Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Анализ ошибок и осложнений в неврологической клинике при лечении больных с геморрагическими инсультами (медико-правовые аспекты проблемы)

На правах рукописи УДК 616 831-005 1-002 151 340 6

Голева Елена Витальевна

Анализ ошибок и осложнений в неврологической клинике при лечении больных с геморрагическими инсультами (медико-правовые аспекты проблемы)

14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00 24 - «Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003454159

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Шаров Михаил Николаевич

Пашинян Гурген Амаякович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Батышева Татьяна Тимофеевна главный врач поликлиники восстановительного лечения № 7

доктор медицинских наук, профессор Плаксин Владислав Олегович заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущее учреждение:

МОНИКИ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

Защита состоится « Ж ¿/^£¿4/2009 г. у,^^ часов на заседании кафедры диссертационного совета ДМ 208 041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, г Москва, ул. Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а).

Автореферат разослан «

2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным Всемирной организации здравоохранения частота инсульта в течение года колеблется от 1,5 до 7.4 на 1000 населения Доля геморрагических инсультов среди прочих его видов составляет 18%-39%. При этом смертность от геморрагического инсульта остается высокой от 54% до 79,5% (Варакин Ю Я., 2005), что, с одной стороны, указывает на тяжесть заболевания, а с другой - на недостаточную эффективность диагностических и лечебных мероприятий, особенно на ранних этапах оказания медицинской помощи. Это одна из наиболее тяжелых клинических форм инсульта В 52% случаев пациенты, перенесшие инсульт, остаются инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе

Кроме того, отмечается тенденция к снижению возраста развития инсульта: так, на 100 000 жителей в возрасте 20-30 лет приходится 10,2 случая этого заболевания, в возрасте 30-40 лет — 39, а в 40-50 лет — 108,8 инсультов.

Исход любого заболевания определяется совокупностью объективных и субъективных факторов, из которых объективные - трудно регулируемые, а субъективные, к которым можно отнести ошибки диагностики и лечения, вполне корригируемые, и нуждаются в изучении

Проблема обеспечения качества оказания медицинской помощи до сих пор существует и остается нерешенной Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, также до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

В связи с высокой смертностью больных при геморрагическом инсульте, в неврологической практике часто возникают конфликтные ситуации между лечащим врачом и родственниками пациентов, которые служат основой для подачи гражданских исков по поводу медицинских услуг ненадлежащего качества, а также отражаются в средствах массовой информации (Сергеев Ю Д, 2003, 2005; Диллис А Д с соавт, 2004) "v,

Как отмечает С.В Ерофеев (2000) актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и судебно-медицинская практика, а также сфера медицинского страхования.

В этой связи, изучение доли ошибочной диагностики в структуре смертности больных, лечившихся с диагнозом геморрагического инсульта, выявление ее причин с разработкой на основе полученных данных концептуальной модели и технологии оказания правовой помощи как системы предупреждения нарушений в медицинской практике -представляется весьма актуальным и своевременным.

Цель исследования. Повышение качества специализированной медицинской помощи при закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ), протекающих под маской геморрагического инсульта, на основании изучения причин лечебно-диагностических ошибок по материалам архивных историй болезни и протоколам судебно-медицинского вскрытая.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок в практике неврологии

2. Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении геморрагических инсультов и выявить основные причины их возникновения.

3 На основании изученных причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений при лечении геморрагических инсультов, разработать рекомендации по улучшению качества оказания неврологической помощи

4. Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-невролога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними

5 Изучить качество оформления медицинской документации (медицинская карта больного) в неврологической клинике и на основе полученных данных сформулировать рекомендации по правильному ее заполнению.

Научная новизна. Впервые по материалам судебно-медицинских вскрытий проведен анализ частоты, не диагностированной тяжелой черепно-мозговой травмы, протекающей под маской геморрагического инсульта Выявлены и систематизированы основные причины ошибочной диагностики геморрагического инсульта при закрытой черепно-мозговой травме Определены типичные дефекты ведения первичной медицинской документации Уточнены некоторые элементы комплексной диагностики при геморрагическом инсульте и травматических повреждений головного мозга. Изучена медико-правовая осведомленность врачей-неврологов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов Разработаны предложения, направленные па повышение уровня медико-правовых знаний врачей-неврологов, с целью снижения количества конфликтных ситуаций и гражданских исков

Практическая значимость работы. Данные о частоте, не диагностированной черепно-мозговой травмы, протекающей под маской геморрагического инсульта, являются научным обоснованием проведения дополнительных диагностических мероприятий для повышения качества диагностики Выявлены наиболее типичные причины дефектов оказания медицинской помощи среди врачей различных специальностей при оказании медицинской помощи этой категории больных. Разработанный по результатам научного исследования диагностический алгоритм для

выявления травматических повреждений головного мозга у пациентов с низким уровнем сознания может дополнить стандартный комплекс обследования и служить способом предупреждения диагностических ошибок

Обоснована потребность в специализированной помощи и ее значение на догоспитальном этапе при ведении больных с геморрагическими инсультами и черепно-мозговыми травмами

Оценена медико-правовая осведомленность врачей-неврологов и уточнена ее роль в возникновении ошибок, дефектов и конфликтных ситуаций

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ ошибок и осложнений при лечении геморрагических инсультов показал, что основными причинами возникновения ошибок являются кратковременное пребывание больного в стационаре, отсутствие полноценного анамнеза, недостаточное качество рентгенограмм; ошибки допущенные врачами-консультантами и использование этих заключений без должного анализа врачами-неврологами, а также недостаточное объективное освидетельствование на предмет наличия или отсутствия телесных повреждений Отсутствует выполнение необходимого диагностического минимума

2. Выявлено некачественное ведение медицинской документации как основного документа, защищающего врача-невролога в случае возникновения конфликтных ситуаций

3. Для уменьшения количества жалоб пациентов и конфликтных ситуаций, необходимо улучшить информированность пациентов о планах лечебной диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных средств и методов терапии. Следует строго соблюдать

деонтологические и этические аспекты взаимоотношений между врачами и пациентами.

4. Разработанные критерии оценки, которые были применены при анализе медицинской документации, могут быть использованы при экспертной оценке качества ее заполнения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры неврологии, Московского государственного медико-стоматологического университета (2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения Работа содержит 25 таблиц, 19 рисунков и 2 приложения Библиографический указатель включает 208 литературных источников (149 - отечественных и 59 иностранных).

Материалы и методы исследования

Объектами исследования явились - 1500 медицинских карт стационарного больного, с диагнозом, геморрагический инсульт, на базе архивного материала городской клинической больницы за период с 1996 по 2006 год Из данного количества карт 3% составили случаи с летальным исходом, и последующим обнаружением на судебно-медицинском вскрытии не диагностированной при жизни черепно-мозговой травмы

Таким образом, подробно были рассмотрены 42 медицинские карты стационарного больного из ЛПУ г Москвы (ф 003/у) и 42 протокола судебного вскрытия трупа, результаты анализов из клинических лабораторий; инструментальных, диагностических и лечебных манипуляций

Методы исследования Изучение объектов исследования проводили с помощью разработанных

критериев оценки, включающих 7 разделов

1. Проводилась оценка медицинской документации- полнота заполнения истории болезни, аккуратность ведения документации, организация работы в приемном отделении на догоспитальном этапе.

2 Оценка клинических данных: уровень сознания, жалобы при поступлении, неврологический статус, наличие

психоорганической симптоматики, наличие травматических повреждений на коже, нарушения ритма дыхания, соматическая отягощенность больных.

3. Анализ структуры диагноза.

4 Данные об алкоголизации (алкогольный анамнез)

5. Оценка качества работы врача при оказании медицинской помощи" полнота заполнения истории болезни, необходимый минимум исследований в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, трактовка полученных результатов исследования, соответствие проводимого лечения медицинским стандартам оказания помощи

6 Анализ качества работы врачей - консультантов

7 Оценка данных лабораторных и клинических исследований, и их корреляция с имеющейся патологией

Анализ данных, полученных в результате оценки медицинской документации, проводился с применением следующих методик: контент-

анализа, анкетирования, интервьюирования, выкопировки сведений из первичного материала, с последующей группировкой полученных результатов.

На этапе работы с архивными материалами применялся контент-анализ медицинских карт в комбинации с аналитическим методом, на основании чего была сформирована база данных.

На этапе сбора данных использовалась комбинация методов анкетирования и интервьюирования Метод направлен на систематизацию ответов на вопросы анкеты, с целью упрощения их последующей формализации Полученные нами данные были сгруппированы и пр о анализ ир ованы

Параллельно, с целью установления уровня медико-правовой грамотности врачей-неврологов и пациентов, обращающихся за неврологической помощью, проведен социологический опрос методом анкетирования Для чего были разработаны анкеты врача и пациента

Анкетирование врачей - неврологов проводилось на базе городской клинической больницы, трех поликлиник г. Москвы и двух областных больниц. В целом было получено и обработано 200 анкет Анкетирование жителей проводилось в 2х стационарах и 2 поликлиниках г. Москвы, получено 200 анкет

Статистическая обработка полученных данных.

В соответствии с задачами исследования, и учетом характера материала для статистической обработки полученных данных, использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистики, расчет среднего арифметического, средней ошибки средней арифметической; сравнение достоверности различий средних значений по критерию Стьюдента, сравнение распределений по критерию А?.

Расчеты производились на персональном компьютере IBM Lenovo R 60. Для расчета параметрических критериев использовали программу EXCEL 2003, входящей в пакет Microsoft Office 2003.

Основные результаты исследования

В результате проведенного исследования были выявлены следующие дефекты ведения медицинской документации'

- в 31% историй отсутствовала важная информация, которая могла иметь значение для последующей диагностики данного заболевания,

- в 9,5% не указаны жалобы больного,

- 67% историй болезни заполнены не аккуратно' не возможно прочесть запись дежурного доктора, врачей консультантов, заключения исследований;

- недопустимая краткость, использование не принятых сокращений в записях, исправления, вычеркивания, стирания, приписки встречаются в 52% случаев;

- в 29% историй болезни отсутствуют обоснования, почему не выполнена, рекомендованная нейрохирургами, компьютерная томография (КТ) головного мозга,

- в 24% записей врачей консультантов не указано время осмотра. Как следствие отсутствует логическая связь при изучении динамики заболевания, трудно сделать выводы об оперативности выездной бригады.

Дефекты работы врачей на догоспитальном этапе.

- в 21% врач приемного отделения выполнил свои обязанности не в полном объеме,

- 28% больных находились в приемном отделении дольше положенного времени,

- в 52% случаев на догоспитальном этапе тяжелым больным не была оказана какая-либо медицинская помощь

Дефекты осмотра больных.

- неполное, малоинформативное описание следов повреждения на теле (88%),

- незаполненные графы осмотра в шаблонах для описания неврологического статуса (85%),

- малоинформативные данные первичного осмотра, заполненные не аккуратно, и не полно (36%)

- краткий осмотр невролога в приемном отделении, дневники не отражают динамику состояния (36%),

- плохо оформленный соматический статус (58%),

- отсутствуют рекомендации о дальнейшей лечебной тактике (100%);

- в 75% осмотров невролога отсутствуют цифры артериального давления (АД),

- у 14% больных менингеальные знаки не проверялись, либо не описаны,

- зрачки не оценивались у 14%;

- фото реакции не описаны у 19%

- в 14% отсутствует описание пареза в осмотре невролога,

- симптомы орального автоматизма не описаны в 95%,

- симптом Бабинского не оценен в 21% случаев.

Оценить другие рефлексы, феномены, свидетельствующие о том или ином поражении черепно-мозговых нервов (ЧМН) к примеру, глоточный рефлекс, наличие страбизма, пареза взора, наличие или отсутствие нистагма; окулоцефалический рефлекс, не представляется возможным из-за отсутствия какого-либо упоминания этих рефлексов в анализируемых историях болезней.

Таким образом, в 100% случаев отсутствует детальное и полное описание неврологического статуса больного

Общий процент продуктивного нарушения сознания у данной категории больных составил 66,5%

Оценка психоорганической симптоматики очень важна, поскольку любая психоорганическая симптоматика должна вызывать особую настороженность. Врач, осматривающий больного с клиникой делирия, должен быть очень внимателен, и не делать преждевременных выводов, особо при отсутствии подтверждения факта употребления алкоголя

Эпилептический синдром описан у 50% больных, при этом отсутствуют какие-либо анамнестические данные о наличие припадков ранее.

Видимые травматические повреждения описаны в 38% историй болезни; в 40% оставлена запись' повреждений нет, а на вскрытии описаны повреждения, в 5% - при осмотре повреждения не упоминаются, а на вскрытии описаны. Таким образом, отсутствуют описания повреждений в 62%

Из вышеизложенного ясно, что не уделяется должного внимания осмотру больного. Исследование кожных покровов, головы на наличие повреждений

Это важный аспект, поскольку во всех случаях описания повреждений не являются полными, и не соответствует общепринятому в судебной медицине описанию ран, повреждений.

В отобранных для исследования историях болезней отсутствует подробное морфологическое описание имеющихся повреждений, указано лишь их наличие и локализация, и это только в 32% медицинских карт. По имеющемуся описанию повреждений нельзя разрешить наиважнейший вопрос, - вопрос о давности образования повреждений.

В 24% историй болезни встречается запись «подкожная гематома в области затылка».

Отсутствие достаточных знаний в существующей терминологии затрудняет квалифицированный анализ и оценку полученных пациентом повреждений, и соответственно не позволяет сделать правильные выводы, и дать адекватную экспертную оценку

Первоначальная морфологическая картина повреждений, отражаемая лечащими врачами при первичном осмотре в медицинских документах, подвергается быстрому изменению, поэтому крайне важно подробное описание телесных повреждений с указанием их вида, анатомической локализации, формы, направления, величины, цвета, состояния краев, наличия специфических наложений и загрязнений, признаков заживления и иных специфических особенностей.

Оценка диагноза при поступлении

- 34% больных доставлены с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК),

- 5% больных с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние,

- 21% больных - с эпи-синдромом,

- 21% - в коме,

-19% поступили в клинику с соматическим диагнозом

Заключительный диагноз

- 24% ОНМК;

- 40% внутримозговое кровоизлияние,

- 36% субарахноидальное кровоизлияние

Лечебные мероприятия в стационаре в 100% случаев не соответствуют медицинским стандартам лечения ввиду отсутствия правильного диагноза Всем больным проводилось

недифференцированное лечение Учитывая обнаруженные на вскрытии изменения, всем больным было показано оперативное лечение

Не обосновываются применяемые методы лечения в 100% медицинских историй В 88% случаев не был выполнен диагностический минимум. При этом следует отметить, что оценивалось соответствие полноты обследования и рекомендаций стандартов диагностики при патологии, инсульт, так как диагноз во всех случаях был выставлен не верно В связи с этим оценивалась диагностика по заключительному медицинскому диагнозу При этом диагностический минимум в соответствии с медицинскими стандартами диагностики и лечения при

патологии инсульт и черепно-мозговая травма совпадает, поэтому этот показатель может быть вполне использован как критерий оценки качества лечебной помощи

Дефекты заключений диагностических методов исследования.

Люмбальная пункция (ЛП)

- неверная оценка 24%,

- не выполнена 67%

Люмбальная пункция была выполнена в 33% случаев, их них у 21% пациентов вместо ликвора взята на анализ кровь, что свидетельствует либо о низком техническом уровне владения данной манипуляцией, либо редким выполнением врачом данной процедуры

Рентгеновское исследование черепа:

- ошибочная трактовка 17%;

- не проводилось 60%;

- не удалось 24%.

Критерий «не удалось» выделен в самостоятельный, так как во многих историях болезни, рентгенологом сделана стандартная, повторяющаяся запись: «исследование провести не удалось из-за тяжести состояния больного и не возможности укладки пациента, больной не контактен»

Таким образом, ни в одном из 100% клинических случаев не было дано верное заключение врачами-рентгенологами о наличие травматических повреждений черепа, при этом в 38% случаев на вскрытии обнаружен перелом костей.

У 17% больных было выполнено КТ головного мозга, из них в 12% заключений были допущены ошибки

Дефекты работы врачей - консультантов.

31% больных были осмотрены нейрохирургом, и в каждом случае дано не верное заключение. Таким образом, ни один из осмотренных больных, не получил квалифицированной помощи в результате осмотра нейрохирургом Оставшиеся 69% пациентов не были консультированы

Другие специалисты, вызванные на консультацию, оставляют запись осмотр не возможен из-за тяжести состояния (офтальмолог, оториноларинголог) При этом врач не указывает, что именно ему помешало провести осмотр

Оценка данных лабораторных и клинических исследований

Хочется отметить, что имеется некая закономерность наличия высокого уровня белка в ликворе, коррелирующего с тяжестью повреждения головного мозга. Чем более выражены нарушения (больший объем поражения, множественные очаги ушибов и пр ), тем выше уровень белка в получаемом ликворе. Так же, как и для белка, имеется закономерность повышения цитоза при обширных повреждениях головного мозга, в частности, при крупных очагах ушибов.

Низкий уровень тромбоцитов отмечался у больных с внутричерепным кровотечением. При этом у таких больных повышен уровень ферментов Уровень АлАТ в пределах нормы, несмотря на сопутствующий хронический алкоголизм, цирроз печени, а АсАТ повышен в три и более раза от верхней границы нормы Наблюдается диссоциация между уровнем АлАТ и АсАТ. Оба фермента повышены, но АсАТ значительно сильнее.

Повышены ферменты ЛДГ, ЛДГ1, и значительно повышен уровень КФК, при нормальном содержании фракции МВ-КФК Низкий уровень лимфоцитов, гипертермия, высокий уровень белка в ликворе и в крови -вся эта совокупность факторов может иметь диагностическое значение при подозрении на внутричерепную гематому. Выявление данных закономерностей требует подтверждения на более многочисленных выборках, имеющих статистическое значение.

Оценка полноты лабораторных исследований.

В 100% историй болезни отсутствуют необходимые показатели крови.

Анализ биохимии крови выполнен у 64% пациентов. В итоге элементарный биохимический анализ не выполнен 36% больным.

13

Не были определены и оценены важные клинические и биохимические показатели крови.

Гематокрит не определен у 90% больных, показатель который необходим для коррекции реологии крови Эритроциты не смотрели у 48% больных, а тромбоциты - у 67% У 12% больных не определена глюкоза, один из первых и важных признаков оценки тяжести состояния больного

Уровень электролитов крови не оценен у 61% больных, при этом 42% пациентов, которым были определены электролиты, требовалась коррекция.

Из поступивших 55% человек были в коме и еще 17% пациентов были со сниженным уровнем сознания. При наличии, нормальных показателей крови в биохимическом анализе, невозможно объяснить тяжесть состояния таких больных метаболической комой. Учитывая это обстоятельство, а также наличие повреждений на коже, отсутствие анамнеза о наличии травмы, менингеальный синдром, сомнительную очаговую симптоматику в неврологическом статусе необходимо проводить дифференциальную диагностику с ЗЧМТ. Главное, что требовалось выполнить КТ головного мозга, с последующей консультацией нейрохирургов

Таким образом, на примере диагностики и лечения травматических повреждений мы можем привлечь внимание к проблемам, существующим во всех областях медицины. Не достаточность диагностики, невнимательное отношение врачей, недооценка клинических симптомов и синдромов, игнорирование клинических признаков, отсутствие полноты и детализации осмотра. Краткость заключений, даваемых узкими специалистами после осмотра' «отсутствие острой неврологической патологии», без объяснения причины, тяжести состояния, без объяснения наличия неврологической симптоматики, ее обусловленности, зависимости от каких-то факторов Неаккуратность ведения истории

болезни, неразборчивый почерк, отсутствие обоснования в своей записи' производимых манипуляций, исследований и лечения.

В итоге неверная диагностика становится причиной недифференцированного, необоснованного лечения, и как следствие, не выздоровления больных Отсутствие единых алгоритмов диагностики, недооценка клинических признаков, и назначения ненужных обследований и лекарственных препаратов, приводит к нецелесообразным затратам И наоборот, отсутствие необходимых в арсенале врача методов диагностики приводит к ситуациям, в которых постановка правильного диагноза практически невозможна.

Необходимо отметить, что имеются объективные факторы отсутствия постановки верного диагноза'

- тяжесть состояния больного, 71% больных поступали в клинику с нарушением сознания. Из них 36% поступили, минуя приемное отделение по тяжести состояния. Таким образом, более половины поступивших пациентов находились в крайне тяжелом состоянии.

- кратковременность пребывания в стационаре. 52% больных находились в больнице не более суток, по 14% - 2 дня, и 3 дня соответственно, и только 20% больных пребывали в стационаре более Зх дней, что уже не входит в критерий краткосрочного пребывания.

Но, тем не менее, на примере диагностики и лечения данной патологии, можно проанализировать причины ошибочной диагностики и дефекты оказания медицинской помощи Несмотря на то, что у врачей уже существует настороженность в отношении таких больных, число пропущенных случаев диагностики не снижается

Таким образом, в целом, причины ошибочной диагностики черепно-мозговых травм выглядят следующим образом:

1 Плохо собранный анамнез, или его полное отсутствие: больные, были доставлены без сопровождения, находились без сознания;

больные интеллектуально или мнестически снижены, и не помнят факт травмы;

отсутствие информированности родственников о случившемся (факте травмы).

При этом отсутствует повышенное внимание к: асоциальным лицам; лицам, злоупотребляющим алкоголем; людям, пожилого возраста

Отсутствие достаточного внимания к вышеперечисленному контингенту лиц, приводит к недостаточному, поверхностному обследованию данной категории больных.

2. Не выполнение КТ головного мозга в первые сутки от момента поступления.

3. Не выполнение рентгенограмм костей черепа

4 Недооценка значимости дополнительных методов исследования, в частности, Эхо-ЭГ головного мозга, ЛП

5. Ошибочное заключение врачей-консультантов

6. Диагностические ошибки КТ головного мозга. Ошибочная трактовка характера кровоизлияния, травматическое или спонтанное

7. Ошибочные описания рентгенограмм черепа, отсутствие проведения данного исследования тяжелым больным

8 Тяжесть состояния больного при поступлении, с высоким процентом до суточной летальности, кратковременностью пребывания в стационаре, не позволяющая выполнить полный объем диагностических мероприятий.

Каждый врач должен знать, что документирование проведенных исследований и их результатов является подтверждением полноценной диагностики, документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр является подтверждением выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур; документирование информирования пациента - это подтверждение

16

проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений

Проведенное исследование позволило нам сформулировать простейший алгоритм диагностики травматических повреждений головного мозга на всех этапах оказания медицинской помощи, с целью снижения ошибок диагностики и возможности привлечения врача к правовой ответственности.

Данный алгоритм представляет собой совокупность действий медицинских работников на всех этапах диагностики травматических повреждений головного мозга.

Догоспитальный этап

1. осмотр пациента—» наличие телесных повреждений, очаговой неврологической, общемозговой симптоматики или продуктивного нарушения уровня сознания—>по возможности госпитализация в специализированную клинику с наличием нейрохирургического стационара

2 Врач-невролог приемного отделения при наличии подозрений на травму - выполнение КТ головного мозга на догоспитальном этапе, при отсутствии противопоказаний для жизни больного В случае диагноза: черепно-мозговой травмы, срочный вызов консультативной бригады нейрохирургов с решением возможности оперативного лечения на месте.

3 В отсутствии КТ головного мозга - рентген костей черепа, госпитализация в неврологическое или реанимационное отделение с проведением комплекса обследований" Эхо-ЭГ, ЛП, динамическое наблюдение, мониторирование жизненно важных функций организма При малейшем подозрении на травму или при наличии «совокупности факторов», вызов нейрохирургов.

Совокупность факторов.

1. Телесные повреждения

2. Отсутствие анамнеза.

3. Кома

4. Брадикардия.

5 Костные повреждения

6 Пожилой возраст.

7 Злоупотребление алкоголем.

8 Асоциальный образ жизни.

9 Делириозное состояние сознания и другие продуктивные его нарушения

10 Очаговая неврологическая симптоматика

Оценка данных социологического исследования

Анализ результатов анкетирования врачей-неврологов показал, что 100% опрошенных врачей считают свои знания в области правового регулирования профессиональной деятельности не достаточными, испытывают потребность в более детальном изучении правовых аспектов своей профессиональной деятельности и чувствуют себя не защищенными от судебных исков со стороны пациентов.

На сегодняшний день растет уровень правовой грамотности пациентов Характерно, что на один и тот же вопрос, о знании своих прав, врачи-неврологи дали отрицательный ответ в 100% случаев, а пациенты в 91% Таким образом, 9% опрошенных считают себя ориентированными в своих правах.

Высокий уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг в группе лиц трудоспособного возраста указывает на серьезные проблемы качества оказания медицинских услуг этой категории граждан В то же время необходимо учитывать, что пациенты ненадлежащее оказание медицинских услуг оценивали по заданным критериям субъективно

По нашим данным субъективная оценка составила 56% (именно столько респондентов не удовлетворены качеством помощи)

В целом, данные социологического опроса врачей клинических специальностей и пациентов, обращающихся за медицинской помощью,

показал, что уровень знаний ими вопросов законодательства об охране здоровья граждан РФ, в том числе прав пациентов, юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги и т. д подтверждают результаты нашего исследования высокого уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг В силу отсутствия повышения уровня знаний правовых норм, в том числе по вопросам профилактики правонарушений в медицинской практике, существует постоянный риск в оказании ненадлежащих медицинских услуг населению

Учитывая, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, данные о распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг представляются весьма ценными Выявленное отсутствие медико-правовой грамотности врачей, на фоне роста гражданских и судебных исков по врачебным делам, подтверждает необходимость повышения правовой осведомленности врача

ВЫВОДЫ

1 В структуре смертности при геморрагическом инсульте 3% составляют случаи ^диагностированной закрытой черепно-мозговой травмы

2 Причиной ошибочной диагностики геморрагического инсульта при травматическом повреждении головного мозга является сочетание следующих факторов, сниженный уровень сознания у 71% поступавших, отсутствие сведений о травме в 90% случаев и в 88% недостаточное обследование пациента

3 Наиболее важным фактором лечебно-диагностического процесса, способствующими ошибочной диагностике геморрагического инсульта было не выполнение полного объема обследований у 88%

больных, рекомендуемых медицинскими стандартами оказания медицинской помощи пострадавшим от ЧМТ и инсультов 4. Результаты социологического исследования свидетельствуют о низком уровне знаний врачами-неврологами вопросов правового законодательства и неумении применить знания в практической деятельности, что может служить причиной возникновения конфликтных ситуаций между врачом-неврологом и пациентом или его родственниками 5 Анализ документации свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении медицинских карт выявлено, что 100% из них имеют существенные дефекты оформления, затрудняющие возможную экспертную оценку

Проведенная оценка качества оформления медицинских карт при лечении геморрагических инсультов в неврологической клинике позволила разработать рекомендации по грамотному ведению медицинской документации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Основным документом, защищающим врача-невролога при возникновении конфликтных ситуаций, является медицинская карта стационарного больного Полное и правильное заполнение медицинской документации играет ключевую роль при рассмотрении гражданских исков Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно и аккуратно заполнять все графы в медицинской карте, проводить обоснование назначенных диагностических методов и лечения

2 При заполнении медицинской документации необходимо обратить внимание на полноту сбора жалоб и анамнеза, проведения и

20

протоколирования данных первичного и последующих осмотров. Динамические дневники должны отражать тяжесть состояния больного на момент осмотра, а не содержать набор дежурных фраз. Назначения лекарственных средств должны быть обоснованны, и исключать полипрогмазию

3 Необходимо обратить внимание на описание травматических повреждений на теле и голове. Все имеющиеся повреждения должны быть детально описаны в соответствии с общепринятым в судебной медицине морфологическим описанием ран и повреждений.

4. Необходимо повысить ответственность консультантов при выезде на осмотр Рекомендуем ведение статистики ошибочных случаев у каждого доктора, с целью повышения ответственности при принятии решения и повышения профессионализма Необходима возможность вызова независимого консультанта - профессионала в случае спорного вопроса, и не согласия лечащего врача с выводами врача Такой подход позволит повысить качество консультаций, выполняемых выездными бригадами нейрохирургов.

5. В лечебных учреждениях, имеющих установки КТ, мы рекомендуем ввести работу круглосуточных и ургентных служб, для решения экстренных ситуаций Повысить доступности диагностических исследований поможет установка аппарата ИВЛ в рентген кабинете

6 С целью подготовки специалистов рекомендуется изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации, поэтому считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме

7 При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей-неврологов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г А Пашинян, Е.В. Голева, А В. Степанченко, М.Н Шаров, В Н Михальченко, М И. Дзивина Причины расхождений диагнозов при внутричерепных гемагомах - 9 Всероссийский Съезд Неврологов -Ярославль, 2006. - С 37-38.

2. В И. Вашкевич, O.A. Степанченко, Т.Ю. Хохлова, С.Ф. Ильясова, Е.В Голева Значение гипергликемического синдрома в дебюте мозгового инсульта. Сборник научных работ «Неврология длиною в жизнь» -МГМСУ, 2006 - С 71-73

3 ЕВ. Голева, М.Н Шаров О дефектах оказания медицинской помощи у лиц с острыми черепно-мозговыми травмами. // Врач скорой помощи, № 3, 2008 - С. 31 - 36

4 Е В Голева Социологическое исследование врачей-неврологов по поводу причин возникновения конфликтов с пациентами // Врач скорой помощи, № 3, 2008. - С 41-43

5 М Н. Шаров, Е В Голева Экспертное значение анализа дефектов оформления медицинской карты неврологического больного. // Врач скорой помощи, № 3, 2008. - С. 63 - 66

6 Е В. Голева, А.Г Пашинян О недостатках оказания медицинской помощи пациентам с острыми черепно-мозговыми травмами. // Медицинский совет. Научно-практический журнал для врачей, № 3 - 4, 2008.-С. 3-4.

7. Е.В Голева, Г.А Пашинян, А.В Степанченко, М Н Шаров, И.Л Канарейкина Особенности диагностики внутричерепных гематом. // Юбилейный сборник научных работ. «Преемственность поколений -основа развития неврологии», Москва - 2008 - С. 77 - 79

8. О А. Степанченко, С. Ильясова, Е В Голева, Т.Ю. Хохлова. Диагностическое значение содержания глюкозы крови у больных с мозговым инсультом // Юбилейный сборник научных работ

«Преемственность поколений - основа развития неврологии», Москва -2008 - С 47-52

9 НА Одегова, В И Вашкевич, O.A. Степанченко, Е.В Голева, И Л. Канарейкина, Т.Ю. Хохлова. Цефалгия в анамнезе у пациентов, перенесших мозговой инсульт. // Юбилейный сборник научных работ. «Преемственность поколений - основа развития неврологии», Москва -2008 - С. 52 - 54.

Подписано в печать 30 октября 2008 г

Формат 60x90/16

Объем 1, 5 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 301008166

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес 117292, г Москва, } л Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http /Л\ \\ w univerprmt ru

Актуальность работы. По материалам Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) частота инсульта в течение года колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. Имеется прямая корреляция между заболеваемостью инсультом и возрастом пациентов. Наиболее высока заболеваемость инсультом в возрасте от 60 до 75 лет. Так, в возрасте 5059 лет заболеваемость инсультом составляет 7,4 на 1000 населения, а в возрасте 70-75 лет - 20 на 1000 населения.

Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет около 12 % от общей, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. В 52% случаев пациенты, перенесшие инсульт, остаются инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе.

Так, в Соединенных Штатах Америки (США) ежегодно регистрируется около 420 000 случаев мозгового инсульта, летальность составляет около 41%, инвалидизации - 52%, и только 7% больных возвращаются к прежнему "до инсультному" уровню жизни и трудовой деятельности. Материальные затраты на лечение и социальную поддержку этих больных составляют в США более 500 миллионов долларов в год.

Процент заболеваемости в нашей стране точно неизвестен, из-за отсутствия общегосударственного регистра инсульта, но меньше данных ВОЗ он быть никак не может. В Российской Федерации (РФ) в течение последнего десятилетия отмечается прогрессирующий рост заболеваемости инсультом и инвалидизации больных в результате уже перенесенного инсульта, даже, несмотря на снижение общей численности населения.

Так, в Москве, количество острых нарушений мозгового кровообращения различной степени тяжести составляет от 100 до 120 случаев в сутки.

Несложные статистические вычисления позволяют установить, что количество пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в одной Москве за год составляет от 36 до 44 тысяч, причем большая часть пациентов остается инвалидами или умирает. При этом в Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 ООО пациентов в год. Также следует отметить, что даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

Таким образом, Россия занимает второе место среди развитых стран по смертности от инсультов. Впереди - только Болгария. В России более 20% смертей происходит в результате этого заболевания. Из 100 тысяч человек 390 перенесли инсульт.

Второй важный актуальный аспект проблемы - это геморрагические инсульты. Они составляют 18-39% среди прочих видов инсультов. После консервативного лечения внутримозгового кровоизлияния умирают около 85% больных, после оперативного - от 28 до 90%.

Геморрагический инсульт занимает первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. В России проживают более одного миллиона человек с его последствиями. После геморрагического инсульта к нормальной жизни возвращаются не более 20% больных, остальные остаются инвалидами. Одна треть перенесших инсульт -люди трудоспособного возраста.

И еще одним серьезным фактором необходимости изучения этой проблемы является возраст пациентов, перенесших инсульт. В классической неврологии всегда считали, что инсульт — это заболевание лиц пожилого возраста, которое почти не встречается у молодых. Данные последних лет опровергают это утверждение. Инсульт сильно помолодел — так, на 100 000 жителей в возрасте 20-30 лет приходится 10,2 случая этого заболевания, в возрасте 30-40 лет — 39, а в 40-50 лет— 108,8 инсультов.

Наряду с этим обнаруживается большое количество врачебных ошибок в процессе диагностики и лечения этого грозного заболевания, при отсутствии их достоверной статистики.

По данным JAMA, ежегодно в мире умирает около 180 тыс. человек от неправильных врачебных манипуляций (Аргументы и Факты «Здоровье», 1999, №7). В последние годы в нашей стране отмечается резкий рост числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников, вследствие оказания некачественной медицинской помощи (Гедыгушев И.А. с соавт., 2000; ЕрофеевС.В.,2000; Петрова Н.Г.,2000; Томилин В.В. с соавт.,2001).

Как отмечает С.В. Ерофеев (2000) актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и судебно-медицинская практика, а также сфера медицинского страхования.

Тем более, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (СМИ) и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю. Д., 2003, 2005; Диллис А. Д. с соавт., 2004).

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что как на федеральном уровне, так и в субъектах РФ отсутствуют данные о распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, отсутствует медико-правовая грамотность, как врачей, так и остального населения на фоне роста гражданских и судебных исков по врачебным делам; отсутствует анализ гражданско-правовой ответственности за профессиональные нарушения, не разработана концептуальная модель и технологии оказания правовой помощи как системы предупреждения нарушений в медицинской практике.

Не разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи на всех этапах с целью предупреждения риска ненадлежащего оказания медицинской помощи и повышения уровня правовой защищенности.

В настоящее время одним из актуальных вопросов судебно-медицинской практики является изучение влияния дефектов оказания медицинской помощи на здоровье пациентов и выявление наиболее частых предпосылок и причин профессиональных правонарушений медицинских работников. Судебно-медицинская практика нуждается в разработке методических указаний по проведению комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Подобные работы могут способствовать улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению.

Накопленный материал судебно-медицинских экспертиз врачебных ошибок показывает, что при оказании медицинской помощи встречаются недостатки как организационные (несвоевременное оказание медицинской помощи), так и узко медицинские (ошибки в диагностике, лечении), зависящие от различных причин, в том числе от объективной трудности диагностики.

Изучение этих недостатков, позволит установить их причины и определить пути к их устранению.

С другой стороны, несмотря на рост числа работ, посвященных проблеме судебной ответственности врачей, до сих пор нет единого подхода, общепринятых принципов оценки врачебных действий.

Это подтверждается неоднозначностью суждений экспертных комиссий по однотипным врачебным ошибкам.

Указанные обстоятельства побудили посвятить эту работу вопросу врачебных ошибок.

Задачей являлся анализ тех неправильных врачебных действий, которые представляют наибольшую трудность для их экспертной оценки.

Для исследования мы избрали ошибки, встречающиеся при лечении геморрагических инсультов, как наиболее грозную патологию, с высоким процентом летальности. Материалом исследования служили карты стационарного больного. При ознакомлении с материалом оказалось, что подавляющее большинство врачебных ошибок связано с отсутствием диагностики травматических повреждений головного мозга под маской геморрагического инсульта. Учитывая высокий процент летальности от данной патологии, ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами, данные случаи мы и подвергли дальнейшему изучению.

При этом одной из причин высокого числа летальных исходов является ошибочная или поздняя диагностика угрожающих жизни состояний.

Таким образом, нами анализировались карты стационарных больных, лечившихся с диагнозом: геморрагический инсульт, а в результате, направленные на судебно-медицинское вскрытие, с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ).

Наша работа является попыткой осветить в этой частной области, с одной стороны, причины и характер врачебных ошибок, а с другой стороны, вопросы экспертной оценки ошибок врачей в неврологической практике и уточнить общие принципы экспертной оценки врачебных действий.

Цель исследования: повышение качества специализированной медицинской помощи при закрытых черепно-мозговых травмах, протекающих под маской геморрагического инсульта, на основании изучения причин лечебно-диагностических ошибок по материалам архивных историй болезни и протоколам судебно-медицинского вскрытия.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок в практике неврологии.

2. Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении геморрагических инсультов и выявить основные причины их возникновения.

3. На основании изученных причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений при лечении геморрагических инсультов, разработать рекомендации по улучшению качества оказания неврологической помощи.

4. Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-невролога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними.

5. Изучить качество оформления медицинской документации (медицинская карта больного) в неврологической клинике и на основе полученных данных сформулировать рекомендации по правильному ее заполнению.

Все вышеизложенное, а также постоянный рост числа жалоб и исков к качеству оказания медицинских услуг, определяет актуальность данной работы, и обосновывает ее основные цели и задачи: повышение правовой грамотности врачей и пациентов, дальнейшая разработка методов выявления дефектов ведения первичной медицинской документации, их классификация, а также юридическое обоснование понятий надлежащего и ненадлежащего ведения этой документации, анализ дефектов оказания медицинской помощи и их правовая оценка.

Разработка перечисленных вопросов в конечном итоге, направлена на улучшение качества медицинской помощи, снижение осложнений и летальных исходов, возникающих в процессе ее оказания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Анализ ошибок диагностики и лечения в неврологической клинике показал, что основной причиной неверной диагностики является отсутствие выполнения необходимого диагностического минимума (88% историй болезни). Об этом свидетельствуют изученные медицинские карты неврологических больных, заключения судебно-медицинских вскрытий.

2. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при лечении неврологических больных являются отсутствие своевременного проведения компьютерной томографии (КТ) головного мозга - 83%, ошибочная трактовка результатов КТ головного мозга - 12%, отсутствие верного заключения врачей-рентгенологов - 100%, невыполнение люмбальной пункции (ЛП), при отсутствии противопоказаний - 67%, неверная оценка анализа ликвора 24%, ошибочное заключение консультантов-нейрохирургов - 31%, неполный неврологический статус, затрудняющий диагностику и динамическое наблюдение - 100%, неаккуратность ведения медицинской документации как факт отсутствия преемственности передачи информации — 67%, отсутствие анамнеза - 31%, игнорирование описания следов травматических повреждений на коже в 62%.

3. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей — неврологов, о необходимости повышения этих знаний путем организации специальных занятий во время обучения в высшем учебном заведении (ВУЗЕ), интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

4. С целью снижения количества конфликтов между пациентами и неврологами необходимо улучшить оформление медицинской документации, подробно информировать пациентов о возможных неблагоприятных исходах и побочных явлениях.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо участие специалиста невролога, прошедшего специализацию по судебной медицине.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ причин отсутствия качественной диагностики при оказании помощи в неврологической клинике, на примере судебно-медицинских вскрытий. Выявлены основные ошибки отсутствия своевременной и ранней диагностики травматических повреждений головного мозга. Уточнены общие дефекты при ведении, как больного, так и первичной медицинской документации. Разработаны диагностические принципы для повышения качества диагностики при лечении геморрагических инсультов и травматических повреждений головного мозга. Изучена медико-правовая грамотность врачей-неврологов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов. Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-неврологов, с целью снижения количества конфликтных ситуаций.

Практическая значимость работы

На основании изучения заключений судебно-медицинских вскрытий больных, направленных на аутопсию с клиническим диагнозом: геморрагический инсульт, проанализированы и систематизированы основные причины возникновения ошибок и дефектов диагностики и лечения данной патологии. Выявлены наиболее типичные причины дефектов оказания медицинской помощи среди врачей различных специальностей при оказании медицинской помощи этой категории больных. Проведенные исследования позволили разработать адекватные и простые для применения в практической неврологии диагностические алгоритмы по ведению больных в тяжелом состоянии, с нарушениями сознания. Обоснована потребность в специализированной помощи и определено ее значение на догоспитальном этапе при ведении больных с геморрагическими инсультами и черепно-мозговыми травмами.

Оценена медико-правовая грамотность врачей-неврологов и ее роль в возникновении ошибок и дефектов. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (медицинских карт больного), анализа ошибок и дефектов диагностики и лечения неврологических больных, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей-неврологов для разработки комплекса мер их правовой «культуры».

На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение возникновения профессиональных ошибок и возникновения конфликтов между врачами-неврологами и пациентами в неврологической клинике.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре неврологии и судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического университета.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней с/ф МГМСУ.

Личное участие автора

Работа выполнена на базе кафедры нервных болезней и городской клинической больницы № 50. Автор самостоятельно выполнил анализ всех историй болезни, журналов учета исследований и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, провел социологическое исследование. Принимал активное участие в лечении и обследовании больных. Сформулировал алгоритм и рекомендации по повышению качества оказания медицинской неврологической помощи.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры неврологии с/ф Московского Государственного Медико-стоматологического университета.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных статей, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 233 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа содержит 25 таблиц, 19 рисунков, и 2 приложения. Библиографический указатель включает 208 литературных источников (149 - отечественных и 59 иностранных).

выводы

1. В структуре смертности при геморрагическом инсульте 3% составляют случаи не диагностированной закрытой черепно-мозговой травмы.

2. Причиной ошибочной диагностики геморрагического инсульта при травматическом повреждении головного мозга является сочетание следующих факторов: сниженный уровень сознания у 71% поступавших, отсутствие сведений о травме в 90% случаев и в 88% недостаточное обследование пациента.

3. Наиболее важным фактором лечебно-диагностического процесса, способствующими ошибочной диагностике геморрагического инсульта было не выполнение полного объема обследований у 88% больных, рекомендуемых медицинскими стандартами оказания медицинской помощи пострадавшим от ЧМТ и инсультов.

4. Результаты социологического исследования свидетельствуют о низком уровне знаний врачами-неврологами вопросов правового законодательства и неумении применить знания в практической деятельности, что может служить причиной возникновения конфликтных ситуаций между врачом-неврологом и пациентом или его родственниками.

5. Анализ документации свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении медицинских карт выявлено, что 100% из них имеют существенные дефекты оформления, затрудняющие возможную экспертную оценку.

Проведенная оценка качества оформления медицинских карт при лечении геморрагических инсультов в неврологической клинике позволила разработать рекомендации по грамотному ведению медицинской документации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным документом, защищающим врача-невролога при возникновении конфликтных ситуаций, является медицинская карта стационарного больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет ключевую роль при рассмотрении гражданских исков. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно и аккуратно заполнять все графы в медицинской карте, проводить обоснование назначенных диагностических методов и лечения.

2. При заполнении медицинской документации необходимо обратить внимание на полноту сбора жалоб и анамнеза, проведения и протоколирования данных первичного и последующих осмотров. Динамические дневники должны отражать тяжесть состояния больного на момент осмотра, а не содержать набор дежурных фраз. Назначения лекарственных средств должны быть обоснованны, и исключать по липрогмазию.

3. Необходимо обратить внимание на описание травматических повреждений на теле и голове. Все имеющиеся повреждения должны быть детально описаны в соответствии с общепринятым в судебной медицине морфологическим описанием ран и повреждений.

4. Необходимо повысить ответственность консультантов при выезде на осмотр. Рекомендуем ведение статистики ошибочных случаев у каждого доктора, с целью повышения ответственности при принятии решения и повышения профессионализма. Необходима возможность вызова независимого консультанта — профессионала в случае спорного вопроса, и не согласия лечащего врача с выводами врача. Такой подход позволит повысить качество консультаций, выполняемых выездными бригадами нейрохирургов.

5. В лечебных учреждениях, имеющих установки КТ, мы рекомендуем ввести работу круглосуточных и ургентных служб, для решения экстренных ситуаций. Повысить доступности диагностических исследований поможет установка аппарата ИВЛ в рентген кабинете.

6. С целью подготовки специалистов рекомендуется изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации, поэтому считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

7. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей-неврологов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.