Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Анализ распространенности, качества лечения и исходов осложненного кариеса зубов как основа программы профилактики в стоматологии

На правах рукописи

САНДАКОВА Долгорцырен Цырендоржиевна

АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА ЗУБОВ КАК ОСНОВА ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИРКУТСК - 2004

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Иванова Елена Николаевна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук,

доцент Шильникова Наталья Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Молоков Владислав Дмитриевич

засл. врач РФ,

кандидат медицинских наук Салагай Олег-Зенон Иванович

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ

Защита состоится "ЛЗ " суыпл&рзи 2004 г. В 43* часов на заседании Диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России" (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "Я " ОМ-ХлЛ^-у 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Юрий Всеволодович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика, лечение осложненного кариеса и профилактика возникновения общесоматических заболеваний, вызванных очагом хронической инфекции полости рта, остаются неразрешенной проблемой в современной стоматологии (Боровский Е.В., 1998; Кодукова А.В., 1989; Петрикас А.Ж., 2002).

Нелеченые или некачественно леченые дентальные очаги инфекции являются причиной удаления зубов, развития одонтогенных гайморитов, хрони-осепсиса, воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, иногда приводящих к летальному исходу (Пак А.Н., 1991; Боровский Е.В.; 1998; Шарго-родский А.Г., 1998; Барер Г.М., 1999; Петрикас А.Ж., 2002).

Только в 2000 году в стоматологических стационарах страны погибло 237 больных, в том числе 3 детей; с диагнозами одонтогенных воспалительных процессов, а поступило 157414 человек, из них детей 32276 (Боровский Е.В., 2001).

Наряду с этим, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения поставило перед стоматологами Европейского региона задачу по сохранению стоматологического здоровья, которую предполагается решить к 2020 году. Согласно данной программе, основной показатель - средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ - не должен превышать значение 1,5 у 12- и 2,3 у 15-летних школьников, при этом компонент "К" должен быть менее 0,5. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса (Смирнова Т.А., 2002).

В настоящее время имеются многочисленные эпидемиологические исследования по распространенности и интенсивности кариеса зубов, результаты которых учитываются при разработке региональных программ профилактики стоматологических заболеваний (Иванов В.Н., 1991; Иванова Е.Н., 1998;. Кузьмина Э.М., 1999; Леонтьев В.К., 2002; Петрикас А.Ж., 2002).

Анализ взаимосвязи отдельных факторов в развитии кариозной болезни выявил реальную прямую зависимость между показателями эпидемиологического обследования и оказанием лечебно-профилактической помощи населению (Боровский Е.В., 1998; Вагнер В.Д., 2001; Бахарева А.Е., 2002; Сергеева Н.Д., 2002; Леус ПА, 2003).

Вместе с тем, данных о комплексном эпидемиологическом обследовании с целью изучения распространенности осложненного кариеса зубов, качества его лечения и исходов в доступной литературе нами не обнаружено.

Кроме того, имеются лишь отдельные фрагментарные сообщения, призывающие завершить лечение заболеваний периодонта реабилитационными» мероприятиями. Однако никакой схемы пвабилшации^ст^льтатов клиничес-

кое. НАЦИОНАЛЬНА*, БИБЛИОТЕКА ;

ких наблюдений за такой категорией больных нет (Царинский М.М., 2001).

Все вышеизложенное и предопределило актуальность и цель проведенного исследования.

Цель работы. На основании изучения распространенности, уровня качества лечения и исходов осложненного кариеса зубов разработать схему комплексной оценки компонентов программы сохранения стоматологического здоровья.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес осложненного кариеса в структуре заболеваний твердых тканей зубов среди лиц молодого возраста.

2. Изучить методы и качество лечения зубов при воспалении в пульпе и пери-одонте.

3. Выявить взаимосвязь показателей заболеваемости, качества лечения и временной нетрудоспособности при эндодонтическом поражении зубов.

4. Оценить эффективность диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий у больных с осложненным кариесом.

Научная новизна. Впервые изучены показатели эпидемиологического исследования распространенности и интенсивности осложненного кариеса зубов у молодых людей 18-25 лет.

Разработана схема реабилитационных мероприятий и показана ее эффективность при диспансерном наблюдении за категорией больных с воспалением в периодонте.

Впервые представлены критерии комплексной оценки компонентов программы сохранения стоматологического здоровья

Практическая значимость. Работа выполнена по социальному заказу Комитета здравоохранения Администрации г. Читы. Проведенное эпидемиологическое обследование соответствует всем требованиям социального заказа. Полученные результаты необходимы для повышения уровня оказания стоматологической помощи и являются руководством для оценки качества стоматологической помощи в целом и эндодонтической в частности.

Полученные данные о распространенности, качестве лечения и исходах осложненного кариеса будут учтены при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Низкий уровень качества эндодонтического лечения и исходы осложненного кариеса в виде воспалительных процессов челюстно-лицевой области обусловлены неполным объемом проводимой диагностики и несовершенными методами и средствами терапии корневых каналов зубов. Наиболее распространенными формами воспаления при осложненном кариесе

среди лиц молодого возраста являются хронический фиброзный пульпит и хронический фиброзный периодонтит. 2. Комплексная оценка данных эпидемиологического обследования по поводу поражения зубов осложненным кариесом, качества лечения и диспансеризации - основа программы сохранения стоматологического здоровья.

Апробация работы. Основные материалы диссертации и результаты исследований доложены на областных научно-практических конференциях врачей-стоматологов (Чита, 2001, 2002), на межрайонной научно-практической конференции врачей-стоматологов (Шилка Читинской области, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Санкт-Петербург, 2001), на XIV и XV итоговых студенческих конференциях (Чита, 2001,2002), на VI Всероссийской научно-практической конференции (Пенза,

2002), на межрегиональной научно-практической конференции врачей-стоматологов (Благовещенск, 2002), на научно-практической конференции врачей-стоматологов Читинской области (Чита, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции "Народы Забайкалья: межкультурный диалог" (Чита,

2003), на межкафедральном заседании стоматологического факультета Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстрирована 10 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 130 источников на русском языке и 86 источников на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследуемых.

Условия и основные методы стоматологического обследования

Для изучения распространенности кариеса и его осложнений проведено стоматологическое обследование 92 студентов 2-5 курсов стоматологического факультета Читинской государственной медицинской академии в возрас-

те от 18 до 25 лет. Стоматологический статус оценивали с помощью набора инструментов при искусственном освещении в лечебном кабинете стоматологической клиники ЧГМА. Была использована общепринятая методика обследования: опрос, осмотр. Регистрацию данных осуществляли в разработанной нами "Карте стоматологического больного".

Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов изучали с помощью индекса КПУ зубов. Для оценки распространенности и иитенсив-ности кариеса зубов использовали критерии ВОЗ.

Для определения гигиенического состояния полости рта применяли индекс гигиены по Федорову-Володкиной.

Ретроспективный анализ медицинской документации

Сведения о распространенности осложненного кариеса зубов, методах и средствах его лечения и исходах получали на основании изучения и анализа 1000 медицинских карт амбулаторных больных, обратившихся в стоматологические поликлиники г. Читы, 717 историй болезни пациентов, госпитализированных в стационар хирургического отделения стоматологической клиники ЧГМА, а также по данным журнала регистрации выдачи листков нетрудоспособности стационарным больным хирургического отделения стоматологической клиники ЧГМА.

Для изучения временной нетрудоспособности населения по поводу заболеваемости осложненным кариесом зубов использовали данные годовых отчетов врачей-стоматологов г. Читы за 1999-2001 гг., сведения о потере трудоспособности больными, обратившимися в хирургический кабинет стоматологической клиники ЧГМА за 3 года (2000-2002 гг.), и данные журнала регистрации выдачи листков нетрудоспособности стационарным больным хирургического отделения стоматологической клиники ЧГМА.

Методы оценки качества лечения осложненного кариеса зубов

Проведено лечение и диспансерное наблюдение 50 больных 20-60 лет с хроническими формами воспаления в периодонте (фиброзный- 16; грануле-матозный -11; гранулирующий - 23).

Рентгенологический метод обследования и контроля качества лечения .

Для выяснения нозологической формы и оценки качества лечения воспаления в пульпе и периодонте использовали внутриротовую рентгенографию с помощью дентального аппарата в положении больного сидя.

Голова больного укладывается на подголовник, в полость рта исследуемого зуба вводится пленка таким образом, чтобы интересующий зуб находился в центре пленки.

Центральный луч направляется под разными углами по отношению к зубу.

Всего выполнено 480 рентгеновских снимков.

Радионуклидный метод обследования при осложненном кариесе

Исследование состояния костной ткани проводили на гамма-камерах со столом для сцинтиграфии всего тела или на быстродействующих сканерах после внутривенного введения пациентам 444 МБК пирофосфата 991ПТс.

Уточнение теста гиперфиксации радиопрепарата остеосцинтиграфия осуществлялось в статическом режиме с фокусировкой на очаге поражения.

Всего изучено 36 сцинтиграмм.

Методы статистической обработки клинического и лабораторного материала

Статистическую обработку клинического и лабораторного материала проводили, используя вариационный анализ с расчетом критерия по Стьюденту.

Использовали ПЭВМ "Pentium-2" с программой Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения показателя распространенности кариеса зубов и его осложнений осмотрено 2692 зубов у 92 молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет. Оказалось, что только 5 из 92 обследованных имели интактные зубные ряды, а распространенность кариеса зубов, в том числе и его осложнений была равна 94,6%.

Основные показатели стоматологического статуса молодых людей представлены в таблице 1.

Из 2692 зубов пораженными были 546, т.е. практически каждый пятый зуб имел кариес или его осложнение, пломбу или считался утраченным. Интенсивность кариеса по индексу КПУз составила 7,00±0,8. В его структуре преобладал компонент "К", одну треть составил фрагмент "П", на долю "У" пришлось 4,2% (рис. 1).

Распространенность эндодонтических поражений составила 4% от числа всех осмотренных зубов, хотя в структуре разрушенных кариесом твердых

Таблица1

Индексная оценка состояния твердых тканей зубов у обследованных лиц

(МШ)

Количество обследованных лиц Индекс

Здоровых зубов Интенсивность кариеса - КПУз Осложненного кариеса Удаленных зубов ИГ по Федорову-Володкиной

92 22,26±1,7 7,00±0,8 ] ,27±0,3 0,25±0,06 1,50±0,3

4,2%

20,1

75,1%

□ К

□ П ШУ

Рис 1. Структура индекса интенсивности кариеса зубов у лиц 18-25 лет

тканях зубов этот процент равнялся 18,9, а число лиц с осложненным кариесом достигало 60,2%.

Тщательный анализ количества пораженных осложненным кариесом зубов позволил установить некоторое преобладание воспалительных процессов в периодонте на альвеолярных отростках верхней и нижней челюсти справа: соответственно 58,1±3,8 и 51,9+4,2% (Р>0,05).

На нижней челюсти чаще регистрируется осложненный кариес в зубе 46 и зубе 36, несколько реже и в равной степени - в зубе 37 и зубе 45. Еще в меньшем количестве отмечен осложненный кариес в зубе 35, зубе 47 и зубе 34 и крайне редко - в зубе 44 и зубе 41. У осмотренных нами молодых людей 18-25 лет не диагностировался осложненный кариес в нижних боковых резцах и клыках.

Наряду с этим на верхней челюсти не представилось возможным увидеть здоровую группу зубов. Все зубы в той или иной степени были поражены осложненным кариесом, но особенно часто этот вид патологии обнаружен в зубе 16 и зубе 26. Затем по степени поражения следуют премоляры, вторые моляры, центральные, боковые резцы и клыки.

Вышеперечисленные результаты исследования частоты и интенсивности поражения зубов подтверждают правомерность определения Schneider Kim (1986) подобной ситуации в обществе как кариозной пандемии.

Ретроспективный анализ 1000 медицинских карт амбулаторного больного позволил установить, что на 1 вылеченный зуб по поводу периодонтита приходится 1,5 зуба с воспалением в пульпе, а распространенность патологии в пульпе и периодонте соответственно равна 60,6+4,9 и 39,4+5,1% (Р<0,05).

Нами установлено, что наибольшее количество больных обращается за стоматологической помощью при хроническом фиброзном пульпите и его обострении, а также с острым диффузным воспалением в пульпе. Крайне редко диагностируются гангренозный и острый очаговый пульпит и совсем ред-

ко гипертрофический (рис. 2).

По-видимому, полученные нами результаты исследования о распространенности форм пульпита с преобладанием хронического фиброзного можно обосновать, с одной стороны, маловыраженной активностью микроорганизмов и адаптацией организма к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды, с другой - повышенной сопротивляемостью молодого организма, в том числе и защитно-приспособительных механизмов ткани пульпы.

Данные рентгенограмм, сцинтиграмм и изучение медицинских карт стоматологических больных позволили также установить процентное соотношение хронических форм периодонтита. Оказалось, что хронический фиброзный периодонтит регистрируется в 41,2% случаев. Хронический гранулема-тозный периодонтит обнаружен в 24,6%, а самый агрессивный - хронический гранулирующий - составил 34,2%.

Возможно, полученное нами превалирование наиболее благоприятных форм течения воспаления в периодонте можно объяснить аналогичным обоснованием наибольшей распространенности хронического фиброзного пульпита.

Очевидно, резко континентальный климат, суровые условия проживания, повышенный влагооборот и другие факторы внешней среды обусловили определенный характер метаболизма в организме жителей Забайкалья и развитие приспособительно-компенсаторных реакций, в том числе и в полости рта.

Методы и средства лечения осложненного кариеса зубов

Оказалось, что биологический способ лечения воспаления в пульпе применяется в практической стоматологии крайне редко (1,5%). В основном стоматологи предпочитают хирургические методы лечения пульпита - 98,5%.

Полученные нами данные указывают на частое применение мышьяковистой пасты для некротизации воспаленной пульпы и выполнения девитальной экстирпации.

Имеются случаи выполнения метода девитальной ампутации, но он также весьма редко используется практическими врачами, как и биологический.

Из числа всех существующих методов лечения пульпита витальная экстирпация проводилась в 40,6% (рис. 3).

Рис 3. Структура методов лечения пульпита

Методы лечения воспаления в периодонте осуществлялись с соблюдением принципа "тройного" воздействия по Лукомскому.

Традиционно практические врачи производили эвакуацию путридных масс из доступных корневых каналов зубов. Для медикаментозной обработки корневых каналов зубов использовались лекарственные средства, по-видимому, стандартно находящиеся на рабочем столике врача: 1% раствор хлорамина и 3% перекись водорода, протеолитические ферменты. После фармакотерапии корневых каналов в них оставлялись турунды с этими же лекарственными веществами, а также с димексидом, трихополом, йодинолом и гвоздичным маслом. В 43,0+3,5% случаев назначался внутриканальный электрофорез, в основном с растворами йода.

Обтурация корневых каналов как обязательный этап лечения осложненного кариеса характеризовалась большим разнообразием канальных пломб (табл. 2).

Из числа цементов самое большое распространение получил цинк-эвге-нольный цемент, и количество запломбированных корневых каналов зубов этой

Таблица2

Структура пломб для обтурации корневых каналов зубов при осложненном кариесе

_Ёидканальной пломбы Показатель " "—— Пломбировочный материал

цементы пасты штифты

Количество пломбированных зубов с осложненным кариесом 28 46 50,0% 18 ^-^19,6%

Количество обтурированных корневых каналов зубов 68 ^-^34,5% 92 »6,7% 37 ^-^18,8%

канальной пломбой было самым максимальным (87,5±2,7%).

Были востребованы гуттаперчевые штифты и эндометазоновая паста. Гуттаперчевые штифты вводились с силером в виде цинк-эвгенольной, эндо-метазоновой пасты и пасты "АН^ш". В 2,1 % случаев пользовались серебряными штифтами.

Мумифицирующим действием обладают резорцин-формалиновая паста, форедент, крезодент и парацин. Из этого числа средств в большей степени использовалась резорцин-формалиновая паста (76,8±3,7%), хотя в настоящее время Стоматологическая Ассоциация России не рекомендует применять данную методику лечения. Парацин применялся в 10,0± 1,4% случаев, форедент и крезодент отмечены в равном количестве - по 6,6±0,9%.

Выбор пломбировочных материалов и методов лечения осложненного кариеса, с нашей точки зрения, обусловлен финансовыми возможностями пациентов, поскольку в настоящее время только 15% населения имеют доступ к современным пломбировочным материалам и технологиям, и в большей степени расходы за стоматологические услуги ложатся на плечи российских граждан.

Рентгенологический контроль качества лечения осложненного кариеса зубов

Экспертиза 1000 историй болезни стоматологических больных и 45 рентгеновских снимков, а также опрос 43 студентов 4-5 курсов стоматологического факультета, ретроспективный анализ медицинских карт амбулаторных пациентов показали, что в 42,2% из них не уточнена форма хронического периодонтита, следовательно, имеет место недостаточная обоснованность диагноза.

Нами установлено, что чаще проводилось рентгенологическое диагностическое исследование. Всего выполнено 57,8% дентальных рентгеновских снимков, причем 93% из них при диагнозе "периодонтит", и 7% больным сде-

лапы рентгенограммы при наличии воспаления в пульпе зуба.

Только 64% будущих врачей-стоматологов, лечившихся по поводу осложненного кариеса, имели контрольные рентгенограммы после лечения. Наряду с этим лишь в 49% случаев в медицинских картах амбулаторного пациента обнаружены сведения о качестве обтурации корневых каналов зубов.

Более детальное изучение 24 рентгеновских снимков позволило получить представление о конечном этапе эндодонтического лечения осложненного кариеса (табл. 3).

Таблица3

Удельный вес рентгенологического контроля качества пломбирования различных групп зубов при осложненном кариесе (М±т)

Группа зубов Показатель обтурации корневых каналов зубов, %

Полная П1 Р- г Частичная п, Р г Выведение Р г Отсутствие П4 Р /

М 7,7±0,6 мпм МПЗ - 53,8±3,9 **** МПМ МПЗ * 7,7±0,8 **** мпм ** МПЗ »** • 30,8±2,6 **** МПЗ ••• мпм »»» * 'А

ГОЛ 40,0±4,3 **4* пмм ***• пмпз - 20,0±1,4 пмм •пмпз *•* 'Л 23,0±1,9 ПММ ПМПЗ • |7,0±1,2 м» пмм пмпз »

пз 66.7±4,9 гам ♦пзпм - 1б,7±1,3 **** шм •пзпм • 'Л 12,4±1,3 *• ПЗМ *** ГОПМ * 4.2А0.3 ПЗМ »*»# пзпм 1,

Примечания: / - критерий значимости

Р - обозначение разности достоверности показателей обтурации корневых каналов зубов

п,, п2, п3, п4 - обозначение характеристики обтурации корневых каналов зубов

* - разница показателей недостоверна

* * - достоверность разницы показателей <0,05 *** " - достоверность разницы показателей < 0,01

* * * * - достоверность разницы показателей < 0,001

Как видно из данных таблицы 3, наибольшие трудности представляет пломбирование многокорневых зубов. Оказалось, что наибольший процент частично выполненных пломбировочным материалом корневых каналов зубов или отсутствие канальных пломб в таковых определяется именно в этой группе зубов.

Почти в 1,8-2,7 раза меньше диагностируется таких корневых каналов в

группе премоляров и в 3,2-7,3 раза в резцах и клыках.

Наиболее удачными в плане пломбирования выглядят зубы передней группы. Полная обтурация корневых каналов в этом участке зубного ряда составляет наибольший процент - 66,7±4,9. В этой же группе зубов определяется наименьшее количество корневых каналов без пломбировочного материала. Вместе с тем в одной трети из них не было плотного контакта пломбы со стенками корневого канала.

Самое большое количество обтурированных корневых каналов с выведенной канальной пломбой обнаружено в премолярах. Почти в 2 раза эта цифра ниже в передней группе зубов. Инородные тела в виде "пломбировочного материала" за пределами корпевых каналов этих зубов составляют 7,7±0,6% или практически 1/3 от числа таковых в премолярах.

При терапии воспаления в пульпе или периодонте качество пломбирования оставляет желать лучшего: процент полной обтурации корневых каналов зубов равен 25,2.

Итак, проведенное исследование показало, что рентгенологический контроль на этапах эндодонтического лечения используется недостаточно. Диагностический снимок проводится в основном при лечении воспаления в пе-риодонте и крайне редко при наличии такового в пульпе зуба. Это обусловливает недостаточную обоснованность диагноза и, как следствие, неправильный выбор метода и низкое качество лечения осложненного кариеса.

Радионуклидный метод обследования при осложненном кариесе зубов

Полученные результаты 36 сцинтиграфических исследований челюстно-лицевой области позволили установить локальное повышение (на 18%) пиро-фосфата 99пТс в костной ткани по сравнению с интактной стороной. Очаги гиперфиксации препарата регистрировались в периапикальной области видимо интактных и санированных зубов.

Нами установлено, что это состояние наблюдалось при деструктивных (гранулирующих, гранулематозных) формах периодонтита.

При хроническом фиброзном периодонтите накопление остеотропных радионуклидов в периапикальной области не отмечено.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о целесообразности применения данного метода в качестве обзорного при исследовании челюст-но-лицевой области для выявления ранее неизвестных очагов одонтогенной патологии и считать его методом выбора в практической стоматологии.

Сцинтиграфия, так редко применяемая в стоматологии, позволяет не только подтвердить наличие деструктивного процесса в костной ткани, но и уста-

новить степень и распространенность поражения, превышающие выявляемые на рентгенограммах.

Реабилитация и диспансеризация больных с осложненным кариесом зубов

При анализе 1000 медицинских карт амбулаторного больного ни в одной из них не обнаружено записи о периоде реабилитации и диспансеризации больного с осложненным кариесом, т.е. ни один из лечившихся по поводу осложненного кариеса больной не получил рекомендации в реабилитационный период и не был поставлен на диспансерный учет. Клинические результаты лечения 50 больных с хроническими формами периодонтита с обязательным диспансерным наблюдением и назначением реабилитационных мероприятий представлены в таблице 4.

Таблица 4

Структура осложнений после лечения хронических форм периодонтита _(%) (М±т)_

Форма периодонтита Общее количество наблюдений Осложнения лечения

общее число осложнений удаление зуба радикулярная киста обострение хронических форм

Фиброзный 16 0 0 0 0

Гранулематозный 11 10,0±1,1 9,Ш,8 9,1±1,8 27,3±3,3

Гранулирующий 23 7,7*1,3 0 0 7,7±1,3

Всего 50 12,5*1,4 2,5±0,4 2,5±0,6 7,5±0,9

При проведении консервативной терапии разных форм хронического периодонтита мы наблюдали различные исходы лечения заболевания. Представляем некоторые из них.

В первом случае был выставлен диагноз: хронический гранулематозный периодонтит зуба 47. Первоначально отмечался очаг деструкции овальной формы диаметром 0,8 см. Через 12 месяцев после проведенного лечения на рентгенограмме определяется увеличение деструкции костной ткани в периа-пикалыюй области дистального корня диаметром до 15 мм. Выставлен диагноз: хронический гранулематозный периодонтит зуба 47. Радикулярная киста. Рекомендована и выполнена цистэктомия.

Во втором случае при хроническом гранулирующем периодонтите зуба 11 лечение проводилось с неоднократной временной обтурацией корневого канала кальций-содержащим препаратом "Каласепт". На диагностическом сним-

ке в периапикальной области зарегистрирован очаг деструкции костной ткани в виде языков пламени диаметром 0,4 см. Уже через 6 месяцев после лечения наблюдалось уменьшение очага деструкции до 0,2 мм. Через 12 месяцев на рентгенограмме отмечено только расширение периодонтальной щели.

В третьем случае был выставлен диагноз: хронический гранулирующий периодонтит зуба 12. На рентгенограмме выявлен очаг деструкции костной ткани с неровными краями размером до 0,6 мм. После проведенного лечения через 3 месяца на рентгенограмме положительной динамики со стороны костной ткани не наблюдалось. После проведения реабилитационных мероприятий в виде электрофореза с 1% нейтральным раствором селенита натрия в период диспансерного наблюдения отмечается частичное восстановление костной ткани в периапикальной области через 6 месяцев и полное замещение деструкции мелкоячеистой костной тканью через 12 месяцев. Наблюдаемые и описанные нами случаи различных подходов к лечению осложненного кариеса и исходов заболевания свидетельствуют о значимости реабилитации и диспансеризации больных с воспалением в пульпе и особенно в периодонте.

Временная нетрудоспособность при осложненном кариесе зубов

Анализ данных о временной нетрудоспособности больных показал, что в течение 3 лет на стационарном лечении в стоматологической клинике ЧГМА находилось 717 больных с патологией челюстно-лицевой области. Из них с первоначальной причиной воспалительных процессов в виде осложненного кариеса было 117 человек. В 2000 г. эта группа больных составила 29 человек. В 2001 и 2002 гг. число лиц с заболеваниями ЧЛО в результате наличия осложненного кариеса было приблизительно одинаковым (соответственно 41 и 47 чел.).

Уровень госпитализации больных с патологией ЧЛО за данные годы из расчета на 100 работающих варьировал от 0,53 до 0,71 случая (табл. 5).

За 3 года осложненный кариес явился не только причиной возникновения воспалительных процессов в ЧЛО, но и способствовал потере дней трудоспособности в количестве 1426. В 2000 г. этот показатель составил 27,1%,

Таблица5

Уровень госпитализации больных с патологией челюстно-лицевой области за период 2000-2002 гг. (на 100 работающих)

Уровень госпитализации с патологией ЧЛО 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Патология челюстно-лицевой области 0,47 0,47 0,61

Осложненный кариес 0,06 0,09 0,10

Обший уровень госпитализации с патологией ЧЛО 0,53 0,55 0,71

самое большое количество дней нетрудоспособности определялось в 2001 г. (52%), а минимальным было в 2002 г. - 20,9%.

Патология ЧЛО, инициируемая осложненным кариесом, была представлена как наиболее легкими формами проявления (обострение хронического периодонтита), так и более грозными осложнениями (одонтогенный остеомиелит).

Структура патологии ЧЛО, представленная на рисунке 5, свидетельствует о превалировании случаев периостита. Установлено, что он диагностируется на нижней челюсти в 1,7 раза чаще, чем на верхней.

18,8%

ВПериоеткт □ Одонтогенный гайморит

О Обострение хронического периояокгкта О Флегмона □ Абсцесс ■ Рэдикулярнаа киста

В Одонтогенный остеомнелкг

Рис. 5. Структура воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Обострение хронического периодонтита регистрируется с одинаковой частотой как на верхней, так и на нижней челюсти.

Больных с флегмонами на 4,2% больше, чем с абсцессами, а их излюбленной локализацией являются подчелюстная область, дно полости рта и крыловидно-челюстное пространство.

Совершенно иная картина наблюдается при абсцедировании ЧЛО. Очень часто регистрируется абсцесс крыловидно-челюстного пространства (53,3%). В 4 раза меньше больных с локализацией этой патологии в подъязычной и подбородочной областях, и крайне редко диагностируются абсцессы в подчелюстной области и в клыковой ямке.

Установлено, что в течение 3 лет в хирургическое отделение стоматологической клиники ЧГМЛ было госпитализировано 7 пациентов с одонтоген-ным остеомиелитом и во всех случаях отмечалось поражение нижней челюсти.

Количество дней нетрудоспособности, по нозологическим формам заболеваний челюстно-лицевой области свидетельствовало о наибольшей у1-

рате трудоспособности при таких заболеваниях, как одонтогенный гайморит, флегмоны и одонтогенный остеомиелит. Средние сроки временной нетрудоспособности по всем приведенным нами нозологическим формам заболеваний вариабельны (табл. 6).

Таблица 6

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности при воспалительных процессах челюстно-лщевой области по.данным челюстно-лицевого отделения стом. клиники ЧГМА за период 2000-2002 гг. (на 100 работающих)

Заболеваемость с БУТ по НОЗОЛОГИЮ! Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих Число дней нетрудоспособности на 100 работающих Средняя -продолжительность 1 случая нетрудоспособн ости

2000 г. 2001 г. 2002 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Периостит 0,002 0,001 0,003 0,02 0,013 0,02 10,0 13,0 6,6

Одонтогенный гайморит 0,0002 0,002 0,002 0,008 0,05 0,03 40,0 25,0 15,0

Обострение хронического периодонтита 0,0001 0,001 0,002 0,014 0,013 0,03 14,0 13,0 15,0

Флегмона 0,0001 0,002 0,001 0,021 0,031 0,02 21,0 15,5 20,0

Абсцесс 0,0004 0,0009 0,002 0,004 0,01 0,02 10,0 11,1 10,0

Радикулярная киста 0,001 0,0006 - 0,019 0,009 - 19,0 15,0 -

Одонтогенный остеомиелит - 0,0006 0,0009 - 0,009 0,02 - 15,0 22,2

Таким образом, осложненный кариес явился причиной развития многочисленных воспалительных процессов ЧЛО, сопровождался нарушением общего состояния организма, госпитализацией больных и потерей значительного числа дней трудоспособности.

Поэтому в настоящее время очень актуален поиск средств и методов, повышающих эффективность эндодонтического лечения с целью профилактики осложнений в виде воспалительных процессов в челюстно-лицевой области с потерей дней трудоспособности.

Полученные результаты исследования дали нам возможность разработать схему комплексной оценки компонентов программы стоматологического здоровья в области эндодонтии (рис. 6).

Мы считаем, что показатели распространенности и интенсивности карие-

са зубов и его осложнений взаимосвязаны, определяются результатами проведения профилактических мероприятий и качеством лечения при строгом соблюдении принципов диспансеризации с обязательным назначением реабилитационных мероприятий и должны быть основой разработки программы сохранения стоматологического здоровья в целом и в эндодонтии в частности.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний твердых тканей зубов у молодых людей 18-25 лет распространенность осложненного кариеса составила 60,2%, а его интенсивность равна 1,25. Среди нозологических форм осложненного кариеса превалируют хронический фиброзный пульпит и его обострение (64,2%) и хронический фиброзный периодонтит (41,4%).

2. Терапия корневых каналов зубов при пульпите и периодонтите осуществляется традиционными методами и средствами. Основными материалами для канальных пломб являются пасты (50,0%), несколько реже цементы (30,4%) и редко штифты (19,6%). Процент качественной обгурации корневых кана-

лов зубов при осложненном кариесе равен 25,2.

3. Осложненный кариес в 16,3% случаев является причиной развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области с потерей дней трудоспособности, равной 15% от числа годовых данных нетрудоспособности стоматологических пациентов, и характеризуется высокими показателями заболеваемости (60,2%), низким уровнем качества лечения (74,8%) и отсутствием диспансерного наблюдения при эндодонтическом поражении зубов.

4. Проведение реабилитационных мероприятий в виде электрофореза с 1% раствором селенита натрия в период диспансерного наблюдения больных с осложненным кариесом зубов после лечения хронической гранулирующей формы периодонтита выявило частичное восстановление костной ткани в периапикальной области через 6 месяцев и полное замещение деструкции мелкоячеистой костной тканью через 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1. Данные о распространенности, качестве лечения и исходах осложненного кариеса могут быть использованы при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне и создании целевых профилактических программ.

2. Разработанная схема комплексной оценки оказания эндодонтической помощи может быть использована для планирования деятельности в стоматологии.

3. Анализ результатов исследования представляет руководителям органов и учреждений здравоохранения информацию об оказании эндодонтической помощи, характеризует современный уровень развития стоматологического обслуживания и может повлиять на его реорганизацию.

4. Результаты научного исследования могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских вузов и в послевузовском образовании.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Возможные причины неэффективного лечения осложненного кариеса /Д.Ц. Сандакова, С.Н. Евтушенко, Е.Н. Иванова, Л.Н. Падерина // Забайкальский мед. вест. - 1999. - № 1-4. - С. 46.

2. Сандакова Д.Ц. Применение метода сцинтиграфии в стоматологии / Д.Ц. Сандакова, Е.Н. Иванова//Тр. IV Bcepoc. конф. детских стоматологов "Сто-

матологическое здоровье ребенка". - СПб., 2001. - С. 93-94.

3. Сандакова Д.Ц. Распространенность и структура осложненного кариеса / Д.Ц. Сандакова, Е.Н. Иванова // Актуальные вопросы стоматологии: Матер, межобластной науч.-практ. конф. - Благовещенск, 2002. - Вып. 2. - С. 16-17.

4. Сандакова Д.Ц. Оценка качества лечения осложненного кариеса / Д.Ц. Сандакова // Актуальные вопросы стоматологии: Матер, межобластной науч.-практ. конф. - Благовещенск, 2002. - Вып. 2. - С. 17-18.

5. Сандакова Д.Ц. Вопросы реабилитации осложненного кариеса / Д.Ц. Сандакова, Е.Н. Иванова// Сб. ст., посвящ. 80-летию практ. здравоохранения. -Чита, 2002. - С. 23-24.

6. Сандакова Д.Ц. Осложненный кариес и временная нетрудоспособность у жителей Забайкалья / Д.Ц. Сандакова, Е.Н. Иванова // Забайкальский мед. вест. - 2003. - № 1. - С. 26-29.

7. Сравнительная характеристика состояния пульпы при восстановлении зубов различными композиционными материалами / И.А. Кузнецов, Д.Ц. Сандакова, И.И. Гаврилова и др. // VI Всерос. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения". - Пенза, 2003. - С. 44-46.

8. Сандакова Д.Ц. Проблемы осложненного кариеса / Д.Ц. Сандакова, Е.Н. Иванова, И.А. Кузнецов // VI Всерос. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения". - Пенза,

2003. - С. 88-91.

9. Сандакова Д.Ц. Распространенность и исходы лечения осложненного кариеса (опыт терапии Забайкалья) / Д.Ц. Сандакова // Матер, межрегиональной науч.-практ. конф. "Народы Забайкалья: межкультурный диалог". - Чита,

2004. - С. 167-170.

10. Сандакова Д.Ц. О трудностях и необходимости диспансеризации в современной стоматологии / Д.Ц. Сандакова, Е.Н. Иванова, А.Н. Падерина // Забайкальский мед. вест. - 2004. - № 2. - С. 51-54.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КПУз - суммарное количество кариозных (К), пломбированных (П), удаленных (У) зубов М - моляры ПЗ - передние зубы ПМ - премоляры

РФП - радиофармацевтический препарат СУЗ - стоматологический уровень здоровья "Тс - пирофосфат технеция ЧЛО - челюстно-лицевая область ЭФ - электрофорез

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 01.07.04. Бумага офсетная. Формат 60 X 84 7|б. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 722004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

# 15 920

Актуальность проблемы

Диагностика, лечение осложненного кариеса и профилактика возникновения общесоматических заболеваний, вызванных очагом хронической инфекции полости рта, остаются неразрешенной проблемой в современной стоматологии [21, 60, 102].

Нелеченые или некачественно леченые дентальные очаги инфекции являются причиной удаления зубов, развития одонтогенных гайморитов, хрониосепсиса, воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, иногда приводящих к летальному исходу [10, 22, 97, 102, 130].

Только в 2000 году в стоматологических стационарах страны погибло 237 больных, в том числе 3 детей, с диагнозами одонтогенных воспалительных процессов, а поступило 157414 человек, из них детей 32276 [24].

Наряду с этим, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения поставило перед стоматологами Европейского региона задачу по сохранению стоматологического здоровья, которую предполагается решить к 2020 году. Согласно данной программе, основной показатель — средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ - не должен превышать значение 1,5 у 12- и 2,3 у 15-летних школьников, при этом компонент «К» должен быть менее 0,5. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса [112].

В настоящее время имеются многочисленные эпидемиологические исследования по распространенности и интенсивности кариеса зубов, результаты которых учитываются при разработке региональных программ профилактики стоматологических заболеваний [50, 54, 117, 65, 102].

Анализ взаимосвязи отдельных факторов в развитии кариозной болезни выявил реальную прямую зависимость между показателями эпидемиологического обследования и оказанием лечебно-профилактической помощи населению [13, 21, 29, 64, 110].

Вместе с тем, данных о комплексном эпидемиологическом обследовании с целью изучения распространенности осложненного кариеса зубов, качества его лечения и исходов в доступной литературе нами не обнаружено.

Кроме того, имеются лишь отдельные фрагментарные сообщения, призывающие завершить лечение заболеваний периодонта реабилитационными мероприятиями. Однако никакой схемы реабилитации, результатов клинических наблюдений за такой категорией больных нет [126].

Все вышеизложенное и предопределило актуальность и цель проведенного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы. На основании изучения распространенности, уровня качества лечения и исходов осложненного кариеса зубов разработать схему комплексной оценки компонентов программы сохранения стоматологического здоровья.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес осложненного кариеса в структуре заболеваний твердых тканей зубов среди лиц молодого возраста.

2. Изучить методы и качество лечения зубов при воспалении в пульпе и периодонте.

3. Выявить взаимосвязь показателей заболеваемости, качества лечения и временной нетрудоспособности при эндодонтиче-ском поражении зубов.

4. Оценить эффективность диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий у больных с осложненным кариесом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены показатели эпидемиологического исследования распространенности и интенсивности осложненного кариеса зубов у молодых людей 18—25 лет г. Читы.

Разработана схема реабилитационных мероприятий и показана ее эффективность при диспансерном наблюдении за категорией больных с воспалением в периодонте.

Впервые представлены критерии комплексной оценки компонентов программы сохранения стоматологического здоровья в области эндодонтии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Работа выполнена по социальному заказу Комитета здравоохранения Администрации г. Читы. Проведенное эпидемиологическое обследование соответствует всем требованиям социального заказа. Полученные результаты необходимы для повышения уровня оказания стоматологической помощи и являются руководством для оценки стоматологической помощи в целом и эндодонтической, в частности.

Полученные данные о распространенности, качестве лечения и исходах осложненного кариеса будут учтены при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Низкий уровень качества эндодонтического лечения и исходы осложненного кариеса в виде воспалительных процессов челю-стно-лицевой области обусловлены неполным объемом проводимой диагностики и несовершенными методами и средствами терапии корневых каналов зубов.

Наиболее распространенными формами воспаления при осложненном кариесе среди лиц молодого возраста являются хронический фиброзный пульпит и хронический фиброзный периодонтит.

2. Комплексная оценка данных эпидемиологического обследования по поводу поражения зубов осложненным кариесом, качества лечения и диспансеризации — основа программы сохранения стоматологического здоровья.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации и результаты исследований доложены на областных научно-практических конференциях врачей-стоматологов (Чита, 2001, 2002), на межрайонной научно-практической конференции врачей-стоматологов (Шилка Читинской области, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Санкт-Петербург, 2001), на XIV и XV итоговых студенческих конференциях (Чита, 2001, 2002), на VI Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции врачей-стоматологов (Благовещенск, 2002), на научно-практической конференции врачей-стоматологов Читинской области (Чита, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Народы Забайкалья: межкультурный диалог» (Чита, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстрирована 10 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 130 источников на русском языке и 86 источников на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний твердых тканей зубов у молодых людей 18-25 лет распространенность осложненного кариеса составила 60,2%, а его интенсивность равна 1,25. Среди нозологических форм осложненного кариеса превалируют хронический фиброзный пульпит и его обострение (64,2%) и хронический фиброзный периодонтит (41,4%).

2. Терапия корневых каналов зубов при пульпите и периодонтите осуществляется традиционными методами и средствами. Основными материалами для канальных пломб являются пасты (50,0%), несколько реже цементы (30,4%) и редко штифты (19,6%). Процент качественной обтурации корневых каналов зубов при осложненном кариесе равен 25,2.

3. Осложненный кариес в 16,3% случаев является причиной развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области с потерей дней трудоспособности, равной 15% от числа годовых данных нетрудоспособности стоматологических пациентов, и характеризуется высокими показателями заболеваемости (60,2%), низким уровнем качества лечения (74,8%) и отсутствием диспансерного наблюдения при эндодонтическом поражении зубов.

4. Проведение реабилитационных мероприятий в виде электрофореза с 1% раствором селенита натрия в период диспансерного наблюдения больных с осложненным кариесом зубов после лечения хронической гранулирующей формы периодонтита выявило частичное восстановление костной ткани в периапикальной области через 6 месяцев и полное замещение деструкции мелкоячеистой костной тканью через 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распространенности, качестве лечения и исходах осложненного кариеса могут быть использованы при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне и создании целевых профилактических программ.

2. Разработанная схема комплексной оценки оказания эндодонтиче-ской помощи может быть использована для планирования деятельности в стоматологии.

3. Анализ результатов исследования представляет руководителям органов и учреждений здравоохранения информацию об оказании эндодонтической помощи, характеризует современный уровень развития стоматологического обслуживания и может повлиять на его реорганизацию.

4. Результаты научного исследования могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских вузов и в послевузовском образовании.