Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Анализ результатов реконструктивных операций на митральном клапане

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕВ Лев Евгеньевич

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164708

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова » Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологий)

Научный руководитель доктор медицинских наук Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация Государственное образовательное

учреждение

Шихвердиев Назим Низамович Гриценко Владимир Викторович

Гордеев Михаил Леонидович

дополнительного

профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия посчедипломного образования» Росздрава

диссертационного совета Д 208 090 05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад И П Павлова»

Автореферат разослан "_"_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мясникова Марина Олеговна

Защита состоится

к

2008 года в

часов на заседании

Актуальность проблемы

Приобретенные пороки сердца составляют, по разным данным, от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых (Enriquez-Sarano M et dl, 1995, Gillinov AM, et al, 2003) Значимость митральных пороков в последние юды значительно возросла вследствие снижения частоты ревматических заболеваний, увеличения доли пациентов с мезенхимальной дисплазией (МД), а также повышения заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе с развитием ишемической недостаточности митрального клапана (МК) (Odell J А , Orszulak ТА, 1995) Однако даже при протезировании МК с сохранением подклапанных структур послеоперационный период характеризуется протез-ассоциированными осложнениями (тромбоэмболиями, нарушениями ритма, нарушению биомеханики сокращений JDK) (Teply J F et al, 1981) Пациенты с механическими протезами вынуждены пожизненно принимать ангикоагулянтные препараты, что значимо снижает качество жизни этих больных

Пластические операции на МК характеризуются отсутствием специфических протезных осложнений, необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, а также сохранением архитектоники левого жечудочка (ЛЖ), что впоследствии положительно сказывается не только на продолжительности жизни пациентов, но и на качестве жизни после операции (Edmunds LH Jr et al, 1996) Совершенствование хирургической техники, инструментария, методик искусственного кровообращения и защиты миокарда привели к значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов реконструкций МК (DeAnda A Jr, Kasirajan V, Higgins R S , 2003) Вследствие этого в последние годы значительно расширился круг показаний для таких операций

Основные типы пластики включают в себя имплантацию опорного кольца, шовную аннулопластику фиброзного кольца, а также реконструкцию хордального аппарата (удлинение, укорочение хорд, имплантация искусственных хорд) (Carpentier А, 1977, Cosgrove DM, 1986, David ТЕ, 1989, Alflen 0,1999) Однако, несмотря на широкое внедрение реконструктивных операций в повседневной кардиохирургической практике, на сегодняшний день в литературе

нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов пластики МК, выборе типа реконструкции в зависимости от генеза, анатомии и степени выраженности порока

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность и преимущества различных способов пластики митрального клапана на основе сравнения их непосредственных и отдаленных результатов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить особенности этиологии порока, исходного состояния, течения интраоперационного и госпитального периода у больных, перенесших пластическую операцию на митральном клапане

2 Провести анализ непосредственных результатов и структуры осложнений пластических операций на митральном клапане для различных вариантов реконструкций

3 Сравнить особенности клинического течения пациентов с различными вариантами пластики, оценить различные варианты реконструкций в зависимости от этиопогни порока, исходного состояния пациентов, сопутствующей патологии, объема хирургического вмешательства

4 Провести анализ отдаленных результатов митральных реконструкций

5 На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить технические особенности различных вариантов пластики митрального клапана в зависимости от этиологии и анатомии порока

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены закономерности клинического состояния пациентов после различных типов пластики митрального клапана

Определены критерии выбора хирургической тактики и прогнозирования отдаленных результатов реконструктивных операций в зависимости от тяжести исходной и сопутствующей патологии, анатомии и этиологии порока, а также типа и объема оперативного вмешательства

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Реконструктивные операции на митральном клапане позволили получить низкий процент реопераций в отдаленном периоде при окутствии специфических протезных осложнений, необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, сохранении архитектоники левого желудочка Процеш реопераций и возврата больных к дооперационному функциональному классу недостаточности кровообращения соответствует аналогичным показателям в литературных данных На основании анализа результатов реконструктивных операций на митральном клапане уточнены показания и противопоказания к преимущественному применению разных типов реконструкций в зависимости от этиологии и анатомии порока, объема оперативного вмешательства Отработана рациональная хирургическая техника и рекомендации по ведению послеоперационного периода при реконструкциях митрального клапана Определена прогностическая значимость интраоперационной транспищеводной эхокардиографии для оценки адекватности коррекции порока Это позволит оптимизировать выбор способа хирургической реконструкции митрального клапана у различных категорий пациентов

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке пациентов к операции, участие в операциях в качестве ассистента, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, обследование больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, статистическая обработка и анализ полученных данных

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Непосредственные и отдаленные результаты реконсгрукции митрального клапана определяются не выбранным способом пластики, а эффективностью коррекции митральной ре[-ургитации

2 0|с\тетвие митральной регургиташш в раннем послеоперационном периоде является предиктором хорошего отдаленного результата реконструкции

3 Риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений при митральных реконструкциях в значительной степени обуславливаются тяжестью исходной патологии, наличием снижения фракции выброса, объемом дополнительных вмешательств

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X юбилейной ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006 г ), 55-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (ЕБСЛ'З) (Санкт-Петербург, 2006 г), XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и

сосудов ФГУ ФЦСКиЭ им В А Алмазова Росздрава, а также включены в учебный процесс цикла кардиохирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 7 - в реферируемых отечественных и 3 - в зарубежных журналах

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 9 диаграмм, 36 таблиц, 17 цветных иллюстраций и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 152 работы, 18 отечественных и 134 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 85 пациентов, которым в период с 1995 по 2005 год выполнены пластические операции на митральном клапане Из числа анализируемых больных, оперированных по поводу поражения МК, бьпи сформированы 2 группы Основная группа (группа 1) состояла из 51 больного, которым была выполнена реконструкция МК с имплантацией опорного кольца Carpentier или Cosgrove Контрольную группу (группу 2) составили 34 пациента, которым в тот же временной интервал выполнена реконструкция МК без имплантации опорного кольца В отдаленном периоде обследовано 34 (66,7%) пациента в группе №1 и 29 (76,4%) больных в группе №2 Срок наблюдения пациентов в группе №1 варьировал от 4 месяцев до 9,5 лет, в группе №2 от 6 месяцев до 6,5 лет

Анализ заболеваемости и смертности в отдаленном периоде после операции был проведен в соответствии с рекомендациями, признанными в большинстве мировых центров кардиохирургии (Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations The American Association for Thoracic Surgery, Ad Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity Ann Thorac Surg 1996 Sep,62(3) 932-5 )

Актуарный анализ выживаемости и свободы от реопераций по кривым выживаемости проведен по методу Kaplan-Meier Математический анализ проводился с использованием пакета программ статистической обработки результатов исследований StatSoft Statistica 6 0, StatSoft Inc, USA (2001) и электронных таблиц Microsoft Excel (элементарная статистика, вычисление t-критерия Стьюдента, корреляционный анализ)

Различия показателей считались достоверными при значениях р<0,05 Проводился однофакторный корреляционный анализ, корреляция оценивалась как незначительная при значениях коэффициента г<0,33, умеренная при 0,33<г<0,66, и выраженная при г>0,66

Результаты

Наиболее частой причиной порока в группе 1 была МД, второе по частоте место занимал ревматизм В группе 2 32,4% наблюдений составили пациенты с ишемической митральной недостаточностью, несколько реже встречались МД и ревматизм (табл 1)

Таблица 1

Этиология поражения митрального клапана (*р<0,05)

ХГруппы пациентов Группа (п=51) Груша №2 (п- 34)

Этиотогия порока\ Данные ЭхоКГ Гнстотошческое подтверждение Данные ЭхоКГ Гисточогическое подтверждение

Ревматизм 11 (21,6%) 2 (18%) 7 (20 5%) 2 (28,6%)

Первичный ИЭ 1 (1,9%) 1 (100%) 2 (5,9%) 0

Вторичная МН при аортальном пороке 1 (1,9%) 0 3 (8,8%) 0

ИБС 4 (7 9%) 0 11 (32,4%)* 0

Миксоматозная дегенерация 34(66,7%)* 25 (49%) 9 (26,5%) 4 (44,4%)

Итого 51 (100%) 27 (53%) 34(100%) 6(17,6%)

Несмотря на различающийся по этиологии порока состав групп, морфологические изменения МК, полученные при ревизии, в обеих группах были сходными (табл 2)

Таблица 2

Интраоперационные характеристики изменений МК (*р<0,05)

Интраоперационные характеристики изменений МК Группа №1 (п=51) Группа №2 (п=34)

Расширение ФК МК 24 (47%) 14(41 2%)

Изолированный пролапс ПС МК 6(11 8%) 6(17 6%)

Изолированный пролапс 3С МК 21 (41 2%)* 5(14 7%)

Пролапс обеих створок МК 1 (1 96%) 0 (0%)

Удлинение хорд ПС МК 4 (7 84%) 2 (5 9%)

Удлинение хорд ЗС МК 2 (3 92%) 1 (2 94%)

Отрыв хорд ПС МК 2 (3 92%) 3 (8 8%)

Отрыв хорд ЗС МК 11 (21 57%) 5(14 7%)

Вегетации 0 (0%) 0 (0%)

Спектр макроскопических изменений МК и частота их встречаемости в группах достоверно не различались, за исключением пролапса ЗС МК, частота которого была достоверно выше в группе №1 Таким образом, группы 1 и 2 были сравнимы между собой с точки зрения анатомических изменений МК, что сделало корректным сравнение результатов реконструкций в этих выборках пациентов В обеих группах преобладали пациенты с изолированной МН (табл 3)

Таблица 3

Количество пациентов с различной степенью митральной недостаточности в сравниваемых группах

Группа 1 Группа 2

Комбинированный митральный порок 10(19,6%) 5 (14,8%)

МН II 2 (3,9%) 7 (20,5%)

МН III 37 (72,6%) 21 (61,8%)

МН IV 2 (3,9%) 1 (2,9%)

Размеры левых камер сердца в группах достоверно не различались Примерно у половины пациентов в каждой из групп выявлена легочная гипертензия, при этом тяжелая легочная гипертензия 3-4 степени по классификации В И Бураковского имелась у 23 больных (27%)

Таким образом, поступившие для оперативного лечения пациенты относились к наиболее тяжелому контингенту больных с поражением клапанного аппарата сердца, у которых консервативная терапия была бесперспективна Группы были сравнимы по характеру морфологических изменений МК и по размерам камер сердца, а также по выраженности проявлений недостаточности кровообращения

Анализ интраоперационных показателей

Время ЭКК составило в среднем 140,88±69,59 мин в группе 1 и 123,16±56,97 мин в группе №2 Длительность ишемии миокарда в группе №1 и №2 составила

93,67±33,55 и 79,51±33,35 мин соответственно Достоверного различия времени ЭКК и аноксии в группах не получено

Имплантация опорного кольца и резекция ЗС МК при выполнении реконструкции достоверно увеличивали время ЭКК и аноксии Выполнение пластики ТК также достоверно увеличивало длительность ЭКК Отмечена тенденция к увеличению длительности аноксии у пациентов, которым выполнялась пластика ТК, однако это различие статистически недостоверно

Выполнение АКШ при митральной реконструкции наиболее значительно увеличивало длительность ЭКК и аноксии миокарда

Наименьшее время ЭКК и аноксии отмечено при ревматической этиологии порока Длительность ЭКК и аноксии при митральном пороке, обусловленном МД, была достоверно больше Достоверно максимальная длительность ЭКК и ишемии миокарда отмечена в группе пациентов с ишемической МН, что обусловлено необходимостью формирования аортокоронарных анастомозов

Течение раннего послеоперационного периода

Инотропную поддержку в раннем послеоперационном периоде получали 18 (35,3%) пациентов в группе №1 и 10 (29,4%) больных в группе №2 Дозы катехоламинов и длительность инотропной поддержки в группах достоверно не различались

Достоверных различий доз катехоламинов и длительности инотропной поддержки в группах №1 и №2 у пациентов после изолированной пластики МК гакже не получено Таким образом, способ пластики МК не оказывай влияния на проявления сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

Не выявлено и достоверных различий длительности ИВЛ, а также времени пребывания в отделении реанимации в группах №1 и №2 Таким образом, тип пластики МК не оказывал влияния на тяжесть течения раннего послеоперационного периода

В общей группе больных выявлена слабая достоверная отрицательная корреляция зависимости летального исхода в раннем послеоперационном периоде

о г исходной фракции изгнания ЛЖ Таким образом, снижение исходной ФИ ЛЖ незначительно, но статистически достоверно увеличивало риск летального ис<ода при реконструкциях МК

При корреляционном анализе выявлена достоверная средневыраженная отрицательная корреляция дозы адреналина и допамина с исходной фракцией изгнания ЛЖ Снижение исходной ФИ ЛЖ и повышение давления в ЛА достоверно увеличивали как дозы инотропной поддержки, так и длительность наблюдения в реанимационном отделении в раннем послеоперационном периоде Достоверной корреляции длительности инотропной поддержки, а также длительности ИВЛ с исходной фракцией изгнания ЛЖ при этом не выявлено Не выявлено и корреляций исходного давления в ЛА с операционной летальностью, дозами катехоламинов, длительностью инотропной поддержки и длительностью нахождения пациентов в отделении реанимации Дозы инотропной поддержки и ее длительность достоверно не зависели от этиологии порока

Таблица 4

Дополнительные хирургические вмешательства (*р<0 05)

Вид операции Группа 1 Группа 2

Пластика ТК 8(15,7%) 5 (14,7%)

АКШ 8 (15,7%) 14(41,2%)*

Протезирование АК 1 (1,96%) 3 (8,8%)

Закрытие ДМПП 1 (1,96%) 2 (5,88%)

Группа №2 характеризовалась достоверно большей долей выполнения АКШ по сравнению с группой №1 Пациенты, которым в качестве дополнительного хирургического вмешательства произведено АКШ, получали достоверно более высокие дозы инотропных препаратов Длительность инотропной поддержки у этих больных также была достоверно больше Выполнение пластики ТК не увеличивало длительности инотропной поддержки и доз катехоламинов

Корреляционный анализ не выявил значимого влияния длительности ЭКК и ишемии па дозы адреналина в послеоперационном периоде и длительность

инотропной поддержки Однако, эти показатели достоверно влияли на дозы допамина

Исходные размеры камер сердца, значения ФИ ЛЖ и давления в ЛА в группах достоверно не различались, за исключением среднего размера ЛП, который был достоверно больше в группе №1

Динамика эхокардиографических показателей в группах представлена в табчице № 5

Таблица 5

Динамика размеров камер сердца и давления в ЛА до и после операции у

пациентов группы №1 и 2 (*р<0 05)

Показ атепь Группа № 1 Группа №2

До операции После операции До операции После операции

Размер ЛП, 56,3±11,2 50,4±10,5* 51±11,6 47,9*12,2

мм

КДР ЛЖ, мм 65,5*9,8 59,6*8,9* 61,6Л0,6 57,9*10,5

КСР ЛЖ, мм 44,5±11 44,4±10,9 42,3*12,7 43,7*13,2

КДО ЛЖ, мл 214,4*69,8 171,9*50,4* 187,7*59,5* 159*44,8*

КСО ЛЖ, мл 86,3-Ь36,5 85,8*38,9 79,3*37,6 80,2*27,9

ФИ ЛЖ, % 61,8±10,4 54,9*11,3* 60,4*11,9 55,4*8,2

Р ЛА, мм 52,2±20 36,1*16,3* 47,4±19,7* 35,8*16,7*

рт ст

В послеоперационном периоде в группе №1 наблюдалось статистически значимое уменьшение КДР и КДО ЛЖ, уменьшение размера ЛП и снижение давления в ЛА Статистически значимого изменения КСР и объема ЛЖ в группе не наблюдалось Было отмечено статистически достоверное снижение фракции изгнания ЛЖ по сравнению с дооперационным уровнем В группе №2 отмечено статистически достоверное уменьшение КДО ЛЖ и снижение давления в ЛА по сравнению с дооперационным уровнем

Достоверного изменения размеров левых камер и фракции выброса ЛЖ в группе №2 не выявлено Достоверного различия размеров левых камер, КСО и КДО ЛЖ, величины давления в ЛА после операции между группами не выявлено

Таблица 6

Доля пациентов с различной степенью митральной недостаточности до и

после операции

Степень МН Группа №1 Группа №2

До операции После операции До операции После операции

0 0 22 (43,1%) 0 9 (26,5%)

I 10(19,6%) 24 (47,1%) 5 (14,7%) 14(41,1%)

II 2 (3,9%) 4 (7,8%) 7 (20,6%) 9 (26,5%)

III 37 (72,6%) 1 (1,96%) 21 (61,8%) 2 (5,9%)

IV 2 (3,9%) 0 1 (2,9%) 0

Суммарная доля пациентов с 1-Й степенью МН после операции по группам статистически достоверно не различалась и составила 90,2% в группе №1 и 67,6% в группе №2 соответственно МН III степени после операции сохранялась в 1 случае (1,96%) в группе №1 и в 2 случаях (5,9%) в группе 2 Эти пациенты были реоперированы, им было произведено протезирование МК Доля реопераций в раннем послеоперационном периоде в группах также достоверно не различалась

После операции отмечено улучшение состояния пациентов На момент выписки (через 30 суток после операции) все пациенты в обеих группах находились в I-II функциональном классе недостаточности кровообращения

Структура летальности и осложнении реконструкций МК

Синдром малого сердечного выброса (СМВ) развился у 26 (30,6%) пациентов В группе №1 развитие сердечной слабости произошло у 19 пациентов (37,3%), в группе №2 - у 8 больных (23,5%), р>0 05 Достоверных различий по частоте развития синдрома малого выброса, количеству пациентов, получавших

высокие дозы или комбинации инотроиных препаратов, частоте использования ВАБКП между группами не получено

В раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациента, таким образом, хирургическая летальность в общей группе пациентов составила 4,7% В группе №1 погиб 1 пациент (1,96%), причиной смерти был синдром малого выброса В группе №1 погибло 3 пациента (8,8%), из них 2 больных умерли от синдрома малого сердечного выброса, 1 - от нарушения мозгового кровообращения Все погибшие пациенты страдали ишемической болезнью сердца, у них были значительно увеличены левые камеры сердца, фракция изгнания у этих пациентов была снижена и составляла от 0,4 до 0,52 Митральная регургитация у 2 пациентов имела ревматическую этиологию, у 2 была обусловлена ИБС В качестве дополнительного вмешательства у всех этих больных было выполнено АКШ (от 2 до 4 дистальных анастомозов)

Количество реопераций в группе №1 составило 3 (5,9%) В одном случае неэффективность ПлМК была диагностирована непосредственно на операционном столе при помощи интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии Было произведено повторное пережатие аорты и протезирование МК В двух других случаях пациенты были реоперированы через 2 и через 15 месяцев соответственно

В группе №2 были реоперированы 2 пациента (5,9%), на следующие сутки и через 3 месяца после операции соответственно Таким образом, процент реопераций в обеих группах статистически достоверно не различался Все реоперированные пациенты изначально имели дилатацию фиброзного кольца МК (диаметр колебался от 37 до 46 мм, в среднем 40,6±3,58 мм) Тем не менее, размеры камер сердца, фракция выброса ЛЖ и давление в ЛА у реоперированных больных достоверно не отличались от этих же показателей в общей группе пациентов

Анализ отдаленных результатов

В отдаленном периоде обследовано 34 (66,7%) пациента в группе №1 и 29 (76,4%) больных в группе №2 Срок наблюдения пациентов в группе №1 варьировал от 4 месяцев до 9,5 лет Суммарный срок наблюдения составил 123 52 пациенто-лет В группе №2 срок наблюдения колебался от 6 месяцев до 6,5 лет, суммарный срок наблюдения составил 76,2 пациенто-лег В отдаленном периоде через 4 месяца после операции умер 1 пациент в группе №2 (причина смерти -нарушение мозгового кровообращения) Таким образом, летальность в отдаленном периоде в группе №1 отсутствовала, в группе №2 составила 2,9%

В отдаленном периоде в связи с нарастанием митральной ре1ургитации были реоперированы 2 пациента в группе №1 и 1 пациент в группе №2 Частота реопераций в отдаленном периоде, таким образом, составила 1,62 на 100 пациенто-лет в группе №1 и 1,31 на 100 пациент о-лет в группе №2 и статистически достоверно не различалась

Динамика МН в отдаленном периоде представлена в таблице №7

Таблица 7

Доля пациентов с различной степенью МН до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

МН, Группа №1 (п=34) Группа №2 (п=29)

ст До Посче Отдаленный До Посче Отдаленный период

операции операции период операции операции

0-1 0 32 (94%)* 25 (67,5%)* 0 20 (69%) 10 (34,5%)

II 4(11,8%) 2 (6%) 7 (20,5%) 8 (%) 9(31%) 13 (44,8%)*

III 29 (85,2%) 0 4(12%) 20 (%) 0 6 (20,7%)

IV 1 (3%) 0 0 1 (%) 0

Группа №1 после операции характеризовалась достоверно большим процентом больных с 0-1 степенью МН Отмечено, что в группе №1 процент бочьных с МН И ст за время наблюдения увеличился с 6% до 20,5%, тогда как в группе 2 уже в раннем послеоперационном периоде II степень МН была у 31% больных В отдаленном периоде II степень МН в группе №2 наблюдалась уже

почти у половины пациентов, процент больных с МН I ст в группе №2 при этом уменьшился с 69% до 34,5%

Процент пациентов с МН III степени в отдаленном периоде был достоверно выше в группе №2 (20,7%) Тяжелая митральная регургитация, таким образом, в отдаленном периоде отсутствовала в 88% в группе 1 и в 79,3% в группе №2

Динамика размеров левых камер сердца, давления в JIA в отдаленном периоде по сравнению с послеоперационными дачными, показана в таблице №8

Таблица 8

Изменение параметров ЭхоКГ в отдаленном периоде в группах №1 и №2 по сравнению с дооперационными данными (*р<0,05)

Показатель Группа №1 Группа К°2

После операции Отдаленный период После операции Отдаленный период

Размер JIII, мм 51,6±11,8 53,5±13,5 48,7±14,3 49,5±15,3

КДР ЛЖ, мм 60,7±9,7 58,6±9,2* 59,4±12,3 59,1±11,7

КСР, мч 45,2±12,2 40,3±12,2* 45,2±15,9 42,9±15,5

КДО ЛЖ, мл 176,9±52,3 161,4±36,6* 162±47,1 149,4±37,3*

КСО ЛЖ, мл 88,8±20,1 67,4±25,3* 81,9±27,2 70,9±27,4

ФИ ЛЖ, % 56,6±12,1 60,2±9,4* 55,2±7,5 60,6±9,0*

Р ЛА, мм рт ст 36,2±17,7 35,8±15,4 35,7±22,4 40,7±22,7

В группе №1 в отдаленном периоде достоверно уменьшился КСР ЛЖ, КСО ЛЖ и увеличилась фракция изгнания ЛЖ Достоверно уменьшился КДР ЛЖ и КДО ЛЖ в обеих группах, при этом давление в ЛА в отдаленном периоде по сравнению с послеоперационным уровнем достоверно не изменилось Достоверной разницы между размерами левых камер, фракцией изгнания ЛЖ, давлением в ЛА в отдаленном послеоперационном периоде между группами не установлено Таким образом, процент пациентов с тяжелой митральной

недостаточностью в отдаленном периоде в группах достоверно не различался В обеих группах достоверно уменьшились размеры и увеличтась фракция изгнания ЛЖ, что свидетельствует об эффективной коррекции исходной митральной недостаточности

Таблица 9

Динамика среднего размера фиброзного кольца МК до операции, в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде (*р<0,05)

Группа N»1 (п=34) Группа №2 (п-29)

До операции После операции Отдаленный период До операции После операции Отдаленный период

ФК, мм 44,3±6,3 32±3,1* 33±3 38,9±5,2 30,8±2* 35,4*2,4

Исходный размер ФК МК в группах достоверно не различался После операции отмечено достоверное уменьшение размера ФК МК в обеих группах, при этом в группе №1 размер ФК уменьшился в среднем на 28%, в группе №2 -на 21%, без достоверной разницы между группами Однако, в отдаленном послеоперационном периоде размер ФК МК в группе №2 статистически достоверно увеличился примерно на 12% При этом достоверного изменения размера ФК в группе №1, где аннулопластика производилась жестким опорным кольцом, не произошло

Таблица 10

Динамика размеров ФК МК при безимплантационной пластике в послеоперационном периоде при различной этиотогии порока (*р<0,05)

Этиология МН ФК МК до операции, мм ФК МК после операции, мм ФК МК в отдаленном периоде мм

Ревматизм (п=9) 32,7±1,8 28,3±0,8 32,9±1,3

МД(п=9) 44,6±2,8 32,8±0,6 39,1±1,7

ИБС (п-11) 39,4±1,8 31,3±1,1 34, НО,9

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с пороком ревматического генеза и с ИБС не произошло значимого расширения ФК МК по сравнению с послеоперационными данными. В то же время у всех 9 пациентов с МД произошло расширение ФК МК, в среднем, на 6,3 мм. Из этих 9 пациентов на момент осмотра в отдаленном периоде у 6 (66,6%) была митральная недостаточность Iii степени, в сочетании с тяжелой сердечной недостаточностью.

Таким образом, расширение среднего размера ФК МК в группе №2 в отдаленном периоде произошло в основном за счет пациентов с МД. Это свидетельствует о том, что за счет расширения ФК МК при безимплантационной пластике пациенты с МД характеризуются большим процентом рецидива митральной регургитации.

Диаграмма 1

Кумулятивная свобода от митральной недостаточное™ III степени

- - Группа 2

02 04 05 06 08 09 10 г .

- Группа 1

Время наблюдения (лет)

Более крутая форма актуарной кривой свидетельствует о более быстром развитии тяжелой митральной недостаточности у пациентов группы №2.

При 5-летнем сроке наблюдения свобода от МН Ш степени в группе №>! составила 82,4%, в группе №2 - 58,6%.

Диаграмма 2

Кумулятивная свобода от СН III функционального класса (ЫУНА)

00 01 02 04 05 06 08 09

Время наблюдения, лет

Группа №1 Группа №2

Динамика прогрессирования СН в отдаленные сроки после операции у обследованных пациентов аналогична динамике актуарной кривой свободы от тяжелой митральной недостаточности; у пациентов группы №2 отмечается существенно большая частота развития СН высокого функционального класса, в дальнейшем, к 5-летнему сроку свобода от возникновения СН III ф. кл. в группах пациентов стабилизируется.

5- летняя свобода от СН тяжелого функционального класса при этом составила 82,3% в группе №1 и 62,1% в группе №2.

При проведении однофакторного корреляционного анализа в общей группе пациентов выявлена статистически достоверная слабая положительная корреляция между степенью резидуальной МН I ст и митральной регургитацией П-Ш степени в отдаленном периоде

Таблица 11

Корреляция между степенью митральной недостаточности в раннем и

отдаленном послеоперационном периодах

Число пациентов Зрсаппап И 1 Р

85 0,34 2,07 0,04

Таким образом, в обеих группах степень резидуальной МН достоверно соотносилась с прогрессированием митральной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде, однако выявленная слабая степень корреляции не позволяет считать наличие резидуальной митральной регургитации критерием прогнозирования при оценке риска развития МН в отдаленном периоде

Выводы

1 Реконструктивные операции на митральном клапане характеризуются низкой хирургической и отдаленной летальностью, независимо от гипа пластики

2 Шовная техника может быть эффективно использована для пластики митрального клапана и в ряде случаев может являться альтернативой опорному кольцу у пациентов с митральной недостаточностью ревматического или ишемического генеза

3 Пациенты, у которых митральная недостаточность обусловлена мезенхимальной дисплазией, при безимплантационной пластике в отдаленном послеоперационном периоде характеризуются большей частотой нарастания митральной регургитации за счет расширения фиброзного кольца

4 Течение раннего послеоперационного периода после пластики митрального клапана определяется не этиологией заболевания и типом реконструкции, а эффективностью коррекции митральной недостаточности, объемом

дополните тьных хирургических вмешательств и исходным кардиологическим статусом пациента

Остаточная митральная регургитация в раннем послеоперационном периоде не является критерием прогнозирования риска рецидива митральной недостаточности в отдаленном периоде

Практические рекомендации

При митральном пороке, обусловленном мезенхимальной дисплазией соединительной ткани, целесообразно выполнение апнулоиластшси опорным кольцом для предотвращения расширения фиброзного кольца и рецидива митральной регургитации в отдаленном периоде

Выполняя сочетанную операцию при ишемической митральной недостаточности или ревматизме, возможно использовать шовную пластику митрального клапана с целью уменьшить время операции, искусственного кровообращения и аноксии без риска ухудшить непосредственные или отдаленные результаты

Использование транспищеводной эхокардиографии при пластике митрального клапана должно быть обязательной составляющей протокола интраоперационного ведения данной группы больных

При манипуляциях на хордальном аппарате митрального клапана пациенты в раннем послеоперационном периоде характеризуются более высоким риском развития острой митральной регургитации независимо от типа пластики фиброзного кольца, что требует проведения экстренной транспищеводной эхокардиографии в случае внезапного изменения показателей центральной гемодинамики

При выполнении реконструктивных операций на митральном клапане в отдаленном послеоперационном периоде необходим контроль активности ревматического процесса, данных эхокардиографии для коррекции медикаментозной терапии и при необходимости - решения вопроса о повторном хирургическом вмешательстве

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аутотрансплантация сердца как метод лечения пороков клапанного аппарата сердца, атриомегалии с выраженными расстройствами гемодинамики // Вестник хирургии им И И Грекова - 2006 - Т 165 - № 4 - С 78-82 (Гордеев М Л, Наймушин А В , Худоногова С В , Сухова И В, Карташев Д И , Елисеев Л Е , Курапеев Д И , Успенскии В Е , Шляхто ЕВ)

2. Трансформация сердечного ритма после хирургической коррекции приобретенных пороков митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2005 - Т 6, №5 - С 43 (Исаков С В, Немченко Е В , Елисеев Л Е , Гордеев МЛ)

3. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана в последние 2 десятилетия // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2005 - Т 6, №5 - С 35 (Немченко Е В , Исаков С В , Елисеев Л Е , Новиков В К , Гордеев МЛ)

4. Сравнение различных методик реконструкции митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2007 - Т 8, №6 - С 22 (Елисеев Л Е , Немченко Е В , Исаков С В , Сухова И В , Гордеев МЛ)

5. Отдаленные результаты хирургической коррекции митрального порока сердца при дисплазии соединительной ткани и ревматизме // Вестник аритмологии, приложение А, 2006, с 174 (Немченко ЕВ, Митрофанова ЛБ, Исаков С В , Елисеев Л Е)

6. Реконструктивные операции на митральном клапане анализ непосредственных результатов // Вестник аритмологии, приложение А, 2006, с 174 (Елисеев Л Е, Немченко Е В , Исаков С В , Сухова И В, Гордеев МЛ)

7. Прогностические возможности системы ЕигоБсоге в оценке риска хирургического лечения митрального порока в Российской Федерации // Вестник аритмологии - 2006 - приложение А - С 172 (Немченко Е В , Степанов С С , Исаков С В , Елисеев Л Е , Новиков В К )

8 Влияние сократительной способности миокарда ЛЖ на непосредственные результаты хирургической коррекции пороков митрального клапана // Кардиология СНГ - 2005 - Т 3 , приложение - С 74 (Немченко Е В , Осадчий А М , Елисеев Л Е , Исаков С В , Гордеев МЛ)

9. Хирургические аспекты доступа к митральному клапану // Серцево-судинна хфурпя Щор1чник наукових праць Асошацп серцево-судинних хфурпв Украши Випуск 14 - Кит 2006 - С 27 (Немченко Е В , Исаков С В , Елисеев Л С , Гордеев МЛ)

10 Comparison of repair techniques for mitral valve prolapse /'Interact Cardiovasc Thorac Surg - 2006 - Vol 5, №1 - P 158 (Eliseev L E , Nemchenko E V , Isakov S V , Sukhova I V , Gordeev M L )

11 Development of aortic and tricuspid valve dysfunction m patients with myxomatous disease after mitral valve surgery // Interact Cardiovasc Thorac Surg -2006 - Vol 5, №1 - P 158-159 (Isakov S V , Nemchenko E V , Mitrofanova L В , Gordeev M L , Ehsee\ L E )

Актуальность исследования

Приобретенные пороки сердца составляют, по разным данным, от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых [2; 12]. Наиболее часто выявляются пороки митрального клапана (МК). Значимость митральных пороков в последние годы значительно возросла вследствие снижения частоты ревматических заболеваний, увеличения доли пациентов с мезенхимальной дисплазией, а также повышения заболеваемости ишемической болезнью сердца, в том числе с развитием ишемической недостаточности. Это привело к значительному увеличению количества больных с гемодинамически значимыми митральными пороками, требующей хирургической коррекции. Кроме того, среди этих больных увеличилась доля пациентов, страдающих митральной недостаточностью (МН).

До недавнего времени в подавляющем большинстве случаев таким больным выполнялось протезирование МК, что вынуждало оперировать лишь пациентов с достаточно выраженной клиникой сердечной недостаточности, у которых была оправдана имплантация протеза. Это приводило к увеличению послеоперационной летальности (как в непосредственном, так и в отдаленном периоде) [2; 34; 125; 133].

Протезирование МК без сохранения подклапанных структур является причиной изменения формы левого желудочка, снижения его сократительной функции, что также ухудшает отдаленные результаты операции [54; 151]. В большинстве случаев митральная регургитация при ИБС обусловлена ишемической дисфункцией папиллярных мышц, увеличением размеров левого желудочка (ЛЖ) и снижением его сократительной функции, при этом анатомически клапан остается практически нормальным [31; 33; 44].

Митральное протезирование по поводу ишемической митральной регургитации, как правило, сочетается с коронарным шунтированием. Это. удлиняет как время искусственного кровообращения, так и время аноксии, что утяжеляет течение раннего послеоперационного периода [20; 33; 73]. Подобные операции характеризуются достаточно высокой летальностью в непосредственном и отдаленном периодах, что связано со спецификой' сочетанного поражения миокарда при ИБС, снижением сократительной функции ЛЖ и его ремоделированием после имплантации митрального протеза.

В настоящее время применяются различные конструкции митральных протезов. Несмотря на то, что в последние годы получили распространение биологические протезы, вследствие их дегенерации показания к их имплантации остаются ограниченными. Использование механических протезов на современном уровне позволяет получить низкую госпитальную летальность при изолированном протезировании, однако послеоперационный период характеризуется протез-ассоциированными осложнениями (тромбоэмболиями, нарушениями ритма, нарушениями, биомеханики сокращений левого желудочка). Кроме того, пациенты с механическими протезами вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, что значимо снижает качество жизни этих больных. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур более благоприятно, сказывается на биомеханике сокращения левого желудочка [54; 151]. Тем не менее, как и у любых пациентов с механическими протезами, клапанов сердца, существует риск развития протез-ассоциированных осложнений и необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии.

Эти недостатки митрального протезирования привели к совершенствованию реконструктивных операций по поводу митральных пороков. Пластические операции на МК, то есть восстановление его собственных структур, характеризуются отсутствием специфических протезных осложнений, необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, меньшим риском развития послеоперационного эндокардита, а также сохранением архитектоники левого желудочка, что впоследствии положительно сказывается не только на продолжительности жизни пациентов, но и на качестве жизни после операции [67]. Совершенствование хирургической техники, инструментария, методик искусственного кровообращения и защиты миокарда привели к значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов-реконструкций МК. Вследствие этого в последние- годы значительно расширился круг показаний для таких операций. В настоящее время реконструкция МК является «операцией выбора» при- митральной5 недостаточности, то есть при наличии технической возможности реконструкции клапан должен быть сохранен [67; 73; 74].

Существует множество разновидностей пластики МК. Основные типы пластики включают в*, себя имплантацию опорного- кольца; шовную аннулопластику фиброзного кольца, а также реконструкцию хордального аппарата (удлинение, укорочение хорд, имплантация искусственных хорд) [5; 6; 12; 22; 50;: 138; 139]. Однако, несмотря? на очевидную перспективность метода и широкое внедрение его в повседневной кардиохирургической практике, на сегодняшний день в отечественной литературе нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов пластики МК, выборе типа реконструкции в зависимости: от генеза, анатомии и степени выраженности порока.

В отделе кардиохирургии ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова пластические операции на митральном клапане выполняются с 1996 года. За это время выполнено более 100 подобных операций. Представляется необходимым анализ опыта работы, оценка как непосредственных, так и отдалённых результатов реконструктивных операций с учетом особенностей хирургической техники.

Цель исследования

Оценить эффективность и преимущества различных способов пластики митрального клапана на основе сравнения их непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности этиологии порока, исходного состояния, течения интраоперационного и госпитального периода у больных, перенесших пластическую операцию на митральном клапане.

2. Провести анализ непосредственных результатов и структуры осложнений пластических операций на митральном клапане для различных вариантов реконструкций.

3. Сравнить особенности клинического течения пациентов с различными вариантами пластики, оценить различные варианты реконструкций в зависимости от этиологии порока, исходного состояния пациентов, сопутствующей патологии, объема хирургического вмешательства.

4. Провести анализ отдаленных результатов митральных реконструкций.

5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить технические особенности различных вариантов пластики митрального клапана в зависимости от этиологии и анатомии порока.

Научная новизна

Выявлены закономерности клинического состояния пациентов после различных типов пластики митрального клапана.

Определены критерии выбора хирургической тактики и прогнозирования отдаленных результатов реконструктивных операций в зависимости от тяжести исходной и сопутствующей патологии, анатомии и этиологии порока, а также типа и объема оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Реконструктивные операции позволили получить низкий процент реопераций в отдаленном периоде при отсутствии специфических протезных осложнений, необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, сохранении архитектоники левого желудочка. Процент реопераций и возврата больных к дооперационному функциональному классу недостаточности кровообращения? соответствует аналогичным показателям в литературных данных.

На- основании; анализа: результатов реконструкций; уточнены показания и противопоказания к преимущественному применению разных типов: пластики в зависимости: от этиологии; и анатомии; порока, возраста пациентов,1, функционального класса недостаточности кровообращения. Отработана рациональная хирургическая: техника, рекомендации, по ведению послеоперационного периода при митральныхреконструкциях.

Определена; прогностическая значимость интраоперационной транспищеводной эхокардиографии для оценки: адекватности коррекции > порока. Полученные результаты позволят оптимизировать выбор способа хирургической реконструкции МК у различных категорий пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Непосредственные и отдаленные результаты реконструкции митрального; клапана определяются; не выбранным способом пластики, а эффективностью коррекции: митральной регургитации.,

2. Отсутствие митральной1; регургитации в раннем послеоперационном периоде является, предиктором хорошего отдаленного результата реконструкции.

3. Риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений: при митральных реконструкциях в значительной степени обуславливаются тяжестью исходной патологии, наличием снижения фракции выброса, объемом дополнительных вмешательств.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X юбилейной ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2006 г.), 55-м международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (ESCVS) (Санкт-Петербург, 2006 г.), XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.)

Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова Росздрава, а также включены в учебный процесс цикла кардиохирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 7 - в реферируемых отечественных и 3 - в зарубежных журналах.

Личный вклад автора в выполненное исследование

Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке пациентов к операции, участие в операциях в качестве ассистента, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, обследование больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 9 диаграмм, 36 таблиц, 17 цветных иллюстраций и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 152 работы, 18 отечественных и 134 зарубежных.

Выводы

1. Реконструктивные операции на митральном клапане характеризуются . низкой хирургической и отдаленной летальностью, независимо от типа пластики.

2. Шовная техника может быть эффективно использована для пластики митрального клапана и в ряде случаев может являться альтернативой опорному кольцу у пациентов с митральной недостаточностью ревматического или ишемического генеза.

3. Пациенты, у которых митральная недостаточность обусловлена мезенхимальной дисплазией, при безимплантационной пластике в отдаленном послеоперационном периоде характеризуются большей частотой нарастания митральной регургитации за счет расширения фиброзного кольца.

4. Течение раннего послеоперационного периода после пластики митрального клапана определяется не этиологией заболевания и типом реконструкции, а эффективностью коррекции митральной недостаточности, объемом дополнительных хирургических вмешательств и исходным кардиологическим статусом пациента.

5. Остаточная митральная регургитация в раннем послеоперационном периоде не является критерием прогнозирования риска рецидива митральной недостаточности в отдаленном периоде.

Практические рекомендации

1. При митральном пороке, обусловленном мезенхимальной дисплазией соединительной ткани, целесообразно выполнение аннулопластики опорным кольцом для предотвращения расширения фиброзного кольца и рецидива митральной регургитации в отдаленном периоде.

2. Выполняя сочетанную операцию при ишемической митральной недостаточности или ревматизме, возможно использовать шовную пластику митрального клапана с целью уменьшить врет операции, искусственного кровообращения и аноксии без риска ухудшить непосредственные или отдаленные результаты.

3. Использование транспищеводной эхокардиографии при пластике митрального клапана должно быть обязательной составляющей протокола интраоперационного ведения данной группы больных.

4. При манипуляциях на хордальном аппарате митрального клапана пациенты в раннем послеоперационном периоде характеризуются более высоким риском развития острой митральной регургитации независимо от типа пластики фиброзного кольца, что требует проведения экстренной транспищеводной эхокардиографии в случае внезапного * изменения показателей центральной гемодинамики.

5. При выполнении реконструктивных операций на митральном клапане в отдаленном послеоперационном периоде необходим контроль активности ревматического процесса, данных эхокардиографии для коррекции медикаментозной терапии и при необходимости - решения вопроса о повторном хирургическом вмешательстве.