Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Антиоксидантная терапия при тяжелой сочетанной травме

На правах рукописи

485Т»»4

/

КАПИТОНОВ Владимир Михайлович

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н 1 АВГ 2011

Москва-2011

4851994

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Остапченко Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук,

Буров Николай Евгеньевич Карпун Николай Александрович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава

Защита состоится о ссиТЬеы12011 г. в /т ~ часов на заседании диссертационного совета Д 001.0^1.01 при НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Автореферат диссертации разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Решетник В.И.

Актуальность проблемы

Фундаментальные исследования патогенеза критических, терминальных и постреанимационных состояний, механизмов умирания и восстановления жизни являются одной из важнейших проблем современной реаниматологии (Мороз В.В., 2005). В настоящее время травмы наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации. В России в возрасте до 35 лет у женщин и до 45 лет у мужчин травматические повреждения являются главной причиной смерти. Большой вклад в эту статистику вносят тяжелые сочетанные травмы (ТСТ). Пациенты с такими травмами составляют 8-14% всех стационарных больных и дают более 60% всех летальных исходов (Гуманенко Е.К., 1997; Остапченко Д.А., 2005).

Известно, что длительная ишемия тканей с их последующей реперфузией является важнейшим фактором развития эндотоксикоза (Золотокрылина Е. С., 1996). Из клинической практики известно, что увеличение доставки кислорода и восстановление микроциркуляции зачастую не приводит к стабилизации состояния пациента и его выздоровлению, а наоборот, ухудшает его состояние с развитием эндотоксикоза и прогрессированием полиорганной недостаточности. Это можно объяснить действием кислорода на поврежденные клетки органов и тканей (Голубев A.M. с соавтр., 2006; Муравьева М.И., 2009). Их гибель реализуется посредством образования свободных радикалов и активации ПОЛ (Рябов Г.А. с соавт., 2002). Важным фактором образования кислородных радикалов является системная воспалительная реакция (СВР) (Молчанова J1.B., 2005). Для предотвращения катализирующего влияния металлов переменной валентности на процессы ПОЛ существует система удаления ионов металлов из гидрофобной фазы мембран с помощью хелатирующих соединений — органических кислот, гистидина и т.д. Основной внеклеточной антиокислительной системой (АОС) является комплекс металлосодержащих белков (церулоплазмин, трансферрин, лактоферрин), защитное действие которых основано на окислении ионов Fe2+ до Fe3+ (Cuzzocrea S. et al., 2001). Система ПОЛ-АОС сбалансирована и работает по принципу «обратной связи». В этой связи многие исследователи подчеркивают важность окислительного стресса у больных на ранних стадиях критических состояний, которые сопровождаются относительным истощением АОС.

J. М. De la Vega с соавт. выявили, что степень истощения АОС зависит от тяжести травмы, выраженности СВР или сепсиса. J. М. Alonso de Vega с соавт. представили экспериментальные и клинические доказательства того, что у больных в критических состояниях развивается тяжелый окислительный стресс и дисбаланс окислительно-восстановительных процессов в клетке, которые играют важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности. Большинство исследователей отмечают, что дополнительное назначение больших доз витаминов с антиоксидантными свойствами снижает риск развития оксидативного стресса (Lamy S. et al.,

з

2002). Однако не все исследователи отмечают влияние антиоксидантной терапии на клиническую картину (Crimi Б. et al., 2004). В . литературе отсутствуют данные о критериях начала, дозах и сроках проведения антиоксидантной терапии (Немцова Е.Р. с соавт., 2006, Giladi A., et al., 2008). Нет также критериев оценки эффективности проводимой антиоксиданотной терапии. В последнее время растет интерес к белковым препаратам, антиокислительная активность которых реализуется посредством связывания Fe+2 и значительно превышает традиционно применяемые антиоксиданты.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов.

Задачи исследования

1. Изучить выраженность изменений окислительно-восстановительных реакций при тяжелой сочетанной травме.

2. Выявить взаимосвязь активации перекисного окисления липидов, нарушений антиоксидантной системы и тяжести состояния больных.

3. Определить динамику уровня цитокинов, состояния клеточного иммунитета и гормонального статуса.

4. Разработать эффективные способы коррекции нарушений перекисно-антиперекисной системы.

5. Оценить влияние лактоферрина на динамику содержания продуктов перекисного окисления липидов, уровня цитокинов, состояния клеточного звена иммунитета, гормонального статуса и результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное исследование перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, уровня цитокинов, состояния клеточного иммунитета, уровня гормонов, в том числе половых стероидов, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые показано влияние лактоферрина на состояние перекисно-антиперекисной системы, уровень цитокинов и проявления системной воспалительной реакции, состояния клеточного звена иммунитета и гормонального статуса и на результаты лечения у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Практическая значимость исследования

Внедрен в практику способ коррекции перекисно-антиперекисных нарушений лактоферрином, который привел к снижению образования продуктов перекисного окисления липидов, восстановлению активности системы антиоксидантной защиты, улучшению состояния клеточного звена

иммунитета, а также - к нормализации уровня цитокинов и гормонального статуса.

Доказана эффективность внутривенного применения лактоферрина, снижающего продолжительность респираторной терапии и лечения в отделении реанимации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты выполненной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 20 г. Москвы и используются в учебном процессе в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском Институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.

Апробация работы

Результаты исследования по материалам диссертации доложены на:

Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии», 25-26 ноября 2008 года, Москва;

XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство, 6-10 апреля 2009 года, Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с тяжелой сочетанной травмой наблюдаются нарастание перекисного окисления липидов и истощение антиоксидантной системы. Выраженность изменений находится в тесной взаимосвязи с тяжестью состояния и отличается у выживших и умерших больных.

2. Специфическое воздействие лактоферрина нормализует состояние перекисно-антиперекисной системы, уменьшая содержание продуктов перекисного окисления и увеличивая потенциал антиоксидантной системы, и улучшает результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

3. Применение лактоферрина у больных с тяжелой сочетанной травмой нормализует динамику уровня цитокинов, состояния клеточного звена иммунитета, уровня гипофизарных гормонов, глюкокортикоидов и половых стероидов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена ira 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы;

содержит 26 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 173 источников, из которых 72 отечественных и 101 зарубежных работ.

Материал и методы исследования Характеристика клинических наблюдений

В исследование включены 75 человек с ТСТ, 59 мужчин и 16 женщин, в возрасте 32,7±11,2 (18-55) лет и кровопотерей 28,3±2,8 (14-57) мл/кг (Табл. 1)-

Таблица 1

Структура тяжелой еочстаниой травмы_

Характер травмы Число больных, (мужчин/женщин) % от общего числа больных

Скелетная 17 (14/3) 22,6

Скелетная+торакальная 12 (8/4) 16,0

Скелетная+абдоминальная 17(11/6) 22,6

Скелетная+торакальная+абдоминальная 15(13/2) 20,0

Торакальная+абдоминальная 14 (13/1) 18,8

Всего 75 (59/16) 100,0

Из исследования были исключены больные старше 55 лет, беременные женщины, больные с комбинированной ожоговой травмой, тяжелой черепно-мозговой травмой, больные с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями, госпитализированные спустя 2 и более суток от момента травмы, умершие в первые 48 часов после начала исследования. Больных были разделены на 2 группы: 1 группа - основная, в которой помимо базовой терапии больные получали препарат «Лапрот», 2 группа -контрольная. Каждая группа ретроспективно разделена на 2 подгруппы в зависимости от исхода заболевания: В - выжившие больные, У - умершие (Табл. 2). Группу сравнения составили 20 внешне здоровых добровольцев доноров крови (15 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 34,2±2,8 года). Группы больных, включенных в исследование, и группа сравнения не имели достоверных отличий по демографическим и антропометрическим характеристикам.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных по группам (М±д)_

Характеристики Все больные 1 группа 2 группа

Число больных 75 40 35

Возраст, годы 32,7± 11,2 36,1±12,8 31,6*10,1

Объем кровопотери, мл/кг 27,1±2,8 26,6±1,2 27,6±3,4

Тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении, баллы 13,6±2,1 13,4±2,1 13,7±2,1

АД среднее при поступлении, мм рт. ст. 67,1±3,9 68,3±4,2 65,8±3,6

Тяжесть состояния оценивалась в баллах с помощью интегральной шкалы APACHE II (Acutc Physiology and Chronic Health Evaluation, Knaus et al., 1985). Средняя величина тяжести состояния больных обоего пола по этой шкале при поступлении составила 13,6±2,1 баллов (от 10 до 24 баллов).

В 1 группу были включены 40 мужчин и женщин в возрасте 36,1±12,8 лет (18-55 лет) с объемом кровопотери 26,6±1,2 мл/кг, длительностью периода гипотензии 1,2±0,5 часа. Тяжесть состояния по шкале APACHE II на момент поступления составила 13,4±2,1 балла. Летальные исходы в 1 группе составили 15,0% (6 больных). Во 2 группу были включены 35 мужчин и женщин в возрасте 31,6±10,1 лет (20-54 лет) с объемом кровопотери 27,6±3,4 мл/кг, длительностью периода гипотензии 1,7±0,3 часа. Летальные исходы во 2 группе составили 22,8% (8 больных). Полиорганная недостаточность была диагностирована у 17 человек (22,7%). Недостаточность двух органов и систем зафиксирована у 30 больных (40,0%), трех - у 3 (4%), четырех - у 2 (2,6%), пяти - у 2 больных (2,6%). Группу сравнения составили 20 здоровых добровольцев (15 мужчин, 5 женщин) в возрасте 25-45 лет (средний возраст 34,2±2,8 года). Группы не имели достоверных отличий по возрасту больных и антропометрическим данным. Всем больным с ТСТ после оценки тяжести состояния и функций жизнеобеспечения проводился стандартизированный комплекс интенсивной помощи согласно основным принципам лечения острой кровопотери и травматического шока (Мороз В.В., 2003). В основной группе к традиционной антиоксидантной терапии был добавлен препарат «Лапрот» в дозе 100 мг в сутки, который вводили по 50 мг через 12 часов курсом в течение 3-7 дней. Препарат готовился непосредственно перед введением путем растворения лиофилизата лактоферрина женского молока в 200 мл стерильного физиологического раствора.

Методы исследований

У больных определялись содержание малонового диальдегида (МДА), показателей системы антиоксидантной защиты (каталазы (КАТ), церулоплазмина (ЦП), лактоферрина (ЛФ)) и цитокинов (фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-10), гранулоцит-колониестимулирующего фактора (Г-КСФ)). Совокупность окислительных и антиокислительных процессов в организме выражается уравнением окислительно - антиокислителыюго баланса, а коэффициент этого уравнения (Каос - коэффициент антиокислительной системы) отражает соотношение интенсивности этих процессов [Голиков А.П., 1997].

ЛФб/ЛФнхЦПб/ЦПнХКатб/КаТк МДАб/МДА,,

, где МДАб и МДАН - концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови больных с ТСТ и здоровых доноров соответственно; ЛФб и ЛФ„ -концентрация лактоферрина в сыворотке крови тех же больных и доноров; ЦПб и ЦПН - активность церулоплазмина в сыворотке крови тех же больных и доноров; Катб и Кат„ - активность каталазы в плазме крови тех же больных и доноров.

Для сравнительного анализа показателей клеточного звена иммунитета, уровней гипофизарных гормонов (лютеинизирующего гормона (JIF), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), иролактина), кортизола и половых стероидов (тестостерона, эстрадиола) были использованы нормы методики. Исследование ПОЛ, состояния системы антиоксидантной защиты, концентрации цитокинов, кортизола, гипофизарных и половых гормонов в плазме осуществлялось при поступлении пострадавших в реанимационное отделение, на 3, 7 и 14 сутки. Забор 20 мл венозной крови проводился из центральной вены во время нахождения больных в реанимационном отделении или из локтевой вены при обследовании пострадавших в поздние после травмы сроки. Концентрация МДА определялась тиобарбитуровым методом. Концентрация ЛФ определялась методом твердофазного ИФА. Активность ЦП в сыворотке крови оценивалась по оксидазной активности белка, используя в качестве субстрата окисления ортофенилендиамин. Активность каталазы оценивалась по ее способности разлагать до воды перекись водорода, образующую с молибдатом аммония окрашенные комплексные соединения. 20 мл крови помещались в пробирку с 0,1 мл гепарина с последующим центрифугированием в течение 20 минут при скорости 3000 g. Плазма отбиралась и разливалась по 1,8 мл в пробирки Эппендорфа отдельно для каждого показателя и на 25-й минуте от забора крови помещалась в холодильник, где хранилась до проведения анализа при температуре -20°С. Для исследования использовались тиобарбитуровый метод (МДА), метод спектрометрии (ЦП и КАТ), метод проточной цитофлуометрии с моноклональными антителами (субпопуляции лимфоцитов) электрохемилюминесцентный метод с мечеными антителами (цитокины), метод ИФА (лактоферрин, цитокины, кортизол, гипофизарные и половые гормоны). Изучение показателей проведено с помощью тест-наборов фирм BIOSOURCE (EUROPE S.A.) для исследования уровня цитокинов, BSL (США) для исследования уровня гормонов на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 фирмы Awareness Technology Inc. (США). Определение биохимических показателей проводилось энзиматическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Architect 8000 фирмы ABBOTT LABORATORIES S.A. (США). Кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной и смешанной венозной крови оценивались на газоанализаторе ABL 800 фирмы Radiometer (Дания). Показатели центральной гемодинамики определялись методом интегральной реографии с использованием компьютерного комплекса РПКА2-01 фирмы ЗАО НТЦ МЕДАСС (Россия).

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнена с использованием операционных систем Windows ХР, Mac OS X и пакетов компьютерных программ Excel 2007 (Microsoft Corp., США), Medcalc 11.3.6.0 (Medcalc Software, Бельгия) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность

распределения количественных признаков оценена критерием Колмогорова-Смирнова. Выборочные параметры представлены как среднее ± стандартное отклонение при нормальном распределении; либо как медиана (25%-75% межквартильный интервал) при другом распределении; категорированные переменные представлены как абсолютная и относительная частота; операционные характеристики представлены с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Размер анализируемой популяции представлен как п; достигнутый уровень значимости представлен как р. Критическое значение двустороннего уровня значимости принималось равным 5%. Достоверность различий между параметрическими критериями оценивалась с помощью t-теста Student, между непараметрическими критериями с помощью и-теста Mann-Whitney. Категорированные переменные были сравнены с помощью Х2-тсста с поправкой Yates на непрерывность. Для характеристики зависимостей между отдельными параметрами определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r¡¡).

Результаты клинического исследования и их обсуждение Влияние лактоферрииа иа перекисное окисление липидов и показатели аптиоксидантиой системы

Динамика изменений состояния окислительно-антиокислительной системы у умерших и выживших больных в обеих группах представлена в Табл. 3. Начиная с первых суток травмы, при сопоставлении с группой сравнения, в крови умерших и выживших больных обеих групп больных нарастал уровень МДА, достигая максимума на 7 сутки лечения (р<0,01). Нарастание концентрации МДА в первые трое суток после травмы происходило более динамично у умерших больных обеих групп в сравнении с выжившими больными. Максимальные значения концентрации МДА на 7 сутки лечения в контрольной группе составили 5,6±1,2 мкмоль/л у выживших больных против 6,9±0,8 мкмоль/л у умерших больных (р<0,05). Максимальные значения концентрации МДА на 7 сутки лечения в основной группе составили 5,2±1,2 мкмоль/л у выживших больных против 6,6±0,8 мкмоль/л умерших больных (р<0,05). К 14 суткам лечения уровень МДА у выживших больных в основной группе снизился до 4,9±1,4 мкмоль/л, в контрольной увеличился до 6,0±1,4 мкмоль/л (р<0,05).

Дисбаланс системы антиоксидантной защиты проявлялся снижением активности каталазы у умерших больных обеих групп ниже нормы па 7-14 сутки лечения. У выживших больных основной группы активность каталазы повышалась, начиная с 3 суток: с 396±193 у.е. до 539±251 у.е. (р<0,01), а в контрольной группе незначительно снизилась с 546±225 у.е. до 530±192 у.е. Активность каталазы достигла максимума у выживших больных в контрольной группе 603±148 у.е. на 14 сутки, в основной группе в эти же строки активность каталазы составила 702±187 у.е. (р<0,01). Активность КАТ на 7 сутки лечения у выживших больных контрольной группы была выше в 1,5 раза таковой у умерших основной группы (р<0,05). Тогда как у

выживших больных контрольной группы ее повышение было менее значимым всего на 36% в сравнении с умершими больными (р<0,05).

Активность ЦП, при сопоставлении с группой сравнения, в 1 сутки после травмы была ниже в 1,4 раза у больных контрольной группы и в 1,7 раза - в основной группе (р<0,01). У выживших больных основной группы активность ЦП нормализовалась на 7 сутки лечения (0,52±0,18у.е.; р<0,01), в дальнейшем сохранялась на уровне прежних значений (0,51±0,9 у.е.; р<0,01). У умерших больных основной группы активность ЦП повышалась на 3 сутки до 0,40±0,15, в дальнейшем снижалась до 0,37±0Д6 у.е. на 7 сутки и до 0,30±0,15 на 14 сутки лечения. У выживших больных контрольной группы активность ЦП повышалась, достигая максимума на 14 сутки лечения (0,54±0,16; р<0,05). У умерших больных контрольной группы активность ЦП оставалась низкой и снижалась на всех этапах лечения, достигая минимума на 14 сутки лечения (0,23±0,05 у.е.). Максимальные значения активности ЦП на 7 сутки лечения в основной группе составили 0,52±0,18 у.е. у выживших больных против 0,37±0,16 у умерших больных (р<0,01). Максимальные значения активности ЦП на 14 сутки лечения в контрольной группе составили 0,54±0,16 у.е. у выживших больных против 0,23±0,05 у умерших больных (р<0,01).

Повышенный уровень ЛФ у больных обеих групп на фоне значительного увеличения концентрации МДА являлся отражением развившихся воспалительных реакций. Ваупеэ ШЗ. с соавт. - 1994 предложили использовать высокий уровень ЛФ в плазме как прогностический индикатор развития сепсиса и связанной с ним летальности. У умерших больных контрольной группы, при сопоставлении с группой сравнения, концентрация ЛФ повышалась на всех этапах исследования, достигая максимума 1,97±0,98 мг/мл на 14 сутки (р<0,05). У умерших больных основной группы концентрация ЛФ на 3 сутки статистически значимо повышалась на 67,1% (р<0,01), достигая максимума 2,75±0,35 мг/мл (р<0,01) на 7 сутки. В дальнейшем концентрация ЛФ снижалась до 1,95±1,48 мг/мл. У выживших больных основной группы концентрация ЛФ достоверно превышала, - в 2,3 раза, (р<0,01) аналогичные показатели у умерших больных с 1 суток. В дальнейшем концентрация ЛФ снижалась до 2,49±1,28 мг/мл на 3 сутки (р<0,01), затем повышалась до 3,49±1,35 мг/мл на 7 сутки, достигая максимума на 14 сутки (3,80±0,92 мг/мл). На 14 сутки концентрация ЛФ у выживших больных основной группы была выше в 1,9 раза в сравнении с умершими этой же группы (р<0,01). У выживших больных контрольной группы концентрация ЛФ, при сопоставлении с группой сравнения, в 1 сутки после травмы была выше в 2 раза (р<0,05) и в дальнейшем сохранялась на уровне прежних значений. В 1 сутки концентрация ЛФ в плазме выживших больных контрольной группы достоверно отличалась от ее концентрации в плазме у умерших больных (2,46±1,88 мг/мл против 1,21±0,59 мг/мл, соответственно, (р<0,05). На 14 : сутки концентрация ЛФ у выживших больных основной группы была выше

в 1,6 раза в сравнении с выжившими больными контрольной группы 0X0,05).

Таблица 3

Динамика показателей ПОЛ и антиокеидаптшш системы d плазме у выживших (В) и умерших (У) больных обеих групп на этапах исследования (М±о)

Показатели Значения показателей вlpynne сравнения Группы исследования Значения показателей на этапах исследования (сутки)

1-е П[=40; n,f=35 3-й П]=40; Пц=35 7-е Пг=39; Пц=34 14-е П[=38; пп=31

МДА, мкмоль/л 3,0±0,2 I В 3,3±0,7 4,7*0,8**"" 5,2±1,2"** 4,9±1,4"**

У 3,6*1,8 (п=6) 5,5*1,3" (п=6) 6,6±0,8"*' (п=5) 4,6*1,9 (п=4)

П в 3,9*1,0* 4,9*1,1**" 5,6+1,2**** 6,0*1,4"**&

У 4,9*1,4"" (п=8) 6,6*0,6**" (n=S) 6,9±0,8***° (п=7) 4,7*2^ (п=4)

ЦП, У-е. 0,53*0,04 I в 0,32*0,08" 0,38*0,13*** 0,52*0,18**" 0,51*0,09**

У 0,31*0,13** (п=6) 0,40*0,15* (п=6) 0,37*0,16** (п=5) 0,30±0,15" (п=4)

II в 0,39*0,16" 0,43*0,13** 0,49*0,18' 0,54*0,16*"

У 0,38*0,17** (п=8) 0,31*0,09** (п=8) 0,30±0,13" (п-7) 0,23±0,05** (п=4)

Каос 1,2*0,3 I в 1,25±1,02 1.01*0,69 1,49*0,63 2,10*0,85**

У 0,99*1,35 (п=6) 0,88*0,62* (п=6) 0,55*0,21**" (п=5) 0,41*0,31**" (п=4)

II в 1,13*0,98 1,09±0,84 1,36*1,20 1,58±0,95

У 0,23*0,17"" (п=8) 0,45*0,16" (п=8) 0,40*0,42* (п=7) 0,37±0,32"* (п=5)

Каталаза, у.е. 550*50 I в 396*193 539*215** 599*181**' 702*187**'

У 484±296 (п=б) 526*217 (п=6) 398*228* (п=5) 421*175* (п=4)

II в 546*225" 530*192 582*178' 603*148

У 230*124»* (п=8) 662*209" (п=8) 426±181* (п=7) 397*154* (п=5)

ЛФ, мг/л 13:0,3 I в 3,46*1,63"" 2,49*1,28*** 3,49*1,35** 3,80±0,92*"i

У 1,52*0,71 (п=6) 2,54*0,95*** (п=6) 2,75*0,35*** (п=5) 1,95*1,48 (п=4)

II в 2,46*1,88*' 2,53*1,61* 2,63*1,43* 2,41±0,87*

У 1,21*0,59 (п-8) 1,83*0,45 (п=8) 1,70*1,13 (п=7) 1,97*0,98* (п=4)

Примечание: *р<0,05 и **р<0,01 в сравнении с группой сравнения (добровольцы); #р<0,05 и #*р<0,01 в сравнении с 1 сутками; *р<0,05 и " р<0,01 в сравнении между ло,шругшами одной группы; &р<0,05 в сравнешш между группами.

Разнонаправленная динамика значений показателей эндогенных антиоксидантов отразилась в изменении интегрального показателя окислительно-ангаокислительной системы Каос. У выживших больных основной группы уровень Каос снизился в 1-3 сутки лечения на 23,8%, затем возрастал до уровня 2,10±0,85 на 14 сутки (р<0,01), что свидетельствовало о преобладании в организме антиокислительных процессов. Аналогичные изменения показателя Каос наблюдались у выживших больных контрольной группы. У умерших больных основной группы уровень Каос на всех этапах

исследования достоверно снижался, достигая минимума 0,41±0,31 на 14 сутки и достоверно отличался от выживших больных этой же группы (0,41±0,31 против 2,10±0,85, соответственно; р<0,01). У умерших больных контрольной группы уровень Каос, при соспоставлении с группой сравнения, в 1 сутки достоверно достигал минимума 0,23±0,17 (р<0,01) с последующим повышением до 0,45±0,16 на 3 сутки, а в дальнейшем снижался до 0,37±0,32 (р<0,05). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у больных с ТСТ происходит выраженная активация окислительных процессов, в том числе и процессов ПОЛ. Собственных резервов системы антиоксидантной защиты организма не хватает на преодоление этих процессов. Применение лактоферрина привело к превалированию восстановительных процессов над окислительными.

При сопоставлении сдвигов сывороточных маркеров окислительного стресса и антиокислиггельной системы с тяжестью состояния умерших больных обеих групп была выявлена статистически значимая прямая корреляционная зависимость высокой силы между концентрацией МДА в сыворотке крови на 3 и 7 сутки лечения и баллами шкалы APACHE IT (r=0,95; р<0,001 и г=0,87; р<0,05, соответственно) (Табл. 4). Также была обнаружена статистически значимая сильная обратная корреляционная зависимость между активностью ЦП на 1, 3, 7 сутки лечения и тяжестью состояния пациентов (г=-0,87; р<0,001, г=-0,93; р<0,001 и г=-0,89; р<0,05, соответственно). Эти данные указывали на значимость окислительного стресса при ТСТ и необходимость лечебных мероприятий по повышению антиоксидантной защиты.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции между уровнями МДА, ЦП в сыворотке крови и

баллами шкалы APACHE II у умерших больных на этапах исследования

Коэффициенты ко] эрелягош на этапах исследования (сутки)

1-е 3-й 7-е

МДА-APACHE II -0,50 (п=14) 0,95** (п=9) 0,87* (п=4)

ЦП-APACHE П -0,87** (п=14) -0,93** (п=9) -0,89* (п=4)

Примечание: *р<0,05; **р<0,001.

При сопоставлении взаимосвязей между активностью окислительно-антиокислительных процессов и тяжестью состояния выживших больных основной и контрольной групп была обнаружена статистически значимая прямая корреляционная зависимость между уровнем МДА и баллами шкалы APACHE П в первые 14 суток лечения. Она была выше у больных контрольной группы, тогда как у больных основной группы такая взаимосвязь снижалась с 7 суток и становилась слабой (Табл. 5). Сравнение динамики уровня ЦП и баллов шкалы APACHE II в те же сроки показало стабильно высокую обратную взаимосвязь у больных обеих групп. Сравнение динамики уровня Каос и баллов шкалы APACHE II в те же сроки показало стабильно более высокую обратную взаимосвязь у больных

контрольной группы и только умеренную или слабую взаимосвязь у больных основной группы.

Таблица 5

Коэффициенты корреляции между уровнями МДЛ, ЦП в сыворотке крови и

баллами шкалы APACHE II у выживших больных на этапах исследования

Коэффициенты корреляции на этапах исследования в группах больных

1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

I группа II группа I группа II группа I группа II группа I группа II группа

МДА-АРЛСНЕII -0,40** (п=34) -0,24 (п=27) 0,71** (п=30) 0,77** (п=19) 0,48** (п=25) 0,43 (п=16) 0,35 (п=18) 0,79* (п=12)

ЦП- АРАСНЕ И -0,71** (п=34) -0,68 (п=27) -0,33* (п=30) -0,39 (п=19) -0,64** (п=25) -0,63* (п=16) -0,60* (п=18) -0,88* (п=12)

Каос — APACHE II -0,29* (п=32) -0,48* (п=27) -0,47* (п=28) -0,57* (ч=19) -0,24 (п~--23) -0,40 (п=16) -0,34 (п=16) -0,79* (n=í2)

Примечание. *р<0,05 и **р<0,001.

Влияние лактоферрипа на уровень цитокинов и проявления системной воспалительной реакции

Уровень цитокинов в группах больных не соответствовал нормальному распределению (Табл. 6). Несмотря на большой разброс значений, было выявлено существенное повышение уровня ФНО-а на 3 и 14 сутки лечения у выживших больных контрольной группы в сравнении с основной группой. На 3 сутки уровень ФНО-а составил 37,1±39,5 пг/мл у больных контрольной группы против 11,2±4,1 пг/мл у больных основной группы (р<0,01). На 14 сутки данные показатели составили 38,5±28,2 пг/мл и 10,1±5,3 пг/мл, соответственно (р<0,01). Уровень ФНО-а у умерших больных контрольной группы был статистически значимо повышен на 3 и 14 сутки лечения в сравнении с 1 сутками: 37,1±39,5 и 38,5±28,2 пг/мл против 15,5±7,6 пг/мл (р<0,05). У выживших больных основной группы уровень ФНО-а находился в пределах исходных значений. У умерших больных основной и контрольной групп динамика уровней ФНО-а имела сходную картину. В 1 сутки уровень ФНО-а у умерших больных был выше, чем у выживших: в основной 12,0±8,2 пг/мл против 22,1±8,0 пг/мл (р<0,05), в контрольной 15,5±7,6 пг/мл против 21,0±7,7 пг/мл. Существует мнение, что ЛФ участвует в регуляции уровней цитокинов, в частности ФНО-а, ИЛ-6 и КСФ, посредством обратной связи (Marian L. Kruzel et al., 2007).

Динамика уровней ИЛ-6 также отличалась большой вариабельностью в обеих группах больных. У выживших больных основной группы уровень ИЛ-6 был статистически значимо ниже на 3 сутки лечения в сравнении 1 сутками (55,5±51,3 пг/мл против 30,3±26,6 пг/мл; р<0,05). В дальнейшем наблюдалось повышение с максимумом 68,5±46,70 пг/мл на 14 сутки. У выживших больных контрольной группы уровень ИЛ-6 составлял 126,4±130,5 в 1 сутки с последующим снижением на 29,4% на 3 сутки, достигая минимума 82,0±64,2 пг/мл на 7 сутки. Повышение ИЛ-6 выше

исходных значений 136,6±150,3 пг/мл регистрировалось к 14 суткам лечения. В 1 сутки уровень ИЛ-6 у умерших больных основной группы был достоверно выше (130,5±76,4 пг/мл против 55,5±51,3 пг/мл у выживших (р<0,05)). На 3 сутки уровень ИЛ-6 у больных контрольной группы был выше в сравнении с основной группой (97,7±77,5 пг/мл против 30,3±26,6 пг/мл; р<0,05), и достоверно отличался от умерших больных контрольной группы (р<0,05). Динамика значений ИЛ-6 у умерших больных основной и контрольной групп имела волнообразный характер, статистически значимо снижаясь с исходно высоких значений в 1 сутки (130,5±76,4 пг/мл и 136,2±80,0 пг/мл, соответственно) до 25,2±18,1 пг/мл в основной группе против 24,8±17,9 пг/мл в контрольной группе (р<0,05). Уровень ИЛ-6 повторно возрастал до исходных значений на 7 сутки, затем снижался до 89,2±7,92 пг/мл в основной группе и 90,5±7,26 пг/мл в контрольной группе.

Таблица 6

Динамика содержание цитокипов в плазме у выживших (В) и умерших (У) больных __обеих групп па этапах исследовании (М±о)_

Показатели Группы исследования Значения показателей на этапах исследования (сутки)

1-е п,=40; пп=35 3-й ni=40; Пп=35 7-е П]=39; Пц=34 14-е п,=38;пгг31

ФНО-а, пг/мл I В 12,0±8Д 11,2*4,1 11,3*4,8 10,1*5,3

У 22,1*8,0" (п=6) 11,5*5,6* (п=6) 12,6*7,0 (п=5) 34,2*16,2" (п=4)

II в 15,5*7,6 37,1*39,5*®* 17,9*11,1® 38,5*28,2*®®

У 21,0±7,7 (п=8) 10,4*5,8 (п=8) 13,1*7,4 (п-7) 33,0*15,2 (п=4)

ИЛ-6, пг/мл I в 55,5*51,3 30,3*26,6» 65,4*93,3 68,5*46,7

У 130,5*76,4" (п=б) 25,2*18,1" fn=6) 148,7*88,1 (п=5) 89,2*7,92 (п=4)

II в 126,4±130,5 97,7*77,5® 82,0*64,2 136,6*150,3

У 136,2*80,0 (я-8) 24,8*17,9" (п=8) 143,9*85,4 (п=7) 90,5*7,26 (п=4)

ИЛ-10, пг/мл I в 10,5*18,6 1,5*1,7" 1,7*2,1* 5,0*5,1

У 17,4*4,1 (п=б) 2,4*2,0"" (п=6) 3,0*1,3"* (п=5) 4,5*1,Г (п=4)

II в 10,7*14,9 49,6*118,7 9,8*20,6 153*14,5

У 16,3*3,2 (п=8) 2,3±1,9И (п=8) 2,9*13™ (п=7) 4,6*0,7" (1=4)

Г-КСФ, пг/мл I в 47,4*363 38,8*15,4 39,5*48,8 28,5*41,6

У 9,0*1,0" (п=6) 72,3*18,5™" (п=6) 102,5*61,4"*" Сп=5) 42,5*17,8"" (п=4)

И в 64,1*87,9 51,4±41,9 151,9*173,4® 103,7*175,4

У 8,0*1,0" (п=8) 63,6*15, Iя (п-8) 99,8*50,3"* (п=7) 41,9*16,4"" (п=4)

Примечание: *р<0,05 и *яр<0,01 в сравнении с 1 сутками; *р<0,05 и "р<0,01 в сравнении между подгруппами одной группы; &р<0,05 и 4&р<0,01 в сравнении между группами.

У выживших больных основной группы выявилось статистически значимое снижение значений ИЛ-10 на 3 и 7 сутки в сравнении с 1 сутками

(1,5±1,7 пг/мл, 1,7±2,1 пг/мл и 10,5±18,6 пг/мл, соответственно; р<0,05 в обоих случаях). Динамика значений ИЛ-10 у умерших больных имела сходный характер с показателями у выживших пациентов основной группы на 3 и 7 сутки в сравнении с 1 сутками в основной (2,4±2,0 пг/мл, 3,0±1,3 пг/мл и 17,4±4,1 пг/мл, соответственно; р<0,01 в обоих случаях) и в контрольной (2,3±1,9 пг/мл, 2,9±1,3 пг/мл и 16,4±3,2 пг/мл, соответственно; р<0,01 в обоих случаях) группах. У выживших больных контрольной группы выявлено повышение значений ИЛ-10 на 3 сутки (49,6±118,7 пг/мл) последующим снижением до исходных значений на 7 сутки (9,8±20,6 пг/мл). На 14 сутки во всех группах отмечалось повышение уровня ИЛ-10. Причем у умерших больных обеих групп и выживших основной группы значения ИЛ-10 были ниже исходного уровня (4,6±0,7 пг/мл, 4,5±1,7 пг/мл, 5,0±5,1 пг/мл против 16,4±3,2 пг/мл, (р<0,05), 17,4±4,1 пг/мл, (р<0,05), 10,5±18,6 пг/мл, соответственно); у выживших больных контрольной группы в 1,5 раза превышали исходные значения (15,3±14,5 пг/мл против 10,7±14,9 пг/мл). В динамике уровней Г-КСФ у выживших больных основной группы выявили снижение значений Г-КСФ с достижением минимума на 14 сутки лечения (28,5±41,6 пг/мл). Уровень Г-КСФ у выживших пациентов контрольной группы на 7 сутки лечения был выше в сравнении основной группой в 3,8 раза (151,9±173,4 пг/мл против 39,5±87,8 пг/мл; р<0,05). У умерших больных обеих групп уровень Г-КСФ нарастал до максимальных значений к 7 суткам, затем снижался (р<0,01).

■ Таким образом, при применении лактоферрина было выявлено снижение уровней про-(ФНО-а, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов и Г-КСФ у выживших больных основной группы в сравнении с больными контрольной группы на разных этапах исследования. Одновременно отмечалось повышение уровней провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-6) и Г-КСФ, и снижение противовоспалительного (ИЛ-10), что свидетельствовало о преобладании воспалительных процессов у умерших больных обеих групп.

Влияние лактоферрина на состояние клеточного звена иммунитета.

При анализе клеточного звена иммунитета в обеих группах больных были выявлены изменения, характеризующиеся как различные степени иммунодефицита (Табл. 7). В обеих группах больных был отмечен тренд снижения всех субпопуляций Т-лимфоцитов. В основной группе уровень снижения во всех субпопуляциях лимфоцитов был менее выражен в сравнении с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения отмечены в субпопуляциях СОЗ+, С04+, СБ8+, СИ20+, СБ 16+, СБ45+ и анти-НЬЛ-БЯ. Динамика показателей субпопуляции СОЗ+ характеризовалась снижением на 16,7% к 3 сутками, на 25% к 7 суткам в сравнении с 1 сутками в основной группе, и на 67,6% к 3 суткам и более чем в 2 раза к 7 суткам в контрольной группе и достоверно отличались по группам (р<0,05). В динамике показателей субпопуляции СБ4+ было выявилено снижение в основной группе па 20% к 3 суткам, на 56,8% к 7

суткам, а в контрольной группе в 2 раза к 3 суткам и почти в 3 раза к 7 суткам в сравнении с 1 сутками и достоверно отличались по группам (р<0,05). Динамика показателей субпопуляции С08+ была разнонаправленной в основной и контрольной группах. В основной группе показатель повысился на 29% к 3 суткам, в контрольной снизился на 44% (Р<0,05).

Таблица 7

Динамика показателей иммунограммы в группах больных па этапах исследования ___(М±о) _

Показатели Норма Значения показателей на этапах исследования в группах больных

1 сутки 3 сутки 7 сутки

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

CD3+,% 61-75 35,6=1:25,4 28,2±11,2 30,7±29,4 16,7±22,1 28,0±20,1 13,6±12,1*

CD4+,% 36-50 25,1 ±17,9 19,1±4,6 20,9±19,9 9,4±12,2* 16,0±12,9 6,4*6,2*

CDS+,% 19-32 11,0±7,8 7,2±2,5 14,2±14,6 5,0±6,7* 8,0±7,4 3,1±4,7*

CD20+,% 5-15 3,3±3,5 3,5±0,4 5,5±5,9 2,9±4,1 3,1±2,7 2,6±3,1

CD25+, % 0-2 0,9±0,8 0,5±0,7 0,8±0,9 0,7±0,9 1,2±1,0 0,9±0,9

CD16+, % 12-19 б,8±8,6 2Д±0,6* U±l,6 t,0±l,3 U±U 0,8±1,3

CD45+, % 96-100 58,1±33,5 44,4±31,9 40,4±39Д 24,6±33,6 36,1±27,9 20,6±23,6

ИИ (CD4+/CD8+) 1,1-2,6 2,1±1,6 3,0±1,6 2,4+1,8 2,9±1,6 2,2±0,6 2,7±1,6

анги-HLA-DR,% 7-15 5,6±5,3 7,2±0,9 4,5±2,5 3,3±4,3 3,8±3,6 3,0±3,3

ЛИП 11,4±7,0 8,4±3,2 9,0±8Д 4,8±2,5* 7,9±5,9 4,2±3,2*

Примечание: *р<0,05; **р<0,01 в сравнении с 1 сутками; "р<0,05; "*р<0,01 в сравнении с контрольной группой

В дальнейшем в обеих группах отмечалось снижение СЭ8+ в основной группе на 37,5% и в контрольной группе в 2,3 раза в сравнении с 1 сутками наблюдения, (р<0,05). Сходная динамика показателей отмечалась в субпопуляции С020+. Показатели субпопуляции СЭ25+ были в пределах нормальных значений в течение всего времени наблюдения в обеих группах. Наиболее значительные изменения наблюдались в динамике показателей субпопуляции СО 16+. В контрольной группе он был в 3 раза ниже в сравнении с основной группой с 1 суток (2,2±0,6% против 6,8±8,6%, соответственно; р<0,05). В основной группе показатель снижался с 6,8±8,6% до 1,3±1,6 к 3 суткам и оставался стабильным в дальнейшем. В контрольной группе отмечалось снижение показателя более чем в 2 раза к 3 суткам (2,2±0,6% против 1,0±1,3%, соответственно) и незначительное снижение к 7 суткам (1,0±1,3% против 0,8±1,3%, соответственно). Динамика показателей ИИ (С04+/СБ8+) находилась в пределах нормальных значений в течение всего времени наблюдения в обеих группах. В динамике показателей анти-НЬА-БК. в обеих группах отмечали плавное снижение в основной группе на

47,4% (5,6±5,3% против 3,8±3,6%) к 7 суткам и в контрольной в 2,4 раза (7,2±0,9% против 3,3±3,3%) в сравнении с 1 сутками. Динамика показателей ЛИП в основной и контрольной группах имела сходный характер. В основной группе отмечалось снижение на 26,7% к 3 суткам и на 43,3% к 7 суткам в сравнении с 1 сутками. В контрольной группе было отмечено статистически значимое снижение на 75% к 3 суткам (8,4±3,2% против 4,8±2,5%) и в 2 раза к 7 суткам (8,4±3,2% против 4,2±3,2%) в сравнении с 1 сутками (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение лактоферрина при ТСТ предотвращает снижение всех субпопуляций Т-лимфоцитов, корригируя, таким образом, исходный иммунодефицит.

Изменения содержания гипофизарных гормонов, кортизола и половых гормонов

Было выявлено повышение уровня пролактина у мужчин в основной и контрольной группах на 1, 3 и 14 сутки лечения (Табл. 8). На 7 сутки лечения в основной группе концентрация пролактина статистически значимо снижалась в сравнении с 1 сутками (23 [19-25] нг/мл против 8 [3-16] нг/мл, по критерию Манна-Уитни, соответственно; (р<0,05). Динамика пролактина в основной группе имела волнообразный характер с повышением уровня к 3 суткам, снижением к 7 и возвратом к прежним значениям на 14 сутки. В контрольной группе концентрация пролактина снижалась к 7 суткам и повышалась к 14 суткам. Пролактин является одним из гормонов, концентрация которых увеличивается в ответ на эмоциональный или физиологический стресс. В экспериментальных исследованиях было также показано, что ИЛ-2 и ИЛ-6 увеличивают секрецию пролактина, тогда как Ш1-1 и у-интерферон её подавляют (Matsuda К. et al, 1994). Изменения содержания пролактина могут быть связаны с изменением иммунной функции при ТСТ. Доказательством этому служит наличие рецепторов пролактина на Т- и B-лимфоцитах (Russell D.H., 1989). По-видимому, увеличение пролактина у больных с ТСТ имеет адаптивное значение, и данное изменение следует рассматривать как один из механизмов активации иммунной системы. В раннем постгравматическом периоде уровень ЛГ оставался в основной группе в пределах нормальных значений и незначительно снижался к 14 суткам лечения. В контрольной группе на всех этапах лечения отмечался низкий уровень ЛГ в сравнении с основной группой. Концентрация ФСГ снижалась на 3 сутки в обеих группах больных (2,9±2,4 мМЕ/мл против 1,47±1,3 мМЕ/мл в основной группе и 3,0±2,0 мМЕ/мл против 1,6±0,9 мМЕ/мл в контрольной группе, соответственно), в дальнейшем сохраняясь на этих низких значениях (Табл. 8).

Таблица 8

Динамика содержания гипофизарных гормонов, кортнзола в группах больных на этапах лечения

Показатели, диапазон нормы Значения показателей на этапах исследования в группах больных

1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

I группа II группа 1 группа II группа I группа II группа I группа П группа

Пролактин, нг/мл, 1,8-17,0 М±с 24±9 89±159 40±51 36±57 10ь9 17±15 26±22 56±77

Ме 23*(п=8) 23* (п=Ю) 15 (п-б) 18(п=9) 8"(п=6) 13(п=9) 23 (п=5) 31 (п=5)

т 4 50 21 18,9 4 5 10 35

МКИ 19-25 18-44 13-53 12,5-23,1 3-16 7-25 11-38 11-80

ЛГ, мМЕ/мл, 0,7-7,4 М±о 4,9±1,6М 1,9±0,8 3,7±3,5 1,б±1,3 4,5±4,3 1,8±1,9 2,8±2,1 1,6±1,1

Ме 5,2 (п=9) 1,8 (п=11) 1,9 (п=б) 1,5 (п=9) 3,5 (п=6) 1,9 (п=7) 2,2 (п=5) 1,6 (п--5)

т 0,6 0,3 1,4 0,5 1,9 0,7 1,1 0,5

МКИ 3,5-6,0 0,8-2,3 1,6-7,4 0,7-2,3 0,7-8,1 0,2-3,1 1,4-4,2 0,9-2,6

ФСГ, мМЕ/мл, 1,0-14,0 М±с 2,9±2,4 3,0±2,0 1,4±1,3 1,6±0,9 1,6±1,6 1,5±1,4 2,1±1,5 1,9±2,8

Ме 2,9 (п=9) 2,5 (п=11) 1,0(п=6) 1,7 (п=9) 0,8 (п=6) 1,3 (п=9) 1,8 (п=5) 0,4 (п=5)

т 0,9 0,6 0,5 0,3 0,7 0,5 0,7 1,3

МКИ 0,74,5 2,1-3,4 0,8-1,4 1,3-1,9 0,7-2,0 0,4-2,6 1,0-3,2 0,1-3,5

АКТГ, пг/мл, 0-46 М±а 0,63±1,25 0,38±1,07 0,54±0,91 1,04±2,0б 0,02±0,07 0±0 24,4±б4,4 14,2±49,2

Ме 0 (п=9) 0(п=16) 0 (п=9) 0(п=10) 0 (г,=8) 0 (п=9) 0(п=7) 0(п=7)

т 0,42 0,27 0,30 0,65 0,02 0,0 24,3 14,2

МКИ 0-0,71 0-0 0-1,04 0-1,13 0-0 0-0 0-0,14 0-0

Кортизол, нмоль/л, 5,0-23;0 М±а 39,6±25,8 33,8±17,9 25,6*14,9 23,3±16,4 37,2±18,3 32,8±15,9 39,3±23,5 52,4±28,2

Ме 33,4 (п=17) 33,4 (п=17) 23,4 (п=13) 33,4 (п=9) 33,4(п=13) 40,0 (п=7) 38,4 (п=6) 43,4 (п=4)

т 6,2 4,3 4,1 5,5 5,1 7,3 9,6 14,1

МКИ 25,9-46,1 27,5-43,4 15,0-38,4 2,5-34,2 26,7-38,4 25,1-42,6 23,4-46,7 33,4-71,4

Примечание: *р<0,05 и **р<0,01 в сравнении с нормой; р<0,05 и р<0,01 в сравнении с 1 сутками.

Таблица 9

Динамика содержания половых стероидов у мужчин в группах больных на этапах лечения

Показатели, диапазон нормы Значения показателей на этапах исследования в группах больных

1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

Ггруппа II группа I группа II группа I группа II группа I группа II группа

Тестостерон, нмоль/л, 0,69-11,1 М±о 11,2±7,8 13,2±12,2 7,6±б,6 5,5±5,2* 9,2± 7,6 6,8±8,7 10,5±9,8 6,6±10,7

Ме 9,4 (п=28) 8,7 (п=21) 6,1(п=19) 3,7(п=15) 7,1 (п=21) 2,0 (п=13) 6,3(п=14) 2,4 (п=9)

т 1.5 2,7 1,5 '.з 1.7 2,4 2,6 3,8

МКИ 4,2-19,3 3,9-17,4 3,7-9,6 0,9-9,2 5,6-8,9 1,6-9,2 3,2-13,3 1,4-6,0

ДГТ, нмоль/л, 23,5-367 Ша Я37±937 892±863 667±608 610±669 789±844 612±768 1021±989 670±924

Ме 447 (п=20) 572* (п=20) 438 (п-20) 343 (п=15) 453 (п-18) 319(п=12) 510*(п-17) 321(п=9)

т 210 193 136 173 199 222 240 321

МКИ 349-587 432-925 349-655 285-683 357-713 256-634 319-1580 271-533

17-ОН-П, нмоль/л, 1,2-12,9 М±о 8,6±8,9 12,1±20,3 5,5±11,7 15,0±42,5 3,8±3,5* 4,1±6,5 4,3±5,9 2,0±1,2*

Ме ■ 4,0 (п=29) 3,7 (п=31) 2,7 (п=22) 2,9 (п=19) 3,0 (п=22) 1,8 (п=15) 2,5 (п=13) 1,7 (п=9)

ш 1.7 3,6 2,5 9,8 0,8 1,7 1,6 0,4

МКИ 1,7-16,3 1,9-16,6 2,2-3,9 1,6-6,6 2,3-4,0 0,5-3,5 1,6-3,1 1,4-2,5

Эстрадиол, нмоль/л, 0,035-0,44 М±о 0,45±0,35 0,34±0,22 0,55±0,32 0,50±0,37 0,40±0,21 0,49±0,38 0,37±0,25 0,53±0,40

Ме 0,39 (п=28) 0,28 (п=24) 0,60 (п=19) 0,53 (п=15) 0,36 (п=21) 0,46 (п=13) 0,33 (п=14) 0,50 (п=8)

го 0,07 0,04 0,07 0,10 0,05 0,11 0,07 0,14

МКИ 0,22-0,62 0,20-0,46 0,30-0,65 0,15-0,72 0,27-0,55 0,19-0,72 0,22-0,56 0,20-0,82

Примечание: *р<0,05 и **р<0,01 в сравнении с нормой; °р<0,05 и "*р<0,01 в сравнении с 1 сутками.

Показатели концентрации АКТГ колебались в пределах нормальных значений в течение всего исследования (Табл. 8). Отмечалось снижение концентрации АКТГ до нижней границы нормы на 7 сутки и повышение в обеих группах к 14 суткам. Динамика показателей кортизола характеризовалась первоначальным повышением в обеих группах (39,6±25,8 нмоль/л в основной и 33,8±17,9 нмоль/л в контрольной, соответственно) (Табл. 8). К 3 суткам концентрация кортизола снижалась в обеих группах ((39,6±25,8 нмоль/л против 25,6±14,9 нмоль/л в основной группе и 33,8±17,9 нмоль/л против 23,3±16,4 нмоль/л в контрольной группе), в дальнейшем вновь повышалась, достигая максимума на 14 сутки (39,3±23,5 нмоль/л в основной группе и 52,4±28,2 нмоль/л в контрольной группе). Значимого повышения уровня АКТГ не было обнаружено, но отмечалось повышение уровня кортизола на 1, 7 и 14 сутки, которое имело адаптивное значение

Уровень содержания тестостерона в плазме крови мужчин в 1 сутки был повышен в обеих группах (11,2±7,8 нмоль/л в основной группе против 13,2±12,2 нмоль/л - в контрольной) (Табл. 9). Выявилось статистически значимое снижение уровня тестостерона в контрольной группе на 3 сутки (13,2±12,2 нмоль/л против 5,5±5,2 нмоль/л, р<0,05), который в дальнейшем сохранялся пониженным на всех этапах исследования. В контрольной группе к 14 суткам концентрация тестостерона оставалась сниженной в 1,5 раза в сравнении с основной группой (6,6±10,7 нмоль/л против 10,5±9,8 нмоль/л, соответственно). Одной из причин этого являлось снижение концентрации гонадотропинов, так как секреция тестостерона регулируется гипофизарными ЛГ и ФСГ (Mechanick J.I. et al., 2006). Другой причиной снижения тестостерона в плазме может быть повышение уровня цитокинов, в частности, ФНО-а, ИЛ-2 и у-интерферона, которые подавляют активность фермента 17-кетостероид-редуктаза (Spratt D.I. et al., 1993). Концентрация дигидротестостеропа (ДГТ), хотя и отличалась большой вариабельностью, была существенно выше нормы на 1 сутки и оставалась повышенной на протяжении всех этапов лечения. В основной группе концентрация ДГТ на всех этапах исследования сохранялась стабильно высокой, возрастая на 22% в сравнении с исходными показателями к 14 суткам (Табл. 9). Наличие высоких концентраций наиболее активного андрогена ДГТ в основной группе указывает снижение повреждающего действия гипоксии и кровопотери в патофизиологических процессах при ТСТ.

Значения концентраций 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-П) в контрольной группе больных находились на верхней границе нормы в 1 сутки с последующим снижением до минимума на 14 сутки с 12,1±20,3 нмоль/л до 2,0±1,2 нмоль/л группе, (р<0,05), в сравнении с исходными значениями (Табл. 9). В основной группе отмечалось снижение концентрации 17-ОН-П на 7 сутки в 2,3 раза, (р<0,05), в сравнении с 1 сутками лечения и в дальнейшем она оставалась на низких значениях. Для 17-ОН-П пока не установлен физиологический эффект — кроме того, что он является предшественником других половых стероидов (Иен С.С.К., 1998). Концентрация эстрадиола на всех этапах исследования в обеих группах была

в пределах верхней границы нормы. В основной группе уровень эстрадиола нарастал к 3 суткам, а затем постепенно снижался (Табл. 9). В контрольной группе на всех этапах исследования уровень кортизола повышался достигая максимума к 14 суткам. Гиперкортизолемия и увеличение цитокинов в крови способствуют повышению активности ароматазы, фермента осуществляющего превращение андрогенов в эстрогены. Повышение концентраций ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-10, которое наблюдается при критических состояниях и ТСТ, повышает активность ароматазы (Spratt D.I. et al., 2006) Результаты исследований свидетельствуют о том, что применение лактоферрина привело снижению проявлений оксидативного стресса, уровня про- и противовоспалительных цитокинов, что отразилось в сохранении уровня мужских половых стероидов при небольшом снижении уровня женских у больных основной группы.

При проведении корреляционного анализа по критерию Спирмена было установлено, что сывороточные уровни кортизола и эстрадиола у пациентов с ТСТ коррелировали с уровнями ИЛ-10 (г=0,33 и г=0,30, соответственно) (Табл. 10).

Таблица 10

Корреляционный анализ данных но критерию Спирмена у больных с ТСТ

Показатели МДА ФНО-а ИЛ-6 ИЛ-10

Кортизол 0,06 (п=32) -0,02 (п=28) -0,01 (п=21) 0,33* (п=28)

Эстрадиол -0,04 (п—61) 0,07 (п=31) -0,08 (п-28) 0,30* (п=31)

Тестостерон -0,13 (п=57) -0,17 (п=28) -0,02 (п=28) -0,15 (п=28

Церулошгазмин -0,46** (п=71) 0,10 (п=30) -0,29 (п=27) -0,18 (п=30)

Каос -0,17 (п=69) 0,26 (п=29) 0,07 (п=26) -0,22 (п=29)

Примечание: *р<0,05; **р<0,01.

Влияние лактоферрина на биохимические показатели

Нарушения пигментного обмена у больных с ТСТ проявлялись повышенной концентрацией общего билирубина в плазме крови, что свидетельствовало о недостаточности функции гепатоцитов (Табл. 11). В контрольной группе больных концентрация билирубина была статистически значимо выше на 66,3% (р<0,01) на 14 сутки лечения в сравнении с 1 сутками. В целом, у больных основной группы концентрация билирубина на этапах исследования не превышала нормальных значений, в то время как у больных контрольной группы отмечали статистически значимый рост с 17,2±11,5 мкмоль/л до 28,6±12,8 мкмоль/л (р<0,01).

Таблица 11

Биохимические показатели в группах больных на этапах исследования (М±о)

Показатели Группы Значения показателей на этапах исследования (сутки)

1-е 3-й 7-е 14-е

Билирубин, мкмоль/л I 13,7±7,4 14,4±9,9 17,8±9,2* 12,6±7,4*

II 17,2±11,5 16,4±9,4 20,7±13,8 28,6±12,8**

ACT, МЕ/л I 146±131 108±63 70±58 61±50*

II 192±213 181±185 90±12б 62±55*

АЛТ, МЕ/л I 69±57 69t74 64±85 37±41*

II 103±167 88±150 66±89 34±39

КФК, МЕ/л I 2104±1720 3666Ш69* 2199±1740 266±96**

II 1695±1879 4831±3020* 2139±1446 190±85**

Примечание: *р<0,05; **р<0,01 в сравнении с 1 сутками; *р<0,05; ир<0,01 в сравнении с контрольной группой.

Повышение уровней аланин- и аспартатаминотранефераз (AJIT и ACT), и креатинфосфокиназы (КФК) в обеих группах больных рассматривалось как биохимический показатель гипоксического повреждения органов и тканей. Выявлено повышение уровней активности аминотрансфераз и КФК, начиная с 1 суток посправматического периода: в основной группе больных активность ACT составила 146±131 МЕ/л, AJIT 69±57 МЕ/л, КФК 2104±1720 МЕ/л, в контрольной группе 192±213 МЕ/л, 103±167 МЕ/л, 1695±1879 МЕ/л, соответственно. Уровень активности ACT в обеих группах больных на 14 сутки снижался в 2,5 раза и составлял в основной группе 61±50 МЕ/л, в контрольной группе 62±55 МЕ/л. Уровень активности АЛТ в основной группе больных в течение первых 14 суток лечения снижался незначительно с 69±57 МЕ/л в 1 сутки до 37±41 МЕ/л на 14 сутки. В контрольной группе больных уровень активности АЛТ снижался со 103±167 МЕ/л в 1 сутки до 68±69 МЕ/л на 7 сутки и до 34±39 МЕ/л на 14 сутки лечения. Уровень активности КФК в обеих группах больных нарастал с 1 суток к 3 суткам. При этом в основной группе больных отмечалось нарастание активности КФК в 1,7 раза, в контрольной группе больных в 2,8 раза. Максимальные значения КФК на 3 сутки лечения составили 3666±2169 МЕ/л и 4831±3020 МЕ/л, соответственно. Показатели КФК в обеих группах больных на 14 сутки лечения снижались до нормальных значений: в основной группе до 266±96 МЕ/л, в контрольной группе до 190±85 МЕ/л. Уровни креатянина, калия и натрия в плазме на этапах исследования в основной и контрольной группах достоверно не отличались и находились в пределах нормальных значений.

Таким образом, исследование показало, что применение лактоферрина у больных с ТСТ в раннем посттравматическом периоде нормализует уровень билирубина и церулоплазмина.

Результаты лечения больных

В результате мероприятий но контролю и управлению параметрами окислительно-антиокислительного баланса в острый период ТСТ дальнейшее течение болезни у больных основной группы различалось в сравнении с больными контрольной группы. Так в основной группе, одновременно со снижением уровня МДА, повышением активности ЦГ1 и уровня Каос отмечали более быстрый регресс тяжести состояния по шкале APACHE II (Табл. 12). Через 14 дней после травмы тяжесть состояния больных основной группы была меньше чем в контрольной группе (4,7±0,9 баллов и 5,4±1,1 баллов, соответственно; р<0,05).

Таблица 12

Динамика показателей тяжести состояния больных с ТСТ (М±о)

Показатели Группы Значения показателей на этапах исследования (сутки)

больных 3-й 7-е 14-е

APACHE II, 1 8,2±2,3 7,4±2,5 4,7±0,9*

баллы II 8,9±2,7 7,8±4,0 5,4±1,19

МДА, I 4,8±0,9 5,2±1,2 4,4±1Д**

мкмоль/л II 5,2±1Д 5,7±1,2 6,2±0,9

ЦП, I 0,44±0,13* 0,53±0,16 0,54±0,16*

у.е. П 0,37±0,13 0,42±0,20 0,41±0,17

Каос I 1,1±0,8 1,5±1,0 1,8±1,0**

II 0,9±0,7 1,0±1,2 0,8±0,5

Примечание: *р<0,05 и **р<0,01 в сравнении с контрольной группой.

Хотя при сравнительном анализе частоты гнойно-септичсских осложнений и госпитальной летальности (Табл. 13) достоверных различий в группах не было обнаружено, у больных контрольной группы зафиксирована в 1,5 раза большая частота развития сепсиса, сопровождающегося признаками ПОН. Госпитальная летальность в контрольной группе составила 22,8%, в основной группе - 15%.

Таблица 13

Структура гнойно-септических осложнений у больных с ТСТ_

Осложнения Группы больных Число больных %

Постгравматическая пневмония I 21 53

II 18 63

Трахеобронхит I 20 50

II 22 74

Нагноение раны I 8 20

II 9 26

Перитонит I 3 8

II 4 И

Сепсис I 7 18

II 9 26

Госпитальная летальность I 6 15

II 8 22,8

Таблица 14

Клиническая характеристика больных по группам (М±о)_

Характеристики Все больные 1 группа 2 группа

Длительность периода гипотешии, часы 1,45±0,5 1,2±0,5 1,7±0,3*

Продолжительность ИВЛ, сутки 2,5±0,9 2,2±0,9 2,8±0,8*

Сроки лечения в ОРИТ 6,0±1,8 4,7±1,5 7,5±1,9*

Примечание: * р<0,05 при сравнении с 1 группой.

Более быстрое восстановление баланса окислительно-антиокислительных процессов у больных основной группы дало возможность сократить длительность периода гипотензии в основной группе на 40 % в сравнении с контрольной, (р<0,05) . Также сократились сроки использования инвазивной респираторной поддержки, длительность которой в основной группе составила 2,2±0,9 дня, в контрольной группе 2,8±0,8 дня (р<0,05) (Табл. 14). Сроки лечения в ОРИТ также сократились и составили в основной группе 4,7±1,5, а в контрольной 7,5±1,9 (р<0,05).

Таким образом, уменьшение нарушений окислительно-антиокислителыюй системы в результате использования лактоферрина у больных с ТСТ привело к уменьшению продолжительности гипотензии, сроков проведения ИВЛ, тяжести состояния, времени пребывания в ОРИТ, что указывает на существенную роль коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов в раннем посттравматическом периоде.

Выводы

1. При тяжелой сочетанной травме отмечается активация перекисного окисления липидов и угнетение эндогенной системы антиоксидантной защиты, что выражается в увеличении концентрации малонового диальдегида в 1,5 и более раза, снижении активности церулоплазмипа в 1,5 раза, каталазы в 1,4 раза.

2. Существует корреляционная зависимость между тяжестью состояния больных с тяжелой сочетанной травмой и активностью церулоплазмина в 1 (г=-0,87), 3 (г=-0,93) и 7 (г=-0,89) сутки, и концентрацией малонового диальдегида на 3 сутки (г=+0,95) и 7 сутки (г=-Ю,87).

3. У умерших больных с тяжелой сочетанной травмой имеет место нарастание концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-а в 1-е и 14-е сутки, ИЛ-6 в 1-е и 7-е сутки, Г-КСФ в 3-е и 7-е сутки и снижение концентрации противовоспалительного ИЛ-10 в 3-й, 7-е, 14-е сутки.

4. Изменения содержания репродуктивных гормонов в плазме в первые две недели после тяжелой сочетанной травмы у мужчин характеризуются увеличением эстрадиола, снижением пролактина, уровней 17-гидроксипрогестерона и андрогенов. Динамика уровня кортизола в плазме характеризуется его увеличением, а АКТГ - снижением в первую неделю с последующим повышением.

5. Разработан способ коррекции окислительно-восстановительных процессов с использованием лактоферрина в дозе 100 мг в сутки в течение 3-7 дней у больных с тяжелой сочетанной травмой.

6. Применение лактоферрина приводит к уменьшению степени нарастания уровня малонового диальдегида на 14-е сутки на 41%, (р<0,05), увеличению коэффициента антиокислительной системы в 1,5 раза на 7-е сутки и в 2,2 раза на 14-е сутки, (р<0,05), и церулоплазмина на 3-й сутки на 19% (р<0,05), на 7-е - 26%, (р<0,05), на 14-е - 32%, (р<0,01), противовоспалительного ИЛ-10, уменьшению выраженности иммунодефицита и супрессии клеточного иммунитета, сохранению уровня тестостерона, уменьшению концентрации эстрадиола.

7. Введение лактоферрина приводит к сокращению сроков ИВ Л на 40%, (р<0,05), сроков лечения в ОРИТ на 60%, (р<0,05).

Практические рекомендации

1. При тяжести состояния по шкале APACHE II больных с тяжелой сочетанной травмой 10 баллов и выше возникают изменения окислительно-восстановительных реакций, требующие их направленной коррекции.

2. Изменения перекисно-антиперексных процессов сохраняются в течение двух недель, что требует контроля уровня малонового диальдегида, лактоферрина, активности церулоплазмина и каталазы с последующим расчетом коэффициента антиокислительной системы на 1, 3, и 7 сутки травмы.

3. Препарат Лапрот необходимо вводить при коэффициенте антиокислительной системы ниже 0,9, в дозе 50 мг внутривенно капельно в 250 мл стерильного физиологического раствора со скоростью 3 мл/мин 2 раза сутки, в течение 3 дней. При увеличении коэффициента антиокислительной активности выше 2,0 дальнейшее введение препарата прекращается. Если он ниже 2,0, то продолжается введение Лапрота в дозе 50 мг - 1 раз в сутки в течение последующих 4 дней до достижения курсовой дозы 500 мг.

4. Не применять Лапрот при индивидуальной непереносимости белковых препаратов. При введении Лапрота возможны кратковременный озноб и подъем температуры (до 37,5-39,5°С) через 30-60 мин после инфузии, аллергические реакции.

Список работ по теме диссертации

1. Капитонов В.М., Остапченко ДА., Немцова Е.Р. Применение лактоферрина у больных с тяжелой сочетанной травмой // Общая реаниматология. - 2009. - Т. V. - №5. - С. 10-15.

2. Капитонов В.М., Остапченко Д.А. Применение лактоферрина при тяжелой сочетанной травме // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 6-10 апреля, 2009 г. - С. 121.

3. Капитонов В.М., Остапченко Д.А. «Окислительный стресс» и его коррекция у больных с тяжелой сочетанной травмой // Общая реаниматология. - 2010. - T. VI. - №4. - С. 70-75.

4. Остапченко Д.А., Капитонов В.М. Перекисное окисление при тяжелой сочетанной травме // Материалы IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» - Москва, 29-30 июня, 2011 г. - С 69-71.

Список сокращений

17-ОН-11- 17-гидроксипрогестерон

АОС - антиокислительная система

АКТГ - адренокортикотропный гормон

Г-КСФ - граиулоцититарный колоние-стимулирукмций фактор

ДГТ - дигидротестостсрон

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

Каос- коэффициент антиокислителыюй системы

КАТ-каталаза

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛФ - лактоферрин

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СВР - системная воспалительная реакция

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

Т-тестостерон

ТСТ - тяжелая сочетанкая травма ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа ЦП — церуллоплазмин

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (Шкала

оценки острых и хронических функциональных изменений)

Подписано в печать:

20.07.2011

Заказ № 5751 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Фундаментальные исследования патогенеза критических, терминальных и постреанимационных состояний, механизмов умирания и восстановления жизни являются одной из важнейших проблем современной реаниматологии [41, 42]. В ответ на травму возникает совокупность патологических процессов, закономерно изменяющихся во времени и взаимодействующих между собой [1, 12, 22]. Несмотря на разнообразие клинической, морфологической, биохимической и патофизиологической картины, травма независимо от характера и тяжести является патогенетически единым процессом, всегда сопровождающимся нарушением механизмов саморегуляции обмена веществ, которые могут быть менее или более выраженными, компенсируемыми и некомпенсируемыми, обратимыми и необратимыми [17, 59]. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) вызывает в организме комплекс физиологических и биохимических нарушений, являющихся пусковым механизмом образования активных форм кислорода (АФК) и составляющих основу интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [61]. Вследствие этого ПОЛ становится одним из наиболее важных компонентов патогенеза травматической болезни.

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа различного рода техногенных катастроф, дорожно-транспортных происшествий и террористических актов. В связи с этим происходит качественное изменение структуры травматизма в сторону увеличения доли множественных и сочетанных повреждений. Большинство травм наблюдается у лиц трудоспособного возраста и нередко оканчивается тяжелой инвалидностью или смертью пострадавших [15, 59, 66]. Это приводит к значительному возрастанию актуальности изучения различных аспектов тяжелой сочетанной травмы. Многочисленные исследования в области патогенеза, диагностики и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой позволили добиться заметных успехов в понимании механизмов возникновения и течения патофизиологических процессов, происходящих в результате тяжелых повреждений и их последствий, кровопотери и гипоксии.

Однако, отличительной чертой патогенеза ТСТ является то, что при множественных и сочетанных травмах сложение повреждающих факторов оказывается не арифметической суммой тяжести отдельных компонентов травмы или отдельных ее составляющих. Основой патогенеза травмы является закон взаимного отягощения, в силу которого один вид повреждения ухудшает течение другого вида повреждения [1, 32, 60]. Это связано с тем, что любая патология, а тем более острая, затрагивает в своем патогенезе практически весь организм, все звенья регуляции (от общих управляющих систем до клетки). Причиной такой реакции организма и, следовательно, повреждений «нетравмированных» внутренних органов является гиперкатехоламинемия, гипоксия, активация свободно-радикального окисления, ПОЛ, эндотоксикоз, ДВС-синдром. Несмотря на успехи в лечении больных с ТСТ, летальность остается высокой. Применение традиционных антиоксидаитов витаминного ряда и синтетических препаратов в рекомендуемых фармакопеей дозах часто малоэффективно. Появление новых препаратов на основе металлопротеинов, обладающих антиоксидаптной активностью, например супероксидисмутазной, определило новые пути коррекции окислительно-восстановительных нарушений.

Антиоксидантный препарат «Лапрот» разработан на основе лактоферрина женского молока коллективом сотрудников МНИОИ им.

П.А.Герцена под руководством проф. Р.И. Якубовской. Зарегистрирован в лекарственной форме для внутривенного введения (per. № ЛС-002374).

Лактоферрин (ЛФ) - железосодержащий гликопротеид выполняет в организме человека многообразные физиологические функции. ЛФ - мощный антиоксидант, что обусловливает его детоксицирующее и противовоспалительное действие. Он является антибактериальным агентом, реализуя свое действие двумя способами: непосредственно влияя на патоген и увеличивая микробицидность макрофагов. ЛФ - иммупомодулятор, 8 который влияет на функциональную активность иммунокомпетентных клеток за счет специфического взаимодействия с рецепторами на поверхности этих клеток. Имеются данные о его эффективности у онкологических, хирургических больных, имеющих гнойно-септические осложнения. Для лечения больных с ТСТ данный препарат никогда не применялся [47].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов.

Задачи исследования

1. Изучить выраженность изменений окислительно-восстановительных реакций при тяжелой сочетанной травме.

2. Выявить взаимосвязь активации перекисного окисления, нарушений антиоксидантной системы и тяжести состояния больных.

3. Разработать эффективные способы коррекции нарушений перекисно-антиперекисной системы.

4. Определить динамику состояния клеточного иммунитета, уровня цитокинов и гормонального статуса.

5. Оценить влияние лактоферрина на динамику содержание продуктов перекисного окисления липидов, уровня цитокинов, состояния клеточного звена иммунитета, гормонального статуса и результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, уровня цитокинов, состояния клеточного иммунитета, уровня гормонов, в том числе половых стероидов, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые выявлена связь изменений уровня малонового диальдегида, активности церулоплазмина, уровня цитокинов, состояния клеточного звена иммунитета и гормонального статуса у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые показано влияние лактоферрина на состояние перекисно-антиперекисной системы, уровень цитокинов и проявления системной воспалительной реакции, состояния клеточного звена иммунитета и гормонального статуса и на результаты лечения у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Результаты проведенного исследования показали влияние активации перекисного окисления липидов на состояние системы антиоксидантной защиты, клеточного звена иммунитета, уровень цитокинов и гормонального статуса при тяжелой сочетанной травме.

Практическая значимость исследования

Внедрен в практику способ коррекции перекисно-антиперекисных нарушений лактоферрином, который привел к снижению образования продуктов перекисного окисления липидов, восстановлению активности системы антиоксидантной защиты, улучшению состояния клеточного звена иммунитета, а также — к нормализации уровня цитокинов и гормонального статуса.

Доказана эффективность внутривенного применения лактоферрина, снижающего продолжительность респираторной терапии и лечения в отделении реанимации.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с тяжелой сочетанной травмой наблюдаются нарастание перекисного окисления липидов и истощения антиоксидантной системы.

3. Применение лактоферрина у больных с тяжелой сочетанной травмой нормализует динамику изменений уровня цитокинов, состояния клеточного звена иммунитета, уровня гипофизарных гормонов, глюкокортикоидов и половых стероидов.

Апробация диссертации

Работа выполнена в соответствии с планом НИР клинического отдела УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Результаты работы были доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» в 2008 и XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2009, опубликованы тезисы. л

Внедрение.

Результаты выполненной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 20 (Москва) и используются в учебном процессе в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском Институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, 2 из них в рекомендуемых ВАК Российской Федерации списке печатных изданий для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований,

выводы

При тяжелой сочетанной травме отмечается активация перекисного окисления липидов и угнетение эндогенной системы антиоксидантной защиты, что выражается в увеличении концентрации малонового диальдегида в 1,5 и более раза, в снижении активности церулоплазмина в 1,5 раза, каталазы в 1,4 раза.

Существует корреляционная зависимость между тяжестью состояния больных с тяжелой сочетанной травмой и активностью церулоплазмина в 1 (г=-0,87), 3 (г=-0,93) и 7 (г=-0,89) сутки, и концентрацией малонового диальдегида на 3 сутки (г=+0,95) и 7 сутки (г=+0,87). У умерших больных с тяжелой сочетанной травмой имеет место нарастание концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-а в 1-е и 14-е сутки, ИЛ-6 в 1-е и 7-е сутки, Г-КСФ в 3-е и 7-е сутки и снижение концентрации противовоспалительного ИЛ-10 в 3-й, 7-е, 14-е сутки. Изменения содержания репродуктивных гормонов в плазме в первые две недели после тяжелой сочетанной травмы у мужчин характеризуются увеличением эстрадиола, снижением пролактина, уровней 17-гидроксипрогестерона и андрогенов. Динамика уровня кортизола в плазме характеризуется его увеличением, а АКТГ — снижением в первую неделю с последующим повышением.

Разработан способ коррекции окислительно-восстановительных процессов с использованием лактоферрина в дозе 100 мг в сутки в течение 3-7 дней у больных с тяжелой сочетанной травмой. Применение лактоферрина приводит к уменьшению степени нарастания уровня малонового диальдегида на 14-е сутки на 41%, (р<0,05), увеличению коэффициента антиокислительной системы в 1,5 раза на 7-е сутки и в 2,2 раза на 14-е сутки, (р<0,05), и церулоплазмина на 3-й сутки на 19% (р<0,05), на 7-е - 26%, (р<0,05), на 14-е - 32%, (р<0,01), противовоспалительного ИЛ-10, уменьшению выраженности иммунодефицита и супрессии клеточного иммунитета, сохранению уровня тестостерона, уменьшению концентрации эстрадиола.

7. Введение лактоферрина приводит к сокращению сроков ИВЛ на 40%, (р<0,05), сроков лечения в ОРИТ на 60%, (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжести состояния по шкале APACHE II больных с тяжелой сочетанной травмой 10 баллов и выше возникают изменения окислительно-восстановительных реакций, требующие их направленной коррекции.

2. Изменения перекисно-антиперексных процессов сохраняются в течение двух недель, что требует контроля уровня малонового диальдегида, лактоферрина, активности церулоплазмина и каталазы с последующим расчетом коэффициента антиокислительной системы на 1, 3, и 7 сутки травмы.

3. Препарат Лапрот необходимо вводить при коэффициенте антиокислительной системы ниже 0,9, в дозе 50 мг внутривенно капельно в 250 мл стерильного физиологического раствора со скоростью 3 мл/мин 2 раза сутки, в течение 3 дней. При увеличении коэффициента антиокислительной активности выше 2,0 дальнейшее введение препарата прекращается. Если он ниже 2,0, то продолжается введение Лапрота в дозе 50 мг - 1 раз в сутки в течение последующих 4 дней до достижения курсовой дозы 500 мг.

4. Не применять Лапрот при индивидуальной непереносимости белковых препаратов. При введении Лапрота возможны кратковременный озноб и подъем температуры (до 37,5-39,5°С) через 30-60 мин после инфузии, аллергические реакции.