Анестезиологическое сопровождение гастроскопии и колоноскопии

Габитов, Михаил Валерьевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое сопровождение гастроскопии и колоноскопии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Габитов, Михаил Валерьевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическое сопровождение гастроскопии и колоноскопии

ГАБИТОВ

Михаил Валерьевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ГАСТРОСКОПИИ И КОЛОНОСКОПИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 Я Н В 1Ш

Москва 2011

005007070

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Лихванцев Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Козлов Игорь Александрович Тимербаев Владимир Хамидович

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2012 г. в_ часов на заседании диссертационного

совета при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук (107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Автореферат диссертации разослан «_»_2011

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Решетник В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы анестезиологического обеспечения диагностических вмешательств, в частности, колоноскопий и гастроскопий, нельзя назвать наиболее обсуждаемыми в анестезиологии. По-видимому, это связано с традиционными представлениями о данной области, как о наименее проблемной в плане безопасности. Возможно причина и в многообразии методов анестезии и невнятных критериях оценки эффективности и безопасности предлагаемых вариантов. Летальный исход или осложнение анестезии — всегда становится предметом тщательного разбора, в случае же обеспечения диагностических процедур считается просто неприемлемым. Колоноскопию выполняют не только относительно здоровым людям, но и пациентам с серьезными заболеваниями жизненно важных органов, для которых минимальная погрешность при проведении анестезии может закончиться серьезным осложнением. Оценка потенциальных рисков в данной области, насколько нам известно, пока не проводилась. Следовательно, проблема выбора метода анестезии существует и в этой, относительно узкой области.

Возможно анестезиологи обходят обсуждаемую проблему еще и потому, что не во всех странах сложилось однозначное представление о необходимости анестезиологического сопровождения гастроскопий и колоноскопий [Abraham N. 2002, Sporea I. 2009, Paspatis G.A. 2009, Padmanabhan U. 2008].

В современной России ситуация, в целом, ясна. Основы законодательства РФ в области здравоохранения [Раздел VI, Статья 30. Права граждан при оказании медико-социальной помощи] предоставляют пациенту право требовать обеспечения отсутствия боли при выполнении любой манипуляции или исследования. Таким образом, у врача нет выбора — если пациент требует, врач обязан провести гастроскопию или колоноскопию в условиях анестезии. Что касается больных, то тех, кто при возможности настаивает на обезболивании, становится все больше. Не секрет, что иногда решающим фактором выбора того или иного учреждения для проведения исследования становится именно возможность выполнения гастроскопии или колоноскопии в условиях анестезии. Данный тренд, по-видимому, будет только усиливаться, поэтому необходимо определить наиболее эффективные и безопасные методы анестезиологического сопровождения гастроскопий и колоноскопий. Таким образом, проблема выбора метода анестезии для обеспечения болезненных диагностических манипуляций приобретает все большую актуальность.

В отечественной практике вопросы анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта исследованы

недостаточно, а вопрос о целесообразности и безопасности применения севофлурана в данной области остается открытым и за рубежом. Севофлуран — новое анестезиологическое средство, которое можно эффективно использовать в сочетании с другими анестетиками, в том числе и с внутривенными [Козлов И.А. 2008]. В последние годы севофлуран применяют как для индукции, так и для поддержания анестезии [Лихванцев В.В. 2010, Замятин М.Н. 2010]. Такую методику обозначают как VIMA — Volatile Induction and Maintenance Anesthesia (пер. с англ.: ингаляционная индукция и поддержание анестезии).

Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов по результатам многочисленных работ [Лихванцев В.В. 2002, Виноградов В.Л. 2002, Субботин В.В. 2006, Казакова Е.А. 2007] позволяет проводить оценку безопасности анестезии при сравнении относительно небольших групп больных.

Цель исследования

Улучшение качества лечебно-диагностических мер при выполнении гастроскопии и колоноскопии путем внедрения наиболее эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность анестезиологического сопровождения гастроскопии при использовании контролируемой седации пропофолом, тотальной внутривенной анестезии, ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном, модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

2. Оценить безопасность анестезиологического сопровождения гастроскопии при использовании контролируемой седации пропофолом, тотальной внутривенной анестезии, ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном, модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

3. Оценить эффективность анестезиологического сопровождения колоноскопии при использовании контролируемой седации пропофолом, тотальной внутривенной анестезии, ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном, модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

4. Оценить безопасность анестезиологического сопровождения колоноскопии при использовании контролируемой седации пропофолом, тотальной внутривенной анестезии, ингаляционной индукции и поддержания анестезии

севофлураном, модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном

5. Разработать методику анестезии при сочетанных исследованиях желудочно-кишечного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы

1. Эффективным и безопасным методом анестезиологического обеспечения гастроскопии является контролируемая седация пропофолом.

2. Эффективным и безопасным методом обеспечения колоноскопии является ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном.

3. Эффективным и безопасным методом обеспечения сочетанных эндоскопических исследований является контролируемая седация пропофолом с переходом на ингаляционную анестезию севофлураном.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ эффективности и безопасности различных методов анестезиологической защиты при выполнении гастроскопии и колоноскопии, в результате которого установлено преимущество контролируемой седации пропофолом при гастроскопии и ингаляционной индукции и поддержании анестезии на основе севофлурана при колоноскопии и сочетанных исследованиях.

Впервые показаны недостатки контролируемой седации пропофолом при колоноскопии.

Впервые установлено, что лучшие показатели посленаркозного пробуждения наблюдаются в случае выбора метода ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном при колоноскопии.

Оптимизирован метод ингаляционной анестезии на основе севофлурана для анестезиологического обеспечения сочетанных эндоскопических вмешательств.

Практическая значимость

Разработаны методы анестезиологического сопровождения гастроскопии, колоноскопии и сочетанных эндоскопических вмешательств, отличительными особенностями которых являются высокая эффективность и относительная безопасность. Использование методик позволяет улучшить качество лечебно-диагностических исследований желудочно-кишечного тракта. Методы могут быть с успехом использованы в медицинских учреждениях, занимающихся гастроскопией и колоноскопией.

Внедрение результатов работы

Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделением анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России. Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделением анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России и ГКВГ ФСБ РФ (г. Голицыно).

Апробация диссертации и публикации

Материалы проведенных исследований представлены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов г. Москва 19-22 сентября 2010 г., XI сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов г. Голицыно 26 марта 2010 г., VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 25 июня 2010 г, IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 28 июня 2011 г.

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании Ученого совета при Учреждении РАМН НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 01.11.2011 протокол № 17.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 94 страницы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

Литературный указатель содержит 169 литературных источников, из которых 40 отечественных и 129 зарубежных авторов.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящее исследование было проведено в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук, на клинической базе отделения анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России в период с 2009 по 2010 год. Обследовано 137 пациентов, которым выполнены лечебно-диагностические эндоскопические вмешательства в условиях различных вариантов интраоперационной защиты. Возраст пациентов от 24 до 87 лет; средний возраст 56,6± 10,3 лет. Обследованы 65 (42,4%) мужчин и 72 (57,6%) женщины. Физический статус пациентов оценивали по классификации ASA (рис. 1).

ASAni

ASA IV ASA I 1,4% 6,1%

ASA H 71,7%

Рисунок 1. Распределение пациентов no классификации ASA

В зависимости от использованного метода анестезиологического сопровождения, все пациенты в случайном порядке были разделены на четыре группы:

1. Контролируемая седация пропофолом (КС, п = 30). Проводили быструю индукцию пропофолом в дозе 1,0-1,5 мг/кг. Поддержание седации — болюсы пропофола по 20^-0 мг.

2. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА, п = 33). Вводную анестезию проводили посредством болюсного введения пропофола 1,0-1,5 мг/кг в комбинации с фентанилом 0,8-1,1 мкг/кг, поддержание анестезии осуществляли методом постоянной инфузии пропофола в дозе 4,5±2,1 мг/кг-час шприцевым насосом (Terumo Syringe pump ТЕ-331, Бельгия). Фентанил вводили болюсами по 50-100 мкг, при подозрении на неэффективность аналгезии.

3. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном (ИИПА, п = 36). Вводный наркоз проводили методом быстрой индукции без предварительного заполнения дыхательного контура и максимальной концентрацией севофлурана (8 об.%) с первым вдохом пациента. Поток свежих газов (кислородно-воздушная смесь с Fi02100%) составлял 8 л/мин. После потери сознания пациентом, концентрацию севофлурана на испарителе уменьшали до 3 об.%. При достижении уровня BIS в 65-60 отн. ед., переходили на поддерживающие концентрации севофлурана, поток свежей смеси уменьшали до 3 л/мин; Fi02 50%. Выполнение манипуляции разрешали не ранее 7-ой минуты от начала индукции. Поддержание анестезии осуществляли севофлураном 1,3 ±0,3 МАК при спонтанном дыхании пациента через лицевую маску наркозного аппарата (Drager Fabius, Германия).

4. Модифицированная индукция и поддержание анестезии севофлураном (мИИПА, п = 26). Индукцию анестезии проводили пропофолом 0,5-0,75 мг/кг и фентанилом 1 мкг/кг с последующей ингаляционной анестезией севофлураном 1,0 ± 0,2 МАК через лицевую маску наркозного аппарата (Drager Fabius, Германия).

В процессе исследования была набрана дополнительная группа пациентов (п= 12), которым проводилась анестезия только при сочетанных исследованиях желудочно-кишечного тракта. В данной группе применяли контролируемую седацию пропофолом при гастроскопии: индукция пропофолом в дозе 1,01,5 мг/кг, поддержание седации — болюсы пропофола по 20-40 мг. Перед началом колоноскопии переходили на анестезию севофлураном: вводный наркоз проводили методом быстрой индукции без предварительного заполнения дыхательного контура с максимальной концентрацией севофлурана (8 об.%) с первым вдохом пациента, при потоке свежих газов 8 л/мин. Через 2-3 мин концентрацию севофлурана на испарителе уменьшали до 3 об.%, поток свежей смеси до 3 л/мин; Fi02 50%. Выполнение колоноскопии разрешали начинать не ранее 7-ой мин от начала индукции. Поддержание анестезии осуществляли севофлураном (1-1,3 МАК) при спонтанном дыхании пациента через лицевую маску наркозного аппарата.

В исследуемых группах пациенты были сопоставимы по полу, возрасту и физическому статусу (табл. 1 ).

Таблица 1. Характеристика пациентов в исследуемых группах в зависимости от избранной методики анестезиологического сопровождения

Группа Количество Средний возраст (М+о) ИМТ (М+о) М/Ж, % ASA

I II III IV

КС 30 58,9+12,3 27,9+5,2 41,2/58,6 1 26 3 0

ТВА 33 55,3+11,0 28,5+4,5 54,5/45,5 2 24 6 1

ИИПА 36 58,8+13,3 26,4+4,9 42,3/57,7 1 26 8 1

мИИПА 26 53,4+13,6 29,9+6,0 31,6/67,4 3 18 5 0

Дополнительная 12 56,4+12,8 28,3+5,4 42,6+58,7 1 4 7 0

ИТОГО 137 56,6+12,6 28,2+5,2 42,4/57,6 8 98 29 2

Все хирургические манипуляции проводились на современном эндоскопическом оборудовании (ОЫМРШ ЕХЕЯАII, Япония). Продолжительность диагностических исследований: 1. Гастроскопия (п = 34), средняя длительность — 4,2±1,5 мин.

2. Колоноскопия (n = 62), средняя длительность — 16,3±5,7 мин.

3. Сочетанное исследование (п =41), средняя длительность — 19,1±7,3 мин. После выполнения исследования и полного пробуждения пациенты

переводились в специальную палату, где наблюдение проводил анестезиолог-реаниматолог. Через 2-3 часа больные переводились в палату хирургического отделения. Выписку из стационара в день исследования проводил врач-эндоскопист.

Мониторинг анестезии

Мониторинг безопасности анестезии проводили с использованием анестезиологического монитора (Dräger Infinity, Германия). При этом контролировали ЭКГ, пульсоксиметрию (Sp02), артериальное давление (неинвазивным методом), термометрию, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию ингаляционного анестетика и углекислого газа в конце выдоха.

Исследовательская программа

В исследовательских целях проводили внутренний аудит с подсчетом числа критических инцидентов и мониторинг биспектрального индекса. Регистрацию и анализ критических инцидентов осуществляли согласно перечню, описанному Казаковой Е.А. (2007). Кроме этого, регистрировали:

1. В период вводного наркоза:

время потери сознания; время достижения BIS 60-65 отн. ед.; время, после которого отсутствовала двигательная активность в ответ на манипуляции с эндоскопом.

2. В периоде пробуждения:

время восстановления сознания; время перевода в послеоперационную палату; инциденты послеоперационной тошноты и рвоты; инциденты ажитации.

Статистическую обработку данных исследования проводили согласно общим принципам медицинской статистики [GlantzS.A., 1999]. Результаты получены с использованием программ персонального компьютера (Microsoft Office Excel 2007 и StatSoft Statistica 7.0.61.0). При проведении статистического анализа полученные данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (М±о). Параметрические критерии оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между показателями считались статистически значимыми при р < 0,05. Непараметрические данные (частота развития критических инцидентов) оценивали методом точного критерия Фишера. Различия между показателями считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Определение эффективного и безопасного метода анестезии при выполнении гастроскопии

1.1 Контролируемая седация пропофолом

При болюсной индукции пропофолом утрата сознания у пациентов наступала на 32±12 сек, уровень BIS достигал целевых значений на 67±18 сек (рис. 2). При общей продолжительности манипуляции 4,2± 1,5 мин пациент проводил в кабинете эндоскопии не менее 20 мин. Мониторинг BIS подтверждал удовлетворительный уровень седации. В 15% случаев наблюдалось кратковременное апноэ, требующее проведение вспомогательной вентиляции через лицевую маску наркозно-дыхательного аппарата. Значительных изменений контролируемых показателей гемодинамики не зарегистрировано. Снижение Sp02, и одновременный рост содержания углекислого газа в конце выдоха происходили в момент введения эндоскопа, что очевидно, было связано с частичным закрытием верхних дыхательных путей.

сек/мин 90

70 Ф

утрата №<70 (сек) открытие Dias ясное перевод из общее время

сознания (сек) (мин) сознание кабинета процедуры

(мин) (мин) (мин)

Рисунок 2. Временные показатели индукции и пробуждения в группе пациентов с контролируемой седацией пропофолом (М±с).

1.2 Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила

Временные показатели индукции в анестезию практически не отличались от таковых в предыдущей группе, отличался процесс пробуждения. Перевести больного из кабинета эндоскопии можно было только на 26±4 мин (р < 0,05);

общее время процедуры составило 30±4 мин (р < 0,01). Очевидно, что включение фентанила в схему анестезии только положительно могло сказаться на адекватности обезболивания, уровень BIS постоянно оставался ниже 65 отн. ед. Известно, что фентанил вызывает депрессию дыхания, вероятно поэтому, у 73% больных обсуждаемой группы потребовалась вспомогательная вентиляция. Фентанил вызывал тенденцию к гипотонии, усугублял гиперкапнию и гипоксию (в момент введения эндоскопа).

1.3 Ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном

Ингаляционная индукция на основе севофлурана занимала больше времени, чем внутривенная на основе пропофола: потеря сознания наступала на 65±10 сек (р<0,05). Целевого уровня BIS удавалось достичь только через 3,1±0,5мин (р< 0,01) (рис. 3).

сек/мин 80

ЗД

утрата ВК<70 (мин) открытие сознания глаз (мин)

ясное перевод из общее сознание кабинета время (мин) (мин) процедуры

(мин)

Рисунок 3. Временные показатели индукции и пробуждения в группе пациентов е ИИПА на основе севофлурана (М±п).

В обсуждаемой группе пациенты открывали глаза после команды на 9±1 мин; стабильно выполняли команды и не засыпали в отсутствие вербального контакта на 11±1 мин. Эффективное самостоятельное дыхание и полная ориентация во времени и окружающей обстановке позволяли перевести пациента из кабинета эндоскопии к 15±2мин. Время, затраченное на работу с одним пациентом, составило 22±3 мин, что практически не отличается от аналогичного показателя в

группе с контролируемой седацией на основе пропофола и существенно меньше, чем в группе с ТВА (на 36,3%; р < 0,05).

Севофлуран — общий анестетик, а это значит, что кроме гипнотической, он обладает и анальгетической активностью. Показатели BIS во время проведения исследования были стабильными 60±7 отн. ед. Ни у одного пациента не развилось апноэ, требующее проведение вспомогательной вентиляции через маску наркозно-дыхательного аппарата, однако, кратковременные гипоксемия и гиперкапния наблюдались, по-видимому, как результат частичного закрытия верхних дыхательных путей в момент проведения эндоскопа. Изучаемые показатели гемодинамики демонстрировали удивительную стабильность.

1.4 Модифицированная индукция и поддержание анестезии сееофлураном

Данный метод задумывался с целью сохранить преимущества ингаляционного метода поддержания анестезии, но сократить длительность индукции. Однако, ввиду кратковременности эндоскопической манипуляции все временные показатели, по сути, отражали скорость элиминации внутривенных препаратов. По-видимому, эффект севофлурана, развиться в полной мере не успевал. Показатели BIS были стабильны и предсказуемы. Апноэ развивалось у 54% больных, что несколько ниже, чем в группе ТВА. Данное наблюдение является следствием меньшей дозы пропофола и фентанила.

1.5 Внутренний аудит критических инцидентов и ранних анестезиологических осложнений при обеспечении гастроскопии

Кратковременность процедуры резко сужала круг критических инцидентов, изучение которых характеризовало эффективность и безопасность того или иного метода. Тем не менее, наименьшее количество инцидентов было зарегистрировано в группах ИИПА на основе севофлурана (р < 0,05) и контролируемой седации пропофолом (р < 0,05), наибольшее в группе ТВА (рис. 4).

Любая манипуляция на органах брюшной полости чревата развитием синдрома послеоперационой тошноты и рвоты. Это тем более справедливо для гастроскопии, где провоцирующими факторами являются перераздувание желудка и манипуляции на корне языка. В нашем исследовании частота развития синдрома ПОТР в группе контролируемой седации пропофолом не превысила 7% (рис. 5).

Ажитация — признанное осложнение анестезии на основе севофлурана, однако она возникала и после тотальной внутривенной анестезии. В группе

контролируемой седации пропофолом ажитации не было, а в группах ИИПА и мИИПА она была кратковременной и не требовала специфической терапии.

1.2

0,8

0,6

0,4

0,2

ы гиповентиляция У гипотония и нарушения ритма и общее количество

] 0,2

< *

и роИ

Рисунок 4. Частота развития некоторых критических инцидентов (на одно исследование), в зависимости от использованного метода анестезии при гастроскопии. Примечание: знаком *отмечены достоверные отличия по сравнению с группой ТВА по критерию Фишера (р < 0,05).

0,6

0,5

Итошмота ы рвота ы ажитация

Рисунок 5. Частота развития синдрома ПОТР и ажитации (в процентах), в зависимости от использованного метода анестезии при гастроскопии.

2. Определение эффективного и безопасного метода анестезии при выполнении колоноскопии

Учитывая результаты, полученные в предыдущем разделе работы, мы не планировали проведения отдельного исследования по выбору оптимального метода вводного наркоза при колоноскопии. Но одно интересное наблюдение заставило нас сделать это. Прежде всего, мы обратили внимание, что если манипуляция начиналась на 3-4 мин от начала вводного наркоза по методике ИИПА, то у пациентов часто возникала двигательная активность в момент введения эндоскопа. Данное обстоятельство было расценено нами как неадекватная аналгезия. Попытка введения эндоскопа на 4-5ой и, даже 6-ой мин индукции приводила к достоверному увеличению BIS. И только начиная с 7 мин, роста обсуждаемого показателя не наблюдалось в ответ на увеличение потока ноцицептивной импульсации. Это обстоятельство было расценено нами как подтверждение возникшего предположения о недостаточной аналгезии при кратковременной ингаляционной индукции (рис. 6). Кроме того, данное наблюдение дает основание предположить, что время наступления гипнотического и аналгетического эффекта севофлурана не совпадает — аналгетический развивается на 3-5 мин позже.

loa

4 5 6 7 8 9

Рисунок 6. Ингаляционная индукция еевофлураном при колоноскопии. Изменения BIS до и после введения эндоскопа (М±о). Примечание: знаком*обозначены достоверные отличия (р < 0,05) между показателями BIS до и после введения эндоскопа.

В контексте проведения нашего исследования, это положение меняло отношение к необходимой продолжительности ингаляционного вводного наркоза. Оно, по нашим данным, должно составлять не менее 7-8 мин, что существенно выше, чем у любого из сравниваемых вариантов: от 32±12 сек - до 60±9 сек (р < 0,01). Методики ТВ А и мИИПА не приводили к увеличению BIS с началом исследования и таким образом, временные показатели индукции не менялись.

2.1 Сравнение различных вариантов поддержания анестезии при выполнении колоноскопии

Контролируемая седация пропофолом не обеспечивала необходимый уровень анестезиологической защиты. Несмотря на увеличение дозы пропофола до 6 мг/кг-час, уровень BIS оставался выше целевых значений. Увеличением дозы пропофола мы добивались иммобилизации больного, но высокий уровень BIS свидетельствовал о неэффективности проводимой защиты. Таким образом, обездвижить больного при выполнении колоноскопии моноинфузией пропофола можно, добиться эффективной аналгезии — нет. ТВА, ИИПА и мИИПА, в равной степени, позволяли добиться и аналгезии и угнетения сознания (рис. 7).

BIS oih. ед.

/ / " ¿Г

. ИИПА гмИИПА

-»~ТВД

Рисунок 7. Динамика BIS в зависимости от метода поддержания анестезии при колоноскопии (М±с).

Таким образом, наше предположение о недостаточной аналгезии в случае моноприменения пропофола подтвердилось. Важно отметить, что оставшиеся три варианта анестезии были в состоянии гарантировать эффективный уровень

анестезиологической защиты. Разница заключается в обеспечении максимальной безопасности больного во время выполнения эндоскопического вмешательства.

При проведении ИИПА отмечено наименьшее количество критических инцидентов (рис. 8). Это становится особенно заметным при анализе частоты развития нарушений дыхания. В группе с ТВА подобный инцидент развивался с частотой 0,5 на 1 анестезию, в группе мИИПА — 0,3 на 1 анестезию, в группе же с ИИПА встретился только у одного больного (0,03 на одну анестезию; р < 0,05) (рис. 8).

1л

КС ТВА ИИПА мИИПА

Рисунок 8. Частота развития некоторых критических инцидентов (на одно исследование), в зависимости от использованного метода анестезии при колоноскоппи. Примечание: знаком*отмечены достоверные отличия по отношению к группам сравнения по критерию Фишера (р < 0,05).

2.2 Сравнение раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта анестезии при колоноскопии

Частота развития ажитации была близка во всех четырех группах исследования (рис 9.). Возможная причина отсутствия различий — малая выборка больных. При этом частота развития ажитации после колоноскопий, выполненных в условиях анестезии с применением севофлурана, была невелика и не требовала специфической профилактики и лечения.

Синдром послеоперационной тошноты и рвоты чаще возникал в группе контролируемой седации пропофолом по сравнению с группами ИИПА и мИИПА, а в группе ТВА данный синдром встречался наименее часто (рис. 9).

КС ТВА ИИПА мИИПА

Рисунок 9. Частота развития синдрома ПОТР и ажитации, в зависимости от использованного метода анестезии при колоноскопии

Нас интересовало мнение пациентов о качестве проведенной анестезии. По трехбалльной шкале оценку «отлично» поставили только 49% пациентов группы контролируемой седации. В этой же группе, соответственно, было наибольшее количество удовлетворительных и неудовлетворительных оценок (р < 0,05). На вопрос: «Если бы так случилось, что пришлось проводить повторное исследование, то согласились бы Вы на подобный вариант анестезии?», — положительно ответили только 57% испытуемых. Попросили бы иной вариант защиты — 43% опрошенных.

Подавляющее большинство больных групп ИИПА и мИИПА почувствовали запах севофлурана. Однако, 99% и 98%, соответственно, согласились бы, при необходимости, повторить процедуру в тех же условиях. Подобная высокая удовлетворенность качеством анестезии свидетельствует, в том числе, и о том, что далеко не все пациенты считают запах анестетика раздражающим или неприятным. Нами не обнаружено статистически значимых различий в оценках больными качества анестезии при использовании ТВА и методик, основанных на применении ингаляционного анестетика.

3. Анестезиологическое сопровождение сочетанных исследований

Полное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта предполагает последовательное проведение гастроскопии и колоноскопии.

Данное исследование выполняется не реже, чем гастроскопия и колоноскопия, по отдельности. При сочетанных исследованиях, после выполнения гастроскопии возникает короткая пауза, необходимая для смены эндоскопа. Учитывая данные, полученные в ходе предыдущих исследований, было решено попробовать применить контролируемую седацию на основе пропофола во время гастроскопии, а короткую паузу между исследованиями использовать для перехода на поддержание анестезии методом ИИПА. Именно с этой целью была набрана дополнительная группа пациентов.

Анализируя полученные данные, мы заметили, что профиль вводного наркоза соответствует при проведении контролируемой седации, а профиль пробуждения — после поддержания анестезии методом ИИПА. Время, так или иначе затрачиваемое на смену эндоскопа и мытье рук в промежутке между гастроскопией и колоноскопией, было продуктивно использовано нами на переход к ингаляционному методу поддержания анестезии. Сокращение необходимого времени — результат перехода на ингаляционный метод поддержания анестезии в процессе неизбежной паузы в исследовании, т.е. время ингаляционной индукции не плюсуется с временем процедуры, а протекает внутри нее. Предлагаемая модификация позволяла сохранить и высокую безопасность анестезиологического пособия (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития некоторых критических инцидентов (на 1 исследование) при анестезиологическом сопровождении сочетанных исследований

Группа Частота развития некоторых критических инцидентов на 1 исследование

гиповентиляция гипотония нарушение ритма общее число

КС (п=7) 0,4 0,5 0 0,9

ТВА (п=6) 0,6 0,6 0,07 1,2

ИИПА (п= 10) 0,05 0,2 0,03 0,3

мИИПА (п=8) 0,3 0,5 0 0,8

Дополнительная (п=12) 0,04 (р < 0,05) 0,1 (р < 0,05) 0 0,1

Частота развития критических инцидентов на одну анестезию при использовании модифицированной методики в дополнительной группе пациентов была меньше, чем при любом другом из сравниваемых методов при обеспечении гастро-колоноскопии (табл. 2).

Применение разработанного модифицированного метода ингаляционной анестезии гарантировало достаточно низкие показатели частоты развития ранних послеоперационных осложнений. По крайней мере, их количество не превышало лучший из показателей любого из методов сравнения, использованных для обеспечения сочетанных исследований. Сохранялась и высокая удовлетворенность больных выбранным вариантом анестезиологической защиты.

ВЫВОДЫ

1. Все четыре метода (контролируемая седация пропофолом, тотальная внутривенная анестезия, ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном, модифицированная индукция и поддержание анестезии севофлураном) обеспечивали эффективность анестезиологического сопровождения гастроскопии.

2. Наиболее безопасной методикой анестезиологического сопровождения гастроскопии является контролируемая седация пропофолом, которая позволяет снизить частоту критических инцидентов в 2-6 раз по отношению к методам сравнения.

3. При анестезиологическом сопровождении колоноскопии эффективными являются три метода (тотальная внутривенная анестезия, ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном, модифицированная индукция и поддержание анестезии севофлураном).

4. Наиболее безопасной методикой анестезиологического сопровождения колоноскопии является ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном, которая в 3-5 раз снижает частоту критических инцидентов по отношению к методам сравнения.

5. Наиболее эффективным и безопасным методом анестезиологического сопровождения сочетанных исследований является контролируемая седация пропофолом во время гастроскопии, с переходом на ингаляционную анестезию севофлураном при колоноскопии.

6. Использование разработанных методов улучшает качество анестезиологической защиты за счет повышения безопасности путем снижения риска развития критических инцидентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для использования в практическом здравоохранении рекомендуются методики анестезиологического сопровождения гастроскопии и колоноскопии, которые могут с успехом использоваться в лечебных учреждениях России, занимающихся проведением подобных исследований и оснащенных наркозно-дыхательными аппаратами для проведения ингаляционной анестезии севофлураном.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ГАСТРОСКОПИИ

1. Рекомендуется контролируемая седация пропофолом. Индукцию анестезии проводить пропофолом в дозе 1,0-1,5 мг/кг, поддержание седации — болюсы пропофола по 2(МЮ мг.

2. В случае выбора ингаляционного метода вводного наркоза на основе севофлурана необходимо от 7 до 9 мин.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ КОЛОНОСКОПИИ

Рекомендуется ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном. Вводный наркоз проводить методом быстрой индукции, без предварительного заполнения дыхательного контура, с максимальной концентрацией севофлурана (8 об.%) с первым вдохом пациента, при потоке свежих газов 8 л/мин. После потери сознания, концентрацию севофлурана на испарителе уменьшить до 3 об.%, поток свежей смеси уменьшить до 3 л/мин; РЮ2 50%. Выполнение колоноскопии начинать не ранее 7-ой минуты от начала индукции. Поддержание анестезии осуществлять севофлураном (1-1,3 МАК) при спонтанном дыхании пациента через лицевую маску наркозного аппарата.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рекомендуется контролируемая седация пропофолом с переходом на ингаляционную анестезию севофлураном. Контролируемая седация пропофолом при гастроскопии — индукция пропофолом в дозе 1,0-1,5 мг/кг, поддержание седации — болюсы пропофола по 20-40 мг. Перед началом колоноскопии перейти на анестезию севофлураном: вводный наркоз проводить методом быстрой индукции без предварительного заполнения дыхательного контура с максимальной концентрацией севофлурана (8 об.%) с первым вдохом пациента, при потоке свежих газов 8 л/мин. Через 2-3 мин концентрацию севофлурана на испарителе уменьшить до 3 об.%, поток свежей смеси до 3 л/мин; РЮ2 50%. Выполнение колоноскопии начинать не ранее 7-ой мин от начала индукции. Поддержание анестезии осуществлять севофлураном (1-1,3 МАК) при спонтанном дыхании пациента через лицевую маску наркозного аппарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Габитов М.В., Гребенников O.A., Мироненко A.B., Скрипкин Ю.В., Коробкин С.В., Лихванцев В.В. Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии //Анестезиология и Реаниматология. -2011.-№ 5.-С. 22-26.

2. Лихванцев В.В., Габитов М.В., Мироненко A.B., Скрипкин Ю.В. Внутренний аудит критических инцидентов при седации/анестезии во время проведения лечебно-диагностической ЭГДС и колоноскопии. Мат. XII съезда Федерации Анестезиологов и Реаниматологов. - М. -2010. - С. 260.

3. Лихванцев В.В., Кичин В.В., Габитов М.В., Антипов A.B. Анестезия при амбулаторных диагностических эндоскопических вмешательствах. // Мат. XI сессииМНОАР.-М,-2010 .-С.28-29.

4. Лихванцев В.В., Мироненко A.B., Федоров С.А., Гребенчиков O.A., Габитов М.В. Опасна ли современная ингаляционная анестезия? // Мат. VIII Науч.-практ. конф. Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. -М. -2010.-С. 9-11.

5. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков O.A., Мироненко A.B., Федоров С.А., Габитов М.В., Селиванов Д.Д. Принципы безопасной работы с ингаляционными анестетиками. Учебно-методическое пособие для врачей. НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. - М. - 2011. - 40 с.

6. Лихванцев В.В., Габитов М.В. Анестезиологическое сопровождение гастроскопии и колоноскопии. Учебно-методический фильм для анестезиологов. НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН и Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России. - DVD-диск. - М. - 2011.

7. Мороз В.В., Лихванцев В.В., Гребенчиков O.A., Мироненко A.B., Федоров С.А., Габитов М.В., Селиванов Д.Д. Низкопоточная анестезия. Учебно-методическое пособие для врачей. НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. - М. - 2011. - 32 с.

8. Федоров С.А., Лихванцев В.В., Кичин В.В., Габитов М.В. Анестезия при диагностических эндоскопических вмешательствах в амбулаторных условиях // Анестезиология и Реаниматология. -2010. -№ 3. -С. 60-63.

Список сокращений

АД артериальное давление

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИИПА ингаляционная индукция и поддержание анестезии

ИМТ индекс массы тела

КС контролируемая седация

МАК минимальная альвеолярная концентрация

мИИПА модифицированная индукция и поддержание анестезии

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

ТВА тотальная внутривенная анестезия

ASA American Sosiety of Anesthesiologists

(Американская ассоциация анестезиологов)

BIS Bispectral index (биспектральный индекс)

Формат 60x90/16. Заказ 1502. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Габитов, Михаил Валерьевич :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Внедрение результатов работы.

Апробация работы и публикации.

Структура и объем диссертации.

ГЛАВА 1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (обзор литературы).

1.1 Эндоскопическая диагностика.

1.2 Обоснование необходимости анестезиологического обеспечения эндоскопических процедур.

1.3 Проблема выбора анестезиологического пособия при диагностических эндоскопических вмешательствах на желудочно-кишечном тракте.

1.4 Сравнительные исследования анестезии и седации в эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

1.5 Проблема безопасности анестезии.

1.6 Медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов во время анестезиологческого сопровождения гастроскопии и колоноскопии .41 1.6 Мониторинг анестезиологического обеспечения эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Габитов, Михаил Валерьевич, автореферат

Возможно, это связано с традиционными представлениями о данной области, как о наименее проблемной в плане безопасности. Действительно, в зарубежной литературе периодически появляются публикации, даже, о возможности проведения анестезии самими же хирургами.

Вероятно, причина в многообразии методов и не вполне внятных критериях оценки эффективности предлагаемых вариантов: летальный исход или опасное для жизни осложнение анестезии всегда становится предметом тщательного разбора, в случае же обеспечения диагностических процедур, — считается просто неприемлемым. Оценка же потенциальных рисков в данной области, насколько нам известно, пока не проводилась. Колоноскопию выполняют не только относительно здоровым людям, но и пациентам с серьезными заболеваниями жизненно важных органов, для которых минимальная погрешность при проведении анестезии может закончиться серьезным осложнением. Следовательно, проблема выбора метода анестезии существует и в этой относительно узкой области.

Анестезиологи обходят обсуждаемую проблему еще и потому, что не во всех странах сложилось однозначное представление о необходимости анестезиологического пособия в процессе выполнения гастроскопий и колоноскопий.

В современной России ситуация, в целом, ясна. Основы законодательства РФ в области здравоохранения предоставляют пациенту право требовать обеспечения отсутствия боли при выполнении любой манипуляции или исследования [31]. Таким образом, у врача нет выбора: если пациент требует, врач обязан провести гастроскопию или колоноскопию в условиях анестезии.

Что касается больных, то тех, кто при возможности настаивает на обезболивании — становится все больше. Не секрет, что иногда решающим фактором выбора того или иного учреждения для проведения исследования становится именно возможность выполнения колоноскопии в условиях анестезии.

Итак, уже сейчас большинство пациентов настаивает на проведении болезненных диагностических манипуляций в условиях анестезии. Данный тренд, по-видимому, будет только усиливаться и, коль скоро это так, необходимо определить наиболее эффективный и безопасный метод анестезиологического сопровождения гастроскопий и колоноскопий.

Таким образом, проблема выбора метода анестезии для обеспечения болезненных диагностических манипуляций приобретает все большую актуальность.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Оценить эффективность анестезиологического сопровождения гастроскопии при использовании: контролируемой седации пропофолом; тотальной внутривенной анестезии; ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном; модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

2. Оценить безопасность анестезиологического сопровождения гастроскопии при использовании: контролируемой седации пропофолом; ^ тотальной внутривенной анестезии; ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном; ^ модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

3. Оценить эффективность анестезиологического сопровождения колоноскопии при использовании: контролируемой седации пропофолом; ^ тотальной внутривенной анестезии; ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном; ^ модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

4. Оценить безопасность анестезиологического сопровождения колоноскопии при использовании: контролируемой седации пропофолом; ^ тотальной внутривенной анестезии; ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном; ^ модифицированной индукции и поддержания анестезии севофлураном. 5. Разработать методику анестезии при сочетанных исследованиях желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ эффективности и безопасности различных методов анестезиологической защиты при выполнении гастроскопии и колоноскопии, в результате которого установлено преимущество контролируемой седации пропофолом при гастроскопии и ингаляционной индукции и поддержании анестезии на основе севофлурана — при колоноскопии и сочетанных иследованиях.

Впервые показаны недостатки контролируемой седации пропофолом при колоноскопии.

Впервые установлено, что лучшие показатели посленаркозного пробуждения наблюдаются в случае выбора метода ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана при колоноскопии.

Оптимизирован метод модифицированной ингаляционной анестезии на основе севофлурана для анестезиологического обеспечения сочетанных эндоскопических вмешательств.

Практическая значимость

Использование методик позволяет улучшить качество лечебно-диагностических исследований желудочно-кишечного тракта. Методы могут быть с успехом использованы в медицинских учреждениях, занимающихся гастроскопией и колоноскопией.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделением анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, ГКВГ ФСБ РФ (г. Голицыно, МО).

Апробация работы и публикации

Материалы проведенных исследований представлены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 19-22 сентября 2010 г.), XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 26 марта 2010 г.), VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 24 июня 2010 г.), IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 28 июня 2011 г).

Апробация диссертационной работы состоялась 01.11.2011 на заседании Ученого совета Учреждения РАМН НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, протокол № 17.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации

Литературный указатель содержит 169 литературный источник, из которых 40 отечественных и 129 зарубежных авторов.

Автор благодарит за оказанную помощь руководителя лаборатории критических состояний периоперационного периода Валерия Владимировича Лихванцева, а так же врачебный и сестринский коллектив отделений анестезиологии-реанимации и эндоскопии Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России за сотрудничество, солидарность и взаимопонимание.

Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическое сопровождение гастроскопии и колоноскопии"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ГАСТРОСКОПИИ

1. Рекомендуется контролируемая седация пропофолом. Индукцию анестезии проводить пропофолом в дозе 1,0-1,5 мг/кг, поддержание седации — болюсы пропофола по 20-40 мг.

2. В случае выбора ингаляционного метода вводного наркоза на основе севофлурана необходимо от 7 до 9 мин.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ КОЛОНОСКОПИИ

Рекомендуется ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном. Вводный наркоз проводить методом быстрой индукции, без предварительного заполнения дыхательного контура, с максимальной концентрацией севофлурана (8 об.%) с первым вдохом пациента, при потоке свежих газов 8 л/мин. После потери сознания, концентрацию севофлурана на испарителе уменьшить до 3 об.%, поток свежей смеси уменьшить до 3 л/мин; БЮг 50%. Выполнение колоноскопии начинать не ранее 7-ой минуты от начала индукции. Поддержание анестезии осуществлять севофлураном (1-1,3 МАК) при спонтанном дыхании пациента через лицевую маску наркозного аппарата.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рекомендуется контролируемая седация пропофолом с переходом на ингаляционную анестезию севофлураном. Контролируемая седация пропофолом при гастроскопии — индукция пропофолом в дозе 1,0-1,5 мг/кг, поддержание седации — болюсы пропофола по 20-40 мг. Перед началом колоноскопии перейти на анестезию севофлураном: вводный наркоз проводить методом быстрой индукции без предварительного заполнения дыхательного контура с максимальной концентрацией севофлурана (8 об.%) с первым вдохом пациента, при потоке свежих газов 8 л/мин. Через 2-3 мин концентрацию севофлурана на испарителе уменьшить до 3 об.%, поток свежей смеси до 3 л/мин; БЮг 50%. Выполнение колоноскопии начинать не ранее 7-ой мин от начала индукции. Поддержание анестезии осуществлять севофлураном (11,3 МАК) при спонтанном дыхании пациента через лицевую маску наркозного аппарата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Габитов, Михаил Валерьевич

1. Айткенхед А.Р., Смит Г., Роубатама Д.Дж. Анестезиология / Пер. с англ. Ветшевой М.С. М.: ООО Рид-Элсивер, 2010. - С. 114-129.

2. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. М.: Медицинская литература, 2010. - С. 75-86.

3. Бунятян A.A., Мизиков В.М. Рациональная фармакоанестезиология: рук-во для практикующих врачей М.: Литтера, 2006. - С. 125-145.

4. Бунятян A.A., Мизиков В.М. и др. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии // Анналы научного центра хирургии. 1997. -№6.-С. 71-88.

5. Виноградов В.Л. , Алексеев A.A., Лихванцев В.В. Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит как компоненты обеспечения безопасности больного // Альманах анестезиологии и реаниматологии-2002.-Т 2-С. 19-20.

6. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Алексеев A.A. Внутренний аудит как метод оценки качества анестезии в конкретном отделении // Мат. VIII Всеросс. съезда анестезиол. и реанимат., Омск, 2002. С. 215-216.

7. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Алексеев A.A. Регулярный внутренний аудит и регистрация критических инцидентов как элементы поддержания безопасности анестезиологического обеспечения больных // Анест. и реанимат, 2004. Т.З. - С. 64-67.

8. Долина O.A. Анестезиология и реаниматология М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-С. 232-233.

9. Дэвид М.Габа, Кевин Дж.Фиш, Стивен К.Хауард. Критические ситуации в анестезиологии / Пер. с англ. М.: Медицина, 2000 - С. 1-67.

10. Жоров И.С. Общее обезболивание М.: Медицина, 1965. - С. 663-665.

11. Заболотских И.Б. Послеоперационная тошнота и рвота. Механизмы, факторы риска, прогноз и профилактика. М.: Практическая медицина, 2009.-96 с.

12. Замятин М.Н., Теплых Б.А. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебно-методические рекомендации / НМХЦ им. Н.И. Пирогова М.: 2007.-28 с.

13. Замятин М.Н., Теплых Б.А., Кокуев В.А., Карпов В.В. Индуция и поддержание анестезии севофлураном: методические основы техники VIMA. Учебно-методичекие рекомендации. М.: 2010 - 33 с.

14. Казакова Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2007. -24 с.

15. Казанникова А.Н. Внутривенная контролируемая седация мидазоламом и пропофолом при длительных малоинвазивных рентгенхирургических вмешательствах: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. -24 с.

16. Казакова Е.А., Терехова H.H. Проблемы проведения внутреннего аудита в многопрофильной клинике // Клиническая анест. и реанимат. 2004. - №3. - С. 94-97.

17. Казакова Е.А. Значение критических инцидентов в структуре развития анестезиологических осложнений // Тезисы X Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 184-185.

18. Казакова Е.А. Влияние различных факторов на частоту возникновения критических инцидентов в анестезиологической практике (физический статус пациента, вид анестезии, длительность операции) // Мат. МНОАР -2006.-С. 1-2.

19. Калви Т.Н., Уильяме Н.Е. Фармакология для анестезиолога / Пер. с англ. -М.: Изд-во Бином, 2007. С. 73-90.

20. Короткова О.М., Митякова О.Н., Гринченко С.А. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения в эндоскопической практике // Клиническая эндоскопия 2009. - № 4. - С. 15-16.

21. Лазарев В.В., Цыпин JI.E. Синдром постнаркозного возбуждения при ингаляционной анестезии севофлураном у детей // Анестезиол. и реаниматол. 2010. - № 1. - С. 62-66.

22. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии / М.: Изд-во Миклош, 2005.-352 с.

23. Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная анестезия. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 99-101.

24. Лихванцев В.В., Болыиедворов Р.В. Оптимизация вводной анестезии в хирургическом стационаре одного дня // Общая реаниматология. — 2010 — Т. 6, № 1.-С. 44-48.

25. Мизиков В.М., Бунятян A.A. Тематический обзор: возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной анестезиологической практике. -М.: Информ-Право, 2005. С. 6-10.

26. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. М.: Бином, 2004.-Т. 3-304 с.

27. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. М.: Бином, 2011, С. 203-233.

28. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М. Теория и практика медикаментозной седации «кетофолом» // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2009.- Т. 6, №4. С. 1-2 .

29. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М., Кочнева З.В. Медикаментозная седация в эндоскопии пищеварительного тракта: современные тенденции // Анестезиол. и реаниматол. 2009. - № 4. - С. 21-23.

30. Недашковский Э.В. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. // Освежающий курс лекций. Арх., 2010 С. 86-92.

31. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Раздел VI, Статья 30. «Права граждан при оказании медико-социальной помощи», от 22 июля 1993 года N5487-1."Ведомости СНДиВСРФ" 1993, N33, с. 1318.

32. Райд Дж.Л. Клиническая фармакология и фармакотерапия. / Пер. с англ.Дж. Л. Райд, П. К. Рубин, М. Р. Уолтере-М.: Мед. лит., 2009. С. 245-259.

33. Рёвер Н., Тиль X. Атлас по анестезиологии / Пер. с немец. М.: Медпресс-информ, 2009. - С. 348-349.

34. Смит Й., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия / Пер. с англ. под А. Ю. Лубнина. М: Изд-во Бином-Невский диалект, 2002. - С. 39-93.

35. Субботина С. Ю. Выбор оптимальных методов анестезии в амбулаторной хирургии, автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. - 24 с.

36. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: в 2 т. М.: ООО Мед. инф. агент. 2010. Т 1. - С. 287-295.

37. Терехова H.H., Казакова Е.А. Внутренний аудит на основе регистрации критических инцидентов как критерий эффективности протоколов проведения анестезиологического пособия // Клин, анест. и реанимат. -2004.-Т.1.-№3-С. 35-37.

38. Терехова H.H., Казакова Е.А., Субботин В.В., Ситников A.B. Влияние объема интраоперационного мониторинга на частоту критических инцидентов // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2006. —№1. -С.95-96 .

39. Филин A.B., Мяукина Л.М. Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта: подготовка, методика, возможности // Мат. II Всеросс. научно-практ. конфер. «Актуальные вопросы эндоскопии» -2011 С. 149-159.

40. Шеффер Р., Эберхардт М. Анестезиология / Пер. с нем. Долиной O.A. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 237-315.

41. Abraham N., Barkun A. Predicting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation // Gastrointest Endose. 2002. - Vol. 56 (2).-P. 180-189.

42. Absalom A.R., Michel M.R. Struys F. Overview of target controlled infusions and total intravenous anaesthesia / Academia Press. 2005. - P. 36-43.

43. Adeishvili-Anguladze L.V., Makharadze R.V. Using of chromatographical methods to study stability, pharmacokinetics and metabolism of propofol (review) // Georgian. Med. News. 2009; Vol. 170. - P. 95-100.

44. Agil de Bernabé, J. Just, C. Mendez et al. Sedation during colonoscopies, evaluation of comfort and effectiveness criteria. Prospective study // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27 (47). - P. 2-4.

45. Akcaboy Z.N., Akcaboy E.Y., Albayrak D. et al. Can remifentanil be a better choice than propofol for colonoscopy during monitored anesthesia care? // Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. - Vol. 50 (6). - P. 736-741.

46. Altman C., Birraux T. Assessment of patient satisfaction with endoscopy using an interactive voice response system // Gastroenterol. Clin. Biol. 2006. - Vol. 30(3).-P. 371-376.

47. Amornyotin S., Srikureja W., Chalayonnavin W., Kongphlay S. Intravenous sedation with midazolam and fentanyl versus propofol and pethidine in colonoscopy: A prospective, randomized study // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. -Vol. 27 (47).-P. 1-2.

48. Amornyotin S., Prakanrattana U., Kachintorn U. et al. Propofol based sedation does not increase rate of perforation during colonoscopy // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. - Vol. 27 (47). - P. 2AP2-2

49. Ariano R.E., Kassum D.A., Aronson K.J. Comparison of sedative recovery time after with midazolam versus diazepam administration // Crit. Care Med. -1994. Vol. 22. - P. 1492-1493.

50. Arici G., Kayacan N., Dincer D. et al. Remifentanil/midazolam versus tramadol/midazolam use for colonoscopy // Hepatogastroenterology. 2003 -Vol. 50.-P. 162-168.

51. Barbi E., Gerarduzzi T., Marchetti F. et al. Deep sedation with propofol by nonanesthesiologists: a prospective pediatric experience // Arch. Pediatr. Adolesc. Med.-2003-Vol. 157 (11).-P. 1097-1103.

52. Baudet J.S., Borque P., Borja E. et al. Use of sedation in gastrointestinal endoscopy: a nationwide survey in Spain // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2009. Vol. 21 (8). - P. 882-888.

53. Bedi A., Howard Fee J.P. Inhalational anaesthesia // Curr. Opin. Anaesthesiol. -2001.-Vol. 14 (4).-P. 387-392.

54. Binstock W.B., Berkowitz R., Eyrich K. et al. A comparison of sevoflurane and halothane for induction and maintenance of anesthesia in pediatric ASA I and II outpatients // Anesthesiology. 1994. - Vol. 81 (3A) Suppl.: A 1313.

55. Booij L.H. The future of anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. 2001. - Vol. 18 (3). - P. 131-136.

56. Bradley A.E., Tober K.E., Brown R.E. Use of propofol in patients with food allergie // Anaesthesia. 2008. - Vol. 63 (4). - P. 439-440.

57. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice

58. Study // New England Lournal of Medicine. 1991. -Vol. 324 (6). - P. 370377.

59. Brown B.R., Frink E.J. The safety of sevoflurane in humans // Anesthesiology. -1993. Vol. 79 (1). - P. 201-202.

60. Byrne M.F., Chiba N., Singh H., et al. Propofol use for sedation during endoscopy in adults: a Canadian Association of Gastroenterology position statement // Can. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 22 (5). - P. 457-459.

61. Cacho G., Dueñas C.Viability of colonoscopy without analgesia and conscious sedation // Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 23 (9). - P. 407-411.

62. Cinar K., Yakut M., Ozden A. Sedation with midazolam versus midazolam plus meperidine for routine colonoscopy: a prospective, randomized, controlled study // Turk. J. Gastroenterol. 2009 - Vol. 20 (4). - P. 271-275.

63. Classen D.C., Pestotnik S.L., Evans R.S. et al. Computerized surveillance of adverse drug events in hospitalized patients // JAMA. 1991. - Vol. 266. - P. 2847-2851.

64. Cohen L.B. Nurse-administered propofol sedation for upper endoscopic ultrasonography: not yet ready for prime time // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2009. - Vol. 6 (2). - P. 76 - 77.

65. Cohen L.B., Wecsler J.S. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101 (5). - P. 967974.

66. Conigliaro R., Rossi A. Implementation of sedation guidelines in clinical practice in Italy: results of a prospective longitudinal multicenter study // Endoscopy. 2006. -Vol. 38(11). - P. 1137-1143.

67. Cooper J.B., Gaba D.M., Liang B. et al. The National Patient Safety Foundation agenda for research and development in patient safety // Med. Gen. Med. -2000.-Vol. 11 (3). P. 38.

68. Cooper J.B., Newbower R.S., Kitz R.J. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection // Anesthesiology. 1984. - Vol. 60 (1). P. 34-42.

69. Correia L.M., Bonilha D.Q., Gomes G.F. et al. Sedation during upper GI endoscopy in cirrhotic outpatients: a randomized, controlled trial comparing propofol and fentanyl with midazolam and fentanyl // Gastrointest. Endosc. -2011.-Vol. 73 (l).-P. 45-51.

70. Dal H., Izdes S., Kesimci E., Kanbak O. Comparison of intermittant bolus versus target-controlled infusion of propofol sedation for colonoscopy // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. - Vol. 27 (Suppl 47). - P. 2AP2-5.

71. DeAngelis V., Zedie N., lee H. et al. The effect of sevoflurane versus isoflurane on recovery from outpatient surgery // Anesth. Analg. 1994. - Vol. 78 (2S). -P. 85.

72. Dedic A., Adam S, Gommers D, Van Bommel J. Propofol injection pain: is it still an issue? The effect of premedication // Minerva Anestesiol. 2010. - Vol. 76 (9). - P. 720-724.

73. Department of Health. An organisation with a memory: Report of an expert group onlearning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer /Crownright. Department of Health. HMSO. 2000.

74. Doi M., Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anaesthetics during brief inhalation: comparison of halothane, isoflurane and sevoflurane // Can. J. Anaesth. 1993. - Vol. 40 (2). - P. 122-126.

75. Donnelly M.B., Scott W.A., Daly D.S. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparison of alfentanil-midazolam and mepridine-diazepam // Can. J. Anesth. 1994. - Vol. 41. - P. 1161-1165.

76. Duncum B.M. The Development of inhalation anaesthesia /1947. Rep. London: Royal Society of Medicine Press. 1994. - P. 195- 03.

77. Eagle C., Davies J., Reason J.T. Accident analysis of large-scale technological disasters applied to an anaesthetic complication // Can. J. Anaesth. 1992. -Vol. 39.-P. 118-122.

78. Ebert T.J., Robinson B.J., Uhrich T.D. et al. Recovery from sevoflurane anesthesia: a comparison to isoflurane and propofol anesthesia // Anesthesiology. 1998.-Vol. 89.-P. 1524-1531.

79. Feierman D.E., Lasker J.M. Metabolism of fentanyl, a synthetic opioid analgesic, by human liver microsomes. Role of CYP3A4 // Drug Metab. Dispos. 1996. - Vol. 24 (9). - P. 932-939.

80. Forbes G.M., Collins B.J. Nitrous oxide for colonoscopy: a randomized controlled study // Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol. 51 (3). - P. 271-277.

81. Frink M., Malan T.P., Morgan S.E. et al. Quantification of the degradation products of sevoflurane in two absorbants during low flow anesthesia in surgical patients // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77 (6). - P. 1064-1069.

82. Gaba D., Maxwell M., DeAnda A. Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution // Anesthesiology. 1987. - Vol. 66. - P. 670-676.

83. Gaba D. Human performance issues in anesthesia patient safety //Problems in Anesthesia. 1991. - Vol. 5. - P. 329-350.

84. Grant C., Ludbrook G., Hampson E. A. et al. Adverse physiological events under anaesthesia and sedation: a pilot audit of electronic patient records // Anaesth. Intensive Care. 2008. - Vol. 36 (2). P. 222-229.

85. Grounds R.M., Twigley A.J. The haemodynamic effects of intravenous induction. Comparison of the effects of thiopentone and propofol // Anaesthesia. 1985. - Vol. 40. - P. 735-740.

86. Hansen J.J., Ulmer B.J., Rex D.K. Technical performance of colonoscopy in patients sedated with nurse-administered propofol // Am. J. Gastroenterol. -2004. Vol. 99 (1). - P. 52-56.

87. Heuss L.T, Drewe J., Schnieper P. et al. Patient-controlled versus nurse-administered sedation with propofol during colonoscopy. A prospective randomized trial // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol 99 (3). - P. 511-518.

88. Hirsh I., Vaissler A., Chernin J. et al. Fentanyl or tramadol, with midazolam, for outpatient colonoscopy: analgesia, sedation, and safety // Dig. Dis. Sci. -2006.-Vol. 51 (11).-P. 1946-1951.

89. Hirschowitz B.I. Demonstration of a new gastroscope, the fiberscope. // Gastroenterology. 1958. - Vol. 35 (1). - P. 51-53.

90. Holland R. Symposium the Australian Incident Monitoring Study // Anaesthesia and Intensive Care. - 1993. - Vol. 21. - P. 501-502.

91. Hubbard J.P. An objective evaluation of clinical competence // New England journal of Medicine. 1965. - Vol. 24. - P. 1321-1328.

92. Ivano F.H., Romeiro P.C. Comparative study of efficacy and safety between propofol and midazolam for sedation during colonoscopy // Rev. Col. Bras. Cir. 2010. - Vol. 37 (1). - P. 10-16.

93. Kanto J., Gepts E.: Pharmacokinetic implications for the clinical use of propofol // Clinical Pharmacokinetics. 1989. - Vol 17. - P. 308-326.

94. Kaufmanna M., Staenderb S., G. vonBelowc et al. Declaration anonyme informatisee d'incidents critiques: une contribution a la securite des patients // Deutsch. erschienen in Nr. 2002. - Vol. 47. - P. 345-350.

95. Kazak Z., Sezer G.B., Yilmaz A.A., Ates Y. Premedication with oral midazolam with or without parental presence // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. - Vol. 27 (4). -P. 347-352.

96. Klement W., Arndt J.O. Pain on injection of propofol: effect of concentration and diluents // Br. J. Anaesth. 1991. - Vol. 67. - P. 281-284.

97. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. To err is human: Building a safer health system / Institute of Medicine, national Academy Press. 1999. 302 s.

98. Kittling D., Bauerfeind P., Fried M., et al. Patient-controlled analgesia and sedation in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. -2004. Vol. 14 (2). - P. 353-368.

99. Lash L.H., Nelson R.M., Van Dyke R.A. et al. Purification and characterization of human kidney cytosolic cysteine conjugate b-lyase activity. Drug. Metab. Dispos. 1990. - Vol. 18 (1). - P. 50-54.

100. Lazzaroni M., Bianchi Porro G. Preparation, premedication and surveillance. Endoscopy. 2003. - Vol. 35 (2). - P. 103-111.

101. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N. et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II // New England Lournal of Medicine. 1991. - Vol. 324 (6). - P. 377-384.

102. Loeb R., Wetchler B.V., Schacher D. et al. Comparison of sevoflurane and isoflurane for anesthesia on adult outpatients // Anesthesiology. 1994. - Vol. 81 (3A) Suppl.: A3.

103. Lubarsky D.A., Candiotti K., Harris E. Understanding modes of moderate sedation during gastrointestinal procedures: a current review of the literature // J. Clin. Anesth. 2007. - Vol. 19 (5). - P. 397-404.

104. Malacrida R., Fritz M.E., Suter P., Crevoisier C. Pharmacokinetics of midazolam administered by continuous infusion to intensive care patients. Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20. P. 1123-1124.

105. Malan T.P., Dinardo J.A., Isner R.J. et al. Cardiowascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers // Anesthesiology. 1995. -Vol. 83 (5).-P. 918-928.

106. Malviya S., Lerman J. The blood/gas solubilities of sevoflurane, isoflurane, halothane, and serum constituent concentrations in neonates and adults // Anesthesiology. 1990. - Vol. 72 (5). - P. 793-796.

107. Mandel J.E., Tanner J.W., Lichtenstein G.R. et al. A randomized, controlled, double-blind trial of patient-controlled sedation with propofol/remifentanil versus midazolam/fentanyl for colonoscopy // Anesth. Analg. 2008. - Vol. 106 (2).-P. 434-439

108. Manolaraki M.M., Theodoropoulou A., Stroumpos C. et al. Remifentanil compared with midazolam and pethidine sedation during colonoscopy: a prospective, randomized study // Dig. Dis. Sci. 2008. - Vol. 53 (1). - P. 3440.

109. Maslekar S., Gardiner A., Hughes M. et al. Randomized clinical trial of Entonox versus midazolam-fentanyl sedation for colonoscopy // Br. J. Surg. 2009. -Vol. 96 (4).-P. 361-368.

110. Mc Quaid K.R., Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures // Gastrointest. Endosc. 2008. - Vol. 67 (6). - P. 910-923.

111. Moerman A.T., Struys M.M., Vereecke H.E. et al. Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration // J. Clin. Anesth. 2004 - Vol. 16 (4). - P. 237-243.

112. Moller J.T., Pedersen T., Rasmussen L.S. et al. Randomized evaluation of puis oximetry in 20802 patients: I. Desigh, demography, pulse oximetry failure rate, and overall complication rate // Anesthesiology. 1993. - Vol. 78. - P. 436444.

113. Moran A.P., Stock K., Uncles D. et al. Co-induction of anaestesia with propofol 0.75 mg kg followed by sevoflurane: a randomized trial in the elderly with cardiovascular risk factors // Eur. J. of Anaesthesiology. 2008. - Vol. 25 (3). -P. 183-187.

114. Morse J.W., Fowler S.A., Morse A.L. Endoscopist-administered propofol: a retrospective safety study // Can. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 22 (7). - P. 617-620.

115. Nagengast F.M. Sedation and monitoring in gastrointestinal endoscopy. Scand. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 200. - P. 28-32.

116. Nathanson M.N., Fredman B., Smith I. et al. Sevoflurane versus desflurane for outpatient anesthesia: a comparison of maintenance and recovery profiles // Anesth. Analg. 1995. -Vol. 81 (6).-P. 1186-1190.

117. Ng J-M., Kong C-F., Nyam D. Patient-controlled sedation with propofol for colonoscopy // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 54. - P. 8-13.

118. Notini-Gudmarsson A.K., Dolk A. Nitrous oxide: a valuable alternative for pain relief and sedation during routine colonoscopy // Endoscopy. 1996. - Vol. - 28 (3).-P. 283-287.

119. Padmanabhan U., Leslie K. Australian anaesthetists' practice of sedation for gastrointestinal endoscopy in adult patients // Anaesth. Intensive Care. 2008 -Vol. 36(3).-P. 436-441.

120. Paspatis G.A., Manolaraki M.M., Tribonias G. et al. Endoscopic sedation in Greece: results from a nationwide survey for the Hellenic Foundation of gastroenterology and nutrition // Dig. Liver Dis. 2009. - Vol. 41 (11). - P. 807-811.

121. Patel S.S., Goa K.L. Sevoflurane. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia // Drugs. -1996.-Vol. 51 (4).-P. 658-700.

122. Pedersen T., Dyrlund Pedersen B., Moller A.M. Pulse oximetry for perioperative monitoring / Cochrane Database Syst Rev 2003. CD002013.

123. Philip B.K., Kallar S.K., Bogetz M.S. et al. Multicentre comparison of sevofluran with isoflurane in nitrous oxide for ambulatory surgery // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79 (3A) - Suppl. A 40.

124. Poon C.M., Leung T.L., Wong C.W. et al. Safety of nurse-administered propofol sedation using PC A pump for outpatient colonoscopy in Chinese patients: a pilot study // Asian. J. Surg. 2007- Vol. 30 (4) - P. 239-243.

125. Qadeer M.A., Vargo J.J., Khandwala F. et al. Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 3 (11). - P. 1049-1056.

126. Quine M.A., Bell G.D., McCloy R.F. et al. Prospective audit of uppe gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods // Gut. 1995. - Vol. 36. - P. 462-467.

127. Reason J.T. Human error: models and management // BMJ 2000. - Vol. 320. -768-770.

128. Reason J.T. Human error / New York: Cambridge University Press. 1990. -302 p.

129. Reason J.T. Understanding adverse events: human factors In: Vincent C.A, ed. Clinical risk management // London BMJ 1995. -P.31-54.

130. Rex D.K. Review article: moderate sedation for endoscopy: sedation regimens for non-anaesthesiologists // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 15 (2). -163-171.

131. Rex D.K., Deenadayalu V., Eid E. Gastroenterologist-directed propofol: an update // Clin. N. Am. 2008. - Vol. 18 (4). - P. 717-725.

132. Rex D.K., Overley C.A., Walker J. Registered nurse-administered propofol sedation for upper endoscopy andcolonoscopy: Why? When? How? Rev. Gastroenterol. Disord. 2003. - Vol. 3 (2). - P. 70-80.

133. Rex D.K., Overley C., Kinser K. Safety of propofol administered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97 (5). - P. 1159-1163.

134. Runciman W.B., Sellen A., Webb R.K. et al. The australian incident monitoring study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice. Anaesth. Intensive Care. 1993.-Vol. 21.-P. 506-519.

135. Rüsch D., Eberhart L., Wallenborn J., Kranke P. Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia: an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment // Dtsch. Arztebl. Int. 2010. - Vol. 107 (42).-P. 733-741.

136. Sáenz-López S., Rodríguez Muñoz S., Rodríguez-Alcalde D. et al. Endoscopist controlled administration of propofol: an effective and safe method of sedation in endoscopic procedures // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2006. - Vol. 98 (1). - P. 25-35.

137. Schraag S., Kreuer S., Bruhn J. et al. Target-controlled infusion (TCI) a concept with a future? : state-of-the-art, treatment recommendations and a look into the future // Anaesthesist. - 2008. - Vol. 57 (3). - P. 223-230.

138. Seip B., Huppertz-Hauss G., Sauar J. et al. Patients' satisfaction: an important factor in quality control of gastroscopies // Scand. J. Gastroenterol. 2008. -Vol. 43 (8).-P. 1004-1011.

139. Shappell S., Wiegmann D. A. Human error approach to accident investigation: The taxonomy of unsafe operations // International. J. of Aviat. Psychology. -1998.-Vol. 7.-P. 269-291.

140. Shibutani K., Katoh T. Clinical applications of fentanyl pharmacokinetics and pharmacodynamics: roles of fentanyl in anesthesia // J. Anesth. 1999. - Vol. 30.-P. 209-216.

141. Sieg A.Z. Propofol sedation in outpatient colonoscopy by trained practice nurses supervised by the gastroenterologist: a prospective evaluation of over 3000 cases // Gastroenterol. 2007. - Vol. 45 (8). - P. 697-701.

142. Singh H., Poluha W., Cheung M., et al. Propofol for sedation during colonoscopy // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. - Vol. 8 (4). - CD006268.

143. Singh H., Poluha W. Propofol for sedation during colonoscopy // Endoscopy. -2010.-Vol. 42(1).-P. 77-80.

144. Sipe B.W., Scheidler M., Baluyut A., Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 5 (5). - P. 563-566.

145. Smith I., White P.F. Propofol: un update on its clinical use // Anesthesiology. -1994. Vol. 81. - P. 1005-1043.

146. Sporea I., Popescu A., Sandesc D. et al. Sedation during colonoscopy // Rom. J. Gastroenterol.-2005.-Vol. 14 (2).-P. 195-198.

147. Sporea I., Popescu A. Current situation of colonoscopy in Romania 3 years of colonoscopy performance // Rom. J. Intern. Med. - 2009. - Vol. 47 (1). - P. 1924.

148. Stachnik J. Inhaled anesthetic agents // Am. J. Health. Syst. Pharm. 2006. -Vol. 63 (7).-P. 623-634.

149. Strum D.P., Eger E.I. The degradation, absorption, and solubility of volatile anesthetics in soda lime depend on water content // Anesth. Analg. 1994. -Vol. 78 (2).-P. 340-348.

150. Theodorou T., Hales P. Total intravenous versus inhalational anaesthesia for colonoscopy: a prospective study of clinical recovery and psychomotor function // Anaesth. Intensive Care. 2001. - Vol. 29 (2). - P. 124-136.

151. Tohda G., Higashi S., Wakahara S. et al. Propofol sedation during endoscopic procedures: safe and effective administration by registered nurses supervised by endoscopists // Endoscopy. 2006. - Vol. 38 (4). - P. 360-367.

152. Tomi K., Mashimo T., Tashiro C. et al. Alterations in pain threshold and psychomotor response associated with subanaesthetic concentrations of inhalation anaesthetics in humans // Br. J. Anaesth. 1993. - Vol. 70 (6). - P. 684-686.

153. Trescot A., Datta S., Lee M., Hansen H. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008. - Vol. 11.-P. 133-153.

154. Ulmer B.J., Hansen J.J., Overley C.A. et al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 1 (6). - P. 425-432.

155. Van Natta M.E., Rex D.K. Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101 (10).-P. 2209-2217.

156. Walker J.A., Mclntyre R.D, Schleinitz P.F. et al. Nurse-administered propofol sedation without anesthesia specialists in 9152 endoscopic cases in an ambulatory surgery center // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98 (8). - P. 1744-1750.

157. Webb R.K., Currie M., Morgan C.A. et al. The Australian incident monitoring study: an analysis of 2000 incident reports // Anaesth. Intensive Care. 1993. -Vol. 21.-P. 520-528.

158. Weiskopf R.B., Cahalan M.K., Eger E.L. et al. Cardiovascular actions of desfluran in volunteers // Anesth. Analg. 1991. - Vol. 73 (2). - P. 143-156.

159. Yao Y.H, Wu Z.L. Clinical investigation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for colonoscopy in the elderly // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005. - Vol. 25 (6). - P. 715-717.

160. Yasuda N., Lockhart S.H., Eger E.I. et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans // Anesth. Analg. 1991. - Vol. 72 (3). - P 316-324.

161. Yasuda N., Lockhart S. H., Eger E. I. et al. Kinetics of desflurane, isoflurane, and halotane in humans // Anestesiology. 1991. - Vol. 74 (3). - P. 489-498.

162. Yasuda N., Eger E.L, Weiskopf R.B. et al. Solubility of desflurane, sevoflurane, isoflurane and halothane in human blood // Masui. 1991. - Vol. 40 (7). - P. 1059-1062.

163. Yli-Hankala A., Randell T., Seppala T. et al. Increases in hemodynamic variables and catecholamine levels after rapid increase in isoflurane anesthesia // J. Anesth. 1990. - Vol. 4. - P. 295-302.

164. Zevallos E.R, Tenorio J.H, Ríos J.E et al. Use of propofol administered by nurse for the sedation during coloscopies in a national hospital in Lima-Peru // Rev. Gastroenterol. Peru. 2008. - Vol. 28 (4). - P. 366-371.

165. Zöllner C., Schäfer M. Opioids in anesthesia // Anaesthesist. 2008. - Vol. 57 (7).-P. 729-740.