Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Анализ возможных механизмов фармакологической реверсии кардиального ремоделирования при хронической сердечной недостаточности

003474245

На правах рукописи

ХЛОПОНИН ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ

АНАЛИЗ ВОЗМОЖНЫХ МЕХАНИЗМОВ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВЕРСИИ КАРДИАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

2 5 !•□;! 2009

003474245

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук

Каркищенко Владислав Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Батурин Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Ивашев Михаил Николаевич доктор медицинских наук, профессор Резников Константин Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный

медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится _июня_2009 года в УУ^на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский уни верситет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан« ^^ » 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Бабаева А.Р.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -одна из ключевых с клинической и экономической точки зрения проблем для систем здравоохранения большинства развитых стран мира, которую отличают высокая распространенность и неблагоприятный прогноз. В 2002 г. в России было зарегистрировано 8,1 млн. человек с ХСН, из которых более 40% имели III-IV функциональный класс (ФК) заболевания (Ф.Т. Агеев с соавт., 2004). Распространенность ХСН в Европейской части РФ, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 12,3% (И.В. Фомин с соавт., 2006).

Общая смертность при ХСН в зависимости от тяжести заболевания варьирует в пределах от 15 до 50%, причем ежегодная смертность больных III и IV ФК достигает 40 и свыше 60%, соответственно, а показатели внезапной смертности составляют 50% и более от общей (А.Ш. Ревишвили с соавт., 2007; А.Е. Buxton, 1999; J.G. Cleland et al., 2005; T. Thorn et al., 2006; W.T. Abraham, 2007).

Помимо высокой смертности, медико-социальное значение ХСН обусловливают также снижение качества жизни, необходимость в повторных госпитализациях, функциональные ограничения и инвалидизация больных (Д.В. Преображенский с соавт., 2004; W.T. Abraham et al., 2007).

Несмотря на относительное снижение за последние 20 лет распространенности большинства кардиоваскулярных заболеваний в мире, а также разработку и внедрение новых методов лечения (включая фармакотерапевтические), уровень заболеваемости и смертности больных ХСН продолжает оставаться высоким и не снижается (И.В. Фомин с соавт., 2006; S. Thomas et al., 2007).

Неизменным атрибутом ХСН любого генеза является кардиальное ремо-делирование (КР), которое, с одной стороны, можно рассматривать как компонент ее патогенеза, а, с другой, как ключевой фактор прогрессирования. Этот феномен включает целый комплекс адаптивно-перестроечных процессов, затрагивающих геометрию, морфофункциональный, биохимический и молеку-лярно-генетический уровни организации сердца и обусловленных сменой гемо-динамического режима функционирования вследствие возросшей нагрузки на относительно меньшее число жизнеспособных кардиомиоцитов (КМЦ) (В.Г. Флоря, 1997; Ю.И. Бузиашвили с соавт., 2002; Ю.Н. Беленков, 2003).

Поскольку КР представляет собой неотъемлемое звено патогенеза ХСН, его предотвращение и реверсия являются общепризнанными объектами фармакотерапии (В. Pieske, 2004). Поиск оптимальных средств лечения ХСН, равно как способов и путей торможения / реверсии КР, постоянно продолжается. Однако, для разработки целенаправленной, точечной и эффективной фармакотерапии и КР, и ХСН в целом, необходимым и обязательным условием является четкое понимание базовых аспектов их модулирования на клеточном, надмолекулярном и молекулярном уровнях организации.

Между тем, сегодня, несмотря на огромное количество публикаций, посвященных проблеме КР, до сих пор даже нельзя однозначно ответить на вопрос, возможна ли вообще (а если да, то до какой степени, на каком уровне и

при каких условиях) реверсия этого процесса?! Объясняется это не только недостаточно полным пониманием структурных основ ремоделирования сердца, но и молекулярно-клеточных принципов действия современных лекарственных препаратов (ЛП), применяемых с целью лечения ХСН. В первую очередь, это касается ЛП, обладающих кардиопротекторным потенциалом и используемых для фармакотерапии ХСН, внутриклеточные механизмы действия которых остаются для исследователей в большинстве случаев «terra incognita».

Из ЛП с доказанной в отношении ХСН эффективностью наиболее благоприятным образом зарекомендовали себя p-адреноблокаторы (Р-АБ) и ингибиторы АПФ (иАПФ) (В. Pieske, 2004). Представители этих 2* групп ЛП способны улучшать показатели выживаемости и госпитализации больных (М. Packer, 1996; 2001; A. Hjalmarson, 2000); эффективно повышать фракцию выброса (ФВ), уменьшать массу и сферичность левого желудочка (ЛЖ) сердца (S.A. Hall, 1995; D. Bello, 2003). Раннее начало фармакотерапии ими, по данным многих авторов, может предотвратить/затормозить или даже (судя, главным образом, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)) вызвать реверсию КР (R.H. Arnold et al., 2003; G. Cioffi et al., 2005), причем ведущим компонентом данного эффекта этих ЛП являются их кардиопротекторные свойства (M.R. Bristow, 2000).

Вместе с тем, для того, чтобы достоверно утверждать об эффективности этих и любых иных ЛП в отношении КР, свидетельств визуальных методов исследования при отсутствии доказательств благоприятной и, главное, долговременной структурной модификации миокарда недостаточно.

Явный интерес в этом плане представляет не только изучение структурных аспектов КР, но и анализ молекулярно-клеточных механизмов влияния на эти процессы Р-АБ и иАПФ. Особенно это касается роли процессов клеточной гибели (КГ) и, в частности, апоптоза, в генезе КР при ХСН, а также их значения как «мишени» для фармакологического воздействия.

На сегодня получены убедительные доказательства значения апоптоза КМЦ для развития и прогрессирования ХСН (W. Ibe et al., 2007; A. Khoynezhad, 2007), однако, работы, посвященные анализу влияния на него ЛП, единичны. Недостаточно изученными остаются также эффекты р-АБ и иАПФ на иные компоненты структурного ремоделирования миокарда при ХСН, включая фиброз, пролиферативные и иммуно-воспалительные реакции.

Исходя из вышеизложенного, вполне возможно обозначить основное направление проводимых исследований, которое будет способствовать формированию теоретического фундамента для последующего объективного и четкого представления о потенциальных механизмах действия кардиопротекторных ЛП, применяемых с целью коррекции КР, решению практических вопросов, связанных с оптимизацией лечения ХСН.

Цель работы: выявление и анализ клеточно-субклеточных механизмов кардиопротекторного действия Р-АБ и иАПФ при экспериментальной и клинической ХСН, поиск путей фармакологической коррекции структурного ремоделирования миокарда.

Для достижения сформулированной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить рациональность применения ß-АБ и иАПФ разных поколений при экспериментальной пластической ХСН у крыс и проанализировать влияние этих ЛП на выраженность кардиального апоптоза, как одного из ключевых компонентов структурного ремоделирования миокарда.

2. Провести сравнительный ультраструктурный анализ воздействия ß-АБ, иАПФ и комбинации ß-АБ + иАПФ на тканевые элементы миокарда при моделировании пластической ХСН у крыс.

3. Изучить особенности обмена полиаминов в миокарде при экспериментальной ХСН у крыс и модуляцию его ß-адреноблокаторами и иАПФ.

4. Проанализировать влияние длительной терапии ß,-AB небивололом в сочетании с базовой фармакотерапией ХСН на клинико-функциональные параметры, эхокардиографические показатели кардиогемодинамики и ремоделирования ЛЖ, уровень кардиомаркеров и цитокинов в плазме крови больных ХСН.

5. Исследовать активность систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, а также Н-FABP в плазме крови больных ХСН и оценить влияние небиволола в сочетании со стандартной схемой терапии на выраженность процессов клеточной гибели в миокарде больных данного профиля.

6. Разработать на основе полученных результатов, а также сформировавшихся представлений о молекулярно-клеточных основах структурного ремоделирования миокарда и механизмах действия исследуемых ЛП концепцию торможения и реверсии феномена KP в условиях экспериментальной и клинической сердечно-сосудистой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены интегральные органно-тканевые и клеточно-субклеточ-ные закономерности структурного KP при экспериментальной и клинической ХСН, а также влияние на них ЛП из ряда ß-АБ и иАПФ. Проведен комплексный анализ кардиальных фармакодинамических свойств ß-АБ и иАПФ при экспериментальной регенераторно-пластической ХСН у крыс и ХСН у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом.

На экспериментальной модели пластической ХСН у крыс впервые проведен обстоятельный анализ рациональности применения ß-АБ и иАПФ разных поколений; у ряда из них продемонстрированы выраженные антиапоптотиче-ские свойства, во многом обусловливающие их кардиопротекторный потенциал.

По ходу работы на базе методов определения фрагментации ДНК и транслокации фосфатидилсерина в клетках миокарда крыс с экспериментальной ХСН доказана максимальная выраженность противоапоптотического эффекта у ß-АБ III поколения небиволола и карведилола.

В рамках впервые проведенного сравнительного электронно-микроскопического анализа структуры миокарда на экспериментальной модели антра-циклиновой пластической ХСН у крыс продемонстрировано кардиопротектор-ное действие ß-АБ небиволола и карведилола, иАПФ моэксиприла, а также

комбинации небиволол + моэксиприл. Установлено, что данный эффект ЛП характеризуется их стабилизирующим влиянием на структуру сарколеммы, меж-миоцитарных вставочных дисков, сократительного и энергетического аппаратов КМЦ, менее выраженными аверсивными изменениями со стороны ядерного компартмента и проявлениями внутриклеточного и интерстициального отека, активацией процессов внутриклеточной регенерации. Для данных ЛП свойственны торможение морфофункциональной активности фибробластов и проявлений клеточной гибели путем апоптоза, а также активация в КМЦ процесса аутофагии.

Впервые продемонстрирована специфика кардиального метаболизма полиаминов при экспериментальной пластической ХСН у крыс и ее фармакологическая модуляция Р-адреноблокаторами и иАПФ.

В ходе клинического исследования наряду с благоприятным влиянием на клиническое течение заболевания и кпинико-функциональный статус больных впервые: выявлена положительная динамика показателей КР ЛЖ сердца (по данным ЭхоКГ); продемонстрирован позитивный эффект длительного курса лечения кардиоселективным 0-АБ небивололом в комплексе с базовой фармакотерапией на профиль провоспалительных и проапоптогенных цитокинов в плазме крови у больных ХСН.

В первый раз посредством сравнительного иммуноферментного анализа показана способность небиволола в комбинации со стандартной фармакотерапией подавлять активность систем БаБЬ/Раз и ТОТ-а/ТЫР-Ш в плазме крови больных ХСН, свидетельствующая о торможении процесса рецептор-опосредованного апоптоза в миокарде.

На базе полученных результатов, а также сложившихся представлений о молекулярно-клеточных принципах структурного КР и механизмах действия ЛП, обладающих кардиопротекторным потенциалом, в условиях экспериментальной и клинической кардиоваскулярной патологии постулирована патогенетически обоснованная концепция фармакологической кардиопротекции как основы торможения и реверсии феномена КР Р-адреноблокаторами.

НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

РАБОТЫ

Работа вносит вклад в углубленное понимание интегративных морфо-функциональных, патофизиологических и молекулярно-биологических принципов, лежащих в основе формирования и прогрессирования процесса структурного КР в условиях экспериментальной и клинической кардиоваскулярной патологии. Полученные данные способствуют модернизации представлений о роли различных тканевых, клеточных и субклеточных изменений, развивающихся в миокарде человека и животных, в патогенезе ремоделирования сердца при ХСН и прочих сердечно-сосудистых заболеваниях и патологических состояниях.

Фундаментальная значимость работы определяется, в первую очередь, совершенствованием современных взглядов на молекулярно-клеточные основы действия кардиотропных, в том числе кардиопротекторных лекарственных

средств, в частности, ß-АБ и иАПФ. Разработана и под новым углом зрения представлена патогенетически аргументированная целесообразность применения кардиопротекторов в целях предупреждения элиминации основных сократительных элементов миокарда - КМЦ и обусловленной этим фармакологической коррекции (торможения и реверсии) KP.

При лечении ХСН с позиций более избирательного влияния на процессы клеточной гибели в миокарде, в первую очередь, апоптоза, на примере небиво-лола обоснована рациональность использования в качестве препаратов выбора кардиоселективных ßi-АБ.

Продемонстрирована обоснованность и практическая значимость применения с целью профилактики и торможения наиболее серьезного нежелательного эффекта антибластомных средств из ряда производных антрациклинов -кардиотоксичности - ß-АБ III поколения небиволола и карведилола.

Выявленные нарушения содержания метаболитов аргинина - полиаминов - в миокарде крыс при экспериментальной ХСН пластического характера, а также их модуляция ß-адреноблокаторами позволяют не только по новому взглянуть на роль этих биологически-активных веществ в патогенезе ХСН, но и свидетельствуют об обнаружении принципиально нового звена в механизме кардиотропного и кардиопротекторного действия ß-АБ.

Получены свидетельства потенциальной диагностической значимости определения уровня компонентов систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, а также Н-FABP в плазме крови для оценки выраженности процессов клеточной гибели путем апоптоза и некроза (онкоза) в миокарде, а также в качестве диагностических кардиомаркеров при ХСН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации представлены на XII, XIII и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2008), IV Съезде кардиологов Южного федерального округа РФ «От исследований к стандартам лечения» (Сочи, 2005), III Съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (СПб, 2007), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии», посвященных 100-летию присуждения И.И.Мечникову Нобелевской премии (Москва, 2008), IV научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), VIII Съезде кардиологов Южного федерального округа, посвященном памяти проф. Л.И. Кательницкой (Ростов н/Д, 2009).

По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В основе структурного ремоделирования миокарда при ХСН лежит нарушение баланса между инициаторными и эффекгорными звеньями апоп-тоза и пролиферации. В этой связи подавление процесса апоптоза КМЦ путем блокады ßi-адренорецепторных сигнальных путей является несомненным ключевым компонентом кардиопротекторного эффекта ß-АБ.

2. Наиболее выраженный у ß-АБ III поколения небиволола и карведилола, кардиальный антиапоптотический эффект развивается как при альтера-тивной, так и при пластической форме ХСН, представляя собой универсальный принцип действия ß-АБ вне зависимости от генеза ХСН.

3. Кардиопротекторный эффект ß-АБ небиволола и карведилола, а также иАПФ моэксиприла при экспериментальной пластической ХСН у крыс обусловлен способностью этих ЛП оказывать стабилизирующее влияние на структуры сократительного и энергетического аппаратов КМЦ, поддерживать в относительной целостности ядерный компартмент, сарколемму и межмиоцитарные вставочные диски, активировать процессы внутриклеточной регенерации, нормализовать ультраструктуру миофиб-рилл, митохондрий и саркоплазматического ретикулума, уменьшать выраженность внутриклеточного и интерстициального отека; понижать морфофункциональную активность фибробластов, а также подавлять процесс апоптоза и активировать - аутофагии в КМЦ.

4. Одним из патогенетически значимых компонентов кардиопротекторного эффекта небиволола и карведилола при экспериментальной адриамицин-индуцированной ХСН у крыс является их нормализующее влияние на баланс полиаминов в тканях миокарда.

5. Длительное применение кардиоселективного ßi-адреноблокатора небиволола в комплексе со стандартной фармакотерапией приводит не только к улучшению клинико-функционального статуса больных ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда, но и благоприятным сдвигам показателей кардиогемодинамики и параметров ремоделирования ЛЖ сердца (по данным эхоКГ), а также существенному снижению уровня кардиомаркеров и провоспалительных цитокинов в плазме крови.

6. 6-месячный курс лечения небивололом в сочетании со стандартной фармакотерапией ХСН обусловливает достоверное снижение активности систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, а также H-FABP в плазме крови больных, свидетельствующее о торможении процессов клеточной гибели путем апоптоза и некроза (онкоза) в тканях миокарда.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 320 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 23 таблицами и 75 рисунками, включая 51 электронную микрофотографию. Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы (глава 1), раздела, посвященного описанию материалов и методов исследования (глава 2), 5 глав изложения результатов собственных иссле-

дований (главы 3 - 7), заключения, выводов и списка литературы, включающего 352 источника, в т.ч. 72 отечественных и 280 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Экспериментальный раздел

Объект исследования: 468 белых нелинейных крыс-самцов массой 120 -150 г, рандомизированных на 23 группы по 6 - 40 животных в каждой.

Животные были разделены на группы:

1) контрольные: /уровня (К0) - которым вводился физ. раствор в режиме и объеме, аналогичном группе АДР; IIуровня (АДР) - у которых моделировали пластическую ХСН путем хронического в/бр введения адриамицина (АДР) в курсовой дозе 15 мг/кг массы, разделенной на 6 инъекций, производившихся в течение 2 недель (J. Tong et al., 1991; N. Siveski-Iliskovic et al., 1994); III уровня (группы Кн, Кк, Км, Кнм) - которым в течение 10 недель вводили небиволол, кар-ведилол, моэксиприл и комбинацию небиволол + моэксиприл в дозах 1; 10; 1 и по 1 мг/кг/сут per os, соответственно.

2) основные (которым параллельно с АДР (вводимым в режиме и дозе, аналогичных группе АДР) per os вводили исследуемые ЛП): Н1; Н2, Н3 - небиволол в дозе 1; 0,1 и 10 мг/кг/сут, соответственно; Мь М2, М3 - моэксиприл в дозе 1; 0,1 и 10 мг/кг/сут, соответственно; Карь Кар2, Кар3 - карведилол в дозе 10; 1 и 100 мг/кг/сут, соответственно; НМ - небиволол+ моэксиприл в дозе по 1 мг/кг/сут.

3) сравнения (которым параллельно с АДР (вводимым в режиме и дозе, аналогичных группе АДР) per os вводили ЛП сравнения): А - атенолол (10 мг/кг/сут); Б - бисопролол (1 мг/кг/сут); Мет - метопролол (10 мг/кг/сут); П -пропранолол (10 мг/кг/сут); Кви - квинаприл (2 мг/кг/сут); Пер - периндоприл (2 мг/кг/сут); Э -эналаприл (20 мг/кг/сут).

В ходе эксперимента длительностью 10 недель проводили мониторинг массы животных (в т.ч. для перерасчета разовых доз АДР), суточного потребления пищи и воды, смертности, изменений внешнего вида и поведения.

В качестве материала для исследования служили кровь, сердце и печень, забираемые в соответствии с общепринятыми этическими нормами.

Сердце и печень взвешивали, определяя наличие и выраженность гипертрофии миокарда и гепатомегалии. Массу каждого из органов, помимо абсолютных значений, выражали также в виде коэффициентов - кардиосоматиче-ского (kcor) и гепатосоматического (кьср), представляющих собой, соответственно, отношение массы сердца (печени) к массе животного, помноженному на 1000 (для сердца) и на 100 (для печени). Еженедельную динамику изменений массы животных разных групп, получавших АДР, рассматривали в качестве меры выраженности генерализованной токсичности, а динамику массы сердца, печени, кс0Г и khcp - органной, соответственно, кардио- и гепатотоксичности (F.A.A. van Acker et al., 2001). При наличии асцита и/или гидроторакса измеряли объем жидкости в брюшной / грудной полости), отмечая ее характер.

В качестве методов регистрации апоптоза в миокарде использовали:

1) определение степени фрагментации ДНК посредством дифференциального центрифугирования фракций поли- и олигонуклеотидов различной молекулярной массы по методу Burton К. (1956) в модификации Рябченко Н.И. (1987) и адаптации для сердца. Для количественной оценки выраженности апоптоза использовали показатель коэффициента фрагментации (КФ) ДНК -процентное соотношение содержания ДНК во фракциях полидезоксинуклеоти-дов и дезоксинуклеопротеидов.

2) определение транслокации фосфатидилсерина (ФО путем анализа его связывания с FITC-меченым аннексином-5 (А5) (S. Yamanaka et al., 2003); при этом использовались Annexin V (FITC) Apoptosis Detection BioAssay Kit (USBiological, USA) и микроскоп Carl-Zeiss «Axioplan-2-mot» с системой для флуоресцентной микроскопии и 2 наборами фильтров (FITC и родаминовым).

Для количественной оценки выраженности апоптоза использовали показатель апоптотического индекса (АИ) - отношение количества А5-позитивных КМЦ к общему числу КМЦ в 10 полях зрения, помноженному на 100.

3) электронно-микроскопический анализ образцов миокарда.

Морфологические методы исследования.

1) светооптический микроскопический анализ, в ходе которого кусочки стенок ЛЖ и правого предсердия (ППр) сердца фиксировали в жидкости Кар-нуа и после стандартной гистологической проводки с применением спиртов восходящей концентрации заливали в парафин. Изготовленные срезы толщиной 3-6 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, железным гематоксилином по Гейденгайну, азаном по Гейденгайну.

2) электронно-микроскопический анализ: образцы миокарда ЛЖ и ППр в виде кусочков размером 1 х 1 мм фиксировали в холодном 2,5% растворе глу-таральдегида на 0,1 M фосфатном буфере (pH = 7,4) с последующей постфиксацией 1% раствором тетраокиси осмия (G.E. Palade, 1952). Материал промывали в холодном растворе фосфатного буфера, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в аралдит по A.M. Glauert et al. (1958). Полимеризацию блоков производили ступенчато при t° = 48°С и 60°С. Полутонкие срезы (1 мкм), изготовленные на ультратоме УМТП-2, окрашивали 0,1% раствором то-луидинового синего. После прицельной заточки блоков на ультрамикротомах УМТП-ЗМ и LKB-8800 изготавливали ультратонкие срезы (50-90 нм), которые последовательно контрастировали в 2,5% спиртовом растворе уранил-ацетата (M.L. Watson, 1958а, 1958b) и растворе цитрата свинца по E.S. Reynolds (1963), а затем просматривали в просвечивающих электронных микроскопах ЭМВ-100 К и Tecnai G2 Spirit Bio TWIN с системой фотосъемки Tecnai Plate Camera System и цифровой видеокамерой высокого разрешения SIS MegaView III.

Содержание полиаминов в гомогенатах сердца определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (HPLC) с обращенной фазой (G. Wuetal., 1998).

Концентрацию TGF-ßl в крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА), используя тест-систему фирмы «DRG Instruments» (Germany).

Клинический разлил

Клинические исследования проводили в кардиоревматологическом отделении клиники РостГМУ в период 2002 - 2007 гг. При их проведении применялся разрешенный и зарегистрированный в Российской Федерации ЛП - кар-диоселективный ßi-АБ III поколения с NO-модулирующим действием небиво-лол (небилет, Германия, Berlin-Chemie) в дозе 1,25-5 мг/сутки per os.

Общее количество обследованных больных составило 106 человек (включая основные группы и группу сравнения). В основное клиническое исследование было включено 78 пациентов, в т.ч. 65 (83,3%) мужчин и 13 (16,7%) женщин, с ишемической болезнью сердца (ИБС), постинфарктным кардиосклерозом с ХСНII-IV ФК (по классификации NYHA (New York Heart Association)). Средний возраст больных по контингенту в целом составил 60,24±9,96 лет.

Все больные ранее перенесли острый крупноочаговый инфаркт миокарда (ОИМ); повторный ОИМ наблюдался у 9 (11,5 %) больных.

Диагноз ИБС устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза заболевания пациентов, ЭКГ в покое и при нагрузке, данных лабораторных исследований в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC), ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии.

Постановка диагноза ХСН происходила на основе жалоб больного, данных анамнеза их заболевания, теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) и инструментального обследования в соответствии с Рекомендациями экспертного комитета Европейского и Российского общества специалистов по СН.

При оценке степени тяжести ХСН по классификации NYHA II ФК выявлен у 39 (50 %) больных, III ФК - 24 (30,8 %), IV ФК - у 15 (19,2 %). Все больные имели признаки ХСН на протяжении последних 1,5-2,5 лет. В среднем длительность ХСН у включенных в исследование больных составила 3,2±0,7 года.

Критерии включения: клинические признаки ХСН II—IV ФК по NYHA ишемической этиологии в течение > 3 месяцев; сохранная (> 50%), либо сниженная (< 50%) фракция выброса (ФВ) ЛЖ (по данным ЭхоКГ); наличие верифицированных ИБС, стабильной стенокардии напряжения II—IV ФК, ОИМ давностью 1-3 года, постинфарктного кардиосклероза; ЧСС > 50 мин"1, АД > 90/60 мм рт.ст.; стабильное состояние на фоне неизменной терапии.

Критерии исключения: нестабильное клиническое состояние; гемодина-мически значимые нарушения ритма и проводимости, патология клапанов; клинически значимые хронические обструктивные заболевания легких; сопутствующая тяжелая патология (воспалительная, инфекционная, онкологическая).

После получения «Информированного согласия» больные в зависимости от величины ФВ ЛЖ были разделены на 2 группы: 1-ую группу (Н I) составили 33 пациента с ХСН II ФК (28 мужчин и 5 женщин), у которых не было проявлений систолической дисфункции и ФВ ЛЖ превышала 50%; 2-ую (Н II) - 45 больных (37 мужчин и 8 женщин) с ХСН II—IV ФК и наличием систолической дисфункции (ФВ ЛЖ < 50%).

Пациентам обеих групп при отсутствии противопоказаний в дополнение к предшествующей базовой фармакотерапии (включавшей иАПФ, ß-АБ, анта-

гонисты альдостерона, диуретические, антитромботические ЛП, в ряде случаев сердечные гликозиды, амиодарон, статины, нитраты и т.д.) на срок 6 месяцев назначался ßi-АБ небиволол, дозу которого титровали в индивидуальном порядке для каждого пациента в течение 4-8 недель, начиная с 1,25 мг/сутки, с последующим повышением дозы в 1,5-2 раза каждые 2 недели. По окончании периода титрования целевая доза небиволола составила 5 мг/сутки. Контроль состояния пациентов осуществляли на каждом этапе титрования дозы, а также через 6 месяцев после начала терапии небивололом. В случае, если фармакотерапия у пациента уже включала ß-АБ, ему производилась отмена этого ЛП с последующей (с перерывом минимум в 2 недели) заменой на небиволол. Нежелательных эффектов в процессе применения небиволола не наблюдалось.

В качестве группы сравнения (группа К) выступала сопоставимая с основной по полу, возрасту, клиническим характеристикам и базовой терапии группа больных ХСН с ФВ ЛЖ < 50% из 28 человек, которым по тем или иным причинам (бронхиальная астма, облитерирующие заболевания сосудов, фео-хромоцитома, CA- и АВ-блокада II-III ст., непереносимость и т.д.) прием ß-АБ был противопоказан, и они получали только базовую фармакотерапию.

Всем больным (как основных групп, так и группы сравнения) исходно и 6 месяцев спустя после начала исследования с целью сравнительного анализа динамики состояния на фоне проводимой фармакотерапии выполнялось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование.

Клиническое состояние и динамику ФК больных ХСН оценивали общепринятыми методами. Использовали шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000), итоговый результат выражали в % от максимально возможного количества баллов (20). Толерантность к физической нагрузке анализировали по тесту с 6-минутной ходьбой (ТШХ)

Для оценки состояния кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического KP ЛЖ сердца проводилась трансторакальная эхокаудиография (ЭхоКГ) на аппарате «ACUSON Aspen» (Siemens, USA) датчиком 7,5 МГц с использованием М, В и PW режимов в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографистов (Shiller, 1991) и Европейской исследовательской группы по диастолической СН (1998).

Лабораторные исследования. В плазме крови больных методом ИФА при помощи соответствующих тест-систем до и через 6 месяцев после начала фармакотерапии определяли содержание про- и противовоспалительных иито-кинов: интерлейкинов IL-lß, IL-6 и IL-8, raIL-lß, y-интерферона (у-ИФ), фактора некроза опухолей-а (TNF-а) (все - Вектор-Бест, Россия); кардиомаркеров -Nt-proBNP (Biomedica Gruppe, Austria), гомоцистеина (Axis-Shield, UK), маркеров апоптоза - sFas и sFasL (Bender Medsystems, Austria), sTNF-RI (Biosource, Belgium), маркера некроза (онкоза) - H-FABP (Hycult biotechnology, Netherlands) и маркера фиброза - TGF- ßl (DRG Instruments, Germany).

В ходе ИФА использовались термошейкер ST3 (Латвия) и аппарат для промывания планшетов Elisa Washer Human (США), оценку полученных результатов проводили на фотометре Multilabel Counter 1420 Victor (Финляндия).

Образцы крови больных получали из локтевой вены в стандартном режиме: в ранние утренние часы натощак, до приема лекарственных препаратов, после пребывания больного в положении лежа в течение 1 часа. Кровь надлежащим образом центрифугировали, плазму хранили при I = -70°С.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы 81айз11са 6.0 (51а1$ой). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Регистрация апоптоза в миокарде при АДР-иидуцированной

пластической ХСН у крыс.

1. Анализ влияния изучавшихся ЛП на степень фрагментации ДНК в клетках миокарда при экспериментальной ХСН у крыс.

При экспериментальной регенераторно-пластической ХСН у крыс происходит интенсификация апоптотической КГ в миокарде. Об этом, по нашим данным, свидетельствует более, чем 2х-кратное повышение показателя КФ ДНК, зарегистрированное у крыс группы АДР по сравнению с контролем 1 уровня (группа К0) (табл. 1; рис. 1 - см. цв. вкладку на стр. 22).

Таблица 1. Эффекты р-АБ и иАПФ на КФ ДНК в миокарде крыс при АДР-__индуцнрованиой ХСН (М ± ш)_ _

№ Группа (маркировка) Группа (расшифровка) Коэффициент фрагментации р) Р2

1 ко контроль 10,47 ±2,78 р < 0,05

2 АДР адриамицин 23,95 ±4,63 р < 0,05 -

3 А атенолол 18,56 ±6,17 р > 0,05 р > 0,05

4 Б бисопролол 16,6 ±3,36 р > 0,05 р > 0,05

5 Кар, карведилол I 12,89 ±3,38 р > 0,05 р < 0,05

6 Кар2 карведилол II 17,33 ±3,97 р > 0,05 р > 0,05

7 Карз карведилол III 14,54 ±4,81 р > 0,05 р > 0,05

8 Мет метопролол 27,86 ± 6,67 р < 0,05 р > 0,05

9 П пропранолол 25,12 ±5,23 р < 0,05 р > 0,05

10 н, небиволол I 13,7 ±4,12 р > 0,05 р < 0,05

11 н2 небиволол II 17,35 ±5,54 р > 0,05 р > 0,05

12 н, небиволол III 14,36 ±3,38 р > 0,05 р < 0,05

13 Кви квинаприл 27,68 ±7,0 р < 0,05 р > 0,05

14 Пер периндоприл 16,05 ±3,19 р > 0,05 р > 0,05

15 М, моэксиприл I 16,13 ± 4,31 р > 0,05 р > 0,05

16 м2 моэксиприл II 19,84 ±4,62 р> 0,05 р > 0,05

17 Мз моэксиприл III 17,3 ±6,26 р > 0,05 р > 0,05

18 ни небиволол + моэксиприл 12,63 ±4,2 р > 0,05 р < 0,05

Примечание: р1 - достоверность отличий от группы контроля К0; р2 - достоверность отличий от группы АДР

Регулярное введение на фоне ХСН животным основных экспериментальных групп ЛП из ряда ß-АБ и иАПФ приводило к разительному изменению ситуации. Во многих из них показатели КФ были существенно ниже, нежели в группе АДР, не получавшей лечения. Лучшие результаты в этом плане были зафиксированы у небиволола, карведилола и бисопролола - т.е. тех ß-АБ, что доказали свою эффективность при лечении ХСН. Так, небиволол и карведилол (в зависимости от дозы) понижали КФ ДНК на 27,5 - 42,8% и 27,6 - 46,2%, соответственно, а бисопролол - на 30% по сравнению с группой АДР. Единственным исключением подобного рода был метопролол, не оказывавший, согласно полученным данным, особого влияния на показатель КФ ДНК. У остальных изучавшихся ß-АБ 1-Й поколения по результатам анализа деградации ДНК достоверного влияния на процесс кардиального апоптоза нами выявлено не было.

Анализ дозозависимости антиапоптотического эффекта ß-АБ III поколения небиволола и карведилола продемонстрировал в целом сходную картину (рис. 1). По сравнению со средними из использовавшихся доз дозы минимальные оказывали относительно слабое и количественно практически идентичное между собой действие в отношении апоптоза, а приоритет максимальных доз над средними с точки зрения соотношения доза/эффект выглядел сомнительно и не свидетельствовал о каких-либо существенных преимуществах в плане эффективности.

Несколько лучший эффект по сравнению с изолированным приемом небиволола оказывало его комбинированное введение с иАПФ моэксиприлом, свидетельствующее, по всей видимости, о наличии у ß-АБ и иАПФ синергизма в отношении антиапоптотического действия на клеточные элементы миокарда.

Сам же моэксиприл, также применявшийся в 3-х градированных дозах, лишь в одной из них, средней, вызывал достоверное торможение апоптоза (на 32,6% по сравнению с группой АДР), причем по выраженности этот эффект был существенно слабее, чем у наиболее мощных в данном отношении ß-АБ. Учитывая то обстоятельство, что антиапоптотическая активность моэксиприла в минимальной и максимальной дозах была слабой, а также результаты, полученные на фоне других иАПФ (периндоприла и квинаприла), мы констатируем, что способность к торможению апоптоза у иАПФ (по крайней мере, оцениваемая по КФ ДНК на антрациклиновой модели ХСН) значительно уступает аналогичному эффекту ß-АБ.

2. Анализ влияния изучавшихся ЛП на транслокацию фосфатиднлсе-

рина в клетках миокарда при экспериментальной ХСН у крыс.

Результаты оценки апоптоза, производимой на основе анализа интра-плазмолеммальной транслокации ФС, как и при оценке фрагментации ДНК, привели нас к качественно аналогичному заключению (табл. 2; рис. 2 - см. цв. вкладку на стр. 22). При моделировании ХСН антрациклинового генеза в сердце крыс происходит индукция апоптоза, о чем говорит увеличенное в 8,5 раз по сравнению с контролем I уровня (группа К0) связывание A5-FITC с мембранами клеток миокарда в группе АДР. Прием ß-АБ (в первую очередь, небиволола и карведилола, а также бисопролола) приводит к достоверному торможению этой

формы КГ в миокарде. Примечательно, что значительное уменьшение выраженности апоптоза в миокарде вызывали по две из 3х видов суточных доз, в которых крысам вводились небиволол и карведилол (исключение составляли лишь минимальные дозировки).

Таблица 2. Влияние Р-АБ и иАПФ на выраженность апоптоза в миокарде крыс при экспериментальной ХСН по данным анализа транслокации ФС (М ± ш)

№ Группа Группа (расшифровка) Кол-во апоп-тотических клеток АИ (%о) р1 р2

1 ко контроль 14,9 ±6,8 0,11 ±0,05 - р < 0,05

2 АДР адриамицин 83,4 ± 14,6 0,93 ±0,12 р < 0,05 -

3 А атенолол 77,4 ± 11,6 0,86 ±0,14 р < 0,05 р > 0,05

4 Б бисопролол 57,1 ± 11,2 0,6 ±0,12 р < 0,05 р < 0,05

5 Кар, карведилол 1 48,1 ± 10,8 0,51 ±0,11 р < 0,05 р < 0,05

6 Кар2 карведилол II 67,2 ± 15,5 0,71 ±0,14 р < 0,05 р > 0,05

7 Карз карведилол III 44,7 ± 8,1 0,46 ± 0,09 р < 0,05 р < 0,05

8 Мет метопролол 61,3 ± 10,9 0,64 ±0,11 р < 0,05 р > 0,05

9 П пропранолол 81,4 ± 18,8 0,9 ± 0,2 р < 0,05 р > 0,05

10 Н, небиволол 1 42,2 ± 13,3 0,44 ±0,14 р > 0,05 р < 0,05

11 н2 небиволол II 62,7 ± 13,4 0,66 ±0,14 р < 0,05 р > 0,05

12 нз небиволол III 50,8 ± 12,6 0,54 ±0,13 р < 0,05 р < 0,05

13 Кви квинаприл 65,5 ± 9,4 0,69 ±0,1 р < 0,05 р > 0,05

14 Пер периндоприл 59,7 ± 8,5 0,63 ± 0,09 р < 0,05 р > 0,05

15 м, моэксиприл 1 50,6 ± 13,8 0,54 ±0,14 р < 0,05 р < 0,05

16 М2 моэксиприл II 69,4 ± 15,1 0,73 ±0,18 р < 0,05 р > 0,05

17 М3 моэксиприл III 48,4 ± 17,3 0,51 ±0,18 р < 0,05 р > 0,05

18 НМ небиволол + моэксиприл 38,4 ± 14,2 0,4 ±0,15 р > 0,05 р < 0,05

Примечание: АИ (апоптотический индекс, %); р, - достоверность отличий (по АИ) от группы контроля К0; р2 - достоверность отличий (по АИ) от группы АДР Также, как и при проведении анализа фрагментации ДНК, остальные АБ (атенолол, метопролол и пропранолол) достоверного воздействия на показатели миокардиального апоптоза не оказывали, а комбинированное использование Р-АБ небиволола и иАПФ моэксиприла сопровождалось некоторым усилением противоапоптотической активности по сравнению с их изолированным введением.

В отличие от анализа деградации ДНК по данным анализа транслокации ФС иАПФ вызывали в миокарде крыс гораздо более выраженный антиапопто-тический эффект. И хотя достоверным он был лишь в группе Мь в которой АИ снижался по сравнению с аналогичным показателем в группе АДР на 42% (р<0,05), еще, как минимум, в 2 случаях (на фоне максимальной дозы моэксиприла - в группе М3, и периндоприла) этот показатель уменьшался довольно существенно - на 45% и 32%, соответственно, лишь немного не дотягивая до статистически значимого результата.

Таким образом, на основании обоих проведенных методов детекции апоптоза можно утверждать, что: 1) одним из механизмов, лежащих в основе развития АДР-индуцированной кардиотоксичности и пластической ХСН у крыс, является запуск программы апоптотической гибели КМЦ; 2) ß-АБ, особенно ЛП III поколения небиволол и карведилол, обладают выраженным про-тивоапоптотическим действием, реализуемым как на уровне инициаторных, так и эффекторных звеньев апоптоза, о чем говорит их тормозное влияние и на процесс специфической фрагментации ДНК, и на интраплазмолеммальную транслокацию ФС; 3) о способности иАПФ угнетающе действовать на апоптоз, в отличие от ß-АБ, однозначно утверждать (по крайней мере, на модели АДР-зависимой ХСН) проблематично; в любом случае, этот эффект иАПФ выражен в гораздо меньшей степени, нежели у ß-АБ; 4) сочетанное применение ß-АБ и иАПФ способствует некоторому увеличению противоапоптотической активности в миокарде по сравнению с изолированным приемом как ß-АБ, так и иАПФ.

Результаты вышеназванных методов оценки интенсивности апоптоза позволяют прийти к заключению, что из всего ряда ß-АБ оптимальным антиапоп-тотическим действием обладают ЛП III поколения и примкнувший к ним бисо-пролол. Их активность значительно превосходит таковую у ß-АБ 11-го (атено-лол и метопролол) и, тем более, 1-го поколения (доказательством чего служит твердое последнее место в антиапоптотическом «рейтинге», которое занимает пропранолол).

Электронно-микроскопический анализ проявлений кардиопротек-торного эффекта изучавшихся ЛП при пластической ХСН у крыс

При сравнительной интерпретации электроннооптических снимков миокарда крыс, у которых была смоделирована экспериментальная пластическая ХСН, кардиопротекторный эффект у иАПФ моэксиприла, и у 2х представителей ряда ß-АБ - небиволола и карведилола был очевиден.

Наблюдаемое развитие АДР-индуцированной ХСН у крыс характеризуется демонстративной гетероморфностью сердечных миоцитов вентрикулярного и атриального миокарда, сопряженной с различиями в них параметров инволюционных и репаративных изменений. Ведущее значение в морфологической перестройке сердечной мышечной ткани принадлежит практически полному угнетению внутриклеточных биосинтетических процессов как основы внутриклеточной регенерации и обновления ультраструктур КМЦ. При этом в одних (немногих) КМЦ проявления торможения синтеза РНК и белка были незначительны, в других - его продолжительная блокада и низкий уровень приводят к гипоплазии внутриклеточных структур, а в третьих - синтез РНК и белка подавлен полностью, что проявлялось их прогрессирующей атрофией и элиминацией (рис. 3 а,б).

Фактологична и апоптотическая гибель клеток сердечной мышцы. Продолжительный выраженный отек интерстиция и процессы его структурной реорганизации приводят к развитию диффузного кардиосклероза. Реактивность тканевых элементов интерстициального компонента миокарда также сопряжена

с проявлениями апоптоза эндотелиоцитов, лейомиоцитов и перицитов сосудов (рис. 3 в,г).

Рис. 3 а,б (вверху) Ультраструктурные проявления внутриклеточных изменений КМЦ и отека интерстициального компонента миокарда ЛЖ крыс группы АДР. Ув. а) 8500;6) 4700 Рис. 3 в,а (внизу). Апоптотическая гибель КМЦ (а) и эндотелиоцита кровеносного капилляра (6) в атриальном миокарде крысы группы АДР. Ув. а) 5200; 6) 7ООО

Для эффекта моэксиприла, более очевидного в атриальном миокарде, свойственна менее демонстративная гетероморфность КМЦ. Его стабилизирующее влияние на ядерный компартмент, на органеллы сократительного и энергетического аппаратов находило выражение в различном морфофункцио-нальном состоянии ядрышек в кариоплазме, явном увеличении числа двухъя-дерных сердечномышечных клеток. Изредка, в заключительной стадии эксперимента в миокарде обнаруживались апоптотически погибающие атриальные и вентрикулярные кардиальные миоциты, которые, вероятнее всего, надо рассматривать как следствие отсроченного апоптоза. К проявлениям влияния моэксиприла относятся и характерное субсарколеммальное смещение секреторных предсердных гранул, нормализация структуры миогематического барьера признаки снижения морфофункциональной активности фибробластов, эндотелиоцитов, перицитов в интерстициальном компоненте миокарда.

Применение ргАБ небиволола также приводило к стабилизации структуры сердечной мышечной ткани, еще характеризующейся наличием множества проявлений негативного воздействия АДР. Очевидно, что в атриальной сердечной мышечной ткани изменения её ультраструктуры выражены не столь заметно, как в желудочковой (рис. 4 а,б).

Рис. 4 а,б (вверху). Гетероморфность вентрикулярных КМЦ (а) и появление 2"-ядерных атриальных КМЦ (б) в миокарде крыс группы Н,. Ув. а) 4500; 6) 8500

Рис. 4 в,г. Ультраструктурные проявления активации процессов внутриклеточной регенерации КМЦ ЛЖ сердца крыс группы Н1. Ув. а) 8200; 6) 9900

Тем не менее, для этой экспериментальной группы очевидны: достоверное снижение числа КМЦ с АДР-индуцированным повреждением структуры ядер и особенно ядрышек, отсутствие отсроченных апоптозов КМЦ, относительная целостность сарколеммы и межмиоцитарных вставочных дисков, сохраняющаяся дезорганизация органелл цитоплазмы, её вакуолизация, присутствие очагов внутриклеточного миоцитолизиса, низкое содержание энергетических метаболитов и обнаружение локусов внутриклеточной регенерации (рис. 4 в,г). Миокард данной группы животных характеризуется также достоверными проявлениями не только менее выраженного внутриклеточного и интерстици-ального отека, но и фиброза. Структурно-функциональная характеристика тканевых элементов эндомизия сопряжена, прежде всего, с гетероморфностью выстилающего сосуды эндотелия, участием последнего в трансэндотелиальном транспорте, проявлениями как апоптоза эндотелиоцитов, так и их новообразования, возможностью структурной реорганизации эндотелиальных клеток, перицитов и гладких миоцитов.

К морфологическим проявлениям действия карведилола (подобно уже отмеченным эффектам небиволола) на деструктивно измененный под действием АДР миокард ЛЖ и ППр крыс спустя 8-10 недель эксперимента, по нашим наблюдениям, прежде всего, относятся: заметное уменьшение гетероморфности образующих их КМЦ; активация процессов внутриклеточной регенерации сер-

дечномышечных клеток; уменьшение внутриклеточного и интерстициального отека миокарда; наличие отсроченных признаков апоптотической гибели в эндотелии, перицитах и гладких миоцитах сосудов микроциркуляторного русла; торможение фиброзирования интрамиокардиальной стромы; де- и редифферен-цировка ЭТЦ и перицитов некоторых кровеносных капилляров (рис. 5 а,б).

Нередко в обедненной органеллами околоядерной саркоплазме среди сети её микрофиламентов наряду с многочисленными специфическими осмио-фильными предсердными гранулами (и без них - в желудочковых миоцитах), единичными МХ и мелкими диктиосомами аппарата Гольджи обнаруживались лизосомы и аутофагосомы. Последние зачастую достигали очень крупных размеров, имели разнородную структуру и интерпретировались нами как проявления различных стадий аутофагии (рис. 5 в,г).

% ' сгнрр

. Л 1 Ж Щшл

¿Г*

Рис. 5 а,б (вверху). Гетероморфность КМЦ ЛЖ (а) и проявления внутриклеточной регенерации в КМЦ ППр (6) сердца крысы группы Кар,. Ув. а) 6000; 6) 8500 Рис. 5 в,г (внизу). Ультраструктурные проявления аутофагии в атриальных миоцитах ППр сердца крыс групп Н, (а) и Кар, (б). Ув. а) 8200; 6) 6800

Кардиопротекторное действие комбинации небиволола с моэксиприлом при антрациклиновой ХСН проявляется не только менее выраженными различиями структурно-функциональных характеристик КМЦ, но и достоверным уменьшением степени внутриклеточного и интерстициального отека. В завершающие сроки эксперимента для многих из них и в вентрикулярном, и в атри-альном миокарде характерно медленное развертывание внутриклеточных репа-ративных процессов, сопровождающихся соответствующими изменениями структуры ядерного компартмента, появлением свободных рибосом и полисом в цитоплазме, нормализацией ультраструктуры сарколеммы, вставочных дис-

ков, миофибрилл и МХ, СПР и т.д. (рис. 6 а-г). Эффектом воздействия вышеперечисленных ЛП объясняется также прекращение апоптотической гибели и увеличение числа двухъядерных КМЦ (особенно в миокарде предсердия), подтверждающих возможность пролиферативных процессов в сердечной мышечной ткани. Вполне возможно и существенное влияние ЛП на образование и распределение, депонирование и выведение содержимого секреторных пред-сердных гранул.

Рис. 6 а,б (вверху), в,г (внизу). Ультраструктурные проявления внутриклеточной регенерации КМЦ, ЭТЦ и лейомиоцитов кровеносных сосудов в миокарде ППр крыс группы НМ.

Ув. а) 7200; 6) 11000; в) 4500; г) 8200

У претерпевающего морфологическую перестройку интерстициального компонента миокарда весьма сбалансировано морфофункциональное состояние ЭТЦ сосудов микроциркуляции, адвентициальных клеток и перицитов, фиб-робластов. В отношении указанных элементов интерстиция у комбинации мо-эксиприл + небиволол можно предполагать наличие антипролиферативного эффекта. Обнаруживаемое ослабление явлений фиброза миокарда коррелирует с проявлениями незначительной биосинтетической активности фибробластов. Слабый трансэндотелиальный везикулярный транспорт, видимо, компенсируют многочисленные участки истончения цитоплазмы эндотелия сосудов микроциркуляции, способного к глубокой адаптивной «омолаживающей» реорганизации и редифференцировке. Интенсивны проявления внутриклеточных биосинтетических процессов в гладких миоцитах артериол и мелких артерий.

Таким образом, результаты электронно-микроскопического анализа позволяют не только обстоятельно охарактеризовать ультраструктурные проявле-

ния и механизмы развития кардиопротекторной активности небиволола, карве-дилола и моэксиприла, но и свидетельствуют о понижении частоты регистрации апоптотически измененных клеток в атриалышм и вентрикулярном миокарде на фоне названных Р-АБ и и АПФ по сравнению с контролем II уровня, подтверждая сделанные нами выводы о наличии у всех 3 х вышеуказанных ЛП антиапоптотического эффекта в отношении КМЦ.

Влияние изучавшихся ЛП на обмен полиаминов в миокарде при

экспериментальной пластической хсн у крыс

В ходе исследований обмена аргинина мы обнаружили, что при развитии АДР-индуцированной ХСН у крыс (группа АДР) наблюдается вариабельная модуляция кардиального уровня полиаминов (ПА) по сравнению с контролем I уровня (группа Ко), характеризующаяся существенным повышением содержания путресцина (на 83%, р<0,05) и значительным снижением - высших ПА (уровень спермидина и спермина уменьшается на 56% и 44%, соответственно; для обоих показателей - р<0,05) (рис. 7 - см. цв. вкладку на стр. 23).

Прием как Д-АБ (небиволола и карведилола), так и иАПФ (правда, в меньшей степени) приводил к обратному эффекту, частично нивелируя и восстанавливая нарушенный при ХСН баланс между содержанием в миокарде путресцина и высших ПА.

Так, на фоне оптимальных дозировок р-АБ уровень путресцина снижался на 37% и 25,3%, а концентрации высших ПА - значительно повышались: спермидина - на 84% и 84,1% (для обоих показателей - р<0,05), спермина - на 25% и 47% (р<0,05), соответственно, для карведилола и небиволола. Аналогичный эффект был зафиксирован и на фоне иАПФ моэксиприла, который также снижал уровень путресцина (на 31%) и повышал - спермидина и спермина (на 31% и 21%, соответственно).

Повышение доз небиволола и моэксиприла заметных преимуществ, по сравнению со стандартными, не давало. Во всех случаях (за исключением влияния моэксиприла на концентрацию спермина в группе Мз) увеличение дозы соответствующего ЛП на порядок приводило к некоторому, но не сопоставимому усилению эффекта.

При совместном применении на протяжении эксперимента небиволол с моэксиприлом проявляли синергизм в отношении влияния на обмен ПА. На фоне их комбинации уровень путресцина в миокарде снижался на 36,2%, а спермидина - повышался в 2,13 раза (р<0,05) по сравнению с группой АДР.

Наблюдавшаяся динамика содержания ПА в миокарде крыс при АДР-индуцированной СН и ее реверсия на фоне Р-АБ и иАПФ, на наш взгляд, объяснима с позиций амбивалентного влияния этих метаболитов аргинина на процессы клеточных роста и гибели (в первую очередь, апоптоза).

Известно, что истощение запасов высших ПА провоцирует торможение клеточного роста и индуцирует апоптоз (Z. Wang, 2004). Причем, апоптоз-стимулирующие эффекты ПА сопряжены преимущественно с действием путресцина, в то время как в качестве активаторов клеточного роста чаще всего фигурируют спермидин со спермином.

Нвбиюлол + Можеиприл нм

Ко*

Можеиприл М2

Адриамицин

\

Кар2 Карждилол

ч ^________^' #-достоверностьразличий(р<0,05)

НСОИВОЛОЛ посравнениюсгруппойАДР

Рис. 1. Влияние р-АБ и иАПФ на КФ ДНК в клетках миокарда крыс при экспериментальной ХСН

Н2 '

й /' #-достоверностьразличий(р<0,05)

НеВИВОЛОЛ по сравнению с группойАДР

Адриамицин

Кар2 Караедилол

Небиаолол + Можеиприл

НМ*

Можеиприл М2

Рис. 2. Влияние р-АВ и иАПФ на АИ, рассчитанный на основании анализа транслокации ФС в клетках миокарда крыс при экспериментальной ХСН

нм 6 6дуадр

\ А ■ 3,9 v—_ 3,3/

/ 4,1 4д 5д

м1 н2

<ар1

* -достоверностьраэличий (р<0,05) по сравнению с группой АДР

нмоль/г

Кар1

нм . / "" адр

\н5.7 "-л/ 200^

151,0

*--«".6

Лг«А\

м1 / ям н2

<ар1

нз

Рис. 7. Влияние применявшихся 0-АБ и иАПФ на содержание попиаминов в миокарде при экспериментальной пластической ХСН у крыс

(Саг+каналы (.-типа)

похгэо. ИР, 2006, с модифиоципми

Рис. 9. Принцип антиапоптотического действия кардиоселективных /3,-АБ (на примере небиволола).

Специфичной чертой метаболизма ПА является наличие у них т.н. цикла интерконверсии, в ходе которого происходит взаимопревращение ПА друг в друга: сначала путресцин преобразуется в спермидин, а затем спермидин — в спермин. Примечательно, что этот цикл предусматривает и ретроконверсию высших ПА в путресцин, в процессе которой происходит продукция и накопление в тканях больших количеств Н202 и 3-аминопропиональдегида (3-АПА) -мощных индукторов клеточного повреждения и апоптоза (К. Шгапеп, 2002).

Таким образом, вполне вероятно, что происходящий при адриамициновой ХСН сдвиг существующего в норме баланса между уровнями низшего и высших ПА в миокарде в пользу путресцина может приводить к повышению уровня последнего в сердечномышечной ткани и сопровождаться кумуляцией в миокарде токсических метаболитов - индукторов апоптоза (Н202 и 3-АПА), что вполне согласуется с данными, в том числе продемонстрированными нами, о роли апоптоза в патогенезе АДР-опосредованной кардиотоксичности.

В этих условиях пролонгированный прием [3-АБ, сопряженный с частичным восстановлением баланса между содержанием путресцина и спермидина со спермином, сопровождается повышением уровня последних и, как следствие, может привести к подавлению миокардиального апоптоза, выступая, таким образом, в качестве одной из составляющих кардиопротекторного действия 0-АБ. Накопление в миокарде высших ПА, сдерживающих проапоптотический потенциал путресцина и стимулирующих процессы клеточной пролиферации, прекрасно согласуется с данными о повышении пролиферативного потенциала КМЦ, о котором свидетельствуют обнаруженные нами по ходу электронно-микроскопического анализа проявления активации ацитокинетической пролиферации без деления цитоплазмы и увеличения количества двухъядерных КМЦ на фоне Р-АБ.

Влияние изучавшихся ЛП на содержание ТС, К-р 1 в плазме крови при экспериментальной ХСН у крыс

Из представленных в табл. 3 результатов видно, что по сравнению с ин-тактными животными группы Ко при развитии пластической ХСН (группа АДР) в плазме крови крыс происходит выраженное повышение активности ТСР-[Н, составляющее 32,6% (р<0,01) и свидетельствующее о высокой интенсивности процессов пролиферации соединительной ткани, лежащих в основе фиброза. Регулярное применение как Р-АБ, так и иАПФ сопровождается достоверным уменьшением уровня ТСР-|31 в крови у крыс с ХСН, причем в отличие от ряда других проведенных исследований, антифиброзирующее влияние представителей обеих групп ЛП примерно сопоставимо. В оптимальных дозах р-АБ небиволол и карведилол, а также иАПФ моэксиприл приводят к уменьшению концентрации ТОР-Р1 на 24,1%; 22% и 20,6%, соответственно. Увеличение дозы и небиволола, и моэксиприла не сопровождалось равнозначным усилением их эффекта. Так, прием небиволола в максимально высокой из использованных дозировок приводил к усилению антифиброзирующего эффекта всего на 1,5%, а эффект моэксиприла, по нашим данным, даже несколько ослабевал.

Таблица 3. Влияние Р-АБ и иЛПФ на содержание ТСР-Р1 в плазме крови при экспериментальной ХСН у крыс

№ Группа Группа (расшифровка) TGF-|!1, пг/мп pi р2

1 Ко контроль 32,8 ±0,48 р<0,01

2 АДР адриамицин 43,51 ± 0,52 р < 0,01 -

3 К„ контроль (моэксиприл) 33,28 ±0,71 р > 0,05 р < 0,01

4 Кн контроль (небиволол) 34,13 ± 0,51 р > 0,05 р < 0,01

5 Кмн контроль (моэксиприл + небиволол) 33,07 ± 0,67 р > 0,05 р < 0,01

6 н, небиволол I 33,03 ± 0,95 р > 0,05 р < 0,01

7 н2 небиволол II 44,81 ± 0,76 р < 0,01 р > 0,05

8 н, небиволол III 32,39 ± 0,82 р > 0,05 р < 0,01

9 м. моэксиприл I 34,54 ± 1,03 р >0,05 р < 0,01

10 м2 моэксиприл II 45,56 ± 0,74 р < 0,01 р > 0,05

11 Мз моэксиприл III 36,1 ±0,88 р > 0,05 р < 0,05

12 нм небиволол + моэксиприл 28,76 ± 0,74 р < 0,05 р < 0,01

13 Кар, карведилол I 33,94 ± 0,93 р > 0,05 р< 0,01

Примечание: р, - достоверность отличий от группы контроля К0

р2 - достоверность отличий от группы АДР

Учитывая наличие собственной тормозной активности у каждой из представленных групп ЛП, а также способность и одних, и других влиять на синтез ангиотензина II, неудивительно, что при совместном использовании по ходу эксперимента небиволол в комплексе с моэксиприлом действовали в отношении фиброза синергично, что выражалось в понижении уровня ТОР-Р1 до максимально низких из всех зафиксированных в ходе анализа значений - на 34% по сравнению с группой АДР.

Таким образом, на основании иммуноферментного анализа содержания ТСР-р1 в плазме крови крыс с экспериментальной ХСН можно заключить, что прием обоих представителей группы Р-АБ и иАПФ моэксиприла приводит в целом к аналогичному результату, заключающемуся в достоверном уменьшении содержания этого цитокина, и свидетельствующему о торможении данными ЛП процесса фиброза в миокарде лабораторных животных.

Клиническая эффективность небиволола в комплексе с базовой

схемой фармакотерапии ХСН у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом

Продемонстрировав и обосновав в экспериментальном разделе исследования рациональность применения р-АБ при регенераторно-пластической форме ХСН у крыс, а также проанализировав возможные механизмы реализации обусловливающего ее кардиопротекторного эффекта, в клиническом разделе работы мы исследовали клиническую эффективность кардиоселективного рг АБ с ЫО-модулирующим эффектом небиволола при его использовании в комплексе с базовой фармакотерапией ХСН у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, а также, по мере возможности, попытались выяснить принципы небиволол-индуцируемой кардиопротекции при альтеративной форме ХСН.

При этом мы установили, что 6-месячная фармакотерапия небивололом в сочетании с базовой терапией ХСН у вышеприведенной категории больных сопряжена не только с улучшением их клинико-функционального статуса, но и с положительной динамикой содержания диагностических кардиомаркеров и провоспалительных цитокинов в плазме крови, позитивными сдвигами эхокар-диографических параметров кардиогемодинамики и КР ЛЖ сердца.

Большинство вышеперечисленных показателей улучшалось в обеих основных группах пациентов (НI и НII), но более демонстративными результаты были в последней - у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (и, главным образом, Ш-1У ФК ХСН по ЫУНА).

1. Влияние на клинико-функциональное состояние больных.

Об улучшении (как по сравнению с исходным состоянием пациентов обеих основных групп, так и с показателями группы сравнения К) клинико-функционального состояния больных, прошедших 6-месячный курс модифицированной фармакотерапии с включением небиволола, свидетельствовали следующие результаты (табл. 4):

1. Наблюдалась положительная динамика (в сторону понижения) ФК ХСН, составившая, по нашим данным, 32% в группе Н I и 23% в группе Н II (в обоих случаях - р<0,05) по сравнению с 14% в группе сравнения К (р<0,05);

2. Происходило повышение толерантности к физической нагрузке, выразившееся в удлинении дистанции, которую больные были способны преодолеть в ТШХ, и составившее +31% (р<0,05) и + 83% (р<0,01) в группах НI и НII, соответственно (по сравнению с +36% в группе К; р<0,05);

3. Были отмечены позитивные результаты динамики оценок по ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000), согласно которой результаты в обеих основных группах больных были примерно равнозначны, составив -53,5% (р<0,05) и -47,7% (р<0,05) в группах Н I и Н II, соответственно, что было существенно выше, чем в группе сравнения (-30%; р<0,05).

Таблица 4. Влияние проводимой фармакотерапии на динамику параметров _клинико-функцноналыюго статуса больных ХСН [М ± т]._

Показатель Группа Исходно Через 6 месяцев Д% Р

Н1 210 1,36 ±0,09 -32 <0,05

Динамика ФК НИ 3,2 ±0,1 2,47 ±0,13 -22,8 <0,05

(по ЫУНА) Н 2,7 ± 0,09 2,01 ±0,1 -25,5 <0,05

к 3,11 ± 0,14 2,68 ±0,12 -13,8 <0,05

Н1 350,38 ±6,76 459,09 ± 7,66 + 31 <0,05

ТШХ (м) НИ 149,67 ± 14,84 273,67 ± 16,8* + 83 <0,05

Н 227,24 ± 25,23 346,12 ±25,85 + 52,3 <0,05

К 161,19± 18,73 219,7 ± 18,84 + 36,3 <0,05

Н1 25,45 ± 0,96 11,82 ±0,68 -53,5 <0,05

ШОКС (%) ни 57,33 ± 2,3 30 ±1,46* -47,7 <0,05

н 43,84 ±4,12 22,3 ± 2,42 -49,1 <0,05

к 53,27 ± 3,2 37,46 ± 2,28 -29,6 <0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателя до и после лечения;

* - достоверность различий показателя (р<0,05) по сравнению с группой К; Д% - динамика показателя (%).

2. Влияние на содержание кардиомаркеров в плазме крови.

Сравнительным иммуноферментным исследованием содержания диагностических и прогностических кардиомаркеров ХСН в плазме крови больных за период лечения с применением небиволол-содержащей схемы терапии установлено существенное снижение исходно значительно превышающих норму показателей уровня №-ргоВЫР и гомоцистеина (НСУ). Этот факт удостоверяет также данные о положительной динамике клинико-функционального состояния пациентов на фоне проведенного лечения. Так, для группы Н I падение уровня названных маркеров составило -25% (р<0,05) и -7,5%, а для группы Н II - -20% (р<0,05) и -15% (р<0,05) для М-ргоВОТ и НСУ, соответственно (табл. 5) (по сравнению с -13% и -4%, в группе К, соответственно, для М-ргоВЫР и НСУ).

Таблица 5. Эффекты проводимой фармакотерапии на содержание _М-ргоВ^ и НСУ в плазме крови больных ХСН [М ± ш|._

Маркер Группа Исходно через 6 месяцев Д% Р

Н1 634,88 ±45,72 477,23 ±51,89 -25 р<0,05

ргоВИР (фмоль/мл) Н II 1481,97 ±68,56 1193,63 ±69,92 -20 р<0,05

Н 987,84 ± 57,89 769,33 ± 59,47 -22 р<0,05

К 1399,2 ±94,18 1219,34 ±78,87 -13 р>0,05

Н I 13,69 ±0,45 12,68 ±0,48 -7,4 р>0,05

НСУ Н II 13,61 ±0,43 11,66 ± 0,3 -14,3 р<0,05

(мкмоль/л) Н 13,65 ±0,45 12,16 ±0,42 -10,9 р<0,05

к 13,52 ± 0,52 12,99 ±0,61 -4 р>0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателя до и после лечения.

Зафиксированные показатели содержания Nt-proBNP и HCY в крови больных ХСН не только подтверждали ранее полученные выводы о благоприятном влиянии проводимой схемы лечения на выраженность ХСН и свидетельствовали о позитивных изменениях в прогностическом отношении у пациентов групп HI и Н II, но и позволяли сделать заключение о положительном эффекте небиволол-содержащей фармакотерапии на процесс КР.

Известно, что в высоких концентрациях HCY является мощным индуктором патологического КР (характеризующегося развитием интерстициального и периваскулярного фиброза, а также обусловленного этим повышения ригидности стенки сердца) и аверсивным фактором, оказывающим выраженное повреждающее воздействие (прежде всего, посредством Fas-зависимого апоптоза) на клетки сердца и сосудов (Т. Suhara et al., 2004; М. Herrmann et al., 2006). Таким образом, выявленное понижение концентрации HCY на фоне небиволол-содержащей схемы фармакотерапии, помимо всего прочего, также свидетельствовало об «антиремоделирующем» характере проводимого лечения и об уменьшении интенсивности апоптотической гибели клеточных элементов сосудистой стенки (прежде всего, эндотелиоцитов) и миокарда (КМЦ).

3. Влияние на эхокардиографические показатели кардиогемодинамики

и КР ЛЖ.

Положительные изменения на фоне проведенного курса лечения с использованием небиволола были зафиксированы и со стороны ЭхоКГ параметров кардиогемодинамики и КР ЛЖ сердца (табл. 6).

Прежде всего, нами были выявлены существенное увеличение ФВ ЛЖ сердца (на 2,6% и 9% для групп НI и Н II, соответственно, по сравнению с 3,4% в группе К) и значительное уменьшение индексов объемных показателей ЛЖ -ИКСО и ИКДО ЛЖ, которые особенно демонстративны были для группы Н II, где составили -25% (р<0,05) и -14,5 (р<0,05), соответственно. В группе Н I эти параметры уменьшались в меньшей степени (на -9,8% и -3,4%, соответственно, для ИКСО и ИКДО ЛЖ), но также были достаточно показательны.

Благоприятная тенденция в сторону понижения наблюдалась в обеих основных группах больных со стороны индексов ИММ и ИОТ ЛЖ (она была более выражена в группе Н II, но статистически достоверной не являлась), сферичности ЛЖ и параметров миокардиального стресса в систолу и диастолу МСс и МСд ЛЖ, которые достоверно уменьшались в группе Н II, где разница по итогам курса лечения составила -9,1% (р<0,05) и -10,5% (р<0,05), соответственно, для МСс и МСд ЛЖ (табл. 6).

К ведущим факторам индукции апоптоза КМЦ относится их механическое растяжение и миокардиальный стресс. В связи с этим зафиксированное нами в ходе выполнения ЭхоКГ значительное снижение показателей МСс и МСд (характеризующих, по данным P. Di Napoli et al. (2003) выраженность утраты КМЦ в миокарде путем апоптоза), позволяло предположить торможение апоптотической гибели КМЦ в сердце и свидетельствовало о повышении вы-

живаемости этих клеток на фоне небиволол-содержащей схемы терапии (выступая, таким образом, в роли своеобразного связующего звена между клинической и структурной характеристиками КР и меры кардиопротективного эффекта используемых ЛП).

Таблица 6. Динамика параметров кардиогемодипамики и КР ЛЖ сердца (по данным ЭхоКГ) у больных ХСН на фоне проводимой терапии (М ± ш)

Показатель Группа Исходно Через 6 месяцев Д%

ФВ (%) Н1 59 ±0,83 61,64 ±0,96 + 2,6

НИ 41,14 ± 1,11 50,3 ± 1,47* + 9,1

Н 48,69 ± 1,52 55,1 ± 1,39* + 6,4

УИ (мл/м2) Н 1 37,53 ± 1,02 37,88 ± 1,49 + 1

НИ 39,36 ± 1,42 40,91 ±2,08 + 4,2

Н 38,3 ± 1,17 39,22 ± 1,89 + 2,4

ИКСО ЛЖ (мл/м2) Н 1 26,08 ± 1,07 23,52 ± 0,97 -9,8

Н II 54,56 ± 1,28 40,82 ± 1,64* -25,2

Н 40,59 ± 1,2 33,11 ± 1,42* -18,4

ИКДО ЛЖ (мл/м2) Н 1 63,61 ±2,14 61,43 ±2,5 -3,4

Н II 94,81 ±2,27 81,09 ±2,08* -14,5

Н 81,26 ±2,22 73,9 ±2,31* -9,1

ИММ ЛЖ (г/м2) Н 1 123,34 ±3,77 121,89 ±3,4 -1,2

Н II 158,64 ±5,68 150,5 ±5,19 -5,1

н 143,7 ±5,08 138,4 ±4,53 -3,7

Н 1 0,46 ± 0,01 0,44 ±0,01 -4,3

йот Н II 0,35 ± 0,01 0,33 ± 0,01 -5,7

н 0,39 ±0,01 0,38 ±0,01 -2,6

Н1 0,53 ± 0,02 0,51 ±0,02 -3,9

ИСс ЛЖ Н II 0,64 ± 0,02 0,62 ± 0,02 -3,1

н 0,61 ± 0,02 0,59 ± 0,02 -3,3

н 1 0,56 ±0,02 0,55 ± 0,02 • 1,8

ИСдЛЖ н II 0,68 ± 0,02 0,67 ± 0,01 -1,5

н 0,63 ± 0,02 0,62 ± 0,02 •1,6

н 1 142,53 ±5,7 138, 65 ±5,54 -2,7

МСсЛЖ Н II 160,41 ±5,04 145,86 ±5,13* -9,1

н 152,85 ±4,68 142,81 ±5,47 -6,6

Н 1 156,92 ±5,79 148,85 ±4,85 -5,1

МСдЛЖ НИ 169,39 ±4,85 151,58 ±5,77* -10,5

н 162,19 ±5,27 149,73 ±5,31* -7,7

Примечание: достоверность различий показателя до и после лечения: * - р<0,05; Д% - динамика показателя (%).

Таким образом, помимо того, что динамика вышеперечисленных параметров ЭхоКГ являлась объективным отражением благоприятного эффекта небиволол-содержащей терапии на процесс КР ЛЖ, она также косвенно подтверждала экспериментальные данные об угнетении апоптотической гибели КМЦ в сердце на фоне Р-АБ (включая небиволол).

4. Влияние на выраженность синдрома иммуно-воспалительной активации.

Итоги сравнительного иммуноферментного анализа содержания цитоки-нов в плазме крови больных ХСН, прошедших курс лечения небивололом в комплексе с базовой схемой фармакотерапии, свидетельствовали о выраженном уменьшении степени иммуно-воспалительной активации (обусловленном снижением активности, главным образом, цитокинов провоспалительного типа) и кардиального фиброза (табл. 7).

Таблица 7. Эффекты проводимой фармакотерапии на содержание про- и противовоспалительных цитокинов в крови больных ХСН (М ± ш).

Цитокин Группа Исходно Через 6 месяцев Р

Н I 0,73 ± 0,075 0,56 ± 0,06 >0,05

ИЛ-1(3 (1Мр) (рд/щ|) Н II 1,35 ±0,13 1,0 ±0,09 0,043

Н 1,04 ±0,09 0,73 ± 0,075 0,01

К 1,43 ± 0,12 1,39 ±0,08 >0,05

Н1 1083,37 ±202,96 853,17 ± 174,36 >0,05

раИГМр (га1ЫР) (рд/т1) НИ 1097,26 ± 189,83 647,88 ± 124,93 0,068

Н 1089,4 ± 182,49 781,55 ± 152,39 >0,05

К 975,61 ± 232,3 750,02 ± 204,37 >0,05

Н I 2,08 ±0,22 1,36 ±0,16 0,009

ИЛ-6 (II—6) (рд/т!) НИ 3,7 ±0,49 3,14 ±0,46 >0,05

Н 2,79 ± 0,35 2,07 ±0,3 0,12

К 3,92 ±0,32 2,57 ± 0,33 0,03

Н1 3,58 ±0,37 2,63 ± 0,31 0,05

ИЛ-8 (1Ь8) (рд/т1) НИ 7,44 ± 1,42 2,93 ± 0,45* 0,003

Н 5,26 ± 0,82 2,75 ± 0,34 0,01

К 6,63 ± 1,1 5,9 ± 0,96 >0,05

Н I 66,33 ±9,29 58,57 ±5,98 >0,05

ИФ-у (рд/т1) Н II 69,2 ±9,25 66,05 ± 10,19 >0,05

н 67,58 ± 8,58 61,38 ± 7,08 >0,05

к 60,11 ±12,54 58,5 ±8,17 >0,05

Н1 38,81 ±2,03 35,83 ± 1,52 >0,05

ТФР-Р1 (TGF.pi) (пд/т!) Н II 39,85 ± 1,46 35,59 ± 1,22* 0,048

Н 39,38 ±1,84 35,62 ± 1,48 0,06

к 43,16 ±2,57 43,59 ± 2,33 >0,05

Н I 4,48 ± 0,83 4,21 ± 0,5 >0,05

ФНО-а (Т^-а) (рд/т!) Н II 9,06 ± 1,46 5,04 ± 1,07 0,035

Н 6,52 ± 0,82 4,53 ± 0,51 0,042

к 8,66 ± 1,77 6,47 ±1,72 >0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателя до и после лечения;

* - достоверность различий показателя (р<0,05) по сравнению с группой К; Д% - динамика показателя (%).

Как и со стороны исследованных параметров ЭхоКГ, показатели ИФА цитокинов более демонстративными были в группе Н II. Так, за период лечения у больных этой группы наблюдалось снижение концентраций IL-ip на 26% (р<0,05), IL-6 - на 15%, IL-8 - на 60,6% (р<0,05) и TNF-a - на 44,5% (р<0,05). Аналогичные параметры для группы Н I составили -23,4%, -37% (р<0,05), -26,5% (р<0,05) и -6% для тех же цитокинов, соответственно.

В отличие от основных групп больных в группе сравнения уменьшение содержания вышеперечисленных цитокинов было менее акцентированным, а статистически достоверным - лишь в одном случае - для ИЛ-6, содержание которого понижалось почти на 35% (р<0,05).

Отдельно стоит остановиться на динамике изменения концентрации в плазме крови противовоспалительного цитокинаТСР-Р1, которая снижалась на -7,7% в группе Н I и на -10,7% (р<0,05) в группе Н II, что в целом соответствовало результатам модуляции уровня TGF-pi в крови крыс с моделированной пластической формой ХСН на фоне применения р-АБ.

Подобный характер изменений уровня TGF-pi в крови, с одной стороны, свидетельствовал о падении его противовоспалительного потенциала, но, с другой, являлся подтверждением уменьшения на фоне небиволол-содержащей терапии выраженности кардиального фиброза, и косвенно — торможения апоптоза КМЦ. В пользу последнего положения выступают данные D. Schroder et al. (2006) об апоптогенной роли TGF-pi в отношении КМЦ, в которых этот цито-кин является одним из ключевых компонентов ангиотензин П-зависимого сигнального пути индукции апоптоза.

Оценка влияния небиволола в составе базовой фармакотерапии на

уровень маркеров клеточной гибели в крови больных хсн

1. Влияние на активность кардиальных систем рецептор-опосредованного апоптоза.

Из представленных в табл. 8 данных проведенного иммуноферментного анализа видно, что при альтеративной ХСН в плазме крови больных наблюдается повышенная активность гуморальных систем рецептор-зависимого апоптоза FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, более выраженная у больных группы НИ.

Состояние активации системы FasL/Fas характеризуется существенными изменениями уровней обоих ее компонентов - почти 50% (по сравнению с нормой) превышением уровня индуктора апоптоза sFasL и практически двукратным (по сравнению с нормой) снижением содержания конкурентного ингибитора Fas-зависимого апоптоза sFas. Активация второй из исследованных систем (TNF-a/TNF-RI) обусловлена преимущественно повышением активности TNF-а, содержание которого превышает норму = в 2,5 раза (уровень sTNF-RI был увеличен всего на 20%).

По итогам сравнительного анализа содержания компонентов обеих вышеуказанных систем рецептор-опосредованного апоптоза в крови можно констатировать, что на фоне длительной 6-месячной фармакотерапии с применением небиволола в крови больных ХСН происходит выраженное подавление активности как гуморальной РаБЬ/РаБ-системы, так и системы Т№-о/ТЫР-Ш. Однако, в отличие от первой, активность второй на фоне проведенной терапии понижалась в меньшей степени, и только за счет уменьшения концентрации Т№-а (но не вТОТ-Ш).

Таблица 8. Влияние проводимой фармакотерапии на уровень маркеров _апоптоза ч некроза (онкоза) в крови больных ХСН (М ± ш)._

Цитокин Группа До лечения После лечения Д% P

H I 64,68 ± 3,25 59,86 ± 3,59 -7,5 >0,05

sFasL HII 94,42 ± 6,4 75,35 ± 3,99* -20,2 0,017

(pg/ml) H 77,9 ± 4,21 65,71 ± 2,99 -15,6 0,019

К 101,2 ± 5,5 95,38 ±4,9 -5,7 >0,05

H I 967,26 ± 58,02 965,99 ±40,3 -0,13 >0,05

sFas H II 872,98 ±44,14 1027,56 ± 58,95 17,7 0,036

(pg/ml) H 925,36 ±37,86 989,25 ± 33,48* 6,9 >0,05

К 841,8 ±44,14 827,56 ±61,05 -1,7 >0,05

H I 4,48 ±0,83 4,21 ±0,5 -6 >0,05

TNF-a H II 9,06 ± 1,46 5,04 ± 1,07 -44,3 0,035

(pg/ml) H 6,52 ± 0,82 4,53 ±0,51 -30,5 0,042

К 8,66 ± 1,77 6,47 ± 1,72 -25,3 >0,05

H I 2,86 ± 0,15 2,79 ±0,13 -2,5 >0,05

STNF-R1 H II 3,48 ± 0,23 3,27 ± 0,22 -6 >0,05

(ng/ml) H 3,14 ± 0,13 2,97 ±0,12 -5,4 >0,05

К 3,33 ± 0,2 3,32 ± 0,23 - >0,05

H I 2,82 ±0,21 2,55 ±0,13 -9,6 >0,05

H-FABP H II 3,67 ± 0,38 2,71 ± 0,08 -26,1 0,03

(ng/ml) H 3,17 ± 0,35 2,62 ±0,16 -17,3 >0,05

К 3,54 ± 0,4 3,41 ± 0,25 -3,7 >0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателя до и после лечения;

* - достоверность различий показателя (р<0,05) по сравнению с группой К; Д% - динамика показателя (%).

В группе сравнения признаков инактивации систем рецептор-опосредованного апоптоза нами зафиксировано не было, и изменения концентрации измерявшихся компонентов соответствующих систем статистически достоверными не являлись.

Таким образом, учитывая, что повышение активности систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI отражает активацию апоптотической КГ КМЦ в миокарде больных различной сердечно-сосудистой патологией, включая ХСН (Т. Tsutamoto et al., 2001; Y. Li et al., 2004; D. Pop et al., 2007), а уровень солюбилизированных компонентов систем «лиганд смерти»/«рецептор смерти» в крови объективно

отражает активность их мембраносвязанных аналогов в миокарде и может выступать в качестве коррелята активации или торможения соответствующего механизма кардиального апоптоза (К. №зЫ§ак1 е1 а1., 1997; НЛ. Апкегвтк е1 а1., 2004; W. 1Ье е1 а1., 2007; А. МезБпег е1 а1., 2009), мы вправе сделать заключение о тормозном влиянии небиволол-содержащей схемы фармакотерапии на выраженность процесса апоптоза КМЦ в миокарде больных ХСН.

На проводимый курс лечения, по нашим данным, в первую очередь реагируют больные группы Н II с систолической дисфункцией ЛЖ сердца, характеризующиеся более тяжелым течением ХСН, соответствующим Ш-1У ФК ХСН (по ЫУНА). Изменения содержания измерявшихся маркеров апоптоза в крови больных группы Н I с диастолической формой ХСН были качественно позитивны, но количественно недостоверны.

2. Влияние на активность кардиального некроза (онкоза).

В ходе ИФА содержания маркера некроза КМЦ Н-РАВР у больных ХСН было установлено, что его концентрация в плазме крови коррелирует со степенью нарушения систолической функции ЛЖ сердца и, возможно, со степенью тяжести ХСН (табл. 8). В обеих основных группах больных исходный уровень этого белка был существенно выше показателей нормы, превышая таковую в группе Н I почти на 80% (р<0,05), а в группе НII - в 2,3 раза (р<0,05).

Сравнительным анализом уровня Н-РАВР в крови больных ХСН до и после 6-месячного курса фармакотерапии, включавшей небиволол, было выявлено, что достоверное снижение (на 26%; р=0,03) некроза наблюдается, как и в отношении апоптоза, только в группе больных Н II с систолической дисфункцией ЛЖ. При диастолической форме ХСН уровень Н-РАВР в крови за время лечения также уменьшался, но всего на 9,6% (р>0,05). В группе сравнения содержание Н-РАВР в крови снизилось на 11%, что также достоверным не являлось.

Таким образом, на основании вышеприведенных данных можно резюмировать, что длительный курс фармакотерапии с использованием небиволола снижает выраженность КГ КМЦ путем некроза (онкоза) у больных ХСН с наличием систолической дисфункции, что может вносить определенный вклад в индуцируемую р-адреноблокаторами кардиопротекцию.

На основании всего комплекса проведенных исследований и критического анализа данных литературы мы пришли к выводам, которые легли в основу концепции полимодальности кардиопротекторного действия Р-АБ как квинтэссенции фармакологической реверсии КР (рис. 8), согласно которой:

• «антиремоделирующее» действие Р-АБ обусловлено торможением ими ключевых компонентов и/или процессов, составляющих основу персистирующего повреждения миокарда при ХСН;

(|-адреноблокаторы (нсбиволол)

Рис. 8. Полимодальность кардиопротекторного действия Р-АБ при кардиальном ремодепировании.

• блокада Р,-АР миокарда, усиливаемая реципрокной стимуляцией р2- и (Х1-АР, приводит к подавлению инициаторных и эффекторных механизмов апоптоза КМЦ и обусловливает поддержание их пула при ХСН на более высоком уровне (рис. 9 - см. цв. вкладку на стр. 23);

• торможение апоптоза на фоне применения ргАБ сопряжено с активацией в них процесса аутофагии, как еще одного немаловажного звена кардиопротекции;

• кардиопротекторному эффекту РгАБ способствует ослабление образования соединительной ткани в миокарде, т.е. антифиброзирующее действие;

• Р-АБ модулируют обмен полиаминов в миокарде и повышают проли-феративный потенциал КМЦ в условиях ХСН;

• вышеназванные компоненты кардиопротекторного влияния РгАБ сопряжены с ослаблением синдрома иммуно-воспалительной активации и снижением активности провоспалительных и проапоптогенных ци-токинов в крови под влиянием этих ЛП.

ВЫВОДЫ

1. Р-АБ III поколения небиволол и карведилол самостоятельно и в комбинации с иАПФ моэксиприлом обладают достоверным кардиопротекторным эффектом и улучшают течение адриамицин-индуцированной ХСН у крыс. Этот эффект обусловлен активацией аутофагии и подавлением апоптотической гибели КМЦ в тканях миокарда, о которой свидетельствуют данные анализа фрагментации ДНК и интраплазмолеммальной транслокации фосфатидилсерина.

2. Кардиопротекторный эффект р-АБ небиволола и карведилола, а также иАПФ моэксиприла при экспериментальной пластической ХСН у крыс частично обусловлен их нормализующим влиянием на баланс полиаминов в тканях миокарда.

3. Длительный прием р-АБ небиволола в комплексе с базисной фармакотерапией ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, сопровождается не только благоприятной динамикой клинического течения заболевания, показателей кардиогемодинамики и кардиального ремоделиро-вания ЛЖ сердца (по данным ЭхоКГ), но и существенным снижением уровня кардиомаркеров (№-ргоВЫР и гомоцистеина) в крови, степени иммуно-воспалительной активации.

4. Применение небиволола в сочетании со стандартной схемой фармакотерапии обусловливает достоверное снижение активности систем РавЬ/Таз и "ШР-а/ТЫР-Ш, а также Н-РАВР в крови больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ сердца, свидетельствующее о подавлении процессов клеточной гибели путем апоптоза и некроза (онкоза) в тканях миокарда.

5. Основной составляющей кардиопротекторного эффекта р-АБ является подавление инициаторных и эффекторных звеньев апоптоза КМЦ за счет блокады их ргадренорецепторных сигнальных путей.

6. Развитие АДР-индуцированной ХСН у крыс сопровождается нарастающей гетероморфностью сердечных миоцитов. Реактивность их, как и тканевых элементов интерстициального компонента миокарда (ЭТЦ, лейо-миоцитов и перицитов) сопряжена с проявлениями апоптотической гибели. Ведущее значение в деструкции сердечной мышцы принадлежит практически полному угнетению процессов внутриклеточной регенерации КМЦ. Продолжительный отек интерстиция и его структурная реорганизация приводят к формированию диффузного кардиосклероза.

7. Кардиопротекторное действие Р-АБ небиволола, карведилола, иАПФ моэксиприла и комбинации моэксиприл + небиволол при антрациклиновой ХСН проявляется, прежде всего, в уменьшении гетероморфности КМЦ и в снижении внутриклеточного и интерстициального отека. Для многих вентрикулярных и атриальных сердечных миоцитов характерны ультра-

структурные проявления медленного развертывания внутриклеточных репаративных процессов. Эффектом воздействия указанных выше ЛП обусловлено также подавление апоптотической гибели и увеличение числа двухъядерных КМЦ, подтверждающее реальность пролиферативных процессов в сердечной мышечной ткани (особенно атриальной).

8. Претерпевающий в условиях эксперимента структурную перестройку ин-терстициальный компонент миокарда характеризуется сбалансированным морфофункциональным состоянием образующих его ЭТЦ сосудов микроциркуляции, адвентициапьных клеток и перицитов, фибробластов. В их отношении у комбинации моэксиприл + небиволол можно полагать и о наличии антипролиферативного эффекта. Очевидны проявления активации процессов внутриклеточной репарации в гладких миоцитах артериол и мелких артерий.

9. Одним из значимых компонентов кардиопротекторного эффекта Р-АБ является их антифиброзирующее действие, о котором свидетельствуют не только данные ультраструктурного анализа, но и достоверное снижение содержания ТСР-Р1 в плазме крови больных ХСН и крыс с экспериментальной пластической ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При фармакотерапии больных ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда, целесообразно использование РгАБ небиволола.

2. В качестве кардиопротекторов, в том числе при ХСН и иной сердечнососудистой патологии, сопровождающейся формированием кардиального ремоделирования, обоснованно применение кардиоселективных РгАБ (в частности, небиволола) и «гибридного» Р-АБ карведилола.

3. Небиволол и карведилол могут использоваться в онкологической практике в качестве средств профилактики кардиотоксических нежелательных эффектов антибластомных лекарственных средств из ряда производных антрациклинов.

4. Результаты исследований открывают дальнейшие перспективы для проведения научных исследований, посвященных изучению механизмов действия кардиопротекторных лекарственных средств и ультраструктурных аспектов их фармакодинамики.

5. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе и практике НИР на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии, цитологии, гистологии, онкологии, кафедрах терапевтического профиля, при написании соответствующих разделов учебных пособий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хлопонин, Д.П. Антигипоксическая защита головного мозга и миокарда при обезболивании кетамином и клофелином (клинико-эксперименталь-ное исследование) / Д.П. Хлопонин // Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук. - Ростов-на-Дону. - 1996. - 200 с.

2. Тараканов, A.B. Механизмы действия кетамина / A.B. Тараканов, Д.П. Хлопонин, Ю.С. Макляков // Экспериментальная и клиническая фармакология,- 1997.-№6.-С. 56-61.

3. Хлопонин, Д.П. Анализ рецепторных механизмов фармакологической коррекции гипоксически-ишемических повреждений головного мозга и миокарда кетамином и клофелином / Д.П. Хлопонин // II Научная сессия РГМУ: тез. докл. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 51.

4. Хананашвили, Я.А. Апоптоз: морфогенетические и физиологические аспекты / Я.А. Хананашвили, П.А. Хлопонин, Д.П. Хлопонин // Ростов-на-Дону, 2001.-68 с.

5. Кротова, Ю.Н. Изучение степени фрагментации хроматина в миокарде крыс при развитии регенераторно-пластической сердечной недостаточности антрациклинового генеза / Ю.Н. Кротова, Ю.С. Макляков, Д.П. Хлопонин // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2005. - С. 766.

6. Макляков, Ю.С.Анализ влияния небиволола и моэксиприла на уровень фрагментации хроматина в миокарде крыс при регенераторно-пластической сердечной недостаточности // Ю.С. Макляков, Ю.Н. Кротова, Д.П. Хлопонин, В.Ю. Соковцова, И.В. Иванов // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2005. - С. 772773.

7. Хлопонин, Д.П. Морфологический анализ структуры миокарда крыс при моделировании антрациклиновой сердечной недостаточности // Д.П. Хлопонин, В.Ю. Соковцова, Ю.Н. Кротова // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2005. - С. 812.

8. Хлопонин, Д.П. Ультраструктурный анализ кардиопротекторного эффекта небиволола при моделировании регенераторно-пластической сердечной недостаточности у крыс / Д.П. Хлопонин, В.Ю. Соковцова, Ю.Н. Кротова, И.В. Иванов // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2005. - С. 812.

9. Иванов, И.В. Сравнительная характеристика показателей упругости сосудистой стенки и эластичных свойств аорты у больных сердечной недостаточностью, осложнившей течение постинфарктного кардиосклероза и артериальной гипертензии без сердечной кахексии / И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, О.Л. Ерошенко, A.A. Дмитриева, Н.С. Долтмурзиева // 4 Съезд кардиологов Южного федерального округа «От исследований к стандартам лечения»: матер. - Сочи, 2005. - С. 127-129.

Ю.Хлопонин, Д.П. Сравнительная оценка ремоделирования сердца и эндо-телиальной дисфункции у больных сердечной недостаточностью, осложнившей течение постинфарктного кардиосклероза и артериальной гипер-тензии без сердечной кахексии / Д.П. Хлопонин, И.В. Иванов, O.JI. Еро-шенко, Ю.Н. Кротова, Н.С. Долтмурзиева // 4 Съезд кардиологов Южного федерального округа «От исследований к стандартам лечения»: матер. -Сочи,2005.-С. 330-331.

11.Кротова, Ю.Н. Роль апоптоза в патологии миокарда / Ю.Н. Кротова, В.Н. Каркищенко, Д.П. Хлопонин // Биомедицина. - 2005. - № 1. - С. 17-24.

12.Дмитриева, A.A. Влияние комбинированной терапии небивололом и мо-эксиприлом на структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / A.A. Дмитриева, Б.И. Воробьев, И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, О.Л. Ерошенко, E.H. Каплина // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2006. - С. 122.

13.Иванов, И.В. Изучение влияния комбинированной терапии небивололом и моэксиприлом на динамику эластических свойств аорты у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, О.Л. Ерошенко, E.H. Каплина, Ю.Н. Кротова // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2006. - С. 146.

14.Хлопонин, Д.П. Сравнительный анализ влияния бета-адреноблокаторов разных поколений на уровень фрагментации хроматина в миокарде крыс при регенераторно-пластической сердечной недостаточности / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, В.Ю. Соковцова, И.В. Иванов, E.H. Каплина, Е.С. Яровова // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2006. - С. 317-318.

15.Хлопонин, Д.П. Особенности фармакологии современных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, И.В. Иванов // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2007. -Т.2,№3.-С. 62-68.

16.Кротова, Ю.Н. Анализ влияния фармакотерапии небивололом и моэксиприлом на активность системы Fas/Fas-лиганд в сыворотке крови больных сердечной недостаточностью / Ю.Н. Кротова, Д.П. Хлопонин, Ю.С. Макляков, И.В. Иванов, E.H. Каплина, С.П. Пыльцин // III Съезд фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению», СПб, 2007. - Психофармакология и биол. наркология. - 2007. - т.7, спец.выпуск 4.1. - С. 1-1752

17.Хлопонин, Д.П. Влияние фармакотерапии небивололом и моэксиприлом на активность системы TNF/TNF-R в сыворотке крови больных хронической сердечной недостаточностью / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, И.В. Иванов, E.H. Каплина, С.П. Пыльцин // III Съезд фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению», СПб,2007. - Психофармакология и биол. наркология. - 2007. - т.7, спец. выпуск ч.2. - С. 21999-2-2000.

18.Хлопонин, Д.П. Гистохимический анализ влияния ß-адреноблокаторов III поколения на интенсивность апоптоза в миокарде крыс при моделировании сердечной недостаточности / Д.П. Хлопонин // III Съезд фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению», СПб, 2327.09.2007. - Психофармакология и биол. наркология. - 2007. - т.7, спец. выпуск 4.2. - С. 2-1999.

19.Хлопонин, Д.П. Особенности фармакологии современных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (на примере моэксиприла) / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, И.В. Иванов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 5. - С. 99-106.

20.Хлопонин, Д.П. Ультраструктурные особенности кардиопротекторного эффекта моэксиприла при моделировании регенераторно-пластической сердечной недостаточности у крыс / Д.П. Хлопонин, Ю.С. Макляков, Ю.Н. Кротова, И.В. Иванов, Н.Ю. Саенко // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2008. - С. 722723.

21.Хлопонин, Д.П. Гистохимический анализ влияния небиволола на выраженность апоптоза в миокарде крыс при моделировании регенераторно-пластической сердечной недостаточности / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, С.И. Куцев, C.B. Морданов, С.П. Пыльцин // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 2008. - С. 722.

22.Хлопонин, Д.П. Гистохимический анализ влияния ß-адреноблокатора III поколения небиволола на выраженность апоптоза в миокарде крыс при моделировании регенераторно-пластической сердечной недостаточности / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова // XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме (Дубай, ОАЭ, 2008). - Аллергология и иммунология. - 2008. -Т.9,№1. — С. 36.

23.Кротова, Ю.Н. Изменение активности системы TNF-a/TNF-Rs в крови больных хронической сердечной недостаточностью при фармакотерапии моэксиприлом и небивололом / Ю.Н. Кротова, Д.П. Хлопонин, E.H. Кап-лина, И.В. Иванов, С.П. Пыльцин // XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме (Дубай, ОАЭ, 2008). - Аллергология и иммунология. - 2008. -Т.9,№1.-С. 40.

24.Хлопонин, Д.П. Влияние фармакотерапии моэксиприлом и небивололом на активность системы Fas/FasL в сыворотке крови больных хронической сердечной недостаточностью / Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, E.H. Кап-лина, И.В. Иванов, С.П. Пыльцин // XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме (Дубай, ОАЭ, 2008). - Аллергология и иммунология. - 2008. -Т.9До1.-С. 40.

25.Хлопонин, Д.П. Роль системы полиаминов в патогенезе и лечении реге-нераторно-пластической сердечной недостаточности / Д.П. Хлопонин // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 2 (26). - С. 62-64.

26.Каплина, E.H. Изучение влияния комбинированной терапии небивололом и моэксиприлом на динамику эластических свойств аорты и цитокиновый профиль у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / E.H. Каплина, A.A. Кастанаян, A.A. Дмитриева, И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова // IV Научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 23-24.10.2008). - Цитокины и воспаление. -2008.-№3.-С. 49.

27.Каплина, E.H. Влияние комбинированной терапии небивололом и моэксиприлом на структурно-функциональное состояние миокарда и цитокиновый профиль у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / E.H. Каплина, A.A. Кастанаян, A.A. Дмитриева, И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова // IV Научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 23-24.10.2008). - Цитокины и воспаление. - 2008.-№ 3. - С. 49-50.

28.Хлопонин, Д.П. Влияние кардиоселективного ß-адреноблокатора III поколения небиволола на обмен полиаминов в миокарде левого желудочка при моделировании сердечной недостаточности у крыс / Д.П. Хлопонин // Международная конференция «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии», посвященных 100-летию присуждения И.И.Мечникову Нобелевской премии (Москва, Россия, 2008). - Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9,№ 3. —С. 329.

29.Хлопонин, Д.П. Гистохимический анализ влияния ß-адреноблокатора III поколения карведилола на выраженность апоптоза в миокарде левого желудочка при моделировании сердечной недостаточности у крыс / Д.П. Хлопонин // Международная конференция «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии», посвященных 100-летию присуждения И.И.Мечникову Нобелевской премии (Москва, Россия, 2008). - Аллергология и иммунология. -2008.-Т. 9,№3.-С. 330.

30.Хлопонин, П.А. Ультраструктурные аспекты кардиопротекции при реге-нераторно-пластической сердечной недостаточности у крыс / П.А. Хлопонин, Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 3 (27). - С. 59-62.

31.Кастанаян, A.A. Влияние комбинированной терапии небивололом и моэксиприлом на структурно-функциональное состояние миокарда и цитокиновый профиль у пациентов с ХСН / A.A. Кастанаян, A.A. Дмитриева, И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, E.H. Каплина // VIII Съезд кардиологов Южного федерального округа, посвященный памяти проф. Л.И.Кательницкой: тез. докл. - Ростов н/Д, 2009. - С. 111-112.

32.Кастанаян, A.A. Изучение влияния комбинированной терапии небиволо-лом и моэксиприлом на динамику эластических свойств аорты и цитоки-новый профиль у пациентов с ХСН / A.A. Кастанаян, A.A. Дмитриева, И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, Ю.Н. Кротова, E.H. Каплина, Е.С. Яровова // VIII Съезд кардиологов Южного федерального округа, посвященный памяти проф. Л.И.Кательницкой: тез. докл. - Ростов н/Д, 2009. - С. 112113.

33.Кастанаян, A.A. Влияние моэксиприла в составе базисной фармакотерапии на активность системы FasL/Fas у больных хронической сердечной недостаточностью / A.A. Кастанаян, И.В. Иванов, Д.П. Хлопонин, A.A. Дмитриева, E.H. Каплина, Ю.Н. Кротова // VIII Съезд кардиологов Южного федерального округа, посвященный памяти проф. Л.И.Кательницкой : тез. докл. - Ростов н/Д, 2009. - С. 113.

АДР

иАПФ

КГ

КМЦ

КР

ЛЖ

ЯП

MX

оим

ПА

ппм

ПрП СПР

тшх

ФВ ФК ФС ХСН

шоке

ЭПР

этц

Эхо КГ

FasL

HCY

H-FABP

IL

Nt-proBNP

NYHA

sFas

sFasL

STNFR1

TGF-P1 (transforming growth factor-TNF-a (tumor necrosis factor-a) Р-АБ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

адриамицин ингибитор(ы) АПФ клеточная гибель кардиомиоцит(ы) кардиальное ремоделирование левый желудочек лекарственный(е) препарат(ы) митохондрии

острый инфаркт миокарда полиамины

персистирующее повреадение миокарда правое предсердие саркоплазматический ретикулум тест с 6-минутной ходьбой фракция выброса функциональный класс фосфатидилсерин

хроническая сердечная недостаточность

шкала оценки клинического состояния

эндоплазматический ретикулум

эндотелиоцит(ы)

эхокардиография

Раэ-лиганд

гомоцистеин

кардиальный белок, связывающий жирные кислоты

интерлейкин

М-концевой стабильный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

01)

классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца

растворимая форма Fas рецептора растворимая форма Fas-лиганда растворимая форма рецептора TNF I типа трансформирующий фактор роста-ßl фактор некроза опухолей-а р-адреноблокатор(ы)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,8 уч.-изд.-л. Заказ № 1306. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из ключевых с клинической и экономической точки зрения проблем для систем здравоохранения большинства развитых стран мира. Ее отличают очень высокая распространенность и неблагоприятный прогноз. В России в 2002 г. было зарегистрировано 8,1 млн. человек с ХСН, из которых более 40% имели III-IV функциональный класс (ФК) заболевания (Ф.Т. Агеев с соавт., 2004). Распространенность ХСН I-IV ФК в Европейской части РФ, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 12,3% (И.В. Фомин с соавт., 2006).

Общая смертность при ХСН в зависимости от тяжести заболевания варьирует в пределах от 15 до 50%, причем ежегодная смертность больных III и IV ФК достигает 40 и свыше 60%, соответственно, а показатели внезапной смертности составляют 50% и более от общей (А.Ш. Ревишвили с соавт., 2007; А.Е. Buxton, 1999; J.G. Cleland et al., 2005b; Т. Thorn et al., 2006; W.T. Abraham, 2007).

Помимо высокой смертности, медико-социальное значение ХСН обусловливает также снижение качества жизни, необходимость в повторных госпитализациях, функциональные ограничения и инвалидизация больных (Д.В. Преображенский с соавт., 2004; W.T. Abraham et al., 2007).

Но несмотря на относительное снижение за последние 20 лет распространенности большинства кардиоваскулярных заболеваний в мире, а также разработку и внедрение новых методов лечения (включая фармакотерапевти-чекие), уровень заболеваемости и смертности больных ХСН, тем не менее, продолжает оставаться высоким и не снижается (И.В. Фомин с соавт., 2006; S. Thomas et al., 2007; J.A. Ezekowitz et al., 2009; C.S. Liang et al., 2009).

Неизменным атрибутом ХСН любого генеза является кардиальное ремо-делирование (КР), которое, с одной стороны, можно рассматривать как компонент ее патогенеза, а, с другой, как ключевой фактор прогрессирования. Этот феномен включает целый комплекс адаптивно-перестроечных процессов, затрагивающих геометрию, морфофункциональный, биохимический и молеку-лярно-генетический уровень организации сердца, и обусловленных сменой ге-модинамического режима функционирования вследствие возросшей нагрузки на относительно меньшее число жизнеспособных кардиомиоцитов (КМЦ) (В.Г. Флоря, 1997; Ю.И. Бузиашвили с соавт., 2002; Ю.Н. Беленков, 2003а; JI.B. Кремнева с соавт., 2003; Е.В. Шляхто с соавт., 2004).

Поскольку КР представляет собой неотъемлемое звено патогенеза ХСН, его предотвращение и реверсия являются общепризнанными объектами фармакотерапии, которые привлекают внимание не только непосредственно фармакологов и врачей, но и ученых самого разного профиля, так или иначе сопряженного с кардиологией (М. Sutton et al., 2000; F.Li et al., 2004; B. Pieske, 2004).

Поиск оптимальных средств лечения ХСН, равно как способов и путей торможения и реверсии КР постоянно продолжается. Однако, для разработки целенаправленной, точечной и эффективной фармакотерапии и КР, и ХСН в целом, необходимым и обязательным условием является четкое понимание базовых аспектов их модулирования на клеточном, надмолекулярном и молекулярном уровнях организации.

Между тем, сегодня, несмотря на огромное количество публикаций, посвященных проблеме КР, до сих пор нельзя даже однозначно ответить на вопрос, возможна ли вообще (а если да, то до какой степени, на каком уровне и при каких условиях) реверсия этого процесса (H.N. Sabbah, 2007)?! Объясняется это не только недостаточно полным пониманием структурных основ ремо-делирования сердца, но и молекулярно-клеточных принципов действия современных лекарственных препаратов (ЛП), применяемых с целью лечения ХСН. В первую очередь, это касается ЛП, обладающих кардиопротекторным потенциалом и используемых для фармакотерапии ХСН, внутриклеточные механизмы действия которых в большинстве случаев остаются для исследователей «terra incognita».

Из ЛП с доказанной в отношении ХСН эффективностью наиболее благоприятным образом зарекомендовали себя Р-адреноблокаторы (Р-АБ) и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (В. Pieske, 2004; K.L. Thomas et al., 2005; A.M. Feldman, 2006; M. Galinier et al., 2008; A. Gourine et al., 2008). Представители этих 2х групп ЛП способны улучшать показатели выживаемости и госпитализации больных (М. Packer et al., 1996; 2001; A. Hjalmarson, 2000; М.В. Fowler et al., 2001; С. Negut et al., 2001); эффективно повышать фракцию выброса (ФВ), уменьшать массу и сферичность левого желудочка (ЛЖ) сердца (S.A. Hall et al., 1995; D. Bello et al., 2003). Раннее начало фармакотерапии ими может предотвратить / затормозить или даже (судя, главным образом, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)) вызывать обратное развитие или реверсию КР (R.H. Arnold et al., 2003; G. Cioffi et al., 2005; C. Perrino et al., 2007; U. Landmesser et al., 2009), причем ведущим компонентом данного положительного эффекта Р-АБ и иАПФ является их способность защищать основные сократительные элементы миокарда — КМЦ от повреждения и гибели — т.е. их кардиопротекторные свойства (M.R. Bristow, 2000а,b).

Вместе с тем, для того, чтобы достоверно утверждать об эффективности этих и любых иных ЛП в отношении КР, свидетельств визуальных методов исследования (включая ЭхоКГ) при отсутствии доказательств благоприятной и, главное, долговременной структурной модификации миокарда недостаточно.

Явный интерес в этом плане представляет не только изучение структурных и ультраструктурных аспектов КР, но и анализ молекулярно-клеточных механизмов влияния на эти процессы Р-АБ и иАПФ. Особенно это касается роли процессов клеточной гибели (КГ) и, в частности, апоптоза, в генезе КР при ХСН, а также их значения как «мишени» для фармакологического воздействия.

На сегодня получены убедительные доказательства значения апоптоза КМЦ для развития и прогрессирования ХСН (Ю.С. Рудык с соавт., 2005; А. Abbate et al., 2006; W. Ibe et al., 2007; A. Khoynezhad, 2007; Y. Lee et al., 2009), однако работы, посвященные анализу влияния на него ЛП, единичны. Недостаточно изученными остаются и эффекты Р-АБ и иАПФ на иные компоненты структурного ремоделирования миокарда при ХСН, такие как фиброз, проли-феративные и иммуно-воспалительные реакции.

Исходя из вышеизложенного, вполне возможно обозначить основное направление проводимых исследований, которое будет способствовать формированию теоретического фундамента для последующего объективного и четкого представления о потенциальных механизмах действия кардиопротекторных ЛП, применяемых с целью коррекции структурного КР, решения практических вопросов, связанных с оптимизацией лечения ХСН.

Цель исследования: выявление и анализ клеточно-субклеточных механизмов кардиопротекторного действия Р-АБ и иАПФ при экспериментальной и клинической ХСН, поиск путей фармакологической коррекции структурного ремоделирования миокарда.

Для достижения сформулированной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить рациональность применения (3-АБ и иАПФ разных поколений при экспериментальной пластической ХСН у крыс и проанализировать влияние этих ЛП на выраженность кардиального апоптоза, как одного из ключевых компонентов структурного ремоделирования миокарда. .

2. Провести сравнительный ультраструктурный анализ воздействия Р-АБ, иАПФ и комбинации Р-АБ + иАПФ на тканевые элементы миокарда при моделировании пластической ХСН у крыс.

3. Изучить особенности обмена полиаминов в миокарде при экспериментальной ХСН у крыс и модуляцию его Р-адреноблокаторами и иАПФ.

4. Проанализировать влияние длительной терапии ргАБ небивололом в сочетании с базовой фармакотерапией ХСН на клинико-функциональные параметры, эхокардиографические показатели кардиогемодинамики и ремоделирования ЛЖ, уровень кардиомаркеров и цитокинов в плазме крови больных ХСН.

5. Исследовать активность систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-Rl, а также Н-FABP в плазме крови больных ХСН и оценить влияние небиволола в сочетании со стандартной схемой терапии на выраженность процессов клеточной гибели в миокарде больных данного профиля. ' 6. Разработать на основе полученных результатов, а также сформировавшихся представлений о молекулярно-клеточных основах структурного ремоделирования миокарда и механизмах действия исследуемых ЛП концепцию торможения и реверсии феномена КР в условиях экспериментальной и клинической сердечно-сосудистой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены интегральные органно-тканевые и клеточно-субклеточ-ные закономерности структурного КР при экспериментальной и клинической ХСН, а также влияние на них ЛП из ряда Р-АБ и иАПФ. Проведен комплексi ч ный анализ кардиальных фармакодинамических свойств Р-АБ и иАПФ при экспериментальной регенераторно-пластической ХСН у крыс и ХСН у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом.

На экспериментальной модели пластической ХСН у крыс впервые проведен обстоятельный анализ рациональности применения р-АБ и иАПФ разных поколений; у ряда из них продемонстрированы выраженные антиапоптотиче-ские свойства, во многом обусловливающие их кардиопротекторный потенциал.

По ходу работы на базе методов определения фрагментации ДНК и транслокации фосфатидилсерина в клетках миокарда крыс с экспериментальной ХСН доказана максимальная выраженность противоапоптотического эффекта у р~АБ III поколения небиволола и карведилола.

В рамках впервые проведенного сравнительного электронно-микроскопического анализа структуры миокарда на экспериментальной модели антра-циклиновой пластической-ХСН у крыс продемонстрировано кардиопротектор-ное действие р-АБ небиволола и карведилола, иАПФ моэксиприла, а также комбинации небиволол + моэксиприл. Установлено, что данный эффект ЛП j f характеризуется их стабилизирующим влиянием на структуру сарколеммы, межмиоцитарных вставочных дисков, сократительного и энергетического аппаратов КМЦ, менее выраженными аверсивными измененими со стороны ядерного компартмента и проявлениями внутриклеточного и интерстициально-го отека, активацией процессов внутриклеточной регенерации. Для данных ЛП свойственны торможение морфофункциональной активности фибробластов и проявлений клеточной гибели путем апоптоза, а также активация в КМЦ процесса аутофагии.

Впервые продемонстрирована специфика кардиального метаболизма полиаминов при экспериментальной пластической ХСН у крыс и ее фармакологическая модуляция p-адреноблокаторами и иАПФ.

В ходе клинического исследования наряду с благоприятным влиянием на клиническое течение заболевания и клинико-функциональный статус больных впервые: выявлена положительная динамика показателей КР ЛЖ сердца (по данным ЭхоКГ); продемонстрирован позитивный эффект длительного курса лечения кардиоселективным р-АБ небивололом в комплексе с базовой фармакотерапией у больных ХСН на профиль провоспалительных и проапоптоген-ных цитокинов в плазме крови.

В первый раз посредством сравнительного иммуноферментного анализа показана способность небиволола в комбинации со стандартной фармакотерапией подавлять активность систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-Rl в плазме крови больных ХСН, свидетельствующая о торможении процесса рецептор-опосредованного апоптоза в миокарде.

На базе полученных результатов, а также сложившихся представлений о молекулярно-клеточных принципах структурного КР и механизмах действия ЛП, обладающих кардиопротекторным потенциалом, в условиях экспериментальной и клинической кардиоваскулярной патологии постулирована патогенетически обоснованная концепция фармакологической кардиопротекции как основы торможения и реверсии феномена КР p-адреноблокаторами.

НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Работа вносит вклад в углубленное понимание интегративных морфо-функциональных, патофизиологических и молекулярно-биологических принципов, лежащих в основе формирования и прогрессирования процесса структурного КР в условиях экспериментальной и клинической кардиоваскулярной патологии. Полученные данные способствуют модернизации представлений о роли различных тканевых, клеточных и субклеточных изменений, развивающихся в миокарде человека и животных, в патогенезе ремоделирования сердца при ХСН и прочих сердечно-сосудистых заболеваниях и патологических состояниях.

Фундаментальная значимость работы определяется, в первую очередь, совершенствованием современных взглядов на молекулярно-клеточные основы действия кардиотропных, в том числе кардиопротекторных лекарственных средств, в частности, Р-АБ и иАПФ. Разработана и под новым углом зрения представлена патогенетически аргументированная целесообразность применения кардиопротекторов в целях предупреждения элиминации основных сократительных элементов миокарда — КМЦ и обусловленной этим фармакологической коррекции (торможения и реверсии) КР.

При лечении ХСН с позиций более избирательного влияния на процессы клеточной гибели в миокарде, в первую очередь, апоптоза, на примере небиво-лола обоснована рациональность использования в качестве препаратов выбора кардиоселективных ргАБ.

Продемонстрирована обоснованность и практическая значимость применения с целью профилактики и торможения наиболее серьезного нежелательного эффекта антибластомных средств из ряда производных антрациклинов — кардиотоксичности - р-АБ III поколения небиволола и карведилола.

Выявленные нарушения содержания метаболитов аргинина — полиаминов и агматина — в миокарде крыс при экспериментальной ХСН пластического характера, а также их модуляция Р-адреноблокаторами позволяют не только по новому взглянуть на роль этих биологически-активных веществ (БАВ) в патогенезе ХСН, но и свидетельствуют об обнаружении принципиально нового звена в механизме кардиотропного и кардиопротекторного действия Р-АБ.

Получены свидетельства потенциальной диагностической значимости определения уровня компонентов систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, а также Н-FABP в плазме крови для оценки выраженности процессов клеточной гибели путем апоптоза и некроза (онкоза) в миокарде, а также в качестве диагностических кардиомаркеров при ХСН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации представлены на XII, XIII и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2008), IV Съезде кардиологов Южного федерального округа РФ «От исследований к стандартам лечения» (Сочи, 2005), III Съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (СПб, 2007), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии», посвященных 100-летию присуждения И.И.Мечникову Нобелевской премии (Москва, 2008), IV научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), VIII Съезде кардиологов Южного федерального округа, посвященном памяти проф. Л.И. Кательницкой (Ростов н/Д, 2009).

По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 9 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В основе структурного ремоделирования миокарда при ХСН лежит нарушение бананса между инициаторными и эффекторными звеньями апопто-за и пролиферации. В этой связи подавление процесса,апоптоза КМЦ путем блокады (Зрадренорецепторных сигнальных путей является несомненным ключевым компонентом кардиопротекторного эффекта Р-АБ.

2. Наиболее выраженный у Р-АБ III поколения небиволола и карведилола, кардиальный антиапоптотический эффект развивается как при альтера-тивной, так и при пластической форме ХСН, представляя собой универсальный принцип действия Р-АБ вне зависимости от генеза ХСН.

3. Кардиопротекторный эффект Р-АБ небиволола и карведилола, а также иАПФ моэксиприла при экспериментальной пластической ХСН у крыс обусловлен способностью этих ЛП оказывать стабилизирующее влияние на структуры сократительного и энергетического аппаратов КМЦ, поддерживать в относительной целостности ядерный компартмент, сарколемму и межмиоцитарные вставочные диски, активировать процессы внутриклеточной регенерации, нормализовать ультраструктуру миофиб-рилл, митохондрий и саркоплазматического ретикулума, уменьшать выраженность внутриклеточного и интерстициального отека и понижать морфофункциональную активность фибробластов, а также подавлять процесс апоптоза и активировать — аутофагии в КМЦ.

4. Одним из патогенетически значимых компонентов кардиопротекторного эффекта небиволола и карведилола при экспериментальной адриамицин-индуцированной ХСН у крыс является их нормализующее влияние на баланс полиаминов в тканях миокарда.

5. Длительное применение кардиоселективного Pi-адреноблокатора небиволола в комплексе со стандартной фармакотерапией приводит не только к улучшению клинико-функционального статуса больных ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда, но и благоприятным сдвигам показателей кардиогемодинамики и параметров ремоделирования ЛЖ сердца (по данным эхоКГ), а также существенному снижению уровня кардио-маркеров и провоспалительных цитокинов в плазме крови.

6. 6-месячный курс лечения небивололом в сочетании со стандартной фармакотерапией ХСН обусловливает достоверное снижение активности систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, а также H-FABP в плазме крови больных, свидетельствующее о торможении процессов клеточной гибели путем апоптоза и некроза (онкоза) в тканях миокарда.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Р-АБ III поколения небиволол и карведилол самостоятельно и в комбинации с иАПФ моэксиприлом обладают достоверным кардиопротектор-ным эффектом и улучшают течение адриамицин-индуцированной ХСН у крыс. Этот эффект обусловлен активацией аутофагии и подавлением апоптотической гибели КМЦ в тканях миокарда, о которой свидетельствуют данные анализа фрагментации ДНК и интраплазмолеммальной транслокации фосфатидилсерина.

2. Кардиопротекторный эффект Р-АБ небиволола и карведилола, а также иАПФ моэксиприла при экспериментальной пластической ХСН у крыс частично обусловлен их нормализующим влиянием на баланс полиаминов в тканях миокарда.

3. Длительный прием Р-АБ небиволола в комплексе с базисной фармакотерапией ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, сопровождается не только благоприятной динамикой клинического течения заболевания, показателей кардиогемодинамики и кардиального ремоделирования ЛЖ сердца (по данным ЭхоКГ), но и существенным снижением уровня кардиомаркеров (Nt-proBNP и гомоцистеина) в крови, степени иммуно-воспалительной активации.

4. Применение небиволола в сочетании со стандартной схемой фармакотерапии обусловливает достоверное снижение активности систем FasL/Fas и TNF-a/TNF-RI, а также H-FABP в крови больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ сердца, свидетельствующее о подавлении процессов клеточной гибели путем апоптоза и некроза (онкоза) в тканях миокарда.

5. Основной составляющей кардиопротекторного эффекта Р-АБ является подавление инициаторных и эффекторных звеньев апоптоза КМЦ за счет блокады их Pi-адренорецепторных сигнальных путей.

6. Развитие АДР-индуцированной ХСН у крыс сопровождается нарастающей гетероморфностью сердечных миоцитов. Реактивность их, как и тканевых элементов интерстициального компонента миокарда (ЭТЦ, лейо-миоцитов и перицитов) сопряжена с проявлениями апоптотической гибели. Ведущее значение в деструкции сердечной мышцы принадлежит практически полному угнетению процессов внутриклеточной регенерации КМЦ. Продолжительный отек интерстиция и его структурная реорганизация приводят к формированию диффузного кардиосклероза.

7. Кардиопротекторное действие Р-АБ небиволола, карведилола, иАПФ моэксиприла и комбинации моэксиприл + небиволол при антрациклиновой ХСН проявляется, прежде всего, в уменьшении гетероморфности КМЦ и в снижении внутриклеточного и интерстициального отека. Для многих вентрикулярных и атриальных сердечных миоцитов характерны ультраструктурные проявления медленного развертывания внутриклеточных репаративных процессов. Эффектом воздействия указанных выше ЛП г обусловлено также подавление апоптотической гибели и увеличение числа двухъядерных КМЦ, подтверждающее реальность пролиферативных процессов в сердечной мышечной ткани (особенно атриальной).

8. Претерпевающий в условиях эксперимента структурную перестройку ин-терстициальный компонент миокарда характеризуется сбалансированным морфофункциональным состоянием образующих его ЭТЦ сосудов микроциркуляции, адвентициальных клеток и перицитов, фибробластов. В их отношении у комбинации моэксиприл + небиволол можно полагать и о наличии антипролиферативного эффекта. Очевидны проявления активации процессов внутриклеточной репарации в гладких миоцитах ар-териол и мелких артерий.

9. Одним из значимых компонентов кардиопротекторного эффекта Р-АБ является их антифиброзирующее действие, о котором свидетельствуют не только данные ультраструктурного анализа, но и достоверное снижение содержания TGF-pi в плазме крови больных ХСН и крыс с экспериментальной пластической ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При фармакотерапии больных ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда, целесообразно использование Pi-АБ небиволола.

2. В качестве кардиопротекторов, в том числе при ХСН и иной сердечнососудистой патологии, сопровождающейся формированием кардиально-го ремоделирования, обоснованно применение кардиоселективных Pi-АБ (в частности, небиволола) и «гибридного» Р-АБ карведилола.

3. Небиволол и карведилол могут использоваться в онкологической практике в качестве средств профилактики кардиотоксических нежелательных эффектов антибластомных лекарственных средств из ряда производных антрациклинов.

4. Результаты исследований открывают дальнейшие перспективы для проведения научных изысканий, посвященных изучению механизмов действия кардиопротекторных лекарственных средств и ультраструктурных аспектов их фармакодинамики.

5. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе и практике НИР на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии, цитологии, гистологии, онкологии, кафедрах терапевтического профиля, при написании соответствующих разделов учебных пособий.