Анемический синдром при хронической болезни почек у детей.

Балашова, Елена Анатольевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Анемический синдром при хронической болезни почек у детей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Балашова, Елена Анатольевна Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Анемический синдром при хронической болезни почек у детей.

□□3488988

На правах рукописи

БАЛАШОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Самара,2009

003488988

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мазур Лилии Илмпшчиа

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гаеилина ЕленаСтаннслаионна Ахмадссва Эльза Пабиахмсгокна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «/с/'>^¿/¿¿ё-*^^/* 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ НПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан

С.II. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости детей России болезни мочеполовой системы занимают в настоящее время девятое место (Бондар И.В., 2008). Среди заболеваний детского возраста инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимают второе место после инфекций дыхательных путей (Юипсо Н.И., 2008). Смертность детей на диализе в 30-150 раз выше, чем в общей популяции, а ожидаемая продолжительность жизни детей с рождения до 14 лет на диализе - 20 лет (USRDS 2004 Annual Data Report: Pediatric ESRD, 2005).

На сегодняшний день основное направление научного поиска, связанного с проблемой ХБП, это поиск новых управляемых факторов, способствующих прогрсссированию болезни до стадии хронической почечной недостаточности. Существующие исследования указывают на анемию как на один из таких факторов (В.А. Добронравов, 2006; F. Caravaca, 2003; О. Moranne, 2008; J. Rossert, 2003).

Очевидно, что традиционный подход к терапии анемического синдрома на терминальной стадии ХБП, не способен замедлить прогрессирование патологического процесса в почках и, соответственно, не может привести к значимым улучшениям в продолжительности и качестве жизни пациентов.

Поэтому приоритетным следует считать поиск предикторов развития нсфрогешюй анемии, формирование групп риска по ее развитию уже на ранних стадиях ХБП. Па данный момент описаны различные предикторы анемии, однако количественных характеристик степени их влияния, пригодных для практического применения не существует.

Цель исследования. Оценить влияние анемии на течение хронической болезни почек у детей, выявить зависимость между уровнем гемоглобина, эндокринной и выделительной функцией почек.

Для реализации поставленной цели исследования были определены следующие задачи:

1. Провести комплексное обследование больных с хронической болезнью почек (хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальый нефрит, хронический пиелонефрит), определить состояние экзокринной функции почек у детей при нормальном и пониженном уровне гемоглобина.

2. Выявить возможное влияние анемии на скорость прогрессирования патологического процесса в почках.

3. Выявить возможные факторы риска развития анемии в прогрессии хронической болезни почек.

4. Оценить состояние эндокринной функции почек у детей с анемией и у детей из группы сравнения - с анемией не ренальной этиологии. Выявить возможные зависимости между состоянием эндокринной и экзокринной функции.

Научная новизна

Впервые в России будут получены достоверные данные о частоте анемического синдрома у детей на разных стадиях хронической болезни почек, определены предикторы анемического синдрома при хронической болезни почек, разработаны алгоритмы ведения детей с ХБП с учетом степени риска развития анемии. Впервые будет произведена оценка состояния эндокринной функции почек на додиапизных стадиях хронической болезни почек у детей и определена ее зависимость от выделительной функции.

Практическая значимость Выявление взаимосвязи между анемическим синдромом и прргрессированием ХБП является важным для определения тактики ведения пациентов с данной патологией. Так как анемия является одним из регулируемых факторов прогрессирования ХБП, необходимо наиболее раннее ее выявление и коррекция. Выделение групп риска по развитию

анемии и разработка соответствующих алгоритмов наблюдения позволит оптимизировать план обследования и лечения таких детей, как в стационаре, так и при диспансерном наблюдении. Результатом ранней коррекции анемии при ХБГ'1 будет удлинение додиализного периода болезни и улучшение качества жизни пациентов. Оценка состояния эндокринной функции почек,на додиализной стадии поможет решить вопрос о начале заместительной терапии рчЭПО.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизация оказания медицинской помощи детям с ХБП на фоне анемии может привести к улучшению отдаленных исходов заболевания.

2. Нефрогенная анемия способствует прогрессированию патологического процесса в почках, имеет выраженную ассоциацию с клиническими и лабораторными проявлениями, характерными для большей остроты течения ХБП.

3. Математическое определение факторов риска нефрогеиной анемии позволяет оптимизировать направление диагностической и лечебной тактики врача.

4. Эндокринная функция почек нарушается уже на ранних стадиях болезни. Концентрация ЭГ10, выраженная в перцентилях имеет потенциально большую практическую ценность, чем его абсолютные значения.

Внедрение в практику. Методика определения факторов риска анемического синдрома при хронической болезни почек у детей и алгоритм ведения детей с хронической болезнью почек с учетом риска развития анемии внедрены в работу областного уронефроло.гического центра на базе СОКБ им. М.И. Калинина. Материалы диссертации используются в учебном процессе па кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» на курсах.

Публикации. Результаты исследований, рассмотренных в диссертации,

изложены в 13 печатных работах, из них 3 в журнале, рекомендованном в перечне ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в рамках конкурса молодых ученых (Москва 16-19 февраля 2009), заседании «Круглого стола» «Тубулоинтерстициальный нефрит: взгляд педиарта, терапевта, морфолога» (Самара 18 марта 2009), Областном дне детского нефролога (Самара 8 апреля 2009), Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара 1315 октября 2009), региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара 12 ноября 2009), совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, детских болезней лечебного факультета, педиатрии ИПО и детских инфекций ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол № 4 от 13 ноября 2009г.). По теме диссертации получено 3 рацианализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, 3 приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 49 рисунками и 2 схемами. Библиография включает 248 источников, из них 65 отечественных и 183 зарубежных.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ СамГМУ (№ государственной регистрации 0120.0501028) СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Среди пациентов, наблюдающихся в Самарском областном уронефрологическом центре СОКБ им. М.И. Калинина (главный врач - Г.Н. Гридасов), за период с 2006 по 2008 гг., было обследовано 428 детей с диагнозом ХБП. Установление диагноза ХКГ1 и определение ее стадии

проводилось в соответствии с рекомендациями K/DOQI (Д.Д. Иванов, 2006). СКФ определена по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Среди пациентов 250 девочек и 178 мальчиков в возрасте от 2 лет до 17 лет.

Дети разделены на две группы по уровню гемоглобина на момент поступления в стационар: 1 группа - дети с уровнем гемоглобина < 120 г/л -51 человек, 2 группа - дети с уровнем гемоглобина £ 120 г/л - 377 человек.

В обеих группах преобладали девочки: 62,8% в 1 группе и 57,8% во 2 группе. Большинство детей были в возрасте от 8 до 14 лет, однако в 1 группе отмечается большее число детей дошкольного возраста и полное отсутствие детей до 3 лет. Средний возраст детей в 1 группе - 10,8±3,7 лет, а во 2 группе - 11,7±4,2 лет.

Диагноз ХБП пациентам был выставлен в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. Длительность заболевания у обследованных детей колебалась от 6 месяцев до 17 лет и составила в среднем 6,2 года.

Наиболее часто встречающейся нозологией у детей с ХБП являлся хронический ТИН - 39,5%. В большинстве случаев - 154 - генез хронического ТИН был смешанным, в 4 случаях - поствирусным, в 5 -дизметаболическим и еще в 6 случаях - токсико-аллергическим. На втором месте по частоте - 30,8% - хронический ПН. В большинстве случаев в процессе обследования установлен вторичный характер данного заболевания. Только в 13 случаях из 132 была исключена сопутствующая нефрологическая патология обструктивного и необструктивного характера и хронический пиелонефрит признан первичным. Частота ХГН в целом составила 29,9%, из них 4,4% составили случаи вторичного ХГН - на фоне системных заболеваний соединительной ткани (2 - ювенильный идиопатический артрит, 1 - ювеиилышя склеродермия, 11 - СКВ) и смешанной формы геморрагического васкулита(6 случаев).

Поскольку у всех детей диагностирована хроническая патология почек, за время проведения нашего исследования дети поступали па плановую

госпитализацию в соответствии с планом диспансерного наблюдения и при обострении основного процесса от I до 9 раз. С учетом повторных поступлений проанализировано 656 историй болезни. Так как стадия ХБП динамический показатель и может изменяться как в сторону повышения при прогрессировании болезни, так и в сторону понижения под воздействием терапии, ее оценка поводилась по данным всех госпитализаций.

За время проведения нашего исследования проба Реберга была проведена в 328 случаях. Преобладающей оказалась 11! стадия болезни -43,0%, функция почек по СКФ была сохранна (больше 90 мл/мии/1,73 м2) у 14,3% детей.

В работе использован этапный метод математической обработки получаемых результатов в модификации С.И. Черкасова (1995, 2002).

Определение центильных границ проводили методом накопленной вероятности для каждого исследуемого параметра. При от клонении значения накопленной вероятности от величины интересующего центиля, его определяли расчетным путем. В качестве стандартных значений использовали определение 5го, 25го, 50го, 75го и 95 центиля.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучена структура ХБП у детей в Самарской области. Так как отделение нефрологии СОКБ им. М.И. Калинина входит в состав област ного уронефрологического центра, структура его пациентов довольно точно отражает ситуацию по ХБП в области. Во все годы ожидаемо более половины случаев составили девочки, однако в динамике отмечается увеличение их числа с 56,9% до 62,2%. Уменьшилось число детей младшего и дошкольного возраста за счет увеличения доли пациентов 8 лет и старше, что говорит о накоплении больных с ХБП в Самарской области.

Изменилась этиологическая структура ХБП: с 2006 по 2008 год произошло увеличение частоты хронического ТИН с 35,8% до 52,1% за счет выраженного уменьшения частоты ХГН.

Отмечается увеличение частоты поступления детей в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии: с 8,3±1,9% в 2006 году до 12,5±4,8% в 2008 году, что является косвенным критерием эффективности диспансерного наблюдения детей с ХБП.

С целью оценки общего состояния здоровья нефрологических больных в динамике мы изучили сопутствующую соматическую патологию. За исседуемый период ее частота колебалась от 17% до 23%. Настораживающим является более чем 2-кратное увеличение частоты такого диагноза как «Тубинфицироваиие» и виража туберкулиновой пробы, за время исследования она увеличилась более чем в 2 раза: с 4,4±1,4% до 10,4±4,4%.

Частота пищевой и лекарственной аллергии держится на постоянных цифрах - около 16%. Частота аллергии на бытовые аллергены, пыльцу растений, шерсть животных увеличилась с 13,2±2,4% в 2006 году до 22,9±6,!% в 2008 году.

При оценке акушерского анамнеза выяснилось, что менее чем в половине случаев настоящая беременность протекала без патологии и с течением времени частота всех видов акушерской патологии увеличивалась.

Частота хронической патологии почек в семьях детей с ХБП также увеличивается. Если в 2006 году она составляла 28,4%, то в 2007 уже 34,7%, а в 2008 году - 39,6%. Увеличение числа детей, рожденных в результате патологического течения беременности, в семьях с различной патологией ночек у родственников ухудшает общий прогноз заболевания за счет более высокой вероятности дисплазии тканей почек у детей и влияния генетической предрасположенности к ХБП.

Для выполнения поставленных задач проведено обследование пациентов основной группы и группы сравнения. При выяснении жалоб и анамнеза пациентов мы обнаружили, что 44,4% детей I группы и 37,4% 11 группы не предъявляли каких-либо жалоб на момент поступления в стационар. Пациенты 1 группы при поступлении предъявляли меньше жалоб, связанных

с основным заболеванием и его осложнениями. Дети I группы достоверно реже (р<0,05) предъявляли жалобы на боль в поясничной области -16,3±2,4%, тогда как во И группе - 24,4±1,4%. Также в I группе реже встречались симптомы интоксикации - 8,9¿2,4% в I группе и 11,5±1,4% во II группе (р<0,05).

Анемия влияет на течение не только ХБП, но и на течение отдельных нозологии. Для ХГН в I группе характерна большая частота жалоб на дизурические явления - 3,0%±2,4%, тогда как во И группе - только 0,6±1,2%. При ХГН в 1 группе в 2 раза чаще встречались жалобы, связанные с сопутствующими состояниями - 4,4±2,1%. Хронический ТИН на фоне анемии чаще сопровождается отеками и пастозностыо тканей, чем без анемии: 3,7±1,6% в I группе и 2,5±0,7% во II труппе. Хронический ГШ на фоне анемии характеризуется большей частотой проявлений инфекционного симптома. Частота симптомов интоксикации в I группе 3,7±1,6%, во II группе - 1,5±0,5%, лихорадка при хроническом ПН о тмечалась у 6,7±2,1 % детей в I группе и у 3,8±0,8% во И группе. Таким образом, несмотря на видимое благополучие детей I группы, полученные данные могут свидетельствовать о более тяжелом течении ХБП различной этиологии в сочетании с анемией, большей активности патологического процесса и большей частоте побочных эффектов терапии в данной подгруппе.

Результаты оценки общего самочувствия выражено отличаются от литературных данных (D.A. Revicki, 1995; М.С. Odden, 2004; F. Moreno, 2000; L.P. McMahon, 2000), которые свидетельствуют о снижении качества жизни и самочувствия при ассоциации ХБП с анемией. В нашем исследовании жалобы на нарушение общего самочувствия в группе детей с анемией встречалось в 5,9±2,0% случаев, тогда как во И группе почти в 2 раза чаще -10,9±1,4% (р<0,05). При изучении абсолютного числа жалоб с учетом стадии заболевания для исключения влияния степени нарушения функции почек на самочувствие детей выявлено, ч то у детей I труппы на 1-И стадии отмечалось большее число жалоб, чем во II группе. Начиная с III стадии болезни

ситуация меняется на противоположную. ХБП на ранних стадиях на фоне анемии протекает с большей степенью активности, тогда как на поздних стадиях болезни общее самочувствие в первую очередь определяет тяжесть основного процесса.

Таблица 1

Общее число жалоб при поступлении в группах

0-1 жалоба 2-3 жалобы Более 3 жалоб

СтадпяХВП I группа. II ipyima. I группа, II группа, I группа. И группа,

M-fcm, % M±m, % Mtm, % М±т, % М±т, % М±т, %

I 10,8±3,8 I l,l±l,9 0 3,4±1,J* 1,5±!,5 0,4±0,4

11 13,8±4,3 23,3±2,6 7,7±3,3 4,2±1,2 1,5±1,5 0

III 36,9±6,0 28,6±2,8 9,2±1,8 11,8±2,0 0 1,9±0,8*

IV 7,7±3,3 9,9±1,8 4,6±2,6 2,3±0,9 0 0,4±0,4

V 4,6±2,6 1,5±0,8 ),5±1,5 0,8±0,5 0 0,4±0,4

Итого 73,8±5,5 74,4±2,7 23,1±5,2 22,5±2,6 3,1±2,1 3,1±1,1

Примечание * - р<0,05

При изучении результатов ультразвукового исследования почек выявлена несколько большая частота в I группе нефроптоза - 9,б±2,5% - в сравнении с 5,7±1,0% во И группе и уплотнения ЦЭК - 22,2±3,6 в I группе и 17,3±1,7 II группе (различия недостоверны).

Различная патология мочевого пузыря, уретры и пузырно-мочеточниковый рефлюкс по данным микционной уретроцистографии встречается в группах с одинаковой частотой (3,0±1,5% в I группе, 2,3±0,7% во II группе). В то же время отсутствие патологии по результатам данного обследования отмечалось в I группе ~ 43,7±4,3% - достоверно реже (р<0,05), чем но И группе - 55,7-Ь2,2%. Патология при экскреторной урографии выявлена в 13,3±2,9% случаев в I группе и несколько чаще - 16,9±1,6% во 11 группе. Приобретенная патология - расширение и деформация ЧЛС, тубулярные рсфлюксы, ахалазия лоханок, склерозирование почечной ткани -отмечается в I группе у 9,6% детей и у 7,1% во II группе.

Денситомегрия костной ткани осуществелена в 17 сучаях в I группе и 33

во II группе. Снижение минеральной плотности костной ткани вст речалось у детей I группы в 8,9±2,4% случаев, а у детей II группы - в 3,6±0,8% случаев (р<0,05). При этом остеопеиия выявлена у 5,9±-2,0% детей I группы, и только у 2,5±0,7% детей II группы. Также более чем в 2 раза чаще у детей с анемией отмечался и остеопороз- 3,0±1,5% в I группе и 1,2±0,5% во II группе.

При определении частоты гинекологической патологии в группах мы обнаружили большую ее частоту в I группе: для воспалительной патологии она составила 7,7±3,3% (во И группе только 3,0±1,1%), а для прочих заболеваний 10,8±3,8%(во II группе-3,8± 1,1%).

При изучении результатов OAK в общей выборке мы выявили анемию различной степени тяжести у 25,9% детей. В абсолютном большинстве случаев анемия была легкой степени тяжести - 97,0±1,5%, в 3 случаях -среднетяжелой (2,2±1,3%) и в 1 случае (0,7±0,7%) выявлена тяжелая анемия.

Так как традиционно развитие нефрогенной анемии связывают с развитием ХПН (классификация С.И. Рябова, 1976 г.), мы изучили частоту анемии на разных стадиях болезни. Уже на ранних (I-II) стадиях болезни частота анемии составила 17,0±5,5% и 17,2:14,0%. С повышением стадии болезни увеличивается и частота анемии: 21,3±3,4% на III стадии, 19,0t6,l% на IV стадии и наибольшая частота анемии была ожидаемо на V стадии болезни-36,4±14,5%.

Ожидаемо с большей частотой в группе детей с анемией регистрировалась высокая СОЭ: 35,6±4,1% в I группе и 21,7±1,8% во П группе (р<0,05). При изучении частоты умеренно и значительно повышенной СОЭ различия в группах оставались достоверными: частота регистрации СОЭ более 30 мм/ч в группах 10,4±2,6% и 3,8±0,8% соответственно, а СОЭ более 40 мм/ч 5,6±2,0% и 1,2) 0,5%. Эта особенность может говорить о выраженной ассоциации анемии с активно текущим инфекционным или аутоиммунным процессом при ХБП.

Практически все проявления мочевого синдрома в I группе встречаются с большей частотой, чем во II группе, причем для протеинурии и

лсйкоцитурии данные различия статисгически значимы: частота протеинурии в I группе 46,2±6,2%, во II группе - 30,4±2,8%; частота лейкоцитурии в I группе 21,5±5,!%, во II группе - 7,2±1,6% (р<0,05); гематурия отмечена у 30,8±5,7% детей I группы и I7,5±2,3% [I группы. Массивная протсинурия в группах встречается практически с одинаковой частотой. Данные ОАМ подтверждаются анализом по Нечипоренко: лейкоцигурия обнаружена у 21,5±5,1% детей 1 группы и 11,4±2,0% 11 группы, а гематурия у 40,0±6,1 % и 29,2±2,8% соответственно.

Дизмстаболические нарушения у детей с ХБГ1 выявлялись по результатам суточной экскреции оксалатов и уратов. Оксалурия определялась в 1 группе достоверно чаще, чем во П группе: 30,8±5,7% и 44,5±3,1% соответственно (р<0,05). Уратурия встречалась в группах сравнения с одинаковой частотой.

53 детям с хроническим ПН I группы и 162 П группы проводился посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотику. Рост микрофлоры зафиксирован в 20,7±3,5% случаев в 1 группе и 16,3±1,6% во И группе. Во II группе практически все микроорганизмы высеваются с одинаковой частотой. В 1 группе преобладающим микроорганизмом -б,7±2,1% - является Е. Coli (доля в структуре микрофлоры - 31%). Для детей I группы в большей степени характерно выявление микробных ассоциаций: 3,7± 1,6% в I группе и 2,7±0,7% во II группе.

Практически все изменения в биохимическом анализе крови встречались с большей частотой в 1 группе, чем во II труппе. Снижение уровня общего белка отмечалось у 14,8±3,1% детей I группы и 11,3±1,4% И группы, диспротеииемия обнаружена в 23,7±3,7% случаев в I группе и 18,2±1,7% во II группе. Нарушение липидного обмена выявлено у 18,5±3,3% детей I группы и 14,8±1,6% детей II группы. Повышение уровня креатинина и мочевины отмечалось в небольшом проценте случаев, причем частота повышения уровня креатинина в группах сравнения была практически одинаковой: 3,0±1,5% в 1 группе и 3,8±0,8% во II группе. Уровень мочевины был повышен

в группе детей с анемией более чем в 2 раза чате, чем в группе без анемии: 4,4±1,8% в I группе и 1,5±0,5% во II группе.

С целью выявления влияния анемии на скорость прогрессирования анемии отобрана группа из 65 детей, которым за время проведения нашего исследования СКФ определялась 2 и более раз. Из них у 27 детей хотя бы однократно регистрировалась анемия. За время проведения исследования у 50,8±6,2% детей произошло снижение СКФ, у 10,8±3,8% СКФ не изменилась, а у 38,5±6,0% произошло некоторое увеличение СКФ. Увеличение стадии ХБП на 1 и более произошло у 48,1±9,6% детей с анемией и только у 39,5±7,9% детей без анемии.

В соответствии с задачами исследования нами проведен комплексный анализ значимости факторов риска формирования анемии при ХБП. Для удобства качественного анализа факторов риска и антириска рассчитывался диагностический коэффициент (ДК), который представлял собой десятичный логарифм отношения вероятности, умноженный на коэффициент 10. Такой подход позволял заменить произведение относительных шансов на сложение ДК. Для оценки значимости и информативности значения ДК проводили его сравнение с критическим уровнем, определенным для нашего исследования как 2. Факторы, имеющие значение ДК менее чем 2 по модулю, считались не значимыми.

Так как этиология ХБП потенциально может оказывать влияние на развитие анемии, определены значения ДК для отдельных нозологии. Наибольший риск развития анемии у детей с ХГН (ДК 4,32), тогда как диагноз хронический ТИН и хронический ПИ снижают риск ее развития (ДК соответственно -2,10 и -6,36). В группе детей с основным диагнозом ХГН больший риск развития анемии у детей с его вторичным характером (ДК 6,47), особенно на фоне СКВ (ДК 11,12). Несмотря на то, что в целом диагноз хронический ТИН снижает риск развития анемии, разные его этиопатогенетические варианты имеют разные значения ДК. Смешанная форма ТИН является фактором антириска по развитию анемии (ДК -2,04), а

токсико-аллергический вариант значительно повышает риск анемии (ДК 5,68).

Был изучен период заболевания. Достоверные значения ДК получены только для КЛР, которая является фактором антириска (ДК -6,88), в то время как ни НКЛР, ни обострение не являются значимыми факторами риска или антириска.

В качестве демографических факторов, которые могут оказывать существенное воздействие на вероятность развития анемии при ХБП, учитывался возраст и пол ребенка. Значение ДК для женского пола (1,73) является недостаточным в соответствии с параметрами, заданными для нашего исследования. В то же время мужской пол достоверно снижает вероятность развития анемии при ХБП (ДК -2,04).

Наибольшее значение для прогноза по развитию анемии имеет возраст от 4 до 7 лет (ДК 2,39). Для детей старше 8 лет значение ДК прогрессивно уменьшается (значения ДК не значимы).

Среди клинических проявлений ХБП значимым уровнем ДК обладали: боль в пояснице (ДК -2,85), нарушение общего состояния (ДК -2,13), дизуричеекие явления (ДК 3,64), лихорадка (ДК -2,96), выявление жалоб и симптомов, нехарактерных для основного заболевания (Дк 2,22).

Из всех данных, полученных по результатам УЗИ, только два имели значимый уровень ДК: выявление врожденной патологии и нефроптоза. Оба они относятся к факторам риска анемии с приблизительно одинаковой значимостью (ДК 2,09 и 2,23 соответственно).

Так как на развитие анемии может оказать влияние сопутствующая соматическая патология, определены значения ДК для различных ее видов. К факторам риска относятся гинекологическая патология (ДК 4,03), включая воспалительные заболевания (ДК 5,49), патология желудочно-кишечного траста по данным фиброгастродуоденоскопиИ (ДК 4,31) и патология гепатобилиарной системы по данным УЗИ (ДК 6,07).

К факторам риска с высоким значением ДК относится снижение

минеральной плотности костной ткани но данным денситометрии: значение ДК для остеонении составляет 4,69, а для остеопороза - 5,10.

Среди лабораторных показателей, характеризующих мочевой синдром при ХБП наибольшее значение ДК имеют лейкоцитурия по данным ОАМ (ДК 4,74) и анализа по Нечипоренко (ДК 2,76). Значение ДК для гематурии имело неустойчивое значение: гематурия в ОАМ является фактором риска анемии (ДК 2,54), однако гематурия в анализе по Нечипоренко имеет ДК только 1,36. Протеинурия не является факторм риска или антириска анемии.

Из биохимических показателей только повышение уровня мочевины имело значение ДК й2 (4,03), в то время как повышение уровня креатинина имело ДК только 1,02.

Состояние выделительной функции почек по данным пробы Реберга не является значимым фактором риска развития анемии: значение ДК для нарушенной функции почек 0,13. ДК £2 обнаружено только для V стадии болезни (ДК 3,64).

На основе полученных данных составлена сводная таблица факторов риска и антириска развития анемии с наибольшими значениями ДК ( таблица 2).

Так как основным патогенетическим механизмом формирования нефрогенной анемии является снижение продукции эритропоэтина почками, методом случайной выборки отобрана группа из 40 детей, которым определен уровень сывороточного ЭПО и состояние обмена железа (группа А). Из них 29 девочек и 11 мальчиков в возрасте от 9 до 17 лет. Этиологическая структура ХБП в группе была следующей: 18 случаев хронического ТИН, 15 - ХГН и 7 случаев хронического ПН. Поскольку целью данного исследования было изучение эндокринной функции почек на ранних стадиях ХБП, в группу вошли дети только с ХБП 1-1П стадии: 9 детей с I стадией, 4 - со II и 27 детей с III стадией ХБП.

Таблица 2

Показатели прогностической значимости факторов риска и антирискя

для анемии при ХБП у детей

Фактор Значение ДК

Половозрастные особенности

Мужской пол -2,04

Возраст от 4 до 7 лет 3,07

Этиопатогенстнчсские особенности ХБП

Диагноз ХГН 4,32

Диагноз хронический ТИН -2,10

Диагноз хронический ГШ -6,36 '

Состояние КЛР -6,88

ХГН с изолированным мочевым синдромом 8,69

Гормонозависимый вариант ХГН 5,01

Вторичный ХГН на фоне СКВ 11,12

Вторичный ХГН на фоне геморрагического васкулига 4,71

Хронический ТИН, смешанный -2,04

Хронический ТИН, токсико-аллергический 5,68

Первичный хронический ПН -2,01

Сопутствующие заболевания и состояния

Наличие сопутствующей нефрологической патологии 2,11

Гинекологическая патология, воспалительная 4,03

Гинекологическая патология, невоспалительная 5,49

Патология гепатобилиарной системы 6,07

Патология желудочно-кишечного тракта 4,31

Остеопения 4,69

Остеопороз 5,10

Лабораторные проявления ХБП

Лейкоцитурия (ОАМ) 4,74

Лейкоцитурия (по Нечипоренко) 2,76

Повышение уровня мочевины 4,03

СКФ< 15 мл/мин/1,73м'! 3,64

Нарушение концентрационной функции почек (по Зимницкому) -4,60

В ОАМ у детей группы А наиболее часто встречающимся изменением была лейкоцитурия - 30,0±7,2%. Протеинурия отмечалась в 12,5±5,2% случаев, а гематурия - в 17,5±б,0%.

Анемия легкой степени тяжести установлена у всех детей группы, тяжелой и среднетяжелой анемии в выборке не было. Средний уровень гемоглобина в группе 109,7±1,7 г/л. У 80,0±6,3% детей отмечалось незначительное (максимальный уровень 25 мм/ч) повышение СОЭ. Лейкоцитоз обнаружен у 3 детей группы, что составило 7,5±4,2%, Уровень мочевины и креагинина у всех детей группы А был в пределах нормы.

Для оценки полученных результатов набрана группа сравнения - дети, имеющие анемию перенапыюго генеза сопоставимой с основной группой степени тяжести (группа В). Набор группы сравнения проводился в ГОУ школе-интернате №158 для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (директор Пименов В.Н.). Согласие законных представителей детей на обследование и сбор медицинской информации получено. В соответствии с приказом №183н от 21.04.08 «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» и приказом №618а от 01.1108 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г, № 183н «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» в 2008-2010 годах проходит диспансеризация детей-сирот. В рамках диспансеризации детям проведена антропометрия, OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, определение антител к ВИЧ, HBV, HCV, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ и осмотр специалистами (невролог, эндокринолог, хирург), что позволило исключить патологию почек. В группу В отобрано 40 детей с дефицитной анемией (средний уровень гемоглобина 108,8±1,1 г/л соответствует среднему уровню гемоглобина в группе А). Из них девочек 21, мальчиков 19 в возрасте от 7 до 14 лет. У всех детей группы В зафиксирована анемия легкой степени тяжести. Кроме этого в OAK у детей группы В отмечалось повышение СОЭ - 72,5±7,1% и лейкоцитоз - 7,2±4,2%.

Для исключения влияния дефицита железа на генез анемии при ХБП проведено определение уровня сывороточного железа, ферритина и трапсферрипа. Дефицит железа в группе А по уровню сывороточного железа выявлен у 5 детей - 12,5±5,2%, а в группе В у 33 детей - 82,5±6,0% (р<0,05). Частота выявления низкого уровня ферритина в группе А составила 27,5±7,1 %, а в группе В 90,0-14,7% (р<0,05). Данное наблюдение дает возможность предположить, что в генезе нефрогенной анемии на ранних стадиях ХБП значимую роль играет дефицит железа.

Уровень сывороточного эритропоэтина определялся твердофазным хсмилюминесцентным иммуноферментным анализом (метод «сэндвича») на анализаторе 1ММ1ЛЛТЕ 2000 ЕРО. Абсолютное снижение уровня ЭПО в группе А отмечалось только у одного ребенка. Уровень ЭПО составил 3,3 мМЕ/мл при норме 3,5-17,6 мМЕ/мл. Повышение уровня ЭПО не обнаружено ни у одного из детей группы (максимальный уровень - 17,0 мМЕ/мл). В группе В ситуация была противоположной: снижение уровня ЭПО не обнаружено ни у одного ребенка, у 5 детей уровень ЭПО находился в пределах нормы, а у остальных детей отмечалось его повышение различной выраженности (максимальный уровень - 72,6 мМЕ/мл). Средний уровень ЭПО в группе Л - 10,0±0,8 мМЕ/мл, что достоверно меньше чем в группе В -32,6±3,2 мМЕ/мл (р<0,05).

Мы оценили наличие зависимости между уровнем ЭПО и гемоглобина в группах (рисунок 1). В группе В отмечается определнная обратная корреляция между уровнем гемоглобина и ЭПО, тогда как в группе А данные параметры изменяются практически независимо друг от друга. Таким образом, уже па ранних стадиях ХБП нарушается связь между уровнем гемоглобина и продукцией ЭПО почками, развивается относительный дефици т ЭПО.

83,0 73,0 63,0 53,0 43,0 33,0 23,0 13,0 3,0

90,0 95,0 100,0 105,0 110,0 115,0 120,0 о группа А ■ группа В i

Рисунок 1. Зависимость между уровнем гемоглобина и ЭПО и группах

Для подтверждения данного положения мы выразили уровень ЭПО у детей с ХБГ1 в перцинтелях. Ниже 50 перцентиля уровень ЭПО зафикисроваи у 62,5% детей группы А. Практически у половины детей 47,5% - уровень ЭПО был ниже 25 перцентиля, у 7,5% детей он был ниже 20 перцентиля и у 2,5% - ниже 5 перцентиля.

° I Ш1ЯЯ| Я I

% .рВЕ. ...(

меньше меньше меньше меньше меньше меньше меньше 5 10 25 50 75 90 95

Рисунок 2. Концентрация ЭПО в группе А, выраженная в перцентилях

Па основании изучения факторов риска анемии и исследования эндокринной функции почек на ранних стадиях ХБП разработан алгоритм наблюдения за детьми с ХБП в зависимости от уровня риска формирования анемии (таблица 3).

Таблица 3

Алгоритм наблюдении за детьми с ХБП в зависимости от уровни риска формирования анемии

Определение риска развитии анемии в стационаре и при диспансерном наблюдении

Низкий риск (меньше 10 баллон) Средний риск (10-20 баллов) Высокий риск (21-30 баллов) Очень высокий риск (31-59 баллов)

1.0ЛК

ОЛК 1 раз в 6 месяцев OAK 1 раз в 6 месяцев, после иптеркурешных заболеваний, при нарастании мочевого синдрома ОАК 1 раз в 3 месяца, дополнительный контроль после интеркурентных заболеваний, при нарастании мочевого синдрома

2. Контроль состояния обмена железа (сывороточное железо, феррнтнн)

При снижении уровня гемоглобина ниже нормы 1 раз в год

При выявлении дефицита железа - ферротераиия в возрастной дозировке

3. Контроль уровни ЭПО

При снижении уровня гемоглобина ниже нормы 1 раз в год

При уровне ЭПО ниже 50 перцентиля -решение вопроса о начале терапии рчЭПО

4. Контроль СКФ, определение стадии ХБП

1 раз в год При снижении уровня гемоглобина ниже нормы 1 раз в 6 месяцев и при каждой госпитализации н стационар

S. Дополи»тслыюс обследование

Сгапдартнаясхсмао бслсдовапия

Консультация детского гинеколога

Консультация окулиста

При стадии ХБП 1-Ш активный поиск хронической инфекции (консультация ЛОР-врача, стоматолога, дополнительное

обследование на гельминточы)_

При IV-V стадии ХБП дополнительный контроль артериального давления

При лаличии специфических жалоб и симптомов консультация гастроэнтеролога

Консультация гастроэнтеролога

6. Медикаментозная терапии

Стандартная схема псфро! ipoтекти bi ю й ___терапии___

Ежеквартальный прием препаратов железа в профилактической дозировке

выводы

1. Анемический синдром сопровождает додиализный период ХБП у 20% детей. Его распространенность неуклонно возрастает параллельно деградированию выделительной функции почек с 17,0% на 1 стадии до 36,4% на V стадии болезни.

2. Анемический синдром способствует более быстрому снижению выделительной функции почек, оцененной по СКФ. Однако в большей степени он связан с косвенными (клиническими и лабораторными изменениями) проявлениями, характерными для прогерссиронаиия ХБГ1. Четкая зависимость между анемией и снижением СКФ проявляется только на поздних стадиях болезни

3. Основными предикторами развития анемии на додиализном этапе ХБП являются возраст 4-7 лет, основной диагноз ХГН, особенно вторичный на фоне заболеваний соединительной ткани, выявление сопутствующей соматической патологии, снижение минеральной плотности костной ткани, лейкоцитурия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови и установленная по СКФ V стадия болезни.

4. Существенное повреждение эндокринной функции почек с развитием относительного дефицита ЭПО формируется уже на ранних стадиях ХБП. Значимым можно считать снижение уровня ЭПО ниже 50 перцентиля от нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано внести изменения в схему диспансеризации детей с хронической болезнью почек из группы риска по развитию анемии, а именно частоты проведения общего анализа крови, оценки состояния обмена железа, осмотра узкими специалистами и контроля над состоянием выделительной функции почек (таблица 3).

2. Для определения детей групп риска необходим расчет

суммарного диагностического коэффициента по значениям диагностических коэффициентов для различных предикторов развития анемии, представленных в таблице 2. 3. На стационарном этапе лечения необходимо проводить определение уровня сывороточного эритропоэтина у детей с хронической болезнью почек и анемией. Снижение уровня сывороточного эритропоэтина ниже 50 псрцентиля от нормы следует расценивать как подтвержденный относительный дефицит эритропоэтина и решать вопрос о начале терапии препаратами рчЭПО.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мазур, Л.И. Особенности формирования анемии при хронической болезни почек у детей / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской инвалидности». - Самара. - 2008. - С. 146-147.

2. Мазур, Л.И. Региональные особенности структуры хронической болезни почек (ХБП) у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, В.А. Болтовский, Е.А. Балашова, Ю.Ю. Базранова, Ю.В. Худякова// Сборник материалов V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», - Казань. -2008. -С. 74-75.

3. Мазур, Л.И. Особенности формирования ренальной анемии при хронической болезни почек (ХБП) у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Сборник материалов V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань. - 2008. -С. 75-76.

4. Маковецкая, Г.А. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) у детей раннего и дошкольного возраста, предпосылки к его развитию, клинические аспекты / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Л.С.

Исаева, 10.Ю. Базранова, В.А. Болтовский, Е.А. Балашова // Сборник материалов VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2008. - С. 239.

5. Мазур, Л.И. Особенности формирования нефрогенной анемии у детей на додиализной стадии хронической болезни почек/Л.И. Мазур, Е.А. Балашова//Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2009. - С. 234.

6. Маковецкая, Г.А. Особенности формирования анемии при хронической болезни почек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2009. - №3 (87). - С. 612.

7. Мазур, Л.И. Эволюция патогенетических механизмов в формировании анемии у детей с хронической болезнью почек / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Сборник материалов VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2009. - С. 192.

8. Маковецкая, Г.А. Нефрогенная анемия при хронической болезни ночек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Нефрология. -2009. - №3 (13). - С. 74. Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. - СПб. - 2009.

9. Балашова, Е.А. Нефрогенная анемия на ранних стадиях хронической болезни почек у детей: поиск корреляции между уровнем гемоглобина, состоянием эндокринной и выделительной функции почек / Е.А. Балашова// Jahrbuch der medizinischen innovationeil Ежегодник медицинских инноваций. Конкурс научных статей на лучшую русскоязычную публикацию в области медицины 2008-2009 г.г. Ганновер. - 2009. - С. 17-20.

10.Мазур, Л.И. Уровень сывороточного эритропоэтина на ранних стадиях хронической болезни почек у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Успехи современного естествознания. - 2009. -№11. -

С.85-86. Материалы научной международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине». - Париж. -2009.

11 .Балашова, Е.Л. Нсфрогскпая анемия у детей: поиск факторов риска и путей профилактики / Е.А. Балашова // Сборник материалов региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара. - 2009. - С.251 -257.

12.Мазур, Л.И. Факторы риска формирования нефрогенной анемии у детей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Сборник Трудов XIV Всероссийского Конгресса «Экология и здоровье человека»,-Самара,- 2009. -С46-51.

13.Мазур, Л.И. Комплексный подход к оценке факторов риска нефрогенной анемии у дегей / Л.И. Мазур, Г.А. Маковецкая, Е.А. Балашова // Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков/ Под ред. Муталова А.Г.- Уфа, 2009. - С. 121-124.

Рпзионализа горские предложения

14.Удостоверение №42 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 30.09.09 на рац. предложение. Схема влияния анемического синдрома на прогрессироваиие хронической болезни почек / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова

J5.Удостоверение №43 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 30.09.09 на рац. предложение. Модель определения риска формирования нефрогенной анемии у детей / Е.А. Балашова

16.Удостоверение №44 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 30.09.09 на рац. предложение. Алгоритм наблюдения за детьми с хронической болезнью почек в зависимости от уровня риска формирования анемии / Л.И. Мазур, Е.А. Балашова

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ДК - диагностический коэффициент

КЛР - клинико-лабораторная ремиссия

НКЛР - неполная клинико-лабораторная ремиссия

ОЛК - общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

ПН - пиелонефрит

рчЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

СКВ - системная красная волчанка

СКФ- скорость клубочковой фильтрации

СОЭ- скорост ь оседания эритроцитов

ТИН - тубулоиптерстициальный нефрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хроническая болезнь почек

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦЭК - центральный эхогенный комплекс

ЧЛС - чашечно-лохаиочная система

ЭПО - сывороточный эритропоэтин

БАЛАШОВА КЛИПА АНАТОЛЬЕВНА

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 25.11.2009 г. Формат: 60x84 1/8. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 62,31 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 796

Отпечатано н типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07

Оглавление диссертации Балашова, Елена Анатольевна :: 2009 :: Самара

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

1. НЕФРОГЕННАЯ АНЕМИЯ - НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП У ДЕТЕЙ (обзор литературы).

1.1. ХБП — новая нозологическая единица.

1.2. Нефрогенная анемия.

1.3. ЭПО как ключевой фактор риска формирования анемии.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с ХБП.

2.2. Клиническая характеристика детей с анемией на I-III стадии болезни

2.3. Клиническая характеристика обследованных пациентов с дефицитной анемией.

2.4. Методы исследования.

3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХБП У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ АНЕМИИ.

3.1. Структура ХБП у детей в Самарской области.

3.2. Клинические особенности течения ХБП у детей на фоне анемии

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Балашова, Елена Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваемости детей России болезни мочеполовой системы занимают в настоящее время девятое место [8]. Среди заболеваний детского возраста инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимают второе место после инфекций дыхательных путей [65].

Исследование Italkid, проводимое в течение 10 лет (п = 1200), показало, что риск развития терминальной стадии ХПН к 20 годам у детей с ХБП составляет 68% [73]. Смертность детей на диализе в 30-150 раз выше [236, 164], чем в общей популяции, а ожидаемая продолжительность жизни детей с рождения до 14 лет на диализе - 20 лет [236].

Дети, в отличие от взрослых, находятся в стадии активного роста, функционального формирования систем, поэтому именно в этой группе пациентов максимально сильно проявятся все отрицательные экстраренальные эффекты ХБП.

Учитывая приведенные данные, а так же высокую стоимость заместительной терапии больных с терминальной стадией болезни, понятно, что замедление прогрессирования патологического процесса в почках при ХБП - актуальная проблема современной медицины.

Уже на ранних стадиях ХБП происходит выраженное снижение качества жизни, повышение заболеваемости и смертности, а оказание своевременной медицинской помощи данным больным может дать потенциально наибольший положительный эффект. Активное проведение терапии именно в этой группе пациентов может привести к снижению числа больных с терминальной стадией ХПН.

Основные терапевтические средства, способствующие замедлению прогрессирования ХБП — это оптимальный контроль АД, ограничение потребления белка и использование ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II. Все эти средства обладают ограниченным эффектом, поэтому существует потребность в разработке новых методов способствующих замедлению прогрессирования поражения почек.

Цель исследования: оценить влияние анемии на течение хронической болезни почек у детей, выявить зависимость между уровнем гемоглобина, эндокринной и выделительной функцией почек.

Для реализации поставленной цели исследования были определены следующие задачи:

2. Выявить возможное влияние анемии на скорость прогрессирования патологического процесса в почках.

3. Выявить возможные факторы риска развития анемии в прогрессии хронической болезни почек.

4. Оценить состояние эндокринной функции почек у детей с анемией и у детей из группы сравнения — с анемией не ренальной этиологии. Выявить возможные зависимости между состоянием эндокринной и экзокринной функции.

Научная новизна.

Впервые в России будут получены достоверные данные о частоте анемического синдрома у детей на разных стадиях хронической болезни почек, определены предикторы анемического синдрома при хронической болезни почек, разработаны алгоритмы ведения детей с ХБП с учетом степени риска развития анемии. Впервые будет произведена оценка состояния эндокринной функции почек на додиализных стадиях хронической болезни почек у детей и определена ее зависимость от выделительной функции.

Практическая значимость.

Выявление взаимосвязи между анемическим синдромом и прогрессированием ХБП является важным для определения тактики ведения пациентов с данной патологией. Так как анемия является одним из регулируемых факторов прогрессирования ХБП, необходимо наиболее раннее ее выявление и коррекция. Выделение групп риска по развитию анемии и разработка соответствующих алгоритмов наблюдения позволит оптимизировать план обследования и лечения таких детей, как в стационаре, так и при диспансерном наблюдении. Результатом ранней коррекции анемии при ХБП будет удлинение додиализного периода болезни и улучшение качества жизни пациентов. Оценка состояния эндокринной функции почек на додиализной стадии поможет решить вопрос о начале заместительной терапии рчЭПО.

Положения, выносимые на защиту:

3. Математическое определение факторов риска нефрогенной анемии позволяет оптимизировать направление диагностической и лечебной тактики врача.

4. Эндокринная функция почек нарушается уже на ранних стадиях болезни. Концентрация ЭПО, выраженная в перцентилях имеет потенциально большую практическую ценность, чем его абсолютные значения.

Внедрение в практику. Методика определения факторов риска анемического синдрома при хронической болезни почек у детей и алгоритм ведения детей с хронической болезнью почек с учетом риска развития анемии внедрены в работу областного уронефрологического центра на базе СОКБ им. М.И. Калинина. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» на V-VI курсах.

Публикации. Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 14 печатных работах, из них 3 в журнале, рекомендованном в: перечне ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в рамках конкурса молодых ученых (Москва 16-19 февраля 2009), заседании «Круглого стола» «Тубулоинтерстициальный нефрит: взгляд педиарта, терапевта, морфолога» (Самара 18 марта 2009), Областном дне детского нефролога (Самара 8 апреля 2009), Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара 13-15 октября 2009). По теме диссертации получено 3 рацианализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных результатов, заключение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 248 источников, из них 65 отечественных и 183

Заключение диссертационного исследования на тему "Анемический синдром при хронической болезни почек у детей."

выводы

1. Анемический синдром сопровождает до диализный период ХБП у 20% детей. Его распространенность неуклонно возрастает параллельно деградированию выделительной функции почек с 17,0% на I стадии до 36,4% на V стадии болезни.

2. Анемический синдром способствует более быстрому снижению выделительной функции почек, оцененной по СКФ. Однако в большей степени он связан с косвенными (клиническими и лабораторными изменениями) проявлениями, характерными для прогерссирования ХБП. Четкая зависимость между анемией и снижением СКФ проявляется только на поздних стадиях болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для определения детей групп риска необходим расчет суммарного диагностического коэффициента по значениям диагностических коэффициентов для различных предикторов развития анемии, представленных в приложении 1.

3. На стационарном этапе лечения необходимо проводить определение уровня сывороточного эритропоэтина у детей с хронической болезнью почек и анемией. Снижение уровня сывороточного эритропоэтина ниже 50 перцентиля от нормы следует расценивать как подтвержденный относительный дефицит эритропоэтина и решать вопрос о начале терапии препаратами рчЭПО.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Балашова, Елена Анатольевна

1. Анемии у детей: диагностика и лечение / под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева-М.: МАКС Пресс, 2000. 128 с.

2. Аниконова, Л.И. Нефрогенная анемия в диализной популяции Санкт-Петербурга: эпидемиология, лечение / Л.И. Аниконова, М.С. Команденко, Т.Д. Шостка, В.П. Дору-Товт // Нефрология и диализ. — 2005. Т.7. - №3. - С.346-347.

3. Архипов, В.В. Концепция хронической болезни почек в педиатрии — следом за взрослыми, или посмотрим, что нам предлагается / В.В. Архипов // Нефрология. 2006. - Т. 10. - №3. - С. 120-122.

4. Бирюкова, Л.С. Использование венофера для лечения анемии при хронической почечной недостаточности / Л.С. Бирюкова, Н.Д. Федорова, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2003. - Т.5. - №1. - С.55-58.

5. Бондар, И.В. Динамика структуры заболеваемости детского населения России в 1995-2005 гг. / И.В. Бондар, И.М. Волков, А.А. Леодестов, В.А. Родионов // Материалы XII конгресса союза педиатров России, Москва. -2008. -50-51.

6. Ветчинникова, О.Н. Состояние эритропоэза и антианемический эффект эритропоэтина у больных на ПАПД / О.Н. Ветчинникова, И.А. Василенко, Л.И. Юновидова, А.А. Тугарев, А.В. Ватазин // Нефрология и диализ. 2005. - Т.7. - №3. - С.348.

7. Ю.Витворт, Дж. А., Руководство по нефрологии. /Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренс: Пер. с англ.- М.: Медицина, 2000.- 480 с.

8. Возианов, А.Ф. Основы нефрологии детского возраста. / А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, В.Г. Бидный, И.В. Багдасарова. Киев: Книга плюс, 2002. - 348 с.

9. Гематология/онкология детского возраста / под ред. А.Г. Румянцева и Е.В. Самочатовой М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. - 792 с.

10. Гуревич, К.Я. Человеческий рекомбинантный эритропоэтин (Эпокрин) в лечении анемии: Практическое руководство / К.Я. Гуревич, Ю.В. Константинов, Л.П. Коробицын. СПб.: «Фолиант», 2001. - 77 с.

11. Гусева, С.А. Болезни системы крови 2-е изд., доп., перераб. / С.А. Гусева, В.П. Вознюк - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 488 с.

12. Ермоленко, В.М. Влияние коррекции анемии рекомбинантным эритропоэтином на показатели центральной гемодинамики у больных, находящихся на гемодиализе / В.М. Ермоленко, В.А. Хвойницкий, Е.К. Супрун // Терапевтический архив. 1992. - №64. — С.86-88.

13. Железодефицитные состояния у детей / под общей редакцией В.Н. Чернышова. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2005. -78 с.

14. Жетишев, Р.А. Анемический синдром у детей и подростков с хронической почечной недостаточностью / Р.А. Жетишев, A.M. Мамбетова // Педиатрия. 2005. - №4. - С.39-41.

15. Жетишев, Р.А. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и эритропоэтической функции почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией / Р.А. Жетишев,

16. A.M. Мамбетова // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» -2008, сентябрь. -С.47-48.

17. Жмуров, В.А. Структурно-функциональные нарушения мембран эритроцитов у больных с терминальной почечной недостаточностью и анемией: влияние рекомбинантного человеческого эритропоэтина /

18. B.А. Жмуров, А.Б. Фролова, Д.Е. Ковальчук, С.А. Швайбович // Нефрология. 2008. - Т. 12. - №1. - С.24-27.

19. Захаров // Клиническая нефрология. 2009. - №1. - С. 16-21. 29.Иванов, Д.Д. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей / Д.Д. Иванов // Нефрология. - 2006. - Т.10. -№3. - С.123-126.

20. Игнатова, М.С. Диагноз и дифференциальный диагноз в детской нефрологии: Монография. / М.С. Игнатова, Г.А. Маковецкая / Самара: Самарский государственный медицинский университет, 1993. — 162 с.

21. Игнатова, М.С. Хроническая почечная недостаточность у детей / М.С. Игнатова, П. Гроссман -М.: Медицина, 1986.-224с.

22. Козарезова, Т.И. Болезни крови у детей: Учебное пособие / Т.И. Козарезова, Н.Н. Климкович Мн.: Белорусская наука, 2001. - 383 с.

23. Козинец, Г.И. Клетки крови современные технологии их анализа / Г.И Козинец, В.М. Погорелов, Д.А. Шмаров, С.Ф. Боев, В.В. Сазонов М., Триада-Фарм, 2002. - 200 с.

24. Козловская, JI. Кардиоренальный анемический синдром: патогенез, прогностическое значение, принципы лечения / JI. Козловская, Ю. Милованов, В. Фомин, JI. Милованова // Врач. 2005. - №6. - С.37-39.

25. Козловская, JI. Сердечно-сосудистые эффекты эритропоэтина у больных с консервативной стадией хронической почечной недостаточности / JI. Козловская, Ю. Милованов, В. Фомин, JI. Милованова, Н. Мухин // Врач. 2004. - №10. - С.57-59.

26. Кузьмина, JI.A. Гематология детского возраста / JI.A. Кузьмина М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 400 с.

27. Маковецкая, Г.А. К вопросу о хронических болезнях почек у детей / Г.А. Маковецкая // Педиатрия. 2008. - Т.87. -№3. - С. 134-137.

28. Маковецкая, Г.А. Структура интерстициального нефрита у детей / Г.А. Маковецкая, Н.Ф. Владимирцева, Т.Н. Ефимова // Педиатрия. — 1991. — -№7. С.47-50.

29. Маковецкая, Г.А. Функциональный портрет почки при тубулоинтерстициальных поражениях у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Нефрология. 2003. - № 2. - С.55-61.

30. Маковецкая, Г.А. Актуальные вопросы амбулаторной нефрологии / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур // Педиатрия. 2008. - Т. 87. -№ 3. - С.6-12.

31. Маковецкая, Г.А. Избранные главы детской нефрологии / Г. А. Маковецкая Самара: Издательство Саратовского университета (Самарский фил.), 1991. - 175 с.

32. Мартынов, С.А. Частота выявления анемии на додиализной стадии заболевания почек у больных диабетической нефропатией / С.А. Мартынов, М.В. Шестакова // Нефрология и диализ. 2005. - Т.7. - №3. -С.349.

33. Милованов, Ю. Особенности лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью при системных заболеваниях соединительной ткани / Ю. Милованов, JI. Козловская, В. Фомин, JI. Милованова // Врач. 2005. - №5. - С.37-39.

34. Милованов, Ю. Современные подходы к лечению анемии у больных хронической почечной недостаточностью на до диализном этапе / Ю. Милованов, JI. Козловская, JI. Милованова // Врач. 2004. - №12. -С.56-59.

35. Милованов, Ю.С. Анемия при диабетической нефропатии / Ю.С. Милованов, С.Ю. Милованова // Лечащий врач. 2008. - №3. - С.20-24.

36. Милованова, Л.Ю. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью / Л.Ю.

37. Милованова, А.Ю. Николаев, Т.А. Козлова, В.В. Сафонов, Ю.С. Милованов // Нефрология и диализ. — 2004. — Т.6. №1. — С.54-57.

38. Нефрология детского возраста / под ред. В.А. Таболина, С.В. Бельмера, И.М. Османова-М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. 712 с.

39. Нефрология: руководство для врачей. В 2х томах. Т. 1/Под ред. И.Е. Тареевой/РАМН.-М.Медицина, 1995.-496с.: ил.

40. Нефрология: руководство для врачей. В 2х томах. Т. 2/Под ред. И.Е. Тареевой / РАМН. -М.: Медицина, 1995.-416с.: ил.

41. Новик, А.А. Анемии (от А до Я). Руководство для врачей /А.А. Новик, А.Н. Богданов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — СПб.: Издательский Дом «Нева», 2004. 320 с.

42. Потехин, Н. Лечение нефрогенной анемии у больных с терминальной почечной недостаточностью / Н. Потехин, И. Новосельцев, Н. Новосельцева // Врач. 2006. - № 6. - С. 71-72 .

43. Рукавицын, О.А. Гематология / О.А. Рукавицын, А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, В.Г. Демихов и др. / Под ред. О.А. Руковицына. — СПб.: ООО «Д.П.», 2007. 912 е., [16] л. цв. ил. - 1 CDROM.

44. Румянцев, А.Г. Эритропоэтин: диагностика, профилактика и лечение анемий / А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов А.Д. / М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2003. - 448 с.

45. Савостина, Е.А. Влияние аскорбиновой кислоты на антианемический эффект эритропоэтина / Е.А. Савостина, И.И. Титяев // Нефрология и диализ. 2003. - Т.5. - №3. - С.299.

46. Соболева, М.К. Почки и эритропоэз при тяжелых бактериальных инфекциях / М.К. Соболева // Сборник трудов V ежегодного Санкт-петербургского нефрологического семинара 16-20 июня 1997 Санкт-Петербург, ТНА 1997. - С.204-205.

47. Устиц, И. А. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии / И.А. Устиц, М.Л. Костина // Педиатрия. 2008. - Т.87. - №1. - С. 146149.

48. Черкасов, С.Н. Пути оптимизации модели амбулаторного мониторинга беременных женщин в условиях крупного города: дис. . д-ра мед. наук / С.Н. Черкасов. Казань, 2002.

49. Шило, В.Ю. Анемия при хронической болезни почек / В.Ю. Шило, Н.Н. Хасабов // Лечащий врач. 2008. - №1. - С.56-62.

50. Шостка, Г.Д. Принципы лечения нефрогенной анемии / Г.Д. Шостка // Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-петербургского нефрологического семинара 20-23 июня 2000 Санкт-Петербург, ТНА -2000. С.59-62.

51. Шутов, A.M. Плеотропные кардиопротективные эффекты эритропоэтина / A.M. Шутов, Ю.В. Саенко // Нефрология. 2006. — Т.10. - №4. - С.18-21.

52. Юшко, Е.И. Инфекция мочевыводящих путей у детей: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика / Е.И. Юшко // Урология. -2008. -2. -57-64.

53. Agarwal, R. Serum Albumin Is Strongly Associated with Erythropoietin Sensitivity in Hemodialysis Patients Text./ R. Agarwal, J. L. Davis, L. Smith // Clin J Am Soc Nephrol. -2008. -3. -98-104.

54. Акаока, К. Glomerular morphometry in childhood reflux nephropathy, emphasizing the capillaiy changes Text./ K. Akaoka, R.H.R.White, F. Raafat // Kidney Int. -1995. -47. -1108-1114.

55. Alebiosu, C.O. The global burden of chronic kidney disease and the way forward Text./ C.O. Alebiosu, O.E. Ayodele // Ethn Dis. -2005. -15. -3. -418-423.

56. Alsuwaida, A. The Gulf Survey on Anemia Management (GSAM 2005) Text./ A. Alsuwaida, A. Abdulkareem, J. Alwakeel // Saudi J Kidney Dis Transpl. -2007. -18. -206-214.

57. Amaral, S. Serum Albumin Level and Risk for Mortality and Hospitalization in Adolescents on Hemodialysis Text./ S. Amaral, W. Hwang, B. Fivush, A. Neu, D. Frankenfield, S. Furth // Clin J Am Soc Nephrol. -2008. -3. -759767.

58. Anagnostou, A. Effect of partial hepatectomy on extrarenal erythropoietin production in rats Text./ A. Anagnostou, S. Schade, W. Fried // Blood. -1977. -50.-457-462.

59. Anand, I. S. Anemia and Chronic Heart Failure Implications and Treatment Options Text./1. S. Anand // J Am Coll Cardiol. -2008. -52. -501-511.

60. Ardissino, G. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid Project Text./ G. Ardissino, V. Dacco, S. Testa, R. Bonaudo, A. Claris-Appiani, E. Taioli, G. Marra, A. Edefonti, F. Sereni // Pediatrics. -2003.-111.-e382-e387.

61. Artunc, F. Serum erythropoietin concentrations and responses to anaemia in patients with or without chronic kidney disease Text./ F. Artunc, T. Risler // Nephrology Dialysis Transplantation. -2007. -22. -10. -2900-2908.

62. Astor, B.C. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) Text./ B.C. Astor, P. Muntner, A. Levin, J.A. Eustace, J. Coresh // Arch Intern Med. -2002. -162.-1401-1408.

63. Besarab, A. The use of recombinant human erythropoietin in predialysis patients Text./ A. Besarab, R.P. Ross, T.J. Nasca // Curr Opin Nephrol Hypertens. -1995 Mar. -4. -2. -155-161.

64. Bosman, D. R. Anemia With Erythropoietin Deficiency Occurs Early in Diabetic Nephropathy Text./ D. R. Bosman, A. S. Winkler, J. T. Marsden, I. C. Macdougall, P. J. Watkins // Diabetes Care. -2001. -24. -495-499.

65. Bovy, C. Impact of erythropoietic activity on red cell parameters in chronic renal failure patients Text./ C. Bovy, J.M. Krzesinski, A. Gothot, Y. Beguin // Haematologica. -2004. -89. -6. -748-749.

66. Bowden, D.W. Genetics of kidney disease Text./ D.W. Bowden // Kidney Int Suppl. -2003. -63. -S8-S12.

67. Bradley, S.E. Renal function during chronic anemia in man Text./ S.E. Bradley, G.P. Bradley // Blood. -1947. -2. -2. -192-202.

68. Brenner, B.M. Congenital oligo nephropathy and the etiology of adult hypertension and progressive renal injury Text./ B.M. Brenner, G.M. Chertow // Am J Kidney Dis. -1994. -23. -171-175.

69. Brimble, K.S. Effect of chronic kidney disease on red blood cell rheology Text./ K.S. Brimble, A. McFarlane, N. Winegard, M. Crowther, D.N. Churchill // Clin Hemorheol Microcirc. -2006. -34. -3. -411-420.

70. Brissot, P. Current Approaches to the Management of Hemochromatosis Text./ P. Brissot, F. de Bels // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. -2006. -36-41.

71. Burton, C. Management of anaemia in United Kingdom renal units: a report from the UK Renal Registry Text./ C. Burton, D. Ansell, H. Taylor, E. Dunn, T. Feest // Nephrol Dial Transplant. -2000. -15. -1022-1028.

72. Cahan, C. Diurnal variations in serum erythropoietin in healthy subjects and sleep apnea patients Text./ C. Cahan, M.J. Decker, J.L. Arnold, L.H. Washington, J.D. Veldhuis, E. Goldwasser, D.P. Strohl // J Appl Physiol. -1992.-72. -2112-2117.

73. Caravaca, F. Progression of renal insufficiency in the pre-end-stage renal disease setting Text./ F. Caravaca, M. Arrobas, E. Luna, JL Pizarro, C. Garcia, JF Esparrago, E. Sanchez-Casado// Nefrologia. -2003 Nov-Dec. — 23.-6. -510-519.

74. Chadha, V. Epidemiology of Pediatric Chronic Kidney Disease Text./ V.l Chadha, B.A. Warady // Advances in Chronic Kidney Disease. -2005. -12. -4. -343-352.

75. Chandra, M. Relation of serum erythropoietin levels to renal excretory function: evidence for lowered set point for erythropoietin production in chronic renal failure Text./ M. Chandra, G.K. Demons, M.J. McVicar // J Pediatr. -1985. -113. -1015-1021.

76. A. L. М. de Francisco, P. Stenvinkel, S. Vaulont // NDT Plus. -2009. -2. -Supplement 1. -il8-i26.

77. De Klerk, S. Serum erythropoietin (ESF) titers in anemia of chronic renal failure Text./ S. De Klerk, J.M. Wilmink, P.C.J. Rosengarten, R.J. Vet, R. Goudsmit // J Lab Clin Med. -1982. -100. -720-734.

78. Eckardt, K.-U. Anaemia in end-stage renal disease: pathophysiological considerations Text./ K.-U. Eckardt // Nephrol Dial Transplant. -2001. -16. -2-8.

79. Eckardt, K.-U. Anaemia of critical illness — implications for understanding and treating rHuEPO resistance Text./ K.-U. Eckardt // Nephrol Dial Transplant. -2002. -17. -48-55.

80. Eckardt, K.-U. Erythropoietin in health and disease Text./ K.-U. Eckardt, C. Bauer // Europ J Clin Invest. -1989. -19. -117-127.

81. Ehrenreich, H. Benefits of recombinant human erythropoietin on cognitive function Text./ H. Ehrenreich, A.-L. Siren // Erythropoiesis. -2001. -11. -35-40.

82. Erslev, O.J. Erythropoietin titers in response to anemia or hypoxia Text./ O.J. Erslev, J. Caro // Blood Cells. -1987. -13. 207-216.

83. Eschbach, J. W. Anemia Management in Chronic Kidney Disease: Role of Factors Affecting Epoetin Responsiveness Text./ J. W. Eschbach // J Am Soc Nephrol. -2002. -13. -1412-1414.

84. Eschbach, J.W. Anemia of end-stage renal disease (ESRD) Text./ J.W. Eschbach, J.W. Adamson // Kidney Int. -1985.-28.-1-5.

85. Eschbach, J.W. Is it time for a paradigm shift? Is erythropoietin deficiency still the main cause of renal anaemia? Text./ J. W. Eschbach, A. Varma, J. C. Stivelman //Nephrol Dial Transplant. -2002. -17. -2-7.

86. Fishbane, S. Serum ferritin in chronic kidney disease: reconsidering the upper limit for iron treatment Text./ S. Fishbane, K. Kalantar-Zadeh, A.R. Nissenson // Semin Dial. 2004 Sep-Oct. -17. -5. -336-341.

87. Fogo, A.B. Mechanisms of progression of chronic kidney disease Text./ A. B. Fogo // Pediatr Nephrol. -2007 Dec. -22. -12. -2011-2022.

88. Fogo, A.B. Progression versus regression of chronic kidney disease Text./ A. B. Fogo //Nephrology Dialysis Transplantation. -2006. -21. -2. -281-284.

89. Foley, R.N. Do We Know the Correct Hemoglobin Target for Anemic Patients with Chronic Kidney Disease? Text./ R. N. Foley // Clin J Am Soc Nephrol. -2006. -1. -678-684.

90. Fried, L.F. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: A meta-analysis Text./ L.F. Fried, T.J. Orchard, B.L. Kasiske // Kidney Int. -2001. -59. -260-269.

91. Furuland, H. A randomized controlled trial of haemoglobin normalization with epoetin alfa in pre-dialysis and dialysis patients Text./

92. H. Furuland, Т. Linde, J. Ahlmen, A. Christensson, U. Strombom, B. G. Danielson //Nephrol Dial Transplant. 003. -18.-353-361.

93. Go, A.S. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization Text./ A. S. Go, G. M. Chertow, D. Fan, С. E. McCulloch, C.-y. Hsu // N Engl J Med. -2004. -351. -13.-1296-1305.

94. Gonzalez Celedon, C. Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidneys Text./ C. Gonzalez Celedon, M. Bitsori, K. Tullus //Pediatr Nephrol. -2007. -22. -7. -1014-1020.

95. Goodnough, L.T. Erythropoietin Therapy Text./ L. T. Goodnough, T. G. Monk, G. L. Andriole //NEngl J Med. -1997. -336. -13. -933-938.

96. Goodnough, L.T. Erythropoietin, iron, and erythropoiesis Text./ L. T. Goodnough, B. Skikne, C. Brugnara // Blood. -2000. -96. -3. -823-833.

97. Gouva, C. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial Text./ C. Gouva, P. Nikolopoulos, J.P. Ioannidis, K.C. Siamopoulos // Kidney Int. -2004 Aug. -66. -2. -753-760.

98. Hanna, J.D. Chronic Renal Insufficiency in Infants and Children Text./ J. D. Hanna, J. W. Foreman, J. C.M. Chan // Clinical Pediatrics. -1991.-30. -6. -365 -384.

99. Coresh, E. Balk, J. Lau, A. Levin, A.T. Kausz, G. Eknoyan, A.S. Levey // Pediatrics. -2003. -111. -1416 1421.

100. Horl, W.H. Adjunctive therapy in anaemia management Text./ W. H. Horl //Nephrol Dial Transplant. -2002. -17. -56-59.

101. Horl, W.H. Iron therapy for renal anemia: how much needed, how much harmful? Text./ W. H. Horl // Pediatr Nephrol. -2007 April. -22. -4. -480-489.

102. Horl, W.H. Non-erythropoietin-based anaemia management in chronic kidney disease Text./ W. H. Horl // Nephrol Dial Transplant. -2002. -17. -35-38.

103. Inomata, S. Serum levels of erythropoietin as a novel marker reflecting the severity of diabetic nephropathy Text./ S. Inomata, M. Itoh, H. Imai, T. Sato //Nephron. -1997. -75. -426^130.

104. Iseki, K. Haematocrit and the risk of developing end-stage renal disease Text./ K. Iseki, Y. Ikemiya, C. Iseki, S. Takishita // Nephrol Dial Transplant. -2003. -18. -899-905.

105. Jelkmann, W. Efficacy of recombinant erythropoietins: is there unity of international units? Text./ W. Jelkmann // Nephrology Dialysis Transplantation. -2009. -24. -5. -1366-1368.

106. Jones, M. Impact of epoetin alfa on clinical end points in patients with chronic renal failure: a meta-analysis Text./ M. Jones, L. Ibels, B. Schenkel, M. Zagari // Kidney Int. -2004. -65. -757-767.

107. Joss, N. Anaemia is common and predicts mortality in diabetic nephropathy Text./ N. Joss, R. Patel, K. Paterson, K. Simpson, C. Perry, C. Stirling // QJM. -2007. -100. -10. -641-647.

108. Kang, D.H. Role of the microvascular endothelium in progressive renal disease Text./ D.H. Kang, J. Kanellis, C. Hugo, L. Truong, S. Anderson, D. Kerjaschki, G.F. Schreiner, R.J. Johnson // J Am Soc Nephrol. -2002 Mar. -13.-3. -806-816.

109. Kasiske, B.L. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease Text./ .L. Kasiske // Am J Kidney Dis. -1998. -32. -5. -Suppl. 3. -S142-S156.

110. KDOQI, National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease Text./ //Am J Kidney Dis. -2006. -47. -Suppl. 3. -SI 1-S145.

111. Koch, K.M. Die rolle des erythropoietin-mangels in der pathogenese der renal anaemie Text./ K.M. Koch, H.W. Radtke // Journal of Molecular Medicine. -1979. -57. -1031-1036.

112. Kovesdy, C.P. Association of anemia with outcomes in men with moderate and severe chronic kidney disease Text./ C.P. Kovesdy, B.K. Trivedi, K. Kalantar-Zadeh, J.E. Anderson // Kidney Int. -2006 Feb. -69. -3. -560-564.

113. Lacombe, C. Biology of erythropoietin Text./ C. Lacombe, P. Mayeux // Haematologica. -1998. -83. 8. -724-732.

114. Lefebvre, P. Medical Costs of Untreated Anemia in Elderly Patients with Predialysis Chronic Kidney Disease Text./ P. Lefebvre, M. S. Duh, S. Buteau, B. Bookhart, S. H. Mody // J Am Soc Nephrol. -2006. -17. -34973502.

115. Lerner, G. Pharmacokinetics of darbepoetin alfa in pediatric patients with chronic kidney disease Text./ G. Lerner, A.S. Kale, B.A. Warady, K.

116. Jabs, Т.Е. Bunchman, A. Heatherington, K. Olson, L. Messer-Mann, B.J. Maroni // Pediatr Nephrol. -2002 Nov. -17. -11. -933-937.

117. Levin, A. Chairman's workshop report. How should anaemia be managed in pre-dialysis patients? Text./ A. Levin // Nephrology Dialysis Transplantation. -14. -Suppl. 2. -66-74.

118. Levin, A. The role of anaemia in the genesis of cardiac abnormalities in patients with chronic kidney disease Text./ A. Levin // Nephrol Dial Transplant. -2002. -17. -207-210.

119. Lewis, M. Aspects of anaemia management in children with established renal failure (Chapter 15) Text./ M. Lewis, J. Shaw, C. Reid, J. Evans, N. Webb, K. Verrier-Jones // Nephrology Dialysis Transplantation. -2007. -22. -Supplement 7.-181-183.

120. Lin, C.Y. The prevalence of heavy proteinuria and progression risk factors in children undergoing urinary screening Text./ C.Y. Lin, C.C. Sheng, C.H. Chen, C.C. Lin, P. Chou // Pediatr Nephrol. -2000. -14. -953959.

121. Lorenz, M. Anemia and Iron Deficiencies among Long-Term Renal Transplant Recipients Text./ M. Lorenz, J. Kletzmayr, A. Perschl, A. Furrer, W. H. Horl, G. Sunder-Plassmann // J Am Soc Nephrol. 2002. -13. -794-797.

122. Ma, J. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients Text./ J. Ma, J. Ebben, H. Xia, A. Collins // J Am Soc Nephrol. -1999.- 10. -610-619.

123. Macdougall, I.C. CREATE: new strategies for early anaemia management in renal insufficiency Text./ I.C. Macdougall // Nephrol Dial Transplant. -2003. -18. -II13-II16.

124. Macdougall, I.C. Individualizing target haemoglobin concentrations— tailoring treatment for renal anaemia Text./ I. C. Macdougall // Nephrol Dial Transplant. -2001. -16. -9-14.

125. Macdougall, I.C. Present and future strategies in the treatment of renal anaemia Text./ I. C. Macdougall // Nephrol Dial Transplant. -2001. -16. -50-55.

126. Macdougall, 1С A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin Text./ I.C. Macdougall, B. Tucker, J. Thompson, C.R. Tomson, L.R. Baker, A.E. Raine // Kidney Int. 1996 Nov. -50. 5. -1694-1699.

127. Madore, F. Anemia in hemodialysis patients: variables affecting this outcome predictor Text./ F. Madore, E.G. Lowrie, C. Brugnara, N.L. Lew, J.M. Lazarus, K. Bridges, W.F. Owen // J Am Soc Nephrol. -1997. -12. -1921-1929.

128. Marcussen, N., Compensatory growth of glomeruli is accomplished by an increased number of glomerular capillaries Text./ N. Marcussen, J.R. Nyengaard, S. Christensen // Lab Invest. -1994. -70. -6. -868-874.

129. Mayor, S. Age should not determine treatment for anaemia in kidney disease Text./ S. Mayor // BMJ. -2006 7 October. -333. -722.

130. McDonald, S.P. Long-term survival of children with end-stage renal disease Text./ S.P. McDonald, J.C. Craig // N Eng J Med. -2004. -350. -2654-2662.

131. McGonigle, R.J.S. Erythropoietin and inhibitors of in vitro erythropoiesis in the development of anemia in children with renal disease Text./ R.J.S. McGonigle, F.G. Boineau, B. Beckman // J Lab Clin Med. -1985. -105. -449-458.

132. Miller, M.E. Diurnal levels of immunoreactive erythropoietin in normal subjects and subjects with chronic lung disease Text./ M.E. Miller, J.F. Garcia, R.A. Cohen, E.P. Cronkite, G. Moccia, J. Acevado // Br J Haematol. -1981. -49. -189-200.

133. Mircescu, G. Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients Text./ G. Mircescu, L. Garnea, C. Cpu, N. Ursea // Nephrology Dialysis Transplantation. -2006. -21.-1.-120-124.

134. Mohanram, A. Anemia and end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy Text./ A. Mohanram, Z. Zhang, S. Shahinfar, W.F. Keane, B.M. Brenner, R.D. Toto // Kidney Int. -2004. -66. -1131-1138.

135. Moranne, O. Primary glomerulonephritis: an update on renal survival and determinants of progression Text./ O. Moranne, L. Watier, J. Rossert, B. Stengel, The GN-Progress Study Group // QJM. -2008. -101. -3. -215224.

136. Moritz, K.M. Developmental programming of a reduced nephron endowment: more than just a baby's birth weight Text./ K.M. Moritz, R.R. Singh, M.E. Probyn, K.M. Denton // Am J Physiol Renal Physiol. -2009. -296. -1-9.

137. Moriyama, Y. Studies on hematopoietic stem cells. VI. Effects of erythropoietin on erythroid colony formation in uremic human bone marrow cultures Text./ Y. Moriyama, J.W. Fisher // Acta Haemat Jap. -1977. -40. -455-459.

138. Morris, K.P. Assessing iron status in children with chronic renal failure on erythropoietin: which measurements should we use? Text./ K.P. Morris, S. Watson, M.M. Reid, P.J. Hamilton, M.G. Coulthard // Pediatr Nephrol. -1994 Feb. -8. -1. -51-56.

139. Naets, J.P. Eiythropoiesis in anephric man Text./ J.P. Naets, M. Wittek //Lancet. -1968. -2. -941-943.

140. Naets, J.P. Radioimmunoassay of erythropoietin in chronic uraemia or anephric patients Text./ J.P. Naets, J.F. Garcia, C. Tousaaint, M. Buset, D. Waks // Scand J Haematol. -1986.-37. -390-394.

141. Nangaku, M. Chronic Hypoxia and Tubulointerstitial Injury: A Final Common Pathway to End-Stage Renal Failure Text./ M. Nangaku // J Am Soc Nephrol. -2006. -17. -17-25.

142. Navaneethan, S. D. A systematic review of patient and health system characteristics associated with late referral in chronic kidney disease Text./ S. D. Navaneethan, S. Aloudat, S. Singh // BMC Nephrol. -2008. -9. -3.

143. Obermayr, R.P. Predictors of new-onset decline in kidney function in a general middle-european population Text./ R. P. Obermayr, C. Temml, M. Knechtelsdorfer, G. Gutjahr, J. Kletzmayr, S. Heiss, A. Ponholzer, S.

144. Madersbacher, R. Oberbauer, R. Klauser-Braun // Nephrology Dialysis Transplantation. -2008. -23. -4. -1265-1273.

145. Odden, M.C. Association of Chronic Kidney Disease and Anemia with Physical Capacity: The Heart and Soul Study Text./ M. C. Odden, M. A. Whooley, M. G. Shlipak// J Am Soc Nephrol. -2004. -15. -2908-2915.

146. O'Riordan, E. When should we start erythropoietin therapy? Text./ E. O'Riordan, R. N. Foley //Nephrol Dial Transplant. -2001. -16. -891-892.

147. Orphanides, C. Hypoxia stimulates proximal tubular cell matrix production via a TGF-betal-independent mechanism Text./ C. Orphanides, L.G. Fine, J.T. Norman // Kidney Int. -1997 Sep. -52. -3. -637-647.

148. Parfrey, P. Anaemia in chronic renal disease: lessons learned since Seville 1994 Text./ P. Parfrey // Nephrol Dial Transplant. -2001. -16. -4145.

149. Parmar, M.S. Chronic renal disease Text./ M.S. Parmar // BMJ. -2002. -325. -85-90.

150. Pawlak, D. Contribution of quinolinic acid in the development of anemia in renal insufficiency Text./ D. Pawlak, M. Koda, S. Pawlak, S. Wolczynski, W. Buczko // Am J Physiol Renal Physiol. -2003. -284. -F693-F700.

151. Peschle, С. Role of kidney, liver and hypophysis in erythropoietin production Text./ C. Peschle, P. Barba, C. Cillo, F. Lettieri, G. Migliaccio, F. Pizzella, G.F. Sasso //Haematologica. -1978. -63. -349-359.

152. Pfeilschifiter, J. Erythropoietin Is More than Just a Promoter of Erythropoiesis Text./ J. Pfeilschifter, A. Huwiler // J Am Soc Nephrol. -2004.-15.-2240-2241.

153. Poggio, E.D. A critical evaluation of chronic kidney disease—should isolated reduced estimated glomerular filtration rate be considered a 'disease'? Text./ E. D. Poggio, A. D. Rule // Nephrology Dialysis Transplantation. -2009. -24. -3. -698-700.

154. Remuzzi, G. Correction of Anemia — Payoffs and Problems Text./ G. Remuzzi, J. R. Ingelfinger // N Engl J Med. -2006. -355. -20. -2144-2146.

155. Remuzzi, G. Understanding the nature of renal disease progression Text./ G. Remuzzi, P. Ruggenenti, A. Benigni // Kidney Int. -1997. -51. -215.

156. Rossert, J. Anemia Management and the Delay of Chronic Renal Failure Progression Text./ J. Rossert, B. Fouqueray, J. J. Boffa // Supplement Article J Am Soc Nephrol. -2003. -14. -173-177.

157. Rossert, J. Effect of early correction of anemia on the progression of CKD Text./ J. Rossert, A. Levin, S.D. Roger, W.H. Horl, B. Fouqueray, C. Gassmann-Mayer, D. Frei, W.M. McClellan // Am J Kidney Dis. -2006 May. -47. -5. -738-750.

158. Rossert, J. Erythropoietin receptors: their role beyond erythropoiesis Text./ J. Rossert, K.-U. Eckardt // Nephrology Dialysis Transplantation. -2005.-20. -6.-1025-1028.

159. Rossert, J. Prevalence and predictors of epoetin hyporesponsiveness in chronic kidney disease patients Text./ J. Rossert, C. Gassmann-Mayer, D. Frei, W. McClellan // Nephrology Dialysis Transplantation. -2007. -22. -3. -794-800.

160. Rossert, J.A. Contribution of anaemia to progression of renal disease: a debate Text./ J.A. Rossert, W.M. McClellan, S.D. Roger, D.L. Verbeelen, W. H. Horl //Nephrol Dial Transplant. -2002. -17. -60-66.

161. Schunkert, H. Editorial Comments A heart price to pay for anaemia Text./ H. Schunkert, H.-W. Hense // Nephrol Dial Transplant. -2001. 16. -445-448.

162. Seeherunvong, W. Identification of poor responders to erythropoietin among children undergoing hemodialysis Text./ W. Seeherunvong, L. Rubio, C.L. Abitbol, B. Montane, J. Strauss, R. Diaz, G. Zilleruelo // J Pediatr. -2001. -138. -710-714.

163. Semenza, G.L. Regulation of erythropoietin production Text./ G.L. Semenza // Hematology / Oncology Clinics North Am. -1994. -8. -863-884.

164. Silverstein, S.B. Intravenous Iron Therapy: A Summary of Treatment Options and Review of Guidelines Journal of Pharmacy Practice Text./ S. B. Silverstein, M.S. J. A. Gilreath, G. M. Rodgers // Journal of Pharmacy Practice -2008. -21. -6. -431-443.

165. Singh, A.K. Anaemia of CKD—the CHOIR study revisited Text./ A. K. Singh, L. Szczech, K. L. Tang, H. Barnhart, S. Sapp, M. Wolfson, D. Reddan //Nephrology Dialysis Transplantation. -2007. -22. -7. -1806-1810.

166. Singh, A.K. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease Text./ A. K. Singh, L. Szczech, K. L. Tang, H. Barnhart, S. Sapp, M. Wolfson, D. Reddan for the CHOIR Investigators // N Engl J Med. -2006. -355. -20. -2085-2098.

167. Slickers, J. Clinical predictors of neurocognitive deficits in children with chronic kidney disease Text./ J. Slickers, P. Duquette, S. Hooper, D. Gipson // Pediatr Nephrol. -2007 April. -22. -4. -565-572.

168. Spinowitz, В. S. Anemia management in patients on peritoneal dialysis: efficacy and safety of epoetin 5 Text./ B. S. Spinowitz // Haematologica. -2008. -93. -5. -761-764.

169. Staples, A.O. Anemia and risk of hospitalization in pediatric chronic kidney disease Text./ A.O. Staples, C.S. Wong, J.M. Smith, D.S. Gipson, G. Filler, B.A. Warady, K. Martz, L.A. Greenbaum // Clin J Am Soc Nephrol. -2009. -4.-1. -48-56.

170. Steinbrook, R. Haemoglobin concentrations in chronic kidney disease Text./ R. Steinbrook//Lancet. -2006. -338. -2191-2193.

171. Stevens, P. Optimizing renal anaemia management—benefits of early referral and treatment Text./ P. Stevens // Nephrology Dialysis Transplantation. -2005. -20. -Supplement 8. -viii22-viii26.

172. Summerfield, G.P. The effects of therapeutic dialysis and renal transplantation on uremic serum inhibitors of erythropoiesis in vitro Text./ G.P. Summerfield, A.J. Bellingham // Brit J Haemat. -1984. -58. -295-304.

173. Swinkels, D.W. Hepcidin: a new tool in the management of anaemia in patients with chronic kidney disease? Text./ D. W. Swinkels, J. F. M. Wetzels //Nephrology Dialysis Transplantation. -2008. -23. -8. -2450-2453.

174. Tan, C.C Feedback modulation of renal and hepatic erythropoietin messenger RNA in response to graded anemia and hypoxia Text./ C.C. Tan, K.-U. Eckardt, J. Fisher, P.J. Ratcliffe // Am J Physiol. -1992. -263. -474-481.

175. Tarumoto, T. L-Arginine Administration Reverses Anemia Associated with Renal Disease Text./ T. Tarumoto, S. Imagawa, M. Kobayashi, A. Hirayama, K. Ozawa, T. Nagasawa // International Journal of Hematology. -2007. -86. -2. -126-129.

176. Teeninga, N. Influence of low birth weight on minimal change nephrotic syndrome in children, including a meta-analysis Text./ N. Teeninga, M.F. Schreuder, A. Bokenkamp, H. A. Delemarre-van de Waal,

177. J.A.E. van Wijk // Nephrology Dialysis Transplantation. -2008. -23. -5. -1615-1620.

178. Tenbrock, K. Intravenous iron treatment of renal anemia in children on hemodialysis Text./ K. Tenbrock, J. Muller-Berghaus, D. Michalk, U. Querfeld // Pediatric nephrology. 1999 Sep. -13. -7. -580-582.

179. Thevenod, F. Deficient feedback regulation of erythropoiesis in kidney transplant patients with policythemia Text./ F. Thevenod, H.W. Radtke, P. Gruetzmacher, E. Vincent, K.M. Koch, W. Schoeppe, W. Fassbinder//Kidney Int. -1983. -24. -227-232.

180. Urabe, A. Response of uraemlc bone marrow cells to erythropoietin in vitro Text./ A. Urabe, S. Chiba, K. Kosaka, F. Takaku // Scand J Haematol. -1976. -17. -335-340.

181. USRDS 2004 Annual Data Report: Pediatric ESRD. Am J Kidney. -2005.-Dis45.- 153-166.

182. Valderrabano, F. European Best Practice Guidelines 1-4. Evaluating anaemia and initiating treatment Text./ F. Valderrabano, W.H. Horl, C. Jacobs // Nephrol Dial Transplan. -2000. -15. -Suppl. 4. -8-14.

183. Van Dyke, О.С. Relation between severity of anemia and erythropoietin titer in human beings Text./ O.C. Van Dyke, M. Layrisse, J.H. Lawrence, J.F. Garcia, M. Pollycove // Lancet. -1968. -2. -941-943.

184. Vaziri, N.D. Plasma concentration and excretion of erythropoietin in adult nephrotic syndrome Text./ N.D. Vaziri, C.J. Kaupke, C.H. Barnet, E. Gonzales // Am J Med. -1992. -92. -35-40.

185. Warady, B.A. Chronic kidney disease in children: the global perspective Text./ B. A. Warady, V. Chadha // Pediatr Nephrol. -2007 December. -22. -12. -1999-2009.

186. Weiss, G. Anemia of Chronic Disease Text./ G. Weiss, L. T. Goodnough // N Engl J Med. -2005. -352. -10. -1011-1023.

187. Wide, L. Circadian Rhythm of erythropoietin in human serum Text./ L. Wide, C. Bengtsson, G. Birgegard // Br J Haematol. -1989. -72. -85-90.

188. Wtihl, E. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression Text./ E. Wtihl, F. Schaefer // Pediatr Nephrol. -2008 May. -23. -5.-705-716.

189. Yang, W. Hemoglobin Variability and Mortality in ESRD Text./ W. Yang, R. K. Israni, S. M. Brunelli, M. M. Joffe, S. Fishbane, H. I. Feldman //J Am Soc Nephrol. -2007. -18. -3164-3170.

190. Zager, R.A. Parenteral iron nephrotoxicity: Potential mechanisms and consequences Text./ R. A Zager, A. C.M. Johnson, S. Y. Hanson // Kidney International. -2004. -66. -144-156.