Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Анализ эффективности традиционных подходов к оценке риска ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ЛАЗНАМ Самир Салех

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 п'СЯ Ш

Санкт-Петербург - 2013

005538076

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Берштейн Леонид Львович Официальные оппоненты:

Барсуков Антон Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии.

Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2 декабря 2013 года в 11-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 на базе Федерального государственного казенного военного ' образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «¡Ло » ■СО_2013 года

Ученый секретарь диссертационного coi доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В индустриально развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается лидирующей причиной смерти среди всех заболеваний человека, составляя около половины всей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Tardif J., 2010].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) погибает более 17 млн человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) - более 7 млн." Для Российской Федерации (РФ) проблема сердечной заболеваемости особенно актуальна: цифры смертности от ИБС в России в конце 2000-х гг. (426 чел. на 100 тыс.) являлись одними из самых высоких в мире, значительно превосходя таковые в индустриально развитых странах, (144 на 100 тыс. в США, 100150/100 тыс. в южной и центральной Европе) [Шальнова С.А., 2011, Giampaoli S. et al., 2008, Tardif J„ 2010].

Различия в смертности между РФ и индустриально развитыми странами сложились за последние 40-50 лет, когда в нашей стране наблюдался неуклонный рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в то время как в западных странах было достигнуто значительное, иногда многократное снижение этих показателей. Так, в конце 1960-х гг. Финляндия занимала одно из первых мест по смертности от ССЗ, однако, вследствие реформы здравоохранения и внедрения государственных программ первичной профилактики, смертность от ИБС в Финляндии к настоящему времени уменьшилась на 65% [Puska P. et al., 2008]. Таким образом, необходимость активного осуществления первичной профилактики ССЗ очевидна.

Для первичной профилактики ССЗ используется два различных, но взаимодополняющих подхода: популяционная стратегия и стратегия высокого риска [Бритов А.Н., 2011]. Популяционная стратегия направлена на снижение распространенности ССЗ посредством изменения образа жизни и снижения уровня факторов риска (ФР) в популяции в целом. Именно с успехами популяционной стратегии связывают значительное уменьшение сердечной смертности в развитых странах. Вторая профилактическая стратегия называется стратегией высокого риска. Она подразумевает индивидуальное выявление лиц с высоким риском ССЗ и проведение у них активной профилактики, в том числе медикаментозной.

Для решения вопроса о начале первичной профилактики ССЗ в рамках стратегии высокого риска используется оценка у пациента профиля традиционных факторов риска (ТФР), роль которых в развитии ССЗ доказана в крупнейших исследованиях. Так, в исследовании INTERHEART, которое проводилось в 52 странах, было показано, что оптимизация девяти модифицируемых ТФР может привести к 90%-ному снижению первоначального риска острого инфаркта миокарда (ОИМ) [Yusuf S. et al., 2004]. Однако ценность этих же ТФР как предикторов ССЗ, как показывает ряд исследований, более проблематична. Во Фрамингемском исследовании при

наблюдении в течение 26 лет было выявлено значительное совпадение групп лиц без установленной ИБС и людей, у которых развивалась ИБС, по уровню многих ТФР. Так, уровень общего холестерина как у лиц с ИБС, так и у лиц без заболевания в 90% случаев принадлежал диапазону 3,8-7,8 ммоль/л [Castelli WP., 1996]. Аналогичные результаты были получены в исследовании Quebec Cardiovascular Study [Dagenais GR. et al., 1990]. Таким образом, использование традиционных факторов риска для прогнозирования развития ССЗ у конкретного пациента может быть эффективно не во всех случаях и является предметом дискуссии [Wald N. et al., 1994].

Для комплексной оценки вклада каждого ФР в развитии ССЗ в 90-х годах XX века была разработана и внедрена в широкую клиническую практику концепция суммарного сердечно-сосудистого риска. Расчет «суммарного риска» осуществляется на основании учета отдельных ФР пациента с помощью различных предлагаемых для этого шкал, которых насчитывается более 100. Самые известные из них - Фрамингамская шкала риска, или ФШР (наиболее широко используется в США), и европейская шкала SCORE в модификациях для популяций с низким и высоким сердечно-сосудистым риском. На сегодняшний день оценка суммарного кардиоваскулярного риска по шкалам играет ключевую роль при выборе профилактической стратегии у бессимптомных пациентов. Однако ряд авторов [Akosah К.О. et al., 2003] поднимает вопрос о реальной эффективности этого подхода. Действительно, в последнее время накапливаются данные о том, что расчет суммарного риска по шкалам с прогностической целью у лиц без ССЗ точен далеко не во всех случаях. В особенности это касается лиц с низким и средним расчетным риском, которые в популяции преобладают, и за счет которых происходит наибольшее количество первичных сердечно-сосудистых событий. Так, согласно данным программы NHANES (США, 1988-1994 гг., 1999-2002 гг.) в 74,9% острые осложнения ИБС развивались у лиц, формально имевших низкий расчетный риск (менее 10% по ФШР) [Ajani U. A. et al., 2006]. Akosah et al показали что среди мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, у которых О ИМ развился без предшествующей клиники ИБС, в 70% случаев по ФШР риск развития ИБС расценивался как низкий (<10%) [Akosah et al., 2003].

С учетом высокой актуальности профилактики ИБС для РФ, вопрос эффективности подходов, используемых для выявления пациентов, имеющих высокий риск развития этого заболевания, представляется весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования. В крупных исследованиях [Greenland Р., 2003; Brindle Р. et al., 2003] была показана высокая встречаемость традиционных ФР у лиц, у которых развивается ИБС. Анализ ТФР и расчет суммарного риска являются основой стратегии высокого риска, предписываемой российскими и европейскими рекомендациями [Бритов А.Н., 2011; De Backer G. et al., 2012]. В то же время, например, по данным проспективного исследования ВИРА [Wald N. et al., 1994], разница между распределением ФР в группе лиц с ИБС и контролем оказалась очень мала, что ставит под сомнение возможность их использования в качестве предикторов ИБС. Р Brindle et al, проанализировавшие результаты использования ФШР для

прогнозирования сердечного риска в 27 исследованиях с суммарным участием более 71 тыс. пациентов, продемонстрировали непостоянную прогностическую точность ФШР [Brindle P. et al., 2006]. Близкие результаты были получены при анализе применения шкалы SCORE, которое сопровождалось отношением фактически наблюдавшихся к предсказанным исходам от 0,53 до 3,24 в разных популяциях, несмотря на использование версий модели, соответствующих уровню риска страны [Matheny М., et al., 2011] Наличие таких противоречий и определило цель работы.

Цель исследования. Охарактеризовать возможности скрининговой оценки риска ишемической болезни сердца на основании анализа традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и использования наиболее распространенных расчетных шкал.

Задачи исследования

1. Определить распространенность традиционных факторов сердечнососудистого риска у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца и в соответствующей по полу и возрасту группе лиц без ИБС.

2. Изучить возможности оценки риска ИБС на основании анализа отдельных традиционных факторов риска и ряда дополнительных факторов риска.

3. Сопоставить результаты количественной оценки кардиоваскулярного риска с использованием важнейших рекомендованных систем расчета у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца (ретроспективный анализ на момент, непосредственно предшествующий развитию заболевания) и в соответствующей по полу и возрасту группе лиц без ИБС.

4. Сопоставить результаты применения рекомендаций NCEP АТР Ш и Европейских рекомендаций 2012 г. по проведению первичной профилактики в отношении здоровых лиц и лиц с дебютом ИБС (ретроспективный анализ).

Научная новизна исследования

Получены новые данные о распространенности и структуре традиционных факторов сердечно-сосудистого риска у лиц с дебютом ИБС. Выявлено, что характер дислипидемии, предрасполагающей к развитию ИБС, у мужчин и женщин различен. Определена структура сердечного риска, рассчитываемого по наиболее распространенным шкалам, у лиц с дебютом ИБС. Показано, что развитие ИБС наиболее часто происходит при среднем уровне риска по шкале SCORE и при среднем и низком уровне риска по ФШР. Рассчитана доля бессимптомных лиц среднего возраста, подлежащих назначению статинов для первичной профилактики согласно действующим европейским Рекомендациям. Показано, что процент лиц, подлежащих профилактическому назначению статинов, среди пациентов без ИБС и пациентов непосредственно перед дебютом ИБС, одинаков.

Теоретическая и практическая значимость исследования Проведенное исследование установило распространенность традиционных и дополнительных факторов риска у пациентов с дебютом ИБС и у сопоставимых по полу и возрасту лиц без ИБС.

Показано, что изменения липидного спектра, предрасполагающие к ИБС,

у мужчин и женщин неодинаковы. У мужчин в развитии ИБС наиболее важную роль играет низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП); у женщин с ИБС, напротив, большее значение имеет высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), в отсутствие различий со стороны уровня ХС ЛПВП.

Показано, что уровень традиционных ФР, за исключением характера дислипидемии и частоты курения, не имеет различий между больными с дебютом ИБС и лицами без заболевания. Также в двух указанных группах сопоставимы уровни суммарного риска, рассчитанного по основным шкалам.

Эти данные являются важным теоретическим вкладом в понимание возможностей расчета суммарного риска и анализа ТФР при осуществлении стратегии высокого риска в первичной профилактике ИБС.

Из полученных результатов следуют практические выводы. При проведении стандартного кардиологического скрининга и выборе индивидуальной стратегии первичной профилактики необходимо считать мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений снижение ХС ЛПВП у мужчин и повышение ХС ЛПНП у женщин. При прогнозирования риска ИБС и решении вопроса о назначении медикаментозной первичной профилактики следует принимать во внимание, что низкая и средняя величины сердечно-сосудистого риска, рассчитанные с использованием стандартных шкал (SCORE, Фрамингамская шкала риска) не дают оснований для исключения даже краткосрочного риска ИБС.

Методология и методы исследования

Основу данного исследования составила методология научного познания с последовательным использованием принципов доказательств. В работе использованы общенаучные методы: анализ (ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный) и частно-научные: клинический, лабораторный, инструментальный математико-статистический, обработки полученных данных.

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 177 лиц обоего пола в период с 2009 по 2012 гг. Тип исследования - случай-контроль. Производился отбор в две группы: 1) основная группа - пациенты с изучаемым заболеванием (ИБС) и 2) контрольная группа - сходная по возрасту и полу группа лиц без этого заболевания. Всеми пациентами перед включением в исследование было подписано информированное согласие. Алгоритм включения пациентов в исследование приведен на рисунке. 1

Основная группа включала 90 пациентов, в т.ч. 67 мужчин в возрасте 53,1±6,4 лет и 23 женщины, 57,6±7,5 лет, последовательно поступивших в Покровскую больницу Санкт-Петербурга с дебютом ИБС в виде острого инфаркта миокарда (ОИМ) или нестабильной стенокардии. ОИМ имели 47 (52,2%), из них передний инфаркт 34 (72,3%) пациента. Диагноз ОИМ был верифицирован повышением уровня тропонина I (у 28 больных дополнительно подтверждался данными коронарографии (КАТ); у 30 (33,3%) пациентов ИБС верифицировалась только на основании КАТ; у 13 (14,4%) пациентов диагноз был подтвержден стресс-ЭхоКГ после стабилизации состояния. Контрольную

группу составили 87 амбулаторных и стационарных больных, в т.ч. 63 мужчины в возрасте 53,2±9,5 лет и 24 женщин (55,9+6,7 лет) с доказанным отсутствием ИБС по данным КАГ или стресс-ЭхоКГ. Отсутствие ИБС было доказано по данным коронарографии у 37 (42,5%) человек и стресс-ЭхоКГ у 50 (57,5%) человек.

Пациент без клинических симптомов ИБС

-тропонин

+

|-оим

т

Основная группа (ИБС)

Рисунок 1 - Алгоритм включения в основную и контрольную группы

Критерием исключения для обеих групп был прием холестериноснижающих препаратов с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Обследованные группы были сопоставимы по полу и возрасту (таблица

1).

Таблица 1 - Распределение участников исследования по полу и возрасту, п (%)

Группы исследуемых Основная группа, п=90 Контрольная группа, п= 87 Р

Доля мужчин 67 (74,4%) 63 (72,4%) 0,95

Средний возраст мужчин, лет 53,1±6,4 53,2±9,5 0,94

Средний возраст женщин, лет 57,6+7,5 55,9±6,7 0,76

В работе использовались общепринятые методы клинико-лабораторного обследования, включающие изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, общеклиническое, биохимическое исследование крови.

Уровень тропонина I плазмы крови для диагностики ОИМ определялся методом усиленной ферментативной иммунохемилюменисценции на анализаторе

Пациент госпитализированный с подозрением на ОКС

— КАГ "стресс- эхо Ч-

Контрольная группа (без ИБС)

закрытого типа «IMMULITE ONE» (DPC, USA LA) с использованием наборов «IMMULITE® Troponin I». Референсное значение лаборатории для диагностического уровня тропонина I при ОИМ составляло более 0,03 мкг/л. Концентрация тропонинов определялась при поступлении пациента в больницу и через 12 часов после поступления.

У пациентов обеих групп определяли и сравнивали частоту встречаемости традиционных и ряда дополнительных факторов сердечнососудистого риска. Анализ также включал расчет уровня суммарного сердечного риска с использованием наиболее распространенных прогностических шкал у пациентов в обеих группах и его сопоставление с фактическим наличием или отсутствием ишемической болезни сердца. Изучались следующие ТФР ИБС: артериальная гипертензия (АГ), курение, дислипидемия (ДЛП), сахарный диабет (СД), отягощенный семейный анамнез по ИБС. Также учитывались дополнительные ФР: низкая физическая активность, употребление алкоголя, избыточная МТ и ожирение, уровень С-реактивного белка, уровень билирубина, уровень глюкозы крови натощак, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по данным эхокардиографии.

Артериальная гипертензия. Измерение артериального давления (АД) проводилось в теплом помещении, в положении обследуемого «сидя» на руке с наибольшим давлением двукратно с интервалом 3-5 минут. За АГ принимали уровень АД > 140/90 мм рт.ст., и/или когда больной получал антигипертензивную терапию (АГТ). Неэффективным считали лечение, когда на фоне проведения АГТ АД оставалось выше целевого уровня; эффективным когда АД достигало целевых значений.

Дислипидемия. Исследование липидного профиля включало определение содержание общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ), расчет коэффициента атерогенности (КА), и отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Забор крови осуществляли в течение 1-3 сут после поступления из локтевой вены натощак в стандартные одноразовые пробирки для биохимических исследований с последующим определением параметров липидного профиля. Содержание ОХС, ТГ и ХС ЛПВП (ммоль/л) в сыворотке определили с помощью ферментных наборов фирмы OLYMPUS на биохимическом автоматическом анализаторе OLYMPUS AU 400 фотоколориметрическим методом по конечной точке CHOD-PAP. Содержание ХС ЛПНП определяли по формуле Friedwald W et al, 1972: ХС ЛПНП = ХС -ТГ/2,2 - ХС ЛПВП ммоль/л (при концентрации ТГ < 4,5 ммоль/л). Вычислялся коэффициент атерогенности по формуле КА = (ОХС - ЛПВП) / ЛПВП.

Для определения дислипидемии мы использовали критерии, представленные в рекомендациях ВНОК по нарушениям липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (4-й пересмотр) [Аронов Д.М. и соавт., 2009], и в европейских рекомендациях по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике [De Backer G. et al., 2007]. Дислипидемия определялась как повышение уровня ОХС > 5 ммоль/л и/или снижение уровня ХСЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин. Гипертриглицеридемией считали уровень ТГ >1,7 ммоль/л.

Курение. Отношение к курению оценивалось при помощи опроса. Пациент считался регулярно курящим, если он выкуривал, по крайней мере, 1 сигарету в день, не курящим - если он не курил или отказался от курения в течение 12 месяцев на момента обследования. Не курящие, в свою очередь, подразделялись на никогда не куривших и куривших .в прошлом (> 12 мес. до обследования). Для оценки курения как ФР использовали индекс курильщика-(ИК), выраженный в пачках-лет и рассчитанный по формуле: ИК (пачка-лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20.

Употребление алкоголя. Сведения о потреблении алкоголя получали при персональном опросе. По количеству потребления алкоголя участников исследования относили к одной из категорий: 1) непьющие (лица, не употреблявшие алкоголь в течение последнего года); 2) умеренно пьющие -мужчины, употребляющие <168 г этанола в нед., и женщины, употребляющие <84 г этанола в нед.; 3) много пьющие - мужчины, у которых этот показатель составлял > 168 г, и женщины, употребляющие > 84 г этанола в нед.

Физическая активность. Степень физической активности определялась по результатам опроса. Под низкой лицами с низкой ФА понимались пациенты, проводящие в положении сидя >5 ч в день, и у которых ежедневная продолжительность ходьбы пешком составляла < 30 мин и/или длительность занятий физкультурой в нед - менее 2 ч.

Семейный анамнез считался отягощенным по ИБС при раннем начале заболевания у ближайших родственников (ОИМ или внезапная смерть у мужчин младше 55 лет, у женщин младше 65 лет).

Индекс массы тела. Измерение антропометрических показателей производилось при помощи стандартизованного оборудования (медицинские весы, ростомер) и стандартных методик. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2) и классифицировался в соответствии с категориями: менее 18,5 кг/м2 - дефицит массы тела; 18,5 - 24,9 кг/м2 - нормальная масса тела; 25 - 29,9 кг/м2 -избыточная масса тела; 30 кг/м2 и более - ожирение.

Сахарный диабет диагностировался при концентрации глюкозы натощак >7,1 ммоль/л в сыворотке крови через 5-10 дней после поступления или в случае приема противодиабетических препаратов [Alberti et al., 1999].

Повышение тощаковой глюкозы. Уровень глюкозы натощак определялся гексокиназным методом в плазме венозной крови через 5-10 дней после поступления. Повышение тощаковой глюкозы диагностировали при уровне глюкозы 5,6-7,0 ммоль/л (110 мг/дл).

Высокочувствительный С-реактивный белок. Содержание С-реакгивного белка в плазме крови определяли на биохимическом анализаторе "Olympus 400" в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца с помощью высокочувствительного теста (метод иммунотурбидиметрии) [Pearson Т.А., 2003]. Диапазон измеряемых значений прибора составляет 0,02 -160 мг/л, стандартная ошибка измерения - 0,01 мг/л. Забор венозной крови выполнялся утром натощак и только пациентам, у которых после исчезновения симптомов любого острого заболевания или обострения хронического

заболевания прошло не менее двух недель. У больных с острым инфарктом миокарда СРБ не определяли. Уровень С-реактивного белка ниже 1 мг/л расценивался как соответствующий низкому риску развития сердечнососудистых заболеваний, от 1 до 3 мг/л — среднему риску и более 3 мг/л высокому риску. Так как уровень С-реактивного белка выше 10 мг/л обусловлен, как правило, наличием острого воспалительного процесса, пациенты с такими значениями исключались из расчетов, связанных с этим показателем [Pearson Т.А., 2003].

Определение суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР). Для расчета суммарного ССР были использованы две модели: европейская шкала SCORE для стран высокого риска и Фрамингамская шкала суммарного сердечнососудистого риска. Европейская шкала прогнозирует 10-летний риск смерти от всех заболеваний, связанных с атеросклерозом, тогда как во Фрамингамской модели оценивается риск как фатальных, так и нефатальных коронарных событий (осложнений ИБС). По шкале SCORE, оценка риска производилась в зависимости от пола, возраста, статуса курения, уровня систолического АД (САД), уровня ОХС. Согласно градациям европейской шкалы SCORE, риск считался очень высоким, если он составлял более 10%; высоким, если находится в пределах 5-9%; умеренным - при значении 1-4%; низким, если он был менее 1%. По ФШР определяли в зависимости от пола, возраста, курения и уровня САД, уровня ОХС, ХС ЛПВП. При оценке по ФШР классифицировали как низкий (< 10%), средний (10-20%) и высокий (>20%).

Помимо стандартного клинического и лабораторного обследования (физикальный осмотр, клинический и биохимический анализы крови и т. д) выполнялись следующие исследования и процедуры.

Электрокардиография. Электрокардиографическое исследование выполнялось на 6/12-канальном аппарате MAC 1200 (GE Healthcare) по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях.

Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование выполнялась на приборах Vivid 7 Expert (GE НС, США) и Siemens Sonoline G60S (Siemens, Германия). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE [Lang R.M. et al., 2006]. Массу миокарда JDK высчитывали по формуле Devereux [Райдинг Э. 2008]: Масса ЛЖ (г) = 0,8х[1,04х(ДДЛЖ + МЖП + 3C)3 - ДДЛЖЗ )]+0,6, где ДДЛЖ -диастолический диаметр левого желудочка, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ, ЗС - толщина задней стенки ЛЖ. Индекс массы миокарда (ИММ ЛЖ) высчитывался по формуле [Райдинг Э. 2008]: ИММ ЛЖ = ММ ЛЖ/BSA, где ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка, BSA - площадь поверхности тела в м2. Гипертрофия левого желудочка диагностировалась при значении ИММ >115 г/м2 для мужчин и >95 г/м2 для женщин [Lang R.M. et al., 2006]. Для подсчета площади поверхности тела использовалась формула DuBois & DuBois: BSA (м2) = 0.007184х (W0.425 х Н0.725), где BSA - площадь поверхности тела, W - вес, H — рост.

Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография выполнялась на аппарате Siemens Sonoline G60 S (Германия). Получали эхокардиографические

сечения: парастернальиое по длинной оси, парастернальное по короткой оси на уровне сосочковых мышц; верхушечное 4-камерное и верхушечное 2-камерное. С помощью встроенного приложения «Стресс-эхокардиография» производилась цифровая запись перечисленных выше изображений и формирование видеоклипов. Локальная сократимость левого желудочка анализировалась путем сравнительного изучения клипов в режиме офф-лайн по окончании нагрузочной пробы с полуколичественной обработкой результатов с использованием 16-сегментной модели и схемы соотношения сегментов и бассейнов кровоснабжения эпикардиальных коронарных артерий. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ осуществляли с использованием общепринятой 4-балльной системы с учетом систолической экскурсии эндокарда, степени систолического утолщения стенки ЛЖ и запаздывания начала сокращения сегмента. Кинетика сегментов оценивалась следующим образом: норма - 1 балл; гипокинезия - 2 балла; акинезия - 3 балла; дискинезия - 4 балла. Индукцию ишемии осуществляли с помощью дозированной физической нагрузки с помощью велоэргометра фирмы «Schiller» в вертикальном положении больного по методике непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 2 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях по Wilson на экране аппарата. АД измерялось ежеминутно.

Коронарография. КАГ проводилась на ангиокардиографической установке "Angioscope D" фирмы "Siemens" (Германия). Регистрация изображения проводилась с помощью высокочастотной (12,5-50 кадров/сек) кино- и цифровой съемки.

КАГ выполнялась трансфеморальным доступом по методике M. Judkins (Judkins М.Р., 1967) и в ряде случаев лучевым доступом. Для получения оптимального изображения интересующих участков каждая коронарная артерия визуализировалась в двух ортогональных ангиографических проекциях. В проекции, где стеноз выглядел наибольшим, измеряли диаметр коронарной артерии проксимальнее места сужения (диаметр сравнения) и минимальный диаметр просвета артерии в месте стеноза с помощью цифровой калиперной системы Ancor. Процент сужения рассчитывали по формуле [(диаметр сравнения - минимальный диаметр) / диаметр сравнения] х 100. Значимый стеноз определялся как сужение >50% диаметра просвета главной эпикардиальной артерии или ее первичных ветвей [Ryan T.J. et al., 1993].

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ SPSS 18.0 и MedCalc 11.2 for Windows. Обработка результатов исследования была проведена методами параметрической и непараметрической статистики.

Оценка характера статистического распределения анализируемых величин была выполнена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При параметрическом распределении данные представлялись как среднее ± стандартное отклонение. Для непараметрических величин методы описательной статистики включали оценку медианы (Me) и интерквартильный

размах (ИР), и представлялись в дальнейшем, как Ме (ИР). Сравнение количественных параметрических переменных между группами осуществлялось с помощью теста Стьюдента, непараметрических переменных

критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение относительного числа наблюдений между группами осуществлялось с помощью расчета точных доверительных интервалов. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) был принят равным 0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска одинаково широко распространены у бессимптомных лиц среднего возраста без ИБС и лиц с дебютом ИБС.

2. Характер дислипидемии, предрасполагающей к развитию ИБС, у мужчин и женщин различен: у мужчин наибольшую роль в развитии заболевания играет снижение ХС ЛПВП, у женщин - повышенный уровень ХС ЛПНП.

3. Результаты расчета суммарного сердечного риска по наиболее распространенным шкалам у пациентов непосредственно перед дебютом ИБС и у сопоставимых по возрасту лиц без ИБС не различаются. Среди больных с дебютом ИБС лица с высоким расчетным риском составляют меньшинство.

4. При соблюдении положений соответствующих Рекомендаций, назначению медикаментозной первичной профилактики подлежит около 80% бессимптомных лиц среднего возраста. Доля лиц, которые должны получать статины с целью первичной профилактики, одинакова у пациентов непосредственно перед дебютом ИБС и лиц без ИБС. Степень достоверности и апробация результатов исследования Степень достоверности полученных результатов проведённых

исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборки обследованных пациентов, а также использованием арсенала современных методов исследования, и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» (Москва, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии» (Москва, 2011), ХШ Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Москва, 2012), 3-ей Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза (к 100-летию холестериновой теории H.H. Аничкова ) (Санкт-Петербург, 2013 г.).

Результаты исследования внедрены в научно-учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры кардиологии им. проф. М.С.Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 научных статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. При сборе материала диссертант лично организовал и выполнил клинические, антропометрические исследования, провел оценку состояния пациентов, изучение амбулаторных карт. Автор ассистировал при проведении инструментальных исследований (эхокардиографическое и электрокардиографическое, стресс-эхокардиографии). Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунками. Библиографический указатель содержит 145 наименования, из которых 35 отечественных и 110 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования и их обсуждение

Встречаемость традиционных факторов риска в основной (ИБС) и контрольной (без ИБС) группах

Распространенность ТФР была оценена у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца (основная группа) и в соответствующей по полу и возрасту группе лиц без ИБС (контрольная группа).

Артериальная гшертензия (АГ). Полученные в нашем исследовании результаты показали высокую частоту АГ у больных с дебютом ИБС и в группе лиц без ИБС. В основной группе АГ была зарегистрирована у 74,4% пациентов, в т.ч. у 71,6% мужчин и 82,6% женщин. В группе контроля АГ отмечалась у 72,4% пациентов, в т.ч. у 74,6% мужчин и 66,7% женщин. Статистически значимых различий в частоте АГ между представителями двух групп не обнаружено (р=0,89).

Дислипидемия. По результатам нашего исследования дислипидемия являлась наиболее распространенным ТФР и встречалась у больных с дебютом ИБС в 88,6% случаев и в контрольной группе у 80,7% обследованных, р=0,19.

При анализе характера дислипидемии показано, что частота изолированного повышения ОХС достоверно не отличалась между группами, составив 39,2% у больных и 47,4% в группе контроля, р=0,30.

Сравнительная характеристика липидных показателей представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика липидных показателей в основной и контрольной группах_

Показатель Основная группа Контрольная группа Р

ОХС, моль/л 5,74±1,36 5,71 ±1,37 0,86

ХС ЛПНП, ммоль/л муж 3,71±1,01 3,60+1,09 0,58

жен 4,25±1,15 3,60±0,8 0,04

ХС ЛПВП, ммоль/л муж 0,98+0,2 1,2±0,4 0,001

жен 1,2+0,3 1,26±0,3 0,53

Коэффициент атерогенности 4,83+1,81 3,95±1,69 0,002

ХС ЛПНП/ХС ЛПВП 3,89+1,34 3,16±1,14 0,002

Триглицериды, моль/л 2,32±1,14 1,73±0,96 0,01

Изолированное снижение ХС ЛПВП было зарегистрировано у 18,1% пациентов основной группы, в группе контроля — у 15,3% обследованных, р=0,55. Сочетание двух нарушений (повышение ОХС + снижение ХС ЛПВП) выявлено у 30,4% пациентов основной группы, в группе контроля — у 17,9% обследованных, р=0,06.

Средний уровень ОХС в обеих группах был практически идентичен и составил в основной группе 5,74±1,36 ммоль/л, в контрольной группе — 5,71±1,37 ммоль/л, р=0,86.

Среднее значение уровня ХС ЛПНП, в основной группе составляло 3,85±1,07 ммоль/л, в группе контроля — 3,6±1,02 ммоль/л, р=0ДЗ. При сравнительном анализе этого показателя в зависимости от пола (Табл. 2) установлено что, уровень ХС ЛПНП у женщин был достоверно выше в основной группе (4,25±1,15 ммоль/л) чем в группе контроля - 3,60±0,8 ммоль/л, р=0,04. В то же время у мужчин уровни ХС ЛПНП в основной группе (3,71 ±1,01 ммоль/л) и в группе контроля (3,60±1,09 ммоль/л) достоверно не различались, р=0,58.

Средний уровень ХС ЛПВП был достоверно ниже в основной группе (1,04±0,2 ммоль/л) чем в группе контроля - 1,22+0,4 ммоль/л, р=0,002. Также нами было показано, что роль снижения ХС ЛПВП как ФР более выражена у мужчин (табл. 2). При сравнении между группами в зависимости от пола выявлено, что у мужчин уровень ХС ЛПВП в основной группе был достоверно ниже (0,98±0,2 ммоль/л), чем в контрольной группе (1,2±0,4 ммоль/л), р=0,001. В то же время у женщин уровни ХС ЛПВП в основной группе (1,20±0,3 ммоль/л) и в группе контроля (1,26±0,3 ммоль/л) практически не различались,

р=0,53.

Таким образом, характер дислипидемии, предрасполагающей к развитию ИБС, у мужчин и женщин был различен: у мужчин наибольшую роль в развитии заболевания играет снижение ХС ЛПВП, у женщин - повышенный уровень ХС ЛПНП.

Нами также проанализированы другие параметры нарушений липидного обмена — отношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП и коэффициент атерогенности (КА), которые также являются ФР ИБС. Выявлено, что отношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП в основной группе (3,89±1,34 ммоль/л), было достоверно выше, чем в контрольной (3,16±1,14 ммоль/л), р=0,003. КА был достоверно выше в основной группе (4,83±1,81 ммоль/л), чем в группе контроля (3,95±1,69 ммоль/л), р=0,002.

Повышенный уровень триглицеридов (ТГ>1,7 ммоль/л) был выявлен у 65,8% пациентов с дебютом ИБС и у 36,8% в группе контроля, р<0,001. Уровень ТГ также был достоверно выше у больных ИБС (2,32±1,14 ммоль/л) чем у лиц в группе контроля (1,73+0,96 ммоль/л ) р<0,001.

Курение. По нашим данным, курение было достоверно более распространено среди пациентов с дебютом ИБС (65,6%), чем у лиц контрольной группы (29,9%) р<0,001. При сравнении между группами в зависимости от пола выявлено, что в основной группе курили 73,1% мужчин, что было достоверно чаще, чем у мужчин в группе контроля — 34,9% (р<0,001). Различие в частоте курения женщин не достигало достоверности. Средний индекс курения среди курящих не различался между группами и составлял 33,2±18,7 пачко-лет в основной группе и 30±19,4 пачко-лет в группе контроля, р=0,46.

Таким образом, курение чаще встречалось среди лиц с дебютом ИБС, чем в сопоставимой группе лиц без ИБС. В то же время, количественный индекс курения среди курящих не различался между группами

Сахарный диабет (СД). По нашим данным, СД 2 типа отмечался у 11,1% пациентов с дебютом ИБС и у 8% в группе контроля, р=0,49. Возраст больных СД в основной группе 57,4+7,7 лет, практически не отличался от возраста больных в группе контроля — 56,28±8,6 лет, р=0,78. Продолжительность СД в основной группе была 8,2±3,2 лет, в группе контроля — 7,5±2,5 лет, р=0,67. В зависимости от пола статистически достоверных различии в частоте наличии отягощенной наследственности по ИБС не выявлено

Наследственная отягощенность по ИБС. Согласно полученным нами данным, пациенты с дебютом ИБС чаще имели отягощенную наследственность (33,3%, тогда как в группе контроля она была выявлена у 19,4% участников), однако различие не достигало статистической достоверности.

Таким образом, у больных с клиническим дебютом ИБС и у сопоставимых по возрасту и полу лиц без ИБС ТФР выявлялись с высокой частотой. Наиболее распространенными факторами риска в обеих группах являлись дислипидемия, артериальная гипертензия и курение. Достоверных различий между группами по уровню ТФР, за исключением характера дислипидемии и частоты курения, не выявлено (таблица 3).

Таблица 3 - Распространенность традиционных факторов риска

Фактор риска Основная группа п=90, % Контрольная группа п=87, % Р

Дислипидемия 88,6 80,7 0,19

АГ 74,4 72,4 0,89

Курение 65,6 29,9 <0,001

Сахарный диабет 11,1 8 0,49

Отягощенная наследственность 33,3 19,4 0,06

Частота выявления традиционных факторов риска

При анализе частоты традиционных факторов риска выявлено, что в основной группе не имели ФР 2,2% пациента, 1 ФР имело 5,6% пациентов, 2 ФР -34,4% пациентов, сочетание трех ФР встречалось у 41,1% пациентов, 4 ФР - 16,6% пациентов. В контрольной группе 2,3% участника не имели ФР, 1 ФР имело 22,1% участников, 2 ФР - 44,8% участников, сочетание трех ФР встречалось у 25,3% участников, 4 ФР - 4,6% участников (рисунок. 2).

□ ИБС ■ без ИБС

0-1 ФР 2 ФР 3 ФР 4 ФР

Рисунок 2 - Распределение участников по количеству традиционных факторов сердечно-сосудистого риска в основной и контрольной группах.

Установлено, что хотя бы один ТФР регистрировался почти у всех обследованных в основной и в контрольной группах, в обеих группах преобладало сочетание двух и трех факторов риска.

По количеству ТФР достоверное различие между группами отмечено только по числу лиц с 1 фактором риска, которых было меньше в основной группе, чем в контрольной.

Таким образом, пациентов двух групп в большинстве случаев нельзя было бы дифференцировать по количеству ТФР.

Встречаемость дополнительных факторов риска в основной и контрольной группах

У пациентов обеих групп мы также определяли и сравнивали частоту встречаемости ряда дополнительных факторов риска. Это были избыточная масса тела и ожирение, низкая физическая активность, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), злоупотребление алкоголем, С-реактивный белок, уровень билирубина, уровень глюкозы натощак. Ни по одному из этих дополнительных ФР достоверных различий между группами не было (таблица 4).

Таблица 4 - Распространенность дополнительных факторов риска

ФР Основная группа Контрольная группа Р

Избыточная масса тела,% 44,4 52,8 0,26

Ожирение,% 32,2 27,6 0,50

Низкая физическая активность,% 24,4 13,8 0,07

ГЛЖ,% 66,2 64 0,63

Злоупотребление алкоголем,% 11,8 7,4 0,54

С-реактивный белок, мг/л,% 2,85+1,0 1,41 ±0,9 0,06

Билирубин, мкмоль/л,% 13,07±5,9 14,75±6,8 0,08

Глюкоза крови натощак у лиц без СД, ммоль/л 5,32±0,9 5,05 ±0,7 0,06

Расчет суммарного сердечно-сосудистого риска и оценка риска ИБС

У пациентов с дебютом ИБС (основная группа) был определен суммарный сердечно-сосудистый риск, который мог бы быть рассчитан у них с помощью наиболее распространенных шкал риска (ФШР и модели SCORE) непосредственно до дебюта заболевания. Для сравнения, суммарный риск был определен и у всех участников с доказанным отсутствием ИБС (контрольная группа).

Оценка риска по Фрамиигамской шкале риска. Результаты расчета риска по ФШР показали, что в основной группе низкий риск был определен у 40% пациентов, в группе контроля - у 50% участников, средний риск выявлен у 46,2% пациентов в основной группе и у 37,5% участников в группе контроля. Высокий риск в основной группе определялся только у 13,7% пациентов, в группе контроля - у 12,5% участников. Достоверных различий в количестве пациентов с каждым уровнем риска между группами не обнаружено (рисунок

При этом средний уровень сердечно-сосудистого риска по ФШР

различался и составлял в основной группе 12,8 ±7,1%, в группе контроля - 9,4 ±7,8%, р<0,001.

ао-л

50%

Низкий

Pi ИБС И без ИБС

46,2%

37,5%

13,7% li5%

Средний

Рисунок 3 - Распределение пациентов по категориям риска при использовании ФШР.

Оценка риска по шкале SCORE. Результаты расчета риска по шкале SCORE показали, что в основной группе низкий риск был выявлен у 3,3% пациентов, в группе контроля у 11,5% участников; средний риск - у 74,4% в основной группе, и у 65,5% в контрольной группе; высокий или очень высокий риск в основной группе определялся только у 22,2% пациентов, и практически с той же частотой наблюдался в группе контроля - у 22,1% участников. Все различия между группами оказались недостоверными, р>0,05, (рисунок 4.)

Щ ИБС @ без ИБС

74,4%

^адд 65,5%

22,2% 22,1%

Низкий Средний Высокий и очень

высокий

Рисунок 4 - Распределение пациентов по категориям риска при использовании шкалы SCORE.

Средний уровень сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE в основной группе составлял 3,2±2,3%, в группе контроля - 2,7±2,6%, р=0,21.

Таким образом, число пациентов, принадлежащих к каждой из групп риска при расчете по стандартным шкалам, у пациентов непосредственно перед дебютом ИБС и у сопоставимых по возрасту лиц без ИБС не различалось.

Среди больных с дебютом ИБС лица с высоким расчетным риском составляли меньшинство.

Показания к проведению первичной профилактики в двух группах В заключение, была определена доля пациентов, которые подлежали бы назначению статинов до развития ИБС согласно рекомендациям NCEP АТР Ш-и Европейским рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике 2012 г. [Scott М. et al., 2002, Perk J. et al.,2012].

Согласно рекомендациям NCEP ATP III, доля пациентов, которая подлежала бы немедленному назначению статинов до дебюта ИБС в основной группе составила 12,7%, в группе контроля - 11,8%. Доля пациентов, которая подлежала бы возможному назначению статинов в случае, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут после оздоровления образа жизни, составила в основной группе 43,6%, в группе контроля - 26,3%. Суммарно назначению статинов до дебюта ИБС могли подлежать в основной группе 56,3%, в группе контроля - 38,2% пациентов (рисунок 5).

Немедленное Назначение Суммарно назначение после

оздровления образа жизни

Рисунок 5 - Доля пациентов, которые подлежали бы назначению статинов до развития ИБС согласно рекомендациям NCEP АТР Ш.

Различия между группами оказались недостоверными. Согласно европейским рекомендациям, доля пациентов, которая подлежала бы немедленному назначению статинов до дебюта ИБС, в основной группе составила 18,3%, в группе контроля - 17,1%. Доля пациентов, которая подлежала бы возможному назначению статинов в случае, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут после оздоровления образа жизни, составила в основной группе 67,6%, в группе контроля - 65,8%. Суммарно назначению статинов до дебюта ИБС могли подлежать в основной группе 85,9%, в группе контроля - 82,9% больных (рисунок 6). Достоверных различий между группами не было обнаружено.

Следует отметить, что на основании европейских Рекомендаций, показания к назначению статинов с целью первичной профилактики может иметь свыше 80% лиц среднего возраста. В то же время, применение

Европейских рекомендаций по лечению дислипидемий 2012 г. не выявило различий между группами в отношении числа пациентов, подлежащих назначению статинов.

H ИБС В без ИБС

85'9% 82,9%

Немедленное Назначение Суммарно назначение после

оздровления образа жизни

Рисунок 6 - Доля пациентов, которые подлежали бы назначению статинов до развития ИБС согласно европейским рекомендациям 2012 г.

Таким образом, применение рекомендаций NCEP ATP III и Европейских рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике 2012 г. в отношении здоровых лиц и лиц с ИБС непосредственно перед дебютом заболевания не позволяло выявить различия в отношении числа пациентов, подлежащих назначению статинов.

Заключение

Согласно полученным нами результатам, наиболее распространенными факторами риска у обследованных лиц среднего возраста были дислипидемия, артериальная гипертензия и курение. Это в целом соответствует публикуемым данным по РФ [Бритов А.Н., 2011], однако у наших пациентов обращала на себя внимание наиболее высокая распространенность дислипидемии.

Следует отметить, что у больных с клиническим дебютом ИБС (основная группа) и у сопоставимых по возрасту и полу лиц без ИБС (контрольная группа) ТФР выявлялись с одинаково высокой частотой. Достоверных различий между группами ни по уровню ТФР, за исключением характера дислипидемии и частоты курения, ни по одному из изучавшихся дополнительных ФР небыло выявлено. К аналогичным выводам пришли Weissler [Weissler A.M., 2004] и Shah [Shah T., 2009] при суммарном анализе результатов крупных исследований.

Были выявлены особенности изменений липидного спектра, предрасполагающих к ИБС у мужчин и женщин. У мужчин с ИБС, в отличие от мужчин без заболевания, имел место более низкий уровень ХС ЛПВП при отсутствии различий в величине ХС ЛПНП; у женщин с ИБС, напротив, выявлялся более высокий уровень ХС ЛПНП, чем у женщин без ИБС, в отсутствии различий со стороны уровня ХС ЛПВП.

При расчете суммарного сердечно-сосудистого риска по основным системам прогнозирования показано, что достоверные различия в уровне риска, рассчитанного непосредственно до развития ИБС и у лиц без ИБС, отсутствовали. У больных ИБС при расчете риска непосредственно перед развитием заболевания высокий риск выявлялся редко: при использовании шкалы SCORE - у 22% пациентов, при использовании Фрамингамской шкалы риска - у 13% пациентов (недостоверно по сравнению с контрольной группой). Представляется закономерным, что применение рекомендаций NCEP АТР Ш и Европейских рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике 2012 г. в отношении здоровых лиц и лиц с ИБС непосредственно перед дебютом заболевания не позволяло выявить различия в отношении числа пациентов, подлежащих назначению статинов. С нашей точки зрения, это может свидетельствовать о недостаточной прогностической точности стандартных шкал и ставит вопрос о правильной трактовке «низкого» расчетного риска. Необходимо напомнить, что именно у этих лиц происходит абсолютное большинство первичных сердечных событий [Ridker P.M.,2007].

Перспективой дальнейшей разработки темы исследования является выполнение проспективного наблюдения с оценкой прогностических возможностей отдельно взятых ТФР и расчетов суммарного кардиоваскулярного риска по шкалам в отношении развития ишемической болезни сердца в условиях современной российской популяции. Также представляется необходимым изучение роли непосредственной детекции субклинического атеросклероза с помощью инструментальных методик (ультразвуковое исследование интимы-медии и атеросклеротической бляшки сонных артерий, оценка коронарного кальциевого индекса) как показателей, способных улучшить индивидуальное прогнозирование ИБС и выявление лиц с высоким фактическим риском.

ВЫВОДЫ

1. У больных с клиническим дебютом ИБС (основная группа) и у сопоставимых по возрасту и полу лиц без ИБС (контрольная группа) традиционные факторы сердечно-сосудистого риска выявляются с одинаково высокой частотой. Наиболее распространенными факторами риска в обеих группах являются дислипидемия, артериальная гипертензия и курение.

2. У пациентов с дебютом ИБС и у сопоставимых по возрасту и полу лиц без ИБС не имеется достоверных различий ни по уровню традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, за исключением характера дислипидемии и частоты курения, ни по одному из изучавшихся дополнительных факторов риска.

3. Изменения липидного спектра, предрасполагающие к ИБС, у мужчин и женщин неодинаковы. У мужчин с ИБС, в отличие от мужчин без заболевания, имеет место более низкий уровень ХС ЛПВП при отсутствии различий в величине ХС ЛПНП; у женщин с ИБС, напротив, выявляется более высокий уровень ХС ЛПНП, чем у женщин без ИБС, в отсутствии различий со стороны уровня ХС ЛПВП.

4. Достоверные различия в уровне риска, рассчитанного на основании основных систем прогнозирования непосредственно до развития ИБС и у лиц без ИБС, отсутствуют. У больных ИБС при расчете риска непосредственно перед развитием заболевания высокий риск выявляется редко: при использовании шкалы SCORE - у 22% пациентов, при использовании Фрамингамской шкалы риска-у 13% пациентов (недостоверно по сравнению с контрольной группой).

5. Применение рекомендаций NCEP АТР Ш и Европейских рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике 2012 г. в отношении здоровых лиц и лиц с ИБС непосредственно перед дебютом заболевания не выявляет различий в отношении числа пациентов, подлежащих назначению статинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении стандартного кардиологического скрининга и выборе индивидуальной стратегии первичной профилактики необходимо считать мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений снижение ХС ЛПВП у мужчин и повышение ХС ЛПНП у женщин.

2. При прогнозирования риска ИБС и решении вопроса о назначении медикаментозной первичной профилактики следует принимать во внимание, что низкая и средняя величины сердечно-сосудистого риска, рассчитанные с использованием стандартных шкал (SCORE, Фрамингамская шкала риска) не дают оснований для исключения даже краткосрочного риска ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазнам, С.С. Результаты расчета уровня сердечно-сосудистого риска с использованием Фрамингамской шкалы у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011.-Т. 10, №4, прилож. 1. -С .55.

2. • Лазнам, С.С. Корреляция между показателями липидного спектра и тяжестью поражения коронарного русла у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии» М., 2011. — С.14.

3. Лазнам, С.С. Распространенность согласованных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин И Сборник тезисов конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии» М., 2011. — С.65.

4. Лазнам, С.С. Уровень сердечно-сосудистого риска, рассчитанный с помощью основных используемых шкал, у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов Всероссийского научно-образовательного форума

«Кардиология 2012» М„ 2012. - С.89.

5. Лазнам, С.С. Сравнение выраженности основных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца и сопоставимых по возрасту здоровых лиц / С.С. Лазнам, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012» М., 2012. — С.89.

6. Катамадзе, Н.О. Восстановление ЧСС после физической нагрузки как предиктор атеросклероза сонных артерий / Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, А.Е. Андреева, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012» М., 2012.-С.78.

7. Катамадзе, Н.О. Корреляция между степенью повышения систолического артериального давления во время физической нагрузки и выраженностью субклинического атеросклероза сонных артерий / Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, А.Е. Андреева, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012» М„ 2012. - С.79.

8. Лазнам, С.С. Точность определения показаний к назначению статинов с помощью основных шкал риска в рамках первичной профилактики: ретроспективный анализ у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» М., 2012. - С.57.

9. Лазнам, С.С. Распространенность традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и результаты расчета суммарного риска среди пациентов с дебютом ишемической болезни сердца и сопоставимых по возрасту здоровых лиц / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» М., 2012. - С.24.

10. Лазнам, Значение оценки факторов сердечно-сосудистого риска в прогнозировании ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, ЛЛ. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. - №4. - С. 185-194.

11. Берштейн, Индивидуальное прогнозирование риска ишемической болезни сердца при первичной профилактике / Л.Л. Берштейн, Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, Ю.Н. Гришкин // Кардиология.-2012.- Т.52, № 10.- С 65-73.

12. Лазнам, С.С. Ретроспективный анализ возможности прогнозирования ишемической болезни сердца на основании анализа традиционных факторов сердечно-сосудистого риска / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Вестник ГОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. - 2012.- Т.4, № 3.- С. 59-63.

13. Лазнам, С.С. Проблемы традиционного подхода к прогнозированию риска ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, ЛЛ. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -

2013. -№1.- С. 44-49.

14. Берштейн, JIJI. Выбор меяеду консервативной и инвазивной тактикой при стабильной ишемической болезни сердца / JUL Берштейн, Н.О. Катамадзе, А.Е. Андреева, С.С. Лазнам, Ю.Н. Гришкин // Сердце. -2013. - Т.12, JV» 2 (70). - С. 93-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

АГ - артериальная гипертензия;

АГТ — антигипертензивная терапия,

вчСРБ - высокочувствительный С-реактивный белок,

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка,

ДЛП - дислипидемия,

ИБС — ишемическая болезнь сердца,

ИМ — инфаркт миокарда,

ИМТ - индекс массы тела,

КА - коэффициент атерогенности,

КАГ — коронароангиография,

ОХС общий холестерин,

ОИМ — острый инфаркт миокарда,

СД - сахарный диабет;

ТГ - триглицериды;

ТФР традиционные факторы риска,

ФА - физическая активность,

ФР — фактор риска

ФШР - Фрамингамская шкала риска,

ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности;

NCEP АТР Ш - Национальная образовательная программа США по

холестерину; панель лечения взрослых номер Ш.

Подписано в печать 25.10.13 Формат 60x84/16

Обьем 1.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 696

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.