Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Анемическое сердце: закономерности развития, патогенетическое обоснование терапии

На правах рукописи

Гончарова Елена Валерьевна

АНЕМИЧЕСКОЕ СЕРДЦЕ: ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ 171608

Чита - 2008

003171608

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный консультант:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук,

профессор Говорив Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

доктор медицинских наук Патеюк Андрей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Сараева Наталья Орестовна

Ведущая организация: ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г Новосибирск)

Защита состоится " " 2008 года в 9 00 часов на засе-

дании диссертационно1 о совета Д 208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г Чита, ул Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан ^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Железодефицитная анемия (ЖДА) широко распространена во всех странах мира (Журавская Э Я , 1992, Воробьев П А , 2001 Лазсбник Л Б , 2001) Особенно актуальна эта проблема для женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных, 70% которых, по данным ВОЗ, страдаю! дефицитом железа Развитие железодефицитной анемии снижает качество жизни больных, способствует развитию нмм> но дефицитных состояний, снижает резистентность организма к инфекциям, у беременных отягощает 1естационный период и роды, способствует развитию различной перинатальной пат ологии, что в целом снижает уровень здоровья женщин и детей, увеличивает сроки временной нетрудоспособности (Левина А Л, 2001, Сафуанова ГШ , 2004, Серов В Н , 2004, Абдулкадыров К М , 2007)

У пациснюв железодефицитной анемией часто развивается поражение висцеральных ор1анов, в том числе и сердца (Зюбина Л Ю , 2000) Комплекс клинических и структурно-функциональных изменений со стороны сердечнососудистой системы у данной категории больных принято называть анемической кардиомиопат ней (Окороков АН, 2003) Клинические проявления этого осложнения достаточно хорошо изучены, исследованы электрокардиографические изменения, нарушения кардиогемодинамнческих параметров при анемическом сердце (Лирман А В , 1986, Волков В С , 1996, Коваленко В Н , 2001, Шевченко Ю Л и соавт, 2002) Между тем, диа1ноз кардиомиопатии на фоне железодефицитной анемии не всегда устанавливав 1ся, либо данное осложнение диагностируют на поздней стадии заболевания, когда у больного развивается клиника сердечной недостаточноеги (Згобина Л 10 . 2000) Отсутствие четких специфических диагностических критериев анемической кардиомиопатии, сходство симптомов собственно анемии и кардиомиопатии при этом заболевании затрудняют диагностику анемического сердца и, соответственно не проводится своевременная метаболическая терапия данного осложнения, что способствует снижению качества жизни таких пациентов и увеличению сроков временной нетрудоспособности (Василенко В X и соавт, 1989, Зюбина ЛЮ, 2000)

Патогенетические механизмы развития анемического сердца до конца не изучеиы В основе форм1грования сердечной недостаточности у данной категории пациентов лежат нарушения диастолической функции обоих желудочков, обусловленные тахикардией, а также ремоделированием миокарда левою желудочка с развитием эксцентрической или концентрической гипертрофии, реже концентрического рем оделирования (Шевченко Ю Л и соавт, 2002, МаПеисы М С , 2006) Между тем, указанные структурно-функциональные изменения миокарда, выявляемые с помощью эхокардиографического иссле-

дования, диагностируются на поздней стадии развития анемической кардио-миопатии, когда у пациентов имеется клиника сердечной недостаточности (Василенко В X и соавг, 1989, Волков В С , 1996, Шевченко Ю JI и соавт, 2002) Показана высокая информативность метода тканевой допплер-эхокар-диографии в ранней диагностике диастолической дисфункции миокарда при различной кардиальной паюлогии ИБС, метаболическом синдроме, артериальной гипертензии, дилатационной, рестриктивной и гипертрофической кар-диомиопатиях (Никитин Н Г1, 2002, Алехин М IJ, 2006, Васюк Ю А , 2006) Однако у пациентов анемической кардиомиопатией сегментарная диастоли-ческая функция левого желудочка не исследовалась

Структурно-функциональным изменениям миокарда всегда предшествуют метаболические нарушения в сердечной мышце В механизмах повреждения кардиомиоцитов при различных заболеваниях сердца важная роль принадлежит активации процессов перекисного окисления липидов (Говорин А В , 1992, Ланкин В 3 и соавт, 2004, Гордеев И Г и соавт, 2005) В ряде исследований показано усиление процессов липопероксидации у пациентов хронической железодефицитной анемией (McAnulty и соавт, 2003, Желобов В Г, 2005, Дворецкий ЛИ, 2006) В работе ЛЮ Згобиной (2000) установлено патогенетическое значение окислительного стресса и снижения антиоксидан-тной защиты крови в развитии висцеропатий у больных железодефицитной анемией, в том числе и кардиомиопатии

В ряде работ показано, что при железодефицитной анемии часто, наряду с железодефицитом, имеется недостаток селена (Петухов ВИ, 2001, Мар-тышин И А , 2003, Gurgoze М К и соавт, 2006, Van Nhien N и соавт, 2006) Известно, что селен входит в состав антиоксидантного фермента глутатион-пероксидазы (Карпищенко А Н , 1999) Доказана роль дефицита селена в развитии ряда патологических состояний сердечно-сосудистой системы эндемической ссленодефицитной дилатационной кардиомиопатии, застойной кардиомиопатии, раннего атеросклероза, ишемической болезни сердца (Вощен-ко А В , 1999, Голубкина Н А и соавт, 2002, Зубкова Л Л, 2003) Значение дефицита это] о микроэлемента в развитии анемической кардиомиопатии не изучалось

Существенное значение в развитии кардиальной патологии принадлежит также нарушениям энергетического, в том числе субстратного, метаболизма миокарда (Меерсон Ф 3 , 1989) При ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии характерно наличие синдрома нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующегося изменением количественного и качественного состава жирных кислот липидов крови (Неверов И В и соавт, 1991, Говорин А В , 2001, Ларева Н В , 2002, Филев А П , 2006) Дисбаланс в

субстратном метаболизме миокарда, в свою очередь, приводит к сдвигу в системе макроэргических фосфатов с развитием дефицита АТФ и повышением уровней АДФ и АМФ (Меерсон Ф 3 ,1982) Между тем, работ, посвященных комплексному изучению уровня и состава жирных кислот, содержания макроэргических фосфатов, селена крови, а также процессов перскисного окисления липидов и антиоксндантнои защиты крови у больных анемической кардиомиопатией практически нет

Большое внимание уделяется изучению роли некоторых цшокинов в патогенезе поражения миокарда (Насонов Е Л, 2000, Шляхто Е В , 2001, Пале-ев Ф Н и соавт, 2004) Установлено значение гиперпродукции фактора некроза опухоли-а в деградации фибриллярною коллагена, усилении апоптоза и гипертрофии кардиомиоцитов с развитием ремоделирования левого желудочка и формированием сердечной недостаточности (Симоненко В Б и соавт, 2000, Ольбинская Л И и соавт, 2001, Маклакова ТП , 2006, ВогсиЛ В и соавт, 1998) Интерленкин-1(3 также принимает участие в процессах гипертрофии кардиомиоцитов и ремоделировании левого желудочка Кроме того, в ряде исследований установлено значение некоторых щпокинов в регуляции эриг-ропоэза у больных хронической железодефицитной анемией (Владимирская Е Б , 2000, Румянцев А Г, 2003, Сафуанова Г Ш , 2004) Однако работ, посвященных изучению роли цитокинов в формировании анемической хардиомио-патии, практически нет

В этой связи актуальным является проведение комплексного исследования кардиогемодинамических нарамегров, в том числе се1 менгарной диасто-лической функции левого желудочка, показателей обмена липидов, макроэргических фосфатов, цитокинов и селена крови у больных железодефицитной анемией, осложненной кардиомиопатией Цель исследования:

Изучить закономерности развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией и обосновать ее патогенетическую терапию Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Исследовать частоту кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией и особенности кардиогемодинамических нарушений у этой категории пациентов

2 Изучить особенности изменений жирнокислотного состава липидов крови и обмена макроэргических фосфатов эритроцитов у больных железодефи-цигнои анемией и определить их патогенетическое значение в развитии кардиомиопатии

3 Исследовать показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты" и содержание селена и глутатиона крови у больных железодефицитной анемией, осложнен-

ной кардиомиопатией

4 Изучить уровни некоторых цитокинов (интерлейкина-1Р, интерлейкина-4, интерлейкина-б, фактора некроза опухолей-а) сыворотки крови у больных кардиомиопатией на фоне железодефицитной анемии

5 Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными метаболическими, иммунологическими сдвигами и кардиогемодинамически-ми показателями при анемической кардиомиопатии

6 Определить диагностическую и прогностическую роль изученных показателей у пациентов анемической кардиомиопатией и разработать патогенетически обоснованные подходы к лечению этого осложнения

7 Оценить клиническую эффективность, динамику метаболических и карди-огемодинамических показателей на фоне лечения препаратами железа в сочетании с метаболическими средствами и антиоксидантами у больных анемической кардиомиопатией

Научная новизна. Впервые методом тканевой допплер-эхокардиогра-фии выявлены нарушения сегментарной диастолической функции левого желудочка у пациентов железодефицитной анемией, предшествующие изменениям глобальной диастолической функции левого желудочка, что может быть использовано для ранней диагностики сердечной недостаточности у больных железодефицитной анемией в доклиническую стадию анемической кардиомиопатии Установлено развитие у больных железодефици гной анемией диас-т одической дисфункции правого и левого желудочков миокарда, гипертрофии левого желудочка, в основном за счет межжелудочковой перегородки, дилатации камер сердца, а в случае тяжелой анемии - снижение сократительной способности миокарда, при этом выраженность кардиогемодинамичес-ких нарушений прогрессирует по мере увеличения тяжести анемии

Усыновлено, что существенное значение в формировании кардиомиопатии у пациентов железодефицитной анемией принадлежит нарушениям обмена липидов крови, характеризующимся изменениями уровня и состава жирных кислот крови, повышением продуктов ПОЛ и значительным снижением активности антиоксидантпых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы, пту-татионредуктазы и супероксиддисмутазы), дисбалансу макроэргических фосфатов в виде снижения содержания АТФ в эритроцитах крови и увеличения уровня АДФ и АМФ, а также повышенной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а

Впервые установлено, что у пациентов железодефицитной анемией развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся значительным повышением содержания НЭЖК в плазме крови и ростом коэффициента НЭЖК/глицерин Выраженность указанного синдрома

увеличивается у пациентов с длительным стажем железодефицитной анемии, а также при развитии анемической кардиомиопатии Кроме того, у данной категории больных развиваются изменения фракционного состава жирных кислот лииидов мембран эршроцитов крови, характеризующиеся увеличением суммы насыщенных жирных кислот за счет пальмитиновой и снижением суммы ненасыщенных жирных кислот за счет арахидоновой При развит ии кардиомиопатии, наряду с указанными изменениями, повышается относительное содержание миристиновой и пентадекановой кислот и уменьшается содержание юЗ-полиненасыщенных жирных кислот (юЗ-ПНЖК) а-линоленовой, эй-козапентаеновой и докозапентаеновой

Показано развитие дефицита селена крови у больных железодефицитной анемией, который нарастает у пациентов с анемией, осложненной кардиомио-пагией Установлено значение недостаточного содержания этою микроэлемента, а также дефицига глутатиона крови в снижении активности глутатион-пероксидазы эритроцитов крови и уменьшении антиоксидантной защиты у пациентов железодефицитной анемией Определено патогенетическое значение дефицита селена крови в формировании кардиомиопатии у данной катег ории больных

Впервые показано, что в патогенезе анемической кардиомиопатии важное значение принадлежит повышенной продукции некоторых провоспалитель-ных цитохинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а), при этом указанные иммунологические изменения наиболее выражены у пациентов со среднетяжелои и тяжелой анемией, а также у больных железодефицитной анемией, осложненной кардном! юпатией

Установлено, что структурно-функциональные изменения миокарда у больных железодефицитной анемией взаимосвязаны с энергетическим дефицитом, нарушениями жирнокислотного состава крови, усилением процессов ПОЛ и снижением антиоксидантной защиты, развитием дефицита селена, а также повышенной продукцией провоспалительных цитокинов

Впервые установлено (в многофакторной регрессионной модели), что у больных железодефицитной анемией общее содержание неэетерифицирован-ных жирных кисло г и дефицит арахидоновой кислоты, уровни АТФ, фактора некроза опухолей-ос, глутатионпероксидазы, гемоглобина крови, а также индекс массы миокарда левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки являются независимыми факторами риска развития кардиомиопатии

Патогенетически обосновано и проведено комплексное лечение анемической кардиомиопатии, включающее применение препаратов железа в сочетании с антиоксидантами и метаболическим препаратом Милдронатом Показано, что, наряду с высокой клинической эффективностью комплексной тера-

пии, отмечается положительная динамика метаболических маркеров патогенеза анемической кардиомиопатии

Теоретическая и практическая значимость работы:

1 В ходе проведенного исследования раскрыты некоторые метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией

2 Установлены биохимические, иммунологические и инструментальные критерии, обладающие независимыми предсказующими возможностями в плане развития кардиомиопагии у данной категории пациентов

3 Разработан и внедрен в клиническую практику способ ранней диагностики кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией, основанный на расчете лабораторного коэффициента отношения относительного содержания в мембранах эритроцитов крови пальмитиновой кислоты к относительному содержанию арахидоновой (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2006145219 ог 13 12 07 I) Разработаны дополнительные лабораторные критерии ранней диагностики анемической кардиомиопагии, основанные на расчете коэффициентов НЭЖК/АТФ, НЭЖКУглицерин и АДФхАМФ/АТФ

4 Разработаны и внедрены в практическую гематологию, кардиологию рекомендации по диагностике сегментарной диастолической дисфункции ЛЖ методом тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в доклиническую стадию анемической кардиомиопатии

5 Патогенетически обосновано и апробировано использование у больных анемической кардиомиопатией комплексной терапии, включающей применение препаратов железа в сочетании с селенсодержащими антиохсиданта-ми (Триовит, "Неоселен") и метаболическим препаратом Милдронатом

Внедрение результатов в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу гематологического и кардиоло1 ического отделений Областной клинической больницы г Чита и терапевтическою и кардиоло1 и-ческого отделений Городской клинической больницы №1 г Чита Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах факультетской, госпитальной и поликлинической терапии По теме диссертации получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2006145219 "Способ диагностики миокардиодистрофии у больных хронической железодефицитной анемией"

Основные положения, выносимые на защиту: 1 У больных хронической железодефицитной анемией наблюдаются процессы ремоделирования сердца с нарушением сегментарной диастолической функции левого желудочка, глобальной дпасголической функции левого и

правого желудочков, а также развитием гипертрофии левого желудочка, в основном за счет межжелудочковой перегородки, увеличением размеров полостей сердца и снижением сократительной способности миокарда на поздней стадии заболевания

2 В пато! енезе анемической кардиомиопатии существенное значение принадлежит нарушениям обмена лигшдов крови, характеризующимся изменениями уровня и состава жирных кислот крови, повышением продуктов ПОЛ и значительным снижением активности антиоксидантных ферментов (кага-лазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы), дисбалансу макроэргичсских фосфатов в виде снижения содержания АТФ в эритроцитах крови и увеличения уровня АДФ и АМФ, а также повышенной продукции провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 р, интерлей-кина-6, фактора некроза опухолеи-а Выявленные лабораторные и инструментальные нарушения при анемической кардиомиопатии тесно взаимосвязаны и зависят от выраженности кардиогемодинамических расстройств

3 Ряд изученных метаболических (уровень НЭЖК, содержание арахидоно-вой кислоты, АТФ, активность 1лутатиокнероксидазы, уровень гемоиюби-на), иммунологических (фактор некроза опухолей-a) и кардиогемодинамических (индекс массы миокарда левого желудочка и толщина межжелудочковой переюродки) показателей обладают независимой прогностической значимое гыо в плане развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитнои анемией и могут эффективно использоваться для оценки риска возникновения этого осложнения

4 Применение препаратов железа в сочетании с селенсодержащими антиок-сидантами и метаболическим препаратом Милдронатом у пациентов анемической кардиомиопатией является патогенетически обоснованным и эффективным методом терапии у данной категории больных

Публикации. Опубликовано 60 научных работ, из них 8 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005 г), Российском национальном конгрессе кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям" (Москва, 2006 г), I Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации" (Москва, 2006 г), VII Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики" (Санкт-Петербург, 2006 г), II съезде кардиологов Уральского федеральною округа (Екатерин-

бург, 2007 г), И Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007 г), Международной (Российско-Японо-Американской) научно-практической конференции (Хабаровск, 2007 г), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ "Кардиология без границ" (Москва, 2007 г), II Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2007" (Москва, 2007 г)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения девяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 61 таблицей и 4 рисунками Указатель литературы включает 244 работы отечественных и 157 - зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе содержатся результаты обследования 240 пациентов хронической постгеморрагической железодефицитной анемией 1-111 степени тяжести (согласно критериям ВОЗ), находившихся на лечении в гематологическом отделении Областной клинической больницы г Читы

В обследование не включались больные с артериальной гииертензией, заболеваниями сердца, эндокринными, онкологическими заболеваниями, другими видами анемии, беременные

Среди обследованных пациентов в возрасте от 16 до 57 лет (средний возраст 40,9±11,6 года) мужчин было 35 (14,6%), женщин - 205 (85,4%) Пациенты были разделены на 3 группы по ст епени тяжести анемии 1 -ю группу составили лица, имевшие 1 степень ЖДА - 43 человека, во 2-ю группу вошли больные ЖДА II с гепени - 97 человек, а 3-ю группу сос гавили пациенты ЖДА III степени -100 человек Кроме того, нами были выделены две группы больных ЖДА - с кардиомиопатией и без таковой В группу пациентов ЖДА без кардиомиопатии вошли 19 больных ЖДА (16 женщин и 3 мужчин) 1-Н степени тяжести, средний возраст которых составил 39,4110,2 года, средний уровень гемоглобина - 98,2±5,3 г/л У пациентов данной группы глобальная диа-столическая функция ЛЖ была не изменена, а также отсутствовали клинические признаки кардиомиопатии и изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ В группу пациентов ЖДА, осложненной кардиомиопатией, вошли 17 больных ЖДА (13 женщин и 4 мужчины) Н-Ш степени тяжесги, средний возраст которых составил 42,6± 10,7 года, уровень гемоглобина -67,5±5,8 г/л В клинике у данной категории пациентов присутствовали карди-

алпш, одышка, отеки на нижних конечностях, нарушения ритма сердца, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и нарушения глобальной диастолической функции JDK при допплер-эхокардиографическом исследовании

Кроме того, были выделены 4 группы пациентов ЖДА, у которых определялся ряд лабораторно-инструментальных показателей до лечения и в динамике после проведения терапии В группу больных ЖДА, получающих ионотерапию Сорбифером, вошли 20 пациентов тяжелой анемией, осложненной кардиомиопатией, средний возраст которых составил 38,4±9,6 года, уровень гемоглобина - 70,1±5,9 г/л Сорбифер назначался по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца Лечение Сорбифером и Милдронатом получали 12 пациентов тяжелой ЖДА, осложненной кардиомиопатией, средний возраст которых составил 38,4а 10,3 года, уровень гемоглобина - 69,7±5,8 г/л Сорбифер назначался по 1 таблетке 2 раза в день, Милдронат - по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 1 месяца В группу больных, получающих Сорбифер и "Неоселен", вошли 12 пациентов тяжелой ЖДА с кардиомиопатией, средний возраст которых составил 40,3±6,7 юда, уровень гемоглобина - 68,4±8,6 г/л "Неоселен" назначался по 300 мкгв сутки per os в течение 1 месяца Лечение Сорбифером и Триовитом получали 18 пациентов ЖДА I-1II степени тяжести, осложненной кардиомиопатией, средний возраст которых составил 39,4±5,7 года, уровень гемоглобина - 74,5±8,3 г/л Сорбифер назначался по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, Триовит - по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 2 месяцев

Всем пациентам ЖДА проводилось общее клиническое обследование, у 82 больных ЖДА выполнялось эхокардиографическое исследование по стандартной методике на аппарате "Sequoia"-512 Acusón (США) Оценивались показатели структуры миокарда, систолической функции ЛЖ, диастолической функции обоих желудочков Оценка сегментарной диастолической функции ЛЖ проводилась с помощью методики импульсного тканевого допплеровс-кого картирования Определялись скорости движения сегментов ЛЖ в раннюю (Ve) и позднюю диастолу (Va), отношение указанных скоростей (Ve/Va) и время изоволюмического расслабления (ívrt)

Контрольную группу составили практически здоровые лица в количестве 19 человек (6 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 20 до 56 лет

Методы изучения показателей энергетического обмена

Исследования выполнялись в биохимической лаборатории НИИ медицинской экологии при Читинской государственной медицинской академии В плазме крови определяли общий уровень неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), общий уровень глицерина Мембраны эритроцитов служили

объектом для исследования спектра жирных кислот, уровней АТФ, А ДФ, АМФ Для определения общего уровня НЭЖК использовали колориметрический метод определения медных солей (Прохоров М Ю , 1977) Уровень глицерина в сыворотке крови определяли методом ферментативного фотометрического теста с глицерол-3-фосфатоксидазой (ГФО) (TietzN В , 1987, Rifai N , 1991) Для изучения фракционного состава жирных кислот в мембранах эритроцитов проводили экстракцию липидов из мембран эри троцитов крови методом J Polch et al (1957) Затем осуществляли метилирование жирных кислот по К М Синяк и соавт (1976) Метиловые эфиры очищали, затем экстрагировали их смесью хлороформ метанол (8 1) и анализировали на газовом хроматографе "Кристалл 2000м" (Россия) Обсчет, идентификация пиков проводились с помощью программно-аппаратного комплекса "Analytica for Windows" с использованием IBM Pentium IV 1800

Концентрацию АТФ в мембранах эритроцитов определяли по методу Явер-баумаПМ и соавт (1984) Концентрации АДФ и АМФ в мембранах эритроцитов определяли по методике Bergmeyer Н U (1965)

Методы изучения показателей перекисного окисления липидов и

антиоксидантной защиты Для изучения уровня промежуточных интермедиатов свободнорадикаль-ного окисления липидов в сыворотке крови использовали тест с тиобарбиту-ровой кислотой (Андреева Л И , 1988) Уровень оснований Шиффа определяли но интенсивности флуоресценции в хлороформных экстрактах мембран эршроцигов при волне возбуждения 342 нм и волне эмиссии 413 нм и выражали в УЕ на мг липидов мембран эритроцитов (Каган В Ь , 1986) Активность каталазы эритроцитов определяли по методу Королюк М А (1988) Активность глутагионпероксидазы, глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы эритроцитов определяли с помощью общепринятых методик (Карпищенко А Н , 1999) Уровень селена крови исследовали по методу определения массовой концентрации ГОСТ 19413-89 Метод основан на способности селена образовывать флуоресцирующий комплекс с 2,3-диаминонафталином (Наза-ренко ИИ, 1974) Определение содержания интерлеикинов ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа ("сэндвич"-метод) с использованием готовых наборов реактивов для количественного определения интерлейкинов человека в образцах сыворотки крови фирмы BIOSOURCE (USA) (Карпищенко А Н , 1999)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакега статистических программ Statistica 6 0 (StatSoft) Использовались параметрические методы статистики, перед началом анализа содержания цитокинов была выполнена логарифмическая трансформация данных 11ри

сравнении нескольких групп сначала проводился однофакторный дисперсионный анализ, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления кригерия Ныомена-Ксйлса Для анализа повторных измерений вычислялся парный критерии Сгьюдента Сгашстически значимыми считали различия при Р<0,05 Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности структуры миокарда, центральной гемодинамики, глобальной и сегментарной диастолической функции сердца у больных хронической железодефицитной анемией

Для изучения структурно-функциональных параметров миокарда было проведено эхокардиографическое исследование у 82 больных хронической ЖДА различной степени тяжести В соотвегавии с критериями ВОЗ пациенты были разделены на три 1-руппы по степени тяжести ЖДА - 24,31 и 27 больных, соответственно

Было установлено увеличение размеров левого предсердия (ЛП), КДР и КСР ПЖ в группе больных тяжелой анемией (табл 1) Толщина стенки ПЖ у больных анемией не отличалась ог показателя контрольной группы

КДО ЛЖ был повышен у больных среднетяжелой и тяжелой анемиеи на 4,3% и 6 3% , соответственно, по сравнению с контролем (табл 1)

Толщина МЖП была увеличена у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп на 10,8%, 24,5% и 32,3%, соответственно, по сравнению с контролем (Р<0,001) (табл 1) Толщина задней стенки ЛЖ у больных со среднетяжелой и тяжелой анемией также превышала показатель контрольной группы

Масса миокарда ЛЖ у пациентов 2-й группы была достоверно больше показателя контроля и больных 1-й группы - на 12,5% и 18,8%, соответственно, а 3-й группы - па 29,1% и 36,4%, соответственно, (Р<0,001) (табл 1) ИММЛЖ изменялся аналошчно показателю ММЛЖ

Относительная толщина стенки ЛЖ у больных 1-й, 2-й и 3-й групп превышала параметр здоровых лиц на 20,5%, 17,9% и 30,8%, соответственно, (Р<0,001) Предсердно-желудочковое отношение во всех группах пациентов было равно и превышало показатель контроля на 16,9% в 1-й и 2-й группах и га 20% в 3-й группе (Р<0,001) (табл 1)

Гипертрофия того или иного отдела ЛЖ была выявлена у 34 больных (41 5%) из 82 пациентов При этом, изолированное утолщение МЖП диагностировано у 15 пациентов (18,3%), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) - у 14 больных (13,4%) и сочетание гипертрофии МЖП и ЗСЛЖ - у 8 (9,8%) Пациентов ЖДА с гипертрофией ПЖ в нашем исследовании выявлено не было

Таблица 1

Показатели структуры миокарда желудочков и левого предсердия у больных хронической железодефицятной анемией (М^БО)

Показатель Контроль (п=16) Больные ЖДА I ст (п=24) Больные ЖДЛ II ст (4-31) Болыгые ЖДА Ш ст (п=27)

ЛП, мм 33,10±1,30 30,57*2,74* 33,62±1,07& 36,32±1,38*,&,$

КДР ПЖ, мм 23,69±1,89 23,71*2,15 25,5212 16 26 47*2,04**,&&

КСР ПЖ, мм 21 63±2,45 21,64±1,95 23,14*2,52 23,79*3,07** ,&&

КДО ПЖ, ли 39,50±4,90 32,5715,21* 38,29*4,05& 36,74*3,26&&

КСО ПЖ, мл 25,63>6,55 19,7915,12* 24,0512,13& 22,11 ±6,02&

ГСПЖ, мм 4,05*0 10 4,01Ю 04 4,16Ю,18 4,06*0.09

КДР ЛЖ, мм 46,94±2,46 42,9312,79* 47,05И,51& 46,79*2,14&

КСР ЛЖ, мм 30 25*2,05 26,2911,75* 30 38*1,97& 29,79±1,99&

КДО ЛЖ, мл 102,30*19,56 103,57112,14 106,71*10,59** 108,76*16 06**Д&

КСО ЛЖ, мл 35,88±4,03 31,7914,39* 36 52*2,62& 37,68*5,41&

ТМЖПД, мм 9,25±0,37 10,2510,51* 11 52*0 51* & 12,24*0,47* Д,$

ТЗС ЛЖГ, мм 9,16*0 35 9,8210,36 10,10*0,30**,&&. 11,42±0,4*,&,$$

ММЛЖ, г 136,44*9,35 129,1419,63 153,43110,82*,& 176,11*12,77*,

ИММЛЖ, г/м2 74,97*4,91 73,79*9,75 85,24*7,24*, & 97,84*8,22*,&,5

ОТС ЛЖ, ед 0,39±0,01 0,47Ю,03* 0,46*0,02* 0,51±0,02*,&&,$$

ПЖО, ед 0,65*0,02 0,76±0,02* 0,76*0,03* 0,78*0,04*

Примечания: * - Р<0,001 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, ** - Р<0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, & -Р<0,001 - достоверность различий по сравнению с 1 -й группой больных, && - Р<0,05 -достоверность различий по сравнению с 1-й группой больных, $ - Р<0,001 - достоверность различий по сравнению со 2-й группой больных, $$ - Р<0,05 - достоверность различий по сравнению со 2-й группой больных

При анализе типов геометрии ЛЖ у пациентов ЖДА установлено, что у 58,5% пациентов геометрия левого желудочка не страдала, пятая часть больных имела эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (19,5%), у 13,4% пациентов выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ, а у 8,5% больных - концентрическое ремоделирование левого желудочка

При исследовании показателей центральной гемодинамики у больных ЖДА было выявлено снижение фракции выброса у пациентов тяжелой анемией - на 12,6% но сравнению с контролем (Р<0,001) (табл 2)

Ударный объем ЛЖ практически не различался среди пациентов с разной степенью анемии и превышал контрольный показатель на 8,5%, 5,4% и 6,7%,

соответственно (Р<0,001) Минутный объем сердца был наибольшим у больных с легкой анемией Ударный индекс у пациентов I -й и 3-й групп превышал показатель контроля на 8,8% и 7,1%, соответственно (Р<0,001)

При изучении параметров ДФЛЖ было установлено снижение скорости потока быстрого наполнения (Е) у больных со среднетяжелой анемией па 13,7% по сравнению с контролем и у пациентов с тяжелой анемией - на 28,2% (Р<0,001) Скорость потока атриального наполнения (А), напротив, превышала показатель здоровых лиц на 11,2% (Р<0,05), 14,6% (Р<0,001) и 25,6% (Р<0,001) больных 1-й, 2-й и 3-й групп, соответственно Отношение E/A у пациентов ЖДА достоверно снижалось но мере нарастания тяжести анемии Время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DTe) у больных тяжелой анемией было увеличено на 9,2% по сравнению с контролем (Р<0,05) Время изоволюметрического расслабления ЛЖ увеличивалось у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп на 10,4%, 23% и22%, соответственно, по сравнению с контролем Доля больных с ДДЛЖ составила 47,6%

Скорость потока быстрого наполнен™ правого желудочка (ПЖ) была снижена у пациентов среднетяжелой и тяжелой анемией на 7,2% и 6,7%, соответственно, по сравнению с контротем (Р<0,05) Скорость потока атриального наполнения ПЖ, напрот ив, была достоверно выше у больных 2-й и 3-й групп по сравнению с контрольной и пациешами 1-й труппы (Р<0,001) Отношение E/A у больных среднетяжелой и тяжелой анемией было снижено по сравнению с контролем на 23,5% и 22,9%, соответственно (Р<0,001) Тем не менее, больных ЖДА, у которых отношение E/A правого желудочка было бы менее 1,0 в нашем исследовании выявлено не было При изучении параметров трансмитрального потока у больных ЖДА было установлено наличие двух типов спектра нормального - у 56 больных (68,3%) и гипертрофического - у 26

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики у больных ЖДА (M±SD)

Показатель Контроль (п=16) Больные ЖДА I ст (п=24) Больные ЖДА II LT (п=31) Больные ЖДА Ш ст (п=27)

ФВ % 67,94*3 38 75,34*3,24* 66,52*3,74& 59,37*2 18 *,&..$

УО, мл 66,56*5,09 72,21*7,99* 70,14*4,90* 71,05*6,77*

МО, л/мин 5,07±0,67 6,75*0,70* 5,88±0,41&. 5,47*0,755,

УИ, мл 40,50*3,52 44 07*7 40* 41,52*8,34&& 43.37*6,00*

Примечания: * - Р<0,001 - достоверность различий по сравнению с контрольном группой &-Р<0,001 -достоверность различий по сравнению с 1-й группой больных, &&-Р<0,05 - достовернойь различий по сравнению с 1-й гр>ппой больных, $ - Р<0,001 -достоверность различий по сравнению со 2-й группой больных

(31,7%)

У 36 пациентов ЖДА исследовалась сегментарная ДФЛЖ методом тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов кардиомиоштии, дистрофических изменений на ЭКГ и глобальной ДДЛЖ - 17 и 19 больных, соответственно (табл 3, 4)

Скорость движения большинства сегментов JÜK в раннюю диастолу у больных ЖДА с кардиомиопатией была снижена более чем на 25% по сравнению с контрольной группой (Р<0,001) Скорость движения практически всех сегментов ЛЖ в позднюю диастолу, напротив, превышала контрольный показатель, в среднем, на 70% (Р<0,001) Отношение указанных скоростей было снижено во всех сегментах более чем в 2 раза по сравнению с контролем (Р<0,001) и практически во всех сегментах ЛЖ оказалось менее 1,0 (табл 3) Время изоволюмического расслабления всех сегментов ЛЖ у больных

1 аблица 3

Отношение скоростей движения сегментов ЛЖ в раншою и позднюю диастолу (Ve/Va) и время изоволюмического расслабления (ívrt) сегментов ЛЖ у больных ЖДА с нарушением глобальной ДФЛЖ (M±SD)

№ Стенка Сегмент Ve/Va, ед Ivrt, мс

Контроль (п=16) Больные ЖДА (п=17) Контроль (п=16) Больные ЖДА (п-17)

1 Передне-перегородочная базальный 2,54±0 36 1,0810,36 81,0015.51 94,35111,36

7 медиальный 2,37x0,25 0,98Ю,11 87,00-U1,24 101,41112,45

2 Передняя базальный 2,20±0,16 0,99±0 12 76,50±9,84 98 67113,57

8 медиальный 2,24Ю 23 0,99±0,10 84,4419 59 96,50113,56

14 верхушечный 2,24±0,31 0,98±0 11 101,63112,0 109,90114,54

3 Буковая базальный 2,61±0 34 0,9910,12 74,4414,29 108,36117,75

9 медиальный 2,42±0,36 1,01¿0,21 86,4415,28 97,26115,10

15 верхушечный 2,18±0,26 0,99±0,11 98,50±10,29 111,79114,37

4 Задняя базальный 2 52±0,51 0,99±0,12 83,31*4 22 95,13±12,84

10 медиальный 2,08*0,24 0,98*0,13 96,3413,30 106,14113,56

5 Нижняя базальный 2,01=Ю,61 1,01±0 31 71,8116,75 101,63111,24

11 медиальный 2,6340,59 0,97±0,11 89,19*7 56 107 14110,25

6 Нижпе-перегородочная базальный 2,69Ю,60 1,01 ±0,22 71,94110,63 98,39И1,14

12 медиальный 1,9910,14 0 98-fc0,11 80,8816,58 104 53114,67

13 Перегородочная верхушечный 1,99±0,29 0,9610,09 95,9115,54 110,02110,34

Примечания: все различия достоверны (Р<0,001)

ЖДА, осложненной кардиомиопатией, также превышало показатель группы контроля более чем на 17% (Р<0,001)

При исследовании сегментарной ДФЛЖ у больных ЖДА без кардиоми-опатии было установлено, чго в 10 из 15 сегментов ЛЖ скорость движения в раннюю диастолу была снижена более чем на 15% по сравнению с контрольной группой, скорость движения в позднюю диастолу, напротив, превышала контрольный показатель более чем на 30% в 11 из 15 сегментов ЛЖ (Р<0,001) Отношение Ve/Va было сниженным практически во всех сегментах ЛЖ в среднем, на 41,8%, по сравнению с контролем (Р<0,001) (табл 4) При этом в базальных сегментах передне-перегородочной и передней стенок ЛЖ и верхушечном сегменте боковой стенки ЛЖ показатель Ve/Va был менее 1,0

Таким образом, у больных хронической ЖДА развиваются процессы ре-моделирования сердца с нарушением сегментарной ДФЛЖ, глобальной диас-юлическои функции ЛЖ и ПЖ, а также развитием гипертрофии левого желу-

Табл)ща4

Отношение скоростей движения сегментов ЛЖ в раннюю и позднюю диастолу (Ус/Уа) и время изоволюмического расслабления (1 уП) сегментов ЛЖ у больных ЖДА с неизменешюй ДФЛЖ (М±8Б)

JV» Стенка Сегмент Ve/Va, ед Ivrt мс

Контроль (п=16) Больные ЖДА (п=19) Контроль (п=16) Больные ЖДА 0i=19)

1 Гкредне-перегородочная базалъный 2,54+0,36 0,98*0,34 81,0015,51 90.1815,67

7 медиальный 2,37±0,25 1,22±0,31 87,00111,24 108,1614,76

2 Передняя базалъный 2,2010,16 0,97±0,11 76,5±9 84 94,47±7,45

8 медиальный 2,24±0.23 1,40±0,45 84 4419,59 97,5114,29

14 верх\шечпый 2,24±0,31 1,53±0,88 101,63112,0 111,3414,67

3 Боковая базалъный 2,6110,34 1,ЗОЮ,56 74,4414,29 93,1616,32

9 медиапный 2,42±0,36 1,54±0,34 86,4415,28 98,3415,74

15 верхушечный 2,1810,26 0,9410 21 98,50110,29 106,7017,88

4 Защшя базалъный 2,5210,51 1 50Ю,67 83.3114,22 99,3016,87

10 медиальный 2 08±0,24 1,32±0.98 96,3413,30 108,1515 89

5 Нижняя базапьный 2,01±0,61 1,401- 87 71,8116 75 90,9516 85

11 медиальный 2,63Ю 59 1 6210,76 89,1917,56 110,4615,73

6 Нижнеперегородочная базалъный 2,6910,60 1 58±0,54 71,94110,63 93,78±6,78

12 медиальный (.9910,14 1,3210,23 80,88±6,58 98 8414 79

13 Перегородочная верхушечный 1.99+0,29 1 43±0,24 95,9415,54 106,5414,67

Примечания, все различия достоверны (Р<0,001)

дочка, в основном за счет МЖП, увеличением размеров полостей сердца и снижением сократительной способности миокарда на поздней стадии заболевания Применение у больных ЖДА тканевой миокардиальной допплер-эхо-кардиографии позволяет выявлять нарушения сегментарной ДФЛЖ в доклиническую стадию кардиомиопатии, когда гаобальная ДФЛЖ не нарушена

Содержание НЭЖК, глицерина в плазме крови и жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов крови у больных железодефи-цитной анемией в зависимости от наличия кардиомиопатии

Содержание неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и уровня глицерина в плазме крови было изучено у 44 пациентов ЖДА различной степени тяжести в зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов кардиомиопатии, дистрофических изменений на ЭКГ и глобальной ДДЛЖ

- 25 и 19 больных, соответственно

Было установлено увеличение содержания НЭЖК в плазме крови больных ЖДА без кардиомиопатго! на 33,7% и пациентов ЖДА с кардиомиопатией

- на 75,7% по сравнению с контролем (Р<0,001) Уровень глицерина в плазме крови в обеих группах больных ЖДА был выше чем в контроле, на 19,0% (Р<0,05)

Коэффициент НЭЖК/пгацерин, характеризующий темпы утилизации жирных кислот миокардом, превышал показатель контроля у пациентов ЖДА, осложненной кардиомиопатией, на 49,3%, а больнык анемией без кардиомиопатии - на 11,0% (Р<0,001)

Наряду с исследованием НЭЖК и глицерина, у пациентов вышеуказанных групп и 15 практически здоровых лиц был изучен фракционный состав жирных кислот липидов мембран эритроцитов крови (табл 5) Определяли содержание следующих высших жирных кислот миристиновой (С ), пента-декановой (С,50), пентадеценовой (Ст), пальмитиновой (С160), пальмитоо-леиновой (С161), гептадекановой (С ), гептадеценовой (С171), стеариновой (С180), олеиновой (С181), линолевой (С)83и6), а-лпноленовой (С183щ)), у-лино-леновои (С|83ц6), дигомо-у-линоленовой (С203ц6), арахидоновой (С204ш6), эй-козапентаеновой (С20 5и3) и докозапентаеновой (С}1 )

Как видно из таблицы 5, наблюдалось увеличение суммы насыщенных (НЖК) и уменьшение суммы ненасыщенных жирных кислот (ННЖК) в липи-дах мембран эритроцитов крови в обеих группах больных ЖДА Во фракции НЖК было выявлено увеличение содержания пальмитиновой кислоты, а у пациентов анемической кардиомиопатией еще и миристиновой и пентадека-новой Во фракции ННЖК было снижено содержание арахидоновой кислоты в 2,2 раза по сравнению с контролем, а в группе больных анемической карди-

1аблица 5

Жирнокислотный состав линидов мембран эритроцитов у больных ЖДА в зависимости от наличия или отсутствия кардиомиопатии (М±30)

Шифр кислоты Контрольная группа (п=15) Больные ЖДА, осложненной кардиомиопатиш (п-25) Больные ЖДЛ без кардиомиопатии (п-19)

Сно'% 1,68+1,09 1,95+0,75* 1,81+0,65

1 27+0,74 1,56+0,88* 1,43+0,72

С„„% 1,31±0,58 1,41+0,64 1,41+0,66

С„„,% 24,32+2,39 28,36+2,34* 27,62+4,13*

2,88+1,85 2,92+1 04 2,84+0,47

с17д» 1,20+0,69 1,34+0,56 1,33+0 24

С,„.% 1,26+0,45 1,23+0,82 1,25+0 66

С,я„,% 15,88+2,62 17,94+3,12 16,42+2,43

С,8„% 16,56+3,37 16,48+3,67 16 90+2,97

10 43±2,80 10,43+2.35 10,61+2,86

С„,„.% 1 1510,59 0 85+0,08* $ 1,38+0,83

2 38±1,09 2,71+1,13 2,22+1,15

с „% 2 30±1,30 2,25+1,22 2,24+1,38

р О/ 0 9,70±2 93 4,36+1,56* 4 48+1,26*

3,18±1,72 2,30+1,98*,$ 3,65+2.43

4,50±3,87 3,91+1 96*,$ 4,41+1,37

£ 44,35+2,14 51,15+2,34* 48,61+2,31*

I 55,65+2,14 48,85+2,34* 51,39+2,31*

22,01+2,16 22 04+1 98 22,40+1 98

33,64+2,32 26,81+1,87* 28 99+2,51*

V 8,83+1,11 7,06+1,78 $ 9,44+1 13

£ 24,81+2,15 19,75+2,79* 19,55+2,11*

1 /2 , ед 0,80+0,05 1 05+0,09*,$ 0,95+0,06*

I /£,. „, ед 1,53+0,24 1,22+0,19* 1,29+0,21*

соЗ/соб, ед 0,36+0 06 0 36+0 07 $ 0 48+0,05*

Примечание: * - Р < 0,001 по сравнению с контрольной гр> ппой, $ - Р < 0,001 но сравне-

нию с группой больных ЖДА без кардиомиопатии

омиопатией, наряду с уменьшением количества арахидонага, отмечено снижение содержания соЗ- полиненасыщенных жирных кисло г а-линоленовой -на 26,1%, эикозапептаеновой - на 27,7% и докозапентаеновой - на 13,1 % При этом сумма соЗ- ПНЖК в указанной группе пациентов была меньше по срав-

нению с больными ЖДА без кардиомиопатии Отношение суммы насыщенных ЖК к сумме ненасыщенных у пациентов ЖДА с кардиомиопатией превышало не только показатель контроля, но и больных без кардиомиопатии (табл 5)

Таким образом, на доклгашческой стадии кардиомиопатии у больных ЖДА вначале происходит увеличение содержания НЖК за счет фракции пальмитиновой кислоты и уменьшение содержания ННЖК за счет арахидоната (соб- ПНЖК) На более поздней стадии, когда появляются клинико-инстру-ментальные признаки кардиомиопатии, нарушения жирнокислотного статуса выражены в большей степени происходит нарастание других НЖК и снижается относительное содержание юЗ- полиненасыщенных жирных кислот

Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных хронической железодефицитной анемией

Для более глубоко1 о понимания механизмов развития кардиомиопатии при ЖДА нами было исследовано содержание адениловых нуклеотидов А1Ф, АДФ и АМФ в эритроцитах крови у 44 пациентов ЖДА различной степени тяжести и у 15 здоровых лиц Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия кардиомиопатии - 25 и 19 больных, соответственно

Было установлено снижение уровня АТФ и увеличение содержания АДФ, АМФ в эритроцитах крови в обеих группах пациентов Коэффициент А ДФхАМФ/АТФ превышал контрольный показатель в 2,5 раза у больных анемией без кардиомиопатии и в 3,8 раза - у больных ЖДА, осложненной кардиомиопатией Коэффициент НЭЖК/АТФ, являющийся маркером сердечной недостаточности, был в 3,4 раза выше у пациентов ЖДА с кардиомиопатией и в 2 раза - у больных анемией без кардиомиопатии по сравнению с группой контроля (Р<0,001) Таким образом, коэффициент НЭЖК/АТФ увеличивался у пациентов ЖДА без кардиомиопатии (на 104,8%) и максимально возрастал (на 237,6%) у больных анемией, осложненной кардиомиопатией

Содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиокси-дантных ферментов крови у больных хронической железодефицитной анемией

Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) содержание промежуточных интермедиатов (ТБК-активных продуктов) в сыворотке крови и конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа в эритроцитах крови, а также активность антиоксидангных ферментов крови были изучены у 240 больных хронической ЖДА в зависимости от степени тяжести анемии и у 15 практи-

чески здоровых лиц

Было выявлено увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в сыворотке крови у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп на 4,9%, 6,0% и 15,8%, соответственно, по сравнению с контрольной группой (Р<0,001) (табл 6) Содержание оснований Шиффа в эритроцитах крови было повышено у больных легкой, среднетяжелой и тяжелой анемией на 16,1%, 34,5% и 50,6%, соответственно, по сравнению с контролем (табл 6)

При исследовании активности антиоксидантных ферментов крови было установлено снижение исследуемых показателей во всех группах больных

Таблица6

Показатели перекисиого окисления липидов и антиоксидантной защиты крови у больных хронической железодефищпной анемией (М180)

Показатель Контрольная группа (п=15) Больные ЖДА I ст (п=43) Больные ЖДА П ст (п=97) Больные ЖДА Ш ст (п=100)

ТБК-активные продутсгы сыворотки, мкмочь/м! липидов 1,83*0,07 1,92*0,11* 1,94*0,11* 2,12*0,09*,&&

Основания Шиффа эритроцитов, УЕ на мг липидов 1,74*0,89 2,02*0,86** 2,34*0,76** 2,62*0,70*,&&

Активность кагалазы эритроцитов, нмоль/с-мг белка 14,71*0 29 11,14*0,50** 11,06*0,41** 10,85*0 34*,$$

Активность глутатионпероксидазы эритроцитов, мкмоль/смг белка 183 80*44,49 64,70*39,57* 72 56*40,60* 72,67*45,38*

Активность глутатиоиредуктазы эритроцитов, мкмоль/с*мг белка 78,70*16 66 38,98*16,72* 39,45*18,95* 42,82*20,52*

Активность супероксиддисмутазы эритроцитов, % активности 47,93*7,56 31,79*10,47* 32,60*12,66* 27,11*10,96*.$$

Примечания: * - Р<0,001 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, ** - Р<0,05 - достоверность различии по сравнению с контрольной группой, && -Р<0,05 - достоверность различий по сравнению с 1 -й гр> плой больных $$- Р<0 05 - достоверность различий по сравнению с 1-й и 2-й группами больных

ЖДА (табл 6) Так, активность каталазы эритроцитов была снижена у больных 1-й, 2-й и 3-й групп на 24,3%, 24,8% и 26,2%, соответственно Активность глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы эритроцитов крови также снижалась у пациентов легкой, среднетяжелой и тяжелой анемией на 64,8%, 60,5%, 60,5% и 50,5%, 49,9%, 45,6%, соответственно, по сравнению с контролем (Р<0,001) Активность супероксиддисмутазы понижалась у больных ЖДА 1-й, 2-й и 3-й групп на 33,7%, 32,0% и 43,4%, соответственно

Поскольку селен входит в состав фермента глутатионпероксидазы, нами было изучено его содержание в крови больных ЖДА Уровень селена крови исследован у пациентов ЖДА с кардиомиопатией и без таковой - у 16 и 13 больных, соответственно, и 15 здоровых лиц Было установлено снижение содержания селена крови у больных ЖДА, осложненной кардиомиоиатией, почти в 3 раза, а у больных анемией без кардиомиопатии - в 1,4 раза но сравнению с контролем

Таким образом, у пациентов хронической ЖДА имеются нарушения в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующиеся увеличением содержания продуктов ПОЛ, снижением активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах крови, а также развитием дефицита селена крови, наиболее выраженные ишене-ния отмечены у больных анемией, осложненной кардиомиопатией

Содержание цитокинов интерлейкина-1р, интерлейкина-4, интерлей-кина-6 и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови больных же-лезодефицитной анемией

Известна роль провоспалительных цитокинов в развитии и прогрессиро-вании поражения сердца при некоторых заболеваниях (Насонов Е Л , 2000, ШляхтоЕВ ,2001,ПалеевФН нсоавт,2004,В1итА исоавт,1998) Вэтой связи нами было изучено содержание ряда провоспалительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-4) интерлейкинов в сыворотке крови у 33 больных ЖДА различной степени тяжести в зависимости от наличия или отсутствия кардиомиопатии -18 и 15 пациентов, соответственно, и у 15 здоровых лиц

Установлено, что содержание ИЛ-1Р в сыворотке крови превышало показатель контроля у болышх ЖДА, имеющих клинико-инструментальные симптомы кардиомиопатии, на 71,5%, а у пациентов анемией без кардиомиопатии - на 28,5% (Р<0,001) Содержание ИЛ-4 у больных ЖДА практически не изменялось Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ЖДА с кардиомиопатией превышал контрольный показатель на 30,3%, у пациентов без кардиомиопатии - на 24,1% (Р<0,001) Что касается ФНО-а, то его содержание в сыворотке крови пациентов ЖДА без кардиомиопатии не отличалось от показа-

теля контроля У больных анемической кардиомпопатией уровень ФНО-а превышал на 25,4% и 19,7% показатели контрольной группы и больных ЖДА без кардиомиопатии, соответственно (Р<0,001)

Таким образом, у пациентов анемией, не имеющих клинико-инструмен-тальных симптомов кардиомиопатии, происходит увеличение содержания в сыворотке крови ИЛ-1 ¡3 иТШ-6, а с развитием признаков кардиомиопатии еще больше возрастает уровень ИЛ-ip и повышается содержание ФНО-а

С целью выявления возможных патогенетических взаимосвязей между метаболическими сдвигами и кардиогемодинамическими нарушениями при ЖДА был проведен корреляционный анализ Положительная корреляционная связь выявлена между наличием сегментарной ДДЛЖ и суммарным содержанием ненасыщенных ЖК и арахидоната, уровнем АТФ и активностью анти-оксидантных ферментов (г = от 0,51 до 0,66) Отрицательная корреляционная связь установлена между наличием сегментарной ДДЛЖ и уровнем НЭЖК, суммарным содержанием насыщенных ЖК и пальмитата, уровнем продуктов ПОЛ и содержанием провоспалительных цитокинов (г = от -0,68 до -0,51)

Влияние терапии Сорбифером и Милдронатом на показатели липидов и макроэргических фосфатов крови у больных анемической кардиомпопатией

Для оценки возможной коррекции метаболических нарушений у больных анемической кардиомпопатией было изучено влияние железосодержащею препарата Сорбифер Дурулес в сочетании с Милдронатом на показатели липидов и макроэргических фосфатов крови Лечение Сорбифером в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки и Милдронатом в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки проводилось в течение 1 месяца у 12 больных тяжелой ЖДА, осложненной карди-омиопатией

Установлено, что уровень НЭЖК в плазме крови после проведения комплексной терапии снизился в 1,7 раза (Р<0,001), глицерина - в 1,2 раза (Р<0,05), а отношение НЭЖК/глицерин - уменьшилось в 1,4 раза (Р<0,001)

Содержание АТФ у больных АКМП после проведенной терапии Сорбифером и Милдронатом увеличился в 1,9 раза (Р<0,001), концентрации АДФ и АМФ - уменьшились в 1,3 (Р<0,001), коэффициент АТФ/АДФ - возрос в 2,4 раза, а коэффициент АДФхАМФ/АТФ - снизился в 3,1 раза (Р<0,001) Отношение НЭЖК/АТФ уменьшилось в 3,2 раза (Р<0,001)

Применение Сорбифера и Милдроната у больных АКМП привело к тому, что повышенное содержание насыщенных ЖК снизилось на 6,3% (Р<0,001), а пониженное содержание ненасыщенных ЖК, напротив, увеличилось на 6,3% (Р<0,001) При этом суммы насыщенных и ненасыщенных ЖК достоверно не

отличались от показателей группы контроля В пуле насыщенных ЖК нормализовалось содержание пальмитиновой кислоты Среди моноеновых ЖК было отмечено повышение удельного веса пентадеценовой и гептадеценовой кислот Сумма полиеновых ЖК на фоне лечения увеличилась на 8,2% (Р<0,05) за счет арахидоновой кислоты, суммарное содержание соЗ-ПНЖК снизилось на 22,9% за счет докозапентаеновой ЖК

При изучении динамики показателей ПОЛ и АОЗ крови у пациентов АКМП на фоне терапии Сорбифером и Милдронатом было обнаружено уменьшение повышенных показателей Г10Л ТБК-активных продуктов - на 9,2% (Р<0,001) и оснований Шиффа - на 31,4% (Р<0,001) Сниженная активность антиокси-дантных ферментов, напротив, увеличилась ту гатионпероксидазы - в 3,9 раза, глутатиоиредуктазы - в 2,2, супероксиддисмутазы - в 1,6 и каталазы - в 1,2 раза (Р<0,001)

1 аким образом, у больных ЖДА, осложненной кардиомиопатиеи, комплексная терапия Сорбифером и Милдронатом, наряду с уменьшением симптомов кардиомиопатии, приводит к улучшению гематологических параметров и метаболических показателей системы ПОЛ-АОЗ, жирнокислотного состава и адетгаловых нуклсотидов

Динамика кардиогемодинамических параметров и показателей липидов, макроэргическнх фосфатов крови у больных анемической кардиомиопатией на фоне терапии Сорбифером и препаратами селена

Было изучено влияние Сорбифера в сочетании с селенсодержащим препаратом "Неоселен" на основные метаболические показатели у 12 пациентов анемической кардиомиопатией Лечение Сорбифером в дозе по 1 таблетке 2 раза в сутки и "Неоселеном" в дозе 300 мкг/сутки per os проводилось в течение месяца Установлено, что комплексная терапия Сорбифером и "Неоселеном" у пациентов АКМП по эффективности влияния на показатели обмена липидов и адениловых нуклеотидов была сравнима с лечением Сорбифером и Милдронатом Уровень селена крови у больных АКМП на фоне указанной терапии увеличился в 2,9 раза

Исследовано влияние Сорбифера в сочетании с Триовитом (комплексный препарат, содержащий витамины А, Е, С и селен, 1 капсула 2 раза в день в течение 2 месяцев) на структурно-функциональные показатели миокарда у 14 пациентов анемической кардиомиопатией

Было установлено уменьшение размеров ЛП - на 5,6%, КДР ПЖ - 8,6%, КСР ПЖ - 5,1%, КДО ПЖ - на 7,8% и КСО ПЖ - на 12,9 (Р<0,05), КДР ЛЖ -на 4,4%, КСР ЛЖ - 8,7% (Р<0,05), КДО ЛЖ - на 13,8%, КСО ЛЖ - 12,8%, ГМЖПД - 21,8% и ТЗС ЛЖД - на 17,8% (Р<0,001) Снизились также покам-

тели ММЛЖ - на 29,1%, ИММЛЖ - 22,2%, ОТС ЛЖ - 60,8% и Г1ЖО - на 10,3% (Р<0,001) ФВ увеличилась на 10,0% (Р<0,001), УО и МО - уменьшились на 4,0% (Р<0,05) и 13,7% (Р<0,001), соответственно

Прн исследовании параметров диастолической функции (ДФ) миокарда у больных АКМП было выявлено увеличение скорости потока быстрого наполнения ЛЖ и ПЖ па 32,2% (Р<0,001) и 8,3% (Р<0,05), соответственно, снижение скорости потока атриального наполнения ЛЖ и ПЖ на 19,6% и 15,7%) (Р<0,001), соответственно, и рост отношения E/A ЛЖ и ПЖ на 61,5% и 28,2%, соответственно (Р<0,001) Показатель DTe на фоне проводимой терапии снизился на 7,8% (Р<0,05), 1VRT уменьшилось на 23,6% (Р<0,001) Кроме тою, необходимо отметить, что у 12 из 14 пациентов ЖДА (85,7%) гипертрофический тип спектра трансмитрального потока на фоне лечения Сорбифером и Триовитом трансформировался в нормальный

При анализе показателей тканевой допплер-эхокардиографии у пациентов АКМП на фоне терапии Сорбифером и Триовитом была выявлена нормализация параметров сегментарной ДФ в большинстве сегментов ЛЖ

Таким образом, комплексное лечение Сорбифером в сочетании с Милд-ронатом, либо селенсодержащим препаратом у больных АКМП патогенетически обосновано и оказывает благоприятное влияние на метаболические и кардиогемодинамические показатели

На основании изученных клинических симптомов, лабораторно-инстру-менгальных параметров нами были сформулированы следующие критерии для диагностики кардиомиопатии у больных ЖДА А) клинические кардиалгии, симптомы сердечной недостаточности, перебои в работе сердца, Б) инструментальные нарушения сегментарной ДФЛЖ (снижение показателя Ve/Va <1,0 в нескольких сегментах ЛЖ, увеличение ívrt >80 мс в большинстве сегментов ЛЖ), допплер-эхокардиографические признаки ДДЛЖ и/или ПЖ (Е/А<1,0, IVRT>80 мс, DTe>220 мс), признаки ремоделирования миокарда левого желудочка (формирование эксцентрической или концентрической гипертрофии, либо концентрического ремоделирования), дистрофические изменения на ЭКГ (отрицательный зубец Т в грудных отведениях), нарушения ритма сердца и проводимости, В) лабораторные увеличение коэффициентов НЭЖК/АТФ >600 уел ед, НЭЖК/глицерин >1700 уел ед, АДФхАМФ/АТФ >1,0 ед и С160/ С204и6 > 4,7 услед Из перечисленных критериев нами были отдельно выделены критершт для ранней диагностики кардиомиопатии у пациентов ЖДА (табл 7) Необходимо отметить, что такой критерий диагностики АКМП, как изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, в том числе выявление отрицательного зубца Т, обладал диагностической точностью 41,3%, чувствительностью - 29,9% и специфичностью - 81,1% и, следова-

Таблица7

Критерии ранней диагностики кардиомиопатии у больных хронической ЖДА

Критерий Диагностическая точность Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР

Сегментарная ДДЛЖ (УеЛ/а<1,0,1УЛ>80мс) 88,2% 97,4% 84,7% 97,4% 85,3%

Увеличение коэффициента НЭЖКАТФ более 600 уел ед 91,0% 90,9% 67,0% 98,3% 74 6%

Увеличение коэффициента НЭЖЬУглицерин более 1700 уел ед 89,0% 84,9% 65,4% 89,3% 73,4%

Увеличение коэффициента АДФхАМФ/АТФ более 1,0 ед 87,9% 85,6% 76,2% 98,8% 65,4%

Увеличение коэффициента С /Г 16 0 ^20 4(,)<; более 4,7 уел ед 88,0% 87,0% 93,0% 98,0% 70,0%

тельно, не всегда может использоваться у больных ЖДА для ранней диагностики кардиомиопатии, уступая место современным более точным и чувствительным методам

На основании изученных биохимических, иммунологических и кардио-гемодинамических показателей нами предложена концептуальная схема развития кардиомиопатии у пациентов хронической ЖДА (рис)

Ключевыми механизмами, запускающими каскад метаболических и мор-фофункциональных изменений в сердце у больных ЖДА, являются гемичес-кая гипоксия и возникающая вследствие этого активация симпатико-адрена-ловой системы (САС), которая приводит к усилению липолиза с увеличением уровня НЭЖК сыворотки крови и нарушению жирнокислотного состава эритроцитов, активации процессов ПОЛ, снижению АОЗ и развитию дефицита макроэргов Кроме того, уменьшению ан гиоксидантной защиты крови у больных АКМП способствует дефицит селена, который, вероятно, приводит к снижению активности фермента глутатионпероксидазы Указанные изменения вызывают структурно-функциональные нарушения эритроцитов, что способствует развитию тканевой гипоксии и опосредованно влияют на структурно-функ-

Рнс. Концептуальная схема последовательности включения некоторых патогенетических механизмов при анемической кардиомиопатии и точки приложения действия лекарственных препаратов

циональные нарушения кардиомиоцитов Изменения структурно-функциональ-1шх свойств кардиомиоцитов, в свою очередь, приводят к развитию анемической кардиомиопатии В условиях гипоксии и активации САС увеличивается продукция провоспалительных цитокинов, играющих роль в деградации фибриллярного коллагена и усилении апоптоза кардиомиоцитов, чго также приводит к формированию кардиомиопатии Кроме того, гипоксия у больных ЖДА способствует развитию тахикардии (гиперкинетического типа кровообращения), чго веде1 к нарушению сегментарной диастолической функции ЛЖ в начальную стадию заболевания, а позднее - и глобальной диастолической функции обоих желудочков сердца с развитием диастолической сердечной недостаточности, являющейся, наряду с систолической дисфункцией левого желудочка, основным проявлением анемической кардиомиопатии

ВЫВОДЫ

1 У больных хронической железодефицитной анемией достаточно часто (в 89,3% случаев) развивается кардиомиопатия, характеризующаяся на ранней стадии заболевания развитием сегментарной диастолической дисфункции в большинстве сегментов левого желудочка и гиперкинетическим типом центральной гемодинамики с последующим формированием глобальной диастолической дисфункции обоих желудочков и развитием гипертрофии левого желудочка, в основном за счет межжелудочковой перегородки

2 При хронической железодефицитной анемии происходит активация липоли-за и нарушение утилизации жирных кислот миокардом, чго проявляется увеличением уровня неэстерифццированных жирных кислот сыворотки крови и повышением коэффициента НЭЖК/глицерин Изменения фракционного состава жирных кислот липидов мембран эритроцитов крови характеризуются увеличением суммы насыщенных жирных кислот за счет пальмитиновой и снижением суммы ненасыщенных жирных кислот за счет арахи-доновой При развитии кардиомиопатии, наряду с указанными изменениями, повышается относительное содержание миристиновой и пентадекано-вой кислот и уменьшав гея содержание саЗ-полиненасыщенных жирных кислот а-линоленовой, эйкозапентаеновой и докозапентаеновой

3 У больных железодефицитной анемией выявлена значительная активация процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах крови (кагалазы, глутатионпе-роксидазы, глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы) При этом наибольшие изменения показателей ПОЛ и активности ферментов каталазы и супероксиддисмутазы, а также снижение содержания селена крови наблю-

дались у больных тяжелой анемией, осложненной кардиомиопатией

4 При хронической железодефицитной анемии уже на ранней стадии заболевания развиваются нарушения в обмене макроэргов, характеризующиеся снижением уровня АТ Ф в эритроцитах крови и повышением содержания АДФ и АМФ, а также уменьшением коэффициента АТФ/АДФ и увеличением коэффициентов НЭЖК/А1Ф и АДФхАМФ/АТФ Наиболее выраженные изменения отмечены у пациентов анемической кардиомиопатией

5 У больных хронической железодефицитной анемией происходит увеличение продукции некоторых провосиалительных цитокинов интерлейкина-1 (3, интерлейкина-б и фактора некроза опухолей-а, при этом наибольший уровень интерлейкина-1 р и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови отмечается у пациентов тяжелой анемией, осложненной кардиомиопатией

6 Структурно-функциональные нарушения сердца у больных хронической железодефицитной анемией пато! енетически взаимосвязаны с рядом биохимических и иммунологических показателей, при этом параметры структуры миокарда разнонаправлено коррелируют с содержанием неэстерифи-цированных жирных кислот, АТФ, суммой насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, показателями системы "ПОЛ-антиоксиданты" и уровнем провоспалительных цитокинов (г = от -0,56 до 0,54) Сократительная функция миокарда положительно взаимосвязана с уровнями АТФ и глугатио-перокепдазы и отрицательно - с содержанием АДФ, АМФ, шперлейкина-1Р и фактора некроза онухолей-а (г - от -0,52 до 0,48)

7 Параметры се! ментарной диастол ическои функции левого желудочка и глобальной диастолической функции обоих желудочков у больных железодефицитной анемией разнонаправлено коррелируют с уровнями НЭЖК, НЭЖК/глицерин, АТФ, суммой насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (г = от -0,56 до 0,55), содержанием продуктов ПОЛ, активностью ан-тиоксидантных ферментов, уровнями селена, интерлейкина-1 р, интерлей-кина-6 и фактора некроза опухолей-а (г = от -0,68 до 0,65)

8 Многофакюрный пошаговый регрессионный анализ показал, что независимыми факторами риска развития кардиомиопатии у больных железодефицитной анемией являются общее содержание неэстерифицированных жирных кислот, дефицит арахидоновой кислоты, уровни АТФ, фактора некроза опухолей-а, глутатионпероксидазы и гемоглобина крови, а также индекс массы миокарда левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки

9 Применение в комплексной терапии анемической кардиомиопатии, наряду с препаратами железа, метаболических препаратов (Милдронат) и селен-содержащих антиоксидантов ("Неоселен", Триовит) патогенетически обо-

сновано и приводит к улучшению основных гематологических, метаболических показателей, а также морфофункциональных параметров миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У пациентов хронической железодефицшной анемией для диагностики кар-диомиопатии необходимо проводить эхокардиографическое исследование с определением показателей структуры миокарда, центральной гемодинамики, диастолической функции обоих желудочков, а также методом тканевой миокардиалыюй допилер-эхокардиографии исследовать сегментарную диастолическую функцию левого желудочка Выявление нарушений диастолической функции левого желудочка на региональном уровне может быть использовано для ранней диагностики диастолической сердечной недостаточности в доклиническую стадию кардиомиопагии Увеличенные показатели индекса массы миокарда левою желудочка и толщины межжелудочковой перегородки мо!ут использоваться для прогнозирования риска развития кардиомиопатии у больных железодефицитной анемией

2 Для ранней диагностики кардиомиопатии и оценки эффективности лечения у больных хронической железодефицитнои анемией необходимо определение коэффициентов НЭЖК/АТФ, НЭЖК/глицерин, АДФхАМФ/АТФ и отношения содержания в мембранах эритроцитов пальмитиновой кислоты к содержанию арахидоновой (С]60/С304 ) Увеличение коэффициента С1б0/С,04ш6 более 4,7 ед может служить дополнительным критерием ранней диагностики анемической кардиомиопатии Выявление повышенного содержания НЭЖК, фактора некроза опухолей-а, а также дефицита АТФ, тлутатионпероксидазы, арахидоновой кислоты и пониженного уровня гемоглобина крови (менее 70 г/л) позволят прогнозировать риск развития кардиомиопатии у больных железодефицитной анемией

3 У больных хронической железодефицитной анемиеи рекомендуется исследовать содержание селена крови с целью диагностики сопутствующего дефицита этого микроэлемента и его коррекции селенсодержащими препаратами "11еоселен", либо Триовит

4 В комплексную терапию больных анемической кардиомиопатией необходимо включать, наряду с препаратом железа (Сорбифером), метаболические средства (Милдронат), а также селенсодержащие антиоксиданты ("Неоселен", Триовит)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1 Гончарова ЕВ Роль препарата Сорбифер Дурулес в улучшении энер1ети-ческого метаболизма миокарда у больных анемической миокардиодист-рофиеи /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Л Б Авдеева // Науки о человеке материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов - Томск, 19-20 мая 2005г - С 2

2 Гончарова Е В Влияние сорбифера на показатели энергетического метаболизма миокарда у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Л Б Авдеева // Молодежная наука и современность

материалы 70-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых - Курск, 19-20 апреля 2005г - С 170

3 Гончарова Е В Патогенетическое обоснование применения препарата Сорбифер Дурулес у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Здоровье и образование в XXI веке материалы VI международной научно-практической конференции - Москва, 8-10 декабря 2005г - С 132-133

4 Гончарова Е В Влияние препарата Сорбифер Дурулес на уровни жирных кислот и глицерина в плазме крови у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Л Б Авдеева // Материалы Первого сьезда кардиологов Сибирского федерального округа - Томск, 8-9 июня 2005г - С 57-58

5 Опыт лечения больных с трофшескими язвами нижних конечностей с атеросклерозом и пшохромной анемиеи /ЕВ Гончарова, В И Осипов, М Д Франкнв и др // Естествознание и гуманизм сборник научных работ -Томск, 2005 - Т2, №5 - С 95

6 Гончарова Е В Коррекция нарушений энергетического метаболизма миокарда у больных анемической миокардиодистрофиеи /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Медико-биологические аспекты мупьтифакториалыюй патологии материалы Российской научной конференции с международным участием - Курск, 25-27 января 2006г - Т2 - С 185-186

7 Гончарова Е В Влияние препарата Сорбифер Дурулес на клинику у больных анемической миокардиодистрофией / Е В Гончарова, А В Говорин // Естествознание и гуманизм сборник научных работ - Томск, 2006 - ТЗ, №1 - С 44

8 Гончарова Е В Изменения показателей иерекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты под влиянием комплексной терапии у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Естествознание и гуманизм сборник научных работ - Томск, 2006 - Т 3, № 1 - С 44-45

9 Гончарова Е В Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидан-тной защиты у больных язвенной болезнью в сочетании с железодефицит-ной анемией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Клинико-эпидемиологичес-кие и эгно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения материалы Шестой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием - Красноярск, 4-5 мая 2006г - С 101102

10 Гончарова ЕВ Динамика клинических симптомов у больных анемической миокардиодистрофией под влиянием ферротерапии/Е В Гончарова/ / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины материалы научно-практической конференции молодых ученых - Санкт-Петербург, 2006 - С 11

11 Гончарова Е В Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных анемической миокардиодистрофией на фоне комплексной терапии/Е В Гошарова//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины материалы научно-практической конференции молодых ученых - Санкт-Петербург, 2006 - С 12

12 Гончарова Е В Исследование уровгог селена в крови больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - Иркутск, 2006 - С 9-10

13 Гончарова Е В Влияние ферротерапии в сочетании с "Неоселеном" на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин / / Актуальные проблемы клинической и эксперимен гальной медицины материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - Иркутск, 2006 - С 10-11

14 Гончарова Е В Изучение содержания селена в крови больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова. А В Говорин, Л А Минина / / От диспансеризации к высоким технологиям материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 97-98

15 Гончарова Е В Влияние комплексной терапии "Неоселеном" и Сорбифе-ром на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Л А Минина // От диспансеризации к высоким технологиям материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 -С 98

16 Гончарова Е В Влияние терапии Сорбифером и Милдронатом на показа-

тели энергетического метаболизма миокарда у больных анемической ми-окардиодистрофией / Е В Гончарова, А В Говорин//Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 1-3 ноября 2006г - С 47

17 Гончарова Е В Влияние Сорбифера на клшшческие симптомы у больных анемической миокардиодистрофнсй /ЕВ Гончарова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клиническои медицины тезисы докладов VII1 ихоокеанской научно-практической конфсренщш студентов и молодых ученых с международным участием - Владивосток, 2006 - С 56

18 Гончарова Ь В Влияние комплексной терапии на показатели перекисного окисления лшшдов и антиоксидаитной защиты у больных анемической ми-окардиодисгрофией /ЕВ Гончарова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тезисы докладов VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным - Владивосток, 2006 - С 56-57

19 Изменения уровня селена крови, активности глутатионпероксидазы и глу-татионредуктазы у больных сидеропенической миокардиодистрофией на фоне терапии Сорбифером и Неоселеном /ЕВ Гончарова, А В Говорин, JIБ Авдеева и др // Здоровье и образование в XXI веке материалы VII Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 132-133

20 Гончарова Е В Влияние лечения Сорбифером и Неоселеном на уровни макроэрюв эритроцитов крови у больных анемической миокардиодистрофией / Е В Гончарова, А В Говорин // Сибирскии медицинский журнал - 2006 - №3 - С 102-103

21 Влияние Сорбифера на показатели перекисного окисления липидов и анти-оксидантнои защиты крови у больных сидеропенической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Е К Дашеева и др // Здоровье и образование в XXI веке материалы VII Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 133

22 Изменения содержания макроэргических фосфатов в эритроцитах крови у больных анемической миокардиодистрофией на фоне лечения Сорбифером и Неоселеном /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Л Б Авдеева и др // Здоровье и образование в XXI веке материалы VII Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 134

23 Влияние ферротерапии в сочетании с Милдронатом на уровни неэстери-фицированных жирных кислот и глицерина в плазме крови у пациентов анемической миокардиодистрофией/Е В Гончарова, А В Говорин, Л Б Ав-

деева и др // Здоровье и образование в XXI веке материалы VII Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 134135

24 Влияние лечения Сорбифером и Милдронатом на содержание макроэргов в эритроцитах крови у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин, Л Б Авдеева и др // Здоровье и образование в XXI веке материалы VII Международной научно-практической конференции -Москва, 2006 - С 135

25 Гончарова Е В Влияние ферротерапии в сочетании с Неоселеном на уровень селена крови, активность глутатионпероксидазы и глутатионредук-тазы у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин /7 Сибирский медицинский журнал -2006 -№3 -С 101-102

26 Гончарова Е В Влияние терапии Сорбифером и "Неоселеном" на содержание селена у больных железодефицитной анемией, осложненной миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Университетская наука взгляд в будущее труды 72-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Курск, 2007 -Т II -С 208-210

27 Гончарова Е В Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных анемической миокардиодистрофией на фоне ферротерапии в сочетании с "Неоселеном" / Е В Гончарова, А В Говорин // Некоронарогснные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006г - Кардиология СНГ - 2006 - XIV, №1 - С 133

28 Гончарова Е В Определение содержания селена в крови при анемическом сердце /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Некоронарогснные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006г - Кардиология СНГ -2006 -Т1У, №1 -С 133-134

29 Гончарова Е В Влияние ферротерапии в сочетают с Милдронатом на уровни макроэргических фосфатов эритроцитов крови у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины материалы Юбилейных Чтений, посвященных 110-легию со дня рождения академика АМН СССР ДД Яблокова, и Региональной конференции - Томск, 2006г - Сибирский медицинский журнал - 2006 - №3 - С 102

30 Гончарова Е В Изменения уровней неэстерифицированных жирных кислот и глицерина в плазме крови у пациентов анемической миокардиодис-трофией на фоне лечения Сорбифером и Милдронатом /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Актуальные проблемы фармако терапии с позиции доказательной медицины материалы Юбилейных Чтений, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д Д Яблокова, и Региональной конференции - Томск, 2006г - Сибирский медицинский журнал -2006 - №3 - С 102

31 Гончарова Е В Изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови у больных анемической миокардиодист-рофией на фоне приема Сорбифера /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Ак-туалыше проблемы фармакотерапии с позищш доказательной медицины материалы Юбилейных Чтений, посвященных ПО-леипо со дня рождения академика АМН СССР Д Д Яблокова, и Региональной конференции - Томск, 2006г - Сибирский медицинский журнал - 2006 - №3 - С 103

32 Гончарова ЕВ Хроническая железодефицитная анемия / Е В Гончарова, Л Б Авдеева, Л М Петелина //Забайкальский мед1пщнский вест ник -2007 -№1 -С 38-45

33 Гончарова Е В Нарушения обмена селена и шутатионау больных железо-дефицитной анемией, осложненной миокардиодистрофией / Б В Гончарова, А В Говорин // Материалы VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине -Тула, 2007 - С 77-78

34 Гончарова Е В Нарушения энергетического обмена миокарда у пациентов анемической миокардиодистрофией, их коррекция Сорбифером и Милдронатом /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Материалы VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2007 - С 78-79

35 Гончарова Е В Применение Сорбифера для коррекции нарушений обмена адениловых нуклеотидов у больных анемической миокардиодистрофиеи /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Материалы II съезда кардиологов Уральского федерального округа - Екатеринбург, 14-15 февраля 2007г - С 9496

36 Гончарова Е В Коррекция нарушений обмена адениловых нуклеотидов у больных с анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Вестник НГУ - 2007 - Т 5 (2) - С 3-7

37 Гончарова Е В Уровень селена крови и мочи у ботьных язвенной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией /ЕВ Гончарова, Я А Лагутина, А В Говорин // Клиннко-эпидемнологические и этно-экологтес-

кие проблемы заболеваний органов пищеварения материалы Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международном участием - Красноярск, 3-4 мая 2007г - С 134

38, Гончарова Е В Нарушения энергетического обмена у больных язвенной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией, их коррекция /ЕВ Гончарова, Я А Лагутина, Л В Говорил // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения материалы Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием - Красноярск, 3-4 мая 2007г - С 135136

39 Гончарова Е В Уровни макроэргических фосфатов эритроцитов крови у больных язвенной болезнью в сочетании с железодефицитнои анемией / Е В Гончарова, Я А Лагутина, А В Говорин // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения материалы Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием - Красноярск, 3-4 мая 2007г -С 136-137

40 Гончарова Е В Влияние Триовита и Сорбифера на содержание селена крови и мочи, 1лутагиона крови у больных анемической миокардиодистро-фией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа - Томск, 6-7 июня 2007г - Сибирский медицинский журнал -2007 -№1 -С 35

41 Гончарова Е В Влияние терапии Сорбифером и Мштдронатом на содержание жирных кислот в эритроцитах крови больных железодефицитной анемией, осложненной миокардиодистрофией / Е В Гончарова, А В Говорин // Материалы II Съезда кардиологов Сибирскою Федерального округа - Томск, 6-7 июня 2007г - Сибирский медицинский журнал - 2007 - №1 -С 35-36

42 Гончарова Е В Изменения содержания жирных кислот, макроэргических фосфатов у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Современные методы диагностики и лечения карди-альной и церебральной патологии материалы Всероссийской научно-практической конференции - Москва, 2007г - Вестник Национальною медико-хирургического Центра им НИ Пирогова -2007 - Т2, №1 - С 3637

43 Гончарова Е В Нарушения обмена макроэргов у пациентов анемической миокардиодистрофией, их коррекция Сорбифером и Милдронатом /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии материалы Всероссийской науч-

но-практическои конференции - Москва, 2007г - Вестник Национального медико-хирургического Центра им НИ Пирогова -2007 -Т2, №1 -С 38

44 Гончарова Е В Фракционный состав жирных кисло г эритроцитов крови у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ 1ончарова // Современные технологии и общая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний материалы Международной (Российско-Японо-Американской) научно-практической конференции - Хабаровск, 2223 мая 2007г - Дальневосточный медицинский журнал - 2007 - К«2 - С 78

45 I ончарова Е В Диастолическая функция левого желудочка у больных железодефицитной анемией /Е В Гончарова, А В Говорин//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины мат ериалы научно-практической конференции молодых ученых - Санкт-Петербург, 2007 - С 100-101

46 Гончарова Е В Показатели кардиогемодинамики у больных железодефицитной анемией в зависимости от тяжести заболевания /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины материалы научно-практической конференции молодых ученых - Санкт-Петербург, 2007 - С 121-123

47 Гончарова Е В Показатели селена крови и мочи у больных язвенной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией /ЕВ Гончарова, А В Говорил // Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина - Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г - С 29-30

48 Гончарова Е В Коррекция нарушений энергетического метаболизма у больных язвенной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией / Е В Гончарова, А В Говорин // Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным учасшем, посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина - Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г - С 30

49 Гончарова Е В Показатели адениловых нуклеотидов эритроцитов крови у больных язвенной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией / Е В Гончарова, А В Говорин // Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со Д1Ш рождения С П Боткина - Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г - С 30-31

50 Гончарова Е В Диасголическая дисфункция левого желудочка у пациентов железодефицитной анемией /ЕВ Гончарова. А В Говорин // Моло-

дые ученые в медицине материалы XII Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 25-26 апреля 2007г - С 211-212

51 Гончарова Е В Коррекция нарушений обмена адениловых нуклеотидов у больных же лез оде ф и цнтно й анемией, осложненной миокардио дистрофией / Е В Гончарова, А В Говорин, Л Б Авдеева // Дальневосточный медицинский журнал -2007 -№2 - С 78-79

52 Гончарова Е В Кардиогемодинамические показатели у пациентов желе-зодефицитной анемией /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Молодые ученые в медицине материалы XII Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 25-26 апреля 2007г - С 212-213

53 Гончарова Е В Показатели региональной диасголической функции левого желудочка у больных железодефицитной анемией/Е В Гончарова, А В 1 оворин // Кардиология без границ материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ - Москва, 9-11 октября 2007г - Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2007 -№6(5) - С 68-69

54 Гончарова Е В Показатели структуры левого желудочка у больных железодефицитной анемией в зависимости от тяжести заболевания /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Кардиология без границ материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ - Москва, 9-11 октября 2007г - Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - № 6(5) - С 69

55 Гончарова Ь В Жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов крови у больных анемической миокардиодистрофией /ЕВ Гончарова, А В Говорин//Вестник ВолГМУ-2007 -№3(23) (приложение) - С 1012

56 Гончарова Е В Показатели сегменгарной диасголической функции левого желудочка у больных железодефицитной анемией в зависимости от наличия кардиомиопатии /ЕВ Гончарова, А В Говорин // Сердечная недостаточность' 2007 тезисы II Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, 5-7 декабря 2007 г - С 62

57 Гончарова Е В Показатели кардиогемодинамики у больных хронической железодефицитггои анемией /ЕВ Гончарова, А В Говорин, А Г Кузьмин // Сердечная недостаточность - 2007 - Том 8, №6 - С 289-293

58 ГончароваЕ В Динамика показателей диастолической функции право! о и левого желудочков у больных анемической миокардиодистрофией на фоне лечения Сорбифером и Триовитом / Е В Гончарова, А В Говорин // Дальневосточный медицинский журнал - 2007 - №4 - С 28-30

59 ГончароваЕ В Динамика показателей сегментарной диастолической фун-

кции левого желудочка у больных железодефицитной анемией на фоне лечения Сорбифером и Триовитом /ЕВ Гончарова, А В Говорил // Клиническая медицина - 2008 - №2 - С. 26-30 60 Гончарова Е В Анемическое сердце паюгенез, диагностика, лечение / Е В Гончарова, А В Говорин - Чита ИИЦ ЧГМА - 2008 - 93 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - кровоток во время систолы предсердий

АКМП - анемическая кардиомиопагия

АОЗ - антиоксидантная защита

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ддлж - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е - кровоток раннего диастолического наполнения левого

желудочка

жк - жирные кислоты

ил - интерлейкин

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО лж - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР лж - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО лж - конечный систолический объем левого желудочка

КСР лж - конечный систолический размер левого желудочка

лп - левое предсердие

ммлж - масса миокарда левого желудочка

нэжк - неэстерифицированные жирные кислоты

отс лж - относительная толщина стенки левого желудочка

пж - правый желудочек

пнжк - полиненасыщенные жирные кислоты

пол - перекисное окисление липидов

НЦОР - предсказательная ценность отрицательного результата

ПЦПР - предсказательная ценность положительного результата

СУ - систолическое укорочение

ТЗС лж - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФНО-а - фактор некроза опухолеи-альфа

ОТе - время замедления раннего диастолического наполнения

1УКТ - время изоволюметрического расслабления

~1л-

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 19 02 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 V Уел печ л-2,0 Тираж 100 Заказ № 372008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а