Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца у больных с выраженным снижением сократительной функции миокарда

На нравах рукописи

ДЗЫБИНСКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННЫМ СНИЖЕНИЕМ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Александрович Козлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Александр Анатольевич Ерёменко Михаил Григорьевич Лепилин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится .................2005 г. в 14 ч на заседании диссертационного

совета Д.208.055.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА» по адресу: 123182, г.Москва, ул.Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА»

Автореферат диссертации разослан «........»................2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

<$û¥ У-9&3

Актуальность темы исследования. Увеличение числа операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с выраженным снижением сократительной функции левого желудочка является одним из приоритетных направлений современной хирургии [Бокерия Л. А. и др., 2001; Шумаков В.И. и др., 1999; Shumakov V.I. et all., 2001; O'Connor Ch. et al., 2002]. Анестезиологическое обеспечение таких оперативных вмешательств имеет значимую специфику [Яворовский А.Г., 2005; Бараш П. и др., 2004]. На фоне сердечной недостаточности и выраженного напряжения компенсаторных механизмов поддержания гемодинамики выбор оптимальных методик общей анестезии и адьювантных лечебных мер становятся сложной клинической задачей. Для успешного решения этой задачи необходимо углубленное изучение патофизиологических механизмов, реализующихся при нарушении миокардиальной функции на фоне ИБС. Одним из таких механизмов является наличие в крови аутоантител к Pi-адрено-рецепторам сердечной мышцы, существенно нарушающих реализацию симпатических эффектов [Podlowski S. Et all., 1998; William G., Fuster V., 1994]. Однако, возможность нарушений симпатоадреналовой регуляции миокарда за счет аутоиммунизации к pi-адрено-рецепторам и роль таких нарушений, как фактора анестезиологического риска, при обеспечении операций с искусственным кровообращением до настоящего времени не изучена.

В клинке ГОТО трансплантологии и искусственных органов регулярно выполняют реконструктивные операции по поводу осложненных форм ИБС у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% [Шумаков В.И. и др., 1999]. В этой связи оптимизация принципов анестезиологического обеспечения таких оперативных вмешательств и выработка патогенетически обоснованных лечебных мер имеет несомненную актуальность и научно-практическую значимость.

Изложенное определило цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением по поводу осложненных форм ИБС путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных методик общей анестезии и интраоперацион-ной симпатомиметической терапии.

Для реализации цели работы решали следующие задачи.

1. Выявить признаки нарушения симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности у больных ИБС на основе обнаружения в крови аутоантител к pi-адренорецеп-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петербург

торам миокарда и оценить клиническую значимость этих нарушений, как фактора анестезиологического риска.

2. На основании анализа показателей интраоперациоиной гемодинамики, кислоро-дотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния обосновать оптимальную методику общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%.

3. Изучить целесообразность назначения корригирующей симпатомиметической терапии при значимом снижении сердечного выброса в предперфузионный период.

4. Проанализировать клиническую эффективность патогенетически обоснованной методики общей анестезии и корригирующей симпатомиметической терапии в улучшении непосредственных результатов оперативных вмешательств.

5. Выработать практические рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций с искусственным кровообращением у пациентов с осложненными формами ИБС и фракцией изгнания левого желудочка менее 40%.

Научная новизна результатов исследования. Впервые установлено, что для больных ИБС, которым выполняют операции с искусственным кровообращением, может быть характерно наличие в крови аутоантител к Ргадренорецепторам миокарда, как признак нарушения симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности. Продемонстрировано, что аутоиммунизация к Ргадренорецепторам может быть характерна для пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% и является значимым фактором анестезиологического риска. Па основании комплексного анализа клинических и лабораторных данных обоснована оптимальная методика общей анестезии, не вызывающая значимого угнетения насосной функции сердца и неблагоприятных изменений кислородотранспорт-ной функции крови. Показано, что при снижении сердечного индекса до уровня менее 2 л/мин/м2 после индукции общей анестезии выявляются признаки «транспорт-зависимого» потребления кислорода и формирования кислородной задолженности, что неблагоприятно влияет на исход оперативных вмешательств. Впервые патогенетически обоснована целесообразность симпатомиметической терапии, направленной на поддержание сердечного выброса в предперфузионный период, как меры профилактики неблагоприятных изменений кислородотранспоргной функции крови. На основании современных методов математической обработки данных установлено, что оптимизация анестезиологического обеспечения у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% улучшает непосредственные результаты оперативных вмешательств с искусственным кровообращением.

Практическое значение результатов работы. Установлено, что выявление в крови больных осложненными формами ИБС аутоантител к Ргадренорецепторам миокар-

да может использоваться в качестве признака повышенного анестезиолого-операционного риска. Внедрена в практику методика анестезиологического пособия на основе сниженных дозировок фентанила и современных общеанестетических средств, обеспечивающая

сохранение гемодинамической стабильности и нормальной кислородотраиспортной

»

функции крови у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%. Обоснована целесообразность назначения допамина и/или добутамина при значениях сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 после индукции общей анестезии. За счет оптимизации мер анестезиологического обеспечения достигнуто снижение расхода симпатомиметических кар-диотоников в постперфузионный период, укорочение сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких и внедрение ранней активизации у одной из наиболее тяжелых категорий больных, оперируемых с искусственным кровообращением.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению операций на открытом сердце у пациентов ИБС с выраженным снижением сократительной функции миокарда могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирургического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов-реаниматолоов общехирургических клиник, выполняющих некардиохирургические оперативные вмешательства у данной категории больных.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1.1-м Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, 20-23 мая 1997, Москва.

2. 5-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 13-15 мая, 2001г.

3. 3-й ежегоднной сессии МНОАР, 24 марта 2002.

4.4-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 12-14 мая 2002 г.

5. 2-м съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада Российской Федерации, Архангельск 25-27 июнь 2003.

6. Научно-практической конференции клинических отделений ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Москва, 1 апреля 2005 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ли-

тературы, содержащего ссылки на 52 работы отечественных и 209 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на ... страницах, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положены клинические наблюдения и исследования, выполненные у больных ИБС, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) в клинике НИИ трансплантологии и искусственных органов в 1994-2004 гг.

Клинические наблюдения. Обследовали 99 больных в возрасте 35-71 лег, с эхокар-диографической фракцией изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) от 14 до 65% (табл. 1). В 84 (85%) наблюдениях ФИЛЖ была менее 40%. У пациентов с ФИЛЖ<40% в 52% наблюдений диагностировали хроническую недостаточность кровообращения 1-й стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, а в 48% - 2-3-й стадии. Реваскуляриза-цию миокарда выполнили в 61% наблюдений, резекцию АЛЖ - в 4% и сочетание рева-скуляризации миокарда с резекцией АЛЖ - в 35 %.

Таблица 1.

Исходное состояние н особенности операций у обследованных больных (М±ш, Р)._

Показатели Значения

Мужчин/женщин 96/3

Возраст, лет 53±0,8

ОИМ в анамнезе 1,6±0,07

ФКОТНА 3,3±0,05

ФИЛЖ,% 38±1

КДОЛЖ,мл 223±б,3

КСО ЛЖ, мл 130±5,7

Шунтированные артерии, п 2,8±0,1

Резекция АЛЖ, % 39

Длительность ИК, мин 148±6

Ишемия миокарда, мин 75±2,3

Примечание: ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФК - функциональный класс, КДО и КСО - конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, АЛЖ - аневризма левого желудочка.

Методики анестезиологического пособия. Премедикация у всех пациентов была стандартной: за 30 мин до операции внутримышечно вводили промедол (0,3±0,03 мг/кг) и диазепам (0,15±0,02 мг/кг) Индукцию общей анестезии проводили фентанилом в дозах от 2,5 до 19,5 (12±0,5 мкг/кг), диазепамом (0,08+0,003 мг/кг) или мидазоламом (0,14±0,03 мг/кг), реже назначали кетамин (0,7±0,03 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли в услови-

ях миорелаксации, обеспеченной недеполяризующими стероидными миорелахсантами в рекомендуемых дозах. Поддержание анестезии осуществляли комбинациями фентанила, диазепама или мидазолама, кетамина, пропофола и/или ингаляционноых анестетиков (азота закись- 40-60%, изофлюрана - 0,3-1,6 об%). Во время гипотермического ИК вводили фентанил, бензодиазепины или внутривенные анестетики.

У всех больных ИВЛ (аппараты фирм Ohmeda, Siemens или Blease) проводили в режиме умеренной гипервентиляции с соотношением вдоха и выдоха 1:1, положительным давлением в конце выдоха 5 см вод.ст., фракцией кислорода во вдыхаемой смеси 40-100%.

ИК проводили аппаратом Stockert (Dideco). Использовали одноразовые мембранные оксигенаторы фирм Dideco, Baxter ила Medtronic по стандартной методике. Основной этап операции у всех пациентов выполняли в условиях умеренной гипотермии (27,9±0,9°С). Объемная скорость перфузии составляла 4,1±0,2 л/мин. Защиту миокарда в период выключения коронарного кровотока осуществляли кровяной фармако-холодовой кардиопле-гией с использованием растворов «Св. Томас» или только охлажденными растворами «Ковсол» или «Кустодиол» по стандартной методике роликовым насосом аппарата ИК с использованием одноразовых кардиоплегических систем фирм. Доставку кардиоплегиче-ского раствора к миокарду выполняли антеградно в корень аорты.

Методика определения аутоантител к ßi-адренореценторам. Данный раздел исследования выполнили совместно с сотрудниками лаборатории ксенотрансплантации ФГУ «НИИиИО РОСЗДРАВА» (заведующий - проф. А.Г. Тоневицкий). Наличие аутоантител (ААТ) к ßi-адренорецепторам определяли в сыворотке венозной крови методом иммуно-ферментного анализа. В качестве антигена использовали специально синтезированный пептид, соответствующий аминокислотной последовательности второй внеклеточной петли ßi-адренорецептора человека. Синтез пептида осуществляли по методике R.B. Merri-field. Для блокирования неспецифического связывания использовали фосфатно-солевой буферный раствор. Концентрацию ААТ рассчитывали исходя из оптической плотности (ОП) растворов преципитатов методом спекгрофотомегрии при 495 нм. За отрицательный сигнал было принято среднее арифметическое ОП сывороток контрольной группы (здоровые лица). ОП сывороток обследованных больных оценивали в процентном отношении к отрицательному контролю, принятому за 100%.

Пробы венозной крови для иммуноферментного анализа у всех пациентов забирали накануне операции. У 12 больных с повышенным содержанием ААТ пробы крови забирали во время анестезиологического пособия на этапах: 1 - после вводной анестезии; 2 - перед началом ИК; 3 - после ИК; 4 - конец операции.

Гемодинамический мониторинг и кислородотранспортная функция крови. Стандартный мониторинг включал регистрацию ЭКГ в I, П, Ш стандартных и одном грудном (V5) отведениях, частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрию, измерение артериального давления (АД) иивазивным методом . Регистрацию параметров проводили с помощью мониторов МХ-03, 04 (Россия), UCW (фирма SpaceLabs) или М1167А (фирма Agilent). Для изучения насосной функции сердца и кровообращения в малом круге использовали катетеры Swan-Ganz, введенные в лёгочную артерию по стандартной методике. Сердечный выброс (СВ) измеряли методом болюсной или непрерывной термодилюции с помощью специальных блоков мониторов МХ-0304 (Россия), UCW (фирма SpaceLabs), Ml 167А ( фирма Agilent) или мониторов фирм Baxter или Ohmeda.

Проанализировали динамику измеряемых и расчетных показателей центральной гемодинамики (ЦГД): ЧСС, систолического, диастолического и среднего АД (АДс, АДд, АДср), давления в правом предсердии (ЦПП), систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср), заклинивающего давления легочной артерии (ЗДЛА), сердечного индекса (СИ), индекса ударного объема (ИУО), индексов общего периферического и легочного сосудистого сопротивления (ИОПСС и ИОЛСС), индексов ударной работы левого и правого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ). Рассчитывали насосные коэффициентов левого и правого желудочков (НКЛЖ и НКПЖ) по формулам: НКЛЖ=ИУРЛЖ/ЗДЛА; НКПЖ=ИУРПЖ/ДПП. Анализировали коронарные перфузионные градиенты (КПГ), вычисляемые по формулам: КПГ1 = АДд-ЗДЛА; КПГ2 = АДд-ДПП; КПГ3 = АДс-ДЛАс.

Обработку данных гемодинамического мониторинга выполнили на этапах: 1 - после вводной анестезии перед кожным разрезом; 2 - после кожного разреза; 3 - после стерното-мии; 4 - после вскрытия перикарда; 5 - кисетные швы на аорту; 6 - канюляция аорты; 7 -окончание ИК; 8 - после введения протамина; 9 - гемостаз; 10 - ушивание грудины; 11 -конец операции.

Анализировали показатели водно-электролитного и кислотно-основного состояния (РН и BE) общепринятыми лабораторными методами. Проводили определение Ра02, PvÛ2, SaCh и Sv02> уровня гемоглобина с помощью анализаторов ABL 55, 70S и OSM 3 (Radiometer). Рассчитывали индексы доставки и потребления кислорода (DO2I и VO2I). Статистическую обработку данных о состоянии кислородотранспортной функции крови (КТФК) выполнили на этапах: 1 - перед кожным разрезом; 2 - кисетные швы на аорту; 3 - после введения протамина; 4 -конец операции.

Статистическую обработку данных производили методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы Microsoft Excel и статистической про-

граммы Биостат и Статистика 6. Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков (Р) и ошибки средних величин (т). Достоверность отличий средних величин оценивали по ^критерию Стьюдента. Выполнили вычисление коэффициентов парной линейной корреляции (г). В зависимости от величины г выраженность взаимосвязи оценивали следующим образом: 1,0-0,7 - выраженная; 0,69-0,4 - умеренная; менее 0,39 -слабая взаимосвязь. Выполнили многофакторный регрессионный анализ с расчетом уровня значимости признаков. Различия значений, наличие линейной корреляции и значимость факторов считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нарушение симпатоадреналовой регуляции сердечной функции, как фактор пе-риоперационного риска у больных, оперируемых по поводу ИБС. Исходное повышение уровня ААТ, оцениваемое по ОП сыворотки, выявили в 16(48%) из 33 наблюдений. В ин-траоперационном периоде у этих больных статистически значимых изменений содержания ААТ не было (рис. 1). После ИК зарегистрировали тенденцию (р>0,05) к снижению ОП сыворотки, по-видимому, обусловленную гемодюпоцией. Однако к концу операции ОП сыворотки возвращалась к прежнему уровню и была в 2 раза выше (р<0,05), чем у больных без признаков аутоиммунизации. Таким образом, исходно повышенное содержание ААТ сохранялось в послеоперационный период.

300 290 200 %150 100 м о

Рис. 1. Интраоперационнаа динамика ААТ к В^адренорецепторам.

Анализируя клиническое значение аутоиммунизации (табл. 2), отметали, что для этой категории пациентов в сравнении с остальными больными были характерны: большее число перенесенных ОИМ, более высокий ФК КУНА и существенно сниженная ФИЛЖ. В группе пациентов с повышенным уровнем ААТ критическое снижение ФИЛЖ (менее 35%) диагностировали в 58% наблюдений. Среди остальных пациентов критически низкую ФИЛЖ выявили только в 1 (7%) наблюдении (р<0,05).

0Г1 сыворотки

Исход До ИК После ИК Ушивание

В предперфузионный период оперативных вмешательств для больных с повышенным содержанием ААТ был характерен значимо сниженный СИ, в конце операций 25% этих пациентов назначали адреналин и/или норадреналин, в ОИТ они находились на 17 ч дольше (р<0,05) и требовали в 2 раза более длительной (р<0,05) симпатомиметической тепрапиии, чем больные без признаков аутоиммунизации.

Таблица 2.

Особенности клинического состояния и симпатомиметической терапии в зависимости от уровня ААТ к Врадренорецепторам (М±ш, Р).

Повышенный уровень —ЛАТ Показатели -—__ Отсутствие (п=17) Наличие (п=16)

ОП, % 112±18 251±48*

Возраст, лет 55±2,6 51±2,8

ОИМ в анамнезе 1,1^0,2 1,7±0,2*

ФК1ЧУНА 2,9±0,07 3,3±0,1*

ХНК ПА-ПБ, % 21 17

АЛЖ,% 7 25

ФИЛЖ,% 55±3 3б±3,9*

ИК, мин 156±12 131±10

Ишемия миокарда, мин 79±4,4 72±5,8

Количество шунтов 3,2±0,15 3,1±0,2

СИ, л/мин/м^ - до ИК 2,4±0,04 2,1±0,07*

- после ИК 3,1±0,1 3,2±0,07

ЗДЛА, мм рт.ст. - до ИК - после ИК 6,5±0,8 8,5±0,7 6,4±0,9 8,8±1,1

Допамин и/или добутамин после ИК, мкг/кг/мин 3,7±0,4 3,1±0,4

Адреналин и/или норадреналин после ИК, % 25*

Допамин и/или добутамин в ОИТ, мкг/кг/мин 3,8±1 4±0,9

Адреналин и/или норадреналин в ОИТ, % 17

Длительность симпатомиметической терапии, ч 14,8±2 28,1±6*

Госпитализация в ОИТ, ч 19,7±0,4 36,3±6,3*

Послеоперационная госпитализация, сут 12±2,1 14,6±1,9

Примечание: * - достоверность отличий средних величин (р<0,05)

Отдельно проанализировали особенности периоперационного периода у больных с выраженным повышением ОП сыворотки (в 2,5 и более раз по сравнению с отрицательным контролем). Среднее значение ФИЛЖ у них составило 29±3%; за предшествующий период заболевания они перенесли 2±0,4 ОИМ. В этих наблюдениях требовалась активная кардиотоническая поддержка на этапе стабилизации сердечной функции после ИК: суммарная дозировка допамина и добутамина достигала 6±1,2 мкг/кг/мин, а у остальных пациентов составила в среднем 2,9±0,7 мкг/кг/мин (р<0,05). К концу операции дозировки

кардиотонихов постепенно снижались. Однако в ОИТ эти пациенты нуждались в особо интенсивной (дозировка допамина и добутамина б±2 мкг/кг/мин) и продолжительной (29±9 ч) симпатомиметической терапии, а длительность послеоперационной госпитализации в ОИТ (39±8 ч) и хирургических отделениях (16±2,7 сут) у них была максимальной

Отчетливая взаимосвязь нарушений симпатоадреналовой регуляции с тяжестью предоперационного состояния и степенью снижения ФИЛЖ позволила рассматривать таких больных, как группу повышенного анестезиологического риска. Опираясь на литературные данные о возможности у пациентов со скомпрометированной функцией симпатоадреналовой системы неблагоприятных гемодинамических эффектов высоких доз наркотических аналгетиков [Martinez Е. et all., 2002], акцентировали внимание на особенностях насосной функции сердца при назначении для вводной анестезии различных дозировок фентанила.

Установили, что у больных со значимо сниженным после вводной анестезии СИ (1,7±0,3 л/мин/м2) для индукции назначали в среднем 12,3±2,4 мкг/кг фентанила. У пациентов с большими значениями СИ (2,2±0,07 л/мин/м2) индукционная доза фентанила была значительно меньше - 6,4±0,7 мкг/кг (р<0,05). При этом исходное состояние больных было практически идентичным. Корреляционный анализ выявил прямую высоко достоверную взаимосвязь (г=0,4; р<0,001) между назначением для индукции фентанила в дозе 12 мкг/кг и выше и резким снижением СИ (на 20% и более от дооперационного уровня). Эти данные продемонстрировали, что повышенные дозировки центрального аналгетика, не обладающего прямыми кардиодепрессивными эффектами, способны вызывать значимое снижение сократимости миокарда, опосредованное нарушением симпатических влияний.

Кроме того, установили, что у пациентов с нарушениями симпатоадреналовой регуляции, обусловленными наличием ААТ к Bi-адренорецепторам, возможна атипичная реакция насосной функции сердца на введение анестезиологических препаратов, не обладающих прямыми кардиодепрессивными эффектами. У 3 больных с резко повышенным содержанием ААТ к Bi-адренорецепторам и у 1 пациента без лабораторных признаков ау-тоиммунизации накануне операций выполнили изучение показателей ЦГД до и после введения диазепама (10 мг в/в). Исходное состояние (возраст, ФК NYHA, ФИЛЖ) больных были практически одинаковыми. В процессе исследования отметили, что у пациента без аутоиммунизации (рис. 3) введение диазепама сопровождалось вполне ожидаемой гемо-динамической реакцией: приростом СИ за счет индекса ударного объема (ИУО), при этом уменьшались показатели постнагрузки (ИОПСС) и преднагрузки левого желудочка (ЗДЛА), а насосный коэффициент последнего (НКЛЖ) возрастал. У пациентов с высоким содержанием ААТ к Bi-адренорецепторам (рис. 4), напротив происходило снижение СИ

и значимое уменьшение НКЛЖ, что свидетельствовало о выраженной депрессии миокарда.

43

СИ ИУО ИОПСС ЗДЛА НКЛЖ

Рис. 3. Изменение параметров ЦГД у больного ИБС без признаков

аутоиммунизацни при введении 10 мг диазепама (б-й С., 52 лет, ФИЛЖ 32%).

3928

— mili

СИ ИУО ИОПСС ЗДЛА НКЛЖ

Рис. 4. Изменение параметров ЦГД у больного ИБС с высоким

содержанием ЛАТ Bi-адренорецепторам при введении 10 мг диазепама (б-й Ч., 60 лет, ФИЛЖ 27%).

0 20 40 60 80

ФИЛЖ.%

Рис. 5. Линейная корреляция между дооперационной ФИЛЖ и НКЛЖ после вводной анестезии.

Данные о возможности чрезмерно выраженной депрессии гемодинамики в условиях общей анестезии у пациентов со сниженной ФИЛЖ и признаками нарушения симпато-адреналовой регуляции сократимости миокарда обусловили интерес к ретроспективной оценке взаимосвязи между данными предоперационного обследования пациентов и состоянием ЦГД в условиях общей анестезии. В результате корреляционного анализа прямую статистически достоверную зависимость между предоперационной ФИЛЖ и НКЛЖ после вводной анестезии (рис. 5): 1=0,41 (р<0,001). Это подтвердило наличие отчетливой взаимосвязи между исходным нарушением сократительной функции левого желудочка и степенью депрессии кровообращения в условиях общей анестезии.

Оптимизация общей анестезии у больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда. Для обоснования методики пособия, обеспечивающего эффективную анестезиологическую защиту без чрезмерной депрессии симпатоадреналовой регуляции, выполнили сравнительную оценку интраоперационной гемодинамики и КТФК при сбалансированной анестезии (СА) на основе комбинаций сниженных дозировок фентани-ла (9,8±0,8 мкг/кг для индукции и 4,3±0,6 мкг/кг/ч для поддержания) и современных внутривенных и ингаляционных препаратов (мидазолам, пропофол, изофлуран) и «центральной анестезии» (ЦА) на основе высоких дозировок фентанила для индукции (17±0,7 мкг/кг) и поддержания (8,7+0,5 мкг/кг/ч) в сочетании с микродозами кетамина и диазепа-мом (табл. 3). В группе СА, по сравнению с ЦА, перед кожным разрезом были значимо выше СИ, ИУО и НКЛЖ, а ЗДЛА - ниже. В дальнейшем динамика основных параметров ЦГД в обеих группах была типична для предперфузионного периода операций с ИК. Вместе с тем, большинство выявленных закономерностей прослеживались вплоть до начала основного этапа хирургического вмешательства.

Анализ показателей КТФК в предперфузионный период выявил существенные межгрупповые отличия во взаимосвязях показателей 00^1 и УСЫ- Перед кожным разрезом у пациентов, которым проводили ЦА, выявили тесную корреляционную связь между БОгГ и УОг1 (рис. 6): г=0,76 (р=0,002), что служит признаком «транспорт-зависимого» потребления кислорода и может приводить к тканевой гипоксии.

У больных, получавших уменьшенные дозировки фентанила, такая связь отсутствовала (г=0,26; р=0,31). Наличие явлений кислородной задолженности в группе ЦА подтверждалось повышением, по сравнению с СА, артериовенозной разницы объемного содержания кислорода (5,3±0,2 и 4,7±0,15 мл/100 мл; р<0,05) и увеличением дефицита оснований (-2±0,4 и -0,78±0,4 ммоль/л; р<0,05).

На фоне хирургических манипуляций в полости перикарда перед началом ИК корреляционная связь между БСЫ и УСЫ в группе СА исчезала (г=0,42; р=0,1), а в группе ЦА

сохранялась: г=0,64 (р=0,02) (см. рис. б). Различия по остальным показателям метаболизма н транспорта кислорода отсутствовали.

Таблица 3.

Показатели ЦГД в предперфузионный период при различных методиках __ общей анестезии (М±т).___

--------Этапы Показатели —^ 1 2 3 4 5 б

АДс, ммрт.ст. CA 124+5 130±4,3 132±3,4 128±4 118±4 11514,7

ЦА 120±3,9 135±5,2 129±3,9 127±3,7 11б±3,3 11113,1

АДа, мм рт.ст. CA 70±2,7 7б±1,9 79±2,4 75±2 70±1,9 7112,4

ЦА 74±3,1 82±2,5 77±2,1 78±2,9 72±2,8 6813,6

АДср, ммрт.ст. CA 8813,2 94±2,4 96±2 93±2,4 86±2,4 8513

ЦА 90+3,1 100±ЗД 9412,3 94±3 87±2,7 8213

ЧСС, уд./мин. CA 74+1,9 7513,2 77±3 80+3,1 82±2,8 8413,6

ЦА 78±3,1 82±4 833,4 82±2,5 78±2,6 8013,4

ДПП мм рт.ст. CA 4,6±0,4 5±0,4 4,2Ю,4 4±0,5 3±0,3 3,410,3

ЦА 4,3±0,6 4±0,6 ЗД±0,4 3,3±0,4 3,9±0,6 3,510,6

ДЛАс, мм рт.ст. CA 2511,8 26±2,3 27±2,2 26±2,5 21±1,8 2211,4

ЦА 25+1,3 2611 24±0,9 25±1,4 24±1,4 2311,2

ДЛАд, ммрт.ст. CA 10±0,9 11±1,2 11,8±1,4 11±1,6 9±1 9Ю,8

ЦА 12±0,8 13±1,2 11±1 11±1Д 10±1,2 1011

ДЛАср., ммрт.ст. CA 15±1,1 16±1,5 17±1,б 16±1,9 13±1,2 1310,9

ЦА 16±0,9 18±1,1 15±0,8 16±1,2 1511,3 1411

ЗДЛА, мм рт.ст. CA 810,7* 810,8* 8,811 8±1 710,9 6,610,7

ЦА 10±0,7 11±1,1 8,5±0,9 9±1 811,1 810,8

СИ, л/мин/м2, CA 2,3±0,08* 2,4±0,1* 2,4±0,1* 2,4±0,1* 2,4+0,1 2,310,1

ЦА 2±0,1 2,1±0,1 2,1±0,1 2,1 ±0,1 2,18±0,1 2,2 ±0,08

ИУО, мл/уд/м2. CA 31±0,9* 33±1,4* 3211,7* 31±1,9* 3012 29±1,6

ЦА 2б±1,5 27±1,5 23±1,5 2б±1,6 2811,7 3012

ИОПССдин *с*м2/см5 CA 2959±163 3047±124* 31101137* 3085±193 28731123 28421154

ЦА 3512±287 3691±299 3630±162 3744±409 32031251 29511108

ИОЛССдин *с*м2/см5 CA 249±31 273135 272±33 146±25* 212128 244120

ЦА 240119 253±29 267+34 329±48 263138 210113

ИУРЛЖ, г*м/м2. CA 34±1,8* 3912* 3811,9* 36±2,6* 32±2,4 2912,4

ЦА 28±2 31 ±2,2 26±0,9 30±1,1 3012 2913,8

ИУРПЖ, г'м/м2. CA 4,6±0,5 5±0,6 5,5±0,7* 5,2±0,7 4,310,5 4±0,4

ЦА 4±0,3 5±0,5 3,8+0,3 4,7±0,5 4,210,5 3,310,4

КПГ, мм рт.ст. CA 63±2,9 6911,9 70±2,3 68±1,7 6311,6 6512,9

ЦА 64±3 71±2,7 68±2,5 70±2,7 6412,7 6113,8

КПГ2, ммрт.ст. CA 66±2,6 72±2,7 75±2,4 71±1,9 6711,8 6812,2

ЦА 69±2,8 7612,6 74±2,1 74±2,9 6812,4 6513,4

КПГ3> мм рт.ст. CA 99±5,4 10513,2 105±3,7 101+3,6 9713,1 94±4,6

ЦА 96±3,4 109+5,2 104±4,б 104±4,4 9212,9 8813,6

НКЛЖ,гм/ /мм рт.ст./м2 CA 5,110,7* 5,610,6* 5,5±0,8* 6±0,8* 5,710,7 5,911

ЦА 3±0,3 3,3±0,5 3,6±0,4 3,7±0,3 4,710,7 510,4

НКПЖ, гм/ /ММ PT.CT./M2 CA 1,5±0,48 1,310,28 1,6±0,4 1,5±0^ 1,410,2 1,5Ю,2

ЦА 1,3+0,2 1,б±0,3 1,6±0,3 1,6±0,3 1,610,3 1,610,2

Этапы исследования: 1 - перед кожным разрезом, 2 - после кожного разреза, 3 - после стреното-чии, 4 - перикардотомия, 5 - кисетные швы на аорту, б - канюляция аорты * - р<0,05 при межгрупповом сравнении.

после вводной анестезии

перед ИК

1 250 1 200

| 150

1 100

0

200

400

600

0

200 400

0021 мл/мин/м2

600

002! мл/мин/м2

Рис. 6. Взаимосвязь доставки (ЛОгГ) и потребления (УОг1) кислорода в предперфузионный период у больных, оперированных в условиях «центральной анестезии».

В постперфузионный период СИ не имел межгрупповых отличий, однако НКЛЖ на большинстве этапов исследования у пациентов, оперированных в условиях СА, был в 1,71,9 раза выше (р<0,05), чем в группе ЦА. Непосредственно после ИК у больных группы ЦА выявили тесную корреляционную взаимосвязь (г=0,72; р=0,01) между ОСЫ и УОг1. У пациентов группы СА какая-либо связь показателей КТФК на этом этапе отсутствовала (1=0,31; р>0,2). В конце операции на фоне симпатомиметической терапии корреляционная связь между БСЫ и УСУ в обеих группах исчезала. Однако на этом этапе у больных, оперированных в условиях ЦА диагностировали повышенную экстракцию кислорода: увеличение Са-у02 (5,9±0,5 и 4,7+0,3 мл/100 мл; р<0,05) и снижение 8у02 (60 и 68%; р<0,05), сопровождавшиеся метаболическим ацидозом (-3,7±1 и -1,5+0,4 ммоль/л; р<0,05).

Различный уровень НКЛЖ, интегрально характеризующего сократимость ЛЖ, отмеченные отличия КТФК и метаболизма в постперфузионный период у больных выделенных групп регистрировали при существенно отличающейся симпатомиметической терапии. У пациентов, оперированных в условиях СА, средний расход допамина и/или добу-тамина составил 4±0,4 мкг/кг/мин, а при использовании ЦА - 6±0,8 мкг/кг/мин (р<0,05). Соответственно, расход адреналина и/или норадреналина в группах составил 24±11 и 160±57 нг/кг/мин (р<0,05). Несмотря на интенсивную кардиотоническую поддержку у 21% больных группы ЦА в конце оперативных вмешательств использовали методы вспомогательного кровообращения: внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) или обход левого желудочка. В группе СА таких наблюдений не было. Высокая частота применения вспомогательного кровообращения при ЦА имела статистическую закономерность (р<0,05).

Полученные данные дают основание пересмотреть традиционный взгляд на ЦА, как наиболее безопасный вариант пособия у пациентов с осложненными формами ИБС [Бараш П.и др., 2004], и рекомендовать для этой категории больных общую анестезию на

основе умеренных дозировок фентанила в сочетании с современными шпнотиками и общими анестетиками.

Накопленный клинический опыт показал, что, несмотря на оптимизацию общей анестезии, у пациентов рассматриваемой категории сохраняется вероятность критического снижения сердечного выброса на начальных этапах пособия. В этой связи была рассмотрена целесообразность назначения симпатомиметических кардиотоников при значимом снижении СИ в предперфузионный период.

Симпатомиметическая терапия при критическом снижении сердечного индекса в предперфузионный период. Выполнили сравнительный анализ показателей ЦГД, КТФК и КОС в двух группах пациентов со значениями СИ перед кожным разрезом менее 2 л/мин/м2 в отсутствие явлений гиповолемии. В основной группе (О) назначали ино-тропную терапию (допамин и/или добутамин в дозе 2,8±0,2 мкг/кг/мин), которую продолжали вплоть до начала ИК. В контрольной группе (К) кардиотоники не использовали. После кожного разреза у больных основной группы, по сравнению с группой контроля, были значимо выше ИУО и НКЛЖ (табл. 4). После стернотомии в основной группе были достоверно выше СИ, ИУО и НКЛЖ, а ЗДЛА - ниже.

После индукции анестезии на фоне значимо сниженного СИ выявили тесную корреляционную связь между ООг1 и УОг1: в основной группе - г=0,72 (р=0,026), в контрольной - г=0,75 (р<0,007) (рис 7). Это свидетельствовало о «транспорт-зависимом» потреблении кислорода на фоне резко сниженной насосной функции сердца. Перед началом ИК в группе пациентов, получавших симпатомиметическую терапию, корреляционная связь между параметрами КТФК исчезала (1=-0,17; р=0,б7); Ру02 составляло 39±2,3 мм рт.ст, Са-у02 - 5,4±0,3 мл/100 мл, а ВЕ - 0,8±0,3 ммоль/л. В контрольной группе на этом этапе появились явления кислородной задолженности, подтверждающиеся снижением Ру02 (34±1,3 мм рт.ст.; р<0,05), повышением Са-у02 (6,6±0,3 мл/100 мл; р<0,05) и увеличением ВЕ (-1,9±0,4 ммоль/л; р<0,05). При этом корреляционная связь между 0021 и \'021 продолжала оставаться тесной: г=0,73 (р=0,01) (см. рис. 7).

В постперфузионный период средняя потребность в назначении различных симпатомиметических кардиотоников не имела межгрупповых отличий. Однако в конце операции у пациентов контрольной группы были значимо ниже, чем в основной, СИ (2,8±0,1 и 3,4±0,1 л/мин/м2; р<0,05), ИУО (26±1,4 и 33±1,9 мл/м2; р<0,05), НКЛЖ (3,1±0,2 и 3,6±0,1 гм/мм.рт.стУм2; р<0,05) и НКПЖ (0,6±0,09 и 0,9+0,09 гм/мм.рг.ст./м2; р<0,05), а ИОПСС и ИОЛСС - выше (2241±182 и 1618174; 239±19 и 173±25 дин*с*м2/см5; р<0,05). Анализ по-

казателей КТФК в основной группе не выявил зависимости между ОСЫ и УСЫ (г=0,44; р=0,26); а в контрольной группе эта взаимосвязь была тесной (г=0,83; р=0,002).

Таблица 4.

Показатели ЦГД в предперфузионный период в зависимости от назначения симпа-_ томимстических кардиотоииков (М±т). __

1 2 3 4 5 6

АДс, мм рт ст. О 116±7,4 119±7,7 134±5,4 128±6,5 123±6,1 119±6,6

К 119±4,7 127±3,6 127±4,3 132±4,9 120±4,3 113±4,6

АДд, мм рт.ст. О 63±6,2 65±6,1 73±6,1 70±5,3 69±3,6 67±4,2

К 74±3,4 78±2,8 76±3,2 79±3,8 70±2,7 68±2,3

АДср, мм рт.ст. О 81±5,9 83±5,9 94±5,3 90±4,3 87±3,7 84±4

к 90±3,6 95±2,8 92±3,4 91±2,3 87±2,9 83±2,5

ЧСС, уд./мин. О 71±4,8 70±2,2 74±2,8 81±3,2 88±3 87±3,8

к 70±3,1 69±2,2 73±2,3 75±2 77±3 78±3,4

ДПП мм рт.ст. О 5,1±0,4 4,5±0,4 5±0,4 4,6±0,4 3,3±0,4* 3,3±0,4*

к 4,8±0,б 5,3±0,3 5±0,3 5,1 ±0,3 4,8±0,3 4,6±0,4

ДЛАс, мм рт.ст. О 25±2,4 24±1,8 26±2,6 27±2,6 22±1,9 21±1,9

к 27±2,4 26±2 27±2,4 30±3,1 2б±1,7 22±1

ДЛАд, мм рт.ст. О 11±0,9 12±1,2 11±1 12±1,1 10±1,4 9,5±1

к 11±0,8 13±1,1 13±1,1 13±1,6 13±1Д 11±1

ДЛАср., мм рт.ст. О 15,8±1,4 1б±1,4 17±1,3 14,7±1,7 13±1,2 19±1,6

к 17±1,2 17±1,4 17±1,5 19±2,1 17±1,3 15±0,8

ЗДЛА, мм рт.ст. О 9±1,2 8,7±0,9 8±0,3* 7,5±0,6* 7,3±0,6* 7±0,6

к 10±0,7 10±0,8 9,7±0,б 9,5±0,8 10±0,9 8,3±0,8

СИ, л/мин/м2, О 1,79±0,07 1,9±0,08 2,1±0,08* 2,2±0,1* 2Д±0,1* 2,25±0,1*

к 1,77±0,06 1,8±0,08 1,8±0,08 1,8±0,06 1,9±0,07 2±0,06

ИУО, мл/уд/м2. О 26±1,5 28,2±1,4* 29±0,8* 28±1,6* 28±1,5* 27±1,3

к 26±1,5 24,7±1,1 26±1,2 24±1,2 24±1,3 25±0,7

ИОПССдин *с*м2/см5 О 3396±264 3346±201 3391±201 2945±245* 3161±232 2824±182

к 3925±247 4044±214 3919±260 3876±260 3591±264 3108±115

ИОЛССдин *с*м2/см5 О 301±28 300±30 263±50 283±23* 271±49 228±32

к 296±37 319±28 341±37 463±62 354±41 241±19

ИУРЛЖ, г*м/м2. О 26±1,5 28±1,6 34±1,5* 33±1,5* 31±1,5* 27±1,2

к 28±2,3 26±1,4 29±2,2 27±1,5 26±1,8 25±1,2

ИУРПЖ, г*м/м2. О 3,7±0,5 4,2±0,5 4,5±0,5 4,7±0,5* 4±0,6 3,8±0,5

к 4,3±0,б 4,4±0,б 4,4±0,5 2,8±0,7 4,3±0,6 3,8±0,5

кпг, мм рт.ст. о 61±5,3 64±3,5 64±6,8 65±4,5 62±3,6 60±4

к 65±3,5 67±2,8 67±3,5 74±2,5 6б±1,7 61 ±2,5

кпг2, мм рт.ст. О 64±5,4 62±6,8 69±5,8 68±5,4 65±3,5 63±4

к 70±3,4 73±2,8 71±3,2 76±3 70±1,8 64±2,1

КПГз, мм рт.ст. О 94±8 96±7,8 108±5,5 101±5,3 101±6 98±5,9

к 92±4,8 100±3,4 100±5,5 103±5,7 97±4,9 90±4,9

НКЛЖ,гм/ /мм рт.ст ./м2 О 3±0,4 3,9±0,3* 4,4±0,4* 3,8±0,2* 3,9±0,2* 4,2±0,4

к 2,9±0,3 3,1±0,3 3,3±0,3 3,1±0,3 3,2±0,2 3,3±0,4

НКПЖ, гм/ /мм рт.ст./м2 О 0,8±0,1 0,9±0,09 1±0,1 1±0,2 1,2±0Д 1,2±0,1

к 1,3±0,4 0,8±0,09 0,8±0,07 1±0,1 0,9±0,09 0,9±0,09

Этапы: те же, что в табл. 3 * - р<0,05 при межгрупповом сравнении.

Рис. 7. Взаимосвязь доставки (ООгГ) и потребления (УОгГ) кислорода в предперфузиоиный период у больных, не получавших симпатомиметическую терапию.

Помимо этого на завершающем этапе операции у пациентов контрольной группы были значимо снижены, по сравнению с основной, Ру02 (33±1,3 и 39±2 мм рт.ст; р<0,05), 8у02 (62±2,5 и 69±2,3 %; р<0,05) и повьппена СалЮ2 (5,4±0,4 и 4,3±0,3 мл/100 мл; р<0,05).

Несмотря на интенсивную кардиотоническую поддержку, у 21% больных контрольной группы в конце оперативных вмешательств пришлось использовать методы вспомогательного кровообращения: ВАБК или обход левого желудочка. В основной группе таких наблюдений не было.

Таким образом, можно констатировать, что у пациентов с критическим снижением СИ после индукции анестезии назначение симпатомиметической терапии сопровождается значимым улучшением показателей насосной функции сердца и повышением эффективности КТФК. Каких-либо признаков нарушения или истощения миокардиальных резервов в постперфузионный период у больных этой группы не отметили.

У больных контрольной группы сохранявшееся на протяжении всего предперфузи-онного периода значимое уменьшение общей насосной функции сердца со снижением эффективности КТФК приводило к повышенной экстракции кислорода и тенденции к метаболическому ацидозу. Несмотря на практически одинаковое исходное состояние и сходную симпатомиметическую терапию в постперфузионный период, у больных, не получавших кардиотоники перед ИК, в конце операции параметры ЦГД и показатели окис-генации венозной крови оказались хуже, прослеживалась также тенденция к менее благоприятным результатам лечения постперфузионной сердечной недостаточности.

Выполненные исследования позволяют считать симпатомиметическую терапию, направленную на коррекцию значимого снижения СИ (менее 2 л/мин/м2) в предперфузионный период, целесообразной лечебной мерой у больных ИБС с ФИЛЖ менее 40%.

Оптимизация анестезиологического обеспечения и общие результаты оперативных вмешательств у больных, оперируемых по поводу ИБС. Обоснованные в процессе целенаправленных исследований меры по оптимизации собственно общей анестезии и адъювантных лечебных мер при обеспечении операций с Ж у больных ИБС с выраженным снижением сократительной функции миокарда начали широко использовать в практической деятельности, начиная с 1999 г. В этой связи представилось целесообразным проанализировать клинические показатели в хронологическом аспекте (1994-1998 и 1999-2004 гг.). Отметили существенное изменение методики общей анестезии в 1999-2004 гг.: общие дозировки фентанила снизились в 1,5 раза (с 9,2±0,5 до 6,1±0,5 мкг/кг/ч; р<0,05) и принципиально изменился спектр других назначаемых препаратов. Резко сократилось использование диазепама, кетамина и закиси азота. Два последних анестетика в 1999-2004 гг. применяли лишь в единичных наблюдениях. Напротив, началось широкое назначение мидазолама, пропофола и изофлюрана, т.е. наиболее современных короткодействующих анестезиологических агентов.

Таблица 5.

Непосредственные результаты вмешательств у больных, оперированных без превентивной ВАБК (М±ш, Р).

—-—_ Группы Показатели ' __________ 1994-1998 гг. (п=25) 1999-2004 гг. (п=25)

Донам ии и/или добутамин после ИК, мкг/кг/мин 6,2±0,6 4,4±0,4*

Адреналин и/или норадреналин после ИК, нг/кг/мин 101±15 58±13*

Длительность п/о ИВЛ, ч 22±2 12±1*

Ранняя активизация, % . 12

Рефрактерная ОСН, % 20 12

Летальность от ОСН, % 16 4

Примечание: * - р<0,05 при межгрупповом сравнении

Наряду с видоизменением схем общей анестезии, в 1999-2004 гг. начали активно назначать симпатомиметичеекие препараты в предперфузионный период. Общая частота назначения допамина и/или добутамина до ИК возросла с 4 до 38% (р<0,05). Кроме того, широкое распространение получила превентивная ВАБК, которую в 1994-1998 гг. применили только у 1 (4%) больного, а за последние годы - в 32% наблюдений (р<0,05).

ВАБК является фактором, который может значимо влиять на гемодинамику оперируемых больных и на непосредственный результат вмешательства. Поэтому проанализировали клинические наблюдения, в которых этот метод не применяли (табл. 5). Тяжесть исходного состояния пациентов и основные характеристики выполненных оперативных вмешательств в оба хронологических периода не отличались. В 1999-2004 гг. существенно снизилась средняя потребность в назначении после ИК симпатомиметических кардиото-

ников, длительность послеоперационной ИВЛ сократилась на 10 ч (р<0,05), а в 12% наблюдений была выполнена ранняя активизация в течение 1,3±0,4 ч. Летальность от острой сердечной недостаточности в последние годы вполне соответствует мировым данным.

Для выявления факторов риска острой сердечной недостаточности, осложняющей постперфузионный период, выполнили регрессионный анализ ряда показателей (возраст, ФИЛЖ, КДО и КСОЛЖ, СИ после вводной анестезии, индукционная доза фентанила, длительность ишемии миокарда) и выраженности сердечной недостаточности (1 балл -отсутствие клинически значимой сердечной недостаточности; 2 - назначение допамина и/или добутамина в дозе 3-7 мкг/кг/мин, 3 - назначение норадреналина и/или адреналина в дозе до 100нг/кг/мин, 4 - увеличение дозировок всех кардиотоников и/или экстренное использования ВАБК, 5 - рефрактерная сердечная недостаточность).

В 1994-1998 гг. достоверным предиктором тяжелой сердечной недостаточности являлся предоперационный КДОЛЖ. (р=0,0006). Выраженность сердечной недостаточности имела тесную зависимость от КДОЛЖ: г=0,76; р=0,000005. В 1999-2004 г. КДОЛЖ перестал быть предиктором миокардиальной дисфункции. При выраженной дилатации левого желудочка (КДОЛЖ>250 мл) летальность от острой сердечной недостаточности в 1994-1998 гг. составляла 36,3%, а в 1999-2004 - 12,5%.

Резюмируя результаты выполненных исследований, можно констатировать, что уточнение представлений о роли нарушений симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности на примере наличия ААТ к р;-адренорецепторам у больных осложненными формами ИБС позволило пересмотреть традиционные взгляды на анестезиологическое обеспечение операций в условиях ИК у пациентов с ФИЛЖ менее 40%. Полученные данные о возможности резкого угнетения насосной функции сердца при выраженном торможении симпатоадреналовых эффектов в результате назначения высоких дозировок фентанила обусловили необходимость внедрения модифицированных методик анестезии. Кроме того, в результате целенаправленных исследований была обоснована необходимость корригирующей симпагомиметической терапии в предперфузионный период, как меры, направленной на профилактику «транспорт-зависимого» потребления кислорода и формирования кислородного долга. Внедрение современных методик анестезиологического пособия обеспечили в последние годы существенное снижение интенсивности симпато-мимегической терапии посче ИК, укорочение длительности послеоперационной ИВЛ и возможность ранней активизации тяжелых больных. Полагаем, что благодаря оптимизации анестезиологического обеспечения степень дилатации левого желудочка перестала быть предиктором тяжести острой сердечной недостаточности в конце оперативных вмешательств у рассматриваемой категории пациентов.

выводы.

1. Оптимизация анестезиологического пособия с учетом возможного нарушения симпатоадреналовой регуляции миокарда улучшает клиническое течение в ранние сроки после операций с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%, снижает потребность в симпатомиметической терапии в постперфузионный период и облегчает раннюю активизацию пациентов.

2. У больных ИБС со сниженной сократительной функцией левого желудочка нарушение симпатоадреналовой регуляции может проявляться наличием аутоантител к Рг адренорецепторам миокарда. Высокое содержание аутиоантител является значимым фактором анестезиологического риска и способствует выраженному угнетению гемодинамики в условиях общей анестезии, в том числе при назначении препаратов, не обладающих прямыми кардиодепрессивными эффектами.

3. Учитывая возможность нарушения симпатоадреналовой регуляции миокарда, больным ИБС с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% следует назначать сниженные дозировки фентанила (не более 10 мкг/кг для индукции и 4 мкг/кг/ч для поддержания). При выявлении после вводной анестезии значений сердечного индекса менее 2 л/мик/м2 в отсутствие гиповолемии необходимо начинать корригирующую симпатомиме-тическую терапию.

4. Патогенетически обоснованные методики общей анестезии и, по показаниям, симпатомиметической терапии в предперфузионный период обеспечивают стабильность сердечного выброса и насосного коэффициента левого желудочка, а также нормальное соотношение показателей транспорта кислорода. Эти лечебные меры улучшают течение операций с ИК, в 1,5-2 раза сниясаюг потребность в кардиотонических препаратах и уменьшают риск развития рефрактерной острой сердечной недостаточности в постперфузионный период.

5. При центральной анестезии на основе высоких дозировок фентанила и отказе от корригирующей симпатомиметической терапии в предперфузионный период насосный коэффициент левого желудочка значимо снижается, а индексы доставки и потребления кислорода находятся в тесной корреляционной связи, что свидетельствует о «транспорт-зависимом» потреблении кислорода и формировании кислородного долга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% необходимо учитывать высокую вероятность нарушений симпатоадреналовой регуляции мио-кардиальной функции, что резко повышает риск кардиодепрессивных эффектов общей анестезии.

2. В качестве лабораторного теста на нарушение симпатоадреналовой регуляции миокарда может использоваться определение аутоантител к Р 1 -адренорецепторам. При выявлении высокого содержания аутоантител все анестезиологические препараты следует назначать с особой осторожностью, учитывая возможность чрезмерного угнетения гемодинамики в условиях обшей анестезии, в том числе при использовании наркотических анал-гетиков и бензодиазепинов, не обладающих прямыми кардиодепрессивными эффектами.

3. У больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда не следует использовать общую анестезию на основе высоких дозировок фентанила (более 10 мкг/кг для индукции и 4 мкг/кг/ч для поддержания). Методом выбора в этой клинической ситуации является сбалансированная анестезия на основе сниженных дозировок центрального аналгетика и современных внутривенных и ингаляционных препаратов (мидазолам, про-пофол и/или изофлуран), дозировки которых следует подбирать строго индивидуально.

4. При выявлении после вводной анестезии значений сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 в отсутствие явлений гиповолемии (центральное венозное давление выше 8 мм рт.ст, давление заклинивания легочной артерии выше 14 мм рт.ст.) следует назначать до-памин или добутамин в дозе 2-4 мкг/кг/мин. Симпатомиметическую терапию, обеспечивающую нормальные значения сердечного выброса, целесообразно продолжать до начала искусственного кровообращения.

5. В отсутствие тяжелой острой сердечной недостаточности и других абсолютных противопоказаний у оперированных по поводу ИБС больных с фракцией изгнания ^евого желудочка менее 40% следует максимально сокращать сроки послеоперационной искусственной вентиляция легких и выполнять раннюю активизацию.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Козлов И.А., Тоневицкий А.Г., Дзыбинская Е.В. и др. Содержание аутоантител к (51 -адренорецепторам во время операций с искусственным кровообращением (ИК). Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29 сентября 2000 г.. С-П, 2000, с. 127.

2 Дзыбинская Е.А., Козлов И.А., Тоневицкий А.Г. и др. Аутоантитела к (3|-адренорецепторам у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 5-8 декабря 2000, М„ 2000, с. 199.

3. Дзыбинская Е.В., Тоневицкий А.Г., Рулева Н.Ю., Козлов И.А. Аутоиммунизация к адренергическим рецепторам миокарда, как фактор риска, при операциях по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). В материалах 5-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 13-15 мая 2001 г., М., 2001, с 105.

4. Дзыбинская Е.В. Особенности анестезиологического пособия при операциях по поводу осложненных форм ИБС у больных с выраженным снижением сократимости миокарда. В материалах Ш ежегодной Сессии МНОАР, март 2002 г., М., 2002, с.22.

5. Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Современные анестезиологические концепции при обеспечении операций по поводу ИБС у больных с выраженным снижением сократимости миокарда. В материалах VI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 12-14 мая 2002 г., М.,2002, с.119.

6. Дзыбинская Е.В., Рулева Н.Ю. Современные подходы к анестезиологическому обеспечению операций по поводу ИБС у больных с выраженным нарушением сократимости миокарда. Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 11-15 сентября 2002 г., Омск, 2002, с.119.

7. Дзыбинская Е.В. Патофизиологически-анестезиологические параллели при обеспечении операций по поводу ишемической болезни сердца у больных с выраженным нарушением сократимости миокарда. Доклады и тезисы 2-го съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада Российской Федерации, Архангельск, 25-27 июня 2003, Архангельск, 2003, с.57.

8. Дзыбинская Е.В., Тоневицкий А.Г., Рулева Н.Ю., Козлов И.А. Патофизиологически-клинические параллели при выборе общей анестезии у больных ишемической болезнью сердца: роль аутоиммунизации к р]-адренорецепторам. 3-й Российский конгресс по

патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем», Москва, 19-22 октября 2004 г., М., 2004 с. 114.

9. Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., Рулёва Н.Ю. и др. Аутоантитела к Рг адренорецепторам у больных оперируемых с искусственным кровообращением. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2004, №3, с 20-24.

10. Дзыбинская Е.В., Рулева Н.Ю., Тоневицкий А.Г., Козлов И.А. Аутоиммуниза-ция к Рг адренорецепторам миокарда, как фактор риска, при анестезиологическом обеспечении больных ишемической болезнью сердца. Вестник интенсивной терапии, 2005, №1,с.38-41.

СПИСОК ДОПУЩЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААТ - аутоантитела;

АЛЖ - аневризма левого желудочка;

АДс - систолическое артериальное давление;

АДд - диастолическое артериальное давление;

АДср - среднее артериальное давление;

ВАБК - внутриаортальная баловная контрпульсация;

ДПП - давление правого предсердия;

ДЛАс - систолическое давление легочной артерии;

ДЛАд - диастолическое давление лёгочной артерии;

ДЛАср- среднее давление легочной артерии;

ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИК - искусственное кровообращение;

ИОЛСС - индекс общего легочного сосудистого сопротивления; ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления; ИУО - индекс ударного объема;

ИКДОЛЖ - индекс конечно-диастолического объёма левого желудочка; ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка; ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка; КДДЛЖ - конечно-диастолическое давление левого желудочка; КДОЛЖ - конечно-диастолический объём левого желудочка;

KCOJDK - конечно-систолический объём левого желудочка;

КОС - кислотно-основное состояние;

Kill - коронарно-перфузионный градиент;

КТФК - кислородотранспортная функция крови;

НЮ1Ж - насосный коэффициент левого желудочка;

НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка;

ОИМ - острый инфаркт миокарда;

ОИТ - отделение интенсивной терапии;

ОП - оптическая плотность;

СИ - сердечный индекс;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка;

ЦГД - центральная гемодинамика;

ВБ - дефицит оснований;

Са-уОг - артериовенозная разница по кислороду;

DO2I - индекс доставки кислорода;

VO2I - индекс потребления кислорода;

РуОг - парциальное напряжения кислорода в венозной крови;

SvCb - насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови.

РНБ Русский фонд

2005-4 44567

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2284

19 МАЙ 2905

Актуальность темы исследования. Увеличение числа операций с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ИБС у больных с выраженным снижением сократительной функции ЛЖ является одним из приоритетных направлений современной хирургии [Бокерия JI. А. и др., 2001; Шумаков В.И. и др., 1999; Shumakov V.I. et all., 2001; Chal-lapalli S., Gheorghiade M ., 1998; Luchiani et all., 1993; Muhlbaier L.H. et all., 1992; O'Connor Ch. et al., 2002]. Анестезиологическое обеспечение таких оперативных вмешательств имеет значимую специфику [Яворовский А.Г., 2005; Бараш П. и др., 2004]. На фоне сердечной недостаточности и выраженного напряжения компенсаторных механизмов поддержания гемодинамики выбор оптимальных методик общей анестезии и адьювантиых лечебных мер становятся сложной клинической задачей. Для успешного решения этой задачи необходимо углубленное изучение патофизиологических механизмов, реализующихся при нарушении миокардиальной функции на фоне ИБС. Одним из таких механизмов является наличие в крови аутоантител к Pi-адренорецепторам сердечной мышцы, существенно нарушающих реализацию симпатических эффектов [Podlowski S. Et all., 1998; William G., Fuster V., 1994]. ]. Однако, возможность нарушений симпатоадреналовой регуляции миокарда за счет аутоиммунизации к Pi-адренорецепторам и роль таких нарушений, как фактора анестезиологического риска, при обеспечении операций с искусственным кровообращением до настоящего времени не изучена.

В клинке НИИ трансплантологии и искусственных органов регулярно выполняют реконструктивные операции по поводу осложненных форм ИБС у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% [Сенченко О.Р., 1992; Шумаков В.И., 1999]. В этой связи оптимизация принципов анестезиологического обеспечения таких оперативных вмешательств и выработка патогенетически обоснованных лечебных мер имеет несомненную актуальность и научно-практическую значимость.

Изложенное определило цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением по поводу осложненных форм ИБС путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных методик общей анестезии и интраоперацион-ной симпатомиметической терапии.

Для реализации цели работы решали следующие задачи.

1. Выявить признаки нарушения симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности у больных ИБС на основе обнаружения в крови аутоантител к Pi-адренорецепторам миокарда и оценить клиническую значимость этих нарушений, как фактора анестезиологического риска.

2. На основании анализа показателей интраоперационной гемодинамики, кислоро-дотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния обосновать оптимальную методику общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%.

3. Изучить целесообразность назначения корригирующей симпатомиметической терапии при значимом снижении сердечного выброса в предперфузионный период.

4. Проанализировать клиническую эффективность патогенетически обоснованной методики общей анестезии и корригирующей симпатомиметической терапии в улучшении непосредственных результатов оперативных вмешательств.

5. Выработать практические рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций с искусственным кровообращением у пациентов с осложненными формами ИБС и фракцией изгнания левого желудочка менее 40%.

Научная новизна результатов исследования. Впервые установлено, что для больных ИБС, которым выполняют операции с искусственным кровообращением, может быть характерно наличие в крови аутоантител к Pi-адренорецепторам миокарда, как признак нарушения симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности. Продемонстрировано, что аутоиммунизация к Pi-адренорецепторам может быть характерна для пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% и является значимым фактором анестезиологического риска. На основании комплексного анализа клинических и лабораторных данных обоснована оптимальная методика общей анестезии, не вызывающая значимого угнетения насосной функции сердца и неблагоприятных изменений кислородотранспорт-ной функции крови. Показано, что при снижении сердечного индекса до уровня менее 2 л/мин/м2 после индукции общей анестезии выявляются признаки «транспорт-зависимого» потребления кислорода и формирования кислородной задолженности, что неблагоприятно влияет на исход оперативных вмешательств. Впервые патогенетически обоснована целесообразность симпатомиметической терапии, направленной на поддержание сердечного выброса в предперфузионный период, как меры профилактики неблагоприятных изменений кислородотранспортной функции крови. На основании современных методов математической обработки данных установлено, что оптимизация анестезиологического обеспечения у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% улучшает непосредственные результаты оперативных вмешательств с искусственным кровообращением.

Практическое значение результатов работы. Установлено, что выявление в крови больных осложненными формами ИБС аутоантител к Pi-адренорецепторам миокарда может использоваться в качестве признака повышенного анестезиолого-операционного риска. Внедрена в практику методика анестезиологического пособия на основе сниженных дозировок фентанила и современных общеанестетических средств, обеспечивающая сохранение гемодинамической стабильности и нормальной кислородотранспортной функции крови у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%. Обоснована целесообразность назначения допамина и/или добутамина при значениях сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 после индукции общей анестезии. За счет оптимизации мер анестезиологического обеспечения достигнуто снижение расхода симпатомиметических кар-диотоников в постперфузионный период, укорочение сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких и внедрение ранней активизации у одной из наиболее тяжелых категорий больных, оперируемых с искусственным кровообращением.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению операций на открытом сердце у пациентов ИБС с выраженным снижением сократительной функции миокарда могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирургического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов-реаниматолоов общехирургических клиник, выполняющих некардиохирургические оперативные вмешательства у данной категории больных.

выводы.

1. Оптимизация анестезиологического пособия с учетом возможного нарушения симпатоадреналовой регуляции миокарда улучшает клиническое течение в ранние сроки после операций с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%, снижает потребность в симпатомиметической терапии в постперфузионный период и облегчает раннюю активизацию пациентов.

2. У больных ИБС со сниженной сократительной функцией левого желудочка нарушение симпатоадреналовой регуляции может проявляться наличием аутоантител к Pi- адренорецепторам миокарда. Высокое содержание аутиоантител является значимым фактором анестезиологического риска и способствует выраженному угнетению гемодинамики в условиях общей анестезии, в том числе при назначении препаратов, не обладающих прямыми кардиодепрессивными эффектами.

3. Учитывая возможность нарушения симпатоадреналовой регуляции миокарда, больным ИБС с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% следует назначать сниженные дозировки фентанила (не более 10 мкг/кг для индукции и 4 мкг/кг/ч для поддержания). При выявлении после вводной анестезии значений сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 в отсутствие гиповолемии необходимо начинать корригирующую симпатомиметическую терапию.

4. Патогенетически обоснованные методики общей анестезии и, по показаниям, симпатомиметической терапии в предперфузионный период обеспечивают стабильность сердечного выброса и насосного коэффициента левого желудочка, а также нормальное соотношение показателей транспорта кислорода. Эти лечебные меры улучшают течение операций с ИК, в 1,5-2 раза снижают потребность в кардиотонических препаратах и уменьшают риск развития рефрактерной острой сердечной недостаточности в постперфузионный период.

5. При центральной анестезии на основе высоких дозировок фентанила и отказе от корригирующей симпатомиметической терапии в предперфузионный период насосный коэффициент левого желудочка значимо снижается, а индексы доставки и потребления кислорода находятся в тесной корреляционной связи, что свидетельствует о «транспорт-зависимом» потреблении кислорода и формировании кислородного долга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% необходимо учитывать высокую вероятность нарушений симпатоадреналовой регуляции миокардиальной функции, что резко повышает риск кардиодепрессивных эффектов общей анестезии.

2. В качестве лабораторного теста на нарушение симпатоадреналовой регуляции миокарда может использоваться определение аутоантител к Pi-адренорецепторам. При выявлении высокого содержания аутоантител все анестезиологические препараты следует назначать с особой осторожностью, учитывая возможность чрезмерного угнетения гемодинамики в условиях общей анестезии, в том числе при использовании наркотических аналгетиков и бензодиазепинов, не обладающих прямыми кардиодепрессивными эффектами.

3. У больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда не следует использовать общую анестезию на основе высоких дозировок фентанила (более 10 мкг/кг для индукции и 4 мкг/кг/ч для поддержания). Методом выбора в этой клинической ситуации является сбалансированная анестезия на основе сниженных дозировок центрального аналгетика и современных внутривенных и ингаляционных препаратов (мидазолам, пропофол и/или изофлуран), дозировки которых следует подбирать строго индивидуально.

4. При выявлении после вводной анестезии значений сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 в отсутствие явлений гиповолемии (центральное венозное давление выше 8 мм рт.ст, давление заклинивания легочной артерии выше 14 мм рт.ст.) следует назначать допамин или добутамин в дозе 2-4 мкг/кг/мин. Симпатомиметическую терапию, обеспечивающую нормальные значения сердечного выброса, целесообразно продолжать до начала искусственного кровообращения.

5. В отсутствие тяжелой острой сердечной недостаточности и других абсолютных противопоказаний у оперированных по поводу ИБС больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% следует максимально сокращать сроки послеоперационной искусственной вентиляции легких и выполнять раннюю активизацию.