Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ангиография и артериально - стимулированный забор крови в топической диагностике органического гиперинсулинизма

РРБ вМ

4 V СКТ

На правах рукописи УДК 616-006-073.759

I

МАДАН Ашок АНГИОГРАФИЯ И АРТЕРИЛЛЬНО -СТИМУЛИРОВАННЫЙ ЗАБОР КРОВИ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОРГАНИЧЕСКОГО ГИПЕРИНСУЛННИЗМА <(14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва - 1999-

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, доцент С.А.Кондрашнн Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Л.А. ЮДИН

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор — Э.В.Кривенко доктор медицинских наук, профессор — Н.С.Кузнецов

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится «_• _ на заседании

диссертационного совета Д 084.07.01 при Российском научном центре рештенорадиологии (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, т.128-39-92)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»_.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.М.Политова

/бо. I / с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Органический гипериисулинизм является относительно редким заболеванием и встречается в 1,5—4,0 случаях на 1.000.000 населения (Boden G., 1989; Ruzniewski Р et al., 1993; Sambeek H.M. et al., 1996). Чаще всего его причиной является р-клеточиая опухоль (инсулинома) поджелудочной железы, которая составляет до 70—75% всех

гормональноактивных опухолей этого органа (Уголев A.M., Радбиль О.С., 1995). Кроме того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или гиперплазия (3-клеток (незидиобластоз). Органический гипериисулинизм в течение 3—5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причииой выраженной энцефалопатии и нетрудоспособности. Цаже после установления правильного диагноза возникают большие проблемы с определением места локализации опухоли или участка микроаденоматоза, либо гиперплазии р-клеток.

Традиционно применяемые методы визуализации очаговых образований поджелудочной железы: КТ и сонография позволяют выявить инсулиному не эолее чем в 50% случаев (Bottger Th. et al., 1990; Pitre J. et al., 1998), а при ее размерах менее 1,0 см чувствительность этих методик снижается почти в два эаза (Bottger Th. et al., 1990). В последние годы для определения локализации шсулином стали применять магнитно-резонансную томографию (МРТ) и дадоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), но информативность этих методов исследования недостаточно высока, а количество наблюдений мало Angeli Е. et al., 1997; Pitre J. et al., 1998). Наиболее распространенными :пособами инвазивной диагностики инсулином до последнего времени являлись агиографическое исследование и чрескожный чреспеченочный забор крови

(ЧЧЗК) из системы воротной вены с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), позволяющие в 60—85% наблюдений локализовать образования в поджелудочной железе (Антонов А.В., 1981; Во^ег ТЬ. ег а!., 1990). В 90-ые годы в ряде западных клиник получил распространение новый способ дооперационкой топической диагностики инсулином: забор крови из правой печеночной вены после внутриартериалыюй стимуляции различных отделов поджелудочной железы кальцием (АСЗК) с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина (Вголга С.К. е1 а!., 1997; Ое&еупе Ь. е[ а!., 1998, Оорртап J.L. е1 а1., 1989). АСЗК позволяет выявить инсулиному или участок гиперплазии р-клеток поджелудочной железы в 88,0-94,4% случаев (Оорртап Л.Ь. е1 а1., 1995; Bгowп С.К. е1 а1., 1997), являясь более доступным и безопасным методом исследования по сравнению с ЧЧЗК.

В связи с этим, актуальной проблемой является разработка сочетанных методов дооперадионной топической диагностики морфологического субстрата органического гиперинсулинизма и определение алгоритма диагностического поиска. Успешное решение проблемы топической диагностики причин гиперинсулинизма и полное удаление его источников значительно уменьшает риск рецидива болезни, а также повышает качество жизни пациентов.

Цель исследования — совершенствование лучевой топической диагностики причин органического гиперинсулинизма.

Основные положения, выносимые на защиту: Артериально—стимулированный забор крови на иммунореактивный инсулин является эффективным способом обследования бальных с органическим гиперинсулинизмом.

Сочетанное использование ангиографии и АСЗК обеспечивает наилучшие результаты в диагностике причин органического гиперинсулинизма.

Задачи псследоияпяя:

1. Разработать методику сочетанной ангиографической диагностики (целиакография, селективная артериография и АСЗК) органического гиперинсулинизма.

2. Определить диагностические возможности комплексной ангиографии для локализации причины органического гиперинсулинизма.

3. Оценить даапюсгаческие возможности ссгктанной ангиографическсй даашэспнки, КГ и сонографии при органическом гаперинсулишвме.

4. Разработать алгоритм лучевой топической диагностики органического гиперинсулинизма.

Для решения поставленных задач изучены данные о 56 больных с органическим гаперинсулинизмом, находившихся в 1989-99 годах на лечении в ФХК им.Н.Н.Бурденко ММА им.И.М.Сеченова, ЭНЦ РАМН, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Научная новизна работы.

Впервые разработан диагностический алгоритм лучевой визуализации при органическом гиперинсулинизме с применением сочетанной ангиографической диагностики, включающей в себя селективную артериографию ветвей чревного ствола, АСЗК, с использованием сонографии и КТ. Впервые на статистически достоверном числе клинических наблюдений проведена сравнительная оценка эффективности различных методов топической диагностики инсулином [ангиографии, забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы кальцием с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина, сонографии и КТ).

Усовершенствована и впервые применена в России методика забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы кальцием с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина при гормональноактивных образованиях поджелудочной железы.

Впервые разработаны принципы сочетанной ангиографической диагностики инсулином, включающей в себя целиакографию, верхнюю мезентерикографию, селективную артериографию ветвей чревного ствола, а также забор крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции Са** различных отделов поджелудочной железы. Определен диагностический алгоритм лучевого обследования больных с органическим гиперинсулинизмом.

Практическая ценность работы.

Предложенный в работе комплекс дооперационных исследований позволяет улучшить топическую диагностику инсулином и зон гиперплазии р-клеток (микроаденоматоза) поджелудочной железы. В его основу положено сочетанное ангиографическое исследование с применением на первом этапе диагностического поиска чрескожной сонографии. Определены диагностические критерии, характерные для инсулином при сочетанном ангиографическом исследовании.

Реализация результатов работы.

Разработанная методика артериально-стимулированного забора крови у больных с органическим гиперинсулинизмом внедрена в клиническую практику межклинического отделения ангиографии Московской медицинской академии им И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI международной конференции хирургов—гепатологов стран СНГ, ноябрь 1998 г. (Киев, Украина); 11—м европейском конгрессе радиологов, март 1999 г. (Вена, Австрия). Публика пни; По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Структура и объем работы.

Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста, включая 17 рисунков и 27 таблиц, и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 10 отечественных и 75 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 56 пациентов с органическим гиперинсулинизмом в возрасте от 18 до 72 лет. Они находились на лечении в ФХК им.Н.Н.Бурдеико ММА им. И.М.Сеченова (50), ЭНД РАМН (4), МОНИКИ (2). Основную группу составили 40 больных, которым был дополнительно к основному диагностическому комплексу (сонография, КТ, ангиография) выполнен АСЗК с определением ИРИ. Ангиографическое исследование и АСЗК проводили после полного клинического обследования, включавшего лабораторные (биохимический анализ крови, свертывающая система крови) и инструментальные методы (реовазография, ЭКГ). Всем пациентам для определения органической причины гиперинсулинизма производили исследования глюкозы крови, определение уровня ИРИ радиоиммунологическим методом, проводили пробу с голоданием в течение 72 часов.

Распределение обследованных больных по диагнозам, полу и средний возраст пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЛЬНЫХ ПО ДИАГНОЗУ, ПОЛУ, СРЕДНИЙ ___________ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ _

Диагноз Инсулинома Гиперплазия Средний Итого

(5-клеток возраст

(М±м)

Основная группа 36 4 40

N (м/ж) (15/21) (0/4) 47,1+1,8 (15/25)

Контрольная 14 2 16

группа N (м/ж) (5/9) (0/2) 45,2±1,9 (5/11)

Всего 50 б 56

N (м/ж) (20/30) (О/б) 46,б±1,8 (20/36)

Как видно из таблицы 1, распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольной группах было практически одинаковым. Большая часть пациентов с органическим гиперинсулинизмом находились в возрастной группе 31—50 лет, женщины болеют в два раза чаще мужчин. Причиной гиперинсулинизма почти в 90% наблюдений была инсулинома. Полученные данные свидетельствуют о большой значимости совершенствования диагностики больных с органическим гиперинсулинизмом. Постоянное чувство голода и необходимость частого приема пищи у 22 (39,3%) больных привело к развитию избыточной массы тела более 50% (ожирение Ш-ГУ ст.). В основной группе оно встретилось у 17 из 40 пациентов (42,5%), в контрольной - 5 из 16 человек (31,3%). Для подтверждения органического характера гиперинсулинизма применяли пробу с голоданием в течение 72 часов, которая была положительна у всех пациентов. При этом во время приступа гипогликемии уровень глюкозы в крови снижался до 0,3-2,3 ммоль/л. В среднем уровень глюкозы крови составил 1,4+0,3 ммоль/л. ИРИ в периферической крови был повышен у 36 больных (64,3%) и составил б7,4±25,6 мкед/мл (норма - 5-25 мкед/мл).

В основной группе рецидив заболевания был у 4 пациентов (через 5-15 лет), 2 человека имели метастазы в печень.

Для выбора оптимальных методов топической диагностики инсулином исследовали чувствительность, точность ангиографии, АСЗК с определением уровня ИРИ, сонографии, КТ. Цифровые результаты исследования обработаны статистически с помощью электронных таблиц на ПЭВМ типа IBM, используя критерий х2.

Объем выполненных исследований в основной и контрольной группах представлен в таблице 2.

Таблица 2.

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ.

Пациенты Методика Основная группа(40) Контрольная группа(1б) Всего (56)

Целиакография п(74) Стандартная (54) 40 (54,1%) 14 (18,9%) 54(73,0%)

*ДСА <20) 18 (24,3%) 2 (2,7%) 20(27,0%)

Селективная артериография п(86) Стандартная (46) 43 (50,0%) 3 (3,5%) 46(53,5%)

♦ДСА (40) 40 (46,5%) — 40(46,5%)

Верхняя лезентерикографи я п(34) Стандартная (21) 13 (38,2%) 8 (23,5%) 21(61,7%)

♦ДСА (13) 12 (35,3%) 1 (3,0%) 13(38,3%)

АСЗК (40) 40(100,0%) — 40(100,0%)

Сонография (56) 40(71,4%) 16(28,6) 56(100,0%)

Компьютерная томография (53) 37(69,8%) 16(30,2%) 53(100,0%)

* - ДСА — дигитальная субтракционная ангиография.

Ангиографическое исследование {целиакография, верхняя мезентерикография, селективная артериография ветвей чревного ствола в крупноформатном и дигитальном вариантах) выполнялась на установке "Ап^о^оп-СМР* и "Тпс1огоз-55,'{''81етеп8") в отделении ангиографии ММА

им.И.М.Сеченова (зав.- д.м.н. Кондрашик С.А.). Используемые катетеры, контрастное вещество, объем вводимого контрастного вещества при различных видах ангиографии не отличались от общепринятых методик. В основной группе использовали неионные препараты Омнипак 350(«Никомед», Дания) и Ультравист 370 {«Шеринг», Германия), в контрольной группе Урографин 76% (•Шеринг», Германия).

Обработка контрастных изображений сосудов на установке дигитальной субтракционной ангиографии (ЦСА) с цифровой записью информации выполнена 27 пациентам (25 в основной группе) дополнительно к стандартной ангиографии. Использование цифровой техники дает возможность получать высококачественные контрастные изображения при введении заметно меньших объемов и концентраций контрастного вещества в исследуемую область, что повышает безопасность исследования. Кроме этого, цифровая обработка дает возможность в процессе обработки получать изображение только кровоснабжаемой из контрастируемон артерии области интереса без наложения окружающих структур.

При анализе ангиограмм накопление контрастного вещества в опухоли мы оценивали 3-х бальной шкалой от + (слабое) до +++ (сильное), также определялись артериальные бассейны, кровоснабжающие опухоль.

40 пациентам в основной группе произведен забор крови из правой печеночной вены через различные интервалы времени после внутриартериальной стимуляции всех отделов поджелудочной железы глюконатом кальция в различной дозировке с последующим определением уровня ИРИ.

Стимулятор вводили в ветви чревного ствола: печеночную, желудочно-двенадцатиперстную артерии, в дистальный и проксимальный отделы

селезеночной артерии, в верхнюю брыжеечную артерию. При классическом анатомическом варианте строения артериального русла желудочно-двенадцатиперстная артерия участвует в кровоснабжении головки и, частично, крючковидного отростка поджелудочной железы. Печеночная артерия кровоснабжает ткань печени, т.е. возможные внутрипеченочные метастазы. Дистальный отдел селезеночной артерии кровоснабжает хвост, а проксимальный — тело поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия участвует в кровоснабжении задней поверхности тела, перешейка и частично крючковидного отростка поджелудочной железы.

После пункции бедренной вены по обычной методике катетер 8.0 Ф проводили в нижнюю полую вену, а затем устанавливали в правой печеночной вене. Следующим этапом пунктировали бедренную артерию, катетер «крючок» 5.0—6.0 Ф вводили в чревный ствол, далее выполняли целиакографию. После целиакографии катетер для проведения селективной стимуляции различных отделов поджелудочной железы катетер в произвольном порядке проводили в следующие точки: печеночная артерия, желудочно-двенадцатиперстная артерия, проксимальный и дистальный отделы селезеночной артерии и верхнюю брыжеечную артерию.

В зависимости от дозы вводимого кальция для стимуляции больных разделили на 2 группы. Стимуляцию проводили раствором глюкоиата кальция в дозе 20 мг (1 группа) или 40 мг Са*4 (П группа) в 5,0 мл физиологического раствора. Забор крови из правой печеночной вены осуществляли через одну, две и три минуты; либо 30 с, одну, две, три и пять минут после стимуляции. В первой группе брали базальную пробу крови из правой печеночной вены до начала стимуляции и в конце исследования. Во второй группе базальную пробу брали перед каждой стимуляцией. Достоверным в плане определения места

расположения инсулиномы мы считаем повышение уровня ИРИ после стимуляции соответствующей зоны поджелудочной железы более чем в два раза в сравнении с его уровнем в печеночной вене до введения кальция. Минимальный промежуток между стимуляциями различных артериальных бассейнов составил не менее 5 минут после взятия последней пробы крови err предыдущей стимуляции.

Ультразвуковое исследование выполнено всем больным преимущественно в отделении малоинвазивной хирургии (зав. - д.м.н. Дотов А.Н.) ФХК им. Н.Н.Бурденко. Для его проведения использовали аппарат марки "Sonoskop-3" фирмы «Kransbuchler» с конвексным датчиком 3,5 МГц. Целью исследования является определение опухоли в поджелудочной железе, возможных метастазов в печень, лимфатические узлы и асцита. В последние годы для выявления множественного эндокринного аденоматоза обязательно осматриваем надпочечники, щитовидную и паращитовидные железы.

Компьютерная томография органов брюшной полости выполнена 53 больным на аппаратах 4-го поколения типа "CT-MAX"("GE", США) преимущественно в других лечебных учреждениях. Томографии осуществлялась в поисковом режиме без использования болюсного контрастирования и регистрации всех фаз контрастирования. Ширина шага сканирования составляла 5.0 мм, а толщина среза от 2.0 до 5.0 мм. По компьютерной томографии оценивали форму и размеры поджелудочной железы, наличие в ней очаговых образований. Также определяли форму и размер надпочечников, структуру печени для исключения опухоли или метастатического поражения этих органов.

Морфологическое исследование проведено у 56 оперированных пациентов в отделении патоморфологии (зав. - доц. Лысенко Л.В.). Гистологическому исследованию было подвергнуто 60 препаратов. В 54 наблюдениях это были

опухоли (в том числе множественные), в шести - ткань железы с явлениями незидиобластоза. Изучалась не только ткань опухоли, но и по возможности прилежащая паренхима поджелудочной железы (60 наблюдений). В каждом случае получали от 2 до 12 блоков. Серийные срезы толщиной 5 мхм окрашивали гематоксилином и эозином. По гистологическому строению в основной группе было 22 опухоли паренхиматозного типа и 18 — смешанного. В контрольной группе, соответственно, 8 и б образований.

Результаты и обсуждение.

Из основной группы оперировано 40 больных, в контрольной группе — 16 человек. По данным патоморфологического исследования причиной развития гиперинсулинизма явилась инсулинома у 50 больных (79,3%), у шести обследованных — гиперплазия р-клеток(микроаденоматоз) (10,7%).

Иясулиномы и гиперплазия р-клеток(микроаденоматоз) встретились в различных отделах поджелудочной железы. Распределение этих поражений у оперированных пациентов представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Локализация очагов гиперинсулинизма в поджелудочной _железе у оперированных больных.___

Локализация Основная группа п (%) Контрольная группа п (%) ВСЕГО п (%)

Инсулинома Гиперплазия Инсулинома Гиперплазия Инсулинома Гиперплазия

Головка Тело Хвост 16(36,4%) 3(6,8%) 3(18,75%) — 19(35,2%) 3(50,0%)

13(29,5%) — 7(43,75%) 1(6,25%) 20(37,0%) 1(16,7%)

11(25,0%) 1(2,3%) 4(25,0%) 1(6,25%) 15(27,8%) 2(33,3%)

Итого 40(90,9%) 4(9,1%) 14(87,5%) 2(12,5%) 54(100,0%) 6(100,0%)

Как видно из таблицы 3, инсулиномы в различных отделах поджелудочной железы локализовались примерно с одинаковой частотой в головке и теле железы (35,2% и 37,0%, соответственно), более редко они встретились в хвосте — 15 (27,2%). Более равномерное распределение инсулином по отделам поджелудочной железы в основной группе связано с большим количеством обследованных больных. Частота гиперплазии р-клеток в обеих группах была практически одинаковой. Средний размер выявленных опухолей составил 1,5±0,4 см в основной группе и 1,9±0,5 см в контрольной. Гиперваскуляризация и накопление контрастного вещества (+++) в паренхиматозную фазу при инсулиномах наблюдалось в 12 из 44 (27,3%) случаев. Наличие мелких патологических сосудов с несколько более интенсивным накоплением контрастного вещества по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы: (+) и (++) — 72,7% наблюдений. Статистически достоверных различий в ангиографической картине инсулином в основной и контрольной группе не наблюдалось.

Чувствительность дооперационной диагностики причин органического гиперинсулинизма может зависеть от различных факторов (локализация, размеры, положение образования, масса тела пациента). Поэтому нами были проанализированы результаты комплексного обследования больных с органическим гиперинсулинизмом в основной и контрольной группах для выявления зависимости точности диагностики от этих параметров. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, чувствительность ангиографии в обеих группах при локализации инсулиномы в любом отделе поджелудочной железы была практически однинаковой (разница значений статистически недостоверна).

Таблица 4.

Чувствительность ангиографии в диагностике органического гнперннсулнннзма в зависимости от различных факторов в основной и контрольной группах._

Параметры Основная группа а (%) Контрольная группа в {%) ВСЕГО

Инсулинома Гиперплазии Инсулинома Гиперплазии Инсулинома Гиперплазии

Локализация Головка 13/16 (81,2%) 2/3 (66,6%) 3/3 (100%) 16/19 (84,2%) 2/3 (66,6%)

Тело 8/13 (61,5%) 5/7 (71,4%) 1/1 (100%) 13/20 (65,0%)

Хвост 8/11 (72,2%) 1/1 (100%) 3/4 (75,0%) 0/1 (0,0%) 11/15 (73,3%) 1/2 (50,0%)

Размер < 1,0 см 1/3 (33,3%) 1/3 (33,3%)

1,0-2,0см 16/25 (64,0%) 1/2 (50,0%) 7/9 (77,7%) 23/34 (67,6%) 1/2 (50,0%)

> 2,0 см 12/12 (100%) 2/2 (100%) 4/5 (80,0%) 1/2 (50,0%) 16/17 (94,1%) 3/4 (75,0%)

Масса тела Норма 21/24 (87,5%) 3/3 (100%) 8/9 (88,8%) 1/2 (50,0%) 29/33 (87,9%) 4/5 (80,0%)

Ожирение 8/16 (50,0%) 0/1 (0,0%) 3/5 (60,0%) 11/21 (52,4%) 0/1 (0,0%)

Расположение опухолей Поверхностное 8/10 (80,0%) 2/4 (50,0%) 10/14 (71,4%)

Внугрижелезистое 21/30 (70,0%) 5/10 (50,0%) 26/40 (65,0%)

Размеры опухоли оказали значительное влияние на диагностические возможности ангиографии. При размере образования до 1,0 см локализовать инсулиному представлялось возможным только в 33,3% наблюдений, в то время как при диаметре от 1,0 до 2,0 см она выявлялась в 64,0% случаев, а при размерах более 2,0 см в 100% случаев. Разница между группами статистически достоверна при размере очага более 2,0 см. Лучшие результаты в основной группе связаны с использованием в 50% наблюдений ДСА.

Избыточная масса тела значительно затрудняла определение инсулиномы в поджелудочной железе. При ожирении III—IV ст. ангиография оказалась информативна в 50,0% случаев, а при нормальной массе тела в 87,5%, Разница статистически достоверна.

ДСА использована в основной группе у 25 пациентов, у 22 (88,0%) из них было точно определено место локализации опухоли. Семь из 25 (28,0%) пациентов имели ожирение Ш—IV степени. У пяти (71,4%) из них данная методика оказалась информативной. Таким образом, ДСА достоверно более чувствительный метод исследования в сравнении со стандартной ангиографией; чувствительность соответственно равнялась 88,0% и 60,9%. Глубина расположения опухоли в ткани поджелудочной железы не оказывала влияния на чувствительность ангиографии в основной и контрольной группах.

Чувствительность АСЗК в 1 и 2 группах в зависимости от локализации причины органического пиперинсулинизма, размеров образования, массы тела и положения опухоли в железе представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, доза вводимого кальция при АСЗК не влияла на точность выявления «зон гиперинсулинизма». Локализация и размеры опухоли также не оказывали существенного влияния на диагностические возможности метода.

Таблица 5.

Чувствительность АСЗК в 1 к 2 группах о зависимости от анализируемых факторов (%).

Параметры Инсулинома Гиперплазии

Всего 1 группа 2 группа Всего I группа 2 группа

Локализация Головка 15/16 (93,7%) 4/4 (100%) 11/12 (91,6%) 2/3 (66,6%) 2/3 (66,6%)

Тело 11/13 (84,6%) 8/9 (88,8%) 3/4 (75,0%)

Хвост 8/11 (72,7%) 5/7 (71,4%) 3/4 (75,0%) 1/1 (100%) 1/1 (100%)

Размер < 1,0 см 3/3 (100%) 1/1 (100%) 2/2 (100%)

1,0-2,0см 19/25 (76,0%) 9/12 (75,0%) 10/13 (76,9%) 2/2 (100%) 2/2 (100%1

> 2,0 см 12/12 (100%) 7/7 (100%) 5/5 (100%) 1/2 (50,0%) 1А (50,0%)

Масса тела Норма 21/24 (87,5%) 11/13 (84,6%) 10/11 (90,9%) 2/3 (66,7%) 1/1 (100%) 1/2 (50,0%)

Ожнренпе 13/16 (81,3%) 6/7 (85,7%) 7/9 (77,8%) 1/1 (100%) 1/1 (100%)

Расположение опухолей Поверхностное 8/10 (80,0%) 3/4 (75,0%) 5/6 (83,3%)

Внутрпжелезистое 26/30 (86,6%) 14/16 (87,5%) 12/14 (85,7%)

Точность метода не зависела от массы тела пациента и положения образования в толще железы. АСЗК в 50% случаев позволил выявить «зону гиперинсулинизма», связанную с гиперплазией р-клеток. Основную роль в диагностических возможностях стимулированного забора крови играла только гормональная активность очага гиперинсулинизма.

При АСЗК уровень и время максимального подъема ИРИ в группах 1 и 2 представлены в таблице б.

Таблица 6.

Уровень и время максимального подъема ИРИ при АСЗК.

Параметры ИРИ Группа Максимальной Подъем ИРН Время максимально го подъема ИРИ

2—4 >4 30" 1' 2' 3' 5'

Группа 1 (14) 11 (29,7%) 3 (8,1%) — 8 (21,6%) 6 (16,2%) — —

Группа 2 (23) 17 (45,9%) 6 (16,2%) 2 (5,4%) 12 (32,4%) 9 (24,3%) —

Всего (37) 28 (75,7%) 9 (24,3%) 2 (5,4%) 20 (54,0%) 15 (40,5%) — —

Как видно из таблицы 6, максимальный уровень подъема ИРИ не зависел от дозы вводимого стимулятора. Преимущественно (75,7%) он поднимался в 2—4 раза, что указывает на коллатеральное кровоснабжение образований в поджелудочной железе, либо уровень гормональной активности опухоли. В ответ на введение стимулятора отмечено повышение уровня ИРИ по сравнению с базальным более чем в 4 раза (до 12) у 24,3% пациентов. У большинства пациентов (95,4%) максимальный подъем ИРИ отмечен через одну или две минуты после введения глюконата кальция.

Для выявления влияния очереди забора крови на диагностическую точность метода нами проанализированы результаты в группах 1 и 2. Пациенты были разделены на 5 подгрупп в зависимости от порядкового

номера точки стимуляции, в которой выявлен максимальный подъем ИРИ, позволивший правильно диагностировать очаг гиперинсулинизма в области кровоснабжения данной артерии. Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Зависимость максимального подъема ИРИ от порядна стимуляции.

Номер подгруппы Группа 1 2 3 4 5

1 группа(20 мг Са++) п (14) 7 3 3 1 —

2 группа(40 мг Са++) п (23) 9 4 4 5 1

Всего п (37) 16 7 7 б 1

Как видно из таблицы 7, лучшие результаты при АСЗК достоверно получены при стимуляции зоны гиперинсулинизма в первую очередь и они не зависели от вводимой дозы стимулятора. При артериальной стимуляции патологического очага во вторую или третью очередь число полояаггельных ответов снижалось почти в два раза независимо от дозы кальция. Максимальный подъем ИРИ наблюдался даже при стимуляции «зоны гиперинсулинизма» в 4-ю или 5-ю очередь, однако это имело место практически только при введении удвоенной дозы Са++. Эти семь подъемов ИРИ были максимальными по уровню (более 4 раз). Неудовлетворительные результаты были получены при стимуляции зоны органического гиперинсулинизма в 4-ю очередь в 7 наблюдениях.

Из 44 возможных "зон гиперинсулинизма* с помощью АСЗК удалось локализовать 37 (84,1%). Неудовлетворительный результат был получен в семи наблюдениях: в двух случаях не были учтены анатомические особенности кровоснабжения опухоли и было высказано предположение о второй ее

локализации (ложноположительный результат), а в другом — у пациента с множественными инсулиномами одна из них не была определена вследствие ее низкой гормональной активности. В двух наблюдениях имелось падение уровня ИРИ после стимуляции, два пациента из-за высокоактивных метастазов инсулиномы в печени дали неотчетливую картину забора крови.

Таким образом, сочетанная радиологическая диагностика (дополнение ангиографии АСЗК) позволила выявить опухоль или зону гиперплазии р-клеток в 95,5% случаев.

Статистические параметры основных методов визуализации у 56 пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Статистические параметры методов дооперацпонпоп диагностика причины органического гшгеринсудииизма (хшсудишжа/ гиперплазия) у 56 пациентов.__

Параметры Методы Визуализации Чувствительность (%) Точность (%)

Ангиография 84,6% 73,3%

АСЗК 90,2% 84,1%

Сонографня 45,1% 38,3%

КТ 17,4% 14,8%

Как видно из таблицы 8, в общей группе самую высокую чувствительность в диагностике органического гиперинсулинизма имел АСЗК, который был достоверно лучше ангиографии, сонографни и КТ. Также АСЗК наравне с ангиографией имел лучшие результаты по точности среди всех методов диагностики.

Подводя итог нашей работы, мы предлагаем следующий алгоритм диагностического поиска у больных с органическим гиперинсулинизмом.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ СИНДРОМЕ ОРГАНИЧЕСКОГО ГИПЕРИНСУЛИНИЗМА

ВЫВОДЫ.

1. Артериально-стимулированный забор крови из правой печеночной вены с определением уровня иммунореактивного инсулина является новым методом диагностики- гормональноактивных образований поджелудочной железы, не зависящим от размеров и локализации очага, массы тела пациента. При органическом гиперинсулинизме он обладает чувствительностью 90,2% и точностью — 87,2%.

2. Сочетанная ангиографическая диагностика с использованием АСЗК позволяет диагностировать причину органического гиперинсулинизма (включая гиперплазию |3-клеток) в 95,5% случаев.

3. Комплексная ангиография с использованием дигитальной субтракции в диагностике органического гиперинсулинизма имеет чувствительность — 84,6% и точность — 75,8%.

4. Характерной ангиографической картиной инсулином в 72,7% случаев является наличие мелких патологических сосудов со слабым (+ и ++) накоплением контрастного вещества в опухоли.

5. Применение стандартной сонографии и КТ без болюсного контрастирования для локализации причин органического гиперинсулинизма является малоинформативным: чувствительность и точность сонографии составила 45,1% и 38,3%; КТ — 17,4% и 14,8%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для топической диагностики органического гиперинсулинизма целесообразно использовать следующий алгоритм: высокоразрешающая сонографии с цветной допплеровской сонографией на первом этапе для

выявления синдрома множественной эндокринной неоплазии, поражения печени и состояния органов брюшной полости; при отсутствии очага выполняется спиральная КТ с болюсным контрастированием; на заключительном этапе — комплексная ангиография и АСЗК.

2. При интерпретации данных АСЗК необходимо учитывать, полученные при ангиографии сведения о вариантах кровоснабжения образования, что позволяет правильно локализовать очаг гиперинсулинизма в сложных диагностических случаях.

3. При ангиографии нужно использовать селективную катетеризацию ветвей чревного ствола и диштальнуго субтракцию, позволяющую в 81,5% случаев выявить очаг гиперинсулинизма,

4. При АСЗК можно определять базальный уровень инсулина только в начале исследования, достаточно введения 20 мг глюконата кальция при каждой стимуляции, забор крови осуществляют через 1, 2, 3 минуты после стимуляции, необходимо начинать стимуляцию с артерии, кровоснабжакнцей возможный очаг гиперинсулинизма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Новые возможности в диагностике гормонально-активных опухолей поджелудочной железы"// Материалы VI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хирургич. гепатологии .- 1998.-Т.З, №3.- С.221-222. (соавт. А.В.Егоров, С.А.Кондрашин, Н.М.Кузин, А.Н.Лотов, Е.М.Майорова)

2. «Arterial calcium stimulation and selective angiography versus sonography and computed tomography in preoperative topical diagnostics of organic hyperinsulinism»/ 11-th European Congress of Radiology. Eur. Radiol. -1999. -Vol.9 (suppl.l). -S. 143. (соавт. S.A. Kondrashin, A.V. Egorov, N.M. Kuzin, A.N. Lotov, G.P. Filimonov).