Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ КРУГОВОЙ ПОДТЯЖКЕ ЛИЦА В "СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ"

На правах рукописи

ПАРШИН ВИТАЛИЙ ИГОРЕВИЧ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ КРУГОВОЙ ПОДТЯЖКЕ ЛИЦА В «СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ»

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 СЕН 2012

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2012

005046960

Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Пастухова Наталья Константиновна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты: Кондратьев Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения анестезиологии -реаниматологии Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. профессора А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Глушенко Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « 18 » _июня_ 2012 г. в 10.00 часов на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д.208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16.

Автореферат разослан «15 » мая 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Впервые сообщение на тему устранения атонии кожи лица опубликовал С. Miller в 1908 г. в Чикаго. Совершенствование хирургических методик постепенно привело к качественному скачку в омолаживающей хирургии лица в 70-х годах 20 века. С увеличением количества новых технологий в геометрической прогрессии росло и число их комбинаций применения у пациентов. В настоящее время в эстетической хирургии круговая подтяжка лица (фейслифтинг) является одной из самых востребованных в мире (Брюсов П.Г. с соавт., 2001, Белоусов А.Е., 2007).

Первоначально фейслифтинг выполнялся под местной инфильтрационной анестезией, с совершенствованием технологий - под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. В настоящее время операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций по данным Центров пластической и реконструктивной хирургии составляет от 35% до 62% (Ершов A.B. с соавт., 2003, Кадер Д. 2003).

Проведение анестезии при операции круговой подтяжки лица, в «стационаре одного дня», имеет целый ряд особенностей (Хеден П., 2010)

1. Риск анестезии всегда превышает риск операции.

2. Эта группа пациентов наиболее эмоционально лабильна (Ковалев Г.В., 2003)

3. Необходимо учитывать, что анестезиолог изначально имеет дело не с больным человеком, в общепринятом смысле, а с соматически здоровым (Гордеев В.И. и соавт., 2003).

4. Избранный способ анестезии должен быть управляем и безопасен, тактика его проведения непосредственно сказывается на длительности пребывания пациента в учреждении (Ostman P.L.,White P.F., Whitwam J.G., 2002).

Реформирование системы оказания медицинской помощи населению предполагает дальнейшее развитие и совершенствование роли так называемых «стационаров одного дня» (Савельев С.Ю. с соавт., 2001, Китиашвили И.З., 2003).

Общая анестезия, проводимая с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и приводящая в послеоперационном периоде к

посленаркозной депрессии, диспептическим расстройствам, головокружению, эмоционально - психологическому дискомфорту и др. при нахождении пациента в центре амбулаторной хирургии не соответствует поставленным задачам (Киреенко В.А., 2003, Лабунец З.В., 2004, Нечипоренко В.В., 2007).

Внутривенная анестезия с самостоятельным дыханием пациента в этих условиях является более щадящим видом анестезии, которая во многом лишена побочных эффектов в послеоперационном периоде (Мисевичус Э.И. с соавт., 2002, Лабунец З.В., 2004)

Для совершенствования оказания медицинской помощи в «стационаре одного дня» при круговой подтяжке лица, являющейся достаточно востребованной операцией, поиск оптимального, эффективного и максимально безопасного вида анестезии стал актуальным. Возможность проведения фейслифтинга в центре амбулаторной хирургии, расположенном на базе крупного стационара, позволила всесторонне исследовать эту группу пациентов, наличие дыхательной и следящей аппаратуры обеспечило безопасность выполнения анестезии, привлечение психолога позволило исследовать психо-эмоциональный фон и провести предоперационную психологическую подготовку.

Цель исследования: выбор эффективного и безопасного вида анестезии при операции круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня»

Задачи исследования:

1. Оценить психо-эмоциональный статус пациентов и определить целесообразность психологической подготовки в предоперационном периоде

2. Изучить течение интраоперационного периода при рассматриваемых методиках общей анестезии и на основе этого оценить возможность и безопасность сохранения спонтанного дыхания пациентов при выполнении операции фейслифтинг

3. Сравнить течение восстановительного периода при разных схемах анестезии и на основе этого определить максимально безопасный и комфортный вид анестезии при круговой подтяжке лица

4. Разработать условия к применению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациентов, оперирующихся в условиях «стационара одного дня»

Научная новизна: Впервые при проведении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» проведен комплексный анализ факторов, влияющих на течение периоперационного периода. Установлено, что основными параметрами, определяющими безопасность пациента во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде, является не только методика анестезиологического обеспечения, но и соответствующая психологическая подготовка пациента перед операцией. Доказано, что оптимальным вариантом анестезии при проведении операции фейслифтинга в «стационаре одного дня» является внутривенный наркоз на основе сочетания бензодиазепинов («Дормикум»), дипривана, парацетамола («Перфалган») и местной инфильтрационной анестезии. Продемонстрировано, что проведение анестезии длительностью до 2,5 часов на фоне спонтанного дыхания пациента является не только возможным, но и наиболее целесообразным вариантом, т.к. не вызывает осложнений, обеспечивает быстрое восстановление сознания, двигательной активности, приводит к состоянию психоэмоционального комфорта и кратковременному наблюдению в послеоперационном периоде

Практическая значимость. Обоснована необходимость предоперационной психологической подготовки пациентов, оперирующихся в условиях «стационара одного дня», ввиду уменьшения в послеоперационном периоде числа побочных (диспептических и психо-эмоциональных) эффектов, обусловленных анестезией. На настоящий момент времени при выполнении круговой подтяжки лица определена наиболее целесообразная и безопасная методика анестезии, способствующая уменьшению длительности наблюдения пациента в учреждении. Разработаны условия к проведению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента. Опыт проведения анестезии при выполнении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» может быть полезен для дальнейших исследований в области амбулаторной анестезиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При фейслифтинге, внутривенная анестезия на фоне сохраненного спонтанного дыхания с постоянной ингаляцией кислорода при длительности операции до 2,5 часов протекает со

стабильными клинико-лабораторными параметрами,

аналогичными показателям при анестезии, проводимой с искусственной вентиляцией легких.

2. Анестезия с применением бензодиазепинов (дормикум), пропофола и препаратов НПВС (перфалган) без кетамина и наркотических аналгетиков в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является наиболее оптимальной при выполнении круговой подтяжки лица в условиях «стационара одного дня»

3. Психологическая подготовка в предоперационном периоде у исследованной группы пациентов является обязательным компонентом анестезиологического обеспечения.

4. Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием пациента, выполненная после предоперационной психологической подготовки ведет к психо-эмоциональному комфорту пациентов, быстрому восстановлению сознания, двигательной активности, уменьшения числа побочных эффектов анестезии и краткосрочному нахождению в стационаре. Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедр общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным и госпитальной хирургии с курсом травматологии и ВПХ СПбГПМА (2008, 2010, 2011); на V и VI конференциях Мариинской больницы и СПбГПМА (2008, 2011); на съезде анестезиологов - реаниматологов Северо-Запада (2009); на конференции пластических хирургов (г. Ярославль, 2010). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, две из которых в научно-рецензируемых журналах. Внедрение результатов исследования

Материалы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники пластической хирургии «Медакс», центров амбулаторной хирургии Мариинской больницы и Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России г. Санкт - Петербурга. Объем и структура диссертации

Диссертации состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, включающего 118 источников, из них 56 отечественных авторов и 62 зарубежных. Работа представлена на 112 страницах,

иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в «стационаре одного дня» на базе многопрофильного лечебного учреждения после одобрения этическим комитетом СПбГПМА в период с 2004 по 2010 гг. Всего в исследование было включено 269 пациентов, из них 44 (16%) мужчины и 225 (86%) - женщин. Причины выполнения фейслифтинга эстетические. Средний возраст составил 49,5±15,5 лет. Пациенты, участвующие в исследовании, были полностью обследованы с использованием традиционных клинико-лабораторных тестов, которые включали в себя клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмму и др. (Корячкин В.А. с соавт., 2011). Клинический осмотр и показатели анализов свидетельствовали о полной компенсации функций жизненно важных систем организма. Учитывая психоэмоциональную лабильность представленной группы пациентов дополнительно провели два занятия с психологом.

Психо-эмоциональный фон в предоперационном периоде оценивали с помощью теста реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1962). Логическое мышление оценили по методике «сложные аналогии» (Коробков Э.А., 1982), а отношение пациентов к перенесенным ранее анестезиям по Горбатенко Р.Н. (1996). Для оценки объема и концентрации внимания применяли буквенный вариант «корректурной пробы» Бурдона (1901). Переключение внимания изучали по методике «красно-черной таблицы» (Шульте, 1965). Для оценки степени госпитальной тревоги и депрессии использовали психометрическую шкалу НА08 ^топс! А, 8пакЬ Я., 1983, Смулевич А.Б.,1999).

После психологической подготовки и оценки психоэмоционального состояния были сформированы четыре группы пациентов. Пациенты первой, второй и третьей группы -психологически стабильные, хирургическое вмешательство им осуществлялось на фоне сохраненного спонтанного дыхания. В четвертую группу включены пациенты, у которых ИВЛ было обязательным компонентом. Показанием к проведению тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ были ожирение II и более степени, признаки психо-эмоциональной лабильности.

Распределение пациентов по возрасту и группам представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту_

Характеристика Всего От 34 до 50 лет От 51 до 65 лет

1 группа 65 34 (52%) 31 (48%)

2 группа 68 39 (57%) 29 (43%)

3 группа 71 40 (56%) 31 (44%)

4 группа 65 35 (55%) 30(45%)

Пациентам 1, 2 и 4 групп с целью премедикации внутримышечно вводили 20 мг промедола и 1 мг атропина сульфата. В 3 группе пациентов премедикация была представлена внутримышечным введением 20 мг супрастина и 1 мг атропина сульфата.

В первой группе пациентов индукция анестезии осуществлялась путем внутривенного болюсного введения 1% раствора дипривана в дозе 1,5 мг/кг и 5% раствора кетамина в дозе 0,7 мг/кг. Поддержание анестезии достигалось внутривенным капельным введением дипривана со скоростью 2,0 мг/кг/час и кетамина со скоростью 2,0 мг/кг/час.

Во второй группе индукцию анестезии проводили путем внутривенного болюсного введения «Дормикума» в дозе 0,05 мг/кг и 5% раствора кетамина в дозе 1 мг/кг. С целью поддержания анестезии внутривенно микроструйно вводился 5% раствор кетамина (1,5 мг/кг/час), «Дормикум» (0,05 мг/кг/час) и 1% раствор дипривана со скоростью 1,5 мг/кг/час.

В третьей группе пациентов индукция анестезии достигалась внутривенным болюсным ведением «Дормикума» в дозе 0,1 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивалось внутривенным капельным введением «Дипривана», в дозе 2,8 мг/кг/час. Анальгезия осуществлялась внутривенным капельным введением «Перфалгана», который вводился за 30-40 минут до операции в дозе 500 мг с последующей постоянной инфузией в интраоперационном периоде со скоростью 7,5 мг/кг/час.

С целью усиления аналгетического эффекта на этапе гидроотслойки тканей пациентам 1-3 групп местно вводился 0,15% раствор лидокаина в дозе 250-300 мл. На всех этапах анестезии проводили оксигенотерапию через носовые катетеры с Й02- 30%.

В четвертой группе пациентов, где средняя масса тела составила 92,8±3,7 кг, применялась анестезия с ИВЛ. Индукция анестезии осуществлялась путем внутривенного болюсного введения тиопентала-натрия (350,6±50,8 мг). Интубация трахеи осуществлялась на фоне тотальной миоплегии, которая достигалась внутривенным введением листенона в дозе 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивалось ингаляций закиси азота в потоке кислорода в соотношении 2:1, анальгезия усиливалась фракционным внутривенным введением 0,005% раствора фентанила в дозе 5 мкг/кг/час. Тотальная миоплегия достигалась путем внутривенного введения ардуана в дозе 0,08 мг/кг.

Средняя продолжительность операции у всех пациентов, участвующих в исследовании, составила 2,35±0,28 часа. Качество анестезии в интраоперационный период оценено по данным газового состава крови и гемодинамики в начале анестезии, на 60 минуте и в завершении анестезии в каждой группе пациентов, также проведены сравнительное изучение полученных параметров.

В послеоперационном периоде интенсивность боли и дискомфорта в интра- и послеоперационном периодах оценена по шкале Hannalah et al. (1982), визуально- аналоговой шкале (Huskisson Е.С., 1974) и словесно-рейтинговой шкале Jamison R.N. (1987). Течение восстановительного периода оценивали по скорости появления первой сознательной реакции в ответ на обращенную речь. Кроме того, определяли длительность восстановления ясного сознания, когда пациенты были в состоянии назвать свое имя, фамилию, дату рождения, знали о проделанной операции, то есть были полностью ориентированы в личности, месте и времени.

Для оценки восстановления двигательной активности и координации контролировали правильное выполнение пальце-носовой пробы, а также устойчивость с открытыми и закрытыми глазами.

Важным считали фиксирование длительности восстановления исходного уровня внимания, мышления и быстроты ориентировки в окружающей обстановке. Всем пациентам после операции предлагалось ответить на вопросы специально разработанных карт (Bidway, 1977) (табл. 2).

Таблица 2

Карта субъективной оценки проведенной анестезии_

№ Вопрос Варианты ответов

1 Как быстро Вы уснули? - очень быстро - быстро - очень медленно - медленно

2 Какие ощущения Вы испытывали при засыпании? - не испытывал никаких ощущений - испытывал неприятные ощущения - испытывал приятные ощущения - видел неприятные сновидения - не испытывал никаких ощущении - видел приятные сновидения

3 Какие ощущения Вы испытывали во время операции? - я спал и ничего не чувствовал - периодами я не спал - периодами я ощущал боль - мне снились приятные сны - мне снились неприятные сны, страшные сны - другие ощущения (какие?)

4 Где наступило пробуждение? - в операционной - в коридоре, на пути в палату - в палате

5 Испытывали ли Вы эти ощущения до операции? - да, испытывал - нет, не испытывал

6. Какие ощущения Вы испытывали после операции? - я долго просыпался - меня беспокоили тошнота и рвота - меня беспокоила сильная боль -меня беспокоили неприятные сны, галлюцинации - меня беспокоила сухость во рту - меня беспокоила головная боль - меня беспокоила мышечная дрожь (озноб) - я испытывал головокружение - я испытывал слабость

7. Как по пятибалльной шкале Вы оцениваете перенесенную анестезию? - на «1», на «2»,на «3» - на «4», - на «5»

8. Как скоро после операции Вы смогли принимать пищу, пить? - через несколько минут (5, 10, 15, 20, 25,30, 35,40,45, 50, 55 минут) - через несколько часов (1,2,3 часа)

Длительность нахождения в стационаре и время безопасной выписки домой определяли по следующим критериям: 1) стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 часа;

2) полное восстановление исходного уровня сознания, мышления,

двигательной активности пациента;

3) отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения.

Кроме тогогсравнили данные о самочувствии пациентов на второй день после операции, учли данные опроса пациентов о целесообразности психологической подготовки в

предоперационном периоде. Тестирование и оценка психоэмоционального состояния в пред- и послеоперационном периодах выполнена анестезиологом.

Статистический анализ данных выполняли с помощью стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS: методы описательной статистики, критерии Стьюдента, Вилкоксона, дисперсионный, регрессионный анализы. Взаимосвязи изменяющихся признаков оценивали с помощью корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину при первичном наблюдении свидетельствовал об адекватном состоянии (до 30 баллов). Оценка объема и концентрации внимания пациентов согласно буквенному варианту «корректурной пробы» Бурдона, а также переключение внимания по методике «красно-черной таблицы» соответствовали стандартным параметрам. При изучении логического мышления по методике «сложные аналогии» 89% пациентов владели абстрактным мышлением и выстраивали сложные логические связи, 11% пациентов имели расплывчатость мышления.

В ходе подготовки к фейслифтингу выявлено, что 210 (78,4%) пациентов настойчиво интересуются мельчайшими деталями операции и анестезии, из них: 86 (40,9%) пациентов - только деталями операции, 124 (59,1%) - всеми нюансами, возможными альтернативами, осложнениями и побочными эффектами анестезии, а также препаратами, которые будут применяться, 234 (86,9%) пациента высказались о негативном отношении к проведению ИВЛ, а 59 (21,9%) - интересовались общими моментами предстоящей операции. Только после получения столь

и

подробной информации, пациенты были готовы подписать лист информационного согласия на операцию и анестезию. Выявлено, что различие частоты наличия и отсутствия интереса к деталям операции и анестезии можно считать статистически значимыми, в пользу повышенного интереса с уровнем значимости р<0,01. У 185 пациентов проведен анализ, касающийся ранее перенесенных анестезий, выполненных при эстетических операциях на лице. Выявлено, что имеется большая доля низких оценок, которая, однако, была обусловлена не столько качеством самой анестезии, сколько течением послеоперационного периода, психологическим дискомфортом в предоперационном периоде и не знанием возможных побочных эффектов анестезии. Чаще всего в послеоперационном периоде беспокоили неприятные сны и галлюцинации, на втором месте были тошнота и рвота, часть пациентов отметили боль и пробуждение во время операции (табл. 3). У ряда пациентов отмечалось несколько отрицательных воспоминаний.

Таблица 3

Воспоминания Частота, %

Неприятные сны, галлюцинации (п=46) 28,5

Тошнота и рвота (п=33) 20,5

Длительная сонливость (п=29) 18,5

Пробуждение во время операции (п=24) 14,9

Слабость (п=15) 9,2

Сильная сухость во рту (п=14) 8,8

Головокружение (п=12) 8,0

Боль во время операции (п=9) 5,6

Мышечная дрожь (п=3) 2,4

В целом, положительную оценку ранее перенесенным анестезиям при отсутствии психологической подготовки и информации дали только 65 (35,1%) человек. Из всей группы 126 (46,8%) пациентов испытывали больший страх перед оперативным вмешательством, 115 (42,7%) - перед анестезией, 28 (16,5%) человек в равной степени испытывали страх перед операцией и анестезией. Наличие у пациентов отрицательных воспоминаний, неуверенности, страха к предстоящему оперативному лечению и анестезии побудило нас провести

дополнительную психологическую подготовку совместно с психологом.

При исследовании нейро-психологического статуса, выполненного после занятий с психологом и разъяснения особенностей оперативного вмешательства, анестезии и восстановительного периода выявлено, что у 204 (76%) пациентов, участвующих в исследовании, накануне операции клинические проявления тревоги и депрессии отсутствовали (из них сформированы 1-3 группы). У 65 (24%) пациентов наблюдалась психологическая лабильность (4 группа). Дальнейшее исследование психологического статуса с оценкой целесообразности его проведения выполнено в восстановительном периоде.

Для решения второй задачи во всех группах пациентов были сопоставлены значения артериального давления, пульса, частоты дыхания, данных КОС на этапах динамического наблюдения в разные периоды времени: в начале операции, через 60 минут и в завершении операции. Анализ клинико-лабораторных параметров выполнен с использование непараметрического метода Фридмана. Выявлено, что независимо от методики анестезии и характера респираторной поддержки (со спонтанным самостоятельным дыханием на фоне ингаляции кислорода или с искусственной вентиляцией легких) все показатели во время операции оставались в пределах физиологических значений, различия между группами пациентов отсутствовали (р>0,05). Мы провели сопоставление значения БрОг, Е1С02, р02 в капилляре и показателя пульса между собой на 60 минуте методом параметрического однофакторного дисперсионного анализа (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей газового состава крови и частоты сердечных

сокращений у пациентов, включенных в исследование

Характеристика Группы Р

1 2 3 4

БрОз, % 96,1+0,36 96,4+0,9 95,8+0,7 96,4+0,26 >0,05

ЧСС, в 1 мин 73,1±2,8 76,1+2,3 78,5+2,7 73,1±2,8 >0,05

р02, мм. рт. ст (капилляр) 61,3±0,22 62,7+0,24 61,8+0,12 60,3±0,2 >0,05

Е«:О2, % 5,0±0,13 4,9+ 0,27 4,8+0,19 4,6±0,3 >0,05

Согласно полученным данным, анестезия на фоне сохраненного спонтанного дыхания с постоянной ингаляцией

кислорода при длительности операции до 2,5 часов по клинико-лабораторным данным не отличалось от анестезии с ИВЛ.

Для определения наиболее оптимальной схемы анестезии при операциях фейслифтинг нами были проанализированы особенности течения послеоперационного периода у всех групп пациентов. Выявлено, что максимально раннее появление сознания после окончания анестезии было характерно для пациентов 3-й группы (на 2,1±0,6 мин), во 2-й группе (на 4,3±1,1 мин), у пациентов 1 и 4 групп оно отмечалось позднее - на 4,5 и 5,4 минуте соответственно. Выявленные различия между показателями 3-ей и других групп были статистически значимы (р<0,01), между второй и первой - нет (р>0,5). Ясное сознание быстрее всех восстановилось у пациентов 3-й группы - уже на 3,2±0,7 минуте, при этом различия между группами были статистически достоверны (табл. 5).

Таблица 5

Время восстановления ясного сознания в послеоперационном периоде в

зависимости от методики анестезии

Группа пациентов Время восстановления сознания, мин

1 группа 12,2±1,6*

2 группа 10,8±1,8*

3 группа 3,2±0,7*

4 группа 18,3±1,5*

*р< 0,01

При сравнении длительности восстановления ясного сознания и двигательной активности выявлено, что у пациентов третьей группы при восстановлении ■ ясного сознания полностью восстанавливалась и двигательная активность (у 90,1% пациентов).

У пациентов первой и второй групп, при ясном сознании, двигательная активность восстановилась позднее и у меньшего числа пациентов (75,3% и 79,4%) соответственно.

У пациентов четвертой группы, несмотря на восстановление ясного сознания, лишь у 3,8% пациентов полностью восстановилась двигательная активность, в связи с головокружением и нарушением координации (рис.1).

І/

Рис. 1. Восстановление полного адекватного сознания и двигательной активности

И двигательная активность □ сознание

(р<0,001)

Согласно оценке психологических тестов (рис.2), пациенты 3-й группы быстрее всех восстановили ясное сознание, исходный уровень объема, концентрации и переключения внимания, полностью восстанавливалось логическое мышление.

уп п а

Рис. 2. Результаты психологического тестирования пациентов в послеоперационном периоде

При анализе частоты побочных эффектов анестезии в послеоперационном периоде было выявлено, что наиболее часто у пациентов отмечались сонливость (49%; 24%; 2% и 89%) и головокружение (25%; 21%; 8% и 80 %), тошнота отмечена в (23%; 19%; 2,8%; 40%), рвота в (7%; 5%; 0% и 9%) - соответственно пациентов 1-4 групп (рис.3).

р<0,001

а рвота £3 тошнота В головокружение □ сонливость

Рис. 3. Побочные эффекты анестезии в послеоперационном периоде у пациентов, включенных в исследование

При сравнении субъективной оценки качества анестезии, данной пациентами по 5-балльной системе в послеоперационном периоде, были получены следующие результаты. Максимальное количество положительных оценок было характерно для пациентов 3-й группы (80,3%), кроме этого в ней отсутствовали неудовлетворительные оценки. На втором месте было качество анестезии у пациентов 2-й группы (70,6%), а на третьем - 1-й группы (63%). Качество анестезии у пациентов 4-й группы

было на последнем месте (58,4%), (р<0,001). В этой группе пациентов отмечено и максимальное количество неудовлетворительных оценок (рис.4).

Рис. 4. Субъективная оценка перенесенной анестезии

Минимальное время наблюдения в стационаре в послеоперационном периоде было также характерно для пациентов 3-й группы (8,1±0,3 часов), а максимальное 4-й группы (14,2±0,4 часов), что явилось статистически значимым (рис.5).

Рис. 5. Длительность послеоперационного наблюдения (*р<0,01; Лр<0,05)

Кроме этого, нами был проведен анализ состояния (наличие тошноты, сонливости) и данных субъективной оценки анестезии, выставленной пациентами по пятибальной системе на вторые сутки после операции.

%

20 15 . 10 5 0

1ГР 2гр з ф 4

сонливость тошнота оценка п\о периода

гр

Рис.6 Оценка состояния пациентов на вторые сутки после выписки

Минимальное число случаев сонливости было характерно для пациентов 3-й (1%), а максимальное - 4-й групп (18%). У пациентов 1 и 2 групп наблюдалась незначительная сонливость (10 и 8%) соответственно. Выявленные различия между группами были статистически значимыми (р<0,001). Тошнота в послеоперационном периоде имела место в 1% случаев у пациентов 1 и 2 групп, в 3 группе она не наблюдалась, тогда как в 4-ой группе отмечена в 6% случаев, что явилось статистически достоверным (р<0,05). Общая субъективная оценка качества перенесенной анестезии на вторые сутки после операции в 1 и 2 группах составила 4,3±0,2 балла, в 3-й - 4,8±0,2, а в четвертой 3,3±0,3.

Таким образом, на основании проведенного исследования на настоящий момент времени, в условиях «стационара одного дня», при выполнении фейслифтинга наиболее целесообразна внутривенная анестезия, с применением бензодиазепинов, дипривана и парацетамола в сочетании местной инфильтрационной анестезией на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента.

В завершении пациенты высказались о целесообразности проведения предоперационной психологической подготовки: 247 (92%) из них отметили, что она существенно повлияла на их положительное отношение к операции и анестезии и способствовала более гладкому течению восстановительного периода, 22 (8%) отметили, что психологическая подготовка не оказала на них существенного влияния (р<0,001). Положительную оценку (4 и 5) анестезиям дали 221 (82,2%) пациентов, что на 47,1% выше, чем при первичном опросе (р<0,01). Таким образом, предоперационная психологическая подготовка у пациентов, выполняющих фейслифтинг, имеет большое значение.

Нами были оптимизированы условия к проведению анестезии при круговой подтяжке лица на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента:

1. Компенсированный соматический статус.

2. Отсутствие повышенной массы тела.

3. Выполнение предоперационной психологической подготовки специалистом психологом или психотерапевтом.

4. Стабильное психо-эмоциональное состояние перед операцией.

5. Планируемая длительность фейслифтинга до 2,5 часов.

6. Исключение наркотических аналгетиков из схемы анестезии.

7. Клинико-лабораторный мониторинг и ингаляция кислорода в течение всей анестезии.

8.Возможность наблюдения анестезиологом в послеоперационном периоде до восстановления двигательной активности.

выводы

1. При выполнении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» исследование психо-эмоционального статуса и психологическая подготовка пациента в предоперационном периоде являются обязательными компонентами анестезии, так как

способствуют более благоприятному течению восстановительного периода и уменьшению побочных эффектов анестезии.

2. При операциях фейслифтинг проведение анестезии с сохраненным спонтанным дыханием целесообразно и безопасно при стабильном психо-эмоциональном статусе и длительности операции до 2,5 часов.

3. Внутривенная анестезия с применением бензодиазепинов, дипривана и парацетамола в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является наиболее оптимальной методикой в условиях «стационара одного дня», так как она способствует наиболее быстрому восстановлению сознания и двигательной активности и существенно уменьшает длительность пребывания пациентов в стационаре.

4. Условиями к применению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента являются: проведение комплекса методов психологической оценки и подготовки пациента к предстоящему оперативному вмешательству, планирование длительности операции, исключение наркотических аналгетиков из схемы анестезии, ингаляция кислорода и мониторинг в течение операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема подготовки пациента к анестезии в «стационаре одного дня» должна включать не только клинико-лабораторное обследование, но и психологическую подготовку с привлечением психолога и разъяснением пациенту всех особенностей предстоящей операции.

2. При компенсированном соматическом и психо-эмоциональном статусе, а также планируемой длительности операции круговой подтяжки лица до 2,5 часов целесообразно проведение анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента с постоянной ингаляцией кислорода через носовые катетеры.

3. С целью обеспечения максимального комфорта в послеоперационном периоде и минимального времени наблюдения в «стационаре одного дня» при выполнении фейслифтинга целесообразно применять анестезию на основе бензодиазепинов, дипривана, парацетамола и местной инфильтрационной анестезии, без использования кетамина и наркотических аналгетиков.

4. Главным критерием выписки пациентов из «стационара одного дня» является полное восстановление психического статуса

и двигательной активности до исходного уровня на фоне адекватной гемодинамики и дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пастухова Н.К., Паршин В.И. Возможные варианты анестезиологического обеспечения в пластической хирургии. //IV съезд анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. Сборник докладов и тезисов,

2007. С.220-221.

2. Пастухова Н.К., Паршин В.И.Особенности проведения анестезии в пластической хирургии. //XI Всероссийский конгресс анестезиологов - реаниматологов; сборник материалов,

2008. С. 436-437.

3. Пастухова Н.К., Паршин В.И. Фейслифтинг. Анестезиологическое пособие. // Эфферентная терапия. 2009. Т.15. № 1-2. С. 156-158.

4. Пастухова Н.К., Паршин В.И. Фейслифтинг, особенности анестезиологического пособия // Труды Мариинской больницы. Выпуск VII. 2009. С. 166-167.

5. Пастухова Н.К., Паршин В.И. Анестезиологическое обеспечение при круговой подтяжке лица //Анестезиология и реаниматология. 2010. № 2. С. 43-45.

6. Пастухова Н.К., Паршин В.И. Анестезиологические аспекты отбора и подготовки больных для амбулаторных оперативных вмешательств. // Труды Мариинской больницы. Выпуск VIII.-СПб., 2010. С. 137-138

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ССД — сохраненное спонтанное дыхание

КОС — кислотно-основное состояние

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧД - частота дыхания

АД — артериальное давление

РБ - пульс

Е^Ог- содержание углекислого газа в конце выдоха 8р02 — насыщение гемоглобина кислородом

Подписано в печать « 14 » мая 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 13- Тираж 100 экз. Заказ № 28

Типография «Восстания — 1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы

Пластическая хирургия призвана устранять дефекты и недостатки, а также подчеркивать естественную красоту. В настоящее время все больше мужчин и женщин решаются на коррекцию своей внешности с помощью пластических хирургов.

Впервые сообщение о «полной круговой подтяжке лица» опубликовал С. Miller в 1908 г. в Чикаго. Совершенствование хирургических методик постепенно привело к качественному скачку в омолаживающей хирургии лица в 70-х годах 20 века. С ростом количества новых технологий росло и число комбинаций их применения у пациентов. В настоящее время в эстетической хирургии круговая подтяжка лица (фейслифтинг) является одной из самых востребованных операций в мире (Корттила К., 2000, Henderson I.A., 2001, Whitwam J.G., 2001, Ghosh S., 2001, Dick W., 2002, White P.F., 2005).

Первоначально фейслифтинг выполнялся под местной инфильтрационной анестезией, а с совершенствованием технологий - под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. В настоящее время операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций по данным Центров пластической и реконструктивной хирургии составляет от 35% до 62% (Кадер Д. 2003).

Реформирование системы оказания медицинской помощи населению, предполагает дальнейшее совершенствование роли центров амбулаторной хирургии (Савельев Ю.С. с соавт., 1989, Китиашвили И.З., 1997).

Проведение анестезии при операции круговой подтяжки лица, в «стационаре одного дня», имеет ряд особенностей (Хеден П., 2010, Белоусов А.Е., 2007)

1. Риск анестезии всегда превышает риск операции.

2. Эта группа пациентов, большинство из которых являются женщинами, наиболее эмоционально лабильна.

3. Необходимо учитывать, что анестезиолог изначально имеет дело не с больным человеком, в общепринятом смысле, а с соматически здоровым (Гордеев В.И. и соавт., 2003).

4. При проведении операции в условиях центра амбулаторной хирургии важным является быстрое восстановления сознания, двигательной активности, психического статуса, обеспечение безопасной выписки пациента из клиники при его кратковременном наблюдении (Ostman P.L.,White P.F., Whitwam J.G., 2002)

Анестезия, проводимая с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и приводящая в послеоперационном периоде к посленаркозной депрессии, диспептическим расстройствам, головокружению, эмоционально психологическому дискомфорту и др. не вполне соответствует поставленным задачам (Киреенко В.А., 2003, Лабунец З.В., 2004). При опросах, из наиболее неприятных ощущений, появляющихся после анестезии - 36,1% пациентов указывают на тошноту и рвоту, 34,9% страшатся боли в области послеоперационной раны и затруднения дыхания, 29% - нарушения восприятия и двигательной активности, объема и концентрации внимания, сонливости, галлюциногенных реакций (Брюсов П.Г. с соавт.2001).

Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (ССД) пациента является более щадящим видом анестезии и во многом лишена побочных эффектов в послеоперационном периоде.

Для совершенствования оказания медицинской помощи в «стационаре одного дня» при круговой подтяжке лица, поиск оптимального, эффективного и максимально безопасного вида анестезии стал актуальным.

Успешное выполнение операции и анестезии в этой ситуации зависит от многих факторов: психосоматического статуса пациента в предоперационном периоде, схемы анестезии, течения восстановительного послеоперационного периода, технического оснащения операционной, лекарственного обеспечения, квалификации хирурга и анестезиолога и т.д.

Ostman P.L.,White P.F., Whitwam J.G., 2002). Возможность проведения круговой подтяжки лица в центре амбулаторной хирургии, расположенном на базе крупного стационара, позволила всесторонне исследовать эту группу пациентов с привлечением психолога и изучением их психо-эмоционального состояния, достаточное количество дыхательной и следящей аппаратуры в операционной позволило обеспечить адекватность выполнения анестезии.

Цель исследования: выбор эффективного и безопасного вида анестезии при операции круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» Задачи исследования:

1. Оценить психоэмоциональный статус пациентов и определить целесообразность психологической подготовки в предоперационном периоде

2. Изучить течение интраоперационного периода при рассматриваемых методиках общей анестезии и на основе этого определить максимально безопасный и комфортный вид анестезии при круговой подтяжке лица.

3. Сравнить течение восстановительного периода при разных схемах анестезии и на основе этого определить предложить оптимальный и комфортный вид анестезии при круговой подтяжке лица

4. Разработать условия к применению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациентов, оперирующихся в условиях «стационара одного дня»

Научная новизна

Впервые при проведении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» проведен комплексный анализ факторов, влияющих на течение периоперационного периода.

Установлено, что основными параметрами, определяющими безопасность пациента во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде, является не только методика анестезиологического обеспечения, но и соответствующая психологическая подготовка пациента перед операцией. Доказано, что оптимальным вариантом анестезии при проведении операции фейслифтинга в «стационаре одного дня» является внутривенный наркоз на основе сочетания бензодиазепинов («Дормикум»), дипривана, парацетамола («Перфалган») и местной инфильтрационной анестезии.

Продемонстрировано, что проведение анестезии длительностью до 2,5 часов на фоне спонтанного дыхания пациента является не только возможным, но и наиболее целесообразным вариантом, т.к. не вызывает осложнений, обеспечивает быстрое восстановление сознания, двигательной активности, приводит к состоянию психоэмоционального комфорта и кратковременному наблюдению в послеоперационном периоде. Практическая значимость. Обоснована необходимость предоперационной психологической подготовки пациентов, оперирующихся в условиях «стационара одного дня», ввиду уменьшения в послеоперационном периоде числа побочных (диспептических и психоэмоциональных) эффектов, обусловленных анестезией.

На настоящий момент времени при выполнении круговой подтяжки лица определена наиболее целесообразная и безопасная методика анестезии, способствующая уменьшению длительности наблюдения пациента в учреждении. Разработаны условия к проведению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента. Опыт проведения анестезии при выполнении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» может быть полезен для дальнейших исследований в области амбулаторной анестезиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При фейслифтинге внутривенная анестезия на фоне сохраненного спонтанного дыхания с постоянной ингаляцией кислорода при длительности операции до 2,5 часов протекает со стабильными клинико-лабораторными параметрами, аналогичными показателям анестезии, проводимой с искусственной вентиляцией легких.

2. Анестезия с применением бензодиазепинов (дормикум), пропофола и препаратов НПВС (перфалган) без кетамина и наркотических аналгетиков в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является наиболее 8 оптимальной при выполнении круговой подтяжки лица в условиях «стационара одного дня»

3. Психологическая подготовка в предоперационном периоде у исследованной группы пациентов является обязательным компонентом анестезиологического обеспечения.

4. Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием пациента, выполненная после предоперационной психологической подготовки ведет к психоэмоциональному комфорту пациентов, быстрому восстановлению сознания, двигательной активности, уменьшения числа побочных эффектов анестезии и краткосрочному нахождению в стационаре. Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедр общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным и госпитальной хирургии с курсом травматологии и ВПХ СПбГПМА (2008, 2010, 2011); на V и VI конференциях Мариинской больницы и СПбГПМА (2008, 2011); на съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (2009); на конференции пластических хирургов (г. Ярославль 2010). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, две из которых в научно-рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования

Материалы и результаты исследования внедрены в отделения эстетической хирургии клиники «Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР» Санкт-Петербург, отделения пластической хирургии ООО «Клиника эстетической хирургии и косметологии» Санкт-Петербург, Центра амбулаторной хирургии Санкт-Петербургского Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница» Санкт-Петербурга, отделения пластической хирургии ООО «МЕДАКС». Объем и структура диссертации

Диссертации состоит из введения, 4 глав, заключения, практических

выводы

1. При выполнении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» исследование психоэмоционального статуса и психологическая подготовка пациента в предоперационном периоде являются обязательными компонентами анестезии, так как способствуют более благоприятному течению восстановительного периода и уменьшению побочных эффектов анестезии.

2. При операциях фейслифтинг длительностью до 2,5 часов и стабильном психоэмоциональном статусе наиболее оптимальным является проведение анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента.

3. Тотальная внутривенная анестезия с применением бензодиазепинов, дипривана и парацетамола в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является наиболее оптимальной методикой в условиях «стационара одного дня», так как она способствует наиболее быстрому восстановлению сознания и двигательной активности и существенно уменьшает длительность пребывания пациентов в стационаре.

4. Условиями к применению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента являются: проведение комплекса методов психологической оценки и подготовки пациента к предстоящему оперативному вмешательству, планирование длительности операции, исключение наркотических аналгетиков из схемы анестезии, ингаляция кислорода и мониторинг в течение операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема подготовки пациента к анестезии в «стационаре одного дня» должна включать не только клинико-лабораторное обследование, но и психологическую подготовку с привлечением психолога и разъяснением пациенту всех особенностей предстоящей операции.

2. При компенсированном соматическом и психоэмоциональном статусе, а также планируемой длительности операции круговой подтяжки лица до 2,5 часов целесообразно проведение анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента с постоянной ингаляцией кислорода через носовые катетеры.

3. С целью обеспечения максимального комфорта в послеоперационном периоде и минимального времени наблюдения в «стационаре одного дня» при выполнении фейслифтинга целесообразно применять анестезию на основе бензодиазепинов, дипривана, парацетамола и местной инфильтрационной анестезии, без использования кетамина и наркотических аналгетиков.

4. Главным критерием выписки пациентов из «стационара одного дня» является полное восстановление психического статуса и двигательной активности до исходного уровня на фоне адекватной гемодинамики и дыхания.