Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Антигены HLA I класса у больных различными формами хронического тонзиллита

аз сл н?

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи ЧЕРНЫШ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

АНТИГЕНЫ НЬА I КЛАССА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

14.00.04 — болезни уха. горла и носа 14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. Р. Гофман; кандидат медицинских наук Л. Л1. Сапроиенков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор В. X. Хавинсои; доктор медицинских паук В. П. Руденко.

Ведущее учреждение—Московская медицинская академия им. II. Д1. Сеченова.

часов па заседании специализированного -совета (Д 106.03.03) в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова по адресу: (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в .фундаментальной библиотеке академии.

Защита диссертации состоится

1992 г.

Ученый секретарь специализированного сопета доктор медицинских наук профессор

А. С. КИСЕЛЕВ

Р'ЛЗЕкШ' J

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ер'.тций/|ктуальностъ тецц. Проблема хронического тонзиллита и его значение в развитии патологии различных органов и систем остается актуальной в настоящее время и имеет большую социальную значимость. При хроническом тонзиллите в ряде случаев возникают тяжелые 'заболевания сердечно-сосудистой системы, оуставов, почек и др. Нередко эти заболевания приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности.

По различным литературным источникам от 10 до 20% населения нашей планеты страдает той или иной формой хронического тонзиллита, с заметными колебаниями в пределах этих цифр в разных странах, зависящих от климато-географических особенлостей'и.' социально-бытовых условий жизни населения (Пигулевский Д.А. и соавт., 1970} Потапов И.И., 1970; Преображенский H.A., 1972,; Дайняк Л.Б., 1973; Солдатов И.Б., 1975 ; Горбачевский В.Н., 1978; Костров H.H. я соавт., 1981 ). Если считать, что население Земли уже достигло пяти миллиардов человек, то число людей всех возрастов о хроническим тонзиллитом составит огромнуп цифру - не менее 500 млн. человек. ' .

Следует отметить, что у нас в стране за последние два десятилетия наблюдается значительное снижение общей распространенности хронического тонзиллита за счет уменьшения заболеваемости ангинами и детскими инфекциями. Однако, распространенность заболеваемости различных органов и систем,' сопряженных с хроническим тонзиллитом, напротив, увеличилась (Сафонов Л.Г,, 1976; Тарасов Д.И., IS8I).

В настоящее время, несмотря на больное количество исследований, посвященных различным формам хронического тонзиллита, остается нерешенным ряд вопросов патогенеза и лечерия*различных.

форм хронического тонзиллита.

Предложено около 50-ти методов лечения хронического тонзил-

»

лита, однако, в большинстве случаев при этом не достигается желаемого эффекта. Нужно ответить, что терапия хронического тонзиллита при сопутствующих заболеваниях органов и систем для практических врачей является terra incognita в современной оториноларингологии. Задача оториноларингологов сводится лишь к проведению тонзиллэктомии, т.е., устранений очага инфекции. При этом более, чем в 30$ случаев не добиваются положительного аффею, та, а наоборот, возникают обострения сопутствующих заболеваний.

В последние годы значительный успехи достигнуты в изучении связей болезней о антигенам главного комплекса гистосовмзсти-мости человека - HXJ, (Зарецкая Ю.Г.1., 1%3; Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1986). Комплекс HLA (Шшаа Leuoooyte Aatigena) представляет coCofi наиболее изученную из сложных многофункциональных систем генетических маркеров. Антигены HLA относятся к распространенным в организме специфическим гликопротеидам, связанным о клеточной мембраной. Синтез антигенов определяется локусами A,B,C,D,m,SQ главного комплекса гиотосовмеотимооти, гены которого находятся на коротком плаче 6-ой хромосомы. В основе ни - системы лежит феномен предрасположенности к болезням. Так, при рождении организма на овет здоровым у него уже имеются "запрограммированные факторы риска" той или иной болезни, т.е. генетические факторы. Выявляемые сильные ассоциации антигенов HLA. с заболеваниями могут применяться в качестве геногшшческих факторов риска для первичной профилактики болезней. Наряду о этим, результаты иммуногенетических исследований способствуют углублению существующих представлений о механизмах возникновения и развития заболеваний.

К настоящему времени п литературе имеются многочисленные работы, посвященные изучению ассоциации ант ¡ненов ньж с различными терапевтическими заболеваниями (Гладкова Н.Д. и соавт., 1966; Горяева H.U., Беневолъская Л.И., 1£Ь6;'Барбар Л.М. и соавт., 1Ь69; Воронова И.А., 1969; Прокофьев D.O., Котова Л.А., 1969; Яндашевская С.И. и соавт., IS69). Ассоциации антигенов HLA с хроническим-тонзиллитом и связанных с ним метатонзилл»-рных заболеваний до настоям^го времена практически не изучены. Между тем, эти данние необходимы для совершенствования принципов лечения больных с различными формами хронического тонзиллит?, разработки новых диагностических критериев определения группы лиц, предрасположенных к хроничесгоглу тонзиллиту, аИективных мер профилактики и уыенывенил частоты заболеваемости хроническим тонзиллитом среди населения.

Цель работы заключалась в следующем:'

- уточнить некоторые вопросы патогенеза хронического- тонзиллита и метатонзиллярных осложнений путем изучения распределения антигенов HLA i класса у больных различными формами хронического тонзиллита и на основании получешнле результатов усовершенствовать принципы диагностики и лечения больных с данной патологией.

)1ля достижения поставленной цели требуется решить следующие основные задачи;

1. Выяснить распространенность основных антигенов HLA у здоровых лиц,

2. Изучить особенности распределения- hla антигенов у больных компенсированной формой хронического тонзиллита.

3. Исследовать HLA профиль у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

I зм.3№

4. Сравнить частоту распределения антигенов НЫ £ класса и их^ашютипов в группах (Зольных неревмагическим миокардитом после произведенной тонзиллэктомии с положит ельшши отрицате-лышм эЛпектом.

5, Разработать диагностические критерии предрасположенности к заболеванию хроническим тонзиллитом.

Научная новизну. Впервые в оториноларингологической практике проведено исследование НЫ-антигенов при различных формах хронического тонзиллита с помощью метода иммуногенетического исследования лимфоцитов периферической крови (комплемент-зависимая цитотоксичность).

Проведен сравнительный анализ распределения антигенов ньа у больных компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита.

Проведено изучение ньж-профиля у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующим иеревматичсским миокардитом после произведенной тонзиллэктомии о положительным и отрицательным эффектом.

Выявленное с помощью метода иммунологического исследования лимфоцитов периферической крови закономерности распределения антигенов вьа при различных формах хронического, тонзиллита позволяют обосновать гипотезу'единого механизма развития заболевания различными формами хронического тонзиллита и трактовать патогенез хронического тонзиллита с позиции состояния Н1<д-системы.

Практическая ценности Установлен вероятный риск для анти-ч генов НЬд I клаоса в отношении развития различных форы хронического тонзиллита.

Изучение распределения антигенов Щд цри хроническом тона ил-

лоте с использованием метода иммуногеиатического исследования лимфоцитов периферической крови позволяет выделить среди отори-ноларингологически здоровых лип группу риска. Это явилось основой для предложенного способа диагностики предрасположенности к развитию хронического тонзиллита и позволило разработать новые критерии ЮР профотбора и меры профилактики хронического тонзиллита. *'

Полученные данные об антигенах ньА при различных формах хронического тонзиллита свидетельствуют о том, что комплексное клиническое обследование больных хроническим тонзиллитом с использованием метода типирования по системе ньа способствует прави-" льной и своевременной диагностике, назначению, адекватной терапии, что во кногом определяет клинический и социальный прогноз.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику лечебных учреждений Министерства обороны.

Послано три заявки в Госкомитет на изобретения. Получено положительное решение на "Способ определения показаний к проведению тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом при сопутствующем неревматическом миокарде" от 27.09.91 года с приоритетом от 29.CG.9I г. (авторская заявка И 4322135).

В ходе разработки методов лечения хронического тонзиллита оформлено 8 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе со слушателям факультета руководящего медицинского состава, клинических ординаторов, адъюнктов и курсантов факультетов подготовки врачей академии, на базе клинической больницы ЦСШ И 122 Министерства здравоохранения России, Ленинградской Областной клинической больницы.

рубликппии. По теме диссертации опубликованы 4 работы.

Апробация работу. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ленинградского ЛОР-^общества (1991), на конференции молодых ученых^академии (Ленинград, 1991), на конференции изобретателей и рационализаторов академии Ленинград, 19Э1).

Объем н структура диссертации. Текст диссертации изловен на 127 страницах машинописного .текста,состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего название работ 114 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована рисунком и 23 таблицами.

Полонения, выносимые на защиту;

I,. Имеются две формы хронического тонзиллита в зависимости от распределения антигенов ньж: ни-завпсиьшй хронический тонзиллит и ньл-незавиосмый хронический тонзиллит.

2. Метод ишуногенетического исследования лимфоцитов периферической крови для определения антигенов ньа мокет быть ис- . пользован для диагностики различных форм хронического тонзиллита и является перспективным методом в уточнении показаний к оперативному лечению хронического тонзиллита.

3. Определение распределения НЬД-антигенов мокет быть критерием предрасположенности к развитию хроническогб тонзиллита у здоровых людей и позволяет разработать новые критерии ЛОР профотбора и меры профилактики хронического тонзиллита.

Содержание работц.

Характеристика обследованных лиц и методы исследования.

Для достижения поставленных в работе целей иооледования

проведен анализ данных иммуногенетического исследования лимфоцитов периферической крови для определения ША-а1^"1,011011 У 404 обследованных, из которых было 332/82,1855/ мужчины и 72(17,В2Я) женщины, а также анализ преднизолоновой пробы у 312 обследованных. Из них - 292 ( 93,5952) мужчины и 20 (6,41$) женщины.

Все обследованные (404 человека) били разделош на 4 группы: первая - здоровые лица, вторая - болыше о компенсированной форьюй хрошнеского тонзиллита, третья - болыше с докомленси-рованной формой хронического тонзиллита, четвортая - болыше неревматичоским миокардом после тонзиллэктомии с положительным и отрицательным эффектом.

Первую группу обследов-шных составили 213 человек (52,71°') - все мужчины. Этш лицам проводилась преднизолоновая проба с целью выявления безангинных «Тори хронического тонзиллита и им-муногенетическое исследование лимфоцитов периферической крови для определения антигенов НЬА.

Вторую группу составили 44 мукчшш (10,69$) с компенсированной формой хронического тонзиллита. Им также проводилась преднизолоновая проба (для сравнения) и тяпирование по системе ни.

Третья группу обследованных составили 55 человек (13,61$). Из них 35 мужчин (63,64$) и 20 женщин (36,36$). Этой группе больных было произведено оперативное лечение в клинике оториноларингологии академии по поводу хронического декомпенсированно-го тонзиллита. Диагноз хронического тонзиллита подтверждался гистологически. Всем им проводилась преднизолоновая проба (для сравнения) до операции, а также иммуногенетическое исследование лимфоцитов периферической крови.

В четвертую группу обследованных были включены болыше не-

£ т, ДО

ревматическим миокардом после тонзиллэктомйи с положительным и отрицательным эффектом - 92 человека (22,785?). Из них 40 цужчин (43,4Ь:») и 52 женщины (50,5;$). Этим лицам проводилось только типирование по система КЬд., а также тшшчное для соогветствущв-го заболевания обследований.

К группе больных неревматическим миокардом были отнесены больные с такими заболеваниями, как неЯроциркуляторная дистония кардиального типа, мшкардиодисгрофия и инфекционно-аллергичес-ки!) миокардит.

Проблема хронического тонзиллита становится с кавдым годом все более актуальной как б медицинском, так и в социальном отношении. Б последние года исследования различных форм хронического тонзиллнта пополнились новыш методиками, позволяющими более точно дифференцировать формы компенсированного и декомпенсированно-го тонзшштта, а такжр выделить безангинную форму (Тетерин Ф.Н. и соавт,, 19БЗ).

В отличие от предлагаемой Тетеринцм Ф.Н./1983/ методики, связанной с введением ампулярного преднизолона, мы в своей работе наряду с выявлением жалоб больного, анамнеза заболевания, эндоскопии» с диагностической целью применяли препараты таблетиро-ванного преднизолона.

Преднизолон стимулирует образование в клетках регуляторного пептвда-вазокоротина, который блокирует фермент гиадуронидазу, в результате чего усиливается барьерная функция гистогематических барьеров (в частности, проницаемость капиллярного русла) (Комис-сарещсо В.П. и соавт., 1986). Лейкоциты, находящиеся в ткани миндалин, постоянно мигрируют на поверхность и в капиллярное русло. При приеме преднизолона миграция лейкоцитов в кровеносное русло блокируется, в результате чего лейкоциты выходят только на

поверхность миндалин. Если в миндалинах имеется хронически.'! воспалительный процесс, то миграция лейкоцитов на поверхность небных миндалин увеличивается в несколько раз.

Описание методики выполнение поеднизолоновой проб;). Для выполнения пробы используется металлический шпатель о площадью диска на конце 25 стеклянные флаконы емкостью 10 мл, полумиллитровые пипетки, физиологический раствор, 'Летная камера, пипетка для переноса физраствора с лейкоцитами, биологический микроскоп.

Исследование осуществляется утром, через 2 часа после еды. Больного просят выпить IGO мл охлазденной кипяченной воды и че--рез 5 минут у него берется четыре отпечатка диском (по два касания диском о какдой миндалины, чтобы в суше площадь поверхности, с которой делается отпечаток, составила I см2), с ополаскиванием диска в 0,5 мл физиологического раствора после каждого касания. Затем больному однократно перорально дается преднизо-лон из рассчета I мг на 10 кг (полных или неполных) массы тела больного с последующим контрольным смывом через 2 часа.

Производится подсчет лейкоцитов в I ш3 смыва до и после приема преднизолона, и результат сравнивается. Увеличение числа лейкоцитов в 4 раза и более свидетельствует о скрытом хроническом воспалительном процессе, т*е. подтверждает наличие безангин-пой формы хронического тонзиллита у данного больного.

В своей работе преднизолоиовую пробу мы проводили 312 обследованным. •

У всех обследованных определили фенотип по системе НЬк. Основным методом иммуногенетического исследования лимфоцитов периферической крови остается комплемент-зависимая цитотоксич-

г*

ность. Данный метод нредлонен Терасакд на Первом Интернациональном Уоркцопе по проблеме'гистосовместимости в 1965 ходу (Тера-

«

саки, ¡.'ш-Клулланд, 1%6). Исследование проводили стандартным методом, заключающимся в двухэтапном воздействии на лимфоциты периферической крови вначале ni.ff.iyiтой сыворотки, содержащей анти» тола известно]! специфичности, а затем комплемента (сыворотка кролика или смесь сыворотки кролика и человека). Если лимфоциты, несущие определенный НИ-антиген, и распознаются" сывороткой, то имеет место реакция клеточного лизиса, улавливаемая газ проникновению в клвтку прижизненного красителя.

Для типнровашщ применяли набор из 120. стандартных антисывороток Ленинградского НИ11 гематологии и переливания крови, а также импортных (ВаЬПпдоегка, ®Т), открывающих 43 антигена НЬА ;■ локус к - 1,2,3,9,10,11,19,23,24,25,26,28,30,32,345 локус В - 5,7,8.12,13,14,15,16,17,18,21,22,27,35,38,40,41,42, 44,51,56,57,60; локус С - 1,2,3,4,6,

Для математической обработки полученных результатов приме-

£

няли критерии ъ (Стьюдента) и X (Пирсона). Статистический анализ результатов типирования по системе НЫ проводили традиционным методом с использованием критериев относительного риска ( нв), этиологической фракции (В*), коэффициента неравновесного сцепления антигенов ( х»), частоты гаплогоша (ь) (Шоо1Т в., 1955; Зарецкая Ю.М., Абрамов ВД)., 1986; Семенов Г.В. и соавт. 1986),

Результаты исследований и их . обсуждение ■ ■

У больных компенсированной формой хронического тонзиллита (44 чел.) среднее количество лейкоцитов в исходном смыве - 9,1 ±,1,14 в I мм, в контрольном - 32.7i2.06 в I мм. Среднее увеличение миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин при

проведении преднизолоновой пробы составило 360,0^8,14^ (р< 0,05).

У больных декомпенсированным хроническим тонзшиштом (55 чел.), подтвержденным гистологически, среднее количество лейкоцитов в исходном смыве 15,0^1,41 в. мм, в контрольном смыве - . 97,4±4,01 в I мм. Среднее увеличение миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин составило 609^18,9/2 ( р< 0,001). Необходимо отметить, что у 25 человек были выражены рубцовые изменения миндалин, за счет чего у них увеличение миграции лейкоцитов не превышало 400,о.

У здоровых лиц (I подгруппа) в среднем количество лейкоцитов в исходном смыве составило 8±1,84 в I мм, в контрольном смыве 9^1,08 в I мм. Среднее увеличение миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин составило 112^.5,17^.( р < 0,05). У лиц, сомнительных по хроническому тонзиллиту (2 подгруппа) в среднем количество лейкоцитов в исходном смыве составило 12,2±1,97 в I мм, в контрольном - 52,3±2,55 в I мм. Среднее увеличение, миграции лейкоцитов составило 426^.10,42^ ( р< О,СБ).

На основании полученных данных -необходимо найти критическую величину роста миграции лейкоцитов, выше которой с уверенностью 95/5 можно думать о наличии заболевания - безангинной формы хронического тонзиллита. ' ,

Средний рост миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин у лиц, сомнительных по хроническому тонзиллиту" (2 подгруппа) равен 426/2. Всю эту подгруппу разобьем на 2 категории обследуемых: в,первую войдут лица, у которых рост миграции лейкоцитов меньше средней величину( до 426$), а во йгорую -лица, у которых рост болше средней величины. Вполне понятно, что при росте миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин после приема преднизолона более 426$, диагноз хронического тон-

эиллита должен быть положительным, т.к. по данным обследования больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита рост миграции лейкоцитов был меньше, чем 4005? только у больных с Рубцовыми "изменениями миндалин, а по данным обследования здоровых лиц максимальный рост миграции лейкоцитов равнялся 160$ и у них не было клинически выявленных изменений в миндалинах.

Таких лиц из числа обследованных по 2 подгруппе выявлено 43/33%/. Оставшиеся 85 человек составляют I категорию, куда вошли здоровые и больные, где аналогично рассуждая, рассчитаем среднюю по данной категории (208$), которую можно считать искомой критической величиной.

С вероятностью 95$ можно утверждать, что максимальное значение средней в других совокупностях при других исследованиях не превысят величину роста миграции лейкоцитов в 226$.

Исходя из вышеизлокенного,. 2 подгруппу обследованных можно разделить на четыре категории.

Результаты отражены в табл.1.

Таблица I

Распределение обследованных во 2 подгруппе по показателям величины роста миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин

Категория , .: Величина роста I Количество обследованных

обследованных миграции лейко- :--------г — - -

цитов ' в абсолютных • в %

. числах

I ' 426$ и выше 42 33,0

2 . от 226 до 425$ 31 24,5

3 ■ от 190 до 225$ 16 12,6

4 189$ и ниже 38 29,9

Ит 0 г 0 127 100,0

Таким образом, в первую категорию отнесены 42 человека (133$) с выраженным ростом миграции лейкоцитов (выше 426$), которую можно расценивать как подтверждение декомпенсированной форш хронического тонзиллита. Б группе здоровых' максимальное увеличение миграции лейкоцитов - 160$, среднее - 112$, в группе с декомпенсированной формой хронического тонзиллита • .. ." увеличение миграции лейкоцитов ниже 400$ было только у лиц с Рубцовыми изменениями ткани самих небных миндалин, среднее по, группе - 609$, максимальное - 2625$. В соответствии о общепринятыми взглядами данная категория больных подлежит оперативному лечению. •

Вторую категорию составили 31 человек (24,5$), у которых рост миграции лейкоцитов находился в пределах 226-425$, которым подтверждается диагноз компенсированного хронического тон-. зидаита. Таким больным показано консервативное лечение и наблюдение у отоларинголога. 'А. '- .' ' ' В третью категорию отнесены 16 человек (12,6$), у которых рост миграции лейкоцитов находится "в пределах 190-225$. У данной категории обследованных мы не можем ни подтвердить, ни исключить наличие хронического тонзиллита. Мы расцениваем данную категорию как угрожаемые или сомнительные по хроническому тонзиллиту, которые нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и дополнительном обследовании как у отоларинголога, так и у других специалистов.

К четвертой категории отнесены 38 человек (29,9$), у которых рост миграции лейкоцитов ниже 189$. у данной категории обследованных мы с вероятностью 95$ можем иоключить хронический . тонзиллит и признать их практически здоровыми и не нуждающимися в санации небных миндалин.

Таким образом, применяемая методика с использованием таб-летированного преднизолона для определения миграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин из очагов хронического воспаления является простой при проведении и легко выполнимой на практике, позволяет повысить диагностическую достоверность до 87,4$.

При типировании по системе HLA больных различными формаци хронического тонзиллита установлены достоверные различия в сравнении с контрольной группой. У этих больных достоверно чаще встречались H1A-A2.BI2 (для больных компенсированной формой хронического тонзиллита относительный риск составил соответственно ЕЕ =2,48: Bfi =2,81; для больных декомпенсированной формой -ВН =2,05; нн=2,24). Следовательно, антигены HLA-A2.BI2 можно рассматривать как фактор риска возникновения хронического тонзиллита.

При углубленном анализе иммуногенетичесКого про&иля лиц, сомнительных по заболеванию хроническим тонзиллитом и с различной величиной роста миграции лейкоцитов на поверхность небных # миндалин, также установлены достоверные различия в сравнении о контрольной группой. Достоверно чаще встречались антигены НЬА -А2, BI2, BI3. Однако, относительный риск оказался значительным ( ВН >2) для двух антигенов HLA :А-2 и B-I2 у лиц, у которых величина роста миграции лейкоцитов составляет более 426$; и доя одного антигена ' HLA :В-12 у лиц, у которых рост миграции лейкоцитов на поверхность, небных миндалин находится в пределах от 226$ до 425$. Следовательно, у лиц с безангинной формой хронического тонзиллита антиген HIÄ-B-I2 можно рассматривать как фактор риска возникновения данной формы хронического тонзиллита с' соответствующей степенью риска ( ВН =2,45; ER =2,35), а наличие антигена HLA-A2 будет свидетельствовать о более

выраженном воспалительном процессе.

Таким образом, для всех выделенных нами форм хронического тонзиллита характерна ассоциация с антигеном HLA-BI2.

Анализ гаплотипов позволил установить, что гагшотип HLA--А2, BI2 определяет повышенный риск развития хронического тонзиллита.

Исследование антигенов ньд у здоровых лиц и обнаружение антигена. HLA-BI2 будет свидетельствовать о предрасположенности данного человека к заболеванию хроническим тонзиллитом (число здоровых лиц-носителей антигена ELA-BI2 по нашим данным составляет 16,92$). Это необходимо иметь ввиду при проведении I0P-профотбора и выработки мер профилактики заболевания хроническим тонзиллитом.

Нас интересовал еще и вопрос о связи хронического тонзиллита с различными заболеваниями органов и систем. В настоящее время считается, что хронический тонзиллит - это очаг инфекции, который и оказывает неблагоприятное воздействие на различные органы и системы. Вполйо логично, что удаление очага хронического воспаления приведет к выздоровлению и исчезновению заболевания пораженных органов и систем. Однако, на практике это наблюдается не во всех случаях. Так, до 30$ выполненных тонзиллэктомий оказываются неэффективными, Поэтому у врачей-терапевтов, педиатров, инфекционистов, оториноларинголов до сих пор нет единого мнения о показаниях к проведению тонзиллэкгошш. Это особенно относится к случаям о,отсутствием клинически явных проявлений хронического тонзиллита (отоутотвие ангин или их редкость,' весьма условные эндоскопические данные), т.е. нет ЛОР-показаний к проведению тонзиллэктомии, В этих случаях тонзиллэктомия проводится только да терапевтическим показаниям.

Наш проведен сравнительный анализ ишудагенетических показателей у 92 больных неревматическим миокардом после произведенной тонзиллэктомии о положительным и отрицательным эффектом (к группе неревматического миокардита были отнесены такие заболевания, как нейроциркуляторная дистония кардиального типаГмио-. кардиодистрофия и инфекционно-аллергяческий миокардит),

После углубленного анализа иммуногенетического профиля 44 больных с неревматическим миокардитом после тонзиллэктомии о отрицательным эффектом установлены достоверные различия в сравнении с группой больных неревматическим миокардитом после "тонзиллэктомии с положительным эффектом. Достоверно чаще встречались антигены KLA-A2, £12, Cw2 с соответствующей степенью риска(RR= 2,93;вк= 3,24;rh= 3,31). При сравнении распределения гаплоти-пов. в этих двух контрастных группах больных с достоверной разницей-у больных о отрицательным эффектом от выполненной тонзиллэктомии преобладает гаплотип HLA-BI2, *С»г2. Следовательно .можно утверждать, что. данный гаплотип определяет повышенный риск получения отрицательного результата от выполнения двухсторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующим неревматическим миокардитом.

. По данный П.Д.Гладковой и соавт. (1986), неревматический миокардит ассоциирован с антигенами hla -A3, В40, СW2. В нашем исследовании у больных неревматическим миокардитом после . тонзиллэктомии с отрицательным эффектом определялась ассоциация с HLA-A2, BI2, Cw2. По всей видимости, антиген HLA-02 оказывает отрицательное влияние на эффективность выполнения тонзиллэктомии.

Как указывалось выше, гаплотип HLA-BI2, 0*2 определяет повышенный риск получения отрицательного эффекта от выполнения тонзиллэктомии. Анализируя данные литературы, мы выяснили, что у большее неревматическим миокардитом хронический тонзиллит встречается у 21,2$ больных (Отверченко Н.Г., 1983), а по данным В.ЕШаг (1978) частота гаплогипа HLA-BI2, С»2 составляет &,&%. Следовательно от 21,2 6,6 составит 31,1$. На практика процент неэффективности выполненной тонзиллэктомии у больных неревматическим миокардитом колеблется от 25% до 36$ (Мазурова A.M., 1963; Козырь Л.С., 1969; Сененко А.И., 1973), Таким образом, полученные нами данные подтверждаются и теоретическими рассуждениями о том, что обнаружение гаплотипа HLA-BI2, CW2 обуславливает неэффективность выполнения тонзиллэктомии, и, следовательно, от операции следует воздержаться.

На основании полученных Данных среди больных хроническим тон- • зиллитом и неревматическим миокардитом можно выделить четыре группы: первая - это больные, у которых отсутствуют антигены щд-BI2, 02; вторая - это больные, у которых обнаруживается антиген HLA-BI2 и не обнаруживается HL А.-С«2; третья - это больные, у которых не встречается антиген HLA-BI2, но присутствует антиген HLtCwd; четвертая группа - это больные, имеющие -гаплотип HLA-BI2, G«ß.

По первой группе (больные, у которых отсутствуют антигены HLA-BI2, Cw2) действует общепринятая тактика: хронический тонзиллит - очаг инфекции, и проведение тонзиллэктомии приведет к

о

1 положительному результату (тонзиллэктомия в данной группе проводится либо по смешанным показаниям, либо по терапевтичеоким показаниям).

Во второй группе (больные, у которых обнаруживается антиген

HLA-BI2 и не обнаруживается НЬА-С*2( тонзиллэктомия проводится только по ЛОР-показаниям, т.к. удаление миндалин не приведет к исчезновении антигенов HXA-BI2 и выработка их будет продолжаться (эффект от тонзиллэктомии будет отрицательным).

В третьей группе (больные, у которых не обнаруживается антигена HLA-BI2, но присутствует HIA-CW2) тонзиллэктомия приведет к устранению очага инфекции, но само сопутствующее заболевание остается, т.к. оно генетически детерминировано. Эффект от.тонзиллэктомии кратковременный (незначительное улучшение, затем опять обострение сопутствующего заболевания). Тонзиллэктомия проводится только по ЛОР-показаниям. В данной группе больных само заболевание неревматическим миокардитом, по-видимому, является причиной хронического тонзиллита (согласно существующей теории "шлекуляртой мимикрии"). Обострение неревматического миокардита, вероятно, приводит к ангине, а затем и хроническому тонзиллиту, Только ангина проявляется раньше, чем обострение сопутствующего заболевания, вследствие близости микроорганизмов, находящихся на поверхности небных миндалин, и непосредственного действия на миндалины неблагоприятных факторов внешней среды.

В четвертой группе (больные, имеющие гаплотип Щ/А-В12, Ciß) тонзи.лэктомия приведет к обострению неревматического миокардита. Оба заболевания идут в тесной взаимосвязи, оба генети- '

чески детерминированы. У данных больных эти заболевания проте-

• "

кают в наиболее тяжелых формах. Тонзиллэктомия проводится только по ЛОР-показаниям. Лечение неревматического миокардита проводится по схемам, характерным для данного заболевания.

Таким образом, исследование антигенов HLA у больных различными формами хронического тонзиллита позволяет по новому взглянуть на вопросы этиологии и патогенеза хронического

тонзиллита, его лечение, особенно при сопутствующих заболеваниях, вопросы профилактики и ЛОР-профотбора.

ВЫВОДЫ.

1. У больных различными формами хронического тонзиллита могут быть установлены отличия в частоте распределения антигенов и гаплотипов БЫ по сравнению с контрольной группой здоровых-лиц.

2. Антиген НЫВ12 при статистически значимом нн>2 определяет повышенный риск заболевания хроническим тонзиллитом (НН= . =2,81 при компенсированной форме, вн=2,24 при декомпенсированной форме хронического тонзиллита).

3. Наличие гаплотипа Н1ЛА2- В-12 определяет повышенный риск заболевания хроническим тонзиллитом, в том числе декомпен- . сированной формой.

4. Здоровые лица, имеющие антиген ньаВ12, должны быть отнесены к груше риска заболеваемости хроническим тонзиллитом.

5. Гаплотиц НЫ-В12, увеличивает риск получения отрицательного результата от проведения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом при сопутствующем неревматическом миокардите.

6. Типирование по системе ны. может оказаться полезным для прогнозирования эффективности проведения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом с различными сосутствующимя заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Разработан способ определения показаний к проведению тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом при сопутствующем неревматическом миокардите.

Сущность способа заключается в том,что наряду с общеклиническим обследованием больных дополнительно проводится имаду-ногенетическое исследование крови больных, и при обнаружении гаплотипа антигенов ньа-В12,0я2 выполнение тонзиллэктомии не показано.

2. Предлагается дан выявления скрытого хронического воспалительного процесса в небных миндалинах использовать предни-золоновый тест(Заключающийся в определении увеличения миграции лейкоцитов на поверхность миндалин в 4 и более раз после приема таблетированного преднизолона.

3. Здоровые лица,имеющие антиген НЬА-В12, должны быть отнесены к группе риска по заболеваемости хроническим тонзиллитом.

4. Тонирование по системе НЬА при хроническом тонзиллите и сопутствующих заболеваниях может быть рекомендовано для использования как в стационарах,гак и в амбулаторных условиях.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ Ю ТЕЫК ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ определения показаний к проведению тонзиллэктомии у больных хронически/л тонзиллитом при сопутствующем неревматическом миокардите /соавт.-В.Р.Цзфман, П.М.Сапроненков/

// Сб.рац.предложений и изобретений ВМедА им. С.М.Кирова, 1992.-С. 15.

2. Способ диагностики безангинной формы хронического тонзиллита /соавт.-А.С.Киселев, К.В.Михайлов// Сб.рацпредложений 'и изобретений ВМедА им.С.М.Кирова, 1992. - С. 25.

3. Способ определения группы риска по заболеванию хроническим тонзиллитом /соавт. - В.Р.Дзфман, П.М.Сапроненков/

// Сб.рац.предложении и изобретений тедА им.С.М.Кирова,1992.-С. 51.

4. Способ определения покаеаний к проведению тонзиллэкто-