Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Анатомо-оптические особенности, гемодинамика и лечение начальной близорукости и псевдомиопии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА1' НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОД

На правах рукописи

УДК 617.753.2-07: 611.84+612.13]-08-084

КУРГАГЛБЕКОВА НАЗЫМ СЕРГАЗЫЕВНА

АНАТОМО- ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ГЕМОДИНАМИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ БЛИЗОРУКОСТИ И ПСЕВДОМИОПИИ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛМАТЫ -1996

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте им. С.Д.Асфендиярова и

Казахском ордена "Знак Почета" научно-исследовательском институте глазных болезней

Научный руководитель - профессор

Ж.Г.МУСТАФИНА

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Т.Г.ИЛЬИНА

- кандидат медицинских наук, доцент

З.У.АХМЕДЬЯНОВА

Ведущая организация - Карагандинский

государственный медицинский институт

Защита состоится "_"_1996 года в_часов

на заседании специализированного совета КР 09.16.01 в Казахском НИИ глазных болезней по адресу: 480012, г.Алматы, ул.Толе би, 95а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан ЛиС^Зи 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук ./(¿и, Г /"1 М.Б.ИМАНТАЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ведущей причиной слепоты и слабовидения у детей школьного возраста являются аномалии рефракции (36%), среди которых удельный вес миопии достигает 27% (Е.С.Либман и др., 1994; И.Л.Ферфильфайн и др., 1994)1Медико- социальная значимость .проблемы близорукости определяется высокой частотой миопии среди лиц самого трудоспособного возраста и высоким процентом инвалндизации.

Ключевым моментом возникновения и развития миопии является ее начальный период, когда впервые проявляют себя патогенетические факторы развития близорукости и представляется наиболее реальная возможность ограничения их действия. Однако, проблема начальной близорукости изучена далеко недостаточно. Имеющиеся отдельные сообщения в литературе немногочисленны и противоречивы, а ряд вопросов ранних этапоо близорукости вообще не изучены. Возможно, зтсутствием единой общепризнанной теории рефрактогенеза и патогенеза элшорукости объясняется недостаточная эффективность современных методов лечения и профилактики миопии. Если некоторые гатогенетичесхме факторы миопизации, такие как зрительная работа на близком расстоянии, наследственность, специфические свойства* капсулы лазного ябяо.о и офтальмотонус, научно обоснованы, достаточно-¡ргументированы и признаются большинством офтальмологов, то роль и зесто анатоме- оптических и гемодинамических изменений в развитии ¡лчзорукости изучены недостаточно. В частности, противоречивы данные о остоянии длины передне- задней оси глаза, толщины и кривизны роговицы норме, при начальной близорукости итпеевдомиопии. Как считает ряд птороп, особая актуальность этого вопроса объясняется тем, что в оследнее время бурное развитие ептико- реконструктивной и ефракциоиной хирургии привело к обнаружению новых анатомо-пгических соотношений в глазу, не встречавшихся ранее и требующих

, 4

новых подходов к их диагностике и коррекции (Э.С.Аветисов, 1985; В.Г.Копаева и др., 1986; М.М.Краснов и др., 1986; С.Н.Федоров, З.В.Егорова, 1986, 1992. 1996; Р.А. Гундорова и др., 1989, 1991; Lindstrom et al., 1985; Hansen et al.. 1988; Mcdonnel et al., 1990).

Остаются открытыми вопросы изменения локальной гемодинамики цилиарного тела миопических глаз, особенно на уровне микроциркуляции.

Вышеперечисленные факторы, несомненно, играют важную роль не только в патогенезе близорукости, но и при оценке различных методов патогенетического воздействия на миопический процесс.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы язилось-осуществить компонентный анализ рефрактогенеза на основании изучения анатомо- оптических показателей и гемодинамики глаза и определить их клинико-диагностическую значимость для повышения эффективности профилактики и лечения начальной близорукости и псевдомиопии.

Для осуществления этой цели необходимо было решение следующих задач:

1. Изучить состояние анатомо- оптических показателей глаза и корреляционную связь между ними в возрастном аспекте, при начальной близорукости и лсевдомиолии. Провести топографическую кератопахимстрию.

2: Определить методом полярографии по водородному клиренсу состояние локальной гемодинамики глаза у детей с начальной близорукостью и псевдомиопией и ее динамику на фоне рефлексолазертерапии.

3. Определить корреляционную зависимость между анатомо-оптическими показателями глаза и состоянием локальной гемодинамики цилиарного тела при начальной близорукости и псевдомиопии.

4. Апробировать и внедрить в практическую офтальмологию модифицированный упрощенный метод тренировочных упражнений для глазных мышц. Провести сравнительный анализ состояния анатомо-

оптических показателей при применении различных тренировочных упражнений у детей с начальной близорукостью и псевдомиопией.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности анатомо-оптических параметров глаза в возрастном аспекте и при начальных формах близорукости у детей в Казахстане. Установлено, что уже при начальной близорукости отмечается изменение таких показателей, как толщина и кривизна роговицы. Впервые методом топографической кератопахиметрии выявлено истончение роговицы по всем меридианам при начальной близорукости.

Впервые методом полярографии по водородному клиренсу изучена локальная гемодинамика цилиарного тела и определены показатели объемной скорости кровотока (ОСК) у здорозых, детей с начальной близорукостью и псевдомиопией. Установлено статистически достоверное '. снижение ОСК в цилиарном теле различной степени при псездомиопии и начальной близорухости, что может служить дополнительным дифференциально- диагностическим тестом начальной близорукости и псевдомиопии.

Впервые выявлена корреляционная зависимость между анатомо-оптическими показателями глаза и состоянием локальной гемодинамики цилиарного тела. Метод полярографии по водородному клиренсу был использован для оценки эффективности рефлексолазгртерапии у дотей с начальной близорукостью.

Впервые гпробирооана и внедрена в практическую офтальмологию модифицированная упрощенная методика тренировочных упражнений для глазных мышц и определены рекомендации по ее рациональному использованию. Дана сравнительная-оценка состояния анатомо-оптических показателей глаза при применении различных тренирозочкых упражнений у детей с начальной близорукостью и псевдомиопией.

Практическая значимость работы, В результате проведенного компонентного анализа рефрактогенеза установлены нормальные

показатели основных анатомо- оптических параметров глаза (длима передне- задней оси глаза, кривизна и толщина роговицы) и их изменения при начальных формах близорукости, что позволяет улучшить диагностику и профилактику близорукости.

Выявленные нарушения интенсивности локального кровотока цилиарного тела уже на начальных стадиях близорукости могут способствовать раннему распознаванию близорукости и дифференциальной диагностике ее с псевдомиопией.

Предложена несложная, доступная, индивидуального использования методика тренировочных упражнений для глазных мышц, не требующая дополнительного оборудования, специально обученных медицинских работников в качестве дополнительного эффективного способа 'профилактики возникновения и прогрессировали« близорукости.

Осмопныг положения, выносимые нд ззщиту.

1. Развитие близорукости сопровождается растяжением и истончением фиброзной капсулы глаза как в заднем (увеличение аксиального размера), так и в переднем отделе в виде увеличения кривизны и уменьшения толщины роговицы. Причем, 2 генззз близорукости немаловажную и практически равнозначную роль играют истончение роговицы (73.7%) и увеличение ее радиуса кривизны (68.5%).

2. Снижение объемной скорости кровотока в цилиарном теле, выявленное методом полярографии по водородному клиренсу на ранних стадиях б л и .фукости может служить дополнительным диагностическим и дифференциально- диагностическим признаком начальной близорукости и псевдомиопии.

3. Предложенный модифицированный упрощенный метод тренировочных упражнений для глазных мышц может быть использован в качестве эффективного дополнительного способа профилаетики возникновения и прогрессирования миопии. Положительный эффект предложенного метода заключался в значительном возрастании числа

дотей (п 0.3 раза) с высокой некорригированной остротой зрения за счет резкого снижения контингента детей с высокой корригированной остротой зрения (в 3.7 раза). Отмечено значительное ( в7.2 раза) уменьшение дотей с псевдомиопией. У 71.4% наблюдалось ослабление миопии и у 28.6%-стабилизация миопического процесса. Годичный градиент прогрессирования (0.14 дптр/год) был в четыре раза меньшэ по сравнению с контрольной группой. Под влиянием тренировок также произошло увеличение запаса относительной аккомодации (93%). Положительное действие тренироеочные упражнения оказали на анатомо- оптические параметры глаза (длину ПЗО и кривизну регооицы) в видэ их стабилизации (68.2% и 62% соответственно).

Внедрении п практику. Отдельные положения диссертации внедрены в амбулаторно- поликлиническом отделении Каз НИИ ГБ, 1ой ; городской и областной детской больницах г.Актюбинска, ,'0);:но-- Казахстанской областной глазной больнице, Акмолинской областной больнице. Материалы диссертации включены в цикл лекций для курсантов Алматинского государственного института усовершенствования врачей. Полученные в работе данные используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Алматинского государственного медицинского института. По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации "Ранняя диагностика начальной близорукости и псевдомиопии".

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых АГМИ (Алматы, 1993, 1996), на заседаниях кафедры глазных болезней и Совета лечебного факультета АГМИ (Алматы, 1993,1994,1995), на совместном заседании Ученого Созета Каз НИИ ГБ и кафедры глазных болезней АГМИ (Алматы, 1995, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных статьи, 2 статьи приняты в печать. Подана заявка на изобретение "Способ

дифференциальной диагностики начальной миопии и псевдомиопии". Получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на V страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 2Х таблицами и 19 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и общая характеристика материала

Основой клинической части настоящего исследования послужили данные, полученные при обследовании и последующем клиническом наблюдении 1032 детей в возрасте от 4 до 14 лет.

Клинические исследования включали полное офтальмологическое обследование (виземетрию, визоконтрастометрию, исследование характера зрения, конвергенции, рефрактометрию, измерение запаса относительной аккомодации, биомикроскопию, офтальмоскопию, определение эхобиометрических показателей глаза-длина передне-задней оси глаза , офтальмометрию).

Для исследования толщины роговицы использовали современный корнеальный ультразвуковой кератопахиметр ОСН-.ЮОО, позволивший впервые определить топографические параметры толщины рогознцы у детей с псесдо и начальной миопией. При этом толщина роговицы исследовалась в 13 точках (в центре и в трех точках каждого из четырех главных полумеридианов).

Состояние локальной гемодинамики цилиарного тела у детей с псевдо и начальной миопией изучено методом полярографии по водородному клиренсу, разработанным в Казахском научно-исследовательском институте глазных болезней (заявка № 5066328/14 от

28.07.1092 года, положительное решение о выдаче патента РФ от 30.01.1995 года),на полярографе ПУ-1. Принцип метода полярографии по водородному клиренсу заключается в определении скорости очищения ткани от введенного в организм биологически индифферентного вещества-водорода. По записанным подпрограммам вычисляли период полувыведения водорода - Т№ Количественный расчет кровотока (мл/100г/мин) проводили по формуле:

F = ( Л х 0.693 / 1т) х 1С0 Данные полярографических исследований сравнивали сданными реоофтальмографии (РОГ), которую проводили при помощи четырехканального реографа по методу Л.А.Кацнельсона (1067).

Метод полярографии по водородному клиренсу был использован у детей с начальной близорукостью для оценки эффективности :

рефлексолазертерапии путем локального воздействия лучом гелий-нэонового лазера на верхний шейный симпатический узел в зоне сочленения второго и третьего шейных позвонков при помощи лазерной медицинской установки АФЛ-2. Воздействие проводилось по 3-5 мин, ежедневно, курс 8-10 процедур.

Проведен сравнительный анализ эффективности тренировочных упражнений по методике У.Г.Бейтса (1922) а нашей модификации и по общеизвестной методике Э.С.Аветисова- К.А.Мац со сменными линзами (1971). Наша модификация метода Бейтса заключалась q сокращении числа, объема, длительности упражнений, изменении этапности их выполнения, упрощении изложения упражнений, сделав их более адаптированными к восприятию детей с различным интеллектом. В модифицированном виде методика состояла из 4 основных этапов: "меткий стрелок", перемещение, повороты, пальминг. Упражнения проводились в

ч

домашних условиях, ежедневно о течение 2-3 месяцев с перерывом в 10-15 дней. По методу Э.С.Аветисова- К.А.Мац курс лечения продолжался в среднем один месяц и составлял 15-20 сеансов, з точение года проводили

2-3 курса упражнений. Через 2.5 года прослежены отдаленные результаты лечения.

Статистическую обработку полученного материала проводили на ЭОМ БЗ-21 по общепринятой методике (Урбах В.Ю., 1975). Б работе использованы методы корреляционного анализа (Ойвин И .А., 1960).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Состояние анатомо- оптических показателей глаза при начальной близорукости и псеидомиопии Эхобиометрические исследования были проведены 643 детям (1267 глаз) в возрасте от 5 до 1Л лет, среди которых 153 ребенка (285 глаз) с псевдомиопией, 353 (700 глаз)- с начальной близорукостью. Для выработки определенных нормативов длины ПЗО была исследована контрольная группа из 142 здоровых детей (282 глаза) аналогичного возраста (таблица1)

Таблица 1

Длина передне- задней оси глаза у детей различного возраста в норме,

при псевдомиопии и начальной близорукости (М1 т)

Исследуемые Возраст, лет Всего

5 - Й п 9 - 13 п 14 и старше п

Контрольная 22.13± 0.2 90 22.97+ 0.1 100 23.47+ 0.09 92 282

группа (здоровые доти)

Дети с 22.31+0.1 87 23.48+ 0.1 94 23.87+ 0.1 104 205

псовдомиопиеи Р > 0.05 Р < 0.001 Р < 0.001

Дети с 23.331 0.1 107 23.86+ 0.5 363 24.331 0.07 225 ^ 700

начальной Р< 0.001 Р<0001 Р < 0.001

близорукостью Р,< 0.001 Р, <0.001 Р, < 0.001

Итого 284 562 421 1267

п - количество исследованных глаз

Р,- показатель достоверности увеличения длины передне- задней оси при псеодомиопии и начальной близорукости по сравнению с контролем.

Р! - показатель достоверности увеличения длины передне- задней оси при начальной близорукости по сравнению с псевдомиопией

Эхобиометрическме исследования показали достоверное увеличение длины ПЗО с возрастом у здоровых детей (Р < 0.001). Нами выявлены уже при псевдомиопии узеличение длины ПЗО глаза у детей, начиная с 9 лет и тенденция к увеличению аксиального размера глаза а более младшем возрасте. При начальной миопии во всех возрастных группах установлено достоверное (Р < 0.001) растяжение глазного яблока в передне- заднем направлении.

Офтальмометрия была проведена 511 детям (1022 глаза) в аозраств от 4 до 14 лет. Поскольку в вопросе изменения кривизны роговицы с возрастом среди исследователей нет единого мнения нами были исследованы 305 детей{610 глаз) в возрасте 4-7 лет и 206 детей (412 глаз) 7-9 лет. Анализ да иных, полученных нами в группе детей дошкольного возраста выявил достоверное (Р < 0.001) изменение кривизны роговицы о : сторону ее возрастания от 7.27+ 0.03 мм в 4 года, 7.33t 0.03 мм а 5 лет, 7.39+ 0.02 мм в 6 лет до 7.42+ 0.03 мм в 7 лет. Кроме того, прослеживалась взаимосвязь вида рефракции и кривизны роговицы (таблица 2).

Таблица 2

Кривизна роговицы у дошкольников с различной рефракцией

Г Рефрдгцмя Гиперметролип Эмметропия Миопия Р

! Крипизна

j регсскци, мм 7.22t 0.04 7.38t 0.03 7.55+ 0.03 'Р< 0.001

(f.itm)

Р - показатель достоверности увеличения кривизны роговицы при миспической рефракции по сравнению с гиперметролней и ллметропией.

О группе детей школьного еозраста нами был изучен "продольный" срез состояния кривизны регозицы на протяжении 2.5 лет (таблица 3).

12

Таблица 3

Кривизна роговицы у детей школьного возраста при первичном и повторном исследовании

Коли- Кривизна роговицы, мм (М + т)

Возраст, чэство Первичное исследование Повторное исследование Р

лот глаз

по по по по

вертикали горизонтали вертикали горизонтали

7 140 7.56+ 0.08 7.67+ 0.06 7.70-10.06 7.77+ 0.06 Р > 0.05

в 158 7.59+0.04 7.72+ 0.04 7.70+0.04 7.80+ 0.04 Р > 0.05

9 114 7.63+0.06 7.77+ 0.04 7.70+ 0.06 7.84+ 0.06 Р > 0.05

Р - показатель достоверности изменения кривизны роговицы за период наблюдения по сравнению с исходными данными.

В результате наших исследований определены возрастные показатели кривизны роговицы у детей младшего школьного возраста Изучение кривизны роговицы в возрастном аспекте не выявило какой- либо зависимости этого показателя от возраста, поскольку за период наблюдения кривизна роговицы во всех возрастных группах практически не изменилась. Поскольку в динамике кривизна роговицы увеличилась у большей части детей (68.5%), была исследована кривизна роговицы в зависимости от вида рефракции и выявлена статистически достоверная (Р < 0.001) закономерность изменения кривизны роговицы в виде возрастания ее при миопии и уменьшения при гиперметропии (таблица 4)

Таблица 4

Кривизна роговицы у детей школьного возраста с различной рефракцией

Возраст, Гиперметропии Эмметропия Миопии Р

лет по по по по по по

вертикали горизонт вертикали горизонт вертикали горизонт

7 7.48+0.05 7.50+0.06 7.60+0 04 7 65+0 03 7.75+0 03 7,77+0 04 Р < 0 05

0 7.49+0 04 7 52+0.03 7 62+0.02 7 67+0 03 7.77 + 0 03 7 81+0 02 Р < 0 001

9 7.50+0 04 7.55+0.05 7 63+0 04 7.69+0 03 7 79+0 03 7 83+0 03 Р < 0 001

Р - показатель достоверности увеличения кривизны роговицы при миопической рефракции по сравнению с гиперметропией и эмметропией

Поскольку дети с псевдомиопией, как правило, имели гиперметропическую и эмметропическую рефракции, в данной группе нами не выявлены отклонения кривизны роговицы от нормальных показателей. В тоже время, при начальной близорукости нами впервые установлено статистически достоверное увеличение кривизны роговицы по сравнению с нормой (Р < 0.001).

Таким образом, исследование кривизны роговицы у детей дошкольного и младшего школьного возраста выявило, что в 94.9% случсев независимо от группы исследуемых роговица оказалась астигматичной, то есть кривизна была неодинакова в двух различных меридианах. Анализ состояния кривизны роговицы в возрастном аспекта показал изменение ее с 4 до 7 лет с последующей стабилизацией этого показателя. В обоих группах детей установлена взаимосвязь рефракции и : кривизны рсговицы. Причем нами впервые установлено, что уже при .. начальной близорукости в отличие от псевдомиопии кривизна роговицы претерпевает существенные изменения в виде ее увеличения по сравнению с нормой (Р < 0.001).

Кератопахиметрия была проведена 84 детям (154 глаза) в возрасте 714 лет. Среди них 13 детей (35 глаз) было с псевдомиопией, 19 детей (38 глаз)- с начальной близорукостью и в качестве контроля исследовали 47 детей (81 глаз). Наиболее характерные изменения толщины роговицы во всех группах детей отмечались в центральной зоне и по периферии (таблица 5).

Таблица 5

Толщина роговицы в центре и на периферии у детей с псевдомиопией, начальной близорукостью и в контрольной группе

Исследуемые Количество ис- Толщина роговицы, мм

следованных глаз Центр (М+ т) Периферия (М+т)

контрольная группа 61 0 6181 0,005 0.7401 0 008

Дети с псевдомиопией 35 0.618+ 0.01 Р > 0.05 0.728+ 0.009 Р > 0.05

Дети с начальной близорукостью 38 0.601+0.006 Р < 0.05 Р, < 0 05 0.711+ 0.01 Р < 0.05 Р, > 0.05

Р - показатель достоверности истончения роговицы у детей с псевдомиопией и начальной близорукостью по сравнению с контролем

Р( - показатель достоверности истончения роговицы при начальной _ миопии по сравнению с псевдомиопией.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что уже при начальной близорукости наблюдается истончение роговицы как в центре, так и на периферии. Следует отметить, что в центральной зоне толщина роговицы в норме и при псевдомиопии была одинаковой, а на периферии разница этих показателей была статистически недостоверной. Топографическая пахиметрия выявила, что толщина роговицы во всех группах детей по направлению к периферии увеличивается. Наибольшие показатели толщины установлены в нижнем и височном полумеридианах, наименьшие - в верхнем и носовом. Топографическая кератопахиметрия также выяви, 1о при начальной близорукости истончение роговицы во всех точках по всем меридианам.

Корреляционный анализ различных изучаемых показателей выявил, что при псевдомиопии имеется тенденция к положительной корреляции между длиной ПЗО и кривизной роговицы (г = + 0.18) и к отрицательной корреляции между длиной ПЗО и толщиной роговицы (г = - 0.29) Более выраженная отрицательная корреляция наблюдалась между кривизной и толщиной роговицы (г = - 0.35). При начальной близорукости между этими

показателями нзблюдалась средняя корреляционная связь (г = + 0.52, г = -0.58, г = - 0.64 соответственно).

Итак, из вышеизложенного следует, что развитие близорукости сопровождается растяжением и истончением фиброзной капсулы глаза как в заднем (84.9%), так и в переднем отделах в виде увеличения кривизны (68.5%) и истончения (73.7%) роговицы как важной составной части переднего отдела фиброзной капсулы глаза.

2. Состояние регионарной и локальной гемодинамики глаза у здоровых, дотай с псеодомиог.исй и начальной близорукостью

Проведено 240 исследований гемодинамики, из них с близорукостью слабой степени было 74 человека (140 глаз), с псевдомиопией- 22 (42 глаза). В качестве контроля были использованы данные исследования 30 здоровых детей (58 глаз) в возрасте 7-14 лет.

Помимо общепринятого офтальмологического исследования у 50 детей данной группы было изучено состояние частотно- контрастной чувствительности с помощью прибора "Эрготест-Д" с видеомонитором под управлением персонального компьютера, получены видеограммы и определен процент сохранности зрительных функций у здоровых, детей с псевдомиопией и начальной близорукостью.

Наибольший процент сохранности зрительных функций в норме наблюдался в области низких частот (235.1+ 3.8) и меньшая чувствительность выявлена в диапазоне средних и высоких пространственных частот (144.9+ 1.2 и 154.3+ 2.1 соответственно). При псевдомиопии и начальной близорукости, когда были получены идентичные данные, на низких частотах отмечалась тенденция к снижению частотно-контрастной чувствительности по сравнению с контрольной группой, тогда как в области средних и высоких частот этот показатель нэ отличался от нормы.

Таким образом, методом визоконтрастометрии уже на начальных этапах близорукости выявлено нарушение контрастной чувствительности еще до существенного снижения остроты зрения, так как средняя острота зрения при псевдомиопии и начальной близорукости была высокой. Это свидетельствует о том, что исследование контрастной чувствительности является одним из важных диагностических тестов, помогающих более полно и всесторонне оценить функциональное состояние зрительного анализатора.

В результате проведения исследования локального кровотока в цилиарном теле методом полярографии по водородному клиренсу получены данные, отраженные в таблице 6.

Таблица 6

Показатели ОСК в цилиарном теле у здоровых, детей с псевдомиопией и

начальной близорукостью

Исследуемые Кол-во глаз ОСК в цилиарном тела, мл/100г/мин Р

Контроль (здоровые дети) 40 95.8+4.3

Дети с псевдомиопией 28 62.6+2.0 Р < 0.001

Дети с начальной близорукостью 28 49.6+ 2.5 Р < 0.001 Р, < 0.001

Р - показатель достоверности снижения ОСК в цилиарном теле у детей с псевдомиопией, начальной близорукостью по сравнению с контролем.

Р, - показатель достоверности сужения ОСК в цилиарном теле при начальной близорукости по сравнению с псевдомиопией.

Результаты исследований реографического коэффициента (РК) также показывают достоверное снижение его у детей с начальной близорукостью по сравнению с контрольной группой

(Р < 0.05). В то же время, при псевдомиопии показатели реографического коэффициента не изменяются в сравнении с данными здоровых детей. Однако, разница значений реографического коэффициента при

псевдомиопии и начальной близорукости также статистически достоверна (Р < 0.05).

Таким образом, методом полярографии по водородному клиренсу впервые в клинической офтальмологии определены показатели объемной скорости кровотока в цилиарном теле у здоровых, детей с псевдомиопией и начальной близорукостью. Установлено снижение объемной скорости кровотока в цилиарном теле более чем на одну треть уже при псевдомиопии по сравнению с контрольной группой и еще более значительное (в два раза) ухудшение этого показателя при начальной близорукости. Установлена корреляционная связь ОСК в цилиарном теле с анатомо- оптическими показателями. А именно, при псевдомиопии средняя отрицательная корреляция ОСК с длиной ПЗО (г = - 0.61),с кривизной роговицы (г = - 0.49) и положительная корреляция (г = + 0.52) с толщиной роговицы. При начальной близорукости корреляционная связь между этими показателями еще более выражена (г = - 0.89; г = - 0.73 и г = + 0.78 соответственно). То есть по мере развития миопического процесса и растяжения капсулы глазного яблока в заднем и переднем отделах усугубляется нарушение локального кровотока на уровне микроциркуляции в виде снижения ОСК в цилиарном теле. Тогда как методом реоофтальмографии достоверное нарушение регионарной гемодинамики по сравнению с контролем выявлено только при начальной близорукости, при псевдомиопии отмечались высокие показатели реографического • коэффициента. Полученные нами результаты показывают, что метод полярографии по водородному клиренсу является чувствительным, количественно точным и позволяет выявлять ранние изменения локальной гемодинамики при близорукости и проводить дифференциальную диагностику ее с псевдомиопией.

Метод полярографии по водородному клиренсу был использован для оценки эффективности рефлексолазертерапии у 17 детей (34 глаза) с начальной близорукостью в возрасте от 7 до 14 лет (таблица 7).

Таблица 7

Показатели РК и ОСК в цилиарном теле у детей с начальной близорукостью до и после лечения гелий- неоновым лазером

Показатель Кол-во гпаз До лечения (М+ т) После лечения (М+ пгО Р

Реографический коэффициент, °/и 16 1.30+0.06 1.46+ 0.06 Р < 0.05

Объемная скорость кровотока в цилиарном теле (млЛООг/мин) 18 78.5+2.1 103.5+2.5 Р < 0.001

Р - показатель достоверности повышения РК и ОСК в цилиарном теле после лечения по сравнению с исходными данными.

Положительное лечебное воздействие рефлексолазертерапии путем облучения верхнего шейного симпатического узла гелий- неоновым лазером, проявившееся а виде улучшения аккомодационной функции цилиарного тела и стабилизации рефракции, было подтверждено выявленным нами выраженным улучшением микроциркуляции и в менэшей степени регионарной гемодинамики глаза. Вышеизложенное позволило нам предложить метод полярографии по водородному клиренсу для оцек;</. эффективности рефлексолазертерапии у детей с нача/ьной близорукость«.

3. Сра^ншелькый анализ эффективности различных тренировочных упражнений

Нами 45 школьникам (группа А) были проведены тренировочные упражнения со сменными линзами по методу Э.С.Авзтисоза- К А.Мац и 44 школьникам- тренироьочныз упражнения по нашей модифицированной методике У.Г.Бейтса (группа Б). Контрольную группу составили 43 детей, которым но проводились тренировочные упражнения, а рекомендовались

при необходимости оптическая коррекция и соблюдение гигиенических условий зрительной работы.

В результате проведенного нами лечения наиболее существенные изменения претерпели центральное зрение (острота зрения), конвергенция, относительная аккомодация (положительная часть), а такжо изменился контингент детей, находившихся под наблюдением (удельный вес псевдомиопии и миопии). Кроме того, положительный эффект тренировочные упражнения оказали на показатели рефракции, длины передне- задней оси глаза (ПЗО) и кривизны роговей оболочки.

Так, в группе А на фоне проводимого лечения резко, более чем в 30 раз, возрос удельный вес детей с высокой некорригированной остротой зрения (с 2.2% до 65.7%) за счет уменьшения числа детей со слабой степенью амблиопии (с 5.6% до 2.2%), но, главным образом, га счет значительного (почти в 3 раза) уменьшения числа детей, имевших высокую остроту зрения с коррекцией (с 92.2% до 31.1%).

В группе В, занимавшейся по модифицированной методике Бейтса ' после проведения тренировочных упражнений увеличилось число детей (в 3.3 раза) с высокой некорригированной остротой зрения (с 9% до 75%), но менее выражено, чем в группе детей, получавших тренировочные упражнения по Э.С.Аветисову- К.А.Мац. В то же время, удельный зес детей с высокой корригированной остротой зрения на фона проводимого лечения многократно (в 3.7 раза) уменьшился (с 89% до 24%).

В контрольной группа, в отличие от детей, находившихся на лечении, за период наблюдения выявлено уменьшение (более чем в 1.5 рзза) удельного веса детей, имевших высокую остроту зрения без коррекции (с 23% до 14.6%) В то же время, число детей с амблиопией слабой и средней степеней не изменилось и, о противоположность обеим лечебны?,! групп-м, наблюдалось увеличение контингента детей, имевших высокую остроту зрения с коррекцией (с 63.5% до 72.9%).

Таким образом, в сопоставимых лечебных группах А и В на фоне проведенного лечения выявлено значительное возрастание числа детей с высокой некорригирозанной остротой зрения за счет резкого снижения контингента детей с высокой корригированной остротой зрения. В контрольной группе, в противоположность обеим( лечебным группам, имело место возрастание числа детей, име -!!их высокую остроту зрения с коррекцией и, наоборот, сокращение доли контингента с высокой нскорригированной остротой зрения.

В группах детей, получавших тренировочные упражнения по методу Э.С.Аветисова- К.А.Мац и по модифицированной нами методике Бейтса, наряду со значительным повышением остроты зрения, наблюдалось усиление конвергенции, то есть функции внутренних прямых мышц. У детей, не получавших лечение, наоборот, отмечалось ослабление конвергенции.

При проседонии сравнительного анализа различных тренировочных упражнений нами установлено также их положительное влияние на состояние ложной миопи!-., начальной близорукости и других аномалий рефракции.

Так, в группе А на фоне проводимого лечения значительно (в 3.5 раза) уменьшился удельный вес псевдомиопии (с 93.3% до 26.7%). Среди детей, имевших ранее начальную близорукость, после проведения тренировочных упражнений, в основном, миопия осталась без изменений или ослабла в среднем на 1.0 дптр. В группе В наблюдался выраженный лечебный эффект в виде резкого снижения (7.2 раза) показателя псевдомиопии (с 81.8% до 11.4%). Среди детей, имевших при первичном исследовании начальную близорукость, на фоне проводимого лечения у 71.4% отмечалось ослабление миопии, а почти у трети детей (28.6%) близорукость осталась стабильной. В контрольной группе, в отличие от лечебных групп установлен выраженный (в 3.7 раза) процесс миопизации. За период наблюдения в данной группе детей, не получавших

тренировочных упражнений намного реже, чем в лечебных группах, отмечалось уменьшение (в 2.4 раза) количества детей с ложной близорукостью (с 60.4% до 25%). Следует подчеркнуть, что у всех здоровых, но наследственно детерминированных детей этой группы за период наблюдения отмечено развитие близорукости.

Таким образом, в результате проведенных тренировочных упражнений, в обеих лечебных группах наблюдалось значительное уменьшение числа детей с псевдомиопией, особенно в группе детей, занимавшихся по модифицированной методике Бейтса. В этой же группе, а отличие от детей, получавших тренировочные упражнения по методу Э.С.Аветисооа- К.А.Мац, не выявлено ни одного случая перехода псевдоблизорукости в близорукость. Кроме того, положительный эффект проводимого лечения также сказался на состоянии детей, имевших ранее близорукость в виде ее ослабления или стабилизации. В контрольной группе детей, не получавших лечения, хотя и наблюдалось снижение показателя псевдомиопии, однако был более выраженный процесс миопизации.

Тренировочные упражнения по обеим методикам оказали положительное воздействие также и на показатели статической рефракции в виде ее ослабления. Причем годичный градиент прогрессирозания миопии в обеих лечебных группах был почти в 4 раза меньше (0.1в дптр./год и 0.14 дптр./гсд соответственно) по сравнению с контрольной группой (0.50 дп'тр./год).

За период наблюдения значительное увеличение запаса относительной аккомодации выпалено у всех детей первой группы, получавших лечение по методу Э.С.Аветисова- К.А.Мац (с 3.2 дптр. до 7.0 дптр.), в несколько меньшей степени у ЭБ% лиц второй группы (с 2.3 дптр. до 4.5 дптр.) и, наоборот, в контрольной группе у 90% детей установлено ухудшение аккомодационной способности в 1.5 раза (с 3.0 дптр. до 2.0 дптр).

Под слиянием тренировок длина ПЗО в группах А и В у основной части детей практически не изменилась (71.1% и 68.2% соответственно), тогда как в контрольной группе у подавляющего большинства детей (83.3%) наблюдалось достоверное увеличение длины ПЗО.

Кривизна роговицы в группах детей, попучарших тренировочные упражнения, в основном, оставалась стабильной (55.5% и 62% соответственно). В группе же нелочившихся детей преобладал процесс увеличения кривизны роговицы (91.7%).

Таким образом, впервые нами проведенный сравнитепьный комплексный анализ различных тренировочных упражнений, включавший, помимо традиционных, современные методы исследования, позволяет считать, что, наряду с общепринятым общеизвестным методом Э.С.Аветисоаа- К.А.Мац, заслуживает внимания модифицированная нами методика У.Г.Бейтса. Сопоставление этих двух методов тренировочных упражнений выявило ряд положительных и присущих каждому методу свойств. Модифицированная методика Бейтса вызвала положительную динамику всех показателей, которые были использованы в качестве критериев для оценки этого метода. Причем нами впервые было осуществлено воздействие на кривизну роговицы как раннее патогенетическое звено развития близорукости. Из наблюдений слодуот, что упражнения для глазных мышц по модифицированной матодике Бейтса при условии регулярного применения в течение длительного сремени способствуют закреплению полученного эффекта, а возможно, и дальнейшему улучшению функций глаза. Упражнения со сменными линзами требуют активного участия специально обученных медицинских работников, очень трудоемки и длительны, что затрудняет их использование для массового лечения зрительного утомления и профилактики миопии, так как специально оборудованные кабинеты имеются лишь в немногих поликлиниках. Тогда как преимуществом модифицированной методики является возможность ее самостоятельного

использования пациентами. Уступая по отдельным параметрам, тем не менее, этот метод является методом выбора для широкой практической офтальмологии. Он а основном показан при функциональных, а не органических зрительных расстройствах- при повышенном зрительном утомлении, астенопиях различного генеза, псевдомиопии, начальной близорукости и т.п.

Вез вышеизложенное позволяет нам рекомендовать модифицированную методику Бейтса как эффективный дополнительный способ тренировочных упражнений по профилактике возникновения: прогрессировать близорукости.

ВЫВОДЫ

1. Изучение состояния анатомо-оптических показателей глаза и корреляционной связи между ними показало, что развчтае близорукости ужо на начальных этапах сопровождается истончением роговицы (73.7%) »1 увеличением еэ радиуса кривизны (68.5%).

2. Выявленное ужо из начальных этапах близорукости нарушение частотно- контрастной чувствительности еще до существенного снижения остроты зрения позволяет болео полно и всесторсннс оценить функциональное состояние зрительного анализатора.

3. Впервые методом полярографии по оодеродному клиренсу дана <оличестзенкая характеристика интенсивности локального кроеотехз з ^илиарном теле у детей с начальной близорукостью и псавдомиопией, .' выявлено достоверное снижение объемной скорости крозотока на 34.4% /же при псевдомиопки, еще более значительное, на 48.2%, ухудшение этого показателя при начальной близорукости и усиленно локального срозотоха в цилиарном тела посла гелий- неоновой эсфлексолазертерапии, способствующей стабилизации миопичгсксго 1роцссса.

4. Корреляционная зависимость между анатомо- оптическими юхэзателями и объемной схоростью кровотока а цилиарном телэ

указывает на уменьшение локального кровотока по мере развития миопического процесса.

5. Модифицированная упрощенная методика тренировочных упражнений для глазных мышц является эффективным дополнительным методом профилактики возникновения и лрогдессирования близорукости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве критериев ранней диагностики близорукости рекомендовано определение толщины и кривизны роговицы.

2. Исследование локальной гемодинамики цилиарного тела методом полярографии по водородному клиренсу может быть использовано для раннего выявления близорукости и дифференциальной диагностики ее с псевдомиопией.

3. Модифицированная упрощенная методика тренировочных упражнений для глазных мышц может применяться для предупреждения возникновения и прогрессирования близорукости как эффективный дополнительный метод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кургамбехоза Н.С., Тасбергенова С.А. О возможностях воздействия на кривизну роговой оболочки // Тез. докл. можд. коиф., посвященной 60-летию Каз НИИ ГБ.- Алгиаш, 1S93- С. 212- 213.

2. Ульданов Г.А., Валиева Р., Кургамбокова Н.С. Микротравмы роговицы, их последствия и влияние на ее оптические свойства // Тез. докл. научи, конфер., посвященной 175-летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии,- Санкт-Петербург, 19ЭЗ,- С.157.

3. Кургамбекова Н.С., Утельбаеа Т.Г. К некоторым аспектам рефрактогеназа (обзор литературы) II Депонир. рукопись. КазгосИНТИ.-Алматы, 1994.-12 с.

4. Кургамбекова Н.С. Показатели кривизны рогозой оболочки у детей дошкольного возраста //Актуальные вопросы офтальмологии. Сб. научн. тр. Каз НИИ ГБ.-Алматы, 1994,-С.187-190.

5. Кургамбекова Н.С. Кривизна роговой оболочки и рефракция у городских и сельских детей младшего школьного возраста // Актуальные вопросы офтальмологии. Сб. научн. тр. Каз НИИ ГБ.-Алмагы, 1994,- С.193-196.

6. Мустафина Ж.Г.. Кургамбекова Н.С., Касымханова А.Т., Раденко А.К., Балыбина Г.В. Состояние регионарной и локальной гемодинамики глаза у детей с начальной миопией под воздействием гелий- неонового лазера // Актуальные вопросы офтальмологии. Сб. научн. тр. Каз НИИ ГБ.-Алматы, 1995,- С. 114-117.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мустафина Ж.Г., Кургамбекова Н.С., Касымханова А.Т. Способ дифференциальной диагностики начальной миопии и псевдомиопии.-Заявка на изобретение № 950412.1 от 24.05.1995 года.

2. Мустафина Ж.Г., Кургамбекова Н.С., Касымханова А.Т., Раденко А.К., Балыбина Г.В. Оценка эффективности рефлексолазертерапии у детей с близорукостью слабой степени,- Удостоверение № 349 от 04.04.1996 года.

3. Мустафина Ж.Г., Кургамбекова Н.С., Касымханова А.Т. Способ дифференциальной диагностики начальной миопии и псевдомиопии.-Удостоверение № 348 от 04.04.1996 года.

4. Кургамбекова Н.С. Модифицированная упрощенная методика тренировочных упражнений для глазных мышц,-Удостоверение N2 353 от 04.04.1996 года.

г у Я Ы Р ы м

Цорганбвкова Наэым Сергазыцызн

Анагомо-оптииалыч ерекшвлар, цан аЗналысшы кэнв басталцы камасе жалган жацыннан кэргм-

tíkti емдоу ■ Иадищна гилычцарыныц кандидаты дэрожасш алу ушш 14.00.08 - кез аурулару

Koaflin анатоыо-оптикалыц кэрсеткгштер: Казацстандагы балаларцуц жасина баЯланысты жэне жак>шнан KepriETiis-T14 алгадщы с&'гыскедагы ервкш«л1ктер1 dipijnji рот аныцталды. küh KeprimTÍKTÍH бас кеэ1НЦо-а1<; цасац цабы^тыц цалщцыгы мен дэ-KecTiriniu earopcTÍHi aoípace о ни к, барлык. каридиаццарыеда жуцара-ТЫ1Ш топографнялыц кератопахиматр эдхс!мзм аЯ^кцадды»

Cyreri клира»!ст1к шлярографяя ад^шан Kipniwiie дененЬ? Еарг{л1кт1 цан. айкиясы звргтвлдг пзнэ cay балалар изк алгашцы са-тмдагк намесо яллган садовом K9priE?iri бар баладардыц цан аЯналы-сишньщ кыздадцш? S9Jr»uxHÍí& тейзедвЯт1ед1г1 Óipimi par аны.чталды.

КвздЬ? гаатоко-оптакалыг? KapceTjcinrapiRht KipniHTiu двнанщ жарг!л1кт$ кав аЛиалысггмэнен баЯяаныскнш{ барлыгы dipiirai рот б&Я-. г^алды. Cyrori «лирэксвхк полярография эд!сг рсс^аксолаэортермгаяньщ басуапки ладошзк ¡:apria?iri бар балалар еццэудзг! ocaptii rn a. i ылда.

Bipiitai pay гакссрШп,, гэ^лдогхлго» ар! ;:4?1дд.{р1лган кээ ófxsnii aiíspiit дагдылыщуратаю амт-ыгулзр прькгяк&лян офтальмологи ять бнг1з1дд1 тана оларцы орынди Алдану жэи!вдо сипатяам&яар аккцталди.

KURGAMBEKOVA NAZIM SERGAZIEVNA

Anatomo- optical peculiarities, hemodynamics and

management of primary myopia and pseudomyopia

Dissertation for scientific degree of candidate of medical

sciences

14.00.08 - eye diseases Abstract

Peculiarities of anatomo-optical dimentions at the process of growth were first revealed in primary myopia in children of Kazakhstan. Change of thickness and curvature of cornea were stated at the primary stage of myopia. By the method of topographycal keratopachometry thinness of cornea in patients with primary myopia was defined on all meridians.

Method of hydrogenous clearance polarography was first used to study local hemodynamics of ciliary body and index of blood flow velocity was also stated in healthy children and children with myopia and pseudomyopia. Statistically reliable decrease of different stages blood flow velocity in ciliary body in patients with myopia and pseudomyopia may serve as additional test to define difference between primary myopia and pseudomyopia.

Correlation of anatomo-optical dimentions of the eye and the state of local hemodynamics in ciliary body was also first studied. Method of hydrogenous clearance polarography was used for estimation reflexolasortherapy effectiveness in children with primary myopia.

Modified method of exercises for eye muscles training were inculcated in ophthalmology and recommendations on their rational usage were defined.