Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомическая характеристика межжелудочковой перегородки сердца плода человека
На правах рукописи
п
004604576
иг/
Якимов Андрей Аркадьевич
АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА ПЛОДА ЧЕЛОВЕКА
14.03.01. - Анатомия человека
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
2 О МАЙ 2010
Оренбург-2010
004604576
Работа выполнена на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»
(г. Екатеринбург)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Спирина Галина Алексеевна
Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита диссертации состоится «01» июня 2010 года в «_» часов на
заседании диссертационного совета Д 208.066.04. при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 460 000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, д. 7. Автореферат диссертации представлен на сайте www.orgma.ru.
Автореферат разослан <А<Э» апреля 2010 года.
доктор медицинских наук, профессор Молдавская Анна Аркадьевна
Учёный секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор
Шевяюк Н.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Исследованию анатомии сердца посвящено большое количество работ. На фоне обилия публикаций по анатомии сердца эмбриона и взрослого человека обращает на себя внимание малочисленность данных о строении нормального сердца плода. До настоящего времени единичны сведения о закономерностях структурной организации внутрисердечных анатомических образований и сердца плода в целом, не разработаны количественно обоснованные критерии нормального строения внутрисердечных структур, недостаточно изучена вариантная анатомия плодного сердца. Это не позволяет отграничить варианты нормы от «малых аномалий» сердца и затрудняет разработку учения об индивидуальной изменчивости применительно к плодному периоду.
Интерес к фетальной кардиоморфологии объясняется не только потребностями фундаментальной науки, но и запросами практической медицины. В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости велика доля сердечных аномалий: у 8 детей из 1000 родившихся регистрируется серьёзный врождённый порок сердца (ВПС) (Yagel S. et al., 1997). ВПС встречаются в 4 раза чаще, чем дефекты нервной трубки и в 6,5 раза чаще, чем хромосомные аномалии (France R.A., 2006). Кроме того, не учитываются бессимптомные и субклинические «малые аномалии» сердца (Kussman B.D., Holzman R.S., 2001). В РФ ежегодно рождается около 17,5 тысяч детей с ВПС, отмечается тенденция к увеличению этого показателя (Литасова Е.Е. и др., 1998; Бокерия Л.А. и др., 2008). Традиционно среди ВПС преобладают аномалии развития перегородок. При этом дефекты межжелудочковой перегородки (МЖП) составляют 55,2% от перегородочных дефектов и 37,6% от всех ВПС (О.Н. Ларина и др., 2008; Е.И. Науменко и др., 2008). Высокая частота дефектов МЖП побуждает обратиться к изучению этой структуры на этапах кардиогенеза.
В последние десятилетия в кардиоморфологии наметился уклон в сторону микроскопических и иммуногистохимических исследований. Их результаты помогают понять развитие сердца, но не способствуют анатомическому обоснованию должного объёма хирургического вмешательства. Между тем, совершенной будет лишь та реконструктивная операция, которая построена на понимании нормальной анатомии (Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, 2006). При восстановлении внутрисердечных образований, как и при инструментальной
диагностике ВПС, необходимы знания существующих в нормальном сердце количественных соотношений анатомических структур между собой (Г.Э. Фальковский, И.И. Беришвили, 1982). Следовательно, для создания анатомической базы перинатальной кардиохирургии и интервенционной кардиологии необходимы комплексные анатомические исследования сердца и, в частности, его перегородок у плода человека, тем более что работы, проводимые в этом направлении, немногочисленны, их результаты разрозненны, отчасти противоречивы и нередко носят описательный характер.
Цель исследования - дать анатомическую характеристику МЖП обычно сформированного сердца плода человека в возрасте 17 - 28 недель.
Задачи:
1. Дать анатомо-метрическую характеристику мышечной части МЖП.
2. Изучить архитектонику миокарда МЖП на макромикроанатомическом уровне.
3. Дать анатомо-метрическую характеристику перепончатой части МЖП.
4. Исследовать возрастную динамику метрических параметров изученных анатомических структур МЖП от 17 до 28-й недели внутриутробной жизни.
5. Провести анализ связей между метрическими параметрами изученных анатомических структур МЖП, используя индексы, корреляционный и регрессионный анализ.
Научная новизна
1. Впервые получены количественные данные, характеризующие МЖП обычно сформированного сердца плода человека в возрасте 17-28 недель. Доказано существование индивидуальной изменчивости МЖП плода, определён её диапазон.
2. Изучены строение и синтопия частей и отделов мышечной МЖП, прослежена зависимость толщины мышечной части МЖП от рельефа МЖП и степени компактизации миокарда. Описана синусная часть в форме «открытого конверта».
3. Впервые на макромикроанатомическом уровне исследован миокард МЖП у плодов разного возраста. Дано определение термину «пучок миокарда», обнаружен «веерообразный компонент» миокарда МЖП.
4. Впервые описаны типичные и редкие формы компонентов ПЧ, предложены количественные критерии их выделения. Изучена морфометрическая топография ПЧ в сердце плода.
5. Описаны типы возрастной динамики метрических параметров МЖП плода. Выявлена гетерохрония развития частей мышечной МЖП, доказана возможность чередования периодов быстрого и медленного роста.
6. Впервые установлены взаимосвязи между линейными и угловыми характеристиками частей, отделов и компонентов МЖП плода.
Теоретическая и практическая значимость
Систематизированы имеющиеся в литературе сведения и получена новая информация о строении МЖП плода. Предложены анатомические параметры, которые могут быть определены на препаратах МЖП в других исследованиях. Представления о типовой и вариантной анатомии МЖП дополнили учение о частной конституции. Анатомо-метрические данные позволили разграничить варианты нормального строения анатомических структур МЖП плода и «малые аномалии». Закономерности становления анатомических вариантов могут быть учтены при разработке критериев нормального строения сердца плода. Сведения об ориентации пучков миокарда МЖП важны как анатомическая основа создания функциональных и математических моделей работающего сердца. Знание нормального строения МЖП явится анатомическим фундаментом для нанотехнологий и биоинженерии в кардиологии, в частности, для направляемого, искусственно контролируемого кардиогенеза.
Темпы роста частей и отделов мышечной МЖП, варианты их строения и положения необходимо учитывать при эхокардиографическом обследовании плода. Знание нормативных параметров анатомических структур и их соотношений важно для восстановительных операций на МЖП. На основании особенностей миоархитектоники мышечной части МЖП можно прогнозировать биомеханические свойства МЖП, разрабатывать новые материалы для коррекции ВПС. Для использования в учебном процессе и музейном деле предложен способ сохранения макроанатомических срезов и плоскостных анатомических препаратов.
Внедрение результатов.
Результаты работы нашли применение в практической деятельности отделения детской кардиохирургии Центра сердца и сосудов Свердловской областной клинической больницы №1, в работе родильного отделения и отделения ультразвуковой диагностики Центральной городской больницы №4 г. Нижнего Тагила. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека Уральской, Оренбургской и Тюменской медицинских академий, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Тюменской медицинской академии, на лабораторных занятиях и лекциях кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Уральской медицинской академии. Разработанная и запатентованная автором полезная модель демонстрируется в музее кафедры анатомии человека Уральской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. МЖП представляет собой комплексное анатомическое образование, её составляющие находятся между собой в сложных топографо-анатомических соотношениях. Соотношения анатомо-метрических параметров могут быть использованы в качестве критериев нормального строения МЖП.
2. Существует индивидуальная и возрастная анатомическая изменчивость МЖП плода человека. В основе выделения вариантов нормального анатомического строения МЖП лежат размеры, положение и количество её структурных элементов.
3. В развитии большинства анатомических составляющих МЖП плода существуют периоды быстрого и медленного роста. От 17 до 28-й недели внутриутробного развития одни морфометрические параметры МЖП изменяются синхронно, другие - гетерохронно.
Апробация диссертации. Публикации.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих съездах, конференциях и конгрессах.
1. На межвузовской конференции «Здоровое поколение», г. Екатеринбург, март 2007.
2. На XV Всероссийской конференции с междунар. уч. «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», г. Санкт-Петербург, апрель 2007.
3. На 62-й Всероссийской науч-практ. конференции с междунар. уч. «Актуальные вопросы совр. мед. науки и здравоохранения», г. Екатеринбург, апрель 2007.
4. На XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», г. Санкт-Петербург, апрель 2008.
5. На IX Конгрессе Междунар. ассоциации морфологов, г. Бухара, май 2008.
6. На V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология - 2008», г. Москва, июнь 2008.
7. На Всероссийской конференции, поев. 100-летию со дня рожд. проф. Д.А. Жданова, г. Москва, сентябрь 2008.
8. На Международной науч-практ. конференции «Проблемы совр. морфологии человека», г. Москва, сентябрь 2008.
9. На VI Всероссийском Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов с междунар. уч., г. Саратов, сентябрь 2009.
Ю.На III Международном молодёжном мед. конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009», декабрь 2009. По результатам диссертационного исследования получен патент на полезную модель, опубликовано 18 работ. Из них в журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 6 работ.
Личный вклад автора.
Изготовление анатомических препаратов, морфометрия, фотографирование и обработка фотографий, статистическая обработка результатов и их анализ выполнены лично автором. Вырезание кусочков, их ориентация в блоке производились собственноручно. Гистологические препараты изготовлены лаборантами, исследованы лично автором. Все доклады, тезисы и статьи подготовлены автором единолично.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 187 стр. машинописного текста (в т. ч. 24 стр. приложений), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав результатов исследований, главы, посвященной обсуждению
результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе 25 таблиц, 38 фотографий, 5 рисунков с препаратов, 29 графиков и диаграмм. Библиографический указатель содержит 202 источника (80 русскоязычных и 122 иностранных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1. Объект исследования
Исследование проводили на препаратах сердец плодов человека, полученных в результате спонтанных абортов и прерывания беременности по социальным или медицинским показаниям. К последним относилась тяжёлая соматическая патология матери, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестоз тяжёлой степени. Прерывание беременности по социальным показаниям выполнялось в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 485 от 11. 08. 2003. Набор материала производили в соответствии с закреплённой в законодательстве «презумпцией согласия» на изъятие органов (ст. 8 ФЗ РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 20. 06. 2000) и ФЗ РФ «О погребении и похоронном деле» в ред. от 26. 06. 2007г. При работе с трупным материалом придерживались принципов конфиденциальности и медицинской этики. Критерии включения в исследование:
1) прерывание беременности на 17 - 28 нед. гестации; 2) соответствие антропометрических показателей плода сроку гестации; 3) внешне неизменённое сердце; 4) конкордантные соотношения камер сердца и присердечных сосудов; 5) остановка сердца в фазе ранней диастолы. Критерии ограничения исследования:
1) повреждение и деформация МЖП при вскрытии и фиксации сердца; 2) врождённые пороки развития плода; 3) диссоциированное развитие плодов при многоплодной беременности; 4) аномалии клапанного аппарата, дефекты перегородок сердца. Дополнительные критерии ограничения выборочной совокупности для гистологического исследования: срок между гибелью плода и вскрытием трупа свыше 3 суток; мацерация плода.
Было вскрыто 138 трупов плодов; 11 препаратов не соответствовали указанным критериям. В выборочную совокупность вошло 127 препаратов. Исследование проводили на поперечных анатомических срезах сердец (N1 = 26) и на изолированных препаратах МЖП (N2 = 101). Из 26 сердец (N1)
получили 130 срезов. Материал (N2) распределили по четырём возрастным группам: 1-я группа (17-19 нед.; nj = 22), 2-я группа (20 - 22 нед.; rç = 31), 3-я группа (23 - 25 нед.; пз = 31), 4-я группа (26 - 28 нед.; 114 = 17). Первая группа относилась к раннему, а остальные к среднему плодному периоду (Бунак В.В., 1961). Из 30 препаратов МЖП изготовили 798 фронтальных и поперечных гиетотопографических срезов МЖП.
2. Методы исследования
Биологический возраст плода определяли по теменно-копчиковому и теменно-пяточному размерам, межтеменному размеру и массе тела плода. Результаты сопоставляли с анамнестическими сведениями о сроке беременности, учитывали взаимосвязи между размерами сердца и присердечных сосудов (Матюшечкин C.B., 1999).
Препараты фиксировали в растворах формалина восходящей концентрации (5%, затем 7%). Для измерений использовали штангенциркуль ШЦ-1Г-150-0,05 (ГОСТ 166-89), микроскоп МБС-9 (г. Лыткарино) и окулярную вставку, поверенную по объект-микрометру (ГОСТ 7513-75). Препараты изучали в падающем и проходящем свете. Морфометрию проводили с
X X
использованием окуляра 8 ; точность измерений от 0,17мм при об. 0,6 до х
0,014мм при об. 7 . Для измерений угловых величин использовали переставной угломер (цена деления 1°).
Измеряли длину, ширину и толщину сердца, длину и ширину МЖП и её отделов, ширину перегородочных стенок ЛЖ и ПЖ. В мышечной МЖП со стороны ПЖ выделяли три части: синусную, трабекулярную и инфундибулярную; определяли длину и ширину каждой из них. Со стороны ЛЖ измеряли длину ИЧ и передней перегородки. Находили длину и высоту предсердно-желудочкового и межжелудочкового компонентов ПЧ, измеряли толщину фрагмента правого фиброзного кольца, расположенного в ПЧ. Исходя из соотношений размеров, определяли форму СЧ, ИЧ и компонентов ПЧ. На нескольких уровнях МЖП измеряли толщину «приточной» и «отточной» перегородок, находили значения углов между ними в поперечной плоскости и со стороны ПЖ. На поперечных анатомических срезах измеряли толщину переднего и заднего края МЖП в отделах притока и оттока с учётом трабекулярно-папиллярного аппарата и без него. Линейные размеры МЖП представляли в виде индексов, которые рассчитывали по медианам показателей. Для характеристики темпов роста анатомических структур по
формулам (1,2) определяли абсолютный (X) и относительный прирост (Y).
Х = М2-Мь (1)
Y = (X : Mi) х 100%, (2)
где М2, Mi - медианы метрических параметров в последующей и предыдущей возрастной группе.
X X
Миокард МЖП препарировали при увеличении от 4,8 до 32 , используя специально заточенные микрохирургические скальпели и инъекционные иглы. Описывали выраженность анатомических компонентов миокарда на разных уровнях МЖП. Измеряли максимальную и минимальную ширину пучков миокарда, их ориентацию и взаимное положение. Определяли углы между пучками и продольной осью соответствующего отдела МЖП. По величине угла выделяли 5 групп пучков: 1) продольные - до 10°, 2) косопродольные - 10 -35°, 3) косые - 35 - 60°, 4) косоциркулярные 60 - 80°, 5) циркулярные - 80 -90°. Различия до 5° считали случайными.
Гистотопографические срезы окрашивали гематоксилином Карацци и эозином, по Ван Гизону и резорцин-фуксином в модификации Харта. В проходящем свете в светлом поле с помощью микроскопа МБИ-15У 4.2. (ЛОМО) исследовали форму и ширину трабекул и межтрабекулярных пространств, изучали распределение цепочек кардиомиоцитов, коллагеновых и эластических волокон в МЖП. Препараты фотографировали цифровым фотоаппаратом Sony DSC-H5, фотографии редактировали с помощью компьютерной программы MS Office Picture Manager.
Для статистической обработки результатов использовали Н-критерий Крускала-Уоллиса (непараметрический аналог однофакггоркого дисперсионного анализа), критерий Бонферрони (Bonferroni), представляющий собой модификацию критерия Стьюдента для множественных сравнений, и критерий Тьюки (Unequal N HSD test), адаптированный для групп разной численности. При нормальном распределении находили среднее значение и его стандартное отклонение (M±s), если распределение отличалось от нормального, результаты представляли в виде медиан и процентилей. Определяли коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (Rs), строили линии регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что у плодов 17-28 нед. длина МЖП была равна 20,3±3,06мм, ширина МЖП 14,3±2,85мм (р<0,01). Все возрастные группы (табл. 1) различались по длине МЖП, тогда как по ширине МЖП различия имелись только у плодов 17 - 19 и 23 - 28 недель (р<0,01). Независимо от возраста ширина МЖП превышала ширину перегородочных стенок ПЖ и ЛЖ в 1,3 - 1,4 и 2,1 - 2,4 раза соответственно.
Таблица 1
Основные размеры межжелудочковой перегородки сердца плода
Параметр Возраст плода, нед.
17- 19 20-22 23-25 26-28
Длина МЖП, мм 16,4±1,93 19,9±1,56 21,6±1,38 24,5±2,09
Ширина МЖП, мм 11,5±2,22 14,3±2,21 15,3±2,07 17,2±2,38
Во всей выборочной совокупности ширина перегородочной стенки ПЖ была равна 10,9±2,4мм, составляя в 17 - 19 нед. 8,5±1,96мм, в 26 - 28 нед. 13,0±2,08мм. Средняя ширина перегородочной стенки ЛЖ составляла 6,5±2,15мм, варьируя от 5,1±1,67мм в 17 - 19 нед. до 8,2±2,79мм в 26 - 28 нед. (р<0,05). В каждой возрастной группе этот параметр уступал аналогичному параметру ПЖ, что было связано с правосторонним изгибом МЖП. От 23 до 28-й нед. интенсивно увеличивалась ширина перегородочной стенки ЛЖ, отмечалась прямая корреляция между этим показателем и шириной МЖП. В более раннем возрасте такая зависимость не прослеживалась.
Развитие перегородки протекало со сменой периодов быстрого и медленного роста. У плодов 17-19 нед. были отмечены максимальные темпы увеличения ширины перегородочной стенки ПЖ, в эти же сроки намечалось становление двух анатомических вариантов перегородок: коротких и длинных. Начало среднего плодного периода отличалось замедлением роста МЖП в длину и ширину. В дальнейшем (с 23 до 28-й нед.) МЖП росла в длину и ширину с одинаковой скоростью, но темпы прироста в 1,7 раза уступали тем, которые наблюдались в конце раннего плодного периода. Исследование показало, что по размерам сердца с высокой долей вероятности (р<0,01) можно предсказать длину, ширину и толщину перегородки.
Значения толщины МЖП зависели от места измерения. Во всех
возрастных группах максимальная толщина МЖП была отмечена в средней трети отдела оттока, что объяснялось локализацией здесь основания ПКТ. Медианы показателя варьировали от 3,05мм в 17 - 19 нед. до 5,0мм в 26 - 28 недель. Самым тонким в отделе оттока был участок под клапаном лёгочного ствола. Его толщина (2,8мм) превышала лишь толщину околоперепончатого участка отдела притока (1,6мм). Толщина'заднего края МЖП была одинакова на разных уровнях (р>0,05) и составляла 2,7 - 3,1мм. Различия по толщине заднего края имелись лишь между группами 17 - 19 и 23 - 28 нед. (р<0,01).
Толщина отточного компонента ТЧ от 17 - 19 до 20 - 22-й нед. увеличилась на 32,3%; наименьшие темпы увеличения показателя (8,2%) были зарегистрированы между 25 и 26-й неделей. В отделе оттока скорость роста МЖП в толщину с возрастом снижалась линейно. Этот процесс происходил синхронно на разных уровнях перегородки. Между тем, в отделе притока от 22 до 26-й нед. толщина МЖП в СЧ (на базальном уровне) увеличилась втрое, а в ТЧ не изменилась.
На поперечных срезах сердца толщину МЖП измеряли сначала с учётом трабекул и сосочковых мышц, затем без них и выявили существенные различия показателей. Толщина всей МЖП превышала толщину её компактной составляющей в 1,2 раза в отделе притока ив 1,5 раза в отделе оттока. Трабекулярно-папиллярный аппарат составлял 27 - 33% от толщины МЖП за исключением середины заднего края отдела притока и всей средней трети, где МЖП была преимущественно компактной.
Угол между длинными осями отделов притока и оттока ПЖ составлял 38°, варьируя на разных препаратах от 25 до 57°. На поперечных срезах наибольший изгиб МЖП вправо (130°) был отмечен на базоэкваториальном уровне. На экваториальном и апико-экваториальном уровне угол изгиба МЖП был равен 140 - 147°, что согласуется с данными Л.А. Бокерия и И.И. Беришвили (2003). Различия угловых величин были обусловлены архитектоникой миокарда и рельефом МЖП. Чем лучше был развит подэндокардиальный слой миокарда в отделе оттока, тем более рельефной была ПКТ и тем сильнее был выражен правосторонний изгиб МЖП.
Длина отделов МЖП превышала их ширину в 2,5 - 2,7 раза со стороны ПЖ и в 3,2 - 3,5 раза со стороны ЛЖ Медианы длины отделов притока и оттока правожелудочковой поверхности МЖП в 17 - 19 нед. составляли 11,25 и 11,7мм, в 26 - 28 нед. - 14,3 и 18,0мм. В этот же период ширина отдела притока
возросла от 4,25 до 7,7мм, ширина отдела оттока увеличилась от 4,5 до 6,8мм (р<0,01). Рост отделов МЖП в длину и ширину происходил нелинейно: быстрое увеличение всех указанных размеров наблюдалось в 19 — 20 недель. Второй пик активного роста (в 25 - 26 нед.) был характерен лишь для ширины отдела притока ПЖ.
Показатели длины отделов правожелудочковой поверхности МЖП коррелировали между собой, а также с аналогичными показателями ЛЖ, но сила связи уменьшалась с возрастом. Наиболее тесная зависимость между этими показателями регистрировалась в 17 - 19 недель. Примечательно, что длина отдела притока правой стороны МЖП ни в одной группе не была связана с его шириной. В отделе оттока ПЖ показатели длины и ширины формировали корреляционную пару лишь в 17 - 19 нед. (Яб 0,599, р=0,003); начиная с 20-й нед., зависимость между этими параметрами не прослеживалась. Со стороны ЛЖ длина отдела оттока также слабо зависела от его ширины. Исчезновение корреляционных взаимосвязей между длиной и шириной отделов МЖП, выявленное в сердцах плодов с 20-й нед. развития, косвенно указывало на начало становления анатомической изменчивости формы перегородки.
СЧ - первая на пути кровотока из предсердий в желудочки. В 17-28 нед. длина СЧ в центре составила 4,8±0,90мм и была в 1,37 - 1,45 раза больше, чем по её краям. В свою очередь, ширина СЧ была равна 5,3±1,59мм и превышала длину СЧ в центре (р<0,02). Показатели длины были связаны между собой более тесно, чем с шириной СЧ. Все размеры СЧ коррелировали с размерами сердца, МЖП и с размерами отделов притока и оттока обеих сторон МЖП. Геометрически «правильные» формы СЧ - квадратная и прямоугольная - в совокупности встречались лишь в 21,6% случаев, тогда как в 66% сердец регистрировалась СЧ, напоминавшая открытый конверт. Его основание совпадало с прикреплением перегородочной створки трёхстворчатого клапана, а «клапан конверта» был обращен дистально. Преобладание такой формы СЧ объяснялось неодинаковым расстоянием от проксимальной границы СЧ до верхушек сосочковых мышц МЖП, входящих в разные топографические группы. Для всей выборочной совокупности была типична СЧ в форме «открытого конверта» с преобладанием ширины над длиной, однако в 17 - 19 и 23 - 25 нед. часто встречалась квадратная СЧ, а в 20 - 22 и 26 - 28 нед. - СЧ в форме горизонтально расположенного прямоугольника.
Возрастная трансформация СЧ отражалась на размерах ТЧ. В ТЧ
выделяли два компонента: приточный и отточный. Их длинные оси были сонаправлены с длинными осями соответствующих отделов МЖП. В 17 - 19 нед. длина приточного компонента была равна 7,0±1,56мм, в 26 - 28 нед. -10,4±1,59мм. Длина отточного компонента в эти же сроки увеличилась от 9,9±2,04 до 15,2±2,07мм (р<0,01). В любом возрасте отточный компонент ТЧ был в 1,41 - 1,45 раза длиннее приточного, в то время как медианы их ширины (4,45мм и 4,10мм) различались недостоверно (р>0,05). Все размеры ТЧ тесно коррелировали с длиной, шириной МЖП и с размерами сердца.
На рубеже раннего и среднего плодного периода ТЧ активно росла в длину и ширину. Наиболее интенсивно увеличивалась ширина ТЧ в отделе притока (прирост 38,5%). Длина обоих компонентов ТЧ от 17 - 19 до 20 - 22-й нед. возросла на 24,1 - 24,5%. К 23-й нед. рост ТЧ в длину и ширину приостановился, а в 26 - 28 нед. вновь было отмечено удлинение обоих компонентов ТЧ, а также увеличение её ширины, но лишь в отделе притока. Таким образом, рост приточного и отточного компонентов ТЧ в длину происходил синхронно, в ширину - гетерохронно.
ИЧ в любом возрасте напоминала неравнобочную трапецию. Её меньшее основание находилось у клапана лёгочного ствола и составляло 60 - 67% от ширины её бульшего основания, расположенного на границе с ТЧ, на уровне внедрения наджелудочкового гребня в МЖП. Ширина ИЧ у клапана лёгочного ствола в 17 - 19 нед. была равна 2,3±0,55мм, в 26 - 28 нед. 4,0±1,21мм. В эти же сроки ширина ИЧ на границе с ТЧ составляла 3,7±0,76 и 6,6±1,96мм (р<0,01). В отличие от ширины, длина ИЧ от 17 до 25-й нед. была одинакова и составляла 2,2 - 2,8мм справа и 2,5 - 3,2мм слева (р>0,05). В сердцах плодов 26 - 28 нед. было отмечено два варианта МЖП: с короткой (1,6 - 2,4мм) и длинной ИЧ (3,2 - 4,0мм). Средняя длина ИЧ в этой группе достигла 3,3 - 3,6мм.
Снижение скорости роста ИЧ в длину, отмеченное на 22 - 23 нед., совпало с периодом медленного роста ИЧ в ширину на границе с ТЧ. Примечательно, что в те же сроки рост ИЧ в ширину у клапана лёгочного ствола, наоборот, активизировался. Длина ИЧ зависела, прежде всего, от длины отдела оттока, но не была связана с размерами СЧ и ТЧ. Следовательно, от 17 до 28-й нед. увеличение ширины ИЧ на разных уровнях МЖП происходило разными темпами и отличалось от скорости роста других частей МЖП.
Препарирование трабекул отдела притока показало, что их мышечные пучки располагались параллельно друг другу, отклоняясь от направления
трабекул не более чем на 10 — 15°. Одинаковая ориентация пучков позволила рассматривать их как самостоятельный подэндокардиальный слой миокарда, являющийся, по данным P.-S. Jouk et al. (2000), продолжением волокон латеральных стенок желудочков. Пучки этого слоя в большинстве случаев находились под углом 10 - 35° к длинной оси отдела притока ПЖ. Пучки, которые были бы расположены под углом свыше 60°, не встречались. Угол между пучками подэндокардиального и глубокого циркулярного слоя в среднем составлял 40 - 57°. Не выявлено зависимости между ориентацией подэндокардиальных пучков, формой СЧ и ИЧ, но обнаружены различия в структурной организации пучков, залегающих на разной глубине. Чем глубже находились пучки, тем меньше была их ширина и тем ближе к 90° был угол между ними и длинной осью соответствующего отдела.
Степень компактизации подэндокардиального слоя правожелудочковой поверхности МЖП увеличивалась от верхушки к основанию сердца. В его апикальной и средней трети пучки 1-го порядка встречались с частотой 79,6 -83,9%. Их ширина в среднем была равна 275 — 400мкм. На базальном уровне (в СЧ) доля препаратов, на которых полностью удалось отпрепарировать пучки 1-го порядка, составила 23,5%, снизившись более чем вдвое по сравнению с другими уровнями. На 35,3% препаратов пучки фактически отсутствовали, что сочеталось со сглаженным трабекулярным рельефом и компактным расположением широко анастомозирующих между собой цепочек кардиомиоцитов.
В 33,9 - 40,7% в пучках 1-го порядка были выделены пучки 2 и 3-го порядков. Частота их встречаемости не зависела ни от уровня МЖП, ни от возраста плода. В ТЧ ширина пучков 2-го порядка была равна 137 - 187мкм в апикальной и 112 - 160мкм в средней трети (р>0,05). В СЧ пучки 2-го порядка с чёткими границами встречались крайне редко.
В отделе оттока ПЖ подэндокардиальные мышечные пучки формировали ПКТ, миокард которой всегда был компактным. ПКТ состояла из множества мелких пучков шириной 40 - 50мкм; между ними всегда имелись тонкие миокардиальные связи. Обособленные пучки 2-го порядка наблюдались в единичных случаях. Чем шире были пучки, расположенные тотчас под эндокардом ПКТ, тем уже были глубокие пучки её передней ветви (Rs = - 0,74; р=0,036).
В отделе оттока ЛЖ пучки миокарда также были узкими, имели много
боковых контактов и поэтому препарировались с трудом. Морфометрия пучков была невозможна. На поперечных гистотопограммах чётко прослеживались радиальные цепочки кардиомиоцитов, направленные к полости ЛЖ. По мере приближения к эндокарду цепочки кардиомиоцитов глубокого слоя меняли циркулярное направление на косовосходящее. В результате пучки подэндокардиального слоя были сонаправлены с продольной осью отдела оттока или располагались к ней под углом 15 - 25°.
На всех препаратах с обеих сторон МЖП имелись пучки, соединявшие глубокий мышечный слой с подэндокардиальным. В большинстве случаев эти пучки были разрозненны, но в 19,6% случаев они концентрировались в средней трети МЖП. Начинаясь у основания ПКТ, пучки веерообразно расходились в ТЧ и СЧ, проникая в их трабекулы и сосочковые мышцы; часть пучков достигала заднего края МЖП. Общее начало этих пучков и их относительная обособленность как от подэндокардиального, так и от глубокого (поперечного) слоя позволили считать их особой мышечной группой - веерообразным компонентом миокарда. Угол между осью отдела притока и пучками веерообразного компонента миокарда увеличивался в базоапикальном направлении.
Глубокий слой миокарда МЖП был общим для отдела притока и оттока. Количество межпучковых анастомозов и окружавшей их рыхлой соединительной ткани варьировало на разных уровнях МЖП, поэтому на одном и том же препарате в пределах одного слоя встречались участки как пучкового, так и «синцитиального» строения. Если в апикальной трети пучки были выявлены в 44,4%, в средней трети в 26,8% случаев, то в базальной трети (в СЧ) они регистрировались лишь на 13,7% препаратов. В СЧ встречалось множество мелких пучков шириной от 14 до ЮОмкм, обеспечивавших связи между слоями. За счёт таких пучков формировался «анатомический синцитий», типичный для околоперепончатых участков отдела притока и для всего отдела оттока МЖП. Это совпало с представлениями В.Д. Маковецкого и соавт. (1979), М. Бтегир Й а1. (2009) о «целостной конструкции» миокарда. На малую ширину межпучковых промежутков и отсутствие соединительнотканных прослоек между пучками и слоями плодного миокарда обратил внимание В.Д. Мшалов (1994). Согласно нашим результатам в обоих отделах МЖП ширина межпучковых промежутков глубокого слоя уменьшалась от верхушки к основанию сердца.
ПЧ находится между передневерхним углом СЧ и наджелудочковым гребнем. В проходящем свете на анатомических препаратах ПЧ встречалась в 96,5% случаев. В нормальной МЖП плода ПЧ имела два компонента: предсердно-желудочковый, разделявший правое предсердие и подаортальный инфундибулум, и межжелудочковый, расположенный между ПЖ и ЛЖ. Первый был обнаружен в 86,25%, второй в 71,95% случаев. По данным А. НеБ^уо е1 а!. (1990) межжелудочковый компонент отсутствовал в 19% наблюдений.
В 17-19 нед. медиана длины предсердно-желудочкового компонента ПЧ была равна 0,9мм, медиана высоты 0,75мм. К 26 - 28 нед. эти параметры достигали 1,2 и 1,53мм соответственно. Длина и высота межжелудочкового компонента в 17 - 19 нед. составили 0,75мм. За последующие 8 нед. высота увеличилась на 46% от исходной, тогда как дайна этого компонента не изменилась. В 20 - 22 нед. можно было выделить два анатомических варианта межжелудочкового компонента ПЧ: короткий (0,2 - 0,6мм) и длинный (0,8 -1,6мм). Достоверные различия между возрастными группами по размерам компонентов ПЧ не обнаружены, отсутствовали и корреляционные связи между названными параметрами. Всё это указывало на полиморфизм компонентов ПЧ как в сердцах плодов одного возраста, так и у плодов разных возрастных групп, свидетельствуя в пользу существования индивидуальной и возрастной анатомической изменчивости ПЧ. В табл. 2 приведены размеры компонентов ПЧ в объединённой совокупности.
Таблица 2
Размеры компонентов перепончатой части МЖП у плодов 17-28 нед., мм
Статистический параметр Предсердно-желудочковый компонент Межжелудочковый компонент
длина высота длина высота
Медиана р25 - р75 min - max 1,0 0,7-1,4 0,2 - 3,0 0,85 0,55-1,2 0,15-2,5 0,60* 0,4-1,0 0,15-1,55 0,90 0,7-1,25 0,25-2,5
Примечания: р25 - р75 - процентили, min — шах - крайние значения показателя; * - р<0,05 по критерию Тьюки при сравнении с другими показателями.
При сопоставлении размеров компонентов ПЧ с размерами отделов МЖП выявлено, что наибольшая вариация была характерна для соотношений с шириной отдела притока ПЖ. Длина предсердно-желудочкового компонента относилась к ширине отдела притока в 17 - 19 нед. как 0,212, а в 26 - 28 нед. как 0,156. Отношение длины межжелудочкового компонента к тому же параметру в те же сроки было равно 0,176 и 0,078. Уменьшение данных индексов означало, что от 17 до 28-й нед. рост обоих компонентов ПЧ в переднезаднем направлении происходил медленнее, чем рост отдела притока в ширину.
В исследовании показана возрастная трансформация компонентов ПЧ. Так, в 17 - 19 нед. часто встречались предсердно-желудочковые компоненты с преобладанием длины над высотой. Чаще всего это были структуры в форме горизонтального овала и горизонтальной щели. В 23 - 25 нед. преобладали неориентированные формы: неопределённая, крестообразная, округлая и треугольная. В 26 - 28 нед., как и в предыдущей группе, встречались предсердно-желудочковые компоненты в форме горизонтального овала, но чаще регистрировались формы с преобладанием высоты над длиной. Межжелудочковый компонент ПЧ в 17 - 19 нед. чаще всего имел округлую и овальную форму, однако с 22-й нед. возрастала доля овальных форм, как вертикальных, так и горизонтальных.
Наиболее характерная форма ПЧ (47%) - неправильная овальная (Лазарев С.М., 1989). В сердцах взрослых людей предсердно-желудочковый компонент ПЧ имел треугольную форму, а межжелудочковый - треугольную или грушевидную (Allwork S.P., Anderson R.H., 1979). По нашим данным для плодов были типичны овальные (30 - 45%), округлые и треугольные предсердно-желудочковые компоненты (26%). Последние являлись видоизменением горизонтальной щелевидной формы данного компонента при щелевидной переднесептальной комиссуре трёхстворчатого клапана.
Из редких форм заслуживал внимания предсердно-желудочковый компонент в форме креста (4,35%). Он состоял из двух щелевидных участков, образованных соединительной тканью. Горизонтальный участок креста находился между наджелудочковым гребнем и передним углом треугольника Коха, вертикальный располагался между задней ветвью ПКТ и овальным отверстием, которого, впрочем, никогда не достигал. Крестообразную форму мог иметь предсердно-желудочковый, но не межжелудочковый компонент ПЧ.
Межжелудочковые компоненты чаще всего имели округлую (22%) или вертикальную овальную форму (35,6%). В трёх группах из четырёх они напоминали горизонтальный овал или вертикальную щель. Все названные формы регистрировались в 91,5% случаев. При этом межжелудочковые компоненты в форме треугольника, вертикального ромба и горизонтальной щели встречались в совокупности лишь на 8,5% препаратов.
Для точной диагностики околоперепончатых дефектов МЖП и их коррекции важны количественные характеристики нормальной синтопии ПЧ. Расстояние от ПЧ до верхушки сердца в 17 - 19 нед. было равно 11,8±1,61мм, в 26 - 28 нед. оно составило 17,5±1,56мм (р<0,01). Наибольший прирост этого параметра был отмечен между 19 и 20-й нед. развития. Расстояние от ПЧ до переднего края МЖП в 17 - 19 нед. варьировало от 3,0 до 7,0мм (медиана 5,0мм). В 23 - 28 нед. этот показатель был равен 7,0 - 7,35мм (р<0,05). Расстояние между ПЧ и задним краем МЖП в 17 - 19 и 26 - 28 нед. составило 4,0 и 6,0мм соответственно. Медианы расстояний от ПЧ до переднего и заднего края МЖП не различались ни в одной группе (р>0,05), следовательно, ПЧ располагалась в центре основания МЖП.
Установлено, что в 17 - 19 нед. устье венечного синуса находилось в 3,2±0,88мм от переднего края и в 2,2±0,86мм от заднего края ПЧ. При горизонтально ориентированных компонентах ПЧ разница между этими показателями была больше, при вертикально ориентированных - меньше. В этом же возрасте расстояние от ПЧ до бифуркации ПКТ было равно 2,9±0,79мм, в 20 - 22 нед. оно составило 3,7±0,67мм (р>0,05). В 23 - 25 нед., как и в предыдущих группах, передний край ПЧ находился достоверно дальше от венечного синуса, чем её задний край (р<0,01), при этом расстояния от венечного синуса до переднего края ПЧ (3,8±1,21мм) и от ПЧ до бифуркации ПКТ (4,0± 1,02мм) были одинаковы (р>0,05). В 26 - 28 нед. разница между расстояниями от венечного синуса до переднего (4,5мм) и заднего края ПЧ (2,5мм) была максимальной. Таким образом, у плодов 17-28 нед. ПЧ располагалась между местом внедрения наджелудочкового гребня в МЖП и серединой условной линии, проведённой от устья венечного синуса до бифуркации ПКТ.
В работе была выявлена следующая закономерность: если для расстояний от ПЧ до ориентиров в отделе притока ПЖ было характерно чередование периодов быстрого и медленного роста, то расстояния от ПЧ до ориентиров в отделе оттока и до венечного синуса отличались линейной возрастной
динамикой. Расстояние от ПЧ до переднего края МЖП с возрастом увеличивалось синхронно с расстояниями от ПЧ до верхушки ПЖ и до бифуркации ПКТ. Результаты показали, что по длине, ширине и толщине сердца можно предсказать положение ПЧ, прежде всего, по отношению к верхушке ПЖ и переднему краю МЖП. Эти же расстояния были тесно связаны с длиной и шириной МЖП. Для определения расстояния между ПЧ и бифуркацией ПКТ важными параметрами явились показатели длины сердца и МЖП. Соотношение ПЧ с устьем венечного синуса наиболее точно можно определить, ориентируясь не на длину или ширину, а на толщину сердца.
ВЫВОДЫ
1. Размеры МЖП, её частей, отделов и компонентов от 17 до 28-й нед. внутриутробной жизни характеризуются постоянством соотношений. Длина МЖП превышает её ширину в 1,40 - 1,44 раза. Трабекулярно-папиллярный аппарат составляет 27 - 31% от толщины МЖП. В диастолу для МЖП характерен правосторонний изгиб, при этом отделы притока и оттока находятся под углом 130 -147° друг к другу.
2. Синусная, трабекулярная и инфундибулярная части - постоянные составляющие мышечной МЖП. В 66% случаев встречается синусная часть в форме «открытого конверта»; её длина составляет 34 - 38% от длины отдела притока. Приточный компонент трабекулярной части короче отточного компонента в 1,41 - 1,45 раза; их ширина одинакова. Инфундибулярная часть напоминает неравнобочную трапецию, её длина составляет 18% от длины отдела оттока.
3. Как со стороны правого, так и со стороны левого желудочка миокард МЖП представлен двумя слоями - подэндокардиальным и глубоким, -которые различаются ориентацией мышечных пучков. Пучки подэндокардиального слоя расположены под углом 10 - 35° к оси того отдела МЖП, которому принадлежат. Пучки глубокого слоя ориентированы поперечно к длинной оси МЖП. Ориентация пучков миокарда не зависит от формы частей мышечной МЖП. В направлении от полости желудочков к центру МЖП и от верхушки к основанию сердца миокард становится всё более компактным.
4. Перепончатая часть МЖП состоит из двух компонентов: предсердно-
желудочкового и межжелудочкового. Первый встречается в 86,25%, второй в 71,95% случаев. Для конца раннего плодного периода, как правило, характерны их неориентированные формы либо формы с преобладанием горизонтальных размеров. Для 26 - 28 нед. типичны вертикально ориентированные формы обоих компонентов.
5. Увеличение анатомо-метрических параметров большинства анатомических структур МЖП происходит со сменой периодов быстрого и медленного роста. От 17 до 28-й нед. периодом наиболее быстрого роста МЖП является возраст 19-20 нед. - переход от раннего к среднему плодному периоду.
6. Возрастное изменение большинства метрических параметров частей, отделов и компонентов МЖП происходит гетерохронно. Гетерохрония развития анатомических образований перегородки лежит в основе становления индивидуальной изменчивости МЖП, наблюдаемой с 23 -25 нед. развития.
7. Наиболее сильные корреляционные связи характерны для анатомо-метрических параметров топографически близких перегородочных структур, находящихся в одинаковых гемодинамических условиях и развивающихся из общих эмбриональных источников.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Представленные в работе анатомо-метрические характеристики МЖП могут быть использованы в патоморфологической диагностике в качестве анатомических нормативов. Анатомические структуры МЖП, размеры и соотношения размеров которых выходят за рамки установленного для каждой возрастной группы количественного диапазона нормы, следует считать аномально формирующимися.
2. При ультразвуковой диагностике и кардиохирургическом закрытии дефектов МЖП нужно ориентироваться на полученные в исследовании количественные соотношения размеров МЖП, её частей, отделов и компонентов в обычно сформированном сердце.
3. Для определения должных размеров частей мышечной МЖП плода по размерам сердца, МЖП и её отделов следует руководствоваться приведёнными в работе индексами, номограммами и коэффициентами
корреляции.
4. Приведённые в работе определения анатомических терминов и характеристики метрических параметров МЖП следует учитывать в других исследованиях. Это позволит свести к минимуму межисследовательские расхождения и повысит воспроизводимость результатов.
5. Сведения о строении миокарда МЖП и взаимном положении частей и отделов МЖП целесообразно внедрить в учебный процесс для углубления знаний студентов по разделу «Анатомия сердца». Для повышения наглядности преподавания можно использовать запатентованную полезную модель «Анатомический препарат».
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
А. Публикации в журналах, рекомендованных ВАКМинобрнауки РФ.
1. Якимов A.A. Анатомическое исследование частей и отделов межжелудочковой перегородки в сердце плода человека / A.A. Якимов // Морфология. - 2008. -Т. 133, № 2. - С. 161.
2. Якимов A.A. Толщина межжелудочковой перегородки как анатомо-метрический критерий типичного строения сердца плода человека / A.A. Якимов//Морфология.-2008.-Т. 133,№4.-С. 107-108.
3. Якимов A.A. Типичное строение мышечной части межжелудочковой перегородки в сердце плода человека: анатомо-метрическое исследование I A.A. Якимов // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3 - 4. - С. 98 -102.
4. Якимов A.A. Варианты формы синусной части межжелудочковой перегородки в сердце плода человека / A.A. Якимов // Вестник РГМУ: мат-лы IV Между нар. (XIII Всерос.) Пироговской науч. мед. конф., М., 19 марта 2009 г. - 2009. - № 3. - С. 84.
5. Якимов A.A. Строение мышечной части межжелудочковой перегородки сердца плода человека / A.A. Якимов // Саратовский науч.-мед. журнал. -2009.-Т. 5, №2.-С. 155-159.
6. Якимов A.A. Макромикроскопическое строение миокарда отдела притока межжелудочковой перегородки в обычно сформированном сердце плода человека / A.A. Якимов // Морфология. - 2009. - Т. 136, № 4. - С. 160.
Б. Прочие публикации
7. Якимов A.A. К вопросу об определении угловых величин на микроанатомических препаратах сердца / A.A. Якимов II Актуал. вопр. соврем, мед. науки и здравоохр.: сб. науч. ст. 60-й межвуз. конф. молодых учёных и студентов УГМА. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2005. - С. 185 -186.
8. Якимов A.A. Морфометрия межжелудочковой перегородки обычно сформированного сердца плода / A.A. Якимов // Актуал. вопр. эволюц., возр. и эколог, морфологии: Мат-лы Всерос. науч. конф. с междунар. уч. / под ред. Е. Н. Крикуна. - Белгород, 2006. - С. 182.
9. Якимов A.A. Анатомическая характеристика некоторых структур межжелудочковой перегородки сердца у плодов человека / A.A. Якимов // Актуал. вопр. прикладной анатомии и хирургии: мат-лы XV Всерос. конф. с междунар. уч. / под ред. Г. М. Семёнова. - СПб: Изд-во СПбГМУ, 2007. -С. 200 - 202.
10. Якимов A.A. Возрастная изменчивость сердца и перегородочно-краевой трабекулы у плодов человека / A.A. Якимов И Астраханский мед. журнал: мат-лы междунар. конф. «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза» - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 215.
11. Якимов A.A. Рельеф отгочного отдела межжелудочковой перегородки в обычно сформированных сердцах плодов человека / A.A. Якимов // Актуал. вопр. совр. мед. науки и здравоохр.: Мат-лы 62-й Всерос. науч,-практ. конф. молодых учёных и студентов с междунар. уч., 24 - 26 апреля 2007. - Екатеринбург, 2007. - С. 125 -127.
12. Якимов A.A. Анатомо-метрическая характеристика межжелудочковой перегородки сердца у плодов человека / A.A. Якимов // Актуал. вопр. прикладной анатомии и хирургии: мат-лы XVI Всерос. конф., 29 апреля 2008 г. / под ред. Г. М. Семёнова. - СПб: Изд-во СПбГМУ, 2008. - С. 50 - 53.
13. Якимов A.A. Анатомическая изменчивость толщины отделов межжелудочковой перегородки в сердце плода человека / A.A. Якимов // Бюлл. Северного гос. мед. ун-та. - 2008. - Вып. 20, № 1. - С. 88 - 89.
14. Якимов A.A. Анатомические критерии нормального строения межжелудочковой перегородки в сердце плода человека / A.A. Якимов // Тез. V Всерос. Конгр. «Детская кардиология - 2008» - М., 2008. - С. 146 -148.
15. Якимов A.A. Закономерности строения и положения трабекул «отточной перегородки» в сердце плода человека / A.A. Якимов // Пробл. совр. морфологии человека: мат-лы междунар. конф., посвящ. 75-летию со дня рожд. проф. Б.А. Никитюка. - М., 2008. - С. 123 - 124.
16. Якимов A.A. Строение миокарда приточного отдела межжелудочковой перегородки у плода человека (стереоморфологическое исследование) / A.A. Якимов // Однораловские морфологические чтения: сб. науч. тр. / под ред. И.Э. Есауленко. - Воронеж: Изд-полиграф. центр Воронежского гос. ун-та, 2009. - Вып. 8. - С. 150 - 154.
17. Якимов A.A. Миоархитектоника межжелудочковой перегородки в плодном периоде развития / A.A. Якимов // Актуал. вопр. биомед. антропологии и морфологии: сб. науч. тр. / под ред. В.Г. Николаева. -Красноярск: Типогр. КрасГМУ, 2009. - С. 126- 130.
18. Якимов A.A. Вариантная анатомия компонентов перепончатой части межжелудочковой перегородки плодного сердца / A.A. Якимов // III Междунар. молодёжный мед. конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009»: тез. докл., 2-4 дек. 2009. - СПб.: [Сев.-Зап. отд. РАМН, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова], 2009. - С. 169 - 170.
В. Патенты.
Патент 58765 РФ, МПК? G09 В23/30 Анатомический препарат / A.A.
Якимов, Е.Г. Антропова; заяв. и патентообл. Уральская гос. мед. акад. - №
2006121910/22; заяв. 19.06.2006; опубл. 27.11.2006, Бюл. № 33. -Зс„ ил.
Список сокращений
инфундибулярная часть правожелудочковой поверхности МЖП
левый желудочек межжелудочковая перегородка правый желудочек перегородочно-краевая трабекула перепончатая часть МЖП
синусная часть правожелудочковой поверхности МЖП трабекулярная часть правожелудочковой поверхности МЖП
ИЧ
лж
МЖП -
пж -пкт -пч сч тч
Якимов Андрей Аркадьевич «Анатомическая характеристика межжелудочковой перегородки сердца плода человека» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Подписано в печать 27.04.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 120 экз.
Отпечатано в ИПЦ «Издательство Уральского университета» 620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4
Оглавление диссертации Якимов, Андрей Аркадьевич :: 2010 :: Оренбург
Список сокращений.
Основные термины, использованные в работе.
Введение.
Глава 1. Анатомическое строение межжелудочковой перегородки: современное состояние вопроса
1.1. Развитие и строение мышечной части межжелудочковой перегородки
1.2. Архитектоника миокарда межжелудочковой перегородки
1.3. Развитие и строение перепончатой части межжелудочковой перегородки.
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика объекта исследования
2.2. Характеристика использованных методов.
Глава 3. Анатомическое строение межжелудочковой перегородки в целом
3.1. Морфометрическая характеристика межжелудочковой перегородки.
3.2. Строение и положение отделов межжелудочковой перегородки
Глава 4. Анатомическое строение мышечной части межжелудочковой перегородки
Глава 5. Архитектоника миокарда межжелудочковой перегородки
5.1. Миоархитектоника отдела притока межжелудочковой перегородки.
5.2. Миоархитектоника отдела оттока межжелудочковой перегородки.
Глава 6. Анатомическое строение перепончатой части межжелудочковой перегородки.
Глава 7. Закономерности развития и строения межжелудочковой перегородки: обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Якимов, Андрей Аркадьевич, автореферат
Исследованию анатомии сердца посвящено большое количество работ. Строение сердца взрослого человека подробно изучено школами проф. С.С. Михайлова (И.И. Каган, 1987; А.В. Чукбар, 2001; и др.) [24, 31, 78, 79], проф. В.В. Соколова [23, 30, 33, 61, 62], проф. В.Д. Маковецкого [44, 45]. Существенный вклад в развитие кардиоанатомии внесли труды К.И. Кульчицкого (1990), Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили (2003, 2006) [11, 12, 37].
Формирование и строение сердца было изучено P. Odgers, Т. Kramer, R. Grant [122, 131, 153]. Многие ключевые проблемы кардиогенеза нашли своё разрешение благодаря исследованиям, выполненным научными коллективами под руководством D. Goor, R. Van Praagh, R. Anderson, J. Icardo [84 - 91, 121, 178, 183, 188]. Сегодня за рубежом морфологию развивающегося сердца активно изучают A. Gittenberger-de Groot, А. Moorman, W. Lamers, S. Webb, S.Y. Ho, M. Skwarek, M. Grzybiak, A. Kosinski.
На фоне обилия информации по анатомии сердца эмбриона и взрослого человека обращает на себя внимание малочисленность публикаций, посвящённых строению нормального сердца плода. Лишь в последнее десятилетие анатомия обычно сформированного плодного сердца стала активно разрабатываться отечественными (проф. Г.А. Спирина, 2006, 2007) и зарубежными исследователями [136, 166, 182, 185, 202]. Новые данные по анатомии плода человека представлены в трудах С.В. Матюшечкина, А.А. Молдавской, В.Ш. Вагаповой и соавт., Л.М. Железнова и соавт. [29, 35, 46, 49].
Нормальное строение сердца на этапах плодного периода является предметом исследования анатомии, изучающей развитие (developmental anatomy). В науке имеется пробел между сведениями о гистологическом и ультрамикроскопическом строении сердца и сведениями о макроскопической анатомии сердца плода, полученными, как правило, с помощью инструментальных методов. При этом не проводится изучение структурной организации миокарда на макромикроскопическом уровне [45]. Представления о возрастной изменчивости сердца в пренатальном периоде могли бы помочь в оценке темпов развития этого органа. До настоящего времени единичны сведения о закономерностях строения внутрисердечных структур и сердца плода в целом, не разработаны количественно обоснованные критерии нормального строения внутрисердечных анатомических образований. Это не позволяет отграничить варианты нормы от «малых аномалий» сердца и затрудняет разработку учения об индивидуальной изменчивости применительно к плодному периоду.
Интерес к фетальной кардиоморфологии объясняется не только потребностями фундаментальной науки, но и запросами практической медицины. Заболевания сердечно-сосудистой системы лидируют среди причин смертности в нашей стране и за рубежом. В структуре заболеваемости велика доля сердечных аномалий: у 8 детей из 1000 родившихся регистрируется серьёзный врождённый порок сердца (ВПС) [34, 101, 148]. Установлено, что ВПС встречаются в 4 раза чаще, чем дефекты нервной трубки и в 6,5 раза чаще, чем хромосомные аномалии [118]. ВПС в 10 раз чаще встречаются у мёртворождённых, чем у живорождённых. Кроме того, не учитываются бессимптомные и субклинические «малые аномалии» сердца [132]. В РФ ежегодно рождается около 17,5 тыс. детей с пороками сердца [43]. Отмечается тенденция к увеличению этого показателя [21]. В 2009 году ожидается рост уровня первичной инвалидности детей вследствие ВПС до 1,45 на 10 000 детского населения при 1,3 в 2006 году [52]. Традиционно среди ВПС преобладают аномалии развития перегородок. При этом дефекты МЖП составляют 55,2% от перегородочных дефектов и 37,6% от всех ВПС [40, 50]. Изолированные дефекты МЖП - самая частая распознаваемая форма сердечных аномалий [186, 200].
Рост заболеваемости ВПС является предпосылкой к развитию интервенционной кардиологии, эхокардиографии и кардиохирургии перинатального периода. Основной задачей кардиохирургии является превращение патологически сформированного сердца в нормальное или, по возможности, близкое к таковому. Хирургическое вмешательство будет совершенным, если оно построено на понимании нормальной анатомии [11, 93]. При восстановлении внутрисердечных образований следует исходить из знания существующих в нормальном сердце количественных соотношений этих структур между собой [72]. В частности, для успешного закрытия дефектов перегородок важно представлять их анатомическую норму и возможные проявления индивидуальной изменчивости, характерные для обычно сформированного сердца.
В последние десятилетия в кардиоморфологии наметился уклон в сторону микроскопических и иммуногистохимических исследований. Полученные сведения помогают понять развитие сердца, но не способствуют анатомическому обоснованию должного объёма хирургического вмешательства. Для создания анатомической базы перинатальной кардиохирургии и интервенционной кардиологии необходимы комплексные анатомические исследования сердца плода, тем более что работы, проводимые в этом направлении, немногочисленны, их результаты разрозненны, отчасти противоречивы и нередко носят описательный характер. Проблему усугубляет существующая терминологическая путаница [5, 7, 87].
Отсутствие единых морфометрически обоснованных критериев нормального строения сердца и внутрисердечных структур, неопределённость границ их возрастной и индивидуальной анатомической изменчивости на этапах развития плода - основные причины диагностических ошибок в перинатальной кардиологии и эхокардиографии. Как было отмечено на V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология -2008», сегодня назрела необходимость перинатальной профилактики ВПС. Точная пренатальная диагностика ВПС позволила бы снизить послеоперационную летальность от 35 до 10% [56]. Пока же лишь 32% изолированных аномалий МЖП выявляются пренатально [101]. Комплексное изучение сердца плода наиболее удобно производить с 17 недели развития [10, 35, 46, 123, 129]. Однако данные по анатомическому строению сердца плода в сроки 17 — 28 недель весьма малочисленны, что затрудняет анатомо-эхокардиографические и ангиокардиографические сопоставления.
Цель исследования - дать анатомическую , характеристику межжелудочковой перегородки обычно сформированного сердца плода человека в возрасте 17-28 недель.
Задачи:
1. Дать анатомо-метрическую характеристику мышечной части МЖП.
2. Изучить архитектонику миокарда МЖП на макромикроанатомическом уровне.
3. Дать анатомо-метрическую характеристику перепончатой части МЖП.
4. Исследовать возрастную динамику метрических параметров изученных анатомических структур МЖП от 17 до 28-й недели внутриутробной жизни.
5. Провести анализ связей между метрическими параметрами изученных анатомических структур МЖП, используя корреляционный, регрессионный анализ и метод соотношений.
Научная новизна
1. Впервые получены количественные данные, характеризующие МЖП обычно сформированного сердца плода человека в возрасте 17-28 недель. Доказано существование индивидуальной изменчивости МЖП плода, определён её диапазон.
2. Изучено строение и синтопия частей и отделов мышечной МЖП, прослежена зависимость толщины мышечной части МЖП от рельефа
МЖП и степени компактизации миокарда. Описана синусная часть в форме «открытого конверта».
3. Впервые на макромикроанатомическом уровне исследован миокард МЖП в сердцах плодов разного возраста. Дано чёткое определение термину «пучок миокарда», обнаружен «веерообразный компонент» миокарда МЖП.
4. Впервые описаны типичные и редкие формы компонентов ПЧ, предложены их количественные критерии. Изучена морфометрическая топография ПЧ в сердце плода.
5. Описаны типы возрастной динамики метрических параметров МЖП плода. Выявлена гетерохрония развития частей мышечной МЖП, доказана возможность чередования периодов быстрого и медленного роста.
6. Впервые установлены взаимосвязи между линейными и угловыми характеристиками частей, отделов и компонентов МЖП плода.
Теоретическая значимость
Систематизированы имеющиеся в литературе сведения и получена новая информация о строении МЖП плода. Предложены метрические и описательные анатомические параметры, которые могут быть определены на препаратах МЖП в других исследованиях. Представления о типовой и вариантной анатомии МЖП дополнили учение о частной конституции. Анатомо-метрические данные позволили разграничить варианты нормального строения анатомических структур МЖП плода и «малые» аномалии. Закономерности становления анатомических вариантов могут быть учтены при разработке критериев «нормальности» сердца плода. Сведения об ориентации пучков миокарда МЖП важны как анатомическая основа создания функциональных и математических моделей работающего сердца. Знание нормального строения МЖП явится анатомическим фундаментом для нанотехнологий и биоинженерии в кардиологии, в частности, для направляемого, искусственно контролируемого кардиогенеза.
Практическая значимость
Темпы роста частей и отделов мышечной МЖП, варианты их строения и положения необходимо учитывать при эхокардиографическом обследовании плода. Знание нормативных параметров анатомических структур и их соотношений важно для восстановительных операций на МЖП. На основании особенностей миоархитектоники мышечной части МЖП можно прогнозировать биомеханические свойства МЖП, разрабатывать новые материалы для коррекции ВПС. Для использования в учебном процессе и музейном деле предложен способ сохранения макроанатомических срезов и плоскостных анатомических препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. МЖП представляет собой комплексное анатомическое образование, её составляющие находятся между собой в сложных топографо-анатомических соотношениях. Соотношения анатомо-метрических параметров могут быть использованы в качестве критериев нормального строения МЖП.
2. Существует индивидуальная и возрастная анатомическая изменчивость МЖП плода человека. В основе выделения вариантов нормального анатомического строения МЖП лежат размеры, положение и количество её структурных элементов.
3. В развитии большинства анатомических составляющих МЖП плода существуют периоды быстрого и медленного роста. От 17 до 28-й недели внутриутробного развития одни морфометрические параметры МЖП изменяются синхронно, другие гетерохронно.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих съездах, конференциях и конгрессах.
1. На межвузовской конференции «Здоровое поколение», г. Екатеринбург, март 2007, устный доклад.
2. На XV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», г. Санкт-Петербург, апрель 2007, устный доклад.
3. На 62-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», г. Екатеринбург, апрель 2007, стендовый доклад.
4. На XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», г. Санкт-Петербург, апрель 2008, устный доклад.
5. На IX Конгрессе Международной ассоциации морфологов, г. Бухара, май 2008, стендовый доклад.
6. На V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология - 2008», г. Москва, июнь 2008, устный доклад на конкурсе молодых учёных.
7. На Всероссийской конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения проф. Д.А. Жданова, г. Москва, сентябрь 2008, стендовый доклад.
8. На Международной научно-практической конференции «Проблемы современной морфологии человека», г. Москва, сентябрь 2008, устный и стендовый доклад.
9. На VI Всероссийском Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов с международным участием, г. Саратов, сентябрь 2009, стендовый доклад.
10.На III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009», декабрь 2009, устный доклад.
По результатам диссертационного исследования получен патент на полезную модель, опубликовано 18 работ. Из них в журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 6 работ.
Личный вклад автора. Изготовление анатомических препаратов, морфометрия, фотографирование и обработка фотографий, статистическая обработка результатов и их анализ выполнены лично автором. Вырезание кусочков, их ориентация в блоке производились собственноручно. Гистологические препараты изготовлены лаборантами, исследованы лично автором. Все доклады, тезисы и статьи подготовлены автором единолично.
Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомическая характеристика межжелудочковой перегородки сердца плода человека"
139 ВЫВОДЫ
1. Размеры МЖП, её частей, отделов и компонентов от 17 до 28-й нед. внутриутробной жизни характеризуются постоянством соотношений. Длина МЖП превышает её ширину в 1,40 - 1,44 раза. Трабекулярно папиллярный аппарат составляет 27 - 31% от толщины МЖП. В диастолу для МЖП характерен правосторонний изгиб, при этом отделы притока и оттока находятся под углом 130 - 147° друг к другу.
2. Синусная, трабекулярная и инфундибулярная части - постоянные составляющие мышечной МЖП. В 66% случаев встречается синусная часть в форме «открытого конверта»; её длина составляет 34 - 38% от длины отдела притока. Приточный компонент трабекулярной части короче отточного компонента в 1,41 — 1,45 раза; их ширина одинакова. Инфундибулярная часть напоминает неравнобочную трапецию, её длина составляет 18% от длины отдела оттока.
3. Как со стороны правого, так и со стороны левого желудочка миокард МЖП представлен двумя слоями - подэндокардиальным и глубоким, — которые различаются ориентацией мышечных пучков. Пучки подэндокардиального слоя расположены под углом 10 - 35° к оси того отдела МЖП, которому принадлежат. Пучки глубокого слоя ориентированы поперечно к длинной оси МЖП. Ориентация пучков миокарда не зависит от формы частей мышечной МЖП. В направлении от полости желудочков к центру МЖП и от верхушки к основанию сердца миокард становится всё более компактным.
4. Перепончатая часть МЖП состоит из двух компонентов: предсердно-желудочкового и межжелудочкового. Первый встречается в 86,25%, второй в 71,95% случаев. Для конца раннего плодного периода, как правило, характерны их неориентированные формы либо формы с преобладанием горизонтальных размеров. Для 26 — 28 нед. типичны вертикально ориентированные формы обоих компонентов.
5. Увеличение анатомо-метрических параметров большинства анатомических структур МЖП происходит со сменой периодов быстрого и медленного роста. От 17 до 28-й нед. периодом наиболее быстрого роста МЖП является возраст 19 — 20 нед. - переход от раннего к среднему плодному периоду.
6. Возрастное изменение большинства метрических параметров частей, отделов и компонентов МЖП происходит гетерохронно. Гетерохрония развития анатомических образований перегородки лежит в основе становления индивидуальной изменчивости МЖП, наблюдаемой с 23 — 25 нед. развития.
7. Наиболее сильные корреляционные связи характерны для анатомо-метрических параметров топографически близких перегородочных структур, находящихся в одинаковых гемодинамических условиях и развивающихся из общих эмбриональных источников.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Представленные в работе анатомо-метрические характеристики МЖП могут быть использованы в патоморфологической диагностике в качестве анатомических нормативов. Анатомические структуры МЖП, размеры и соотношения размеров которых выходят за рамки установленного для каждой возрастной группы количественного диапазона нормы, следует считать аномально формирующимися.
2. При ультразвуковой диагностике и кардиохирургическом закрытии дефектов МЖП нужно ориентироваться на полученные в исследовании количественные соотношения размеров МЖП, её частей, отделов и компонентов в обычно сформированном сердце.
3. Для определения должных размеров частей мышечной МЖП плода по размерам сердца, МЖП и её отделов следует руководствоваться приведёнными в работе индексами, номограммами и коэффициентами корреляции.
4. Приведённые в работе определения анатомических терминов и характеристики метрических параметров МЖП следует учитывать в других исследованиях. Это позволит свести к минимуму межисследовательские расхождения и повысит воспроизводимость результатов.
5. Сведения о строении миокарда МЖП и взаимном положении частей и отделов МЖП целесообразно внедрить в учебный процесс для углубления знаний студентов по разделу «Анатомия сердца». Для повышения наглядности преподавания можно использовать запатентованную полезную модель «Анатомический препарат» (прил. 4, 5).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Якимов, Андрей Аркадьевич
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: рук-во / Г.Г. Автандилов — М.: Медицина, 1990. 384 с.
2. Александров Г.Н. Изменения размеров сердца, его главных сосудов, овального отверстия и боталлова протока у плодов и детей раннего возраста / Г.Н. Александров, В.Ф. Даминова // Мед. журнал Узбекистана. -1959.-№8.-С. 20-24.
3. Анатомические критерии отхождения аорты и лёгочной артерии от правого желудочка / И.И. Беришвили, Ф.Р. Рагимов, Т.М. Лебедева, М.Н. Вахромеева // Архив патологии. 1990. - № 5. - С. 21 - 27.
4. Анатомия межжелудочковой перегородки сердца и анатомическая номенклатура / И.И. Беришвили, М.Н. Вахромеева, В.Л. Джананян и др. // Архив АГЭ. 1991. - Т. 100, № 3. - С. 26 - 35.
5. Андреева Г.Ф. Структурные и сосудистые особенности межжелудочковой перегородки сердца человека: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.02 / Г.Ф. Андреева; Саратовский гос. мед. ун-т. Волгоград, 1999. - 21 с.
6. Антипов Н.В. Спорные вопросы терминологии структур сердца и проводящей системы / Н.В. Антипов, А.Ф. Синёв // Архив АГЭ. 1993. -Т. 104, № 1 - 2. - С. 140 - 146.
7. Атрезия лёгочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой / И.И. Беришвили, М.А. Наседкина, Т.Н. Ваулина, М.Н. Унгиадзе // Архив патологии. 1988. - Том L, № 6. - С. 41 - 48.
8. Беришвили И.И. Эмбриогенез предсердно-желудочковых клапанов / И.И. Беришвили, Б.Н. Сабиров, М.Н. Вахромеева // Морфология. 1996. - Т. 109, № 1.-С. 106- 109.
9. Беспалова Е.Д. Эхокардиография плода (алгоритм исследования): пособие для врачей / Е.Д. Беспалова; под ред. JI.A. Бокерия. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 24 с.
10. Бокерия JI.A. Хирургическая анатомия сердца: в 3 т. / JI.A. Бокерия, И.И. Беришвили. т М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. Т. 1: Нормальное сердце и физиология кровообращения. - 406 с.
11. Бокерия JI.A. Хирургическая анатомия венечных артерий / JI.A. Бокерия, И.И. Беришвили. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2003. - 297 с.
12. Виткус А. Органометрические уравнения сердца в пренатальном периоде / А. Виткус, А. Акрамас, В. Ажелис // III Съезд анатомов, гистологов и эмбриологов РФ, Тюмень, 21 — 23 июня 1994: мат-лы съезда. Тюмень: б.и., в надзагл. МЗ РФ, ВНОАГЭ. - С. 41 - 42.
13. Волколаков Я.В. Хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки / Я.В. Волколаков, А.Т. Лацис Рига: Зинатне, 1978. — 172 с.
14. Галеева Э.Н. Топографическая анатомия камер и перегородок сердца человека в раннем плодном периоде онтогенеза: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.02 / Э.Н. Галеева; Оренбургская гос. мед. акад. -Оренбург, 2008. 26 с.
15. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. Ю.А. Данилова; под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999.-459 с.
16. Горчаков В.Н. Морфологические методы исследования сосудистого русла / В.Н. Горчаков. Новосибирск, б.и., в надзагл. СО РАМН, Ин-т клин, и эксп. лимфологии., 1997. - 440 с.
17. Гуляева А.С. Архитектоника волокон рабочего миокарда желудочков сердца свиньи / А.С. Гуляева, И.М. Рощевская // Морфология. 2005. — Т. 127, №2. -С. 52-55.
18. Дзигилевич Т.С. Особенности формирования некоторых адаптационных и патологических процессов в сердце / Т.С. Дзигилевич // Морфология. — 2008.-Т. 133,№2.-С. 41."
19. Доронин А.И. Морфометрические характеристики сердца человека в пренатальном периоде развития: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.02 / А.И. Доронин; Уральская гос. мед. академия. Уфа, 2001. - 20 с.
20. Ермолова З.С. Архитектоника межжелудочковой перегородки сердца / З.С. Ермолова // Грудная хирургия. 1974. - № 2. - С. 42 - 47.
21. Ермолова З.С. Хирургическая анатомия межжелудочковой перегородки сердца: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / З.С. Ермолова; Рязанский гос. мед. ин-т. — Рязань, 1972. 29 с.
22. Жеденов В.Н. Лёгкие и сердце животных и человека (в естественно-историческом развитии) / В.Н. Жеденов. М.: Высш. школа, 1961. — 478 с.
23. Железнов Л.М. Топографическая анатомия органов грудной полости человека в раннем плодном периоде / Л.М. Железнов, Д.Н. Лященко, Э.Н. Галеева и др. // Морфология. 2008. - Т. 134, № 5. - С. 39 - 42.
24. Источники васкуляризации межжелудочковой перегородки и перегородочных сосочковых мышц сердца при различных типах его кровоснабжения у человека / В.В. Соколов, Е.В. Харламов, Л.В. Литвинова, А.В. Евтушенко // Архив АГЭ. 1991. - Т. 101, № 7. - С. 43 -50.
25. Каган И.И. Кровеносные сосуды сердца / И.И. Каган // В кн.: Клиническая анатомия сердца / С.С. Михайлов. М.: Медицина, 1987. - С. 183—218.
26. Кашкаров И.Г. Мышечно-фиброзный аппарат сердца человека / И.Г. Кашкаров // Архив АГЭ. 1971. - Т. LXI, № 8. - С. 57 - 65.
27. Коробкеев А.А. Морфология кровеносных сосудов сердца человека в постнатальном онтогенезе: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.02 / А.А. Коробкеев; Санкт-Петербургская гос. педиатр, мед. академия. СПб., 1999.
28. Коррекция врождённых пороков сердца в периоде новорождённости / В.Г. Любомудров, В.Л. Кунгурцев, В.А. Болсуновский, А.Л. Цытко, Е.В. Михайлова, Н.В. Фёдорова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007. - Т. 52, № 3. - С. 9 - 13.
29. Косоуров А.К. Анатомо-эхокардиографические исследования сердца плодов и новорождённых / А.К. Косоуров, Э.К. Айламазян, С.В. Матюшечкин // Морфология. 1996. - Т. 109, № 3. - С. 89 - 92.
30. Кузнецова JI.M. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка / JI.M. Кузнецова, В.А. Сандриков // Кардиология. 2009. - Т. 49, № 2. - С. 63-65.
31. Кульчицкий К.И. Клапаны сердца / К.И. Кульчицкий, В.В. Соколов, Г.Н. Марущенко Киев: Здоровья, 1990. - 184 с.
32. Лазарев С.М. Пространственное расположение «перепончатой перегородки» сердца и особенности хирургических доступов к ней / С.М. Лазарев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994. - Т. 152, № 5-6. — С. 8-12.
33. Лазарев С.М. Хирургическая топография перепончатой части межжелудочковой перегородки сердца / С.М. Лазарев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989.-Т. 143, № 11.-С. 14-17.
34. Левченко Н.В. Роль эхокардиографии в диагностике дизадаптации сердечно-сосудистой системы у новорождённых детей / Н.В. Левченко,
35. B.В. Кочерова // Тез. V Всерос. Конгр. «Детская кардиология 2008» - М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Ассоциация детских кардиологов России, НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН., 2008.1. C. 341-342.
36. Литасова Е.Е. Дефекты межжелудочковой перегородки (аспекты патологии и пластики) / Е.Е. Литасова; отв. ред. B.C. Сергиевский. — Новосибирск: Наука, С.О., 1983. 104 с.
37. Литасова Е.Е. Пороки сердца. Современные представления с биологических, физиологических и хирургических позиций. Ч. 1. Врождённые пороки сердца / Е.Е. Литасова, Ю.А. Власов, A.M. Караськов
38. Патология кровообращения и кардиохирургия. 1998. - № 1.-С. 18 -21.
39. MimanoB В.Д. Законом1рност1 формоутворення судинно-тканинних комплекс1в шлуночюв серця людини в онтогенез!: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.02 / В.Д. Мпналов; Харювскй держ. мед. ин-т. Харюв, 1994.-37 с.
40. Маковецкий В.Д. Количественный анализ структурной организации миокарда желудочков человека / В.Д. Маковецкий, В.Н. Коваленко, А.О. Тимошенко // Архив АГЭ. 1979. - Т. LXXVII, № 11. - С. 75 - 80.
41. Матюшечкин С.В. Динамика морфометрических показателей некоторых структур сердца плодов человека: дис. . канд. биол. наук: 14.00.02 / С.В. Матюшечкин; Санкт-Петербургская гос. педиатр, мед. академия. СПб., 1999.- 156 с.
42. Международная анатомическая терминология / Под ред. JI.JI. Колесникова. М.: Медицина, 2003. - 424 с.
43. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца / С.С. Михайлов. — М.: Медицина, 1987. 288 с.
44. Молдавская А.А. Этапы развития и становления производных пищеварительной трубки в онтогенезе / А.А. Молдавская // Морфология. — 2009.-Т. 136, №4.-С. 101.
45. Нечаев Э.А. Клиническое значение некоторых особенностей хирургической анатомии, трёхстворчатого клапана / Э.А. Нечаев, Д.К. Слауцитайс // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1973. — Т. 111, № 7. — С. 133- 134.
46. Особенности архитектоники желудочков сердца при околоперепончатом дефекте межжелудочковой перегородки / JI. Райнхольд-Рихтер, А.Ф. Синёв, Б.Н. Богонатов, Л.Д. Крымский // Архив патологии. 1988. - № 8. -С. 26-32.
47. Павлов Г.Г. Стромальные компоненты сердца: развитие, структурные и функциональные особенности / Г.Г. Павлов // Онтогенез. 1991. — Т. 22, №6.-С. 575-590.
48. Петренко В.М. Функциональная морфология лимфатических сосудов / В.М. Петренко. СПб: Изд-во «ДЕАН», 2008. - 400 с.
49. Сердечно-сосудистая хирургия: рук-во / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М.: Медицина, 1989. - 752 с.
50. Синёв А.Ф. Основы клинической анатомии и эмбриоморфогенеза сердца человека / А.Ф. Синёв // Лекции по кардиологии / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. М.: НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, 2001. - Т. 2, ч.2. - С. 171 - 185.
51. Синёв А.Ф. Типы анатомического соответствия проводящей системы и сердца / А.Ф. Синёв // Архив АГЭ. 1985. - Т. LXXXVIII, № 2. - С. 35 -41.
52. Синёв А.Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца / А.Ф. Синёв, Л.Д. Крымский. М. Медицина, 1985. — 272 с.
53. Соколов В.В. Актуальные проблемы кардиоморфологии / В.В. Соколов // Морфология. 1994. - Т. 107, № 7-12. - С. 163 - 173.
54. Соколов В.В. Сравнительная морфология клапанов сердца / В.В. Соколов. -Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского гос. мед. ун-та, 2003. 250 с.
55. Соловьёв Г.М. Хирургия перегородки сердца / Г.М. Соловьёв, А.А. Намазова, Б.В. Шабалкин. М.: Медицина, 1967. - 212 с.
56. Спирина Г.А. Анатомия сердца плодов человека / Г.А. Спирина // Клин, анат. и экспер. хир. 2006. — № 6. - С. 41 — 46.
57. Спирина Г.А. Индивидуальная изменчивость структурной организации желудочков сердца человека / Г.А. Спирина // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. / Под ред. Н.Н. Ильинских. — Томск: б.и., 2007. Т. 4, № 2. -С. 37-38.
58. Тихонов К.Б. Функциональная рентгеноанатомия сердца / К.Б. Тихонов. — М.: Медицина, 1990. 272 с.
59. Топография рельефа внутренней поверхности стенки левого желудочка сердца в фазе диастолы / Ф.Г. Углов, В.Н. Зубцовский, О.П. Большаков и др. // Архив АГЭ. 1984. - Т. LXXXVII, № 9. - С. 33 - 41.
60. Топографо-анатомические особенности новорождённого / Под ред. Е.М. Маргорина. Л.: Медицина, Л.О., 1977. - 280 с.
61. Фальковский Г.Э. Геометрические исследования нормального сердца новорождённых / Г.Э. Фальковский, И.И. Беришвили // Кровообращение. 1983. - Т. XVI, № 6. - С. 3 - 8.
62. Фальковский Г.Э. Методика морфогеометрического исследования сердца / Г.Э. Фальковский, И.И. Беришвили, А.Ф. Синёв // Кровообращение. -1983. Т. XVI, № 3. - С. 3 - 9.
63. Фальковский Г.Э. Морфометрические исследования нормального сердца новорождённого / Г.Э. Фальковский, И.И. Беришвили // Архив АГЭ. -1982. Т. LXXXIII, № Ю. - С. 79 - 86.
64. Фомин A.M. Структурная организация межтрабекулярных пространств в желудочках сердца человека и лабораторных животных: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.02 / A.M. Фомин; Ярославский гос. мед. ин-т. — Ярославль, 1988. 17 с.
65. Фомин A.M. Топография и параметры межтрабекулярных пространств желудочков сердца человека и некоторых лабораторных животных / A.M. Фомин, Л.И. Габаин // Архив АГЭ. 1987. - Т. XCIII, № 12. - С. 23 - 29.
66. Хилькин A.M. Хирургическая анатомия аортального клапана / A.M. Хилькин, М.И. Худякова // Грудная хирургия. 1961. - № 5. - С. 3 - 7.
67. Хирургическая анатомия под аортального конуса нормального сердца / И.И. Беришвили, М.Н. Вахромеева, Т.М. Лебедева, Ф.Р. Рагимов // Архив АГЭ. 1991. - Т. 100, № 4. - С. 44 - 53.
68. Хубутия Б.И. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца / Б.И. Хубутия, З.С. Ермолова, С.С. Телятников // Грудная хирургия. 1975. -№ 1.-С. 41-46.
69. Чукбар А.В. Микроархитектоника проводящей системы сердца человека и её изменения при дифтерии и некоторых других инфекционных болезнях: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.02, 14.00.15 / А.В. Чукбар; Московский гос. мед.-стомат. ун-т. М., 2001.
70. Чукбар А.В., Братанов B.C., Сударикова Т.В. Различия строения и топографии правой ножки предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца человека / А.В. Чукбар, B.C. Братанов, Т.В. Сударикова // Морфология. 2008. - Т. 133, № 2. - С. 151.
71. Юден Г.Г. Пучковая структура миокарда предсердий / Г.Г. Юден // Тр. Смоленского мед. гос. ин-та. Смоленск, 1947. — Т. 1. — С. 10 — 14.
72. A concept of double-outlet right ventricle / M. Lev, S. Bharati, C.C. Meng, R.R. Liberthson, M.H. Paul et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1972. - Vol. 64, № 2.-P. 271 -281.
73. Allwork S.P. Developmental anatomy of the membranous part of the ventricular septum in the human heart / S.P. Allwork, R.H. Anderson // Brit Heart J. 1979. - Vol. 41, № 3. - P. 275 - 280.
74. Anatomy of the pig heart: comparisons with normal human cardiac structure / S.J. Crick, M.N. Sheppard, S.Y. Ho, L. Gebstein, R.H. Anderson // J Anat. -1998. Vol. 193.-P. 105-119.
75. Anderson R.H. Clinical anatomy of the aortic root / R.H. Anderson // Heart. — 2000. Vol. 84. - P. 670 - 673.
76. Anderson R.H. Anatomy of the human atrioventricular junctions revisited / R.H. Anderson, S.Y. Ho, A.E. Becker // Anat Rec. 2000. - Vol. 260. - P. 81 -91.
77. Anderson R.H. Cardiac anatomy revisited / R.H. Anderson, R. Razavi, A.M. Taylor // J Anat. 2004. - Vol. 205, № 3. - P. 159 - 177.
78. Anderson R.H. The morphology of the specialized atrioventricular junctional area: the evolution of understanding / R.H. Anderson, S. Y. Ho // PACE. -2002. Vol. 25, № 6. - P. 957 - 966.
79. Anderson R.H. The surgical anatomy of ventricular septal defect: editorial note / R.H. Anderson // Int J Cardiol. 1985. - Vol. 8, № 2. - P. 159 - 161.
80. Anderson R.H. Thoughts on concepts of development of the heart in relation to the morphology of congenital malformations / R.H. Anderson, A. Wenink // Experientia. 1988. - Vol. 44, № 11-12. - P. 951 - 960.
81. Anderson R.H. What should we call the 'crista'? / R.H. Anderson, A.E. Becker, L. Van Mierop // Brit Heart J. 1977. - Vol. 39, № 8. - P. 856 - 859.
82. Armour J.A. Functional anatomy of the interventricular septum / J.A. Armour, D.B. Lippincott, W.C. Randall // Cardiology. 1973. - Vol. 58, № 2. - P. 65 -79.
83. Asymmetric septal hypertrophy and hypothyroidism in children / D. Altman, J. Murray, S. Milner, R. Dansky, S. Levin // Brit Heart J. 1985. - Vol. 54, № 5. -P. 533-538.
84. Bartelings M. M. The outflow tract of the heart — embryologic and morphologic correlations / M. M. Bartelings, A. C. Gittenberger-de Groot // Int J Cardiol. — 1989. Vol. 22, № 3. - P. 289 - 300.
85. Boogerd C. Protein interactions at the heart of cardiac chamber formation / С J. J. Boogerd, A.F.M. Moorman, Ph. Barnett // Ann Anat. 2009. - Vol. 191. -P. 505-517.
86. Brandt W. Structure and function of the infundibulo-ventricular crest (crista supraventricularis) of the human heart / W. Brandt // Acta Anat. 1953. - Vol. XVIII, № 3. - P. 202 - 207.
87. Cecchi F. Transient asymmetric ventricular septal hypertrophy in the newborn unassociated with maternal diabetes / F. Cecchi, A. Zuppiroli, A. Manetti // Brit Heart J. 1984. - Vol. 52, № 2. - P. 228 - 229.
88. Cecconi M. What role does the right side of the heart play in circulation? Эл.ресурс. / M. Cecconi, E. Johnston, A. Rhodes // Critical care. 2006. — Vol.i10, suppl. 3.-DOI: 10.1186/cc4832.
89. Classification of ventricular septal defects / B. Soto, A.E. Becker, A.J. Moulaert, J.T. Lie, R.H. Anderson // Brit Heart J. 1980. - Vol. 43, № 3. - P. 332-343.
90. Congenital heart defects. Natural course and in utero development / S. Yagel, A. Weissman, Z. Rotstein, M. Manor, J. Hegesh et al. // Circulation. 1997. -Vol. 96.-P. 550-555.
91. Conte G. Closure of the interventricular foramen and morphogenesis of the membranous septum and ventricular septal defects in the human heart / G. Conte, M. Grieco // Anat Anz. 1984. - Bd. 155. - S. 39 - 55.
92. Conte G. Development of the membranous septum in the human heart: letter / G. Conte // Brit Heart J. 1980. - Vol. 43, № 5. - P. 607 - 608.
93. Cooper M.H. The human heart at seven postovulatory weeks / M.H. Cooper, R. O'Rahilly // Acta Anat. 1971. - Vol. 79, № 2. - P. 280 - 299.
94. Development of myocardial fiber organization in the rat heart / A. Wenink, M.W.M. Knaapen, B.C.M. Vrolijk, J.P. Van Groningen // Anat Embryol. -1996. Vol. 193. - P. 559 - 567.
95. Development of the atrioventricular valves: clinicomorphological correlations / M. Kanani, A.F.M. Moorman, A.C. Cook, S. Webb, N.A. Brown et al. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 79, № 5. - P. 1797 - 1804.
96. Development of the atrioventricular junctional area in the human heart / D. Kozlowski, M. Grzybiak, A. Owerczuk, M. Kozlowska // Folia Morphol (Warsz). 2001. - Vol. 60, № 1. - P. 27 - 31.
97. Development of the heart: (2) septation of the atriums and ventricles / R.H. Anderson, S. Webb, N.A. Brown, W.Lamers, A. Moorman // Heart. 2003. -Vol. 89, №8.-P. 949-958.
98. Development of the heart: (3) formation of the ventricular outflow tracts, arterial valves and intrapericardial arterial trunks / R. H. Anderson, S. Webb, N. A. Brown, W. Lamers, A. Moorman // Heart. 2003. - Vol. 89, № 9. - P. 1110 -1118.
99. Development of the myocardium of the atrioventricular canal and the vestibular spine in the human heart / Kim Jung-Sun, S. Viragh, A.F.M. Moorman, R.H. Anderson, W.H. Lamers // Circ Res. 2001. - Vol. 88, № 4. - P. 395 - 402.
100. Developmental patterning of the myocardium / D. Sedmera, T. Pexieder, M. Vuillemin, R.P. Thompson, R.H. Anderson // Anat Rec. 2000. - Vol. 258. -P. 319-337.
101. Domenech-Mateu J.M. Development and arterial supply of the supraventricular crest during the human embryonic and fetal periods / J.M. Domenech-Mateu // Acta Anat.-1988.-Vol. 132, №2.-P. 143- 149.
102. Du Plessis L.A. The anatomy of the mitral valve and its associated structures / L.A. Du Plessis, P. Marchand // Thorax. 1964. - Vol. 19, № 3. - P. 221 - 227.
103. Ferraz-de-Carvalho C.A. The membranous part of the human interventricular cardiac septum / C.A. Ferraz-de-Carvalho, E.A. Liberti // Surg Radiol Anat. -1998.-Vol. 20.-P. 13-21.
104. Flachskampf F.A. The interventricular septum is functionally bilayered: a fresh look at a well known structure / F.A. Flachskampf, J.-U. Voigt // Heart. 2005. -Vol.91,№ 10.-P. 1260-1261.
105. Formation of cartilaginous foci in the central fibrous body of the heart in Syrian hamsters (Mesocricetus auratus) / A.C. Duran, D. Lopez, A. Guerrero, A. Mendoza, J.M. Arque, V. Sans-Coma // J Anat. 2004. - Vol. 205. - P. 219 -227.
106. Formation of the tricuspid valve in the human heart / W.H. Lamers, S. Viragh, A. Wessels, A.F.M. Moorman, R.H. Anderson // Circulation. 1995. - Vol. 91. -P. 111-121.
107. France R.A. A review of fetal circulation and the segmental approach in fetal echocardiography / R.A. France // Journal of diagnostic medical sonography. -2006.-Vol. 22.-P. 29-39.
108. Frazer E.J. The formation of the pars membranacea septi / E.J. Frazer // J Anat. 1916. — Vol. 51, pt 1. -P. 19-29.
109. Gembruch U. Biometry of the fetal heart between 10 and 17 weeks of gestation / U. Gembruch, Chun-yan Shi, J.M. Smrcek // Fetal diagnosis and therapy. -2000.-Vol. 15.-P. 20-31.
110. Goor D.A. The development of the interventricular septum of the human heart: correlative morphogenetic study / D.A. Goor, J.E. Edwards, C.W. Lillehei // Chest. 1970. - Vol. 58, № 5. - P. 453 - 467.
111. Grant R.P. The architecture of the right ventricular outflow tract in the normal human heart and in the presence of ventricular septal defects / R.P. Grant, F.M. Downey, H. McMahon // Circulation. 1961. - Vol. XXIV, № 2. - P. 223 -235.
112. Hagen-Ansert S. Conceptual understanding of fetal cardiac anatomy and circulation pathways / S. Hagen-Ansert // JDMS. 2001. - Vol. 17. - P. 234 -240.
113. Harh J.Y. Experimental cardiac morphogenesis. I. Development of the ventricular septum in the chick / J.Y. Harh, M.H. Paul // J Embryol Exp Morphol. 1975. - Vol. 33, pt 1. - P. 13 - 28.
114. Henein M.Y. Normal long axis function: editorial / M.Y. Henein, D.G. Gibson // Heart. 1999. - Vol. 81, № 2. - P. 111 - 113.
115. Ho S.Y. Anatomy of the mitral valve / S.Y. Ho // Heart. 2002. - Vol. 88. - P. iv5 - ivlO. (
116. Hochstetter F. Выступление на заседании научного общества. / F. Hochstetter // Wiener klinische Wochenschrift. [б.м.]: [б.и.] Wissenschaftliche Aerztegesellschaft in Innsbruck, 1898. - Jh. XI, h. 10. — S. 247-248.
117. Icardo J.M. Heart anatomy and developmental biology / J.M. Icardo // Experientia. 1988. - Vol. 44, № 11-12. - P. 910 - 919.
118. Intracardiac pressures in the human fetus / P. Johnson, D.J. Maxwell, M.J. Tynan, L.D. Allan // Heart. 2000. - Vol. 84, July. - P. 59 - 63.
119. Kramer T.C. The partitioning of the truncus and conus and the formation of the membranous portion of the interventricular septum in the human heart / T.C. Kramer // Amer J Anat. 1942. - Vol. 71, № 3. - P. 343 - 370.
120. Kussman B.D. Cardiac embryology: understanding congenital heart disease for the noncardiac anesthesiologist / B.D. Kussman, R.S. Holzman // Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia. 2001. - Vol. 5, № 1. - P. 2 - 20.
121. Lamers W.H. Cardiac septation. A late contribution of the embryonic primary myocardium to heart morphogenesis / W.H. Lamers, A.F.M. Moorman // Circ Res. 2002. - Vol. 91. - P. 93 - 99.
122. Lev M. The conotruncus: its normal inversion and conus absorbtion: letter to editor / M. Lev // Circulation. 1972. - Vol. XLVI, № 3. - P. 634 - 635.
123. Mahendrakar M. Cardiac anatomy viewed through the eyes of clinicians / M. Mahendrakar // J Anat Soc India. - 2004. - Vol. 53, № 2. - P. 44 - 48.
124. Mandarim-de-Lacerda C.A. Croissance du coeur chez le foetus bresilien / C.A. Mandarim-de-Lacerda // Anat Anz. 1990. - Vol. 170, № 1. - P. 15 - 19.
125. Maron B.J. Disproportionate ventricular septal thickening in the developing normal human heart / B.J. Maron, J. Verter, S. Kapur // Circulation. 1978. -Vol. 57, №3.-P. 520-526.
126. McBride R.E. Development of the outflow tract and closure of the interventricular septum in the normal human heart / R.E. McBride, G.W. Moore, G.M. Hutchins // Amer J Anat. 1981. - Vol. 160. - P. 309 - 331.
127. Mesenchymal tissue of the interventricular septum. Structural and ultrastructural study / M. Strauss, H. Arrechedera, C. Arquello, C. Ayesta, M. Alvarez, G. Anselmi // Anat Embryol. 1987. - Vol. 176, № 2. - P. 231 - 237.
128. Mill M.R. Surgical anatomy of the heart / M.R. Mill, B.R. Wilcox, R.H. Anderson // Cardiac surgery in the adult / Eds: L.H. Cohn, L.H. Edmunds Jr. -New York: McGraw-Hill, 2003. Chapter 2. - P. 31.
129. Moorman A.F.M. Cardiac chamber formation: development, genes and evolution / A.F.M. Moorman, V.M. Christoffels // Physiol Rev. 2003. - Vol. 83.-P. 1223-1267.
130. Morphological analysis of the myocardial fiber architecture of ventriculus cordis in normal and malformed human hearts / E. Calguner, R. Gozil, D. Erdogan, D. Kadioglu // Folia Morphol (Warsz). 1995. - Vol. 54, № 1. - P. 41 -50.
131. Morphological studies on the heart ventricle of African catfish (Clarias gariepinus) / K. Simoes, C.A. Vicentini, A.M. Orsi, E.A. Gregorio, C. Da Cruz // Anat Histol Embryol. 2002. - Vol. 31. - P. 247 - 251.
132. Myoarchitecture and connective tissue in hearts with tricuspid atresia / D. Sanchez-Quintana, V. Climent, S.Y. Ho, R.H. Anderson // Heart. 1999. - Vol. 81, № 2. — P. 182-191.
133. Myoarchitecture and vasculature of the heart ventricle in some freshwater teleosts / K. Simoes, C.A. Vicentini, A.M. Orsi, C. Cruz // J Anat. 2002. -Vol. 200.-P. 467-475.
134. National time trends in congenital heart defects, Denmark, 1977 2005 / N. Qyen, G. Poulsen, H. Boyd, J. Wohlfahrt, P. Jensen, M. Melbye // Amer Heart J. - 2009. - Vol. 157, № 3. - P. 467 - 473.
135. New aspects of the ventricular septum and its function: an echocardiographic study / P. Boettler, P. Claus, L. Herbots, M. McLaughlin, J. D'hooge et al. // Heart. 2005. - Vol. 91, № 10. - P. 1343 - 1348.
136. Niederle P. Зависимость функции межжелудочковой перегородки от её толщины / P. Niederle, М. Gebauerova // Cor et vasa. — 1979. Т. 21, № 2. — С. 107-111.
137. Normal development of the outflow tract in the rat / Ya Jing, M.J.B. Van den Hoff, P.A.J. De Boer, S. Tesink-Taekema, D. Franco et al. // Circ Res. 1998. -Vol. 82, № 4. - P. 464 - 472.
138. Normal variations in the relationship of the tricuspid valve to the membranous septum in the human heart / A. Restivo, A. Smith, J.L. Wilkinson, R.H. Anderson // Anat Rec. 1990. - Vol. 226. - P. 258 - 263.
139. Odgers P.N.B. The development of the pars membranacea septi in the human heart / P.N.B. Odgers // J Anat. 1938. - Vol. 72, Pt 2. - P. 247 - 259.
140. Pathogenesis of transposition complexes. I. Embryology of the ventricles and great arteries / L. Van Mierop, R.D. Alley, H. W. Kausel, A. Stranahan // Amer J Cardiol. 1963. - Vol. 12, № 2. - P. 216 - 225.
141. Persisting spongy myocardium / N. Winer, M. Lefevre, M.F. Nomballais, A. David, J.M. Rival et al. // Fetal diagnosis and therapy. 1998. - Vol. 13. - P. 227 - 232.
142. Pexieder T. A suggested nomenclature for the developing heart / T. Pexieder, 7 A.C.G. Wenink, R.H. Anderson // Int J Cardiol. 1989. - Vol. 25, № 3. - P.255.264.
143. Pieperhoff S. The intercellular organization of the two muscular systems in the adult salmonid heart, the compact and the spongy myocardium / S. Pieperhoff, W. Bennett, A.P. Farrell // J Anat. 2009. - Vol. 215. - P. 536 - 547.
144. Prenatal hypertrophic cardiomyopathy and its association with amniotic fluid insulin in fetuses of diabetic mothers / P. Zielinsky, L.L. Hagemann, R.P. Lima, L. Sfoggia, D.P. Krause // J Amer Coll Cardiol. 1995. - Vol. 25, № 2, suppl. l.-P. 105 A.
145. Puff A. Das Problem der diastolischen Entfaltung der Herzkammer (Eine Untersuchung uber das elastische Gewebe im Myocard) / A. Puff, H. Langer // Gegenbaurs morphologisches Jahrbuch. 1965. - Bd. 107, H. 2. - S. 184 - 212.
146. Puff A. Die Entwicklung des groflen Papillarmuskels der rechten Kammer unter besonderer Berucksichtigung der Bildung der Einstromungsbahn / A. Puff, U. Goerttler // Gegenbaurs morphologisches Jahrbuch. 1963. - Bd. 105, H. 2. -S. 292-316.
147. Racker D. Cardiac nomenclature : letter to the editor / D. Racker // Eur Heart J. 2001. - Vol. 22, № 6. - P. 521 - 522.
148. Racker D.K. The AV junction region of the heart: a comprehensive study correlating gross anatomy .and direct three-dimensional analysis. Part I. Architecture and topography / D.K. Racker // Anat Rec. 1999. - Vol. 256. - P. 49-63.
149. Redwood D. Biventricular cineangiography in the evaluation of patients with asymmetric septal hypertrophy / D. Redwood, J. Scherer, S. Epstein // Circulation. 1974. - Vol. 49. - P. 1116 - 1121.
150. Remarks on the morphology of the papillary muscles of the right ventricle / M. Skwarek, J. Hreczecha, M. Grzybiak, A. Kosinski // Folia Morphol (Warsz). -2005.-Vol. 64, №3.-P. 176- 182.
151. Remodeling of chick embryonic ventricular myoarchitecture under experimentally changed loading conditions / D. Sedmera, T. Pexieder, V. Rychterova, N. Ни, E.B. Clark // Anat Rec. 1999. - Vol. 254. - P. 238 - 252.
152. Savary M. Beitrag zur kenntnis des Septum membranaceum cordis / M. Savary // Acta Anat. 1964. - Vol. 59, № 3. - P. 333 - 360.
153. Septal geometry in the unloaded living human heart / J.A.C. Lima, P.A. Guzman, F.C.P. Yin, R.K. Brawley, L. Humphrey et al. // Circulation. — 1986. — Vol. 74, №3.-P. 463-468.
154. Septation and separation within the outflow tract of the developing heart / S. Webb, S.R. Qayyum, R.H. Anderson, W.H. Lamers, M.K. Richardson // J Anat.- 2003. Vol. 202. - P. 327 - 342.
155. Septation and valvar formation in the outflow tract of the embryonic chick heart / S.R. Qayyum, S. Webb, R.H. Anderson, F.J. Verbeek, N.A. Brown, M.K. Richardson // Anat Rec. 2001. - Vol. 264. - P. 273 - 283.
156. Shaner R.F. Comparative development of the bulbus and ventricles of the vertebrate heart with special reference to Spitzer's theory of heart malformations / R.F. Shaner // Anat Rec. 1962. - Vol. 142, № 4. - P. 519 -529.
157. Silverman M.E. The mitral complex / M.E. Silverman, J.W. Hurst // Amer Heart J. 1968. - Vol. 76, № 3. - P. 399 - 418.
158. Taber L.A. Theoretical model for myocardial trabeculation / L.A. Taber, G.I. Zahalak // Dev Dyn. 2001. - Vol. 220, № 3. - P. 226 - 237.
159. Teal S.I. Development of aortic and mitral valve continuity in the human embryonic heart / S.I. Teal, G.W. Moore, G.M. Hutchins // Amer J Anat. -1986. Vol. 176, № 4. - P. 447 - 460.
160. The conus arteriosus of the adult gilthead seabream (Sparus auratus) / J.L. Schib, J.M. Icardo, A.C. Duran, A. Guerrero, D. Lopez et al. // J Anat. 2002. -Vol. 201.-P. 395-404.
161. The development of the sturgeon heart / J.M. Icardo, A. Guerrero, A.C. Duran, A. Domezain, E. Colvee et al. // Anat Embryol. 2004. - Vol. 208. - P. 439 -449.
162. The human fetal heart in the second trimester of gestation. A gross morphometric study of normal fetuses / J. Leslie, S. Shen, J.C. Thornton, L. Strauss // Amer J Obstet Gynecol. 1983. - Vol. 145, № 3. - P. 312 - 316.
163. The medial papillary muscle complex and its related septomarginal trabeculation. A normal anatomical study on human hearts / A. Restivo, A. Smith, J.L. Wilkinson, R.H. Anderson // J Anat. 1989. - Vol. 163. - P. 231 -242.
164. The quantitative anatomy of the normal human heart in fetal and perinatal life / L. Alvarez, A. Aranega, R. Saucedo, J. Contreras // Int J Cardiol. 1987. - Vol. 17, № l.-P. 57-72.
165. The structural characteristics of the heart ventricle of the African lungfish Protopterus dolloi: freshwater and aestivation / J.M. Icardo, D. Amelio, F. Garofalo, E. Colvee, M. Cerra et al. // J Anat. 2008. - Vol. 213. - P. 106 -119.
166. Three-dimensional cartography of the pattern of the myofibres in the second trimester fetal human heart / P.-S. Jouk, Y. Usson, G. Michalowicz, L. Grossi // Anat Embryol. 2000. - Vol. 202. - P. 103 - 118.
167. Ueda M. The infundibular septum in normal hearts and in hearts with isolated ventricular septal defects. A comparison between Japanese and Dutch hearts / M. Ueda, T. Fujimoto, A.E. Becker // Jap Heart J. 1986. - Vol. 27, № 5. - P. 635-643.
168. Van Praagh R. Embryologie et anatomie: cles pour la comprehension des cardiopathies congenitales complexes / R. Van Praagh, S. Van Praagh // Coeur. 1982. - T. 13, № 4. - P. 293 - 314.
169. Vuillemin M. Normal stages of cardiac organogenesis in the mouse. II.
170. Development of the internal relief of the heart / M. Vuillemin, T. Pexieder //i
171. Amer J Anat. 1989. - Vol. 184, № 2. - P. 114 - 128.
172. Wagenaar J.A. The position of the left and right ventricular outlets during septation. A comparison of chicken and rat development / J.A. Wagenaar, W.H. Lamers, J.A. Los // Anat Embryol. 1986. - Vol. 175, № 1. - P. 147 -150.
173. Walmsley R. Anatomy of the left ventricular outflow tract / R. Walmsley // Brit Heart J. 1979. - Vol. 41, № 3. - P. 263 - 267.
174. Walmsley R. The heart of the newborn child: an anatomical study based upon transverse serial sections / R. Walmsley, W.S. Monkhouse // J Anat. 1988. -Vol. 159.-P. 93-111.
175. Walmsley R. The outflow tract of the left ventricle / R. Walmsley, H. Watson // Brit Heart J. 1966. - Vol. 28, № 4. - P. 435 - 447.
176. Webb S. The structure of the mouse heart in late fetal stages / S. Webb, N.A. Brown, R.H. Anderson // Anat Embryol. 1996. - Vol. 194, № 1. - P. 37 - 47.
177. Wenink A. Cloisonnement ventriculaire. Terminologie proposee / A. Wenink, A. C. Gittenberger-de Groot // Coeur. 1982. - T. 13, № 4. - P. 467 - 478.
178. Wenink A. Left and right ventricular trabecular patterns. Consequence of ventricular septation and valve development / A. Wenink, A.C. Gittenberger-de Groot // Brit Heart J. 1982. - Vol. 48, № 5. - P. 462 - 468.
179. Wenink A. The medial papillary complex / A. Wenink // Brit Heart J. 1977. -Vol. 39, №9.-P. 1012-1018.
180. Wenink A. The role of atrioventricular endocardial cushions in the septation of the heart / A. Wenink, A. C. Gittenberger-de Groot // Int J Cardiol. 1985. -Vol. 8, № 1. - P. 25-44.
181. Wessels A. Developmental anatomy of the heart: a tale of mice and man / A. Wessels, D. Sedmera // Physiol. Genomics. 2003. - Vol. 15. - P. 165 - 176.
182. Witt S.A. Pediatric echocardiography / S.A. Witt // JDSM. 2005. - Vol. 21. -P. 216-231.
183. Zhang Sheng-xu Изучение анатомической структуры межпредсердной и межжелудочковой перегородок в сердце козы. / Zhang Sheng-xu, Shen Biao, Zhao Wen-feng // Xinxiang yixueyuan xuebao, [Journal Xinxiang Med Coll], 2005. - Vol. 22, № 2. - P. 107 - 108.