Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Ангедония как диагностический, прогностический и дезадаптирующий фактор при различных типах депрессий (феноменология, динамика, принципы терапии)

на правах рукописи

СТЕПАНОВ ИГОРЬ ЛЬВОВИЧ

АНГЕДОНИЯ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ И ДЕЗАДАПТИРУЮЩИЙ ФАКТОР ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ

ДЕПРЕССИЙ

(ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ДИНАМИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ)

специальность 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор О.П. Вертоградова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А.Б. Смулевич доктор медицинских наук, профессор А.Г. Гофман доктор медицинских наук, профессор И.И. Сергеев

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Защита диссертации состоится" Л-

в /^^часов на заседании диссертационного совета Д 208. 044. 01 в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ (107076, Москва, ул. Потешная, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ

Автореферат разослан " » ^«-^СОО

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

"Tfc^T

3

Актуальность исследования.

В психиатрической литературе ангедония определяется как снижение или утрата способности переживать чувство удовольствия при утрате активности в его достижении (Ribot Т. 1897, Kraepelin Е. 1919, Bleuler Е. 1950, Rado S. 1956, Meehl P. 1962), что отражает собственно аффективный и побудительный компоненты данного феномена.

Современные отечественные (Вертоградова О.П., Каменская В.М. 1980; Вертоградова О.П. 2003; Смулевич А.Б. и соавт. 1996-97; психологи Курек Н.С. и соавт. 1996) и зарубежные авторы (Chapmen L. 1976; Fawsett J. 1983; Spitser R. 1978; Kielholz P., Adams C. 1980; Snaith P. 1993; Fiorito E. 1996 и другие) признают необходимость исследования ангедонии (или гипогедонии) при изучении различных групп психических расстройств: депрессивных, шизофрении, невротических. Вертоградова О.П. (1980, 2003) рассматривает ангедонию в сочетании с гипотимией и сужением объема эмоционального реагирования в качестве одного из основных диагностических признаков депрессии. Kielholz P., Adams С. (1980) относят ангедонию к "ядерным" симптомам депрессивных расстройств наряду с утратой интересов и энергии. Приведенные точки зрения подчеркивают роль положительных эмоций в регуляции деятельности субъекта в целом, отнесение расстройств этой сферы к области широко распространенных в настоящее время аффективных нарушений и включенность ангедонии в структуру расстройств депрессивного спектра.

В последние годы все большее внимание относительно немногочисленных и в основном зарубежных исследователей депрессии привлекают в числе облигатаых симптомов расстройства ангедонического характера, что нашло отражение в обобщенном виде в международной классификации болезней МКБ-10 определением "утрата интереса и удовольствия от прежде привлекательной деятельности".

В современных публикациях недостаточно представлена проблема ангедонии, мало исследованы аспекты специфичности или универсальности

этих расстройств и влияние различи: х факторов на ее

СПе

О»

формирование. В отечественных и зарубежных исследованиях нет определенности в разработке подходов к клинической оценке дефицитарности положительных эмоций при депрессивных состояниях, их типологии. В данном контексте представляют несомненный интерес точки зрения Еу Н. (1954), Смулевича А.Б. и соавт. (1997, 2003) о возможности и оправданности рассмотрения позитивной и негативной симптоматики не только при шизофрении, но и при аффективных расстройствах с отнесением ангедонии к кругу негативных симптомов.

По настоящее время противоречивы данные о влиянии фармакотерапии на редукцию ангедонических расстройств (Klein D. 1974, Fawcett J. et al 1983), не разработаны вопросы прогноза терапии депрессивных состояний и качества выхода из депрессий с позиций нормализации переживания положительных эмоций, восстановления полноты объема эмоционального реагирования в понимании О.П.Вертоградовой (1980).

Изучение депрессивных расстройств концентрировалось до недавнего времени на исследовании симптомов, описывающих клиническую картину гипотимного состояния, практически оставляя без должного внимания и функционально-психопатологической оценки входящие в структуру депрессии расстройства переживания в сфере положительных эмоций - ангедонию. В теоретическом и практическом отношении представляется целесообразным рассматривать расстройства депрессивного спектра или депрессивный синдром

в виде бимодального болезненного состояния, включающего как характерные

(

для гипотимии депрессивные симптомы, так и различную степень дефицитарности восприятия и переживания позитивных эмоций и стимулов (ангедонию), что в обобщенном виде осуществлено в последнее время в современных диагностических критериях (МКБ-10, DSM-IV). Вышесказанным определяется необходимость исследований дефицитарности положительных эмоций при депрессивных состояниях и их функционального значения в дезадаптации больных.

Клиническое многообразие депрессивных расстройств, различающихся как по глубине, так по качеству и природе аффекта - от тревожных, тоскливых до апатических, типичных по представленности аффективных нарушений и маскированных,- требует такого диагностического подхода, при котором, не смотря на многообразие клинических вариантов, можно было бы определенно выделить общую "ядерную" группу симптомов (общее свойство расстройств), отграничивающих их от нормотимии и объединяющих как депрессивные.

Используемые критерии диагностики различных по структуре депрессий часто оказываются затруднительными применительно к оценке степени влияния тех или иных симптомов на степень адаптации, на социальное и психическое функционирование (СИФ) и субъективную удовлетворенность качеством жизни больных. Это препятствует своевременной квалификации состояния пациента как болезненного (особенно в атипичных случаях, что важно для современного подхода к диагностике) врачами первичного звена медицинской помощи и специалистами иного профиля. В связи с ростом выявления депрессивных состояний в разных группах населения особое значение приобретает разработка критериев ранней диагностики и своевременной терапии этих расстройств. Это подтверждается данными Blacker С., Clare А. (1987), определяющих уровень выявляемое™ депрессивных состояний врачами общей практики в пределах от 33% до 50% случаев, при этом только 10% больных направляется к психиатрам.

Исследования по данной проблеме имеют значение для совершенствования диагностики и лечебно-реабилитационного процесса, уточнения типологии аффективных расстройств, изучения влияния депрессивных состояний на уровень социально-психической адаптации и субъективную оценку больными качества жизни.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное дифференцированное клинико-психопатологическое исследование ангедонии у больных спонтанно развивающимися аффективными расстройствами, ситуационно зависимыми психогенными депрессиями и депрессивными

состояниями в рамках шизофренического процесса в сравнении с контрольной группой общей популяции.

Исследован и представлен диагностический симптомокомплекс для выявления ангедонических нарушений у больных с расстройствами депрессивного спектра.

Установлено диагностическое и прогностическое значение структурных особенностей и выраженности ангедонических расстройств в континууме тяжести нарушений депрессивного спектра от условной нормы до глубоких депрессивных состояний в общей популяции, у больных общесоматических поликлиник и психиатрического стационара.

Показано место ангедонии в иерархии депрессивных симптомов во взаимосвязи с нарушением социально-психического функционирования и ее роль как одного из ведущих факторов дезадаптации больных депрессией.

Изучено соотношение ангедонии с качественными и количественными психопатологическими характеристиками депрессивного синдрома, его этиопатогенетической специфичностью и половой принадлежностью больных.

Применена методика оценки психопатологической значимости ангедонии и других депрессивных симптомов средствами статистико-психопатологического анализа в их взаимосвязи с показателями социально-психического функционирования.

Разработаны патопсихологические и клинико-психопатологические предикторы эффективности монотерапии депрессивных расстройств трицйкЛическими антидепрессантами. Получен в соавторстве патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами" (заявка № 98103040/14(002531), приоритет от 09.02.98).

Практическая значимость работы. Выявление ангедонических нарушений является необходимым аспектом анализа психического состояния больных

различными типами депрессивных расстройств, определяющего особенности эмоциональной сферы в отношении переживания положительных эмоций.

Диагностика ангедонических нарушений с использованием концепции дисбаланса аффективного реагирования повышает эффективность раннего выявления неразвернутых и атипичных депрессивных состояний, начальных этапов развития и качества становления ремиссии типичных депрессивных состояний через оценку степени восстановления способности к восприятию и переживанию положительных эмоциональных стимулов больных депрессиями.

Определение психопатологической характеристики структурных особенностей ангедонии позволяет совершенствовать планирование оптимального соотношения фармако- и психотерапевтических подходов, лечебно-реабилитационных мероприятий.

Психопатологический анализ выраженности, устойчивости и структуры ангедонии дает возможность прогнозировать степень социальной дезадаптации и актуальность суицидальных переживаний больных депрессиями, а также степень конституционально-личностной отягощенности при нарушениях депрессивного спектра.

Совокупный клинический анализ ангедонии и параметров качества жизни больных позволяет выявить общие закономерности для представленных типов депрессивных расстройств и оптимизировать выбор лечебной тактики.

Определены клинико-психопатологические предикторы благоприятного прогноза редукции депрессивного состояния.

Предложена трехмерная функционально-психопатологическая модель оценки состояния депрессивного больного, включающая параметры выраженности депрессии, ангедонии (транзиторных и стабильных дефицитаряых симптомов) и нарушений социально-психического функционирования (дезадаптации).

Представлен разработанный с учетом результатов исследования лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с различной выраженностью и природой депрессивных состояний в рамках традиционных фармакотерапевтических подходов и психотерапевтической поддержки.

Цель исследования. Разработка системы диагностической оценки, роли и места ангедонических нарушений в структуре депрессивных состояний, их влияния на социально-психическое функционирование и качество жизни больных. Определение критериев прогноза терапевтической и реабилитационной тактики. Задачи исследования.

1. Разработка подходов к клинической оценке, выявлению и структурному анализу ангедонических расстройств.

2. Установление соотношения различных типов депрессивных состояний и доминирующего аффекта со структурными особенностями ангедонических расстройств.

3. Психопатологическая оценка значения ангедонии для диагностики и прогноза расстройств депрессивного спектра.

4. Определение роли ангедонии в нарушении адаптации больных депрессией в различных сферах социально-психического функционирования.

5. Исследование влияния структуры ангедонических расстройств на субъективную оценку качества жизни больных.

6. Определение критериев прогноза терапевтической и реабилитационной тактики ведения больных депрессией на основании взаимоотношений структуры депрессивного состояния, степени нарушения социально-психического функционирования и качества жизни.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, 7-го отделения Московской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, Московского Психоэндокринологического Центра, психоневрологических диспансеров № 8 и № 15 г. Москвы. По материалам

работы составлено 4 методических рекомендации и 5 пособий для врачей, представленных в конце реферата в списке публикаций по результатам исследования. Материалы исследования использую гея на курсах повышения квалификации и последипломной клинической специализации врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ.

Апробация работы. По материалам диссертации проведены выступления и обсуждение основных положений среди научных сотрудников и врачей практического здравоохранения: на съезде психиатров России. Москва, 1-4 ноября 1995 г.; стендовый доклад 10 World congress of Psychiatry. Mad. Aug. 2328, 1996; "Depression structure and social Functioning (SPF)"- стендовый доклад в Женеве, апрель 1997г.; на конференции " Проблемы внебольничной психиатрии " Москва, 7-9 октября 1997г.; на конференции с международным участием "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств". Москва, 27-29 октября 1998 г.; на конференции НЦПЗ "Аффективные и шизоаффективные расстройства" Москва, 7-8 апреля 1998 г.; на Ученом Совете МНИИП: "Роль депрессий в снижении социально-психического функционирования" (май, 1998 г.); на Ученом Совете МНИИП (февраль, 2002 г.); на проблемной комиссии "Клинико-патогенетические проблемы психиатрии" МНИИП МЗ РФ, июнь 2003 г.; лекция в ПНД №8 1996.; лекция в Психоэндокринологическом Центре г. Москвы " 1997; получен в соавторстве патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами". Заявка № 98103040/14(002531), приоритет от 09.02.98;

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста, из них 297 страниц основного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (111 работ на русском и 273 на иностранных языках), приложения. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 11 графиками, 3 рисунками и 2 схемами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ангедония в структуре депрессивного синдрома характеризуется как феноменологической универсальностью, так и структурно-динамической специфичностью в зависимости от типа депрессивного состояния и личностных особенностей больных.

2. Ангедония в клинико-психопатологическом отношении отражает степень дефицитарности восприятия и переживания широкого спектра положительных эмоций при различных типах депрессивных расстройств и существенно нарушает адаптационные возможности больных.

3. Диагностика и психопатологический анализ ангедонических расстройств являются необходимыми элементами оценки клинического состояния и степени дезадаптации больных депрессиями с целью повышения эффективности выявления депрессивных нарушений, определения прогноза течения и оптимизации лечебно-реабилитационного процесса.

Методы исследования и характеристика клинических наблюдений

В исследование включено 539 обследованных, из которых 428 больных образовали три основные группы и 30 обследованных из общей популяции вошли в качестве контрольной группы. Дополнительно, с целью выявления клинических и патопсихологических предикторов эффективности лечения депрессивных состояний монотерапией трициклическими антидепрессантами, обследовано 29 больных в динамике терапии и 52 больных ретроспективно.

Первая, вторая и третья группы формировались в соответствии с этапами и задачами исследования. В качестве контрольной 4 группы (30 чел.) для оценки выраженности ангедонии дополнительно невыборочно обследована группа студентов одного из ВУЗов г.Москвы, не обращавшихся за психиатрической помощью по поводу своего состояния.

Первая группа включала 130 больных общесоматической поликлиники с субдепрессивными, легкими и умеренными депрессивными состояниями по

значениям шкалы Бека (ШДБ). По критериям МКБ-10 у обследованных в 1 группе установлены расстройства: Б 34.1 дистимия - 26,9 %; Б 43.2 расстройства адаптации - 5,4 %; Р 48.0 неврастения -16,9 %; Б 33.1 рекуррентное депрессивное расстройство -15,4 %; Б 21 шизотиническое расстройство - 6,9 %, Б 31.3 биполярное аффективное расстройство - 5,4 %; Р 40.2 специфические фобии - 3,1 %. Группа в целом характеризовалась неглубоким уровнем аффективных расстройств и малой структурированностью и завершенностью психопатологических состояний. На данном этапе разрабатывались подходы к анализу психопатологических особенностей неразвернутых расстройств депрессивного спектра с целью определения значения ангедонии для ранней диагностики аффективных нарушений.

Для исследования соотношения депрессивного синдрома с нарушениями социально-психического функционирования при различной степени социальной дезадаптации и структурной завершенности синдромов была изучена 2-ая смешанная группа из случайно отобранных пациентов общесоматической поликлиники и психиатрического стационара (отделения аффективной патологии Московского НИИ психиатрии), включившая 208 человек. Из них состояние соответствовало критериям: Р 34.1 дистимия - 46,15 %; Р 34.0 циклотимия - 18,75 %; Р 33 рекуррентное депрессивное расстройство -11,05 %; Р 31 биполярное аффективное расстройство - 9,63 %; Р 21 шизотипическое расстройство - 9,13 %; Р 20.4 постшизофреническая депрессия - 2,88 %; Р 43.2 расстройство адаптации - 1,45 %; Р 40.2 специфические фобии -0,96 %. Для данной выборки в большей степени характерны собственно депрессивные расстройства (тревожные, тоскливые и в меньшей степени апатические депрессии) со сформированной депрессивной триадой и выраженным снижением адаптационных возможностей больных.

Третья группа (90 чел.) включала больных психиатрического стационара с преобладанием тяжелых депрессивных состояний по критериям шкалы Бека. Подгруппы по 30 человек формировались для сравнительной оценки ангедонических расстройств, разработки основных принципов терапии и

определения факторов ее оптимизации. Согласно критериям МКБ-10 наблюдались состояния: F 43.2 расстройство адаптации - 22,2 %; F 21 шизотипическое расстройство - 20 %; F 31 биполярное аффективное расстройство - 17,8 %; F 20.4 постшизофреническая депрессия - 12,2 %; F 32 эндоморфный депрессивный эпизод - 7,8 %; F 33 рекуррентное депрессивное расстройство - 5,6%; F 40.0 агорафобия - 4,4 %; F 43.1 ГПГСР - 3,3 %; F 34.0 циклотимия - 2,2 %; F 34.1 дистимия - 2,2 %; F 42.2 обсессии - 1,1 %; F 20.0 параноидная шизофрения - 1,1 %.

Вторая и третья группы разделены на подгруппы по доминирующему этиопатогенетическому фактору: спонтанно развивающиеся аффективные расстройства (АР): рекуррентные и биполярные, циклотимия, эндоморфные депрессивные эпизоды; психогенные (ПД): расстройства адаптации, дистимические и тревожно-фобические состояния с признаками депрессии; депрессии в структуре шизофрении с минимальной выраженностью продуктивных психотических симптомов (ЩЦ): шизотипические и постшизофренические депрессии.

Возраст больных от 18 до 74 лет (средний возраст в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно 51,4; 42,4 и 35,2 года).

Основные методы исследования: клинико-психопатологический с использованием варианта шкалы Бека (Beck А., Beck R. 1972), статистический с применением стандартных методов математической статистики: критерий Стъюдента, Х-квадрат, корреляционный анализ по Спирмену, статистические тесты Манна-Уитни, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса, дискриминантный и кластерный анализ, сравнение выборочных долей по абсолютным числам и в процентах с использованием критерия Стъюдента (Бейли Н., 1970; Урбах В.Ю., 1975; Лакин Г.ф. 1980; компьютерный пакет статистических программ STATISTICA).

Клинико-психопатологическая оценка проводилась методом структурированного интервью на основании специально разработанной карты, включающей депрессивные симптомы, преморбидные особенности личности и

социально-демографические характеристики. Дополнительно были разработаны карта исследования ангедонических расстройств (26 пунктов) и карта социально-психического функционирования (СПФ), отражающая степень нарушения в 7 сферах функционирования: профессиональной (П), бытовой (Б), опрятности (СО), межличностных обязанностей (МО), контактов и неформального общения (КО), интересов и увлечений (ИУ) и сексуальной (СС).

При оценке ангедонических расстройств было использовано предложенное Chapmen L.et al. (1976) разграничение основных сфер нарушения переживания положительных эмоций на физическую, социальную и "другие" (в исследовании интеллектуально-эстетическую), составленных по симптомам с учетом приемлемости и понятности для обследуемых отечественной популяции.

Для субъективной оценки качества жизни (физического, психического и социального благополучия - ФПСБ) применялась разработанная отечественными авторами нозологически неспецифическая шкала из 17 пунктов (А.Г. Гладков, В.П. Зайцев с соавт., 1982). Кроме того, определялась общая балльная субъективная оценка тяжести психического и соматического состояния и степень неудовлетворенности личной жизнью, социальным положением и общей жизненной ситуацией в целом. Для оценки прогноза эффективности монотерапии трициклическими антидепрессантами использовался тест Роршаха с контролем клинического состояния, по данному разделу получен патент на изобретение (№ 2157100, заявка в соавторстве с д.п.н. Сухаревым A.B. от 09.02.98).

Общая характеристика больных и основных исследуемых групп.

Преморбидные и социально-демографические особенности, характеризующие основные группы обследованных больных, имели как сходство, так и определенные отличия, обусловленные уровнем психического

расстройства (глубиной депрессии, степенью нарушения социальной адаптации, таб. 1).

Таблица 1.

Социально-демографические характеристики больных по основным группам 1, 2, 3; (р <: *-0,05; **-0,01; ***-0,001).___

признаки 1 группа (130 чел.) 1 группа (208 чел.) 3 группа (90 чел.) Достоверность отличий по группам

N % N % N % 1-2 1 -3 2-3

Пол Ж 104 80,0 138 66,3 44 48,9 ** *** **

М 26 20,0 70 33,7 46 51,1

Ср. возраст 51,4 г 42,4 л. 35,2 г. *

Сем. полож.

В браке 67 51,5 135 64,9 37 41,1 * ***

Вне брака 63 48,5 73 35,1 53 58,9

Образование

Среднее 61 46,9 50 24 23 25,6 •** **

Ср.специальн. 28 21,5 59 28,4 15 16,6

Высшее 41 31,6 99 47,6 52 57,8 +* **»

Соц. полож.

Рабочие 51 39,3 41 19,7 24 26,6 ***

Служащие 72 55,4 121 58,2 41 45,6

Науч сотруд 1 0,7 - - 11 12,2 ***

Студенты 6 4,6 21 10,1 9 10

Домохозяйки - - 25 12 5 5,6 ***

Инвалидность 7 5,4 12 5,8 6 6,6

При углублении депрессивных состояний и степени социальной дезадаптации от 1 к 3 группе снижалась представленность в преморбиде гармоничных типов личности и нарастала часюш более сложных смешанных, в основном за счет сочетания гипертимного и тревожного радикалов; уменьшалась численность радикалов возбудимого (эксплозивного) и нарастала представленность тормозимого (зависимых), а также единичных параноидного, пограничного и диссоциального типов.

Контрольная группа (сравнивалась с наиболее оформленной в клиническом отношении группой больных психиатрического стационара) по основным социально-демографическим признакам в целом не отличалась достоверно от каждой из подгрупп больных стационара (АР, ПД и ШД), за исключением большего количества семейных по сравнению с подгруппой ШД.

У больных психогенными депрессиями (ГЩ) всех 3-х групп по характеру психотравмирующих обстоятельств имелись как сходные, так и отличительные признаки. Сходство отмечалось в преобладании во всех группах семейных конфликтов, в распределении психотравмирующих обстоятельств - собственной болезни, болезни близких и переутомления. Отличительными особенностями 1 группы оказались меньшее количество производственных ситуаций, личных конфликтов и социальных факторов, относительно больше расстройств вследствие смерти близких; для 2 группы - преобладание по сравнению с другими подгруппами ПД производственных ситуаций, для 3 - личных, а также недостоверно больше расстройств на смерть близких.

Отмечалась тенденция к увеличению от 1 к 3 группе сочетанных психотравмирующих событий, когда на момент развития депрессии определялись кроме одного доминирующего фактора еще 1-2 сопутствующих.

По времени влияния на течение депрессивного состояния основного психотравмирующего фактора выявлена тенденция к преобладанию острых психотравм в 3 группе по сравнению с хроническими в 1 и 2 группах.

Результаты исследования.

Ангедония в структуре депрессивных расстройств.

В определении понятия ангедонии присутствуют два основополагающих элемента, первый из которых характеризует сам феномен - снижение или отсутствие способности к переживанию приятного соответствующими эмоциями радости и удовольствия. Второй элемент определения характеризует функциональное значение этих нарушений - снижение или отсутствие привлекательности стимулов удовольствия или радости, проявляющееся в нарушении стимуляции деятельности, в норме направленной на достижение значимого для личности положительного эффекта с соответствующим эмоциональным переживанием. На основании клинического опыта и

сравнительно немногочисленных данных специальной литературы были определены 3 основные сферы и их элементарные составляющие (26 симптомов ангедонии) по признаку привлекательности для здоровых людей и больных в преморбидном периоде для оценки изменения позитивного отношения к ним в состоянии депрессии (табл. 2).

Симптомы физической ангедонии, обращенные к основным чувственным анализаторам, характеризовались снижением или утратой позитивного компонента переживания к обычно приятным абстрактным звукам (звон колокольчика, тембр голоса и т.п.), запахам (цветы, духи, еда), вкусу (еда, напитки), цвету (любимые цвета), тактильным ощущениям (приятное прикосновение, сексуальная стимуляция). Симптом снижения физического самочувствия включал оценку утраты чувства бодрости, активности, свободы физической деятельности; опрятность - отсутствие положительных эмоций при уходе за внешностью, одеждой, собственным телом; нарушения аппетита и либидо - снижение удовольствия от еды и сексуальных отношений.

Сфера социальной ангедонии включала симптомы снижения чувства приятного при различных видах общения (с детьми, супругами, родственниками, друзьями, любимыми животными); от комфортности или уюта обстановки; различных материальных приобретений (заработки, подарки, покупки, находки, выигрыши); продвижения по службе или социальному уровню жизни; от положительной оценки окружающих (например, реакция на комплименты); снижение чувства приятного от поступков, радующих других людей; общее ощущение безрадостности - утрата привлекательных сторон и радостей от самой жизни за последнее время.

Сфера, которую мы обозначили как интеллектуально-эстетическая, включала снижение приятных впечатлений от созерцания природных ландшафтов и пребывания на природе; ранее привлекательных видов искусства (кино, театра, музыки, изобразительного искусства); снижение привлекательности конкретного личного хобби (рукоделие, коллекционирование, спорт и т.д.); чувства приятного от приобретения новых

Таблица 2.

Средние значения выраженности симптомов ангедонии в группе больных психиатрического стационара по подгруппам (баллы 0-3) и в контрольной группе.

Сферы симптомы АР ПД шд К

Ангедония 1.звух 1.7 1.03 1.93 0,27

физическая 2.цвет 1.6 0.90 1.47 0,27

3.запах 1.5 0.77 1.27 0,1

4.вкус 1.6 1.43 1.28 0,23

5.тактильные 2.23 1 67 1.37 0,4

б.физич.самочувствие 2.43 2.00 2.00 0,47

7.опрятность 1.73 1 36 1 83 0,1

8.аппетит 1.5 1.37 1.60 0,17

9.либидо 2.56 1.57 2.00 0,47

Ангедония Ю.общение с детьми 2 1.07 1.27 0,4

социальная 11.общение супружеское 2.2 1.10 1.10 0,73

12.общение с родсгв-ми 1.7 1.23 1.37 0,5

13 .общение с друзьями 2.56 1 07 2.13 0,4

14.общение с животными 2.13 1.27 1.50 0,3

15.уют, комфорт 1.8 1.60 1.73 0,23

16.материальн. приобрет 1.93 1.73 1.27 0,2

17.социальный рост 1.93 1.60 1.77 0,4

18.симпатия окружающ. 1.96 1.27 1.63 0,2

19.приятное другим 1.86 0.80 1.23 0,27

20.безрадостностъ жизни 2.57 2.20 2.21 0,37

Ангедония 21.природа 1.86 1.30 1.87 0,1

интеллектуально- 22 .искусство 2.03 1.63 1.83 0,3

23 .увлечения 2.56 1.80 2.23 0,33

24,самосовершенств. 2.46 1.77 2.53 0,43

25.воображение 2.16 1.27 1.97 0,17

26.ЮМОР 2.23 1 67 2.13 0,4

Среднее до лечения 2.03 1.40 1.71 0,32

навыков и знаний (профессиональных, житейских, приводящих к расширению кругозора или самосовершенствованию); утрата или снижение частоты появления приятных образов воображения - воспоминаний, мечтаний, сновидений; снижение способности воспринимать забавное и смешное, соответственно реагировать улыбкой, смехом на шутки, остроты (снижение чувства юмора).

Ангедонические симптомы на примере больных психиатрического стационара с наиболее оформленными депрессивными состояниями представлены в таблице 2 по трем основным сферам со средней балльной оценкой по подгруппам АР (30 чел.), ПД (30 чел.) и ШД (30 чел.) на момент обследования (депрессия перед началом лечения), а также данные контрольной группы К (30 чел.).

Внутренняя совместимость симптомокомплекса по альфа-коэффициенту Кронбаха определена как удовлетворительная. Значения общего альфа-коэффициента 0,925 (нижний предел 0,80), а коэффициенты корреляции каждого симптома с общим показателем ангедонии при удалении какого-либо симптома при анализе колеблются от 0,32 до 0,73. По всей выборке (90 больных) наименее значимым симптомом оказался 12-й - "снижение приятных впечатлений от общения с родственниками", отсутствие которого несколько повышает значения альфа-коэффициента. Наиболее значимым определен 2-й -"снижение приятных впечатлений от любимого цвета", при удалении которого общий коэффициент несущественно понижался.

Степень корреляционной взаимосвязи выделенных сфер ангедонии с общим значением ангедонии (удельный вклад физической, социальной и интеллектуально-эстетической сфер в общий показатель) в подгруппе АР соответствовала коэффициентам 0,92; 0,85; 0,86; ПД 0,80; 0,89; 0,86; ШД 0,93; 0,82; 0,81 (т.е. наибольшее влияние на выраженность общей ангедонии в подгруппах АР и ШД внесено симптомокомплексом физической ангедонии, а в подгруппе ПД - социальной, р < 0,01). В отношении отдельных симптомов ангедонии в подгруппе АР присутствовало наибольшее количество с коэффициентом корреляции с общей ангедонией более или равным 0,60, что свидетельствует о большей структурной целостности ангедонических расстройств аутохтонных депрессий, особенно в физической и социальной сфере.

Подгруппа аффективных расстройств (таб. 3) отличалась от подгруппы психогенных депрессий по всем основным сферам ангедонии и общему

показателю по подгруппе, и превосходила подгруппу больных шизофренией по выраженности социальной и общей ангедонии.

Таблица 3.

Сравнение подгрупп по сферам ангедонии до лечения и показатель депрессии ШДБ (р С - 0,05; **- 0,01; ***- 0,001).

признаки АР (30 ч.) ПДООч.) ШД(30н.) АР-ПД АР-ШД ДД-ШД

Ср.физ.анг. 1.87 1.34 1.64 **

Ср.соц.анг. 2.06 1.36 1.56 *** ***

Ср.и-э.анг 2.22 1.57 2.09 ***

Ср.общ.(абс)анг. 2.03(52.87) 1.40(36.47) 1.71(44.53) *** * *

ШДБ в депресс. 19.9 15.57 18.70 *<• *

Психогенные депрессии имели наименьшее значение ангедонии в целом, а по сферам уступали подгруппе ШД только по выраженности интеллектуально-эстетической ангедонии.

При психопатологическом анализе определялись 2 основных типа ангедонических расстройств, соответствующих двум выделенным кластерам депрессивных состояний:

1) парциальный тип ангедонии, чаще встречающийся при психогенных, тревожно-расторможенных, тревожно-фобических, тревожно-дисфорических типах депрессивных состояний с большей сохранностью адаптационных возможностей;

2) тотальный тип ангедонии, более характерный для аутохтонных, эндоморфных, тоскливо-апатических с заторможенностью, инертностью аффекта и выраженной степенью снижения СПФ. Определяющими факторами для развития соответствующих типов депрессивных состояний и ангедонии являлось отношение доминирующего депрессивного аффекта к активирующим (тревога, гнев-дисфория) или затормаживающему анергичному кругу (тоска, апатия) и устойчивость гипотимного аффекта.

Принадлежность к тотальному типу ангедонии определялась по представленности в каждом из 26 симптомов снижения позитивного компонента не менее чем на 1 балл. При парциальном типе некоторое

количество симптомов не достигало заметного для диагностики уровня нарушений и не расценивалось как нарушение.

Тотальный тип ангедонии (таб.4) характерен для аутохтонных депрессивных состояний и по встречаемости достоверно преобладал в подгруппе АР по сравнению с ПД, ШД и контрольной. В контрольной группе не встречались обследуемые с тотальным типом ангедонии, парциальный тип отмечен у 20 человек (66,7%) в рамках малодифференцированных по структуре субдепрессивных, легких и умеренных депрессивных состояний. Подгруппа ПД тте отличалась достоверно от контрольной по встречаемости тотальной ангедонии и имела сходство с подгруппой ШД.

Таблица 4.

Соотношение парциального и тотального типов ангедонии в подгруппах АР, ПД, ШД и контрольной (тотальная ангедония, р <: *- 0,05; **- 0,01; ***- 0,001).

тип ангедонии АР (30 чел.) ПД (30 чел.) ШД (30 чел.) Контрольная группа (30 чел.) р дост. АР -ПД** АР-ЩД* АР -К*** ШД-К*

парциальный 18 ч. 60% 27 ч. 90% 26 ч. 87% 20 ч. 66,7%

тотальный 12 ч. 40% 3 ч. 10% 4 ч. 13% 0 0

Группа контроля (К) из общей популяции в совокупности представляла собой "разреженный" континуум расстройств депрессивного спектра, отличаясь от основных групп больных меньшей выраженностью и представленностью депрессивных и ангедонических симптомов. Она включала 18 человек минимум с одним баллом по шкале Бека - 60% (только 8 (26,7%) имели ранг легкой депрессии и 2 (6,6%) - средней по тяжести). В целом у 20 человек (66,7%) выявлены не достигающие пороговых критериев шкалы Бека субдепрессивные или "недепрессивные" (ни одного балла по ШДБ) состояния, объединенные в подгруппу "субдепрессивных". Ангедонические расстройства (минимум 1 симптом) в подгруппе "субдепрессивных" выявлялись у 11 человек (55%), депрессивные симптомы (минимум 1 балл по ШДБ) наблюдались у 8 человек (40%).

В преморбидном периоде обнаруживались не связанные с развитием депрессивного состояния конституционально-личностные ангедонические

симптомы (КА), проявляющиеся постоянством безразличного отношения к исследуемым и привлекательным для других сторонам жизнедеятельности. Достоверно большее количество больных, у которых встречался хотя бы 1 симптом конституциональной ангедонии (КА), приходилось на подгруппы ПД (80%) и несколько меньше АР (73,2%) в сравнении с ШД (46,7%; р < 0,01). В контрольной группе их количество составило 6 человек (20%) - меньше, чем во всех подгруппах депрессивных больных (р < 0,5-0,01).

Специально обращалось внимание на отличающиеся от общей закономерности - снижения в состоянии депрессии степени переживания положительных эмоций - единичные признаки повышения привлекательности и значимости переживания у ряда больных отдельных стимулов гедонического спектра. Количество больных, выявлявших подобную актуализацию гедонического восприятия (ТВ), оказалось наибольшим также в подгруппе ПД (43,3%), достоверно (р < 0,05) отличавшейся от подгрупп АР (16,7%) и ШД (20%) и недостоверно превосходившей по этому показателю контрольную группу (33,3%), которая занимала промежуточное положение между большим показателем ПД и меньшими - АР и ШД. В данной пропорции количества больных с актуализацией гедонического восприятия отчетливо просматривается различное влияние этиопатогенетических факторов. Необходимо отметить, что все пациенты подгруппы АР с актуализацией ГВ оценивались в рамках биполярного аффективного расстройства, в отличие от больных рекуррентной (униполярной) депрессией, не выявлявших актуализации ГВ.

В контрольной группе количество обследованных с симптомами конституциональной ангедонии оказалось достоверно меньшим в подгруппе "субдепрессивных", как и общего количества этих симптомов в данной группе в целом (р < 0,05-0,01). При этом отмечалась отчетливая тенденция к преобладанию по количеству симптомов актуализации гедонического восприятия (ГВ) в этой же подгруппе "субдепрессивных" обследованных. При учете глубины депрессии по шкале Бека было установлено, что соотношение выраженности депрессивного расстройства и актуализации гедонического

восприятия (ГВ) обратно пропорционально как в контрольной группе, так и у больных подгруппы менее выраженных депрессивных расстройств ПД (р < 0,05- 0,01, таб. 3) при сравнении с подгруппами АР и ТТТД. Данные наблюдения позволяли оценивать актуализацию ГВ как функционирующую компенсаторную особенность больных, помогающую восполнять сниженный баланс положительных эмоций за счет повышения значимости их переживания.

Понимание социально-психического функционирования как деятельности позволяет характеризовать поведение, основанное на актуализации гедонического восприятия как проявление гедонической активности (ГА), которая представляет собой отражение в поведении воздействия позитивного стимула.

Таблица 5.

Актуализация активности (ГА) в сферах СПФ в подгруппах АР, ПД и ШД (90 чел., различия между подгруппами *- р < 0,01).

Сферы СПФ Психогенные депрессии 30 чел.* АР 30 чел. ШД 30 чел.

Колич. сфер Колич. больных Сфер/ больных Сфер / больных

Профессион. 0 л 0 0

Бытовые обяз. 1 0 0

Опрятн.- вид 5 0 0

Межличн.обяз 3 >15 больных* 0 0

Обшение 9 0 0

Интер.-увлеч. 1 0 0

Сексуальная 0 0 0

Всего 19 сфер* 0 0

Актуализация активности в определенных сферах СПФ была выявлена только в подгруппе психогенных депрессий (таб.5), причем у половины пациентов, а у некоторых - сразу в нескольких сферах. При эндоморфных типах депрессивных расстройств (АР и ШД) с выраженной идеомоторной заторможенностью наличие мотивации (привлекательности стимула) при депрессивных состояниях не реализовалось в деятельности, в отличие от психогенных, в большей степени обусловленных внешними ситуационными влияниями, эмоциональным

напряжением в проявлении активирующих аффектов и достоверно определяющейся склонностью к идеомоторной расторможенности.

Анализ отличий ангедонического симптомокомплекса подгрупп больных депрессиями с учетом этиопатогенетического и полового признаков

При разделении больных психиатрического стационара по полу без учета этиопатогенетического фактора оказалось, что для мужчин характерна достоверно наибольшая выраженность общей ангедонии (таб. 6). У мужчин определялась более выраженная ангедония (в порядке убывания значения р) по симптомам "удовольствие от приятных звуков", "общение с друзьями", "безрадостность жизни", "общение с любимыми животными", "увлечения и интересы", "любимый цвет", "общение с детьми", "общение супружеское", "овладение новыми навыками, самосовершенствование".

Таблица 6

Различия по выраженности симптомов ангедонии и депрессии при разделении по полу (90 чел.; тест Манна-Уитни; р <: *- 0,05; **• 0,01; ***-0,001).

симптомы средняя 0-3 балла средняя 0-3 балла Р симптомы жен. муж

ангедонии женщины (44 чел.) мужчины (46 чел ) равно депрессии средняя 0-3 средняя 0-3

1.прият.звуки 1,09 2,00 ,002** срШДБ 17,7 18,4

2 любим цвет 1,00 1,63 ,026* ср. ангед. 1,55 1,87*

Ю.общ. детьми 1,16 1,72 ,028* гнев 1,11 0,69*

И.общ.супруж. 1,14 1,78 ,029* тревога 1,61 1,73

13.общ.друзьями 1,56 2,26 ,011** страх 1,05 0,57

14.общ.с живот. 1,27 1,98 ,020* тоска 1,36 1,43

20.безрадостн 2,14 2,50 ,014** апатия 1,05 1,35

23 .увлечения 1,89 2,50 ,022*

24.самосоверш. 2,00 2,50 ,041*

При этом характеристики основных аффективных симптомов (за исключением аффекта гнева) и общий показатель депрессии по шкале Бека (ШДБ) не имели достоверных отличий.

Для исследования степени сходства или отличий по ангедоническим нарушениям (всем 26 симптомам ангедонии) между подгруппами АР, ПД и ШД проводился дискриминантный анализ.

При попытке отграничения подгрупп АР, ПД и ШД (аутохтонные аффективные расстройства, депрессии психогенные и в рамках шизофрении) в смешанном по полу составе проведенный анализ не выявил отчетливых различий по структуре ангедонии. После разделения всех исследуемых подгрупп по полу были получены отчетливые (по всем подгруппам у женщин и мужчин р < 0,001) разграничения. Данные результаты показывают, что различия в структуре ангедонии между сформированными по этиопатогенетическому признаку подгруппами связаны с полом больных.

Дисбаланс аффективного реагирования в континууме нормотимия - депрессия.

Формирование депрессии в континууме от субсиндромалытых до более оформленных умеренных по глубине депрессивных состояний прослежено в группе 1 пациентов общесоматической поликлиники при распределении их в подгруппы по пороговым значениям шкалы Бека аналогично контрольной группе (таб. 7).

Ориентируясь в анализе на наиболее типичную 3-ю подгруппу из 47 больных (имеющую самую глубокую степень выраженности депрессии в данной выборке и представляющую собой своеобразный эталон для сравнения), можно отметить, что в числе часто встречающихся депрессивных симптомов определены ангедония, гипотимия (недифференцированное по аффекту снижение настроения) и эмоциональная лабильность.

Ангедонические расстройства (или пшогедония) в подгруппе до порогового уровня по критериям шкалы Бека встречались в 51,2 % как устойчивый признак и еще в 17,1 % как периодический (по субъективной оценке пациентов в зависимости от колебания самочувствия).

Таблица 7.

Частота встречаемости и постоянство основных депрессивных симптомов в сопоставлении с триадными компонентами депрессивного синдрома у больных общесоматической поликлиники (130 чел.).

Симптомы Нет критериев депрессии ШДБ(Ы=41) % Легкая степень депр. (N=42) % Умеренная степень депр (N=47) %

Эмоциональная лабильность 85,4 состояния 95,2 состояния 95,1 состояния

Гипотимия (недиференци-рованный аффект) 56,1 состояния+реакции 88,1 состояния+реакции 97,9 состояния

Ангедония постоянная (+флюктуации) 51,2(68,3) СОСТОЯНИЯ+ флюктуации 88,1 (92,9) состояния 1 флюкт. 97,9 состояния

Тревога 70,7 реакции+состояния 73,8 состояния+реакции 89,4 состояния

Гнев-дисфория 78,0 реакции+состояния 83,3 реакции+состояния 80,9 реакции+состояния

Тоска 2,4 реакции 21,4 СОСТОЯНИЯ+ реакции 46,8 состояния

Апатия 9,8 состояния 26,2 состояния 59,6 состояния

Идеаторная заторм-ность (флюктуации) расторм-ность 39,0 (43,9) состояния+флюктуации 24,4 54,8 состояния 19,0 74,5 состояния 2,1

Моторная заторм-ность расторм-ность 17,1 реакции 14,6 52,4 состояния 26,2 70,2 состояния 8,5

Эмоциональная лабильность (реактивная или аутохтонная) как психопатологический феномен представляет собой изменчивость аффекта в сторону положительных и отрицательных эмоций (т.е. депрессивных). В подгруппе "субдепрессивных" расстройств она проявлялась преобладанием

эмоциональных реакций с раздражительностью-гневом и тревогой (легкие признаки нарушения баланса позитивного спектра эмоций); в подгруппе легких депрессий - с гипотимией, ангедонией, гневом и тревогой (более устойчивое преобладание депрессивных реакций и состояний); а в подгруппе средних по тяжести депрессий - переходила в гипотимно-ангедонический спектр (устойчивые депрессивные эмоциональные состояния).

Таким образом, с углублением депрессивного состояния происходит своеобразное изменение модальности эмоционального реагирования с нарастающим проявлением ангедонических расстройств и установлением гипотимного эмоционального фона. Данная совокупность симптомов -эмоциональная лабильность, ангедония и гипотимия в психопатологическом отношении представляет собой взаимозависимую ядерную структуру депрессивного расстройства, обозначенную нами как дисбаланс аффективного реагирования по депрессивному типу. Отмечалось ослабление реакций на положительные эмоциональные стимулы (ангедония) и устойчивое смещение баланса в эмоциональном реагировании в сторону отрицательных (депрессивных) эмоциональных реакций с формированием депрессивных состояний. Субъективно это ощущалось больными как безрадостность жизни, утрата интереса к прежде привлекательной деятельности, "нервность", обидчивость, повышенная раздражительность, плаксивость и проявлялось не только в структуре устойчивых депрессивных состояний, но и в гипотимном спектре преобладающих эмоциональных реакций субсиндромального уровня.

Структурно-психопатологический анализ основных симптомов депрессивных расстройств.

При сравнении корреляционных соотношений общей ангедонии и основных депрессивных симптомов группы общесоматической поликлиники (диапазон субдепрессии - умеренные депрессии по шкале Бека) с наиболее глубокими

депрессиями (преимущественно тяжелые) группы психиатрического стационара выявлены определенные закономерности.

В 1 группе (общесоматическая поликлиника) наиболее тесные корреляционные связи выявлены (р < 0,01) между общей ангедонией и апатическим аффектом (0,52), моторной заторможенностью (0,41), снижением общей активности (0,38), идеаторной заторможенностью (0,34), снижением побуждений к деятельности (0,33), общим недифференцированным по типу аффекта снижением настроения (гипотимией 0,31), тоскливым аффектом (0,25). Распределение симптомов депрессии по степени силы корреляций с ангедонией указывает на родство ангедонии с затормаживающими депрессивными аффектами (апатией, тоской), на связь с понижением настроения (гипотимией) и снижением социального функционирования (активности и побудительных стимулов к деятельности). Активирующие аффекты (тревога, страх, гнев) и их производные - идеаторная и моторная расюрможенность - выявили недостоверные отрицательные соотношения.

В 3 группе (психиатрический стационар) корреляции общей ангедонии с тоскливым аффектом (0,46) выходят на первое место по силе связи, превосходя апатический аффект (0,40). Из недостоверно слабоположительной в 1 группе связь с суицидальными идеями в 3 группе достигает степени достоверно выраженной (0,51); моторная заторможенность (0,54) и идеаторная заторможенность (0,38) имели более высокие корреляционные соотношения с общей ангедонией (р < 0,001). В то же время выраженность ипохондрических идей обнаружила достоверную отрицательную (- 0,27; р < 0,01), а аффектов гнева и страха - недостоверные отрицательные корреляции.

При разделении по этиопатогенетическому признаку в группе психиатрического стационара более четко обозначились отрицательные корреляции выраженности аффекта гнева (- 0,46, р < 0,05) с ангедонией в подгруппе аффективных расстройств (АР).

Корреляционные отношения тревожного аффекта в подгруппе ШД приобрели достоверную (0,52 р < 0,01), а в подгруппе ПД - недостоверно выраженную

позитивную связь (0,31 н.д.) с ангедонией. В подгруппе АР сохранялись основные тенденции с усилением силы корреляции идеаторной и моторной заторможенности с ангедонией и отрицательных корреляционных соотношений с идеаторной и моторной расторможенностью.

Суицидальные переживания отчетливо позитивно связаны с выраженностью ангедонии в подгруппах ПД (0,61 р < 0,001) и ШД (0,55 р < 0,01), в которых также наиболее четко прослеживались соотношения с влиянием ангедонии на субъективную оценку больными тяжести своего психического состояния (0,48 и 0,59; р < 0,01 и 0,001 соответственно).

Таким образом, аффекты затормаживающего типа - тоска и апатия, однозначно позитивно коррелировали с ангедоническими нарушениями; аффекты страха и гнева, выраженность ипохондрических идей - негативно. Тревога в структуре более глубоких депрессивных состояний 3-й группы в подгруппах ПД и ШД меняла направленность взаимоотношений с ангедонией с отрицательных на положительные, а в подгруппе АР - корреляции сохранялись как отрицательные.

Особенности терапевтической динамики ангедонического симптомокомплекса

В подгруппе аффективных расстройств в процессе лечения отмечалось достоверное снижение выраженности всех ангедонических симптомов с высокой степенью достоверности (р < 0,01- 0,001). Для больных психогенными депрессиями в среднем по подгруппе "отстающими" в редукции по сравнению с достоверными улучшениями по остальным ангедоническим симптомам оказался симптом "позитивных образов воображения" (интеллектуально-эстетическая сфера): не произошло достоверно выраженного восстановления способности к приятным мечтам, воспоминаниям или фантазиям, что нередко сопровождалось также неприятными сновидениями.

В подгруппе ШД для остаточных проявлений ангедонии характерным было равнодушие к прежде привлекательным и приятным впечатлениям,

недостаточная откликаемость положительными эмоциями на события и житейские ситуации по социально значимым отношениям - "общение с детьми", "социальный рост" и "приятное другим". Больные менее активно жаловались и скорее констатировали при расспросе сохраняющуюся эмоциональную отстраненность в общении с детьми, отмечали меньшее, чем до заболевания, внимание к детям и заинтересованность их успехами. Характерным для этих больных было снижение интереса к собственным успехам в работе или предстоящему повышению по службе, формальное следование течению жизненных обстоятельств и прежним стереотипам без заинтересованности в положительном результате. Они утрачивали потребность оказывать приятные знаки внимания окружающим (поздравления, подарки близким, комплименты знакомым), что воспринималось со стороны как охлаждение отношений, невнимательность или даже изменение характера.

Степень редукции ангедонии и депрессии по шкале Бека (111ДБ) по завершению основного этапа лечения в подгруппах АР, ПД и ШД сравнивалась со среднегрупповыми значениями по основным сферам и общим показателям с контрольной группой (30 чел.), результаты отображены в таблице 8.

Таблица 8.

Сравнение средних значений ангедонии по сферам, общей ангедонии и баллов по ШДБ подгрупп 3 группы после лечения с контрольной группой (р <:* -0,05;**- 0,01;***-0,001)

признаки АР(30) ПД(30) ШД(30) К (30) АР-К пд-к шд-к

Физическ. 0,73 0,47 0,72 0,27 *** ** ***

(конст.) (0,2) (0,18) (0,12) (0,01)

Социальн. 0,69 0,61 0,80 0,38 ** * ***

(конст.) (0,36) (0,23) (0,07) (0,04)

Инт-эст 0,54 0,72 1,39 0,29 * »** ***

(конст.) (0,1) (0,18) (0,08)

Общ.анг. 0,67 0,59 0,91 0^32 *• ** **»

(об.конст) (0,22) (0,20) (0,09) (0,02)

(абсол.) (17,43) (15,23) (23,63) (8,2)

ЩЦБ-вых 4,63 5,80 10,03 3,1 ** ** ***

Профиль ранжирования по сферам выраженности "остаточной" ангедонии после завершения основного этапа лечения в подгруппе АР приобрел обратную

последовательность - более высокими значениями характеризовалась физическая сфера, промежуточными - социальная и наименьшими -интеллектуально-эстетическая с опережающим темпом редукции по сравнению с началом обследования.

В подгруппах ПД и ШД профиль "остаточных" симптомов ангедонии по сферам в целом сохранил ту же ранжированность, что и до начала лечения, с некоторым опережением в редукции в подгруппе ШД физической ангедонии, а в подгруппе ПД - с отставанием в интеллектуально-эстетической сфере. В степени снижения выраженности ангедонии по сферам в процессе лечения подгруппы ПД и ШД проявляли между собой больше сходства, чем с подгруппой АР.

В таблице 8 приведены средние значения конституциональной ангедонии по сферам и в целом по подгруппе, входящей в состав "остаточных симптомов". Конституциональные симптомы представляли собой постоянную составляющую общей ангедонии в преморбиде и на выходе из депрессивного состояния, занимали наибольший удельный вес в подгруппах АР и ПД, по сферам имели большую выраженность по социальной ангедонии в подгруппах АР, ПД и в контрольной группе. В целом удельный вес конституциональных симптомов ангедонии по подгруппам оказался весьма незначительным, и составлял на этапе выхода из депрессивного состояния в подгруппах АР и ПД около одной трети доли общей ангедонии, а в подгруппе ШД и в контрольной -менее одной десятой доли.

Влияние ангедонии на уровень снижения социально-психического функционирования (СПФ).

В состоянии депрессии во всех подгруппах АР, ПД и ШД достоверно возрастали значения нарушения по общему показателю срСПФ по сравнению с состоянием, предшествующим депрессии (р < 0,001; рис. 1). Подгруппа ПД по всем сферам СПФ отличалась менее выраженными показателями снижения

функционирования (р < 0,05). В целом объем СПФ соотносился в обратной пропорции с показателями шкалы депрессии и ангедонического симптомокомплекса.

Рис. 1. Группа 2 (208 чел.). Выраженность срСПФ по группам АР, ПД и ШД "до" и "в" депрессии (баллы 0-3).

депрессии

ЕЗАфф.р-ва ВШиз.депр. □ Псих.депр.

В отношении срСПФ ангедония находится на первом месте по силе связи среди большинства депрессивных симптомов, являясь фактором, определяющим дезадаптацию (таб. 9, даны наиболее выраженные коэффициенты).

Сравнение силы связи коэффициентов корреляции общей ангедонии, апатического, тоскливого, тревожного аффектов со срСПФ (общим показателем снижения уровня социально-психического функционирования) показало преобладание по силе связи ангедонии (р < 0,05). В подгруппе аффективных расстройств (АР) отмечалось нарастание силы связи общего показателя ангедонии от сфер регламентированного и "принудительного" характера (профессиональной, бытовых и межличностных обязанностей) к "привлекательным" (самообслуживание-опрятность-внешний вид, общение,

Таблица 9

Груша 2. Соотношение сфер СПФ и депрессивных симптомов по подгруппам. (208 чел., коэффициенты корреляций: 0,- опущены, р < 0,05-0,01).

Аффект, расстр-ва (82 ч.) Психогенные депр.(101 ч.) Шизофреннч.депр. (25 ч.)

Профессиональная сфера (П)

Ипохондрические идеи 35 Ангедония 23 Ангедония 43

Ангедония 30 Моторная затормож. 23 Моторная заторможен. 42

Идеи неполноценности 23

Утомляемость физия. 20

Ипохондрические идеи 19

Бытовые обязанности (Б)

Идеаторная заторможен 42 Идеи неполноценности 26

Апатия 37 Утомляемость физич. 25

Моторная заторможен. 35 Телесные сенсации 24 НД

Ангедония 31 Утомляемость психич. 23

Ангедония 20

Самообслуживание-опрятность-внешний вид(СО)

Ангедония 49 Моторная затормож. 41 Идеи неполноценности 53

Идеи неполноценности 48 Ангедония 40 Идеи самообвинения 37

Моторная заторможен. 46 Идеаторная затормож. 39 Моторная заторможен. 33

Идеи неполноценности 38

Межличностные обязанности (МО)

Моторная заторможен. 48 Моторная заторможен. 25 Ангедония 38

Ангедония 41 Дисфория 32

Идеи неполноценности 39

Общение-контакты (КО)

Ангедония 53 Моторная заторможен. 29 Моторная заторможен. 38

Идеи неполноценности 50 Ангедония 19 Страх 36

Моторная заторможен. 46

Интересы-увлечения (ИУ)

Ангедония 54 Страх 23 Ангедония 51

Моторная заторможен. 43 Нарушения сна 20

Идеаторная заторможен. 38

Тоска 36

Сексуальная сфера (СС)

Ангедония 53 Ангедония 68

Апатия 37 нд Идеи неполноценности 49

Идеи неполноценности 37 Утомляемость физич. 44

Моторная заторможен 36 Моторная заторможен. 33

Обобщенный показатель СПФ (срСПФ)

Ангедония 60* Моторная заторможен. 31 Ангедония 51*

Моторная заторможен. 53 Ангедония 28* Идеи неполноценности 39

Апатия 48 Идеи неполноценности 28 Моторная заторможен. 32

Идеи неполноценности 48 Апатия (+)н.д. Дисфория 32

Идеаторная заторможен 46 Тоска (+) н.д. Апатия (+) н.д.

Тоска 32 Дисфория (-) Н.Д. Тоска (+)н.д.

Тревога (-) н.д. Тревога (+) и.д. Тревога (-) н.д.

Дисфория (-) н.д.

интересы-увлечения и сексуальной) в диапазоне коэффициентов 0,30 до 0,54 (р <0,05-0,01).

Во влиянии отдельных сфер ангедонии на социально-психическое функционирование установлены закономерности, имеющие прогностическое значение в отношении степени дезадаптации больных в депрессии. В подгруппе АР на степень снижения срСПФ в большей мере влияли интеллектуально-эстетическая (0,80) и физическая сферы ангедонии (0,79) при меньшем значении социальной (0,67). У больных депрессией в рамках шизофрении (ШД) наоборот, социальная ангедония в наибольшей степени коррелировала со снижением срСПФ (0,51) в сравнении с интеллектуально-эстетической (0,46) и ' физической (0,40). В подгруппе больных психогенными депрессиями (ПД) наибольшая связь со снижением срСПФ выявлена для физической ангедонии (0,60). Влияние социальной и интеллектуально-эстетической проявлялось в меньшей степени (0,46 и 0,47 соответственно, р < 0,01 для всех вышеприведенных коэффициентов).

Соотношение ангедонии и субъективных оценок показателей качества жизни 1 больных депрессиями.

I

Анализ субъективных оценок качества жизни (ФПСБ) проводился в соотношении с показателями выраженности депрессии (ШДБ) и общей * ангедонии (таб. 10).

! Таблица 10.

ц Средние значения общей ангедонии, показателя депрессии ШДБ и качества

жизни ФПСБ по подгруппам 3 группы (90 чел.), (р с *- 0,05; **- 0,01; ***- 0,001)

признаки АР (30 чел.) ПД (30 чел.) ШД (30 чел.) достоверность

Ср.значен. Ср.значен. Ср.значен. А-П А-Ш п-ш

ангедония общая 2 03 (52,87) 1.40(36,47) 1.71 (44,53) *** * *

ШДБ в депрессии 19.9 15.57 18.70 ** *

ФПСБ в депрессии 10 7.87 . ... .12.50— * ***

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* 1 библиотека | (¡.Петербург 5 0» ТОО »« ^

Наиболее негативно оценивали качество жизни в депрессии больные ШД, недостоверно отличаясь от больных АР. Самые благоприятные показатели у обследованных ПД, которые достоверно отличались по этому показателю от обеих подгрупп. В подгруппе Г1Д оказывались меньшие значения выраженности ангедонии и депрессии, что можно оценить как адекватность оценки качества жизни.

В подгруппах АР и ШД отмечалось (на уровне тенденций) несоответствие между оценками качества жизни, выраженностью ангедонии и депрессии. В подгруппе АР по сравнению с ТНД при достоверно большей выраженности ангедонии и несколько больших значениях депрессии отмечались более благоприятные оценки качества жизни. Показатели возраста, длительности депрессии, длительности заболевания, полноты семьи, выраженности тревожного аффекта достоверно не отличались. Наиболее существенные отличия касались характера терапии - все больные ШД наряду с антидепрессантами получали более интенсивную терапию традиционными нейролептиками.

Общий корреляционный анализ без учета этиопатогенетического фактора показал независимость субъективных оценок качества жизни (по параметрам ФПСБ) от выраженности ангедонических расстройств, при этом (как отмечалось выше) влияние ангедонии на субъективную оценку больными степени снижения в психической сфере отчетливо выражено. На общую самооценку степени ухудшения психического состояния в большей мере (р < 0,01) оказывала влияние ангедония (0,45), моторная (0,32) и идеаторная (0,25) заторможенность, в меньшей - апатический (0,23) и тоскливый аффекты (0,22). Тревожный аффект не имел достоверной связи.

Ангедония с высокой степенью достоверности (р <0,01) отличалась по силе корреляции с показателем субъективной оценки психического состояния от коэффициентов корреляции собственно аффективных (апатии и тоски) и других симптомов - идей самообвинения и неполноценности, физической утомляемости, идеаторной заторможенности (р < 0,05-0,01), что показывает ее

доминирующее влияние на субъективную оценку больными выраженности психических нарушений.

Принципы лечения депрессивных больных Оптимизация контроля эффективности терапии и определение факторов, повышающих степень редукции агедонии.

Терапевтические подходы основаны на традиционных схемах лечения больных с депрессивными расстройствами: моно- и комбинированная (с добавлением транквилизаторов и нейролептиков) фармакотерапия, рациональная и личностно-реконструктивная психотерапия. Учитывались этиопатогенетические, структурные особенности депрессивных состояний, личностные параметры и особенности дезадаптации больных. На отдельной группе (29 больных в динамике и 52 ретроспективно) разрабатывались клинические и патопсихологические предикторы эффективности монотерапии трициклическими антидепрессантами, облегчающие выбор тактики применения схем фармакотерапии.

Наименьшая длительность основного этапа лечения отмечалась в подгруппе психогенных депрессий с достоверным отличием от продолжительности данного этапа в других подгруппах (таб. 11). Больные депрессией в структуре шизофрении требовали наибольшей длительности лечения, но без достоверных отличий от больных аффективными расстройствами.

Во всех подгруппах (АР, ПД и ШД) психиатрического стационара снижение выраженности депрессии по ШДБ достигало высокого уровня достоверности (р < 0,001) после завершения основного этапа лечения.

Как следует из таблицы 12, наиболее эффективные результаты лечения депрессивного состояния (по значениям ШДБ) достигнуты в подгруппе АР, промежуточные - в подгруппе ПД и наименьшие - в подгруппе ШД.

Таблица 11.

Длительность основного этапа лечения по подгруппам в неделях. (90 чел., **р <-0,01).

Подгруппы Уровень достоверности отличий

АР (30 ч.) ПД (30 ч.) ШД (30 ч.) АР-ПД АР-ШД пд-шд

7,7 недели 6,1 недели 8,2 недели ** НА *«

Таблица 12.

Соотношение показателей абсолютных значений ангедонии и шкалы депрессии Бека (ШДБ) до лечения и после. N по подгруппам = 30 (р <: *- 0,05; **- 0,01; ***- 0,001).

Этапы 11ризнаки \^ До лечения После лечения

АР ПД ШД АР ПД ШД

Ангедония 52.87*** 36.47* 44.53* 17.43 15.23 23.63*

ШДБ 19 д** 15.57 18.70* 4.63*** 5.80** 10.03

Соотношение до /после По ангедонии 3.0 2.4 1.9

По ШДБ 4.3 2.7 1.9

ангедония

шкала Депр. Бека

50

1.4

АР пд щд

Рис.2.

■до лвч □ после

□ после

АР ПД ШД

Рис.3.

Редукция ангедонии в подгруппах АР, ПД и ШД соответственно составила 67%, 58% и 47%. Снижение выраженности депрессии соответствовало 77%, 63% и 47%. Общий показатель ангедонии по подгруппам АР и ПД отставал от

степени снижения показателя депрессии, а в подгруппе ШД совпадал, при этом оба показателя соответствовали меньшей эффективности терапии в данной подгруппе.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возможности более точного контроля эффективности лечения при учете степени редукции ангедонических расстройств, что позволяет делать определенные выводы о степени восстановления объема позитивных эмоций в дополнение к оценке выраженности депрессивных симптомов.

При сравнении трех основных групп больных (1-я - общесоматической поликлиники, 2-я - смешанная, 3-я - психиатрического стационара с нарастанием среднего ранга тяжести депрессии) по объединенным подгруппам АР и ПД (больные подгрупп ШД исключались вследствие необходимости приема нейролептиков в каждом случае) по доле респондеров к монотераиии трициклическими антидепрессантами (кломипрамин, имипрамин и амитриптилин со сроком контроля не менее 4 недель) были получены следующие результаты: в 1 группе монотерапию получали 20 чел. из 121 (16,5 %), во 2 группе - 55 чел. из 183 (30,1 %), в 3 группе - 21 чел. из 60 (35 %). Группы 2 и 3 достоверно (р < 0,01 у каждой) отличались от 1 группы по доле больных, в лечении которых эффективна монотерапия антидепрессантами.

Анализ зависимости эффективности терапии от преморбидных типов личности проводился в 2-х направлениях: общая представленность различных типов личности (специфических и смешанных по МКБ-10), по соотношению специфических и смешанных (таб. 13), и по отдельным чертам личности (таб.14). Кроме того, с известной долей условности типы личности оценивались по выраженности гедонической способности с учетом сродства к проявлениям активирующего спектра эмоций (возбудимый радикал), или к депрессивному (тормозимый радикал).

К типам с гедоническим радикалом условно отнесены гармоничные, гипертимные, эксплозивные, диссоциальные и истероидные. К ангедоничным -

ананкастные, тревожно-уклоняющиеся, зависимые, параноидные, пограничные и шизоидные.

Таблица 13

Пропорция соотношения типов личности в зависимости от терапевтической эффективности по кратности редукции ангедонии (из N=90 чел).

Соотношение типов личности количественное АР пропорция ОД пропорция шд пропорция

макс.эфф. мин.эфф. макс.эфф. мин.эфф. макс.эфф. мин.эфф.

Специф-/ смеш. 10:3=33 8:5=1,6 17:3=5,7 5:2=2,5 9:3=3 7:4=1,75

Гедонич./ангед. для специфич. 9:1=9 1:7=0,14 4:13-0,31 1:4=0,25 5:4=1,25 2-5=0,4

Таблица 14.

Сравнение выборочных особенностей личности больных в сопоставлении с кратностью редукции ангедонии после лечения (из N=90, р <:* - 0,05;**-0,01)

Признаки Макс.эфф. редукции ангедонии Мин.эфф. редукции ангедонии

Кол-во б-х из % б-х от 45 Кол-во б-х из % б-х от 31

45 31

Эмоциональность 41 91 20 65**

Жизнерадостъ 32 71 15 48*

Тревожность 23 51 21 68

Вспыльчивость 24 53 16 52

Конфликтность 26 58 10 32*

Сверхпен.увлеч. 26 58 10 32*

Настойчивость 37 82 17 55**

Требоват.к себе 31 69 17 55

Стрессоустойч-ть 35 78 19 61

Смешанные типы были представлены сочетанием специфических радикалов и рассматривались как более сложные с точки зрения гармоничности и цельности личностной структуры.

Отмечалась тенденция в пропорциональном преобладания неусложненных специфических и гедонических типов личности среди пациентов с максимальной эффективностью терапевтической редукции ангедонии.

Наиболее отчетливо различия в степени восстановления баланса положительных эмоций проявились при сравнении отдельных выборочных

личностных особенностей. При сравнении в целом по группе психиатрического стационара, за исключением тревожности, почти все приведенные в таблице 14 черты личности преобладали у больных с высокой кратностью редукции ангедонии. На достоверном уровне отличий оказались развитая эмоциональность, настойчивость, жизнерадостность, способность выдерживать конфликтные стратегии поведения, склонность к сверхценным увлечениям.

Выводы.

1. Депрессивное состояние независимо от его этиопатогенетической принадлежности включает в качестве основных компонентов синдромообразующий гипотимный аффект и ангедонию.

1а. Представленный для исследования ангедонии симптомокомплекс позволяет проводить дифференцированную оценку ангедонических расстройств больных депрессиями и служит дополнительным критерием диагностики аффективных нарушений при депрессивных состояниях различной природы.

2. Ангедонические нарушения при расстройствах депрессивного спектра различной природы имеют как общие феноменологические черты, так и структурно-динамические отличия. Особенности ангедонического симптомокомплекса определяются стабильностью-транзиторностью (личностно-конституциональные симптомы и симптомы, связанные с наличием депрессивного состояния), тотальностью-парцйальностью (полнота или фрагментарность проявлений ангедонии в соответствующих сферах жизнедеятельности, компенсаторные механизмы), этиопатогенетической и тендерной специфичностью.

2а. Личностно-конституциональный вариант ангедонии характеризуется постоянством и индивидуальной избирательностью безразличного отношения к положительным эмоциональным стимулам в преморбидном периоде или как вариант приобретенной необратимой дефицитарности. Наличие личностно-конституциональных симптомов ангедонии является прогностически

неблагоприятным признаком в отношении развития расстройств депрессивного спектра.

26. Аффективный вариант ангедонии зависит от наличия и выраженности депрессивного состояния, характеризуется транзиторностью расстройств, полной или частичной обратимостью нарушений, тесно связанных с эффективностью терапевтических мероприятий и преморбидными личностными особенностями.

2в. Парциальная ангедония проявляется в депрессии фрагментарным нарушением в восприятии привычного спектра положительных эмоциональных стимулов и чаще встречается "при неглубоких, психогенных, тревожно-расторможенных, тревожно-фобических, тревожно-дисфорических типах депрессивных состояний с большей сохранностью социальной адаптации. 2г. Тотальная ангедония охватывает весь спектр переживания положительных эмоциональных стимулов и более характерна для выраженных, тоскливо-апатических депрессий с заторможенностью, автономной устойчивостью гипотимного аффекта и максимальной степенью снижения социальной адаптации.

Факторами, определяющими формирование парциальной или тотальной ангедонии, являются: принадлежность доминирующего гипотимного аффекта к активирующему (тревога и гнев-дисфория) или затормаживающему-анергичному кругу (тоска и апатия) соответственно; участвующие в развитии депрессивного состояния этиопатогенетические механизмы, проявляющиеся первичностью или вторичностью формирования аффективных и когнитивных составляющих депрессивного синдрома.

3. Распределение ангедонических расстройств как личностно-конституционального, так и аффективного уровней, носит континуальный характер в направлении от условной нормы до выраженных депрессивных состояний. Для больных депрессиями характерна большая представленность конституциональной ангедонии по сравнению с выборкой из общей популяции.

Соотношение выраженности ангедонии и гипотимного аффекга не является строго пропорциональным, особенно в подгруппе аффективных расстройств.

4. При углублении депрессивных расстройств нарастает выраженность положительных корреляционных связей общей ангедонии с аффективными и когнитивными депрессивными симптомами, длительностью заболевания, субъективной оценкой больными тяжести психического состояния, в меньшей степени с аффектом тревоги и идеаторной расторможенностью. Аффект гнева и ипохондрические идеи сохраняют во всех основных группах отрицательную связь с выраженностью общей ангедонии.

5. В структуре субсиндромальных депрессивных состояний выявляется психопатологический симптомокомплекс, обозначенный как дисбаланс аффективного реагирования по депрессивному типу, включающий ангедонию, депрессивно измененную реактивную эмоциональную лабилыюс1ь и гипотимию. Клинико-психопатологически он характеризуется снижением восприятия положительных эмоциональных стимулов при сохранении или усилении восприятия отрицательных. Диагностика симптомов ангедонии соответственно критериям дисбаланса аффективного реагирования по депрессивному типу позволяет верифицировать отклонение от нормотимии в сторону депрессивного аффективного полюса не только при устойчивых изменениях фона настроения, но и при расстройсгвах предболезненного характера по преобладающему спектру эмоциональных реакций на этапе ранней диагностики депрессивных состояний, а также при становлении ремиссии.

6. Выраженность дифференцирующих симптомов ангедонии между подгруппами больных аффективными расстройствами, психогенными депрессиями и депрессиями в структуре шизофрении наиболее отчетливо проявляется при распределении пациентов по полу. Ангедонический симптомокомплекс, таким образом, помимо этиопатогенетической, имеет связанную с ней половую специфичность. У мужчин в состоянии депрессии ангедония выражена в большей степени, чем у женщин.

7. Выделение в ангедоническом симптомокомплекее основных сфер -физической, социальной и интеллектуально-эстетической - позволяет проводить дифференцированный психопатологический анализ различных типов депрессивных расстройств. Подгруппа аффективных расстройств превосходит по значениям каждой сферы ангедонии подгруппу психогенных, по социальной - шизофрении, а по общей ангедонии - обе подгруппы. Депрессии при шизофрении отличаются от психогенных большей выраженностью ангедонии в интеллектуально-эстетической сфере. На степень выраженности общей ангедонии в подгруппе аффективных расстройств и шизофрении большее влияние оказывает физическая ангедония, при психогенных депрессиях -социальная.

8. Ангедония в большей степени, чем тревожный, тоскливый и апатический аффекты оказывает влияние на уровень общего снижения социально-психического функционирования при депрессивном состоянии, представляя собой один из ведущих факторов дезадаптации. При этом в большей степени нарушаются те виды деятельности, которые характеризуются непринужденностью действий и преобладанием положительных эмоций: самообслуживание-опрятность, неформальное общение, интересы-увлечения и сексуальная активность.

9. Прогностически благоприятными для течения всех исследованных типов депрессий является компенсаторное повышение привлекательности отдельных составляющих гедонического спектра в структуре парциальной ангедонии -актуализация гедонического восприятия и проявление опосредованной через конкретную деятельность адаптивной гедонической активности.

9а. Выраженность аффективной ангедонии в состоянии депрессии имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении степени нарушения социально-психического функционирования и суицидальных идей. Влияние отдельных сфер ангедонии на общее снижение социально-психического функционирования соотносится с этиопатогенетическими особенностями: при аффективных расстройствах определяющими оказываются влияния

интеллектуально-эстетической и физической ангедонии; при шизофрении -социальной; в подгруппе психогенных депрессий - физической.

10. В состоянии депрессии подгруппы аффективных расстройств и шизофрении отличаются от больных психогенными депрессиями менее благоприятной субъективной оценкой качества жизни, что соответствует степени выраженности депрессивного состояния и общей ангедонии по средним значениям исследованных подгрупп. Специфичность подгруппы аффективных расстройств проявляется меньшей зависимостью ангедонии от глубины депрессии, автономностью ангедонического симптомокомплекса от параметров субъективных оценок качества жизни больных. Ангедонические расстройства в подгруппах психогенных депрессий и шизофрении отчетливо связаны с выраженностью депрессии и образуют конгруэнтный депрессивно-ангедонический симптомокомплекс, который также не проявляет однозначных корреляционных соотношений с отдельными субъективными оценочными параметрами качества жизни.

10а. В субъективной оценке больными степени тяжести психического состояния определяется доминирующее влияние ангедонии. Собственно аффективные составляющие (тревога, тоска, апатия) имеют меньшее значение по сравнению с ангедонией, моторной и идеаторной заторможенностью.

11. При анализе эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных депрессиями необходимо учитывать степень редукции ангедонических расстройств с целью контроля восстановления баланса эмоционального реагирования.

11а. Лучшие результаты терапевтической редукции симптомов ангедонии достигнуты у больных подгруппы аффективных расстройств, промежуточные при психогенных депрессиях и наименьшие при депрессиях в рамках шизофрении. В подгруппе аффективных расстройств быстрее нормализуются нарушения в интеллектуально-эстетической сфере, у больных с депрессиями в структуре шизофрении - в физической. Для психогенных депрессий характерно отставание редукции ангедонии в интеллектуально-эстетической сфере.

12. К факторам, благоприятствующим повышению у больных эффективности терапевтической редукции ангедонических расстройств, отнесены: способность к актуализации гедонического восприятия или активности в состоянии депрессии; отсутствие в структуре личности усложняющих ее дополнительных радикалов; оптимальный подбор фармакотерапии с учетом этиопатогенетического фактора; формирование терапевтического процесса применительно к показателям качества жизни с повышением удовлетворенности ее параметрами.

12а. Общими для всех подгрупп больных депресивными состояниями чертами личности, благоприятствующими эффективности терапевтической редукции ангедонических расстройств, являются развитая эмоциональная сфера, настойчивость, жизнерадостность, способность выдерживать стратегию конфликтного преодоления препятствий, склонность к всепоглощающим увлечениям, определяемые в совокупности как "энергичная целеустремленность".

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. О.П. Вертоградова, С.Э. Поляков, И.Л. Степанов, Т.В. Довженко А.Г. Лессер. Структура пограничных расстройств депрессивного спектра. // Журн. невр. и психиатр.им. Корсакова - 1992,-н. 1. - С. 103-106.

2. И.Л. Степанов. Структура, критерии выявления, диагностическая оценка и терапия аффективных нарушений в общесоматической поликлинике. // Метод, рек. МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, М.,1992,- 26С.

3. И.Л. Степанов в соавт. Первичная и вторичная профилактика депрессий в общемедицинской и психиатрической практике. // Метод, рек., МЗ РФ, МНИИП МЗРФ, М.,- 1992,-21С.

4. В.Ф. Войцех, Т.В. Довженко, И.Л. Степанов и др. Принципы терапии депрессии. // Метод, рек., МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, М., - 1993. - 19С.

5. Т.В. Довженко, И.Л. Степанов, В.Н. Синицын и др. Динамическое наблюдение и организация помощи больным с аффективными и

психосоматическими расстройствами в условиях общесоматической поликлиники. II Метод, рек., МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, М., - 1995. - 22С.

6. О.П. Вертоградова, И.Л. Степанов, Т.В. Довженко, и др. Сома-газированные депрессии (клинич.дифференциация, принципы лечения). // В кн.: Соврем, методы биолог, терапии психич. заболеваний. Материалы междунар. конф. М. -1994.-С.13.

7. И.Л. Степанов. Диагностические подходы к раннему распознаванию депрессий в амбулаторной общесоматической практике. // Материалы Съезда психиатров России. - 1995.- С.269-270.

8. О.П. Вертоградова, В.Н. Синицын, И.Л. Степанов. Психотерапия неэндогенных депрессий в амбулаторной общесоматической практике. // Журн. Социальн. и клинич. психиатрия. - 1995,- № 3,- С.49-53.

9. О.П. Вертоградова, И.Л. Степанов, Т.В. Довженко, В.Н. Синицын. Депрессия как фактор соматизации и социальной дезадаптации. // В кн.: Социальная и судебная психиатрия: история и современность. Сб. научн. труд, п/ред. проф.Т.Б.Дмитриевой, М: РИО ГНЦС и СП им.Сербского. - 1996,- С.104-106.

10. О. Vertogradova, I. Stepanov, Т. Dovjenko, V. Sinicyn. Depression and Social-Psychological Functioning. // Abstr. 10 World congress of Psychiatry. Madr.- 1996.-aug. 23-28,- V.112,. - p.40.

11. O. Vertogradova, I. Stepanov, T. Dovjenko, G. Pluchina. Depression als factor der sozialdesadaptation. // Abstr. DerNervenarzt.-1996,- B.67, Supplement-1.- s.165.

12. O. Vertogradova, I. Stepanov, T. Dovjenko. Depression structur and Social Functioning (SPF). // Abstr. European Psychiatry.- 1997.-V.12 / suppl. 2,- p.235.

13. А.В.Сухарев, И.Л. Степанов, А.Н.Струкова, С.С.Луговской, Н.И.Халдеева. Этнофункциональный подход к психологическим показателям адаптации человека. // Психологический журнал РАН.- 1997.-Т.18.- № 6.-.С.84-96.

14. А.В.Сухарев, И.Л. Степанов. Этнофункциональный подход в психотерапии аффективных расстройств. II Психологический журнал РАН. - 1997,- т.18,- № 1.-С.122-132.

15. О.П. Ветроградова, И.Л. Степанов, Т.В. Довженко и др. Выявление групп риска развития социально-психологической дезадаптации при расстройствах тревожно-депрессивного спектра. // Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, М.- 1996,- 18 С.

16. И.Л. Степанов, Г.С. Банников, С.А. Коньков. Психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств в зависимости от характера социально-психической дезадаптации. // Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ. - М.,1997,-17 С.

17. О.П. Вертоградова, И.Л. Степанов, Г.С. Банников, С.А. Коньков. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях. // Матер, межд. конференции психиатров. Москва, 6-18 февр,- 1998.- С.76-77.

18. О.П.Вертоградова, И.Л. Степанов, Г.С.Банников. Особенности нарушений социально-психического функционирования при эндогенных депрессиях. // В кн.: Аффективные и шизоаффективные психозы (совр. сост. проблемы). Материалы научн. практ. конф. с междун.участ. НЦПЗ РАМН, Москва, 7-8 апр., М.,- 1998.-С.189-190.

19. А.В.Сухарев, И.Л. Степанов. Сравнительное исследование применения этнофункциональной психотерапии и антидепрессантов в лечении аффективных расстройств депрессивного спектра. // Журн. "Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева".-1999.-№ 3,- С.63-67.

20. И.Л. Степанов. Роль небредовых ипохондрических расстройств в социально-психической дезадаптации личности. // Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗРФ, М., 1998.-21С.

21. И.Л. Степанов. Совершенствование организации помощи больным с психосоматическими и аффективными расстройствами. // Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, М., 1998.- 20С.

22. A.B. Сухарев, И.Л. Степанов. Этнофункциональный подход в психотерапии расстройств депрессивного спектра: сравнительный анализ. // Психологический журнал РАН.- 1999.- т.20,- № 4,- С.90-95.

23. И.Л. Степанов. Значение ангедонии в прогнозе социально-психического функционирования больных депрессиями. // Материалы 13 съезда психиатров России, 10-13 декабря, Москва, 2000 г., - С. 64.

24. И.Л. Степанов. Место ангедонии в дисбалансе аффективного реагирования. II Журн. Социальная и клиническая психиатрия.- 2002.-т.12.-в.1.- С. 97-99.

25. И.Л. Степанов. Диагностическое и прогностическое значение ангедонии в структуре депрессий. // Пособие для врачей, МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ. -2002 г,-30 с.

26. И.Л. Степанов. Влияние депрессивного состояния на социально-психическое функционирование (СПФ) больных. II Журнал прикладной психологии.- 2002.- № 4-5,- С. 17-22.

27. А.В. Сухарев, И.Л. Степанов. Патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами" (№ 2157100 от 09.02.98).

28. И.Л. Степанов. Структурные особенности ангедонии больных психогенными депрессивными расстройствами. // Материалы Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства" (Москва, 1-3 окт. 2003 г.), с. 101.

29. И.Л. Степанов. Диагностика и структурные особенности ангедонических нарушений больных депрессиями. // Журн. Социальная и клиническая психиатрия,- 2004.- т. 14.- в.1.- С.44-51.

I f

I t

I I

I í

I

i.

1 I

i ♦i

í

i

¡

I

Подписано в печать 13.10.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 120 экз. Заказ № 437

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление броппор, авторефератов, печать и переплет диссертаций

H1953 Í

РНБ Русский фонд

2005-4 17034

Актуальность исследования.

Диагностические подходы к распознаванию депрессивных расстройств в последние десятилетия претерпевали определенную эволюцию от описания феномена как малодифференцированного переживания депрессивного спектра (чувства подавленности, несчастья, безнадежности, суицидальных мыслей и т.п.) к представлениям о депрессивном состоянии как взаимосвязанном симптомокомплексе и синдроме с основными для состояния симптомами (облигатными) и второстепенными (факультативными), придающими индивидуальную или групповую (этиопатогенетическую, нозологическую) специфичность депрессивным нарушениям или привносящих определенную клиническую атипичность расстройствам депрессивного спектра.

Сохраняющейся по настоящее время иллюстрацией о представлениях в отношении депрессивного синдрома может служить известное многообразие применяемых психометрических шкал и опросников, используемых при диагностике депрессий. Многообразие диагностических подходов в распознавании депрессий свидетельствуют о продолжающихся попытках их совершенствования и поиска оптимального по количеству используемых симптомов диагностических критериев, при этом наиболее полно и точно обозначающих суть феномена депрессии.

Стандартизация диагностических критериев является необходимым аспектом совершенствования диагностического процесса, однако на этапе незавершенности систематизации и типологии депрессивных расстройств "рамочность" определенных диагностических подходов может оказаться тормозом их развития, если не принимать во внимание целостное восприятие исследуемого феномена и его клинико-психопатологическое пространство (Смулевич А.Б. с соавт. 1997), а также его функциональное значение в отношении нарушения адаптации. Клиническое многообразие депрессивных состояний и реакций, различающихся как по глубине, так и по качеству гипотимного аффекта - от дисфорических, тревожных до тоскливых и апатических, клинически типичных и неразвернутых, маскированных, отличающихся по природе своего происхождения, - требует такого диагностического подхода, при котором во всем многообразии клинических вариантов можно было бы достоверно выделить общую "ядерную" группу симптомов, общее свойство расстройств, типологически объединяющее их как депрессивных.

Изучение депрессивных расстройств концентрировалось до недавнего времени на исследовании симптомов, описывающих клиническую картину гипотимного состояния вне соотношения с нормотимией, в рамках продуктивной депрессивной симптоматики, фрагментируя нарушения бимодальной по своей природе эмоционально-аффективной сферы и практически оставляя без должного внимания и функционально-психопатологической оценки сопутствующие депрессии расстройства восприятия и переживания в сфере положительных эмоций - ангедонию. В клиническом отношении естественнее было бы рассматривать разнообразные расстройства депрессивного спектра как двуединое бимодальное болезненное состояние, включающее наличие характерных для гипотимии депрессивных симптомов, и в различной степени дефицитарности восприятия и переживания позитивных эмоций и стимулов (ангедонии), как это в относительно обобщенном виде осуществлено в современных диагностических критериях (DSM-IV, ICD-10). Если понимать под целью терапии депрессивных расстройств восстановление нормотимии как природно бимодальной (двухполюсной) по объему эмоционального реагирования характеристики настроения, определяющей качественные и количественные показатели восстановления преморбидного уровня социального функционирования, то необходимо принимать во внимание актуальность разработки соответствующих данной цели диагностических подходов и оценочных критериев. Этим продиктована необходимость исследований дефицитарности положительных эмоций (ангедонии) при депрессивных состояниях.

Используемые критерии для диагностики различных по структуре депрессий часто оказываются затруднительными применительно к оценке степени влияния тех или иных симптомов на степень адаптации, на социальное и психическое функционирование (СПФ) и субъективную удовлетворенность качеством жизни больных. Это затрудняет квалификацию состояния пациента как болезненного (особенно в атипичных случаях) не только психиатрам, но, что особенно важно для современного подхода к диагностике, врачам первичного звена медицинской помощи и специалистам иного профиля. Blacker С., Clare А. (1987) определяют степень выявляемости депрессивных состояний врачами общей практики от 33% до 50% случаев, при этом только 10% больных направляется к психиатрам.

Сравнительно немногочисленная группа исследователей в области зарубежной психиатрии с середины 20 века систематически занималась исследованием ангедонии, преимущественно в контексте расстройств шизофренического спектра, несмотря на первые клинические описания данного феномена, датируемые концом 19 столетия (а по некоторым источникам общемедицинского направления значительно ранее). В отечественной психиатрии в рамках клиники и психопатологии аффективных расстройств при депрессиях ангедония рассматривалась как один из значимых диагностических признаков наряду с гипотимией и сужением спектра эмоционального реагирования (Вертоградова О.П., 1980).

Loas G., Pierson А. (1989), придерживаясь определения ангедонии как утраты способности чувствовать приятное, представили ее понимание как "мульти-морфологического симптома", имеющего несколько типов. Ими сформулированы основные на тот период направления проблемы, связанные с изучением ангедонии - роль ангедонии в негативных симптомах при шизофрении, является ли она (ангедония) специфическим маркером определенной эндогенной депрессии, и является ли она личностной чертой, предрасполагающей к психическому заболеванию. В связи с малой изученностью проблемы Snaith Р. в опубликованной в 1993 г. работе красноречиво обозначил ангедонию как "пренебрегаемый симптом психопатологии".

В последнее десятилетие заметно повысился интерес к различным аспектам исследований по тематике ангедонии. Однако вопросы, поставленные в свое время Loas G., Pierson А. (1989), остаются актуальными по настоящее время. Более определенными стали представления об ангедонии как о нарушении, относящемся к категории депрессивных расстройств, что нашло свое отражение в современных классификациях психических болезней. Субшкала негативных симптомов при шизофрении PANSS уже не содержит признака ангедонии, как это было ранее характерно для шкалы негативных симптомов SANS. В то же время практически не затрагиваются аспекты этиопатогенетической специфичности и (или) универсальности ангедонических расстройств. В отечественных и зарубежных исследованиях нет определенности в целостности понимания клинического и диагностического значения дефицитарности положительных эмоций при депрессивных состояниях, степени перекрытия "психопатологического пространства" ангедонии и близких по клиническим проявлениям расстройств.

Ряд авторов признает необходимость рассмотрения структуры депрессивного состояния как имеющего обратимую продуктивную и дефицитарную симптоматику (Смулевич А.Б. с соавт., 1996-1997, Смулевич А.Б. 2003). Можно отметить, что по количеству специально ориентированных на проблему ангедонии публикаций лидирующие места занимают зарубежные исследователи в области психиатрии и психологии.

К настоящему периоду нет ясности в определении функционального (патологического дезадаптирующего) значения основных депрессивных симптомов и роли ангедонических расстройств в нарушениях социально-психического функционирования и субъективной оценке качества жизни депрессивных больных, соотнесенности ангедонических нарушений с их половой принадлежностью. Противоречивы данные об эффекте психофармакотерапии на редукцию ангедонических расстройств, не разработаны подходы к прогнозу динамики депрессивных состояний и реабилитационно-терапевтических мероприятий с позиций нормализации степени нарушений восприятия и переживания положительных эмоциональных стимулов.

По мнению Berrios G.E., Olivares J.M. (1995), концепция ангедонии подразумевает, что она не является унитарным феноменом, трудна для измерения и диагностики, границы ее неопределенны, расстройство имеет отношение к шизофрении и депрессии, а современные представления об ангедонии нуждаются в дальнейшем изучении.

Исследования, посвященные разработке тематики ангедонических нарушений, имеют значение для совершенствования диагностики и типологии депрессивных расстройств, подходов к оптимизации и повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, для изучения связи между депрессивными состояниями и социально-психической адаптацией больных.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное дифференцированное клинико-психопатологическое исследование ангедонии у больных спонтанно развивающимися аффективными расстройствами, ситуационно зависимыми психогенными депрессиями и депрессивными состояниями в рамках шизофренического процесса в сравнении с контрольной группой общей популяции.

Исследован и представлен диагностический симптомокомплекс для выявления ангедонических нарушений у больных с расстройствами депрессивного спектра.

Установлено диагностическое и прогностическое значение структурных особенностей и выраженности ангедонических расстройств в континууме тяжести нарушений депрессивного спектра от условной нормы до глубоких депрессивных состояний в общей популяции, у больных общесоматических поликлиник и психиатрического стационара.

Показано место ангедонии в иерархии депрессивных симптомов во взаимосвязи с нарушением социально-психического функционирования и ее роль как одного из ведущих факторов дезадаптации больных депрессией.

Изучено соотношение ангедонии с качественными и количественными психопатологическими характеристиками депрессивного синдрома, его этиопатогенетической специфичностью и половой принадлежностью больных.

Применена методика оценки психопатологической значимости ангедонии и других депрессивных симптомов средствами статистико-психопатологического анализа в их взаимосвязи с показателями социально-психического функционирования.

Разработаны патопсихологические и клинико-психопатологические предикторы эффективности монотерапии депрессивных расстройств трициклическими антидепрессантами. Получен в соавторстве патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами" (заявка № 98103040/14(002531), приоритет от 09.02.98).

Практическая значимость работы. Выявление ангедонических нарушений является необходимым аспектом анализа психического состояния больных различными типами депрессивных расстройств, определяющего особенности эмоциональной сферы в отношении переживания положительных эмоций.

Диагностика ангедонических нарушений с использованием концепции дисбаланса аффективного реагирования повышает эффективность раннего выявления неразвернутых и атипичных депрессивных состояний, начальных этапов развития и качества становления ремиссии типичных депрессивных состояний через оценку степени восстановления способности к восприятию и переживанию положительных эмоциональных стимулов больных депрессиями.

Определение психопатологической характеристики структурных особенностей ангедонии позволяет совершенствовать планирование оптимального соотношения фармако- и психотерапевтических подходов, лечебно-реабилитационных мероприятий.

Психопатологический анализ выраженности, устойчивости и структуры ангедонии дает возможность прогнозировать степень социальной дезадаптации больных депрессиями и актуальность суицидальных переживаний, а также степень конституционально-личностной отягощенности при нарушениях депрессивного спектра.

Совокупный клинический анализ ангедонии и параметров качества жизни больных позволяет выявить общие закономерности для представленных типов депрессивных расстройств и оптимизировать выбор лечебной тактики.

Определены клинико-психопатологические предикторы благоприятного прогноза редукции депрессивного состояния.

Предложена трехмерная функционально-психопатологическая модель оценки состояния депрессивного больного, включающая параметры выраженности депрессии, ангедонии (транзиторных и стабильных дефицитарных симптомов) и нарушений социально-психического функционирования (дезадаптации).

Представлен разработанный с учетом результатов исследования лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с различной выраженностью и природой депрессивных состояний в рамках традиционных фармакотерапевтических подходов и психотерапевтической поддержки.

Тема исследования. Ангедония как диагностический, прогностический и дезадаптирующий фактор при различных типах депрессий (феноменология, динамика, принципы терапии).

Цель исследования. Разработка системы диагностической оценки, роли и места ангедонических нарушений в структуре депрессивных состояний, их влияния на социально-психическое функционирование и качество жизни больных. Определение критериев прогноза терапевтической и реабилитационной тактики.

Задачи исследования.

1. Разработка подходов к клинической оценке, выявлению и структурному анализу ангедонических расстройств.

2. Установление соотношения различных типов депрессивных состояний и доминирующего аффекта со структурными особенностями ангедонических расстройств.

3. Психопатологическая оценка значения ангедонии для диагностики и прогноза расстройств депрессивного спектра.

4. Определение роли ангедонии в нарушении адаптации больных депрессией в различных сферах социально-психического функционирования.

5. Исследование влияния структуры ангедонических расстройств на субъективную оценку качества жизни больных.

6. Определение критериев прогноза терапевтической и реабилитационной тактики ведения больных депрессией на основании взаимоотношений структуры депрессивного состояния, степени нарушения социально-психического функционирования и качества жизни.

Результаты исследования опубликованы в печати и представлены в автореферате. По материалам работы составлено 4 методических рекомендации и 5 пособий для врачей, представленных в конце автореферата в списке публикаций по результатам исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения расстройств аффективного спектра

Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, 7-го отделения Московской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, Московского Психоэндокринологического Центра, психоневрологических диспансеров № 8 и № 15 г. Москвы. Материалы исследования используются на курсах повышения квалификации и последипломной клинической специализации для врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ.

Апробация работы. По материалам диссертации проведены выступления и обсуждение основных положений среди научных сотрудников и врачей практического здравоохранения: на съезде психиатров России. Москва, 1-4 ноября 1995 г.; стендовый доклад 10 World congress of Psychiatry. Mad. Aug. 23-28, 1996; "Depression structure and social Functioning (SPF)"- стендовый доклад в Женеве, апрель 1997г.; на конференции " Проблемы внебольничной психиатрии " Москва, 7-9 октября 1997г.; на конференции с международным участием "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств". Москва, 27-29 октября 1998 г.; на конференции НЦПЗ "Аффективные и шизоаффективные расстройства" Москва, 7-8 апреля 1998 г.; на Ученом Совете МНИИП: "Роль депрессий в снижении социально-психического функционирования". Май, 1998 г.; на Ученом Совете МНИИП о ходе выполнения докторской диссертации. Февраль, 2002 г.; на проблемной комиссии "Клинико-патогенетические проблемы психиатрии" МНИИП МЗ РФ, июнь 2003 г.; лекция в ПНД №8 "Ангедонические расстройства в структуре депрессии" 1996.; лекция в Психоэндокринологическом Центре г. Москвы "Ангедония как диагностический критерий при различных типах депрессий", 1997; получен в соавторстве патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами". Заявка № 98103040/14(002531), приоритет от 09.02.98.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ангедония в структуре депрессивного синдрома характеризуется как феноменологической универсальностью, так и структурно-динамической специфичностью в зависимости от типа депрессивного состояния и личностных особенностей больных.

2. Ангедония в клинико-психопатологическом отношении отражает степень дефицитарности восприятия и переживания широкого спектра положительных эмоций при различных типах депрессивных расстройств и существенно нарушает адаптационные возможности больных.

3. Диагностика и психопатологический анализ ангедонических расстройств являются необходимыми элементами в оценке клинического состояния и степени дезадаптации больных депрессиями с целью повышения эффективности выявления депрессивных нарушений, определения прогноза течения и оптимизации лечебно-реабилитационного процесса.

ВЫВОДЫ.

1. Депрессивное состояние независимо от его этиопатогенетической принадлежности включает в качестве основных компонентов синдромообразующий гипотимный аффект и ангедонию.

1а. Представленный для исследования ангедонии симптомокомплекс позволяет проводить дифференцированную оценку ангедонических расстройств больных депрессиями и служит дополнительным критерием диагностики аффективных нарушений при депрессивных состояниях различной природы.

2. Ангедонические нарушения при расстройствах депрессивного спектра различной природы имеют как общие феноменологические черты, так и структурно-динамические отличия. Особенности ангедонического симптомокомплекса определяются стабильностью-транзиторностью (личностно-конституциональные симптомы и симптомы, связанные с наличием депрессивного состояния), тотальностью-парциальностью (полнота или фрагментарность проявлений ангедонии в соответствующих сферах жизнедеятельности, компенсаторные механизмы), этиопатогенетической и тендерной специфичностью.

2а. Личностно-конституциональный вариант ангедонии характеризуется постоянством и индивидуальной избирательностью безразличного отношения к положительным эмоциональным стимулам в преморбидном периоде или как вариант приобретенной необратимой дефицитарности. Наличие личностно-конституциональных симптомов ангедонии является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития расстройств депрессивного спектра.

26. Аффективный вариант ангедонии зависит от наличия и выраженности депрессивного состояния, характеризуется транзиторностью расстройств, полной или частичной обратимостью нарушений, тесно связанных с эффективностью терапевтических мероприятий и преморбидными личностными особенностями.

2в. Парциальная ангедония проявляется в депрессии фрагментарным нарушением в восприятии привычного спектра положительных эмоциональных стимулов и чаще встречается при неглубоких, психогенных, тревожно-расторможенных, тревожно-фобических, тревожно-дисфорических типах депрессивных состояний с большей сохранностью социальной адаптации.

2г. Тотальная ангедония охватывает весь спектр переживания положительных эмоциональных стимулов и более характерна для выраженных, тоскливо-апатических депрессий с заторможенностью, автономной устойчивостью гипотимного аффекта и максимальной степенью снижения социальной адаптации.

Факторами, определяющими формирование парциальной или тотальной ангедонии, являются: принадлежность доминирующего гипотимного аффекта к активирующему (тревога и гнев-дисфория) или затормаживающему-анергичному кругу (тоска и апатия) соответственно; участвующие в развитии депрессивного состояния этиопатогенетические механизмы, проявляющиеся первичностью или вторичностью формирования аффективных и когнитивных составляющих депрессивного синдрома.

3. Распределение ангедонических расстройств как личностно-конституционального, так и аффективного уровней, носит континуальный характер в направлении от условной нормы до выраженных депрессивных состояний. Для больных депрессиями характерна большая представленность конституциональной ангедонии по сравнению с выборкой из общей популяции. Соотношение выраженности ангедонии и гипотимного аффекта не является строго пропорциональным, особенно в подгруппе аффективных расстройств.

4. При углублении депрессивных расстройств нарастает выраженность положительных корреляционных связей общей ангедонии с аффективными и когнитивными депрессивными симптомами, длительностью заболевания, субъективной оценкой больными тяжести психического состояния, в меньшей степени с аффектом тревоги и идеаторной расторможенностью. Аффект гнева и ипохондрические идеи сохраняют во всех основных группах отрицательную связь с выраженностью общей ангедонии.

5. В структуре субсиндромальных депрессивных состояний выявляется психопатологический симптомокомплекс, обозначенный как дисбаланс аффективного реагирования по депрессивному типу, включающий ангедонию, депрессивно измененную реактивную эмоциональную лабильность и гипотимию. Клинико-психопатологически он характеризуется снижением восприятия положительных эмоциональных стимулов при сохранении или усилении восприятия отрицательных. Диагностика симптомов ангедонии соответственно критериям дисбаланса аффективного реагирования по депрессивному типу позволяет верифицировать отклонение от нормотимии в сторону депрессивного аффективного полюса не только при устойчивых изменениях фона настроения, но и при расстройствах предболезненного характера по преобладающему спектру эмоциональных реакций на этапе ранней диагностики депрессивных состояний, а также при становлении ремиссии.

6. Выраженность дифференцирующих симптомов ангедонии между подгруппами больных аффективными расстройствами, психогенными депрессиями и депрессиями в структуре шизофрении наиболее отчетливо проявляется при распределении пациентов по полу. Ангедонический симптомокомплекс, таким образом, помимо этиопатогенетической, имеет связанную с ней половую специфичность. У мужчин в состоянии депрессии ангедония выражена в большей степени, чем у женщин.

7. Выделение в ангедоническом симптомокомплексе основных сфер — физической, социальной и интеллектуально-эстетической - позволяет проводить дифференцированный психопатологический анализ различных типов депрессивных расстройств. Подгруппа аффективных расстройств превосходит по значениям каждой сферы ангедонии подгруппу психогенных, по социальной - шизофрении, а по общей ангедонии - обе подгруппы. Депрессии при шизофрении отличаются от психогенных большей выраженностью ангедонии в интеллектуально-эстетической сфере. На степень выраженности общей ангедонии в подгруппе аффективных расстройств и шизофрении большее влияние оказывает физическая ангедония, при психогенных депрессиях - социальная.

8. Ангедония в большей степени, чем тревожный, тоскливый и апатический аффекты оказывает влияние на уровень общего снижения социально-психического функционирования при депрессивном состоянии, представляя собой один из ведущих факторов дезадаптации. При этом в большей степени нарушаются те виды деятельности, которые характеризуются непринужденностью действий и преобладанием положительных эмоций: самообслуживание-опрятность, неформальное общение, интересы-увлечения и сексуальная активность.

9. Прогностически благоприятными для течения всех исследованных типов депрессий является компенсаторное повышение привлекательности отдельных составляющих гедонического спектра в структуре парциальной ангедонии - актуализация гедонического восприятия и проявление опосредованной через конкретную деятельность адаптивной гедонической активности.

9а. Выраженность аффективной ангедонии в состоянии депрессии имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении степени нарушения социально-психического функционирования и суицидальных идей. Влияние отдельных сфер ангедонии на общее снижение социально-психического функционирования соотносится с этиопатогенетическими особенностями: при аффективных расстройствах определяющими оказываются влияния интеллектуально-эстетической и физической ангедонии; при шизофрении — социальной; в подгруппе психогенных депрессий - физической.

10. В состоянии депрессии подгруппы аффективных расстройств и шизофрении отличаются от больных психогенными депрессиями менее благоприятной субъективной оценкой качества жизни, что соответствует степени выраженности депрессивного состояния и общей ангедонии по средним значениям исследованных подгрупп. Специфичность подгруппы аффективных расстройств проявляется меньшей зависимостью ангедонии от глубины депрессии, автономностью ангедонического симптомокомплекса от параметров субъективных оценок качества жизни больных. Ангедонические расстройства в подгруппах психогенных депрессий и шизофрении отчетливо связаны с выраженностью депрессии и образуют конгруэнтный депрессивно-ангедонический симптомокомплекс, который также не проявляет однозначных корреляционных соотношений с отдельными субъективными оценочными параметрами качества жизни.

10а. В субъективной оценке больными степени тяжести психического состояния определяется доминирующее влияние ангедонии. Собственно аффективные составляющие (тревога, тоска, апатия) имеют меньшее значение по сравнению с ангедонией, моторной и идеаторной заторможенностью.

11. При анализе эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных депрессиями необходимо учитывать степень редукции ангедонических расстройств с целью контроля восстановления баланса эмоционального реагирования.

11а. Лучшие результаты терапевтической редукции симптомов ангедонии достигнуты у больных подгруппы аффективных расстройств, промежуточные при психогенных депрессиях и наименьшие при депрессиях в рамках шизофрении. В подгруппе аффективных расстройств быстрее нормализуются нарушения в интеллектуально-эстетической сфере, у больных с депрессиями в структуре шизофрении - в физической. Для психогенных депрессий характерно отставание редукции ангедонии в интеллектуально-эстетической сфере.

12. К факторам, благоприятствующим повышению у больных эффективности терапевтической редукции ангедонических расстройств, отнесены: способность к актуализации гедонического восприятия или активности в состоянии депрессии; отсутствие в структуре личности усложняющих ее дополнительных радикалов; оптимальный подбор фармакотерапии с учетом этиопатогенетического фактора; формирование терапевтического процесса применительно к показателям качества жизни с повышением удовлетворенности ее параметрами.

12а. Общими для всех подгрупп больных депресивными состояниями чертами личности, благоприятствующими эффективности терапевтической редукции ангедонических расстройств, являются развитая эмоциональная сфера, настойчивость, жизнерадостность, способность выдерживать стратегию конфликтного преодоления препятствий, склонность к всепоглощающим увлечениям, определяемые в совокупности как "энергичная целеустремленность".

298