Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Антибактериальные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты

003474540

На правах рукописи

Гурченок Полина Александровна

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ

14. 00. 08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2009 ^ ° '''ОЛ

003474540

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Балашевич Леонид Иосифович

Алексеев Владимир Николаевич Бржеский Владимир Всеволодович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится « 12 » октября 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 23 » июня 2009г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА Доктор медицииских наук профессор Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Послеоперационные инфекционные осложнения, в том числе эндофтальмит, являются крайне опасными осложнениями глазной хирургии, в структуре которой преобладает экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). По данным различных авторов частота возникновения послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах 0,05-1,77% [Величко В.А. с соавт., 2004; Barry Р. et al., 2006; Carrim Z.I. et al., 2009; Eifrig C.W. et al., 2002; Montan P. et al., 2002], а частота увеитов достигает 13% [Максимов В.Ю. с соавт., 2004].

Наиболее часто послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы, которые не являются стерильными [Arantes Т.Е. et al., 2006; Speaker M.G. et al.. 1991; Ta C.N. et al., 2003]. При отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антибактериальных препаратов, потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47-78%, а на коже век в 100% [Околов И.Н. с соавт., 2008; Mistlberger A. et al., 1997; Та C.N. et al., 2003].

Микроорганизмы, обитающие на конъюнктиве и веках, представляют потенциальную опасность, так как, попадая во внутриглазные структуры во время и после операции, могут вызывать послеоперационные осложнения [Speaker M.G. et ai., 1991; Wallin Т. et al., 2005].

Существуют различные методы антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений: назначение антибактериальных глазных капель, добавление антибиотиков в растворы для ирригации, а также внутрикамерное и/или субконъюнктивальное их введение в конце операции.

Эффективность внутрикамерного введения цефуроксима и ванкомицина после операции была подтверждена многоцентровым исследованием Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) [Barry Р. et al., 2006]. Однако отсутствие лекарственной формы этих препаратов для внутрикамерного введения, риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений при выполнении инъекций, а также растущая резистентность к ванкомицину ограничивают использование этого метода профилактики. [Axer-Siegel R. et al., 1999; Chang D.F. et al., 2007; Gupta M.S. et al., 2005].

Несмотря на широкое применение субконъюнктивальных инъекций непосредственно после операции, эффективность данного метода профилактики эндофтальмитов не доказана [Schmitz S. et al., 1999; Sehmann O.J. et al., 1997]. Возможно, это связано с тем, что используемые препараты не оказывают должного антибактериального воздействия на большинство возбудителей воспаления.

В настоящее время большинство врачей в предоперационном периоде назначают короткий курс антибиотиков в каплях. Ряд исследователей предлагает применять капельные формы антибактериальных препаратов в день операции [Ermis S.S. et al., 2004; Mino de Kaspar H. et al., 2008; Ta C.N. et al., 2007]. В то время как другие авторы отмечают более высокую эффективность длительного (в течение двух-трех дней) назначения антимикробных препаратов [Inoue Y. et al., 2008; Lofoco G. et al., 2005; Ong-Tone L., 2007].

Однако следует помнить, что увеличение частоты и продолжительности закапываний снижает вероятность соблюдения пациентом рекомендаций врача, при этом нарушается режим дозирования и снижается эффективность проводимой терапии [Shaya F.T. et al., 2002].

В настоящее время все больше офтальмохирургов в качестве препаратов для предоперационной подготовки и послеоперационного

ведения выбирают фторхинолоны III и IV поколения [Астахов С.Ю. с соавт., 2008; Вохмяков A.B. с соавт., 2007; Chang D.F. et al. 2007; Mino de Kaspar H., 2008].

ESCRS рекомендует местное применение левофлоксацина в комбинации с внутрикамерным введением цефуроксима и использованием 5% водного раствора повидон-йода [Валу Р. et al., 2007]. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), офтальмологи США в последние годы успешно используют до и после операции моксифлоксацин и гатифлоксацин, которые принадлежат к четвертому поколению фторхинолонов [Chang D.F. et al., 2007; Eifrig C.W. et al., 2002; Moshirfar M. et al., 2005; Ong-Tone L., 2007].

Таким образом, в настоящее время в офтальмохирургии отсутствует единое мнение не только о кратности применения, но и о выборе группы антимикробных препаратов. Поэтому поиск и разработка оптимальной схемы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, сочетающей высокий бактерицидный эффект, низкую токсичность и удобство использования, а также оценка ее эффективности и безопасности являются актуальными задачами хирургии катаракты.

Цель исследования - разработать рациональные схемы антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений факоэмульсификации катаракты и оценить их эффективность.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений факоэмульсификации катаракты в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за период 2000-2008 гг.

2. Установить частоту выделения нормальной микрофлоры конъюнктивы глаза у пациентов перед экстракцией катаракты, изучить ее

видовой состав.

3. Определить частоту развития инфекционных осложнений после проведения факоэмульсификации катаракты в зависимости от использования различных схем профилактики и групп антибактериальных препаратов.

4. На основании клинических и лабораторных данных оценить эффективность применяемых схем профилактики и групп антибактериальных препаратов.

5. Оценить влияние конструктивных особенностей роговичного тоннельного разреза по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на частоту инфекционных осложнений.

Научная новизна исследования

- Разработаны схемы периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, в том числе для амбулаторной хирургии катаракты малых разрезов.

Впервые проведена сравнительная оценка нового фторхинолона III поколения левофлоксацина в сравнении с фторхинолоном II поколения офлоксацином и аминогликозидом тобрамицином для периоперационной профилактики.

- Проведена клиническая апробация предложенных схем у пациентов с катарактой.

- Изучены микробиологические и клинические показатели эффективности предложенных схем и проведена их сравнительная оценка.

- Проведена оценка клинических признаков воспалительной реакции в послеоперационном периоде с учетом состояния послеоперационного разреза по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.

Практическая значимость исследования

Предложены новые эффективные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений хирургии катаракты малых разрезов, позволяющие получить выраженную эрадикацию микроорганизмов на конъюнктиве глаза и физиологическое течение послеоперационного периода. При минимальной кратности и длительности назначения препарата режим дозирования не изменяет привычный образ жизни пациента и позволяет избежать нарушения рекомендаций врача. Применение антибактериальных препаратов по разработанным, в частности одночасовой, схемам профилактики позволяет сократить сроки подготовки больных с катарактой к оперативному вмешательству, что приобретает актуальность при оказании высокотехнологичной стационар-замещакмцей офтальмологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Периоперационное назначение местных антимикробных препаратов является эффективным и безопасным методом профилактики инфекционных осложнений.

2. При использовании одночасовой схемы профилактики наибольшим антимикробным эффектом по эрадикации микроорганизмов обладал тобрамицин, а при двухдневной схеме тобрамицин, офлоксацин и левофлоксацин действовали с равной эффективностью.

3. Клинические результаты применения антибактериальных препаратов по одночасовой схеме не уступают таковым при двухдневной схеме.

4. Оптическая когерентная томография переднего отрезка является дополнительным объективным методом оценки операционного разреза после факоэмульсификации катаракты.

Внедрение в практику

Разработанные схемы антибиотикопрофилактики

послеоперационных инфекционных осложнений внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им.акад. С.Н. Федорова.

Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО, при обучении микрохирургов в учебно-тренажерном центре Wetlab на базе СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. II конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2007 г).

2. VII съезде офтальмологов республики Беларусь (Минск, 2007 г).

3. Юбилейной конференции «Поражения органа зрения», посвященной 190-летию кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008 г).

4. XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г).

5. Научно-практической конференции "Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза" (Уфа, 2008 г).

6. VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009).

7. XXV Congress of the ESCRS (Stockholm, 2007).

8. XXVI Congress of the ESCRS (Berlin, 2008).

9. Заседаниях кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 по перечню ВАК Минобранауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 174 источника (30 отечественных и 144 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение структуры хирургии катаракты, частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений ФЭК в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова в период 2000-2008 гг. проводилось с использованием данных информационно-вычислительного центра и бактериологической лаборатории филиала. За девятилетний период с 01.01.2000 г. по 31.12.2008 г. в филиале было произведено 79558 операций экстракции катаракты, в том числе 48584 методом факоэмульсификации. В материалы исследования включены сведения о 872 случаях интраоперационных осложнений и 63 случаях послеоперационных осложнений ФЭК, произведенных в изучаемый период.

Клинические исследования проводились в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова в хирургической бригаде №7. За исследуемый период под наблюдением

находилось 240 пациентов (240 глаз) с катарактой различной степени зрелости и этиологии. Всем пациентам была выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Перед операцией пациенты получали антибактериальные глазные капли в оперируемый глаз по двум схемам. Первая, одночасовая, схема представляла собой инсталляции глазных капель 5 раз в течение часа в день операции. Вторая, двухдневная, схема включала в себя инсталляции капель 4 раза в день за 2 дня до операции, 5 раз в течение часа в день операции.

Внутри каждой из схем пациенты были распределены на 3 группы (по 40 человек в каждой) в зависимости от антибактериального препарата, назначавшегося для периоперационной профилактики. В работе использовались: 0,3% раствор тобрамицина (Тобрекс, Alcon-Couvreur),

0.3. раствор офлоксацина (Флоксал, Dr. Mann Pharma), и 0,5% раствор левофлоксацина (Офтаквикс, Santen Pharmaceutical).

Все операции проводились в плановом порядке с обязательной нормализацией артериального давления, исключением острых и ряда хронических инфекционных заболеваний, санацией полости рта, носоглотки. Обязательным являлся осмотр конъюнктивы и промывание слезоотводящих путей.

Критериями исключения из исследования служили:

1. Местные или системные инфекции на момент операции.

2. Полостные операции или проникающие ранения оперируемого глаза в анамнезе.

3. Местная или системная антибиотикотерапия менее 3 недель до операции.

4. Аллергические реакции на антимикробные препараты и препараты йода.

Дооперационное офтальмологическое обследование включало: сбор анамнеза, рефрактометрию, визометрию, периметрию, тонометрию,

биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, A-сканирование, В-сканирование (по показаниям), биомикроэндотелиоскопию. Всем пациентам в день диагностического обследования до начала инсталляций антибиотиков и промывания слезных путей выполнялись микробиологические исследования содержимого конъюнктивальной полости - посев 1. Непосредственно перед операцией после инсталляций антибиотиков производился посев 2, по окончанию операции — посев 3.

Клинический материал, собранный из нижнего конъюнктивального свода, помещался в пробирку с тиогликолиевым бульоном и доставлялся в клинико-бактериологическую лабораторию филиала. С помощью рутинных методов, принятых в данной лаборатории, производилось выделение чистой культуры возбудителя, его идентификация.

Основная часть пациентов с катарактой (226 человек, 94%) была прооперирована под внутривенным наркозом, 14 пациентов (6%) получили местную анестезию. В операционной пациентам производилась обработка кожи век и лица 0,05% спиртовым раствором хлоргексидина. В конъюнктивальную полость инсталлировали 5% водный раствор повидон-йода (1-2 мл). При проведении операции факоэмульсификации катаракты (ФЭК) использовался одноразовый режущий инструментарий фирмы «Alcon» (Legacy Series 20000, Universal II, Infinity) и «Bausch&Lomb» (Millenium). Мощность и время воздействия ультразвука, применяемого для дробления ядра хрусталика, подбирались индивидуально в зависимости от плотности хрусталика, состояния эндотелия роговицы пациента. Для защиты внутренних структур глаза во время операции использовались вискоэластичные препараты: Вискот, Провиск, Целофтал фирмы «Alcon». Пациентам имплантировались гибкие ИОЛ из гидрофильного (модель Aqua-Sense, компания «Rumex Intl») и гидрофобного акрила (модели AcrySof, компания «Alcon»). Имплантация выполнялась при помощи инжекторов Monarch фирмы «Bausch&Lomb» с

использованием одноразовых картриджей. Непосредственно после окончания операции всем пациентам выполнялась субконъюнктивальная инъекция дексаметазона. Начиная с первого дня операции, всем пациентам закапывали антимикробные препараты (Тобрекс, Флоксал, Офтаквикс) 4 раза в сутки в течение 14 дней. Местные глюкокортикостероидные препараты (Дексаметазон, Максидекс) и нестероидные противовоспалительные препараты (Индоколлир, Наклоф) также назначались с первого дня после операции. Кратность инсталляций составляла 4 раза в сутки. Продолжительность курса составляла 4-5 недель. Инсталляции дексаметазона назначали по убывающей схеме с сокращением на одно закапывание каждые 2 недели.

В процессе исследования учитывались интраоперационные особенности и осложнения, данные бактериологических посевов, выполненных до и после операции. Пациенты осматривались на трех послеоперационных визитах: в первый день после операции, на третий-четвертый день, на восьмой-десятый день. Вместе с тем, больные находились под наблюдением в течение 6-9 месяцев после вмешательства. Регистрировались реакция конъюнктивы, состояние роговицы и влаги передней камеры.

В первый день после операции 80 пациентам (80 глаз) была выполнена ОКТ переднего отрезка глаза с целью определить геометрию роговичного разреза, его длину. Кроме того, оценивалась толщина роговицы и стабильность операционного разреза (плотность смыкания краев). Исследование выполнялось на приборе Visante® ОСТ производства компании "Carl Zeiss Méditée Inc.", США. Все полученные изображения. сохранялись в памяти прибора. Оценка длины разреза и толщины роговицы производились с помощью программного обеспечения прибора.

Статистическая обработка результатов выполнена с применением пакета прикладных программ "Statistica 6.0" и программного обеспечения

Microsoft Office XP. Для анализа количественных и качественных показателей использованы: критерий х, критерий Фридмана, дисперсионный анализ.

Результаты

При анализе структуры хирургии катаракты за период 2000-2008 гг. было установлено, что количество ФЭК, как более перспективного метода, возросло с 1341 (16%) в 2000 г. до 8323 (89,5%) в 2008 г. К 2003 г. количество операций, выполненных методом ФЭК, сравнялось с количеством экстракапсулярных экстракций, а в последующие годы стало превалировать, являясь операцией выбора.

При изучении 872 случаев интраоперационных осложнений, возникших в исследуемый период при выполнении 48584 операций ФЭК, отмечено, что наиболее часто наблюдались: разрыв задней капсулы - 425 случаев, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру — 307 случаев, отрыв цинновых связок - 115 случаев. Отмечено, что наибольшая частота интраоперационных осложнений ФЭК наблюдалась в 2000 г. и составила 43,3 случая на 1000 операций. В последующие годы наблюдалась тенденция к ее снижению, составив в 2008 г. 6,7 случаев на 1000 операций, что косвенно свидетельствует о накоплении опыта и успешном освоении этой относительно новой технологии хирургии катаракты. В то же время, частота послеоперационных инфекционных осложнений ФЭК, начиная с 2000 г. увеличивалась, достигнув максимального подъема к 2003-2005 гг. -2,13 случаев на 1000 операций, а в 2006 г. этот показатель снизился до 0,97 случаев на 1000 операций. Тенденция к снижению частоты инфекционных осложнений отмечалась и в дальнейшие годы. Так, в 2007 г. этот показатель составил 0,65 случаев, а в 2008 г. он был минимальным за весь период наблюдения - 0,24 случая на 1000 операций.

il

Овладение техникой ФЭК и разработка современных технологий оказания офтальмологической помощи при катаракте позволяют сократить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Наряду с минимизацией хирургических доступов и созданием новых оптических систем, с 2006 г. в стационаре широко используются одноразовые инструменты, инжекционная система имплантации ИОЛ, позволяющие сократить риск контаминации микроорганизмами передней камеры при выполнении разреза и имплантации ИОЛ. С того же года применяется универсальная схема антимикробной профилактики, включающая в себя местное использование фторхинолона II поколения офлоксацина и антисептика повидон-йода.

Таким образом, совершенствование техники операции ФЭК, создание удовлетворительных санитарно-гигиенических условий в стационаре, соблюдение правил асептики и антисептики и профилактическое применение современных антибактериальных препаратов позволило получить показатели частоты послеоперационных осложнений на уровне мировых стандартов.

При микробиологическом обследовании содержимого конъюнктивальной полости 240 пациентов с катарактой было установлено, что до операции у 128 (53,3%) человек были обнаружены различные виды резидентной микрофлоры. По нашим данным, на слизистой конъюнктивы преимущественно преобладали дифтероиды - 41,4% и коагулазонегативные стафилококки - 31,2%, а также грамположительные анаэробные палочки - 17,2%. Штаммы стрептококков встречались в 6,2%. Роль золотистого стафилококка и грамотрицательных палочек оказалась несущественной и составила 2,3% и 1,6% соответственно. Внутригрупповых различий по видовому составу микрофлоры . не установлено (Р>0,05).

Результаты бактериологического исследования содержимого конъюнктивального свода показало, что пациенты, которым закапывали антибактериальные глазные капли тобрамицин по первой схеме, имели статистически значимо« сокращение конъюнктивальной микрофлоры уже после одночасовых инсталляций препарата, с 55% до 20% (Р<0,001). Дальнейшее снижение положительных проб отмечено после комбинированного использования с 5% повидон-йодом — до 12% (Р<0,005). В группе пациентов, которым инсталлировали офлоксацин до операции, выявлено нерачительное сокращение микрофлоры, с 42% до 30% (Р>0,05), однако при сочетании его с антисептиком отмечалась выраженная эрадикаиия микроорганизмов конъюнктивы - до 17% (Р<0,05). При применении левофлоксацина по аналогичной схеме, статистически значимого сокращения микрофлоры не установлено (Р>0,05) (рисунок 1).

60%1 55%

40%

20%

□ Посев 1 Ш Посев 2 Ш Посев 3

ТОВ ОЯЬ

ТОВ-тобрамицин. ОР1_-офлоксацин, ^Х-левофлоксацин

Рисунок 1 - Микробиологическая опенка эффективности одночасовой схемы антибиотик о профилактики послеоперационных осложнений хирургии катаракты

Использование двухдневного курса антибиотикопрофнлактики показало существенное сокращение микрофлоры конъюнктивы, которое имело место «о всех исследуемых группах (Р<0,001). При этом, достоверных различий между использованием аминогликозидов и фторхиколонов II и Ш поколения выявлено не было (Р>0,05) (рисунок 2).

80% 60% 40% 30% 0%

57% 57%

62%

15% 7%

О Посев 1 ШПосев 2 ЕЗ Посев 3

ТОВ ОР1_ и/х

ТОВ-тобрамицин, ОР 1-офлоксацин, 1_УХ-левофлоксацин

Рисунок 2 - Микробиологическая оценка эффективности двухдневной схемы антибиотикопрофил актнки послеоперационных осложнений хирургии катаракты

Микробиологическая оценка содержимого конъюнкта вал ь л ой полости до и после использования антибактериальных глазных капедь по одночасовой и двухдневной схемам показали отсутствие статистически значимых различий между предложенными схемами (Р>0,05):

Для оценки взаимодействия пред- и интраоперадионных методов профилактики использовались такие показатели, как абсолютный прирост и темп прироста, показывающие сокращение количества положительных проб при выполнения посева 3 по сравнению с посевом 2. Как при использовании одночасовой, так и двухдневной схем профилактики, во всех исследуемых (рулпах показатель абсолютного прироста имел

и

отрицательное значение, что свидетельствует о синергетическом взаимодействии антибактериальных препаратов и повидон-йода. Наибольший показатель сокращения бактериальной микрофлоры при комбинированном использовании антимикробных препаратов отмечен у офлоксацина (таблица 1).

Таблица 1 - Степень взаимодействия пред- и интраоперационных методов профилактики, %

Схема Тобрамицин Офлоксацин Левофлоксацин

Одночасовая 37,5 41,7 7,7

Двухдневная 44 50 12,5

При оценке клинических результатов в послеоперационном периоде различия отмечались только в первый день после операции. При использовании одночасовой схемы различия обнаружены по степени перикорнеальной инъекции. В ходе исследования было отмечено, что у пациентов, получавших тобрамицин, достоверно чаще наблюдалась физиологическая перикорнеальная инъекция. Выраженные степени перикорнеальной инъекции не отмечались (Р<0,005).

В отличие от первой схемы, группы больных, получавших различные антибактериальные препараты по двухдневной схеме профилактики, в первый день различались по признаку состояние роговицы. Достоверно чаще прозрачная роговица наблюдалась в группе пациентов, получавших инсталляции офлоксацина (Р<0,001). Выраженный отек не наблюдался ни у одного пациента этой группы.

За время последующего наблюдения достоверных различий по клиническим признакам воспаления между аминогликозидами и фторхинолонами II и III поколения не выявлено (Р>0,05).

В процессе выполнения работы с помощью ОКТ переднего отрезка глаза было обследовано 80 человек (80 глаз): 51 мужчина (64%) и 29 (36%) женщин. Средний возраст больных составил 71,8±8,5 лет (40-80 лет).

При анализе геометрии разрезов, было отмечено, что все они имели форму «ступеньки», что указывает на то, что все хирурги применяли одинаковую технику выполнения роговичного разреза. Средняя длина разреза у обследованных пациентов составила 2,08±0,27 мм (1,51—3,39 мм). Толщина роговицы в зоне операционной раны в среднем составила 1,09±0,13 мм (0,76-1,43 мм). При оценке профиля роговичного тоннельного разреза по данным ОКТ было отмечено, что у 23 пациентов (29%) края раны смыкаются полностью, а у 57 пациентов (71%) имеет место дезадаптация внутреннего, эндотелиального, края разреза. У 26 пациентов (32,5%), имевших дезадаптацию эндотелиального края, наблюдалась локальная отслойка десцеметовой мембраны.

Оценка признаков воспалительной реакции в послеоперационном периоде у пациентов, имевших дезадаптацию операционного разреза и пациентов с плотным смыканием краев раны, не выявила статистически значимой разницы между группами сравнения (Р>0,05).

Таким образом, в исследовании было показано, что ОКТ переднего отрезка может использоваться для оценки послеоперационного роговичного разреза. Эта бесконтактная методика безопасна для пациентов, и может быть произведена уже в первые часы после операции. Изображения, выполненные на высоком разрешении, не только позволяют оценить геометрию разреза и состояние адаптации его краев, но и произвести измерения его длины, толщины роговицы, а также оценить состояние влаги передней камеры.

Выводы

1. При ретроспективном анализе осложнений после факоэмульсификации катаракты за период 2000-2008 гг. показано, что в 2003-2005 годах отмечалась наибольшая частота послеоперационных инфекционных осложнений факоэмульсификации катаракты, а с 2006 года отмечается тенденция к их снижению.

2. Установлено, что частота выделения нормальной микрофлоры конъюнктивальной полости пациентов перед экстракцией катаракты составила 53,3% с преобладанием дифтероидов и коагулазонегативных стафилококков.

3. Анализ микробиологических исследований позволил установить, что при использовании одночасовой схемы профилактики наибольшим антимикробным эффектом обладал тобрамицин, а при двухдневной схеме все три препарата действовали с равной эффективностью.

4. Анализ клинических данных показал, что при использовании одночасовой схемы профилактики наилучшие результаты в первый день после операции наблюдались в группе, получавшей тобрамицин, а при двухдневной схеме - в группе, получавшей офлоксацин.

5. Применение антибактериальных препаратов из группы аминогликозидов (тобрамицина) по одночасовой схеме обеспечивает выраженную эрадикацию микроорганизмов и физиологическое течение послеоперационного периода и может быть использовано для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в условиях амбулаторной хирургии катаракты.

6. Конструктивные особенности роговичного тоннельного разреза и наличие дезадаптации краев операционной раны при условии нормального уровня внутриглазного давления и отсутствия наружной фильтрации не влияют на частоту воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. У пациентов с катарактой до операции следует выявлять воспалительные заболевания конъюнктивы и век, наличие аллергических реакций на антибактериальные препараты и препараты йода в анамнезе.

2. Разработанную одночасовую схему профилактики с использованием тобрамицина целесообразно применять у пациентов с катарактой, которым планируется оказание высокотехнологичной стационар-замещающей офтальмологической помощи.

3. В случаях, когда требуется госпитализация пациента для подготовки к оперативному вмешательству, возможно проведение двухдневной схемы профилактики. Выбор антибактериального препарата, как при одночасовой, так и двухдневной схемах профилактики должен осуществляться с учетом аллергологического анамнеза пациента.

4. Наряду с проведением периоперационной антибиотикопрофилактики, в операционной следует обрабатывать кожу лица и век 0,05% водным раствором хлоргексидина, выполнять инсталляции в конъюнктивальную полость 5% водного раствора повидон-йода. При наличии противопоказаний к препаратами йода (аллергия, гипертиреоидизм) для профилактики используется 0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата.

5. Для оценки послеоперационного роговичного разреза (его конструктивных особенностей, протяженности, состояния адаптации его краев), а также для оценки состояния влаги передней камеры может использоваться оптическая когерентная томография переднего отрезка. Эта бесконтактная методика безопасна для пациентов, и может быть произведена уже в первые часы после операции.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Вохмяков A.B., Околов И.Н., Гурченок П.А. Выбор оптимального антибиотика для профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии // Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8, - № 1. - С. 37-40.

2. Гурченок П.А. Инфекционно-воспалительные осложнения хирургии катаракты: факторы риска, методы профилактики // Конференция офтальмологов Русского Севера, 2-я: Материалы. - Вологда, 2007. - С. 1921.

3. Околов И.Н., Гурченок П.А. Фторхинолоны в профилактике эндофтальмита // Офтальмологическая конференция, 7-я: Материалы. -Минск, 2007. - С. 452-457.

4. Околов И.Н., Вохмяков A.B., Гурченок П.А. Мониторинг резистентности основных возбудителей воспалительных заболеваний глаз к антибактериальным препаратам, применяемым в офтальмологии // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 15-й: Сборник материалов. - Москва, 2008. - С. 249-250.

5. Околов И.Н., Вохмяков A.B., Гурченок П.А. Резистентность возбудителей бактериальных конъюнктивитов к антибактериальным препаратам // Юбилейная научная конференция «Поражения органа зрения», посвященная 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии: Материалы. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 137.

6. Околов И.Н., Гурченок П.А. Антибактериальные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты // Юбилейная научная конференция «Поражения органа зрения», посвященная 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии: Материалы. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 136.

7. Околов И.Н., Гурченок ПЛ. Резистентность к антибиотикам нормальной микрофлоры конъюнктивы пациентов перед офтальмохирургическими операциями // Офтальмологические ведомости. -2008. - Т. 1, - № 4. - С. 59-62.

8. Околов И.Н., Гурченок П.А. Роль бактериальных биопленок в развитии послеоперационных осложнений в офтальмохирурги // Офтальмохирургия. - 2008. - № 4. - С. 53-56.

9. Околов И.Н., Гурченок П.А., Вохмяков А.В. Нормальная микрофлора конъюнктивы у офтальмохирургических пациентов // Офтальмологические ведомости. - 2008. - Т. 1, - № 3. - С. 18-21.

10. Околов И.Н., Гурченок П.А. Антибактериальные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты // Офтальмохирургия. - 2009. - № 1. - С. 30-32.

11. Околов И.Н., Гурченок П.А., Вохмяков А.В. Резистентность к антибиотикам коагулазонегативных стафилококков, выделенных у больных конъюнктивитами // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2,- №2. -С. 43-47.

12. Okolov I., Gurchenok P. Bacterial flora and its antibiotic resistance in patients with infection following cataract surgery // Congress of the ESCRS, 25th: Abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 240.

13. Gurchenok P., Okolov I. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical tobramycin, ofloxacin and levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora // Congress of the ESCRS, 26-th: Abstracts. - Berlin, 2008. - P. 225-226.

Подписано в печать 23. 06. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 333. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41