Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анализ ритма сердца в оценке уровня анестезии и физиологичности хирургических манипуляций при удалении опухолей головного мозга

На правах рукописи

СМЕКАЛОВ Александр Стефанович

АНАЛИЗ РИТМА СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ УРОВНЯ АНЕСТЕЗИИ Н ФИЗИОЛОГИМНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ УДАЛЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.37. - анестезиологий и реаниматология 14. 00. 28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САН КТ - ПЕТЕРБУРГ 1998

Работа выполнена в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова

Научные руководители: доктор •медицинских наук А.Н. Кондратьев член - корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор В.А. Хнлько

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Л. Костюченко доктор медицинских наук профессор Г. С Тиглиев

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится .И.<8.2?. 1998 г. в "^^час на заседании диссертационного совета Д. 106.03.11 в Военно-медицинской академии (194044 г. Санкт-Петербург ул. Лебедева 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан

.23

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Богомолов Б.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Б последнее время внедрению в клиническую практику методов контроля, обеспечивающих безопасность пациента в процессе нейрохирургических вмешательств, придается особое значение. При этом понятие "безопасности" не ограничивается предотвращением шггра- или послеоперационной летальности, а включает а себя максимальное сохранение как неврологического, так и психического статуса огерированных больных. Во время вмешательств на структурах головного мозга для оценки функционального состояния нейронов становится обязательным использование - электрофизиологическнх методов, позволяющих регистрировать ЭЭГ активность, определять вызванные потенциалы (Sebel P.S., Glass P., 1958., Щекутьев Г.А. и соавт,, 1994), церебральный кровоток (Полушин Ю.С., Щеголев A.B., Ганснн P.P. и др., 1995). Важная роль придается моннторированию внутричерепного давления и сатурации кислорода в яремной вене с использованием фиброситичесп« методик, обеспечивающих контроль развотия обшей и региональной ишемии мозга (Cotirel J.E.. 1997., Gms J., Gennarelîi Т.Д. 1992).'

Проблема контроля функциональных и метаболические " сдангов, вызываемых превышением путорегул,'!горных возможностей адаптащш ь условиях стресса, остается не менее острой (Шанин Ю.Н., 1982., Уваров Б.С., Полушии Ю.С., 1996). Эта сдвига Могут быть обусловлен^ как недостаточностью анестезия, так я избыточностью хирургически* воздействий. Возникающее превьппение физиологической "дозволенности" вызывает не только развитие церебральной недостаточности и "прирост, неврологического дефицита в послеоперационном периоде, но и Создает реальные угрозы для жизни (Косттаченко А.Л., 1998), что особенно актуально в условиях многофакториого воздействия на кейроналыше структуры при удалении объемных образований головного мозга (Grundy В. L., 1991.,.Guérit J.M., 1994)/

Поскольку состояние системы кровообращения является универсальным индикатором адаптации целостного организма (Волков Ю.Н., 1975., Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., Тищенко М.И. и др., 1978), а характеристики изменчивости ритм а сердца можно рассматривать как критерии регуляторного выхода, математический анализ сердечного ритма (вариационная кардионнтервалометрия - В КИМ) признан специфическим методом интегральной оценки гомеостаза и широко используется в мониторинге экстремальных состояний, в том числе и при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств (Ларин В.В., Баевский P.M., Волков Ю.Н. и др., 1967; Баевгкий P.M., Островский В.Ю., Клецкии С.З. и др., 1977; Баевский P.M.' 1984; Жемайтиге ДМ. i972; Манслнс Э.С., Калаиутскнй Л.И. 1996).

В исйроансстезиологии этот вид исследования по разным причина»! пока не получил широкого распространения, но можно предполагать, что изменения сердечного ритма являясь проявлением адаптационных реакций будут не только влиять на характер системной и мозговой гемодинамики do время общей анестезин у больных с объемными образованиями головного мозга, но и сами находиться под воздействием процессов, возникающих в зоне оперативного вмешательства. На основании опубликованных данных представляется очевидным, что интраоперационнос повреждение мозга, снижение локального кровотока и гипоксия нейронов, вызывая расширение зоны вторичных повреждении, могут вызвать срыв адаптационных возможностей центрального контура регуляции и создать' реальные условна для нарушения гомеостаза. Оперативный врачебный контроль напряжения адаптационных систем ласт возможность предупредить появление реакций избыточных для ауторегуляцни гомеостаза, выявляя ранние признаки, свидетельствующие о превышении физиологической "дозволснносш"

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных ,с опухолями головного мозга при использовании в комплексе кнтраоперационного мониторинга метода В КИМ

. У

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику математического анализа сердечного ритма, проводимого в ходе оперативных вмешательств на структурах головного мозга.

2. Определить клиническое значение н информативность наиболее динамичных показателей математического анализа ритма сердца в процесса анестезиологического обеспеченна таких операций.

3. Установить роль В КИМ (как составной части клинико-физиологнческаго оперативного врачебного когпроля) в оценке, как, адекватности анестезии, так и степени физиологической дозве леикости хирургических манипуляций.

Научная ношшга

. 1. Впервые в клинике использована методик;» анализа структура сердечного ритма для ннтраоперационной оценки возможностей ауторегулящш систем адаптации на основных этапах анестезиолопгческого обеспечения нейрохирургических вмешательств.

2. В методику интраоперационного анализа структуры ВКИМ введен новый интегральный показатель оценки вариабельности ритма, являющийся источником превентивной информации состояния регуляторных систем.

Практическая значимость работы Применение основных положений исследования поззотгло расширить информационные критерии традиционного мониторинга при анестезиологическом обеспечении иеГфохирургнческих операций. Разработанная и внедренная в практику методология интраоперационного мониторинга ВКИМ представила возможность в реальном режиме" времени оценивать как эффективность анестезии, так и чрезмерность хирургических воздействий при удалении опухолей головного мозга.

Апробация и личный вклад автора Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, результаты исследования предстаелены на конференции "Состояние н перспективы развития анестезиологии и

реаниматологии" (1996). Метод внедрен в практику работы городского нейрохирургического центра при ГМПБ Кг I 2 и Российского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (С-Пе[ербург).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели-"ВКИМ являются объективными критериями оценит ауторегуляцни вегетативного гомеостаза при анестезиологическбм обеспечении нейрохирургических вмешательств.

2. У больных с объемными процессами головного мозга сохраняются, возможности адаптации ауторегуляторных систем независимо от локализации процесса, изменений системной и церебральной гемодинамики, выраженности внутричерепной пшертензии.

На основании изучения составляющих ВКИМ и по характеру изменения активности регуляторных центров ЦП С, можно с достаточной долей уверенности составить представление ¡сак об адекватности анестезии, так и о физиологической дозволенности хирургического воздействия.

4. Включение в комплекс мошпгорируемых показателей ВКИМ нового интегрального показателя варнабслыюстн сердечного ритма позволяет в реальном режиме времени количественно оценивать уровень нейровегетатнвной стабильности, адекватность анестезин и чрезмерность хирургических макипуля, чй,

5. Параметры вариабельности ритма являются источником превентивной информации состояния регуляторных систем

I ' . .

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, обзора л)ггсратуры. главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений н списка лтературы. включающего 252 источника, в том числе 98 иностранных авторов. Диссертация ¡(л.-пострированп 72 рисунками, представляющими фрагменты копий экрана монитора с отражением данных ВКИМ, 13 таблицами, 6 [рафиками.

МАТЕРИАЛЫ П МЕТОДЫ

Исследоваю1е выполнено на основании данных, полученных у 79 больных (средний возраст 49±8 лет), оперируемых по поводу объемных образований головного мозга в городском нейрохирургическом центре (руководитель центра проф. В. А. Хилько).

Больные разделены по трем группам. В первую группу вошли 50 п?циеитов, у которых выход из наркоза и ближайший период после операции проходил клинически гладко; больные из отделения реанимации переводились на профильное отделение и были зыписаны га стационара в установленные сроки.

Во вторую группу вошли 25 больных с клинически значимыми нарушениями неврологического статуса и осложненным течением послеоперационного периода.

Отбор больных в 1-ю группу носил случайный характер и производился более чем из 300 пациентов, у которых в комплексе мониторинга использовалась ВКИМ.

Третья группа представлена 4-мя пациентами 36, 27, 33 и 40 лет, с опухолями задней черепной ямки (двое больных), опухолью хиазмалыю-селляриой области и опухолью кранкосшшальнопз стыка. У этих больны: при хирургических манипуляциях, во время основного этапа сперзцни, возникли грубые изменения параметров ВКИМ, свидетельствовавшие о превышении физиологической дозволенности • вмешательства. ■ Это, в дальнейшем, было подтверждено клиническим'..;' течением послеоперационного периода и патоморфолопггеским исследованием*-.

Критериями исключения, при -формирования пергой н второй групп сшггали стойкие нарушениями pimía сердца, операции в условиях работы кардиостимулятора, дооперацноиные нарушена гемодинамики требующие шготрошюй поддержки до начала проведешь ВКИМ,

Распределение больных по полу и возрасту, данные о формах основного заболевания и локализации объемных процессов, представлены в таблице 1

ТАБЛИЦА 1

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ГИ СТО СТРУКТУРА гтшл I ^ я» ГРИША 1 (Н - 15)

ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ М ж ЛЕТ I М Ж ли I

. £ < й и §8 к < конвекситальные менингиомы 1 2 318 118 3 2 46 3 1.13 2

менингиомы срединной локализации • ' 3 1 47 »13 4 2 41.5 111

базальные менингиомы 2 3 ¡0.8 1б.1 5 1 54 1

а* о* о й £ ° 'Л ■ глиальные опухоли 2 1 51 *н 3 2. 1 50.3 135 3

опухоли боковых и третьего же;гудочков 1 3 543 ±91 4 1 2 63 .У 16 3

Р с« о огтухоли метастатического, ■ ряда 2 56 8 *13 2 2 48.5 2

о внутримозговые гематомы 1 45 1 i 2 «2.Э 16 3

и 1 ш менингиомы бугорка турецкого седла 1 2 з».з ±6 3

менингиомы медиальных отделов крыльев основной кости 1 49 1 1 47 1

аденомы гипофиза 1 2 43.9 ±59 3 1 46 1

глиальные опухоли стеола 1 3 43 16.8 4 1 2 38 Ш 3

■ 1 го ' в| '' глиальные опухоли червя • мозжечка 1 * 2 36 18.1 3 1 54 1

менингиомы 2 5 51.7 411 7 2 2 48,2 И

'и» о м п ё невршюмы V и VIII черепно-мозговых нервов 2 2 41.5 433 4

опухоли метастатического ряда 1 58 1 1 Ь

гематомы 1 52 1 '1

опухоли краниоспиналыюго стыка 46 1 1 37

ВСЕГО 18 32 49 и 50 16 9 50 48 25

Методы исследования.

Для оценки адаптационных возможностей функциональных систем на всех этапах анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства использовали:

мониторно - компьютерный комплекс, представляющий собой сочетание многоканального монитора CMU-511 HELLIGE, телеметрического аналого-цифрового преобразователя и АВМ совместимого компьютера с программным обеспечением записи и обработки ЭКГ системы TELECARD;

мониторы РМ 8030 я Cnpncdig вентилятора' Sulla 909 DRAEGER, обеспечнвагоише контроль парамегров ИВЛ с трендом капнометрни;

лабораторные комплексы ABL 505 RADIOMETER и COBAS MIRA, обеспечивающие ннтраоперацнонный контроль форменных элементов, газового состава, ккслотио-основного состояния, основных электролитов крови и, при необходимости, других показателей.

Телеметрический аналого-цифровой преобразователь TELECARD предназначен для визуального контроля, регистрации, записи и математической обработке ЭКГ (разработчик и производитель фирма МЕДИТЕК-М - С-Петербург). В его состав входит портативный электрокардиограф и персональный компьютер типа PC/AT. Специальный блок фильтров позволяет исследовать ЭКГ в условиях повышенного уровня ' электропомех. Базовый пакет программ обеспечивает непрерывный вывод на экран монитора канала ЭКГ, проводит текущий анализ избираемых показателей ВКИМ, архивируя всю запись ЭКГ на жесткий диск компьютера. Текущий анализ ЭКГ включает выделение R-R интервалов (с дискретизацией в 5 мс), расчет частоты сердечных сокращений, определение величины индекса мгновенного состояния (ИМС).

Расчет "традиционных" параметров ВКИМ производится в режиме "on line" при завершении построения гистограммы распределен)« из 110 последовательных хардиэннтсряллов з течение 1-2 мни. Одновременно на экране монитора рассматривается динамика ю 4 - х гистограмм,

позволяющих оценить в графическом и числовом значении АМо, ДХ н ИН -традиционно определяемых показателей, характеризующих активность соответственно адрено- и холинэргического канала регуляции синусового узла, косвенно отражая степень тпряженности систем адаптации. Кривая распределения 11-Г1 шгтервалов, с фиксируемой в згот момент информацией, может сохраняться в виде копни экрана монитора на жестком, шке.

Введении в методологию кардношгтерваломегтрин новой функции, отличающейся от "традиционимх" показателей оценки ритма своей, динамичностью, независимостью от интервала дискретизации, векторной однонаправленностью при любом изменении режима адаггпщш ретулягорных центров, расширило возможности ВКИМ..

Мы 1швалн ее, по согласованию с разработчиком системы ТЕЬЕСАЖ) • В. И. Мамнй, "индексом мгновенного состояния", в связи с тем, что эта функция позволяет визуально проводить оценку вариабельности ритма по каждому новому II-Я интервалу, заменяющему один га 128 предыдущих в режиме реального времени. Математически ИМС представляет безразмерный (измеряемый в услс -ных единицах) н нормированный от 0 до 1 показатель.

У всех пациентов ВКИМ производили в течение всего периода анестезиологического обеспечен!« оперативного вмешательства. По данным, полученным при анализе ВКИМ, определены этапы, во время которых у большинства больных выявлен, максимальные отклонения традиционно определяемых показателей, используемых для оценки адсхктюста анестезин в общей хирургии - М, Мо, АМо, ДХ, КМ, ИН. Для 1К анализа использовали последовательные выборки объемом от 100 до 360 интервалов П.-Н С целью выяилеши информативных критериев нормально протекающего процесса адаптации, напрюкеюш регудяторных 5 систем и срыва адаптационных возможностей, проводили анализ спектра каждой выборы! 11-11 интервалов.

Методика анестезии.

Необходимо выделить несколько положений, которые входят в методологическую основу научных исследований отдела анестезиологии и реашшатологии в РНХ И им. проф. А. Л. Поленова и стали принципиальными в осуществлении анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных с объемными образованиями головного мозга:

а) - использование для вводного наркоза препаратов, реализующих свои основные клинические эффекты путем непосредственного воздействия на рецепторный аппарат стресс лимитирующих систем организма (опиодная и адренергическая), позволяет обеспечить физиологическую согласованность иежду изменениями внутричерепных объемных соотношений и системной гемодинамикой;

б) - использование принципа "упреждающей анальгезии" во время вводного наркоза, позволяет максимально защитсгтъ мозг от дополнительной афферептацш и стабилизировать его функциональное состояние в процессе многофакторного воздействия.

Большинству пациентов проводили ТВВА- Премедпкащи включала назначение бензодиазешшов и ангигистамшшых препаратов накануне операции. Наркотические анальгетики и хрлннолнтнки, как правило, не использовались. Индукция осуществлялась последовательным введением агарактиков (реланиум-5-10 мг), ардуана (5-8 мг), дипривана (прапофола) 11,5 мг / кг и фентанил-клофелиновой смеси (фенганил-0.5-0.8 мг, клофелнн-0.1-0.15 мг). Смесь вводили по следующей методике: в течение 3-4 мин 1/3 или половину расчетной дозы (в зависимости от характера изменений ВК11М и гемодинамики).

Оставшаяся часть вводилась инфузоматом со скоростью определяемой изменениями адаптационных параметров В КИМ. По изменению этих параметров подбиралась скорость введения . пр офола и фентанил-клофелиновой смеси на основном этапе операции.

-g

о о

S

п

>-> ' - группа

51.38 | ±11.5 I С* со Я* а сз время от начала ИНДУКЦИИ до разреза

и. 10 п . И 1 - •3*3!

Р со М ЁР • 00 фсиганил <иг) 1 - общий расход препаратов

0.2 ] ±0.04 0.19 ±0.051 клофелин (мг)

л о> (л «• - и> со —1 . V» О* ю - о диприван (МГ)

308.3. ! ±227.7 197.2 ±113.3 кровопотсря (М31) о ? л

н- — (л и> ю ~ р \о и> 1130.6 ±439.5 Диурез - (мл)

2910 ±812.2 й 03 й «»К сэ иифузст (»я)

и

информационный пакет с его обработкой на базе Microsoft Excel. Полученные статистические параметры - среднего значения (М), случайной ошибки реррезетатнвностн (±т), среднего абсолютного отклонения (±а), н среднеквадратичного отклонение (¿о), сравнивались по группам. Полученные числовые значения ii построенные на их основе графики позволили наглядно представить зависимость определяемых функции от абсолютных значений параметров в изучаемых группах, проанализировать динамику изменения адаптационных показателей на веем протяжении анестезиологического обеспечен!« оперативного вмешательства.

Автор чрезвычайно признателен дсет. фга-маг. паук, проф. Л. Б. Клебанову, с чьей помощью была обоснована и.проведена статистическая обработка полученных данных. ;

На основании проведенного анализа полученных данных, мы можем утверждать, что генеральное фгдпес значение лсаагг в построенном доверительном интервале с вероятностью ие менее чем 0.3 (в графиках, под соответствующим этапом исследования, знак -* обозначает, что- средние значения значимо различаются).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПССЛЕДООАПШ! II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уже на стадии предоперационной подготовки н иа этане индукция, по ■ дшгахщке В КИМ, представлялось возможным оценить характер адаптации регуляторных систем прн изменении поломжиия тела, осуществлении нзоволемичсской гемодилющт, прн установке йетрикуяярного дренажа. Выяв!гть такую патологию, как синдром слабости синусового узла; оценить эффект вводимых знестетнкоз. Резкие колебания покштелей вариативности рнтма прн таких мзннпуляших как лзрннгоскошгЛ п интубация трахеи, разрез гожи и формировшшс трепаиашгашюго окна свидетельствовали о недостаточном уровне иейровегетатгашой стабилизации, хотя показатели центральной гемодинамики, в большинстве случаев, прн этой существенно не менялись. С учетом направленности и выраженности сдвигов В КИМ

выбирались варианты углубления анестезии, чтобы к этапу вскрытия ТМО не было сомнений в эффективности анестезии.

В представленных ниже данных в виде фрагментов копий Э1срама монитора и электронных таблиц с параметрами В КИМ, отражены основные этапы анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

В таблице 3 представлена типичная динамика значений В КИМ пациента с объемным образованием хиазмальио-селлярной области на начальном этапе анестезии.

ТАБЛИЦА 3

1? срАД и и 3 о ё и § И.МС с СПЕКТР .

М дх Ма Л мо КМ <5 <19 <21 <35 >35

£ £ |1 102 94 оа 10 34,1 0,61 аз 0,4 04 10 25 12 8 9 54

51 101 но од« 9,9 47 0Л2 ол 0.44 0.29 (0 13 10 И 23 27 69

1| 62 94 0.19 6,9 27,7 0Д8 о,з 0.62 0.13 £ 9,6 11 11 22 24

о Я 72 ЬЬ 0,11 13,9 73,7 0.12 о,г 0,81 0,1 9 11 6 13 15 3 1«

92 «3 0,1 17,8 из 0,09 0.2 0,72 0,1 10 15 б 9 5 4 15

Наибольшее значение со время индукции придается этапу перевода больного на ИВЛ. В то же время, и нормативность обычно регистрируемых на этом этапе параметров ограничивается лишь визуальны кшпролсм ЭКГ, измерением АД н ЧСС. Более сложные методы мониторинга (ЭЭГ, измерение ВЧД), как правило, используют после ¡¡иду кии и наркоза, т. к. установка игольчатых электродов а датчиков достаточно травматична. А а

результате - неадекватная оценка афферентного потом к регуляторныи центрам в ходе манипуляций езязаииых с переводом больных на ИВ Л. Это ' может иметь серьезное клиническое значение у больных с высоким уровнем ВЧД.

На рис. 1 л 2 представлены данные ВКИМ, позволяющие провести объективную оценку состояния ретуляторных центров во время ларингоскопии н шгтубацни трахеи.

На рисунке 1, квляющнмея архивированным фрагментом записи ВКИМ, представлены данные математического . анализа гистограммы и гармоник спектра. По максимальному значешпо ИМС выделен наиболее "драмапгшый" угастох ишерзллограммы, дашше которого внесены я соответствующую графу сводных таблиц с их последующей статистической обработкой.

отражающим этап ларингоскопии и шп> бацпи трахеи

На рис. 2 отражена характерная' для большинства больных "картина" вариабельности ритма при ларингоскопии и интубации трахеи. В КИМ пациента представлена в реальном масштабе времени, с гемодннамическнмн параметрами, измеряемыми в 2 мин режиме монитором С MU 511. В правом нижнем углу представлены значения ИМС. "0,169"-усредие1шые значения за предшествующий 12S частный R-R интервал. "0.265"-текущие величины ИМС. "3\3" - окончание введения расчетной дозы фентаннла и клофелшш.

I 7Т2 I 793 I 7ВЗ I Т91 I 773 I 7SO I

пс-

П

R_R интервалы, се«.

1.0 i

. 1Д5ЭЗСЗ 343

.¡i.-

,. . ц

ЦДТмцв] 100 аоо 300

1 пх 14641.

чсс

77

ST 0.10 [юи ИМС 0265

0.169 Jakzáazsa

Рис. 2 Архивированная копия экрана монитора системы ТЕЬЕКАЫ) ^ с реакцией ВКИМ 1/а ларингоскопию и интубацию трахеи.

По нашим данным на конечном этапе индукции, при обеспечении нейровегстатавной стабильности, наблюдался эффект снижения 'афферентацш" и повышения "автономности" регуляции ритма. Это отражали снижения значений ИМС, ДХ и исзишепие АМо н ИН.

Спектр Мощности гармоник анализируемте участков Я-Я интервалов приобретал одинаково низкий характер на ессх диапазонах частот.

Дамые П!(ИМ перед началом операции у пациентов первой и второй исследуемых гру пп отражены в таблице -1.

TABЛHUА I

Исходные сЛД чес лх АМи ПН км !ШС нмг

значения к к м лх Мо Л.мо КМ

м 97,3 69 0,24 и 37,6 98 0,28 100 0,23 0.56 0,19 10,5

ТЛ s ±а 12,4 4,9 0,12 3,4 23,1 64,8 0,15 38 а.об 0,15 0,07 2,5 6,4

с 1й ±а 16,4 6,5 0,02 4,3 28,1 77,8 0,13 45 !),08 0,25 о.) 3,6 7,5

i и 100.9 85 0.17 12.6 61.5 !Ш 0.29 100 0.26 0.48 0.15 10.6 28.9

g <S s ±а 9.6 и 0.04 3.4 35 47.£. 0.06 0.6 0.05 0.11 0.27 2.3 12.7

В. U ■4 ±я 11.8 13 0.06 4 41.6 56.2 0.07 0.7 0.07 0.16 0.58 3.9 19.8

Перед сАД чсс ДХ АМо 1Ш КМ ИМС ИМС

рифПОЧ R-R м • АХ Мо Амо КМ.

М 93.8 68 0,03 20 157 283 0,16 102 0,18 0,7 0,08 12,1 27 1

(л м к ж к ±а 17.1 8 0,04 4,3 67,4 1344 0,06 4,1 0,05 0,2. 0,04 2,9 19-

И 1(3 22.8 9.8 6 6,5 86,9 152 0,09' 6,3 0,07 0,3 0,05 3,54 30

N -< С М 89,! 72' 0,1 19,5 154 264 Q.I3 100 с Vi 0.7 0.09 14 41

£ ±а 12,5 7 0.02 6,4 105 163 0.05 2,3 0.03 0,1. 0.03 3 41

и .to 16,3 10 0.03 10 174 256 0,«6 3,5 0.04 0.3 0.04 4 100

Для сравнения параметров ВКИМ у болЕных оперируемых в положении "сидя" и в положении "лежа", обе группы разботы на 2 подгруппы Подгруппа "А" представлена больными, оперируемыми в положении "сидя" (опухоли ЗЧЯ), подгруппа "Би - оперируемыми в положении "лежа"..

Сопоставление полученных результатов перед началом операции в подгруппах обеих трупп с локализацией патологического процесса, степенью клкиическнх проявлений мозговых гемо - п ликвородинамических • расстройств, позволяло объясн'гть близость показателей характеризующих адаптогенНость .рятмозадаюитх. структур отсутствием в; исследованных группах декомпенсирогштой внутричерепной птертензнн и церебропротехторным механизмом используемой методики анестезий.

Полученные показатели свидетельствуют, что механизмы ауторегулящш у больных с патологией ЗЧЯ оперируемых в положении "сидя", в условиях примененного метода анестезин, обеспечивали адаптацию ауторегуляториых функции к изменению положения тела без дополнительной нагрузки ia рцтмозядлющне структуры. .

Анализ состояния систем адаптации в период оперативного вмешательства до работы непосредственно на ткани мозга, заключал этап, на котором, по структуре рефлекторной дуга, реакции па раздраженно нз. отличались от общехирурпгчемои РЕЦЕПТОР - АФФЕРЕНТНАЯ ЧАСТЬ -ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗАТОР - ЭФФЕРЕНТНАЯ ЧАСТЬ. На протяжении этого этапа осуществлялась коррекция выявляемых изменений обусловленных напряжением систем адаптации н сопровождавшихся типичными изменениями В1СИМ, что отражал)! как визуально определяеыыа. изменения тренда R-R интервалов и ИМ С, так и математические значения ИМС, АМо, ДХ, ИН. Напряжение систем адаптации, (по данным В КИМ и 62 % наблюдений), сопровождалось пшердннамнчесюши реакциями. Но у большинства больных (84%) повышение срАД не превышало 10% -15% от значений до разреза, сохранялся вид фотоазетщмограммы без смещегня зубио&: не отмечалось изменений РС02 и Sa02, что свндетельстаоаало о5. адекватности механизмов, адаптации и ке требовало коррекции проводимой анестезин.

Во время Быкрапьанк» мягсотшшого лоскута и форыироаащи третшцнониого окна у больних как первой, так ü второй групп, наблюдалось повышение активности преимущественно адренергичесгого канала регулацнн, с повышением ИМС, АМо, ИН, что свидетельствовало о нормальной реакции адаптационных систем.

Гемодннамичсскн значимые изменения (превышение срАД более чем на 15%), возникли »след за резкий повышение ИМС до значение превышающих 0,57 ±1.6. ЧаЬь нз этнх реакций была обусловлен напряжением адаптационных систем, вызванных недостаточным уровнем

анестезин и куштравалась прн увеличении скорости введения используемых средств.

Обеспечение ыониторного контроля я оценка функциональных изменений на этом этапе анестезин осуществляется по общим принципам.

Необходимо отметить, что при анализе регистрируемых параметров ВКИМ, выявлены тесные связи показателей вариабельности ритма и изменениями гармоник составляющих спектр с одной стороны и параметрами системной гемодинамики с другой.

Состояние систем адаптации после вскрытия ТМО в исследованных группах, отражаемое показателями ВКИМ, представлено в таблице 5.

ТАБЛИЦА 5

о 1 ? и О С а ИМС [ ИМС СПЕКТР

л н а е. и г ЕЯ м лх Ма Амо <1 «1С <21 >3*

- М 84 65 0,13 18,б 124 0,169 0Д2 0.83 0,95 13 7,6 9,4 11 М 11

1 9,7 7,3 0,057 в,44 82Д 0,054 0,04 0,13 0,04 3,1 ЗД 4,8 8,1 7 14

Е 12 93 0,091 8,97 114 0,16 0,05 0,12 ¡1,05 3,8 4,2 7 13 9,в 26

(М ** М 79 М 0,14 203 152 0.1ЕЗ од 0,69 0,13 12 9,4 8 Ч 18

1 12 14 0,0«! 7,08 121 0,038 0,04 0,15 0,06 33 2,8 5,5 5 9 14

£ ±а 16 16 11,076 9,37 173 0,14 0,05 0,17 0.09 7 9 9 г»

Представленные результаты . свидетельствуют, что динамика определяемых параметры ВКИМ, до начала непосредственных манипуляций па структурах головного мозга, носила в обеих группах однотипный характер. При этом клинические параметры течения анестезии дают основание утверждать, что у большинства больных антистрессовая зашита была адекватной, зуторегулятерные возможности адаптации, были сохранены, на у пациентов 2-й группы выявлялась ее большая апрснерппсская направленность.

©дин га основных, на наш взгляд, критериев в ненроансстезнолопш "податливость" мозга оценивалась совместно с неГфохирургамн после рассечен!ш ТМО. Хотя эта оценка н носила субъективный характер, но, тем не менее, лишь у- троих больных с оклюзионной гидроцефалией, потребовалось предпринимать дополнительные меры по уменьшению объема лнквора, что свидетельствоволо о оптимальности мер анестезиологического обеспечения.

Функциональная оценка возникающих реакций после вскрытия ТМО. имеет принципиальное отлнчне о.' реакций, возникавших до этого этапа. Ее особенность в неполноценной рефлекторной дуге, что делает эфферентный ответ в той или иной степени обособленным от общей реактивности функциональных систем, в т. ч. и системы кровообращения.

. По мнению А.Н. Коцдратьева (1996 г.) только отклонения вызываемые "укороченными" рефлексами фенологических параметров стадюЬягся , полноценные афференгиьш сигналом, поступающим к ретуляторным центрам обеспечившощш гомеосгаз. Поэтому реальное состояние адаптогашоЬти мо;;аю оцепить не по абсолютному зиачгшио величин определяемых функциональных параметров, а лишь по направлению , п скорости изменения их отклонений.

Наиболее ярко в наших наблюдениях это проявилось при удаления базальных мешшгнои и опухолей прилетающих п образованиям дна 3 -желудочхй; оиухолей области среднего мозга; субтснторналышх опухолей юшшно связанных со стволом; удалении нооообразопашгй области *раниосшшального стыка. <д

Характер реакций был однотипен у больных обеих групп и сопровождался Йтнвацией холинергаческого звена <с развитием брадияритмий, снижением системного артериального давления.

Появление подобных реакций требовало приостановки оперативного вмешательства п изменения его тактики. Пример подобных реакций представлен на рис. 3 н 4.

Рнс. 3 представляет фрагмент шггервалограммы, сметками этапа операции, параметров гемодинамики до и после реакции, моментом 'проведения элекгрофнзпологического исследования.

а

1.3 i

0.5

О

,537x33

: : *>>л

V.>. -i«- »-i

■ i i i

5 i í

_ isa

ЧйХЛэцге]

Рис. 3 Рек;дпа ВКИМ а процессе доступа к опухоли.

На pite. 4 отражен тот же этап ВКИМ, на в виде тренда ИМС с метками абсолютных значений до, во сремя и после реакция.

■ Дкиакшга ипдгкеп МС

9.ИЗ D.SS9 . I I.1S3

^ Т -V

ííi:iz:z3 I2¡z: S:23 .

Рис. 4 Тренд ИМС с отр&кеннем ре&пцш в процессе доступа к опухоли На трафике 1 представлены статистические пзранетрысредкего зиачгиш

1 ». 'Т

(М), среднего абсолютного отклопения (±а) ИМС с коэффициентом, 100 больных 1-й и 2-й групп.

На основном этапе операции ига практически на. отличакгТся, что . свидетельствует о идентичности выявляемых з группах реакций. -'

ГРАФИК 1

И и м ы • 36 19 т

Ы 7 ' N « • 1 1 ^ « *

{/////Щ'^УУУ/ I —*-М 1гр 2 гр ^

Как было представлено ; в клинической характеристике исследованных больных, третья группа сформирована из пациентов, у которых в процессе основною этапа операции, наблюдались реакции, отражающие превышение возможностей систем адаптации. Эти реакции возникали как в результате непосредственного повреждения нейрональных .структур, так и при нарушении регионального кровотока в бассейне околостволовых новообразований, имеющих общин кровоток со стволом.

На рис. 5, 6, 7 представлены фрагменты копий экрана мошггора с показателями В КИМ б-й 40 лет, оперированной по поводу гигантской аденомы передней доли гипофиза. В процессе гемостаза в ложе опухоли возникли изменения ВКИМ с максимальным повышением значений ИМС, нарастающей брадиарнтмней и последующим развитием стойкой ригидности ритма, при практически не менявшихся значениях артериального давления. Это было расценено как превышение физиологической дозволенности хирургических манипуляций и свидетельствовало (по данным патологоанатомического исследования) о ишемическом поражении моста и ноже« мозга. Смерть больной наступила на 6 сутки после операции. При

патологоанотомическом исследовании выявлен ишемнческмн инфаркт правого полушария с частью моста и ножек мозга.

На рис. 5 представлен тренд ИМС, отражающий изменения характера рнтш, возникшие в процессе проводимых манипуляций.

Рис. 5 Тренд ИМС больной И., отражающий превышение физиологической дозволенности

На рис. 6 представлены параметры АМо, ДХ, ИН, ЧСС, ИМС того же этапа операции, отражающие ВКИМ в реальном режиме времени в момент, снижения уровня холннергпческой нмпульсацнп и развитая феномена "автономшации" р]гтма

1

Стт- С*«

еИо» *а.Т У МЙ1 94.9 и ДИ « О.ООО ДМ ■ О.МО

ин • »3.яга т « юта.ет«

т 17« См. »Ил» и.4 'л

дм « о.сзэ

ИН » 1«2£.580

ИПС 0.037

Рпс. 6 Дппзмика показателей ВКИМ в процессе развитая реакции

На рис. 7, являющимся архивированным фрагментом анализируемого участка ЭКГ, представлена частотная структура Р-Я интервалов, свидстел' ствуютцйя о развттт стойкой ригидности ритма.

1 1 9 4 9 Ь Г Ннтил не »-1а ЭТО 3 - г = 370 4 - а « вто 5 - 4 ж 8Т0 С - 5 « 5Т0 7 - » » ЗТО

Л-

чей 1С с

Рис. 7 Частотная структура Я-Я интервалов отражает результат прекращения влияния центрального кошура регуляции на синусовый узел

Данные пациентов 1-й и 2-й групп пое^е завершения операции и переводом из операционной, представлены в таблице 6.

ТАБЛИЦА б

я | и 9 н * § & О У 3. АМо НИ КМС ИМС СПЕКТР

м ДХ Мо Амо о <10 <21 <35 >35

а « 1 £ М Об 82 0,17 13 57 0,28 0,26 0,36 0,19 11.5 и 15 27 21.3 38

и 12 8 0,05 2,93 28,9 0,07 0,05 0.1 0.06 2,8 3,7 7.7 15 9.11 17

±о 14 11 0,07 3,55 38,1 0,08 0,06 0,13 0,09 3,7 5.2 11 17 11.3 23

гг Г* 1 £ М 97 85 0,13 19,6 322 0,2 0,24 0,49 0,31 П 8,9 12 15 17 25

»* 17,1 13 0,06 9,78 421 0,09 0,07 0,08 0,19 1,8 2.8 6.6 8 1С .13

1Я 21,8 0,07 12,7 /48 0,12 0.09 0,11 0,24 2.6 4.2 К,6 11 19 20

При сравнении параметров системной гемодинамики пациентов 1-й и 2-й групп перед их переводом из операционной (последний этап исследования), наблюдалась сопоставимость гсмодинамнчсского профиля большинства больных. • Это можно объяснить сохранностью ауторегуляцнонных возможностей систем адаптации пациентов при проведении анестезии по представленной методике, но цена этой адаптации в группах различна и ее характеризуют параметры ВКИМ, свидетельствующий с меньших возможностях адаптации и сниженных резервах ауторегуляцни пациентов второй группы. Наиболее демостративно эти различия выявляются

в графическом сравнении динамики АМо (график 2) в виде статистических значений М с ±а на протяжении всего этапа исследования и они свидетельствуют о более вьфажениой "ригндости" ритма у больных второй группы, нарастающую на основном этапе и к концу операции, что требует дифференцированного подхода к ведению больных в послеоперационном периоде. На этапах отмеченных-*, мы можем утверждать, что соответствующие средине значения значимо различаются у 80 % больных.

График 2

Таким образом, результаты исследования показали, что в процессе проведения анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств выполняемых по поводу объемных образований головного мозга, метод ВКИМ значительно' раснигряет возможности "золотого стандарта" традиционного мониторинга - ЭКГ. Используемый новый интегральный показатель - ИМС может обеспечить пнтраоперационную количественную оценку реакций, вызываемых превышением физиологической дозволенности и наряду с другими параметрами ВКИМ может быть рекомендован для использования в нейрашестезиологни.

ВЫВОДЫ

1. При проведении анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств у больных с объемными, образованиями головного мозга определение вариабельности ритма сердца является высоко информативным методом оценки адаптационных возможностей.

2. В процессе оперативного вмешательства параметры структуры ритма определяют характер активности регуляторных центров ЦНС.

3. Включение в комплекс параметров В КИМ нового безразмерного интегрального показателя - ИМС позволяет повысить оперативность оценки адаптации и количественно оценить выявляемые отклонения.

4. До вскрытия ТМО, т. е. при полноценном афферентном ответе, "избыточность" хирургического воздействия сопровождается повышение ИМС, адренергическнм сдвигом (повышаются АМо, ИН и снижается АХ). И напротив, при адекватных адаптационных возможностях после вскрытия ТМО напряжение систем адаптации проявляется повышением уровня

' активности холииерпнеского звена (соответственно "Xповышается, а АМо, ИН - снижаются). При этом во всех случаях растут значения ИМС. 5л Морфологическое повреждение регуляторных цешров сопровождается

\ * ' ' ' г

внезапным повышением величины ИМС до значении близких к 1.0, . развивается "автоиомизация" процесса регуляции ритма с развитием стойкой его "ригидности" и снижением влияния на синусовый узел холинергичсского воздействия.

, б. Выявление в процессе основного этапа хирургического вмешательства при стабильных значениях. ИМС снижешой активности холинергичсского звена регуляции ритма и устойчиво высокой АМо, позволяет прогнозировать стгже'шй:е адаптационных резервов;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование ВКИМ в комплексе нтраоперационного мониторинга у больных не йрохирургического профиля позволяет:

1. Считать достоверной Получаемую 'информацию у всех оперируемых больных, за исключением - оперируемых в коматозном состоянии, с инотропной поддержкой гемодинамики до начала регистрации ВКИМ, у больных с установленным кардиостимулятором. .

2. Учитывать, что у паштетов с исходными нарушениями ритма использование методики ВКИМ требует постоянного, визуального коигроля. Получаемые числовые значения математическою анализа ие отражают выявляемых закономерностей изменения адаптации.

4. При оценке показателей О КИМ, необходимо учитывать, что после вскрытия ТМО, у большинства больных при нормальном течении оперативного вмешательства наблюдается умеренное напряжение систем адаптации, что характеризуется повышением уровня активности холннерпгческого звена (АХ - повышается, а АМо, ИН - снижаются) при стабильных показателях КМ С (колебания 0.2610,17).

5. Как при операциях выполняемых в положении "сидя", тай и при стандартных положениях, напряжение систем адаптации проявляется мгновенным н визуально определяемым смешением ВКИГ. При этом ИМС с каждым Р.-11 шгтервалом уаелтнвается в 1.5-2 раза.

6. Развитие дезадаптации с прогрессирующей и стойкой пшсрснмпатикотоиией требует проведения незамедлтелышх клтшко-ди;)гност1Г(сскнх мер для выяснения причины возникшей реакции. Фактор „ времени является определяющим в исходе развипшегося состояния. '

7. Выявление у больных снижении* адаптационных возможностей требует тщательной коррекции гомеостаза, ОЦК н -ВЭБ в процессе операции,

продленной ИВЛ в условиях могатгорного наблюдение в ближайшем

' ■! - ■ '■•' ' ' ' ' ' ' послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мониторинг физиологической дозволенности • компонент анестезиологического обеспечения операций при опухолях парастволовой локализации. // Материалы научно-пракп?шской конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологи и» "Terra Medica". -С-Петербург, 1996. - Q 87. /Соавт.: Хилько В.А., Мамий В.И., Шулев Ю.А.

2. Оценка физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе удаления опухолей головного мозга с помощью математического анализа ритма сердца. // Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее анестезиологии и -реаниматологии» "Terra Medica". -С-Петербург, 1997. - С. 45. / Соавт.: Гречанинов Е. Я.

3. Анестезиологическое обеспечение, послеоперационный уход и результат хирургического лечения больных опухолями основания задней черепной ямки. // Вестник хирургии им. Грекова. - С-Петербург, 1997,- № 5,- С. 3-12.

' / Соавт. . Хилько В. А., Рябуха Н.П., Верещако А.В.

4. Использование математического анализа ротма сердца для оценки физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе, удаления опухолей головного мозга. // Сборник научных работ "Современная клиническая больница: Актуальные проблемы управления, диагностики н лечетм". - С-Петербург, 1997. - С. 75 - 76. / Соавт.: Гречанинов Е. Я Кондратьев А.Н., Гайденкр Г.В.

5. Аппаратные средства и методика оценки сердечного ритма в условиях оперативного вмешательства у нейрохирургических больных. Методические рекомендации № 97/73. Министерство здравоохранения РФ. РНИНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Сост.: д.м.н. А.Н. Кондратьев, Е.Я. Гречанинов, А.С. Смекалов, В.И. Мамий. - С-Петербург, 1997. - 17 е. ,.

6. Physiological allowance estimation of surgical manipulations during brain tumour removing with mathematics analysis of heart rhythm. 7th Congress of the Baltic Neurosurgical Association. 4-6 June 1997. Vilnius. Abstracts, p. 55. /Соавт.: E.Ya. Gretchaninov, A;N. Kondratyev