Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Анализ функциональной окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями второго класса

На правах рукописи

Уссама М. Салама

Анализ функциональной окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями второго класса.

14.00.21 —стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Губина Лидия

профессор Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хватова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Кунин Анатолий Абрамович

Ведущее учреждение: Смоленская государственная медицинская академия

/3

/А

Защита состоится « I _) » октября 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 009.01 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан

М» (ИХТИОЛ 2004 ]

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М. А.

2005-4 12284

2 fei

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Исследование функциональной окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями не теряет своей актуальности с течением времени, на что указывают многочисленные научные публикаций отечественных и зарубежных авторов (Персии Л.С. 1989, 1991, Хватова В А. 2002, 1996, 1987; Матвеев В.М. 1996; Вязмин АЯ 2002, Джаханара С. 2003; Weiland F.J. 1994, Hwang H.C. с соавт. 1996, Clark J.R. 2001, 1998; O'Malley A.M. с соавт. -2000, Cordray E.E. 2002). У каждого пациента при наличии зубочелюстных аномалий наблюдается в различной степени выраженное нарушение функциональных окклюзионных контактов и поэтому достижение гармоничного взаимодействия элементов зубочелюстной системы является важнейшей, а возможно и основной задачей ортодонтической терапии. В процессе ортодонтического лечения происходят выраженные быстро происходящие изменения в окклюзионных взаимоотношениях, что не может не отражаться на функционировании артикуляционно-мьппечного комплекса. В то же время врачи - ортодонты часто пренебрегают принципами построения функциональной окклюзии, ссылаясь на недостаток времени и трудоемкость диагностических процедур, однако частота осложнений, связанных с перегрузкой пародонта и элементов височно-нижнечелюстного сустава указывают на необходимость детального анализа функциональной окклюзии на всех этапах ортодонтического лечения. Это особенно актуально в отношении наиболее часто встречающейся аномалии - дистальной окклюзии зубных рядов.

Использование инструментальных методов артикуляционно-окклюзионного анализа до последнего времени остается прерогативой крупных научно-исследовательских стоматологических центров. Таким образом, представляется необходимым унифицировать способы функционального анализа окклюзионных интерференций, что будет способствовать широкому внедрению данного метода диагностики в

ортодонтов, и, следовательно, повысит качество проводимых лечебных манипуляций.

Использование легко осуществляемых в клинике функциональных методов артикуляционно-окклюзионного анализа позволит уменьшить количество не всегда оправданно выполняемых рентгенологических методов исследования, а также инвазивных травматичных диагностических процедур

Цель исследования. Совершенствование и унификация методов функционального анализа динамических интердентальных взаимоотношений у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала ортодонтического лечения, в процессе проводимой терапии и на завершающем этапе ортодонтической коррекции.

Задачи исследования

1. Дать количественную характеристику типам функционального окклюзионного ведения у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

2. Оценить .динамику окклюзионных интерференций у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала лечения, а также на основных этапах ортодонтической терапии.

' 3. Исследовать взаимосвязь между антропо-биометрическими и функциональными параметрами у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

4. Аргументировать необходимость использования полурегулируемого артикулятора в процессе функциональной диагностики окклюзионных нарушений.

5. Выяснить целесообразность применения графических методов при исследовании функции краниомандибулярного комплекса в практике врача - ортодонта. Усовершенствовать имеющиеся методы анализа.

6. Используя индекс Helkimo, оценить влияние ортодонтического лечения на выраженность краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

7. Выявить зависимость между угловыми параметрами, характеризующими осевой наклон моляров и степенью выраженности функциональных окклюзионных нарушений с использованием гнатометрического метода анализа телеренттенограмм.

Научная новизна исследования. Детальный анализ функциональных окклюзионных взаимоотношений у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала лечения и на этапах ортодонтической терапии. Взаимосвязь между статическими морфометрическими и функциональными параметрами у пациентов с данной аномалией. Унификация и совершенствование методов функционального окклюзионного анализа у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Детальный анализ динамических окклюзионных контактов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов ( 2 класс, 1 подкласс).

2. Целесообразность использования полурегулируемого артикулятора для анализа динамической окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями 1-3 степени сложности.

3. Графическая регистрация функциональных параметров жевательной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Анализ динамики указанных параметров на протяжении периода лечения.

4. Совершенствование методов функциональной диагностики у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

5. Взаимосвязь между статическими морфоструктурными компонентами жевательной системы и степенью выраженности функциональных окклюзионных нарушений.

Практическая значимость. Использование результатов исследования позволит дать объективную оценку функции зубочелюстной системы в процессе ортодонтической коррекции зубо-альвеолярных деформаций. Разработанный алгоритм анализа окклюзионных нарушений будет способствовать рациональному, научно обоснованному планированию этапов ортодонтической терапии, экономя время и трудозатраты клиницистов и пациентов. Применение в ортодонтической практике универсального артикулятора Protar 7+9 в сочетании с системой «Графический планшет -лицевая дуга» способствует детальному выявлению функциональных окклюзионных нарушений с последующей их коррекцией.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей — ортодонтов МУЗ ДКСП № 2, ООО «Смайлдент», Студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций по курсу ортодонтии со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре стоматологии детского возраста, кафедре ортопедической стоматологии ФУВ с курсом ортодонтии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на областной конференции детских стоматологов (октябрь 2003 года), конференции молодых ученых ВГМА (май 2004). По теме диссертации опубликовано 5 статей в научных сборниках. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедральном совещании 24 мая 2004 года.

Структура и объем диссертации. Текст диссертационной работы изложен на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 216 источника, в том числе 167 иностранных авторов. Материал диссертации

проиллюстрирован 13 таблицами, 31 рисунком. Диссертационная работа выполнена в Воронежской Государственной медицинской академии на кафедре стоматологии детского возраста (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Губина Л.К. Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Губина Лидия Константиновна.

Содержание работы.

Объем и методы исследования. В процессе выполнения работы была обследована группа пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (2 класс, 1 подкласс) состоящая из 72 индивидуумов, среди которых лиц женского пола было 41, пациентов мужского пола — 31. В соответствии с возрастом все обследуемые пациенты были разделены на две подгруппы: первую, состоящую из 37 человек в возрасте от 13 до 16 лет и вторую, состоящую из 35 индивидуумов в возрасте от 17 до 21 года. Отбор в исследуемые группы проводился с учетом следующих критериев:

- отсутствие ранее удаленных постоянных зубов;

- прорезывание вторых постоянных моляров верхней и нижней челюстей не менее чем на 'А величины коронки.

- отсутствие в полости рта протетических конструкций

- отсутствие врожденных пороков развития зубочелюстной системы

В обследуемую группу были отобраны пациенты, где согласно таблице Зиберта — Малыгина сложность ортодонтического лечения варьировала между 1—3 степенью. Все индивидуумы были взяты на ортдонтическое лечение посредством несъемной техники эджуайз (техника прямой проволоки). Комплексное обследование осуществлялось перед началом ортодонтического лечения, через 7 — 10 дней после наложения несъемной ортодонтической техники «Эджуайз» хотя бы на одну из челюстей, по окончании этапа нивелирования и на завершающем этапе юстировки.

Для выявления особенностей окклюзионной патологии и предупреждения диагностических ошибок использовались следующие методы исследования:

- клиническое обследование: анамнестические данные, жалобы пациентов, интраоральное исследование функциональных окклюзионных взаимоотношений, пальпаторное исследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры, исследование физиологического статуса латеральной крыловидной мышцы с использованием методики «функциональных манипуляций».

- определение индекса краниомандибулярной дисфункции Helkimo

- анализ диагностических моделей челюстей в полупрограммируемом артикуляторе Protar 7 + 9 (Хя^ E"VL) с использованием трансфертной лицевой дуги

- графическая регистрация движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости посредством системы лицевая дуга - графический планшет

- биометрический анализ диагностических моделей челюстей

- измерение на цефалограммах осевого угла наклона первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Характеристика динамической окклюзии в обследуемых группах. У

23 (31,9%) из 72 пациентов исследуемых возрастных групп до начала активной ортодонтической терапии наблюдалось двустороннее клыковое ведение. В первой возрастной группе такая функциональная модель отмечалась у 9 индивидуумов (24,3%) , во второй группе - у 14 индивидуумов (40,0%). Только у 2 пациентов (5,4%) из первой возрастной группы наблюдалось типичное для нормы скольжение. В остальных 7 случаях (18,9%) проекция перемещения бугра нижнего клыка соответствовала середине небного бугра верхнего зуба антагониста с разной степенью выраженности дистальной девиацией дуги скольжения. Во второй возрастной группе у 5 обследованных (14,3%) отмечалось клыковое ведение, близкое по

характеристикам к нормальным функциональным параметрам. В 9 случаях (25,7%) имело место нефункциональное бугорково-бугорковое скольжение. У 4 пациентов (10,8%) из первой возрастной группы мезиально — щечный скат бугра нижнего клыка в процессе функционального смещения контактировал с дистально-небной поверхностью верхнего зуба - антагониста.

Групповая направляющая функция, характеризующаяся контактом щечных бугров жевательных зубов на латеротрузионной стороне, была выявлена у 27 из 72 обследованных пациентов (37,5%). При этом в первой возрастной группе такое ведение встречалось у 13 обследованных (35,1%), во второй группе - у 14 обследованных (40,0%).

Балансирующие суперконтакты определялись у 37 пациентов, что составило 51,4% от общего числа обследованных. В первой группе интерференций этого вида встречались у 17 пациентов (45,9%), во второй группе — у 20 обследованных (57,1%)." Общее количество суперконтактов составило 62. Клинически при первичном осмотре было обнаружено 47 окклюзионных интерференций, остальные 15 идентифицировались при анализе диагностических моделей в артикуляторе.

В последствии повторное клиническое обследование подтвердило наличие указанных суперконтактов. Количество окклюзионных интерференций, идентифицированных посредством артикулятора Pгotaг 7 составило 24,2% от общего числа выявленных контактов. Суперконтакты в области резцов составили 13,8% от общего числа интерференций в первой возрастной группе и 13,2% во второй группе. Балансирующие суперконтакты в области боковых зубов были выявлены у 32 пациентов (у 14 (37,8%)- из первой группы, у 18 (51,4%) - из второй группы). Большинство суперконтактов локализовалось в области вторых постоянных моляров -(44,8% - в первой группе; 41,5% - во второй группе). В 25,9% случаев у пациентов младшей возрастной группы отмечался балансирующий суперконтакт между верхним вторым и нижним первым молярами. Данная ситуация характеризовалась скольжением мезиального ската мезиально-

щечного бугра второго верхнего моляра вдоль дистального ската дистально-щечного бугра первого нижнего моляра. Аналогичные интерференций наблюдались во второй возрастной группе в 20,8% случаев.

У 12 обследованных пациентов (16,7% от общего количества) были выявлены гипербалансирующие суперконтакты на нерабочей стороне. Общее количество интерференций составило 20, при этом во второй группе таких интерференций было 7, тогда как в первой группе - 13. Использование артикулятора позволило выявить 6 клинически не выявляющиеся окклюзионные интерференций в области вторых постоянных моляров, что составляет 31,5% от общего количества окклюзионных интерференций данного вида.

12 3 4

Рис.1 Количество балансирующих суперконтактов в зависимости от групповой принадлежности зубов. 1 ряд - первая возрастная группа; 2 ряд - вторая возрастная группа (1 - в области резцов; 2 - в области вторых моляров; 3 — в области первых моляров; 4 - в области премоляров)

В 63 % случаев суперконтакты локализовались в области вторых постоянных моляров когда внутренний скат мезиально-щечного бугра второго нижнего моляра контактировал с внутренним скатом мезиально-небного бугра верхнего зуба-антагониста. 23% гипербалансирующих супеконтактов приходилось на область первых моляров, причем наличие окклюзионных интерференций в данном сегменте было связано с некачественным формированием пломб на этих зубах. Супер контакты в области премоляров обнаруживались в 15% случаев. Во второй возрастной группе на долю премоляров приходилось 31% окклюзионных интерференций. В области первых моляров гипербалансирующих суперконтактов обнаружено не было.

21% окклюзионных интерференций локализовался в области вторых постоянных моляров В 11% случаев гипербалансирующие суперконтакты обнаруживались в области клыков и моляров нерабочей стороны.

По окончании этапа нивелирования, а в случае проведения экстракционной терапии на этапе перемещения зубов по дуге, двустороннее клыковос ведение в обследуемых группах наблюдалось у 17 пациентов (23,6%)(7 — из младшей возрастной группы, 10 — из старшей возрастной группы).

Групповая направляющая функция выявлялась у 35 из 72 обследованных пациентов(48,6%). В первой возрастной группе данный тип ведения был выявлен у 17 пациентов (45,9%), во второй возрастной группе - у 18 обследованных индивидуумов (51,4%).

В процессе перемещения обращало на себя внимание относительно равномерное распределение окклюзионных контактов на рабочей стороне, причем в границах функциональной области количество антагонирующих зубов было сравнительно большим, чем за ее пределами. У 13 пациентов (18,1%) групповая направляющая функция, реализующаяся в пределах функциональной области, при дальнейшем смещении переходила в клыковое ведение. Парафункциональное ведение с наличием гипербалансирующих интерференций было выявлено у 20 пациентов (27,8%), при этом в первой возрастной группе указанный окклюзионный феномен определялся у 13 обследованных (35,1%), во второй возрастной группе — у 7 обследованных (20,0%). Особого внимания заслуживал тот факт, что у 53,8% пациентов из первой возрастной группы, и у 71,4% обследованных из второй возрастной группы, где встречались гипербалансирующие суперконтакты, ортодонтическое лечение проводилось с удалением отдельных зубов, в большинстве случаев верхнечелюстных премоляров

На заключительном этапе ортодонтической терапии клыковое ведение было выявлено у 42 из 72 обследованных пациентов (58,3%) В первой возрастной группе полноценные эксцентрические экскурсии наблюдались у 15

индивидуумов (40,5%) во второй возрастной группе достоверно чаще - у 22 индивидуумов (62,9%; Р<0,05). У остальных 5 пациентов отмечалось в большей или меньшей степени выраженное нефункциональное клыковое ведение. Групповая направляющая функция определялась у 19 обследованных пациентов (26,4%). В первой возрастной группе такой тип ведения отмечался у 8 пациентов (21,6%), во второй возрастной группе - у 11 пациентов (31,4%). Гипербалансирующие интерференций определялись у 11 обследованных индивидуумов (15,3%). В первой возрастной группе наблюдалось 7 подобных случаев (18,9%), во второй возрастной группе - 4 случая (11,4%). У четырех пациентов из младшей группы и трех - из старшей возрастной группы, где наблюдались указанные суперконтакты, в процессе лечения была использована экстракция отдельных зубов.

Завершение нивелирования положения зубов в зубных дугах или, при использовании экстракционных методов терапии, окончание перемещения клыков по дуге на место удаленных премоляров характеризовалось увеличением количества окклюзионных интерференций. Балансирующие суперконтакты выявлялись у 53 пациентов, что составляло 73,6% от общего числа обследованных индивидуумов. В первой возрастной группе насчитывалось 27 пациентов (73,0%), имеющих данный вид интерференций, во второй группе — 24 пациента (68,6%). Общее количество балансирующих суперконтактов составляло 121. При этом клинически с использованием артикуляционной бумаги было выявлено 103 окклюзионные интерференций, что составляет 85,1% от общего числа обнаруженных контактов. Остальные окклюзионные интерференций были обнаружены посредством анализа диагностических моделей в артикуляторе, идентификация которых впоследствии подтверждалась при повторном клиническом обследовании. Суперконтакты в области резцов в младшей возрастной группе составили 9% от общего количества выявленных интерференций, аналогичные по локализации интерференций в старшей возрастной группе обнаруживались в 7% случаев. Значительно чаще балансирующие суперконтакты встречались в

области боковых зубов, причем количество интерференций данного вида, приходящееся на одного пациента варьировало от 2 до 6. В области премоляров мы наблюдали 41 (33,9%) балансирующий суперконтакт (17 - в первой возрастной группе и 24 — в второй возрастной группе), в области первых постоянных моляров отмечалось 52 (43,0%) контакта указанного типа (25 в перзой группе; 27 — во второй группе) и в области вторых постоянных моляров выявлялось 16 (13,2%)контактов (7 - в первой возрастной группе и 8 — во второй возрастной группе).

На заключительном этапе ортодонтической коррекции было отмечено перераспределение количества и локализации окклюзионных интерференций данного вида. Балансирующие суперконтакты выявлялись у 38 пациентов. В первой возрастной группе интерференций данной категории отмечались у 13 обследованных больных (35,1%), во второй группе достоверно чаще (Р<0,01) — у 25 пациентов (71,4%). Общее количество суперконтактов составило 42. Контрольный анализ моделей в артикуляторе позволил выявить 23% скрытых балансирующих интерференций (рис. 2).

12 3 4

Рис 2. Анализ количества балансирующих интерференций в соответствии с групповой принадлежностью зубов (на заключительном этапе лечения) 1 ряд -первая возрастная группа; 2 ряд - вторая возрастная группа (1 - в области резцов; 2 — в области вторых моляров; 3 — в области первых моляров; 4 - в области премоляров)

Гипербалансирующие парафункциональные контакты в конце первого этапа ортодонтической коррекции встречались у 20 из 72 обследованных пациентов (27,8%). Общее количество таких интерференций составило 14. В первой возрастной группе наблюдалось 9 суперконтактов, во второй группе —

5. В большинстве случаев гипербалансирующие суперконтакты возникали в области первых и вторых постоянных моляров и находились в функциональных границах динамической окклюзии. На долю первых постоянных моляров приходилось 52% указанных интерференций. Как правило, мезиальный скат дистально-щечного бугра первого верхнего моляра контактировал с дистальным скатом дистально-щечного бугра нижнего зуба антагониста. 32% интерференций данного типа возникали между первым постоянным моляром верхнего зубного рада и вторым постоянным моляром нижнего зубного ряда. Гипербалансирующие окклюзионные интерференций в области премоляров встречались в 16% случаев.

На завершающей стадии ортодонтической терапии гипербалансирующие окклюзионные интерференций обнаруживались у 10 обследованных пациентов (13,9%). Общее количество контактов данного типа составило 13. При этом в первой возрастной группе определялось 9 суперконтактов, тогда как во второй - 4. Использование артикулятора позволило выявить 33% от общего числа указанных интерференций.

Важно отметить, что в 68% случаев где встречались гипербалансирующие суперконтакты по разным причинам в «эджуайз» -систему не были вовлечены вторые постоянные моляры. При этом в первой возрастной группе отмечалось 71,4% таких интерференций, аргументацией отсутствия бандажных колец или фиксированных на композит трубок в указанной группе служило неполное прорезывание вторых постоянных моляров. Во второй группе определялось 45,4% суперконтактов указанной локализации. Подключение в «эджуайз» систему вторых постоянных моляров нижней челюсти с нивелированием их положения относительно впереди стоящих зубов способствовало уменьшению количества гипербалансирующих окклюзионных интерференций в младшей возрастной группе до 6, в старшей возрастной группе - до 3.

При оценке влияния ортодонтической терапии на особенности эксцентрических движений мы не выявили статистически значимых различий

между двумя возрастными группами. При анализе первичной контактной позиции центральная окклюзия совпадала с центральным соотношением челюстей у 8,4% пациентов В первой возрастной группе терминальная контактная позиция совпадала с привычной окклюзией у 5,4% пациентов, во второй возрастной группе - у 11,5% обследованных индивидуумов. Характерный для нормы двусторонний контакт отмечался у 19,5% обследованных пациентов. При этом во второй возрастной группе симметричные контакты заднего терминального положения выявлялись чаще, чем в первой возрастной группе. В абсолютном большинстве случаев двусторонние контакты локализовались в области вторых постоянных моляров. При исследовании протрузионного компонента движения челюсти было выявлено, что у относительного большинства пациентов (47%) протрузионные контакты наблюдаются только в боковом сегменте.

Анализ движений нижней челюсти, полученных посредством графической регистрации. Использование регистратора движений нижней челюсти позволило дать характеристику функциональным экскурсиям до начала активной терапии и в процессе лечения, выявить изменения амплитуды движений на указанных этапах, дать характеристику величине готического угла, вычислить площадь окклюзионного поля у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. У пациентов обеих возрастных групп наблюдалось уменьшение величины готического угла, что указывает на ограничение боковых движений челюсти, характерных для данной аномалии. Свободные, симметричные движения ВНЧС с неограниченной амплитудой наблюдались у 51,3% пациентов младшей возрастной группы и 37,1% пациентов старшей возрастной группы. Таким образом, более чем у половины обследованных индивидуумов с дистальной окклюзией зубных рядов выявляются в различной степени выраженные асимметрии и искривления движений нижней челюсти. Динамика графически регистрируемых функциональных компонентов окклюзии на этапах ортодонтического лечения представлена в таблице 1.

Динамика графически регистрируемых функциональных

Таблица 1. окклюзионных

Этапы Ассиметрия и Боковые Ассиметрия

лечения изгибы готической отклонения функционального

дуги протрузионного окклюзионного

ведения поля

Количество пациентов в группах

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

До начала группа группа группа группа группа груп-

активной па

терапии 32 21 16 14 25 17

(86,5± (60,0± (43,2± (40,0± (67,6± 48,6±

5.7%) 5,3%) 4,3%) 3,4%) 3,8%) 4,6%)

Нивелирова- 20 13 8 6 16 13

ние(переме- (54,1± (37,1± (21,6± (17,2± (43,2+ (37,1±

щение зубов 4,3%)* 5,0%) 3,9%) 3,5%) 5,3%) 5,0%)

по дуге)

Завершаю- 17 12 6 4 13 10

щий этап (45,9± (34,2± (16,2± (11,4± (35,1± (28,6±

лечения 5,2%)* 4,8%* 3,1%)* 2,5%)* 4,0%)* 4,6%)

Обозначения: * - достоверное (Р<0,05) отличие частоты от показателя до начала лечения

Проведенный спустя неделю после фиксации активного аппарата графический анализ позволил выявить заметное ограничение эксцентрических экскурсий нижней челюсти, определявшееся как при разобщенных зубных рядах, так и с учетом окклюзионного компонента.

Свободные движения челюсти наблюдались у 8,6% пациентов младшей возрастной группы и 22,9% пациентов старшей возрастной группы. В обеих возрастных группах наблюдалось сокращение площади окклюзионного поля по сравнению с данными, полученными до начала ортодонтического лечения. Интересно отметить, что завершение этапа нивелирования характеризовалось значительным уменьшением числа пациентов, где наблюдались боковые девиации переднего пути ведения. Индивидуально оцениваемая площадь функционального окклюзионного поля была меньше первоначально зарегистрированного, однако увеличивалась в сравнении с результатами, полученными через неделю после начала активной терапии. Указанная

тенденция касалась в равной степени обеих возрастных групп. В случаях, когда лечение проводилось с удалением отдельных зубов, площадь функционального окклюзионного поля до удаления была достоверно больше, чем по окончании этапа перемещения зубов вдоль дуги. На заключительном этапе ортодонтической терапии латеральные отклонения протрузионного ведения наблюдались в 16% случаев у пациентов из младшей группы и в 11% случаев у пациентов из старшей группы. Особого внимания заслуживает тот факт, что ограничение длины готической дуги на этапах лечения по сравнению с первичными данными значительно чаще (в 72% случаев) встречалось у пациентов, где длительное время использовались межчелюстные эластики по 2 классу Энгля. Ограничение площади окклюзионного поля было достоверно взаимосвязано с удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, а также с длительным использованием межчелюстных эластиков по второму классу Энгля.

Результаты анализа гипсовых моделей челюстей. Биометрическое исследование гипсовых моделей челюстей показало, что у абсолютного большинства пациентов диагностировалось сужение зубных рядов, что подтверждается литературными данными. В младшей возрастной группы компрессия верхнего зубного ряда в области премоляров составила в среднем 3,4 мм, в старшей возрастной группе - 3 мм При сравнении количества окклюзионных интерференций в группе, где не было выявлено диспропорции и сужения зубных рядов с группой где наблюдалось указанное несоответствие были получены следующие данные: в первой возрастной группе идентифицировано 22 суперконтакта, что составило 52,3% от общего количества интерференций, во второй возрастной группе обнаруживалось 20 балансирующих суперконтактов (47,7% от общего количества интерференций). Таким образом, только у одного из трех обследованных, не имевшего диспропорции размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости, обнаруживался единичный балансирующий суперконтакт, тогда как в группе,

где выявлялись указанные диспропорции, у каждого пациента встречалась, по меньшей мере, одна окклюзионная интерференция. Частота встречаемости гипербалансирующих суперконтактов у пациентов, где имеет место диспропорция размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости, в 3 раза превышает аналогичную величину, где не отмечается подобного нарушения (рис. 3).

1 2 3 подгруппы

Рис. 3. Зависимость количества окклюзионных интерференций от диспропорции трансверзальных размеров верхнего и нижнего зубных рядов (1-й ряд - балансирующие суперконтакты; 2-й ряд - гипербалансирующие окклюзионные интерференций)

Анализ взаимосвязи размеров зубов с распространенностью окклюзионных интерференций показал, что имеется прямая зависимость между количеством окклюзионных интерференций и степенью диспропорции размеров зубов верхней и нижней челюсти.

Анализ величины индекса Helkimo. Анализ индекса Helkimo показал, что у 17 пациентов первой возрастной группы до начала активной терапии отсутствовали симптомы, характерные для краниомандибулярной дисфункции (45,9%), в 14 случаях наблюдались легкие функциональные нарушения (37,8%) и в 6 клинических ситуациях выявлялась дисфункция средней тяжести (15,8%).

При расчете величины индекса для пациентов второй возрастной группы были получены следующие результаты: отсутствие симптомов, характерных для суставной дисфункции установлено у 13 пациентов (37,1%), легкие

функциональные нарушения выявлялись в 15 случаях (42,9%), краниомандибулярные нарушения средней степени тяжести были замечены у 7 обследованных индивидуумов (20,0%). Таким образом, суммируя полученные данные в подгруппах, возможно констатировать факт, что у 41,6% обследованных индивидуумов, имевших дистальную окклюзию зубных рядов отсутствовали признаки краниомандибулярной дисфункции, у 40,3% лиц из числа наблюдаемых пациентов, были выявлены симптомы, характерные для легкой дисфункции и у 18,1% индивидуумов обнаруживалась дисфункция средней степени тяжести. Ни у одного из обследованных нами пациентов не было выявлено тяжелых функциональных расстройств ВНЧС. Последнее положение может свидетельствовать о том, что подобная патология весьма редко встречается у большинства пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 1-3 степени сложности лечения.

Мониторинг индекса Helkimo показал, что спустя 7-10 дней после начала активной терапии проявления краниомандибулярной дисфункции отсутствовали у 10 пациентов первой возрастной группы (27%). В 21 случаях (56,7%) у индивидуумов этой же группы наблюдались симптомы, характерные для легкой краниомандибулярной дисфункции и в 8 случаях (21,6%) отмечалась дисфункция средней степени тяжести. У пациентов второй возрастной группы отсутствие изучаемой симптоматики на этой же стадии лечения выявлялось в 6 случаях (17%). У 20 индивидуумов, (57,1%) определялись легкие функциональные нарушения и в 9 случаях (25,7%) диагностировалась дисфункция средней степени тяжести. Окончание этапа нивелирования характеризовалось тем, что в первой возрастной группе наблюдалось заметное уменьшение проявлений краниомандибулярной дисфункции: отсутствие симптомов выявлялось у 15 обследованных (40,5%), легкая дисфункция наблюдалась в 14 случаях (37,8%) и в 8 оставшихся случаях диагностировалась дисфункция средней степени тяжести (21,6%). У пациентов из второй возрастной группы отсутствие дисфункции ВНЧС выявлялось в 7 случаях (20,0%), легкие дисфункциональные нарушения

встречались у 19 индивидуумов (54,3%) данной возрастной группы, тогда как дисфункция средней степени тяжести выявлялась у 9 обследованных пациентов (25,7%)

Завершающий этап ортодонтической терапии характеризовался следующими особенностями в первой возрастной группе симптоматика, характерная для краниомандибулярной дисфункции отсутствовала у 22 пациентов (59,5%), легкие функциональные нарушения выявлялись в 12 клинических случаях (32,4%), дисфункция средней тяжести отмечалась у 3 обследованных пациентов (8,1%) Отсутствие симптомов дисфункции в старшей возрастной группе по окончании активного периода терапии было отмечено у 14 обследованных индивидуумов (40,0%), легкие функциональные нарушения выявлялись у 13 пациентов (37,1%), дисфункция средней тяжести определялась в 8 случаях (22,9%)

Взаимосвязь между инклинацией постоянных моляров и количеством окклюзионных суперконтактов. Осевой наклон первых постоянных моляров был тесно связан с функциональным статусом окклюзионных взаимоотношений. Результаты проведенного нами исследования показали, что оптимальным в функциональном отношении является равенство углов осевого наклона верхних и нижних моляров, тогда как дивергенция в их значениях увеличивает риск возникновения окклюзионных интерференций В процессе ортодонтического лечения произошло перераспределение пациентов в подгруппах согласно относительным значениям осевых углов наклона верхних и нижних моляров В обеих возрастных группах наблюдалось достоверное увеличение числа пациентов, где угол наклона верхних постоянных моляров находился в нормативных границах. В младшей возрастной группе прирост пациентов в данной подгруппе составил 53%, в старшей возрастной группе - 25,9% Особого внимания заслуживает тот факт, что в процессе ортодонтического лечения не было замечено статистически достоверного прироста числа пациентов в подгруппе, где значения осевого угла наклона нижних моляров

находились в пределах нормативных параметров. Данный феномен, вероятно, объясняется достаточно частым и не всегда оправданным пролонгированным использованием межчелюстных эластиков по второму классу Энгля, а также относительно редким привлечением в эджуайз - систему вторых нижних постоянных моляров, способных усилить опорный блок зубов. Последнее утверждение в большей степени относится к пациентам из младшей возрастной группы, где указанные зубы на момент начала терапии находились в стадии прорезывания и не могли быть задействованы при создании опоры.

Выводы

1. Клыковое ведение до начала ортодонтического лечения наблюдается у 9,7% пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Доминирующей при данной аномалии является групповая направляющая функция, наблюдавшаяся в 37,5% случаев. Парафункциональная модель действия жевательного аппарата с наличием окклюзионных суперконтактов выявляется у 52,8% обследованных индивидуумов.

2. В процессе наблюдения выявляется следующая динамика количества пациентов, имеющих суперконтакты: увеличение числа индивидуумов, имевших окклюзионных интерференций на начальном этапе ортодонтической терапии, незначительное снижение пациентов с выявляющимися суперконтактами на завершающем этапе ортодонтической терапии, выраженное снижение числа обследованных имевших суперконтакты после целенаправленного их элиминирования.

3. Диспропорция размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости увеличивает риск развития краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Анализ взаимосвязи размеров зубов с распространенностью окклюзионных интерференций показывает, что имеется прямая зависимость между количеством

окклюзионных интерференций и степенью диспропорции размеров зубов верхней и нижней челюсти.

4. Использование полурегулируемого артикулятора в процессе функциональной диагностики позволяет выявить 24% балансирующих суперконтактов и 31,5% гипербалансирующих супер контактов, не определявшихся при клиническом исследовании.

5. Ограничение площади окклюзионного поля, измеренное при помощи предложенного устройства графической регистрации, достоверно взаимосвязано с удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, а также с длительным использованием межчелюстных эластиков по второму классу Энгля Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования устройства графической регистрации движений нижней челюсти на этапах ортодонтического лечения.

6. Ортодонтическое лечение позволяет снизить количество пациентов с легкой степенью краниомандибулярной дисфункции, однако не оказывает существенного влияния на проявление дисфункциональных расстройств средней степени тяжести.

7. Осевой наклон первых постоянных моляров тесно связан с функциональным статусом окклюзионных взаимоотношений. Результаты исследования показали, что оптимальным в функциональном отношении является равенство углов осевого наклона верхних и нижних моляров, тогда как дивергенция в их значениях увеличивает риск возникновения окклюзионных интерференций.

Практические рекомендации

1. Результаты клинических и лабораторных исследований могут быть использованы в учебном процессе на стоматологических факультетах

медицинских ВУЗов, факультетах усовершенствования врачей, в повседневонй клинической практике врачей стоматологов-ортопедов и ортодонтов.

2. Результаты работы указывают на необходимость детального мониторинга динамических окклюзионных взаимоотношений на всех этапах ортодонтического лечения с целью предотвращения образования преждевременных окклюзионных контактов и снижения риска развития краниомандибулярных нарушений ятрогенного генеза.

3. Нивелирование окклюзионной кривой посредством модификаций эджуайз системы целесообразно проводить после прорезывания вторых постоянных моляров на нижней челюсти, предотвращая, таким образом, образование окклюзионных интерференций в боковых сегментах зубных рядов в процессе ортодонтического лечения.

4. Пролонгированное использование межчелюстных эластиков по второму классу Энгля является фактором риска в развитии краниомандибулярной дисфункции.

5. Использование в регистратора движений нижней челюсти позволяет дать характеристику функциональным экскурсиям до начала активной терапии и в процессе лечения, РЫЯВИТЬ изменения амплитуды движений на указанных этапах, дать характеристику величине готического угла, вычислить площадь окклюзионного поля у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

6. Равенство углов наклона первых моляров верхнего и нижнего зубного ряда является важной составляющей в достижении функционального окклюзионного баланса зубочелюстного комплекса.

Работы, опубликованные по теме диссертации Статьи

1. Губина Л.К. Оптимизация функционального анализа окклюзии у пациентов ортодонтического профиля /Л. К. Губина, У. М. Салама, М.

Э. Коваленко //Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: Сб. тр. ТГМА.- Тверь, 2004.— С. 222-226.

2. Нарушение инклинации первых постоянных моляров как фактор риска в формировании краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией /У. М. Салама, М. Э. Коваленко, М. М. Татаринцев и др. //Новые технологии в биологии и медицине: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых.- Воронеж, 2004.-С. 204-207.

3. Салама У. М. Функциональный анализ динамических окклюзионных контактов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов /У. М. Салама //Прикладные информационные аспекты медицины.- Воронеж, 2004.- 1.1, №1.-С.55-64.

4. Функциональный анализ окклюзионных взаимоотношений у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба /Л. К. Губина, У. М. Салама, М. Э. Коваленко и др. //Прикладные информационные аспекты медицины.- Воронеж, 2003.- Т. 6, № 2.- С.73-77.

5. Эпидемиология, биометрический анализ послеоперационных деформаций верхней челюсти, внедрение двухэтапной методики хейлопластики при врожденных расщелинах верхней губы и твердого неба. /У. М. Салама, Л. К. Губина, О. П. Красникова и др. //Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы международ, конф.- Москва, 2002.- С.66-70.

Изобретения и рационализаторские предложения 1. Салама У. М. Устройство для регистрации движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости: Рац. предл. № 2678 /ВГМА им. Н.Н.Бурденко /У. М. Салама, М, Э. Коваленко, Е. Ю. Золотарева.- Воронеж, 2004.

ЛР ИД №00437 от 10.11.99 Формат 60x84 '/|6. Объем 1 п. л. Тираж 100.

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

р 1 72 13

РНБ Русский фонд

2005-4 12284

У каждого пациента ортодонтического профиля наблюдается в различной степени выраженное нарушение функциональных окклюзионных взаимоотношений и поэтому достижение функционально гармоничного взаимодействия элементов зубочелюстной системы является важнейшей, а возможно и основной задачей ортодонтического лечения. Стабильное вертикальное и сагиттальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугорковым контактом зубов антагонистов. Зубы также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти в пределах контактов между зубами.

Анализ функциональной окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями не теряет своей актуальности с течением времени, на что указывают многочисленные научные публикации отечественных и зарубежных авторов (2, 5, 6, 10, 23, 40, 46, 48, 61, 69, 79, 80, 98, 104, 125,134, 148, 181,210 и др.).

В процессе ортодонтического лечения происходят драматические изменения функциональных окклюзионных контактов с возникновением транзиторных или пролонгированных во времени точек перегрузки (суперконтактов). В то же время врач - ортодонт часто пренебрегает принципами построения функциональной окклюзии, ссылаясь на недостаток времени и трудоемкость диагностических процедур, однако частота осложнений, связанных с перегрузкой пародонта и элементов височно-нижнечелюстного сустава (6, 25, 40, 58, 71, 97, 137, 171, 169, 194, 206) указывают на необходимость детального анализа функциональной окклюзии на всех этапах ортодонтического лечения.

Функциональная гармония рефлекторных механизмов, обусловливающих движения нижней челюсти, определяется слаженностью взаимодействия многочисленных сенсорно-моторных систем. Она подчинена влиянию изменений в расположении зубов и реципрокных реакций организма на психоэмоциональные раздражители. Ортодонтическое лечение может провоцировать возникновение обоих вышеприведенных факторов. В ряде случаев функциональная гармония может сохраняться благодаря адаптации к нарушениям окклюзии путем исключения некоторых видов движения нижней челюсти; на нее также могут не влиять кратковременные периоды стресса до тех пор, пока в достаточной степени сохраняется физическая и психологическая сопротивляемость организма.

Когда нарушения окклюзии становятся более выраженными или когда стрессовая ситуация вызывает повышение мышечной активности, связанной с проявлением парафункций, нарушается функциональная гармония и возникают симптомы краниомандибулярной дисфункции. Дисгармония окклюзии обусловлена наличием таких контактов зубов, при которых нарушается согласованная функция суставов и нервно-мышечного аппарата. Это не только физическая дисгармония, но и дисгармония функционального взаимодействия и адаптации.

Одно только исправление окклюзии не приведет к устранению мышечно-суставной дисфункции, поскольку, помимо окклюзии, ее причиной также является стресс. Если дисгармония окклюзионных взаимоотношений является доминирующим этиологическим фактором, то исправление, окклюзионной аномалии будет эффективным методом устранения мышечно-суставных нарушений. Однако если первичным фактором является стресс, нивелирование окклюзионных нарушений не приведет к позитивному эффекту в устранении симптомов или предупреждению нефункциональной деятельности. Дифференциация этиологических факторов, вызывающих проявления дисфункции проводится посредством функциональных клинических проб (168), инструментальных методов исследования, а также с использованием диагностических шинирующих конструкций(45, 164).

Применение окклюзионной шины в течение некоторого времени может ослабить симптомы со стороны жевательной мускулатуры. В таком случае можно сделать вывод о том, что окклюзионный фактор играет ключевую роль в возникновении краниомандибулярной дисфункции (2).

Используемые методы исправления окклюзии должны быть направлены на устранение ее нарушений и восстановление гармонии взаимодействия элементов зубочелюстного комплекса. Гармоничная окклюзия должна удовлетворять таким критериям, как стабильный двусторонний межбугровый контакт задних зубов при нормальной окклюзионной высоте и благоприятном соотношении суставных головок и суставных ямок, отсутствие отклоняющего скольжения между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии, отсутствие бугровых препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед (4, 37). Это снижает до минимума нагрузку на адаптационную способность мышц, так как они не должны обеспечивать дополнительные избегающие формы движений вокруг окклюзионных препятствий. При этом устраняются повышенный тонус и скованность мышц, обусловленные движениями вокруг отклоняющих контактов.

При изменении окклюзионных условий в процессе ортодонтической терапии мышцы адаптируются к новой рефлекторной функции, не требующей их перенапряжения или скованности. Мышцы имеют нормальный тонус при расслаблении, а симптомы болевой чувствительности и напряженности исчезают.

Травматическое воздействие смещенных суставных головок при терминальных закрывающих движениях уменьшается при восстановлении благоприятного межбугрового контакта зубов и соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Весьма неоднозначной выглядит роль окклюзии в развитии краниомандибулярных нарушений. По определению окклюзионные нарушения могут рассматриваться в качестве фактора, способствующего возникновению, персистированию, а также предрасположенности к краниомандибулярным дисфункциям (4, 25, 61, 183). Первичные факторы, индуцирующие симптомы дисфункции могут быть связаны с травмой или неадекватной нагрузкой на жевательную систему. При оценке факторов, поддерживающих проявления функционального дисбаланса жевательной системы, целесообразно разделять их по следующим категориям:

1. Поведенческие факторы, в числе которых рассматриваются такие парафункциональные проявления, как скрежет, стискивание зубов, вредные привычки, нефизиологическое положение головы и нижней челюсти;

2. Социальные факторы, отражающие восприятие пациентом имеющихся нарушений и влияющие на социальную адоптацию к болевым раздражителям;

3. Эмоциональные факторы, характеризующиеся негативными, пролонгированными во времени ощущениями, такими как депрессия и беспокойство;

4. Когнитивные факторы, проявляющиеся в виде отношения пациента к патологии и, будучи негативными, затрудняющие процесс терапии.

К предрасполагающим факторам относятся патофизиологические, психологические или структуральные процессы, способные оказывать влияние на жевательную систему в такой степени, чтобы увеличить риск развития краниомандибулярных нарушений. Зубочелюстной комплекс, подобно другим системам организма подвержен постоянным структурным и функциональным влияниям, способным оказывать воздействие на все тканевые субстанции вовлеченные в данную систему. Развитие краниомандибулярных нарушений можно представить в виде динамической модели, описывающей непрерывное взаимодействие между факторами, способствующими адаптации к внешним воздействиям и факторами, ведущими к развитию гиперфункции с последующей разбалансировкой физиологических механизмов ответа на раздражители (62).

Большинство авторов считает, что ортодонтическое лечение в детском и подростковом возрасте не является фактором риска в развитии дисфункции ВНЧС в более позднем возрасте (23, 61, 81, 102, 111). Это объясняется, во-первых, мультивариантностью причин, приводящих к возникновению и поддержанию патологического процесса, а во-вторых, тем, что ортодонтическая механотерапия вызывает последовательные изменения в зубочелюстной системе, в большинстве случаев не превышающие адаптационные возможности организма (187). С другой стороны, срыв адаптационных механизмов в ходе ортодонтического лечения предрасполагает к возникновению и персистированию краниомандибулярной симптоматики (110, 126). Нестабильные окклюзионные взаимоотношения по окончании активного периода терапии, являющиеся следствием окклюзионной травмы, значительного смещения нижней челюсти либо гиперактивности жевательной мускулатуры, могут быть причинами ятрогеннной дисфункции ВНЧС. Выраженный рецидив аномалии создающий функциональный дисбаланс между ВНЧС, жевательной мускулатурой и окклюзией также способствует проявлению симптомов и признаков, характерных для краниомандибулярных нарушений (137). При анализе клинических ситуаций необходимо строго дифференцировать случаи, где дисфункция является проявлением ошибок в диагностике и лечении зубочелюстных деформаций и неоправданным стремлением ассоциировать любое ортодонтическое лечение с краниомандибулярной патологией. В доступной литературе нами не было обнаружено научно аргументированных факторов, указывающих на конкретный метод ортодонтического лечения как причину краниомандибулярной дисфункции. Напротив, в ряде исследований представлены результаты, свидетельствующие, что у индивидуумов, получавших в детстве ортодонтическое лечение, значительно ниже индекс клинической дисфункции в зрелом возрасте, чем у лиц, не лечившихся у ортодонта (150, 179, 194). Кроме того, в некоторых работах описываются пациенты, получавшие соответствующее лечение по поводу краниомандибулярной дисфункции, а затем успешно проходящие ортодонтическую терапию (5).

Таким образом, функциональный анализ окклюзионных нарушений у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями является важным этапом диагностики и планирования ортодонтического лечения. Совершенствование и унифицирование способов динамической диагностики окклюзионных интерференций позволит широко использовать данный метод в практике врача - ортодонта и, следовательно, повысить качество проводимых лечебных манипуляций.

Цель исследования.

Совершенствование и унификация методов функционального анализа динамических интердентальных взаимоотношений у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала ортодонтического лечения, в процессе проводимой терапии и на завершающем этапе ортодонтической коррекции. Для достижения цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Оценить характеристики функционального окклюзионного ведения у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

2. Оценить динамику окклюзионных интерференций у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала лечения, а также на основных этапах ортодонтической терапии.

3. Исследовать взаимосвязь между антропобиометрическими и функциональными параметрами у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

4. Аргументировать необходимость использования полурегулируемого артикулятора в процессе функциональной диагностики окклюзионных нарушений.

5. Выяснить целесообразность применения графических методов при исследовании функции краниомандибулярного комплекса в практике врача - ортодонта. Усовершенствовать имеющиеся методы анализа.

6. Используя индекс Helkimo, оценить влияние ортодоптического лечения на выраженность краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

7. Выявить зависимость между угловыми параметрами, характеризующими осевой наклон моляров и степенью выраженности функциональных окклюзионных нарушений с использованием гнатометрического метода анализа телерентгенограмм.

Научная новизна исследования.

Детальный анализ функциональных окклюзионных взаимоотношений у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до начала лечения и на этапах ортодонтической терапии. Взаимосвязь между статическими морфометрическими и функциональными параметрами у пациентов с данной аномалией. Унификация и совершенствование методов функционального окклюзионного анализа у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Практическая значимость работы.

Использование результатов исследования позволит дать объективную оценку функции зубочелюстной системы в процессе ортодонтической коррекции зубо-альвеолярных деформаций. Разработанный алгоритм анализа окклюзионных нарушений будет способствовать рациональному, научно обоснованному планированию этапов ортодонтической терапии, экономя время и трудозатраты клиницистов и пациентов. Применение в ортодонтической практике полурегулируемого артикулятора Protar 7+9 в сочетании с системой «Графический планшет - лицевая дуга» способствует детальному выявлению функциональных окклюзионных нарушений с последующей их коррекцией.

Внедрение результатов работы в практику.

Усовершенствованное автором устройство регистрации движений нижней челюсти используется в клинической практике врачами - ортодонтами МУЗ ДКСП №2 г. Воронежа, студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста.

Положения, выносимые на защиту.

1. Детальный анализ окклюзионных динамических контактов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов ( 2 класс, 1 подкласс).

2. Целесообразность использования полурегулируемого артикулятора для анализа динамической окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями 1 - 3 степени сложности.

3. Графическая регистрация функциональных параметров жевательной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Анализ динамики указанных параметров на протяжении периода лечения.

4. Совершенствование методов функциональной диагностики у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

5. Взаимосвязь между статическими морфоструктурными компонентами жевательной системы и степенью выраженности функциональных окклюзионных нарушений.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на областной конференции детских стоматологов (октябрь 2003 года), конференции молодых ученых ВГМА (май

2004). По теме диссертации опубликовано 5 статей в научных сборниках. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии ФУВ с курсом ортодонтии 24 мая 2004 года.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в центральной печати, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы.

Текст диссертационной работы изложен на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 216 источников, в том числе 167 иностранных авторов. Материал диссертации проиллюстрирован 13 таблицами, 40 рисунками.

Выводы

1. Функциональная окклюзия при зубочелюстных аномалиях второго класса характеризовалась наличием окклюзионных суперконтактов в 52,8% случаев, в 37,5% случаев наблюдалась групповая направляющая функция, в 9,7% - клыковое ведение.

2. На начальном этапе ортодонтической терапии увеличивается количество пациентов с окклюзионными суперконтактами. На завершающем этапе наблюдается незначительное снижение таких нарушений.

3. Анализ взаимосвязи размеров зубов с распространенностью окклюзионных интерференций показывает, что имеется прямая зависимость между количеством окклюзионных интерференций и степенью диспропорции размеров зубов верхней и нижней челюсти. Диспропорция размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости увеличивает риск развития краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

4. Использование полурегулируемого артикулятора в процессе функциональной диагностики позволяет выявить 24% балансирующих суперконтактов и 31,5% гипербалансирующих суперконтактов, не определявшихся при клиническом исследовании.

Ill

5. Ограничение площади окклюзионного поля, измеренное при помощи предложенного устройства графической регистрации, достоверно взаимосвязано с удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, а также с длительным использованием межчелюстных эластиков по второму классу Энгля. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования устройства графической регистрации движений нижней челюсти на этапах ортодонтического лечения.

6. Ортодонтическое лечение позволяет снизить количество пациентов с легкой степенью мышечно-суставной дисфункции, однако не оказывает существенного влияния на дисфункциональные расстройства средней степени тяжести.

7. Оптимальным в функциональном отношении является равенство углов осевого наклона верхних и нижних моляров, находящихся в пределах нормативных параметров, тогда как различие в их значениях увеличивает риск возникновения окклюзионных интерференций.

Практические рекомендации

Результаты клинических и лабораторных исследований могут быть использованы в учебном процессе на стоматологических факультетах медицинских ВУЗов, факультетах усовершенствования врачей, в повседневной клинической практике врачей стоматологов-ортопедов и ортодонтов.

С целью предотвращения образования преждевременных окклюзионных контактов и снижения риска развития мышечно-суставных нарушений ятрогенного генеза необходим детальный мониторинг динамических окклюзионных взаимоотношений на всех этапах ортодонтического лечения.

Нивелирование окклюзионной кривой посредством модификаций эджуайз

2. системы целесообразно проводить после прорезывания вторых постоянных моляров на нижней челюсти, предотвращая, таким образом, образование окклюзионных суперконтактов в боковых сегментах зубных рядов в процессе ортодонтического лечения.

4. Пролонгированное использование межчелюстных эластиков по второму классу Энгля является фактором риска в развитии мышечно-суставной дисфункции.

5. Графическая регистрация экскурсий нижней челюсти позволяет выявить изменения амплитуды движений до начала лечения и на его этапах, дать характеристику величине готического угла, вычислить площадь окклюзионного поля у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

6. Равенство углов наклона первых моляров верхнего и нижнего зубного ряда является важной составляющей в достижении оптимальной функциональной окклюзии.