Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Анализ морфометрических параметров и интенсивности МР-сигнала при посттравматических и постинсультных кистах головного мозга

ООУ-° ' -----На правах рукописи

Волченко Сергей Николаевич

АНАЛИЗ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И ИНТЕНСИВНОСТИ МР-СИГНАЛА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ И ПОСТИНСУЛЬТНЫХ КИСТАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск- 2009

003467339

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в отделении рентгеновской компьютерной томографии отдела лучевой диагностики Областного Учреждения Здравоохранения «Государственная новосибирская областная клиническая больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаптев Виктор Яковлевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Усов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна

Ведущая организация: Институт "Международный томографический центр" СО РАН (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» по адресу: г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Автореферат разослан «_ »_ 2009года

Ученый секретарь диссертационного совета Л 001.036.01,

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В результате активного внедрения в

диагностический процесс компьютерной и магнитно-резонансной томографии стали

довольно часто диагностироваться кисты и кистозно-дегенеративные изменения

вещества головного мозга у пациентов, перенесших инсульт или черепно-мозговую

травму (ЧМТ).

Как причина инвалидизации ишемический инсульт занимает и ведущее место в России, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается лишь у 10% больных. Вероятность развития повторного инсульта у лиц, перенесших ОНМК, увеличивается примерно в 15 раз. (Парфёнов В. А., 2005). У 50% больных, выживших после первого ишемического инсульта, наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. (Покровский А. В., Кияшко В. А, 2003). Ранняя ( реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта. (Кадыков A.C. с соавт., 1997, 2003).

Распространенность и тяжесть последствий ЧМТ придают этой сложной проблеме социальное и экономическое значение. Хронические постгравматические изменения вещества головного мозга способствуют ухудшению качества жизни пациента, снижают его трудоспособность и нередко приводят к стойкой инвалидизации. (Чикина Е. С., Левин В. В., 2005). В общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30—40%, а в структуре причин инвалидности — 25—30% (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Ахапкина В.И., 2004).

Несмотря на очевидные успехи современных методов нейровизуапизации (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) в диагностике кистозной патологии головного мозга вопросы дифференциальной диагностики и оценки развития внутримозговых кист в динамике по соответствующим диагностическим изображениям остаются открытыми. Отсутствуют работы, рассматривающие вопросы определения этиологии кисты при её первичном выявлении в момент лучевого исследования у пациентов с неизвестным анамнезом, находящихся в бессознательном

3

состоянии, вопросы объективной и детализированной морфометрической оценки визуализируемых в динамике изменений, нет определения четких показаний к госпитализации в профильное отделение, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. В частности, консервативная тактика курации и профилактики осложнений посттравматических и постинсультных кист различна, и в случае назначения не соответствующей терапии возможно получение побочных эффектов. МР-томография на современном этапе является более чувствительным методом в выявлении минимальных изменений вещества головного мозга и может быть методом первичного выбора для разработки дифференциально-диагностичеких и динамических критериев оценки кистозных процессов головного мозга.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать методику оценки морфометрических параметров и интенсивности МР-сигнала, позволяющую определять нозологические признаки кист головного мозга по данным МР-томографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. По данным МР-томографии разработать дифференциально-диагностические критерии постгравматических и постинсультных кист.

2. Разработать методику и параметры морфометрической оценки кист головного мозга по данным МР-томографии.

3. Разработать критерии оценки интенсивности МР-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга.

4. По данным морфометрического анализа дать характеристику желудочков и мозжечково-мозговой цистерны при различной этиологии кист.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые с использованием программы анализа рентгеновских снимков ХЯау разработана морфометрическая методика, включающая морфометрические параметры распространения кистозного процесса в веществе головного мозга относительно осей томографического исследования (проекционные размеры, проекционные индексы, максимальный длинник, проекционные объемы),

позволяющие на бесконтрастных МР-томограммах определять этиологию указанного патологического процесса.

Впервые отмечено, что для диагностики субарахноидальных и внутримозговых кист головного мозга имеют значение следующие параметры: максимальный проекционный продольный размер , минимальный проекционный поперечный размер, характер послойного изменения индекса А/В, соотношение максимального и минимального проекционных поперечных размеров, характер и угол отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.

Доказано, что при посттравматичекских и постинсультных кистах независимо от их размера и локализации отсутствует компремирование желудочков, сохраняется их расширение более выраженное на стороне поражения.

Впервые получены абсолютные и относительные характеристики интенсивности МР-сигаала, позволяющие определять природу кист, степень тяжести поражения, активность патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования имеют практическую значимость в отношении интерпретации критериев определения нозологической принадлежности и оценки степени тяжести кистозного образования головного мозга на анализируемых врачами-радиологами МР-томограммах, выполненных на рутинных МР-томографах в условиях бесконтрастной МР-томографии. Предлагаемые морфометрические параметры и критерии оценки интенсивности МР-сигнала позволят определить вероятную нозологическую природу кистозного образования головного мозга, выявлять участок с патологической активностью (рецидив) в области постоперационной внутримозговой кисты, признаки активности патологического процесса в визуально однородных по МР-сигнапу кистах. Они также могут' быть использованы для мониторинга развития кистозного процесса, что позволит точнее определяться с дальнейшей тактикой лечения пациентов с кистозной патологией головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Разработанная методика определения и анализа морфометрических параметров кист головного мозга и интенсивности МР-сигнала (Ртт.Ртах)

позволяет дифференцировать внутримозговые постинсультные и посттравматические кисты, определять степень тяжести и активность патологического процесса.

2. Для дифференцирования внутримозговых постинсультных и посттравматических кист имеют значение числовые или качественные характеристики следующих морфометрических признаков: максимального продольного размера Атах, минимального поперечного размера Втт, соотношения максимального и минимального проекционных поперечных размеров Втах/Втю, тенденции послойного изменения индекса А/В, угла и направления отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.

3. По интенсивности МР-сигнала, измеряемой в кистах и ликворосодержащих структурах можно косвенно судить о природе кист, причем более достоверные различия определяются в правом боковом желудочке при постинсультных кистах, в левом боковом желудочке при посттравматических кистах, в ретроцеребеллярной цистерне при обоих видах кист.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2006 г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006», «Авиценна -2007» (г. Новосибирск, 2006, 2007гг.), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 70-летию НСО. (г. Новосибирск, 2007г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2007г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2008г.), на заседании экспертного совета №44 от 24.10.08г. При диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них I в центральном издании.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26

6

таблицами, 20 рисунками и диаграммами. Указатель литературы содержит 111 наименований работ (77 отечественных и 34 иностранных).

Внедрение результатов работы. Разработанная методика находится на этапе внедрения в клиническую практику, включения в учебную программу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета с помощью программы обработки и хранения цифровых рентгеновских снимков XRay проведён анализ МР-томограмм 264 пациентов (мужчин 171, женщин 93) с внутримозговыми и субарахиоидальными кистами. Из них 191 (72,3%) было обследовано амбулагорно и 73 (27,7%) из различных отделений стационара. Кисты внутримозговой локализации были у 134 пациентов (82 мужчины, 52 женщины), субарахноидальные, в том числе и кисгы ретроцеребеллярной цистерны - в 130 случаях (89 мужчин, 41 женщина), что в процентном отношении составило 51,8% и 49,2% соответственно. Пациенты с внутримозговыми кистами были распределены по группам (постинсультного и посттравматического генеза) соответственно установленному ранее нозологическому диагнозу. Среди пациентов с внутримозговыми постинсультными кистами было 19 (48%) мужчин и 21 (52%) женщина, средний возраст составил 53,6±5,8 лет. Среди пациентов с внутримозговыми посттравматическими кистами было 40 (74%) мужчин и 14 (26%) женщин, средний возраст составил 42,6±3,4 лет. Сроки давности внутримозговых кист варьировали у отдельных пациентов от 2-х до 8,5 лет. Исследованные субарахноидальные кисты были распределены по группам согласно их локализации. Сроки давности субарахноидальных кист варьировали у отдельных пациентов от 1-го до 15 лет. Возраст пациентов с субарахноидальиыми кистами составил 17-84 года.

Всем пациентам, поступившим из стационара, проводилось стандартное клиническое исследование с описанием неврологического статуса, наличия той или иной органической симптоматики.

Методика МР-исследовання и анализа МР-томограмм. Исследования головного мозга проводились л положении лежа на МР-томографе серии ВМТ-1100 ТОМКОЙ К28 фирмы «Вгикег» с напряженностью магнитного поля 0,28 Тл. МР-исследование выполнялось по стандартным протоколам, разработанным фирмой «Вгикег», в Т1-ВИ и Т2-ВИ импульсной последовательности в сагиттальной и аксиальной проекциях. Коронарная проекция (в Т1-ВИ) использовалась как дополнительная методика с целью уточнения топографоанатомического взаимоотношения кистозного образования с окружающими структурами и тканью мозга. Оценка полученных МР-томограмм проведена с помощью программы обработки и хранения цифровых рентгеновских снимков ХЛау (разработана ООО «МЕДТЕХ», версия 2.5 от 14 мая 2003 г.).

Всем пациентам проведен стандартный анализ МР-томограмм, включавший визуальную оценку локализации кисты, МР-характеристик её содержимого, измерение линейных размеров кисты (длины, ширины, высоты), стандартных измерений размеров желудочков и элементов мозжечково-мозговой цистерны головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предлагаемая методика анализа МР-томограмм. Проведенный стандартный анализ МР-томограмм не позволил выделить морфометрические критерии, характерные для посттравматических или постинсультных кисг, выявить различия в их содержимом. У ряда пациентов, обследовавшихся повторно, при наличии неврологической симптоматики визуальных отличий в МР-характеристиках и размерах кист при стандартной оценке не отмечено. В дополнение к стандартному анализу МР-томограмм мы провели:

1 Измерение величин проекций кисты на оси томографического исследования (у пациентов с кистами внутримозговой локализации).

2 Определение характера направления и угла отклонения линии, соответствующей максимальному длиннику (наибольшему размеру) кисты, относительно сагиттальной оси исследования (у пациентов с кистами внутримозговой локализации);

3 Анализ интенсивности МР-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур.

4 Определение расстояния между передним и задним рогами боковых желудочков.

В результате нами была разработана методика морфометрии и анализа интенсивности МР-сигнала для дифференциальной и динамической оценки кист головного мозга, включающая базовые элементы и способы их определения. Методика направлена на выявление этиологических признаков патологического процесса при его первичном выявлении, не зависимо от его локализации и срока давности и может быть использована для его мониторинга. В основе методики - идея определения диагностических критериев патологических процессов с однотипной МР-картиной по характеру их распространения в зоне интереса относительно осей томографического исследования, выраженности и однородности интенсивности МР-сигнала от патологического очага. Элементы методики:

1. Морфометрические параметры: проекционные размеры (продольный, поперечный, высота) исследуемого образования; проекционные индексы; направления и углы отклонения максимального длинника исследуемого образования относительно осей томографического исследования; расчетные проекционные и истинный объемы исследуемого образования;

3. Параметры, характеризующие выраженность и однородность интенсивности МР-сигнала: максимальные (Ртах) и минимальные (Рпип) значения интенсивности МР-сигнала от объекта исследования; разность между выбранными максимальным и минимальным значениями интенсивности МР-сигнала в исследуемом участке (Ртах-Ртт).; среднее значение интенсивности МР-сигнала от объекта исследования (Ртах+Ртт)/2, Морфометрические параметры определяются путем наложения измерительного прямоугольника на пограничные точки исследуемого образования. Базовые параметры, характеризующие выраженность и однородность интенсивности МР-сигнала от объекта исследования, определяются путем оценки яркости точек отрезка, проведенного через исследуемое образование. Дополнительно также путем

9

наложения измерительного прямоугольника на пограничные точки определяются размеры интересующих ликворосодержащих структур.

Особенности локализации исследованных кист. Получены данные свидетельствующие, что формирование кисты, её локализация и характер распространения по веществу головного мозга зависят как от этиологии и выраженности патологического процесса, лежащего в основе кистообразования, так и от пола и возраста пациентов. У мужчин отмечены преимущественно субарахноидальные кисты переднего отдела левой височной доли и ретроцеребеллярные кисты, что, вероятно, обусловлено нарушениями кровообращения в позвоночных артериях и (или) ветвях левой СМА при внутриутробных гипоксических состояниях или при перинатальной травме. Один из возможных механизмов формирования ретроцеребеллярной кисты - нарушение оттока ликвора через Пахионовы грануляции. При этом процент субарахноидальных кист переднего отдела левой височной доли превысил аналогичный показатель у женщин в 4,2 раза, по ретроцеребеллярным кистам - в 4,9 раза соответственно. 57,1% субарахноидальных кист левой височной доли и 40% ретроцеребеллярных кист отмечено у подростков и молодых мужчин в возрасте от 15 до 25 лет. Среди женщин, имеющих субарахноидальную кисту левой височной доли, преобладали пациентки с выраженными дисциркуляторными нарушениями в возрасте старше 45 лет. Кисты ретроцеребеллярной цистерны отмечены преимущественно у пациенток старше 50-ти лет (в нашем исследовании - 66,7%), при этом основными сопутствующими изменениями являлись гипотрофия мозжечка и выраженная ВЧГ. У мужчин также отмечено преобладание субарахноидальных кист правой височной доли и гемисфер мозжечка.

Субарахноидальные кисты одной теменной доли были у пациентов старше 50-ти лет с выраженными дисциркуляторными и гипотрофическими изменениями вещества и коры головного мозга: у мужчин - в левой теменной доле, у женщин - в правой теменной доле. Среди пациентов с кистами обеих теменных долей отмечено преобладание женщин старше 45 лет с выраженными нарушениями кровообращения в вертебробазилярном бассейне. У мужчин с кистами обеих теменных долей выраженных дисциркуляторных нарушений не отмечено.

Отмечено преобладание женщин в группе с внутримозговыми постинсультными кистами, при этом в 17 случаях (81% от всех выявленных постинсультных кист у женщин) указанные кисты локализовались супратенториально: у 10 женщин старше 65 лет - в затылочных долях (в 50% случаев - в правой). Субтенториальная локализация внутримозговых постинсультных кист отмечена преимущественно у женщин в возрасте 50-55 лет, чаще - в левой гемисфере мозжечка. Супратенториальная локализация постинсультных внутримозговых кист у мужчин выявлена в 16 случаях (82,4% от всех выявленных постинсультных кист у мужчин). Субтенториальная локализация внутримозговых постинсультных кист отмечена преимущественно у мужчин в возрасте старше 60 лет, чаще - в правой гемисфере мозжечка, при этом указанные кисты сочетались с супратенториальными подострыми ишемическими изменениями преимущественно в теменно-височной области правого полушария большого мозга.

Выявленные посттравматические внутримозговые кисты локализовались преимущественно в лобных и височных долях больших полушарий головного мозга, как у мужчин, так и у женщин, чаще в одной доле одного большого полушария мозга (45,5% ), либо в одной и той же доле обоих больших полушарий головного мозга (45,5%), в то время как исследованные постинсультные кисты локализовались чаще в нескольких долях одного полушария (54,5%) или в мозжечке (27,3%).

Отмечено, что для пациентов с постинсультными кистами более характерно поражение кистозным процессом правой теменной доли и левой затылочной доли, реже всего - поражение правой височной доли. Одновременная локализация кист в обеих лобных долях наблюдалась только у пациентов с внутримозговыми посттравматическими кистами.

Локализация и характер распространения по отделам мозга внутримозговых посттравматических кист обусловлены особенностями воздействия и распространения повреждающей механической волны, местоположением чаще всего поражаемых отделов при ЧМТ (лобные доли, затылочные доли, базальные отделы височных долей). Локализация и характер распространения по отделам мозга внутримозговых постинсультных кист обусловлены особенностями ангиоархитектоники мозговых сосудов в месте возникновения инсульта.

И

Особенности распространении исследованных кист. Проекционным размером кисты мы обозначаем величину проекции кисты на ось томографического исследования в данном скане. Проекционные размеры - отдельные морфометрические параметры исследуемого образования (кисты), их определение, оценка и анализ не зависят от оценки стандартных линейных размеров.

Соответственно основным осям МР-томографического исследования у любого образования определяется три взаимоперпендикулярных проекционных размера: 1. продольный (передне-задний) - сторона прямоугольника на аксиальном скане, параллельная сагиттальной оси исследования; 2. поперечный - сторона прямоугольника на аксиальном скане, параллельная аксиальной оси исследования; 3. высота - сторона прямоугольника на сагиттальном (фронтальном) скане, параллельная фронтальной оси исследования.

Определение продольного и поперечного проекционных размеров проводится на каждом аксиальном скане, а высоты на каждом сагиттальном (или фронтальном) скане, где визуализируется киста (рис. 1).

Рис. 1. Определение величин проекций (проекционных размеров) внутримозговой кисты.

На рис. 1.1 пациент В. с посттравматическим кистозным участком в левой височной доле, аксиальное Т2-взвешенное изображение: А - проекционный продольный размер. В - проекционный поперечный размер.

На рис. 1.2 пациент Д. с постинсультным кистозным участком в правой теменной доле, фронтальное Т1-взвешенное изображение: С - проекционная высота.

На наш взгляд, наиболее оптимальный и простой способ определения

проекционных размеров - наложение прямоугольника измерительной программы на

пограничные точки исследуемого образования: стороны прямоугольника располагаются параллельно осям исследования и фактически являются проекциями исследуемого образования на эти оси; не требуется дополнительных вычислительных процедур; одновременно определяются оба проекционных размера в данном томографическом скане. При данном способе определения проекционных размеров их измерение проводится по единому стандарту, менее зависимо от конкретного врача, получаются сравнимые в динамике данные. Проекционные размеры отражают максимальное распространение исследуемого образования относительно определенной оси томографического исследования в данном томографическом скане.

В среднем проекционные размеры постинсультных кист превышали аналогичные размеры посттравматических кист, кроме высоты. Наибольшие различия отмечены по средним значениям максимального продольного размера (Атах) и минимального поперечного размера (Втт): на 55,5% и 44,8% соответственно. Достоверные различия (р<0,05) выявлены по минимальному поперечному проекционному размеру Втт. Для дифференциальной диагностики посттравматических и постинсультных кист определена их точка разделения по Втш, послойное вычисление значений отношения продольного проекционного размера (А) к поперечному проекционному размеру (В) - «сканирующий» проекционный индекс А/В - вдоль фронтальной оси исследования в направлении от основания черепа (от глубокого аксиального слоя) к своду черепа (до поверхностного аксиального скана), где визуализируется внутримозговая киста. Точку разделения можно найти путем расчета соотносящихся с ней чувствительности и специфичности диагностического способа. Её выбирают, оптимизируя соотношение чувствительности и специфичности способа. Мы выбирали точку разделения между средним значением Втт у пациентов с постгравматическими кистами (1,39 см) и средним значением Втт у пациентов с постинсультными кистами (2,35 см). Было выбрано несколько промежуточных значений и для них посчитаны чувствительность предлагаемого способа в отношении диагностирования указанных кист. Наивысшая чувствительность предлагаемого способа на исследованных выборках была отмечена при использовании точки разделения 1,7 см (76% для посттравматических кист и 70% для постинсультных кист).

Определено, что для посттравматических кист Bmin должен быть < 1,7 см, а величина отношения А/В уменьшаться от предыдущего скана к последующему в указанном выше направлении (чувствительность 69%, специфичность 92,5%), для постинсультных кист Bmin должен быть > 1,7 см, а величина отношения А/В увеличиваться от предыдущего скана к последующему (чувствительность 60%, специфичность 96,3%). На указанный способ дифференциальной диагностики внутримозговых посттравматических и постинсультных кист подана заявка в ФИПС.

Проведен расчет соотношений максимальных и минимальных продольных (Атах, Amin) и поперечных (Вшах, Bmin) проекционных размеров кист указанных нозологий (проекционные индексы Amax/Bmax; Amax/Amin; Amax/Bmin; Bmax/Amin; Bmax/Bmin), оценка их минимальных, максимальных и средних значений. По абсолютным значениям выше указанных индексов достоверных различий не отмечено (р>0,5), максимальные значения индекса Bmax/Bmin у постинсультных кист не превысили 3,1.

По индексу Amax/Bmax определялась тенденция распространения кист в аксиальной плоскости: при значениях данного индекса <0,95 киста считалась с преимущественным поперечным распространением (вдоль аксиальной оси исследования), при значениях данного индекса >1,05 киста считалась с преимущественным продольным распространением (вдоль сагиттальной оси исследования). Индекс Amax/Bmax >1,05 отмечен при внутримозговых постинсультных кистах в 72,8% случаев, при внутримозговых посттравматических кистах - у 63,7% пациентов с данной патологией (р>0,05).

По Атах проведено подразделение исследованных внутримозговых кист на группы с приблизительно равными величинами Атах. Максимальное количество пациентов с внутримозговыми посттравматическими и постинсультными кистами отмечено при Ашах 3-5см: соответственно 40,7% и 50% в общих выборках. В выборке с посттравматическими кистами 21 пациент (38,9%) имел Атах<3см, у 10 пациентов (18,5%) Атах находился в интервале 5,0-5,5см, у 1 пациента (1,9%) Атах был >6,0 см. В выборке с постинсультными кистами значение Атах<3см отмечено у 4 пациентов (10%), Атах >6,0 см получено у 16 пациентов (40%). Пациентов с Атах, находящимся в интервале 5,0-5,5см, среди пациентов с постинсультными

кистами не отмечено. Такое распределение пациентов с внутримозговыми постгравматическими и постинсультными кистами по Атах, вероятно, обусловлено тенденцией постинсультных кист к поражению большего объема вещества мозга, к большему распространению вдоль сагиттальной оси исследования.

Проведена сравнительная оценка минимальных, максимальных и средних значений вышеуказанных проекционных индексов у кист с АшахЗ-5см. Получено, что средние значения индексов Arnax/Bmax, Amax/Amin, Amax/Bmin посттравматических кист превышают максимальные и средние значения соответствующих индексов постинсультных кист, и меньше аналогичных значений индексов Btnax/Amin и Bmax/Bmin. При этом наибольшие и достоверные различия (р<0,01) получены по индексу Bmax/Bmin. По данному индексу определена точка разделения внутримозговых посттравматических и постинсультных кист с Атах 35см (2,0). Установлено, что при Bmax/Bmin > 2,0 внутримозговая киста с указанным Атах, как правило, посттравматическая, при Bmax/Bmin < 2,0 внутримозговая киста с указанным Атах - постинсультная. Чувствительность по данному

морфометрическому критерию составила 94,5%, специфичность - 65%. Индекс Bmax/Bmin > 2,0 отмечен у 81,5% посттравматических кист с Атах < 6см и у 56,3% постинсультных кист с Атах > 6см.

Максимальный длинник кисты - линия, соответствующая отрезку, проходящему через пограничные точки кисты, лежащие на меньших по абсолютной величине сторонах измерительного прямоугольника в аксиальном скане с максимальными проекционными размерами кисты. Его величина - наибольший размер кисты в аксиальной плоскости. Направление максимального длинника исследуемого образования определяется соответственно его задне-переднему ходу (рис. 2).

Рис. 2. Максимальный длинник (О) постинсультной кисты отклонен латерально относительно сагиттальной оси исследования (СОИ). Справа- схема.

При кистах головного мозга направление максимального длинника относительно сагиттальной оси томографического исследования может быть медиальным или латеральным, отражая тенденцию распространения кистозного процесса в направлении срединных структур мозга или от них.

При постгравматических кистах отмечено медиальное направление их максимального длинника по отношению к сагиттальной оси исследования в 90,9% случаев, угол отклонения максимального длинника относительно указанной оси определялся в интервале 20°-30° у 54,5% пациентов. При постинсультных кистах отмечено латеральное направление (к периферии соответственно ангиоархитектонике мозговых сосудов) их максимального длинника по отношению к сагиттальной оси исследования в 81,8% случаев, угол отклонения максимального длинника относительно указанной оси определялся в интервале 5°-20° также у 54,5% пациентов. Отмечены также углы наклона максимального длинника кисты менее 5° (по 9,1% пациентов при обоих видах внутримозговых кист) и более 60° у 36,4% пациентов с посттравматическими кистами, в 27,3% среди пациентов с постинсультными кистами. Максимальный длинник исследуемого образования позволяет оценить угловые характеристики распространения патологического процесса и может быть использован как дополнительный дифференциально-диагностический критерий, а также для динамической оценки исследуемого образования.

Разработаны проекционные и истинные объемы, расчет и анализ которых предлагается проводить на момент исследования и в динамике. Проекционный объем - объём ткани, ограниченный проекционными размерами. Определялись следующие проекционные объемы исследованных внутримозговых кист: максимальные (Vmax) и минимальные (Vmin) соответственно по формулам Vmax=A max х В max х С max и Vmin=Tx Yfi'h где А шах,В max,С max - максимальные проекционные размеры, Т -толщина томографического слоя, Sn - площадь измерительного прямоугольника, наложенного на область кисты в п - томографическом слое, п - количество аксиальных сканов, в которых визуализируется исследуемая киста. Расчет истинного

объема (Ус) исследуемых внутримозговых постгравматических и постинсультных кист проводился по формуле Ус. = Т х~£(Кп х Бп), где Кп - коэффициент поправки в п - томографическом слое, Т, вп , п - те же параметры, что и при определении Упип.

Статистически достоверные различия в объемных характеристиках между внутримозговыми посттравматическими и постинсультными кистами (р<0,05) получены по средним значениям коэффициента поправки (Кп ср.). Отмечено превышение средних значений максимального (Ушах), минимального (Угшп) проекционных объемов и индекса (Угшп/ Ус.) внутримозговых постинсультных кист над аналогичными показателями посттравматических кист на 30,3%, 21,4% и 21,8% соответственно. По средним значениям истинного объема (Ус.), индекса Ушах/ Утт, средней величине коэффициентов поправки в п-томографическом слое у отдельного пациента (Кп ср.) отмечено превышение значений постгравматических кист, наиболее по коэффициенту поправки (на 31,3%). Полученные большие значения истинного объема (Ус) у постгравматических кист по сравнению с постинсультными кистами при меньших максимальных проекционных объемах Ушах, большие значения средней величины коэффициентов поправки (Кп ср.) указывают на большую однородность постгравматических кист по структуре. Меньшая однородность по структуре постинсультных кист обусловлена неравномерностью распространения по срокам и локализации патологических изменений сосудов мозга в очаге ишемии.

Мы полагаем, что разработанные нами три вида объема (расчетные проекционные максимальный и минимальный, истинный объем кисты) для любого кистозного образования позволят оценивать рост и распространение этого образования, как в целом, так и в пределах одного томографического слоя даже в ситуациях, когда визуально нет динамики.

Оценка интенсивности МР-сигнала от содержимого исследованных кист и ликворосодержащих структур. Мы считаем, что измерение интенсивности МР-сигнала внутримозговой кисты в динамике позволит выявлять активацию патологического процесса. Нами разработана методика «перемещаемого» отрезка, соответственно которой проводится оценка профиля отрезка программы ХЯау,

перемещаемого внутри исследуемого образования (кисты, ликворосодержащей структуры) на аксиальном Т2-ВИ (рис. 3).

Рис. 3. Оценка интенсивности МР-сигнала способом «перемещаемого» отрезка АВ1-АВ4 - «перемещаемый» отрезок; А - центральная точка; В - периферическая точка.

Проводится последовательное перемещение периферической точки вдоль стенки исследуемого образования по ходу (или против хода) часовой стрелки, оценивается интенсивность (яркость) МР-сигнала от всех точек отрезка, определение минимального и максимального значений, выбирается наименьший минимум Ртт и наибольший максимум Ртах. Выбранные значения (условные оптические единицы) для удобства проведения дальнейшего анализа делятся на 10000 и округляются до сотых.

Полученные абсолютные значения интенсивности МР-сигнала от содержимого субарахноидальных, внутримозговых посттравматических и постинсультных кист, а также ликворосодержащих структур головного мозга у пациентов с указанными кистами оказались в интервале от 2 до 5,95 условных оптических единиц. При внутримозговых посттравматических кистах интенсивность МР-сигнала определялась в нашем исследовании в интервале (2-4) условных оптических единиц в 100% случаев, при этом Ртт принадлежал интервалу (2,4 - 2,9), а Ртах - находился в интервале (3,3 - 3,6). При внутримозговых постинсультных кистах интенсивность МР-сигнала больше 4-х условных оптических единиц отмечена у 30% пациентов с данной патологией (из них 33% имели Ртт больше 4-х условных оптических единиц), Ртт принадлежал интервалу (2,1 - 4,2), а Ртах - находился в интервале (2,7 - 4,8). Достоверных различий в значениях интенсивности МР-сигнала от

содержимого виутримозговых посттравматических и постиисультных кист не отмечено. В 70% виутримозговых посттравматических кист Ртах-Рппп находилось в интервале 0,7-0,8 условных оптических единиц (среднее - 0,83±0,15), Ртах-Рпнп содержимого виутримозговых постинсультных кист в 65% была более 0,8 условных оптических единиц (среднее - 0,99±0,32).

Все средние числовые характеристики интенсивности МР-сигнала от содержимого постинсультных кист (Ртт, Ртах, Ртах-Рппп, (Ртах-Рпнп)/2) превышали аналогичные показатели посттравматических кист. При этом наибольшие различия отмечены по максимальным средним значениям. Как правило, меньшая величина показателя (Ртах-Рппп) от содержимого посттравматических кист указывает на их большую однородность по качественному составу (содержат более однородные по МР-характеристикам компоненты) по сравнению с содержимым постинсультных кист.

При анализе содержимого ликворосодержащих структур по абсолютным значениям интенсивности МР-сигнала отмечено:

- превышение абсолютных значений интенсивности МР-сигнала от ликвора (прежде всего Ртах) 3-го желудочка над аналогичными показателями 4-го желудочка у 70% пациентов с постинсультными кистами;

- превышение абсолютных значений интенсивности МР-сигнала от ликвора (прежде всего Ртах) 4-го желудочка над аналогичными показателями 3-го желудочка у 30% пациентов с локализацией постинсультных кист в затылочной доле или с обширным поражением указанным кистозным процессом задних отделов теменной доли с вовлечением затылочной доли;

- превышение абсолютных значений интенсивности МР-сигнала от ликвора 4-го желудочка над аналогичными показателями 3-го желудочка в 83,3% случаев у пациентов с посггравматическими кистами лобной локализации;

- превышение абсолютных значений интенсивности МР-сигнала от ликвора 3-го желудочка над аналогичными показателями 4-го желудочка случаев у пациентов с посттравматическими кистами, локализованными в затылочных долях;

- абсолютные значения интенсивности МР-сигнала от ликвора боковых желудочков не превысили 4 условных оптических единицы у пациентов с посттравматическими

кистами в 100%, у пациентов с постинсультными кистами предел значения интенсивности МР-сигнала от ликвора боковых желудочков в 4 условных оптических единицы превышен в 40% случаев;

При определении средних значений интенсивности МР-сигнала от содержимого ликворосодержащих структур головного мозга при внутримозговых постгравматических и постинсультных кистах получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Средние значения интенсивности МР-сигнала от содержимого ликворосодержащих структур при внутримозговых посттравматических и

постинсультных кистах

Ртт Ртах

ПТК ПИК ПТК ПИК

Правый боковой желудочек 2,бЗ±0,17 3,38±0,62 3,71±0,11 4,03±0,74

Р <0,05 Р >0,05

Левый боковой желудочек 2,69±0,14 3,34±0,55 3,55±0,19 4,0б±0,88

Р <0,05 Р >0,05

3-ий желудочек 2,33±0,38 13,17±0,93 2,98±0,45 13,71±0,84

Р>0,05 Р >0,05

4-ый желудочек 2,54±0,19 13,16±0,85 3,15±0,25 13,81±0,94

Р >0,05 Р >0,05

Ретроцеребеллярная цистерна 2,84±0,22 3,44±0,43 3,56±0,24 4,2±0,9

Р <0,05 Р >0,05

Конвекс справа 2,71 ±0,49 | 3,25±0,72 3,18±0,33 13,8±0,88

Р >0,05 Р >0,05

Коивекс слева 2,73±0,22 | 3,39±0,85 3,23±0,24 | 3,91±0,87

Р >0,05 Р >0,05

Примечание. Ртт - минимальное среднее значение интенсивности МР-сигнала от ликворосодержащей структуры. Ртах- максимальное среднее значение интенсивности МР-сигнала от ликворосодержащей структуры. ПТК -посттравматические кисты. ПИК - постинсультные кисты.

Все средние значения харктеристикинтенсивности МР-сигнала от ликворосодержащих структур при постинсультных кистах также превысили аналогичные показатели при посттравматических кистах. Получены наибольшие и достоверные различия (р<0,05) по минимальным средним значениям интенсивности МР-сигнала (Ртт) в отношении содержимого боковых желудочков и ретроцеребеллярной части мозжечково-мозговой (ретроцеребеллярной) цистерны.

Средние Ртах-Ртт постгравматических кист составили: ретроцеребеллярная цистерна- 0,6±0,1, левый боковой желудочек- 0,85 ± 0,14, правый боковой желудочек - 1,08±0,2. Средние Ртах-Ргшп постинсультных кист составили: ретроцеребеллярная цистерна- 0,45±0,15, левый боковой желудочек - 0,77±0,1, правый боковой желудочек - 0,7±0,12. Отмечено, что в указанных ликворосодержащих структурах посттравматических кист преобладают значения Ртш<3,0, в укачанных ликворосодержащих структурах постинсультных кист преобладают значения Ргтп > 3,0. Наибольшая чувствительность по данным значения Ртт для указанных внутримозговых кист была определена в отношении ретроцеребеллярной цистерны: для посттравматических кист 79,6%, для постинсультных кист 82,5%.

Изменения ликворосодержащих структур при исследованных внутримозговых посттравматических и постинсультных кистах. Изменений желудочковой системы и мозжечково-мозговой цистерны при изолированных субарахноидальных кистах не выявлено. Компремирующего воздействия внутримозговых постгравматических и постинсультных кист на желудочки и элементы мозжечково-мозговой цистерны в зависимости от локализации, размеров и объёма указанных кист не установлено. Достоверных различий п размерах частей мозжечково-мозговой цистерны и желудочков мозга не выявлено (р >0,05). Отмечено не выраженное расширение всей желудочковой системы при обеих нозологиях: при постгравматических кистах средняя величина совокупной ширины тел боковых желудочков составила - 1,72 ± 0,44 см, ширины 3-го желудочка - 0,59 ± 0,26 см, переднезаднего размера 4-го желудочка - 1,08 ± 0,23 см; при постинсультных кистах средняя величина совокупной ширины тел боковых желудочков составила - 1,82 ± 0,35 см, ширины 3-го желудочка - 0,65 ± 0,19 см, переднезаднего размера 4-го желудочка - 0,98 ± 0,17 см. Указанное расширение желудочков может быть обусловленное реакцией ликворных пространств на патологический процесс, возрастными изменениями, остаточными явлениями, перенесенной ранее патологии головного мозга.

Отмечена асимметрия тел боковых желудочков при травматическом генезе кисты: среднее значение разницы ширины правого и левого боковых желудочков (ПБЖ-ЛБЖ) при внутримозговых постгравматических кистах превысил в 3,5 раза

аналогичный показатель постинсультных кист: при посттравматических кистах величина (ПБЖ-ЛБЖ) составила 0,15±0,09 см, при постинсультных - 0,04±0,01 см. Статистически различие между средними величинами по указанному морфомегрическому параметру было не достоверно (р >0,05), что может быть обусловлено характеристиками самой выборки. При этом отмечено, что увеличивается ширина бокового желудочка на стороне преимущественного поражения кистозным процессом. Отдельно по размерам правых или левых боковых желудочков, величинам расстояний между передними и задними рогами боковых желудочков достоверных различий не выявлено. Измерение расстояния между передним и задним рогами боковых желудочков проведено с помощью измерительного прямоугольника программы ХИау (рис. 4)

Отмечено увеличение расстояния между передним и задним рогом бокового желудочка на стороне кисгозного поражения в среднем на 0,5 см по сравнению с аналогичным показателем контралатерального желудочка при обеих иозологиях.

Расположение миндалин мозжечка выше уровня БЗО отмечено в 81,8% случаев при посттравматических кистах, при постиисультных кистах у 54,5% пациентов. Это, вероятно, обусловлено большими нарушениями ликворооттока от ретроцеребеллярной части мозжечково-мозговой цистерны при травматическом генезе кисты, чем при постинсультных кистах. Расположения миндалин мозжечка ниже уровня БЗО в нашем исследовании не отмечалось в обеих группах внутримозговых кист, что указывает на отсутствие объемных изменений мозга и

22

Рис. 4. Определение расстояний между передним и задним рогами боковых желудочков.

МРП - расстояние между передним и задним рогами правого бокового желудочка (сторона измерительного прямоугольника «а»), МРЛ - расстояние между передним и задним рогами левого бокового желудочка (сторона измерительного прямоугольника «б»).

воздействия масс-эффекта со стороны кисты в проводимые нами сроки исследования. В 80% случаев расположения миндалин мозжечка на уровне БЗО при постинсультных кистах отмечено поражение затылочной доли, сочетанное с поражением теменной или височной доли на одноименной стороне, что обусловлено соответствующими нарушениями мозгового кровообращения.

Дифференциально-диагностические морфометрические признаки внутримозговых посттравматических и постинсультных кист. В результате проведенного исследования определены морфометрические критерии дифференциальной диагностики внутримозговых постинсультных и посттравматических кист. Для постинсультной кисты установлены следующие морфометрические признаки:

1. Основной - Втш > 1,7 см; послойное | проекционного индекса А/В

2. Дополнительные: 1). Втах/Вшт < 2,0 при Атах< 6 см; 2). Атах> 6 см; 3). латеральное направление длинной оси кисты по отношению к сагиттальной оси исследования; 4). угол наклона длинной оси кисты по отношению к сагиттальной оси исследования равный 5°-20°;

Для посттравматической кисты установлены следующие морфометрические признаки:

1. Основной - Втш < 1.7 см: послойное |. проекционного индекса А/В

2. Дополнительные: 1). Втах/Вшт > 2,0 при Атах< 6 см; 2). Атах< 3 см; 3). медиальное направление длинной оси кисты по отношению к сагиттальной оси исследования; 4) угол наклона длинной оси кисты по отношению к сагиттальной оси исследования равный 20°-30°.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика морфометрической оценки и анализа интенсивности МР-сигнала позволила определить морфометрические критерии внутримозговых посттравматических и постинсультных кист (харктеристика проекционных размеров и их соотношений (индексов), угол отклонения и направление максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования СОИ), выявить различия в их содержимом и ликворе желудочков мозга.

2. Продольные и поперечные проекционные размеры постинсультных кист (ПИК) превышают аналогичные размеры посттравматических кист (ПТК). Так, у ПИК макисмальный продольный (Ашах) и минимальный поперечный (Brain) размеры превысили данные размеры ПТК на 55,5% и 44,8%, соответственно. Достоверны различия (р <0,05) указанных кист по Bmin, точка разделения по данному критерию 1,7 см.

3. Имеется тенденция в послойном, по направлению от основания черепа к своду, изменении значений индекса А/В. Так, при постинсультных кистах (ПИК) в 85% индекс А/В увеличивался, при посттравматических кистах (ПТК) в 87% индекс А/В убывал. Достоверны различия (р<0,01) по соотношению Вшах/ Bmin: как правило, для ПТК Bmax/Bmin > 2,0, для ПИК Bmax/Bmin < 2,0.

4. Имеются различия посправматических (ПТК) и постинсультных кист (ПИК) по величине угла и направлению максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования (СОИ). Так, у ПТК отмечено медиальное направление и угол отклонения 20°-30° максимального длинника относительно СОИ составили соответственно 90,9% и 54,5%; у ПИК латеральное направление и угол отклонения 5°-20° максимального длинника относительно СОИ составили соответственно 81,8% и 54,5%.

5. Интенсивность MP-сигнала (Ртах) от содержимого ПТК составила < 4 условных единиц в 100% случаев, Pmax-Pmin принадлежала 0,7-0,8 в 70%, при ПИК - Ршах превысила 4 условные единицы в 40% случаев, Pmax-Pmin составила >0,8 в 65% случаев. Достоверны различия (р<0,05) по значениям интенсивности МР-сигнала ликвора боковых желудочков (ЛБЖ,ПБЖ) и ретроцеребеллярной цистерны (РЦ). При ПТК средние Pmax-Pmin составили в РЦ - 0,6, в ЛБЖ - 0,85, в ПБЖ - 1,08; при ПИК - в РЦ - 0,45, в ЛБЖ - 0,77, в ПБЖ- 0,7.

6. При внутримозговых посттравматических (ПТК) и постинсультных кистах (ПИК) имеется расширение боковых желудочков (БЖ), причем на стороне поражения более расширено тело БЖ при ПТК, более расширены рога БЖ при обеих нозологиях. Так, при ПТК значение ПБЖ-ЛБЖ за счет более расширенного бокового желудочка на стороне поражения превысило в 3,5 раза аналогичный показатель ПИК. При указанных кистах расстояние между передним и задним

рогами БЖ на стороне поражения в среднем превысило аналогичный показатель контралатерального БЖ на 0,5 см. 7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики внутримозговых посттравматических и постинсультных кист головного мозга следует использовать морфометрическую оценку кистозного участка по данным МР- томографии.

2. Морфометрическую оценку кистозного участка головного мозга по данным МР-томографии следует проводить пациентам без соответствующего анамнеза для:

• - определения этиологии внутримозговой кисты при её первичном выявлении.

• - определения профильного отделения госпитализации.

• - назначения этиотропной терапии.

• - своевременного проведения профилактики вторичных осложнений.

3. Предложенные морфометрические критерии следует использовать для более 1 точной и детализированной оценки динамики развития кистозного процесса.

4. Методику анализа интенсивности МР-сигнала рекомендуется использоваться для оценки качественного состава содержимого кист и ликворопроводящих структур, выявления активации патологического процесса при отсутствии визуальных изменений в МР-характеристиках указанных объектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волченко С.Н. Морфометрическая оценка ликворосодержащих структур головного мозга при внутримозговых кистах различного генеза по данным МР-томографии/ С.Н. Волченко, В .Я. Лаптев, Ю. Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал.-Томск, 2008.-№4(выпуск 2) - С.107-110.

2. Волченко С.Н. Морфометрические критерии в дифференциальной диагностике внутримозговых кист головного мозга по данным бесконтрастной МР-томографии/ С.Н. Волченко, В.Я. Лаптев // Сибирский консилиум.-Новосибирск, 2007. - № 8. -С31-34.

3. Волченко С.Н. Особенности локализации кистозных образований головного мозга различной этиологии в зависимости от пола и возраста пациентов/ С. Н.

Волченко, В.В. Зудин, В.Я. Лаптев // Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: Материалы международной научной конференции. - 8-9 июня. - Новосибирск, 2006. - С.19-22.

4. Волченко С.Н. Способ денситометрической оценки кист и ликворосодержащих структур головного мозга при бесконтрастной МР-томографии/ В.Я. Лаптев, С.Н. Волченко, Н.А. Горбунов // Сибирский консилиум.- Новосибирск, 2007. -№8.-С.22-26.

5. Волченко С.Н. Особенности локализации арахноидальных кист головного мозга у мужчин и женщин по данным МР-томографии/ В.Я. Лаптев, С.Н. Волченко, Н.А. Горбунов // Сибирский консилиум.- Новосибирск, 2007. - № 8. -С.27-30.

6. Волченко С.Н. Особенности локализации оболочечных и внутримозговых кистозных образований головного мозга в зависимости от этиологии, пола и возраста пациентов / В.Я. Лаптев, С.Н. Волченко, В.В. Зудин // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: Материалы VI региональной конференции. - 18-20 сентября. - Томск, 2006. - С.209-212.

7. Волченко С.Н. Преимущественная локализация ретроцеребеллярных кист головного мозга/ В.Я. Лаптев, С.Н. Волченко, В.В. Зудин // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: Материалы VI региональной конференции. - 18-20 сентября. - Томск, 2006. - С212.

8. Волченко С.Н. Использование программы ХЯау в оценке посттравматических и постинсультных внутримозговых кист головного мозга при бесконтрастной МР-томографии./ В.Я. Лаптев, С.Н. Волченко, // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва. - 26-29 мая 2008. - С,

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЖ -боковой желудочек (ЛБЖ- левый, ПБЖ- правый)

БЗО - большое затылочное отверстие

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

KT -компьютерно-томографический

MP - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИК -постинсультная киста

ПРЧ - поперечный размер черепа

ПТК -посттравматическая киста

ПЦ - предмостовая цистерна (предмосговая часть

мозжечково-мозговой цистерны)

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РЦ - ретроцеребеллярная цистерна (ретроцеребеллярная часть

мозжечково-мозговой цистерны)

СМА - средняя мозговая артерия

СРЧ - сагиттальный размер черепа

TI-ВИ - Tl-взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

ЧМТ -черепно-мозговая травма

А/В -индекс отношения продольного проекционного размера к

поперечному проекционному размеру в данном аксиальном скане

Атах -максимальный продольный проекционный размер

Amin -минимальный продольный проекционный размер

Втах -максимальный поперечный проекционный размер

Bmin -минимальный поперечный проекционный размер

Кп -коэффициент поправки

Vmax -максимальный проекционный объем

Vmin -минимальный проекционный объем

Vc -истинный объем

Ртах -максимальное значение яркости (интенсивности) МР-сигнала

Pmin -минимальное значение яркости (интенсивности) МР-сигнала

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К.Маркса, 20, тел. 346-08-57 формат 60x84/16, объем 1.75 п.л., тираж 80 экз., заказ № 241 подписано в печать 20.03.09г.

Актуальность темы

Патологический процесс, лежащий в основе кистообразования головного мозга, определяет особенности прогноза в отношении дальнейшего качества жизни пациента и возможность летального исхода, а также последующую лечебно — диагностическую тактику, совокупность профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента.

В результате активного внедрения в диагностический процесс компьютерной и магнитно-резонансной томографии стали довольно часто диагностироваться кисты и кистозно-дегенеративные изменения вещества головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму (ЧМТ). Это обусловлено не только высокой чувствительностью и специфичностью указанных методов нейровизуализации в отношении перечисленных выше поражений головного мозга, но и отмечаемым в последние годы ростом заболеваемости данной патологией (Орлов В. К. с соавт., 2002).

Как причина инвалидизации ишемический инсульт занимает и ведущее место в России, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается лишь у 10% больных. Судьба пациента зависит от локализации, размеров ишемического очага в головном мозге, а также вероятности развития повторного инсульта на ипси- или контрлатеральной стороне (Парфёнов В. А., 2005).

Вероятность развития повторного инсульта у лиц, перенесших ОНМК, увеличивается примерно в 15 раз. (Парфёнов В. А., 2005). У 50% больных, выживших после первого ишемического инсульта, наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. (Покровский А. В., Кияшко В. А, 2003).

Ранняя реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта. (Кадыков А.С. с соавт., 1997, 2003).

Актуальность ранней констатации посттравматической этиологии кисты головного мозга определяется значимостью и распространенностью черепно-мозговых травм в настоящее время. Распространенность и тяжесть последствий ЧМТ придают этой сложной проблеме социальное и экономическое значение. Хронические постгравматические изменения вещества головного мозга способствуют ухудшению качества жизни пациента, снижают его трудоспособность и нередко приводят к стойкой инвалидизации. (Чикина Е. С., Левин В. В., 2005). В общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30—40%, а в структуре причин инвалидности — 25—30% (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Ахапкина В.И., 2004). При этом черепно-мозговую травму преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения — лица до 50 лет. По данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня.

Поскольку на основании клинико-анамнестических данных, поло-возрастных критериях и сопутствующем соматическом фоне невозможно провести достоверную дифференциальную диагностику, то имеется необходимость выявления морфологических критериев, характерных для кистозных образований различного генеза. MP-томография - метод первичного выбора для разработки этих критериев, поскольку на современном этапе является наиболее чувствительным методом в выявлении минимальных изменений вещества головного мозга.

С учетом вышеизложенного нами были поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель исследования:

Разработать методику оценки морфометрических параметров и интенсивности MP-сигнала, позволяющую определять нозологические признаки кист головного мозга по данным МР-томографии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. По данным MP-томографии разработать дифференциально-диагностические критерии посттравматических и постинсультных кист.

2. Разработать методику и параметры морфометрической оценки кист головного мозга по данным МР-томографии.

3. Разработать критерии оценки интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга.

4. По данным морфометрического анализа дать характеристику желудочков и мозжечково-мозговой цистерны при различной этиологии кист.

Научная новизна

Впервые с использованием программы анализа рентгеновских снимков XRay разработана морфометрическая методика, включающая морфометрические параметры распространения кистозного процесса в веществе головного мозга относительно осей томографического исследования (проекционные размеры, проекционные индексы, максимальный длинник, проекционные объемы), позволяющие на бесконтрастных МР-томограммах определять этиологию указанного патологического процесса.

Впервые отмечено, что для диагностики субарахноидальных и внутримозговых кист головного мозга имеют значение следующие параметры: максимальный проекционный продольный размер , минимальный проекционный поперечный размер, характер послойного изменения индекса А/В, соотношение максимального и минимального проекционных поперечных размеров, характер и угол отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.

Доказано, что при посттравматичекских и постинсультных кистах независимо от их размера и локализации отсутствует компремирование желудочков, сохраняется их расширение более выраженное на стороне поражения.

Впервые получены абсолютные и относительные характеристики интенсивности MP-сигнала, позволяющие определять природу кист, степень тяжести поражения, активность патологического процесса.

Практическая значимость работы

Результаты исследования имеют практическую значимость в отношении интерпретации критериев определения нозологической принадлежности и оценки степени тяжести кистозного образования головного мозга на' анализируемых врачами-радиологами MP-томограммах, выполненных на рутинных MP-томографах в условиях бесконтрастной МР-томографии.

10

Предлагаемые морфометрические параметры и критерии оценки интенсивности MP-сигнала позволят определить вероятную нозологическую природу кистозного образования головного мозга, выявлять участок с патологической активностью (рецидив) в области постоперационной внутримозговой кисты, признаки активности патологического процесса в визуально однородных по MP-сигналу кистах. Они также могут быть использованы для мониторинга развития кистозного процесса, что позволит точнее определяться с дальнейшей тактикой лечения пациентов с кистозной патологией головного мозга.

На защиту выносятся следующие положения

1. Разработанная методика определения и анализа морфометрических параметров кист головного мозга и интенсивности MP-сигнала (Pmin,Pmax) позволяет дифференцировать внутримозговые постинсультные и посттравматические кисты, определять степень тяжести и активность патологического процесса.

2. Для дифференцирования внутримозговых постинсультных и посттравматических кист имеют значение числовые или качественные характеристики следующих морфометрических признаков: максимального продольного размера Атах, минимального поперечного размера Bmin, соотношения максимального и минимального проекционных поперечных размеров Bmax/Bmin, тенденции послойного изменения индекса А/В, угла и направления отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.

3. По интенсивности MP-сигнала, измеряемой в кистах и ликворосодержащих структурах можно косвенно судить о природе кист, причем более достоверные различия определяются в правом боковом желудочке при постинсультных кистах, в левом боковом желудочке при посттравматических кистах, в ретроцеребеллярной цистерне при обоих видах кист.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2006 г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006», «Авиценна -2007» (г. Новосибирск, 2006, 2007гг.), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 70-летию НСО. (г. Новосибирск, 2007г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2007г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2008г.), на заседании экспертного совета №44 от 24.10.08г. при диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в центральном издании.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 20 рисунками и диаграммами. Указатель литературы содержит 111 наименований работ (77 отечественных и 34 иностранных).

выводы

1. Разработанная методика морфометрической оценки и анализа интенсивности MP-сигнала позволила определить морфометрические критерии внутримозговых посттравматических и постинсультных кист (харктеристика проекционных размеров и их соотношений (индексов), угол отклонения и направление максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования СОИ), выявить различия в их содержимом и ликворе желудочков мозга.

2. Продольные и поперечные проекционные размеры постинсультных кист (ПИК) превышают аналогичные размеры посттравматических кист (ПТК). Так, у ПИК макисмальный продольный (Атах) и минимальный поперечный (Bmin) размеры превысили данные размеры ПТК на 55,5% и 44,8%, соответственно. Достоверны различия (р <0,05) указанных кист по Bmin, точка разделения по данному критерию 1,7 см.

3. Имеется тенденция в послойном, по направлению от основания черепа к своду, изменении значений индекса А/В. Так, при постинсультных кистах (ПИК) в 85% индекс А/В увеличивался, при посттравматических кистах (ПТК) в 87% индекс А/В убывал. Достоверны различия (р<0,01) по соотношению Вшах/ Bmin: как правило, для ПТК Bmax/Bmin > 2,0, для ПИК Bmax/Bmin < 2,0.

4. Имеются различия посттравматических (ПТК) и постинсультных кист (ПИК) по величине угла и направлению максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования (СОИ). Так, у ПТК отмечено медиальное направление и угол отклонения 20°-30° максимального длинника относительно СОИ составили соответственно 90,9% и 54,5%; у ПИК латеральное направление и угол отклонения 5°-20° максимального длинника относительно СОИ составили соответственно 81,8% и 54,5%.

5. Интенсивность MP-сигнала (Ртах) от содержимого ПТК составила < 4 условных единиц в 100% случаев, Pmax-Pmin принадлежала 0,7-0,8 в 70%, при ПИК - Ртах превысила 4 условные единицы в 40% случаев, Pmax-Pmin составила >0,8 в 65% случаев. Достоверны различия (р<0,05) по значениям интенсивности MP-сигнала ликвора боковых желудочков (ЛБЖ,ПБЖ) и ретроцеребеллярной цистерны (РЦ). При ПТК средние Pmax-Pmin составили в РЦ - 0,6, в ЛБЖ - 0,85, в ПБЖ - 1,08; при ПИК - в РЦ - 0,45, в ЛБЖ - 0,77, в ПБЖ— 0,7.

6. При внутримозговых посттравматических (ПТК) и постинсультных кистах (ПИК) имеется расширение боковых желудочков (БЖ), причем на стороне поражения более расширено тело БЖ при ПТК, более расширены рога БЖ при обеих нозологиях. Так, при ПТК значение ПБЖ-ЛБЖ за счет более расширенного бокового желудочка на стороне поражения превысило в 3,5 раза аналогичный показатель ПИК. При указанных кистах расстояние между передним и задним рогами БЖ на стороне поражения в среднем превысило аналогичный показатель контралатерального БЖ на 0,5 см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики внутримозговых посттравматических и постинсультных кист головного мозга следует использовать морфометрическую оценку кистозного участка по данным МР-томографии.

2. Морфометрическую оценку кистозного участка головного мозга по данным MP-томографии следует проводить пациентам без соответствующего анамнеза для:

• - определения этиологии внутримозговой кисты при её первичном выявлении.

• - определения профильного отделения госпитализации.

• - назначения этиотропной терапии.

• - своевременного проведения профилактики вторичных осложнений.

3. Предложенные морфометрические критерии следует использовать для более точной и детализированной оценки динамики развития кистозного процесса.

4. Методику анализа интенсивности MP-сигнала рекомендуется использовать для оценки качественного состава содержимого кист и ликворопроводящих структур, выявления активации патологического процесса при отсутствии визуальных изменений в МР-характеристиках указанных объектов.