Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование эффективности лечения хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу по результатам медикаментозных тестов при эхокардиографиии

На правах рукописи

МАКАРОЧКИНА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ДИАСТОЛИЧЕСКОМУ ТИПУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ТЕСТОВ ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2009

003469499

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе МУ «Екатеринбургский консультативно - диагностический центр».

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Перетолчина Татьяна Фёдоровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Оранский Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Антюфьев Владимир Федорович Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «02» июня 2009г. в «10» часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росз-Драва, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

2.9

Автореферат разослан «_» апреля 2009 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по диастолическому типу (ДТ) по результатам российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН (В.Ю.Мареев,Ю.Н.Беленков,2006) выявляется у 85% больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако, многоцентровых исследований по лечению ХСН по ДТ, аналогичных таковым при ХСН по систолическому типу, в настоящее время нет. Принципы современной терапии ХСН по ДТ предусматривают воздействие на процессы активной релаксации и жесткостные свойства миокарда, показатели которых определяются только при эхокардиографии (ЭХОКГ), но в настоящее время не представлено объективизирующих ЭХОКГ-критериев эффективности ее лечения. Существующие экспериментальные данные указывают на эффективность использования Р-адреноблокаторов с целью предотвращения и/или регресса фибротических изменений в интерстиции миокарда левого желудочка (ЛЖ) (П.М.Губская,2006). Клинические исследования, связанные с использованием Р-адреноблокаторов пролонгированного типа при ХСН по ДТ, единичны и выполнены на небольшом числе участников (Т.Ю.Демидова,2006; И.Ю.Рюхина, 2006; О.Е.Спорова, 2006; Н.Ю. Хозяи-нова,2006). Остается нерешенным вопрос адекватного подбора и контроля эффективности терапии р-адреноблокаторами пролонгированного типа при ХСН по ДТ, являющейся результатом АГ. Важно подчеркнуть отсутствие исследований по использованию перорапьных медикаментозных тестов (МТ) с Р-адреноблокаторами (пропранолол) и антагонистами Са2+ дигидропиридинового ряда (нифедипин) под контролем ЭХОКГ у рассматриваемого контингента пациентов для решения вопроса о назначении пролонгированной терапии, в том числе в зависимости от типа ремодели-рования ЛЖ. Хотя исследования по изучению диастолической функции (ДФ) ЛЖ с использованием Р-адреноблокаторов при катетеризации сердца

проводились (В.Ф.Антюфьев, 1983, 1995). Влияние основных групп препаратов для лечения ХСН - ¡3-адрекоблокаторов и антагонистов Са2+ на ДФ ЛЖ в зависимости от типа ее нарушения, отражено в работе Закроевой А.Г.(1998), где предложена тактика подбора терапии с использованием МТ при нарушенной ДФ ЛЖ, но без учета варианта ХСН и типа ремоделиро-вания ЛЖ. Вопрос о значимости МТ с р-адреноблокаторами и антагонистами Са2+ для подбора терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, остается дискуссионным, так как не выделено четких ЭХОКГ показателей, необходимых для оценки дальнейшего прогнозирования лечения. Важно, что динамика диастолических показателей в МТ с р-адрено-блокатором или антагонистом Са2+ может быть единственным показателем эффективности лечения, поскольку диагностическими критериями ХСН по ДТ являются диастолические показатели. В доступной литературе отсутствуют сведения по лечению ХСН по ДТ Р-адреноблокаторами пролонгированного типа в зависимости от типа ХСН и типа ремоделирования ЛЖ.

Цель исследования Определить прогностическую значимость медикаментозных тестов у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ для оценки эффективности лечения р-адреноблокатором пролонгированного типа в динамике.

Задачи исследования

1. Оценить динамику структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца в результате МТ с быстродействующим Р-адреноблокатором (пропранолол) в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

2. Оценить динамику структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца в результате МТ с антагонистом Са2+ дигидро-пиридинового ряда (нифедипин) в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

3. Провести сравнительную оценку структурно-геометрических и диасто-лических показателей левых камер сердца при МТ с р-адреноблокатором (пропранолол) и антагонистом Са2+ (нифедипин) у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, для прогнозирования эффективности лечения.

4. Разработать тактику подбора терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, на основе МТ.

5. Оценить динамику структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца на фоне лечения р-адреноблокатором пролонгированного типа (бисопролол) в зависимости от варианта ремоделирова-ния ЛЖ и этапа лечения у пациентов с АГ, осложненной ХСН по Д'Г.

6. Выделить ЭХОКГ показатели ДФ ЛЖ, характеризующие ее изменения в процессе терапии пролонгированным р-адреноблокатором бисопрололом.

Научная новизна исследования. Впервые оценена прогностическая значимость МТ с пропранололом и нифедипином для подбора терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от варианта ре-моделирования ЛЖ. На основе разработанной методики проведения МТ предложен апгоритм оценки эффективности лечения пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ. Обосновано, что при нормальной геометрии МТ с Р-адреноблокатором положителен, что позволяет назначать терапию без его проведения. При ремоделировании ЛЖ МТ с Р-адреноблокатором и антагонистом Са2+ могут быть и положительными, и отрицательными. Определены наиболее чувствительные для каждого типа ремоделирования ЛЖ в МТ ЭХОКГ-показатели. Доказано, что при пролонгированной терапии бисопрололом с учетом результатов ранее проведенных МТ, положительная реакция диастолических показателей отмечается на 3-ий месяц при ремоделировании ЛЖ и нормальной геометрии, на 6-ой месяц терапии структурно-геометрических и диастолических показателей при ремоделировании ЛЖ, диастолических - при нормальной геометрии.

Практическая значимость работы. Результаты исследования имеют

практическое значение для индивидуализированного подбора оптимальной схемы терапии Р-адреноблокаторами с использованием ЭХОКГ-показателей для лечения ХСН по ДТ, являющейся следствием АГ, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ. Разработана методика проведения МТ и доказана их прогностическая значимость для оценки эффективности лечения у пациентов с ХСН по ДТ. Предложены наиболее чувствительные для каждого варианта ремоделирования ЛЖ структурно-геометрические и диастолические показатели, на динамику которых при МТ можно опираться для назначения и контроля эффективности пролонгированной терапии. Представлены хронологические этапы контроля эффективности лечения р-адреноблокатором пролонгированного типа (бисопрололом) у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ с использованием структурно-геометрических показателей, показателей жесткости и релаксации в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медикаментозные тесты у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, имеют прогностическое значение, предопределенное типом ремоделирования ЛЖ. При ремоделировании ЛЖ достоверно изменяются диастолические и объемные показатели, при нормальной геометрии ЛЖ - диастолические показатели.

2. Положительный прогноз эффективности лечения ХСН по ДТ определяется при МТ с пропранололом у преобладающего (74%) числа пациентов.

3. У пациентов с АГ и ХСН по ДТ при нормальной геометрии ЛЖ возможна пролонгированная терапия Р-адреноблокаторами без проведения МТ, при ремоделировании ЛЖ целесообразно назначение [3-адреноблокаторов при положительном МТ с пропранололом. Антагонисты Са2+ дигидропи-ридиновго ряда могут быть предложены в качестве пролонгированной терапии при ремоделировании без ГЛЖ в случае положительного МТ.

4. При ремоделировании без ГЛЖ МТ с нифедипином положителен, что

проявляется в нормализации ДФ ЛЖ, при ремоделировании с ГЛЖ - отрицателен и сопровождается прогрессированием нарушений ДФ ЛЖ.

5. Эффективность лечения бисопрололом при АГ и ХСН по ДТ определяется типом ремоделирования ЛЖ, контроль эффективности целесообразно проводить на 3-ий и 6-ой месяц терапии.

6. При ремоделировании без ГЛЖ на 3-ий месяц терапии бисопрололом достоверно изменяются показатели жесткости и активной релаксации, при ремоделировании с ГЛЖ - показатели жесткости, при нормальной геометрии - показатели активной релаксации. При ремоделировании ЛЖ на 6-ой месяц терапии достоверны изменения структурно-геометрических показателей, при нормальной геометрии и ремоделировании без ГЛЖ - показателей активной релаксации и жесткости, при ремоделировании с ГЛЖ - показателей жесткости.

Апробация работы: основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардио-стим-2006»(Санкт-Петербург,2006), на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики УрФО (Екатеринбург,2006), Обществе терапевтов (Екатеринбург,2007), научно-образовательной конференции «Ремоделирование миокарда» (Екатеринбург, 2009). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Внедрение результатов исследования. Тактика подбора медикаментозной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, с учетом результатов МТ внедрена в практику работы МУ«ЦГКБ №1»,000«Клиника Павлова». Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 6 курса, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 международных публикации и 3 работы (2 из которых тезисного типа) - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных работ. Подана заявка на патент «Тактика индивидуального подбора медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ХСН по диастолическому типу, на основании пероральных медикаментозных тестов с использованием эхокардиографии»

Объём и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 146 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (78 отечественных авторов и 84 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп: согласно цели и задачам, на I этапе в проспективное поперечное исследование из 6750 пациентов, осмотренных на консультативном кардиологическом приеме, в изучаемую группу №1 включено 196 пациентов (110 жен. и 86 муж., ср. возраст 61,5±9,34) с впервые диагностированной АГ 1-Ш ст. (ВОЗ/МОАГ, 1999), осложненной 1-Ш ф.кл. ХСН по ДТ (ЫУНА,1964), не принимавших терапию или принимающих короткодействующие антигипертензивные препараты. Диагностика проводилась с учетом Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004г) и Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2006 г.). Пациентам определен тип геометрии ЛЖ с формированием подгрупп: ремоделирование без гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) -52 (27%), ремоделирование с ГЛЖ - 120(61%), группа сравнения с нормальной геометрией (ГсрНГ)-24 (12%).

На II этапе пациентам изучаемой группы №1 МТ проводились ут-

ром натощак: на 1-ые сут. с пропранололом, на 2-ые сут. с нифедипи-ном (не менее чем через 24 часа от проведения МТ с пропранололом) с последующей статистической обработкой результатов и выявлением наиболее чувствительных структурно-геометрических и диастоличе-ских показателей в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

Для оценки прогностической значимости МТ на III этапе терапия селективным p-адреноблокатором (бисопролол) назначена 93 (47%) пациентам изучаемой группы №1, что связано с исключением пациентов с отрицательней реакцией диастолических показателей на пропрано-лол при МТ, больных, для лечения которых потребовалось дальнейшее назначение иАПФ и блокаторов АТИ, а также с низкой приверженностью к лечению пациентов. Таким образом, изучаемая группа №2 состояла из 93 больных (56 жен. и 37 муж., ср. возраст 62,48±7,93), которые также разделялись на подгруппы в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ: 22%(21)-ремоделирование без ГЛЖ, 52%(48)-ремоделирование с ГЛЖ, 26%(24)-ГсрНГ. Бисопролол (Бисогамма®, Wôrwag, Германия) назначался в начальной дозе от 2,5 до 5 мг с титрованием до оптимальной терапевтической (10 мг) дозы с оценкой эффективности терапии по клиническим и ЭХОКГ критериям на 3-ий и 6-ой мес.

Методы обследования. ЭХОКГ при МТ с пропранололом и коринфа-ром и на фоне пролонгированной терапии бисопрололом выполнялась на аппарате экспертного класса «Acuson 128-ХР/10» («Acuson Corporation», США) по разработанному нами протоколу для детальной характеристики диастолических и структурно-геометрических показателей.

Для оценки ДФ определялись стандартные показатели пиковых и интегральных скоростей фаз раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (VE,VA,IE,IA,VTI) и их отношения (E/A.IE/IA), временные показатели замедления волны быстрого наполнения (DTE,DTA), рассчитывалось

конечно-диастолическое давление (КДД, мм.рт.ст.) по формуле Th.Stork (1998) и конечное диастолическое напряжение стенки (КДНС) ЛЖ по уравнению Лапласа. Показатель жесткости ЛЖ: отношение конечно-диастолического объема(КДО) к КДД ЛЖ (В.В.Молостова,1986). Диасто-лические показатели разделили на показатели активной релаксации (АР) и жесткости (R.Nishimura,1997; Н.А.Мазур,2001). Процесс АР оценивали по: VE, 1Е, времени изоволюметрического расслабления (IVRT), времени ускорения фазы быстрого наполнения, структурному показателю активной релаксации (ПАР усл.ед.): отношению времени ускорения раннего наполнения (АТЕ,мс) к IVRT(J.Thomas, A. Weyman,1991). К показателям жесткости ЛЖ отнесли: VA, отношение IA/VTI, КДД, КДНС, показатель жесткости ЛЖ (R.Nishimura,1997; Н.А.Мазур,2001).

Оценивались структурно-геомтерические показатели: толщина межжелудочковой перегородки в конце систолы и диастолы (ТМЖП S и D, см/м), толщина задней стенки ЛЖ в конце систолы и диастолы (ТЗСЛЖ S и D см/м), конечнодиастолический (КДР),см и конечносистолический размер ЛЖ(КСР,см). Объемно-сферические показатели: конечно-систолический объем ЛЖ (КСО)мл, конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО)мл. По формуле R.Devereux,N.Reichek,1977 рассчитывалась масса миокарда ЛЖ(ММЛЖ) и ее индекс (иММЛЖ), от величины которого определялись: относительная толщина МЖП в диастолу (ОТ МЖП), относительная толщина ЗСЛЖ в диастолу (ОТ ЗСЛЖ) или относительная толщина стенок (ОТС) миокарда. Тип ремоделирования ЛЖ определялся по методике P. Verdecchia,1994 (у пациентов с нормальной величиной иММЛЖ выделялась группа нормальной геометрии и ремоделированием без ГЛЖ, включающей концентрическое ремоделирование (KP), изолированную гипертрофию МЖП (ИГМЖП) и изолированную гипертрофию ЗСЛЖ (ИГЗСЛЖ)) и рекомендаций A.Ganau, 1992 (пациенты с критическим или превышающим норму иММЛЖ составляли группу ремоделирования с

ГЛЖ, включающую концентрическую гипертрофию и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ как с дилятацией, так и без).

Методика МТ. МТ с неселективным ß-адреноблокатором пропраноло-лом (Anaprilin, ОАО «Акрихин») 68 (35%) пациентам изучаемой группы №1 (не получавших ранее антигипергензивной терапии) проведен сразу после первичного клинико-диагностического осмотра и определения типа ремоделирования ЛЖ. В случае назначения антигипертензивной терапии для стабилизации АД (иАПФ пролонгированного действия - престариум, моноприл) МТ проводился не позднее, чем через 4 недели от момента отбора в изучаемую группу. Пропранолол назначался в дозе 20мг (при АГ 12 ст.тяж. и ЧСС не более 90 уд./мин) или 40мг (при АГ 3 ст.тяж и ЧСС более 90 уд./мин.) под язык. ЭХОКГ по разработанному нами протоколу при МТ проводилась перед приемом и через 40 минут после приема пропрано-лола, на фоне предполагаемой максимальной концентрации в крови и уре-жения ЧСС на 20% от исходного. Тест с антагонистом Са2+ нифедипином (Corinfar, AWD, Германия) проводился не менее чем через 24ч. после проведения МТ с пропранололом всем пациентам. Нифедилин назначался в дозе 10мг (при АГ 1-2 ст.тяж.) и 20мг (при АГ 3 ст.тяж.) сублингвалыю с повторным проведением ЭХОКГ через 15 мин (на фоне предполагаемой максимальной концентрации в крови).

Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД) проводилось на системах «ИНКАРТ 4000» (регистрация средней, максимальной и минимальной ЧСС) и «Кардиотехника-04 АД ИНКАРТ» (определение средних величин систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы, суточного профиля АД, индексов нагрузки давлением).

Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statisti-са 6.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия х2. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (ш), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Достоверность различий оценивали по t-критерию

Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовался непараметрический критерий \Vilcoxon. Исследование одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ структурно-геометрических и диастолнческих показателей после проведения МТ с пропранололом. Пациенты с нормальной геометрией ЛЖ (Гер НГ) исходно (Табл. 1) характеризовались нормальными структурно-геометрическими показателями и нарушением ДФ ЛЖ по типу аномальной релаксации (Н.А.Мазур, 2001). После МТ отмечалось улучшение ДФ ЛЖ в виде достоверного увеличения ШЛА, снижения показателей \'А и отношения 1А/УТ1, отражающих активный вклад ЛП, что свидетельствовало о снижении давления в полости ЛЖ, подтверждаемого тенденцией к уменьшению КДД. Динамика вышеописанных показателей говорит о положительном МТ с пропранололом при нормальной геометрии ЛЖ.

Таблица 1

Структурно-геометрические и диастолические показатели ЛЖ _в МТ с пропранололом в группе сравнения, N=24_

Структурно-геометрические показатели Диастолические показатели

Показатель Исходно Через 40мин Показатель Исходно Через 40 .мин

иММЛЖ 91,52±3,17 95,01±4,01 Показатели активной релаксации

ЛП см/т 3,2±0,04 3,2±0,04 УЕ, м/сек 0,47±0,01 0,4±0,01

МЖП Б см 1,33±0,03 1,33±0,04 1Ем. 11.15±0,17 13,07±0,24

МЖП О см 1,00±0,02 1,00±0.04 Показатели жесткости

КДР см/т 4,6±0Д1 4,6±0.14 УА, м/сек 0.6±0,01 0,35±0,01

КСР см/т 2,9±0.08 L2.9i0.06 КДД мм.рт.ст. 8,79±0,03 8,21±0,03

ЗСЛЖ & см 1.5±0,09 1,4±0,05 Другие диастолические показатели

ЗСЛЖ О см 0,9±0.03 0,9±0,02 Е/А 0,78±0,03 1,14±0,02^

КДО мл 95,00±1,02 95.0О±1,1О ШЛА ед. 2,03±0,06 2,68±0.50ж

КСО мл 3 9,4 8± 1,23 39,47±2,01 1А/УТ1 м 0,33±0,01 0,27±0,01А

Средний градиент 0,98±0,02 1,22±0,02А

отличия достоверны при р<0,05 при проведения анализа показателей до и через 40 мин от прие-

ма пропранолола

Таким образом, у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и ХСН по ДТ целесообразно назначение пролонгированных Р-адреноблокаторов.

Сравнение пациентов с ремоделированием без ГЛЖ с вышеописанными показателями пациентов Гер НГ (табл. 2) показало более выраженное на-

рушение ДФ в виде достоверного нарастания КДД, снижения 1Е/ГА на фоне уменьшения КСО, тенденции к уменьшению КДО и увеличению ОТМЖП (за счет наличия в подгруппе пациентов с ИГМЖП).

После МТ с пропранололом при ремоделировании без ГЛЖ, в отличие от Гер, достоверно увеличивался КСО, КДО имел тенденцию к увеличению, что говорит об улучшении расслабления ЛЖ в диастолу. Данные изменения сопровождались улучшением ДФ ЛЖ в виде достоверного увеличения показателя активной релаксации - УЕ и отношения Е/А, что связано со снижением давления в ЛЖ. Снижение давления в ЛЖ носит многофакторный характер и может быть связано с улучшением релаксационных свойств ЛЖ, снижением КДД в ЛЖ (производного 1Е и 1А) и отрицательным инотропным действием р-адреноблокаторов.

Таблица 2

Структурно-геометрические и диастолические показатели ЛЖ

в МТ с пропранололом при ремоделировании без ГЛЖ, N=52

Структурно-геометрические показатели Диастолические показатели

Показатель Исходно Через 40мин. Показатель Исходно Через 40мин.

иММЛЖ 90,56±3,97 93,87±3,56 Показатели активной релаксации

ОТ МЖП 0,48±0,05 0,46±0,04 УЕ, м/сек 0,56±0,01* 0,70±0,ОГ*

ОТ зелж 0,44±0,01 0,45±0,01 Шм. 10,23±0,09 9,54±0,16*

МЖП 8 см 1,50±0,02 1,45±0,02 Показатели жесткости

МЖП Э см 1,05±0.02 1,04±0,02 УА, м/сек 0,67±0,01 0,69±0,0Г

КДР см/т 4,39±0,09 4,61±0,08 КДД мм.рт.ст. 11,04±0,02* 10,12±0,02'

КСР см/т 2,63±0,07 2,89±0,06 Другие диастолические показатели

13СЛЖ 5 см1 1,47±б,08 1,54±0,05 Е/А 0,84±0,01 1,01±0,0Г

ЗСЛЖ О см 0.96±0,02 1,024=0,08 ШЛА ед. 1,62±0,03* 1,71±0,03*

КДО мл 88,78±2,12 100,42±1,98 )А м. 6,33±0,13 5,56±0,12

КСО мл 23.32±1,45* 34,10±1,69а 1А/УТ1 м 0,38±0,01 0,36±0,01*

Средний градиент 0,44+0,03* 0,76±0,02"А

"отличия достоверны при р<0,05 при сопоставлении с группой сравнения до МТ с пропранололом • отличия достоверны при р<0,05 при сопоставлении с группой сравнения после МТ с пропранололом А отличия достоверны при р<0,05 при анализе показателей до и после МТ с пропранололом

Нормализация показателей активной релаксации и жесткости говорит о положительном МТ с пропранололом у пациентов с ремоделированием без ГЛЖ и свидетельствует о наличии показаний к назначению р-адренобло-каторов в качестве пролонгированной терапии.

Пациенты подгруппы ремоделирования с ГЛЖ (табл. 3) исходно, при

сопоставлении с Гер, характеризовались еще более выраженным ухудшением ДФ ЛЖ в виде достоверного снижения интегральных показателей (1А,1Е) и их производного - общего интеграла, а также роста показателя жесткости на фоне дилятации полости ЛЖ (достоверный рост КСО, КДО), что приводило к снижению давления в полости ЛЖ (уменьшение среднего градиента). После МТ с пропранололом наблюдалась тенденция к снижению объемно-сферических показателей (КДР, КСР, КДО, КСО), из которых достоверно уменьшался лишь КСО. Результатом описанных положительных изменений стала тенденция к норАмализации ДФ ЛЖ, что подтверждается улучшением процессов активной релаксации в виде достоверного увеличения 1Е. Достоверное увеличение 1А, возможно, связано с увеличением давления в ЛЖ на фоне уменьшения полости.

Таблица 3

Структурно-геометрические и диастолические показатели ЛЖ в МТ с пропранололом при ремоделировании с ГЛЖ, N=120

Структурно-геометрические показатели Диастолические показатели

Показатель Исходно Через 40мин. Показатель | Исходно |Через 40мин.

иММЛЖ 155,42±4,44 132,03±4,56* Показатели активной релаксации

ОТ МЖП 0,41±0,03 0,40±0,03 УЕ, м/сек 0,54±0,02 0,52±0,02'

ОТ ЗСЛЖ 0,40±0,05 0,41=1:0,05 Шм. 6,68±0,11* 9,17±0,12*А

ОТС 0,41±0,03 0,41±0,03 Показатели жесткости

ЛП см/т 3,65±0,04 3,67±0,04 УА, м/сек 0,64±0,01 0,59±0,0Г

МЖП Б см 1,58±0,02* 1,48±0,02А КДД мм.рт.ст. 9,78*0,03 10,88±0,02*

МЖП О см 1,09±0,02 1,03±0,01 КДНС 12,99±0,88 14,58±0,72*

КДР см/т 5,39±0,07 5,21±0,08 кдо/кдц 14,94±1,4* 13754±1,26"

КСР см/т 3,39±0Д0 3,30±0,07 Другие диастолические показатели

ЗСЛЖ в см 1,51±0,04 1,53±0,03 Е/А 0,86±0,02 0,88±0.0Г

ЗСЛЖ О см ],07±0,02 1,06±0,02 1Е/1А ед. 1,75±0,04 1,78±0,40"

КДО мл 142,29±1,78* 139,64±1,12* 1Ам. 3,80±0,13* 5,13±0,10А

КСО мл 66,13±3,01* 46,04±2,23* \ПГ1, м 10,48±0Л9* 14,30±0,13*а

1А/ УТ1 м 0,36+0,01 0,36±0,02*

Средний градиент 0,66±0,03* 0,68±0,03'

♦отличил достоверны при р<0,05 при сопоставлении с группой сравнения до МТ с пропранололом • отличия достоверны при р<0,05 при сопоставлении с группой сравнения после МТ с пропранололом ж отличия достоверны при р<0,05 при анализе показателей до н после МТ с пропранололом

Таким образом, в подгруппе ремоделирования с ГЛЖ наиболее чувствительными показателями ДФ, в отличие от Гер, были уже не линейные, а интегральные показатели трансмитрального кровотока - 1Е и 1А, величина

которых достоверно увеличивалась.

Не получив достоверных различий при анализе других показателей ДФ при ремоделировании с ГЛЖ, на следующем этапе мы провели внутри-групповой анализ основных структурно-геометрических и диастолических показателей (табл. 4) в зависимости от типа гипертрофии ЛЖ.

МТ с пропранололом малоинформативен при эксцентрической ГЛЖ без дилятации (ЭГБД ЛЖ) и лишь позволяет надеяться на уменьшение полостей и возможный регресс ремоделирования при назначении пролонгированных р-адреноблокаторов, поскольку единственным показателем, достоверно изменившимся после теста, был средний градиент.

Таблица 4

Структурно-геометрические и диастолические показатели ЛЖ в МТ с

пропранололом внутри подгруппы ремоделирования с ГЛЖ, N=120

показатели КГ, п=32 ЭГБДЛЖ, п=30 ЭГСДЛЖ, N=58

Исходно Через 40мин. Исходно Через 40мин. Исходно Через 40мин.

КСО, мл 46,00±1,23 30,65±2,01А 54,25±1,45 53,25±1,69 И0,00±3,01 87,00±2,23А

IE 9,50±0,17 8,50±0,24 11,30±0,09 9,85±0,16 4,20*0,11 9,15±0,12А

VTI, м 17,00±0,57 13,50±0,63А 17,40±0,39 15,20±0,37 9,50±0,19 14,70±0,13А

КДД, мм.рт.с^ 12,84±0,03 10,13±0,03 9,39±0,02 9,53±0,02 20,22±0,03 10,68±0,02А

КДО/КДД 8,30±2,12 12,35±1,8А 17.28±1,54 1б,18±],62 8,9б±1.4 14,48±1,2бА

IA/VTI, м 0,43±0.01 0,34±0,01А 0,35±0,01 0,34±0,01 0,55±0,01 0,39±0,02А

Ср.градиент 1,00+0,02 1,00±0,02 1,00±0,03 0,64±0,02А 0,1б±0,03 0,39±0,03А

отличия достоверны при р<0,05 при проведения анализа показателей до и после МТ с пропранололом

При концентрической гипертрофии ЛЖ (КГ ЛЖ) и эксцентрической ГЛЖ с дилятацией результаты МТ позволяют надеяться на положительное влияние ß-адреноблокаторов на ДФ ЛЖ при пролонгированной терапии, так как при КГ ЛЖ помимо достоверного уменьшения КСО, общего интеграла и активного предсердного вклада, наблюдалась и тенденция к уменьшению показателей жесткости (КДД и КДНС); при ЭГСД ЛЖ достоверно увеличивался КСО, общий интеграл и средний градиент, нормализовались показатели активной релаксации и жесткости (КДД и КДНС). Поскольку при МТ не проводились измерения ATE и DTE, можно предположить, что улучшение показателей происходило за счет удлинения диастолы, которое подтверждается достоверным уменьшением КДНС.

Анализ структурно-геометрических и диастолических показателей после проведения МТ с нифедипином: при статистической обработке результатов МТ с нифедипином не выявлено достоверных различий структурно-геометрических и диастолических показателей до и после МТ во всех подгруппах. Поэтому проведен индивидуальный анализ протоколов ЭХОКГ-исследования пациентов, имевших отрицательную реакцию диастолических показателей или ее отсутствие на пропранолол при МТ. Таким образом был отобран 51 (26%) пациент исследуемой группы №1 (46% (23) - ремоделирование без ГЛЖ, 54% (28) - ремоделироваиие с ГЛЖ) и проведен повторный статистический анализ полученных результатов.

При ремоделировании без ГЛЖ МТ с нифедипином был положительным, что проявлялось (табл. 5) достоверным увеличением КСО, уменьшением полости ЛП и сопровождалось уменьшением жесткостных показателей (КДД, КДНС) и отношений пиковых и интегральных скоростей.

Таблиг/а 5

Структурно-геометрические и диастолические показатели ЛЖ

в МТ с нифедипином при ремоделировании без ГЛЖ, N=23_

Структурно-геометрические показатели Диастоличсскис показатели

Показатель Исходно Через 15мин. Показатель | Исходно [Через 15мин.

'"нММЛЖ 106,57±0,78 116,17±0,98 Показатели активной релаксации

ОТ мжп 0,45±0,01 0,44±0,01 УЕ, м/сек 0,69±0.01 0,67±0,01

от зслж 0.45±0,01 0,44±0,01 1Е м. 12,50±0.04 11,00±0,03

ЛП см/т 4,Ю±0,01 3,70±0,01* Показатели жесткости

МЖП Б см 1,60±0,01 1,57±0,01 КДД мм.рт.ст. 8,75±0,02 7,12^0,01*

МЖП Э см ] ,04±0,01 1,00+0,01 КДНС 11,42±0,03 8,37±0,03*

КДР см/т 4,70±0,01 4,70±0,01 КДО/КДД 11,37±0,02 14,47±0,02*

КСР см/т 2,70±0,01 3,08±0,01 Другие диастолические показатели

ЗСЛЖ 8 см 1,59±0,01 1,50±0,01 Е/А 1,20±0,01 1,05±0,01*

ЗСЛЖ Э см 1,04±0,01 1,00±0,01 ШЛА ед. 4,20±0,01 2,07±0,01*

КДО мл 99,50±0,08 103,00±0,09 1Ам. 5,75±0,04 4,40±0,03*

КСО мл 29,00±1,02 37,00±0,08* 1А/УТ1м 0,49±0,01 0,33±0,01*

* отличия достоверны при р<0,05 при проведения анализа показателей до и после МТ с нифедипином

Снижение давления в ЛЖ уменьшало нагрузку на ЛП, что подтверждается достоверным уменьшением величины активного предсердного вклада.

Полученные данные могут свидетельствовать о положительном влиянии антагонистов Са2+ дигидропиридинового ряда при назначении их в

качестве пролонгированной терапии при ремоделировании без ГЛЖ.

При ремоделировании с ГЛЖ МТ с нифедипином был отрицательным: несмотря на увеличения УЕ (табл. 6) происходило нарастание давления в ЛЖ, что отражалось в достоверном увеличении КДД, КДНС и косвенно подтверждалось увеличением нагрузки на ЛП (тенденция к росту активного предсердного вклада-1А/УТ1 и УА).

Таблица б

Структурно-геометрические и диастолические показатели ЛЖ _______в МТ с нифедипином при релюдыировании с П1Ж, !\'=2Н

Структурно-геометрические показатели Диастолические показатели

Показатель Исходно Через 15мин. Показатель | Исходно ¡Через 15иш:

иММЛЖ 142,88*1,00 145,81±1,05 Показатели активной релаксации

ОТ МЖП 0,42*0,01 0,41*0,01 УЕ,м/сек 1 0,48*0,01 ! 0,54±0,01*

ОТ ЗСЛЖ 0,42*0,01 0,38±0,01 1Е м. 1 9,5*0,02 | 9,2*0,03

отс 0,42*0,01 0,35±0,01 Показатели жесткости

ЛП см/т 3,40*0,01 3,39*0,01 УА, м/сек | 0,60*0,01 0,63*0,01

МЖП Б см 1,97*0,03 1,70±0,02 КДЦ мм.рт.ст. . 7,52*0,03 9,32*0,04*

МЖП О см 1,04±0,01 1,04*0,01 КДНС | 9,21*0,01 11,9*0,02*

КДР см/т 5,35*0,01 5,30*0,01 Другие диастолические показатели

КСР см/т 3,70*0,01 3,50*0,01 Е/А 0,80*0,01 0,77*0,01

ЗСЛЖ Э см 1,68*0,01 1,66*0,02 1ЕЛА ед. 2,84*0.02 2,47*0,02

ЗСЛЖ О см 1,00*0,01 1,1*0,01 ГАм. 4,1*0,01 4,95*0,03

КДО мл 141,00±0,09 148*1,01 I 1Л/УТ1 м 0,30*0,01 0,34*0,01

КСО мл 60,00*0,06 61,00*0,08 ] Средний градиент 0,6*0,01 0,69*0,01

* отличия достоверны при р<0,05 при проведения анализа показателей до и после МТ с нифедипином

Полученные данные можно расценивать как относительное противопоказание к назначению антагонистов Са2+ дигидропиридннового ряда при ремоделировании с ГЛЖ в случае отрицательного МТ с пропранололом. Анализ структурно-геометрических к диастолических показателей при пролонгированной терапии бисопрололом показал, что в группе сравнения достоверная динамика структурно-геометрических показателей отсутствовала, нормализация ДФ отмечалась с 3-его месяца терапии бисопрололом (табл. 7) и проявлялась в улучшении процессов активной релаксации ЛЖ (достоверный рост линейных-УЕ и интегральных -1Е -показателей).

На 6-ом месяце терапии на фоне последующего улучшения процессов активной релаксации ЛЖ (рост УЕ, 1Е, снижение 1УЯТ, увеличение време-

ни ускорения фазы быстрого наполнения (ATE) и ПАР) наблюдалось уменьшение показателей жесткости (снижение давления в полости ЛЖ, что подтверждалось нормализацией КДД). Достоверно уменьшался активный предсердный вклад (IA/VTI), что говорит об уменьшении нагрузки на ЛП.

Таблица 7

Динамика диастолических показателей ЛЖ на фоне лечения

бисопрололом в группе сравнения, N=24

Показатели Исходно 3 мес. 6 мес.

Показатели активной релаксации

VE. м/сек 0,62±0,01 0,78±0,01* 0,94±0,01*

IE м. 10,08±1,02 12,87±0,98* 15,00±0,92*

IVRT мс 115,71±5,45 105,33±4,98 99,00±5,56*

ATE мс 70,00±3,23 70,00±5Д2 97,50±4,78*

ПАР усл.ед. 0,66±0,01 0,77±0,01 0,97±0,01*

Показатели жесткости

VA, м/сек 0,65±0,01 0,74±0,01 0,81±0,01*

DTAMC 86,00±2,67 89,33±3,02 97,50±3,92*

DTE мс 202,25±5,26 201,00±6,72 214,50±6,78

КДД мм.рт.ст. 13,57±0,09 12,37±0,08 10,53±0,05*

КДНС 15,60±1,02 14,47±1,00 14,40±0,98

Д ругие диастолические показатели

E/A 0,99±0,01 1,06±0,01 1Д5±0,01*

1ЕДА ед. 1,28±0,02 1,57±0,02 1,76±0,02*

LA м. 7,85±0,78 8,20±0,б8 8,50±0,70

VTI 17,93±1,24 18,53±1,62 23,50±1,50*

IA/VTI м. 0,44±0,01 0,44±0,01 0,36±0,01*

IE/VTI м. 0,51±0,01 0,69±0,01* 0,64±0,01

*отличия достоверны при р<0.05 при сравнении с исходными показателями

Таким образом, назначение бисопролола у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ при АГ, осложненной ХСН по ДТ, оправдано и приводит к нормализации нарушенной ДФ ЛЖ.

Приступая к анализу результатов лечения бисопрололом при ремодели-ровании без ГЛЖ следует напомнить, что у пациентов данной подгруппы в условиях МТ с пропранололом наиболее чувствительными были показатели активной релаксации при отсутствии, динамики со стороны структурно-геометрических параметров. На фоне пролонгированной терапии бисопрололом достоверные изменения диастолических показателей отмечались на 3-ий месяц (табл. 8) со стороны показателей активной релаксации, как и в Гер, а также со стороны одного из показателей жесткости - КДД. Умень-

шение нагрузки на ЛП отражалось в уменьшении показателей, характеризующих систолу предсердия - активного предсердного вклада и 1А.

Таблица 8

Динамика структурно-геометрических и диастолических показателей ЛЖ на фоне лечения Оисопрололом при ремоделировании без ГЛЖ, N=21

Показатели Исходно 3 мес. 6 мес.

Структурно-геометрические показатели

ЛП поперечный размер см/т 3,54±0,05 3,12±0,05 2,90±0,04*

КДО мл 78,47±2,83 86,38±1,66 89,80±1,78*

КСО мл 22,03±1,02 28,23±0,88 33,30±0,92*

Показатели активной релаксации

УН, м/сек 0,63±0,01 0,60±0,0Г 0,50±0,0Г*

1УЯТ мс 137,33±7,81 106,78±6,28* 96,00±5,98*

АТЕ мс 89,60±3,76 90,12±2,59" 96,92±4,11

ПАР усл.ед. 0,65±0,01 0,84±0,01* 1,01±0,01*

Показатели жесткости

УА, м/сек 0,76±0,01 0,70±0,01 0,59±0,01"*

ЭТА мс 102,50±5,50 80,00±3,82 72,00±4,62"*

БТЕмс 146,33±4,51 160,85±4,86' 177,00±4,63'*

КДЦ мм.рт.ст. 17,28±0,78 11,98±0,68* П,09±0,66*

КДНС 19,22±0,68 15,10±0,82 13,26±0,34*

Другие диастолические показатели

ШЛА ед. 0,95±0,03 1,46±0,04* 1,51±0,04*

1А м. 8,86±0,82 5,60±0,86*" 4,70±0,84*'

\Т1 17,29±1,04 13,75±0,92*' 11,80±0,94*'.

1АЛТ1 м. 0,52±0,01 0,42±0,01* 0,40±0,01*

Ш/УТ! м. 0,48±0,01 0,58±0,01 0,60±0,01*

* отличия достоверны при р<0,05 при сравнении с исходными показателями

• отличил достоверны при р<0,05 при сопоставлении с труппой сравнения на фоне терапии бисопрололом

К 6-ому месяцу терапии, в отличие от Гер, происходило достоверное изменение структурно-геометрических параметров - снижение нагрузки на ЛП приводило к уменьшению его размеров, а также увеличивались КДО и КСО. Тенденция к нормализации объемных показателей, а также урежение ЧСС, к 6-ому месяцу терапии привело к улучшению процессов активной релаксации - достоверно увеличивался ПАР и уменьшалось 1УЯТ. Наиболее активно реагировали показатели жесткости ЛЖ, каждый из которых достоверно менялся к концу исследования. Таким образом, у пациентов с положительной реакцией на пропранолол в условиях МТ на фоне пролонгированной терапии бисопрололом при ремоделировании без ГЛЖ, происходит нормализация объемных показателей, показателей активной релак-

сации и жесткости.

В подгруппе ремоделировании с ГЛЖ на 3-ем месяце терапии бисопро-лолом происходило уменьшение нагрузки на ЛЖ в диастолу, что проявлялось в снижении показателя жесткости КДНС (таблица 9).

Таблица Лгв9

Динамика структурно-геометрических и диастолических показателей ЛЖ на фоне лечения бисопрололом при ремоделировании с ГЛЖ, N=48

Показатели Исходно 3 мес. 6 мес.

иММЛЖ 146,16±6,82 140,81*5,89 134,23±6,02*

ЛП продольный размер см/т 5,02±0,03 4,92±0,04 4,23±0,04*

МЖПБсм 1,24±0,03 1,20±0,03 0,93±0,02*

ЗСЛЖ Э см 1.27*0,06 1,20±0,07 1 1 Д0±0,07*

Показатели активной релаксации

УЕ, м/сек 0,54±0,08 0,60±0,05" 0,62±0,04"

1УЯТмс 119,21±5,83 120,67±6,15" 121,76±5,85-

ПАР усл.ед. 0,76±0,01 0,83±0,01 0,86±0,01"

Показатели жесткости

УА, м/сек 0,75±0,02 0,71 ±0,03 0,68±0,03"

БТЕмс 175,81±6Д 1 182,00±5,03 191,66±5,42

КДД мм.рт.ст. 20,10±1,12 17,50±1,32" 15,67±1,21*'

КДНС 29,36±2,01 23,08±2,4)*" 21,61±2,32*-

Другие диастолические показатели

Е/А. 0,76±0,03 0,87±0,02 0,91±0,03*'

ШЛА ед. 0,87±0,03 1,07±0,04' 1,34±0,04*'

1А м. 8,80±0,37 8,20±0,59 6,68±0,44*'

1А/УТ1 м. 0,53±0,02 0,50±0,02 0,43±0,03*

*отличия достоверны при р<0,05 при сравнении с исходными показателями

•отличия достоверны при р<0,05 при сопоставлении с группой сравнения на фоне терапии бисопрололом

На 6-ом месяце терапии, в отличие от Гер, происходило достоверное снижение иММЛЖ на фоне уменьшения толщины ТЗСЛЖ и ТМЖП. Уменьшение размеров ЛП говорит о снижении нагрузки на ЛП, что подтверждается уменьшением 1АЛГП и КДНС. За счет перераспределения кровотока за счет увеличения УЕ происходит нормализация соотношений пиковых и интегральных скоростей трансмитрального потока. Таким образом, на фоне пролонгированной терапии при ремоделировании с ГЛЖ реагируют структурно-геометрические и жесткостные показатели ЛЖ.

Следовательно, МТ с пропранололом обладает высоким прогностическим значением у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, и позволяет дифференцированно назначать пролонгированную терапию р-

адреноблокаторами в зависимости от типов рсмоделирования ЛЖ, опираясь на показатели жесткости и активной релаксации. Оценка эффективности лечения должна проводится с учетом динамики вышеперечисленных структурно-геометрических показателей и показателей ДФ ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. В МТ с пропранололом при нормальной геометрии ЛЖ нормализуется ДФЛЖ: уменьшается показатель жесткости (УА) и активный предсердный вклад (1А/УТ1). При ремоделировании без ГЛЖ достоверно увеличивается показатель активной релаксации - УЕ на фоне достоверного увеличения КСО. При ремоделировании с ГЛЖ достоверное уменьшение КСО сопровождается увеличением общего интеграла трансмитрального потока.

2. Тест с нифедипином положителен при ремоделировании без ГЛЖ, что отражается в снижении нагрузки на ЛП, тенденцией к нормализации объемных и жесткостных показателей. При ремоделировании с ГЛЖ тест с нифедипином отрицателен, приводит к росту нагрузки на ЛП и нарастанию жесткости ЛЖ. При нормальной геометрии различия не достоверны.

3. Прогностическая значимость МТ с пропранололом достоверно выше, чем с нифедипином, что подтверждается изменениями структурно-геометрических и диастолических показателей у преобладающего числа (74%) пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

4. Назначение пролонгированной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, определяется вариантом ремоделирования ЛЖ и результатами пероральных медикаментозных тестов с пропранололом и нифедипином.

5. Пролонгированная терапия бисопрололом к концу 3-его месяца приводит к достоверным изменениям параметров ДФ ЛЖ: росту показателей активной релаксации при нормальной геометрии ЛЖ, снижению показателей жесткости и увеличению показателей активной релаксации при ремоделировании без ГЛЖ, снижению показателей жесткости при ремоделировании с ГЛЖ. На 6-ом месяце терапии бисопрололом при нормальной геометрии

достоверно изменяются показатели активной релаксации и жесткости ЛЖ, при ремоделировании без ГЛЖ - достоверно увеличиваются объемные показатели, уменьшается ЛП, нормализуются показатели жесткости и активной релаксации. При ремоделировании с ГЛЖ достоверно уменьшается иММЛЖ, ЛП и показатели жесткости ЛЖ.

6. На фоне лечения бисопрололом оценку эффективности терапии целесообразно проводить да.З-ем месяце: при нормальной геометрии ЛЖ по показателям активной релаксации, при ремоделировании без ГЛЖ - по показателям активной релаксации и жесткости, при ремоделировании с ГЛЖ -по показателям жесткости ЛЖ. На 6-ом месяце: при нормальной геометрии по показателям активной релаксации и жесткости, при ремоделировании без ГЛЖ - по структурно-геометрическим показателям, показателям активной релаксации и жесткости, при ремоделировании с ГЛЖ - по структурно-геометрическим показателям и показателям жесткости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медикаментозные тесты определяют дифференцированную тактику подбора пролонгированной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

2. Первоначально рекомендуется проведение МТ с пропранололом, который может быть положительным при любом варианте ремоделирования ЛЖ и нормальной геометрии. Отрицательный тест с пропранололом возможен при любом варианте ремоделирования ЛЖ.

3. Проведение МТ с нифедипином целесообразно при ремоделировании без ГЛЖ. МТ с нифедипином отрицателен при ремоделировании с ГЛЖ.

4. Назначение пролонгированных р-адреноблокаторов у пациентов с АГ и ХСН по ДТ, целесообразно при нормальной геометрии ЛЖ без проведения МТ с пропранололом, при ремоделировании ЛЖ - в случае положительного МТ с пропранололом. При положительном МТ с нифедипином у пациентов с ремоделированием без ГЛЖ препаратами выбора могут быть анта-

гонисты Са2+ дигидропиридинового ряда.

5. Оценка эффективности лечения бисопрололом у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, должна проводиться на 3 и 6-ой месяц терапии с использованием не только клинических, но и ЭХОКГ-показателей, а также вариантов ремоделирования ЛЖ.

6. Эффективность терапии бисопрололом должна оцениваться на 3-ем месяце терапии при нормальной геометрии ЛЖ по показателям активной релаксации; при ремоделировании без ГЛЖ - по показателям жесткости и активной релаксации, при ремоделировании с ГЛЖ - по показателям жесткости. На 6-ом месяце терапии при нормальной геометрии по показателям активной релаксации и жесткости ЛЖ, при ремоделировании без ГЛЖ -объемным показателям, размерам ЛП, показателям жесткости и активной релаксации; при ремоделировании с ГЛЖ - по иММЛЖ, размеру ЛП и показателям жесткости ЛЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурно-геометрические характеристики левых камер сердца при аномалиях аортального клапана / Н.Г.Макарочкина, Е.Г.Дмитриева, Т.Ф. Перетолчина // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении: сборник научных трудов. - Екатеринбург: Изд - во АМБ, 2004.-С.148- 152.

2. Корреляционный анализ дисритмий и показателей диастолической функции левого желудочка при ХСН по диастолическому типу / Н.Г. Ма-карочкина, И.А. Антонова, Т.Ф. Перетолчина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006 - №3. - С. 96. .

3. Сопоставление показателей активного расслабления и жесткости с различными типами ремоделирования левого желудочка у пациентов с ХСН по диастолическому типу / И.А. Антонова, Н.Г. Макарочкина, В.А. Серебренников // Там же. - Екатеринбург. - 2006. - №3. - С. 90.

4. Оценка длительного применения бета-адреноблокатора (бисогам-

мы) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по диастолическому типу / Н.Г. Макарочкина, Т.Ф. Перетолчина //1 Конгресс Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006»: сборник тезисов. - Москва: «Медиа Медика», 2006. - С.61.

5. Аритмии и состояние проводящей системы сердца у пациентов с минимальными клапанными регургитациями / Т.Ф. Перетолчина, Н.Г. Макарочкина, В.А Серебренников, Е.Г. Дмитриева // Российский национальный конгресс кардиологов: сборник тезисов. Приложение к журналу «Ка-диоваскулярная терапия и профилактика», 2003. - т. 2. - № 3. - С. 69.

6. Показатели жесткости и активной релаксации левого желудочка в острой лекарственной пробе с анаприлином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по диастолическому типу / Н.Г.Макарочкина, Т.Ф. Перетолчина // Аллергология и иммунология. - 2007,- том 8. - №3. - С. 262.

7. Оценка диастолической функции левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией на фоне лечения бета-адреноблокатором бисо-гаммой / Н.Г. Макарочкина, Т.Ф. Перетолчина // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - Москва. - 2007. - С. 113.

8. Показатели диастолической функции левого желудочка в острой медикаментозной пробе с анаприлином'у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по диастолическому типу / Н.Г. Макарочкина, Т.Ф. Перетолчина / Аллергология и иммунология. - 2008. - том 9. - №1. - С. 241.

9. Значимость острой медикаментозной пробы с анаприлином при хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу / Н. Г. Макарочкина, Т. Ф. Перетолчина // Уральский медицинский журнал. Кардиология. - 2008. - №9(49). - С. 35 - 41.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АР - активная релаксация

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

Гер - группа сравнения

ДТ - диастолический тип

ДФ - диастолическая функция

зелж - задняя стенка левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

иММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

КГ - концентрическая гипертрофия

КДД - конечно-диастолическое давление

КДНС - конечно-диастолическое напряжение стенки

кдо - конечно-систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечно-диастолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

мжп - межжелудочковая перегородка

ммлж - масса миокарда левого желудочка

МТ - медикаментозный тест

НГ - нормальная геометрия

ОТС . - относительная толщина стенки

ПАР - показатель активной релаксации

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ БД - эксцентрическая гипертрофия без дилятации

эгед - эксцентрическая гипертрофия с дилятацией

ЭХОКГ - эхокардиография

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 21.04.2009

Подписано в печать 24.04.2009. Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л. 1,0. Тираж 102 экз.Заказ №616 от 27.04.09. Отпечатано в ГУП СО «Артемовская типография» с готовых оригинал-макетов, 623780, Свердловская область, г.Артемовский, ул. Гагарина, 6, тел. (34363) 2-17-61

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по диастолическому типу (ДТ) по результатам российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН [1, 17, 45] выявляется у 85% больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако многоцентровых исследований по лечению ХСН по диастолическому типу, аналогичных таковым при ХСН по систолическому типу, в настоящее время нет. Принципы современной терапии ХСН по ДТ предусматривают воздействие на процессы активной релаксации и жесткостные свойства миокарда, показатели которых определяются только при эхокардиографии (ЭХОКГ).

Несмотря на достаточно высокую распространенность и медико-социальную значимость ХСН по диастолическому типу не представлено объективизирующих эхокардиографических критериев эффективности ее лечения.

Существующие экспериментальные данные указывают на эффективность использования бета-адреноблокаторов с целью предотвращения и/или регресса фибротических изменений в интерстиции миокарда ЛЖ [28,41]. При этом клинические исследования, связанные с практическим использованием бета-адреноблокаторов пролонгированного типа при ХСН по ДТ, единичны и выполнены, как правило, на небольшом числе участников [13, 24, 26, 29, 31, 49, 68].

Остается нерешенным вопрос адекватного подбора и контроля эффективности терапии бета-адреноблокаторами пролонгированного типа при ХСН по ДТ, являющейся результатом АГ. Важно подчеркнуть отсутствие исследований по использованшо медикаментозных тестов (МТ) с бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция у рассматриваемого контингента пациентов для решения вопроса о назначении пролонгированной терапии, в том числе в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ. Влияние основных групп препаратов для лечения ХСН - бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на диастолическую функцию левого желудочка в зависимости от типа ее нарушения, отражено в работе Закроевой А.Г. [31]. Автором предложена тактика подбора терапии с использованием МТ при нарушенной ДФ ЛЖ, но без учета варианта ХСН и типа ремоделирования ЛЖ.

Вопрос о значимости МТ с бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция для подбора терапии у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ХСН по ДТ, остается дискуссионным, поскольку не выделено четких ультразвуковых показателей, необходимых для оценки и дальнейшего прогнозирования лечения.

Важно, что динамика диастолических показателей в МТ с бета-адреноблокатором или антагонистом кальция может быть единственным показателем эффективности лечения, поскольку диагностическими критериями ХСН по ДТ являются диастолические показатели.

В доступной нам литературе отсутствуют сведения по лечению ХСН по ДТ бета-адреноблокаторами пролонгированного типа в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка.

Цель: Определить прогностическую значимость медикаментозных тестов у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ХСН по диастолическому типу, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ для' оценки эффективности лечения Р-адреноблокатором пролонгированного типа в динамике.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца в результате МТ с быстродействующим Р-адреноблокатором (пропранолол) в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

2. Оценить динамику структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца в результате МТ с антагонистом Са2+ дигидропиридинового ряда (нифедипин) в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

3. Провести сравнительную оценку структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца при МТ с р~ адреноблокатором (пропранолол) и антагонистом Са2+ (нифедипин) у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, для прогнозирования эффективности лечения.

4. Разработать тактику подбора терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, на основе МТ.

5. Оценить динамику структурно-геометрических и диастолических показателей левых камер сердца на фоне лечения Р-адреноблокатором пролонгированного типа (бисопролол) в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ и этапа лечения у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

6. Выделить ЭХОКГ показатели ДФ ЛЖ, характеризующие ее изменения в процессе терапии пролонгированным Р-адреноблокатором бисопрололом.

Научная новизна. Впервые оценена прогностическая значимость МТ с пропранололом и нифедипином для подбора терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ.

На основе разработанной методики проведения МТ предложен алгоритм оценки эффективности лечения пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

Обосновано, что при нормальной геометрии МТ с Р-адреноблокатором положителен, что позволяет назначать терапию без его проведения. При ремоделировании ЛЖ МТ с p-адреноблокатором и антагонистом Са могут быть и положительными, и отрицательными.

Определены наиболее информативные для каждого типа ремоделирования ЛЖ в МТ ЭХОКГ-показатели.

Доказано, что при пролонгированной терапии бисопрололом с учетом результатов ранее проведенных МТ, положительная реакция диастолических показателей отмечается на 3-ий месяц при ремоделировании ЛЖ и нормальной геометрии, на 6-ой месяц терапии структурно-геометрических и диастолических показателей при ремоделировании ЛЖ, диастолических -при нормальной геометрии.

Практическая ценность работы. Результаты исследования имеют практическое значение для индивидуализированного подбора оптимальной схемы терапии Р-адреноблокаторами с использованием ЭХОКГ-показателей для лечения ХСН по ДТ, являющейся следствием АГ, в зависимости от типа ремоделировании ЛЖ.

Разработана методика проведения МТ и доказана их прогностическая значимость для оценки эффективности лечения у пациентов с ХСН по ДТ. Предложены наиболее информативные для каждого варианта ремоделирования ЛЖ структурно-геометрические и диастолические показатели, на динамику которых при МТ можно опираться для назначения и контроля эффективности пролонгированной терапии.

Представлены хронологические этапы контроля эффективности лечения Р-адреноблокатором пролонгированного типа (бисопрололом) у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ с использованием структурно-геометри-ческих показателей, показателей жесткости и релаксации в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

Внедрение результатов исследования. Тактика подбора медикаментозной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, с учетом результатов МТ внедрена в практику работы МУ «ЦГКБ №1», ООО «Клиника Павлова». Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 6 курса, врачами-интернами и клиническими, ординаторами на кафедре поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПЕС и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2006» (Санкт-Петербург, 2006), на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), Обществе терапевтов (Екатеринбург, 2007), научно-образовательной конференции «Ремоделирование миокарда» (Екатеринбург, 2009). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Положения, выносимые на защиту.

1. Медикаментозные тесты у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, имеют прогностическое значение, предопределенное типом ремоделирования ЛЖ. При ремоделировании ЛЖ достоверно изменяются диастолические и объемные показатели, при нормальной геометрии ЛЖ - диастолические показатели.

2. Положительный прогноз эффективности лечения ХСН по ДТ определяется при МТ с пропранололом у преобладающего (74%) числа пациентов.

3. У пациентов с АГ и ХСН по ДТ при нормальной геометрии ЛЖ возможна пролонгированная терапия Р-адреноблокаторами без проведения МТ, при ремоделировании ЛЖ целесообразно назначение адреноблокаторов при положительном МТ с пропранололом. Антагонисты Са2+ дигидропиридиновго ряда могут быть предложены в качестве пролонгированной терапии при ремоделировании без ГЛЖ в случае положительного МТ.

4. При ремоделировании без ГЛЖ МТ с нифедипином положителен, что проявляется в нормализации ДФ ЛЖ, при ремоделировании с ГЛЖ -отрицателен и сопровождается прогрессированием нарушений ДФ ЛЖ.

5. Эффективность лечения бисопрололом при АГ и ХСН по ДТ определяется типом ремоделирования ЛЖ, контроль эффективности целесообразно проводить на 3-ий и 6-ой месяц терапии.

6. При ремоделировании без ГЛЖ на 3-ий месяц терапии бисопрололом достоверно изменяются показатели жесткости и активной релаксации, при ремоделировании с ГЛЖ - показатели жесткости, при нормальной геометрии - показатели активной релаксации. При ремоделировании ЛЖ на 6-ой месяц терапии достоверны изменения структурно-геометрических показателей, при нормальной геометрии и ремоделировании без ГЛЖ - показателей активной релаксации и жесткости, при ремоделировании с ГЛЖ - показателей жесткости.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 международных публикации и 3 работы (2 из которых тезисного типа) - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 146 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (78 отечественных авторов и 84 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В МТ с пропранололом при нормальной геометрии ЛЖ нормализуется ДФЛЖ: уменьшается показатель жесткости (VA) и активный предсердный вклад (IA/VTI). При ремоделировании без ГЛЖ достоверно увеличивается показатель активной релаксации - VE на фоне достоверного увеличения КСО. При ремоделировании с ГЛЖ достоверное уменьшение КСО сопровождается увеличением общего интеграла трансмитрального потока.

2. Тест с нифедипином положителен при ремоделировании без ГЛЖ, что отражается в снижении нагрузки на ЛП, тенденцией к нормализации объемных и жесткостных показателей. При ремоделировании с ГЛЖ тест с нифедипином отрицателен, приводит к росту нагрузки на ЛП и нарастанию жесткости ЛЖ. При нормальной геометрии различия не достоверны.

3. Прогностическая значимость МТ с пропранололом достоверно выше, чем с нифедипином, что подтверждается изменениями структурно-геометрических и диастолических показателей у преобладающего числа (74%) пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ.

4. Назначение пролонгированной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, определяется вариантом ремоделирования ЛЖ и результатами пероральных медикаментозных тестов с пропранололом и нифедипином.

5. Пролонгированная терапия бисопрололом к концу 3-его месяца приводит к достоверным изменениям параметров ДФ ЛЖ: росту показателей активной релаксации при нормальной геометрии ЛЖ, снижению показателей жесткости и увеличению показателей активной релаксации при ремоделировании без ГЛЖ, снижению показателей жесткости при ремоделировании с ГЛЖ. На 6-ом месяце терапии бисопрололом при нормальной геометрии достоверно изменяются показатели активной релаксации и жесткости ЛЖ, при ремоделировании без ГЛЖ - достоверно увеличиваются объемные показатели, уменьшается ЛП, нормализуются показатели жесткости и активной релаксации. При ремоделировании с ГЛЖ достоверно уменьшается иММЛЖ, ЛП и показатели жесткости ЛЖ.

6. На фоне лечения бисопрололом оценку эффективности терапии целесообразно проводить на 3-ем месяце: при нормальной геометрии ЛЖ по показателям активной релаксации, при ремоделировании без ГЛЖ — по показателям активной релаксации и жесткости, при ремоделировании с ГЛЖ — по показателям жесткости ЛЖ. На 6-ом месяце: при нормальной геометрии по показателям активной релаксации и жесткости, при ремоделировании без ГЛЖ - по структурно-геометрическим показателям, показателям активной релаксации и жесткости, при ремоделировании с ГЛЖ — по структурно-геометрическим показателям и показателям жесткости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медикаментозные тесты определяют дифференцированную тактику подбора пролонгированной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

2. Первоначально рекомендуется проведение МТ с пропранололом, который может быть положительным при любом варианте ремоделирования ЛЖ и нормальной геометрии. Отрицательный тест с пропранололом возможен при любом варианте ремоделирования ЛЖ.

3. Проведение МТ с нифедипином целесообразно при ремоделировании без ГЛЖ. МТ с нифедипином отрицателен при ремоделировании с ГЛЖ.

4. Назначение пролонгированных (3-адреноблокаторов у пациентов с АГ и ХСН по ДТ, целесообразно при нормальной геометрии ЛЖ без проведения МТ с пропранололом, при ремоделировании ЛЖ - в случае положительного МТ с пропранололом. При положительном МТ с нифедипином у пациентов с ремоделированием без ГЛЖ препаратами выбора могут быть антагонисты Са дигидропиридинового ряда.

5. Оценка эффективности лечения бисопрололом у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, должна проводиться на 3 и 6-ой месяц терапии с использованием не только клинических, но и ЭХОКГ-показателей, а также вариантов ремоделирования ЛЖ. '

6. Эффективность терапии бисопрололом должна оцениваться на 3-ем месяце терапии при нормальной геометрии ЛЖ по показателям активной релаксации; при ремоделировании без ГЛЖ — по показателям жесткости и активной релаксации, при ремоделировании с ГЛЖ - по показателям жесткости. На 6-ом месяце терапии при нормальной геометрии по показателям активной релаксации и жесткости ЛЖ, при ремоделировании без ГЛЖ - объемным показателям, размерам ЛП, показателям жесткости и активной релаксации; при ремоделировании с ГЛЖ - по иММЛЖ, размеру ЛП и показателям жесткости ЛЖ.

Алгоритм подбора и оценки эффективности пролонгированной терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

На основе представленных в предыдущих главах исследований, проведенных с использованием всех возможностей и резервов консультативно-диагностического центра, нами был разработан многоэтапный алгоритм, позволяющий врачам-кардиологам и терапевтам индивидуально назначать и контролировать эффективность медикаментозной терапии у пациентов с ХСН по ДТ, являющейся следствием АГ, в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ.

На первом этапе алгоритма всем пациентам проводится полное клинико-функциональное обследование, позволяющее диагностировать артериальную гипертензию и ХСН по диастолическому типу согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2004 г), и Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006).

В углубленное обследование данной когорты пациентов должно входить:

- ЭХОКГ, которое помимо традиционного протокола должно включать: а) определение ММЛЖ и иММЛЖ; б) измерение ТМЖП, ТЗСЛЖ, расчет ОТ МЖП, ОТ ЗСЛЖ, ОТС; в) определение типа ремоделирования ЛЖ с учетом указанных в предыдущих пунктах показателей; г) оценку диастолического наполнения ЛЖ с дифференцированием показателей активной релаксации и жесткости ЛЖ.

- ХМЭКГ и СМАД, при которых оцениваются: а) среднесуточная, среднедневная, средненочная ЧСС (ХМЭКГ) б) среднесуточное САД,ДАД, минимальное и максимальное ДАД,САД, в.т.ч. дневное и ночное.

На втором этапе для решения вопроса о назначении пролонгированной терапии с учетом установленного типа ремоделирования JDK проводятся пероральные медикаментозные пробы с пропранололом или нифедипином под контролем ЭХОКГ.

Нормальная геометрия левого желудочка

Назначение пролонгированной терапии селективным бета-адреноблокатором не требует проведения МТ с пропранололом.

Ремоделирование без гипертрофии левого желудочка

1. Проведение МТ с пропранололом, при котором обязательно оценивается динамика показателей КСО, VE и Е/А.

2. При положительном МТ с пропранололом — назначение селективных бета-адреноблокаторов в качестве пролонгированной терапии.

3. При отрицательном МТ с пропранололом — не менее чем через 24 часа проведение МТ с нифедипином с оценкой динамики КСО, ЛП, КДД, КДНС, Е/АДЕ/1А, IA/VTI, IA.

4. При положительном МТ с нифедипином - назначение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда.

5. При отрицательном МТ с нифедипином решение вопроса о назначении препаратов других групп.

Ремоделирование с гипертрофией левого желудочка

1. Проведение МТ с пропранололом, при котором обязательно оценивается динамика показателей КСО, IE, VTI, КДД, IA/VTI, средний градиент.

2. При положительном МТ с пропранололом - назначение селективных бета-адреноблокаторов в качестве пролонгированной терапии.

3. При отрицательном МТ с пропранололом — решение вопроса о назначении препаратов других групп, поскольку МТ с нифедипином у данной когорты пациентов отрицателен. На третьем этапе проводится оценка эффективности назначенной терапии бета-адреноблокаторами в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

Нормальная геометрия левого желудочка

1. На 3-ий месяц терапии оценка эффективности терапии проводится по диастолическим показателям активной релаксации (VE, IE).

2. На 6-ой месяц терапии оценка эффективности проводится по диастолическим показателям активной релаксации (VE, IE, IVRT, ATE, ПАР), жесткости (VA, DTA, КДД), Е/А, ШЛА, VTI, IA/VTI.

Ремоделирование без гипертрофии левого желудочка

1. На 3-ий месяц терапии оценка эффективности терапии проводится по:

- диастолическим показателям активной релаксации (ПАР, IVRT) и жесткости (КДД), IE/IA, IA, VTI.

2. На 6-ой месяц терапии оценка эффективности проводится по:

- структурно-геометрическим показателям: КСО, КДО, ЛП.

- диастолическим показателям активной релаксации (VE, IVRT, ПАР), жесткости (VA, DTA, DTE, КДД, КДНС), IA, ШЛА, VTI, IA/VTI.

Ремоделирование с гипертрофией левого желудочка

1. На 3-ий месяц терапии оценка эффективности терапии проводится по:

- диастолическим показателям жесткости (КДД).

2. На 6-ой месяц терапии оценка эффективности проводится по:

- структурно-геометрическим показателям: ЛП, иММЛЖ, МЖП D, ЗСЛЖ D.

- диастолическим показателям жесткости (КДД, КДНС), Е/А, IA, IE/IA, IA/VTI.

Представленный алгоритм позволяет дифференцированно назначать медикаментозную терапию пациентам с АГ, осложненной ХСН по ДТ, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ, а также проводить контроль эффективности лечения на определенных этапах.

Принципы дифференцированного назначения терапии у пациентов с АГ, осложненной ХСН по ДТ, требуют дальнейшего изучения. Остается неизученным вопрос о применении препаратов других групп в медикаментозных тестах, под контролем не только ЭХОКГ, но и магнито-резонансной томографии и тканевой допплерографии.