Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антиагрегантная терапия в профилактике тромбозов при рентгенэндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательствах на артериях конечностей

j. <-'

Министерство здравоохранения Pc сспКокой Федерации Московская ордена Трудового Красного Знадани МЭДНШШСКИЙ стомх-ологаческпй *-.чзглтут

«

имени Н.й.Сомашко

УДК S16-C05.6-085-Oüi: 616.134/.137-089

llFHKïïHi Валентина Ивановна

АНГИАГРЕГАНТНЛЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРО.ЖОЗОВ ПРИ РЕШТЖВДОВАСШЯРШХ РШСШЯШИРШЙК ВМЕШАТЕЛЬСТВА)' НА АРШЯЯХ ЗОНЕЧЮСТЕЙ

14.00.ОС - Кердаодогля

Автореферат глесертации но соискание ученой степени кандидата мздициноких паук

На правах эуконяга

Москва - 1993.

Работа выполнена в Центральном толстую усовершенствования врачей

Научниз руководители: доктор кедацинских наук, профессор А.АЛСерЕчсзка; член-корреспондент РАМН, профессор ЙД.Рабвян,

Официальные оппонента: док-., эр медацгасккк наук, профессор Б.М.Ланчесло; докюр шдицансчщ наук, профессор А.Д.Снркля.

Ведущая организация - МНШ* скорой оо;гс<щд та. Н.В. Сшифоав!

в /О часов на заседания опецашизяровавниго ученого Совета Д 084,03.01 КЬх-.ох-саого к?дадкнското стоаатологачесаого инотн-туте т^ена Е.&, ¿едашм.

Адрзс ьк статут: Москва, ул. Каляевская, д, 18, етроевла

С дасевртедакЯ ьояю оанавештьоа в бнйяаотекэ ИСК кы, Н.А.Семашко ко адрссу: Кэоква, уж, Бучэтзка, д. 9-Л.

ского.

Автореферат разосдаа " ■■> * у^ г," У

Учзккй секретарь спецймав11ро£йЛЕаго Совета доктор шдацинскях паук, профессор

Л.Я.Йцачавга

ОБЩАЯ ХАРМТЕГМСтаЫ РАБОТЫ

Актуальность проблаум. Эффэктивныа катодом леченая больные с окзлвзионнкя! яоразкшяямз артерий канечяоетей является рект-генэидонаскуляриея ревасхудяризшш, нредс?иэдя»гчая одна аз разделов нового, пэрспоктиваого иалрвленчя кяиштской :гсл.:цияи -рдиггзнопдоваскулярпо;'; хкрурггга згля, как ео нак-таи-г рубожс;4, икторпенцеэвиой радколапш. Под р«цггенэздоваскул>;рг?сЯ росаснуля-рззада&Й понгиаят все шдч восс1ш;ов.те»иЕ препода,» ста просвета сосуда о помощь» зодо?аскуляр;клс ы-яательегь (башжнел дияата-цт, андопротезировзлша, лазерная и рдеодоя рекпналваахдая, ла-кальянй трсыболизис)»

Иосдохря на достигнутые успеха в рвнтгенэгдаваскулдриой реваскуляразащш артериЗ конечяос?е£, ртот метод не лишаи осложнений. Наиболее части» осложнением является тромботическая окклю-окя восстановленного иросвета артарии, которая встречается го данным И.Х.Рабкина (1991 г.) , А.С.Шдаэнекко с соавт. (1909 г.) , М.Н.Овтанинского с ссоаг. ("1891 г.), Е.А,Вагш>р с соавт. (1992 г\) от 2 до 8,1 %.

При анализе причин тромботических осложнений основно-:) внимание исследователей бию сосредоточено на совершенствовании техники рзваскудяризациа и мело учитывалось состояние системы гемостаза у больных. Несмотря на клинические и эксперементальнне даниыз, доказывавшие Банную роль тромбоцитов в образовании трог^ба в артериях и тромботкчоскнх окклозиях артерии при ¡^ентгенэндовас-кулярных хеваскуляризирующих вмешательствах, з нзстоящее вреда ь?ало работ, посвященных подробному изучению тромбоцитарного го-мостаза у больных с окютвэшнншн поранениями артерий конечностей. Нувд&отся в уточнении влияние некоторое знтитромботг.'.тар-ных средств на систему гемостаза и их эффективность в профилактике тромбозов, а такте клиническое значение я ннрзрглат.из-

ность и соотношение друг с другом различных лабораторных тестов тромбоцитарыого гемостаза.

Цель работы. Определить едшеуш тромбоцитарного гемостаза у больных с атаросгаерозогл артергй конечностей на частоту тромбозов при ректгелзкдоЕасьуяярннг реваскужгоазирунгдах вмешательствах к сцодить э:^летш;ЕОсть антятромбоцитаршх средств в их профилактике .

1. Изучить гемостаз у больных с атьросклерозо.ч артерий конечностей в зависимости от в'.рраста, нэлечел в анамнезе троьз-ботичзских оапоккешш при рэнтоеизхгдоваскуляраих: рогаскуяяризи-рушкх вгашательстЕах и определить возмогшие причины выявленных изменений,

2. Изучать гемостаз в данашкв на фоне лечопия больных ткклвдом и сравнить с показателям* гемостаза к а фоне лэчевня асотртаом.

3. Оценить эффективность ядазда в дрофетактяке тромбозов пря рен'П'инэндоваокуляуних раваскулярязирущах вмешательствах на артериях конечностей.

4. Определить информативность лабораторных тестов трзнбо-цатарного гемостаза.

Научная швазяа работы. Бсзрхыз проведено комплексное исслодоваш'з система гемостаза у сояьннх о атеросклерозом артерий конечностей в зависимости от возраста в ¿¡ачичяя в анамнезе тромботическгос осложнений пра рентгенэндоваскуляркьгх ре-ьаскуляразируицпг вглеиательствах с более подробный изучением функциональной активности тромбоцзтов. Выявлена положительная умеренная взаимосвязь степени агрэтацаонкой активности трон-

боцатов а возраста больных. Ретроспективно дот&яшэ значимость ¡п,-вшэяной агрегацаонной активности тромбоцитов в развитии тромботк-чоских осхожаениЗ при реп1геигндосаскуля{шсг рзьэсгсуллгиэиру.-цих ачгшг.мльствах на арг>рилх коне^остсГ, йтэрч-кп проводилось исследование гемостаза в дшашса на ¿one гечешя больных ть-лчдом и п[0-вгдец cpaEHV'Te.TGHms аислна с х&ш-яггшм гь'ло стаза яьррорлх людей, а такте больных, получатся* ас:ч<я?я. Показала бользая с&йк-тивноеть танлидд j> сьазеаяз спснтенной лгрегвцри, ЛД2-.икт1у1ырован-пой агрегации трюкРгатов и активности 4 пластиночного ¿затора г.о сравнению с аспирином, а так::;о целесообразность его использования в профилактике тромбозов при рентгеиэйдошсхулдрвых ренаскуляркзп-рукцях вмешательствах на артериях конечностэЗ. Изучалась воспроизводимость результатов исследования кожлестеч цнскулируойВ!х тром-боцитарных агрэгатов, спонтанной и индуцирох&вкой агрегации тромбоцитов, определялось влжзние дополнительных фч^сторов на воспроизводило сть тесгов. Дана оценка кл;*ш:чсет.ой 3nawocTif и ия^ор.атдв-ности лабораторннх гестов тромбоцатарного гемостаза,

Дрвктячэская постость работы. Рзаультаты исслэдорашьз показали, что повышенная агрегационная активность тромбоцитов, которую следует диагностировать по показателям спонтанной, {адутадоодшоЯ малой (0,1 шшоль) и средней (0,5 мкколь) концентрации гл АД5 агрегации и активности 4 пластиночного фактора, является .¿¡актором ркс-ка тромбозов при рантгенэндоваскуляряых реваскуляркзирувдих вле-шательствах у больных с атеросклерозом артерий конечностей. О целью профилактики тромботяческих сслогснеций предложена схема леченля больных ткзслидом. Рекомендовало проводить тест агрегации тромбоцитов но только для сценки функциональной активности тромбоцитов, но и для сравнения антиагрогантного яадекта различных антитроибоцитър-ных препаратов, для диагностики влияния других медикаментов а пункцию тромбоцитов, а такхе для оценки адекчатностл арогода.о.1

'.ткагрсгантих': торашга. Данн рекомондацта по мэтодикз ксследо-<ания агрегад-экиой ¿¿.тиъкссти тромбоцитов.

тезултл-атов госта^оиетия. Результаты исаледованяя,

внеоды « прают"-?еокяе ивкомзвдаоии, оодорсчзяося в дзшгой работе, внедрены в хяшшчеэддо практику кардаохог-дчоекуго отделекая ЦКБ Л 1 ШЮ и отдела рэнтгбао^агяоотикЕ а реатгекохируртии КЦХ Р/«Ш, а такхе аснользуются в згвоно-дэдш'огачзскса процессе на 2 хафад-рэ терапии Центрального института уес^зршствовазия врачей,

Аг; икания работ;/. Матзрк&щ диссертации доложены на создаст-ной конференции сотрудников 2 „лфедри тершие Ц>Эв и врачей Ц® '?• 1 ;,ШС (1991 г.), на Iмаслах усоввршеяствагангя врачей ко кардиологии к терагаи, проводггшх на 2 кафэдре тераш-ш ЦЙУв (1992 г.) , на X симпозиуме по проблема;.: штвравнцаонЕОЙ радиологии (1992 г.) . Раиота апроберошяа на сош«стко£ паучио-врактачесжо® конференции сотрудников 2 за^едры гераякы ЦИУ-, врачей ЦКБ й 1 МПС г сотруд-' нашв отдела роатгенодаггкостдшг и ронтгенохарургии НЦХ РА\5Н (22 октября 1992 г.).

¡кйШШЖ- Е> теш ямзе^ргадии овуйашесвана 1 работа и 2 разотн прякнга « п-эчать.

Диссертация изложена на етракицах ¡шяжопионого текста в содераиг скедувдав разделы: введение « обзор литература, материал и метода исследования, результаты собственных исследований, закдвчониа, внвода, практические рекокондацга и пгксок литературы, вхгочаздий 33 отечественных и 170 ¿то странных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таб."хх*,а\ы и 35 рисунками.

.. Г,

с&ерлчииь' I'M

hbfsymw •î.r.gyoffi J5S£X.'K.y5!M» 2а илриод 1SÖL—1.7. cdследовало оот-чь-х атар^^лпээсч арет^й кене-аос.м^, 2 стеашьп «BOMüii ко з воврлсгз от оо до T J лот (сред-

ин! ï-ospac? - 54. £0^8,27,} s: 20 практически. ядорозц/. люд«:;, кв 2í*?asax няйнэтйекюс ni'j.sKokfcr атеросклероза, в возрасте от 32 до GO ле? (сродай - 44,04-1,92). Обицл сведения о бодб.:,цх

яродсташгеиы с таод.;щ-з !..

Таблица 1.

Об^ая х-чрактераствка бодгм«.

Возраст Кол-во Даьность Нэренз сотые и сопутогвуа»»» заболев,

в rocías (1-х_заболои. —--—----;----

чуя.жен. б гадах ИБО пар-ллн. Артер. Сихаьшй

moi?v. кшвртол. JSí-'iCbT

ДрОГОСбр.

36-49 23 - 3,10-0,40 MC Я 1-1Ü 2 3,25 % i 3,85 % 1 -

60-59 42 1 3,97-0,78 23,26 % ' 1-14 10 4, ¿5 % 2 11,63 i О 3

60-70 27 3 6,04-1,02 43,33 % 1-20 13 ' 6,67 % 2 ÍU,Dü 3 1Ü.UU/J 3

Всего : 36-70 05 4 4,39-0,49 25,25 Í 1-20 25 5,05 % 5 3,03 % Ci 6,06 % 6

Ii соответствии с зндачмга ьсслепояанил бняч сформирована следующие грулян:

Группа Л (обедая груия^ - ОС больних в xsoi'pacTo от 30 дс 70 лет (сридап": возраст - S4,¡''6-1,12 лат) , по получит:^ нгаса-нуне первого i ••¡следования гекостаза cmvrpoMöouisTai них cj едс-га, рчдячащая три гозрястнах подгруппы:- AI - 20 Лэ.тьних к

те от 36 до 43 лет (средний возраст - 43,68-1,15 лет) ; All -23 больных в возрасте от 50 до 59 лат (средний возраст -5о,91±0,61 лет); А111 - 23 больных в возрасте от 60 до 70 лет (средни;; возраст - 63,61-0,73 лет).

Группа Б - 33 бсшьнкз. э гозрасте от 40 до 69 лет (средний возраст - 54,03-1,24 дет) , у которых первое исследование ге-г.сстаза проводилось на 2-4-е сутки после рвктгенэндоваскудярно-го реъаскулариэирующего вмешательства на '¿она приема 500 мг аспирина отечествашого производства. Показатели гемостаза этой группы боданьк попользовались ?чя сравнения антиагрегантного э/лекта тиклилд а аспирина.

Группа Т - ia болъннх из группы А в во&расте от 36 до 70 лет (средний возраст - 56,06^3,05 лет) , имевших в анамнезе тро;,;оотические ослоинеьяя при рентгенэвдоваск/лярных реваскуля-рцзируигда вмешательствах.

С целью определения алтитромбогенкей активности сосудисто» стенкк 10 едоровам динам в гозрасте от 58 до 54 лет (средний возраст 42,23^3,54 лат) у 52 больным в возрасте от 36 до £•7 лет (ерздн&ц возраст 52,71-1,12 лет) проведена манжеточная проба (Еалуда В.П., 1933).

36 большое в возрасте от 42 до 64 лет (средний возраст -53,64^1,29 лет) из группы А, которым была успешно выполнена рентгекзндоваскуляркая решскуляризацич артерий конечностей, составили основную группу. С целью профилактики тромбозов этим больным проводилась терапия тиклвдом. Препарат назначался за 3-5 суток до рентгенэндоваскудяркой реваскуляризацяи в суточной доое 500 № и постоянно принимался бояьнши в течении 4-22 ¡/.эсяцев в той же дозе. Средний период наблюдения составил 10,44^,09 месяцев. Исследование гемостаза у оолъннх, получавши тиивд, проводилось в дина-шке: до приема препарата, на

3-5-е с)'тки лриама, на 2-4-0 сутки го еле решскулярагаагл, а зо~ тэм каждае 2-4 месяца в гзчеяш: периода лечения. Количество годатов в 1фови контролировалось каздыа 2 недели в порше 3 месяца приема тиклида, а зат«м «жтсячао в течошхи всего лзр.ода лечения. Елохимаческие показатели кров*; контролировались .в конце срока наблодення.

Х/иггрольцую группу составили 33 больных в во^ра-яс от 42 до 67 дет (срзднш возраст; - 54,85^1,40), который <5ияа ь: полнена рентгенэндовкскулярная реваскуляризация и проводалась терапия традиционными средства?«: аспирином - 500 мг в сутки, тронгало?л - 300 мг в сутки, курантплсм - 75 кг в сутки ига ах различны«' комбинациями. Средны! период наблюдения составил 11, ££¿0,49 :лэоя-цев (от 1 суток до 22 косяцев). Основная л контрольная группы били сопоставимы пс возрасту, полу, давности заболевания, уровьТ' поранения артерий, видел реваскуляризацмт л срокам наблюдения, Агрегационмая активность трогбошгаов оценивалась но Вот (1962) а определением спонтанной атрогацых, индуцированной различным! концентрациями (ОД; 0,5 и 5 мжмоль) АДО и ристомиц.шом в конечной концентрации 0,5 мг/мл. Анализ результатов многократних следований спонтанной индуцированной агрегации трокбоцкт&в в одной серии пробы, а такта через 2-3 дня ;х 2-3 недели у этих ке людей показал достаточно высокую воспроизводите?*. этого метода как у здоровых, так и у болышх. Изучение агрегации тромбоцитов в разнив временные интервалы поста забора кров1.! и о разним числом тромбоцитов в исследуемой плазме покапало наибольшую стабильность результатов в нервие 2 часа после забора тсрови при содержании трим-

г>

боцктов в плазме от йиО до 300 тнс в 1 г».м .

Состояние тромбоцитариого г емостаза оценивалось таг/со ас

активности 4 сдастикочяого фактора яетодом В.Г.1нчева (1974) и количеству шркудгруящнх тродйови-гаршх агрегатов катодом К.УЙ1 в

JJ/OO.H (1974) .

Дня озанкя коагудицвончого гзг/ост&зе ксальвовали показатели твомЗозластсграл-.гы тро*.0сцй1:аряа2 пиазго» атявнровешюв время рв-каяьасфикатглй - ABF no ¿.R.Eorger,^, активированное частичное тро.»,ь бопластвиогоа врег.:ч - Аи1В ко Саш, яротромбииовгШ индекс по A.Pass, 1';'Ог.кн;новое время ао Р.М.Бигс к Р.Г.МакС-арлаку, концентрация фгбрн-когэяа по Р.А.Рутберг.

4ибрино£;:тачес1?ая активаость эугдобуяияовой фракций пя&зш кропя. оценивалась но Powarz»* , эн :оговнД тест но Х.Годал, цротсюа-сулъ1 атнкя тес г по е.Дитшсхш.

Состояние гвмод-сишетки конечностей оценаваяч катодом ультразвуковой дооглэрографы, которая проводилась больным на 2-3-и сутки после реатгзяэндовасяулярной раваскудяравацив а ъ конце срока нгй~ лярекян. По отвоввшш свс-солкчеох'-.го артериального давленая в тебк-альнях артеркях it сиотолвческоьу артериальному давлеагао в пяэчввнх артерглк определяли ледклочнз-брахЕаяьянй индекс (ЯБй), который и являлся «сказателем хрсвосбрздояая ъ конечностях, РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОШШШЙ

Дп^ста? у С^втзг^зре^оМРК?^ гарпфзшвезих арудри».

Результаты исследований соаазадй, что у йспышх с атеросклерозом аерафврат«&гах артерий, 2 зч. ниек&а дахасатвли гемостаза оукДвстьенко о-гдичаотая ст показателей гемостаза здоровых людей к чпрактэркзу^.оя новкавнвви сгвквт саоятагшоЯ агрегацаа тромбоцитов в 2,87 раза (Р< 0,001), иогдиюнвви агрегации тромбоцитов, вв-дугирова'!Кой малой (и,1 мкколь} и средней (0,5 икиолф ксапватрапиям« АЕФ в 2,65 раза (P<0,QQl) а б 2,35 раза (P<rO,OCl) соответственно» а тает« повышение?,* степени рястомициа-лндуцнрованной агрегация

... ю -

Таблиц* 2

Показатели тм.лотя?а у боаныл с а-гаросклороэо« артерлй хокочяос-тей, 2 стадной

Здогоине Й=20) Бо.а.кле гтлт- Больше х>тц~ .чи А (/7=66; пы Т (>7=13)

■катгели

:-во тромбоцнтоз в кьева ,76*

■'1С/!ЯЛ, • куо,, 234, 12.74 219,55* 5,17 230, ое±: 1С ,30

^.уЛН!), , тромбов т. ¡игр. 1 11, ,24* 2,16 Л л .» "Ь АЛ-' 5 £ — 1,79 9 7б + Л 54 »

>нт.-ц;ная агреггцая тро: гатов: А л 19* 0,40 12,00— 2,51**' 24,19* 3, С'/«

с 3, 18± Л ,13 3,94* 1,34 18,42* 4,

Д 0 и и

'-кндудар. агрегация: . »лил А 26* 0,98 15,55* 2, ио 4о,ьо- 3.

0 з, 74* 0,54 5,67* 0,22* 11,20- 2

д 0 0 0

5 ш А 12, -17* 1,61 29,26* 53,43* 9 о/"1** -?-

ю. 11- 1,35 14 55— 0,91*** 24,60* 4

д 21, 94* 7.01 7,61* 2.23*

А 96, 74* 3,63 87, И* 1,32 99,12* 2, ,87

С 49, 32* 2.2Э 4^,23* 43,30* 2 ,32

Д

зто1иша-андуп?1р. отрог. з мг/м^Й.

'с Д

пластиночный фактор

ВМЯ ЛИЗИСа ЭуГЛОбуДЙЕО-го сгустка мин

эмбоэдастограмма: I? (сек)

К (сек)

Ь (сек)

А макс, (км)

бриногон (г/л)

0 0 и

23,07* 7,07 57,52* /¡.•¡»•Г** 73. 0г,

5.71* 1,1.5 19, СГО^- 1 3.00

0 0 0

5,05* 1,03 ¿2.07* 2,83*** 30, ,75* О,Х-

ТВ (сек)

отромбщювый индекс (%) смбиновое время (сек) ракоагул. тесты (%) катохрит {%)__

157,25*11,53

301,00*10,1.1 103,20- 6,42 656,80*14,82 69,60* 0,96 2,35* 0,07 57,1'4- 3,69 49,23* 3,о0 102,00111,06

20,16* 1,89 0

42.50* 2.01

2." 3,69*10,77***256,00*12,46

252,69- 8,53***268,64*14,26 76,1С- 5,04*** 38,18- 8,94 845,26-17,06* 640,45*23,19 74,41- 0,70*** 72.73i2.57 3,49- 0,13*4Л 3,58* 0,31 53,371 1,34 46, 02* 1,19 100,03* з,70

18,66* П,23 44,19- 7,57м* 44.52* 0.74

63.00* 3,00 50,6'}* 2,08 93,64* 3,12

18,86* 0,27 50,00*11,79 43,00*.

ишечаниег А - степень агрегации трсибоцатсв (%), С - скорость ггре^о -.и ($/мян), Д - степень дезагрегации {%)', достоверность разлитая * -<0,05; ** - Р<0,01; - Р* 0,001. Срагненне показателей большое

зпы А - с показателями здорсвих людей, показателей больнчх групп:< -токазателямя больных гвуппы А.

-11в 2,У1 раза Г? 0,001), снтаэшшм дезагрегации тромбоцитов в 2,87 раза 0,05)л повышением активности 4 пластиночного фмктора в 4,37 раза (? < 0,001) (Таблгща 2).

Но дакяьп! тромбоэластограшы у больных отмечалась мшар-поагуляцпя: укорочение времени реакции (К) на 16,05$ (Р < 0,001), ; укорочение вреленн образования сгустка (К) на 30,24,2 (Р -с 0,001) , укорочзние времени стабилизация сгустка (I) не 7,40,1 (Р< 0,05) и уьапиченде плоипсти сгустке. (А такс.) на 15,472 0,002) .

Отглэчено сшкевие '¿ибркиояЕтнческой активности крови на 45,115 (Р^ 0,001) л повышение :онценарации фибриногена на 46,64> (? ^ 0,001). В 44,18* случаев нонстатязювалнсь полони-телыше варакоагуляциониые тесты (Р «с 0,05), свидетельствующие о хроническом внутри сосудистом шкросвертываниж кровн у больных.

Количество тромбоцитов в венозной крови, количество циркулирующих тромбоцятарных агрегатов, подаэателн агрегацаи тромбоцитов, индуцированной большой концентрацией (5 мкмоль) АДФ, геыатокриг.и койгулядаошшо геогс (ДВР, АЧТВ, цротромбиновнй Ш1декс и грембиновоэ время) сущвсгсакко ке отличались от аналогичных показателей здоровых

Анализ результатов исследования ловшлмл выявить неко-тохже возрастные различия показателей тромбоцитарного гемостаза.У больных в возрасте 36-49 и 50-59 лет степень агрегации тромбоцитов на среднюю концентрацию (0,5 мкмоль) АД« била в 2 раза (Р ^ 0,05) ив 1,58 раза (Р ^ 0,05) соответственно выше, чей у здоровых, тогда как ловкпгаклв спонтанной агрегации а индуцированной мало» концентрацией (0,1 мкмоль) АДФ било казна-члтедьннм (Рис. 1). У больных в возрасте ,60-70 лет степень

агрогацаи громботатов из толь:;'., на срадшзэ (0,5 ыкмол*) коицвпу-рацшо АДО, но и на малую (0,1 ккмоль) хсовдонтрадпо АдФ, ц спонтанная агрегация бшп». ср•ествеиао вида (в 3,43 раза; 0,001, в 4,72 раза; Р< 0,001 л в 5,95 раза; 0,001 соответствен») чем у здороьих. Кроге того, эти показателя били существенно впив, чей у больных более мгадрего возраста.

[ | - о и'.",оль VU'

- 0,5 г.та-оль Mi'

- ОД мшолх. AR¡

с1юптутшэя агрегаты

Рис. 1. Степень спонтанной и АДФ-иидущровшяю^ лгрьгацки тромбоцитов у здоровых (3) и больянх с атеросклерозом периферических артерий (Л! , AJÍ , ЛШ - возрастные группы болышх}

С увеличенном возраста болт,них снизалась способность тромбоцитов к дезагрегации: в возрасте 36-49 лет - не значительно, в возрасте 50-59 лет-в 3,85 pasa (Р=0,05)и в возрасте Ш-7'J в Я,92 раза (Р 0,05).

У больных старше 50 лег отмочена тонданцкя к большему по-екдени» ристоьгтнк-индуцйхлвашюк агрегации тромбоцитов, у больных старше 60 лет - тенденция к большему повышению активности 4 пластиночного фактора.

Анализ результатов исоледаЕаккя агрегации тромбоцитов с различив: коацентршрпмн Д!й показал, что информацию о повышении аг-регаг^аншой активности тромбоцитов дают показатели индуцированной ерсудо:. (и,5 ^лполь) , малой (ОД мкколь) концэнтрацьжда АВ$> и спонтанной агрега'^и. Ояедует отмотать нри этом большув чувствительность трок&язпе-в к сродней (0.5 мкмоль) концентрации АДФ.

яшва исследований стзкс-яь агрегшии тромбоцитов ка средние (и, о гясноль) концентрацию АД'1' прямо и умеренно была взашиящ-зака с возрасток больных: 0,38; Р<0.01), тогда как достовер-но!1 взаимосвязи с бкохшлическйш показателями крови (холестерк-пчу.уЗ-дапоиротепдаиа, триглпцорвдами и мочевой кислотой) не да-, явлено. Кроме этого, отмечена прямая , сильная взаимосвязь агрега-г;щ трокбоштов, жщуцирозанпои средней (0,5 шьоль) , малой (ОД) концентрациям АДФ со спонтанной агрэгедаей 0"- 0,71; Р<0,001 к Г- 0,90; Р<0,001 соответственно), обратная умеренная взаимосвязь мвзагрэгоции к споятияюй аг-роггшш -0,34; Р<0,05) и прямая утроияаа взаимосвязь рйото»жцан-|вдуцаро1занной и спонтанной аг~ решим 0,36; Р<0,05). г&пьпуга взадаэовязь ристошцея-ивдуци-ро^гнои аграгацци и спонтанной агрегации мы объжжж тем, что на ри;угог^щ1.п-«/Цсц,.1ровашуи агретацн» шмзт влиять количество фай-тора Виллебревда в лаазие. Кроме того, раскнжт сюсобон вызывать образование нитей убрана, из:юнш5ах оптлчэсаую плотность плазга, что может снижать точность результатоь исследования.

Достоверной взаимосвязи количества циркулирующая трокбоца-тарннг агрзгатов со спонтанной, МФ- к ристоглицин-кндуцаровашюй

агрегацией трсмбоштсв не выявлено. Отмечена большая вариабельность количества циркулирующих тромбоцитаряых агрегатов как у здо-розшс, тан и у бо.иьных (У = 21,£2-95,06 %). Вероятно, что частично тромбогутарнкэ агрегаты образуется in viiro я большое влияние i;a ах образование оказывает ряд технических npiraci в ходе приготовления проб крови, снижакцйх диагностическую ценность указанного теста.

У болыш:, гг?;ввшпч в анамнезе тромботические осложнения при ргитгзвэядоваскулярянх рзваскулярйзируаднх жзеатеяьствах {тпб&а-да 2) агрвгашгонная активность была вше ь$ тошсо, чам у здоров«* ладей, то к достоверно вше, чем у больше сбзе? группн. Так спонтанная аграгацея в 2,85 раза (Р<0,01), щщуцирбванная малой кон-цонтрацтеЗ (0,1 мшоль) АДй в 2,45 (Р<0,01) , индуццровааноя средней кочцентрэцтал (0,5 шсшяь) АД* в 2,02 (Р< С, 003} (Ркс, 2), рпс-тсмицм1-индуцироваш1ая агрегация в 1,72 (РО,С5), активность 4 змастлючдаго фактора в 1,39 раза (р^ O.CtJ превазали аналогичные показа ели больных общей груша, тогда как возрастные различая бши позяачптеяьнкав. Количество тромбоцитов в крови, количество вдркудкрувагйх тромбоцвтаркнх агрегатов, агрегация на большую (5 мимоль) концентрацию АДФ, показателя троыбоэластограьаш, рпкаеттическ&я активность .аровв, коагуляционзне показатели (АВР, АЧТВ» протромбзгаовнй андегс, тромбановое врвмч), гематократ существенно zq сетитагда'от соотзвгствуюпгдг псяазатвлай больних общей группы.

Твдш образса, оравнптвльнйй анализ покаааэтлов гэиоетагэ у больговс с атеросклерозом парч^орвческих артерий позволил jm-роспадтйвяо устачавить, что повышенная агрегадчошшГйХ'га,г ■„«> тромбоцитов ябдлэтсл фактором рзска тромбогкчэскгас осложнений

вра реятгекзндсваскуларных реваскудяризярунцих вмешательствах

в/ ш6\

го

60

{-о

г?

IЩЩ з

| | - 5 иаоль АД1 рТ7] - 0,5 мнмодь ДД'£ - 0,1 мкколь ДЦФ

.понтонная агрегация

&НАЯСТ зг-£о 36-ГО Зь-то

ХШ ШИШ ями.а я,06t3.es

п ¿6 !&

Рис. 2. Степень спонтанной и адф-ивдуцированной агрегации ?роу<5оцлтов у эдоровык (3), больных с атеросклерозом периферических артерий (к - общая группа боль" них) и больных с атеросклерозом периферических артерий, алевших в анамнезе тромботическиэ осложнения при рентгеиэндоваскулярннх реБаскудщриаирующях вмь-иательствах (т),

результат» вослйдоишпм антитромбогенной акткняости сосудистой станки с помоадп мвшквточкой проб» (в,П»Гвлуда с ооавт, 1983) показали, что посла манжеточной пробы улучшалась {ябринолитическая октишость крови у тогошх на 21,56 % (р с 0,001), у «утыщх -И!) 20,52 % (г < О.ОГ) . Показателе слоитамюй и тп'утоьг-нно»! аг-рггадо т|омбоцитов до и поел© ?.«атаототао^ про^и едирчстпогаю не рояли чн-пне». г ян у пдоровнх, так и у Сюм-ниу.

Учитывая клинические и эксяеремзнтальныа данные о вагшсй роля тромбоцитов в патогенезе троиботяческих окклгаз'лй артерий (¿, А,!;зг-Кзг, 198?; JlcLfison с соавт., 19Ö5), а те куй результата собственных исследований, свидетельствующие о значимости погашенной агре-гационной активности тромбоцитов в развитии чромботических осложнений при рентгянэндоваскулярных реваскуляркзирудцих вмешательствах у больных с атеросклерозом артерий конечностей, мы сочли целесообразным использование тикляда, обладающего эитетронбоцатарнш действием, с целью профилактики этах осложнений.

Изменения гемостаза у больных,о.атеросклерозом артерий конечностей на фоне лечения таклкдом в дяяатахе.

Результаты наследования гвностаза у больных на Фоне приема тиклпда показали (Рис. 3), что на 3-5-е сутки приема препарата спонтанная агрегация тромбоцитов снижалась в 3,49 раза (?< 0,01) , гграгапвя, индуцированная малой концентрацией (0,1 кемоль)'адф - в 2,2? раза (Р<0,05) , индуцирэвшкая средней понпэлтрадяеЯ (0,5 гяадоль) ДКФ - в 2,6 раза (р<0,01)9 икц.-ццроЕанная'боаьпой концентрацией (5 мхмоль) АДФ - в 1,73 раза (Р< 0,01) , ристошщия-ипдуцярованная агрегация тромбоцитов спкгалась в 1,29 раза (Р< Кроме этого, увеличивалась дезагрегация тромбоцитов после агрегации, индуцлроеанпоа средней концентрацией АДФ (0,5 жхояъ) в 2,92 ""раза (Р<0,С5), появилась- дозагрегадгя после индуцированной агрегации больной концентрацией (5 стеть) АДФ и после растоиящш-ин-дуцзрованной агрегалдя, которая составляла 32,64 % (p-c0,0i)a 5,58 % (р-с 0,05) соответственно.

АнтиагрегантннЯ з#ект тиклзда сохранялся в течанвз всего периода лечения, незначительно оняезясь на 2-4-э сутга по ого реят-генэндоваскулярпоЯ реэаскуяярлзагши. Нвобхэдгко отмотать, что

- 1? - • ргоз$1ай?лк-шду«2роваквея агрегация сяажалаоь в меньшей степени

и белье шетенепно, ч?»- спонтанная и ЛЕР-ицдударованпай агрзга»

цаа и на 4-12 месяц леченая била в 1,87 раза кажс исходной (Р <0,03)

Рг

I

ев

\

-О— - 5 школь ЛДФ

- рКСГОМИЦМН

- Ог5 кшдолъ АДФ «--с— - 0,1 мшоль ДЕ6

- спонтанная

агрегации,

< & 3

1- до леченая; 2 - ыа 3-5-е сутки лечения; 3 ~ на й-4-е сутки после раваскуляризации; 4 - на 4-12 месяц лечонш.

Рис, 3, Двиашжа степени спонтанной, АДФ™ и риотзщин-ив~

. дуцарованной агрегации тромбоцитов у больше: с атеросклерозом периферических артерий на фоке лечения тихлидок.

Отмечена тенденция к снижении активности 4 пластиночного фактора на фоне приема тшшща.

Наряду с антиагрегактным етфектом, ма отметили улучшение фибрннолатичэокой активности кроьг, причем' бол^е значительное на 4-12 месяц лэченяя (Рио. 4). Гаг: на З-5-о сутки призма тик-лада фибриноднтическбл активность улучшалась на 13,83 % (Р<0,05) а ка 4-1с -нй месяц дечешш - на 37,14 % (Р<0,01). Улучшение ^ябр'.шолнтической активности крови на фоне приема тиклида

_ за -

нельзя было объяснить только сниаонвем концентрации уабрзногена, которое было незвачитеишши. Возможно ¿«гбралолитпчаекий а^фл-сг тиклвда бкл опосредован чороз его ачк&грегантшй то есть

со снижением агрэгацкокпой активности ^»мбоштов ума&кяэлссь и 1« антк^нбриаоляткэесков аликэте. Однако, '¿ибршмпгтческая чктлт-кость крови показалась ке гпраллачьио язрастшшэ я?и апгрегстшсго сффвита ч бала более вксохой на 4-12 tnc-зд лечения. Этот факт коя-яо обвдсодгь сшшенго:-.! троибогевной опнсиости лрч длительном лечении тикшадом к удоншшея, в связи о з-явм, аотоцсчкя елстеиы .фибряноллза. Шдтверядеяием этому ш-хот слрить доташие частотн жонстатяруеынх полошкгелышх паракоагуляк-сшш тостов в 5,99 раз (P^O.Ol), которое наблюдалось у больнта на 4-12 месяц приема tirs-лмда (Рис. 4). Возможно , что все иглогерочиелеинне факторы вносят вклад в догггапео фибрянолитичёсной аккпвтаети крови.

jcí пи/

Г/,1

ЯП-

ОС

ъ

leu-

СО 40

ггн

1.0

к

\

\

к

ч-

- i \]

i

k

\

V

1

- время лизиса зуглобуляпогого сгустка

- концентрация фабршегена

•*»«». - частота констатируемых полокятель-mix парачовгуля-даоканх «остов.

i г з - ■!

Ряс. 4, Динамика претим лизиса эуглобудтаоього сгустка, у^йягг ф1брпчогона к частоты положательгак паракоаг/лядаонннх тестов на £ояе лечения гиклидом. 1. - до лечения; 2 - на 3-5-е сзткк лечения: 3 - на 2-4-е супа после рйваскуляркзацки; 4 - ка 4-12~нЙ кесяц лепеякя.

s

Количество тромбоцитов и лейкоцитов в кровя, показатели тр15бозл£стсградыыр коагуляцаопЕЫо тесты (АВР, АЗДЬ, вротроц-бшговнй нздокс , трамйхновоо время) ж биохимические показатели кровк (додестерш.уЗ-лгшопротеиды, тратлицерадц, ночевал кислота, аяаааковая и аспарегиновач трансашказы) на фоне лечения тнклидом существенно не менялись,

Сравнительный анализ результатов исследования гемостаза у больных на фона приема тиклида и больных ка фоне приема аспирина показал, что тшеяид вф^ективнее снижает спонтанную и ЛД-т-шщуцзрованную агрегацию тромбоцитов: спонтанную - в 2,90 pasa (P^Ojüñ), индуцированную шмй концентрацией (0,1 шшодъ) 1ДФ - в 1,92 раза (Р<0,05) , индуцированную средней концентраций (0,5 нююль) АДФ - в 2,37 раза (Р^ 0,001) и индуцарованнуо большой концентрацией (5 мкмоль) АДФ - 1,63 раза (р< 0,001), а такте в 7,18 раза (P<0,U03) эффективнее улучзает дезагрегацию тромбоцитов после агрегации, индуцированной большой (5 ккмол§) концентрацией ДДФ и в 2,06 раза (Р< 0,05) эффективнее снижает активность 4 пластиночного фактора (Рис.. 5 и б), Интересно отметать, что показатели спонтанной, индуцированной малой и средней концентрациями ДЦФ агрегации на фоне приема тиклида снижались до норма, тогда как на фоне приема аспирина оставались достоверно выше нормы. Исходя из этого, мы предполагаем, что эти-.-показатели в сочетании с активностью 4 пластиночного фактора могут служить не только для диагностики повышенной агрегацион-иой активности тромбоцитов, но и для контроля а.зкватности проводимой антиагрегантной терапии.

Учитывал большую эффективность тиклида в сравнении с аспирином i снижении спонтанной агрегации и активности 4 пластиночного фактора, мы предполагаем, что АДО имеет большее зняче-

SO

60

щ

го-

п

□

сз

ттт

Тикму /кпирт

Bo-jpacr Xim H-a-s 'tO-69

S39;i/ji &,pjtui

п 23 33

5 ки.юль АДФ 0,5 мкколь АДЗ

ОД шага ль КШ

споятатная агрегация

Bio. 5, Степень спонтанной u М'?-иядуцярованяой агрегации тромбоцитов у большее о атеросклерозом периферических артерий па 2-4-е сутки посла рэнтгонэндогаску-ляриого рзваскулярзгирущего шеаательствз, получавших тяклид и аспирин.

1-0,5 школь АДФ

2-5 «лколъ ASS

3-4 пласт о ¿«ктор

Q- СТКЛИД

Ц}- асотрян

Рис. 6, Степень дезагрегации тромбоцзтов а активность А пластиночного факюра у больних с агэросклороэом пера-^реричеешк артерий на 2-4-9 сут;ш после рзцтгангчщо-васкуляраого решскулярззирупцего шелатэяьстпа ка фоне лечения ткклвдом и асвирякои.

ги;. ■ гр-кбосгт ь л&ЕгетоЬ сскт-^лми и в еЕт^аца

г лзгог /.> лУс у оош-в'~ с ог'рисг.гсрс'-^сл пртетлс кэдг«ггся:о1-»

Л.г*шаоета. 4 фазходи вв снн^адг-еь до нормы у сол-нах,

па^лвакх тлзд и у ;Ьгппс:, солучзшис асхшрш. Зтот фсс* ц» ос: яе-вяли •.'ей, чжо тршЗоцктн автЕШ-луются езохолъшш ноаазае5Шми щтгяай в одного кз евд (¿Д2-ягеи - Тиклидоа лла трскб01.саз А^-вутч «

асиарЕзо:;) не всегда првьепд-г к еордоизада агрэгационной якт«шозяое?> Аятвагрегазхяоз деёетвао кая тыдада, так в ашюрзна более яр"э било а®9Ж1 на агрзгатограше, стргкаэдзй агр&гацвю тромбоцитов к?» большую концентрации (5 мкуоль) АЦ£- (Рлс. й л 6), Этот феномен был объясни особенностями оптическою эффекта, в результате хогсрых эта агрегате-граьаа ка»одатся в зоне наибольшей чувствительности к цзменояшо аграга циокной активности громоодатов, поэтому большая концентрация (5 мшоль АДФ пригодна для диагностика и сраввэквя аятаагрегаятново действия аа тромбоциты различных мвдакаавнтозгшх средств. - • Клиническая рИюктиваост-ь тинлида.

Акт-уарваЙ анализ блЕжа&шх ч отдоюнвах результатов рэнтгенэндова кулярной реваскуляризации артерв! конечностей позволил установить эффективность тиклида в сохранения эффекта реваскуляризации {?ко. 7).

60

40

го

основная группа

--- контрольная группа

1

рис, 7

3 6 3 'Я «" И ¿¿«гс •

Сохранение эдоэкта рвнтгенэндоваскулярной {впаскулмри: ции у больных на фоне лечения тшишдом.

В первые 14 суток после раваскуляразации у больны* сеногной группа трог.-боткчес1ШХ оеяозневий ке биле, тогда кап у 4 бодавых (12,12 %) контрольной групп;) каблвдалвсь тромбозы восстановленного просвета артерии. Газница в сохранений эф&зхта угзличирлтась с увеличением периода иабдпцеляя и чэрез 22 месяца эффект реваскуляризацка сохранялся у 32 бешпых (85,78^0,95 5?) основной груииц а у 17 Сольных (С0,48-3,03 |)»птрсльней грухшн (Р <0,001).

По дашггн ультразвуковой дсош^ерогрэ.игп у оояъ&нх основной груд— гш лвдвдчяо-брзхвезыкЗ индекс (ЛЕй) на коночзоста, которой била . проведена ровасяулярязагря снизился концу срока на&дадонззя незначительно, тогда как у больных контрольной группы ЛБН снизился в 1,17

Рис. 8. Результаты ультразвуковой дееллерогра^ш, ЛЕИ аа конечности, которой проведена роваскуаяркяагрхя.

Из побочл:гс оффектов гдклэда баги отггоченч храптрягца в одном случае (2,78-52) а диарея з одно» случае (2,78 5?).

Тбяам образ®, результат:! проведанного нееледоюзаяя евздегеяыя вуззт об эффективноста тшшгда л прос^аяеята&е трокбсаоп в нервна 14 су ток посла рентгеззндоваскулгтрноЙ реввсзулярезяцЕИ а в сохра- ■ чяв эффекта реваскуяяразашш в яоелздувдке 22 мзсяца лачвшм у вольта с атеросклерозом артерий конечностей.

раза (Р<0,05) (Рис, 8).

Щ6п ¡й

1 - основная группа

2 - контрольная группа

□ - ЛБК на 2-3-у сутки после

роваскулярзэециЕ Ш} - ЛБН в конце ером наблюдения

БЫБ01Ч

1. У больных с атеросклерозов артернй конечностей, 2 стадзРЙ

exgíeb кцзвтся существенные изменения гемостаза, характерцзуюйизо?' повь оокве-д агрзгацаэнной аетавноота тромбоцитов, наиболее выраженной у па-цзвглов cTspfo 6U лет, коз'Жвнвам концентрации фибриногена, наклониоста к ГЕП^рксатулящш и снисенкек фибринолктическай активности крови.

2. Дня диагностики повышенной агрегацяонаой активности тромбоцитов наибольшую цэнноогь имеют показатели спонтанной агрегации, индуцировач-ной малой (ОД ккмолъ) , средкзй (0,5 шшь) концентрациями "ЛФ агрегации и активность 4 mracтиночного фактора.

3. В груяпэ Сольных, имевших в анамнезе тромботическке осложнения прз реятгенэндоваскуляркых реваскулярязируяеих вмешательствах изменения тро&боцатарного гекостаза бшш максимальными и достоверно дровшали ала логичный асцазатели больных общей грушш, что дает основание рэтроопек-теьно считать яоБшленаую агрогационкуи активность тромбоцитов - спонтанную агрегацию вниз 4Д8 индуцированную малой концентрацией

(ОД мкмшц) Ш> агратедлю выше 6,26 иадударованну» средней ковдокт-рацаей (0,5 ккмзль) АДФ - шао 12,47 ристомицан-кнжуцйровацазгю агрегацию выше 23,07 % и активность 4 пластиночного фактора выаа 5,05 % фактором риска тромбозов при рентгенэндоваскулярной реваскуляризации.

4. Тиклид снижает спонтанную агрегации, АГ.Ф- и ристомицин-индуци-рованную агрегацию тромбоцитов, сникаот активность 4 пластиночного фактора в плазме, улучшает фибринолятическую активность крови и незначител! но снижает концентрацию фибриногена. Снижение частоты положительных па-ракоагуляционных тестов свидетельствует об уменьшении внутрисосудистогг мнкросвертывания крова и снижении тромбоопасности у больных на фоне приема тиклида,

5. Антиагрегангкни эффект тиклица р. суточной дозе ЬОО иг значительно превосходит таковой эфтокт аспирина в той же яозе. Спонтаннаяf индуцированная капо;. (0,1 мшоль) и средней (0,5 мкмоль) концентрациям АДФ агрегчции тромбоцитов на фоне приема тиклида снижалист до нормы, тглда ¡tai; на fono приема аспирина оставались достоверно вние нормы,

О i о пает основание предполагать, что укапанные показатели п сочетании

с активностью 4 пластиночного фактора могут слуадть для оцзнга адекватности проводимой аятиагрегантиой терапия.

6. У больных, получавашх тиклид, частота тромбозов в вервие 14 суток посла рэнтгепэндоваскулярной реваскуллриззгди снижалась яа 12,13 % и на 53,85 % чшцэ сохранялся оф$окт рзвгскуггтззащи в послэдугато 22 месяца лечения по сравнению с больнккч, не получавшими этот ароплрдт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОЖЩЦЯ

1. Сценка агрегацигкнои активности тромбоцитов у больных с атеросклерозом артерий конечностей монет быть использована для вэдеяенчЛ больных с повышенны," расксм развитая тромбозов при рзнтгчнэндоваску-лярвых рзваскуляризирукцих вмешательствах.

2. Диагностировать по вше ни е агрегационной активности тромбоцитов следует по показателе.! спонтанной агрегации, индуцированной малой (0,1 мктль) , средней (0,5 ш.юль) хонцектрацияни дде агрегация к активности 4 пластиночлого шэятора,

3. С целью снижения степени риска тромбозов и сохранения э&токта ровасхуляризацаи речсмэндуется использовать тиклзд в суточной дозе 500 мг. Препарат следует назначать за 3-5 суток до реваскулярузсциз и принимать в дальнейшем, по крайней мэре, 2 года.

4. .Адекватность проводимой антиагрегаптноЗ терапии следует оценивать по показателя:,; спонтанной, .индучзрованаоЗ малой (0,1 кхмоль), сродней (0,5 шоаодь) концентрациями АДФ агрегацни тромбоцитов а активности 4 пластиночного фактора. Для дпагносткка к сравнены антиаг-регаатного действия на тромбоциты кэдяяааттоэннх средств предпочтительнее использовать большухз концентрацию (5 мкг'.оль) ДЦф.

СШШ£ РАБОТ, ОГТБ-ИIKOB AI ШИХ ПО ТЕ® ДНООЗИЗДй!

1. Роль антзагрегалтноЗ терапии в улучшении результатов рентгоп-эндовасдулярных вмешательств на периферических артериях.//Проблемы 'интервенционной радиологии: Тезиса докладов X отгпоззума. У.,1992.-С.67-63 h соавт. с Зверхановской Т.Н., Левиной Г.А.» МалшишоД H.A. а др./.

215-100 ЦйУз