Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде

На правах рукописи

ООЗ169434 ДЕРЮГИНА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14 00 35 - детская хирургия 14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 Шй ¿ССд

МОСКВА - 2008

003169434

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Казанская Ирина Валериевна доктор медицинских наук, профессор Царегородцев Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Байбарина Елена Николаевна ФГУ НИЦ акушерства гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Ведущая организация ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится « ^ » Ьи-О^-е^ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208 043 01 при ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412, г Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан« 3 » ^ЛЛ-ЛЫЦ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская 3 К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В структуре причин развития хронической почечной недостаточности среди детского населения России доля врожденных пороков развития составляет 65% (Молчанова, Е А, Валов АЛ., Кабак М.М, 2003) Актуальность изучаемой проблемы определяется прогрессирующим ростом числа заболеваний, этиопатогенез которых непосредственно связан с патологией антенатального развития (Айламазян Э К., Баранов В С, 2006).

Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения профилактики.

Объединив свои усилия, детская урология и антенатальная диагностика дали начало развитию нового направления детской урологии - фетальной урологии, основной задачей которой в настоящее время является создание высококачественных диагностических программ по выявлению и дифференциальной диагностике у плода вариантов патологического развития мочевыдели-тельной системы

В настоящее время антенатальная диагностика патологии мочевыдели-тельной системы базируется на выявлении ультразвуковых маркеров анатомических и структурных нарушений (Стручкова H Ю , Медведев M В , Юдина Е В. с соавт, 2000, Папаян A.B., Стяжкина И С, 2002). Частота встречаемости наиболее распространенного признака - фетальной пиелоэктазии составляет от 0,5-7%, что свидетельствует об отсутствии единых подходов при исследовании мочевыделительной системы плода, разночтениях при трактовке результатов, снижающих потенциал антенатальной диагностики и исходы лечения (Persutte W H, Hussey M 2000, Isaksen C.V., Eiknes S H, 2002).

Помимо этого, отсутствие преемственности между специалистами антенатальной ультразвуковой диагностики и детскими урологами существенно за-

трудняет выбор тактики перинатальных мероприятий, наблюдение пациентов плодов - детей, а также отдаляет сроки постнатального лечения

Фетальная урология как продолжение, а вернее, как начало детской урологии призвана внести в пренатальную диагностику принципы оценки мочевыде-лительного тракта с позиций его функционального состояния. Такой подход позволяет рассчитывать на повышение уровня антенатальных исследований, возможности прогнозирования исхода диагностируемого патологического состояния, планирования постнатальных диагностических и лечебных мероприятий

Цель исследования:

Повышение эффективности антенатального выявления патологии мочевы-водящей системы и обоснование дифференцированной тактики лечебно-диагностических мероприятий у детей в постаатальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода

Задачи исследования:

1. Изучить становление физиологического процесса мочевыведения, выявить критерии «зрелости» мочеиспускания в фетальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода и объективных показателей функции детрузора.

2 Установить признаки и варианты нарушений функции фетального детрузора и оценить их клиническую значимость в формировании дисфункций мочевого пузыря в постаатальном периоде.

3. На основании системного подхода к оценке уродинамики плода и критериев нарушений пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям разработать диагностическую программу антенатального ультразвукового исследования патологии мочевыделительного тракта.

4 С учетом результатов антенатальных диагностических исследований и -выделения дифференцированных форм патологии мочевыделительной системы, обосновать тактику перинатальных мероприятий, сроки, характер и объем лечебно-диагностического пособия в посгнатальном периоде.

5 На основании внедрения диагностической программы исследования мочевыделительной системы плода и алгоритма дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы разработать протокол антенатального консультирования детским урологом, тактику ведения больных в постнатальном периоде

Положения, выносимые на защиту:

1 Изучение фетальной системы мочевыделения базируется на использовании методов антенатального ультразвукового мониторирования объемных и временных характеристик уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода в режиме «накопления - опорожнения» в пределах микционного цикла

2. Количественные показатели резервуарной и эвакуаторной функций детрузора, соответствующие гестационному возрасту плода при физиологическом течении гестационного и антенатального периодов, являются объективными критериями степени «зрелости» фетального мочеиспускания и могут быть использованы для выявления уродинамических расстройств нижних мочевых путей в антенатальном периоде.

3. Нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузо-ра, расстройства мочеиспускания формируются в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного, антенатального периодов и позволяют рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состояния, угрожаемые по постнатальной реализации.

4 Становление мочеиспускания у детей, имеющих антенатальные предпосылки нарушений функции детрузора, проявляется в постнатальном пе-

риоде реализацией фетальных черт мочеиспускания различной степени выраженности- сохранением гидродинамических отклонений, адаптационных расстройств, фракционного неэффективного способа опорожнения мочевого пузыря и способствует формированию патологического типа мочеиспускания, задержке формирования «зрелого» типа 5. Антенатальная дилатация лоханок, мочеточников является проявлением нарушений транспорта мочи по верхним мочевым путям вследствие уро-динамических препятствий органического или функционального характера, дифференциальная диагностика которых основана на синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника, мочевого пузыря в режиме «накопления - опорожнения», что позволяет идентифицировать уровень, характер обструкции и уточнить вариант порока мочевыделительной систе-

t

мы

6 Степень выраженности дилатации верхних мочевых путей и вторичных изменений паренхимы почки наряду с определением уровня и характера обструктивных нарушений является критерием, определяющим тяжесть и прогноз диагностируемой патологии, тактику дальнейшего перинатального наблюдения плода, сроки и объем постнатальных лечебных мероприятий

Научная новизна исследования

Работа является одним из первых научных исследований в области фе-тальной урологии, посвященных изучению уродинамики плода и ее нарушений на этапах антенатального развития и формирования пороков мочевыделительной системы Предложен новый методологический подход для изучения функционального состояния мочевыделительной системы плода, основанный на объемном принципе мониторирования активности мочевого пузыря в процессе микционного цикла, что явилось основой для разработки комплекса методов исследования уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода. Впервые изучено мочеиспускание плода в физиологических условиях, разработаны нормативные значения гидродинамических показателей в раз-

б

личные гестационные периоды, что позволило на основании объективных критериев выявить нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, оценить их клиническую значимость Доказано, что антенатальные признаки нарушения функции детрузора являются предикторами формирования дисфункций мочевого пузыря в постнатальном периоде.

Системный принцип оценки уродинамики плода с использованием синхронного мониторирования размеров лоханки и мочевого пузыря в режиме «накопления - опорожнения» положен в основу дифференциальной диагностики органического или функционального характера, а также уровня уроди-намических нарушений при расширении лоханки плода, что явилось определяющим моментом для постановки антенатального диагноза.

Разработаны объективные критерии и алгоритм антенатальной диагностики инкурабельных «фатальных» пороков мочевыделительной системы плода.

На основе анализа антенатальной диагностики и постнатальной верификации данных определены возможности предложенного методологического подхода при трактовке антенатальных результатов в выборе клинической тактики, позволяющей формировать дифференцированные группы пациентов перинатального наблюдения, планировать сроки и характер лечебно-диагностических мероприятий.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования функционального состояния мочевыделительной системы плода с применением ультразвуковой сонографии, позволяющие оценить уродинамику нижних мочевых путей, дифференциальную диагностику причин расширения лоханок и мочеточников Разработаны нормативные показатели гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора Предложены объективные критерии тяжести поражения верхних мочевых путей с учетом качественных деформирующих изменений чашечно-лоханочной системы и вторичных повреждений паренхимы Разработана ди-

7

агностическая программа ультразвукового исследования нарушений уроди-намики плода с использованием алгоритма дифференциальной диагностики патологии мочевыделительной системы, позволяющая внедрить единые принципы трактовки результатов для постановки антенатального диагноза

Обоснование тактики перинатальных и постнатальных мероприятий легло в основу разделения плодов на группы перинатального наблюдения с выделением группы инкурабельных «фатальных» состояний

Разработан комплекс организационных мероприятий по созданию системы антенатального консультирования детским урологом, предусматривающий постоянное участие специалиста - детского хирурга, уролога в постановке антенатального диагноза, формирование групп перинатального наблюдения, обосновании тактических решений »

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Пренатальная диагностика, как резерв снижения перинатальной и младенческой смертности, детской инвалидности» (Саратов, 10 апреля, 2006), III, IV, V, VI Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2004, 2005, 2006, 2007), I, III научно-практических конференциях «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, ноябрь, 2004, 2006), X, XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, февраль 2005, 2007, 2008), на заседании Саратовского научного общества детских хирургов (октябрь 2005 г, ноябрь 2007), VI, VII Европейских конгрессах по детской хирургии (Гданьск, Польша, 2005, Маастрейх, Нидерланды, 2006), XVII Европейском конгрессе детских урологов (Афины, Греция, 2006)

По результатам исследования опубликовано 42 научные работы, получен патент на изобретение, внедрены 3 рационализаторских предложения

Внедрение в практику

Результаты научного исследования внедрены в практику работы клинических и диагностических отделений родильного дома № 4 г Саратова, Саратовского лечебно-диагностического центра, Центра планирования семьи, клиники акушерства и гинекологии Саратовского медицинского университета, 3-й клинической больницы г Саратова, Областной детской больницы г Саратова

Результаты разработок по антенатальной диагностике патологии мочевы-делительной системы плода используются на методических циклах усовершенствования врачей, научно-практических конференциях детских нефрологов, урологов, занятиях со студентами 5-6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО СГМУ Росздрава.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой - д м н Морозов Д А.) ГОУ ВПО «Саратовского Государственного медицинского университета Росздрава» (ректор - член-корр РАМН, д.м.н, проф Глыбочко П.В.) и в отделе урологии и нейроурологии (руководитель - дмн., проф. Вишневский ЕЛ) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» (директор -д м н., проф Царегородцев А.Д).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 339 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, в которых изложены результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у плодов - детей группы диспансерного наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 131 иностранный источник. Работа иллюстрирована 88 рисунками, 46 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах хирургии детского возраста, кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета, в отделении клиники детской хирургии Клинической больницы № 3, отделениях родильного дома № 4 г.Саратова.

Исследования проведены у двух основных категорий пациентов пациентов антенатального периода — плодов и пациентов постнатального периода -детей.

В основу исследования положены результаты изучения фетальной уро-динамики 147 плодов беременных женщин, находящихся на амбулаторных осмотрах или лечении в отделении патологии беременности в гестационные сроки 19-40 недель.

В их число вошли 57 плодов (28 мальчиков, 29 девочек), составивших группу контрольного сравнения, на примере которой изучали основные этапы физиологического становления фетального мочеиспускания Критериями отбора данной группы явились- нормальное течение беременности, антенатального и постнатального периодов развития ребенка, отсутствие у плода пороков развития, в том числе мочевыделительной системы, нормативные показатели физического развития новорожденного, отсутствие ультразвуковых и лабораторных изменений мочевыводящей системы у новорожденного Дети родились при доношенных беременностях с показателем массы тела в среднем 3055 г (т± 108,8, 8 - 482), роста тела. 50 см (т±0,27, 5-1,2), оценкой по Апгар- 7-9баллов

Группа антенатального наблюдения с признаками нарушений уро-динамики нижних и/или верхних мочевых путей, маркерами патологического формирования мочевыводящей системы, нарушениями функции фетального детрузора была представлена 90 плодами, 58 из которых были мальчики, 32 - девочки, что составило 64,3%, 35,7%.

10

Течение беременностей проходило на фоне отягощенного соматического анамнеза у 57 пациенток (в 61,9%), гинекологического и акушерского анамнезов - у 49 (в 53%) и сопровождалось наличием многоводия — в 14 случаях (15, б %), маловодия — в 5 случаях (5,5%), угрозы прерывания беременности -в 45 случаях (49%), токсикоза - в 14 (16%), гестоза - в 19 (20,6%), анемии - в

19 (21,5%), нарушения маточно-плацентарного кровотока - в 46 (50%), инфицирования генитальными инфекциями - в 47 наблюдениях (51%)

При анализе состояния плодов отмечено наличие хронической внутриутробной гипоксии плода в 34 случаях (36,9%), фето-плацентарной недостаточности - в 37 (40,6%), задержки внутриутробного развития — в 20 (21,8%), недоношенности - в 7 (9%)

Помимо пиелоэктазии (у 43 плодов) и пороков развития мочевыводящей системы (у 28 плодов), которые были выявлены в 71 случае (77,1%), диагностированы изолированные и сочетанные пороки центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, костной систем, пищевода, желудочно-кишечного тракта у 19 плодов (20,6%)

Исходами беременностей в обсуждаемой группе явились самостоятельные роды в 51 случае (63,8 %), родоразрешение путем кесарева сечения - в

20 случаях (20,6%) Отмечена тенденция к раннему родоразрешению (М =37± 0,51 6 - 4,8 недели), снижению массы (М = 2980 ± 96, 8- 880 г) и длины тела ( М = 48,2 ±0,75 8 - 6,8 см), оценки по шкале Апгар 6-9 баллов В 19 случаях (20,6%) беременности закончились элиминацией плода (15наблюдений) или перинатальной гибелью ребенка (4 наблюдения)

Течение раннего неонатального периода было отягощено наличием недоношенности у 7 детей, перинатальным гипоксическо-ишемическими поражением центральной нервной системы у - 28, асфиксией у - 26, проявлениями гипотрофии у - 16, инфекцией мочевыделительной системы - в 15 случаях, признаками внутриутробного инфицирования - в 6, пневмонией — в 5

Частота выявленной патологии достоверно отличала исследуемую группу плодов (р<0,05) от группы контрольного сравнения, что позволило провести

11

анализ уродинамических характеристик в соответствующих группах, выделить выявленные особенности и оценить их клиническую значимость

Группа пациентов постнатального периода насчитывала 117 детей в возрасте 0 -3 лет В нее вошли 67 детей из антенатальной диспансерной группы, которые были многократно осмотрены урологом на этапах родильного дома, амбулаторных приемах, обследованы в урологическом стационаре и в последующем наблюдались до 3-3,5- летнего возраста

У 39 из них оценены исходы антенатально диагностированной пиелоэкта-зии; 42 пациентам проведена клиническая оценка мочеиспускания в трехлетнем возрасте, у 24 пациентов антенатально диагностированные пороки развития мочевыводящей системы подтверждены результатами ренттеноурологи-ческого исследования в постнатальном периоде (р<0,05) Были диагностированы пороки мочевой и мочевыделительной систем аплазия почки, мульти-кистоз - в 4 случаях, гидронефроз - в 5 случаях, обструктивный мегауретер -в 4, рефлюксирующий мегауретер — в 4, пузырно-мочеточниковый рефлюкс -в 4, уретероцеле - в 1, клапаны задней уретры - в 2 Разработанная тактика постнатальной коррекции нарушений уродинамики была применена для лечения 50 пациентов раннего возраста с пороками мочевыделительной системы, находившихся на лечении в урологическом отделении детской хирургической клиники 3-й Клинической больницы г. Саратова

Ультразвуковые исследования в анте- и постнатальном периодах проводили на аппаратах «Logic 400-рго», «Toshiba 190», «Aloka 1700», «Simens G -40» с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5 МГц

Контроль за состоянием плода осуществляли с применением сонографии в рамках стандартных протоколов, предусматривающих описание общесоматического статуса плода, фетометрические параметры, анатомические структуры плода, состояние плодово-плацентарного кровотока Особую значимость приобретали маркеры патологии мочевыделительной системы плода, выделенные на этапе ультразвукового скрининга: наличие пиелоэктазии, пиело-

уретерзктазии, синдрома «мегацистис», изменение структуры и эхогенносга паренхимы почек (кистозная трансформация), маловодие

Учитьшая основные задачи исследования, в работе был разработан и применен комплекс неинвазивных диагностических методов оценки уродина-мики плода, который базировался на изучении функционального состояния верхних и нижних мочевых путей с использованием объемных и временных характеристик пассажа мочи в режиме «накопление — опорожнение» при мони-торировании микционного цикла с помощью ультразвукового сканирования.

Объемный принцип изучения активности мочевого пузыря плода в течение микционного цикла при его естественном заполнении лег в основу нового методологического подхода для изучения фетальной уродинамики Разработаны методы антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении, антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии, антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрии.

Описанный совместно с М J1 Чехонацкой в 2004 году (рацпредложение № 2579 от 09 02 2004 г) и усовершенствованный с применением программного компьютерного обеспечения метод антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении явился базовым для изучения уродинамики нижних мочевых путей и был применен в 216 случаях Метод осуществляется при продольном и поперечном сканировании размеров мочевого пузыря и измерении его объема с использованием формулы объема фигур овальной формы (Wladmnroff J W., Campbell S.,1974) Монгиторирование объема мочевого пузыря через каждые 3- 5 минут проводилось в течение продолжительности всего микционного цикла, что занимало 20-40 минут. Итогом каждого исследования явился протокол, основанный на анализе графического изображения микционного цикла плода с помощью разработанных количественных и качественных показателей, позволяющих оценить функциональное состояние фетального детрузора-

■ резервуарная функция мочевого пузыря оценивалась путем регистрации максимального объема мочевого пузыря;

■ адаптационная функция оценивалась по конфигурации восходящего «накопительного сегмента» цветографической кривой,

■ эвакуаторная функция мочевого пузыря оценивалась по продолжительности микционного цикла, при этом данный показатель был эквивалентен ритму спонтанных мочеиспусканий;

■ эффективность мочеиспускания оценивалась по проценту остаточной мочи,

■ характер мочеиспускания - оценивался по продолжительности и изменениям «выделительного сегмента» цистографической кривой,

■ диурез плода - по увеличению объема пузыря в единицу времени (рисунок 1)

6 5 4 Э А 2 1 ---------- ----------г< 1 ▼

1 2 3 4 5 в т В а 10 11 12 13 14 15 Ив 17 1В 19 20 21 22 23 24 25 26 27

159 2.10 2Г 2,52 гп 1« !И эвэ <27 <71 518 № 510 454 5)5 459 1.55 1« 182 1И 2,09 2.23 2.37 250 2« 277

— — Лмма> Ч >1 51 <1 61 в1 «1 «1 «1 М М Я «1 «1 «1 Я 41 м 531 537 535 53«|5,34 533 532 531 V

Время

Рисунок 1 Графическое изображение микционного цикла плода 30 недель гестации с обозначением количественных и качественных показателей функции фетального детрузора максимальный объем мочевого пузыря эффективный объем мочеиспускания

-«---»- объем остаточной мочи

--продолжительность микционного цикла

- ■ ► «накопительный сегмент» цистографической кривой ► «выделительный сегмент» цистографической кривой Показатели, имеющие количественные характеристики, изучены в соответствии с гестационными сроками, что позволило определить их нормативные значения и использовать в качестве объективных критериев при выявлении нарушений уродинамики нижних мочевых путей С этой целью количественные показатели функции детрузора рассчитывались в относительных единицах

процентах (в зависимости от гестационных нормативов), что позволило продемонстрировать степень их изменений

Помимо этого, изучение соотношений показателей «объем мочевого пузыря - микционный цикл» дало основание для выделения вариантов уро-динамических нарушений фетального периода

Метод антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цнстометрии предусматривал синхронную фиксацию размеров расширенных лоханок (и мочеточников) в процессе мониторирования объема мочевого пузыря в пределах микционного цикла плода. Проведенный в 93 случаях у 63 плодов метод использован для дифференциальной диагностики причин и уровня уродинамической обструкции, вызвавшей дилатацию верхних мочевых путей (рисунок 2)

Анализируя существующие закономерности расширений верхних мочевых путей в процессе микционного цикла, предложенный способ позволил дифференцировать вариант обструкции органический и функциональный, способствующий развитию нарушений уродинамики верхних мочевых путей

~1 4 в I 11 | 14 « 1» 5 34 27 М I 31 ¡0 3? « 43 _ 4, 44 «*" СДми 2« ' 1Д» и71|4Л1 ЗЛ> ЧИ 7147 »1К 1ЮО^ЗЗЗИ во|ц|1 35.33 3»Я ИМ 473 '\М 311,3331

--лцдм I 14,3« 14 7134.И «33 13.4 3741 34.04 И11 Л37 |7 Н,7з|а.71 73 П 31.04 ЗйМ 11,40 1«0

- - 11Л1И47 1413 МП «из «47 13« 7744,17 17 13 1.14.11 цд ид, 14М 1. 14 13.3 11,34 11.77 17.И13.43

Рисунок 2 Пример графического изображения данных антенатальной динамической пиело-цистометрии, демонстрирующий изменение размеров лоханок у плода 26 недель гестации в процессе микционного цикла

На этом основании были выделены пиелоэктазии «нестабильного» варианта, изменяющие свои размеры в зависимости от фазы «накопление - опорожнение» мочевого пузыря, что соответствовало функциональному варианту обструкции и «стабильные» пиелоэктазии, размеры которых оставались неизмен-

ными в пределах микционного цикла, что свидетельствовало об органическом варианте нарушения уродинамики верхних мочевых путей

Синхронно оценивая функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, предложенный метод позволил реализовать системный подход для изучения уродинамических расстройств и выявлять сочетанные варианты нарушений

Метод антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии предназначен для измерения объемной скорости тока мочи при мочеиспускании плодов. В 12 случаях нам удалось определить данный показатель у плодов в различные гестационные сроки Метод относится к категории экспертного класса, использование которого явилось необходимым при наличии признаков нарушения эвакуации, синдрома «мегацистис».

Помимо функциональных методов исследования мочевыводящей системы плода, оценку анатомических структур почек проводили при продольном и поперечном сканировании с учетом расположения, размеров, эхогенности паренхимы, степени дилатации полостных систем

Отправным моментом для диагностики маркера нарушений уродинамики - пиелоэктазии - явились рекомендуемые нормативные значения передне-заднего размера, соответствующие < 4 мм для второго триместра беременности и < 7мм - для третьего триместра Из числа 93 исследований в 46 случаях зафиксировано одностороннее расширение лоханок, в 47 - двустороннее, что составило 49,5% и 50,5% соответственно (таблица 1)

У 27 плодов в процессе 37 проведенных исследований (10 повторных исследований) зарегистрированы одно- (27) и двусторонние (10) расширения мочеточников, которые всегда сопровождались пиелоэкгазией различной степени выраженности Распределение пренатально выявленных расширенных мочеточников в зависимости от сроков гестации, стороны поражения представлено в соответствии с количеством проведенных исследований в таблице 2.

Таблица 1 Распределение фетальных пиелоэкгазий в группе антенатального наблюдения в

соответствии с полом и сроками гестации плодов при выполнении уро динамических иссле-

дований

* Срок геста-1 18-24 25- 29 4 , 30"-34 35-40 " ВСЕГО "

, - ига нед. нед нед. '

пэ 1- 2- 1- 2- 1- 2- 1- 2-

стор стор стрр стор стор сгор стор стор

¥ 6 ^ 5 8 10 ? X 1к 15 4 13 • • 67 - '

, д 8 б 1 4 ! ч 1 0 1- 3 3 26

Всего 1 14 11 . ! 9 !' 14 • - " ' <<"" 6 ' 6 '' 18 16 ,

- • * 1 1 ч ,* и + <-. *, « 93 !

Всего

иссдедов-Й 25 23 12 34 /

Расширения верхних мочевых путей оценивали с помощью разработанной рабочей классификации деформирующих изменений полостной системы почек и мочеточников, вторичных повреждений паренхимы Учитывая вероятную нестабильность размеров полостных систем при функциональном варианте обструкции верхних мочевых путей, неоднородность признаков изменений паренхимы, необходимость верификации и сопоставления результатов, проведенных в различные гестационные сроки, классификация была разработана с учетом качественных характеристик указанных признаков При этом количественным показателям придавалось второстепенное значение

Таблица 2 Распределение антенатально выявленных расширенных мочеточников у пло-

Срок гестации 19-24 нед 25-29 нед 30-34нед 35-40 нед

Сторона пораж. 1стор 2-стор 1-стор 2-стор 1-стор 2-стор 1-стор 2-стор

Уретсрэктачия 1 - 4 5 3 1 19 4

Всего мочет-в 1 14 5 27

Всего исслед-иий 1 9 4 23

Рабочая классификация изменений верхних мочевых путей предусматривала разделение по степеням: деформация чашечно-лоханочной системы:

0 степень - изолированное расширение лоханки, без расширения чашечек,

1 степень - расширение лоханки, чашечек без признаков деформации чашечек;

II степень - расширение лоханки, грибовидная деформация чашечек,

III степень - расширение лоханки, шаровидная деформация чашечек,

17

днлатацня мочеточника:

I степень - эпизодическая визуализация (дилатация) мочеточника в процессе

микционного цикла, И степень - постоянное расширение мочеточника в процессе микционного

цикла, продольное направление мочеточника, отсутствие изгибов; III степень - расширение и петлеобразные изгибы мочеточника, вторичные изменения паренхимы:

I степень—умеренное истончение, при сравнительной оценке контрлатераль -

ной здоровой почки, И степень - выраженное истончение паренхиматозного слоя; III степень - отсутствие паренхиматозного слоя, наличие кистозных включений.

Использование разработанной системы оценки изменений верхних мочевых путей плода позволило оценить тяжесть поражения, определить уровень обструкции- пиело-уретерапьный или уретеро-везикальный сегмент, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии

Обследование детей в постнатальном периоде на этапах амбулаторного наблюдения и при госпитализации в детский хирургический стационар включало в себя использование ультразвуковых, рентгенологических и клинико-лабораторных методов

Сонографические исследования почек и мочевыделительной системы проведены 3-5 раза каждому пациенту с регистрацией размеров почек, полостных систем, объема мочевого пузыря, остаточной мочи и динамики их изменения после мочеиспускания.

Рентгенологическое обследование мочевыделительной системы 75 пациентов проведено по традиционным методикам с применением омнипака и уро-графина в возрастных дозировках

Эндоскопические исследования и лечебные процедуры, операции осуществлялись с использованием оборудования фирмы «Storz» (Германия), «МИТ-ltd» (Россия).

Методы неинвазивной клинической оценки мочеиспускания включали в себя выявление дизурических нарушений, регистрацию суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, изучение поведенческих реакции на мочеиспускание, контроль анализов мочи, ультразвуковое определение объема остаточной мочи

Оценка мочеиспускания при наблюдении детей первого года жизни проводилась с использованием разработанного «опросника» для родителей «Как мочится Ваш ребенок'» На основании полученных данных составлена квали-метрическая таблица оценки мочеиспускания детей 1-го года жизни с учетом возрастных нормативов объема мочевого пузыря и числа мочеиспусканий (Рудакова Э.А, 1995), которая была использована у 18 детей. (Приложение)

Клиническую оценку «зрелого типа мочеиспускания» проводили 42 детям в возрасте 2 года 10 месяцев — 3 года 6 месяцев по квалиметрическим таблицам Е JI Вишневского (2001г) В их число вошли 10 человек из группы антенатального контрольного сравнения и 32 ребенка, имевшие антенатальные признаки нарушений функции детрузора.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с применением пакетов статистических программ «MED-STAT», «Excel 7 0», «Statistica». В зависимости от типов данных и решаемых задач полученные данные обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Доверительный интервал дня средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95, различия считались достоверными при значении показателей <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Становление мочеиспускания в физиологических условиях

Отправным моментом при исследовании уродинамики плода явилось изучение физиологических процессов становления мочеиспускания, которое проведено в антенатальной группе контрольного сравнения, представленной 57

плодами 19-40 недель гестации с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении в 86 случаях

Накопительная, эвакуаторная функции мочевого пузыря, характер мочеиспускания оценены с помощью разработанных показателей максимального объема мочевого пузыря, продолжительности микционного цикла, процента остаточной мочи, продолжительности выведения мочи, диуреза, динамика изменений которых бьиа прослежена в процессе гестационного роста плода с 19-40-й недели.

Анализируя увеличение объема мочевого пузыря с 19 до 38-40-й недели, отмечено, что за 20 недель размеры пузыря возрасли практически в 30-40 раз и составляли в 20 недель 0,65-1 мл, а в 40 недель - 25 - 30 мл. Закономерности темпов роста объема пузыря опережали темпы роста массы тела плода, которая за эти же сроки возросла более чем в 10 раз Отмечена четкая корреляционная связь между динамикой увеличения объема мочевого пузыря и сроком гестации (коэффициент корреляции г - 0,84). массой тела плода (г - 0,81) и его диурезом (г-0,83).

При изучении продолжительности микционного цикла - показателя, эквивалентного ритму спонтанных мочеиспусканий, отмечено его увеличение по мере увеличения срока гестации (г - 0,76), что в значительной степени определялось возрастающей резервуарной емкостью мочевого пузыря (г - 0,66) Если на 20-й неделе гестации цикл мочеиспускания составил 20 минут, то к 36-38-й неделе он возрос до 30-35 минут при соответствующих объемах пузыря 1-1,5 мл и 25-30 мл Условный расчет последнего позволил предположить, что плод мочится 72 раза в сутки в 20 недель и 32-36 раз в 38-40 недель

Полученные данные позволяют констатировать, что в фетальном периоде показатели резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря подвержены привычным закономерностям возрастной эволюции, которые заключаются в прогрессирующем равномерном увеличении эффективной емкости пузыря и продолжительности микционного цикл и свидетельствуют о формировании у плода пузырного рефлекса

Изучение эвакуаторной функции мочевого пузыря плода позволило заметить, что помимо полного опорожнения пузыря, наблюдаемого у большинства плодов, неполное опорожнение пузыря в пределах 10% остаточной мочи зарегистрировано у 32% плодов второго и третьего триместров гестации, в пределах 15% остаточной мочи - у 11% плодов III триместра

Таким образом, выявленное в группе контрольного сравнения количество остаточной мочи явилось допустимым для второго триметра беременности <10 %, для третьего - < 15% .

Характер мочевыведения плода значительно отличался от такового у детей постнатального периода, о чем свидетельствовали количественные и качественные характеристики нисходящего сегмента цистографической кривой, интегративно отражающие детрузорный и уретральный компоненты

Одномоментное опорожнение пузыря происходило со скоростью тока мочи, зафиксированной при использовании антенатальной ультразвуковой уроф-лоуметрии в единичных наблюдениях, у плода 35 недель - 1,5 мл/сек, у плода 37 недель - 1,8 мл/сек, а у плода 40 недель - 3,6 мл/сек.

Наряду с одномоментным мочеиспусканием, отмечено фракционное мочеиспускание, чаще встречаемое в третьем триместре беременности

Такие характеристики, как фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и его неполная эффективность (с остаточной мочи в пределах 10 - 13%) позволили определить данную особенность как «фетальный тип мочеиспускания».

В процессе проведения исследований впервые выявлены эквиваленты фе-тальных поведенческих реакций, демонстрирующие черты контролирующего влияния плода на мочевыведение. Они проявились в виде двигательной активности плода, предшествующей выведению мочи, или преждевременным опорожнением пузыря в ответ на шумовой раздражитель

Таким образом, необходимо отметить, что в процессе физиологического течения антенатального периода становление мочеиспускания плода осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования микцион-

ных циклов, формирования основных показателей мочеиспускания: пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций

Основными критериями «зрелости» мочеиспускания фетального периода являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функции детрузора, нормативные значения которых определены гестационным сроком. Использование гестационных нормативов гидродинамических показателей рекомендовано в качестве отправных критериев для выявления нарушений уродинамики нижних мочевых путей в антенатальном периоде (таблица 3)

Таблица 3 Нормативные критерии показателей уродинамики плода в соответствии со сроками гестации_

Уродинами-ческие показатели 18-22 нед <500г масса (п = 18) 23-26 нед < ЮООг масса (п = 15) 27-30 нед <1500г масса (п =11) 31-33 нед <2000г масса (п = 12) 34-36 нед <2500г масса (п =19) 37-40 нед >2500г масса (п = 9)

Ушах, объем мочевого пу-зыря(мл) М = 0,88 5 = 0,27 ш =± 0,07 М = 2,55 5 = 1,34 ш =± 0,4 М = 8,07 5 = 3,09 т =±0,97 М = 12,28 5 = 5,4 т=±1,58 М = 21,7 5 = 4,9 т =±0,1 М = 27,03 5 = 4,26 ш ^Ь 1,4

Т М11КЦН-онного цикла (мин) М =16,92 5=3,94 ш =± 1,09 М =25,7 5 = 5,59 т =±2,3 М=30,3 5 = 5,3 т =±1,6 М = 33,5 5 = 5,3 т=±1,9 М = 37,5 8 = 5,3 т =±1,4 М = 42,42 5 = 9,82 т =*ьЗ,71

%(остаточной мочи) М = 8,14 5=3,6 ш =± 1,01 М = 9,8 5 = 4,54 т =± 0,94

Р период выведения (мин) М = 4,5 5 = 1,9 ш =± 0,63 М = 6,61 5 = 3,12 т=±0,91

I) диурез, мл\мин М = 0,07 8 = 0,029 га =± 0,008 М = 0,13 5 = 0,08 т =± 0,02 М = 0,21 5 = 0,13 т =± 0,05 М = 0,48 5 = 0319 т =± 0,09 М = 0,71 6 = 0,27 т =± 0,07 М = 0,64 5 = 0,188 т =± 0,06

Б диурез, мл\час М = 4,26 5 = 1,76 т = ±0,488 М = 7,77 5 = 3,1 т = ±1,03 М= 11,4 5 = 4,4 т=^Ь1,54 М = 28,77 5=18,44 т =±5^2 М = 42,8 5 = 15,9 М = 38,74 5 = 11,84 т=±3,82

О диурез, мл\кг\час М = 9.93 8 = 4.13 т =± 1,14 М=9,63 8=3,34 т =±1,03 М=9,93 5 = 7,7 т =±3,2 М=15,15 5=8,79 т =±2,58 М=17,57 8 = 7,02 ш =±2,02 М =12,95 5=434 т =чЬ1,64

Диагностика нарушений уродииамики нижних мочевых путей в фетальном периоде

На основании разработанных объективных показателей функционального состояния детрузора в группе 90 плодов с наличием осложненного течения антенатального периода, ультразвуковыми маркерами патологии мочевыдели-тельной системы, признаками иных пороков развития выполнено 128 уродина-мических исследований нижних мочевых путей с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении. На основании отличия гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора от долженствующих гестационных нормативов констатированы расстройства резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функций детрузора, характера мочеиспускания, диуреза плода.

Изменение размеров пузыря в виде увеличения или уменьшения резервуарной емкости от 20% до 250% от нормативных значений отмечено в 57,1% случаях

Сравнительная характеристика показателей «объема мочевого пузыря», «продолжительности микционного цикла» с нормативными значениями соответствующих гестационных сроков позволила на основании определенных достоверных различий (р <0 05) выявить варианты уродинамических нарушений

Изменения соотношений показателей «объем - микционный цикл» были представлены 4 вариантами-1) «уменьшение объема мочевого пузыря (до 57% от долженствующих нормативов) - уменьшение микционного цикла» (77,7% от долженствующих нормативов) - в 17,6%; 2) «увеличение объема мочевого пузыря (до 223% от долженствующих нормативов) - увеличение продолжительности микционного цикла» (до 176% от долженствующих нормативов) - в 14,5%, 3) «парадоксальный вариант малого объема мочевого пузыря (до 67% от норматива)» с увеличением микционного цикла (до 200% от норматива)-17%, 4) «парадоксальный вариант большого объема мочевого пузыря (до 270% от норматива)» с уменьшением микционного цикла (80% от норматива) - в 7,3% Уменьшение резервуарной емкости пузыря до 20% - 71% от долженствующих значений отмечено у плодов с задержкой внутриутробного развития, угрозой прерывания беременности, маловодием (р <0,05) Увеличение размеров пузыря, максимальные размеры которого составили 205 - 246% от долженствующих, сопровождалось гестозом, многоводней, генитальным инфицированием матерей (р <0,05).

Адаптационные расстройства, выявленные в 40% наблюдений, проявились в виде трансформации формы пузыря, многократных сокращений в процессе наполнения (до 15 - 18% от исходного объема) и сопровождались увеличением объема остаточной мочи (р <0 05), продолжительности микционного цикла (р <0.05), времени опорожнения пузыря, (р <0 05), что свидетельствовало о сопутствующих нарушениях эвакуации

Проведение корреляционного анализа позволило констатировать влияние угрозы прерывания беременности (р <0.05), инфицировали матерей генигаль-ными инфекциями и нарушений маточно-плацентарного кровотока (р <0 05) на формирование адаптационных и эвакуаторных нарушений

Наиболее неблагоприятным с точки зрения постнатальной реализации признаков нарушения функции детрузора явились антенатальные варианты дисфункции мочевого пузыря малого объема, формирование которых отмечено на фоне задержки внутриутробного развития (р <0 05), хронической внутриут-

24

робной гипоксии (р <0 05), наличия симптомов морфо-функциональной незрелости (р <0 05)

Помимо резервуарных отклонений, их отличали многокомпонентность и тяжелая степень нарушений уродинамики нижних мочевых путей снижение резервуарной емкости мочевого пузыря (р <0 05), увеличение продолжительности микционного цикла (р <0 05), выраженные изменения адаптационной функции детрузора (р <0 05), неэффективное мочеиспускание, снижение диуреза (р <005)

Таким образом, достоверные корреляционные связи между измененными гидродинамическими показателями и осложнениями течения беременности позволили утверждать, что формирование нарушений функции детрузора плода происходят в условиях и под влиянием осложненного течения гес-тацпонного и антенатального периодов, что дает основания рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состояния.

Многообразие и неоднородность изменений уродинамических характеристик, привычные и «парадоксальные» варианты их сочетаний свидетельствовали о наличии индивидуальных вариантов дискоординации уродинамических функций, которые явились результатом многофакторного отягощающего воздействия патологических условий течения беременности, позволяющих прогнозировать вероятность реализации дисфункции детрузора в постнатальном периоде (Приложение Варианты нарушений функции детрузора)

Диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей в фетальиом периоде

Изучение нарушений уродинамики верхних мочевых путей явилось определяющим в вопросе антенатальной диагностики и идентификации вариантов пороков мочевыделительной системы

Общие закономерности транспорта мочи по верхним и нижним мочевым путям, особенности мочеиспускания заставляют рассматривать любые вариан-

25

ты нарушений уродинамики как дезорганизацию фаз накопления и опорожнения, приводящих к сбою функциональной активности всей системы мочевыделения.

В процессе проведения исследований была создана диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделителыюй системы, которая базировалась на применении стандартизированных методов проведения исследования и единых принципов трактовки результатов, включающих:

• единую систему оценки выраженности дилатации лоханки и мочеточника, вторичных изменений паренхимы почки;

• функциональный принцип изучения системных нарушений уродинамики плода;

• алгоритм дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыдели-тельной системы

У 63 плодов с наличием дилатации лоханок при выполнении 93 антенатальных ультразвуковых динамических пиело-цистометрическнх исследований в 46 случаях зафиксировано одностороннее поражение, в 47 - двустороннее

Таблица 4 Распределение пренатально выявленных расширенных лоханок и мочеточников у плодов в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и истончения паренхимы

Расширение ло- II триместр III триместр

ханки, мм

сте- сте- кол-во изменения сте- сте- кол-во изменения

пень пень лоха- мочеточ-в пень пень лоха- мочеточ-в

изм-й изм-й нок сте- кол- изм-й изм-й нок сте- кол-

[>4<7] члс парен пень во члс парен пень во

0-1 0 43 I 7

[>7<12] I-II 0-1 13 II 2 0-1 0 48 I 12

1>12<18] 11-П1 II 4 III 4 1-И I-II 6 II 13

[>18] III II-III 2 III 2 II-III II-III 14 III 7

ВСЕГО: 63 плода 72 15 68 32

Использование рабочей классификации антенатальных деформаций верхних мочевых путей показало во втором триместре изменения чашечно-

26

лоханочной системы почек тяжелых степеней и истончение паренхимы у 6 плодов, в третьем триместре - у 20. Расширение мочеточников III степени отмечено в 2 и 7 случаях соответственно второму и третьему триместрам геста-ции. Распределение антенатально выявленных расширенных лоханок и мочеточников в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и изменений паренхимы представлено в таблице 4

Разработанная система оценки изменений верхних мочевых путей позволила определить тяжесть поражений по выраженности деформирующих изменений чашечно-лоханочной системы почек, вторичного повреждения паренхимы Диагностика дилатации лоханки или лоханки и мочеточника отражала уровень обструкции- пиело-уретерального сегмента или уретеро-везикального сегмента, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии

Использование функционального принципа изучения нарушений уродина-мики у плодов с дилатацией верхних мочевых путей реализовалось применением разработанного метода антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрнн, предусматривающего синхронную регистрацию размеров расширенной лоханки, мочеточника и объема мочевого пузыря в пределах микционного цикла Это позволяло идентифицировать вариант уродинамиче-ских нарушений, наличие сочетанных расстройств уродинамики нижних и верхних мочевых путей

Были выделены варианты- «стабильные пиелоэкгазне», размеры которых не изменялись в зависимости от фазы «наполнение - опорожнение» мочевого пузыря вследствие органической обструкции мочеточника; «нестабильные пиелоэктазии», размеры которых изменялись на протяжении микционного цикла вследствие функциональных препятствий, и «фатальные пиелоэктазии», отражающие системные сочетанные нарушения уродинамики крайней степени

На этом основании разработан алгоритм дифференциальной диагностики патологии мочевыделительной системы, позволяющий идентифицировать порок и поставить диагноз в антенатальном периоде (Приложение),

Вариант «стабильная пиелоэктазия» наблюдался у 18 плодов в процессе 25 исследований и рассматривался как объективный признак обструктивкых состояний мочеточника (рисунок 3).

«Стабильный» вариант изолированной дилатации лоханок от 11 до 39 мм и у 7 плодов сопровождался деформацией чашечно-лоханочной системы с наличием грибовидной и шаровидной деформации чашечек (II и III степень), истончением паренхиматозного слоя I, II, III степеней выраженности. Это позволило предположить органический характер уродинамической обструкции в зоне пиело-уретерального сегмента в 7 случаях.

Рисунок 3. Пренатальная ультразвуковая пиело-цистометрия и ультразвуковая сканограмма при «стабильной» двусторонней изолированной гшелоэктазии у плода 34 недель гестации.

Изолированная «стабильная пиелоэктазия», не сопровождающаяся деформацией чашечек и атрофическими изменениями паренхимы (0-1 степень) с увеличением передне-заднего размера до 12-14 мм, была диагностирована на сроке гестации 32-39 недель в 7 наблюдениях и явилась пограничным состоянием.

Однотипность результатов антенатальных уродинамических исследований указывала на органическую природу уродинамических нарушений верхних мочевых путей и прогнозировала наличие у плода гидронефроза или обструк-тивной пиелоэктазии

Анализ антенатальных уродинамических показателей нижних мочевых путей позволил выделить недостоверное (р >0 05) снижение пузырного рефлекса, уменьшение микционного цикла (р >0 05), неэффективное опорожнение мочевого пузыря у 4 из 7 плодов

«Стабильный вариант пнело-уретерэктазии» II-III степеней был зарегистрирован у 4 плодов с наличием одно- двустороннего поражения, что позволило зафиксировать 5 расширенных мочеточников вследствие обструкции, локализованной на уровне уретеро-везикального соустья Указанные признаки явились антенатальными уродинамическими предпосылками наличия обструк-тивного мегаурстера.

Антенатальные расстройства уродинамики нижних мочевых путей у 4 плодов с обструктивным мегауретером проявились в виде увеличения резерву-арной емкости мочевого пузыря до 136 - 158% от нормативных значений, «парадоксального варианта мочевого пузыря большого объема», нарушения мочеиспускания «фракционного продленного типа», «неэффективного» опорожнения мочевого пузыря

Вариант «нестабильная пиелоэктазия» определен у 39 плодов в процессе проведения 62 исследований, о чем свидетельствовала вариабельность размеров лоханок и расширенных мочеточников в течение микционного цикла (рисунок 4)

Расширение лоханок от 9-23 мм в 28 случаях сочеталось с расширением мочеточников от 2 до 8,8мм I степени - в 16 случаях, II степени — в 8 наблюдениях, III степени - в 4 наблюдениях

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 Время исследования, минуты

Рисунок 4 Пренатальная пиело-цисго.четрия при естественном наполнении двусторонняя «нестабильная пиелоэктазия» у плода 28 недель гестахщи

Сонографическне признаки наличия пиелоэкгазии, пиело-утерерэктазии плода, имеющих характер нестабильной дилатации, размеры которых варьировали в зависимости от фазы наполнения - опорожнения мочевого пузыря, яви-либь антенатальными предпосылками формирования функционального характера уродинамических нарушений на уровне уретеро-везикального соустья, позволяющих прогнозировать наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса .

Отмечено достоверные (р <0 05) изменения функции фетального детрузо-ра при «нестабильном» варианте пиело- пиело-уретерэктазии, которые имели многообразные проявления и характеризовались у большинства плодов дисфункциями детрузора большого объема, увеличением количества остаточной мочи, изменениями конфигурации «накопительного» и «выделительного» сегментов цистографической кривой, преобладанием «прерванного типа» мочеиспускания.

Диагностированные антенатальные признаки нестабильности детрузора, расстройства мочеиспускания (р <0 05) явились важными факторами, подтверждающими патогенетические механизмы формирования функционального характера нарушений уродинамики верхних мочевых путей, провоцирующих возникновение «нестабильной пиелоэкгазии» (р<0 05), и прогнозирующие наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в фетальном периоде

Лишь у 2 плодов с наличием «нестабильного варианта» расширенного мочеточника III степени и деформацией лоханок и паренхимы II степени измене-

ния функции детрузора отсутствовали, что позволило предположить наличие анатомического дефекта уретеро-везикального соустья, обусловливающего вероятное формирование первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса

Третья группа, «фатальные пиелоэкгазии + синдром мегацистис», насчитывала 6 плодов В 3 случаях беременности были прерваны, в 1 - ребенок погиб после рождения, 2 детей лечились в урологическом стационаре

Ультразвуковыми маркерами тяжести патологии мочевыделительной системы явились- двустороннее расширение лоханок с выраженной деформацией чашечек, петлеобразные изгибы дилатированных мочеточников, истончение почечной паренхимы крайних степеней, синдром «мегацистис». Системная оценка уродинамических характеристик позволила выделить объективные критерии тяжести поражений и неблагоприятного прогноза

• «синдром мегацистис», увеличение резервуарной емкости мочевого пузыря до 400-800% от нормативного значения,

• эвакуаторные нарушения мочевого пузыря- отсутствие микционных циклов, отсутствие опорожнения пузыря,

• «патологический тип мочевыведения» атонический (при синдроме «ме-гацистис-мегауретер-микроколон», «сливового живота») или обструк-тивный (при клапанах задней уретры), характеризующиеся изменением конфигурации и горизонтальной направленностью цистографических кривых,

• резкое снижение диуреза, отсутствие продукции мочи, маловодие

На основании перечисленных признаков были идентифицированы синдром клапанов задней уретры, синдром мегацистис-мегауретер-микроколон, синдром «сливовый живот» и обоснованы тактическое решение о прерывании беременностей в 3 наблюдениях (Алгоритм «фатальные пороки» мочевыделительной системы представлен в приложении.)

Таким образом, разработанная диагностическая программа антенатальных исследований явилась основополагающим моментом для диагностики характе-

31

ра и уровня уродннамнческих нарушений, оценки выраженности изменений верхних и нижних мочевых путей, идентификации варианта порока мочевыде-лительной системы, постановки антенатального диагноза

Выделение уродинамических критериев тяжести диагностированной патологии мочевыделительной системы плода дает основание для неблагоприятного прогноза и обсуждения вопроса о прерывании беременности

Данные постнатального обследования и обоснование дифференцированного ведения детей с учетом результатов антенатальной диагностики патологии мочевыделительной системы

Возможность постнатального наблюдения и обследования детей на амбулаторных приемах, в стационаре, анализ результатов лечения явились факторами, позволившими верифицировать данные антенатальных диагностических исследований и обосновать тактику постнатальных мероприятий Изучены по-стнатальные исходы антенатально диагностированных дисфункций детрузора, выявленной патологии мочевыделительной системы, а также лечебная тактика и результаты проведенного лечения при пороках мочевыделительной системы

Диагностика функционального состояния мочевого пузыря в постнатальном периоде

Диагностированные нарушения функции фетального детрузора были расценены как предикторы нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и подвергнуты анализу в постнатальном периоде с позиций клинической оценки мочеиспускания, проведенной при амбулаторном наблюдении 42 детей в 3-летнем возрасте В их число вошли 10 человек из группы контрольного сравнения и 32 ребенка с антенатальными признаками нарушений функции детрузора.

По итогам клинической оценки мочеиспускания были сформированы 3 группы. I — группа «зрелого» типа мочеиспускания — 15 детей, II — группа с задержкой формирования «зрелого» типа мочеиспускания - 13 детей, III — группа

с патологическим типом мочеиспускания - гиперактивным мочевым пузырем -14 детей.

I группа «зрелого» типа мочеиспускания насчитывала 15 человек и была представлена плодами, которые в 10 случаях входили в группу антенатального контрольного сравнения, а в 5 - имели антенатальные признаки нарушений функции детрузора в виде резервуарных отклонений Все дети этой группы были доношенными, имели нормативные показатели физического развития, соматический статус которых не страдал. Неврологические расстройства легкой или средней степени тяжести носили характер перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического и ишемического генеза, транзиторного гидроцефального синдрома, последствия которых не регистрировались уже годовалом возрасте

Анализ анте- и постнатальных уродинамических показателей позволил констатировать, что становление мочеиспускания характеризовалось отчетливо выраженной возрастной эволюцией емкости мочевого пузыря и ритма мо-чеиспускания(р <0 05), соответствием гидродинамических показателей возрастным нормативам, адекватным развитием поведенческих реакций на мочеиспускание (р <0 05), что соответствовало 3-6 баллам квалиметрической шкалы Изменение емкости мочевого пузыря, зарегистрированное у 5 детей в антенатальном периоде (уменьшение объема мочевого пузыря - у 2 плодов, увеличение - у 3 плодов), имело недостоверные подтверждения отклонений пузырного рефлекса в постнатальном периоде на фоне возрастной динамики данных показателей в процессе роста

Постнатальная трансформация затронула эвакуаторную функцию мочевого пузыря, которая проявилась заменой «фетального типа мочеиспускания», зарегистрированного у детей первых 4-6 месяцев жизни, на одномоментное опорожнение мочевого пузыря к концу первого года жизни

Таким образом, полноценное становление мочеиспускания, своевременное формирование «зрелого» типа мочеиспускания отмечены преимущественно у детей, имеющих антенатальные признаки зрелости фетального периода

«Задержка формирования «зрелого» типа мочеиспускания» отмечена у II группы, представленной 17 пациентами, имеющих в антенатальном периоде нарушения резервуарной, адаптационной функции детрузора средней и тяжелой степени, эвакуаторные расстройства в виде «неэффективного опорожнения», «прерванного» мочеиспускания, «фракционного продленного опорожнения пузыря»

Клиническая симптоматика мочеиспускания в постнатальном периоде имела достоверные различия от группы «зрелого» типа мочеиспускания (р <0.05) и проявилась сохранением резервуарных отклонений, симптомами императивного неудержания мочи, энурезом и неустойчивыми навыками волевого контроля мочеиспускания, что соответствовало 7-10 баллам квалиметрической таблицы

Анализ периода новорожденное™ позволил констатировать, что дети рождены при доношенных беременностях, самостоятельных родах с нормальными показателями физического развития (масса тела М = 3715 г, 8 = 247,7, ш = ±93,6) У всех детей отмечена неврологическая симптоматика в виде перинатального поражения центральной нервной системы, церебральной ишемии 2-3-й степени, постгипоксической энцефалопатии, гипертензионного синдрома, синдрома тонусных расстройств, которые потребовали стационарного или амбулаторного лечения, но к 3-летнему возрасту не имели клинических проявлений.

Течение первого года жизни сопровождали поллакиурия, беспокойство перед мочеиспусканием, фракционный неэффективный способ опорожнения мочевого пузыря, рецидивирующее течение инфекции мочевой системы у 5 детей

В 3-летнем возрасте у 9 из 17 детей данной группы сохранялись изменения пузырного рефлекса, аналогичные антенатальным (в 5 случаях - в виде увеличения, в 4 случаях - в виде уменьшения объема мочевого пузыря), у 3 детей отмечены неэффективное опорожнение мочевого пузыря (<30% остаточной мочи), энурез, императивные позывы у 9 детей Поведенческие навыки мочеиспускания не всегда носили устойчивый характер

Таким образом, антенатальные предикторы нарушений функции детрузора наряду с умеренной неврологической симптоматикой постнатального периода способствовали замедлению темпов становления «зрелого типа мочеиспускания» и проявились постнатальной реализацией фетальных признаков дисфункции мочевого пузыря в виде изменения пузырного рефлекса, нестабильности детрузора, неэффективности мочеиспускания, неустойчивых навыков волевого контроля мочеиспускания

Формирование «незрелого типа мочеиспускания» у детей III группы проявилось четко выраженными клиническими симптомами патологического типа мочеиспускания - гиперакгивного мочевого пузыря, которые сопровождались минимальными признаками волевого контроля мочеиспускания, что соответствовало 14 - 18 баллам квалиметрической таблицы и имели достоверные отличия от предшествующих групп (р <0 05).

Отличительной особенностью данной группы детей явилось наличие тяжелых осложнений течения гестационного (угроза прерывания беременности, маловодие, признаки нарушения гемодинамики второй степени, тяжелая соматическая патология матери) и интранатального периодов В 9 случаях отмечено рождение маловесных детей с признаками морфо-функциональной незрелости (при массе тела М = 2391г 5 =275,56, т±112,499 г, длине тела М = 48(5 = 2,098, ш±0,856, оценке Апгар 6-7 баллов), обусловленными задержкой внутриутробного развития - в 7 случаях, недоношенностью в - 2

Неврологические расстройства тяжелой степени констатированы в раннем возрасте в виде постгипоксической энцефалопатии, токсической (алкогольной и никотиновой) метаболической энцефалопатии, натальной цервикальной травмы, судорожного синдрома, синдрома минимальных мозговых, вегето-висцеральных дисфункций, резидуально-органических поражений центральной нервной системы В трехлетнем возрасте детей обращали на себя внимание задержка психо-физического развития у 7 детей, задержка речевого развития — у 5, рецидивирующий судорожный синдром - у 3, ночные страхи - у 4, гипер-возбудимосгь - у 3

Антенатальные предпосылки в виде уменьшения объемных характеристик мочевого пузыря, «парадоксального варианта дисфункции детрузора малого объема», нарушения адаптации детрузора, снижения диуреза реализовались в постнатальном периоде в виде значительного снижения пузырного рефлекса (р<0 05), несоответствия гидродинамических характеристик возрастным параметрам (р<0 05), отсутствием возрастной эволюции увеличения емкости мочевого пузыря, суточного ритма мочеиспускания (р<0.05) При этом средний эффективный объем мочевого пузыря составил 35 ± 7, частота мочеиспусканий -14 - 16 раз в сутки. Антенатальные признаки адаптационных расстройств, неэффективного, фракционного, «прерванного» типов мочеиспускания сохранялись в постнатальном периоде в виде дневного неудержания мочи, непроизвольного мочеиспускания во время сна, многотактного неэффективного опорожнения мочевого пузыря малыми порциями У большинства детей отмечены отсутствие позыва к мочеиспусканию или его неустойчивое проявление, неотчетливые поведенческие реакции на мочеиспускание

Анализ полученных данных позволил придти к заключению, что возникновение патологического типа мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря обусловлено наличием выраженных нарушений анте- и постнаталь-ного развития ребенка, которые проявились в виде снижения пузырного рефлекса, задержки физического роста, психического развития, стойких неврологических расстройств и были обусловлены реализацией патологического типа вегетативной реактивности, дезорганизацией интегративных процессов в центральной нервной системы, направленных на регуляцию мочеиспускания и становления произвольного контроля управления функцией мочевого пузыря.

Указанные обстоятельства дают основание рассматривать антенатально выявленные нарушения функции детрузора в виде «парадоксального» варианта малого объема; адаптационные, эвакуаторные расстройства, а также задержку внутриутробного развития плода как неблагоприятные признаки, позволяющие прогнозировать в постнатальном периоде формирование патологического типа мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря (р<0.05). Планирова-

36

ние активной тактики постнатальных мероприятий с целью обследования урологического и неврологического статусов ребенка, включая центральное, периферическое и вегетативное звено, дает основание для проведения лечения, направленного на увеличение резервуарной емкости, стабилизацию функции детрузора, улучшение церебральной гемодинамики, восстановление функции вегетативных центров, интегративных функций центральной нервной системы

Результаты постнатального обследования и обоснование тактики лечебно-диагностических мероприятий с учетом антенатального диагноза

Подтверждение патологии мочевыделительной системы у детей в постна-тальном периоде проводилось в соответствии с результатами антенатальной диагностики различных форм расширения верхних мочевых путей Антенатальное выделение «стабильной» и «нестабильной» пиелоэктазии, пиело-уретерэктазии, группы «фатальных пиелоэктазий + мегацистис», уточнение уровня обструктивных нарушений и степени тяжести изменений верхних мочевых путей явились определяющими в выборе тактики постнатального наблюдения, сроков диагностических и последовательности лечебных мероприятий.

Уточнение вариантов уродинамической обструкции верхних мочевых путей, тяжесть деформирующих изменений лоханки, мочеточника, вторичного повреждения паренхимы обосновали ранние сроки и активную тактику корригирующих хирургических методов лечения в постнатальном периоде.

Наблюдения детей проводилось на этапах родильного дома, на амбулаторных приемах детского уродога, при обследовании в урологическом стационаре.

Постнатальная верификация диагноза у 24 детей, а также результаты проведенного лечения явились главными аргументами для разработки системы дифференцированного ведения детей с различными вариантами патологии мочевыделительной системы, примененной для наблюдения и лечения пациентов младшего возраста урологического отделения детской хирургической клиники

Саратовского медицинского университета. Анализ результатов лечения 50 детей подтвердил обоснованность разработанной лечебной тактики.

Изучение исходов различных форм антенатальных пиелоэкгазий в постна-тальном периоде позволило констатировать, что «стабильный» обструктивный вариант расширений лоханки сохранился при постнатальном наблюдении детей во всех случаях (р<0 05).

Дети с пороками развития верхних мочевых путей, в основе которых лежали обструктивные нарушения уродинамики, нуждались в хирургической коррекции в раннем возрасте, начиная с первых месяцев жизни. Анте- и пост-натально диагностированная «стабильная» пиелоэктазия II-III степеней с изменением паренхимы II-III степеней у 5 детей группы антенатального наблюдения явилась показанием для рентгено-урологического обследования детей в стационаре в грудном возрасте, что позволило подтвердить стеноз прнлоха-ночного отдела мочеточника и наличие одно- двустороннего гидронефроза.

Ранняя оперативная коррекция порока проведена в 1-5-месячном возрасте у 5 детей группы перинатального наблюдения, 11 детям из числа пациентов урологического отделения и была направлена на восстановление функциональной способности органа.

«Стабильная» пиелоэктазия 0-1 степени, зафиксированная у 7 детей в постнатальном периоде, имела тенденцию к незначительному увеличению в процессе роста детей. Проведенное рентгено-урологическое обследование зафиксировало у всех детей наличие парциальной обструкции пиело-уретерального отдела мочеточника, не требующей хирургического лечения, что явилось основанием для динамического амбулаторного наблюдения детским урологом.

«Стабильный» вариант пиело-уретерэктазии с наличием дилатации мочеточника II-III степеней, пиелоэктазии II-III степеней, изменений паренхимы -II степени антенатально был диагностирован у 4 пациентов (в 1 случае - двусторонний). Посгнатальное рентгено-урологическое обследование подтвердило наличие стеноза уретеро-везикального отдела мочеточника, (в 1 спучае соче-

38

талось с удвоением почки), что позволило поставить диагноз «обструктивный мегауретер»

Выраженность вторичных изменений паренхимы обосновала оперативную тактику коррекции порока в раннем возрасте у 2 детей из числа группы перинатального наблюдения и у 2 пациентов урологического отделения младшего возраста, в 4 случаях - избрать тактику мало-инвазивного эндоскопического способа лечения - бужирования устья мочеточника, выполненного с положительным эффектом.

Наряду с обструктивными изменениями мочеточника, диагностированные в анте- и постнатальном периодах нарушения функции детрузора проявились увеличением или уменьшением резервуарной емкости мочевого пузыря, расстройствами выведения мочи в виде «фракционного» «неэффективного» опорожнения мочевого пузыря и потребовали дальнейшего наблюдения уролога и лечения в отдаленном послеоперационном периоде

Вариант «нестабильная пиелоэктазия», антенатально выявленный у 39 плодов, сочетался с расширением мочеточников 1-Ш степеней в 28 наблюдениях, что позволило в постнатальном периоде у 8 пациентов (в 3 случаях при удвоении почки) рентгенологически диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс П-1У степеней и подтвердить функциональный характер уродинамической обструкции

При этом, выраженность деформирующих изменений (И-Ш степеней) лоханки, мочеточника и паренхимы явилась показанием для запланированного обследования пациентов в первые 4-5 месяцев жизни, при котором был подтвержден пузырно-мочеточниковый рефлюкс Ш-1У степеней

При постнатальном наблюдении детей с «нестабильным вариантом» пиелоэкгазии 0-1 степеней и пиело-уретерэктазии 1-П степеней в 14 случаях отмечались клинические проявления инфекции мочевыводящей системы, перемежающаяся визуализация расширенной лоханки и мочеточника, дисфункции детрузора в виде натуживания перед мочеиспусканием, учащенного беспокойного мочеиспускания малыми порциями, неполного опорожнения мочевого пу-

зыря Проведенное рентгено-урологическое исследование диагностировало у 4 детей наличие двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса П-П1 степени

Диагностированные в анте- и постнатальном периодах признаки нестабильности детрузора, расстройства мочеиспускания подтвердили патогенетические механизмы формирования функционального характера нарушений уроди-намики верхних мочевых путей, провоцирующие возникновение «нестабильной пиелоэктазии», пузырно-мочеточникового рефлюкса Коррекция нарушений уродинамики нижних мочевых путей с применением детрузоро-стабилизирующей терапии 14 пациентам, временного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером у 2 пациентов определили стартовые позиции при лечении детей данной группы.

Однако тяжесть пузырно-мочеточникового рефлюкса Ш-1У степеней, наличие рецидивирующих эпизодов инфекции мочевыделигельной системы у 4 пациентов перинатальной группы и у 11 пациентов раннего возраста урологического отделения явились основанием для последующего хирургического устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием мало-инвазивного эндоскопического метода моделирования устья мочеточников

Пороки мочевыделительной системы из группы «фатальные пиелоэктазии + синдром мегацистис» манифестировали в раннем постнатальном периоде сразу после рождения детей явлениями гнойной инфекции мочевыделительной системы, уросепсиса, декомпенсации почечных функций, подкапсульного пропотевания мочи, мочевого перитонита, энтероколита

Посгаатальная группа «фатальных пороков мочевыделительной системы» была представлена 3 новорожденными с клапанами задней уретры, 2-е атонией мочевого пузыря, рефлюксирующнм уретерогидронефрозом V степени, 1- с синдромом «мегацистис - мегауретер - микроколон», 1-е двусторонним удвоением почек, уретероцеле, клапанами задней уретры

Тяжелые системные нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей проявились в раннем постнатальном периоде опасными для жизни детей

40

осложнениями и потребовали госпитализации новорожденных в специализированный стационар сразу после розвдения. Всем детям выполнялись многоэтапные хирургические вмешательства, направленные на устранение обструк-тивных нарушений путем временной или постоянной деривации мочи с наложением уретерокутанеостом различных модификаций, постоянной катетеризации мочевого пузыря, реконструктивных пластических операций

Таким образом, обоснование тактики лечения детей с патологией мочевы-делительной системы в постнатальном периоде было обусловлено результатами антенатальной системной оценки нарушений уродинамики, которая позволила уточнить вариант диагностируемой обструкции, степень выраженности изменений верхних мочевых путей, наличие сочетанных нарушений уродинамики Это дало основания для выделения следующих позиций

При антенатальном выделении группы «стабильные пиелоэктазии» с наличием признаков выраженных изменений верхних мочевых путей обоснованным является проведение хирургической коррекции обструктивных нарушений, с последующим лечением дисфункций детрузора при необходимости

Диагностика «нестабильных вариантов» расширений верхних мочевых путей в антенатальном периоде предполагает наличие сочетанных нарушений уродинамики на фоне выраженных функциональных нарушений мочевого пузыря плода Это позволяет обосновать в постнатальном периоде тактику приоритетной коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря (с применением детрузоро-стабшшзирующей терапии, постоянного дренирования мочевого пузыря), проводимых наряду с использованием малоинвазивных эндоскопических методик для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса тяжелой степени.

Объективными антенатальными критериями для выделения группы детей, нуждающихся в проведении лечебно-диагностической помощи в периоде новорожденное™, являются системные нарушения уродинамики крайних степеней, входящих в группу «фатальных пороков» мочевьщелительной системы, которым в периоде новорожденносги показано проведение комплекса паллиа-

тивных мероприятий по деривации мочи с дренированием верхних и нижних мочевых путей

Антенатальное консультирование детским урологом

Предложенный новый методологический подход для диагностики вариантов пороков мочевыделигельной системы плода, обусловленный результатами исследований уродинамики верхних и нижних мочевых путей, выявлением вариантов, уровня и тяжести уродинамических нарушений, явился решающим для постановки антенатального диагноза, что сделало участие детского уролога необходимым для проведения антенатального консультирования

Разработанный комплекс организационных мероприятий, направленный на практическое использование результатов антенатальной диагностики для определения прогноза диагностированного состояния и последующей лечебной тактики, объединен в систему антенатального консультирования детским урологом. Она включает в себя

• формирование групп антенатального наблюдения на основании выявления ультразвуковых маркеров патологии мочевыделения плода (пиелоэктазии, расширения мочеточника, наличия кистозных образований в проекции почки, «гиперэхогенность» почечной паренхимы, синдром мегацистис и т д),

• постановку антенатального диагноза,

• выделение групп дифференцированного наблюдения,

• определение тактики перинатальных мероприятий

Участие детского уролога в диагностическом и лечебном процессе позволяет провести антенатальную идентификацию вариантов пороков мочевыдели-тельной системы, обосновать решение тактических вопросов, касающихся перспектив ведения беременности и дифференцированной тактики перинатального наблюдения Это дает основания выделить группы плодов

- с инкурабельными пороками мочевыделигельной системы, имеющих показания для прерывания беременности,

- с выраженными одно-двусторонними деформирующими изменениями верхних мочевых путей, изменениями паренхимы, которым необходимо проведение лечебно-диагностических мероприятий в раннем возрасте;

- плодов с расширением верхних мочевых путей без признаков изменений паренхимы, которые требуют амбулаторного наблюдения и имеют выборочные показания для стационарного обследования

Особого внимания заслуживают дети, угрожаемые по формированию патологического типа мочеиспускания - пшерактивного мочевого пузыря, которым показана терапевтическая коррекции данных состояний на этапах раннего постнатального развития.

Таким образом, антенатальное изучение динамики мочеотгока по верхним и нижним мочевым путям при физиологических состояниях плода и при наличии маркеров патологии мочевыделительной системы позволило выявить определенные закономерности формирования функциональных и органических вариантов нарушений выведения мочи, лежащих в основе дифференцированных форм патологических состояний мочевыделительной системы

Антенатальное выявление вариантов уродинамических расстройств является определяющим моментом в постнатальном прогнозировании тяжести патологии МВС, избрании дифференцированной тактики лечения, определении характера и последовательности мероприятий по коррекции нарушений уроди-намики

выводы

1 Повышение эффективности антенатальной диагностики патологии мочевы-делительной системы плода обусловлено использованием критериев нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей и направлено на выявление вариантов, уровня и тяжести уродинамических расстройств, которые являются ведущими при выделении дифференцированных групп перинатального наблюдения, определении сроков и последовательности лечебных мероприятий по восстановлению пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям в постнатальном периоде

2 Становление мочеиспускания ребенка в процессе его физиологического антенатального развития осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования фаз «накопление - опорожнение», формирования пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фе-тальных поведенческих реакций Критериями «зрелости» мочеиспускания плода на рубеже фетального периода являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функций детрузора, нормативные значения которых определяются гестационным возрастом

3 Диагностируемые в антенатальном периоде изменения пузырного рефлекса, нарушения (увеличение, уменьшение) соотношений «объем — микцнон-ный цикл», наличие неадаптированных сокращений пузыря в процессе накопления мочи, «неэффективное опорожнение» пузыря, «прерванный тип мочеиспускания» являются проявлениями нарушений резервуарной, эвакуаторной, адаптационной функций фетального детрузора и рассматриваются как предпосылки формирования дисфункций мочевого пузыря пост-натального периода

4 Патологическое течение гестационного и антенатального периодов является определяющим условием, на фоне и под влиянием которых происходит формирование функциональных расстройств фетального детрузора, их реализация в постнатальном периоде проявляется нарушением стадийности

процесса становления мочеиспускания, изменением его гидродинамических характеристик, неадекватным развитием волевого контроля мочеиспускания, что в целом характеризует задержку формирования «зрелого» типа мочеиспускания

5. Диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделительной системы базируется на использовании единой классификации выраженности деформирующих изменений верхних мочевых путей (дилатации лоханки, мочеточника, изменений паренхимы почки), синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника в пределах микцион-ного цикла, алгоритма дифференциальной диагностики уровня и варианта уродинамической обструкции, регистрации сочетанных нарушений уро-динамики верхних и нижних мочевых путей.

6 Разработанный комплекс исследований мочевого тракта плода для выявления патологии МВС и постановки антенатального диагноза лег в основу создания системы организационных мероприятий по проведению антенатального консультирования детским урологом, позволяющему дифференцировать группы перинатального наблюдения, обосновывать тактику лечебных мероприятий в постнатальном периоде, осуществлять преемственность между специалистами антенатальной диагностики и детскими урологами

7 Объективными антенатальными критериями для выделения группы детей, нуждающихся в проведении лечебно-диагностической помощи в периоде новорожденности, являются системные нарушения уродинамики крайних степеней, входящих в группу «фатальных пороков» мочевыделительной системы, которым показано проведение комплекса паллиативных мероприятий по деривации мочи с дренированием верхних и нижних мочевых путей

8. Антенатальное выделение группы плодов со «стабильными пиелоэктазия-ми» с наличием признаков выраженных изменений верхних мочевых путей позволяет планировать проведение хирургической коррекции обструктив-

ных нарушений в раннем возрасте, которые занимают приоритетное место в ряду сочетанных уродин амических расстройств

9. Диагностика в антенатальном периоде «нестабильных вариантов» расширений верхних мочевых путей, развитие которых формируется на фоне выраженных дисфункций детрузора плода, позволяет обосновать в постнаталь-ном периоде тактик)' приоритетной коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря (с применением детрузоро-стабилизирующей терапии, постоянного дренирования мочевого пузыря), проводимых наряду с устранением пузырно-мочеточникового рефлюкса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанные нормативные гидродинамические показатели функции детрузора в соответствии с гестационным возрастом плода позволяют использовать их в качестве отправных критериев для антенатального выявления нарушений функции детрузора, признаков патологического формирования мочевыделительной системы плода

2. Антенатальная диагностика маркеров нарушения функции фетального детрузора позволяет рассматривать изменения пузырного рефлекса, варианты нарушений соотношения «объем — микционный цикл», расстройства мочеиспускания плода как предикторы патологического типа мочеиспускания постнатального периода и прогнозировать вероятность постнатальной реализации гипо- и гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря, детрузор-но-сфинктерной диссинергии, что диктует необходимость проведения экспертной оценки микционного цикла в течение гестационного роста плода и выделения группы перинатального наблюдения для проведения терапевтической коррекции данных состояний на этапах раннего постнатального развития

3. Становление мочеиспускания в постнатальном периоде у детей, имеющих антенатальные указания на расстройства функции фетального детрузора,

46

проявляется реализацией антенатальных признаков нарушений функции детрузора различной степени выраженности и замедлением темпов формирования «зрелых» черт мочеиспускания, что в определенной степени обусловлено тяжестью перинатальных поражений нервной системы

4 Антенатальное прогнозирование развития патологического типа мочеиспускания - гиперакгивного мочевого пузыря - основано на диагностике «парадоксального» варианта дисфункции фетального детрузора малого объема в сочетании с признаками задержки внутриутробного развития , что является основанием для выделения плодов - детей в группу перинатального наблюдения и проведения специализированного лечения, начиная с раннего возраста

5. Диагностика группы «фатальных» пороков развития мочевыделительной системы основана на совокупности признаков двустороннего расширения верхних мочевых путей с наличием атрофии паренхимы терминальной стадии, тотальной дилатации мочевой системы, сопровождающейся «синдромом мегацистис», отсутствия микционных циклов и опорожнения пузыря в виде атонического или обструктивного мочеиспускания, резкого снижения диуреза, маловодия

6. При планировании сроков, характера и объема постаатальных мероприятий необходимо учитывать одно- двусторонний характер поражения, степень выраженности вторичных изменений паренхимы, характер уродинамиче-ской обструкции верхних и нижних мочевых путей органический, функциональный характер уродинамических нарушений, функциональное состояние почек.

7 Переводу из родильного дома и лечению в хирургическом стационаре, начиная с периода новорожденное™, подлежат дети с антенатально диагностированными «фатальными» пороками МВС, угрожаемых по развитию тяжелых осложнений' декомпенсации почечных функций, уросепсиса, мочевого перитонита.

8 Анте- и постнатальная идентификация «стабильных» вариантов расширения верхних мочевых путей с признаками атрофических изменений паренхимы является основанием для планирования госпитализации и оперативной коррекции пороков в периоде грудного и раннего детского возраста, позволяющей рассчитывать на сохранение органа и его оставшейся функциональной способности даже при выраженных изменениях паренхиматозного слоя и снижении периферического кровотока

9 Важная роль функциональных нарушений детрузора в формировании патологии мочевыделительного тракта в анте- и постнатальном периоде, соче-танные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, выраженные нарушения функции детрузора являются основанием для использования ма-лоинвазивных и комбинированных способов лечения, направленных на устранение уродинамических расстройств верхних мочевых путей, коррекцию дисфункции детрузора

10 Создание системы антенатального консультирования предусматривает разработку комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень проведения диагностики патологического состояния плода, определения прогноза перспективной функции почек, тактических решений и обеспечение преемственности наблюдения плодов - пациентов специалистом детским хирургом - урологом, позволяющих рассчитывать на максимальный положительный эффект лечебных действий,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом / Дерюгина Л А. Усачева Ю А, Куликова Т Н и др // Детская урология и перспективы ее развития- Материалы науч - практ конф. -М, 1999.-С2

2 Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей инъекией полиакриламидным гелем "Фармакрил"/ Долгов Б В ,

Дерюгина Л А. Куликова Т Н // Детская урология и перспективы ее развития Материалы науч. — практ. конф. - М, 1999. -С 60.

3 Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой ла-зиксом /Дерюгина Л А . Филиппов Ю В, Усачева Ю А, Куликова Т Н, Долгов Б В. // Детская урология и перспективы ее развития Материалы науч.-практ конф - М., 1999 - С 55-56

4 Возможности допплерографии с лазиксом в дифференциации хирургической тактики при гидронефрозе у детей // Дерюгина Л А. Усачева Ю А, Куликова Т Н и др. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии —2000 - №3. - С 46-48.

5 Оценка результатов лоскутной пиелоуретеро-пластики при гидронефрозе у детей /Дерюгина Л А . Куликова Т Н, Долгов Б В , Усачева Ю А //Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. Материалы науч. - практ конф -М, 2001.-С. 80

6 Дифференцированный подход к хирургическому лечению детей с терминальной стадией гидронефроза / Дерюгина Л А. Куликова ТН, Долгов Б В , Усачева Ю А //Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей Материалы науч -практ. конф —М, 2001. - С 139

7 Эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса у детей / Долгов Б В , Куликова Т Н, Дерюгина Л А //Актуальные проблемы детской хирургии Сборник научных трудов Саратовского медицинского университета. - Саратов, 2002 - С 69-70

8 Эффективность эндоскопического лечения пузырно- мочеточникового рефлюкса у детей/ Долгов Б В, Куликова Т Н, Дерюгина Л А //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы I Всероссийского конгресса -М, 2002 - С 393

9 К вопросу о прерывании беременности при ультразвуковой диагностике врожденных пороков мочевыводящей системы у плода / Дерюгина Л А.

49

Куликова Т Н, Долгов Б В //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса - М, 2003. - С 454

10 Особенности мочеиспускания плода и новорожденного / Дерюгина Л А. Чехонацкая М Л , Куликова Т Н, Б В. Долгов //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии1 Материалы II Российского конгресса -М, 2003.- С 454-455

11 Прогностическая ценность пренатально выявленной пиелоэктазии плода / Дерюгина Л А. Бочкова Л.Г, Чехонацкая МЛ// Охрана здоровья матери и ребёнка 2003: Материалы 5-го Российского научного форума. - М.,2003 - С.84-85.

12 Сравнительные результаты эндоимплантации различных материалов для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Долгов Б В , Морозов Д А, Куликова Т Н, Дерюгина Л А . Жарков ДА// Саратовский научно-медицинский вестник - 2004 - №2(5) - С 23-26

13 Дифференциальная диагностика нарушений мочевыводящей системы у плода / Дерюгина Л А. Чехонацкая М.Л // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы III Российского конгресса -М., 2004.-С.554

14 Нормальная уродинамика плода / Дерюгина Л А . Чехонацкая МЛ// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы III Российского конгресса - М, 2004 - С 554

15 Пренатальная пиелоэктазия, критерии выбора диагностической тактики / Дерюгина Л А . Куликова Т.Н. Долгов Б В.//Детская хирургия -2005.-№6 -С24-30

16 Пренатальные ультразвуковые маркеры пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л А. Бочкова Л Г., Хрипунова Г И , Чухрова НС// Казанский медицинский журнал «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» Материалы II Региональной научно-

практической конференции - Казань, 2005 - №86 (приложение). - С 140.

17 Пренатальные уродинамические предпосылки мочевого синдрома новорожденных / Дерюгина JIА. Бочкова ЛГ., Отпущенникова ТВ //Казанский медицинский журнал конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» Материалы II Региональной научно-практической конференции - Казань, 2005 - №86 (приложение). - С 141

18 Факторы риска мочевого синдрома в периоде новорожденное™ / Дерюгина JI А . Бочкова JIГ, Чехонацкая M Л //Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. Материалы X Съезда педиатров России -М, 2005 -С 63-64

19 Мочевой синдром новорожденных — пренатальные уродинамические предпосылки / Дерюгина Л А . Бочкова Л Г, Великанова В.И, Носова ОМ// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы III Российского конгресса - M, 2005 - С 185

20 Пренатальные ультразвуковые маркеры пузырно-мочеточникового реф-люкса / Дерюгина Л А . Бочкова Л Г, Чухрова H С, Чехонацкая МЛ //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы III Российского конгресса -М, 2005 - С 185 - 186.

21 Принципы пренатальной дифференциальной диагностики пороков моче-выделительной системы / Дерюгина Л А . Морозов Д А, Куликова ТЛ, Долгов Б В // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии Материалы Всерос науч.конф - Пенза,2005 -С 15 -18

22 Оптимизация диагностики врожденных аномалий мочевыделительной системы у детей первого года жизни / Дерюгина Л А . Чехонацкая M Л, Бочкова Л Г // Материалы пленума правления Российского общества урологов- Тюмень, 2005 -С 100-101

23 Дифференцированный подход к выбору тактики и методов коррекции мочевых путей при инфравезикальной обструкции у мальчиков / Дерю-

51

гина JIА. Куликова Т Н, Глыбочко П В., Морозов Д А., // Материалы пленума правления Российского общества урологов - Тюмень, 2005 -С 126 -127

24.Выбор тактики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Дерюгина JI А. Долгов Б В , Глыбочко П В , Морозов Д А., // Материалы пленума правления Российского общества урологов -Тюмень, 2005 -С.100-101

25 Принципы пренатальной дифференциальной диагностики пороков мочевыделительной системы / Дерюгина JI А . Глыбочко П В , Морозов Д А. // Материалы пленума правления Российского общества урологов -Тюмень, 2005. - С.504 - 505.

26 Мочевыведение у плода на различных стадиях гестации / Дерюгина Л А . Чехонацкая М JI// Российский вестник перинатологии и педиатрии -2005 -№4 -С28-31.

27.The Prenatal Urodynamic Control of Lower Unnaiy Tract / Deriougina L, Vishnevskiy E , Kazanskaya I., Morozov DV/Book of abstracts 6th European congress of pediatric surgery - Gdansk, Poland, 2005. — P 112

28 Пренатальные критерии выбора диагностической тактики при наличии пиелоэктазии плода / Дерюгина JT А. Лернер Л А.., Карпов С А, Ильичева Ю.А // Саратовский научно-медицинский журнал - 2006. - №4 (14) -С 51 -57

29. Пренатальная пиелоэктазия прогноз, критерии, трактовки / Дерюгина Л А //Детская хирургия. - 2006 -№2.-С 35-37.

30 Пренатальная диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей / Дерюгина Л А // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса. - М., 2006. - С. 517-518

31. Пренатальное консультирование детским урологом- цели, задачи, возможности / Дерюгина Л А . Отпущенникова Т.В, //Современные тех-

нологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса -М., 2006 - С. 518 - 519

32. Гигантская крестцово-копчиковая тератома у новорожденного с множественными пороками развития и синдромом Kasabach — Merritt / Морозов Д А, Филиппов Ю В, Маслякова Г Н, Горяинов В Ф , Дерюгина Л А // Детская хирургия -2006 -№5. -С. 47 -48

33 Проблемы диагностики и лечения декомпенсированной обструкции задней уретры / Куликова Т Н , Дерюгина Л А . Долгов Б В. // Казанский медицинский журнал конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»- Материалы II Региональной научно-практической - Казань, 2006 —№87 (приложение) - С 70

34 The prenatal identification of urodynamic dysfunction of the lower urinary tract / Denoueina L . Vishnevsky E., Kazanskaya I, Morozov D // Journal of pediatric urology Abstracts of the ESPU XVIIth Annual Congress - Athens, Greece, 2006 - P 100 - 101.

35. The prenatal urodynamic precondition for vesicoureteral reflux/ Denougina L. Vishnevsky E, Kazanskaya I., Morozov D //Book of Abstracts 7th European Congress of Paediatric Surgery - Maastricht, 2006 - P 169.

36 Пренатальное консультирование детским урологом Вопросы диагностики, организации / Дерюгина Л А. Морозов Д А .Семенова С А, Андреева Л П // «Актуальные проблемы педиатрии» Сборник материалов XI Конгресса педиатров России -М, 2005 -С 203.

37. Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса и его лечение у детей раннего возраста / Дерюгина Л А . Отпущеиникова Т В., Мусатова Н М // «Актуальные проблемы педиатрии»- Сборник материалов XI Конгресса педиатров России - М, 2005 - С. 204

38 Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л А. Морозов Д А, Куликова Т Н, Горемыкин И В , Лернер Л.А Саратовский научно-медицинский журнал - 2007 - №2 (16) - С. 43 - 46

39 Становление мочевыведения плода на этапах гестации /Дерюгина Л А .

Морозов ДА //Детская хирургия -2007. - №6 -С 22-27 40. Пренатальная диагностика урологических заболеваний / Дерюгина Л А. Вишневский Е Л., Казанская И В , Морозов Д А.// Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2007 - Т. 52 - №4. - С.50 - 54. 41 Антенатальные консультации детского уролога / Дерюгина Л.А . Морозов Д А, Куликова Т Н //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса - М, 2007 - С 385 -386

42. Расстройства уродинамшш нижних мочевых путей у плодов / Дерюгина Л.А.// Детская хирургия - 2007. - №3. - С. 30 - 34.

43. Антенатальное консультирование детским урологом /Дерюгина Л А //Методические рекомендации - Саратов, Издательство СГМУ, 2008 -43с

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л А. Чехонацкая МЛ// Патент № 2258464 от 20 08 2005 г (Бюллетень 23), выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

ПРЕМИИ

Работа «Диагностика и дифференциальная диагностика пороков развития мочевыделительной системы плода, прогнозирование развитие инфекций мочевой системы у новорожденных» принимала участие в выставке изобретений, инновационных проектов предприятий, ВУЗов Саратовской области в рамках Второго Саратовского Салона изобретений, инноваций, инвестиций и получила золотую медаль Салона (ноябрь 2006 года)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Способ пренатальной ультразвуковой диагностики пузырко-мочеточникового рефлюкса // № 2578 от 09 02 2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос мед университетом Росздрава ("Дерюгина Л А . Чехонацкая МЛ)

2. Ультразвуковой способ исследования уродинамики нижних мочевых путей плода // № 2579 от 09 02 2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л А. Чехонацкая M Л.)

3 Ультразвуковой способ диагностики обструктивных пороков развития мочеточников у плода // № 2580 от 09 02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос мед университетом Росздрава (Дерюгина Л А, Чехонацкая M Л.)

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица клинической оценки мочеиспускания детей 1 года жизни.

№ Признаки Состояние Балл

1. Число мочеиспусканий в течение ДНЯ соответствует норме 0

не соответствует норме 1

2 Средний эффективный объем мочевого пузыря (мл) соответствует норме 0

не соответствует норме 1

3. Позыв на мочеиспускание: формирование поведенческой реакции устойчивый 0

появляется иногда 1

отсутствует 2

4 Мочеиспускание непрерывное 0

прерывистое 1

несколько порций 2

затрудненное 3

5. Мочеиспускание во время сна дневного не мочится 0

мочится иногда 1

мочится 1 и более раз 2

6 Мочеиспускание во время сна ночного не мочится 0

мочится иногда 1

мочится 1 и более раз 2

7. Упускание мочи в промежутки между мочеиспусканиями, при бодрствовании сухие промежутки 0

иногда упускает 1

упускает 1 и более раз 2

8. Умение опорожнять мочевой пузырь по просьбе устойчивый навык 0

проявляется иногда 1

не развито 2

Сумма баллов 15

Варианты нарушении соотношения «объем - продолжительность микционного цикла» мочевого пузыря у плодов с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей

Объем мочевого пузыря Большой V 23% Малый V 34%

Продолжительность МЦ 14,5% большой МЦ 7,9% малый МЦ «парадоксальный» 17% большой МЦ «парадоксальный» 17,6%; малый МЦ

Адаптационная функция норма нарушена значительно нарушена норма

Остат.моча % 18-40% 55-30% 15-40% пет

Мочевывеаенне неэффективное, Фракционное, продленное одномоментное прерванное одномоментное фракционное без особенностей

Геста цнонный период многоводие, отечный вариант гестоза, гешштальное инфицирование многоводие, отечный вариант гестоза угроза прерывания беременности, нарушение маточно-плодового кровотока, острые инфекции угроза прерывания беременности, нарушение ма-точно-плодового кровотока

Антенатальный период без особенностей без особенностей задержка внутриутробного развитая, недоношенность фетошгацентар-ная недостаточность, недоношенность

Пороки верхних мочевых путей, др. МУ-ПМР МУ-ПМР МУ-обстр. мультнкистоз, перинатальные потери гидронефроз, аплазия почкн, ПМР, мультнкистоз

Условные обозначения:

V — объем мочевого пузыря, МЦ - микционный цикл, МУ - ПМР - рефлюксирующий мегауретер, УГН - обстр. - обструктивный мегауретер, ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Дифференциально-диагностический алгоритм "фатальных пороков почек и мочевь!деяитепьной системы"

при наличии признаков двустороннего поражения

Пороки развития с нарушением уродинамики

т

Пороки развития без нарушения уродинамики

Синдром Клапаны •

сливового задней *

живота уретры 1

Варианты кистозных дисплазий почечной паренхимы

Синдром "мегацистас-мегауретермикроколон"

Гидронефроз

Агенезия почек и мочевыводящих систем

Алгоритм антенатальной диагностики варианта и уровня уродинамических нарушений верхних мочевых путей для идентификации порока мочевыделительной системы

Антенатальное расширение лоханки - пиелоэктазия

«фатальная пиелоэктазия + синдром ме-гацистис»

спнДром «сли-вового"живота»

с.мегацисгис-мегауре-тер - микроколон

Подписано к печати 10 04 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл-печ л 1. Тираж 150. Заказ № 524.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Деловые люди» 410012, г. Саратов, ул Б. Садовая, 158 Тел.. (845-2) 600-873

4.2. Характеристика группы плодов с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей. Особенности течения антенатального периода. 108

4.3 Антенатальные показатели нарушений функции детрузора.109

4.4. Нарушения резервуарной функции детрузора.112

4.5. Нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря.131

4.6. Клиническая оценка нарушений мочеиспусканий в фетальном периоде.134

4.7. Анализ влияния осложненного течения гестационного периода на формирование нарушений функции детрузора.138

4.8. Заключение.142

ГЛАВА 5. Дифференциальная диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей плода.146

5.1. Введение.146

5.2. Антенатальные критерии нарушений уродинамики верхних мочевых путей.146

5.3. Дифференциальная диагностика характера уродинамической обструкции и уровня поражения верхних мочевых путей.151

5.3.1. Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики обструктивных состояний мочеточника: гидронефроза, обструктивной пиелоэктазии.154

5.3.2. Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики обструктивного мегауретера. 160

5.3.3. Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, рефлюксирующего мегауретера.161

5.4. Уродинамические предпосылки формирования группы «фатальных пороков» мочевыделительной системы.164

5.4.1 .«Фатальные» пороки мочевыделительной системы с нарушениями уродинамики. 166

5.4.2. «Фатальные» пороки мочевыделительной системы без нарушений уродинамики.172

5.5. Тактика врачебных и организационных мероприятий при антенатальной диагностике «фатальных» пороков мочевыделительной системы.180

5.6.3 аключение.181

ГЛАВА 6. Данные постнатального обследования и обоснование лечебной тактики с учетом результатов антенатальной диагностики дифференцированных форм патологии мочевыделительной системы.185

6.1. Клиническая оценка мочеиспускания детей в постнатальном периоде.185

6.2. Постнатальное течение фетальной пиелоэктазии.205

6.2.1. Исходы «нестабильного варианта» антенатального расширения верхних мочевых путей. 206

6.2.2. Исходы «стабильного варианта» антенатального расширения верхних мочевых путей.215

6.3. Обоснование тактики постнатального наблюдения и лечения детей с антенатальными признакам патологии мочевыделительной системы.218

6.3.1. Анализ данных антенатального обследования пациентов урологического стационара.218

6.3.2. Постнатальная верификация диагноза и обоснование дифференцированной тактики постнатальных мероприятий, основанных на результатах антенатальных исследований. .221

6.3.3. Формирование группы детей, нуждающихся в лечебной помощи в периоде новорожденности.226

6.3.4. Формирование группы детей, нуждающейся в отсроченной лечебной помощи в грудном возрасте.231

6.3.5. Формирование группы амбулаторного наблюдения.242

6.4. Программа антенатального консультирование детским урологом.246

ЗАКЛЮЧНИЕ.250

ВЫВОДЫ.278

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.281

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.284

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ

ВПР - врожденный порок развития

МВП - мочевыводящие пути

МВС - мочевыделительная система

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

АД - антенатальная диагностика

УЗИ- ультразвуковое исследование

ПМР - пузырно - мочеточниковый рефлюкс

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЦНС — центральная нервная система

УПБ — угроза прерывания беременности

ФПН - фето-плацентарная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирус

ВПГ — вирус простого герпеса

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В структуре причин развития хронической почечной недостаточности среди детского населения России обструктивные уропатии занимают ведущее место, составляя 43%, а с учетом гипоплазии, дисплазии и вариантов кистозных дисплазий почечной паренхимы, доля врожденных пороков развития составляет 65% [78].

Актуальность изучаемой проблемы определяется прогрессирующим ростом числа заболеваний, этиопатогенез которых непосредственно связан с патологией антенатального развития [4].

Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения их профилактики.

В настоящее время детская урология и пренатальная диагностика объединила свои усилия и дала интенсивный толчок для изучения антенатального периода развития аномалий мочевыделительной системы, предопределяя начало развития нового направления детской урологии - антенатальной урологии.

Антенатальная урология стоит перед необходимостью создания высококачественных диагностических программ по выявлению и дифференциальной диагностике у плода вариантов патологического развития мочевыделительной системы, позволяющих предопределить прогноз и исход диагностируемого патологического состояния. Это будет являться реальной мерой по снижению числа тяжелых пороков за счет их профилактики, пренатальной коррекции, обоснованного и раннего лечения в постнатальном периоде или же прерывания несовместимых с жизнью фатальных состояний.

В настоящее время антенатальная диагностика патологии мочевыделительной системы основана на выявлении ультразвуковых маркеров, основным из которых является пиелоэктазия или структурные и анатомические аномалии почек [123, 10,93].

Пиелоэктазию плода принято рассматривать как результат нарушений уро-динамики верхних мочевых путей, и, ориентируясь на величину передне-заднего размера лоханки, прогнозировать ее постнатальный исход [28, 122, 123, 146, 184] . Частота встречаемости данного ультразвукового маркера от 0,57%, что свидетельствует о разночтении полученных результатов и их трактовок [101,197, 171].

Наличие расширенной лоханки, иногда в сочетании с дилатацией мочеточника, не подвергает сомнению вопрос о существовании нарушений уроди-намики верхних мочевых путей в фетальном периоде. Однако, уродинамика нижних мочевых путей плода является вопросом еще не поставленным для дискуссии и сведений о возможной ее роли в антенатальном формировании патологии верхних мочевых путей нам в литературе найти не удалось.

При этом расстройства уродинамики мочевых путей, акта мочеиспускания принято считать первичным звеном в развитии поражения мочевого тракта [19, 20], и значимость нарушений уродинамики нижних мочевых путей в формировании поражений мочевого тракта неоспорима. Исследования последних лет представили нам веские доказательства существования различных вариантов нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей в периоде новорожденности, у детей 1 года жизни [19, 20, 85]. При этом весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен на постнатальный период, когда изменения в вегетативной системе уже сформированы и носят патологический характер.

Следовательно, изучение особенностей формирования и функционирования мочевыделительной системы плода в условиях осложненного течения беременности и антенатального периода, является, на наш взгляд, не только актуальной, но и наиболее перспективной задачей для направленной антенатальной коррекции выявленных расстройств.

Однако способы контроля уродинамики плода до настоящего времени не отработаны и литературные сведения о физиологии мочевыведения немногочисленные. Отсутствуют данные о существовании объективных критериев оценки уродинамики при физиологических и патологических состояниях плода, нет ответа на вопрос: бывают ли нарушений функции детрузора и расстройства мочеиспускания у плода, в каких вариантах и при каких условиях.

Особые проблемы возникают при диагностике на пренатальном этапе пороков развития органов мочевыведения, обусловленные резкими нарушениями уродинамики и атрофией почечной паренхим. В таких случаях вопрос о прогнозе заболевания, жизнеспособности ребенка является основным для решения вопроса о тактике ведения беременности и обсуждении проблемы прерывания беременности. Дифференциальная диагностика и верификация порока на пренатальном этапе должны явиться определяющим моментом и требуют значительных разработок, позволяющих обосновать показания к прерыванию беременности, или же установить сроки, характер и объем диагностических и лечебных мероприятий постнатального периода. Изложенные обстоятельства предопределили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности антенатального выявления патологии мочевыводящей системы и обоснование дифференцированной тактики лечебно-диагностических мероприятий у детей в постнатальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода.

Задачи исследования:

1. Изучить становление физиологического процесса мочевыведения, выявить критерии «зрелости» мочеиспускания в фетальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода и объективных показателей функции детрузора.

2. Установить признаки и варианты нарушений функции фетального детрузора и оценить их клиническую значимость в формировании дисфункций мочевого пузыря в постнатальном периоде.

3. На основании системного подхода к оценке уродинамики плода и критериев нарушений пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям разработать диагностическую программу антенатального ультразвукового исследования патологии мочевыделительного тракта.

4. С учетом результатов антенатальных диагностических исследований и выделения дифференцированных форм патологии мочевыдели-тельной системы, обосновать тактику перинатальных мероприятий, сроки, характер и объем лечебно-диагностического пособия в постна-тальном периоде.

5. На основании внедрения диагностической программы исследования мочевыделительной системы плода и алгоритма дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы разработать протокол антенатального консультирования детским урологом, тактику ведения больных в постнатальном периоде.

Новизна исследования:

1. С помощью разработанного нового методологического подхода к оценке фетальной уродинамики нижних мочевых путей, основанного на объемном принципе мониторирования функции детрузора с использованием сонографии, изучен процесс становления мочеиспускания плода в различные гестационные сроки при физиологическом течении антенатального периода.

2. Установлены основные характеристики физиологического процесса мочеиспускания плода и возрастная динамика гидродинамических показателей мочеиспускания в зависимости от гестационного возраста.

3. На основании разработанных объективных критериев деятельности фе-тального детрузора впервые доказано существование нарушений накопительной, адаптационной и эвакуаторной функции, которые наблюдаются при осложненном течением антенатального периода и рассматриваются в качестве маркеров патологии мочевыделительной системы плода.

4. Впервые доказано, что антенатальные проявления нарушений функции фетального детрузора являются предикторами дисфункций мочевого пузыря у детей, постнатальная реализация которых проявляется отклонением гидродинамических характеристик от нормативных, сохранением черт фетального мочеиспускания, неадекватным развитием волевого контроля мочеиспускания, что приводит к задержке становления «зрелого» типа мочеиспускания или формирует патологический тип.

5. Системный подход к дифференцированной оценке нарушений антенатальной уродинамики был впервые предложен для оценки уровня, варианта, и степени выраженности уродинамических расстройств, использованных для уточнения порока мочевыделительной системы, постановки антенатального диагноза.

6. Впервые при антенатальной диагностике дифференцированы обструк-тивные и функциональные варианты нарушений уродинамики верхних мочевых путей, которые наряду с разработанными качественными признаками степени повреждений лоханки, мочеточника, паренхимы почек, явились основными ориентирами при прогнозировании исхода, тяжести формирующегося патологического состояния мочевыделительной системы, постнатальной функции почек.

7. Разработка принципов дифференцированного ведения детей с различными вариантами патологии мочевыделительной системы, явилась результатом внедрения предложенной диагностической программы антенатальных исследований, позволяющей поставить антенатальный диагноз и выделить группу детей с хирургической патологией, требующей в постнатальном периоде раннего оперативного лечения; группу детей для амбулаторного наблюдения с выборочными показаниями для диагностических мероприятий; группу детей, нуждающихся в ранней терапевтической коррекции расстройств мочеиспускания на этапе доклинических проявлений.

Практическая значимость:

1. Впервые предложены, использованы и рекомендованы для практического здравоохранения неинвазивные ультразвуковые методы исследования функционального состояния мочевыделительной системы плода, позволяющие с помощью разработанной программы антенатального исследования выявлять объективные критерии нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

2. Разработаны нормативные значения показателей резервуарной и эвакуа-торной функции фетального детрузора в различные гестационные сроки, использование которых дает возможность оценить выраженность и клиническую значимость имеющихся нарушений уродинамики нижних мочевых путей у плодов с пороками развития почек и мочевыделительной системы.

3. Для постановки антенатального диагноза рекомендована диагностическая программа проведения исследований при патологии мочевыделительной системы и алгоритм дифференциальной диагностики, основанные на комплексном анализе нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей в режиме «накопления - опорожнения», позволяющие поставить антенатальный диагноз.

4. Впервые разработаны и предложены для использования признаки «фатальных пороков» мочевыделительной системы плода, позволяющие на основе объективных признаков системных нарушений уродинамики тяжелой степени обосновать и выделить группу прогностически неблагоприятных состояний, требующих обсуждения вопроса о необходимости прерывания беременности.

4. Впервые возможность проведения антенатальной диагностики варианта и тяжести формирующегося патологического состояния мочевыделительной системы плода явились основанием для выделения группы перинатального диспансерного наблюдения, дифференцированные между собой в соответствии со сроками, объемом и тактикой дальнейшего ведения и постнатальных мероприятий:

• группа «фатальных пороков», требующих прерывания беременности;

• группа пороков развития, требующих комплекса ранних лечебно-диагностических мероприятий;

• группа функциональных расстройств, нуждающихся в амбулаторном наблюдении.

5. Для практической деятельности детских урологов разработан, использован и рекомендован протокол пренатального консультирования детским урологом, позволяющий проводить квалифицированное наблюдение пациентов анте- и постнатального периода с проявлениями нарушения формирования мочевыде-лительной системы, планировать сроки, объем и тактику лечебно-диагностических перинатальных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение фетальной системы мочевыделения базируется на использовании методов антенатального ультразвукового мониторирования объемных и временных характеристик уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода в режиме «накопления — опорожнения» в пределах микционного цикла.

2. Количественные показатели резерву арной и эвакуаторной функций детру-зора, соответствующие гестационному возрасту плода при физиологическом течении гестационного и антенатального периодов, являются объективными критериями степени «зрелости» фетального мочеиспускания и могут быть использованы для выявления уродинамических расстройств нижних мочевых путей в антенатальном периоде.

3. Нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузо-ра, расстройства мочеиспускания формируются в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного, антенатального периодов и позволяют рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состояния, угрожаемые по постнатальной реализации.

4. Становление мочеиспускания у детей, имеющих антенатальные предпосылки нарушений функции детрузора, проявляется в постнатальном периоде реализацией фетальных черт мочеиспускания различной степени выраженности: сохранением гидродинамических отклонений, адаптационных расстройств, фракционного неэффективного способа опорожнения мочевого пузыря и способствует формированию патологического типа мочеиспускания, задержке формирования «зрелого» типа.

5. Антенатальная дилатация лоханок, мочеточников является проявлением нарушений транспорта мочи по верхним мочевым путям вследствие уро-динамических препятствий органического или функционального характера, дифференциальная диагностика которых основана на синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника, мочевого пузыря в режиме «накопления - опорожнения», что позволяет идентифицировать уровень, характер обструкции и уточнить вариант порока мочевыделительной системы.

6. Степень выраженности дилатации верхних мочевых путей и вторичных изменений паренхимы почки наряду с определением уровня и характера обструктивных нарушений является критерием, определяющим тяжесть и прогноз диагностируемой патологии, тактику дальнейшего перинатального наблюдения плода, сроки и объем постнатальных лечебных мероприятий.

Апробация работы

Доклады:

1. Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. «Мочеиспускание плода на различных сроках гестации». III Российский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, октябрь, 2004.

3. Дерюгина JI.А. «Пренатальный контроль уродинамики плода». I научно-практическая конференция «Педиатрия в приволжском Федеральном округе», Казань, ноябрь, 2004.

2. Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Хрипунова Г.И. Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Чехонацкая М.Л. «Методы диагностики внутриутробных нарушений уродинамики у плода» X Конгресс педиатров России, Москва 8-10 февраля 2005 г.

5. Дерюгина Л.А., Карпов С.А., Ильичева Ю.А., Лернер Л.А., Чепурина Т.А. Пренатальная диагностика гидронефроза и его верификация в раннем по-стнатальном периоде. Выступление на заседании Саратовского научного общества детских хирургов октябрь 2005 г.

6. Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Хрипунова Г.И., Ильичева Ю.А., Карпов С.А. «Пренатальная диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей». IV Российский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, 25-27 октября 2005 г.

7. Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Морозов Д.А. «The Prenatal Urodynamic Control of Lower Urinary Tract». 6th European congress of pediatric surgery. Gdansk, Poland, May 25-28, 2005.

8. Дерюгина Л.А. «Пренатальная диагностика патологии мочевыделительной системы у плода». Городская научно-практическая конференция «Пренатальная диагностика, как резерв снижения перинатальной и младенческой смертности, детской инвалидности», Саратов, 10 апреля, 2006 г.

9. Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В.,Морозов Д.А.

The prenatal identification of urodynamic disfunction of the lower urinary tract" The ESPU XVIIth Annual Congress Athens, Greece, 26-29 April 2006.

Ю.Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В.,Морозов Д.А «The prenatal urodynamic precondition for vesicoureteral reflux». 7th European congress of pediatric surgery, Notherland, May 25-27, 2006.

11. Дерюгина Л.А., Хрипунова Г.И. «Нарушения уродинамики нижних мочевых путей у плода в фетальном периоде», V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 25-27 октября 2006 г. П.Дерюгина Л.А., Отпущенникова Т.В., Лернер Л.А. Пренатальное консультирование детским урологом: цели, задачи, возможности. III научно-практическая конференция «Педиатрия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 21-22 ноября, 2006 г.

13. Дерюгина Л.А., Казанская И.В., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Лернер Л.А., Ильичева Ю.А. «Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса», XII Конгресс педиатров России, Москва 6-8 февраля 2007.

14. Дерюгина Л.А. «Пренатальная диагностика мегауретера», VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 23-25 октября 2007 г.

15. Дерюгина Л.А. Антенатальные консультации детским урологом, XII Конгресс педиатров России, Москва 19-22 февраля 2008.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у плодов — детей группы диспансерного наблюдения, детей с патологией мочевыделительной системы, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 141 отечественных и 131 иностранных источника. Работа иллюстрирована 80 рисунками, 46 таблицами.