Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение оперативной ринологии

На правах рукописи

ТИМОШЕНКО Андрей Леонидович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНОЙ РИНОЛОГИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Диссертационная работа выполнена в Центре микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Салтанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Бутров Андрей Валерьевич доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович

Ведущая организация: Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится "14"апреля 2005 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан "11" марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетник В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА аспириновая астма

АЧТВ активированное тромбопластиновое время

БАВ биологически активные вещества

вне внутриносовые структуры

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КЩС кислотно-щелочное состояние

МА местная анестезия

НЛА нейролептанальгезия

ОА общая анестезия

ОНП околоносовые пазухи

ПОСвыд пиковая объемная скорость выдоха

ПТИ протромбиновый индекс

САД среднее артериальное давление

СОМД синдром озноба и мышечной дрожи

ТВ тромбиновое время

ТВА тотальная внутривенная анестезия

ЦМЭОРЛ центр микроэндоскопической оториноларинго-

логии

чсс частота сердечных сокращений

РОКУ синдром тошноты и рвоты

ЯрОг сатурация гемоглобина артериальной крови

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург Ш^РК_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Предметом оперативной ринологии являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП), требующие хирургической коррекции для устранения дефектов носового дыхания и санации очагов хронической инфекции [Пискунов Г.З и соавт., 1990, 1995; Лопатин A.C., 1995; Н. Stammberger, 1986, 1988; W. Draf, R. Weber, 1992; Lazar R.H., Younis R.T., 1993; Ramadan H.H., Allen G.C., 1995].

В нашей стране на рубеже 80-90-х гг. XX века до 95,5% операций при данной патологии выполнялось под местной анестезией (МА) или ее сочетании с различными вариантами гипноанестезии. Данное обезболивание считалось достаточным для выполнения, принятых ранее, стандартных эндона-зальных вмешательств.

Современная концепция микрозндоскопических эндоназальных операций, основанная на новых взглядах на патогенез заболеваний полости носа и ОНП, диктует необходимость проведения одноэтапной коррекции внутрино-совых структур и ОНП, что принципиально отличает ее от традиционной хирургической тактики [В.С.Козлов, 1997; О. Haaloran, 1992; W. Draf, R. Weber, 1992; Iro H., Hosemann, 1993; H. Schnitze et. al., 1999]. В настоящее время в Российской Федерации ежегодно выполняется свыше 3000 таких операций.

Расширение объема ринологических оперативных вмешательств потребовало коренного пересмотра всего анестезиологического обеспечения, поскольку МА не обеспечивала должного уровня обезболивания и антистрессовой защиты. Общая анестезия (OA) стала рассматриваться как вариант желаемого обезболивания. Gittelman P.D. et. al. (1993) сформулировали показания к проведению OA при эндоназальных вмешательствах, которыми являются: наличие сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии, обширность полипозного процесса, повторные вмешательства на ВНС и ОНП, категорический отказ больного от проведения операции в условиях МА. Однако авторы не указывают на выбор оптимальных методов OA и ее компонентов, детально не рассматриваются воцрояы проведения анестезии у

больных с сопутствующей бронхиальной астмой, нет четких рекомендаций по тактике ведения пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, недостаточно освещены вопросы интраоперационной кровоточивости и ее взаимосвязь с методами обезболивания. Также нет четкой классификации ожидаемых интра- и послеоперационных анестезиологических и хирургических осложнений после эндоназальных операций Публикаций в отечественной литературе по данной проблеме недостаточно, требуется изучение вопроса, связанного с анестезиологическим обеспечением обширных микроэндоскопических эндоназальных оперативных вмешательств, что определило цель и актуальность исследования.

Цель исследования: совершенствование методов общей анестезии для создания оптимальных условий выполнения эндоназальных вмешательств и улучшения качества лечения больных, оперированных на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру хирургических больных, прооперированных по поводу заболеваний внутриносовых структур и околоносовых пазух.

2. Оценить эффективность и безопасность проведения местной анестезии и гипноанестезии при одномоментных вмешательствах на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

3. Изучить эффективность стандартных схем общей анестезии на основе препаратов для нейролептанальгезии, как базового метода анестезиологического обеспечения ринологических операций.

4. Разработать для клинического применения в оперативной ринологии и оценить эффективность методов общей анестезии, основанных на сочетании ингибиторов биологически активных веществ и стандартных компонентов обезболивания.

5. Разработать тактику анестезиологического обеспечения ринологических больных с сопутствующей аспириновой астмой.

6. Выявить взаимосвязь между характером эндоназального вмешательства и объемом кровопотери, разработать методики общей анестезии, направленные на снижение интраоперационной кровоточивости при различных эндоназальных операциях.

7. Изучить характер осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных, прооперированных на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

Научная новизна

Впервые в ринохирургии проведен всесторонний анализ анестезиологического обеспечения эндоназальных вмешательств. Определен приоритет использования методов общей анестезии в современной оперативной ринологии, как единственный, обеспечивающий возможность адекватного обезболивания при выполнении одномоментных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

В сравнительном аспекте изучены основные показатели кровообращения, газообмена, кислотно-щелочного состояния, система гемостаза во время и после ринологических операций при различных вариантах общей анестезии.

Разработаны унифицированные методы проведения общей анестезии в микроэндоскопической эндоназальной хирургии с использованием ингибиторов биологически активных веществ (транексамовой кислоты, даларгина), как компонентов антистрессовой защиты и корректоров гемостаза. Полученные данные позволяют впервые научно обосновать целесообразность применения многоуровневой аналгезии при эндоназальных вмешательствах.

Впервые в отечественной оперативной ринологии изучены основные показатели функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей аспирино-вой астмой в период ранней постнаркозной адаптации.

Выявлена взаимосвязь между характером эндоназального вмешательства и объемом интраоперационной кровопотери. Разработаны методики анестезии, направленные на уменьшение кровоточивости тканей во время операции.

Практическая значимость

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения ринологических больных.

На основании совершенствования методов общей анестезии разработаны и внедрены в клиническую практику малотоксичные и высокоэффективные методы обезболивания, позволяющие выполнить полный объем одно-этапных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах с применением методов современной эндоназальной микроэндоскопической хирургии.

Оптимизирована тактика анестезиологического обеспечения ринологических больных с сопутствующей аспириновой астмой.

Представлены возможные хирургические и анестезиологические послеоперационные осложнения у больных, перенесших обширные ринологиче-ские операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общая анестезия является оптимальным методом обезболивания эн-доназальных вмешательств, позволяющая выполнить полный объем одно-этапных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

2. Применение методов общей анестезии с использованием неопиовд-ных компонентов обеспечивает надежный уровень обезболивания, управление анестезией и безопасность послеоперационного периода.

3. Ринологические больные со средней и тяжелой степенью аспириновой астмы формируют группу высокого операционно-анестезиологического риска. Оптимальным выбором обезболивания является общая анестезия на основе кетамина в сочетании с препаратами нейролептаналгезии.

4. Отимальным вариантом проведения анестезии при эндоназальных вмешательствах, сопровождающихся выраженной кровоточивостью, является общая анестезия в условиях управляемой гипотонии на основе пропофола, фентанила, даларгина и трйнексамовой кислоты.

7

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации областной клинической больницы г Ярославля, больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева г Ярославля и используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

- III Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия » (12 ноября 1997, Ярославль);

- заседаний Ярославского общества анестезиологов и реаниматологов (12 февраль 1998, Ярославль);

- VI Всероссийском съезде анестезиологов - реаниматологов (1998 года, Москва);

- IV Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия » (13 ноября 1998, Ярославль);

- V Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия» (10 ноября 1999, Ярославль);

- заседании Ярославского общества анестезиологов "и реаниматологов (21 октябрь 2000, Ярославль);

- XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе российского общества ринологов (июнь 2001, Ярославль);

- Мастер-классе «Избранные вопросы микроэндоскопической оториноларингологии » (12 ноября 2002, Ярославль);

-1 Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (13 ноября 2003 года, Москва);

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе в 6 журналах из перечня " ВАК ", выпущена монография

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа из-

ложена на 229 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 217 источников (114 отечественных и 103 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования

В Ярославской областной клинической больнице в Центре микроэндоскопической оториноларингологии за период с 1996 по 2003 гг. было выполнено более 4500 общих комбинированных анестезий с ИВЛ во время плановых операций на внутриносовых структурах (ВНС) и околоносовых пазухах (ОНИ). В основу работы положены исследования, выполненные у 600 больных, которые, в зависимости от поставленных задач, были разделены на следующие группы:

группа А - проведение сравнительной характеристики стандартных и модифицированных методик общей анестезии - 230 больных.

группа Б - проведение исследования течения анестезии у больных с ас-пириновой астмой - 200 больных.

группа В - изучение проблемы интраоперационной кровопотери - 170 больных.

Кроме этого, у 600 больных проведено изучение периода ранней постнаркозной адаптации.

Показаниями к операциям служили: деформации носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит, хронический полипозный синусит, хронический полипозно-гнойный синусит. Оперативные вмешательства проводились в плановом порядке и выполнялись одноэтапно на ВНС и ОНП в различных сочетаниях Пациенты проходили стандартное предоперационное обследование, включающее: общий осмотр, лабораторное, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, электрокардиография. Следует отметить, что по соматическому статусу большинство пациентов были здоровые люди, без выраженной сопутствующей патологии, исключение составили пациенты с сопутствующей аспириновой триадой.

В таблице 1 представлены данные о составе больных в группах, степени операционно-анестезиологического риска, продолжительности операций и анестезии, числе и характере оперативных вмешательств.

Таблица 1

Характеристика больных и оперативных вмешательств _в исследуемых группах, п=600_

Название операции Группа А п=230 Группа Б п=200 Группа В п=170

Мужчины / женщины 150/80 109/91 91/79

Возраст, лет 36,4 ±9,2 38,1 ±7,4 37,7 ±8,5

Масса тела, кг 79,1 ±11,7 76,3 ±12,2 77,1 ± 12,8

Класс по А5А 1 1,8 ±0,4 1

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕША1ЕЛЬСТВА

На внутриносовых структурах

Септопластика 209 I 73 134

Пластика нижних носовых раковин 213 80 148

Резекция Concha Bullesae 45 1 31 20

На околоносовых пазухах

Микрогайморотомия 145 63 118

Этмоидоюмия 77 41- 102

Сфеноидотомия 55 18 44

Продолжительность операции, мин. 77,2 ± 15,3 74,6 ± 14,4 73,8 ± 13,8

Продолжительность анестезии, мин. 92,4 ±13,8 89,8 ± 13,7 87,8 ±15,5

Методики проведения общей анестезии

Всем больным накануне операции назначались снотворные средства: либо препараты барбитурового ряда в дозе по О, I - 0,2 г, либо «малые» транквилизаторы (нитразепам, элениум, тазепам) в дозе 5 - 15 мг. per os. Перед операцией выполнялась аппликационная- анестезия посредством введения в полость носа турунд, смоченных 2% раствором дикаина с адреналином в соотношении 1: 200000.

Перед операцией премедикация выполнялась внутривенно на операционном столе следующими препаратами: атропин 0,1% в дозе 0,01 мг/кг массы тела, димедрол 1,0% в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг массы тела, промедол 2,0% в дозе 0,3 - 0,4 мг/кг массы тела, сибазон 0,1 - 0,15 мг/кг массы тела. Прекурариза-ция ардуаном в дозе 1 - 2 мг. Нами рассмотрены следующие варианты общей анестезии (OA), оценены их эффективность и безопасность при эндона-зальных операциях:

1. ТВА на основе пропофола и фентанша, п=126

Индукция в наркоз осуществлялась медленной внутривенной инфузией пропофола в дозе 2-4 мг/кг массы тела, поддержание анестезии - постоянной инфузией пропофола со скоростью 4-8 мг/кг/ч и дробным введением фентанила 3-5 мкг/кг/ ч; миоплегия ардуаном в дозе 4-8 мг.

2 ТВА на основе пропофола и фентанила+ синтетический аналог D-L-энкефалинов даларгин, п=100

К основной схеме анестезии дополнялся даларгин по следующим методикам:

- даларгин в составе премедикации внутривенно болюсно в дозировке 0,01 - 0,02 мг/кг массы тела (п=50).

- в премедикации в этой же дозировке с последующей постоянной инфузией со скоростью 0,04 - 0,06 мг/кг массы тела в час, которая продолжалась до момента экстубации трахеи (п=50).

3. ТВА на основе пропофола и фентанила+ синтетический аналог D-L-энкефалинов даларгин+ транексамовая кислота, п~15

В методику анестезии дополнительно вводилась транексамовая кислота - в составе премедикации болюсно в дозе 6 -8 мг/кг массы тела с последующей инфузией со скоростью 3-4 мг/кг массы тела в час во время операции.

4 ТВА на основе тиопентала натрия, фентанила и дроперидола, п~175

Для индукции в анестезию использовалась медленная внутривенная ин-фузия тиопентала натрия в дозе 2-4 мг/кг. Поддержания анестезии - дробное введение тиопентала натрия со скоростью 2 мг/кг/ч, фентанила 3-5 мкг/кг/ ч, дроперидола - 0,1- 0,2 мг/кг/ч, миоплегия ардуаном в дозе 4-8 мг.

5. ТВА на основе тиопентала натрия, фентанила и дроперидола + синтетический аналог D-L-энкефалинов даларгин, п-100

К основной схеме анестезии дополнялся даларгин по следующим методикам:

- даларгин в составе премедикации внутривенно болюсно в дозировке 0,01 - 0,02 мг/кг массы тела (п=50).

- в премедикации в этой же дозировке с последующей постоянной ин-фузией со скоростью 0,04 - 0,06 мг/кг массы тела в час, которая продолжалась до момента экстубации трахеи (п=50).

6. ТВА на основе тиопентала натрия, фентанила и дроперидола + синтетический аналог О-Ь-энкефалинов даларгин+ транексамовая кислота п=15

В методику анестезии дополнительно вводилась транексамовая кислота - в составе премедикации болюсно в дозе 6 -8 мг/кг массы тела с последующей инфузией со скоростью 3-4 мг/кг массы тела в час во время операции.

7. Анестезия фторотаном в сочетании с фентанилом, п=19.

Индукция в наркоз осуществлялась ингаляцией фторотана (полуоткрытый контур, аппарат Наркон-П , испаритель "Фторотек" ) в концентрации 1,5-2,5%об. По достижении достаточной глубины анестезии вводился деполяризующий мышечный релаксант дитилин в дозе 1,5 мг/кг, интубация трахеи, перевод на ИВЛ. Поддержание анестезии проводилось ингаляцией фторотана 0,6-1,0 %об. и дробным введением фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/ч. Средний расход фентанила за операцию составлял 400-450 мкг. Миоплегия ардуаном в дозе 4-8 мг. За 10 мин до окончания операции подача фторотана прекращалась.

8. ТВА на основе кетамина, фентанила и дроперидола, п=50.

Для индукции в анестезию использовалась внутривенная инфузия кетамина в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось дробным введением кетамина в дозе 2 мг/кг/ ч, фентанила 3-5 мкг/кг/ч и дроперидола 0,1-0,2 мг/кг/ч. Миоплегия ардуаном в дозе 4-8 мг. Средний расход за операцию составлял- кетамина 300- 350 мг, фентанила 350- 400 мкг, дроперидола 15-20 мг.

При всех вариантах ОА после выключения сознания и применения деполяризующего миорелаксанта (листенон в дозе 2 мг/кг массы тела) выполнялась интубация трахеи через рот. После интубации трахеи эндотрахеаль-ная трубка смещается в левый угол рта, фиксируется пластырем с последую-

щей дополнительной герметизацией ротоглотки влажным марлевым тампоном. Дыхательный контур дополняется гибким переходником и укладывается под левой рукой больного. Обязательным компонентом OA являлась инфильтрация слизистой оболочки полости носа 1%-ным раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:200000, выполняемая хирургом после интубации трахеи. После введения раствора местного анестетика необходима экспозиция не менее 10 минут для достижения максимального вазоконстрик-торного действия адреналина. В конце операции всем больным выполняется передняя тампонада полости носа пальчиковыми тампонами. Экстубация трахеи осуществлялась только при эффективном самостоятельном дыхании больного на фоне стабильной гемодинамики.

Методы исаедования

В режиме реального времени изучалась динамика среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также данных пульсоксиметрии (Sp02) на мониторе «Тритон», производства Россия.

В пред- и раннем постнаркозном периоде мы исследовали параметры кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газов капиллярной крови аппаратом «Easy Blood Gas» производства США на следующих этапах анестезии.

Исследования функции внешнего дыхания с помощью изучения динамики изменения данных пикфлоуметрии проводились при условии полной адекватности больного (через 1,5-2 часа после экстубации). Необходимо отметить, что этот метод позволяет с помощью простого в обращении прибора установить степень выраженности нарушения функции внешнего дыхания. Первое измерение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд.) выполнялось в палате в положении сидя за 30 минут до операции и состояло из трех попыток, результат лучшей из которых фиксировался. Второе измерение проводилось в послеоперационном периоде по той же схеме..Рассчитывалось процен гное соотношение первого и второго измерения.

У всех больных учитывался и анализировался расход препаратов для анестезии в мкг/кг массы тела в час.

С целью исследования течения периода ранней постнаркозной адаптации и послеоперационного периода анализировались следующие показатели: время от окончания операции до восстановления кашлевого рефлекса, показатели пульсоксиметрии (Sp02) и КЩС в постнаркозном периоде, активность центральной нервной системы через 10 минут после экстубации трахеи оценивалась по шкале OAA/S (observer's assessment of alertness/sedation) и тесту Bidway, болевой синдром, синдром озноба и мышечной дрожи, частота тошноты и рвоты, дизурические расстройства.

Система гемостаза исследовалась по следующим показателям:

- активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (сек.), нормальные значения АЧТВ для использованных реагентов составляет 30-42 сек.,

- тромбиновое время (сек.) - время свертывания плазмы под влиянием тромбина, пределы колебаний нормальных значений составляют 14 - 16 сек.,

- протромбиновый индекс (%) - время свертывания рекальцифициро-ванной плазмы при добавлении к ней стандартизированного тканевого тром-бопластина, пределы колебаний нормальных значений составляют 93 - 108%,

- фибринолиз (мин.) методом спонтанного эуглобулинового лизиса (по Kowarzyk, Buluk), пределы колебаний нормальных значений составляют 120 - 240 мин. Пробы крови отбирались перед премедикацией и после экстубации трахеи.

Интраоперационную кровопотерю определяли с помощью измерения объема аспирированной жидкости. Этот метод достаточно прост в исполнении и информативен при соблюдении следующих правил: точное определение объема раствора для промывания аспирационного контура в интра- и постоперационном периоде, использование для удаления крови только отсоса-распатора, без применения тампонов и турунд, определение объема аспирата только после экстубации и санации ротоглотки. Таким образом, из полуденного аспирата вычитается объем промывной жидкости, что в результате и определяется как объем кровопотери.

Для оценки эффективности методики анестезии, направленной на снижение объема кровопотери, оценивался уровень кровоточивости. С этой целью использовалась 5 - балльная шкала А.Р. Boezaart et al (1995), баллы от О до 5 определялись оператором, в зависимости от комфортности условий работы. Идеальные условия выполнения вмешательства соответствовали оценке от 0 до 2 баллов, чго практически означает работу на "сухом" операционном поле. Высокой оценкой визуализации считается оценка в диапазоне от 2 до 3 баллов, при 4-5 баллах отмечается выраженное кровотечение, затрудняющее работу хирурга.

Полученные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением для каждой группы больных среднего арифметического М, ошибки среднего квадратичного отклонения т, достоверность различий р определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Все расчеты проводились на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel».

Собственные результаты и обсуждение Принципы анестезиологического обеспечения микроэндоскопических эндоназальных вмешательств

Ринологический центр, впоследствии центр микоэндоскопической оториноларингологии (ЦМЭОРЛ), созданный в 1990 году на базе Ярославской областной клинической больницы, был одним из первых лечебных учреждений такого рода в Российской Федерации. На протяжении 15 лет существования центра динамично изменялись взгляды как лор-хирургов по вопросам радикальности ринологических вмешательств, так и способы анестезиологического обеспечения различных по объему и травматичное! и операций.

С точки зрения анестезиолога можно выделить три периода, которые отличались между собой тактикой и методами обезболивания, комфортностью и безопасностью анестезии в целом. Нами проанализирован каждый из данных периодов, проведен ретроспективный анализ различных методов обезболивания, сделаны выводы, определяющие требования, предъявляемые к ме-

тодам анестезиологического обеспечения современных ринологических операций.

1-й этап развития оперативной ринологии в ЦМЭОРЛ охватывает период 1990 -1993 гг. За это время было прооперировано 474 пациента на ВНС и ОНП. Оперативные вмешательства были выполнены в условиях местной анестезией (МА), их характер и количество представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, выполненных под МА _за период 1990 -1993 гг. (п=474)_

Характер вмешательства Количество вмешательств

Септопластика 326

Пластика нижних носовых раковин 44

Резекция Concha Bullesae 45

Гайморотомия 33

Этмоидотомия 24

Фронтотомия 12

Общее количество вмешательств 484

Количество вмешательств на одного 1,02±0,08

больного

Появление принципиально нового видения патологического процесса полости носа и околоносовых раковин, понимания, что при хроническом процессе страдают одновременно несколько структур, позволили сделать вывод о необходимости одномоментной коррекции всех патологических структур. Характер основного заболевания у больных требовал расширенных оперативных вмешательств на ВНС и ОНП, но МА позволяла проведение вмешательства лишь на одной, максимум на двух патологически измененных структурах в среднем 1,02±0,08 у одного оперированного больного. В этой связи у пациентов первично оперативному вмешательству подвергались внутриносовые структуры, а на втором, а иногда и третьем этапах -околоносовые пазухи. Проведение оперативных вмешательств под МА сопровождалось у ряда пациентов выраженными осложнениями на интра- и послеоперационном этапах лечения. Наиболее значимыми из них были: выраженный болевой синдром - у 180 больных (37,9%), аллергия на местный ане-

стетик - у 22 пациентов (4,64%), коллапс или снижение системного артериального давления - у 32 больных (6,75%). У 56 (11,7%) пациентов операции были прекращены, так как МА оказалась несостоятельной как способ обезболивания в связи с выраженным болевым синдромом. Роль анестезиолога при выполнении ринологических операций под МА сводилась лишь к наблюдению за состоянием пациентов и оказанию экстренной помощи, при возникновении перечисленных осложнений. Результаты показали, что возможности МА при расширенных ринологических операциях ограничены, что потребовало дальнейшей модификации метода обезболивания.

2-ой этап развития оперативной ринологии в ЦМЭОРЛ охватывает период 1993 -1995 гг. За это время было прооперировано 707 больных. Объем оперативных вмешательств отличался от предыдущего этапа большим радикализмом (табл. 3).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств, выполненных под МА

Характер вмешательства Количество вмешательств

Септопластика 526

Пластика нижних носовых раковин 234

Резекция Concha Bullesae 73

Гайморотомия 53

Этмоидотомия 44

Эндоназальная фронтотомия 19

Общее количество вмешательств 949

Количество вмешательств на одного больного 1,34±0,18

Чтобы устранить нежелательные эффекты интраоперационного периода, главным образом, психоэмоционального дискомфорта у пациентов, в дополнение к МА стали более широко использовать методы седативной терапии. Были разработаны и внедрены различные сочетания местной анестезии с бензодиазепинами, препаратами для НЛА, такие как: " седуксен + фентанил, реланиум + фентанил, дроперидол + фентанил". Введение се дативных средств и наркотических анальгетиков требовало большой осторожности.

Главным требованием на тот момент исследования было обязательное сохранение сознания у пациентов. Отмечено, что интраоперационная седация- это трудно контролируемый процесс, который в большей степени зависит от опыта анестезиолога, его интуиции и др.

Так, у 48 пациентов, что составило 6,7%, уровень седации при использовании вышеуказанных препаратов в дозах - седуксен 10-15 мг, фентанил 3 мкг/кг/ч, дроперидол 0,1-0,2 мг/кг был недостаточным. У пациентов развивалась двигательная активность, гемодинамическая и вегетативная нестабильность с усилением интраоперационного кровотечения. У 19 (2,68%) больных седация вызвала подавление защитных рефлексов, в частности, кашлевого и глотательного, создавала угрозу аспирации, что потребовало срочной интубации трахеи с переводом больных на ИВЛ.

Таким образом, сочетание МА с внутривенной седацией не обеспечивает полноценной безопасности пациентов при ринологических операциях на ВНС и ОНП Более того, избыточная седация создает угрозу аспирации. Стало очевидным, что наилучшим вариантом обезболивания при обширных ринологических операциях должна стать общая анестезия.

3-ий этап развития оперативной ринологии в ЦМЭОРЛ охватывает период с 1995 г. по настоящее время, когда в клинике стали широко применяться методы ОА. Мы располагаем опытом свыше 4500 операций, проведенных под различными вариантами ОА

По нашему мнению, требования, предъявляемые к обезболиванию в данной отрасли лор-хирургии, не могут опираться только на возможности МА. Оперативная ринология не должна оставаться, пожалуй, единственным исключением в вопросе правомочности использования методов ОА. Нацеленность на развитие общего обезболивания в сочетании с инфильтрацион-ной анестезией может устранить однобокость и консерватизм в вопросе выбора методов обезболивания в эндоназальной хирургии Нет необходимости противопоставлять МА и ОА, поскольку утвердилось понятие об упреждающей аналгезии. В этом случае МА выступает как важный компонент общей

Мы ни в коей мере не ставим под сомнение правомочность использования МА при эндоназальных вмешательствах, ибо ее широкое использование в повседневной практике зачастую является единственно возможным методом обезболивания. В данной работе мы хотели бы поделиться личным опытом проведения различных вариантов ОА в эндоназальной хирургии, расширить границы ее использования.

Наш опыг позволяет объединить все "за" и "против" применения ОА и МА при одномоментных вмешательствах на ВНС и ОНП, вынести ряд положений, касающихся методологии обезболивания в данном разделе лор- хирургии:

• полость носа является мощной рефлексогенной зоной Использование только МА для обеспечения обширных оперативных вмешательств недостаточно;

• характер микроэндоскопической операции требует фиксированного положения больного (порой продолжительное время), что невозможно обеспечить за счет только МА;

• анатомически полость носа граничит с крупными артериальными и венозными сосудистыми стволами, полостью черепа и орбитой, что создает психологический инцидент для хирургов и анестезиологов. При выполнении эндоназальных операциях возможно обильное кровотечение;

• интраоперационная седация снижает кашлевой и глотатеЛьный рефлексы, сохраняется опасность аспирации крови, слизи или гнойного отделяемого В этих условиях надежная изоляция нижних дыхательных путей может быть выполнена только при проведении ОА с интубацией трахеи и ИВЛ;

• при эндоназальных операциях затруднен доступ анестезиолога к дыхательным путям, ограничено интраоперационное наблюдение за областью лица, головы и шеи. Совместное использование дыхательных путей хирургом и анестезиологом считаем показанием к интубации трахеи с мо-ниторированием параметров вентиляции;

• важнейшим аспектом является выбор оптимального метода ОА. Не все методы ОА, рутинно применяемые в различных областях анестезиологии и хирургии, могут быть слепо перенесены в микроэндоназальную хирургию, т.к. существуют дополнительные требования к общему обезболиванию: минимальная постнаркозная седация, своевременное пробуждение с восстановлением защитных рефлексов.

Проведение сравнительной характеристики стандартных и модифицированных методик общей анестезии

Оценка показателей гемодинамики при проведении стандартных методик ОА, основанных на НЛА (контрольная группа), свидетельствует о достаточно выраженной и стойкой артериальной гипертензии и тахикардии, связанных в основном с выполнением местной анестезии адреналинсодержащим раствором (табл.4).

Таблица 4

Показатели гемодинамики у больных

Этап исследования ТВА с пропофолом (п=50) ТВА с тиопенталом № (п=50)

САД чсс САД ЧСС

Исходно 98Д±11,3 79,7±9,4 97,4±10,6 77,8±8,4

Премедикация 96,2± 11,6 103,8±10,б* 95,8±12,3 104,7±11,6*

Интубация трахеи 104,7±13,4 101,2±12,6* 109,2±14,6* 103,6±12,8*

Выполнение м/а 116,1±14,6* 103,2*10,4* 123,8±10,9* 110,1±9,8*

Травматичн. этапы 118,8±10,7* 105,9±12,3* 125,7±11,2* 114,6±10,1*

Экстубация трахеи 112,9±8,9* 94,7±9,4* 116,2±9,4* 98,3±9,8*

Перевод в палату 108,3±13,1 92,1±12,8 102,1±12,5 95,3± 11,4*

* - р < 0,01 по сравнению с исходным значением

Местная анестезия адреналинсодержащим раствором выполнялась после индукции в анестезию и интубации трахеи, и у 82% пациентов она вызывала выраженную гемодинамическую реакцию (р <0,01) Это можно связать с богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости носа, обусловливающей быстрое всасывание раствора в системный кровоток. Повышение артериаль-

ного давления и тахикардия на этапах анестезии требовали применения в значительных дозах наркотических аналгетиков, нейролептиков, гипнотиков, что нельзя признать патогенетически оправданным, поскольку вызывало замедленное восстановление сознания, спонтанного дыхания, Защшных рефлексов и способности больных к самостоятельной санации верхних дыхательных путей Особенно отчетливо данные изменения проявились при использовании в качес1ве анестетика тиопентала натрия (табл. 5).

Таблица 5

Характеристики периода ранней постнаркозной адаптации у _больных исследуемых групп, п—90_

Показатель ТВА с тиопенталом Ка

Контрольная группа (п=50) При применении даларгина (п=25) Даларгин и транексамовая кислота (п—15)

Кашлевой рефлекс, мин. 12,18 ±0,71 7,32 ±0,53* 7,19 ±0,61*

Бр02, % 91,28 ± 1,86 93,76 ± 1,27* 93,87 ± 1,36*

р02, мм Ня 79,26 ±3,82 81,41 ±6,22 81,72 ±5,63

рС02, мм 44,86 ± 3,79 43,18 ±4,72 43,11 ±5,38

Оценка ОАА/в 3,04 ± 0,35 3,64 ± 0,48* 3,73 ± 0,46 *

Тест 1,88 ±0,33 1,32 ± 0,48* 1,33 ±0,49*

Болевой синдром 11 (22%) 4(16%) 2 (13,3%)

* - р < 0,001 по сравнению со стандартной методикой

Методика анестезии, основанная на НЛА с гипнотиками и миорелаксан-тами, позволяла выполнять микроэндоскопические эндоназальные операции в требуемом объеме. Вместе с тем гемодинамическая нестабильность, характерные для стресса изменения в системе гемостаза, замедленное восстановление самостоятельного дыхания, защитных рефлексов, позволяют усомниться в достаточной адекватности такой методики анестезии при данных операциях, поскольку адекватность анестезии достигается за счет снижения её управляемости. В связи с этим в схему общей анестезии был включен синтетический аналог медиаторов антиноцицептивной системы - даларгин, который применялся по двум методикам: в составе премедикации и в виде длительной инфузии.

Даларгин в составе премедикации был применен у 50 больных; 25 из них проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе НЛА с миорелак-сантами и пропофолом и 25 - с тиопенталом натрия Данная методика продемонстрировала способность даларгина даже в малых дозах стабилизировать гемодинамику на фоне снижения расхода основных препаратов для анестезии. Однако на травматичных этапах операций отмечались артериальная гипертензия и тахикардия. В связи с этим у 50 больных после болюсного введения даларгина в составе премедикации проводилась его инфузия на протяжении всей анестезии со скоростью 0,04 - 0,06 мг/кг в час Применение длительной инфузии даларгина позволило стабилизировать гемодинамику на этапах анестезии "(табл. 6).

Таблица б

Показатели гемодинамики при длительном инфузионном

введении даларгина в зависимости от варианта анестезии, п=50

Этап исследования ТВА с пропофолом (п=25) ТВА с тиопенталом Na (п=25)

САД ЧСС САД ЧСС

Исходно 98,1 ± 10,3 78,3 ± 9,7 97,9 ±9,1 79,1 ±9,5

Премедикация 92,7 ± 9,2 98,5 ±11,4 94,8 ±11,8 100,5±10,2

Интубация трахеи 94,1 ±9,8° 91,6±10,3° 99,1±12,6° 96,2± 11,8°

Выполнение м/а 95,2 ± 9,7* 87,9±10,2° 98,8 ± 8,7* , 90,7±10,4°

Травматичные этапы 97,4±10,4* 81,7±11,6° 103,6±9,2* 86,3±12,1*

Экстубация трахеи 95,1±10,7° 86,1*10,1? 99,1±12,1° 92,6 ± 11,7

Перевод в палату 95,7±11,3° 90,4 ± 9,6 92,3±10,3° 93,8 ± 10,1

* -р < 0,005 по сравнению с исходными значениями

° - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой

При обоих вариантах были отмечены более низкие показатели ЧСС и САД (р < 0,01). Колебания САД не превышали 10% от исходного уровня. Применение длительной инфузии даларгина позволило радикально снизить расход препаратов для анестезии (табл. 7).

Таблица 7

Расход препаратов для анестезии у больных исследуемых групп, п=180

Препарат Расход препарата, мкг/кг массы тела в час

ТВА с пропофолом ТВА с тиопенталом №

Контрольная группа больных (п=100).

Пропофол 3910 ±280 —

Тиопентал — 1680±140

Фентанил 3,07 ±0,31 3,76 ±0,24

Дроперидол 54,28 ±11,85 124,31 ± 9,62

Ардуан 54,73 ± 7,42 58,07 ± 4,72

При длительном инфузионном введении даларгина (п=50).

Даларгин 49,65 ± 2,36 51,14 ±3,12

Пропофол 3070 ±360* —

Тиопентал — 1150 ± 130*

Фентанил 1,47*0,22* 0,87 ±0,14*

Дроперидол 11,37 ± 3,21 * 15,29 ± 1,71 *

Ардуан 44,31 ±6,78 * 45,14 ±4,12 *

При совместном применении даларгина и транексамовой кислоты(п=30).

Трансамча 3,64 ±0,26 3,42 ±0,47

Даларгин 50,64 ±2,33 49,82 ± 1,74

Пропофол 3120 ±360* —

Тиопентал — 1020 ± 150*

Фентанил 1,39 ±0,19* 0,93 ± 0,09 *

Дроперидол — —

Ардуан 45,11 ±8,26* 44,93 ± 7,39 *

• - р < 0,001 по сравнению с контрольной группой

Снижение расхода всех препаратов было достоверным по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). Инфузия даларгина при анестезии с применением в качестве гипнотика гтропофола позволила снизить расход фентани-ла по сравнению с контрольной группой на 52%, дроперидола - на 79%, про-пофола - на 22% и ардуана - на 20%. При ТВА с тиопенталом натрия снижение расхода препаратов было ещё более значительным. Расход фентанила снизился на 77%, дроперидола - на 88%, тиопенгала натрия - на 32% и ардуана - на 22%. Значительное снижение расхода препаратов для анестезии закономерно привело к ускорению постнаркозного восстановления (см. табл. 3). Следовательно, даларгин, обеспечивая адекватность анестезии, позволял существенно повысить её управляемость и безопасность.

Течение анестезии при совместном применении даларгина и транекса-мовой кислоты было исследовано у 30 больных. Показатели гемодинамики, периода ранней постнаркозной адаптации существенно не отличались от группы, где применялся даларгин. Показатели системы гемостаза при совместном применении даларгина и транексамовой кислоты находились в пределах нормальных значений (табл. 8), в отличие от больных контрольной группы, где после анестезии отмечались существенные изменения: укорочение АЧТВ (- 14,05 ± 7,62%) и ускорение фибринолиза (- 49,49 + 10,23), причем последний показатель после операции значительно превышал норму (92,8 ± 33,28), (р <0,01)

Таблица 8

Показатели системы гемостаза у больных исследуемых групп, п-230

В контрольной группе больных (п=100)

Показатель До анестезии После анестезии % изменения

АЧТВ, сек. 39,6 ± 2,29 33,8 ± 3,04 -14,05 ±7,62 *

ТВ, сек. 20,4 ± 2,05 22,3 ± 1,73 11,07 ±8,71

ПТИ, % 94,2 ± 8,55 92,6 ± 11,18 -1,98 ±5,81

Фибринолиз, мин. 178,3 ±31,18 92,8 + 33,28 - 49,49 ± 10,23*

При применении даларгина (п=100)

АЧТВ, сек. 38,9 ±4,И 40,4 ± 3,74 3,86 ±2,32°

ТВ, сек. 19,7 ±2,19 21,1 ±3,81 7,55 ±4,81

ПТИ, % 96,3 ± 8,01 93,0 ± 6,92 - 3,14 ± 5,17

Фибринолиз, мин. 175,1 ±25,8 108,3 ± 19,3 -32,6 ± 18,31* 0

При совместном применении даларгина и транексамовой кислоты (п-30)

АЧТВ, сек. 39,5 ± 3,56 38,7 ±4,14 -2,13 ±2,51 °

ТВ, сек. 18,2 ±2,85 17,9 ±2,71 - 1,37 ±3,91

ПТИ, % 98,2 ± 5,33 96,7 ± 5,66 - 1,53 ±3,98

Фибринолиз, мин. 171,7 ± 41,9 128,3 ±30,31 -28,1 ± 16,65* °

* - р < 0,01 по сравнению с исходным значением

° - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой

Включение транексамовой кислоты в предложенную методику анестезии с инфузией даларгина, не оказав существенного влияния на расход наркотических аналгетиков, гипнотиков и миорелаксантов, позволило полно-

стью отказаться от применения дроперидола (см. табл. 5). Это свидетельствует о возможности препарата в данных условиях обеспечивать стабильность гемодинамики, то есть потенцировать действие применяемых препаратов Подводя итог, можно заключить, что применение в анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях даларгина и его комбинации с тра-нексамовой кислотой позволяет усовершенствовать методику анестезии, повысив её адекватность, управляемое 1Ь и безопасность

Результаты исследований у больных с сопутствуюшсй аспириновой астмой.

Аспириновая астма (АА) является одной из наиболее распространенной сопутствующей патологией у больных, оперированных на ВНС и ОНП. Больные с АЛ формируют группу высокого операционно - анестезиологического риска, поскольку хирургическое вмешательство может вызвать тяжелое обострение астмы с проявлением бронхоспазма в раннем постнаркозном периоде.

Нами проанализированы результаты исследований, выполненных у 200 больных, оперированных на ВНС и ОНП (подробнее см. табл. 1) из которых: 100 больных (контрольная группа) без сопутствующей патологии и 100 больных с сопутствующей АА (основная группа). Основываясь на влиянии анестетиков на бронхиальную проходимость, для исследования были выбраны следующие варианты, которые в зависимости от степени тяжести АА распределились следующим образом (табл. 9).

Таблица 9

Варианты анестезии и их распределение в зависимости от степени тяжести астмы, п=100_

Вариант анестезии Степень тяжести астмы

Легкая Средняя Тяжелая

Фторотан + фентанил, п = 19 8 9 2

Пропофол + фентанил, п = 31 3 25 3

Кетамин + НЛА, п = 50 23 23 4

Показатели пульсоксиметрии и КЩС у больных основной группы в ин-траоперационном периоде не имели существенных отличий от контрольной

25

группы. На этапе перевода больного на самостоятельное дыхание отмечены значимые изменения показателей пульсоксиметрии (табл. 10).

Таблица 10

Показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и КЩСу больных исследуемых групп после экстубации трахеи в зависимости от варианта анестезии,

п=100

Показатели Контрольная группа, и = 100

Фторотан + фен-танил, п = 25 Пропофол + фен-танил, п = 35 Кетамин + НЛА, п = 40

БрОг 90,4± 1,78 93,11±1,75 92,28±1,96

РН 7,361±0,016 7,373±0,013 7,368±0,019

РаС02 45,88±3,5 44,86*2,13 45,07±3,33

Ра02 79,26±6,09 82,99±5,62 80,93±7,49

НС03 26,47±1,09 27,61±8,27 26,3±0,97

Основная группа, п = 100

Показатели Фторотан + фен-танил, п~ 19 Пропофол + фен-танил, п = 31 Кетамин + НЛА, п = 50

89,26 ± 1,69 86,61 ±2,36* 89,84 ±2,37

РН 7,353 ± 0,034 7,347 ± 0,024 7,349 ± 0,025

РаС02 48,16 ±4,89 49,88 ± 5,46 46,82 ±4,21

Ра02 70,34 ±5,65* 66,93 ±7,16* 71,73 ± 7,46*

НС03 27,19 ± 1,16 27,37 ± 1,39 26,48 ± 1,83

*- р<0,005 по сравнению с контрольной группой

При проведении анестезии пропофолом 3р02 на этапе экстубации трахеи у больных с сопутствующей АА была на 6,98% ниже, чем у больных без сопутствующей патологии, при проведении анестезии кетамином - на 2,64%, фторотаном - на 1,26% Более существенное снижение показателей пульсоксиметрии при анестезии пропофолом объясняется диссоциацией восстановления сознания и мышечного тонуса. Менее выраженные различия данных пульсоксиметрии у больных, которым проводилась анестезия на основе фто-ротана и кетамина, объясняются их бронходилатирующим эффектом и более постепенным восстановлением сознания.

Данные пульсоксиметрии коррелировали с показателями кислотно-щелочного состояния. На этапе экстубации трахеи у больных отмечено развитие компенсированного респираторного ацидоза и гипоксемии. Наиболее

выраженно они проявились при анестезии на основе пропофола. Разница по показателю Ра02 между больными с сопутствующей АА и больными без сопутствующей патологии составила после анестезии пропофолом 19,35% (р<0,005), фторотаном 11,25% (р<0,005), кетамином - 11,36% (р<0,005). На этапе экстубации трахеи гиперкапния у больных основной группы была более выражена по сравнению с контрольной; разница по показателю РаС02 составила после анестезии пропофолом 10,1%, фторотаном - 9,53%, кетамином - 3,74%.

Большое влияние на течение периоперационного периода у данных больных оказывает не юлько сам факт наличия сопутствующей АА, но и степень тяжести АА. В этой связи нами проанализировано в сравнительном аспекте течение анестезии у больных внутри основной группы, имеющих различную степень тяжести течения АА. Были выделены две группы больных: в первую вошли пациенты с легким течением АА и больные контрольной группы, показатели пульсоксиметрии и КЩС, у которых практически ничем не отличались; во вторую, так называемую "группу риска", мы объединили больных со средней и тяжелой степенью АА. Показатели пульсоксиметрии и КЩС на этапе экстубации больных «группы риска» представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели пульсоксиметрии и КЩС у больных со средней и тяжелой степе-

Показатель Фторотан + фен-танил, п = 11 Пропофол + фен-танил, п= 28 Кетамин + HJ1A, п = 27

spo2 87,53±2,26* 85,1±2,2*° 88,64±1,31*

pH 7,301±0,014 7,302±0,018 7,304±0,010

РаС02 52,43±2,82* 55,41±2,37*° 48,14±2,314*

Ра02 64,37±2,23* 62,13±2,83*° 66,39±2,79*

НСОЗ 28,56±0,59 28,78±0,62 27,48±0,45

* - р < 0,005 по сравнению с контрольной группой ° - р < 0,005 по сравнению с фторотаном и кетамином

У больных "группы риска" в раннем постнаркозном периоде отмечалось достоверное (р < 0,005) снижение исследуемых показателей (SpC)2 на 6,5%; Ра02 на 19,3%; РаС02 на 15,4%) по сравнению с контрольной группой (табл. 8). Значимые различия исследуемых показателей были отмечены и в зависимости от выбранного варианта ОА. Так, снижение Sp02 после анестезии про-пофолом составило 9,53%, фторотаном 5,91%, кетамином 6,1% (р < 0,005). Помимо этого, у данных пациентов отмечено развитие субкомпенсированно-го респираторного ацидоза и гипоксемии. Наиболее выраженными эти процессы были при анестезии на основе пропофола. Разница по показателю Ра02 между больными этих двух групп составила после анестезии пропофолом 22,5%, фторотаном - 13,8%, кетамином - 14,2% (р<0,005). На этапе экстуба-ции трахеи гиперкапния у больных «группы риска» была более выражена по сравнению с группой больных с легким течением АА; разница по показателю РаС02 составила после анестезии пропофолом 18,1%, фторотаном - 15,9%, кетамином - 9,1% (р<0,005). При сравнении изменений ПОСзыд. между «группой риска» и контрольной группой были получены следующие данные (рис.1).

20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Контрольная группа Больные группы риска

□ Фторотан фентанил ЕПропофол + фентанил ШКетамин + НЛА

Рисунок 1 Сравнение показателей пикфлоуметрии у больных контрольной группы и больных «группы риска», п=200 * -р < 0,005 по сравнению с контрольной группой

Таким образом, у больных со средней и тяжелой степенью АА отмечены значимые изменения легочной вентиляции в раннем посленаркозном периоде. На основании сравнительного анализа исследованных вариантов анестезии мы считаем, что предпочтительным вариантом у данных больных является общая анестезия кетамином в сочетании с НЛА в условиях миоплегии с искусственной вентиляцией легких.

Исследование объема кровопотери в эндоназальной хирургии Для изучения проблемы интаоперационной кровоточивости в оперативной ринологии были отобраны 170 больных - группа В (см. табл. 1). В зависимости от поставленных задач, группа В была разбита на следующие подгруппы:

1-я подгруппа - 100 больных, которым проводилась общая анестезия тиопенталом натрия и препаратами НЛА, и у которых определялся объем кровопотери в зависимости от зоны вмешательства, а также характера патологии ВНС и ОНП.

2-я подгруппа - 70 больных (группа риска), оперированных по поводу распространенного полипозного риносинусита, которым определялся объем кровопотери и степени интраоперационной кровоточивости, в зависимости от методики анестезии.

На рисунке 2 представлены данные объема кровопотери в зависимости от зоны вмешательства и характера патологии ВНС и ОНП:

первая группа, п=30 вмешательства на внутриносовых структурах, вторая группа, п=30 вмешательства на околоносовых пазухах, третья группа, п=20 реоперации на внутриносовых структурах, четвертая группа (контрольная), п=20 повторная этмоидотомия. В результате проведенных исследований по определению интраоперационной кровопотери, а также ретроспективного анализа материалов клиники, можно заключить, что стандартные методики проведения ОА, в большинстве случаев, создают удовлетворительные условия для выполнения микроэндоскопических эндоназалъных вмешательств. Так, при выполнении

Рисунок 2 Объем кровопотери в зависимости от характера вмешательства, п=100 *

* - р< 0,001 по сравнению с 4-ой (контрольной) группой

первичной операции септопластики, пластики нижних носовых раковин, средняя кровопотеря составляла 14,83 ± 8,85 мл, т.е. хирургическое вмешательство выполнялось практически на "сухом " операционном поле. При выполнении этмоидотомии кровопотеря варьировала в широких пределах от 4050 мл при первичном вмешательстве, до 280 мл при реоперации по поводу полипозн'о-гнойного риносинусита. Анализируя полученные результаты, мы убедились в том, что "группой риска" в плане кровотечения являются повторные вмешательства на решетчатом лабиринте, особенно при распространенном полипозном процессе с выраженной воспалительной реакцией слизистой.

Методики анестезии, направленные на снижение интраоперацион-ной кровоточивости у больных "группы риска".

Результаты показали, что стандартная ОА на основе препаратов НЛА не снижает степень кровопотери при обширных повторных операциях по поводу распространенного полипозного или полипозно-гнойного синусита или полипозно-гнойного фронтита. Специально для данного объема оперативных вмешательств нами в сравнительном аспекте, дополнительно, у 70 пациентов были рассмотрены три различных варианта ОА:

/. ТВА на основе тгшпентала натрия, фентанила, дроперидола и нитроглицерина, п=25

2 ТВА на основе пропофопа и фентанила, п=20

3 ТВА на основе пропофола, фентангша, даларгина и трапексамовой кислоты, п=25

Включение в схему ОА таких ингредиентов, как нитроглицерин, далар-I ин и транексамовая кислота (трансамча) имели свое обоснование.

Любое оперативное вмешательство, в особенности на ор:анах с высокой степенью васкуляризации, к каковым относятся ринологические операции, сопровождается не только активацией коагуляционного каскада, но и ускорением фибринолиза, что в свою очередь может приводить к повышенной кровоточивости. На сегодняшний день единственным путем, позволяющим эффективно воздействовать на систему гемостаза с целью уменьшения ин-траопераиионной кровопотери. является применение препаратов, ингиби-рующих фибринолиз, что обосновывает целесообразность применение тра-нексамовой кислоты.

Существенное значение на степень интраоперационной кровоточивости оказывае! величина системного АД Многочисленными исследованиями доказано, что управляемая гипотония является надежным способом предупреждения избыточной интраоперационной кровопотери. Данные объема кровопотери и оценки кровоточивости представлены в таблице 12.

Дополнение анестезии на основе НЛА нитроглицерином, 1 мл 1% нитроглицерина который вводился капельно с начальной скоростью 5 мкг/кг в мин., до достижения среднего артериального давления на уровне 50-65 мм.рт.ст. позволило уменьшить объем кровопотери в среднем на 88,2% (р< 0,0001) по сравнению с контрольной группой (рис. 2). При использовании в качестве основного компонента анестезии пропофола (2-ая группа) объем кровопотери снизился в среднем на 228,5% (р< 0,0001) по сравнению с контрольной группой (рис 2), и на 21,4% (р< 0,0001) по сравнению с 1-ой группой. В 3-ей группе в дополнение к пропофолу использовали транексамовую

кислоту и даларгин (подробности методики в главе 2). Применение транек-самовой кислоты в схеме анестезиологического пособия позволило снизить объем кровопотери на 243,0% (р< 0,0001) по сравнению с контрольной группой (рис. 2), на 23,6% (р< 0,0001) по сравнению со 1-ой группой, и на 5,6% по сравнению со 2-ой группой.

Таблица 12

Оценка объема кровопотери и степени визуализации при вмешательствах по поводу распространенного полипоза _в зависимости от методики анестезии, п~70_

Методика анестезии » Объем кровопотери (мл) Средняя оценка визуализации (в баллах)

1-Тиопентал натрия + фентанил + дропери-дол + нитроглицерин, п=25 102,33±21,53* 2,98*

2.Пропофол+фентанил, п=20 84,75±13,9*° 2,81*

3.Пропофол + фентанил + даларгин + тран-самча, п=25 79,33±12,22*°° 2,67*

*р< 0,0001 по сравнению с контрольной группой °р< 0,0001 по сравнению с 1-ой группой 0 ор< 0,0001 по сравнению с 1-ой и 2-ой группами

Таким образом, использование пропофола в методике анестезии при выполнении этмоидотомии по поводу распространенного полипозного риноси-нусита позволило существенно снизить объем интраоперационной кровопотери. Пропофол оказывает балансирующее влияние на вегетативную нервную систему в условиях операционной травмы, предотвращая часто наблюдающуюся при других видах общей анестезии тахикардию и гипертензию, признаки симпатической активации.

Необходимо отметить, что оценка визуализации операционного поля при применении анестезии на основе пропофола и анестезии с использованием метода управляемой гипотонии нитроглицерином варьировала от 2,67 до 2,98, что характеризуется удовлетворительными условиями для работы хирурга.

При проведении анестезиологического пособия при микроэндоскопических вмешательствах на ВНС и ОНП необходимо учитывать, что снижение кровопотери не может быть достигнуто одним лишь снижением АД. Необходим целый комплекс мер, направленных на профилактику кровотечения, включающий в себя оценку показателей гемостаза, эффективную премедика-цию и адекватную анестезию с целью исключения фактора стресса, как провоцирующего повышенную кровоточивость, обязательное использование МА как компонента общей. Не менее значимым является и прогнозирование возможной интраоперационной кровоточивости в зависимости от характера вмешательства и в связи с этим выбор методики ОА (рис.3).

Выяснепке Прейподягяемого объема висаиггелглтм

Первичные ямсидоолмпмл

Рсшкградин

бмсщргсл^стм на вну-гродосивых

4Лр) кт>ра\

ВмсшатсчЬства на околокосоных па<ухлх

Попторимс «мешапельства не внутриносовьгх структурах

t

имешгпелдегва

НЯ ОШ>Н5Н0СОВЫХ

пязуяах

Сишдар-1 ные методики облей кмибвииро ваияой ЛПеСТвЗИИ

-—*

Применяемые методами ЯЙСБТСЧИМ

1 Тпопешял дарпя фептаиид Ьцронеридо.1 <

<*ямакя> аж>та-И<кт рогя нцстят

2 ЦГ^ГюфЛЛ-фСМЛ-АНИЛ

3 Иропофол- фе1па11ил4/ц1лар1 ин крщкацчп

Рисунок 3. Выбор метода анестезии, направленный на снижение ин~ траоперационной кровопотери, в зависимости от характера эндоназального вмешательства.

Осложнения послеоперационного периода

Одним из критериев, отражающих качественную сторону работы хирургических стационаров, является количество осложнений, сопровождающих

течение всего периоперационното периода. Нами был проведен ретроспективный анализ работы ЦМЭОРЛ за последние 8 лет. За данный период не было ни одного летального случая и осложнений, повлекших отягощение состояния. К сердечно-сосудистым осложнениям (0,55% - 2,31%) относились эпизоды артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде, обусловленные наличием гипертонической болезни в анамнезе. Дыхательные осложнения (6,23% - 8.12%) интерпретировались нами как гипоксемия в раннем постнаркозном периоде, вызванная депрессией сознания, остаточной ку-раризацией или наличием сопутствующей легочной патологией. Психоневрологические осложнения (0,14% - 1,42%) были отмечены в виде эпизодов сильного возбуждения в постнаркозном периоде, обусловленного выраженной индивидуальной реакцией на применение кетамина. К атипичным реакциям (0,59% - 2,02%) мы отнесли проявления аллергии, в основном это были кожные проявления. Травматические осложнения (0,13% - 0,71%) в нашем наблюдении были связаны с трудной интубацией и как следствие этого, травмой слизистой ротоглотки и повреждением зубов. Группа тромбогемор-рагических осложнений (0,29% - 2,18%) представлена тромбофлебитом вен верхних конечностей, связанная с последствиями внутривенного введения пропофола. Необходимо отметить, что перечисленные осложнения (1,38% -9,6%) относились к осложнениям, не повлекшим за собой отягощения состояния.

Анестезиологическое обеспечение на современном этапе направлено не только на обеспечение безопасности пациента, но и создание комфортности постнаркозного периода. За последние годы статистика осложнений, да и сама интерпретация понятия постнаркозное осложнение, претерпели существенное изменение. В своем исследовании мы воспользовались классификацией, предложенной А.И.Салтановым и соавт. (2000).

В исследование вошли 600 больных (см. табл. 1), оперированных на ВНС и ОНП в условиях обшей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. Мониторинг сатурации кислорода, который продолжался в течение 60 минут по-

еле экстубации трахеи, а также велась карта наблюдения за больными в течение 24 часов после операции. Ниже приводятся постнаркозные осложнения у больных, оперированных на ВНС и ОНП в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и ИВ Л (табл. 13).

Таблица 13

Постнаркозные осложнения, п-600 _

Осложнения Количество %

Умеренная гипоксемия Бр02=85-90% 37 6,16%

Тяжелая гипоксемия Бр02<85% 2 0,33%

Депрессия сознания 18 3%

Синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД) 18 3%

Выраженный болевой синдром 12 2%

Тошнота и рвота (РОИУ) 14 2,33%

Дизурические расстройства. 3 0,5%

Пациенты с умеренной гипоксемией Эр02 - ниже 90% (п=37) распределились следующим образом: 5 пациентов с ожирением 2-3 степени, 20 пациентов с сопутствующей легочной патологией, у 8 пациентов гипоксемия расценивалась как результат остаточного действия препаратов. У больных с умеренной гипоксемией показатели сатурации кислорода были стабилизированы в течение 30-40 минут в операционной. 2-х (0,33%) больных с тяжелой бронхиальной астмой, с тяжелой гипоксемией 8р02 - ниже 85% мы перевели в реанимационное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. Остаточная кураризация - одна из главных причин постнаркозной депрессии дыхания. Дифференцировать причину гипоксемии возможно только при наличии мониторинга нейромышечной проводимости. Огромное значение в профилактике остаточной кураризации имеет выбор мышечного релаксанта. Учитывая продолжительность эндоназальных вмешательств и требование к максимально раннему постнаркозному восстановлению, препаратом выбора для обеспечения интраоперационной миоплегии, мы считаем миорелаксанты с самопроизвольной деградацией - реакция Хофманна. При их использовании практически все параметры восстановительного периода существенно

улучшились, что в первую очередь объясняется ускоренным восстановлением нейромышечной проводимости.

Центральная депрессия дыхания - частая причина постнаркозной гипок-семии, она тесно связана с депрессией сознания и возникает в связи с остаточным действием компонентов ОА и продуктов их биодеградации. В нашем наблюдении у 18 больных (3%) отмечалось замедленное пробуждение на фоне восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Из них у 5 больных с тяжелой ЧМТ в анамнезе, которым проводилась анестезия с применением тиопентала натрия и препаратов НЛА. У 13 пациентов замедленное пробуждение мы связывали с фармакологическим действием кетамина. Для оценки психических функций мы использовали тест В1сЬл,ау Е. и шкалу ОАА/Э, подробности в главе 5. Наилучшие показатели раннего постнаркозного периода отмечены при проведении анестезии на основе пропофола. Необходимо отметить, что при использовании пропофола не было ни одного случая развития постнаркозной гипоксемии и депрессии сознания.

Синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД) - в нашем исследовании отмечался у 18 (3%) пациентов, характеризовался различной интенсивностью. Продолжительность эндоназальных вмешательств в среднем не превышает 1,5 часа, температурный режим в операционной тюддерживался на оптимальном уровне. Поэтому развитие СОМД в наших условиях в большей степени зависит от действия компонентов анестезии. Так, у 12 пациентов с возникновением СОМД суммарная доза дроперидола была выше стандартной в полтора раза, что могло вызвать нарушение терморегуляции. Из 18 пациентов с СОМД - 15 - это молодые мужчины. Мы не наблюдали ни одного случая СОМД при применении кетамина. Применение Трамала в дозе 100 мг с целью купирования СОМД показало его высокую эффективность.

Болевой синдром у пациентов после эндоназальных вмешательств, как правило, выражен незначительно. Особенностью является наличие передней тампонады носа, выполняемой всем больным в конце операции. Тампоны сохранялись 24 часа, а в случае значительной интраоперационной кровопотери,

превышающей 200 мл (19 случаев), тампонаду оставляли на 48 часов. Учитывая то, что полость носа является активной рефлекторной зоной и связана рефлексами с сердечно-сосудистой системой и бронхолегочным аппаратом, у 26 (4,33%) больных тампонада вызывала беспокойство, тахикардию, артериальную гипертензию. Это связано не только с богатой иннервацией слизистой полости носа и давлением тампонов на нее, но и с отсутствием носового дыхания. У эмоционально беспокойных пациентов с целью снижения вегетативных проявлений в этих случаях применялись седативные препараты, в основном Сибазон 5-10 мг с хорошим эффектом. В редких случаях с целью обезболивания применялся Трамал в дозе 100 мг в/м. Необходимо отметить, что опиаты в послеоперационном периоде не применялись.

Тошнота, рвота - Р(ЖУ был отмечен у 14 больных (2,33%) из них у 2 пациентов с рвотой. Анализируя данную группу больных, мы обнаружили наиболее частое развитие Р(ЖУ (82,5%) у женщин молодого возраста с наличием в анамнезе гипотонии и симптома "укачивания в транспорте ".

Дизурические расстройства отмечены нами у 3 (0,5%) пациентов. Это были женщины молодого возраста, у которых в течение 10-12 часов отмечалось затруднение мочеиспускания, у 1 больной потребовалось однократное выведение мочи катетером, у 2 других разрешилось без какого- либо вмешательства. Достаточно низкие цифры постнаркозных осложнений обусловлены несколькими причинами:

1. Больные, оперированные на ВНС и ОНП, в большинстве своем пациенты среднего возраста без сопутствующей патологии.

2. Длительность анестезии в среднем составила от 40 до 110 мин.

3. Стандартизация анестезиологического пособия.

Анализ течения послеоперационного периода позволяет говорить не только о безопасности, но и о комфортности анестезии, поскольку такие синдромы, как болевой, СОМД и РСЖУ, которые в основном и определяют комфортность, составили от 2 до 3%.

выводы

1. Ринологические операции в 83 % клинических наблюдений выполняются у лиц молодого и среднего возраста. Только у 15,9% больных из 4500 обследованных пациентов, перенесших эндоназальные вмешательства, диагностированы сопутствующие сердечно-сосудистые, бронхолегочные и эндокринологические заболевания. Ведущим сопутствующим заболеванием является бронхиальная астма в виде ее формы - аспириновой астмы (7,2%).

I

2. Одномоментные микроэндоскопические эндоназальные операции на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах относятся к категории травматичных оперативных вмешательств. Местная анестезия не обеспечивает адекватной антистрессовой защиты при данных операциях, вызывая у 37,9% пациентов психологический дискомфорт, а у 11,7% больных сопровождается выраженным болевым синдромом. Комбинация местной анестезии с гипноанестезией посредством парентерального введения бензодиазепинов у 6,7% пациентов сопровождалась повышенной двигательной активностью и усилением кровоточивости тканей, у 2,6% пациентов вызывала выраженное угнетение кашлевого и глотательного рефлексов, создавала угрозу аспирации и требовала немедленной интубации трахеи.

3. Проведение модифицированной нейролептаналгезии у 82% больных не устраняет гипердинамическую реакцию кровообращения, вызванную адреналином в составе местного анестетика. Для стабилизации параметров кровообращения повышается потребность в фентаниле до 3-5 мкг/кг/ч, дро-перидоле до 0,1-0,2 мг/кг/ч на фоне капельной инфузии пропофола 3,9 ±0,2 мг/кг/ч, что приводит соответственно к замедленному пробуждению пациентов и восстановлению у них кашлевого и глотательного рефлексов. При этом у 22% больных после операции отмечается болевой синдром средней степени выраженности. Свертывающая система крови характеризуется укорочением показателей АЧТВ до 14,05 ± 7,62% и ускорением фибринолиза (49,49 ± 10,23, р< 0,01).

4. Наилучшим вариантом обезболивания обширных микроэндоскопических эндоназальных операций следует считать сбалансированную анестезию на основе комбинации ишибиторов биологически-активных веществ тра-нексамовой кислоты (3-4 мг/кг/ч) и даларгина (0,04-0,06 мг/кг/ч) на основе пропофола, фентанила и дроперидола. По сравнению с обезболиванием по методике модифицированной нейролептаналгезии у больных на 26-65% снижается потребность в фентаниле, на 22% в пропофоле и на 41-84% уменьшается расход дроперидола (р < 0,001), на 5-6 мин раньше восстанавливается кашлевой рефлекс, болевой синдром умеренной интенсивности по окончании операции отмечается у 13,3% больных. Показатели системы гемостаза не претерпевали достоверных изменений.

5 Больные со средней и тяжелой степенью аспириновой астмы формируют группу пациентов высокого операционно-анестезиологического риска, требуют специальной предоперационной подготовки до нормализации показателей функции внешнего дыхания Наилучшим вариантом общей анестезии у больных с аспириновой астмой является сбалансированное обезболивание на основе кетамина, фентанила и дроперидола, при котором в ближайшем постнаркозном периоде показатели пикфлоуметрии были на 56,5% выше, чем при проведении ингаляционной анестезии фторотаном и на 50,9% выше по сравнению с анестезией на основе пропофола и фентанила (р < 0,005). Наибольшее снижение сатурации крови в послеоперационном периоде выявлено при анестезии на основе пропофола и фентанила, наименьшее - при анестезии на основе кетамина.

6. Стандартные методики общей анестезии при выполнении как первичных, так и повторных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах, в том числе и реопераций по поводу перфорации носовой перегородки, обеспечивают удовлетворительную визуализацию операционного поля (оценка от 2,17 до 2,58 баллов). Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу распространенного полипозного риносинусита, характеризуются наибольшей инТраоперационной кровопотерей (192,3 ± 38,6 мл.;

р<0,0001) и формируют группу высокого операционного риска. Обшая анестезия на основе пропофола, фентанила и транексамовой кислоты, при данных ринологических вмешательствах, позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 2 раза (79,3 ± 12,2 мл.; р<0,0001).

7. Применяемые методики общей анестезии при эндоназальных вмешательствах позволяют обеспечить не только безопасность анестезии (нами не отмечено ни одного летального исхода и осложнений, повлекших отягощение состояния, тяжелая гипоксемия Бр02<85% отмечена у 0,33% пациентов, депрессия сознания у 3%); но и комфортность раннего постнаркозного периода (выраженный болевой синдром отмечен у 2% больных, синдром озноба и мышечной ♦дрожи 3%, синдром послеоперационной тошноты и рвоты 2,33%, дизурические расстройства 0,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке принципов анестезиологического обеспечения ринологических операций врачу-анестезиологу следует ознакомиться и изучить этапы и особенности различных по объему оперативных вмешательств. Следует учесть, что подавляющее число пациентов - люди молодого и среднего возраста, без выраженных сопутствующих заболеваний и могут быть госпитализированы в стационар накануне операции. В связи с этим целесообразно участие анестезиолога в работе комиссии по госпитализации, начиная с поликлинического уровня.

2. При выборе метода обезболивания расширенных микроэндоскопических эндоназальных операций следует учитывать, что область хирургических вмешательств является высокорефлексогенной зоной. Применение только местной и инфильтрационной анестезии не является оправданным и целесообразным. Следует учитывать, что дополнение местной анестезии парентеральным введением бензодиазепинов сопровождается у 6,7% пациентов повышенной двигательной активностью и усилением кровоточивости тканей. При этом наиболее проблемным является угнетение кашлевого и глотательного рефлексов.

3. Одномоментные вмешательства на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах рекомендуется выполнять в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с обязательным использованием местной инфильтрационной анестезии. Купирование гипердинамической реакции кровообращения на введение адреналина в составе местного анестетика высокими дозами фентанила и дроперидола, патогенетически необоснованно.

4. Рекомендуется сочетание болюсного введения даларгина (0,01-0,02 мг/кг массы) и транексамовой кислоты (6-8 мг/кг массы) в составе премеди-кации с постоянной инфузией препаратов во время операции: даларгина со скоростью 0,04-0.06 мг/кг в час, транексамовой кислоты со скоростью 3-4 мг/кг в час. Введение препаратов сочетается с применением фентанила, дроперидола, тиопентала или пропофола, миорелаксантов, с дозированием их в соответствии с клиническим течением анестезии и этапами операции.

5. Пациенты с сопутствующей бронхиальной астмой с целью предоперационной подготовки должны быть госпитализированы в стационар не позднее, чем за 3-4 дня до операции. Больные могут считаться подготовленными к операции, если у них накануне операции результаты пикфлоуметрии не ниже 75% их лучших показателей с суточной вариабельностью не более 15%.

6. Медикаментозная терапия у больных с бронхиальной астмой должна включать системные стероидные пероральные препараты вне зависимости от формы и тяжести астмы (преднизолон 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки 3 дня до и 3 дня после операции), при гормонозависимой форме астмы дозы гормональных препаратов увеличиваются в 2 раза. Также сохраняется индивидуальная базовая терапия (ингаляционные стероиды, бета -2-агонисты).

7. При проведении анестезии у больных с сопутствующей астмой на основе пропофола может возникать дисбаланс между восстановлением сознания и нейромышечной проводимостью, приводящий к возникновению "дыхательной паники" с элементами бронхоспазма.

8. Анестетиком выбора у больных с сопутствующей астмой является общая анестезия на основе кетамина в сочетании с препаратами нейролеггга-налгезии, экстубацию трахеи у данного контингента больных необходимо выполнять на фоне полного восстановления мышечного тонуса, выключенного сознания и адекватного самостоятельного дыхания.

9. Стандартные методики анестезии с некоторой степенью циркулятор-ной депрессии эффективны для снижения интраоперационной кровоточивости при выполнении вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

10. При операциях, выполняемых по поводу распространенного полипо-зного риносинуЛгга, для снижения кровопотери и улучшения визуализации операционного поля, целесообразно применение общей анестезии в условиях управляемой гипотонии на основе пропофола, фентанила и транексамовой кислоты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвиненко С.Н., Тимошенко А.Л. Опыт применения дипривана при анестезиологическом обеспечении микроэндоскопических эндоназальных операций-// Российская ринология,-1998.-№ 2,- С 67.

2. Литвиненко С.Н., Тимошенко А.Л. Применение дйпривана при анестезиологическом обеспечении микроэндоскопических эндоназальных операций. // Материалы VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. -Москва, 1998,- С. 156.

3. Забусов A.B., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н. Анестезиологическое обеспечение современной эндоскопической синус-хирургии // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов -Санкт-Петербург, 2000,- С. 96.

4. Литвиненко С.Н., Тимошенко А.Л Выбор оптимального анестетика при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000.- С. 157.

5. Литвиненко С.Н., Забусов A.B., Тимошенко А.Л Современная общая анестезия в функциональной микроэндоскопической эндоназальной хирургии // Материалы XX Международного конгресса "Аллергия и нос" и IV конгресса Российского общества ринологов. - Ярославль, 2001.- С. 121 - 122.

6. Тимошенко А.Л., Забусов A.B., Литвиненко С.Н. Особенности общей анестезии в микроэндоскопической эндоназальной хирургии у больных с бронхиальной астмой // Материалы XX Международного конгресса "Аллергия и нос" и IV конгресса Российского общества ринологов. - Ярославль, 2001 - С. 122.

7. Забусов A.B., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н., Козлов B.C. Общая анестезия в эндоназальной микроэндоскопической хирургии // Российская ринология. -2001.- Ns 3- С. 22-26.

8. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов A.B. Пути совершенствования методики общей анестезии в микроэндоскопической эндоназальной хирургии у больных с бронхиальной астмой // Эндоскопическая хирургия. -

2002. -т.- С. 24.

9. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов A.B. Многоуровневая аналгезия в анестезиологическом пособии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // Тезисы докладов 2-ой межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии.- Елец, 2002,- С. 125-126.

10. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н. Даларгин в анестезиологическом пособии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // 8-ой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.- Омск, 2002 - С.28.

11. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов A.B. Возможности повышения адекватности и управляемости общей анестезии в микроэндоскопической эндоназальной хирургии // Эндоскопическая хирургия, приложение -

2003,- С.85.

12. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов A.B., Денисенко И.Л.,

Артамонова Н.И Особенности анестезиологического обеспечения в современной оперативной ринологии // Актуальные вопросы хирургии (Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения проф. А.К.Шипова). - Ярославль, 2003,- С.338-343.

13. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов A.B., Денисенко И.Л.,

Артамонова Н.И. Модификация методики общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // Российская ринология, -2003 -№ 1- С. 38-41.

14 Любошевский П.А., Тимошенко А.Л. Совершенствование анестезиологического пособия в оперативной ринологии // Российская ринология. -2003 -№ 2 -С. 77.

15 Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов A.B., Козлов B.C. Анестезия с применением даларгина и транексамовой кислоты в современной оперативной ринологии // Материалы конгресса анестезиологов- реаниматологов Центрального федерального округа. Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии - Москва, 2003,- С 40-41

16. Любошевский 1I.A., Тимошенко А.Л., Забусов A.B. Новые методики в анестезиологическом обеспечении современной оперативной ринологии // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области,-Ярославль, 2003.-С. 317-320.

17. Тимошенко А.Л., Любошевский ПА. Пути решения проблемы ин-траоперационной кровоточивости в оперативной ринологии // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области -Ярославль, 2003 -С 335-339

18. Тимошенко А.Л Интраоперационная кровоточивость в микроэндоскопической эндоназальной хирургии // Российская риночогия. -2003 - № 4.-С. 20-23.

19. Тимошенко А.Л., Любошевский П.А., Забусов A.B. Проблема ин-траоперационной кровоточивости в микроэндоскопической эндоназальной

хирургии и пути ее решения // Эндоскопическая хирургия, приложение.-2004 -№1,- С 167

20. Тимошенко А Л. Общая анестезия в микроэндоскопической эндона-залъной хирургии. Ярославль • Формат - принт, 2004 -176с.,20 ил.

21. Забусов A.B., Тимошенко А.Л. Выбор метода общей анестезии у больных бронхиальной астмой в микроэндоскопической эндоназальной хирургии // Российский медицинский журнал. -2004 - № 2. - С. 61-64.

22. Тимошенко А.Л., Любошевский П.А., Забусов A.B. Оптимизация анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // Материалы IX съезда федерации анестезиологов и реаниматологов.- Иркутск, 2004,-С. 329-330.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ. л. 2. Заказ 500. Тираж 120. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

>

1

РНБ Русский фонд

2005-4 44569

" Л В *>

!

22 MAP2ÛQ5K f г I ,2652

V

Предметом оперативной ринологии являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП), требующие хирургической коррекции для устранения дефектов носового дыхания и санации очагов хронической инфекции [Пискунов Г.З. и соавт., 1990, 1995; Лопатин А.С., 1995; Н. Stammberger, 1986, 1988; W. Draf, R. Weber, 1992; Lazar R.H., Younis R.T., 1993; Ramadan H.H., Allen G.C., 1995].

В нашей стране на рубеже 80-90-х гг. XX века до 95,5% операций при данной патологии выполнялось под местной анестезией (МА) или ее сочетании с различными вариантами гипноанестезии. Данное обезболивание считалось достаточным для выполнения, принятых ранее, стандартных эндоназальных вмешательств.

Современная концепция микроэндоскопических эндоназальных операций, основанная на новых взглядах на патогенез заболеваний полости носа и ОНП, диктует необходимость проведения одноэтапной коррекции внутриносовых структур и ОНП, что принципиально отличает ее от традиционной хирургической тактики [В.С.Козлов, 1997; О. Haaloran, 1992; W. Draf, R. Weber, 1992; Iro H., Hosemann, 1993; H. Schultze et. al., 1999].

Расширение объема ринологических оперативных вмешательств потребовало коренного пересмотра всего анестезиологического обеспечения, поскольку МА не обеспечивала должного уровня обезболивания и антистрессовой защиты. Общая анестезия (OA) стала рассматриваться, как вариант желаемого обезболивания. Gittelman P.D. et. al. (1993) сформулировали показания к проведению OA при эндоназальных вмешательствах, которыми являются: наличие сопутствующей сердечнососудистой и легочной патологии, обширность полипозного процесса, повторные вмешательства на ВНС и ОНП, категорический отказ больного от проведения операции в условиях МА. Однако, авторы не указывают на выбор оптимальных методов OA и ее компонентов, детально не рассматриваются вопросы проведения анестезии у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, нет четких рекомендаций по тактике ведения пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, недостаточно освящены вопросы интраоперационной кровоточивости и ее взаимосвязь с методами обезболивания. Также нет четкой классификации ожидаемых интра- и послеоперационных анестезиологических и хирургических осложнений после эндоназальных операций. Публикаций в отечественной литературе по данной проблеме недостаточно, требуется изучение вопроса, связанного с анестезиологическим обеспечением обширных микроэндоскопических эндоназальных оперативных вмешательств, что определило цель и актуальность исследования.

Цель исследования: совершенствование методов общей анестезии для создания оптимальных условий выполнения эндоназальных вмешательств и улучшения качества лечения больных, оперированных на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру хирургических больных, прооперированных по поводу заболеваний внутриносовых структур и околоносовых пазух.

2. Оценить эффективность и безопасность проведения местной анестезии и гипноанестезии при одномоментных вмешательствах на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

3. Изучить эффективность стандартных схем общей анестезии на основе препаратов для нейролептанальгезии, как базового метода анестезиологического обеспечения ринологических операций.

4. Разработать для клинического применения в оперативной ринологии и оценить эффективность методов общей анестезии, основанных на сочетании ингибиторов биологически активных веществ и стандартных компонентов обезболивания.

5. Разработать тактику анестезиологического обеспечения ринологических больных с сопутствующей аспириновой астмой.

6. Выявить взаимосвязь между характером эндоназального вмешательства и объемом кровопотери, разработать методики общей анестезии, направленные на снижение интраоперационной кровоточивости при различных эндоназальных операциях.

7. Изучить характер осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных, прооперированных на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

Научная новизна

Впервые в отечественной ринохирургии проведен всесторонний анализ анестезиологического обеспечения эндоназальных вмешательств. Определен приоритет использования методов общей анестезии в современной оперативной ринологии, как единственный обеспечивающий возможность адекватного обезболивания при выполнении одномоментных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

В сравнительном аспекте изучены основные показатели кровообращения, газообмена, кислотно-щелочного состояния, система гемостаза во время и после ринологических операций при различных вариантах общей анестезии.

Разработаны унифицированные методы проведения общей анестезии в микроэндоскопической эндоназальной хирургии с использованием ингибиторов биологически активных веществ (транексамовой кислоты, даларгина), как компонентов антистрессовой защиты и корректоров гемостаза. Полученные данные позволяют впервые научно обосновать целесообразность применения многоуровневой аналгезии при эндоназальных вмешательствах.

Впервые в отечественной оперативной ринологии изучены основные показатели функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей аспириновой астмой в период ранней постнаркозной адаптации.

Выявлена взаимосвязь между характером эндоназального вмешательства и объемом интраоперационной кровопотери. Разработаны методики анестезии, направленные на уменьшение кровоточивости тканей во время операции.

Практическая значимость

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения ринологических больных.

На основании совершенствования методов общей анестезии разработаны и внедрены в клиническую практику малотоксичные и высокоэффективные методы обезболивания, позволяющие выполнить полный объем одноэтапных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах с применением методов современной эндоназальной микроэндоскопической хирургии.

Оптимизирована тактика анестезиологического обеспечения ринологических больных с сопутствующей аспириновой астмой.

Представлены возможные хирургические и анестезиологические послеоперационные осложнения у больных, перенесших обширные ринологические операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общая анестезия является оптимальным методом обезболивания эндоназальных вмешательств, позволяющая выполнить полный объем одноэтапных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

2. Применение методов общей анестезии с использованием неопиоидных компонентов обеспечивает надежный уровень обезболивания, управление анестезией и безопасность послеоперационного периода.

3. Ринологические больные со средней и тяжелой степенью аспириновой астмы формируют группу высокого операционно-анестезиологического риска. Оптимальным выбором обезболивания является общая анестезия на основе кетамина в сочетании с препаратами нейролептаналгезии.

4. Оптимальным вариантом проведения анестезии при эндоназальных вмешательствах сопровождающихся выраженной кровоточивостью, является общая анестезия в условиях управляемой гипотонии на основе пропофола, фентанила, даларгина и транексамовой кислоты.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации областной клинической больницы г. Ярославля, больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева г. Ярославля и используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

- III Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия » (12 ноября 1997, Ярославль);

- заседании Ярославского общества анестезиологов и реаниматологов (12 февраль 1998, Ярославль);

- VI Всероссийском съезде анестезиологов — реаниматологов (1998 года, Москва);

- IV Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия » (13 ноября 1998, Ярославль);

- V Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия» (10 ноября 1999, Ярославль);

- заседании Ярославского общества анестезиологов и реаниматологов (21 октябрь 2000, Ярославль);

- XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе российского общества ринологов (июнь 2001, Ярославль);

- Мастер — классе « Избранные вопросы микроэндоскопической оториноларингологии » (12 ноября 2002, Ярославль);

- I Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (13 ноября 2003 года, Москва);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, выпущена монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 229 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 19 рисунком. Список литературы включает 217 источников (114 отечественных и 103 зарубежных).

выводы

1. Ринологические операции в 83 % клинических наблюдений выполняются у лиц молодого и среднего возраста. Только у 15,9% больных из 4500 обследованных пациентов, перенесших эндоназальные вмешательства, диагностированы сопутствующие сердечно-сосудистые, бронхолегочные и эндокринологические заболевания. Ведущим сопутствующим заболеванием является бронхиальная астма в виде ее формы - аспириновой астмы (7,2%).

2. Одномоментные микроэндоскопические эндоназальные операции на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах относятся к категории травматичных оперативных вмешательств. Местная анестезия не обеспечивает адекватной антистрессовой защиты при данных операциях, вызывая у 37,9% пациентов психологический дискомфорт, а у 11,7% больных сопровождается выраженным болевым синдромом. Комбинация местной анестезии с гипноанестезией посредством парентерального введения бензодиазепинов у 6,7% пациентов сопровождалась повышенной двигательной активностью и усилением кровоточивости тканей, у 2,6% пациентов вызывала выраженное угнетение кашлевого и глотательного рефлексов, создавала угрозу аспирации и требовала немедленной интубации трахеи

3. Проведение модифицированной нейролептаналгезии у 82% больных не устраняет гипердинамическую реакцию кровообращения, вызванную адреналином в составе местного анестетика. Для стабилизации параметров кровообращения повышается потребность в фентаниле до 3-5 мкг/кг/ч, дроперидоле до 0,1-0,2 мг/кг/ч на фоне капельной инфузии пропофола 3,9 ± 0,2 мг/кг/ч, что приводит соответственно к замедленному пробуждению пациентов и восстановлению у них кашлевого и глотательного рефлексов. При этом у 22% больных после операции отмечается болевой синдром средней степени выраженности. Свертывающая система крови характеризуется укорочением показателей АЧТВ до 14,05 ± 7,62% и ускорением фибринолиза (49,49 ± 10,23, р < 0,01).

4. Наилучшим вариантом обезболивания обширных микроэндоскопических эндоназальных операций следует считать сбалансированную анестезию на основе комбинации ингибиторов биологически-активных веществ транексамовой кислоты (3-4 мг/кг/ч) и даларгина (0,04-0,06 мг/кг/ч) на основе пропофола, фентанила и дроперидола. По сравнению с обезболиванием по методике модифицированной нейролептаналгезии у больных на 26-65% снижается потребность в фентаниле, на 22% в пропофоле и на 41-84% уменьшается расход дроперидола (р < 0,001), на 5-6 мин раньше восстанавливается кашлевой рефлекс, болевой синдром умеренной интенсивности по окончании операции отмечается у 13,3% больных. Показатели системы гемостаза не претерпевали достоверных изменений.

5. Больные со средней и тяжелой степенью аспириновой астмы формируют группу пациентов высокого операционно-анестезиологического риска, требуют специальной предоперационной подготовки до нормализации показателей функции внешнего дыхания. Наилучшим вариантом общей анестезии у больных с аспириновой астмой является сбалансированное обезболивание на основе кетамина, фентанила и дроперидола, при котором в ближайшем постнаркозном периоде показатели пикфлоуметрии были на 56,5% выше, чем при проведении ингаляционной анестезии фторотаном и на 50,9% выше по сравнению с анестезией на основе пропофола и фентанила (р < 0,005). Наибольшее снижение сатурации крови в послеоперационном периоде выявлено при анестезии на основе пропофола и фентанила, наименьшее при анестезии на основе кетамина.

6. Стандартные методики общей анестезии при выполнении как первичных, так и повторных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах, в том числе и реопераций по поводу перфорации носовой перегородки, обеспечивают удовлетворительную визуализацию операционного поля (оценка от 2,17 до 2,58 баллов). Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу распространенного полипозного риносинусита, характеризуются наибольшей интраоперационной кровопотерей (192,3 ± 38,6 мл.; р<0,0001) и формируют группу высокого операционного риска. Общая анестезия на основе пропофола, фентанила, и транексамовой кислоты, при данных ринологических вмешательствах, позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 2 раза (79,3 ± 12,2 мл.; р<0,0001).

7. Применяемые методики общей анестезии при эндоназальных вмешательствах, позволяют обеспечить не только безопасность анестезии (нами не отмечено, ни одного летального исхода и осложнений, повлекших отягощение состояния, тяжелая гипоксемия Sp02<85% отмечена у 0,33% пациентов, депрессия сознания у 3%); но и комфортность раннего постнаркозного периода (выраженный болевой синдром отмечен у 2% больных, синдром озноба и мышечной дрожи 3%, синдром послеоперационной тошноты и рвоты 2,33%, дизурические расстройства 0,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке принципов анестезиологического обеспечения ринологических операций врачу-анестезиологу следует ознакомиться и изучить этапы и особенности различных по объему оперативных вмешательств. Следует учесть, что подавляющее число пациентов - люди молодого и среднего возраста, без выраженных сопутствующих заболеваний и могут быть госпитализированы в стационар накануне операции. В связи с этим целесообразно участие анестезиолога в работе комиссии по госпитализации, начиная с поликлинического уровня.

2. При выборе метода обезболивания расширенных микроэндоскопических эндоназальных операций следует учитывать, что область хирургических вмешательств является высокорефлексогенной зоной. Применение только местной и инфильтрационной анестезии не является оправданным и целесообразным. Следует учитывать, что дополнение местной анестезии парентеральным введением бензодиазепинов сопровождается у 6,7% пациентов повышенной двигательной активностью и усилением кровоточивости тканей. При этом наиболее проблемным является угнетение кашлевого и глотательного рефлексов.

3. Одномоментные вмешательства на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах рекомендуется выполнять в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с обязательным использованием местной инфильтрационной анестезии. Купирование гипердинамической реакции кровообращения на введение адреналина в составе местного анестетика высокими дозами фентанила и дроперидола, патогенетически необоснованно.

4. Рекомендуется сочетание болюсного введения даларгина (0,01 0,02 мг/кг массы) и транексамовой кислоты (6 8 мг/кг массы) в составе премедикации с постоянной инфузией препаратов во время операции: даларгина со скоростью 0,04 - 0,06 мг/кг в час, транексамовой кислоты со скоростью 3-4 мг/кг в час. Введение препаратов сочетается с применением фентанила, дроперидола, тиопентала или пропофола, миорелаксантов, с дозированием их в соответствии с клиническим течением анестезии и этапами операции.

5. Пациенты с сопутствующей бронхиальной астмой с целью предоперационной подготовки должны быть госпитализированы в стационар не позднее, чем за 3 - 4 дня до операции. Больные могут считаться подготовленными к операции, если у них накануне операции результаты пикфлоуметрии не ниже 75% их лучших показателей с суточной вариабельностью не более 15%.

6. Медикаментозная терапия у больных с бронхиальной астмой должна включать системные стероидные пероральные препараты вне зависимости от формы и тяжести астмы (преднизолон 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки 3 дня до и 3 дня после операции), при гормонозависимой форме астмы дозы гормональных препаратов увеличиваются в 2 раза. Также сохраняется индивидуальная базовая терапия (ингаляционные стероиды, бета -2-агонисты).

7. При проведении анестезии у больных с сопутствующей астмой на основе пропофола может возникать дисбаланс между восстановлением сознания и нейромышечной проводимостью, приводящий к возникновению "дыхательной паники" с элементами бронхоспазма.

8. Анестетиком выбора у больных с сопутствующей астмой является общая анестезия на основе кетамина в сочетании с препаратами нейролептаналгезии, экстубацию трахеи у данного контингента больных необходимо выполнять на фоне полного восстановления мышечного тонуса, выключенного сознания и адекватного самостоятельного дыхания.

9. Стандартные методики анестезии с некоторой степенью циркуляторной депрессии эффективны для снижения интраоперационной кровоточивости при выполнении вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

10. При операциях выполняемых по поводу распространенного полипозного риносинусита, для снижения кровопотери и улучшения визуализации операционного поля, целесообразно применение общей анестезии в условиях управляемой гипотонии на основе пропофола, фентанила и транексамовой кислоты.