Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных лептоспирозом

Мамедова, Нонна Ильяс кызы

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных лептоспирозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мамедова, Нонна Ильяс кызы Ростов-на-Дону 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных лептоспирозом

На правах рукописи

Мамедова Нонна Ильяс кызы

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ИХ АНАЛИЗ У БОЛЬНЫХ ЛЕПТОСПИРОЗОМ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Амбалов Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Симованьян Эмма Мкртычевна • доктор медицинских наук Яговкин Эдуард Александрович

Ведущая организация:

Защита состоится

Российская медицинская академия последипломного образования

2005 года в

«Ж

®>с часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Кузина Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лептоспироз относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, характеризуясь неблагоприятным течением и высокой летальностью (Шувалова Е.П., 1995; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999; Лобзин Ю.В., 2000).

Добиться реального снижения социально-экономических потерь, связанных с этой болезнью, можно, по-видимому, лишь путем использования адекватного и максимально рано начатого лечения. Последнее, безусловно, зависит от своевременного обращения больных за медицинской помощью, однако, чаще всего, от правильности предварительного диагноза, выставляемого врачами на догоспитальном этапе. Между тем, ошибочная диагностика лептоспироза и, как следствие, неправильное лечение больных стали носить в последнее время чуть ли не систематический характер.

Несмотря на чрезвычайную важность данной проблемы, работ, посвященных изучению дефектов диагностики и лечения, а также -анализу причин их возникновения, у больных лептоспирозом ранее не проводилось. Именно поэтому, такое исследование могло бы оказать конкретную помощь врачам амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистам, призванным заниматься по роду своей деятельности распознаванием и лечением этого заболевания.

Ненадлежащее врачевание больных лептоспирозом может стать предметом рассмотрения не только со стороны клиницистов, эпидемиологов и организаторов здравоохранения, но и -правоохранительных органов. В последнее время наметилась стойкая тенденция обращения пациентов, либо их родственников, в судебные инстанции с исками о возмещении причиненного вреда здоровью, возникшего вследствие допущенных врачами ошибок. В ряде случаев, последние могут рассматриваться, в соответствии с ГК РФ, как правонарушения, а с позиций УК РФ как «неосторожные преступления» (Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002).

Цель работы - на основе изучения частоты, характера и причин ошибок, допускаемых врачами при распознавании и лечении лептоспироза, разработать научно-обоснованные рекомендации по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием.

Задачи работы

1. Определить оптимальные перечни дефектов диагностики и лечения, а также - причин их возникновения, необходимые для оценки эффективности оказываемой врачебной помощи больным лептоспирозом.

2. Провести качественный и количественный анализ ошибочных действий врачей разных специальностей на всех этапах распознавания и лечения лептоспироза.

3. Оценить ошибочные действия врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов при ведении больных лептоспирозом с позиций УК РФ и ГК РФ.

4. Разработать конкретные рекомендации по оптимизации врачебной помощи больным, страдающим лептоспирозом.

Научная новизна

Впервые проведен анализ ненадлежащего оказания врачебной помощи больным лептоспирозом на догоспитальном и госпитальном этапах их ведения. Дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики и лечения с анализом причин их возникновения. Оценены ошибочные действия врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов при ведении больных лептоспирозом с позиций уголовного и гражданского права.

Практическая значимость

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР кафедры инфекционных болезней РостГМУ в рамках комплексно-целевой научной программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов».

Определены перечни дефектов диагностики и лечения, а также -причин их возникновения, оптимальные для анализа и оценки качества ведения больных лептоспирозом.

Разработаны конкретные предложения для врачей амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов и организаторов здравоохранения по улучшению лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У абсолютного большинства больных лептоспирозом, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, отмечаются различные дефекты диагностики и лечения этого заболевания.

2. При ведении больных лептоспирозом врачами амбулаторно-поликлинического звена выявляются такие ошибки диагностики и

лечения как «нераспознание...» и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «неправильное лечение или непроведение лечения...» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение»; инфекционистами приемного отделения — «нераспознание... » и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий», «недооценка тяжести состояния», «неправильное лечение или непроведение лечения» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение», «лечение, не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)» и «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов»; ординаторами инфекционных стационаров - «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «недооценка тяжести состояния», «поздно начатое (несвоевременное) лечение», «лечение, не соответствующее стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)», «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов».

3. Причины таких врачебных ошибок как «поздняя диагностика лептоспироза и его осложнений» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» имеют, в большинстве своем, объективный характер, поскольку обусловлены либо «поздним обращением», либо «поздним направлением» больных в стационар.

4. Такие дефекты диагностики и лечения лептоспироза как «нераспознание основного заболевания и его осложнений», «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий», «недооценка тяжести состояния больного», «неправильное лечение или непроведение лечения», «лечение, не соответствующее стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)», «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов» обусловлены, чаще всего, на всех этапах ведения больных субъективными обстоятельствами, а именно, профессиональной некомпетентностью врачей.

5. Ошибки субъективного характера, допущенные врачами амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистами приемного отделения и ординаторами инфекционного стационара у больных с летальными и осложненными формами лептоспироза, могут рассматриваться в соответствии с УК РФ как «преступления, совершенные по неосторожности».

6. Истории болезни и другие медицинские документы абсолютного большинства больных лептоспирозом не содержат каких-либо

сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав

пациентов.

Внедрение результатов исследования

Подготовлены и опубликованы информационно - методические указания «Основные дефекты врачебной деятельности и причины их возникновения» (Ростов-на-Дону, 2004г.), учебно-методическое пособие для врачей ФПК и ППС «Лептоспироз» (Ростов-на-Дону, 2002г.), методические рекомендации «Медицинские и правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями» (Ростов-на-Дону, 2004 г.). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Лептоспироз» для врачей ФПК и ППС РостГМУ. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация

Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, а также представлены в форме докладов на 56, 57-й итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2002, 2003 г.г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Городской больницы №1 имени Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002г.), на Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002г.), на 10-й Всероссийской научно-практической конференции по лептоспирозу (Анапа, 2003 г.), на ГУ-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.), на 1-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004г.), на заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (2002 - 2004г.г).

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры инфекционных болезней и кафедры судебной медицины и основ правоведения РостГМУ 7 декабря 2004 года (протокол № 4).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 231 источников отечественных и 53 -зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 78-мью таблицами, двумя рисунками и пятью клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа базируется на результатах изучения качества лечебно-диагностической помощи на догоспитальном и стационарном этапах у 125 больных лептоспирозом, находившихся на лечении в инфекционных отделениях г. Ростова-на-Дону и ряда других городов и районов Ростовской области.

Для получения необходимой базовой информации были проанализированы истории болезни, медицинские карты амбулаторных больных, сопроводительные листы и талоны к ним, талоны-направления на госпитализацию, протоколы патологоанатомического исследования.

Кроме того, было проведено выборочное анкетирование 20 врачей амбулаторно-поликлинического звена, 16 инфекционистов приемного отделения и 20 ординаторов инфекционных стационаров, которые участвовали в ведении исследуемого контингента пациентов.

Распределение больных по полу и возрасту не отличалось от приведенного в литературе (Бернасовская Е.П. и др., 1989; Киктенко B.C., 1985; Лебедев В.В. и др., 2001). Половину из них составили лица от 31 до 50 лет, большая часть (96,0 %) была представлена мужчинами.

Качественный и количественный анализ клинических проявлений проводили у больных лептоспирозом как в целом, так и в сравнительном плане в двух группах пациентов, болевших с 1979 по 1994 г.г. и с 1995 по 2004 г.г.

Симптоматика заболевания у пациентов первой из них практически не отличалась от описанной в литературе (Покровский В.И. и др., 1983; Лесников А.Л., 1982; Рахманова А.Г. и др., 2001), характеризуясь лихорадочно-интоксикационным синдромом (100 %), миалгиями (75 %), геморрагическими проявлениями (20,8 %), симптомами поражения почек (54,2 %), желтухой (66,7 %), ригидностью затылочных мышц и другими менингеальными симптомами (5,9 %), кашлем и хрипами в легких (25,0%), шоком (4,2 %). Летальность среди этих пациентов составила 12,5 ± 3,8 %.

Во второй группе больных качественных отличий в клинической картине заболевания выявлено не было. Несколько чаще регистрировались лишь такие проявления как желтуха и гепатолиенальный синдром. Летальность у лиц этой группы составила 7,5 ±3,6 %, практически не отличаясь от первой (р > 0,05).

По тяжести течения заболевания изучавшиеся нами пациенты распределялись следующим образом: с легкой формой было 4 человека (3,2 %), среднетяжелой - 61 (48,8 %) и тяжелой - 60 (48,0 %). Из 125

обследованных больных 78,4 % страдали желтушной и лишь 21,6 % -безжелтушной формами лептоспироза.

Различного рода осложнения регистрировались у более, чем 60 % пациентов. При этом наиболее часто отмечалось развитие ОППН (30,4 %), пневмонии (7,2 %), ОПН (5,6 %), энцефалопатии (5,6 %), ТИШ (4,0%), менингитов (4,0 %) и отека мозга (3,2 %).

Из числа лиц, страдавших лептоспирозом, в первые трое суток заболевания обратились за врачебной помощью лишь 32,8 % больных, тогда как на 4-7 день и позже - соответственно - 58,4 % и 8,8 %.

С учетом этапности оказания медицинской помощи указанным больным, мы оценивали работу трех групп пользовавших их врачей: амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов приемного отделения и ординаторов инфекционных стационаров. Всего в оказании лечебно-диагностической помощи указанным больным лептоспирозом приняло участие 103 врача амбулаторно-поликлинического звена, 40 врачей приемного отделения и 58 ординаторов инфекционных стационаров. Проанкетировать, однако, удалось, в силу объективных обстоятельств, 27,8 % от их общего числа.

Среди анкетированных врачей всех специальностей преобладали женщины (73,2%). Независимо от места работы (профессии), основной возрастной группой оказались лица от 30 до 50 лет. Со стажем работы (по основной специальности) от 10-20 лет было 64,3 % врачей. Лишь 60,7 % специалистов были аттестованы.

Качество лечебно-диагностической деятельности, являющейся основной в работе любого врача клинического профиля, оценивалось с двух позиций: медицинской и правовой.

Взаимосвязь врачебных ошибок и других дефектов диагностики и лечения мы отразили в разработанной нами схеме (рис.1).

В нашем материале «несчастных случаев» и «умышленных преступлений» зарегистрировано не было. Поэтому все выявленные нами дефекты фактически являлись исключительно «врачебными ошибками».

В зависимости от вида оказания медицинской помощи мы выделяли диагностические и лечебные дефекты, пытаясь их оценивать с клинической и правовой точек зрения. К числу первых мы отнесли:

1) нераспознание основного заболевания и его осложнений (неправильную диагностику);

2) позднюю диагностику основного заболевания и его осложнений;

3) необоснованное, непоказанное проведение или непроведение диагностических мероприятий;

4) недооценку тяжести состояния больного.

Рис. 1. Взаимосвязь врачебных ошибок и других дефектов оказания лечебно-диагностической помощи

Среди дефектов лечения мы выделяли:

1) неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений (необоснованное, непоказанное лечение);

2) поздно начатое (несвоевременное) лечение основного заболевания и его осложнений;

3) лечение основного заболевания и осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии (недостаточное или избыточное лечение);

4) лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов, регламентированных доз препаратов, путей их введения и лекарственной несовместимости (неправильное назначение лекарственных средств).

Правильность постановки диагноза оценивали по алгоритму, разработанному Ю.М. Амбаловым (2001).

«Позднюю диагностику лептоспироза и его осложнений» квалифицировали в том случае, когда правильный диагноз был установлен в сроки, превышающие трое суток. Это обусловлено тем, что лечение, назначенное больному лептоспирозом в более позднем периоде («поздно начатое лечение»), уже не может оказать радикального влияния на течение болезни.

Правильность лечения оценивали, исходя из существующих стандартов и методов терапии лептоспироза (Шувалова Е.П., 1995; Лебедев В.В. и др. 2001; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2003).

Для оценки качества проводимой лечебно-диагностической работы важно не только выявление того или иного дефекта, но, главное, -установление причин его возникновения. Объективные причины, как врачебных ошибок, так и других дефектов медицинской деятельности, не связаны с личностными качествами врача, тогда как субъективные -всецело зависят от них.

Предложенный нами перечень причин ошибок диагностики и лечения у больных лептоспирозом представлен на рис. 2.

Если выявленные нами дефекты субъективного характера, обусловленные самонадеянностью и невежеством врача, причинили или создали угрозу причинения смерти или тяжелого вреда пациенту, мы пытались дать им и правовую оценку с позиций соответствующих статей УК РФ.

Присутствие в действиях врача нарушений гражданско-правового характера мы определяли, опираясь, в основном, на ст. 1064, 1067, 1068, 1072, 1081-1101 ГК РФ, а также - ст. 30 (права пациента), ст. 31 (право граждан на информацию о состоянии здоровья), ст. 32 (согласие на медицинское вмешательство) и др. «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Субъективные причины

Дефекты диагностики

Дефекты лечения

I. Профессиональная некомпетентность (неграмотность, невежество) врача

1.Отсутствие необходимых знаний, умений и навыков по обследованию больного и постановке предварительного диагноза

2.Неумение оценить результаты дополнительных методов исследования

3.Неумение оценить тяжесть течения болезни, возможные осложнения и исходы

1 .Отсутствие необходимых знаний, умений и навыков по диагностике основного заболевания, его различных форм и осложнений, приведших:

а) к неправильному диагнозу и, соответственно, неправильному лечению;

б) к поздней диагностике заболевания и, соответственно, поздно начатому лечению;

в) к недооценке тяжести основного заболевания и его осложнений и, соответственно, неадекватному лечению

2.Незнание и невладение стандартами и общепринятыми схемами лечения основного заболевания и его осложнений

3.Незнание регламентированных доз назначаемых препаратов, игнорирование путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний_

II. Неблагоприятное психосоматическое состояние врача

1. Болезнь или травма

2. Крайняя степень переутомления

3. Алкогольное или наркотическое опьянение_

Объективные причины

I. Объективные препятствия для своевременной диагностики и лечения заболевания

1. Атипичное течение болезни

2. Кратковременность общения врача с больным

3. Очень тяжелое (атональное) состояние больного на момент обращения к врачу

4. Позднее направление больного к врачу

5. Несовершенство существующих в настоящее время способов диагностики и лечения заболевания

6. Отсутствие элементарных внешних условий для обследования и лечения больного

II. Ненадлежащее поведение больного или окружающих его лиц

1. Позднее обращение больного к врачу

2. Уклонение или противодействие диагностическим и лечебным мероприятиям (в т. ч. отказ от госпитализации и стационарного лечения)

Рис. 2. Объективные и субъективные причины дефектов диагностики и лечения

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов статистического анализа.

Результаты собственных исследований

В результате проведенных исследований были выявлены различные дефекты диагностики и лечения лептоспироза, а также установлены причины их возникновения на всех этапах оказания врачебной помощи.

Удельный вес пациентов, у которых регистрировались те или иные ошибки диагностического плана, превысил 90 % (врачами амбулаторно-поликлинического звена - у 95,8 % больных, инфекционистами приемного отделения и стационара - у 92,8 %).

В частности, такая диагностическая ошибка как • «нераспознание основного заболевания и его осложнений» была допущена врачами амбулаторно-поликлинического звена у 73 из 120 (60,8 %) пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью к данным специалистам (табл. 1).

Анализируя ее причины, мы пришли к выводу, что в 97,3 % случаев «нераспознание лептоспироза» было обусловлено исключительно субъективным фактором, а именно, профессиональной некомпетентностью указанных врачей. Причем, последняя проявлялась в «отсутствии необходимых знаний, умений и навыков по обследованию больного и постановке предварительного диагноза».

Лишь у двух человек заболевание не было распознано по объективным причинам, а именно, вследствие «противодействия указанных больных запланированным диагностическим и лечебным мероприятиям».

Врачами приемного отделения инфекционных стационаров эта диагностическая ошибка допускалась значительно реже — у 32 из 125 больных, что составило 25,6 % (табл. 1). Ее причины в абсолютном большинстве случаев (96,9 %) также носили субъективный характер. Лишь у одного пациента «нераспознание лептоспироза» можно было объяснить очень тяжелым (агональным) состоянием больного, что, вероятнее всего, и не позволило врачу правильно квалифицировать заболевание.

Во время пребывания больных в стационаре случаев «нераспознания лептоспироза» отмечено не было. У них всех, рано или поздно, был установлен правильный диагноз.

Что касается еще одного диагностического дефекта - «поздней диагностики лептоспироза и его осложнений», то у врачей амбулаторно-поликлинического звена он был выявлен у 42 из 120 (35 %) больных (табл. 1).

Его причины, как показал проведенный анализ, имели как объективный, так и субъективный характер.

Таблица 1

Дефекты диагностики и лечения, допущенные врачами у больных ! лептоспирозом

Виды дефектов Врачи амбулаторно-поликлинического звена Врачи приемника стационара Врачи инфекционисты стационара

Дефекты диагностики

Нераспознание лептоспироза и его осложнений 73 (60,8%) 32 (25,6%) -

Поздняя диагностика лепто-спироза и его осложнений 42 (35,0%) 84 (67,2%) 116(92,8%)

Необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий - 67 (53,6%) -

Недооценка тяжести состояния больного - 35 (28,0%) 16(12,8%)

Дефекты лечения

Неправильное лечение или непроведение лечения 73 (60,8%) 32 (25,6%)

Поздно начатое (несвоевременное) лечение 42 (35,0%) 84 (67,2%) 116(92,8%)

Лечение лептоспироза, не соответствующее его тяжести, стадии и форме - 65 (52,0%) 47 (37,6%)

Лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов и т.д. - 45 (36,0%) 81 (64,8%)

К первым мы отнесли отмеченное у 40 пациентов «позднее обращение за врачебной помощью». У 9 из них и у 2-х, обратившихся за медицинской помощью своевременно (всего у 11 человек), «поздно поставленный диагноз» явился и следствием непрофессиональных действий врачей амбулаторно-поликлинического звена, оказавшихся неспособными, несмотря на типичную клиническую картину заболевания, сразу же поставить правильный диагноз. Лишь спустя несколько дней это было сделано, и больные направлены с инфекционный стационар. В этих случаях сложилась ситуация, когда один и тот же дефект диагностики был обусловлен и объективными и субъективными причинами.

У врачей приемного отделения «поздняя (несвоевременная) диагностика лептоспироза» регистрировалась еще чаще, а именно, у 67, 2

% больных. Необходимо, однако, отметить, что этот дефект диагностики, зарегистрированный у инфекционистов приемного отделения, был уже всецело обусловлен объективными обстоятельствами, в частности, такими, как «позднее обращение больного к врачу» и «позднее направление больного в стационар».

Наибольшего показателя достигла «поздняя диагностика лептоспироза» у врачей-ординаторов инфекционных стационаров - у 92,8% (табл. 1). Во всех случаях эта диагностическая ошибка была вызвана теми же объективными обстоятельствами. Тем не менее, у 11 пациентов правильный диагноз был установлен не сразу, а лишь спустя несколько дней нахождения в стационаре. Это свидетельствует о том, что у этих больных «поздняя диагностика заболевания» была обусловлена не только объективными, но и субъективными причинами.

Таким образом, если частота «нераспознание лептоспироза и его осложнений» поэтапно снижалась с 60,8 % до нулевой величины у врачей инфекционного стационара, то «поздней (несвоевременной) диагностики...» - наоборот увеличивалась с 35, 0 % до 67, 2 %, а затем - и до 92,8 %.

К числу дефектов диагностики мы отнесли «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» и «недооценку тяжести состояния больного». У врачей амбулаторно-поликлинического звена они, однако, зарегистрированы не были. Это и понятно, поскольку эти дефекты могли быть допущены лишь у больных, с правильно установленным диагнозом. В этих случаях, как только указанные специалисты, (либо своевременно, либо поздно) предполагали наличие лептоспироза, то немедленно направляли больных в инфекционный стационар, не принимая никаких других действий диагностического и оценочного плана. Поэтому такого рода ошибок они допустить и не могли.

«Необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» инфекционистами приемного отделения было отмечено у 53,6 % больных (табл.1). Причем, во всех случаях этот дефект диагностики был вызван исключительно субъективными причинами, обусловленными профессиональной некомпетентностью этих врачей. '

Фактически речь шла об «отсутствии у них необходимых знаний, умений и навыков по обследованию больного и верификации диагноза».

Что касается ординаторов инфекционных стационаров, то такого рода ошибку они не допускали вообще.

Еще один дефект диагностики - «недооценка тяжести состояния больного» у врачей амбулаторно-поликлинического звена, как уже отмечалось, отсутствовал.

Иное дело - инфекционисты приемного отделения. У них эта ошибка выявлялась у 28,0 % больных (табл.1), и была вызвана исключительно субъективными причинами, в первую очередь, «неумением врача оценить тяжесть течения болезни, ее осложнения и исходы».

Врачами инфекционного стационара также допускалась «недооценка тяжести состояния больного», однако, в более чем в два раза реже - у 12,8 % больных (табл.1). И также была обусловлена во всех случаях профессиональной некомпетентностью этих специалистов.

Дефекты лечения в отличие от дефектов диагностики напрямую могут оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход заболевания. Это в полной мере относится и к лептоспирозу.

Как показали проведенные исследования, у более чем 90 % лиц, страдающих этим заболеванием, были допущены различные ошибки лечения (у врачей амбулаторно-поликлинического звена - у 95,8 % больных, у инфекционистов приемного отделения и стационара - у 92,8 %).

Так, «неправильное лечение или непроведение лечения (непоказанное и необоснованное назначение лечебных мероприятий)» явилось прямым следствием «нераспознания лептоспироза и его осложнений». Из 120 больных, обратившихся за помощью к врачам амбулаторно-поликлинического звена, этот дефект лечения был зарегистрирован у 73 (60,8%) больных (табл.1). В абсолютном большинстве случаев его причиной был субъективный фактор. Лишь у двух пациентов такого рода врачебная ошибка была обусловлена объективными причинами.

«Неправильное лечение...», было зарегистрировано у инфекционистов приемного отделения в 25,6 % случаев (табл.1). И на данном этапе ведения больных лептоспирозом причиной указанного дефекта лечения являлась элементарная профессиональная некомпетентность соответствующих врачей, не способных ни правильно поставить диагноз, ни, как следствие, назначить адекватную терапию.

Что касается ординаторов инфекционных стационаров, то, как и следовало ожидать, случаев «неправильного лечения...» у них отмечено не было.

Не менее серьезным дефектом в работе врача является и «поздно начатое (несвоевременное) лечение». Этот вид лечебных ошибок был допущен врачами амбулаторно-поликлинического звена у 35,0% больных лептоспирозом (табл.1). Как показал анализ, они были вызваны как субъективными, так и объективными причинами. Среди последних фигурировало «позднее обращение больного к врачу». Таких больных оказалось 40 человек. У 11 пациентов свой вклад в «поздно начатое лечение» внесли и субъективные факторы. Дело в том, что при первичном обращении больных к врачам амбулаторно-поликлинического звена,

диагноз лептоспироза им был поставлен не сразу, а лишь спустя несколько дней. Это и задержало начало адекватной терапии.

Еще более часто «поздно начатое лечение...» регистрировалось у инфекционистов приемного отделения - в 67,2% случаев (табл.1). Полученный результат не явился для нас неожиданным, поскольку связь этого дефекта лечения с «поздней диагностикой лептоспироза» представляется вполне очевидной. Во всех разбираемых случаях причины, обусловившие «поздно начатое лечение» на этапе приемного отделения, имели исключительно объективный характер, поскольку были вызваны «поздним обращением больных» за медицинской помощью или их «поздним направлением в стационар» врачами амбулаторно-поликлинического звена.

У ординаторов инфекционных стационаров эта лечебная ошибка выявлялась уже у 92,8% больных. Во всех случаях она была вызвана объективными причинами. Однако у 11 больных одновременно имел место и субъективный фактор. Дело в том, что у этих лиц лептоспироз был заподозрен лишь спустя несколько дней с момента поступления в стационар, что и привело к еще большей задержке адекватного лечения.

Что касается «лечения лептоспироза и его осложнений, не соответствующего тяжести, стадии и форме болезни (недостаточного или избыточного лечения)», то такового у врачей амбулаторно-поликлинического звена выявлено не было. Это и понятно, поскольку такие разделы лечения лептоспироза и соответственно их дефекты являются прерогативой инфекционистов.

На этапе приемника инфекционного стационара эта ошибка лечения была зарегистрирована у 52,0 % больных. Причем, ее причины имели исключительно субъективный характер, то есть были обусловлены низким профессиональным уровнем этих специалистов.

Несколько реже этот вид ненадлежащего лечения отмечался у ординаторов стационара - у 37,6 % больных (табл.1) Причем, в 92,6 % всех случаев эта врачебная ошибка была обусловлена субъективными причинами. Лишь у единичных пациентов речь шла о «кратковременности общения врача с больным» и «очень тяжелом состоянии больного» на момент осмотра его врачом-ординатором.

Нами анализировался и такой дефект как «лечение, назначенное больному лептоспирозом без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов, регламентированных доз препаратов, путей их введения и лекарственной несовместимости». У врачей амбулаторно-поликлинического звена таковой не выявлялся,

поскольку, как уже говорилось ранее, мог быть допущен лишь инфекционистами.

И действительно, эта ошибка лечения встречалась на этапе инфекционного приемника у каждого третьего пациента (36,0 %), будучи обусловлена исключительно субъективными причинами.

У ординаторов инфекционных стационаров «лечение без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов и т.д.», квалифицировалось еще чаще, а именно, у 64,8 % пациентов (табл.1) и также было обусловлено причинами субъективного характера.

Известно, что если врачебные ошибки, вызванные субъективными причинами, повлекли за собой причинение либо тяжкого вреда, либо, в худшем случае, смерти больного, то такие неправильные действия врачей могут рассматриваться с позиции УК РФ как «преступления, совершенные по неосторожности».

Исходя из этого, мы проанализировали дефекты диагностики и лечения, выявленные у больных лептоспирозом, на всех этапах их ведения, и выделили среди них те, которые имели, на наш взгляд, признаки «неосторожного» преступления.

Как показали проведенные исследования, в общем числе зарегистрированных диагностических и лечебных ошибок около 70 % были вызваны субъективными причинами. Меньше всего их было допущено врачами-ординаторами инфекционных стационаров в процессе диагностики заболевания (20,4 %). Число же больных лептоспирозом, у которых на разных этапах оказания врачебной помощи выявлялись дефекты, вызванные субъективными причинами, колебалось от 23,3 % до 89,6 %. Приблизительно у половины этих пациентов установленные лечебно-диагностические ошибки имели признаки «неосторожного» преступления, что могло явиться основанием для возбуждения уголовных дел по соответствующим статьям УК РФ.

Проведенный корреляционный анализ показал, что частота допускаемых врачами разных специальностей дефектов субъективного характера лишь умеренно зависела от их возраста, стажа работы и аттестационной категории.

В своей' работе мы пытались оценить действия врачей на разных этапах ведения больных лептоспирозом и с гражданско-правовых позиций. Причем, в первую очередь, нас интересовало соблюдение медицинскими работниками законных прав пациентов. К сожалению, сколько-нибудь значимых выводов нам сделать не удалось. Это было связано с тем, что в историях болезни и других медицинских документах большинства больных лептоспирозом вообще отсутствовали на этот счет какие-либо сведения. Лишь у 9,6 % из них, за время пребывания в инфекционном стационаре, было получено информированное согласие на проведение им необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.

Результаты, полученные нами при анализе качества оказания лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом, заставляют предпринять безотлагательные меры по оптимизации профессиональной подготовки как врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистов.

ВЫВОДЫ

1. У более чем 90 % больных лептоспирозом, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, регистрируются различные дефекты диагностики и лечения этого заболевания.

2. При ведении лиц, страдающих лептоспирозом, допускаются:

• врачами амбулаторно-поликлинического звена такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание... » (у 60,8 % больных) и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 35,0%); «неправильное лечение или непроведение лечения» (у 60,8 %) и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у 35,0 %);

• инфекционистами приемного отделения - «нераспознание...» (у 25,6 %) и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 67,2%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 53,6 %) и «недооценка тяжести состояния больного» (у 28,0 %); «неправильное лечение или непроведение лечения» (у 25,6 %) и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у 67,2 %); «лечение, не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)» (у 52,0 %) и «лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов...» (у 36,0 %);

• врачами инфекционного стационара - «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 92,8 %) и «недооценка тяжести состояния больного» (у 12,8 %); «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у 92,8 %), «лечение, не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни» (у 37,6 %) и «лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов...» (у 64,8 %).

3. Выявленные у больных лептоспирозом дефекты диагностики и лечения, за исключением «поздней диагностики... » и «поздно начатого (несвоевременного) лечения основного заболевания и его осложнений», вызваны, в основном, субъективными причинами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью врачей.

4. Причины таких врачебных ошибок как «поздняя диагностика... » и «поздно начатое (несвоевременное) лечение основного заболевания и его осложнений», имеют, в большинстве случаев, объективный характер,

поскольку обусловлены либо «поздним обращением больных за врачебной помощью», либо «поздним направлением пациентов в стационар».

5. Действия врачей всех специальностей, допустивших при ведении больных лептоспирозом ошибки субъективного характера, в половине всех случаев, могут рассматриваться с позиции УК РФ как «преступления, совершенные по неосторожности».

6. В историях болезни и других медицинских документах 90,4 % больных лептоспирозом отсутствуют какие либо материалы, свидетельствующие о соблюдении врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами стационаров гражданских прав пациентов.

7. Допущенные при ведении больных лептоспирозом субъективные ошибки диагностики и лечения обусловлены:

• у врачей амбулаторно-поликлинического звена - а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный (клинический) диагноз; б) незнанием ранних признаков и методов ранней диагностики этого заболевания;

• у инфекционистов приемного отделения - а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный диагноз; б) незнанием клинических проявлений и способов клинической диагностики данного заболевания; в) невладением лабораторными методами его подтверждения и исключения; г) неумением оценить тяжесть состояния больного; д) незнанием стандартов лечения различных форм и стадий болезни; е) несоблюдением правил фармакотерапии;

• у врачей инфекционного стационара - а) неумением оценить тяжесть состояния больного; б) незнанием стандартов лечения различных форм и стадий болезни; в) несоблюдением правил фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения разных уровней рассмотреть вопрос об организации регулярного усовершенствования врачей амбулаторно-поликлинического звена по вопросам ранней диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии острых инфекционных болезней, включая и лептоспироз.

2. Учреждениям последипломной подготовки врачей обратить первоочередное внимание на овладение проходящими обучение инфекционистами умений и навыков по дифференциальной диагностике, лабораторной верификации и дифференцированной фармакотерапии лептоспироза.

3. Врачам амбулаторно-поликлинического звена и врачам-инфекционистам использовать для раннего распознавания лептоспироза и других лихорадочных заболеваний разработанный на кафедре инфекционных болезней РостГМУ «Диагностический компас».

4. Центрам Госсанэпиднадзора, медицинским ВУЗам и другим заинтересованным учреждениям, с целью своевременного обращения больных лептоспирозом за врачебной помощью, активизировать санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам распространенности, клинических проявлений и неблагоприятных осложнений этого заболевания.

5. Главным врачам инфекционных больниц и ЛПУ, в составе которых имеются инфекционные отделения, ввести в практику работы заключение договоров о взаимных обязательствах врача и пациента, составленных на основе законодательных актов РФ об охране здоровья граждан.

6. Учреждениям последипломной подготовки врачей всех специальностей ввести в программы тематических, сертификационных, аттестационных и других циклов усовершенствования изучение правовых основ профессиональной деятельности врача.

7. Главным врачам ЛПУ, специалистам патологоанатомических и судебно-медицинских служб использовать при оценке лечебно-диагностической деятельности врачей предложенные нами перечни дефектов диагностики и лечения, а также - причин их возникновения.

СПИСОК

научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М. Лептоспироз. Мет. пособие для врачей ФПК. - Ростов-на-Дону, 2002. - 18 с.

2. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.И. и др. Клиническая и правовая оценка ненадлежащего врачевания у больных лептоспирозом на догоспитальном этапе // Мат. 56-й итог. науч. конф. молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2002.- С. 103.

3. Амбалов Ю.М., Акопов М.В., Мамедова Н.И. и др. Оценка неправомерных и ошибочных действий врачей при распознавании инфекционных заболеваний: Мат. международного конгресса «Практикующий врач». - Дагомыс, 2002.- С. 7.

4. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Усаткин А.В. Значение дифференциальной диагностики в распознавании лептоспироза //Мат. 10-й Всеросс. науч.- практ. конф. по лептоспирозу. - Анапа, 2003.- С. 111.

5. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.И. и др. Анализ неправомерных и ошибочных действий врачей при распознавании и

лечении лептоспироза // Мат. 57-й итоговой науч. конф. молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2003.- С. 109.

6. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.И. и др. Ошибочные и неправомерные действия врачей при распознавании и лечении лептоспироза // Мат. 6-го Всеросс. съезда врачей-инфекц. - СПб., 2003.- С. 235.

7. Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И., Усенко В.Г. и др. Неправомерные последствия врачебных ошибок при распознавании лептоспироза // «Успехи современного естествознания». - М., 2003. - № 11. - С. 40.

8. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Левина Л.Д. и др. Клинико-лабораторные проявления лептоспироза в прошлом и настоящем // Мат.4-й науч. сессии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 361-362.

9. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.И. и др. Дефекты врачебной деятельности, допущенные врачами амбулаторно-поликлинического звена по диагностике и лечению лептоспироза // Мат. 1-й конф. врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2004.- С. 28.

10. Амбалов Ю.М., Акопов В.И., Мамедова Н.И. и др. Основные дефекты врачебной деятельности и причины их возникновения (информ.-метод. указания).- Ростов-на-Дону, 2004.- 8 с.

11. Амбалов Ю.М., Акопов В.И., Акопов М.В., Мамедова Н.И. Медицинские и правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями (метод, рекомендации).- Ростов-на-Дону, 2004.-13 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л. Заказ № 487. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

11 ИЮЛ 2005

Оглавление диссертации Мамедова, Нонна Ильяс кызы :: 2005 :: Ростов-на-Дону

Введение.

Обзор литературы

Глава 1. Достижения и недостатки оказания лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом.

Собственные наблюдения

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Клиническая и правовая оценка профессиональной деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена по диагностике и лечению лептоспироза на догоспитальном этапе.

Глава 4. Ошибочные и неправомерные действия врачей приемного отделения инфекционных стационаров при оказании лечебнодиагностической помощи больным лептоспирозом.

Глава 5. Ненадлежащее оказание медицинской помощи больным лептоспирозом врачами-ординаторами инфекционных стационаров

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Мамедова, Нонна Ильяс кызы, автореферат

Актуальность

Лептоспироз относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, характеризуясь неблагоприятным течением и высокой летальностью (162, 218).

Однако, несмотря на это, ошибкам в диагностике и лечении этого заболевания в литературе не уделено должного внимания.

Клиническая картина лептоспироза отличается значительным разнообразием и отсутствием патогномоничных симптомов, что создает серьезные трудности в постановке диагноза, оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов болезни, нередко ведет к поздней или неправильной диагностике и, как следствие - к несвоевременному и неадекватному лечению.

Ненадлежащее врачевание этого контингента пациентов может стать предметом рассмотрения не только со стороны эпидемиологов, клиницистов и организаторов здравоохранения, но и - правоохранительных органов. В последнее время наметилась стойкая тенденция обращения пациентов, либо их родственников в судебные инстанции с исками о возмещении причиненного вреда здоровью, возникшего вследствие допущенных врачами ошибок. В ряде случаев, последние могут рассматриваться, в соответствии с ГК РФ как правонарушения (56,57), а с позиций УК РФ как «неосторожные» преступления (194).

Несмотря на чрезвычайную важность указанной проблемы, исследований, посвященных научному анализу ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом, ранее не проводилось.

Задачи работы

3. Оценить ошибочные действия врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов при ведении больных лептоспирозом с позиций УК и ГКРФ.

4. Разработать конкретные рекомендации по оптимизации врачебной помощи больным, страдающим лептоспирозом.

Научная новизна

Практическая значимость

Определены перечни дефектов диагностики и лечения лептоспироза, а также - причин их возникновения, необходимые для проведения анализа и оценки качества ведения больных лептоспирозом.

Разработаны конкретные предложения для врачей амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов и организаторов здравоохранения по улучшению качества лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом.

Основные положения, выносимые на защиту

2. При ведении больных лептоспирозом врачами амбулаторно-поликлинического звена выявляются такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание.», «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «неправильное лечение или непроведение лечения.» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение»; инфекционистами приемного отделения - «нераспознание.» и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий», «недооценка тяжести состояния», «неправильное лечение или непроведение лечения» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение», «лечение, не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)» и «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов»; ординаторами инфекционных стационаров — «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «недооценка тяжести состояния», «поздно начатое (несвоевременное) лечение», «лечение, не соответствующее стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)», «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов».

5. Ошибки субъективного характера, допущенные врачами амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистами приемного отделения и ординаторами инфекционного стационара у больных с летальными и осложненными формами лептоспироза, могут рассматриваться, с позиций ст. 26 УК РФ, как «преступления, совершенные по неосторожности».

6. Истории болезни и другие медицинские документы абсолютного большинства больных лептоспирозом не содержат каких-либо сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов.

Внедрение результатов исследования

Апробация

Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, а также представлены в форме докладов на 56, 57-й научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2002, 2003 г.г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Городской больницы №1 имени Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002г.), на Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002г.), на 10-й Всероссийской научно-практической конференции по лептоспирозу (Анапа, 2003г.), IV-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.), на 1-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004г.), на заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (2002-2004г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация иллюстрирована 78-ми таблицами, двумя рисунками и пятью клиническими наблюдениями.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных лептоспирозом"

ВЫВОДЫ

2. При ведении лиц, страдающих лептоспирозом, допускаются:

• врачами амбулаторно-поликлинического звена такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание.» (у 60,8 % больных) и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 35,0%); «неправильное лечение или непроведение лечения» (у 60,8 %) и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у 35,0 %);

• инфекционистами приемного отделения - «нераспознание.» (у 25,6 %) и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 67,2%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 53,6 %) и «недооценка тяжести состояния больного» (у 28,0 %); «неправильное лечение или непроведение лечения» (у 25,6 %) и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у67,2 %); «лечение не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)» (у 52,0 %) и «лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов.» (у 36,0 %);

3. Выявленные у больных лептоспирозом дефекты диагностики и лечения, за исключением «поздней диагностики.» и «поздно начатого (несвоевременного) лечения основного заболевания и его осложнений», вызваны, в основном, субъективными причинами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью врачей.

4. Причины таких врачебных ошибок как «поздняя диагностика.» и «поздно начатого (несвоевременного) лечения основного заболевания и его осложнения» имеют в большинстве случаев объективный характер, поскольку обусловлены «поздним обращением больных за врачебной помощью», либо, для врачей-инфекционистов, «поздним направлением пациентов в стационар».

5. Действия врачей всех уровней, допустивших при ведении больных лептоспирозом ошибки субъективного характера, в половине всех случаев могут квалифицироваться как «преступления, совершенные по неосторожности» (ст. 26 УК РФ).

7. Допущенные при ведении больных лептоспирозом субъективные ошибки диагностики и лечения обусловлены:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мамедова, Нонна Ильяс кызы

1. Авдеева М.Г. Исходы и течение отдаленной реконвалесценции при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Клиническая медицина.- 2003.- Т. 81 -№6.- С. 42-47.

2. Агеев А.К. Роль патологической анатомии в анализе и преодолении ошибок клинической диагностики // Клиническая медицина.- 1980.- Т. 58-№ 11.-С. 4-10.

3. Агеев А.К., Красовский И.И., Петленко В.П. Гносеологический анализ причин ошибок клинической диагностики // Военно-медицинский журнал.-1983.-№8.- С. 11-15.

4. Акопов В.И. Врач и больной: Мораль, право, проблемы. Ростов-на-Дону; Изд. «Молот», 1994.- 192 с.

5. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: «Издательство ПРИОР», 2000.- 208 с.

6. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине.- М.; Книга-сервис, 2002.352 с.

7. Акопов В.И. Медицинское право. М.; Ростов-на-Дону: Издательский центр «МарТ», 2004.- 368 с.

8. Алейник М.Я. Правовой «ликбез». Новый Уголовный кодекс РФ: Особенная часть // Главный врач.-1997.- № 2.- С. 29-33.

9. Алехин P.M., Ананьина Ю.В., Бернасовская Е.П. и др. Лептоспирозы.- Киев, 1979.- 267 с.

10. Амбалов Ю.М. Клинические модели некоторых инфекционных и неинфекционных заболеваний. Ростов-на-Дону; Изд. ООО «Омега -Принт», 2001.- 32 с.

11. Амбалов Ю.М. Как ставить диагноз и как назначать лечение. Ростов-на-Дону; Изд. ООО «Диапазон», 2001.- 14 с.

12. Амбалов Ю.М. Клинический и патологоанатомический диагнозы. (Основные понятия и принципы построения). Ростов-на-Дону, 2002.-20 с.

13. Амбалов Ю.М., Мясников А.С., Пройдаков М.А., Кузнецов В.П. О терминологии и алгоритме оформления диагноза: Инф. письмо.- Ростов-на-Дону, 2000.- 8 с.

14. Ананьина Ю.В., Самсонова А.П. Диагностическая эффективность полимеразной цепной реакции на различных стадиях лептоспирозной инфекции //Клиническая лабораторная диагностика.- 1999.- № 11.- С. 10.

15. Андреев О.В., Андреева О.В, Тэгай Н.Д. Контроль качества медицинской помощи основа защиты прав пациентов // Здравоохранение.- 2003. -№ 1.-С. 29-39.

16. Андреева З.А., Заринков В.М. и др. Лептоспироз. М.; Медицина, 1976.123 с.

17. Андрушко П.П. Некоторые вопросы совершенствования уголовного законодательства об ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения // Мат. 1-го съезда судебных медиков Украинской ССР. Киев, 1988.- С. 8-9.

18. Анисимов В.М. Правовые основы, регламентирующие деятельность работников здравоохранения в условиях медицинского страхования //Мед. страхование.- 1996.-№ 1-2.- С .17-19.

19. Анисимова Ю.Н., Матяшова И. Патоморфология и некоторые вопросы патогенеза поражений печени при иктерогеморрагическом лептоспирозе //Врачебное дело.- 1999.- № 4- С. 111-117.

20. Арапов Ю.П. Клинико-патогенетические аспекты тяжелых форм иктерогеморрагического лептоспироза: Автореф. дисс.канд. мед. наук.-Алма-Ата, 1991.- 26 с.

21. Ардашева Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. Тюмень, 1996. -123 с.

22. Астапенко В.Г., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Минск; «Вышэйшая школа», 1982.- 189 с.

23. Афанасьева Е.Г. О правовом регулировании коммерческих медицинских услуг.-М., 1995.-212 с.

24. Бабайцев А.В. Анализ диагностических ошибок у умерших дома поликлинических больных по данным патологоанатомических исследований // Архив патологии.- 1991.- Т.53, № 6- С. 49-52.

25. Бабаян Э.А. Некоторые медико-правовые аспекты в связи с новым Уголовным кодексом РФ //Здравоохранение.- 1996.- № 12.- С. 115-123.

26. Барковский С.Е. Некоторые вопросы правовой регламентации медицинской деятельности // Актуальные вопросы судебно-медицинской и экспертной практики: Тез. докл. научной конференции по судебной медицине. Ростов-на-Дону, 1985.- С. 17-20.

27. Барнштейн Ю.А., Виноградова Г.Н. Ошибки диагностики на догоспитальном этапе при лептоспирозе с летальным исходом // Мат. 3 съезда инфекционистов УССР: Тез. докл.- Киев, Харьков, 1988.- С. 96-97.

28. Барышев М.П. Фазы патогенеза лептоспирозной инфекции у человека //Лептоспирозы: Тез. докл. 7 Всесоюзной конференции по лептоспирозам. -Киев, 1979.-С. 185-187.

29. Барышев М.П. Лептоспирозная инфекция человека и современные проблемы ее лечения // 2-й Всероссийский съезд инфекционистов. М., Кемерово, 1983.- С. 383-386.

30. Бедрин Л.М. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за профессиональные нарушения.- Ярославль, 1996. 31 с.

31. Бедрин Л.М. Ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения по проекту Нового Уголовного кодекса РФ //Новости медицины и фармации.- 1995.- № 2.- С. 31-32.

32. Бедрин JI.M. О содержании и трактовке понятий «здоровье», «вред здоровью» и критериев оценки степени их тяжести //Судебно-медицинская экспертиза.- 1996.- № з. с. 19-22.

33. Беляк Г.М. Ранние клинические симптомы иктерогеморрагического лептоспироза // Мат. 3 съезда инфекционистов УССР: Тез. докл. Киев; Харьков, 1988.-С. 97-98.

34. Бернасовская Е.П., Угрюмов Б.Л., Вовк А.Д. Лептоспироз. Киев; «Здоровье», 1989.- 150 с.

35. Блажняя Л.П., Мельник Г.В., Арапов Ю.П. О ранней диагностике лептоспироза //Советская медицина.-1991.- № 2.- С. 78-80.

36. БМЭ, Т.7.- М., 1982.- С. 241 252.

37. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск; «Вышэйшая школа», 1994.- С. 5-33.

38. Бондаренко А. Л. Тихомолова, Е. П. Головенкин А.А. и др. Клинико-эпидемиологические особенности лептоспироза в Кировской области // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2000.- № 1- С. 19-22.

39. Быкова Ж.Е. Становление института обеспечения и защиты прав пациентов в системе ОМС //Экономика здравоохранения.- 1996.- № 10-11.- С. 60-65.

40. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней.- М.; Медицина, 1985.- 256 с.

41. Вермель И.Г., Грицаенко П.П. О причинении вреда здоровью в свете положений нового Уголовного кодекса РФ //Судебная медицинская экспертиза.- 1997.-№ 2.-С. 42-43.

42. Виницкая И.М. Ненадлежащее оказание помощи больным в отоларингологической практике: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1999.- 24 с.

43. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.; Медицина, 1988.- 590 с.

44. Воробьев А.В. Гражданская ответственность лиц медицинского персонала //Главный врач.- 1994.- № 2.- С. 30-36.

45. Вяэрт Э.А. Причины и характеристика жалоб и заявлений на недостатки медицинской помощи //Актуальные вопросы суд. мед. и пат. анатомии: Тез. докл. Таллин, 1982.- С. 12-13.

46. Германюк И.Л. Диагностика лептоспироза на догоспитальном этапе: Тез. докл. на 3 съезде инфекционистов УССР. Киев; Харьков, 1988.- С. 98-99.

47. Глушков В.А. Об ответственности медицинских работников за преступно-небрежное нарушение своих профессиональных обязанностей //Клиническая хирургия. 1984.- № 12.- С. 32-34.

48. Глянцев В.В., Донцов С.Е. Возмещение вреда по советскому законодательству. М.; Юридическая-литература, 1990.- 142 с.

49. Глянцев В.В. Вред будет возмещен // Человек и закон. М.- 1994,- № 12.- С. 12-28.

50. Глянцев В.В. О возмещении вреда, причиненного здоровью граждан. -Бюллетень Верховного Суда. 1994.- № 9.- С. 8-13.

51. Глянцев В.В. О возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья //Законность. М.- 1995.- № 1.- С.8-14.

52. Горелова Л.Е., Молчанова С.И. Врачебные ошибки: Административная и уголовная ответственность врачей //Деонтологическое воспитание в медицинском ВУЗе: Сборник научных трудов.- М., 1988.- С. 61-70.

53. Городин В.Н., Зотов С.В., Лебедев В.В., Плахотнюкова В.А. и др. Каталазная активность эритроцитов у больных тяжелой формой иктерогеморрагического лептоспироза //Вестник интенсивной терапии. -2000.-№ 5-6.-С. 203-204.

54. Городин В.Н., Лебедев В.В. Синдром интоксикации при иктерогеморрагическом лептоспирозе //Вестник интенсивной терапии.-2000.-№ 5-6. С. 180-182.

55. Городин В.Н., Лебедев В.В., Зотов С.В. и др. Сорбционная способность эритроцитов у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом // Вестник интенсивной терапии.- 2000.- № 5-6.- С. 203-204.

56. Гражданский кодекс РФ, Ч.1.-М.; Юридическая литература, 1995.- 165 с.

57. Гражданский кодекс РФ, ч.2., с комментариями. М.; МЦФЭР, 1996.- 327 с.

58. Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. Некоторые аспекты правовых взаимоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи населению // Вестник новых медицинских технологий. 1999.-Т.У11, № 2.-С. 156-160.

59. Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии.- М.; Медицина, 1981.- 109 с.

60. Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М.; Медицина, 1978.- 69 с.

61. Громов А.П. Юридические аспекты хирургической деятельности // Хирургия.- 1992.- № 11.- С. 11-16.

62. Громов А.П. Достижение медицины и права человека //Вопросы судебной медицины. М., 1994.- С. 3-8.

63. Громов А.П. Врачебный долг, врач, ответственность, врачебная тайна //Деонтология в медицине.- 1988.- Т.1.- С. 73-121.

64. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи //Военно-медицинский журнал.-2001- Т. ССС XXI1, № 4.- С. 15-20.

65. Даль В.И. Толковый словарь русского языка. М.; ООО «Издательство Астрель»; ООО «Издательство ACT», 2004.- 983 с.

66. Дегтярь Л.Д. Исходы лептоспироза и принципы реабилитации реконвалесцентов: Автореф. дис. .канд. мед. наук СПб, 1999.- 23 с.

67. Диванчиков А. Правовая природа отношений, возникающих при оказании медицинской помощи // Главный врач.- 1996.- С. 47-56.

68. Димов А.С. Причины диагностических ошибок объективного характера // Казанский медицинский журнал.- 1982.- Т. 63, № 5.- С. 32-35.

69. Доскин В.А. Законодательные основы профессиональной деятельности медицинских работников // Минздравмедпром РФ. Центральная аттестационная комиссия РМАПО.- М.,1995.- 228 с.

70. Дифференциально-диагностический справочник терапевта / Андрущенко Е.В. Киев; Здоров'я, 1985.- 296 с.

71. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей /Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А.- М.; ООО МИА, 1999.- 482 с.

72. Еремин О.И., Батков Ю.В., Давидович Н.И. О диагностике спорадического лептоспироза в организованных коллективах // Военно мед. журнал.-1990.-№ 2- С. 66-67.

73. Ермаков В.В., Михайлов А.И. Советское право. М.; Медицина, 1988.- 64 с.

74. Есипов Е.Н. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика лептоспироза, вызванного лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola (геномовид L. Interrogans): Автореф. дис.канд. мед. наук. -Ростов на -Дону, 2004.- 22 с.

75. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В. Защита прав пациента в странах Европы. -Бюллетень НИИСГЭУЗО им. Н.А. Семашко.- 1994.- № 4.- С. 71-77.

76. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В. и др. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах. М., 1997.- 112 с.

77. Жукова Л.И. Клинические аспекты лептоспироза у носителей маркеров вирусных гепатитов // Мед. паразитология и паразитарные болезни.- 2001.-№2.- С. 14-15.

78. Жукова Л.И., Мельник Г.В. Клинические особенности лептоспироза у больных с положительными маркерами вирусов гепатита //Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2004.- № 2.- С.40-43.

79. Закон РФ «О сан. эпид. благополучии населения», принят ГД РФ от 12.03.1999г. в редакции и с изменениями и дополнениями от 01.07.2002г.

80. Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992г. № 2300-1.-Волгодонск, 1996.- 96 с.

81. Закон «О страховании в РФ» // Росс. Газета. 1993. - 12 янв.- С. 4-5.

82. Зальмунин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. JL, 1950. - 12 с.

83. Зорин Б.Н. Об уточнении законодательной регламентации ответственности врачей за профессиональные правонарушения //Мат. 1-го съезда судебных медиков Украинской ССР: Тез. докл.- Киев, 1998.- С. 17-18.

84. Игнатов Н.Б., Сибурина Т.А. Становление правового самосознания населения в области здравоохранения // Российский медицинский журнал.-1996.-№6.- С. 11-14.

85. Инфекционные заболевания: лечение и профилактика: Настольная книга для руководителя лечебно-профилактического учреждения.- М., Элиста; АЛЛ «Джангар», 2000.- 600 с.

86. Казанцев А.П. Лептоспироз.- Руководство по инфекционным болезням.- М.; ВмедА, 1996-С. 180-185.

87. Каликова Н.И. Правовое регулирование медицинских услуг.- Алма-Ата, 1995.- 45 с.

88. Калинин А.В., Туркутюков Н.А., Колесникова Н.А. и др. Многолетний мониторинг лептоспирозов в Приморском крае // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000.- № 3.- С. 13-15.

89. Калитеевский П., Смольянников А. О врачебных ошибках и квалификации врача//Врач. 1995.- № 12.- С. 39-41.

90. Карабанов В.Р., Барнштейн Ю.А., Николенко А.П. Использование гемостазиологических показателей в дифференциальной диагностике лептоспироза // Мат. 3-его съезда инфекционистов УССР: Тез. докл. Киев; Харьков, 1988.- С. 99-100.

91. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота. Киев; «Здоров'я», 1975.- 344 с.

92. Карпов И.А., Щерба В.В., Новиков П.Л. Случай эффективного лечения лептоспироза роцефином //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998.- №4.- С. 58-59.

93. Киктенко B.C. Лептоспироз. М.; Изд. Университета дружбы народов, 1985.149 с.

94. Кодекс законов о труде. М.; Знание, 1993.- 39 с.

95. Козьминых Е. Судебная экспертиза по «врачебному делу» // Российская юстиция .-2002.- № 3.- С. 2-3.

96. Кондратенко В.Ф., Бунин И.К., Яговкин Э.А. и др. Природный очаг иктерогеморрагического лептоспироза в дельте р. Дон и его эпидемиологическое проявление //Известия Сев-Кавказ, научного центра высшей школы: Естеств. науки, 1990.- С. 58-62.

97. Концевич И.А. Долг и ответственность врача.- Киев; Вища школа, 1983.-80 с.

98. Коротких Р.В., Рытвинский С.С. Медицина и права пациентов // Бюллетень НИИСГЭУЗО им. Семашко.- 1994.- № 4.- С. 30-36.

99. Кортев А.И., Дроздов В.Н., Кортев С.А. Инфекционные болезни: Ошибки диагностики. Маски. (Комы, отравление, лечение).- Тольятти, 1993.- 170 с.

100. Кортев А.И., Дроздов В.Н., Оберт А.С. и др. Очерки инфекционных и схожих болезней: Инфекции и врачебные ошибки: Маски инфекционных болезней. М., 1997.- 366 с.

101. Кривулис Д.В., Грошев А.Н., Цимерман Г.И. и др. Лечение терминальных форм иктерогеморрагического лептоспироза //Анестезиология и реаниматология. -1989.- № 2.- С. 59-62.

102. Кротков Е.А., Царегородцев Г.И. Содержание и диагностические функции некоторых категорий медицины // Тер. Архив. 1986.- № 3.- С. 6-12.

103. Кучер Г.И. Перелистывая новый Уголовный кодекс // Медицина для Вас.- 1997.-№ 1.- С. 18-19.

104. Кучеренко В.З., Федорова Э.Г., Борисов В.М. Оценка методик анализа диагностических ошибок//Сов. здравоохранение.- 1990.- № 9 С. 32-37.

105. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г. и др. Иктерогеморрагический лептоспироз. Краснодар; «Издательство «Советская Кубань», 2001.- 208с.

106. Лебедев В.В., Лучшев В.И. Лептоспироз //Рос. мед. журнал. -1999. № 4-С. 47-52.

107. Лебедев В.В., Городин В.Н., Абидов М.Т. и др. Применение модулятора функции макрофагов с противовоспалительным эффектом галавита в комплексной патогенетической терапии лептоспироза //Вестник интенсивной терапии.- 2000.- № 5-6.- С. 205- 206.

108. Лебедев В.В., Мельник Г.В. О диагностике иктерогеморрагического лептоспироза на догоспитальном этапе // Мат. 3-го съезда инфекционистов УССР: Тез. докл. Киев; Харьков, 1988.- С. 102-103.

109. Лебедев В.В., Стриханов С.Н., Авдеева М.Г. и др. Анализ диагностики иктерогеморрагического лептоспироза на догоспитальном этапе // Кубанский научный медицинский вестник. 1994. - № 5-6 - С. 21-22.

110. Леонова Т.С., Мельник Г.В. Катамнез переболевших лептоспирозом // Матер. Всесоюзн. конф. по лептоспирозам. Львов, 1988.- С. 181-182.

111. Леонтьев О.В., Колкутин В.В. и др. Врач и закон. М.; Эдиторная УРСС, 1998.- 107 с.

112. Лесников А.Л., Токаревич К.Н. Лептоспироз.- М.; Медицина, 1982.- 149с.

113. Лесников АЛ. Клиническая классификация лептоспирозов // Мат. У11 Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Киев, 1979.- С. 195-196.

114. Лисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях. М.; Медицина, 1988.- 334 с.

115. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. СПб; «Фолиант», 2000. - 648 с.

116. Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Винаклин Ю.А. и др. Маски инфекционных болезней. СПб; «Фолиант», 2000.- 200 с.

117. Лобзин Ю.В., Иванов К.С. Клиника, диагностика и лечение лептоспироза //Военно-медицинский журнал. 1998.- № 2. - С. 15-20.

118. Ломакин Румянцев И. Ошибка в лечении будет стоить врачу дорого // Мед. вестник.- 1994.- № 11.- С. 2.

119. Лушников Е.В. Об ошибках диагностики заболеваний на догоспитальном этапе //Казанский медицинский журнал.- 2001.- ТЛ XXXI1, № 3. С. 272.

120. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М.; БЕК, 1995.- 272 с.

121. Малеина М.Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки //Советское государство и право. М., 1984. - № 9. - С. 4-5.

122. Малеина М.Н. Ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный здоровью пациентов //Советская юстиция. М., 1984. - № 8. -С. 5-6.

123. Малеина М.Н., Малеин Н.С. Право, этика и здравоохранение. Под ред. Смирнова И.Н. М.; Наука, 1987. - 67 с.

124. Малов Ю.С. Принципы диагностики // Новые С-Петербургские врачебные ведомости. 2000.- № 2. - С. 19-22.

125. Мельник Г.В., Авдеева М.Г., Пискунов О.В. Значение миоглобина в патогенезе лептоспироза// Тер. архив. 1997.- № 4.- С. 69-72.

126. Мельник Г.В., Андреев Р.Е. Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных лептоспирозом // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003.- № 5.- С. 45-48.

127. Мельник Г.В., Дегтярь Л.Д. Особенности поражения почек у реконвалесцентов после перенесенного иктерогеморрагического лептоспироза // Клиническая медицина.- 2000.- № 12.- С. 40-43.

128. Мельник Г.В., Жукова Л.И. Особенности поражения печени при лептоспирозе // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2001 .-№ 3.- С. 41-44.

129. Мельник Г.В., Лебедев В.В., Авдеева и др. Клиническая картина и клеточный иммунитет у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом // Клиническая лабораторная диагностика.- 1995.- № 1.- С. 29-31.

130. Мельник Г.В., Пискунов О.В. Гемокарбоперфузия в комплексном лечении больных лептоспирозом // Клиническая медицина,- 1998.- № 2.- С. 37-39.

131. Методические рекомендации МЗ РСФСР: Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза. М., 1987.- 54 с.

132. Методические рекомендации: Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.-М., 1998.- 6 с.

133. Минковский В.Ф., Сиденко В.П., Теркулова А.Б. и др. Распознавание и терапия лептоспирозов. // Мат. 7 Всесоюзной конференции по лептоспирозам: Тез. докл. Киев, 1979.- С. 198-199.

134. Михайлов А.О. О правовой подготовке врачей в системе последипломного образования //Мед. газета.-1996.- 1 марта (№ 18).- С.16.

135. Михайлов А.О. О «программе» правовой подготовки по проекту РМА //Мед. газета.- 1995.- 12 апреля (№ 28).- С. 6.

136. Моисеев B.C. Врачебные ошибки. Факторы объективные и субъективные. Когда возможна юридическая ответственность врача //Медикал маркет-приложение «Практикующий врач», 1996.- № 4.- С. 54-55.

137. Нафеев А.А., Меркулов А.В., Пашков В.Ф. и др. Лептоспирозы как профессиональные заболевания //Казанский медицинский журнал.-2001.-Т. 82, № 1.- С. 54-56.

138. Новый Гражданский кодекс о возмещении вреда // Главный врач.-1996.-№ 3.- С. 87.

139. Ожегов С.И. Словарь русского языка. Гос. Издательство иностранных и национальных словарей. М., 1952. - 848 с.

140. Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ от 08.09.1994г. («Гражданин вправе обжаловать действия медицинского работника в судебном порядке»).

141. Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза. — 2 издание, дополненное и исправленное. -Томск; Изд. Томского университета, 1962.- 189 с.

142. Основы законодательства РФ « Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993г. //Российская Газета.- 1993.- 18 августа. С.4-7.

143. О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.1994 г. // Законность. М., 1994.- № 8.- С. 53-61.

144. Панов И.Е., Файн М.А., Исаев А.И. Недостатки судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников //Судебно-медицинская экспертиза.- 1985.- Т. 28, № 1.- С. 48-49.

145. Петров Н.И. К методике анализа диагностических ошибок //Сов. здравоохранение. 1983. - № 5. - С. 20-22.

146. Петросян М.Е. Врач и пациент: Этика правовой аспект: Научно-аналитический обзор. - М.; ИНИОН, 1990.- 29 с.

147. Покровский В.И., Чернуха Ю.Г., Барышев П.М. Руководство по зоонозам. Л.; Медицина, 1983.- № 1.- С. 168-179.

148. Померанцев В.П., Копалова С.М. Ошибочный диагноз: причины, последствия, пути предупреждения //Клиническая медицина.- 1993.- № 1.-С. 40-43.

149. Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л.; Медицина, 1972.- 183 с.

150. Постовит В.А. О диагностических ошибках //Клиническая медицина.-1991.-№ 9.-С. 99-102.

151. Правовые основы усовершенствования врачей //ВУНМЦНМФО.-Можайск, 1994.- вып. 1.- 207 с.

152. Приказ № 5 Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995г., Приложение 4, п.7.

153. Приказ № 363/77 МЗ РФ от 24.10.1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» с изменениями на 21.01.1997г.

154. Приказ № 1152 МЗ СССР от 13.11.1979г. «О профилактике заболеваний людей лептоспирозом».

155. Примаченко Н.Б., Гольденштейн З.А., Ганжа А.А. Клиническое течение иктерогеморрагического лептоспироза и опыт лечения больных // Мат. 2 Всеросс. съезда инфекционистов. Кемерово, 1983.- С. 386-388.

156. Примаченко Н.Б., Гольденштейн З.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика летальных форм лептоспироза //Мат. 7 Всесоюзн. конф. по лептоспирозам: Тез. докл. Киев, 1979.- С. 199-201.

157. Примаченко Н.Б., Лебедев В.В. Состояние догоспитальной диагностике лептоспироза и исходы болезни //Мат. 2-го Всерос. съезда инфекционистов. М.; Кемерово, 1983.- С. 388-390,

158. Пупкевич Диамант Я.С. Некоторые спорные и нерешенные вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники, классификации и номенклатуры лептоспироза//Журнал микробиологии.- 1990.- № 2.- С. 96-104.

159. Пупкевич-Диамант Я.С., Неродо А.Б. К вопросу о летальных исходах при современном течении лептоспирозной инфекции //Мат. 7 Всесоюзн. конф. по лептоспирозам: Тез. докл. Киев, 1979.- С. 201-202.

160. Раскатов Р.В. О совершенствовании правового регулирования в здравоохранении //Актуальные вопросы медицины. Ижевск, 1992.- С. 1619.

161. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: Руководство 2-е издание. СПб; Изд. «Спутник врача», 2001.- С. 333-338.

162. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок.- М.; Практика, 1994.-203с.

163. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците.-2-е изд., перераб. и доп. М.; Медицина, 1988.- 590 с.

164. Рычнев В.Е., Шкиль Н.Н., Воронин С.Г. О характере поражения печени при лептоспирозе //Мат. 7 Всесоюзн. конф. по лептоспирозам: Тез. докл.-Киев, 1979.- С. 206-207.

165. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим, врачеванием.- Киев; Вища школа, 1985.- 194 с.

166. Санитарные правила СП 3.1.091 -96.

167. Сахипова Л.А. Об уголовно-правовой ответственности медицинских работников //Здравоохранение Казахстана.-1991.-№ 4.-С. 66-68.

168. Сергеев Ю.Д. Советское право.- Киев; Изд. «Вища школа», 1984.- 97 с.

169. Сергеев Ю.Д. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.: Автореф. дисс. . док. мед. наук. Донецк, 1987.- 26 с.

170. Сергеев Ю.Д. Юридические и судебно-правовые аспекты неоказания медицинской помощи в отоларингологической практике // ЖУНГ.- Киев; Здоров'я, 1987.- № 2.- С. 2-4.

171. Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы. Киев; Вища школа, 1988.- 207 с.

172. Сергеев Ю.Д. Должностные лица и должностные преступления в системе здравоохранения //Главный врач.-1994.- № 1.- С. 21-32.

173. Сергеев Ю.Д. Ответственность мед. персонала за неоказание помощи больному //Главный врач.-1994.- № 1.-С. 38-45; 1996.- №1.-С. 47-56; № 6.-С. 92-94.

174. Сергеев Ю.Д. Ошибка или преступление? //Мед. газета.-1994.-20 апреля (№ 30).- С. 6-7.

175. Сергеев Ю.Д. Профессиональный долг. Неоказание помощи больному лицом медицинского персонала//Мед. газета.- 1994.-26 января (№ 6).-С.6-7.

176. Сергеев Ю.Д. Служебный подлог: О должностных правонарушениях в системе здравоохранения //Мед. газета.- 1994.- 14 декабря (№ 97).- С.7.

177. Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан //Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М., 1997.- 175 с.

178. Сергеев Ю.Д. Медицинское право в деятельности судебно-медицинской службы России //Судебно-медицинская экспертиза. М., 1998.-Т. 41, № 2.-С. 13-15.

179. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок //Здравоохранение РФ.- 2000.- № 1.- С. 7-9.

180. Словарь по социальной медицине. под редакцией Элланского Ю.Г. -Ростов-на-Дону, 1995.- 124 с.

181. Справочник врача общей практики: в 2-х томах /под ред. B.C. Казакова.-Минск; Выш. Школа, 1995.- 624 с.

182. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней /ред. Г.П. Матвейкова. Минск; «Беларусь», 1990.- 607с.

183. Судебная медицина: Учебник для ВУЗов. М., 1991.- С. 317-327.

184. Султанов И .Я. Некоторые этические и правовые аспекты проблемы врачебных ошибок в свете истории медицины // Вестник Рос. университета дружбы народов.- 2001. № 1.- С. 55-59.

185. Тарасов К.Е., Беликов В .К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза /Методологические проблемы. М.; Медицина, 1989.- 272 с.

186. Тимофеев И.В. Осложнение, ошибка, дефект, несчастный случай или ятрогения ? //Патология лечения. СПб., 1994.- С. 11-21.

187. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб.; ООО «Издательство ДНК».-2002.- 80 с.

188. Тихомиров А.В. Медицинские услуги: правовые аспекты //М.; изд. Северо-Запад, 1996.- 350 с.

189. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 1998.418 с.

190. Томилин В.В. Ответственность медицинских работников в случаях нарушения ими своего профессионального долга //Медицина для Вас.-1996.-№21.- С.11.

191. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов в оказании медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения РФ //Судебно-медицинская экспертиза.- 2000.- № 1.- С. 3-7.

192. Уголовный кодекс РСФСР (27.10.1960г.). М., I960.- 205 с.

193. Уголовный кодекс РФ (01.01.1997г.). М.; изд. Новая волна, 1997.-240 с.

194. Угрюмов В.Л., Вовк А.Д., Юрковская Н.Б. Клинико-эпидемиологические особенности лептоспироза //Мат. 7 Всесоюзн. конф. по лептоспирозам: Тез. докл.- Киев, 1979,- С. 207-208.

195. Угрюмов В.Л., Плетнев В.М., Вовк А.Д. и др. Клинические варианты лептоспироза // Клиническая медицина.-1983.- № 2.- С. 89-93.

196. Улащик B.C. О врачебных ошибках и путях их предупреждения: общие соображения //Здравоохранение Беларуси.-1994.- № 3.- С. 56-61.

197. Уразов С.Х., Унгурян Г.А. и др. К вопросу диагностики и лечения респираторного дистресс синдрома взрослых при лептоспирозе //Военно-медицинский журнал, 2001.- Т.ССС XXI1, № 3.- С. 85-86.

198. Филатов В.Б., Денисов В.Н. Правосубъектное положение потребителя медицинских услуг в реформируемой системе здравоохранения //Новыеметоды диагностики и лечение заболеваний и менеджмента в здравоохранении. Новосибирск, 1994.- С. 75-77.

199. Фролов А.Ф., Плетнев В.М., Ленартович Л.С. и др. Комплексное применение методов сорбционной детоксикации в терапии лептоспироза // Врачебное дело.- 1986.- № 4.- С. 102-105.

200. Чазов Е.И. Диагностика в 21 веке //Тер. Архив.- 2001.- № 8.- С. 5-8.

201. Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом //Здравоохранение.- 1998.- № 6.- С. 7-14.

202. Шантуров А.Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и ее предупреждение. Иркутск, 1995.- 355 с.

203. Шапошников А.В. Ятрогения. Ростов-на-Дону, 1997.- 213 с.

204. Шевченко Ю.Л. Правовые основы здравоохранения в России. М.; ГЭОТАР.- 2000.-211 с.

205. Шичанин А.В. Тенденция развития института возмещения морального вреда. Краткий обзор судебной практики и действующего законодательства //Законодательство и экономика. М., 1995,- вып. 5/6.- С. 64-69.

206. Щепин О.П. Правовые основы регулирования медицинской деятельности. Российская Академия Медицинских наук. НИИСГЭУЗ, 1995.- 65 с.

207. Шмурун Р. О логике врачебного мышления, построении диагноза и ошибках диагностики //Врач.- 1993.- № 11.- С. 41-45.

208. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник для студентов ВУЗов. -Изд. 4-ое, перераб. и доп. М.; Медицина, 1995.- 656 с.

209. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни.- М.; Медицина, 1976.- 487 с.

210. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней.- Л.; Медицина, 1985.- 263 с.

211. Шувалова Е.П., Антонова Т.В., Алексеева Е.А. Значение перекисного окисления липидов в патогенезе лептоспироза и его осложнений. // Терапевтический архив.- 1996.- № 11.- С. 38-40.

212. Шувалова Е.П., Осипова Г.И. Ошибки в диагностике инфекционных болезней. СПб.; Знание, 1996.- 176 с.

213. Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Змушко Е.И. Ошибки в диагностике инфекционных болезней.- М.; Медицина, 2001,- 224 с.

214. Шувалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. СПб.; ПИТЕР, 2001,- 308 с.

215. Элыптейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике. М.; МИА. - 1998.-С. 62-69.

216. Элыптейн Н.В., Литвиненко Т.В. Ошибки в диагностике болезней печени // Клиническая медицина.- 1994.- № 4 С. 51-54.

217. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. М.; ВУНМЦ, 1999. - Т.1.- 452 с.

218. Annas G.R. The Rights of Patients: The Basic ACLU Guide to Patient Rights. 2 Ed. Humana Press, Totova, New Jersy, 1992.-314 p.

219. Beard R.R. Industrial Physician's Responsibilities To His Patients To Management Confidential Records //J.VOEN.- 1989.- Vol. 11, № 1.- P.83-89.

220. Berman, SJ, Tsai, C, Holmes, K, et al. Sporadic anicretic leptospirosis in South Vietnam // Ann Intern Med.- 1973.- № 79.- P. 167-169.

221. Bertherat, E, Renaut, A, Nabias, R, et al. Leptospirosis and Ebola virus infection in five gold-pamung villages in northeastern Gabon. //Am J. Trop Med. Hyg.- 1999.- № 60.- P. 610-614.

222. Biegel E., Mortensen H. Leptospirose // Ugeskr. Laeger. 1995.-Vol. 157, № 2. - P. 469-474.

223. Billner F. Die rechtlichen Aspecte arztlichen Handelns aus der Sicht des Strafrechts // Intensivbehandlung.-1988. Bd 13.-S. 132-138.

224. Bovet, P, Yersin, C, Merien, F, et al. Factors associated with clinical leptospirosis: A population-based case-control study in the Seychelles // Int J. Epidemiol.- 1999.- № 28.- P. 583-590.

225. Brilliant S.E., Lester P.A., Ohno A.K., Carlon M.J., Davis B.J., Cushner H.V. Hemolytic-uremic syndrome without evidence of microangiopathic hemolytic anemia on peripheral blood smear// South-Med-J.- 1996.- Vol.1, № 3.- P. 342345.

226. Bruce C.V. From the Health Care Financing Administration // JAMA.- 1995.-Vol. 273, № 10.- P.766-771.

227. Bruce C.V., Gurmann S.N. Leptospirosis clinical feature //N. Engl. I.Med.-1989,- Vol. 250, № 21.- P. 123-125.

228. Dupont, H, Dupont-Perdrizet, D, Pere, JL, et al. Leptospirosis: Prognostic factors associated with mortality // Clin. Infect Dis.- 1997.-№ 25.- P.720-724.

229. Drinovec, J, Kandus, A, Bren, AF, et al. Acute renal failure in leptospirosis. A 12 year survey // Adv Exp Med Biol.- 1987.- Vol. 212.- P. 265-270.

230. Everett Dale. Leptospirosis // JAMA.- 1989.- Vol.8.- P. 64-66.

231. Edwards, CN, Nicholson, GD, Everard, CO. Thrombocytopenia in leptospirosis // Am J. Trop Med Hyg.- 1982.-Vol. 31.- P.87-90.

232. Farr, RW. Leptospirosis // Clin Infect Dis.- 1995.-Vol.21.- P.l-5.

233. Feigin, RD, Anderson, DC. Human Leptospirosis // CRC Crit Rev Clin Lab Sci.- 1975.-№ 5.- P. 413-415.

234. Fleefwood J.E., Arnold R.M., Baron R.G. Giving answers or raising questions? //Journal of medical ethics.- 1989.-Vol. 15, №3.- P. 137-142.

235. GurranW.J., HygS.M. Ответственность врачей за недобросовестное отношение к своим обязанностям //N. Engl. J. Med. 1988. -Vol. 319, № 26. -P. 1715-1717.

236. Gsell, OR. Leptospirosis // Cambridge World History of Human Disease, Kiple, KF(Ed), Cambridge University Press.- New York, 1993, P. 840-842.

237. Hardy I. Physician, nurse, patient: psychology of work with patients.-Budapest, 1985.-210 p.

238. Heath, CW, Alexander, AD, Galton, MM. Leptospirosis in the United States. Analysis of 483 cases in man, 1949-1961 // N. Engl J. Med.- 1965.- Vol. 273.-P. 857-860.

239. Heath, CW, Alexander, AD, Galton, MM. Leptospirosis in the United States. Analysis of 483 cases in man, 1949-1961 //N. Engl J. Med.- 1965.-Vol. 273.-P. 915-918.

240. Humphrey, TJ. Acute renal failure due to leptospirosis with hyponatremia // Med J.- 1975.- № 1,- P. 620-623.

241. Isaacs S.L., Swartz A.C. The Consumer's Legal Guide to Today's Helth Care.-Boston- Houghton Mifflin, 1992.- 384 p.

242. Jacobson P.D. Medical Malpractice and the Tort-System // JAMA.-1989.- Vol. 262, №23.- P. 3320-3327.

243. Katz, AR, Manea, SJ, Sasaki, DM. Leptospirosis on Kauai: Investigation of a common source waterborne outbreak // Am J. Public Health.- 1991.-Vol. 81.-P. 1310-1314.

244. Kaufmann, AF, Weyant, RS. Leptospiraceae. // In: Manual of Clinical Microbiology. Washington, 1995.- P. 621-625.

245. Kennedy, ND, Pusey, CD, Rainfold DJ, et al. Leptospirosis and acute renal failure-clinical experience and a review of the literature // Postgrad Med J.-1979.-Vol 55.-P. 176-178.

246. Kenneth S.A. Medical Liability Reform. A conceptual Framtwork // JAMA.-1988.- Vol. 260, №1.- P. 68-72.

247. Laine С., Daidroff F. Patient-centered Medicine // JAMA. 1996.- Vol. 275, №2.-P. 152-156.

248. Leenen H., Gevers S. Pinet G. The Rights of Patient in Europe.- Deventer: WHO, EURO, 1993.- 189 p.

249. McClain, JB et al. Doxycycline therapy for leptospirosis //Ann. Intern. Med.-1984.-Vol. 100.- P. 696-699.

250. Mikhalson Y.P. Necessity of lawyer's services for patient // J. Amer. Med. Assoc.- 1989.-Vol. 262, № 2.- P. 259-260.

251. Ooi D.S., Chen D.T., Tan K.K., et al. Human renal leptospirosis // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1972.-Vol. 21.- P. 336-340.

252. Reid W.K. The Role of the Health Service Ombudsman // Health Bulletin.-1995,- Vol. 53, № 6.- P. 349-352.

253. Releases & Arbitration Agreements between Patients & Physicians // Texas Med.- 1998- Vol. 84, № 8. P. 60-62.

254. Rosovsky L. The Canadian Patient's Book of Rights. 2nd Ed. Doubleday.-Can. Lim. Toronto, 1994.- 242 p.

255. Romero E.C., Billerbeck A.E., Lando V.S. et al. Defection of leptospira DNA in patients with aseptic meningitis by PCR // J. Clin Microbiol.- 1998.-Vol. 36.1453-1455.

256. Sanford J.P. Leptospirosis // Clin Infect. Dis.- 1995.-Vol. 21.- P.l-3.

257. Sanford J.P. Leptospirosis Harrison's Principles of Internal Medicine.- 14th ed.- McGraw-Hill, New York, 1993.- P. 740-743.

258. Sitprija V., Evans H. The kidney in human leptospirosis // Am. J. Med.- 1970.-Vol. 49,- P. 280-284.

259. Steger-Lieb A., Gerbe В., Nicolet J., Gaschen F. An old disease with a new face: canine leptospirosis does not lose its relevance // Schweiz. Arch. Tier-heilkd.- 1999.-Vol.141, № 11.-P. 26-28.

260. Sitprija V., Pipatanagul V., Mertowidjojo K. et al. Pathogenesis of renal disease in leptospirosis: Clinical and experimental studies // Kidney Int.- 1980.-Vol. 17.-P. 827-840.

261. Takafiigi E.T., Kirkpatrick J.W., Miller R.N. et al. An efficacy trial of doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis // N Engl J Med.- 1984,-Vol. 310.-P. 497- 501.

262. Teglia O.F., Battagliotti C., Villavicencio R.L. et al. Leptospiral pneumonia // Chest.- 1995,- Vol. 108, № 3.- P. 874-875.

263. Timonov P. Clinical analysis of the cases of leptospirosis for the last fivt years //1 Balcan Congr. Med. and Dentistry Stud, and Young Doct.- 1997. -Vol. 39, № 3.-P. 97-98.

264. Tompson B.C. Leptospirosis and unexplained acute febrile illness among athletes participating in triathlons-Illinois and Wisconsin // MMWR.- 1998.- Vol. 47.- P. 673-675.

265. Van C.T., Thuy N.T., San N.H. et al. Human leptospirosis in the Mekong delta, Viet Nam // Trans R Soc Trop Med Hyg.- 1998.-Vol. 92.- P. 625- 628.

266. Vieira A., Barros M.S., Valente C., Trindade L., Faria M.J., Freitas F. Human leptoapirosis. A short review concerning a caseload // Acta Med. Port. 1999. -Vol. 12.-P. 331-340.

267. Weller O. Arzt und Patient // Kranken Umasch.- 1975.- № 12.- S. 917-919.

268. Watt G., Tuazon M.L., Santiago T. et al. Placebo-controlled trial of intravenous penicillin for severe and late leptospirosis // Lancet.- 1988.- № l.- p. 433-436.

269. Winerals C.G., Chan L., Coghlan J.D. et al. Acute Renal Failure due to leptospirosis: Clinical features and outcome in six casts // Q. J. Med.- 1984.-Vol. 53.-P. 487.

270. Zamora J., Riedemann S., Tadich N. A serological survey of leptospirosis in sheep in Chile //Rev. Latinoam. Microbiol.- 1999,- Vol. 41, № 2. P. 73-76.1. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

271. Авдеева М.Г. Исходы и осложнения иктерогеморрагического лептоспироза //Мат. Росс, научно-практической конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». СПб, 2004.- С.З

272. Анютин Р.Г., Талалаев В.Н. Актуальность информированного согласия пациентов на мед. вмешательство // Вестник отоларингологии, 2003. № 5.-С. 29-31.

273. Вялков А. И. Управление качеством в здравоохранении. Проблемы управления здравоохранением.- М., 2003. С. 5-13.

274. Гончаров Н.Г., Пищита А.Н., Ерофеев С.В. Проблемы ответственности пациентов и медицинских работников // Мат. 1-й Всеросс. научно-практической конф. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности».- М., 2003. С. 116-117.

275. Городин В.Н. Факторы, определяющие исход заболевания и эффективность проводимой терапии при лептоспирозе // Мат. Росс, научно-практической конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». СПб, 2004.-С. 67-68.

276. Канунникова Л.В., Фролов Я. А., Фролова Е.В. О правовых проблемах врачебной (медицинской ошибки) //Медицинское право.- 2003. № 2- С. 2223.

277. Левина А.А. Обязательства вследствие причинения вреда в области медицинского права // Мат. 2-й Всеросс. научно-практической конф. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности».- М., 2004. С. 189-191.

278. Мицкевич А.В. Контроль качества медицинской помощи // Мат. 2-й Всеросс. научно-практической конф. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности»,- М., 2004. С. 350-352.

279. Покровский В.И., Дунаевский О.А. Современные принципы и методы диагностики инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни.- М.; Медицина, 2002. № 4. - С. 5-10.

280. Рыков В.А., Оздоев А.Д., Ушакова JT.B. Правовые последствия ошибочного диагноза // Мат. 2-й Всеросс. научно-практической конф. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности».- М., 2004. С. 369-371.

281. Федоров С. Альфа и омега медицинского права // Медицинское право.-2004-№2.-С. 3-5.