Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анатомо-топографические особенности прикрепленной кератинизированной десны и их изменения при проведении операции имплантации

На правах рукописи УДК: 616.314-089.843

Саркисян Ваграм Месропович

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИКРЕПЛЕННОЙ КЕРАТИНИЗИРОВАННОЙ ДЕСНЫ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕПИИ ОПЕРАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ

14.01.14 — «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ ¿С 12

Москва-2012

005044971

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амхадова Малкан Абдрашидовна доктор медицинских наук, профессор Ушаков Андрей Иванович Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.ЮА.

Автореферат разослан

3 С»С 2012 г.

Защита состоится 20 июня 2012

на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н. доцент Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Сроки эффективного использования дентальных имплантатов во многом зависят от биологических процессов взаимодействия имплантата и окружающих его тканей, в том числе от функционального состояния и реактивных свойств мягких тканей в области имплантации (Кулаков А.А., Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш.; 2001).

Клинические и экспериментальные исследования пародонта и организации регионарной гемодинамики свидетельствуют о ключевой роли микроциркуляции в формировании и управлении адаптивно-компенсаторными процессами (Воложин А.И., Суражев Б.Ю., 1998).

При планировании имплантологического лечения необходимо учитывать состояние и количество мягких тканей. В то же время правильное позиционирование имплантата в достаточном объёме костной ткани с учётом его конструктивных особенностей, состояния соседних структур и будущей ортопедической реставрации является залогом стабильности костного контура и уровня десны (Февралёва А.Ю., Давидян А.Л.; 2008).

Особое внимание следует уделить биотипу пародонта, наиболее яркими клиническими признаками которого являются толщина десны и фестончатость десневого контура. По данным Волковой Т.И., Матвеевой А.И. (2007), Перовой М.Д. (2004), одним из факторов риска в дентальной имплантологии является наличие у пациента первого (тонкого) биотипа десны. Вероятность достижения оптимального результата возрастает при наличии второго (толстого) биотипа десны, который обычно ассоциируется с низкими и широкими десневыми сосочками. В литературе нет единого мнения о критериях разделения десны на биотипы, отмечаются лишь клинические параметры (Новиков B.C., 2008; Mueller Н.Р., Eger Т., 2000, 2002; De Rouck Т. et al., 2009). Также остаётся открытым вопрос о методе

пластики мягких тканей вокруг имплантатов (Palacci Р. et al., 1995; Sclar А., 2003).

В последние годы с помощью лазерной и ультразвуковой допплерографии проведён ряд исследований, определяющих функциональное состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта в норме и при патологии (Козлов В.А. и соавт., 2000; Рисованный С.И., 2001), в том числе, при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов с применением дентальных имплантатов (Гветадзе Р.Ш., Кречина Е.К., Келенджеридзе Е.М., 2008).

В опубликованных работах не отражено сравнительное описание функционального состояния прикреплённой десны различных биотипов в норме, на участках адентии, до и после проведения операции имплантации.

В связи с этим представляет интерес изучение анатомо-топографических и физиологических особенностей прикреплённой кератинизированной десны в зависимости от её биотипа.

Цель исследования

Разработка комплексного подхода для создания мягкотканного прикрепления в области дентальных имплантатов с учётом анатомо-топографических особенностей и микроциркуляции десны.

Задачи исследования

1. Определить анатомо-топографические особенности прикреплённой кератинизированной десны в области отсутствующих зубов в зависимости от биотипа.

2. Оценить показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне в зависимости от биотипа в норме, до и после проведения операции имплантации.

3. Проследить зависимость результатов хирургических этапов

имплантации от анатомо-топографических и микроциркуляторных изменений прикреплённой кератинизированной десны в области дентальных имплантатов.

4. Определить на основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии и гистологического исследования оптимальный биотип десны вокруг имплантатов.

5. Изучить показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне, созданной с помощью свободных соединительнотканных трансплантатов.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведён сравнительный анализ гистологического строения обоих биотипов десны. Выявлено различие в строении шиповатого слоя эпителия, а также в ширине просвета сосудов микроциркуляторного русла.

Впервые изучены показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне в зависимости от её биотипа. Также впервые изучены и определены сроки восстановления микроциркуляции в области прикреплённой десны разных биотипов после проведения операции имплантации.

На основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии обосновано применение свободного соединительнотканного нёбного трансплантата при пластике мягких тканей вокруг имплантатов.

Практическая значимость работы

Изучение гистологического строения и показателей микроциркуляции биотипов десны в норме, до и после имплантации обеспечило получение объективных данных о состоянии опорных тканей при лечении с

использованием имплантатов. На основании анализа результатов выявлены особенности восстановления десны в зависимости от её биотипа после установки имплантатов, что позволяет прогнозировать результаты имплантологического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анатомо-топографические особенности и показатели микроциркуляции прикреплённой кератинизированной десны вариабельны и зависят от её биотипа.

2. Первый (тонкий) биотип десны является фактором риска при восстановлении зубных рядов с помощью имплантатов; предпочтительно наличие второго (толстого) биотипа для достижения прогнозируемого результата лечения.

3. Применение свободных соединительнотканных нёбных трансплантатов позволяет успешно устранять осложнения имплантологического лечения, возникающие при первом (тонком) биотипе десны.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Клинико-диагностического центра МГМСУ.

Личное участие автора

Автор освоил и применил метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии при изучении особенностей микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне у 71 пациента. Автором проведена клиническая часть работы по стоматологическому обследованию и проведению хирургических этапов дентальной имплантации у 47 пациентов.

б

Автор изучил и проанализировал данные, полученные при гистологическом светооптическом исследовании препаратов десны. Самостоятельно выполнил статистическую обработку результатов исследований.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены 1.12.2011 на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 97 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 графиками, 45 рисунками. Список литературы состоит из 64 отечественных и 85 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач по критериям включения, не включения и исключения было отобрано для исследования 47 пациентов в

7

возрасте от 23 до 52 лет с интактным пародонтом без выраженной сопутствующей патологии и вредных привычек. Составлен план диагностики и лечения. Каждому пациенту было проведено клиническое и рентгенологическое обследование, поставлен диагноз «частичное вторичное отсутствие зубов», после чего определены показания к операции внутрикостной стоматологической имплантации. Во всех случаях протяжённость дефекта зубного ряда не превышала трёх зубов. На этапе диагностики с помощью пародонтологического зонда определяли толщину мягких тканей. Под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% в виде спрея осуществляли прокол в пределах прикреплённой десны на 1-2 мм апикальнее дна десневой борозды в области центральных резцов верхней челюсти. При толщине десны более 1 мм биотип считали толстым, при толщине 1 мм и менее - тонким.

У 26 пациентов диагностирован первый (тонкий) биотип десны, у 21 -второй (толстый) биотип десны. Первую группу составили 13 женщин и 13 мужчин, вторую — 9 женщин и 12 мужчин (график 1).

1 биотип 2 биотип

биотипы

График 1. Распределение пациентов по полу и биотипу

Операция установки дентальных имплантатов проводилась по общепринятой двухэтапной методике под местной проводниковой и

инфильтрационной анестезией 4% артикаинсодержащим анестетиком в соотношении с вазоконстриктором 1:100000 и 1:200000. Использовались титановые имплантаты следующих фирм-производителей: MIS, Xive, 3i.

Исследование биоптатов десны

Проведено гистологическое исследование 47 препаратов, взятых на этапе формирования лоскута при проведении операции имплантации. Биоптат представлял собой участок кератинизированной десны размером = 1-2 мм3 из области адентии. В силу незначительного размера биоптатов сложностей при ушивании раны не возникало, и процедура не влияла на дальнейшее лечение.

Гистологическое исследование биоптатов проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения города Москвы и кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (руководитель центра и зав. кафедрой-д.м.н., профессор О.В. Зайратьянц).

Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном (pH — 7,0-7,2) забуференном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм, полученные на микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином.

Для морфометрического исследования использовали по 2-4 стандартных гистологических среза от каждого образца ткани. В этих срезах исследовали по 10-12 полей зрения при увеличении микроскопа X 400. Измерения производили с использованием окулярной линейки в условных единицах (для сравнительного исследования перевод условных единиц в микрометры не требуется). По результатам измерений диаметра сосудов (по

внутренней границе эндотелиальных клеток) в 10-12 полях зрения вычисляли средние арифметические значения и стандартное отклонение (М±ш).

Исследование микроциркуляции десны

Общее количество обследованных пациентов составил 71 человек. Из них 47 человек нуждались в имплантологическом лечении (см. график 1), а 24 человека молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии и вредных привычек вошли в контрольную группу с интактным пародонтом и отсутствием дефектов зубных рядов, которая также была разделена на 2 подгруппы в зависимости от толщины десны (график 2).

В Мужчины □ Женщины

1 биотип 2 биотип

биотипы

График 2. Распределение пациентов по полу и биотипу в контрольной группе

Исследования в опытной группе проводили до операции имплантации, спустя 2 недели, 1, 3 и 6 (на верхней челюсти) месяцев после неё.

Микроциркуляторное русло в прикреплённой кератинизированной десне изучали с помощью аппарата «Минимакс-допплер-К». Исследования проводились с использованием комплекта ультразвуковых допплеровских преобразователей с рабочей частотой 20-25 МГц.

Для получения точности измерений при проведении ультразвуковой допплеровской флоуметрии не оказывали давления датчиком на поверхностный слой тканей десны, а также создавали необходимые условия по стандартизации измерений:

- угол наклона датчика к поверхности составлял = 60°;

- пребывание пациента в спокойном состоянии и в положении лёжа.

Методика пластики мягких тканей в области имплантатов

При проведении пластики мягких тканей на этапе установки формирователей десны в реципиентном участке формировали апикально смещённый лоскут. Для этого под местной анестезией производили разрез по альвеолярному гребню в пределах кератинизированной десны, отступя на 1-2 мм в оральную сторону. При раскрывании двух и более имплантатов десневые сосочки в лоскут не включали. Лоскут мобилизовали посредством острого рассечения за пределы слизисто-десневого соединения. Определяли необходимый размер трансплантата.

Взятие трансплантата проводилось под местной анестезией. В качестве донорской области использовали участок твёрдого нёба от первого премоляра до второго моляра. Отступя на 2 мм от дна десневой борозды, проводили разрез в медио-дистальном направлении. Далее осуществляли два вертикальных разреза, отслаивали поверхностную часть лоскута и выделяли подлежащий соединительнотканный трансплантат (Langer В., Calagna С., 1980). Лоскут возвращали на прежнее место сразу после получения трансплантата и фиксировали узловыми и Z-образными швами. Жировую ткань старались не включать в трансплантат, а если это происходило, то её иссекали скальпелем, добиваясь равномерной толщины трансплантата.

После установки формирователей десны аутотрансплантат

її

фиксировали по их нижнему краю к надкостнице и десневым сосочкам. Для прижатия трансплантата к ложу накладывали горизонтальные или Z-образные швы поверх него. Это способствует уменьшению размера сгустка под трансплантатом, улучшает его адаптацию и обеспечивает быструю реваскуляризацию. Слизистым лоскутом перекрывали трансплантат либо подшивали его по нижнему краю трансплантата к надкостнице.

Для статистического анализа изучаемого материала использовали программу MS Excel 2003.

Для оценки достоверности результатов статистических исследований использовали параметрические методы для малых выборок, а именно: t критерий Стьюдента (1908).

Результаты клинических исследований и обсуждение

В литературе встречается много указаний на осложнения после хирургического вмешательства при первом (тонком) десневом биотипе. Однако, несмотря на большое количество исследовательских работ, нет чётких критериев разделения десны на биотипы. Некоторые из предлагаемых клинических показателей достаточно субъективны (фестончатость десневого контура, уровень прикрепления мышц преддверия полости рта, визуализация пародонтологического зонда, введённого в десневую борозду) либо трудно поддаются измерению (соотношение ширины и высоты коронок зубов).

По данным многочисленных исследований известно, что толщина прикреплённой десны позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны и оценить возможность и целесообразность её хирургического устранения. При этом десна толщиной менее 1 мм более склонна к рецессии, что в свою очередь ведёт к потере альвеолярной кости вокруг имплантатов. (Грудянов

A.M., Зорина O.A., 2009; Zigdon H., Machtei E.E., 2008; Kim B.S. et Yun P.Y., 2009).

При наличии тонкой десны (< 1 мм) у пациента имеется риск получения неудовлетворительного результата при ортопедическом лечении за счёт визуализации металлических частей протеза. Также тонкие ткани обладают худшими манипуляционными свойствами (Silverstein L.H. et al., 1994).

Поэтому в нашей работе основным клиническим критерием разделения десны на биотипы стала её толщина. При толщине десны более 1 мм биотип считали толстым, при толщине 1 мм и менее — тонким.

Для объективизации оценки состояния десны разных биотипов нами проведено их гистологическое исследование. Во всех 47 случаях был выявлен многослойный плоский ороговевающий эпителий. Хорошо выражены составляющие его четыре слоя клеток - базальный, шиповатый, зернистый, роговой, что соответствует описанию строения десны в норме, известному из учебников и монографий по гистологии (Фалин Л.И., 1963; Быков В.Л., 1998, 1999; Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И., 2002).

В ходе исследования нами была обнаружена разница в строении шиповатого слоя эпителия десны в зависимости от биотипа. Так, у пациентов с тонким биотипом количество рядов клеток в шиповатом слое составило от 4 до 10, а у пациентов со вторым биотипом - от 8 до 16. Статистический анализ изучаемого материала позволил заключить, что количество рядов клеток шиповатого слоя при тонком биотипе равнялось 6,4±0,56 (р<0,05), при толстом - 12,1±0,82 (р<0,05).

Как известно, клетки шиповатого слоя играют важную роль в защитной, регенераторной функциях эпителия за счёт хорошо развитых пучков тонофиламентов и содержащихся в цитоплазме кератиносом (Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., 2002; Koehler M.J. et al., 2010). Поэтому более

13

выраженный шиповатый слой в десне толстого биотипа является предпочтительным при проведении хирургических вмешательств, в том числе операции имплантации.

При оценке кровеносного русла в исследуемых препаратах обоих биотипов выявлена обильная сеть капилляров и артериол в сосочковом слое собственной слизистой оболочке, что согласуется с известными данными о строении микрососудов десны (Варшавский А.И., Левин В.Н.; 1978; Быков В.Л., 1998, 1999).

По результатам гистологического исследования микроциркуляторного русла десны выявлены три типа строения сосудов: капилляры с узким (щелевидным) просветом, капилляры и артериолы с более широким просветом, а также промежуточный тип (капилляры и артериолы с просветом умеренной ширины).

В распределении вариантов строения сосудов в зависимости от десневого биотипа наблюдалась следующая особенность. В препаратах десны 1 биотипа (п=26) нами были обнаружены сосуды с умеренным просветом в 11 случаях (42%), с узким просветом - в 13 случаях (50%) и в 2 случаях (8%) - сосуды с широким просветом.

В препаратах десны 2 биотипа (п=21) сосуды с умеренным просветом выявлены в 8 (38%) случаях, широкие сосуды - в 10 (48%), узкие сосуды - в 3 (14%). При этом в одном из препаратов десны 1 биотипа с широким просветом сосудов и полнокровием микроциркуляторного русла отмечали выраженные изменения эпителия (вакуолизация цитоплазмы, полиморфизм ядер), отёк и повышенную васкуляризацию собственной пластинки слизистой оболочки, что не позволяло исключить вирусное поражение (график 3, 4).

□ узкий просвет

□ широкий просвет

□ умеренный просвет

□ 50%

□ 8%

График 3. Схема распределения сосудов в зависимости от ширины их просвета в десне 1

(тонкого) биотипа.

□ 38%

□ 14%

□ узкий просвет

□ широкий просвет

□ умеренный просвет

□ 48%

График 4. Схема распределения сосудов в зависимости от ширины их просвета в десне 2

(толстого) биотипа.

Нами проведено морфометрическое исследование 20 биоптатов - по 10 каждого биотипа. В десне тонкого биотипа значения диаметра сосудов в соединительнотканных сосочках составили 7,1±1,7 (р<0,05) у.е., в собственной пластинке слизистой оболочки - 9,0±1,9 (р<0,05). В десне

15

толстого биотипа значения диаметра сосудов в соединительнотканных сосочках равнялись 9,4±1,8 (р<0,05) у.е., в собственной пластинке слизистой оболочки - 10,9±2,1 (р<0,05) (график 5).

12-] 10 8 6 4 2 О

.И"

.И"

_

_^

1 биотип

2 биотип

□ с.т. сосочки

□ пластинка с.о.

График 5. Ширина просвета сосудов в десне обоих биотипов (у.е.)

Таким образом, при анализе результатов гистологического исследования нами выявлена следующая закономерность: тонкому десневому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых клеток, а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Напротив, толстый десневой биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых клеток и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках, так и в собственной пластинке слизистой оболочки (рис.1, 2).

Роговой сл»й J" * +

- — ' - -

^рпнЙРТМН О ППИ ш

.^г --

* -- . * \ > «-ч • •• / V »Л*. * іЛгг .

, -^ V > v >

Сосуды с^зким пдосветчм -- >•.**£•»

' И > . - ~ v - ї* " \ ; *-ї— *

* - 1-у. V ,

'V .v Wl

«Г > З» «І

Рисунок 1 Препарат десны 1 биотипа: слабо выраженные слои шиповатых клеток (до 7 рядов), сосуды микроциркуляторного русла с узким просветом. Окраска гематоксилином

и эозином, х 250.

>

Роговой слой Зернистый слой

Шиповатый слой

Сосуды « широким просветом

ш

ІІЛ і

чЧНЧ

у. '' Л.ч лщ

>,ф ,ls

V

ifw.' w* л 'Г і. 1 Ш

Рисунок 2. Препарат десны 2 биотипа. Выраженный шиповатый слой (12-16 рядов клеток), сосуды микроциркуляторного русла с широким просветом. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.

Применение чувствительных методов, позволяющих диагностировать степень расстройства капиллярного кровотока и выявлять наличие изменений в микрососудах, помогает объективизировать оценку состояния капиллярного кровотока в тканях пародонта (Рисованный С.И., 2001). Существует несколько наиболее часто используемых методов для изучения сосудов микроциркуляторного русла пародонта непосредственно на пациенте, например, контактная биомикроскопия и реопародонтография (Орехова Л.Ю. с соавт., 2001). Однако они не лишены довольно серьёзных недостатков, ограничивающих их применение.

В последние годы появились новые возможности исследования кровотока, в частности с помощью лазерной и ультразвуковой допплеровской флоуметрии. Ультразвуковая допплеровская флоуметрия по сравнению с лазерной имеет некоторые существенные для исследователя преимущества: звуковой и визуальный контроль установки датчика в зоне локации, отсутствие давления на исследуемый участок за счёт обеспечения акустического контакта через гель (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1997; Козлов В.А. с соавт., 1999; Christopher D.A., 1997). По этой причине в нашей работе для диагностики состояния микроциркуляции мы пользовались ультразвуковым допплерографом «Минимакс».

В работах Кречиной Е.К. и Рахимовой Э.Н. (2005) отмечается, что наиболее значимой в диагностическом плане является максимальная систолическая скорость кровотока Vas. Её можно использовать в качестве параметра, характеризующего величину скорости тканевого кровотока в тканях десны (эта величина достаточно сильно зависит от диагноза и надёжно измеряется).

На основании этого, в нашей работе при характеристике микроциркуляции мы опираемся на значения максимальной систолической скорости кровотока —Vas.

С помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии нами выявлены особенности микроциркуляции первого и второго биотипов десны в норме, а также до и после хирургического этапа дентальной имплантации.

Анализ результатов при интактных зубных рядах показал, что среднее значение максимальной систолической скорости кровотока у пациентов первой группы с тонким биотипом составляет 0,620 ± 0,013 см/с (р<0,05), а у пациентов второй группы (толстый биотип) 0,717 ± 0,019 см/с (р<0,05), что на 15,5% выше. Эти данные совпадают с показателями скорости

микроциркуляторного русла в исследованиях других авторов (Орехова Л.Ю. с соавт., 2001; Кречина Е.К., Рахимова Э.Н., 2005).

Поскольку клинические проявления воспаления пародонта у пациентов отсутствовали, можно предположить, что различия в скорости кровотока связаны с состоянием микроциркуляторного русла, а именно: с разным просветом сосудов, что подтверждено гистологически. Можно утверждать, что показатели скорости крови, по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии, коррелируют с диаметром сосудов. Максимальная скорость форменных элементов крови определяется в сосудах с более широким просветом и наоборот.

Результаты исследования микроциркуляции до и после операции установки дентальных имплантатов не противоречили данным других авторов (Лосев К.В., Онопа E.H., Федюнина Н.Г., 2001; Гветадзе Р.Ш., с соавт., 2006; Yamaguchi К., Nanda R.S., 1992), однако имели свои особенности. Скорость кровотока на участке адентии была снижена по сравнению с результатами пациентов из контрольной группы, причём для тонкого десневого биотипа разница оказалась более выраженной и составила 28%, для толстого - 19%.

Через 2 недели после операции отмечалось превышение показателей Vas в группе контроля в обоих случаях, что, по-видимому, было связано с явлениями гиперемии в ответ на хирургическое вмешательство.

При толстом биотипе через 1 месяц после имплантации состояние микроциркуляции восстанавливалось, что выражалось в достижении исходных значений скорости кровотока. Спустя 3 месяца показатели микроциркуляции превышали исходный уровень и оставались выше него и через полгода.

В десне тонкого биотипа максимальная систолическая скорость

кровотока через месяц после операции имплантации равнялась 64%

20

контрольного результата. Через 3 месяца состояние микроциркуляции улучшалось, однако в течение следующих 3 месяцев нами отмечено падение скорости крови ниже исходных значений (график 6).

■■— толстый —тонкий —°—толстый норма —*—тонкий норма

А / \

--

\ /

•i'

до операции 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

График 6. Показатели микроциркуляции в десне обоих биотипов в группе контроля (отмечены сплошными линиями), до и после имплантации (отмечены прерывистыми

линиями).

Возможно, меньший уровень перфузии тканей кровью и слабо выраженные слои эпителия десны обусловливают чаще встречающиеся осложнения у пациентов с тонким десневым биотипом при лечении с помощью дентальных имплантатов, о чём свидетельствуют многие авторы (Рангерт Б., Ренуар Ф„ 2004; Бер М. с соавт., 2007; Грудянов А.И., Зорина O.A., 2009)

В нашем исследовании 3 случая осложнившегося лечения мы наблюдали у пациентов с тонким десневым биотипом. Выявленные у них рецессия десны и дефицит мягких тканей в области имплантатов сопровождались резким падением скорости кровотока - перед установкой формирователей десны показатель Vas составлял 80% от исходных значений.

Устранение рецессии посредством пересадки соединительнотканного трансплантата с нёба приводило восстановлению исходного уровня микроциркуляции в течение 6 недель. Это подтверждает данные клиницистов об эффективности использования свободного соединительнотканного нёбного трансплантата при пластике мягких тканей в области имплантатов (Февралёва А.Ю., 2007; Smukler Н. et al., 2003) (график 7).

скорость кровотока,см/с

0,8-1

0,7 -

0,6 -

0,5 -

0,4 ■

0,3 -

0,357

0,2 -

0,1 "

0

График 7. Показатели микроциркуляции десны до имплантации и после проведения пластики мягких тканей (р<0,05).

выводы

1. Анатомо-топографические показатели прикреплённой кератинизированной десны вариабельны и зависят от её биотипа. Тонкому десневому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых клеток (количество рядов клеток 6,4±0,56; р<0,05), а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Толстый десневой биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых клеток (количество рядов клеток 12,1±0,82; р<0,05) и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках, так и в собственной пластинке слизистой оболочки.

2. Имеется взаимосвязь между морфологией десны обоих биотипов и её микроциркуляторными показателями. Различия в скорости кровотока связаны с разным просветом сосудов, что подтверждено гистологически. Более высокая скорость форменных элементов крови определяется в сосудах с широким просветом в десне толстого биотипа. Более низкая скорость форменных элементов крови определяется в сосудах с умеренным или узким просветом в десне тонкого биотипа.

3. Наличие у пациента десны толстого биотипа при проведении операции установки имплантатов является предпочтительным, поскольку, по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии, показатели микроциркуляции при восстановлении после имплантации превышают исходные значения и приближены к норме, в отличие от десны тонкого биотипа.

4. Выявленные осложнения после имплантации (рецессия десны, дефицит мягких тканей) наблюдались исключительно у пациентов с тонким биотипом десны (в 15,3% случаев) и сопровождались снижением скорости кровотока до 80% от исходного значения.

5. При устранении осложнений у пациентов с тонким десневым биотипом с помощью пересадки свободного соединительнотканного нёбного трансплантата показатели микроциркуляции, по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии, восстанавливаются в течение 6 недель до 95105% от исходного значения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечения с применением имплантатов необходимо определить у пациента десневой биотип, например, измерив толщину прикреплённой кератинизированной десны пародонтологическим зондом. При толщине десны более 1 мм биотип считать толстым, при толщине десны 1 мм и менее - тонким.

2. При наличии у пациента тонкого биотипа десны рекомендуется учитывать возможность возникновения осложнений вследствие слабо выраженного слоя шиповатых клеток эпителия и низких показателей микроциркуляции на участке адентии, а также в течение всего срока остеоинтеграции имплантата.

3. В случае возникновения осложнений (рецессия десны, дефицит объёма мягких тканей) целесообразно проводить пластические вмешательства с применением свободного соединительнотканного нёбного трансплантата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панин A.M., Саркисян В.М. Достижение эстетического результата с учётом особенностей мягких тканей вокруг имплантатов. // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». (Санкт-Петербург, 10-11 декабря 2009 г.) - С. 186-187.

2. Саркисян В.М. Показания к проведению пластики мягких тканей в периимплантатной области. // Сборник научных трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗБ-ТЕХНОЛОГИИ» - НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D - «Думать. Действовать. Достигать». (Москва, 8-12 февраля 2010 г.) - С. 101-102.

3. Саркисян В.М., Панин A.M., Панин М.Г. Объективизация оценки состояния слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти. // Пародонтология. - 2011. - №3. - С.6-8.

4. Саркисян В.М., Зайратьянц О.В., Панин A.M., Панин М.Г. Варианты строения десны при разных биотипах. // Dental Forum. — 2011. -№5. - С.104-105.

5. Саркисян В.М., Зайратьянц О.В., Панин A.M., Панин М.Г. Морфологические особенности десны разных биотипов. // Пародонтология. -2012.-№1.-С. 26-31.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 965. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы:

Сроки эффективного использования дентальных имплантатов во многом зависят от биологических процессов взаимодействия имплантата и окружающих его тканей, в том числе от функционального состояния и реактивных свойств мягких тканей в области имплантации (Кулаков А.А., Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш.; 2001).

В формировании и управлении адаптивно-компенсаторными процессами ключевую роль играет микроциркуляция (Суражев Б.Ю., 2006).

При планировании имплантологического лечения необходимо учитывать состояние и количество мягких тканей. В то же время правильное позиционирование имплантата в достаточном объёме костной ткани с учётом его конструктивных особенностей, состояния соседних структур и будущей ортопедической реставрации является залогом стабильности костного контура и уровня десны (Февралёва А.Ю., Давидян A.JL; 2008).

Особое внимание следует уделить биотипу пародонта, наиболее яркими клиническими признаками которого являются толщина десны и фестончатость десневого контура. По данным Волковой Т.И., Матвеевой А.И. (2007), Перовой М.Д. (2004), одним из факторов риска в дентальной имплантологии является наличие у пациента первого (тонкого) биотипа десны. Вероятность достижения оптимального результата возрастает при наличии второго (толстого) биотипа десны, который обычно ассоциируется с низкими и широкими десневыми сосочками. В литературе нет единого мнения о критериях разделения десны на биотипы, отмечаются лишь клинические параметры (Новиков B.C., 2008; De Rouck Т. et al., 2009; Mueller H.P., Eger Т., 2000, 2002). Также остаётся открытым вопрос о методе пластики мягких тканей вокруг имплантатов (Palacci P. et al., 1995; Sclar А., 2003)

В последние годы с помощью лазерной и ультразвуковой допплерографии проведён ряд исследований, определяющих функциональное состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта в норме и при патологии (Козлов В.А. и соавт., 2000; Рисованный С.И., 2001), в том числе, при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов с применением дентальных имплантатов (Гветадзе Р.Ш., Кречина Е.К., Келенджеридзе Е.М., 2008).

В опубликованных работах не отражено сравнительное описание функционального состояния прикреплённой десны различных биотипов в норме, на участках адентии, до и после проведения операции имплантации.

В связи с этим представляет интерес изучение анатомо-топографических и физиологических особенностей прикреплённой кератинизированной десны в зависимости от её биотипа.

Цель исследования.

Разработка комплексного подхода для создания мягкотканного прикрепления в области дентальных имплантатов с учётом анатомо-топографических особенностей и микроциркуляции десны.

Задачи исследования.

1. Определить анатомо-топографические особенности прикреплённой кератинизированной десны в области отсутствующих зубов в зависимости от биотипа.

2. Оценить показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне в зависимости от биотипа в норме, до и после проведения операции имплантации.

3. Проследить зависимость результатов хирургических этапов имплантации от анатомо-топографических и микроциркуляторных изменений прикреплённой кератинизированной десны в области дентальных имплантатов.

4. Определить на основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии и гистологического исследования оптимальный биотип десны вокруг имплантатов.

5. Изучить показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне, созданной с помощью свободных соединительнотканных трансплантатов.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведён сравнительный анализ гистологического строения обоих биотипов десны. Выявлено различие в строении шиповатого слоя эпителия, а также в ширине просвета сосудов микроциркуляторного русла.

Впервые изучены показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне в зависимости от её биотипа. Также впервые изучены и определены сроки восстановления микроциркуляции в области прикреплённой десны разных биотипов после проведения операции имплантации.

На основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии обосновано применение свободного соединительнотканного нёбного трансплантата при пластике мягких тканей вокруг имплантатов.

Практическая значимость работы:

Изучение гистологического строения и показателей микроциркуляции биотипов десны в норме, до и после имплантации обеспечило получение объективных данных о состоянии опорных тканей при лечении с использованием имплантатов. На основании анализа результатов выявлены особенности восстановления десны в зависимости от её биотипа после установки имплантатов, что позволяет прогнозировать результаты имплантологического лечения.

Форма внедрения:

Все новые разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Клинико-диагностического центра МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анатомо-топографические особенности и показатели микроциркуляции прикреплённой кератинизированной десны вариабельны и зависят от её биотипа.

2. Первый (тонкий) биотип десны является фактором риска при восстановлении зубных рядов с помощью имплантатов; предпочтительно наличие второго (толстого) биотипа для достижения прогнозируемого результата лечения.

3. Применение свободных соединительнотканных нёбных трансплантатов позволяет успешно устранять осложнения имплантологического лечения, чаще возникающие при первом (тонком) биотипе десны.

Личное участие автора:

Автор освоил и применил метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии при изучении особенностей микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне у 71 пациента. Автором лично проведена клиническая часть работы по стоматологическому обследованию и проведению хирургических этапов дентальной имплантации у 47 пациентов.

Автор изучил и проанализировал данные, полученные при гистологическом светооптическом исследовании препаратов десны. Самостоятельно выполнил статистическую обработку результатов исследований.

Апробация работы:

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены 1.12.2011 на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 97 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 графиками, 45 рисунками. Список литературы состоит из 64 отечественных и 85 иностранных источников.

выводы.

1. Анатомо-топографические показатели прикреплённой кератинизированной десны вариабельны и зависят от её биотипа. Тонкому десневому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых клеток (количество рядов клеток 6,4±0,56, р<0,05), а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Толстый десневой биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых клеток (количество рядов клеток 12,1±0,82, р<0,05) и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках, так и в собственной пластинке слизистой оболочки.

2. Имеется взаимосвязь между морфологией десны обоих биотипов и её микроциркуляторными показателями. Различия в скорости кровотока связаны с разным просветом сосудов, что подтверждено гистологически. Более высокая скорость форменных элементов крови определяется в сосудах с широким просветом в десне толстого биотипа. Более низкая скорость форменных элементов крови определяется в сосудах с умеренным или узким просветом в десне тонкого биотипа.

3. Наличие у пациента десны толстого биотипа при проведении операции имплантации является предпочтительным, поскольку, по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии, показатели микроциркуляции при восстановлении после имплантации превышают исходные значения и приближены к норме, в отличие от десны тонкого биотипа.

4. Выявленные осложнения после имплантации (рецессия десны, дефицит мягких тканей) наблюдались исключительно у пациентов с тонким биотипом десны (в 15,3% случаев) и сопровождались снижением скорости кровотока до 80% от исходного значения.

5. При устранении осложнений у пациентов с тонким биотипом с помощью пересадки свободного соединительнотканного нёбного трансплантата показатели микроциркуляции, по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии, восстанавливаются в течение 6 недель до 95-105% от исходного значения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании лечения с применением имплантатов необходимо определить у пациента десневой биотип, например, измерив толщину прикреплённой кератинизированной десны пародонтологическим зондом. При толщине десны более 1мм биотип считать толстым, при толщине десны 1мм и менее - тонким.

2. При наличии у пациента тонкого биотипа десны рекомендуется учитывать возможность возникновения осложнений вследствие слабо выраженного слоя шиповатых клеток эпителия и низких показателей микроциркуляции на участке адентии, а также в течение всего срока остеоинтеграции имплантата.

3. В случае возникновения осложнений (рецессия десны, дефицит объёма мягких тканей) целесообразно проводить пластические вмешательства с применением свободного соединительнотканного нёбного трансплантата.