией / Демидова Л.А., Маслова Н.В.,

Демидов A.A. // VI Национальный конгресс терапевтов - 2011 -С. 137-138

8. Демидова, JI.A. Клинические проявления нейроциркулятор-ной дистонии за десятилетний период наблюдения / Демидова JI.A. // Профессия - врач. - 2012. - №2. - С. 20-23

9. Демидова, JI.A. Исходы нейроциркуляторной дистонии / Демидова JI.A., Кузьмина А.Е., Кушалакова О.Г. // Молодой ученый. - 2013. - №2(49). - С.434-436

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АТ2 антитела к коллагену 2-го типа

АТЗ антитела к коллагену 3-го типа

ГБ гипертоническая болезнь

ДСТ дисплазия соединительной ткани

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИФА иммуноферментный анализ

КДО ЛЖ конечный диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ конечный систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ левый желудочек

MAC малые аномалии сердца

МК митральный клапан

НЦД нейроциркуляторная дистония

ПМК пролапс митрального клапана

ПТК пролапс трикуспидального клапана

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СТ соединительная ткань

ТК трикуспидальный клапан

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ФВ фракция выброса

ХМ-ЭКГ холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКс эхокардиоскопия

Демидова Лидия Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.04 «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.08.2015. Заказ № 123 . Тираж 100 экз. Типография «Молния» 414000, г. Астрахань, проезд Н. Островского, 8