Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Анкилорузирующий спондилоартрит у женщин

РГ6 од

1 5 НОВ 1993

российская академия медицинских наук институт ревматологии

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Ольга Игоревна

анкилозирующий спондилоартрит а венцин

14.00.39 - ревматология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

/

(

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор АЛЕКБЕРОВА З.С.

Официальные оппененты

доктор медицинских наук

профессор КРИКУНОВ В.П.

доктор медицинских наук (¡МЕЛЬНИКОВА С.И.

Ведущая организация

Московская медицинская Академия им.И.Ц.Сеченова ИЗ России

Зацита состоится в час с

на заседании специализированного Совета Д.001.18.01 щ Институте ревматологии РАИН / 115522 г.Москва,Кавирскс иоссе, д.34а /.

С диссертацией ыокно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

.1993

И0Т0ВИЛ0В А.1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ. Изучение половой избирательности при резиатических заболеваниях (РЗ) является однин из вавных направлений современной ревматологии.Это связано с тем,что РЗ неравномерно распределяются среди аузчин и зенщин и нередко проявляится по-разнону в зависимости от пола.

Ашшлозирущий спондилоартрит (АС) издавна считался преимущественно ыузскиа заболеванием. Наиболее часто приводимые в литературе данные о соотнонении аузчин и аендин,страдавших АС , соответственно 10:1 С West Н.F.,1949). Однако за последние годы мнение о характере половой избирательности этой болезни изменилось, и некоторые исследователи счнтаэт, что АС встречается у зенщин так ае часто, как и у аузчин,т.е. 8 соотношении 1:1 (Calin А., 1975).Формирования такого взгляда способствовали популяционные исследования и обнаружение связи АС с наличием HLA-B27 антигена, который с одинаковой частотой обнарузивается у лиц обоего пола (Breworton O.A.,1973). В настоящее вдеия больвинство исследователей при-дергивается мнения , что соотновение муачин и зенцин, больных АС, составляет 4-5:1 (Sran 3.Т.,1985).

Недооценка распространенности АС среди зенщин и недостаточное знание его клинических особенностей в зависимости от пола приводят к поздней диагностике этого заболевания у аенщин. Так, по данным ВОЗ 1992 года, у ауячин первичный диагноз АС запаздывает на 3 года, а у зенщин - на 10 лат. Нередко болезнь диагностируется уае на далеко занедаих ее стадиях, когда изменения опорно-двигательного аппарата прнобрз-тают необратимый характер.

Публикации, посвященные особенностям АС у зенщин, немногочисленны и зачастую содернат противоречивые выводы. На

основании этих работ нельзя выявить четкой клинической картины АС у женщин. Практически нет работ, сравнивающих проявления этого заболевания у НЬА-В27-позитивных и Н1А-В2?-негатив-ных женщин.

С учетом вышеизложенного, несомненный интерес представляет изучение и выделение особенностей АС у.малоподверженного этому заболеванию пола .т.е. у женщин.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.Изучить клинические,рентгенологические и лабораторные особенности АС у женщин.

ЗАДАЧИ.1,Выявить и охарактеризовать клинические,рентгенологические и лабораторные особенности АС у женщин.

2.Изучить возрастные особенности клиники АС у женщин.

3.Сравнить проявления АС у женщин в зависимости от наличия или отсутствия Ш.А-В2?.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторного исследований представлена детальная характеристика особенностей АС у лиц женского пола в разных возрастных группах.Показано, что возраст в дебюте заболевания у женщин оказывает влияние на спектр клинических проявлений и темпы прогрессирования болезни: наибольиая тяжесть поражения позвоночника характерна для женщин , заболевших в возрасте старие 30 лет, а тяжелое поражение глаз в виде двустороннего переднего увеита торпидного течения встречается у женщин, заболевиих в возрасте от 17 до 30 лет.

Установлено , что тА-В2?-позитивность ассоциируется с поражением глаз и повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина А у женщин с АС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.Установленные в насадяаей работе половые особенности проявлений АС и выделенные клинические

Таблица 1

ООдая характеристика болышх с АС

Признак

Зенцинн п-60 абс. 'А

ицзчниы п-40 абс. г

Р

Возраст при обслэ- :

довании.годн :

Н ± 11 : 35,1+1,4 : 29,7+1,5 : < 0,0

- до 20 : 5 0 : 7 17,5 : 0,2

-21-40 : 39 65 : 28 70 : 0,6

- 41 и более : 16 27 : 5 12,5 : 0,00

Возраст о добатэ :

заболевания,годы :

Н + и : 23,1+0.9 : 19,7+1.1 : < 0,0

- до 16 : 10 17 : 12 30 : 0,1

- 17-30 : 39 65 : 25 62,5 : 0,9

- 31 и болео : 11 10 : 3 7.5 : 0.2

Длительность болоз-.

ни,годи

М +. и : 12,0 ¿1.0 : 10,1+1,2 : 0,1

- до 5 : 10 1? : 11 27 : 0,2

-6-10 : 21 35 : 10 40 : 0,3

- 11- 20 : 21 35 : 9 22 : 0,2

- 21 и более : е 13 : 1 11 : 0.06

. Рассмотрены причинные факторы, выделены варианты на чала болезни.

Вторая часть исследования посвяцена сравнительному изуче нип клинических,рентгенологических и лабораторных проявлен»! ОС у женщин и мужчин в развернутой стадии заболевания,то ecu в период обследования в клинике Института ревматологии. Оценке были подвергнуты состояние позвоночника, периферически: суставов , глаз , внутренних органов, а также состояние гуморального иммунитета у этих больных.

Для более детального анализа все больные были распределен! на группы в зависимости от формы АС : центральная форма заболевания была у 25 жендин (41,7%) и 15 мужчин (37,7%), периферическая - у 31 женцины (51,7%) и 19 мужчин (47,5%), ризоке-лическая - у 4 женщин (6,5%) и 6 мужчин (15%).

Изменения со стороны позвоночника выявлялись с покощы физикального исследования, проведения Функциональных проб и рентгенологического исследования. Стадии сакроилеита оценивались по классификации Dale ,1976г. Все обнаруженные изменения сопоставлялись с давностью болезни.

Состояние периферических суставов оценивалось на основании физикального исследования к рентгенологического исследования тазобедренных суставов, кистей и дистальных отделов стоп.

Изменения со стороны органов зрения изучались по данным анакнеза и объективного исследования (осмотр офтальмолога).

При выявлении внесуставных поражений основное внимание было уделено состоянии сердечно-сосудистой системы (всем больным проводились электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки, у 33 - ЭХОкардиография).почек (исследование анализов мочи.креатинина крови,93Й почек.при необходимости -

шутривенная урография и биопсия слизистой десны на амилоид )и 1ервной системы (осмотр невропатолога).

Лабораторные тесты включали общепрянятые показатели воспалительной активности (СОЭ,СРВ.фибриноген,серомукоид) и имму-юлогические исследования (опрелеление сывороточных иммуног-мбулинов классов С.А.М , ЦИК и криопреципитинов ).

Учитывая теснуп связь АС с Н1.А-В27 , 88 больных были про-гипированы по этому антигену. Н1.А-В27-позитивными оказались 12 женщины (80,7%) и 32 мужчины (88,9%), Н1А-В27-негативныни - 10 женщин (19,3%) и 4 мужчин (11,1%). Проведено сопоставле-ше клинических проявлений АС у В2?-позитивных и 827-нега-гивных женщин.

Известно, что при некоторых ревматических заболеваниях юзраст , в котором началась болезнь, может оказывать влияние 1а её клинические проявления и характер течения. Поэтому наии сдельно подробно рассмотрена клиника АС в менее подвераенных (энному заболевании возрастных группах -у лиц , заболовиих в юзрасте до 16 лет и старое 30 лет.

Все данные были подвергнуты математико-статистической об-1аботке на ЭВМ. Для показателей , измеренных на числовых пка-гах, различия оценивались на основании 1-критерия Стъидента. [ля показателей,измеренных на порядковых и номинальных нка-гах, использовался критерий х 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ 0БСУ8ДЕНИЕ.

Исходя из задач настоящей работы, на основании детального нализа материала нам удалось выявить ряд особенностей прояв-ений АС у яенщин.

Первую особенность составил возраст в дебюте заболевания.

- о -

У секции АС начинался в достоверно болео поздней возрасте , чек ц кусчин:в возрасте 23,1 é О.Эгода и 19,? +:1,1 года (Р<0,05). Среди кенцин процент заболеввих в возрасте до 10 лет бил (шее, а заболевсих в возрасте старое 30 лет бил вы-ве, чей у иуечин (172 против ЗОХ и 182 против 7,52 соответственно).

• Анализ качалышх проявлений АС у еонцин и иувчин показал, что ашптоиатика болознн в целон била сходной у лиц обоего пола, но частота сикптоцов различалась (таблица 2). Паки выделено 7 вариантов начала АС (таблица 3). У сенкин отмечалось более частое начало болезни в видо признаков пораЕсния позвоночника ( 702 случаев). Б первуп очередь это относилось к болам в поясничной и крестцовом отделах позвоночника. Периферический артрит как первый сииптои заболевания встречался у сенфш ресе : у 33% ( из них в 11,62 в сочетании с болями в позвоночнике) против 452 у иусчин. Порагение тазобедренных суставов не было свойственно еенцинаи (10%), тогда как для иусчин оно оказалось болео характерный (22,52). У 12,52 муг-чин поранение тазобедренных суставов носило изолированный характер, оставаясь основтш сииптоиои заболевания в течение нескольких лет. Целенаправленное изучение локализации периферического артрита (исклвчап порасеиио прикорневых суставов) показало, что у больных обоего пола преимущественно страдали суставн нкинкх конечностей. У кевдш - в равной степени коленные к плюснефаланговые (около половины случаев периферического артрита), у мусчин - коленные и голеностопные. Причем артрит коленных н голеностопных суставов у яенцин были достоверно- pose : 332 против 502 (Р<0,05)к 202*- против 672 СF<0,01 )соотвстствснно. Внесуставные проявления болезни в де-

иишша. г

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ В ДЕБЮТЕ АС У ЖЕНИН И МУЖЧИН ( % )

100 90

80

70

60

50

40

30 20 10

70,0

Р

Ш

32,5 33,3

V/.

Симптомы I

45,0

22,5

23,3

10

V,

17,5

13,3

///1 /' /

/'

5»° 3,3

ШИ

10,0

5,0 5,0

- пятины

| [ - МУЖЧИНЫ

1 - симптомы поражения позвоночника

2 - артрит периферических суставов

3 - симптомы поражения тазобедренных " суставов '

4 - Ишиалгия б-.Внесуставные поражения

5 - Ахилодиния.талалгия 7- Артрит грудиноключичных

суставов

I

со

• I

бите ЙС были у 2 женщин и 4 мужчин.У одной больной они проявились в поражении сердца(миокардит) и лихорадочным синдромом в сочетании с периферическим артритом, у другой - острым передним увеитои, кожным васкулитом, умеренной гепатоспленоме-галией и лихорадочным синдромом в сочетании с болями в позвоночнике. 9 мужчин внесуставные проявления выражались в поражении сердца (миокардит и аортит), нервной системы (полимиело-радикулоневрит) , трофических расстройствах и лихорадке. На связь заболевания с какой-либо причиной указали 45% женщин и 40% мужчин. Б обеих группах основную роль играли такие факторы как инфекция верхних дыхательных путей ( в большинство случаев - ангины ) и переохлаждение. 16% женщин связывали начало АС с беременностью, родами и абортами, то-есть, периоди-ии активной гормональной перестройки организма.

Срок установления первичного диагноза АС у женщин был достоверно дольне и составил 8,6-0,8 лет против 5,8-0,9лет у купчин СР<0.05). Наибольшие сложности в диагностике у женщин возникали при развитии болезни в возрасте до 16 лет (диагноз АС устанавливался через Плет против 5 лет у мужчин )и старие 30 лет ( через 11 лет против 1 года соответственно ).

Изучение клиники АС в развернутой стадии показало, что определенные особенности свойственны женщинам и на этом этапе.

Клинические признаки поражения позвоночника были обнаружены у всех больных обоего пола.Они проявлялись болью,скованностью и ограничением подвижности в различных отделах позвоночника. В первую очередь страдали поясничный и крестцовый отделы позвоночника : у 86% женщин и 100% мужчин.Симптомы пора-кенич грудного отдела позвоночника были выявлена у 86,6% женщин и ?5% мужчин. Клинические изменения со стороны иейного

отдела позвоночника были обнаруяены у 80% больных обоего пола. Однако у зеняин подвияность в эейнои отделе (экскурсия

Таблица 3

Варианта начала АС у зендин и ауачин

Первичная локализация Частота признака Р

процесса Иенцини Музчшш

п=В0 п= :40

абс. г абс. V.

1.Позвоночник 34 56,7 12 30,0 0 , 0 0 01:

2.Позвоночник +артрит

периферических суставов 7 11.6 0 0 0.025 :<

3.Артрит периферических

суставов 12 20,0 16 40,0 0,029«

4.Изолированное порааенно

тазобедренных суставов 1 1.7 5 12,5 0,025«

5.Артрит грудиноключичних

суставов 1 1.7 1 2,5 0,0

б.Ахилодиния или талалгия 3 5,0 2 5,0 1

7.Внесуставные проявления 2 3,3 4 10,0 0,2

иейного отдела) была неньие, чем у иуячин.но эти различия не достигали степени достоверности: 14,3 ^ 0,7 си против 15,7 +• 0,6 см соответственно СР>0,1).Выраженные изменения осанки в виде позы "просителя" или позы "гордеца" встречались у аенцин

реже : в 31,бх против 42,52 а мужчин (Р>0,1).Подвижность позвоночника у лиц обоего пола уменьшалась с увеличением . длительности заболевания, но у женщин эти.изменения происходили медленнее, чек у мужчин.Если при давности болезни до 5 лет не было • различий 6 значениях функциональных тестов у больных обоего пола, то при давности болезни более 5 лет и менее 11 лет у женщин подвижность в грудном и поясничных отделах позвоночника была достоверно больже, чем у мужчин.Так, симптом Томайера составил у женцин 10,6 ± 3,0 см против 23,3 ±5,0 см у мужчин (Р<0,05), а симптом 1обера - 2,8 2:0,2 см против 1,9 ± 0,3 см (Р<0,05).Рентгенологическое исследование таза и позвоночника подтвердило данные о более медленном прогрессирова-нйи АС у женцин.Результатом этого явилась меньвая тяжесть изменений у них крестцовоподвздоиных суставов ( таблица 4 ). У женцин достоверно чацр.чем у мужчин, независимо от давности заболевания, наблидалась 2 стадия сакроилеита : 31* и 15% соответственно (Р=0,05).У мужчин 4 стадия сакроилеита встретилась несколько чаще, чем у женщин : 402 против 26,7х (Р>0,1).1 и 3 стадии наблюдались с одинаковой частотой-в обеих группах.В некоторых случаях у женцин сакроилеит мог ограничиваться линь 2 стадией: при давности болезни более 10 лет сакроилеит 2 стадии был у 152 женцин и 52 мужчин ( Р<0,05). При анализе рентгенологических изменений в вывележацих отделах позвоночника тенденции, отмеченные ранее, сохранялись (таблица 5).9 женщин реже.чем у мужчин, обнаруживались син-десмофиты : ЗбХ и 45Х соответственно (Р>0,1).Образование син-десмофитов у мужчин начиналось на более ранних этапах заболевание-; при давности АС до 10 лет они выявлены у*~ЗЗХ мужчин и 162 женщин (Р>0,1). Наии исследования подтвердили описанный

другими исследователями факт более частого поражения шейного отдела позвоночника у женщин при ЙС: артриты и анкилозы дуго-отростчатых суставов обнаружены у 30'А женщин и 17,52 мужчин (Р>0,1 ).Также у женщин достоверно чаще вовлекалось в процесс лонное сочленение. Рентгенологические изменения в симфизе обнаружены у 60* женщин и 20% мужчин (Р<0,'05).Периостальные наслоения и эрозии в области седалищных бугров наблюдались у женщин реже : 8,5* против 1 ТА у мужчин.Остеопороз позвонковых тел выявлен у половины пациентов обоего пола .Остеопороз нарастал параллельно давности болезни, что .по-видимому, обусловлено длительность«! воспалительного процесса в позвоночнике и возрастанием его функциональной недостаточности.Признаки остеохондроза найдены у 75'А женщин и 82,52 мужчин с ЙС (Р>0,1).Этот факт свидетельствует о предрасположенности у пациентов с ЙС к раннему развитии остеохондроза.

Таблица 4

Стадии сакроилеита у женщин и мужчин с ЙС (по Dale)

сакроилеита Зенщины • Мужчины

п=60 п= 40 Р

абс 'А 0 абс. 'А

1 8 13,3 4 10,0 0..6

2 19 31,7 6 15,0 0,05*

3 16 . 26,7 14 35,0 0,37

4 17 28.3 16 40,0 0,22

Таблица 5

Рентгенологические изменения в позвоночнике у яенцин и мужчин при АС

Признак ¡¡енцшш Мужчины

п=60 п=40 Р

абс. 'А абс. X

1.Анкилоз дугоот- И 18,3 5 12,5 0,4

ростчатых суставов

2.Артрит дугоотрост-

чатых суставов 7 11.? 2 5.0 0,25

З.Синдесмофитн 22 зе,7 18 45,0 0,4

4.Передний спондилит 6 10.0 8 20,0 0,16

5.Изменение физиоло-

гических изгибов 47 78,3 29 72,5 0.5

б.Остеопороз.в той 31 51,7 23 57.5 0,57

числе остеопороти- 10 16,7 5 12,5 0,57

ческая спондилопатия

7.Остеохондроз 45 75,0 33 82,5 0,3?

Нами не подтверждено мнение ряда исследователей о преобладании периферического артрита у женщин (1*е5п1с О.еЬ а1., Мс-кеппа Р. е1 а1.).Периферические артриты были обнаружены с одинаковой частотой, независимо от пола пациентов:у 78,Ъ'/. женщин и 757. мужчине таблица 6 ).Для тех и других наиболее

Таблица б

Частота поражения периферических суставов у жонцин н мужчин при ОС

Сустав

Венцнни п=00 абс. X

" Мужчины .

п=40 абс. X

Проксимальные

иежфаланговые 4 6,7 1 2,5 0,3

Пястнофаланговые 4 6,7 1 2,5 '0,3

Лучезапястнне 5 8,3 0 0 0,06

Локтевые 5 8,3 1 2,5 0,2

Плечевые 8 13,3 7 17,7 0,6

1лЕСнефаланговые 10 16 ,7 10 25, ,0 0,3

"оленостопные 17 28 .3 17 42, ,5 0,1

<оленкыо 16 26 .7 13 32, ,5 0,5

газобедренные 25 41 .7 20 50, ,0 0,4

Р

'рудиноклвчичные 36 ¡анубриостернальный 16 'рудинореберные 10

60,0 26,7 16,7

8 5 1

20,0 <0,0001* 12,5 0,08 2,5 0,03*

характерным било поражение суставов нижних конечностей:ц 48,32 женцин и 502 мужчин.Преобладание частоты поражения голеностопных суставов прослежено у мужчин : 422 против 28,32 у женцин (Р>0,1).К особенностях суставного синдрома у женцин мы отнесли тенденцию к поражение мелких и средних суставов верхних конечностей :21,б2 против 7,52 у мужчин (Р>0,05). Однако артрит этих суставов носил нестойкий характер и при рентгенологическом исследовании ни в одном.случае не наблюда^-ли эрозивного процесса,Своебразие суставного синдрома у жен-цин заключалось еще и в том, что в отличие от мужчин, у них в . 1/3 случаев изменения в плюснефаланговых суставах носили асимметричный характер.Зрозивный артрит плюснефаланговых суставов был редок и отмечен с одинаковой частотой у лиц обоего пола :у 152 женцин и 122 мужчин.Такие же данные приводят и другие исследователи.Нави результаты в отноиении частоты поражения тазобедренных суставов отличаются от известных в литературе. Клинические признаки поражения тазобедренных ' суставов обнаружены у 412 женцин и 502 мужчин, а рентгенологические - у 83,32 и 872 соответственно.Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах у больных АС появлялись уже на ранних стадиях болезни в виде околосуставного остеопо-роза и сужения суставной цели.Сужение суставной цели встречалось у женцин реже :38,32 против ?5'А у мужчин (Р<0,01).Эрозивные изменения в тазобедренных суставах были редки в обеих группах, но чаще встречались у мужчин:6,?2 и 152 соответственное Р>0,1) .Тяжелый коксит с деструктивными изменениями был характерен для мужчин, заболевюих в возрасте до 16 лет.Вторичный кокьартроз встречался у женцин реже: остеофиты выявлены у "18,32кенцин и 352 мужчин сР=0.05).Асептический

некроз головки бедренной кости чацо развивался и яонцин:6.,?2 против 2,52 у нуячин(Р>0,1), Довольно характерный для яеицин оказалось порагение грудиноклвчичиих суставов,которое обнару-пивалось у них в 3 раза чащо, чои у иувчин:у 602 против 202 соответственно (Р <0,01).Этот факт отнечон ранее в исследованиях Н.И.Гусейнова.1990г.

Ахилодиния и талалгия обнарусивались с одинаковой частотой у лиц обоего пола, составив соответственно 16,62 и 18,32 у сенцин и по 202 у иуячин.Изкененкя в пяточных костях при рентгенологической исследовании виялены у 152 пациентов кая-дого пола.

Изучение внесуставных проявлений АС позволило и здесь найти ряд особенностей, свойственных яонщинам (таблица ? ).Во-пер-вкх, у яенцин офталькологичоскал патология встречалась в 3 раза чаще,чей у куячин, Острнй передний увоит или иридоциклит наблюдались у 26,62 яенщин и 7,52 купчин (Р<0,01). Пани отмечена зависимость иегду частотой и тяяоетыз поравеиия глаз и возрастом в дебите АС у ггенвдш. Наиболь'иая частота пораяения глаз была у яенщин, заболевших в возрасте до 16 лет - 602 .У этих пациенток иридоциклит развивался в сродней через 14 лет от начала заболевания, бил но тякелыи н преимущественно односторонний . При начале заболевания в зрелой возрасте процент пораяения глаз у еонции бил низе - 25,62 , а длительность заболевания меньше - в средней 6 лет.В половине случаев у этих больных процесс в глазах бил двусторонний и характеризовался более тяяелыи течением .приводимы к значительноау снияонип зрения у 4-х пациенток за счет возникних ословнений (катаракты, деструкции стекловидного тела).

Поражение сердечно-сосудистой системы у яонцин в целой бы-

ло менее тяжелым. Нарциении в проводищейсистоме сердца в виде

атриовентрикулярной блокады 1 степени, блокады ножек пучка Гиса и неполной блокады правой ножки пучка Гиса обнаружены у 8.3% женщин и 25,,% мужчин (Р<0,05).В то же время у женщин чаще обнаруживались изменения в конечной части желудочкового комплекса ( зубцы 5Т и Т) - 15% против 5 % у мужчин (Р<0,05). Наличие изменений зубцов БТ и Т в совокупности с увеличением размеров сердца при рентгенологическом исследовании у женщин (46% против 15% у мужчин, Р=0,001) позволяет предположить более частое возникновение у них поражения миокарда .возможно дистрофического характера. Клинически опр&деляемая аортальная недостаточность была редкой у больных обоего пола : у 1,6% женщин и 2,5% мужчин.Также и при ЗХОкардиографическом исследовании изменения в аорте были найдены с одинаковой частотой у обоих полов ( в 20% случаев).

Признаки адгезивного серозита в виде плевродиафрагмальных спаек,выявленных при ретгенографии органов грудной клетки, чаще обнаруживались у женщин: 31,% против 12,5% у мужчин (Р<0,05).

Осложнение АС вторичным амилоидозом у женщин встречалось реже: 1,6% против 10% у мужчин (Р =0,052).Изменения в анализах мочи в виде небольвой протеинурии обнаруживались с аналогичной частотой у больных обоего пола (40% женщин и 35,5% мужчин ) и, по-видимому, отражали активность заболевания, коррелируя с острофазовыми реакциями (СОЗ.СРБ).

Не прослежено влияния пола на неврологические проявления АС. Основное место среди патологических изменений со стороны нервной системы занимал полинейропатический синдром ( более чем у 20% больных в обеих группах ),У 2-х больных (1 венщина

ТАБЛИЦА 7

ЧАСТОТА ВНЕСУСТАВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ АС У ЖЕНШИН И МУЖЧИН (%)

100 90 80

70

60 50

40

30

20 10

26,6 1

25

7,5 8,3

15

11=1

1,7 2'5 I

10

1.7

38,3

32,5 31,6 ■

12,5

Внесуставяые проявления

со

I

ЖЕНЩИНЫ I - Острый передний увеит

2 - А.-В.блокада 1ст., блокада

__ножек п.Гиса, неполная блокада

МУЖЧИНЫ ножек п.Гиса (ЖГ)

3 „ Изменения зубцов 5Т и Т (ЖГ)

4 - Аортальная недостаточность

5 - вторичный амилоидоз § - неврологические нарушения 7 - плевродиафрагмальные спайки

2

и 1 мужчина) мы наблюдали полиииелоневритический синдром.

Диагностическое значение лабораторных тостов при АС невелико. Сопоставление острофазовых и иммунологических показателей не выявило значимых различий у больных обоего пола.Исключение составили лишь 2 параметра - серомукоид и фибриноген, содержание которых было достоверно выие в крови у мужчин (0,06 ± 0,ОЗед и 5.8 + 0.3 г/л против 0,43 + 0.03 ед и 4.8 л. 0,2 г/л у женщин,Р<0,001 и Р<0,01 соответственно).Увеличение С03 свыие 20мм/час выявлено у 76% женщин и 67,5% мужчин.Содержание СРВ в крови свыае 2 мг% обнаружено у 60% женщин и 75% мужчин с АС (Р>0,1). Уровень СРБ находился в пряной связи с другими острофазовыми показателями (С0Э, сероаукоидом, фибриногеном).Содержание сывороточного 1вА выше 3 иг/мл выявлено у 52,7% женщин и 57,9% мужчин , составив 4,0 ¿0,1 мг/ил и 4,0 ±0,1 иг/мл соответственно. Сывороточный Iбил повышен (более 12 иг/мл) у 80,7% женщин и 84,8% мужчин, составив 18,8 ±0,5 мг/мл и 20,1 ±_0,5 мг/мл соответственно.Увеличенное содержание ЦИК в крови больных АС (>130 ед 0П) выявлено у 43,1% женщин и 52,5% мужчин.9 женщин повышенный уровень ЦИК был достоверно ниве, чем у мужчин : 193 9 едОП против 243 +. 25 едОП (Р <0,05). Содержание ЦИК находилось в прямой связи с величиной • СРБ.Отмечена слабая корреляция между величиной сывороточного 1еА и уровнем С0Э и СРБ.

Вопрос о взаимоотношении системных проявлений с острофазо-выии показателями мало изучен. 9 наших пациентов с АС при наличии протеинурии отмечались достоверно более высокие значения С0Э и СРБ, чем у больных АС без протеинурии. У женщин при поражении глаз установлено достоверно более высокое содержа-

¡lío IgC , чаи tj пациенток баз офтальмологической патологии.

Изучение влияния возраста в дебпте заболевания на течение i клинические проявления ftC у женщин, помимо своебразия офтальмологической патологии, позволило выявить и ряд других юобенностей. У женщин. заболеввих.в возрасте старне 30 лет, 1аболевание прогрессировало быстрее, и тяжесть изменений в юзвоночнике и крестцовоподвздошных суставах была больней , ie« у женщин .заболевиих в возрасте до 30 лет.Так 3 и 4 стащи сакроилеита наблидались у них в 11,ТА случаев , синдесио-1иты - в 81,82 .анкилозы дугоотростчатых суставов - 2?,32 лучаев при 15-летней давности АС. У женщин,заболевших до 16 !ет, при аналогичной давности болезни отмечалась тенденция к акой же частоте пораженка иейного отдела позвоночника (анки-озирование дугоотростчатых суставов выявлено у -30% пациен-ок), но сиидесиофиты образовывались у них реже, чем в преды-ущей группе (у 302), а сакроилеит 3 и 4 стадий обнаруживался 502 .

Сопоставление проявлений АС у Н1.А-В2?-позитивных и LA-B27- негативных женщин показало, что основное различие аклпчалось в отсутствии поражения глаз у В27-негативных ольных. Отмече'н.и ряд других особенностей у В2?-негативных енщин: начало АС. в более позднем возраста (в возрасте 26 ± лет против 23 + 1 лет у В27- позитивных . Р>0,1), более ред-ое у них развитие периферического артрита (402 против 712 , >0,05) и эрозивных изменений в дистальных отделах стоп (102 ротив 192, Р >0,1).При рентгенологическом исследовании у 27-негативных больных чаще выявлялось поражение тазобедрен-ых суставов , но тяжесть изменений была аналогичной. Иммуно-огические исследования такяе выявили различия между В2?-по-

зитивными и В27-негативными женщинами с АС .У В27-негативных пациенток в отличие от В27-позитивных было нормальное содер-«ание сывороточного 1дА ( 2,7 й. 0,3 мг/мл и 3,4 4. 0,2 мг/мл, Р<0,05 ), чаще обнаруживались криоглобулины ( 40% и 17% , Р>0.1 ) и отмечалась более высокое содержание ЦИК в крови ( 183 4 22 ед 0П против 134 ± Нед ОП ,Р>0,1 ).

ВЫВОДЫ

Обобщая результаты клинического,рентгенологического и лабораторного сопоставления, можно сделать следующие выводы.

1.Клинические проявления анкилозирующего спондилоартрита у женщин и мужчин в основном сходны, однако пол и возраст оказывают определенное влияние на формирование симптоматологии болезни.

2.АС у женщин по сравнению с мужчинами начинается в более позднем возрасте (23 года против 19 лет) и преимущественно с симптомов поражения позвоночника ( в 70% случаев ).

3.Для женщин характерно более медленное прогрессирование процесса в позвоночнике и крестцовоподвздошных суставах ; более частое поражение иейного отдела позвоночника ( анкилозы и артриты дугоотростчатых суставов в 30% случаев против 17,5% у мужчин), грудиноклвчичных сочленений (60% и 20% соответственно), лонного сочленения , мелких и средних суставов верхних конечностей, а также более редкое развитие вторичного коксартроза.

4.Из внесуставных локализаций женщинам свойственно поражение глаз в виде острого переднего увеита (26,6% против 7.5% у мужчин). У женщин реже возникают нарушения в проводящей

системе сердца (8,52 против 252) , а также реже, чем у мужчин, АС осложняется вторичным амилоидозом ( 1,72 и 102 соответственно ).

5.Возраст ,в котором начинается заболевание у женцин , определяет некоторые особенности клиники АС. В первую очередь это касается частоты и тяжести офтальмологической патологии. У женщин,заболевших в возрасте до 16 лет, частота поражения глаз была наиболее высокой (602), но патология была нетяжелой. У женцин , заболевиих в возрасте от 17 до 30 лет , увеит развивался реже (25,62),но процесс часто был двусторонним и тяжелым. Возникнув в первые годы заболевания у 102 пациенток он привел к значительному снижению зрения за счет осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела).

6.При начале АС у женцин в возрасте старое 30 лет развива-валось более тяжелое поражение позвоночника , чем в других возрастных группах .При 15-летней давности заболевания сакро-илеит 4 стадии выявлялся у 54,52 , а синдесмофиты - у 81,82 пациенток.

7.Наличие НЬА-В27 определяло некоторые особенности АС у женщин. В2?-позитивность ассоциировалась с поражеием глаз и повышенным уровнем сывороточного УдА.

9 В27-негативных женщин преобладало более позднее начало АС ( в возрасте старше 25 лет ) с редким развитием артрита периферичских суставов. При исследовании крови- В2?-негативных пациенток в 402 случаев выявлялись криоглобулины , а уровень сывороточного IвА был нормальный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Особенности течения АС а венщин, включая ранние проявления болезни, следует принимать во внимание при диагностик! данного заболевания. При обращении венщин к врачу с аалобаш на боли в позвоночнике им необходимо провести обследование, обязательно включающее рентгенографии таза.

2.При дифференциальной диагностике "венского" варианта А( с другими ревматическими заболеваниями, в частности, с ревматоидным артритом , следует иметь в виду , что при АС у венщш изменения в суставах верхних конечностей в основном нося! нестойкий характер и при рентгенографии эрозий и анкилозов е них не выявляется. В то ве время у ряда пациенток с АС определяется эрозивный артрит суставов стоп , нередко асимметричный. У женцин с АС часто развиваются воспалительные изменение в грудиноключичных, грудинореберных и лонном сочленениях.

3.Особое внимание должна привлекать офтальмологическая патология у женцин , заболеввих в возрасте от 17 до 30 лет, с развитием увеита в первые годы заболевания . У этих больны) поражение глаз нередко бывает двусторонним с частыми рецеди-вали увеита и тенденцией к торпидному течению. Такие пациентки нувдаются в особо тщательном наблюдении и лечении.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

1. Ankylosing shondy1 it is CAS) in females .Abstracts The 5 Romanic Congress of Rheumatology.-1991.-p.43(соавторы Алекбе-рова 3.C., Д.Б.Яковлева).

2. Анкилозирующий спондилоартрит у женщин .Тезисы докл.П Всесоюзного сьезда ревматологов.-Минск,1991.-с.39 Ссоавторь

З.С.Алекберова, Д.Б.Яковлева).

3.Клиническая характеристика анкилозирувщего спондилоартри-та (АС) у женщин, отрицательных по Н1А-В27 антигену .Тезисы докл. 1 Российского сьеэда ревматологов,- Оренбург, 1992,- с.283. (Соавтор Алекберова-3.С.).

4.Рентгенологическая картина анкилозйруищего спондилоартри-та (болезни Бехтерева) у лиц разного пола .Тезисы I конгресса ревматологов Украины.-Тернополь,1993.-с.81-82.(Соавторы Иылов Н.М..Алекберова З.С.).