Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти

На правах рукописи

ГАЙВОРОНСКАЯ Мария Георгиевна

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ ОПОР ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034В7434

Санкт-Петербург 2009

003467434

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации» Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Гайворонский Иван Васильевич кандидат медицинских наук доцент Смирнова Марина Анатольевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кульбах Ольга Станиславовна доктор медицинских наук профессор Иорданишвили Андреи Константинович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д 208.087.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан «_> О- ЯрС^Я 2009 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Карелина Наталья Рафаиловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в стоматологической практике имплантация искусственных опор зубных протезов занимает прочное место среди других лечебных мероприятий (Weiss С.М., 1990). Современные достижения имплантологии значительно расширяют возможности восстановления дефектов зубных рядов, что привлекает все большее количество пациентов и вызывает огромный интерес у практикующих врачей (Матвеева А.И., 1993; Суров О.Н., 1993; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Логинов В.Э. с соавт., 1998; Миргазизов М.З., Меликян М.А., 1999; Перова М.Д., 1999; Babbush С.А., 2001).

Возросшие возможности медицинской науки и техники, а также развитие новых технологий позволяют на новом уровне обратиться к этой проблеме. Метод дентальной имплантации является альтернативным и перспективным решением задачи ортопедического лечения пациентов и отвечает возрастающим функциональным и эстетическим требованиям (Канатов В.А., 1991; Кулаков A.A., 1997; Перова М.Д., 1999; Гветадзе Р.Ш., Безруков В.М., Матвеева А.И. с соавт., 2000; Лосев Ф.Ф., 2000; Gottlander М., Albrektsson Т., 1992; Arataki Т., Adachi Y., Kishi М., 1998; Misch С., Hoar J., Beck G. et al., 1998).'

Условием проведения успешной имплантации является не только удовлетворительное общее состояние пациента, хорошая гигиена полости рта, но и сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции, поэтому изучение качества и объема альвеолярной костной ткани в области имплантации является необходимым для долговременного функционирования ортопедических конструкций (Трофимов В.В., Дады-кин В.Ф., Воробьев В.А., 1989; Балуда И.В., 1990; Суров О.Н., 1993; Робусто-ва Т.Г., Митронин A.B., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Матвеева А.И., Гаврю-шин С.С., Борисов А.Г., 2003; de Lange G., Donath К., 1989; Smith D., Zarb G.A., 1989; Misch C., 1990; Ruhling A., Kocher Т., Kreusch J. et al., 1994; Hobkirk J.A., Watson R.M., Albrektsson Th., 1995).

Применение внутрикостных имплантатов на верхней челюсти нередко ограничивается ее анатомическими особенностями (в частности, крупноячеистой структурой костной ткани, в которой процесс остеоинтеграции происходит в течение длительного времени - 6 месяцев). Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации на верхней челюсти из-за высокой вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Hürzeler М.В., Kirsch A., Ackermann K.-L. et al., 1996; Corrente G., Abundo R., Cardaropoli D. et al., 2004).

Несмотря на всевозрастающее распространение метода дентальной имплантации, существует ряд нерешенных практических вопросов, не до конца получивших научное обоснование и являющихся основной причиной осложне-

ний на различных этапах проведения этой операции (Суров О.Н., 2003).

В связи с вышеизложенным, актуальность данной темы определяют следующие причины:

- высокая нуждаемость населения в ортопедической помощи;

- широкая распространенность дентальной имплантации как альтернативного метода восстановления целостности зубных рядов;

- сложные анатомо-топографические отношения имплантата с дном верхнечелюстной пазухи;

- отсутствие комплексных краниологических исследований, учитывающих возможность применения данного метода с учетом индивидуальных анатомических особенностей зоны имплантации;

- наличие ряда нерешенных вопросов, связанных с установкой дентальных имплантатов при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, являющихся основной причиной возникновения осложнений на различных этапах проведения операции.

Цель исследования - с помощью комплексных краниометрических исследований лицевой части черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка оценить половые и возрастные особенности их строения у взрослого человека, определить степень атрофии костной ткани при адентии и дать анатомическое обоснование проведению операции дентальной имплантации на верхней челюсти.

Задачи исследования:

1. Разработать применительно к нуждам дентальной имплантации комплексную краниометрическую программу исследования, включающую оценку морфометрических параметров лицевого черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослого человека.

2. Определить изменения морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным набором зубов в зависимости от формы лицевого черепа.

3. Определить изменения морфометрических характеристик стандартных и нестандартных размеров верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослого человека при адентии.

4. Провести сравнительную оценку морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослых людей при различных формах лицевого черепа и степени сохранности зубного ряда на верхней челюсти.

5. Изучить индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их влияние на морфометрические параметры альвеолярного отростка верхней челюсти, имеющие основополагающее значение при проведении операции дентальной имплантации.

6. Дать анатомическое обоснование методике размещения имплантатов на

верхней челюсти при значительной атрофии костной ткани ее альвеолярного отростка.

Научная новизна результатов исследования

В ходе работы впервые изучены особенности морфометрических характеристик верхней челюсти с учетом пола, формы лицевого черепа и степени адентии.

Определены основные костные ориентиры и изучены размеры альвеолярного отростка верхней челюсти у лиц с полным набором зубов и полной адентией на верхней челюсти.

Изучены индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их взаимосвязь со строением верхней челюсти, в частности, ее альвеолярного отростка.

Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи краниометрических признаков верхней челюсти между собой и с некоторыми размерами лицевого черепа.

Изучены морфологические изменения альвеолярного отростка верхней челюсти при полной адентии у мужчин и женщин.

Разработан алгоритм оценки морфометрических данных компьютерной томографии применительно к нуждам дентальной имплантации. Показаны возможности компьютерной томографии как высокоинформативного и достоверного метода исследования структуры и морфометрических характеристик альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи.

Проанализированы результаты клинических наблюдений до и после проведения операции дентальной имплантации при различной локализации дефектов верхнего зубного ряда.

Научно-практическая значимость работы

Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции имени профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.

Изучены морфометрические характеристики верхней челюсти и ее альвеолярного отростка в плане их варьирования, типовых и половых особенностей, а также индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их влияние на морфометрические параметры альвеолярного отростка верхней челюсти, имеющие основополагающее значение при проведении операции дентальной имплантации. Данные морфометрических исследований использованы для анатомического обоснования имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти.

Результаты исследования использованы при планировании и проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти.

Данные о морфометрических характеристиках лицевого черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка, а также зависимость между особенностями строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти представляют интерес для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и морфологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Лицевой череп взрослого человека, как с полным набором зубов, так и с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, характеризуется выраженными типовыми и половыми особенностями строения.

2. Строение верхней челюсти и ее альвеолярного отростка существенно изменяются при адентии.

3. Форма, строение, пневматизация верхнечелюстной пазухи и строение альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в тесной анатомической зависимости.

4. Компьютерная томография является высокоинформативным методом оценки строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка и может использоваться при планировании операции дентальной имплантации.

5. В клинической практике при проведении дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка.

Апробация н практическая реализация работы

По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах; получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр стоматологии и морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные положения работы доложены на научных конференциях: «Инновационные технологии в морфологии» (Санкт-Петербург, 2007), «Актуальные проблемы современной морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2008), «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Список литературы содержит 148 источников: 94 отечественных и 54 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведенное нами исследование состоит из двух частей: краниологической и клинической.

I. Краниологическая часть исследования включала 6 серий:

1. Оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и верхней челюсти взрослых людей в возрасте 26-75 лет - 120 черепов.

2. Изучение морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным набором зубов (серия ПНЗ) - 60 черепов взрослых людей в возрасте 26-45 лет. Дополнительно в данной серии была проведена систематизация по полу и значению верхнелицевого указателя.

3. Изучение морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным отсутствием зубов (серия ПОЗ) - 60 черепов взрослых людей в возрасте 61-75 лет. Дополнительно в данной серии была проведена систематизация по полу и значению верхнелицевого указателя, а также систематизация по типу беззубой верхней челюсти согласно модифицированной нами классификации И.М. Оксмана (1978) для полностью беззубых верхних челюстей.

Краниометрические исследования проводились по методике Мартина с соблюдением соответствующих требований и правил и включали в себя измерение основных размеров как между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками. Для измерений использовались толстотный и скользящий циркули.

4. Оценка формы, особенностей строения и топографо-анатомических взаимоотношений верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти - 63 черепа, распиленных во фронтальной плоскости на разных уровнях: на уровне первых и вторых верхних премоляров, первых и вторых верхних моляров. Распилы черепов во фронтальной плоскости выполнены с помощью стереотопометрического устройства по стандартным точкам.

Эти черепа были разделены нами на три 1руппы: первая - с полной сохранностью зубного ряда на верхней челюсти (группа ПНЗ); вторая - с отсутствием зубов только в месте проведенного распила (группа ЧА); третья - с полным отсутствием зубов на верхней челюсти (группа ПОЗ). Для данных групп был разработан универсальный бланк исследования, первая часть которого посвящена изучению морфологических особенностей верхнечелюстной пазухи, вторая - альвеолярного отростка верхней челюсти.

При изучении особенностей строения верхнечелюстной пазухи нами оценивались: форма верхнечелюстной пазухи по классификации A.B. Гайворонского (2002), степень пневматизации верхнечелюстной пазухи по классификации Ю.А. Климовец (1955), симметричность пазух с обеих сторон, толщина стенок верхнечелюстной пазухи. При изучении особенностей строения

альвеолярного отростка нами оценивались следующие параметры: ширина и высота альвеолярного отростка на уровне проведенного распила, тип строения костной ткани по классификации С. Misch (1990).

5. Анатомическое обоснование методик установки имплантатов, рассчитанных на обхождение верхнечелюстной пазухи (в области бугра и скулового отростка верхней челюсти) - 40 черепов. Для анатомического обоснования данных методик установки имплантатов нами были введены четыре краниометрических признака, характеризующих строение пограничных с верхнечелюстной пазухой участков кости - области бугра и скулового отростка верхней челюсти.

6. Оценка возможностей компьютерной томографии в изучении морфометрических характеристик верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти - 24 черепа с полным набором зубов.

Для оценки точности компьютерной томографии в изучении морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка предварительно измерялись интересующие нас краниометрические признаки на черепах с полным набором зубов, а затем эти же признаки изучались на серии компьютерных томограмм.

Также нами были изучены возможности компьютерной томографии в оценке вариабельности строения верхнечелюстных пазух и структуры костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.

II. Клиническая часть исследования - оценка возможностей метода дентальной имплантации в восстановлении дефектов верхнего зубного ряда различной локализации у взрослого человека - 20 клинических случаев.

Клиническая часть исследования была проведена на двух группах пациентов.

Первую группу (15 человек) составили пациенты с частичной адентией, вторую (5 человек) - с полной адентией на верхней челюсти. В группе с частичной адентией отдельно рассматривались случаи с дефектом верхнего зубного ряда во фронтальном отделе (4 случая), боковом отделе (6 случаев) и сочетанные дефекты (5 случаев).

Для обработки полученных при краниометрии данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows: вариационный, корреляционный и регрессионный анализы. Для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Также нами вычислялся критерий значимости различия (t-критерий Стьюдента), уровень значимости различия (р). Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач в 1-3 сериях исследования нами была разработана комплексная краниометрическая программа исследования, включающая в себя измерение как основных параметров между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками. Данная программа состоит из следующих частей: 1. Измерение лицевого черепа. 2. Определение верхнелицевого указателя. 3. Измерение верхней челюсти. 4. Измерение альвеолярного отростка верхней челюсти. Согласно данной программе для каждого черепа было изучено 20 признаков.

При анализе полученных данных установлено, что имеются достоверные (р<0,05) различия краниометрических признаков между сериями ПНЗ и ПОЗ. Это справедливо для следующих признаков: скуловой диаметр (М.45), верхняя высота лица (М.48), расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия справа (£у.р.а.-£р.т.,).), расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия слева ' (£у.р.а.-£р.т.5.), расстояние от альвеолярной точки до резцового отверстия (а1-£ь), длина альвеолярной дуги (М.60), ширина альвеолярной дуги (М.61), высота альвеолярного отростка (М.48(1)), толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия справа (сгаах.а.4), толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия слева (Стыл.*), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия справа (стах.|а1.к1.), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия слева (стахЛаа5.), толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва справа (стах.1м.2а.). толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва слева (стахЛм.28.), т.е. в подавляющем большинстве для признаков, характеризующих непосредственно альвеолярный отросток верхней челюсти (табл. 1).

Установлено, что из изученных 20-и признаков имеются достоверные различия между мужской и женской группами у следующих: скуловой диаметр (М.45), верхняя высота лица (М.48), биинфраорбитальная ширина (БИОШ), ширина альвеолярной дуги (М.61), толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия справа (стах ад), толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия слева (стах.а.5.), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия справа (Cmax.iat.id.), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия слева (стах.1аи5.), толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва справа (Спих.1и.2<1.)> толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва слева (стаХ|а12<;.). Причем в мужской группе эти признаки достоверно выражены сильнее, чем в женской.

По значению верхнелицевого указателя черепа распределились таким образом, что в серии ПНЗ доля лептопрозопов составила 42,5%, мезопрозо-пов - 37,5%, эурипрозопов - 20%; в серии ПОЗ доля лептопрозопов составила 12,1%, мезопрозопов - 25%, эурипрозопов - 62,9%. Между лепто-, мезо- и

эурипрозопами выявлены достоверные (р<0,05) различия только по 3-м признакам: скуловой диаметр (М.45), верхняя высота лица (М.48) и высота альвеолярного отростка (М.48 (1)).

Установлено, что подавляющее большинство исследуемых краниометрических признаков имеет слабую корреляционную связь, либо наблюдается отсутствие связи. При этом наблюдается также отсутствие статистической значимости связи (р>0,05). Эти два факта мы объяснили высокой полиморфностью показателей, что было также подтверждено при попытке построить многомерные регрессионные модели прогноза некоторых наиболее значимых для имплантологии параметров в зависимости от совокупности целого ряда доступных измерению показателей. Качество моделей нас не удовлетворило из-за их низкой статистической значимости (р>0,05), низкой информационной способности (гЬ-0,5), а также большой ошибки прогноза.

В результате проведенного исследования установлено, что большинство признаков лицевого черепа и верхней челюсти имеют слабую степень вариабельности, кроме тех, которые характеризуют высоту и ширину альвеолярного отростка верхней челюсти в серии ПОЗ, что обусловлено высокой индивидуальной изменчивостью этих признаков из-за целого ряда факторов.

Для того чтобы нивелировать данные значения коэффициента вариации в серии ПОЗ мы использовали классификацию И.М. Оксмана (1978), предварительно несколько модифицировав ее. Как известно, И.М. Оксман (1978) выделил четыре типа беззубой верхней челюсти. Согласно этим типам все черепа с полной адентией были разделены нами на четыре группы. В результате статистической обработки данных нами были выявлены достоверно значимые различия между группами только по следующим признакам: верхняя высота лица (М.48), высота альвеолярного отростка (М.48(1)), толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия справа (Стах.8.,).), толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия слева (стаха.5.), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия справа (стах.|аш.), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия слева (стах.|а,.15), толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва справа (Cmax.iat.2d.) и толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва слева (стах.1а,.25.).

Наибольшие различия наблюдались между первой и третьей группами, т.е. между группами, характеризующими крайние варианты атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти при полной адентии.

Сравнительная характеристика основных морфометрических показателей альвеолярного отрс челюсти в различных исследуемых группах черепов

Исследуемый параметр Исследуемая серия Статистические показатели Х±шх в исследуемых

общая выборка мужская группа женская группа лептопро-зопы мезол зоп

Длина альвеолярной дуги М. 60** ПНЗ 52,8±0,7 53,6±0,9 51,6±0,9 53,9±0,9 51,4±

ПОЗ 48,7±0,7 50,7±1,2 47,6±0,7 51,5±2,5 49, а±

Ширина альвеолярной дуги М.61*'** ПНЗ 60,4±0,7 61,6±0,9 58,7±0,8 60,9±1,3 60,1±

ПОЗ 51,6±0,8 53,1±1,7 50,8±0,8 51,9±1,9 51,9±

Высота альвеолярного отростка М. 48(1)* ** ПНЗ 16,1±0,4 16,2±0,5 15,9±0,6 16,6±0,7 15,9±

ПОЗ 12,4±0,6 14,0±1Д 11,5±0,7 15,1±0,9 13,8±

Толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия слева етах.а.5. * ПНЗ 9,8±0,3 10,6±0,3 9,0±0,3 9,3±0,5 9,4±<

ПОЗ 6,5±0,3 7,1±0,5 6,2±0,4 6,2±0,5 6Д±(

Толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия слева стах.1а1.,5. *' ** ПНЗ 11,8±0,3 12,2±0,4 11,1±0,4 12Д±0,6 11,7±

поз 7,9±0,4 8,3±0,7 7,7±0,6 8,3±0,8 8,0±(

Толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва слева стах.,а,.25. *" ** ПНЗ 13,9±0,3 14,3±0,4 13,3±0,4 14,1±0,6 13,9±

поз 9,1 ±0,6 9,6±0,7 8,9±0,8 9,4±0,5 9,6М

Примечания: * - статистически значимые различия по группам (р<0,05);

* * - статистически значимые различия по сериям (р<0,05);

ПНЗ - серия с полным набором зубов; ПОЗ - серия с полным отс;

При изучении особенностей строения верхнечелюстной пазухи - 4-я серия исследования - установлено, что трехгранная форма верхнечелюстной пазухи встречалась наиболее часто - в 60,1% случаев; четырехгранная форма -в 27,7% случаев; щелевидная - в 4,5%; неопределенная - в 7,7% случаев.

При этом четырехгранная форма наблюдалась только в группах ПНЗ и ЧА, а неопределенная форма пазух встречалась наиболее часто в группе ПОЗ (в 50% случаев). При анализе степени лневматизации верхнечелюстных пазух получены следующие результаты: наиболее часто (в 74,9% случаев) встречались гиперпневматизированные пазухи, причем их доля в группе ПНЗ составила 62,5%, в группе ЧА - 75%, в группе ПОЗ - 87%. В общей выборке симметричными оказались пазухи только в 27,3% случаев, на препаратах с явной асимметрией правая превышала левую в 25%.

При изучении толщины стенок верхнечелюстной пазухи установлено наличие статистически значимых различий по данному признаку между группами ПНЗ и ПОЗ (табл. 2).

Если говорить о параметрах альвеолярного отростка верхней челюсти, наиболее важных при проведении операции дентальной имплантации, то нами получены следующие результаты: значение ширины альвеолярного отростка в дистальных отделах верхней челюсти менее 5 мм наблюдалось в 19% случаев и сочеталось с гипопневматизацией пазухи. По мнению J. Tidwell, Р. Blijdorp, Р. Stoelinga (1992), допустимым является значение ширины не менее 5 мм, а в случаях, когда оно меньше, необходимо прибегнуть к костной пластике. Доказано, что установка имплантатов возможна, если высота альвеолярного отростка не менее 9-10 мм (Рабухина H.A., Голубева Г.И., Перфильев С.А., 2006). В проведенном нами исследовании в группах ЧА и ПОЗ значение высоты альвеолярного отростка уменьшилось в среднем на 25-30% по сравнению с группой ПНЗ и в 54,5% случаев превышало 9 мм, в остальных 45,5% -варьировало от 2 до 8 мм и сочеталось с гиперпневматизацией пазухи.

Что касается типа костной ткани по классификации С. Misch (1990), в проведенном нами исследовании наиболее часто встречался тип D3 - в 45% случаев; тип D2 - наиболее благоприятный для проведения дентальной имплантации, встречался лишь в 18,5% случаев.

Для анатомического обоснования методик установки имплантатов, рассчитанных на обхождение верхнечелюстной пазухи, - 5-я серия исследования - нами были изучены четыре краниометрических признака, характеризующих размеры пограничных с верхнечелюстной пазухой участков кости: толщина костной ткани в области бугра верхней челюсти - Сщахла«; передне-задние размеры костного массива, формирующего крылонебный контрфорс - с.р.а..р.; толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва - cmax.iat.2i расстояние, равное длине перпендикуляра, опущенного от нижнего края места сращения между верхнечелюстной и скуловой костью до места пересечения его с линией, являющейся продолжением нижнего края альвеолярного отростка - h. При анализе полученных данных установлено, что пограничные с верхнечелюстной

пазухой участки кости менее подвержены атрофическим процессам при потере зубов, чем альвеолярный отросток верхней челюсти, что делает обоснованным применение данных методик с точки зрения анатомии.

Таблица 2

Сравнительная характеристика исследуемых морфометрических показателей в различных группах черепов 4-ой серии исследования

Исследуемый параметр Статистические пока, различных исследуемых г затели Х±шх в руппах, в мм

ПНЗ ЧА ПОЗ

Ширина альвеолярного отростка* 11,30±0,30 10,10±0,40 9,20±0,40

Высота альвеолярного отростка* 10,80±0,40 9,30±0,40 5,80±0,30

Толщина верхней стенки верхнечелюстной пазухи* 0,53±0,04 0,51±0,04 0,48±0,03

Толщина задне-латераль-ной стенки верхнечелюстной пазухи* 1,37±0,07 1,33±0,06 1,12±0,06

Толщина медиальной стенки верхнечелюстной пазухи* 0,78±0,02 0,76±0,01 0,67±0,02

Примечания: * - статистически значимые различия по группам (р<0,05);

ПНЗ - группа с полным набором зубов;

ЧА - группа с отсутствием зубов в месте распила;

ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов.

Для оценки точности передачи данных при использовании метода компьютерной томографии - 6-я серия исследования - мы взяли 24 черепа с полным набором зубов, предварительно измерив скользящим циркулем интересующие нас признаки, а затем изучали эти же признаки на серии компьютерных томограмм. Для сравнения нами были использованы следующие параметры: высота альвеолярного отростка (М.48(1)), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия справа (стах1иы.), толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия слева (стах.1а115), толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва справа (Cmax.iat.2d.)) толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва слева (стах.1а,.25.).

Установлено, что различия морфометрических показателей, полученных методами краниометрии и компьютерной томографии, статистически незначимы и составляют примерно 1 мм.

Также нами были изучены возможности компьютерной томографии в

оценке вариабельности строения верхнечелюстных пазух и структуры костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. Установлено, что метод компьютерной томографии позволяет детально оценить особенности структуры альвеолярного отростка верхней челюсти и анатомо-топографические соотношения верхушек корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи. Таким образом, подтверждается мнение ряда исследователей (Swartz M.S., Rothman S.L., Chafetz N. et al, 1989; Taylor Т., Worthington P., 1993) о том, что именно данный метод дает возможность получить объективные данные, необходимые для проведения дентальной имплантации на верхней челюсти.

Клиническая часть исследования проведена на двух группах пациентов.

Первую группу (15 человек) составили пациенты с частичной адентией, вторую (5 человек) - с полной адентией на верхней челюсти. В группе с частичной адентией отдельно рассматривались случаи с дефектом верхнего зубного ряда во фронтальном отделе, боковом отделе и сочетанные дефекты.

Из изученных клинических случаев 4 относились к установке дентальных имплантатов во фронтальном отделе верхней челюсти; 6 — в ее боковом отделе; 5 - во фронтальном и боковом отделах верхней челюсти одновременно.

При анализе историй болезни данных пациентов особое внимание мы уделяли оценке результатов рентгенологических методов исследования -ортопантомографии и компьютерной томографии, проводившихся как на этапе предоперационной подготовки, так и по завершению хирургического этапа лечения, поскольку именно после рентгенологического исследования ставится окончательное заключение о возможности проведения операции дентальной имплантации, а также о необходимости проведения дополнительной предоперационной подготовки.

Нами разработан алгоритм оценки морфометрических данных компьютерной томографии применительно к нуждам дентальной имплантации. Установлено, что особое внимание при оценке компьютерных томограмм необходимо уделять значению следующих параметров верхней челюсти: высота и толщина альвеолярного отростка, архитектоника костной ткани в предполагаемой зоне имплантации, топография резцового и больших небных отверстий, форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух.

Анализ проведенных исследований позволил сделать заключение, что недостаточная ширина альвеолярного отростка верхней челюсти наблюдалась у 3 больных, недостаточная высота - у 4 больных, существенное изменение топографии резцового отверстия, при котором расстояние от вестибулярной поверхности альвеолярного отростка до него составляло менее 5 мм, было отмечено у 1 больного с дефектом верхнего зубного ряда во фронтальном отделе. Наиболее благоприятный для проведения операции дентальной имплантации вариант строения костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти (тип D2 по классификации С. Misch (1990)) встречался только у 5 больных. В подавляющем большинстве случаев (12 человек) наблюдалась трехгранная форма верхнечелюстной пазухи. Что касается степени

пневматизации верхнечелюстной пазухи, то в случаях с полной адентией наблюдались преимущественно гиперпневматизированные пазухи, в случаях с частичной адентией наибольшие изменения формы и пневматизации верхнечелюстных пазух наблюдались на стороне адентии, обуславливая их асимметрию во всех без исключения случаях.

Без предварительной предоперационной подготовки операция дентальной имплантации была произведена 11 больным с частичной адентией и только 1 больному с полной адентией на верхней челюсти. Операция закрытого синус-лифтинга потребовалась 4 больным, 3 больным проводилась костная пластика альвеолярного гребня, а 1 больному - костная аутопластика в области резцового отверстия. Таким образом, при установке искусственных опор зубных протезов при частичной адентии требовалось проведение дополнительной предоперационной подготовки в 26,7% случаев, а при полной адентии в 80% случаев.

Отдаленные результаты также оценивались по компьютерным томограммам. Обращалось внимание на свойства новообразованной костной ткани, окружающей имплантаты. В 1 случае через три месяца после проведения операции обнаружены деструктивные изменения костной ткани вокруг имплантата, что подтверждалось и клиническими проявлениями: наличием болевых ощущений в области имплантата и его незначительной подвижностью. Данному пациенту был произведен кюретаж грануляционных тканей костной лунки, очистка инфраструктуры имплантата и поверхности костного кармана водно-воздушной струей под давлением с применением гидрокарбоната натрия, обработка костной полости и поверхности имплантата гипохлоритом натрия и последующее заполнение апикальной части полимерным материалом, а затем -барьерной мембраной.

Таким образом, данные оценки клинических историй болезни подтвердили результаты нашего исследования по изменениям основных морфологических признаков верхней челюсти и ее альвеолярного отростка при потере зубов и подтвердили их значение в планировании и проведении операции дентальной имплантации.

ВЫВОДЫ

1. Анатомическое обоснование имплантации зубов на верхней челюсти должно быть комплексным и универсальным, отражать особенности формы лицевого черепа, морфометрические характеристики верхней челюсти, ее альвеолярного отростка, анатомо-топографические взаимоотношения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи, а при полной адентии дополнительно к указанным критериям оценки необходимо верифицировать тип строения беззубой верхней челюсти по классификации И.М. Оксмана в предложенной нами модификации и тип строения костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти по С.М1зсЬ.

2. Морфометрические характеристики лицевого черепа у взрослого человека характеризуются выраженными признаками полового диморфизма. У мужчин значения верхней высоты лица и скулового диаметра достоверно больше, чем у женщин. В обеих группах, как с полным набором зубов, так и с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, наибольшие значения верхней высоты лица характерны для лептопрозопов, наименьшие для эурипрозопов и средние для мезопрозопов; наибольшие значения скулового диаметра характерны для эурипрозопов, наименьшие для лептопрозопов и средние для мезопрозопов.

3. Строение и морфометрические характеристики альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослого человека определяются его индивидуальными особенностями, наличием или отсутствием зубов, формой лицевого черепа, а также топографо-анатомическими характеристиками верхнечелюстной пазухи, поэтому на этапе планирования операции дентальной имплантации целесообразно проводить комплексную оценку всей области лица в целом.

4. При потере зубов происходит достоверное уменьшение значений большинства параметров, характеризующих верхнюю челюсть и ее альвеолярный отросток. В частности, при атрофических процессах в костной ткани при адентии происходит заметное снижение высоты и ширины альвеолярного отростка, а также уменьшение всей альвеолярной дуги как в длину, так и в ширину. Следовательно, развитие адентии - это длительный процесс, приводящий к существенным изменениям в строении верхней челюсти и ее альвеолярного отростка.

5. Форма, строение, пневматизация верхнечелюстной пазухи и строение альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в тесной анатомической зависимости. Форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух определяют соотношение таких параметров альвеолярного отростка как высота и ширина. Высокий и узкий альвеолярный отросток является характерным для умеренно пневматизированных пазух и еще чаще для гипопнев-матизированных пазух, а также для пазух щелевидной и неопределенной формы. При адентии происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка на 25-30%, а доля гиперпневматизированных пазух увеличивается от 62,5% при полной сохранности зубного ряда на верхней челюсти до 87% при полной адентии.

6. Методики установки имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости (в области бугра и скулового отростка верхней челюсти) являются анатомически обоснованными по ряду причин. Во-первых, в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти в 45% случаев встречается тонкая кость с пористым компактным веществом и губчатым веществом рыхлой структуры. Во-вторых, при потере зубов увеличивается число гиперпневматизированных пазух, что обуславливает в 45,5% случаев недостаточную для осуществления имплантации высоту альвеолярного отростка. В-третьих, область бугра и скулового отростка верхней челюсти

менее подвержены атрофическим процессам при потере зубов, чем ее альвеолярный отросток.

7. Сравнительная оценка эффективности анатомических и прижизненных методов исследования показала, что компьютерная томография позволяет достоверно исследовать строение верхнечелюстных пазух, детально оценивать особенности структуры альвеолярного отростка верхней челюсти и анатомо-топографические соотношения верхушек корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи. Различия морфометрических показателей, полученных при анатомическом и прижизненном (компьютерная томография) методах исследования, статистически незначимы и составляют примерно 1 мм.

8. Комплексное обследование пациентов перед проведением операции дентальной имплантации, включающее прицельное изучение особенностей структуры альвеолярного отростка верхней челюсти с помощью компьютерной томографии, способствует нивелированию риска осложнений, возникающих как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При установке искусственных опор зубных протезов при частичной адентии требуется проведение дополнительной предоперационной подготовки в 26,7% случаев, а при полной адентии в 80% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На предоперационном этапе целесообразно проводить комплексное исследование всех составных частей верхней челюсти пациента, поскольку при адентии существенно изменяется строение не только ее альвеолярного отростка, но также тела, небного отростка и особенно верхнечелюстной пазухи.

2. При проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности альвеолярного отростка (его ширину и высоту для каждого зубочелюстного сегмента) и верхнечелюстной пазухи (ее форму, толщину стенок и степень пневматизации), которые находятся в тесной анатомической зависимости.

3. При проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать форму и степень пневматизации верхнечелюстных пазух, поскольку они оказывают непосредственное влияние на соотношение таких параметров как высота и ширина альвеолярного отростка, а значит, определяют тактику проведения данного оперативного вмешательства.

4. На этапе планирования дентальной имплантации и для последующего контроля качества проведенной операции необходимо использовать метод компьютерной томографии, поскольку именно он является наиболее достоверным методом прижизненного изучения структуры костной ткани и морфометрических характеристик верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи.

5. При выраженной атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти целесообразно использовать методики установки дентальных

имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости (в область бугра и скулового отростка верхней челюсти), поскольку они менее подвержены атрофическим процессам при потере зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайворонский И.В. Комплексная морфометрическая программа исследования костных структур жевательного аппарата / Гайворонский -И.В., Твардовская М.В., Гайворонская М.Г., Щанникова A.C., Кеворкова С.А. // Инновационные технологии в морфологии : материалы науч. конф. - СПб. : Б.и., 2007. - Вып. 2. - С. 52-55.

2. Гайворонская М.Г. Морфометрические характеристики верхней челюсти с полным набором зубов у взрослого человека / Гайворонская М.Г. // Инновационные технологии в морфологии : материалы науч. конф. - СПб. : Б.и., 2007.-Вып. 2.-С. 131-134.

3. Гайворонский И.В. Анатомо-клиническое обоснование эндоназальной дакриоцисториностомии / Гайворонский И.В., Гайворонский A.B., Гайворонский А.И., Гайворонская М.Г., Пажинский Л.В. // Вестн. С.-Петерб. гос. унта. Серия 11 : Медицина. - 2008. - Вып. 2. - С.97-103.

4. Гайворонский И.В. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти / Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гайворонская М.Г. // Вестн. С.-Петерб. гос. ун-та. Серия 11 : Медицина. - 2008. - Вып. 3. - С. 95-100.

5. Гайворонская М.Г. Вариантная анатомия альвеолярного отростка верхней челюсти и ее значение в имплантологии / Гайворонская М.Г. // Фундаментальная и клиническая медицина : Одиннадцатая Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2008.-С. 74-75.

6. Гайворонский И.В. Краниометрические корреляции зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстного сустава и лицевого черепа у взрослого человека / Гайворонский И.В., Гайворонский А.И., Гайворонская М.Г., Дубовик Е.И., Кеворкова С.А., Колтунов A.B., Крайник И.В., Пажинский Л.В., Щанникова A.C. // Морфология. - 2008. - Т. 133, №2. - С. 29.

7. Гайворонский И.В. Краниометрические характеристики верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти взрослого человека и их значение в имплантологии / Гайворонский И.В., Гайворонская М.Г. // Актуальные проблемы современной морфологии : сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Д.А. Жданова. - СПб.: ДЕАН, 2008. - С. 193-197.

8. Гайворонская М.Г. Морфометрические характеристики верхней челюсти взрослого человека при полной адентии / Гайворонская М.Г И Современные проблемы морфологии : материалы науч. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - С. 5-9.

9. Гайворонский И.В. Особенности изменений морфометрических характеристик верхней челюсти с полным отсутствием зубов у взрослого человека при различных формах лицевого черепа / Гайворонский И.В., Твардовская М.В., Гайворонская М.Г. // Современные проблемы морфологии : материалы науч. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008 - С. 61-66.

10. Гайворонская М.Г. Способ изучения топографо-анатомических взаимоотношений зубов верхней челюсти с верхнечелюстной пазухой / Гайворонская М.Г., Маклакова A.A., Пажинский JI.B. // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 40.

11. Гайворонский А.И. Способы измерения конструкционносложных структур на черепе / Гайворонский А.И., Гайворонская М.Г., Колтунов A.B., Михайлик P.A., Щанникова A.C., Маклакова A.A., Пажинский JI.B. II Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2008. -Вып. 39. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 37.

12. Гайворонский И.В. Возможности компьютерной томографии в изучении особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстных пазух / Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гайворонская М.Г. // Вестн. С.-Петерб. гос. ун-та. Серия 11 : Медицина. - 2009. - Вып. 2. -С. 99-103.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 13.04.2009. Ф-т 60x84'/1б. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 25.

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

В последние годы в стоматологической практике имплантация искусственных опор зубных протезов занимает прочное место среди других лечебных мероприятий (Weiss С.М., 1990). Современные достижения имплантологии значительно расширяют возможности восстановления дефектов зубных рядов, что привлекает все большее количество пациентов и вызывает огромный интерес у практикующих врачей (Матвеева А.И., 1993; Суров О.Н., 1993; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Логинов В.Э. с соавт., 1998; Миргазизов М.З., Меликян М.А., 1999; Перова М.Д., 1999; Babbush С.А., 2001).

Возросшие возможности медицинской науки и техники, а также развитие новых технологий позволяют на новом уровне обратиться к этой проблеме. Метод дентальной имплантации является альтернативным и перспективным решением задачи ортопедического лечения пациентов и отвечает возрастающим функциональным и эстетическим требованиям (Канатов В.А., 1991; Кулаков A.A., 1997; Перова М.Д., 1999; Гветадзе Р.Ш., Безруков В.М., Матвеева А.И. с соавт., 2000; Лосев Ф.Ф., 2000; Gottlander М., Albrektsson Т., 1992; Arataki Т., Adachi Y„ Kishi М., 1998; Misch С., Hoar J., Beck G. et al., 1998).

Условием проведения успешной имплантации является не только удовлетворительное общее состояние пациента, хорошая гигиена полости рта, но и сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции, поэтому изучение качества и объема альвеолярной костной ткани в области имплантации является необходимым для долговременного функционирования ортопедических конструкций (Трофимов В .В., Дадыкин В.Ф., Воробьев В.А., 1989; Балуда И.В.,1990; Суров О.Н., 1993; Робустова Т.Г., Митронин A.B. 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Матвеева А.И., Гаврюшин С.С., Борисов А.Г., 2003; de Lange G., Donath К.,

1989; Smith D., Zarb G., 1989; Misch C., 1990; Ruhling A., Kocher Т., Kreusch J. et al., 1994; Hobkirk J.A., Watson R.M., Albrektsson Th., 1995).

Применение внутрикостных имплантатов на верхней челюсти нередко ограничивается ее анатомическими особенностями (в частности, крупноячеистой структурой костной ткани, в которой процесс остеоинтеграции происходит в течение длительного времени - 6 месяцев). Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации на верхней челюсти из-за высокой вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Hiirzeler М.В., Kirsch A., Ackermann K.-L. et al., 1996; Corrente G., Abundo R., Cardaropoli D. et al., 2004).

Несмотря на всевозрастающее распространение метода дентальной имплантации, существует ряд нерешенных практических вопросов, не до конца получивших научное обоснование и являющихся основной причиной осложнений на различных этапах проведения этой операции (Суров О.Н., 2003).

В связи с вышеизложенным, актуальность данной темы определяют следующие причины:

- высокая нуждаемость населения в ортопедической помощи;

- широкая распространенность дентальной имплантации как альтернативного метода восстановления целостности зубных рядов;

- сложные анатомо-топографические отношения имплантата с дном верхнечелюстной пазухи;

- отсутствие комплексных краниологических исследований, учитывающих возможность применения данного метода с учетом индивидуальных анатомических особенностей зоны имплантации;

- наличие ряда нерешенных вопросов, связанных с установкой дентальных имплантатов при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, являющихся основной причиной возникновения осложнений на различных этапах проведения операции.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - с помощью комплексных краниометрических исследований лицевой части черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка оценить половые и возрастные особенности их строения у взрослого человека, определить степень атрофии костной ткани при адентии и дать анатомическое обоснование проведению операции дентальной имплантации на верхней челюсти.

В соответствии с поставленной целью в работе предстоит решить следующие задачи:

1. Разработать применительно к нуждам дентальной имплантации комплексную краниометрическую программу исследования, включающую оценку морфометрических параметров лицевого черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослого человека.

2. Определить изменения морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным набором зубов в зависимости от формы лицевого черепа.

3. Определить изменения морфометрических характеристик стандартных и нестандартных размеров верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослого человека при адентии.

4. Провести сравнительную оценку морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослых людей при различных формах лицевого черепа и степени сохранности зубного ряда на верхней челюсти.

5. Изучить индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их влияние на морфометрические параметры альвеолярного отростка верхней челюсти, имеющие основополагающее значение при проведении операции дентальной имплантации.

6. Дать анатомическое обоснование методике размещения имплантатов на верхней челюсти при значительной атрофии костной ткани ее альвеолярного отростка.

Научная новизна результатов исследования

В ходе работы впервые изучены; особенности морфометрических характеристик верхней челюсти с учетом пола, формы лицевого черепа и степени адентии.

Определены основные костные ориентиры и изучены размеры альвеолярного отростка верхней челюсти у лиц с полным набором зубов и полной адентией на верхней челюсти.

Изучены индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их взаимосвязь со строением верхней челюсти, в частности, ее альвеолярного отростка.

Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи краниометрических признаков верхней челюсти между собой и с некоторыми размерами лицевого черепа.

Изучены морфологические изменения альвеолярного отростка верхней челюсти при полной адентии у мужчин и женщин.

Разработан алгоритм оценки морфометрических данных компьютерной томографии применительно к нуждам дентальной имплантации. Показаны возможности компьютерной томографии как высокоинформативного и достоверного метода исследования структуры и морфометрических характеристик альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи.

Проанализированы результаты клинических наблюдений до и после проведения операции дентальной имплантации при различной локализации дефектов верхнего зубного ряда.

Научно-практическая значимость работы

Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции имени профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.

Изучены морфометрические характеристики верхней челюсти и ее альвеолярного отростка в плане их варьирования, типовых и половых особенностей, а также индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их влияние на морфометрические параметры . альвеолярного отростка верхней челюсти, имеющие основополагающее значение при проведении операции дентальной имплантации. Данные морфометрических исследований использованы для анатомического обоснования имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти.

Результаты исследования использованы при планировании и проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти.

Данные о морфометрических характеристиках лицевого черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка, а также зависимость между особенностями строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти представляют интерес для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и морфологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Лицевой череп взрослого человека, как с полным набором зубов, так и с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, характеризуется выраженными типовыми и половыми особенностями строения.

2. Строение верхней челюсти и ее альвеолярного отростка существенно изменяются при адентии.

3. Форма, строение, пневматизация верхнечелюстной пазухи и строение альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в тесной анатомической зависимости.

4. Компьютерная томография является высокоинформативным методом оценки строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка и может использоваться при планировании операции дентальной имплантации.

5. В клинической практике при проведении дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка.

Апробация и практическая реализация работы

По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах; получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр стоматологии и морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные положения работы доложены на научных конференциях: «Инновационные технологии в морфологии» (Санкт-Петербург, 2007), «Актуальные проблемы современной морфологии» (Санкт-Петербург, 2008),

Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2008), «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Список литературы содержит 148 источников: 94 отечественных и 54 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 51 рисунком.

143 ВЫВОДЫ

1. Анатомическое обоснование имплантации зубов на верхней челюсти должно быть комплексным и универсальным, отражать особенности формы лицевого черепа, морфометрические характеристики верхней челюсти, ее альвеолярного отростка, анатомо-топографические взаимоотношения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи, а при полной адентии дополнительно к указанным критериям оценки необходимо верифицировать тип строения беззубой верхней челюсти по классификации И.М. Оксмана в предложенной нами модификации и тип строения костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти по С.МлэсЬ.

2. Морфометрические характеристики лицевого черепа у взрослого человека характеризуются выраженными признаками полового диморфизма. У мужчин значения верхней высоты лица и скулового диаметра достоверно больше, чем у женщин. В обеих группах, как с полным набором зубов, так и с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, наибольшие значения верхней высоты лица характерны для лептопрозопов, наименьшие для эурипрозопов и средние для мезопрозопов; наибольшие значения скулового диаметра характерны для эурипрозопов, наименьшие для лептопрозопов и средние для мезопрозопов.

3. Строение и морфометрические характеристики альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослого человека определяются его индивидуальными особенностями, наличием или отсутствием зубов, формой лицевого черепа, а также топографо-анатомическими характеристиками верхнечелюстной пазухи, поэтому на этапе планирования операции дентальной имплантации целесообразно проводить комплексную оценку всей области лица в целом.

4. При потере зубов происходит достоверное уменьшение значений большинства параметров, характеризующих верхнюю челюсть и ее альвеолярный отросток. В частности, при атрофических процессах в костной ткани при адентии происходит заметное снижение высоты и ширины альвеолярного отростка, а также уменьшение всей альвеолярной дуги как в длину, так и в ширину. Следовательно, развитие адентии — это длительный процесс, приводящий к существенным изменениям в строении верхней челюсти и ее альвеолярного отростка.

5. Форма, строение, пневматизация верхнечелюстной пазухи и строение альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в тесной анатомической зависимости. Форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух определяют соотношение таких параметров альвеолярного отростка как высота и ширина. Высокий и узкий альвеолярный отросток является характерным для умеренно пневматизированных пазух и еще чаще для гипопневматизированных пазух, а также для пазух щелевидной и неопределенной формы. При адентии происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка на 25-30%, а доля гиперпневматизированных пазух увеличивается от 62,5% при полной сохранности зубного ряда на верхней челюсти до 87% при полной адентии.

6. Методики установки имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости (в области бугра и скулового отростка верхней челюсти) являются анатомически обоснованными по ряду причин. Во-первых, в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти в 45% случаев встречается тонкая кость с пористым компактным веществом и губчатым веществом рыхлой структуры. Во-вторых, при потере зубов увеличивается число гиперпневматизированных пазух, что обуславливает в 45,5% случаев недостаточную для осуществления имплантации высоту альвеолярного отростка. В-третьих, область бугра и скулового отростка верхней челюсти менее подвержены атрофическим процессам при потере зубов, чем ее альвеолярный отросток.

7. Сравнительная оценка эффективности анатомических и прижизненных методов исследования показала, что компьютерная томография позволяет достоверно исследовать строение верхнечелюстных пазух, детально оценивать особенности структуры альвеолярного отростка верхней челюсти и анатомо-топографические соотношения верхушек корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи. Различия морфометрических показателей, полученных при анатомическом и прижизненном (компьютерная томография) методах исследования, статистически незначимы и составляют примерно 1 мм .

8. Комплексное обследование пациентов перед проведением операции дентальной имплантации, включающее прицельное изучение особенностей структуры альвеолярного отростка верхней челюсти с помощью компьютерной томографии, способствует нивелированию риска осложнений, возникающих как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При установке искусственных опор зубных протезов при частичной адентии требуется проведение дополнительной предоперационной подготовки в 26,7% случаев, а при полной адентии в 80% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На предоперационном этапе целесообразно проводить комплексное исследование всех составных частей верхней челюсти пациента, поскольку при адентии существенно изменяется строение не только ее альвеолярного отростка, но также тела, небного отростка и особенно верхнечелюстной пазухи.

2. При проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности альвеолярного отростка (его ширину и высоту для каждого зубочелюстного сегмента) и верхнечелюстной пазухи (ее форму, толщину стенок и степень пневматизации), которые находятся в тесной анатомической зависимости.

3. При проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать форму и степень пневматизации верхнечелюстных пазух, поскольку они оказывают непосредственное влияние на соотношение таких параметров как высота и ширина альвеолярного отростка, а значит, определяют тактику проведения данного оперативного вмешательства.

4. На этапе планирования дентальной имплантации и для последующего контроля качества проведенной операции необходимо использовать метод компьютерной томографии, поскольку именно он является наиболее достоверным методом прижизненного изучения структуры костной ткани и морфометрических характеристик верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи.

5. При выраженной атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти целесообразно использовать методики установки дентальных имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости (в область бугра и скулового отростка верхней челюсти), поскольку они менее подвержены атрофическим процессам при потере зубов.